医疗风险处置预案篇1
一、工作原则
坚持把人民群众生命安全和身体健康放在首位。遵循“依法、科学、规范、统一”的原则，按照“有力、有序、有效、有度”和“早发现、早报告、早诊断、早治疗”的防控方针，加强统一领导，充分发挥疫情联防联控工作机制作用，实施分级负责，依法、科学、规范做好全疫情防控工作。
二、适用范围
适用于未发生病毒感染的肺炎持续行政村（社区）传播时我县各医疗卫生单位的防控工作。
三、组织机构
（一）应急指挥机构
成立县健康局肺炎疫情应急处置工作领导小组，由县卫健局局长任组长，其他副局长任副组长，统一指挥、协调辖区内的病毒感染的肺炎防控工作。领导小组下设综合协调组、疫情防控组、医疗救治组、监督检查组、后勤保障组、宣传组、督查组、隔离转运组8个工作组。各医疗卫生单位在卫健局统一领导下，根据实际需要成立本单位防控病毒感染的肺炎应急处置工作领导小组，负责本辖区疫情应急处置工作。
（二）应急处置专家组
卫生健康局分别成立医疗救治专家组和疫情防控专家组。各医疗卫生单位可根据本单位病毒感染的肺炎疫情应急处置工作需要，组建应急处置专家组。
四、职责分工
（一）卫生健康行政部门
1.县卫健局负责指挥、协调、管理全县各医疗卫生单位防控病毒感染的肺炎应急处置工作，制定各医疗卫生单位病毒感染的肺炎防控方案和防控策略，指导各医疗卫生单位做好防控病毒感染的肺炎应急处置工作，组织开展病毒感染的肺炎专业人员培训，组建专家组，为防治工作提供技术支持，开展防控处置工作的督导检查。
2.各医疗卫生单位负责指挥、协调、管理本辖区内病毒感染的肺炎防控处置工作，结合本单位实际制定《病毒感染的肺炎防控工作方案》，组织开展病毒感染的肺炎培训，组织专家组排查不明原因肺炎病例，开展督导检查和社会动员及宣教活动，组织开展对病毒感染的肺炎疫情的调查处置。
3.加强部门间的协调与配合，建立部门之间信息沟通和固定联络员制度，及时与有关部门交流协商，形成多部门共同参与的联防联控机制。
（二）疾病预防控制机构
县疾病预防控制中心承担全县辖区内病毒感染的肺炎预防控制及监测工作，负责制订全县疫情处置技术方案，评估和监测疫情发展趋势，负责现场流行病学调查(包括病毒感染的肺炎病例的流行病学调查，密切接触者追踪，相关标本的采集和运送）及疫情处置，负责病毒感染的肺炎疫情及监测资料的收集、汇总分析、反馈和上报，指导全县做好生活环境、物品的卫生学处理和疫情现场处置人员的个人防护，开展技术培训和健康教育，开展实验室检测工作，并保障实验室生物安全。
（三）医疗机构
1.定点医院负责病人的隔离、诊断和报告，开展临床救治、院内感染控制工作，配合疾控机构对疑似、确诊病例进行流行病学调查，采集病人标本，落实医院内的各项防控措施，并根据国家卫健委《病毒感染的肺炎诊疗方案》（第八版），做好病例尤其是危重症例的救治工作，负责重症病例的转运工作。
2.县级医疗机构、乡镇卫生院负责规范设置预检分诊，二级综合医院负责规范设置发热门诊，开展疫情监测、报告和院内感染控制工作，负责本机构内有关人员的培训，做好病毒感染的肺炎疫情应急处置工作。
3.乡镇卫生院（含村卫生室）在疾控机构和上级医疗机构的指导下，开展本辖区病毒感染的肺炎防控工作，对中高风险地区返乡的需要居家隔离重点人员，配合当地政府开展体温和健康情况监测。
（四）卫生监督机构
主要协助卫生健康局对疫情发生地医疗卫生机构疫情报告、医疗救治、传染病防治等进行卫生监督和执法。
五、防控措施
（一）病例监测、发现和报告
1.各级各类医疗机构发现符合病毒感染的肺炎病例定义的患者后，具备网络直报条件的医疗机构应于2小时内进行网络直报。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应当于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真等）向县疾病预防控制中心报告，并寄出传染病报告卡。
2.县疾病预防控制中心在接到报告后要立即进行网络直报，同时应当立即报告市疾病预防控制中心和县卫健局。县卫健局接到报告后立即报告市卫健委，同时报告县肺炎疫情防控工作领导小组。县肺炎疫情防控工作领导小组接到报告后应当立即按疫情报告程序报告市肺炎疫情防控工作领导小组。
