临床思维的培养方法篇1
关键词：临床医学教育；视觉思维；意象库
中图分类号：G642 文献标识码：a 文章编号：1672-0059(2011)06-0093-04
当代美国德裔艺术心理学家鲁道夫・阿恩海姆在《视觉思维》一书中首先提出了视觉思维这一概念，他认为“所谓视知觉，也就是视觉思维”，视觉思维具有思维的一切本领。这种本领不是指人们在观看外物时高级的理性作用参与到了低级的感觉之中，而是说视知觉本身并非低级，它本身已经具备了思维功能，具备了认识能力和理解能力。
后来，美国心理学家麦金对这个概念作了进一步发展，将其表述为观看、想象和构绘三者的相互作用，并据此对学生的创造性思维进行有效训练。首先，由于视觉思维的运作单元和思维工具是视觉意象，主体在头脑中完全可以对视觉意象进行“自由地再生和组合”。其次，由于视觉思维是在主体与客体间直接的交流中进行的，主体完全有可能在对客体的直接感受和体验过程中，利用头脑里积累的知识经验获得更多思考和顿悟的机会。所以，视觉思维从一开始就与创造性思维的研究直接相关，视觉思维对创造能力的培养有着非常大的作用。
视觉思维是一种不同于言语思维或逻辑思维的富于创造性的思维。其创造性或创新功能主要表现在三个方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有运用视觉意象操作而利于发挥想象作用的灵活性；三是它具有便于产生顿悟或诱导直觉，也即唤醒主体的“无意识心理”的现实性。
在临床医学教育中培养视觉思维能力将有助于医学生创造能力的开发。本文就临床医学教育培养视觉思维能力的策略与方法作进一步讨论。
1 建立医学意象库
1.1临床医学学习中视觉意象的分类
临床医学视觉意象是进行临床医学思维的基本元素。只有当我们的头脑中有了丰富的临床医学视觉意象时，我们在学习新的临床医学概念和规律、解决临床医学问题时，头脑中才会产生连续的、清晰的临床医学情境。因此，引导、帮助学生建立丰富的临床医学视觉意象库就显得非常重要。我们知道，临床医学知识本身就是非常丰富的，而且已经按照不同的领域有了明晰的分类，比如解剖学、病理学、药理学等，我们建立临床医学视觉意象库的时候，将从另一个角度来进行分类，把f临床医学视觉意象分为临床医学时空意象、临床医学情景意象、临床医学模型意象和临床医学图形意象。
1.1.1临床医学时空意象。生理现象、病理现象、生理过程、病理过程总是在一定的时空中发生，也就是说总要涉及人体结构中各个生理器官在某时刻的空间位置并随着时间变化，这种在学生头脑中形成的有关临床医学问题的时空形象就叫做时空医学意象。
1.1.2临床医学情景意象。生理器官、病理现象、病理状态，都是客观、具体、生动的，这样每一个临床医学情景都可以形成一个意象，我们把这种具有生动具体性的临床医学情景称为临床医学情景意象。
1.1.3临床医学模型意象。在临床医学中，为了得出明确的临床医学概念或规律，常在临床医学问题的研究中，抓住问题的主要特征，忽略次要因素，建立有关问题的一个清晰简洁的理想化模型，即临床医学模型。我们头脑中对这种临床医学问题的新形象就叫做临床模型意象。
1.1.4临床医学图形意象。在临床医学中，从医学概念、规律的学习，到临床医学实验结果的分析，到临床问题的解决，作草图或示意图、列表格、画曲线图是经常运用的方法。利用这些图形，学生可以进行分析、得出结论，从而更好地理解临床医学概念、规律和解决临床医学问题。面对这些图形，学生经过观察、想象、构绘，最终内化为他们大脑中的临床医学图形意象。
1.2建立医学意象库的策略与方法
1.2.1积极创设观察的情境，丰富视觉意象贮备。视觉意象是视觉思维的“细胞”，视觉意象的积累是视觉思维的基础。在临床医学教学中应尽可能多让学生感受到各种具体疾病发生发展的“真实”过程，丰富学生的视觉意象贮备。
1.2.2增强特色记忆，强化医学意象。记忆是学习的基础，没有记忆谈不上学习。教学中须让学生明白每一个医学概念、规律的特点以及它是怎样抽象出来的。同时要培养学生掌握如下记忆技巧：抓住特征重点记，相似视觉意象对比记，关联意象联系记。
1.2.3重视图像表述，强化视知觉的理。用图像对临床医学概念、规律进行表述是训练学生视觉理解力的一种基础方法，也是培养学生多层次视觉思维的一个重要环节，因此应着重做好以下三点：(1)养成用图像表述的习惯；(2)读懂图像；(3)灵活运用图像法说明医学概念和诊疗过程。
1.2.4注重临床医学过程分析，培养视觉思维习惯。视觉思维能力的培养应从培养学生视觉思维习惯着手，在讲解医学规律时，要重视静态图的描绘。
1.2.5让学生身临其境。让学生亲身体验各种医学情境，各种感知觉并用，是建立临床医学意象库的最佳方式。
在临床医学教学中，教师不但要有意通过各种手段丰富学生的视觉意象库，还要定期“激活”这些意象，增强学生已有意象的活性，才有可能真正提高他们的视觉思维能力。
2 构建临床医学视觉思维方式
2.1临床医学视觉思维方式分类
2.1.1网络型医学视觉思维方式。网络型医学视觉思维方式就是从整体出发，全方位、多视角、多层次去看待医研对象的思维方式。这种思维方式具有如下特点：一是系统性。它把每一个医研对象都看成是一个系统，而每一个系统就是一个网络，系统内部的各要素就如各网点。而系统与它所处的环境又构成更高一级的系统，即组成更大的网络。如人体本身是一个系统--网络，而它又与家庭、社会生物圈等组成更大的系统--网络。二是交错性。系统与系统之间、系统内部各要素之间，即网点之间都是相互联系、相互交织、纵横交错的复杂的网状结构。三是互动性。网点之间、网点与大网络之间是互相影响、相互制约、互相作用的。在医学诊治和研究中，运用网络型思维方式，就能够从整体出发，注意分析和正确协调处理部分与部分、部分与整体之间的关系，达到整体的最优化结果。
2.1.2前导型医学视觉思维方式。所谓前导型视觉医学思维方式，是指在观察、分析医研对象时，要立足现在，面向未来，注重医研对象的发展及其动态变化。这种视觉思维方式，把医研对象看成一个动态发展的过程，对未来的多种可能性有足够的分析和准备，注意在对象变化之前采取行动。
2.1.3创新性医学视觉思维方式。创新视觉思维具有这样的特点：一是思维的发散性，即依据一定的思维原点，注意从正向、反向、逆向、平面、立体、纵向、横向等尽可能多的途径进行思考，从而探求尽可能多的
答案或解决方案。二是思维的新奇性。它是指在医学实践中，要注意发现和探求反常现象，繁中求简，简中求繁；合中求分，分中求合；同中求异，异中求同；长中见短，短中见长；正中见反，反中见正。三是思维的辩证整合性。这是指超越事物原有的系统，突破原有的限制，把思维的触觉从本系统拓展到其他系统，从不同体系、不同领域、多维视觉寻找最佳结合点，从更高层次、更广阔的背景和关系中去认识医研对象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循证医学视觉思维方式。循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据(成果)，将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。采用循证医学思维方式必须遵循下面几点：证据的来源强调临床的人体实验结果；证据的收集强调系统和全面；疗效的指导强调终点指标即患者的生存质量和最终结局；治疗的依据强调当前能够得到的最好临床依据；医疗模式强调以患者为中心。
2.2视觉思维方式的引导策略与方法
2.2.1眼、手、脑三位一体
临床医学视觉思维的培养和训练，需要实现眼、脑、手三位一体的协作与配合：眼的训练在于培养视觉的认识能力、辨别能力、判断能力以及接受信息的能力和对事物特征的把握能力，即培养学生的视觉思维能力；手的训练在于培养对技能尤其是信息技术支撑下技能的掌握能力、适应能力以及对视觉信息的传达能力，即培养学生的操作能力；脑的训练在于培养对事物的分析、理解和富于理智的认识能力，即培养学生的创新思维能力。从视觉要素的角度来看，是培养对临床医学形态的准确描绘能力，对人体生理结构、病理结构的分析能力，以及对临床医学形态解构与重构的组织能力。
