慢性病管理原则篇1
关键词：慢性支气管炎；中医药；研究进展
慢性支气管炎属于慢性非特异性呼吸系统疾病的范畴[1]，在呼吸内科临床诊治中具有发病率高、病情易反复的特点，如不能得到及时有效的治疗，慢性支气管炎还可能发展成为慢性阻塞性肺疾病、肺原性高血压、肺原性心脏病等等，给患者的生活工作造成十分严重的影响，降低了患者的生活质量。慢性支气管炎的主要临床症状是咳嗽、咳痰并常伴喘息，西医临床认为其发病的原因是患者的呼吸道局部防御功能破坏、免疫力低下以及外部过敏原的影响，中医临床则将其纳入到“咳嗽”、“痰症”、“饮证”及“喘证”等的范畴。慢性支气管炎一直是中医临床研究的重点和热点，随着研究的推进与不断深入，中医治疗慢性支气管炎也取得了很大的进展，本文就从中医的角度简单对其病因病机、病症分型、研究现状及进展等进行讨论。
1病因病机
在慢性支气管炎的中医药研究领域，有许多专家学者都结合了中医治疗慢性支气管炎的临床体会和前人的经验总结，对其病因病机提出了自己的观点。邸维辉[2]认为其中慢性支气管炎的病症属虚实结合，实证的特征为风寒外侵，虚证则表现为脾、胃、肾气虚，肺肾不足，脏腑失调而致咳喘；傅晓刚[3]则认为慢性支气管炎的病机为脾失健运，水液运化不畅，清浊升降异常，聚多成痰，滞留于肺，引发咳嗽；李春辉[4]等认为，慢性支气管炎的发病与外邪入侵、饮食失节，情志不遂有关，外邪入侵而致肝肾肺脾气虚，此为患病之本，因而欲治疗疾病，先安五脏，使气血通畅，脏腑调和；黄承吨[5]认为患病的主要原因是风热邪毒，治疗应以清热解毒、化痰止咳为本；李淑玲[6]认为，慢性支气管炎在老年群体中的发病率高，主要原因是患者的脾胃虚弱，脾运失调导致痰浊内生，气道阻塞，宣降失调，肺不能主气而致上逆作咳。
总之，慢性支气管炎的病因基本可以总结为外邪入侵、气血失调和脏腑功能失调三个方面。痰饮阻肺则是基本的病机。
2疾病的辩证分型
中医辩证理论认为有标本缓急之辨，体有阴阳虚实之别，痰有寒热之分[7],患者患病往往多种证型混合，就要求治疗的过程中从整体入手，对患者的辨证分型有清晰地认识，分清标本轻重，找到治疗的侧重点。
魏海婷等根据患者的病因病机及病症表现将慢性支气管炎辩证地分为以下肺脾气虚型（临床表现为反复的咳嗽、气喘，食欲不振，大便稀溏，痰白，苔薄白，舌淡红，脉相细弱。治疗重点在健脾温阳，化痰敛肺），肺肾气虚型（临床表现痰黏胸闷、舌苔薄且呈黄色，喘息不止，夜间加重。治疗重点在于滋阴助阳，宣肺补肾，平喘止咳），肺阴不足型（多见干咳、咽燥、少痰、口苦并伴有气喘、舌苔薄或无苔，治疗重点在清热宣肺），肾阳衰微型（临床多见舌红苔薄，畏冷肢寒，运动时咳喘加重，治疗重点是温阳平喘），湿热痰郁型（临床多见胸满口苦、尿液黏黄、渴不思饮、舌苔厚腻、脉相浮濡，治疗重点在清热化湿），外寒内饮型（临床多见头痛发热、痰稀苔白、脉浮紧，治疗重点是化痰平喘、散寒解表），风寒郁闭型（临床多见胸闷头痛、咳嗽气喘、舌苔薄白；治疗重点在以散寒宣肺），外寒内热型（临床多见口渴、发热、恶寒、大便干燥，痰液粘稠，舌苔色黄白，脉相浮数，治疗重点是清肺热、止咳痰），痰饮凌肺型（临床多见胸闷气喘、咳吐清晰，治疗重点在温阳化饮），痰浊壅肺型（临床可见气逆，咳痰不利，痰液粘稠且呈白色泡沫状，脉滑，治疗重点是化痰）。
3研究现状及进展
慢性支气管炎的临床症状多，辨证分型也多，但是主证均可见咳嗽、咳痰、喘息等[9]，临床治疗的重点也是止咳化痰平喘[10]，只是患者的体质不同，病因病机不同，治疗方法也有一定差异。主要的中医治疗方法不外乎理气、化痰、固胃气、活血。
理气多在处方中使用宣肺顺气的枳壳、桔梗类药物；健脾的莪术以及白术等药物；疏理气机的柴胡、郁金类药物。化痰则多在处方组成中使用扶正为主的化
痰药物，痰热者黄芩等，痰寒者加细辛等；脾虚，肺气不宣者可用四君子汤或玉屏风散。固胃气则通常在四君子的基础上按照患者的辩证分析给予不同的药物加减治疗，痰湿可用陈皮、半夏燥湿化痰；气滞可用炙内金消食；脾胃虚寒需温运
肝胃火旺需降燥。活血是在慢性支气管炎的治疗中起辅助作用。
总之，慢性支气管炎的病症分型多样,病情复杂、症候多变治疗中要以患者自身情况为依托，找到治疗重点，分型论治。改善患者的生活质量，减慢病情的进展。
参考文献：
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[4]李树成，李春辉.老中医治疗慢性支气管炎哮喘经验介绍[J].新中医，2008,40(10):13.
[5]黄承吨，清热解毒法治疗慢性支气管炎急性发作的疗效观察[J].中国医药指南，2010,8(5):86.
[6]李淑玲.五拗汤加味治疗老年单纯型慢性支气管炎30例[J].中国老年学杂志，2012，32（21）：4765-4766.
[7]杨毅勇.慢性支气管炎中医辨证论治[J].同济大学学报（医学版）,2006,27(5):51-54.
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慢性病管理原则篇2
慢性肺源性心脏病,简称肺心病,是由于各种胸肺及支气管病变而继发肺动脉高压,最后导致以右心室肥大,伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。大多数肺心病是从慢性支气管炎、阻塞性肺气肿发展而来,少部分与支气管哮喘、肺结核、支气管扩张等疾病有关。
肺心病在我国是常见病、多发病。在全国,肺心病的平均患病率约为0.5%。以居住在纬度高(如东北、华北、西北)、日照不足过于潮湿的西南地区及抽烟的人群患病率为高,并随年龄的增长而增高(90%以上患者年龄在40岁以上)。本病的发生无明显男女性别差异。随职业的不同,患病率依次为工人、农民及一般城市居民。
肺心病有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、气短、乏力、活动耐力下降等症状,急性感染可使上述症状加重;急性加重期呼吸困难加重,紫绀明显,并常有头痛、失眠、水肿。严重者甚至出现嗜睡、表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
并发症多病情凶险
肺心病常有如下并发症――
1.心力衰竭:是肺心病心功能不全的主要临床表现之一,以右心衰竭为主,出现下肢水肿、肝肿大、腹水等症状和体征,其诱因绝大多数为急性呼吸道感染。
2.肺部感染:四季均可发生,以冬春季节最多,是肺心病急性加重和致死的常见原因之一。
3.呼吸衰竭:有呼吸急促、表浅、口唇发绀等表现。
4.肺性脑病:早期可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍,轻者呈嗜睡、昏睡状态,重则昏迷。精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻觉、妄想等。
5.心律失常:较常见。
6.休克:肺心病发生休克者不多见,一旦发生,则病情凶险,病死率很高。
7.弥散性血管内凝血(英文缩写DiC):常在酸中毒、低氧血症、毒血症(严重感染的并发症),引起毛细血管内皮受损和组织损伤后发生。
8.上消化道出血:一旦发生,病死率高达90%以上。
9.多器官功能障碍综合征:在肺心病的急性发作期,由于肺部感染等因素,导致呼吸功能不全或心功能不全,可同时或相继发生脑、肾、肝、胃肠等多器官功能不全,易产生多器官功能衰竭,此时病情多危重,变化快,其病死率约达50%以上,是肺心病的主要死亡原因。
了解病因有效预防
慢性肺心病常反复急性加重,并且随肺功能的损害病情逐渐加重,多数预后不良,但经积极治疗,倡导戒烟,以防止慢性支气管炎的发生和发展;积极防治肺气肿和肺部感染,可以延长寿命,提高患者生活质量。
临床发现,以慢性支管炎并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病(CopD)最为常见,约占80%～90%,由此可见,CopD是老年肺心病最主要的病因,其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化等。此外,胸廓运动障碍性疾病,如严重的脊椎后、侧凸,脊椎结核,严重胸廓或脊椎畸形,严重的胸膜肥厚,肥胖伴肺通气不足等情况,可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形,导致肺功能受限,气道引流不畅,肺部反复感染,并发肺气肿,从而发展成肺心病。肺部感染加重低氧血症和二氧化碳潴留,使肺小动脉痉挛、肺循环阻力进一步增加、肺动脉压更加增高,加重心脏负担。反复肺部感染、低氧血症和毒血症可造成心肌损害和心律失常,甚至发生心力衰竭。
可见,肺心病绝大多数是慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病导致的,积极防治这些疾病,是避免肺心病发生的根本措施。以下为您介绍预防肺心病必须注意的6大原则。
预防原则之一:防治慢性支气管炎