3.按照上级要求严格实行日报告和零报告制度。
（二）流行病学调查
县疾病预防控制中心接到辖区内医疗机构或医务人员报告病毒感染的肺炎病例后，协调公安、交运等部门按照《病毒感染的肺炎流行病学调查方案》进行调查，必要时根据个案流行病学调查情况组织开展病例主动搜索。
（三）标本采集与检测
收治病例的医疗机构要及时采集病例的相关临床样本，并通知尽快将标本送至实验室进行相关病原检测。采集的临床标本包括病人的上呼吸道、下呼吸道标本和血清标本等。应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2-4周的恢复期血清。标本采集、保存、运送和检测暂按二类高致病性病原微生物管理，按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》的要求执行。
（四）病例救治和院内感染预防控制
病例需收治在定点医疗机构，我县确定县人民医院为定点医院。定点医院要积极做好病毒感染的肺炎病人隔离治疗，并做好医疗救治所需的人员、药品、设施、设备、防护用品等保障工作。
医疗机构要进一步完善预检分诊制度，完善预案及工作流程，规范设立发热门诊、隔离区，满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。要严格按照《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废弃物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废弃物管理办法》的有关规定，做好院内消毒和医疗废弃物的处理，控制院内感染。要积极开展临床医务人员的培训，提高医务人员对病毒感染的肺炎医院感染预防与控制意识。医务人员按照标准预防的原则，根据导致感染的风险程度，使用符合国家有关标准的防护用品采取必要的防护措施。
（五）密切接触者的追踪和管理
县卫健局组织各医院医护人员进驻隔离场所，对隔离人员进行医学观察，每日至少进行2次体温测定，并询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情发展，按照上级管理控措施进行隔离管控。
医疗风险处置预案篇2
关键词：风险分担；风险调整；再保险；风险通道；美国
中图分类号：F843文献标识码：a文章编号：1004-7778（2016）02-0027-04
一、背景
2010年3月23日，美国总统奥巴马签署了《患者保护和平价医疗法案》（theUSpatientprotectionandaffordableCareact，以下简称“aCa法案”），明确规定禁止拒保———保险公司必须接受任何雇主或个体的参保要求；禁止设置歧视性费率———保险公司不能根据参保者以往的患病情况收取不同额度的保费。从参保者角度看，上述条款有利于促进民众购买医疗保险，尤其是健康状况较差、医疗支出较大的高风险个体。为减轻逆向选择的不良影响，aCa法案采取了以下措施：强制参保———所有美国居民，若未获得由雇主提供的医疗保险，且不在medicare、medi-caid等公共医保覆盖范围内，必须购买医疗保险，否则将处以罚款，且没有为雇员购买最低医保的雇主也将被罚；参保补助———对中低收入购买保险的个体，政府提供一定的补助。从保险机构角度看，由于不能根据健康状况设置差别化费率，保险机构有很强的动机进行风险选择，即吸引低风险个体参保，避免高风险个体。即使禁止拒保的条款在很大程度上降低了风险选择的发生，但保险机构依旧可以采取其他措施变相地进行风险选择，例如：在设计覆盖服务包时，不将高风险个体需要的某些服务纳入补偿；通过设置较低的共付率及较高的起付线，使其对高风险个体没有吸引力。为最大限度降低逆向选择和风险选择带来的不良影响，aCa法案建立了三个风险分担（Riskshar-ing）项目：风险调整（Riskadjustment）、再保险（Rein-surance）和风险通道（RiskCorridors），统称“3Rs”。“3Rs”的基本设计理念是：由于不能根据健康状况设置差别化费率，各保险公司的保费收入与其覆盖人群的健康风险、预期医疗费用支出并不对等；覆盖高风险个体越多的保险公司，面临财务风险就越大。因此，政府向低风险的保险公司收缴部分资金，转移支付给高风险的保险公司，使所有保险公司共同分担风险（在风险通道项目下，政府也需分担部分风险）。