2.2.2观看、想象、构绘三位一体
美国心理学家麦金指出，“视觉思维借助三种视觉表象进行”：其一是“人们看到”的表象；其二是“我们用心灵之窗所想象的”；其三则是“我们的构绘，随意画成的东西或绘画作品”嘲。在临床医学教学中，要培养学生细心观察、积累医学表象，学习应用医学意象思维展开想象，能对所学医学知识在脑海里播放“心灵电影”，使所学医学知识历历在目，能利用各种表达工具将医学表象表达出来。
2.2.3视觉思维与言语思维的协调
在临床医学教学过程中，要引导学生将所擅长的语言思维移植到视觉思维当中，利用语言思维的成熟性为视觉思维服务。例如，手术操作的教学过程当中，通过一些词汇、一段文字对画面进行较为完整的描述后，再将其一一转换为相应的画面或者录像。随着外科视觉想象能力的加强，可以慢慢跳跃这一辅助手段。
其次，可以给学生提供一个较为清晰明确的视觉目标。外科手术的实施不是某几个元素的简单拼凑，它需要建立在理解元素之间的相互关系之上，依靠想象力将他们彼此集合成一个有机的整体。如果学生有了一个比较明确的视觉目标，他们会在一定程度上充分挖掘现有方案的潜力，努力使画面的效果朝着预定目标前进。这种尝试性的挖掘活动带有明显的目的性，对于学生而言是非常有益的。
2.2.4静态思维与动态思维的结合
静态思维是以静为主的思维过程，是趋于定型化、稳定性的思维。它要求我们从固定的概念出发，-，循着固定的思维程序来进行。人体各组织、器官的形态、结构、特性及代谢变化都是以“静态”的物质为基础和前提的。在教学中，我们首先需要从静态思维开始，把定义、结构、分类等规范化、设计化。为增加直观性、可见性，还需要灵活应用模型、标本、投影、表格乃至多媒体等直观式、比较式教法，使知识形象化、具体化，目的是从静态开始启发学生的正确思维，激发学生的学习兴趣，提高观察问题、分析问题、解决问题的能力。
动态思维是以动为主的思维，是运动的、调整性的、不断优化的思维活动。它要求思维者根据不断变化的条件、环境来改变自己的思维方向、程序，从本质上认识、分析、掌握事物的内在联系和必然规律。人体是完整的有机体，人体内的物质是不断运动、变化、更新的，并和年龄、性别、环境等密切相关，即人体是不断地进行新陈代谢并高度完善的自控系统。我们必须以变化的、运动的思维形式综合认识、全面分析。因此，在教学实践中，我们必须抓住“动”的核心，去引导学生积极的正确思维。如体内物质的反应大都是动态的可逆反应，在一定的条件下可达到动态平衡。条件一旦改变，原来的平衡必将发生移动，在新的条件下又要实现新的平衡。所以，我们不能孤立静止地看待某一个问题，否则就无法认识人体，更谈不上医治疾病。
静态思维和动态思维的结合是医学教学的关键。静态思维和动态思维是对立的统一，两者既对立又相成，在同一思维过程中互补互促。静中有动，动中有静。只有动静结合，才能使我们的思维更具体、更完善，这是搞好医学教学的关键。如人体的各个组织、器官或各个分子，它们各自的结构不同、性质不一、功能各异，但物质之间又是不断转化、不断变化的，所以其性质、功能又是可以改变的。因此，只有将两者有机地结合起来，全面认识，综合分析，才能正确掌握身体内部各物质的内在反应规律。既要静态认识，又要动态分析，两者的完美结合才是正确、有效的科学思维方式。
2.2.5鼓励视觉化的表达
教师应鼓励学生运用视觉化的形式来表达自己对教学信息的理解。视觉化的表达能够调动视觉、知觉，促进手眼协调和创造性的表达，使认知的直接性在现实世界中得到实现。视觉化笔记和绘画是教学中常用的两种视觉化表达方式。
视觉化笔记可以包括概念图、思维导图等形式。概念图是运用图形来表示概念间的顺序和关系，它是确定学科知识中重要概念和彼此关系的有效工具。比如肺的概念图，它必须让人一眼就能明白肺的功能主要是换气，通过心脏作为泵的作用来将静脉血通过肺的换气后转换为动脉血然后供应全身。思维导图是从一个中心概念开始向四处发展，绘制出与主题有关的核心理念，形成以主题为中心的“大图像”。比如围绕食管癌切除这一主题的思维导图，要根据食管癌切除的几种方式运用开放式思维，再根据患者的具体情况选择确定其中的一种手术方式。
临床思维的培养方法篇2
1．1创新思维意识相对滞后
现代医学教学模式的主导思想体现在理论知识与临床实践相结合，基础课程与临床课程相结合，临床经验与创新思维相结合的多方位、多手段的教学模式。多数医学院校所面临课程设置多以基础理论为主，学生思维往往囿于传统理论知识，创新思维能力较弱等问题。教师较多注意理论知识的教授，却很少强调求新、求异、求变的创新思维意识能力的培养，传统教学模式与现代医学教学模式不相适应。
1．2实践能力相对薄弱
刚毕业的医学生对病人往往进行“对号入座”式的治疗，不能尽快进入临床医师角色。大多数医学教育工作者已经认识到由于新科学、新技术、新工艺的不断涌现，势必对临床医学学生提出更高实践能力的要求。面临突发临件及日新月异的医疗技术、医疗手段、难以用经验解释的临床疑难杂症等，越来越多的临床医学学生体会到所学基础知识与解决临床实际问题相脱节。部分学生学习惰性大、动手能力差，学生数量逐年增多，临床对口实习医院少，教学资源存在供需矛盾，配比不合理等种种原因，限制了临床医学专业学生临床实践能力的发展，使得临床实践与理论知识教育脱节。
1．3传统教学方法有待于进一步改进
在医学教学过程中依然存在着教师教学方法滞后和墨守成规，教师引导学生创新思维意识不强的现象。部分教师的教学方法仍以讲授为主，学生学习缺乏积极性、主动性和预见性，导致学生面对临床问题不能用学校所教基础理论解决时束手无策的尴尬局面。疾病发生发展是一个非常复杂的过程，相同表现疾病不一定有着相同的发病机制。这就要求教师具有一定的创新思维能力，把医学基础理论和创新思维融入现代临床医学教学体系中，在实际工作中为学生树立“在理论知识基础上创新思维与实践能力相结合”的临床思维方式。
2临床医学专业教学创新思维与实践能力培养
2．1培养创新思维意识，强调责任感
针对临床患者临床表现、体貌体征、个体所处环境不同及临床资料收集可能不完整的情况，引导学生运用综合逻辑思维和辨证思维能力，在联系医学基础理论的同时，做出合理的临床判断，正确使用临床医疗手段，在没有现成经验的基础上运用创新思维理论进行合理的而稳妥的治疗。如对于“急腹症”病人的救治，首先让学生联系基础理论，迅速判断出患者突感腹部剧痛、呕吐、恶心的发病原因，同时根据患者病史、症状、体征做出诊断。现代化医院对疾病的诊疗速度和准确度越来越高，对疾病的检查手段、方法也越来越多样化，结合临床实际正确选择检查方式，需要医学生合理运用所学知识，在临床工作中做到理论知识与临床实践相结合，基础课程与临床课程相结合，临床经验与创新思维相结合。医学教育不仅教会学生怎样治病救人，更重要的是培养学生的责任感。“健康所系，性命相托”，在教学过程中不仅要向学生讲授医学知识，而且要灌输其所肩负的责任。作为医学生要掌握现代医学诊疗技术，运用创新思维应对复杂多变的临件。为了培养学生的创新思维能力，在教学内容上我们根据临床医学专业特点加强了如《临床生理学》等基础与临床结合较多的课程内容讲述，列举了多种疑难杂症和急诊危重病的个案救助病例。在临床诊治整体框架下既突出基本理论与辨证救治又强调临床创新思维能力的培养与建立。
2．2加强临床实践能力的培养
临床患者病情多种多样，往往实际病情、临床表现与理论课所述不一致，运用医学理论和现代医学手段研究疾病的发生、发展、变化的规律，是培养医学生临床实践能力亟待解决的问题。临床实践能力的强弱和理论联系实际能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平高低的重要体现和标志。随着临床技能思维方式的不断培养，学生临床诊断及鉴别诊断能力也会不断提高。
2．3改变教学方法，转变教学授课手段
临床思维的培养方法篇3
关键词：心血管内科；专业学位；研究生；临床能力；科研能力
1我国心血管病专业学位研究生培养现状