吸烟、呼吸道感染及空气污染是3个导致慢性支气管炎的主要因素。防治慢性支气管炎的发生、发展,在很大程度上来说,就是预防肺心病的发生。
1.戒烟
戒烟是最易办到而且有效的预防慢性支气管炎的方法。国内调查资料显示,吸烟者的慢性支气管炎患病率,比不吸烟者显著为高,而且与吸烟指数(每日吸烟支数乘以吸烟年数所得的乘积称为吸烟指数,如每日吸烟20支,连续吸烟20年,则吸烟指数为20×20=400)密切相关。即吸烟时间越长,每日吸烟量越多,慢性支气管炎的患病率也越高。吸烟不但对吸烟者本人有害,而且对周围的人也有害。不吸烟的人吸入被烟雾污染的空气,称为被动吸烟。父母吸烟,使他们不足1岁的子女呼吸道患病率增高,肺功能受损。这是因为吸烟时燃烧产生的烟雾中,有许多带刺激性的物质,会被吸入到呼吸道,刺激黏膜引起黏液腺的增生,使黏液分泌增多,纤毛运动减弱,甚至纤毛逐渐脱落,像用过很久的牙刷,使其防御机能减弱,微生物易于聚集、繁殖产生感染,引起慢性支气管炎和肺气肿。
2.防治呼吸道感染
上呼吸道感染可以由病毒、支原体、衣原体和细菌引起。病毒种类很多,其中10余种病毒感染与慢性支气管炎有关。上呼吸道感染中,伤风感冒是最常见的,几乎每个人每年都可患1～2次。流感病毒、鼻病毒、冠状病毒是引起上呼吸道感染的主要病毒,它们大部分都有“自限性”,即年轻、体壮的人,只要多休息、多饮水,服些针对症状的药物,几天后就可痊愈。
但是,老年人、慢性病患者或体弱的人,由于鼻咽部的抵抗力低,在那里的“常住菌”――甲型链球菌及奈瑟球菌常乘虚而入,发生继发性细菌感染并蔓延到下呼吸道,导致急性支气管炎,甚至肺炎。急性支气管炎若不及时适当地治疗,就会迁延不愈,发展为慢性支气管炎。缓解期的慢性支气管炎患者,在发生急性呼吸道感染后,若未及时得到适当的治疗,就会发生慢性支气管炎的急性发作。这时痰液由白色泡沫变成黄色或脓样,肺内的罗音(注:患支气管炎或肺炎时,由于炎症的剌激,支气管中分泌物多,呼吸时气体穿过分泌物发出响声,这种响声,医学上叫罗音)增多,体温升高。
国内疾病调查显示,儿童期发生过下呼吸道感染者,成年后慢性支气管炎的发生率比没有发生过下呼吸道感染者显著增高。因此,预防成人慢性支气管炎,要从儿童时期开始。
3.防止空气污染
大气污染是慢性支气管炎的重要原因。空气污染包括城市大环境的空气污染、工作场所的空气污染和家庭空气的污染。
工作场所空气污染也称职业性污染,与慢性支气管炎的发病有明显关系。国内调查资料显示,在工厂及矿区生活和工作的职工,慢性支气管炎患病率明显高于一般居民。家庭中烹饪、取暖的生活炉灶也是空气污染的严重污染源(家庭空气污染程度与燃料种类有关,污染的轻重程度,依次为煤>沼气>液化气>柴草),它产生的烟尘、二氧化硫、氮氧化物等污染物,在室内通气不良的情况下,可较长时间留在室内,危害居民健康。人的一生约有70%的时间生活在室内,因此,家庭污染对人们健康的影响可能大于城市中大气污染。我国农村使用的燃料中,北方地区以煤和木柴为主,而南方以柴草为主。北方地区用炉灶取暖时间较南方长,因此室内污染程度较南方重,慢性支气管炎的患病率也较南方为高。
4.防过敏反应
过敏是引起慢性支气管炎的一个辅助因素。特别在慢性喘息性支气管炎患者中,有过敏病史的人较多。
预防原则之二:防止肺部感染
预防感冒平时用冷水洗脸,夏天用冷水擦身,可增强耐寒能力。在感冒流行季节,用食醋蒸熏消毒房间,对预防感冒有一定的效果。在每年冬季到来之前接种流感疫苗,或者口服泛福舒胶囊(连用3个月为1个疗程),也可预防呼吸道的反复感染及慢性支气管炎急性发作。此外,还可以作鼻部按摩:用双手捂住面部,两手无名指沿鼻腔从鼻凹(迎香穴)向上至眼内眦(睛明穴)上下搓揉数十次,对预防感冒有非常好的效果。
呼吸锻炼呼吸主要靠胸廓张缩与膈肌上下移动来完成,正常人潮气量(指静息状态下每次吸入或呼出的气量,成人一般为400～500毫升)25%靠胸廓活动,75%靠膈肌活动。肺气肿患者功能残气量(平静呼气后肺内残留的气量)增大,胸廓活动显著减少,许多患者习惯于应用胸式呼吸,故潮气量更低,进一步削弱肺泡通气量(静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量)。患者平时要耐心地变胸式呼吸为膈式呼吸,变急促短浅的呼吸为悠慢深大呼吸,提高潮气量,增进肺泡通气量,减少呼吸阻力及呼吸功,以达到改善换气的目的。行膈式呼吸锻炼,每日进行2次,待掌握膈式呼吸后,自然纠正胸式呼吸。
预防原则之三:体育锻炼,增强体质
生命在于运动,体育锻炼对人体的各个系统都有好处,尤其对呼吸系统肺功能的锻炼非常有益。运动可以使呼吸肌肉变得强壮有力,吸气时,胸廓能够充分扩张,使更多的肺泡张开,吸进更多的氧气;呼气时,胸廓能尽量回缩,排出更多的二氧化碳,使肺活量增加。长期坚持体育锻炼的人,呼吸深而慢,这是既省力又高效率的呼吸方式。它能保证氧气的充分供应,并延长两次呼吸的间隔时间,就不易发生呼吸肌疲劳了。
对于有肺心病倾向的人,如慢阻肺患者,体育运动要循序渐进,可以先从床上活动开始,翻身、变换也是一种运动。以后再进行床边活动、散步、爬楼梯、打太极拳、做广播操、慢跑等,患者应根据自己的病情选择力所能及的体育锻炼方式。对于肺心病患者而言,可根据自身的健康状况或习惯,做一些力所能及的运动,如打太极拳、气功、做腹式呼吸运动、保健操,或者散步、扩胸。每次活动量不宜过大(以不产生气促或其他不适为前提),活动时间不宜过长(15～45分钟),感觉身体发热、微微出汗、第二天不觉得疲乏为好。出了汗及时用干毛巾擦干,并及时更换内衣。关键是要形成规律、养成习惯、持之以恒。
预防原则之四:合理饮食,加强营养
营养不良,特别是蛋白质摄入量不足,能量供应不足,维生素a和维生素C缺乏,都会使呼吸道的防御能力降低,黏膜上皮细胞修复能力减退。这些都会助长慢性肺心病的发生、发展。因此,预防肺心病,饮食营养也很讲究。
1.保证优质植物蛋白质食物的摄入。如大豆类、干果类(芝麻、瓜子、核桃、杏仁、松子)等。
2.各种鱼、禽、瘦肉、蛋、奶及豆类食品,应尽可能保证,做到每餐荤素搭配,粮、豆、菜混食。
3.新鲜蔬菜及水果不可少,特别是绿色叶菜类含丰富的维生素及无机盐,对提高细胞免疫力有重要作用。果类如梨、山楂、西瓜、橘子、大枣、桂圆等,对预防肺心病很有好处。
4.鼓励多饮水,有助于排痰。
5.遵循冬病夏治的原则,以达扶正固本之目的,能有效防止慢性支气管炎向肺心病发展。
6.多选择中性食物,少选偏寒凉的食物,或在偏寒凉的食物中加些生姜、胡椒等热性食物,或在蔬菜中加些羊肉、牛肉、狗肉等温性食物。
7.某些食物易引起过敏,如虾、蟹等,应适当加以限制。
此外,还可适当服用一些健脾胃、助消化、或调节胃肠道正常菌群的药物。要少吃脂肪,忌酒、浓茶、辛辣和浓烈的调味品。忌食能引起腹胀的食物如薯类和土豆等,忌暴饮暴食,以免增加心脏负担。
预防原则之五:中医辨证,益肺脾肾
肺心病属于中医学“喘证”“痰证”“水肿”“饮证”范畴。根据中医学理论,对肺心病可采取如下预防措施――
1.缓解期宜进补益肺脾肾之食物,如核桃、杏仁、莲子、牛奶、淮山药、红枣、茯苓等。肺心病有水肿时,应控制食盐,咸肉、罐头、香肠等食品也不宜多食。忌食一切刺激心肺的食物,不用辛辣刺激调味品。
2.用药膳防风寒,减少肺心病发作。有的患者一遇风寒就发病,出现喘咳胀满等症状,冬春更甚。可用玉屏风散加味预防:炙黄芪20克,防风6克,白术、炙甘草各10克,清水煎服,日服2次。常服可防本病,增加抵抗力。
3.辨证食疗。体弱老者可食扶正固本的食物,如母鸡、猪肺、羊肉、甲鱼等补益之物。肺热痰多者,平素宜多食萝卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鲜蔬菜水果,有助于养肺清痰。胸闷气短喘咳者,可食猪肚杏仁煎(猪肚1个,洗净后装入杏仁500克,在炒锅内用食醋煮熟,吃猪肚,取出杏仁焙干粉碎,每次服6克,1日2次)。另外,推荐两款简单易做的防治肺心病食疗方子――
(1)茶叶粳米粥:茶叶10克,粳米50克,白糖适量。先煮茶叶取浓汁约100毫升,去渣,入粳米、白糖,再加水400毫升,同煮为稀稠粥,每日2次,温热食。
(2)奶茶:茶叶10克,牛奶500毫升,白糖适量。先煮茶叶取浓汁约100毫升,去渣,加入500毫升牛奶中,同煮,每日1次,温热食。
预防原则之六:树立信心,愉快生活
肺心病病程长、易反复,患者大多为年老体弱,给工作、家庭和个人带来许多困难,患者往往产生焦虑、恐惧、紧张、忧郁等,这种情绪状态影响疾病的恢复;由于缺氧和二氧化碳潴留引起相应的症状,患者产生濒死感,甚至对疾病的治疗失去信心和勇气。
因此,家人要多与患者交谈,了解其心理状态,以平和的态度照顾患者,赢得患者的信赖。对于有较强依赖心理的患者,家人要做好患者的心理疏导,指导患者既要正确对待自己,也要理解别人;鼓励患者阅读医学科普读物,提高对疾病的认识,并认识到良好的情绪和乐观的精神状态对身疾病康复的重要性,从而树立战胜疾病的信心,主动地配合治疗,愉快地生活。