二、美国“3Rs”介绍
三个风险分担项目在项目参与者、管理项目的政府层级、转移支付机制的设计、实施期限等方面存在差异（见表1）。
（一）风险调整
风险调整项目主要是由覆盖低风险参保者的保险公司转移支付部分资金给覆盖高风险参保者的保险公司，均衡各方财务风险。联邦政府开发了一个名为“HHS-HCC”的风险调整模型，根据参保者的年龄、性别和所患疾病组别来计算其风险得分[1]。开发者将iCD诊断编码进行分组，每组的疾病在临床和费用上具有相似性，最终建立了114个疾病组别，即“HCC”（HierarchicalConditionCategory）。HHS-HCC通过3个年龄段（成年、少儿、婴儿）和5类不同的保险计划（青铜、白银、黄金、白金、灾难性）的交互设计了15个子模型。例如，成年模型（21~64岁年龄段）包含的变量为18个性别年龄组别，114个HCC、16个疾病交互作用组，不同类型保险计划的成年模型包含的变量相同，但权重有所不同（见表2）。权重的计算通过已有的医疗保险补偿数据经回归分析得出。例如，一个63岁的男性白银计划参保者，同时患有哮喘和无并发症的糖尿病。由于不存在疾病交互组，不同HCC组别的风险得分可以累加，故该参保者风险得分为：0.704+1.120+0.904=2.728分。在权重计算中，将全部参保者的平均风险得分设定为1，故该参保者风险为平均风险的2.728倍，属于高风险个体。计算出保险公司所有参保者的风险得分后，除以参保人数，得到该保险公司的平均风险得分。在风险调整项目下，各保险公司的转移支付主要以其平均风险得分为依据，并结合保险公司的费率与全国平均费率、保险公司所在地区等因素而确定[2]。在同一个州内部，转移支付的净值为0，即预算中性。
（二）再保险
再保险项目主要通过对高额医疗费用个体进行再保险的方式降低保险公司的风险。所有个体、小团体和大团体保险市场的保险公司都要向再保险项目缴纳资金。aCa法案规定2014年再保险项目需要筹集的总金额为100亿美元，2015年为60亿美元，2016年为40亿美元。各保险公司需要缴纳的额度为该保险公司覆盖的参保人数乘以一个固定数值（2014年为63美元，2015年为44美元）。筹集到的资金用于对高风险参保者的再保险。2015年，高风险参保者再保险的政策为：起付线设定为纳入补偿的年度医疗费用超过70000美元；封顶线设置为250000美元；共付率设置为70000~250000之间的费用由政府拨付共付费用的50%的资金给保险公司。再保险项目同风险调整项目一样为预算中性，即联邦政府向保险公司拨付的资金等于向保险公司筹集的资金，政府净支付为0。aCa法案已预先设定好每年筹集的资金额度，如果拨付的资金超过（或低于）这一额度，联邦政府将下调（或上调）再保险待遇。
（三）风险通道
风险通道项目主要采取“结余共享、超支分担”的方式限制保险公司的结余和超支，要求参与的保险公司将80%的保费用于购买和提供参保者需要的各项医疗服务，称为“预期支出”（targetamount），保险公司每年实际购买和提供医疗服务所产生的支出称为“实际支出”（actualClaims）。联邦政府向实际支出低于预期支出的保险公司收缴结余，向高于预期支出的保险公司支付损失。通过比较预期支出和实际支出的差额，确定保险公司需要支付或应该获得的金额（见图1）：差额在预期支出的3%以内，结余或超支全部由保险公司负责；差额大于预期支出的3%时，3%~8%的部分差额由保险公司和政府各付一半；超过8%的部分差额由保险公司负责20%、政府负责80%（结余保险公司自留20%，支付给政府80%。超支保险公司自负20%，政府补偿80%）。例如，某保险公司的年度预期支出为1000万美元，实际支出为880万美元，实际支出与预期支出的差额为120万美元，即12%的预期支出，那么该保险公司需要向政府支付57万美元。与风险调整和再保险不同，联邦政府从保险公司收缴的结余不一定等于向其他保险公司支付的损失。