我国是人口大国，临床高级专科医师缺乏，为了培养更多高素质、能力强并有一定临床科研能力的临床专业应用人才，我国于1998年开始设立临床专业学位研究生学位[1]，而且招生数量逐年增长，随着研究生的扩招和培养模式的多样化，心内科专业学位研究生培养在某些方面存在问题，还需要努力改进。
1.1临床综合能力欠缺临床医学专业学位教育的目的是培养应用型高层次临床医师，对专业学位研究生而言，主要是培养其临床工作综合能力[2]，临床工作能力是一个综合范畴，主要包括临床思维能力、临床技能及全面的专业知识。目前心内科临床医学专业学位研究生临床能力欠缺，直接影响其临床工作的开展。
1.1.1临床思维能力欠缺对于临床医学专业学位研究生而言，临床思维能力的培养至关重要，也就是把研究生培养成为"思考型"的专业人才，以提高他们临床实践能力[3]。目前专业学位研究生课程设置借鉴学术型研究生课程，大多数课程沿袭了学术型学位研究生课程，没有临床思维相关的系统的教程，导师和带教团队也没有对学生进行系统的学生临床思维能力的培养，导致专业学位研究生临床思维能力欠缺。
1.1.2临床技能不熟练有很多心内科专业学位的研究生毕业后没有掌握心内科最基本的技能，比如o法独立完成简单的冠状动脉造影及简单的临时起搏器植入技术，也无法在带教老师指导下完成心包穿刺技术等心内科最基本的技术，毕业后进入临床无法独立完成上述临床操作。而以上技术是现代心内科专科医师必须掌握的技能。
1.1.3专业知识不全面临床医学专业学位研究生在导师的指导下进行临床实践活动。近年来，心内科专业技术迅速发展，高新技术普遍应用，专业技术分工更为精细，导师的研究方向、范围和专长趋于窄而精，这无疑给专业学位研究生的培养带来困难[4]。在一些比较大中心，心内科分冠心病、心率失常、高血压等科室，往往学生在本专业临床轮转局限在导师所在科室，也会忽略研究生临床基本功的培养，将其培养局限在自己的研究方向之内，侧重于单一技能和知识的培养而忽略了全面知识的和技能的培养，就有冠心病专科研究生在论文答辩时不知道什么是CRt、CRt-D。
1.2科研不能和临床有机结合临床专业学位研究生应从临床实践出发，结合临床实践提出科研问题，进行相关临床研究，从而提高临床能力和科研能力，而目前很多专业学位研究生有很多时间并不是在临床做临床课题，很多时间在实验室做基础研究，并不能很好地结合临床，提高临床实践能力。
结合现状，我们从以下几个方面对心内科专业学位研究生培养进行探索。
2临床能力和科研思维培养互相促进
2.1临床能力培养
2.1.1临床思维能力的培养临床思维的过程是运用所掌握的医学知识，对临床诊断和治疗在实践中进行积极思考，对所遇到的各种临床现象给与合理的解释，对面临的各种问题做出正确合理的解决。所以，理论知识掌握就是基础，没有扎实的医学理论知识，就无法完成诊断到治疗的临床思维过程，所以要掌握系统、完善的理论知识。
加强临床资料分析能力的训练，扩展临床思维的基础。临床思维研究的对象是具体的患者，医生要应用自己所掌握的医学理论知识，对患者的临床资料及信息进行深入全面分析，提取重要阳性信息和重要的具有鉴别意义的阴性信息，通过鉴别诊断，最后得出正确的诊断意见，从而得出正确的治疗意见，并且查阅对该疾病诊断治疗最新最前沿的循证医学证据。我们应当首先培养研究生搜集临床资料的能力。临床资料的搜集包括病史、症状体征、流行病学资料、临床检查（包括病理、检验、影像学资料等）、对于某些疑难疾病还要查阅大量相关文献。在大量的信息中提炼出有诊断价值的信息。比如对于一个胸痛怀疑"冠心病心绞痛"的患者，首先从患者的临床症状入手，详细询问病史，发病情况，胸痛的特点。胸痛的特点包括八个方面：胸痛的部位、范围、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式、有无放射痛、伴随症状，通过以上特点排除其他引起胸痛的其他疾病，比如主动脉夹层、肺部疾病、心包疾病、消化系统疾病、纵膈及胸膜疾病。再结合患者的心电图、运动试验、心脏B超、血清标志物等临床检查，临床危险因素分析，基本可以做出诊断，但对于部分症状不典型的患者冠状动脉Cta、冠状动脉造影可以进一步明确诊断。并对患者心绞痛进一步分型，明确稳定性心绞痛还是不稳定型心绞痛非常重要，如果不稳定心绞痛，药物治疗不能很好控制临床症状，并且有血清标志物异常，比如高敏肌钙蛋白升高的患者需要尽早行pCi治疗。要通过临床教学查房方式、疑难病例讨论、术前术后讨论等方式引导研究生积极思考，培养研究生临床思维能力，使得研究生能够从复杂的临床资料里提取出有诊断价值的信息。并使得研究生理论和临床实践有机结合，提高研究生临床能力。
结合临床实际问题培养研究生临床思维能力。导师或带教老师结合临床提出临床实际提出问题，让学生独立思考，寻找答案的过程也是临床创思维能力培训的过程。最终在提高研究生临床思维能力的同时也提高了研究生的解决问题的能力。指导教师要根据教学要求，设计出具有思考价值的临床问题，对学生探索问题给予正确的指引及有价值的信息支持，让研究生有明确的方向。鼓励研究生就临床所遇到的疑惑提出问题，指导学生查阅文献资料，进行探索。
2.1.2临床技能的培养专业学位研究生临床技能的培养与临床思维能力的培养同等重要，二者相辅相成，互相促进，随着介入技术的快速发展，有大部分心内科医师要从事心内科介入诊断治疗，比如冠心病患者冠状动脉造影技术，冠脉内支架植入技术，心律失常患者射频消融术、心内电生理检查技术，缓慢性心律失常的起搏器植入术，心衰患者心室再同步化技术，先天性心脏病介入封堵技术，经皮主动脉瓣成形术等等。所以心内科专业学位研究生在研究生期间临床介入技能的培养非常重要，至少要在带教老师的指导下可以熟练掌握动静脉穿刺技术及简单的冠状动脉造影术、临时起搏器植入术、心包穿刺术，而且作为临床考核的指标，如果无法掌握上述技术，就不可能成为一个高素质的心内科专科医师。
2.1.3全面掌握专业知识专业学位研究生不能只专注于导师的研究方向而忽视了本专业其他临床知识，比如导师专业方向是冠心病，而将自己局限在冠心病领域，必须在心内科各个科室进行轮转、定期全面考核，力求全面掌握心内科知识。
2.2科研思维的培养临床型研究生的临床培训是培养过程中的核心部分，然而科研培训也必不可少。要做到科学研究为临床实际工作提供思路和解决方法，并指导临床实践。所以，在临床实践中，注重科研创新能力的培养，善于发现并解决问题，是心血管内科专业学位硕士研究生培养的一大任务，有待进一步加强。只重视临床培训，而忽略科研思维的培养，这样毕业的临床型研究生必然质量不高。只有临床和科研并举，才能培养出高素质的心内科专科医师。
2.2.1科研选题以临床研究为中心科学研究工作本质上是一个不断提出问题和解决问题的过程，选题是科研工作的真正起点[6]。临床实践中也蕴藏着很多的科学问题，而且临床型研究生平时在工作中就掌握着很多临床资源，以临床研究为中心的科研选题不仅可以更贴近临床需求，而且也可以使研究生在临床诊治工作的同时完成课题中患者资料收集和随访等工作。临床研究更贴近临床，对临床指导意义更大，比如哥德堡试验、tnt试验等心内科一些比较有名的临床研究，给临床指南的制定提供了有力的循证医学证据。
我们可以根据研究生的具体实际情况设定相关临床研究，既可以是高质量的随机双盲对照研究，也可以指а生设计meta分析，回顾性分析。范围可以涉及急性心肌梗死、心绞痛、慢性心力衰竭、高血压以及起搏器植人患者的运动心肺功能评价和康复治疗研究；各种抗心律失常药物、高血压药物等的临床药理研究：复杂心律失常患者的手术治疗效果评估和预后评价系统研究等。事实证明，以临床研究为中心的科研选题不仅可以提高临床型研究生的工作效率、协调科研工作和临床培训之间的矛盾。而且只要选题得当，符合临床需求并具有一定创新性，这样的临床研究就具有较大的科学意义。