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肺心病患者日常生活注意事项
(1)注意保暖。根据气候变化及时增减衣物、被褥,避免受风寒诱发或加重病情。特别要重视对脚的保暖。
(2)避免交叉感染。在感冒流行时,尽量避免到公共场所,或缩短逗留时间。同时勤洗手、勤开门窗通风,保持室内空气流通、新鲜。有条件的家庭可购置负离子发生器、安装新风系统或空气过滤系统,使室内空气保持清新。如果家人中有感冒患者,宜适当隔离,如戴口罩,减少接触。
(3)生活规律,顺应自然。每天早睡早起,定时进餐;养成定时排便的习惯,以保持大便通畅;中午最好睡午觉,但时间不宜过长,在1小时左右较合适。
慢性病管理原则篇3
【关键词】咳嗽内窥镜术诊断呼吸系统
［aBStRaCt］objective:toinvestigatetheetiologicalfactorsofchroniccoughandtheeffectofendoscopicexaminationoftheupperrespiratorytract.method:endoscopicexaminationoftheupperrespiratorytractandtheassistanceinspectionwereperformedon120casesofchroniccoughtoexploretheetiology.Results:inthe120cases，posteriornasaldripsyndromewasfoundin47cases，acidophilebronchitisandcoughvariabilityasthmain32cases，gastroesophagealrefluxdiseasesin35cases，hysteriain2casesandunknowncausein4cases.aftertreatment，98casesweregreatlyimprovedin37days，106patientsfeltobviouslyimprovedin2weeks，and106casesstoppedtakingmedicine1weekafterthesymptomsvanished.theother14casesweretransferredtodepartmentsofpaediatricsorpsychology.Conclusion:Chroniccoughiscausedbymanyfactors.endoscopicexaminationishelpfulinobservingtheslightpathologicalchangesoftheupperrespiratorytract.
［KeYwoRDS］Cough；endoscopy；Diagnosis；Respiratorysystem
临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种病因，常规查体及辅助检查阳性率较低，若对本病认识不足，则常导致盲目治疗，使病情迁延不愈。慢性咳嗽临床表现与慢性咽炎相似，故就诊于耳鼻咽喉科者较多。上呼吸道内镜技术可使检查更加缜密、细致，故耳鼻喉科医生对此病的诊断具有独特的优势。2006年1月12月，青岛大学附属威海医院耳鼻咽喉科门诊采用上呼吸道内镜检查辅助诊断和治疗慢性咳嗽患者120例，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组120例，男52例，女68例；563岁，平均48.5岁，515岁23例，15岁63岁97例。全部病例曾在外院或我院按慢性咽炎或支气管炎治疗，胸透检查均未见异常，病情经久不愈。
1.2诊断标准（1）咳嗽反复发作＞2个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重；无咽痛或脓痰，较长期抗生素治疗无效；（2）双肺听诊无干、湿性?音；（3）胸透示双肺纹理稍粗或无明显异常；（4）除外其他原因特别是占位引起的慢性咳嗽。
1.3诊治程序共分为4步：（1）详细询问病史，如急性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、个人或家族过敏史、胃痛、返酸、嗳气史等，本组患者有过敏性鼻炎或皮肤过敏史57例，慢性鼻炎、鼻窦炎病史2例，有返酸病史、餐后咳嗽、进食咳嗽5例，慢性咳嗽影响睡眠45例；（2）根据病史特点，以鼻内镜、硬管咽喉部窥视镜显像系统行鼻、咽喉部上呼吸道黏膜检查，发现鼻黏膜及软腭苍白水肿45例，鼻腔及鼻咽有黄白色分泌物13例，咽、喉部黏膜慢性充血23例，咽喉黏膜表面有粘性分泌物20例，下咽黏膜肿胀35例；（3）根据查体所示阳性体征进一步行辅助检查，选择性行皮肤过敏试验13例，其中阳性8例；诱导痰细胞学检查涂片21例，其中痰嗜酸细胞≥2.5％18例；行支气管舒张试验12例，均呈阳性，测最大呼气峰流速（peF）日间变异率9例，＞20％者3例；24?h食管内pH监测16例，食管pH值24?h监测Demeester［1］积分＞14.7010例；行鼻窦Ct扫描15例，其中鼻窦有阳性所见12例；（4）行心理测试2例。
嗜酸细胞性支气管炎及咳嗽变异型哮喘患者吸入辅舒酮（丙酸氟替卡松）气雾剂每次1喷，2次/d;明确诊断为咳嗽变异型哮喘的患者吸入舒利迭（沙美特罗替卡松）干粉剂，每次1吸，2次/d。反流性食管炎者治疗原则包括减少胃食管反流、减低反流物的酸度、增强对食管的作用和保护食管黏膜，药物治疗多采用制酸药、动力药和黏膜保护剂等。鼻后滴漏综合征中确诊慢性鼻窦炎12例，行包括手术在内的综合治疗，其余35例给予减充血剂、鼻喷激素、抗组胺1类药物及黏膜促排剂、红霉素等药物治疗。
2结果
120例患者中，鼻后滴漏综合征47例，嗜酸细胞性支气管炎及咳嗽变异型哮喘32例，胃食管反流性咳嗽35例，癔病性病因2例，原因不明4例。除2例转入心理科治疗外，98例患者37d内咳嗽明显好转，106例2周内自觉咳嗽明显好转，于咳嗽消失1周后停药；12例明确哮喘患者转入儿科持续治疗26月。41例患者不同意进一步检查，根据前2步作出诊断，其中34例37?d咳嗽明显好转。
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3讨论
慢性咳嗽涉及多种病因，不同的种族、地域、生活习惯导致病因分布存在差别［2］。慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流和嗜酸细胞性支气管炎［3］。此外，心理因素也是慢性咳嗽的重要原因。慢性咳嗽的治疗重心主要为查明病因，然后进行特异性治疗。耳鼻咽喉科医师在鼻咽喉内镜电子成像系统下能更加微观、清晰地观察上呼吸道的黏膜病变，为慢性咳嗽病因诊断提供较多的阳性体征。
本组资料显示，在慢性咳嗽患者中嗜酸细胞性支气管炎和咳嗽变异型哮喘所占比例较大，二者均属于变应原性因素，均无肺部阳性体征，吸入性糖皮质激素治疗均有效，部分此类患者具有过敏史，内镜下见鼻腔、咽部黏膜水肿、苍白，主要鉴别点为嗜酸细胞性支气管炎患者诱导痰嗜酸粒细胞增高，咳嗽变异型哮喘呼气峰流速变异率（peFR）＞20％，因为患者对监测呼气峰流速变异率不配合而不容易鉴别。文献报道慢性咳嗽的患儿31.4%为咳嗽变异型哮喘［4］，特点是咳嗽于夜间和清晨明显，运动可诱发或加重，其发病机制多数与哮喘相同，都以持续气道炎症及气道高反应为特点，可转化为典型的哮喘。除吸入型糖皮质激素治疗外，还应用支气管扩张剂。
鼻后滴漏综合征是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起鼻后滴漏综合征，如变应性鼻炎、鼻窦炎、非变应性鼻炎等。根据体征、鼻窦Ct扫描所见多可以作出诊断，然后进行包括手术在内的综合治疗，使咳嗽消失。
胃食管反流性咳嗽为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。发现下咽黏膜肿胀，24?h食管pH监测Demeester积分≥14.70为其诊断的金标准［4］，本组确诊为此类病因的大部分患者于内镜下可见梨状窝及披裂区黏膜肿胀、肥厚，其余2例发现梨状窝黏膜菲薄。本病特点是试验性抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
根据对本文资料的分析，我们体会慢性咳嗽病因诊断时需遵循以下原则：（1）重视病史采集，包括耳鼻咽喉、消化系统病史、职业接触史及用药史等；（2）根据病史选择有关内镜检查，检查由简单到复杂，先考虑常见病，后考虑少见病；（3）根据病史、内镜下体征选择相应性辅助检查，条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，但治疗无效时，应及时转诊到有条件的医院进行检查，以免延误病情；（4）当治疗无效时选择其他相关辅助检查，许多慢性咳嗽患者具有多种病因，诊断慢性咳嗽应综合考虑，必要时应与相关科室协作诊治。