三、对我国的启示
前面介绍了风险分担机制在美国竞争性商业医疗保险市场中的运用，在其他管理式竞争的医疗保险市场中，如德国、荷兰、瑞士等国家，风险分担机制也被广泛运用[3]。现阶段，我国实行区域划分、单一主体的非竞争性医疗保险制，但上述风险分担机制对我国医保改革仍有借鉴意义。
（一）风险分担与提高统筹层级
提高医疗保险统筹层次是医保改革的重要目标之一。各地正在加快提高基本医保的统筹层次，基本实现市级统筹，并逐步探索省级统筹。以省级统筹为例，可以构建一个由省级政府、市级或县级医疗保险部门、参保者组成的网络，参保者向市级或县级保险部门缴纳保险费用，省级政府负责运用风险分担机制进行转移支付。采用风险调整的办法，按参保人群风险结构和个人实际卫生服务需求，对医保资金进行内部再分配，增强医保基金的互助共济性，以及医保制度内部的横向公平性[4,5]。同时，还可辅以再保险和风险通道机制，进一步提高风险分担能力。
（二）风险分担与商业健康保险
新医改以来，国家逐渐加大对商业健康保险的扶持力度。《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（〔2014〕50号）提出，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医保经办服务，发展长期护理保险、医疗责任保险等各类保险。以长期护理保险为例，如果交由商业保险机构经办，形成一个管理式竞争的保险市场，同样面临逆向选择和风险选择的问题，需要运用各类风险分担机制。
（三）风险分担与支付制度改革
如果把政府、保险公司、参保者替换成保险部门、医疗机构、参保者，考虑的问题将变成保险机构对医疗机构的支付以及医疗机构的风险选择。因此，风险分担机制在供方支付制度改革中也可发挥重要作用。我国支付制度改革的基本方向已由按项目付费逐渐向预付制转变，如总额控制或总额预付、普通门诊按人头付费、门诊大病及住院的按病种付费或DRGs。在预付制下，医疗机构存在各种形式的风险选择，如何科学设计风险分担机制，减少风险选择及其带来的不利影响，将成为保险部门需要着重考虑的问题。“结余留用、超支分担”的风险通道机制已运用于总额预付中。美国aCa法案为设计风险通道提供了一个方向：多大差额范围可以进行共享或分担；共享或分担的比例多少。从保险部门对医疗机构的支付角度考虑，为防止服务提供方过于压缩医疗服务成本、减少提供医疗服务，可以制定一个最高结余率，超过的结余部分由支付方收回；同时，为降低支付方的财务风险，可以制定一个最高超支率，超过的部分由提供方承担。此外，还可设置最低结余率和最低超支率，并通过控制其大小来调控双方承担风险的大小。例如，最低结余率设为5%，最低超支率设为2%，支付方承担更大的风险；反之，最低结余率设置为2%，最低超支率设置为5%，服务提供方承担更大的风险。同样，共享和分担的比例也可根据实际情况进行设置，例如共享和分担比例都设为50%，或者共享比例设置为70%（即70%的结余归服务提供者，30%归支付方），分担比例设置为30%。还可将共享、共担部分制定相应的等级（例如2%~4%为一级，4%~5%为一级），不同等级分别设置共享分担比例（见图2）。除了风险通道在总额预付中的运用外，在如何确定医疗机构的预付总额中，可以采用风险调整的办法，根据医疗机构服务人群的风险大小来计算预付总额。而在按人头付费方式中，同样可以运用风险调整等风险分担机制。
参考文献:
[1]KautterJ，popeGC，ingberm，etal.theHHS-HCCriskadjustmentmodelforindividualandsmallgroupmarketsundertheaffordableCareact[J].medicare&medicaidResearchReview，2014,4(3):1-46.