2.2.2导师管理在研究生培养过程中，导师的作用至关重要[7]。目前我国研究生导师配置模式基本上仍是单导师制，或辅以第二研究生导师，研究生课题设计和实施质量主要取决于导师的个人研究方向和研究能力。然而心内科专业学位研究生主要培养高层次的临床专科人才，要求学生在熟练掌握本专业知识外还要掌握其他相关临床专业的知识，所以研究生的培养往往需要不同学科领域、不同专业背景的导师运用各自的理论、思维、观念、技术和方法协同合作，以克服或减少研究生科学研究中的狭隘性。因此，以科室为中心，建立了导师团队，集体管理心内科所有临床型研究生。导师团队由心内科不同专业组的专家教授组成。从课题的选题设计、文献查阅、查新报告、开题报告开始，即由科室统一安排。所有研究生导师都参加讨论，并请流行病学、统计学专业教授参与，结合临床问题和学科前沿、流行病学知识，从科学性、创新性、可行性和是否符合伦理要求等方面全面评估，制定出合理的科研方案。导师团队管理有益于研究生拓宽视野、博采众长。养成严谨的科研思维和求实的科研态度，有益于研究生全面提高创新能力和综合素质。
2.2.3学科交叉培养当代医学科学技术的发展越来越呈现出多学科相互交叉、相互渗透、高度综合以及系统化、整体化的趋势，学科交叉已经成为当代医学科学发展的时代特征。培养学科交叉、高层次的复合型人才，是促进不同学科的交叉、融合，促进新学科生长点的发育与获得重大突破性科研成果的重要基础[8]。在临床型研究生的培养方面学科交叉显得更为重要。比如冠心病的发病与代谢性疾病密切相关，相辅相成，比如糖尿病是冠心病的等危症，是冠心病发病的独立危险因素，甲状腺功能减退、血尿酸异常都是冠心病发病的危险因素。又比如对于冠心病急性心肌梗死的患者我们可以和血液科联合，进行干细胞移植研究。
总之，可以跟我们所研究的课题相关的专业进行合作，互相融合，进行交叉研究，从而拓展我们的科研视野。学科交叉培养既有利于临床问题的深入探讨，又有利于基础科研成果的临床转化。研究生在学科交叉培养中既可以加强科研思维训练、掌握科研方法，又能够加深对临床疾病发病机制的理解，拓宽科学视野。
综上，临床型研究生的培养一直面临着很多挑战，他们不仅需要成长为优秀的临床医师，而且还要具备较强的科研能力，在临床能力提高和科研工作投入之间存在不少困难和矛盾。尽管如此，只要在满足大纲要求情况下根据各学科特点，采用合适的培养模式和培养方法，充分调动研究生的主观能动性。就一定能够培养出兼备出色临床能力和科研能力的临床医学专业学位研究生。
参考文献：
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临床思维的培养方法篇4
【关键词】中医；医学生，病案教学法，临床思维
【中图分类号】R2-4【文献标志码】a【文章编号】1007—8517（2013）18—0080—01
在中医临床学科的教学过程中，培养学生的临床思维能力是教学的重要目标之一，只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应千变万化的临床工作，成为合格的医生。如何在教学中对学生进行临床思维能力的培训，是教学中的难点。将病案教学法与理论知识相结合，现将几点认识总结如下。
1借助病案，提高学生学习兴趣。培养学生创造性思维能力
病案教学法起源20世纪初的美国哈佛大学法学院，经哈佛大学商学院的推广和完善，已成为一种成熟的教学方法。在医学教学课堂中，病案教学法的应用，是围绕一个常见病的典型病例，由教师指导启发，学生进行诊断、鉴别诊断，并提出治疗意见的一种教学方法。运用病案教学，可起到画龙点睛的作用，帮助学生掌握和运用基础知识，提高学习兴趣，培养学生创造性思维能力。由于学生没有接触过临床，对于课堂教授的理论知识，在临床上是否用得上存有很大的疑问。因此选择病案式教学，通过病案实例，激发学生学习的兴趣。病案教学的主要目的是培养学生分析问题、解决问题的能力。教师针对所讲授理论知识的重点难点，选择合适的病案，根据教学要求，引导学生灵活运用理论知识，从疾病的临床特征到诊断治疗，使得基础知识转化为临床思维能力，有助于学生知识的巩固和能力的培养。
2契合大纲。选择并编制病案
在病案教学过程中，教师要围绕教学大纲中的要求，精选并设计、编制病案，使得病案教学能够成为理论教学的良好补充。首先，在病案的选择上，要经典、准确、简单，一个病案能说明一个问题即可。
其次，针对所讲授的疾病的关键知识点选择病例，针对大纲要求的知识点，对病例进行编辑，尤其是对典型症状、关键时点等学生易混淆的知识点进行突出描述，有利于学生记忆知识点。再次，根据学生水平、教学层次要求，应用名医医案，提出问题—启发—讨论—总结，提高学生综合应用能力。在医学课程的教学课程中，不仅要教学生掌握疾病的诊断要点治疗方案，还要对学生的诊疗能力进行培养。病案教学就能够很好地对理论教学进行补充，充分利用病案教学，有助于提高学生的临床诊疗能力。
3病案式教学与启发式教学相结合，注重学生能力培养
病案式教学的关键在于应用关键知识点，分析典型病例，有利于学生记忆知识点。与理论知识教授的方式不同，病案式教学要以启发式教学为主，以学生为主体，重点启发学生的创造性思维，以培养学生的好奇心，开创思维为主要目的。理论知识教授由于授课内容较多，所以以课堂讲授为主，为了使学生全面掌握疾病发生发展、诊断治疗的基本理论，通过教师提出病例，学生进行讨论等多种方式，避免理论课中讲授为主的教学方式，可以更好地提高学生的学习兴趣，提高教学效率。
4通过引用病案，角色扮演，增加学生学习兴趣。锻炼学生实践能力
由于现在患者难以配合，在示教课过程中，学生缺乏临床实践的锻炼，也难以与患者进行良好的沟通和交流。如何达到示教课的教学目的也是老师需要思考的问题。在示教课中，通过引用病案，以角色扮演的方式，可以增加学生的学习兴趣，同时也可以达到培养学生临床思维能力的目的，是值得推荐的教学方式。在此过程中，引用的病例要经过精选，主要是以患者的就诊情形为主要模拟景象，进一步提高患者临床能力培养的要求。
综上所述，如何培养和提高学生的临床能力是目前医学生的教育培养过程中的重点和难点。临床思维是临床能力的核心和基础，是对医学知识和医疗经验进行合理运用的认识活动。中医学教育除了要培养学生医学科学基础知识。对学生临床思维能力的培养也是医学教学的重要目标。恰当的运用病案，运用病案导入式教学方法，在教学中对学生进行中医辨证思维的培训，有助于切实提高学生临床思维能力，使学生实现认识的飞跃，实现角色的转换，尽快由学生进入医生角色中。
参考文献
临床思维的培养方法篇5
1.1现代医学教育对医学生要求更加全面化、系统化和现代化
7年制医学生普通外科的教学设计是为了培养精英化、专业化的高端医疗人才，使其具有先进性、世界性、开放性的眼光和领袖气质。国际医学教育组织（instituteforinternationalmedicaleducation，iime）于2001年制订了“全球医学教育最基本要求”（globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation，GmeR），医学毕业生的核心能力包括7个部分：职业价值态度行为和伦理能力、医学科学基础知识能力、沟通技能能力、临床技能能力、群体健康和卫生系统能力、信息管理能力、批判思维和研究能力。这些能力“标准”针对医学高等教育毕业生，对医生职业所要求的核心要素，均作了全面和详尽的规定[2]。如何在临床教学中达到这一教学目标，深刻了解临床教学特点，制订切实高效的教学策略，是当前医疗教育改革的重点问题。
1.2当前临床教学中存在的问题对循证医学思维的培养提出需求
随着医学规模的扩大、教学理念的更新和成才要求的提高，我们发现当前临床教学中存在一些问题，加强循证医学思维的培养，可以有效提高和改善临床医疗教学效果，不断努力达到医学改革现代化的要求。
1.2.1学生掌握知识程度与临床需求间的矛盾在不同教学阶段，医学生掌握知识程度不同，仅仅在课堂学习中，学习了医学理论，缺乏实践应用经验。而在临床实践中，需要临床医生针对个体化患者，综合考虑复杂临床问题，采取已有医学成果，做出最佳的诊治方案。在临床实践初期的医学生，由于理论知识和实践操作的脱节，缺乏将医学理论应用到医疗实践中的桥梁，常见问题包括不能发现患者疾病的主要问题、难以选择行之有效的诊断方法、无法评估和选择现有的治疗方法。在临床实践中期的医学生，常见问题包括过度依从上级医师的医疗决策、缺乏求证精神和根据医疗结果修正反馈的学习态度。在临床实践后期的医学生，常见问题包括经验性医疗行为的养成、发现临床新问题和探索新诊治方法的能力的缺失。循证医学思维的引入，为解决这一矛盾提供了一种有力的工具。