【参考文献】
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慢性病管理原则篇4
关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果
【中图分类号】R473.72【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析
1.1.1慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。
1.1.2只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。
1.1.3缺乏对慢性病患者的持续随访。
1.1.4慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。
1.1.5社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
1.2对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
2针对管理问题制定相应管理措施
2.1基层社区卫生服务管理的干预措施
2.1.1掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。
2.1.2建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。
2.1.3建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。
2.1.4制定慢性病三级预防工作计划。
2.1.5形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。
2.1.6社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。
3结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献
[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75
慢性病管理原则篇5
【关键词】慢性阻塞性肺部疾病；急性加重期；中西医结合
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，CopD)是常见的呼吸系统疾病之一，是指慢性支气管炎、肺气肿引起的不完全可逆，呈进行性加重的一组疾病，常发展为肺心病，急性加重期常发生多种并发症，部分患者虽经治疗预后仍不佳，其病死率在心血管疾病中居第二位[1]。2002-2007年对收治的CopD急
性加重期患者进行中西医结合治疗，疗效较为满意，现报告如下。
1资料和方法
1．1一般资料80例患者中男53例、女27例，年龄57~78岁、平均(63．0±5．0)岁，病程12~37年，临床表现患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、喘息、畏寒、发热等，通过临床表现、实验室检查及影像学检查均符合CopD加重期诊断标准[2]。将其随机分为对照组和观察组各40例，两组在年龄、性别、文化程度、病情的资料经统计学处理，无显著性差异(p>0．05)，具有可比性。
1．2方法对照组常规控制感染、改善通气、纠正心力衰竭、氧疗、营养支持、维持水电解质平衡等，并且根据患者的具体情况及用药反应，调整治疗措施。观察组在对照组的基础上，加中药汤剂治疗，基本方：苇茎30g，薏苡仁30g，桃仁30g，冬瓜仁30g，丹参20g，鱼腥草20g，刘寄奴20g，大黄10g(后下)，当归15g，川贝母15g。根据中医辨证施治原则，酌情加减：偏于痰热者加黄芩10g，桑白皮10g；偏于痰浊者加苏子10g，莱菔子10g，白芥子10g；偏于阴虚者加五味子10g，女贞子10g，桑椹子10g；偏于气虚者加茯苓15g，山药20g。
1．3观察指标①疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》及《中药新药治疗哮证的临床研究指导原则》[3]分显效、有效、无效;②药物不良反应。
1．4统计学方法计数资料应用χ2检验。
2结果
2．1疗效评定观察组显效20例、好转13例、无效5例、死亡2例，对照组显效15例、好转10例、无效10例、死亡5例，两组比较差异有统计学意义(χ2=10．67，p
2．2不良反应慢性阻塞性肺病急性发作期患者在中西医结合治疗过程中无不良反应，疗程结束后，复查血、尿常规及肝肾功能均未见异常。
3讨论
CopD是一种可预防和治疗的疾病，以气流限制不完全可逆为特征。如患者出现症状的加重和(或)需要增加药物的治疗剂量，称为CopD的急性加重。肺心病急性加重是引起肺心病死亡的重要原因，主要是由各种并发症所造成，临床上对肺心病急性加重期的治疗，除纠正心力衰竭、氧疗、营养支持、维持水电解质平衡外，抗生素和糖皮质激素是关键，可能对改善患者症状、缩短恢复时间、降低急诊和住院率、减少急性加重的频率，从而对减缓肺功能的减损和提高患者的生活质量有所帮助[4]，但多有反复使用抗生素，故往往对抗生素产生耐药或产生霉菌感染，导致治疗效果的降低[5]，而且部分患者需使用激素容易产生一系列并发症。单纯中药治疗又因其取效缓慢而难以及时、有效地控制病情，因此，积极寻求中西结合方法，扬长避短，是治疗突破的有效途径。
中医认为，CDpD属于“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”的范畴，随病期不同有所侧重，急性加重期以痰(热)瘀阻为病机关键[6]。本研究以“急则治其标，缓则治其本”的原则，拟清热、涤痰、活血化瘀为法，中药基本方中苇茎、鱼腥草清肺泄热；冬瓜仁、薏苡仁、川贝母利湿化痰排脓；桃仁、刘寄奴、丹参、当归凉血活血化瘀；配以大黄通腑泄热，因肺与大肠相表里，使肺热(里)从大肠(表)而出。体现了“通”的原则，使“痰”、“热”、“瘀”之邪，邪有出处。本方药性偏凉而不寒，因pD患者多久病体虚，未用芩、连、石膏过寒之品，恐伤脾胃；未用麻、桂辛散之品，恐伤气阴。在辨证基础上加减用药，体现中医辨证论治、因人而异的原则。现代研究证实，当归能降低CopD肺动脉高压患者的平均动脉压、肺血管阻力、内皮素-1、血管紧张素-Ⅱ，经当归治疗后患者的平均动脉压的变化与内皮素-1、血管紧张素Ⅱ的改变呈明显正相关[7]，李素云等发现丹参能改变血液的浓、粘、聚、凝状态，通过抑制钙离子的内流，直接扩张小动脉，降低肺循环阻力，增加心排血量，改善肺血管顺应性及血液流变学，改善微循环，提高机体的耐缺氧能力[8]；薏苡仁油能使肺血管显著扩张，从而增加肺血流量改善循环；桃仁所含挥发油(苦杏仁油)亦有杀菌作用[9]。
综上所述，采用中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期能明显提高疗效，降低病死率。至于它是否能减少肺部二重感染发生的概率及延缓患者肺功能下降的趋势，则有待进一步的研究。
参考文献
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慢性病管理原则篇6
【关键词】高龄老年人；合理用药
随着生活水平的提高和医疗条件的改善，我国人口的平均预期寿命逐年上升，老年人口将逐年增多，到2012年底我国老年人口数量达到1.94亿，占总人口的14.3%，预计到2020年我国老年人口将占总人口的17.2%。老年人疾病多，用药多，不合理用药及产生药物不良反应的情况日趋严重，本文对某部两所干休所105高龄老干部的用药情况进行了调查分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料某部两所干休所105名老干部，男99名，女6名，年龄78～93岁，平均85.38岁。
1.2方法查阅105名老干部2010年1月至2012年12月的医疗保健病历、医疗处方，询问老干部的用药史。
2结果
2.1患病情况105名老干部都患有慢性疾病（100%），其中，患有1种慢性疾病1人（0.95%），患有2种慢性疾病10人（9.52%），患3种慢性疾病16人（15.24%），患4种慢性疾病27人（25.71%），患5种慢性疾病19人（18.10%），患6种慢性疾病11人（10.48%），患7种慢性疾病6人（5.71%），患8种慢性疾病4人（3.81%），患9种慢性疾病4人（3.81%），患10种慢性疾病3人（2.86%），患11种慢性疾病3人（2.86%），患13种慢性疾病1人（0.95%），人均患有慢性疾病4.99种，最多1人患有慢性疾病13种。慢性疾病患病率前10位依次为：①前列腺增生（74.83%）；②高血压（69.32%）；③冠心病（65.57%）；④老年性白内障（57.36%）；⑤脑供血不足（45.16%）；⑥骨关节病（39.57%）；7.慢性胃肠道疾病（35.38%）；8.高脂血症（33.68%）；9.糖尿病（32.64%）；10.慢性支气管炎（29.71%）。