1.2.2先进医学理论要求和滞后的临床实践训练方法间的矛盾现代科技辅助技术推动医学教学的改进，医学教育发展日新月异，新的医学理念和方法学不断丰富医学研究手段，现代医学生的学习具有后发优势，站在前人肩膀上，学习了最新医学理论体系，但临床实践训练方法相对滞后。由于地区医学发展不平衡、历史原因造成的医学临床教师教学意识和教学能力的差异，当前我国临床实践中依然存在经验式医疗思维，缺乏循证医学意识和临床科研态度，难于引导学生进行医学知识的深入学习和临床难题的科研探索。在临床教学中引入循证医学思维的培养，有利于克服地区人员医疗水平的差异，帮助和改进建立先进的现代循证医疗临床诊治思维体系[3-4]。
1.3普通外科临床分阶段教学特点和循证医学学习需求
在临床见习、临床实习、临床专科培养的不同临床学习阶段，普通外科临床医学教学具有不同的阶段性特点。应当根据不同阶段医学生的教学特点，制订循序渐进的阶段性的临床教学中循证思维培养的计划[5-6]。
1.3.1临床见习教学阶段阶段特点：从7年制医学生4年级开始，进入临床见习期，这一阶段最有利的条件就是直接接触临床实践，能够进入普通外科病房、换药室、急诊室、手术室现场观摩临床诊治。较理论学习而言，这是质的变化。同时这一阶段，学生普通外科知识的获得还是以理论学习为主，因此，我们在该阶段主要着力于外科基本理论、外科基本技能和基本操作的学习训练。在开展外科动物实验课的基础上，临床见习主要要求学生在外科临床一线的观摩，要注意观察外科医生的基本操作技巧，将这些技巧同课本讲解进行对照和揣摩。循证医学学习需求：此阶段学生思维活跃，兴奋度高，求知欲和好奇心强，教学应当注重提高学生兴趣。在此阶段医学科学基础知识和临床技能学习中，应当注意学生循证医学理论的掌握和模仿应用。
1.3.2临床实习教学阶段阶段特点：从7年制医学生5年级开始，进入临床实习阶段，医学生具备了一定的临床经验，在临床手术时也可以亲身进行一些基本操作，他们有非常强烈的动手欲望。在此阶段，我们强调学生应当注意观摩手术和术前术后处理，尤其是手术指征、禁忌证、手术范围、术后并发症及其处理等。循证医学学习需求：此阶段学生应当进行职业价值态度、行为伦理、临床诊治思维、信息管理和沟通技能的全面学习实践，应当注意培养学生应用循证医学思维进行临床行为评估、医患交流和诊治思维训练[7]。
1.3.3临床专科教学阶段阶段特点：在7年制医学生6～7年级，是普通外科专科（研究生）学习阶段。主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩，获得毕业证书。如何进行科学问题的提出、如何建立课题研究体系、如何开展临床课题和结果评估，是重视当代循证医学主要研究的内容。循证医学思维的培养是推动医学生具有批判性思维和创新精神的重要动力。循证医学学习需求：7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要应用循证医学方法学完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练[8]。
27年制医学生普通外科临床阶段性循证医学教学计划
7年制医学生普通外科阶段性教学中循证思维的培养，包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价方法。循证医学教学应当成为临床教学中重要的组成部分。
2.1临床见习教学阶段循证医学教学计划
2.1.1循证思维教学目标完成循证医学理论课程的学习和循证临床诊治的感性认识。
2.1.2循证医学思维教学内容循证医学基本理论，文献检索和评价，meta系统评价。
2.1.3教学方法的选择教导学生解决问题的方法，采取的教学方法包括课堂多媒体教学、文献为主（CBL）教学、问题为主（pBL）教学方法。进行临床循证诊治的演示，培养学生循证医学理论的掌握和模仿。
2.1.4教学效果评价方法问卷调查方法，循证医学知识的普及率。
2.1.5临床教学实践临床见习阶段，针对此时医学生刚刚直接接触临床实践，普通外科知识还是以理论学习，但是对临床实践怀有极大兴趣和好奇心。应当培养学生良好的循证医学思维方法，在课堂教学、CBL教学、pBL教学中，引导学生对加强基本理论、基本技能、基本操作的理解，在开始阶段打下良好的临床思维基础方法。如在进行经胆总管t管造影的操作中，不仅告诉学生基本操作步骤，同时引导学生提出问题：术后造影时间的选择、造影剂的选择、如何决定造影剂注入压力、出现过敏并发症的原理和预防处理措施，并组织学生复习胆道压力变化对肝脏功能的影响、过敏抢救的措施等医学证据，探讨解决这些问题的方法，以及开发学生改善现有医疗措施的创新理念，让学生从循证医学的角度深入理解每一步的临床实践操作，使学生从简单的模仿，进入到自觉性的学习和探索研究的乐趣中去。
2.2临床实习教学阶段循证医学教学计划
2.2.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学的临床实践中的使用。
2.2.2循证医学思维教学内容临床实践中根据需要进行文献检索和评价，阅读和新兴meta分析系统评价，循证指南的查找和使用，循证医学证据在诊治、医患交流中的应用。
2.2.3教学方法的选择教学方法教学查房、教学病例讨论、术前讨论和专题学习讨论。培养学生如何在临床实践中发现问题、如何进行医学证据的评价和检索获得证据方法与实践操作。培养学生进行临床诊治思维的训练，教会学生如何进行meta分析和循证研究评价方法，进行循证医学证据的查找鉴别评价、在临床诊治以及患者交流中运用。
2.2.4研究效果评价方法医学生循证专题组织学习讨论的内容和次数（临床指南和循证医学问题讨论）。
2.2.5临床教学实践在临床实习阶段，针对此阶段医学生具备了一定的临床经验，有着非常强烈的动手欲望，但是又缺乏操作经验和处理突发事件的能力。应当培养学生良好的循证医学实践能力，在教学查房、病例讨论教学、术前讨论和手术教学中，引导学生对每一名患者的疾病和治疗进行个体化分析，提出此类疾病的共性问题、当前患者的个性问题，制订个性化的治疗方案，并要求学生在实践中观察治疗效果，印证和修订治疗方案。例如腹腔镜广泛应用于普通外科的临床实践中并显示出巨大的优势，教学实践中在学生体会了开腹手术和腹腔镜胆囊切除手术治疗胆囊结石的不同病例的经验后，进一步引导学生查询比较不同手术方式的meta分析和RCt实验研究，深入理解一种治疗方法在临床实践中的地位、适应证的选择、风险评估和预后处理，并对医学科研方法进行初步的认识。
2.3临床专科教学阶段循证医学教学计划
7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
2.3.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学在临床科研中的使用。
2.3.2循证医学思维教学内容循证医学在临床科研中应用，利用循证数据库的文献检索和评价，meta系统评价，循证指南，完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
2.3.3教学方法的选择小型专题课堂教学，证据分析讲解；引导学生参加专业会议、开题报告、课题设计讨论。在临床科研能力教学中进行循证医学思维培养。
2.3.4研究效果评价方法医学生书写发表循证医学相关meta分析、综述文章的内容和数量，开题和毕业论文循证医学思维的应用比例。
2.3.5临床教学实践在临床专科训练阶段，针对此阶段医学生外科专业毕业论文的毕业要求，应当培养医学生应用循证医学武器进行科学问题的提出、临床课题设计和初步的科研实践。例如腹腔镜胆道镜联合应用治疗胆总管结石的实践中，对于患者可以选择t管引流或一期缝合两种不同的处理措施。对于这一问题可以开展手术安全性和优越性比较的科学研究。首先是引导学生查询对这一问题目前已有的证据，对证据进行评价和分析，有条件行meta分析，当前研究是否依然存在没有解决的问题。然后就没有解决的问题提出科学性的设计方案，最后是在临床实践过程中开展临床科学研究，获得解决问题的方法。
3分阶段循证医学教学在普通外科临床教学中的意义
通过分析现代医学教育理念的更新发展和7年制临床教学阶段性的实践，在普通外科临床教学中，不同临床学习阶段进行循证医学思维的培养，在临床教学中具有重要的现实意义。
①在临床医学7年制教学过程中应用融入循证医学思想的教学模式，可以提高学生的学习兴趣，培养科学的、独立的分析问题、解决问题的能力，拓展学生的批判性思维和创新思维。
②在临床医学7年制教学过程培养循证医学思想，可以有效达到现代医学教育核心目标———让医学生掌握学习方法，学会自我知识更新和技术水平提高的方法，使之成为一名终身的自我教育者[9]。
临床思维的培养方法篇6
1医学生临床思维存在的问题
1.1片面思维：一些学生在进行病例分析时，不能全面细致地对病史、体格检查进行分析，过分看重辅助检查的结果，而忽视系统分析，考虑问题局限、狭窄。
1.2简化思维：一些学生单纯依靠先进的检查手段，不进行复杂的思维活动，盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像护理论文，直接得出疾病的诊断结果，影响诊断的准确性。
1.3表面思维：把现象当作本质，不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，对各种现象进行全面的分析，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。
1.4印象思维：有些学生凭直观印象，对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣，对资料进行任意取舍，把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去，做出偏面的诊断，制订出不完整或者不正确的治疗方案。违背了物质决定意识的客观规律。
2对策
毕业实习是临床教学过程中实践最多的一年，是培养医学生临床思维能力的关键，因此笔者针对以上的问题提出了相应对策，供同道参考。
2.1在带教过程中重视思维能力的培养：
2.1.1加强床边教学：查房时应针对病人，应用新的医学模式，讲解病人存在的健康问题，一定要重视用系统化整体观综合分析，不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然，还要知其所以然，不能只当观察员、记录员，应养成独立思考、分析问题的习惯，并注意理论知识与临床实践的有机结合，以提高实习效果。
2.1.2增补临床专业新知识，重视医学生能力的培养。要定期举行讲座。目前由于知识更新速度加快与有限的教学时间的矛盾日益加剧，传授知识为主的教育方式已不能适应现代医学的发展。故应举办专题讲座，疑难病案、大手术病案、死亡病案讨论，医疗差错事故的分析，参加会诊等活动，使学生获得理论知识与经验，扩展视野，增强责任心。在讨论中以学生发言为主，带教老师引导，使学生在兴趣中获取知识，在讨论中培养思维能力。使学生在掌握新理论、新技术的同时转变观念，不能只依赖现代技术设备，见物不见人，忽视人的社会属性，忽视医学事业的人道主义本质。随着社会进步，疾病谱的演变，对医护卫生保健服务的模式提出了新的需求，后者包括保健康复需求的扩大。医学教育作为一种职业教育，应该强调学生的技能、价值及态度的获得和发展，要让医学生不仅获得知识，而且能获得职业能力和价值观，并重视以下能力的培养。
a)临床技能：是要求医学生掌握的最核心的技能。除进行诊断学和临床基本操作技能的训练外，应加强人际交往技能、职业行为和临床思维能力的培养，避免机械操作。
b)学习技能：医学生不能满足书本知识，套用书本知识，应养成主动地、自觉地更新知识的习惯，善于发现问题并努力解决问题。
c)科学方法技能：要培养学生科学研究能力，这就要求掌握实验技能和方法，增强情报意识，掌握文献检索和医学统计学等相关技能，重视临床科研能力的养成。
临床思维的培养方法篇7
规范化的骨科临床教学
骨科体格检查的特殊性骨科的体格检查包括望、触、动、量四个主要部分,与5诊断学6学习的望、触、叩、听四部检查方法有许多不同,学生们往往对体格检查方法的特殊性感到困惑。带教老师详细说明望、触、动、量体格检查在骨科临床工作中的重要性和特殊性。骨科疾病多对机体结构和功能影响,通过望、触、动、量体格检查可以初步诊断疾病、评估疾病对机体功能的影响。因此骨科体格检查是学习骨科必须掌握的基本技能。规范化骨科体格检查训练首先要规范骨科体格检查的方法,需要老师正确示范,耐心引导、反复示教、重复训练,使学生正确的掌握望、触、动、量检查方法。在检查时注意以下几点:(1)按照从上到下,从躯干到四肢体格检查顺序,进行望、触、动、量、反射、特殊试验的检查。(2)注意左右肢体对比,上下对比。(3)检查动作要轻柔、准确,减少病人痛苦或避免二次组织损伤。(4)病人主动运动与被动运动相结合,评估肢体功能。(5)掌握各种体格检查特殊试验原理、操作方法和临床意义。(6)对于一些对于诊断帮助较大的体征,反复多次的检查。对于特殊的试验检查,根据疾病诊断需要,正确选择相应的骨科特殊的试验检查。老师根据其原理,反复示范和训练检查手法,解释对于诊断疾病的临床意义,方便同学们掌握和临床应用。病历的重要性良好的病历源于及时、细致的采集病史、正确的体格检查,结合相关辅助检查资料书写。病历能准确、及时反映疾病发生、发展的规律,对疾病发展的不同阶段正确判断和处理过程进行记录。病历的书写质量在很大程度上反映了整个医院的医疗水平,更反映了临床医师的对疾病的诊断和治疗的水平。对于每一个临床医师要做好临床医疗工作,书写好病历是必须要做的基本功。加强病历书写的训练病历的书写是临床工作中不可缺少的训练内容[3]。实习生在骨科实习期间,均按照要求书写2~3份完整病历。带教老师及时对病历进行修改和点评。充分利用床边教学途径验证实习同学书写的病历不恰当或错误之处。根据疾病的特殊症状和体征,结合学生掌握的疾病病理生理知识,分析疾病的发生发展规律,基础理论知识同实际病例结合起来,加深对疾病的认识,提高学习兴趣和积极性。通过书写病历,进一步锻炼了实习生采集病史。通过床边教学老师引导学生应用病史询问、体格检查和相关的辅助检查等临床资料,进行临床分析和判断,将自己积累的工作经验、临床思维方式传授给学生。
骨科影像学教学
合理选择影像学检查影像学在骨科疾病的诊断中占有非常重要的地位,有些影像学检查对于诊断疾病甚至决定性作用。X线片是骨科疾病必须要做的常规检查,Ct、mR检查在骨科疾病上检查也越来越常态化。如何正确地应用影像学检查帮助临床诊断疾病,首先了解各种影像学检查的成像原理、特点和适应症。根据骨科疾病诊断和治疗的需要,选择合理、有效X线、Ct或mR检查等影像学检查,节约医疗资源和减轻病人负担。加强阅读影像学资料培训正确地阅读影像学检查成为每一位骨科医师的基本技能。在骨科实习中,骨科疾病需要许多影像学检查,为疾病诊断的定性定位提供重要帮助。因此通过阅读影像学资料培训,加强阅读影像学资料教学尤为重要。首先科室要收集常见骨科疾病典型的影像学资料,建立影像学资料库。在见习带教中,应将每种疾病的相应的影像资料从影像学资料库中提取出来,针对疾病的影像学资料特点,与其相关的疾病的影像学特点,进行比较分析。例如:阅读一名脊柱骨折病人的X线片,需要鉴别引起脊柱骨折的原因不同,如暴力或骨质疏松病因引起脊柱骨折影像学特点不同。脊柱骨折或松质骨骨折往往是骨的形态变化与长骨干骨折或皮质骨骨折进行对比,具有完全不同的特征。通过影像学的教学,强化学生对骨折的理解和掌握。在影像学资料教学中,将片库中的资料制成多媒体课件,使见习既紧张又有趣[4],并且更加直观、易于理解和记忆。