2.2用药情况105名老干部平均每天用药：5种药以下6人（5.71%）；6种药10人（9.52%）；7种药13人（12.38%）；8种药30人（28.57%）；9种药16人（15.24%）；10-15种药15人（14.29%）；15～20种药11人（10.48%）；20种药以上4人（3.81%）。平均每人每天用药8.76种，最多一人每天用药22种。药物种类按服用人数多少依次为：心血管系统类药物（60.32%）；泌尿系统类药物（57.16%）；维生素类药物和保健药品（52.35%），内分泌系统类药物（47.69%）；神经系统类药物（40.57%）；呼吸系统类药物（36.87%）；骨关节系统类药物（32.58%）；抗生素类药物（21.45%）；皮肤系统类药物（13.23%）；血液系统类药物（10.16%）。
2.3不合理用药本组105名老干部中有86名老干部存在不合理用药（81.91%），主要表现在：①联合用药种类繁多且不合理，如降血压药一天中用了五种：复方降压片、螺内酯、倍他乐克、硝苯地平缓释片、依那普利和厄贝沙坦；扩血管药物：复方丹参滴丸、冠心苏合丸、硝酸异山梨酯缓释片、单硝酸异山梨酯合用等。②滥用维生素类和保健类药品：长期同时服用维生素e、C、B1、B2、B12，长期服用广告宣传的冬虫夏草胶囊和珍珠胶丸等保健类药品。③不正确用药：地高辛与钙尔奇D同服，川贝枇杷露与达美康合用，黄连上清片与多酶片合用等。④滥用抗生素：患感冒等无明显使用抗生素指征的情况下，常服用抗生素来预防上呼吸感染等。⑤无效用药：长期口服板兰根冲剂、维C银翘片等感冒药预防感冒；长期口服去痛片预防头痛等。⑥不按时、不按量服药，随意停药，如血压、血糖正常了，就擅自减少或停用降压、降糖药，测血压、血糖高了，又擅自提高降压、降糖药的剂量等。
3讨论
3.1不合理用药产生的主要原因为：①高龄老干部疾病多，就医条件好，到上级医院就医方便，各专科医生对本系统疾病用药最想做到“用到量，疗效好”，疾病多，多科用药，易造成用药品种多，现在许多医院尚缺少合理用药评价有效机制，没有合理用药评价专业科室，没有合理用药评价与警示软件系统。②基层保健医生对评价上级医院专科医生用药的合理性缺乏技术能力，与上级医院专科医生沟通少，工作责任心有等进一步提高，对老干部用药前后病情变化、不良反应和对血压、心电图、血生化的监测等方面做的还不够，未能及时提出和纠正老干部的不合理用药。③老干部患病多，受疾病困扰时间长，对疾病治疗也缺少充分的认识，认为多用药、用新药、用贵药好，过度相信偏方和保健药品的作用，忽视了治疗疾病的正常用药[1]，四处求医，多处取药，造成滥用药、无效用药、错误用药。④老干部因记忆差、反应慢、感觉迟钝、听力下降等高龄化因素，导致不能及时感知和表述用药前后的各种不良反应，常不按医嘱服药，甚至出现误服、停服或重复服药的现象[2]。
3.2不合理用药引发的后果：①不合理用药增多，药物不良反应（aDR）发生率亦上升[3]。同时使用5种以下药物的aDR发生率为4.2%，6～10种为10%，11～15种为25%，16、20种为45%，21种以上为54%。全球每年死亡病例中1/3与aDR有关，老年人aDR比成年人高3倍以上，aDR致死病例中老年人占一半[4]。②不合理用药可影响疾病治疗效果。用药不对症，给药剂量太大或不足，疗程偏长或偏短等，都直接影响药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误了疾病治疗的最佳时机而导致治疗失败[5]。③造成了大量的药品浪费，据统计，2011年我国药品销售额突破9000亿元，而每年家庭浪费药品价值超过100亿元，而对公众健康产生的远期影响，尚待观察[6]。
3.3针对上述调查分析，要做好对高龄老年人的合理用药，应做到以下几个方面：①加强合理用药方面知识的宣传。利用宣传栏、健康保健知识手册、合理用药知识专家讲课、基层医护人员直接向老干部讲解等多种方式，不断进行合理用药方面的知识宣传，使老干部和医务人员充分认识到合理用药的重要性，让老干部们走出求新、求贵、求多、求洋、求补的用药误区，正确理解疾病的发生和所需治疗的过程，很好地按医嘱去合理用药。②基层医护人员，特别是保健医生，要不断加强对老年人生病理特点、老年疾病诊治和老年人合理用药知识的学习，高度重视合理用药在老年人疾病诊治中的重要性，对老年人要按“受益原则、少精原则、小量原则、择时原则、停用原则”[7]进行科学合理用药；增强工作责任心，及时发现老干部用药中存在的问题，及时与上级医院专科医生进行沟通，定期对老干部的用药情况进行认真地检查，仔细询问老干部用药前后的反应，对感觉不好、表达不清的老干部要认真体格检查，定期检测血压、心电图、血生化，及时发现药物不良反应。③根据高龄老干部病情和生活能力，制定个体化用药方案，对记忆力不好和没有生活能力的老干部要向其家人或保姆交待清楚如何服用药物，有条件单位的医护人员可以摆药到户，定期检查老干部家中贮存药品的情况，及时发现过期和变质的药品回收销毁。高龄老干部疾病多，用药多，要按经济、有效、安全的原则进行科学合理用药，防止药物不良反应的发生。
参考文献
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慢性病管理原则篇7
关键词：慢性阻塞性肺病自发性气胸治疗体会【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0133-02
自发性气胸是慢性阻塞性肺病的一种较为常见的并发症，属于呼吸系统的常见急性症状，一般往往是在患者呼吸道感染或者较大力咳嗽形成的[1]。自发性气胸可分为原发性气胸和继发性气胸，原发性气胸是指患者在肺部常规检查中未发现明显的病变现象的气胸状况[2]，继发性气胸是指继发于肺癌、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺结核等各种肺脏疾病。慢性阻塞性肺病并发自发性气胸容易引起心、肺功能衰竭及呼吸衰竭，甚至会危及患者的生命安全，由于其临床表现不典型，故常发生漏诊、误诊等现象，从而使该病造成的死亡率大大提高[3]。现回顾性分析我院2006年9月～2012年9月期间诊断为慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的49例患者的临床资料，并对慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的临床治疗体会探讨如下：
1慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的临床治疗体会
1.1慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的临床特点。慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的主要临床表现有呼吸困难突然或逐渐加重、不同程度的胸痛、胸闷气短、心慌、大汗淋漓、烦躁不安等。其临床特点如下：①该病患者年龄大，多见于50岁以上者，且男性患者多于女性。②该病起病隐匿，病史长，多发于呼吸道感染慢性阻塞性肺病急性加重咳嗽[4]。③病情进展快，多表现为突然加重的呼吸困难。④临床症状重，气胸体征不典型，胸痛发生率低，且疼痛程度不剧烈。⑤常合并慢性支气管炎、肺心病等基础病。⑥慢性阻塞性肺病患者基础肺功能差，可诱发心功能不全、心律失常、呼吸衰竭，甚至晕厥、休克、死亡。⑦容易发生误漏诊，慢性阻塞性肺病气胸症状容易被掩盖，慢性阻塞性肺病患者呼吸困难突然或进行性加重患者，要警惕自发性气胸的可能，为明确肺部情况，部分患者须作胸部Ct。
1.2慢性阻塞性肺病并发自发性气胸误诊、漏诊原因及预防。慢性阻塞性肺病并发自发性气胸误诊、漏诊原因如下：①医生未对患者病史进行详细询问，未及时给患者行X线检查，体格检查不够详细。②慢性阻塞性肺病患者病情多有反复发作的特点，医生按照常规的治疗原则进行处理，而忽视其并发症自发性气胸的发生。③临床上无特异性气胸症状体征，自发性气胸症状与慢性阻塞性肺病患者加重期的临床症状相似，因此，自发性气胸症状常被掩盖而被误诊为慢性阻塞性肺病急性加重。④慢性阻塞性肺病患者肺过度充气，胸部透视，胸片分辨率有限。⑤发生气胸时，肺压缩面积小，患侧未必能叩及典型的鼓音，双肺呼吸音强度差异不明显。因此，应密切注意慢性阻塞性肺病患者的病情变化，出现以下情形之一者，首先要考虑到并发气胸的可能：①突然出现不明原因呼吸困难或呼吸困难加重者。②喘息或咳嗽症状经治疗反而加重者。③不明原因突然出现胸痛者。④气管移位、胸部局部丰满、呼吸音减弱或消失者。⑤无典型气胸症状，但大汗淋漓、烦躁不安、肺部呼吸音减弱不对称或肺部哮鸣音不对称者。⑥疑似急性心肌梗死，但肌钙蛋白、血清心肌酶、心电图动态变化不支持者。对于可疑患者，应随时对患者做胸部X线检查，避免误漏诊。