临床思维的培养方法篇8
关键词妇产科临床思维
中图分类号：G642文献标识码：a
在临床妇产科教学中，学生对疾病基本理论知识如疾病的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗等掌握较好，无论是单元测验还是期中、期末考试，同学们对妇产科医学理论知识较熟悉。但在疾病案例分析、临床见习与实习接触真实患者时却发现临床思维能力严重欠缺，不能够把错综复杂的临床症状、体格检查结果及辅助检查综合分析，更不能根据病史及患者的临床特点进行疾病的鉴别诊断，学生的临床思维能力欠缺是摆在临床教师教学中面临一个较突出的问题。为培养学生的临床思维，在近几年的妇产科教学中，我们不但注重专题讲座、医院临床见习、案例分析、病案讨论、教学查房、开展临床小组讲课、健康教育等多种方式来训练医学生的临床思维能力。特别是随着现代信息技术的迅猛发展，在妇产科教学中我们充分应用网络技术等计算机辅助教学手段，利用现代信息技术手段进行临床思维能力培养提高了学生的教学质量。
（1）改变教学方法，临床教师在讲授每一种疾病时，将学生分成若干小组分批进入医院实施床边教学，以临床真实病例为载体，对课程标准中要求掌握的理论知识和操作技能在床边实施教学。学生接触真实的患者在头脑中就有立体形象，这样能够很好地掌握教学内容。对每一类疾病学完后安排学生进入临床见习，学生结合真实临床病例，在教师指导下完成病人的问诊、体检、辅助检查和诊疗计划，从而巩固专业知识，强化专业技能。利用见习时间，临床教师把临床容易混淆的疾病放在一起进行病案讨论，同学们在讨论过程中掌握了疾病的诊断与治疗。床边教学查房、临床见习及案例分析是培养学生临床诊断和治疗的思维能力和临床实践能力的有效途径。通过对临床典型病例的系统讲解、示范操作、分析、总结等教学方法培养学生临床基本诊疗能力，重点培养学生在病史采集、体格检查、病情演变和实验结果分析等方面临床综合思维判断能力。
（2）转变教学模式，在传统教学中我们按照疾病的病因、病理、临床表现、辅助检查等顺序进行教学。在现代信息技术条件下，我们将典型案例图片导入教学资源库进行教学。图片教学直观性很强，学生容易接受。因此，在妇产科临床工作过程中临床教师不断收集整理常见病与多发病的典型阳性体征照片，超声检查图片、X线影像图片、Ct影像图片、有意义的化验报告单等进行收集整理，把这些资源以照片的形式保存在妇产科教学资源库中，将这些收集整理的资源导入妇产科教学网站，当学习某个内容时任课教师可到微信群或QQ群，同学们可以方便地检索以便课前课后使用。同时，同学们可以在微信群及QQ群众相互交流学习。例如，当同学们学到异位妊娠这个内容时，我们将患者的贫血貌、急性痛苦面容、宫内妊娠与宫外妊娠的超声图片，血尿HCG的数值，输卵管各个部位的妊娠图片（包括间质部妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠、伞部妊娠）、腹腔妊娠图片等都上传到网上，同学们依据这些图片可以很好地与黄体破裂、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转等疾病进行鉴别，培养了同学们的临床思维能力。
（3）在教学中优化教学内容。临床教师通过调研方式了解基层医疗卫生机构的常见病与多发病，把临床妇产科常见病与多发病进行汇总，⒚扛霭咐按照主诉、现病史、既往史、月经婚姻史、体格检查资料、专科检查资料、辅助检查资料等顺序编写一完整的案例，把临床常见病与多发病典型案例组建案例库。教学时以典型案例的形式优化妇产科教学内容。把这些典型案例导入归类的文件包，让学生从文件包中随机选择一个完整的案例让学生诊断出疾病，通过这种方式不断强化培养学生的临床思维能力。以妇科异位妊娠为例，我们会提供给学生好几例关于妇科腹痛的案例，如黄体破裂、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转、流产等，让学生根据案例诊断出疾病。或根据主诉、现病史、既往史、月经婚姻史、体格检查资料、专科检查资料、辅助检查资料等内容编写一完整病历。教师在教师端口可以对学生进行评价，了解学生知识掌握情况，有的放矢进行教学，不但可以强化内容，提高全班同学的学习成绩，更重要的是提高了学生的临床思维。
临床思维的培养方法篇9
【关键词】思维导图；放射肿瘤学；住院医师规范化培训；临床教学；临床思维能力；自主学习能力；教育
随着时代的进步，医学教育的革新，临床医生都必须要有一个继续职业发展（continuousprofessionaldevelopment，CpD）的过程，住院医师规范化培训（简称住培）正是时展的要求[1-2]。2014年放射肿瘤学被纳入全国住院医师规范化培训科目，同年我院获批成为全国第一批肿瘤放射治疗学住培基地，开展了肿瘤放射治疗学住培及其结业考核工作。灌输式教学及一味死板背诵的学习方式已经与现代临床医学的教学需求分道扬镳，只有培养自主学习能力、提高实践运用能力、训练临床思维相结合的教学模式，高素质的医学队伍才能层出不穷。而思维导图运用左脑理性思维右脑感性思维相结合的特点，把乏味的知识通过自己的思考过程而转换成为一种具有提高自身思维能力的学习方式，从而能很大程度地激发医学生构建良好的临床逻辑思维能力。近年来诊断学、药学、内科学等课程广泛应用思维导图进行教学，课堂教学质量明显提高[3-6]，那如何提升放射肿瘤学住培医师自主学习能力是值得我们深思的问题，本文旨在探讨利用思维导图在放射肿瘤学临床住培教学中的应用，以便为放射肿瘤学临床住培工作中的教学改革提供理论指导。
1放射肿瘤学住培教学的现状及面临的问题
恶性肿瘤已成为严重危害世界和我国人民身体健康和生命安全的重大疾病，70%的恶性肿瘤患者在治疗的不同阶段需要接受放射治疗。伴随着肿瘤综合治疗理念的认可和临床应用，放射治疗技术及设备的完善和发展，放射肿瘤学也在不断发展，不断完善，并日益受到关注。放射肿瘤学专业2014年被国家纳入住院医师规范化培训的科目，要求从临床实践能力、临床思维能力、科研能力和教学能力等多方面对住院医师进行全方位、系统化、规范化的培训，并通过各项规范化的考核制度，保证住院医师的培训效果。我院作为国家第一批住院医师规范化培训基地，更应采纳、发掘新型的教学模式，引导学生灵活运用所学知识从多方面、多角度思考问题，以此培养和提高学生的自主探究能力和知识迁移能力。放射肿瘤学涵盖从基础到临床的多门学科内容，它包含了放射物理学、放射生物学、临床放射肿瘤学等学科，学科内容互为因果又密切相关，形成了错综复杂的知识体系。然而，我国医学本科生的学习阶段尚未包括放射肿瘤学的理论教学，我国现在也只有两所高校开办了放射肿瘤学专业，加之放射物理学该学科内容深奥且难懂，定期培训知识背景薄弱和轮岗时间相对不足是住培工作的主要难点[7-10]。放射治疗技术日新月异，放射治疗设备飞速发展，如何使临床带教老师达到教学目标，这不仅需要住培医师牢固掌握放射肿瘤学的理论知识，放疗方案制定的原则策略以及放疗计划设计评估过程，还需要知会临床实践中的各种放疗并发症以及救治患者的诸多具体问题，这些都是值得我们深入思考和探索。随诊教育改革的持续发展，教学模式也需要满足不断变化的需求，因此，我们必须打破当前医学教育的瓶颈，教学方式需要根据教学情况的不同而作出筛选，在传承经典传统教学方式基础上结合其他各种教学模式的优势，才能有效提升教学效果[11]。
2思维导图的概念及其在临床医学教学中的优势和可行性