1.3慢性阻塞性肺病并发自发性气胸发病原因及治疗。引起慢性阻塞性肺病的病因很多，具体如下：①吸烟和被动吸烟。②大气污染，接触粉尘、烟雾或有害气体。③α1抗胰蛋白酶缺乏。④气道高反应。⑤肺炎衣原体慢性感染。慢性阻塞性肺病患者支气管壁长期充血水肿、纤维增生，导致管腔狭窄，细支气管半阻塞、扭曲，产生活瓣机制形成肺大泡，肺大泡随着咳嗽或肺内压突然增加而破裂形成气胸。
慢性阻塞性肺病一般采用吸氧、抗感染、解痉、排痰、维持水电解质平衡等常规治疗方法进行治疗，同时根据气胸的类型及肺压缩程度，给予胸腔闭式引流、电视胸腔镜下胸膜裂口套扎以及肺大泡切除手术治疗等处理方法。该病的临床症状轻重取决于原有肺功能，严重可导致心肺功能严重失代偿而危及生命，因此，对该病的治疗不能掉以轻心，一经诊断明确后，应及时处理。慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的治疗原则是及时排除胸腔内气体，使肺组织尽快复张，从而改善呼吸困难。同时该病常合并慢性支气管炎、肺心病等基础病，因此，在积极治疗原发病的同时，应重视对并发症的治疗。对于症状较轻肺压缩
2防治措施
增强机体免疫力是预防慢性阻塞性肺病的重要途径，泛福舒可增强呼吸道黏膜的免疫球蛋白分泌，从而提高人体免疫力。许多研究显示，吸烟是慢性阻塞性肺病发病最重要的危险因素，此外，室内污染、粉尘、烟雾暴露也是慢性阻塞性肺病发病的重要危险因素。因此，主要预防措施有禁止吸烟、控制大气环境的污染、减少有害气体、烟雾、粉尘的吸入并预防呼吸道感染。此外，要指导患者合理膳食，并坚持适当的体育锻炼，从而有效提高患者的机体免疫力，降低发病率。
3结论
慢性阻塞性肺病是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿，是一种常见病和多发病。该病多发于老年人，诱因多为呼吸道感染急性发作，导致肺大泡破裂而发病，常在休息甚至卧床时发病，且冬春两季的发病率最高。随着人口的老龄化及大气的污染，该病的发病率呈日益上升趋势，严重影响了患者的生活质量。总之，临床医师应对慢性阻塞性肺病并发气胸高度重视，在进行该疾病的诊断时，除仔细体检外，还应及时行X线胸片检查，若病情经常规处理无好转或恶化经胸片检查未诊断为气胸者，应及时行胸部Ct检查。病情危重患者可经诊断性胸腔穿刺抽气确诊，减少漏误诊。确诊为慢性阻塞性肺病并发自发性气胸患者，应根据病情尽早行胸腔闭式引流术，从而提高治愈率。
参考文献
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慢性病管理原则篇8
临床上通常将咳嗽时间大于8周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查无明显病变者称为不明原因的慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。这类咳嗽病因繁多涉及面广，不少患者病程长达数年，伴随症状少，X线检查无明显异常，此类患者最易被临床医生所疏忽，误诊误治率相当高，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，反复大量使用抗生素治疗无效，或因诊断不清而反复进行各种无意义的检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担，造成极大的医疗资源浪费。因此，必须重视慢性咳嗽的诊断和治疗。
慢性咳嗽的病因
引起慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。常见病因有：咳嗽变异型哮喘（CVa）、鼻后滴漏综合症（pnDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eB）和胃食管反流性咳嗽（GeRC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，如感冒后咳嗽（piC）、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽以及服用血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利等）诱发咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。
慢性咳嗽的诊断程序
慢性咳嗽的诊断流程应遵循以下几条原则：
1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
2.根据常见病因，选择肺功能、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、鼻窦平片及过敏原检测、食管钡剂造影、胃镜检查；必要时行纤维支气管镜、胸部Ct等检查，由简单到复杂，以降低患者的诊断成本。
3.先检查常见病，后检查少见病。
4.服用降压药（依那普利等）患者应停药观察4周。
5.有上呼吸道感染，8周内的患者可暂时观察，感染后8周仍咳嗽者再行进一步检查。
诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。另外部分患者可同时存在多种病因，如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。
慢性咳嗽的治疗
咳嗽是一种防御性反射活动，轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。但咳嗽又是由多种原因所致，治疗的关键在于病因特异性治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响体息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗，通常采用各种中枢或外周性镇咳药。痰多患者禁用强力镇咳治疗。应用治疗药物时要足量，以免影响疗效。如果病因多于一种，应根据异常发现的顺序进行相应治疗，不要停用部分有效的治疗，而是依次添加治疗。
1.pnDS治疗主要为局部使用鼻粘膜血管收缩药和抗组胺药。对慢性鼻窦炎所致的pnDS，可应用敏感抗生素。对过敏性、非过敏性等，采用吸入型的皮质激素滴鼻治疗有效，同时应避免刺激和过敏原接触。
2.CVa常用平喘药有较好的疗效。近年来，强调哮喘是一种气道非特异性炎症性疾病，主张长期吸入糖皮质激素气雾剂治疗。另外，还应特别注意哮喘诱发因素的去除。
3.GeRC对过胖者，应减轻体重，睡眠时抬高床头，高蛋白低脂肪饮食；避免吃零食，服抗酸和胃肠道动力药。目前认为，最有效的药物为质子泵抑制药。胃食管反流性疾病需要治疗2～3个月起效，5～6个月才能消除或控制咳嗽。
4.eB口服或吸入糖皮质激素有一定疗效。一般可先口服泼尼松7～10天，待咳嗽症状减轻或缓解后再改为吸入。
5.piC感冒后咳嗽严重者可给予非特异性镇咳治疗。
慢性病管理原则篇9
第一条为了提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，帮助农民抵御疾病风险，结合我市实际，特制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导和支持下，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其管理模式、筹资渠道、资金使用、合作与互助目标等都有别于传统意义上的农村合作医疗。
第三条以大病统筹为主，兼顾小额医疗费补助相结合，全市实行统一筹资标准、统一报销比例、统一保障政策。
第四条按照多方筹资、以收定支、收支平衡的原则，取消起付线，设置科学合理的封顶线、支付比例和最高支付限额。根据资金筹资情况和资金平衡情况，每年可调整一次支付比例。
第五条本办法适用于居住在我市不符合参加城镇职工基本医疗保险的农业人口和农转非人员，外出一年以上的农村居民以及外地人口暂住本地一年以上的农民可自行决定是否参加新型农村合作医疗。
第二章部门职责
第六条由市政府牵头，成立由卫生、财政、农业、民政、发改等部门和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责全市新型农村合作医疗的组织领导。各镇政府、村民委员会成立相应组织机构，负责本行政区域内的新型农村合作医疗的组织领导工作。
第七条财政部门每年要把政府资助新型农村合作医疗的经费指标列入当年财政预算，保证政府资助资金落实到位。
第八条各镇人民政府负责收缴本镇参加新型农村合作医疗的农业人口的个人基金，并成立办公室，负责镇内的相关工作。
第九条发改、财政部门及各镇政府要把建立和完善新型农村合作医疗制度列入市、镇经济社会发展规划和年度工作目标。
第十条民政部门要会同卫生、农业部门做好农村特困户的核定及农民医疗救助需求情况的调查工作。
第十一条市卫生局是新型农村合作医疗的经办机构，下设专门管理办公室，负责日常工作。
第三章基金收缴和管理
第十二条参加新型农村合作医疗的农村居民以户为单位，2009年新型农村合作医疗筹资标准为每人每年100元。即国家财政每人每年补助40元，地方财政补助40元(省级财政补助26元、市级财政补助14元)，参合农民个人缴费每人每年20元。个人、社会团体等可自行组织对新型农村合作医疗给予资金支持。
2009年补偿模式:
门诊统筹+住院统筹+门诊慢病统筹。
基金使用分配：
（一）门诊统筹基金。按每人每年25元提取，主要用于参合农民门诊医药费补助和门诊慢性病补偿。
（二）住院统筹基金。按每人每年75元提取，主要用于参合农民住院医药费用补助和大病二次补助。
（三）风险基金。提取不足本年度筹资总额10%的差额部分，上缴省新型农村合作医疗风险基金专户。
第十三条民政、农业、卫生部门审核确定的农村特困户（低保户、五保户、优抚对象），个人缴纳合作医疗基金确有困难的，由各级民政部门或包扶的市直机关、事业单位给予解决。
第十四条新型农村合作医疗基金，实行市级统筹、属地管理，专项基金统一划拨到新型农村合作医疗专用帐户，专款专用，不得挤占挪用。经办机构的人员和工作经费列入市级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。
第四章医药费补助
第十五条享受新型农村合作医疗的农民，持市卫生局统一印制、统一编号核发的《合作医疗证》，到定点医疗机构就医，可享受合作医疗待遇。定点医疗机构由市卫生局确定。
第十六条确定市医院、中医院、妇幼保健所、结核病防治所、各镇卫生院、吉林延边林业集团*林业有限公司职工医院、吉林延边林业集团八家子林业有限公司医院为合作医疗定点医疗机构。
第十七条参加新型农村合作医疗的农民，在定点医疗机构门诊就医时，按《*市新型农村合作医疗定点医疗机构门诊减免目录》给予减免。
第十八条门诊统筹补偿方案
门诊医疗费补偿原则上是以镇卫生院为主，当镇卫生院不能就诊或没有条件检查治疗等特殊原因，需要到上级医院门诊就医或检查时，由所在镇卫生院开转诊单，在市级医院发生的门诊费用方可报销。各镇定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿按照可报销医药费20%的比例补偿，市级定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿按照可报销医药费20%的比例补偿。全年每人门诊补偿累计不超过60元。
第十九条住院统筹补偿方案
（一）住院统筹方案
实行全省统一住院统筹补偿方案。继续采取分段、累加、按比例报销，一律不设起付线。封顶线（包括住院、门诊、门诊慢性病、二次补助）为每人每年累计不超过30000元。
住院统筹报销补偿比例为：
（二）大病二次补助。大病二次补助为住院统筹的调节方案。二次补助的起付线、封顶线和补偿比例，另订。（年末待定）
第二十条门诊慢病统筹补偿方案
1、设立专门门诊病志，当参合农民患下述指定慢性病种时，必须要有二级以上医疗机构主治医生诊断及确诊疾病相应的报告单，到市新型农村合作医疗管理办公室办理门诊病志，并由首诊医生负责填写门诊病志上的自然情况。
2、专门门诊病志要附有确诊所需的各种报告单、处方及收据，该患者在今后每次就诊时都必须携带该病志，且每次都要附有报告单、处方、收据等原始凭证，接诊医生必须在该病志上简要注明治疗方案或病程记录并签名。
3、每年11月10日至12月10日患者可凭门诊慢性病病志（门诊慢性病病志丢失，责任自负），到市新型农村合作医疗管理办公室报销。
一般慢性病报销补偿办法
一般慢性病共二十二种：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病(原发性)、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癫、甲亢性心脏病、糖尿病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、精神分裂症、慢性萎缩性胃炎、慢性支气管炎。
2009年起一般慢性病报销取消分段，一般慢性病报销起付线为300元，封顶线为3000元，报销比例为可报销医药费的25%给予补偿报销。
特殊慢性病报销补偿办法
特殊慢性病共三种：恶性肿瘤、尿毒症、结核病。
特殊慢性病报销起付线为300元，封顶线（包括住院、门诊、门诊慢性病、二次补助）为每人每年累计不超过30000元。
特殊慢性病报销实行分段累加，报销比例为可补偿医药费。
第二十一条积极推行单病种限价管理，控制医药费增长。
市、镇两级定点医疗，实行单病种限价。病种共有五种：正常分娩、子宫肌瘤切除术、剖宫产术、单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝。每种病种限价费用如下：第二十二条参加新型农村合作医疗的农民享受新型农村合作医疗的报销周期为一年，中途不得退出或转让。凡本办法未涉及的内容，视基金情况“一事一议”，由市新型农村合作医疗管理委员会研究决定。
第五章基金结算
第二十三条参加新型农村合作医疗的农民到各级定点医疗机构就医时，经过下列途径给予报销：
1、病人出院时，持《合作医疗证》、医药费合作医疗专用处方（结算联）、出院诊断书及出院病历摘要，到收治的定点医疗机构新型农村合作医疗经办科室，按比例给予一次性报销。
2、各定点医疗机构持病人的《合作医疗证》、医药费合作医疗专用处方（结算联）、出院诊断书、出院病历摘要、结算统计表到新型农村合作医疗管理办公室，按结算办法结算。对超出规定的医药费用，新型农村合作医疗管理办公室有权不予支付。
3、定点医疗机构每月及时向新型农村合作医疗管理办公室上报参加合作医疗的农民住院情况。
4、参加新型农村合作医疗的居民可自行选择市内指定的医疗机构诊治，需要到上级医疗机构诊治的患者，需持医疗机构转院诊断书，到市新型农村合作医疗管理办公室审核办理转院手续后，方可到上级医疗机构诊治。
5、因急诊、急救在非定点医疗机构发生的医疗费用，需持转院诊断书、复写式处方、出院诊断书、医药费收据到新型农村合作医疗管理办公室参照市级或市级以上医疗机构住院医疗费用报销标准结算。
6、执行《吉林省新型农村合作医疗用药目录》。属于新型农村合作医疗不予支付范围的生活服务项目和服务设施费用，由本人自理。
第六章服务管理
第二十四条参加新型农村合作医疗人员必须保管好《合作医疗证》，不得转借他人使用。凡是因证件保管不慎造成医疗费用流失的，其医疗费用由本人自行负责。
第二十五条完善服务措施方便参合农民就医，尊重农民就医的自主选择权。参合农民在市区域内新型农村合作医疗定点医疗机构看病，要做到“合作医疗证在手，市内看病随便走”。实行医院垫付制度，做到“在哪看病，在哪报销”。参合农民在邻近其他县（市）乡定点医疗机构就诊，按我市同级别的医疗机构待遇给予报销，但必须2日内报合作医疗办公室备案。参合农民需要转诊时需由市级定点医院开合作医疗转诊审批单，经市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）审核同意后，方可转院治疗；未经批准自行转往市级以上定点医疗机构就诊的一律按可补医药费总额的20%予以报销，并不再享受大病二次补助待遇，不在定点医疗机构就诊的，一律不予报销。长期外出（国内）务工、求学、居住人员发生疾病，在省内的必须到新农合定点医疗机构就诊，如在省外则必须到当地非营利性医疗机构就诊，并于出院一个月之内将相关材料递交“合管办”。特殊急救可以先转诊，之后在2日内报“合管办”备案。
第二十六条定点医疗机构要建立和完善医疗服务各项管理制度，严格执行国家医疗收费标准。
第二十七条定点医疗机构要因病施治，合理检查，合理用药，讲究疗效，杜绝浪费，为参加新型合作医疗的农民提供方便、快捷、低廉的医疗服务。
第二十八条镇卫生院和村卫生所建立参加新型农村合作医疗农民个人健康档案。
第七章监督管理
第二十九条新型农村合作医疗基金的使用管理，坚持以收定支、收支平衡、结余留转下年、专款专用的原则。
第三十条市“合管办”每季度在各镇张榜公布合作医疗基金的具体使用情况，实行收支帐目公开、医药费报销公开、经办程序公开的“三公开”制度。
第三十一条监察、财政、审计部门要定期监督审计新型农村合作医疗基金的使用情况，确保基金的专款专用，合理使用。
慢性病管理原则篇10
关键词：慢性心力衰竭；温阳利水法；内皮素；血管紧张素Ⅱ；左室射血分数
中图分类号：R541.6R289.5文献标识码：a
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.005
文章编号：1672-1349（2014）04-0393-02