思维导图（mindmap，又称脑图、心智地图），是在19世纪60年代后期由英国学者托尼·巴赞（tonyBuzan）提出的一种图文并重的记笔记法，以图片为载体，体现思维的发散和收敛，形成从中心向周围层层发散的图形。它可以把每个分层主题的内容以相互关联的分层图表示出来，构建可视化且完整的思维框架，以此突出知识的主题及层次，展示了大脑的思维过程[12-13]；它在帮助人们分析问题、整理思路等方面作用明显，使得人脑中的隐性知识显性化、可视化，便于思考、交流和表达，相对于文字说明的表达方式更加有效。思维导图现在已广泛应用于学习、工作和生活中，它快速整合原有知识并开发大脑无限潜能，使人思路清晰。在国内医学理论课程教学中，我们可以根据每种疾病固有的知识点和层次进行拓展学习，比如将疾病比喻成大树结构，而不同的知识点就像大树的树根、树干和树枝，这就符合思维导图的基本表达形式。每种疾病都有它自己独有的特点，不同的疾病又有重合和交叉的部分和不断更新的知识，这就需要去概括总结、发散和巩固思维，思维导图正好可以呈现出这些表现形式。思维导图可以将临床知识点转换为可视化的思考框架，它也能将需要传授的这些知识进行梳理和压缩，删繁就简地概括课堂教学内容、突出课堂内容的中心与重点，展示课堂知识点和层次之间的关联。思维导图还能够帮助临床带教老师把握课程的重点和方向，设计出独特的教学思路，在一定程度上实现隐性知识的显性化。同时，让医学生更容易掌握教学内容、激发创新能力、培养联想记忆，更好地培养临床逻辑思维。“教”与“学”互相影响并促进老师和学生之间的沟通交流，很多研究证明思维导图起到了很好的作用[14-15]。
3思维导图在放射肿瘤学住培教学中的应用策略探讨
放射肿瘤学住培教师应充分考虑学科的特点，采取有效方法提高教学效果。教师要通过科学高效的教学形式使枯燥的知识变得形象化、具体化，具有逻辑性和吸引力，这样才能够更容易让学生接受、理解和记忆。与此同时，学生要要注重系统性的梳理、临床思维的贯穿和相关内容的融合贯通，对需要掌握的知识深刻理解和记忆，并不断提高自身的临床逻辑思维能力。在放射肿瘤学的教学实践中，住培教师需要充分利用思维导图工具的优点进行课前准备和课堂教学，以此来提高教学效果。
3.1建立知识框架
知识框架就是知识结构，培养科学思维方式的基础就是需要建立合理的知识框架。住培医师的成长过程中，知识框架的建立尤为重要，好的知识框架可以帮助他们建立对学科的整体理解和对知识的理解。住培医师通过制作思维导图，能从整体层面梳理知识，搭建知识结构并从整体贯会融通，这样就使学习达到事半功倍的效果，为将来的医学之路打下坚实的基础。
3.2更新与整合知识
在思维导图的制作过程中，住培医师绝对不能以简单的固定的逻辑关系不假思索地罗列出所有知识点，而是需要将自己学到的更新知识点融会贯通，并通过整理、加工、整合以及创造等过程，只有这样才有可能制作出一张合格的思维导图。在制作思维导图的学习过程中，我们可以不断地形成想法和方法，从而使我们能够对知识点的印象深刻，也比较容易理解和记忆知识。基础知识对于培训医生来说非常重要，但仅掌握这些基础知识是远远不够的，他们还需要跟上时代的步伐，不断学习和积累新的知识。信息社会已经来临，住培医生可以通过各种医学网络平台接收大量的知识和信息，但真正关键的是如何进一步深化理解知识和整合信息。他们可以在原来的思维导图上将所接收的知识进行更新，持续不断丰富思维导图，这样也就增强了对知识的进一步理解与认知。
3.3提升学习效率
住培医师需要面对基础知识学习、临床知识更新等各种压力，在这种情况下，高效的学习工具来进行自我学习的管理显得尤为重要。思维导图就是这样一种可以在总结和更新知识的同时又能回顾既往所学知识的工具。“学而不思则罔”意思是只读书学习，而不思考不复习的话，就会惘然无知而没有收获。住培医生可以在制作思维导图的过程中回忆自己学到的知识，从而达到边复习边学的效果，以此达到巩固和深化知识点的目的。思维导图能够充分体现一个人的思考特点，它让学生从被动学习、机械式的重复记忆的学习方式变为主动学习，加深了学生对学习内容的理解和记忆，大幅度提升学员学习效率。
3.4培养临床逻辑思维
临床逻辑思维是放射肿瘤科医生临床能力的核心和基础，是成为一名合格医生的前提条件，作为医学工作者需要不断加强逻辑思维的培养。住培医师需要快速判断和处理放疗过程中出现的特殊情况，错误的判断及不当治疗可能会导致患者出现不良反应甚至预后。例如在骨髓抑制情况的处理中，我们应该首先判断是否为放化疗等因素引起的骨髓抑制，然后才是考虑患者自身造血功能低下的因素。我们可以把所有可能引起骨髓抑制的原因通过思维导图归类出来，然后进行分析、整合、重新思考，这样就可以有针对地进行下一步诊治，而住培医生的临床逻辑思维能力也就在制作思维导图的过程中得到了培养与提升。
3.5传承优先的教学模式
教学模式是在一定的教学思想指导下，围绕着教学活动中的某一主题形成相对稳定的、系统化和理论化的教学范型，经典的教学模式就是要鼓励学生多思考，而通过使用思维导图就可以将所思考和学到的知识在临床实践中正确运用。当然，除了传授常规理论知识外，临床带教老师还应注重培养住培医师的人文关怀和政治培养，只有住培医师具备了优良的品德、高尚的情怀和过硬的技术，住院医师规范化培训工作才能取得真正意义上的发展与进步，才能为我国未来的癌症事业输送更多更优秀的新鲜血液。
4结束语
临床思维的培养方法篇10
关键词：临床药学
1 药学知识的巩固和更新
临床药师首先必须具有扎实的药学知识,药师对医学知识的缺乏是大家都认识到的一个方面,但不容忽视的是,药师的药学知识也需要通过培训进行提高和更新。从学校毕业后,药剂师往往从事药剂科中的常规工作,再教育和进修的机会不多,而药学领域的发展日新月异,他们所掌握的药学知识逐渐老化,必须通过持续的再学习,特别是及时掌握儿科领域的药学新理论、新进展和新技术,以适应儿科临床药学工作的需要。
走上临床前必须有针对性地强化相关药物和药物治疗信息,通过各种渠道收集相关新信息,只要涉及与自己专业相关的知识都必须认真对待,尽量满足临床医师的知识需要,并力求准确可靠。还要注意收集和整理最新儿科临床信息,并作及时宣传,重点学习好临床药物治疗方面的知识,努力精通涉及自己专科的药物相关知识。
传统药学教育在基础医学和临床医学以及相关学科知识和技能的教育和培养上存在着明显的不足[2],通过培训临床药师应对这一部分进行强化培训,以便尽快做好进入临床的准备。除了医学基础知识外,临床药师根据所在专科,掌握专科常用的辅助检查、生化检验、影像诊断、病理诊断的基础知识,掌握各项指标变化和诊断报告的临床意义。同时临床药师应熟悉专科疾病的临床治疗原则和治疗进展。对于儿科临床药师还要注重儿童生理病理与成人的不同点,掌握药物治疗的特殊性。
掌握一定的临床医学知识,可以理解医师选择药物治疗方案的原因、目的,减少交流沟通的障碍,以便更快、更好地融入目前已有的临床体系中去。对于临床药师而言,药学知识是立足之本,临床知识是桥梁,不能本末倒置。采用医学本科生加药学硕士培养的途径来快速提高临床药师的医学水平是不可取的,这种模式培养的临床药师与医师比较,医学知识无优势,药学知识不扎实,难以胜任一个合格的临床药师[3]。
3 建立临床思维
临床思维就是以病人为中心,通过与其充分的沟通与交流,得到病史等第一手资料,结合病人的家庭与人文背景进行综合分析、判断,形成诊断、治疗、康复与预防的个性化方案,并予以执行和修正。临床药师要摒弃以前单纯以药物为中心的思维模式,建立全方位的思考模式,临床药师有其自己的定位,不应与临床医师等同。在参与临床活动时,应以药物治疗为主线,建立以药物治疗为重点的临床思维方式[4]。
临床思维是实践—认识—再实践—再认识的过程。临床药师开始进入临床时,已具备了一定的专业理论知识,对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有所认识,并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解,但尚处在一个纵向思维状态。在进入临床后,针对患者的症状、体征进行分析,由此引出若干与鉴别诊断相关的疾病,再根据这些具体情况,设计较好的药物诊疗计划,逐渐培养横向的思维过程,增强自学能力以及理论与实际相联系的能力。学习是一个主动的过程,要培养药师工作的能动性,使临床药师在工作的压力下能挑战自我,不断进步。
4 注重培养解决问题的能力