慢性充血性心力衰竭是由于心脏收缩功能严重低下或负荷过重，导致心脏泵血明显减少，不能满足全身代谢需要而产生的临床综合征，包括动脉系统供血不足和静脉系统淤血，伴有神经内分泌系统激活的表现，是各种器质性心脏病的主要并发症及终末表现，其主要病理改变为左室重构，主要病因为冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等[1]。慢性充血性心力衰竭属于中医学“心悸”、“喘证”、“水饮”等病症范畴，早在宋朝赵佶敕的《圣济总录》中即有下述描述：“心力衰竭则健忘，心热则多汗，不足……惊悸恍惚，少颜色”，而《内经》也有如下描述：“心胀者，烦心短气，卧不安”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。心阳气虚是导致心力衰竭发生的直接原因，气、血、水病变构成了心力衰竭病理实质的内涵，心力衰竭多属于本虚标实之证，以心之阴阳气血亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标。心力衰竭以心为本，他脏为标，心体虚损难以迅速改善，瘀血、气滞、痰浊、水饮不能速除，因此病情多缠绵难愈，每次复发虚之更虚，而邪则更盛，如此反复形成恶性循环，严重影响日常生活，甚至过早出现阳损愈脱、阳气暴脱等危重证而危及生命。针对此我们参阅古方制定了温阳利水汤，并治疗慢性充血性心力衰竭54例，取得了满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2012年6月—2013年5月在我院住院的慢性心力衰竭患者共108例。入选标准：原发病为冠心病，病情相对稳定的患者，且符合《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[2]中有关慢性充血性心力衰竭的诊断标准，心功能Ⅱ级～Ⅲ级（nYHa分级），中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[3]中喘证标准，且辨证为心肾阳虚。随机分为自拟温阳利水汤组（治疗组）54例，男41例，女13例，年龄51岁～72岁（60.3岁±7.3岁）；对照组54例，男38例，女16例，年龄50岁～74岁（62.6岁±8.1岁）。排除标准：急性心功能不全、心功能Ⅰ级或Ⅳ级者，伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、急性心肌梗死、心力衰竭，合并未控制的感染、心肌病、风湿性心脏病、结缔组织病、慢性阻塞性肺疾病。两组性别、年龄、临床症状等比较无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法治疗组服用自拟温阳利水汤，组方：制附子10g（先煎），肉桂6g（后下），干姜10g，茯苓皮12g，泽泻15g，白芍12g，猪苓12g，白术12g，薏苡仁15g，葶苈子10g，车前子（包煎）12g，黄芪20g，三七10g，红花12g，炙甘草6g。每日1剂，水煎口服，早晚各200mL。卡托普利12.5mg，3次/日；美托洛尔（倍他乐克）12.5mg，2次/日；螺内酯20mg，1次/日。对照组口服卡托普利12.5mg，3次/日；倍他乐克12.5mg，2次/日；螺内酯20mg，1次/日。两组均根据冠心病治疗指南给予单硝酸异山梨酯50mg，1次/日，阿司匹林100mg，每晚1次。治疗1个月为1个疗程。
1.3观测指标两组分别于治疗前后观测以下项目及指标，实验室检查：内皮素（et）、血管紧张素Ⅱ（angⅡ）；心脏彩超：左室射血分数（LVeF）、nYHa心功能分级；观察胸闷痛、乏力、咳嗽、形寒肢冷、水肿、尿少等症状及体征变化，中医证候评分。
1.4疗效评定标准
1.4.1心功能疗效显效：心功能达到Ⅰ级或心功能提高2级；有效：心功能提高1级；无效：心功能分级无变化；加重：心功能恶化1级或1级以上。
1.4.2中医证候疗效显效：临床症状、体征积分改善≥70%；有效：临床症状、体征积分改善≥30%且<70%；无效：临床症状、体征积分改善<30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。
1.5统计学处理采用SpSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，相关数据进行两独立样本t检验分析，p<0.001为有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后et、angⅡ、LVeF水平比较治疗后两组et、angⅡ水平降低，LVeF提高，差异有统计学意义（p<0.001），但治疗组较对照组改善明显（p<0.001）。详见表1。
3讨论
慢性心力衰竭是大多数器质性心脏病的最终结局，随着老龄人口的日益增多，加之生活及饮食习惯的改变，冠心病、高血压等心血管疾病呈逐年上升趋势，使得慢性心力衰竭成为严重威胁人类健康的重要疾病之一。有研究显示，有症状的慢性心力衰竭5年存活率与恶性肿瘤相仿。随着医学的不断发展，现代医学对于心力衰竭病因病理有了进一步揭示，目前认为充血性心力衰竭与肾素-血管紧张素系统、交感神经系统的激活等神经激素代偿反射有关，这些反射触发了心功能衰竭的恶性循环，其中内皮素及血管紧张素Ⅱ起到增加心肌细胞、成纤维细胞的Dna合成作用，另外蛋白质合成增加是内皮素促使心肌肥大的主要原因。由此带来了慢性心力衰竭治疗观念上的巨大改变，由早期治疗目标仅为改善症状，逐渐转变为不仅要改善症状，尤其要干预神经激素代偿，从而防止和延缓心室重构的发生与发展，提高生活质量，延长寿命。大量临床观察显示由于β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂的应用，使得慢性心力衰竭患者的病情得到了有效控制，但是有部分患者疗效仍欠佳。基于此近年来很多医院尝试探索中西医结合治疗心力衰竭的方法，中医治疗本病的目的为消除患者不适症状、控制疾病发展、恢复健康并最终改善生存质量同时延长患者生命。近年来由于神经内分泌因素在心力衰竭的启动及发展过程中的逐渐被揭示，临床发现慢性心力衰竭患者的内皮素及血管紧张素Ⅱ明显增高，且与病情严重程度呈正相关，经有效治疗后随病情好转可显著下降，因此，内皮素及血管紧张素Ⅱ变化也成为检验治疗效果的评价标准之一。另外上述神经体液因素直接参与心室重构的启动和进展，因此临床常采用比较简单而准确的心脏彩超检测左室射血分数的方法进行观察，本组观察显示符合上述规律，并且证明中西医结合治疗更具有优势。
慢性心力衰竭在祖国医学中属于“心悸”、“喘证”、“水饮”等病症范畴，其病因病机多认为属于本虚标实之证，本虚主要表现为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停，心气虚是慢性心力衰竭的发病基础，气虚血瘀贯穿慢性心力衰竭的始终，阴阳失调是慢性心力衰竭的病理演变基础，痰饮水停是慢性心力衰竭的最终产物[4]。心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段，而瘀血、水停是病程中所必然出现的病理状态，气虚阳衰、瘀血、水停三者密不可分[5]。中医认为心肾阳虚为慢性心力衰竭的基础，水饮停滞为其表现，针对此治则为标本同治，宜温阳补气、利水消肿。由于慢性心衰证属心肾阳虚、水气上逆，凌心犯肺，因此肺满、喘促、心悸诸证较为常见，而心悸之治当取强心扶阳、宣痹利水为主，辅以“开鬼门”、“洁净府”及“去宛陈”之法，自拟温阳利水汤以真武汤为基础方加减，重在振奋心肾之阳，另外佐以利水化痰，益气通脉之药，共同起到标本兼治的治疗作用。现代药理研究显示，小剂量附子能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RaaS）系统活性，可能有改善心室重构的作用；葶苈子能降低血管紧张素Ⅱ的水平，可有效抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活，另外葶苈子还可以加强心肌收缩力，降低舒张末期容积和压力，改善心脏血流动力学[6]；黄芪中的皂苷可改善心脏泵血功能，增强心肌收缩力，扩张血管，可以降低慢性心力衰竭患者的左室收缩和舒张末容量，使射血分数增加，同时可干预心室重塑和调控神经内分泌系统，有利于心功能的改善。
经过初步的临床应用观察，中药制剂对于血管内皮素、血管紧张素Ⅱ均有很好的降低及控制作用，同时左室射血分数也明显提高，心功能及中医证候的改善也很明显，显示出从中医的角度对慢性心力衰竭进行积极治疗具有独特的优势，因为中医治疗不单纯改善症状，还能控制其危险因素，并且能对机体进行全面调理，使气血阴阳平衡，从而起到治疗目的。
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