[2]popeGC，BachoferH，pearlmana，etal.RisktransferformulaforindividualandsmallgroupmarketsundertheaffordableCareact[J].medicare&medicaidResearchReview，2014,4(3):1-23.
[3]VandeVenwp，BeckK，VandeVoordeC，etal.Riskadjustmentandriskselectionineurope:6yearslater[J].Healthpolicy，2007,83(2):162-179.
[4]徐宁，张亮，姚金海，等.提高我国社会医疗保险基金统筹层次研究进展及述评[J].中国卫生经济，2014,33(6):33-36.
医疗风险处置预案篇3
1潜在的护理风险
1.1法制意识薄弱,风险意识不强。在工作中,一些护士只注重完成治疗和护理工作,而忽视潜在的护理风险,对存在的护理隐患和潜在的护理纠纷认识不足,或抱有侥幸心理,得过且过。
1.2专业知识更新不快,知识结构老化。我科护士多为高年资护士,临床经验丰富,基本技术过硬,但工作中易出现偏重个人经验而不重视学习新知识新技术的现象。
1.3化疗方案复杂多样,医嘱因人而异。随着化疗新药和新理论的层出不穷,许多化疗新方案也应运而生。我科患者化疗的疾病多涉及乳腺及胃肠等器官。医嘱来自各位医生,而且每位医生进修学习的地点不同风格也不同。不仅每种疾病有不同的治疗方案,每位医生也有各自的治疗风格和习惯,因此,如何正确执行医嘱保证患者的用药安全使日间化疗护理中的潜在风险降至最低成了一个重要问题。
1.4患者住院时间短,健康教育难出结果。由于化疗患者留院时间短和护士工作繁忙等原因,对健康教育落实不利。
1.5护理风险评估不到位,造成盲目操作或环节疏忽。
1.6对护理记录重视不足
2防范措施
2.1加强安全和医疗法律法规的学习,提高护理风险意识随着各项医疗护理法规的日趋完善,加强安全护理与医疗护理法规的教育和学习,提高护理人员的风险意识已刻不容缓。
2.2加强化疗专科护理知识与技能的培训和更新系统学习化疗专科护理知识,如:化疗药物的分类,作用机理,不良反应,常用方案和护理要点。
2.3用药技能包括:化疗穿刺置管技术,皮下埋藏化疗泵应用技术,腹腔内肝动脉植入化疗泵局部应用化疗,肠系膜下静脉置管化疗技术,安全用药要点,导管并发症的预防及处理,化疗药外渗的处理等。
2.4本科室护士对化疗患者的护理经验较丰富,但在当今抗癌新药、护理新技术层出不穷的形式下,应注意知识的更新。
2.5执行医嘱实行首接负责制针对化疗医嘱的复杂性和多样性,加药班护士与办公室护士密切沟通,及时取药,并且加药班护士与各小组护士详细交接化疗药物的应用顺序、方法及给药时间,并严格掌握执行医嘱时发现医嘱与处方不符合及时通知医生,并做相应的更改,执行医嘱时力行做到多想一步,多问一句。
2.6加强护患沟通,落实健康教育由于化疗患者有1d、3d、5d、7d、8d等不同方案。所以健康教育除了一般饮食,化疗水化,静脉保护,排泄物处理,常见不良反应应对等内容外,应加强宣传的选择性和针对性,做到有的放失。对化疗的某些共性知识可以集体讲解,对特殊药物的特殊护理应特殊指导,在护理过程中实行有声操作。
2.7树立风险共担意识,树立事前告知制度由于化疗药物的细胞毒性和组织腐蚀性使化疗过程中存在着较大风险,因此树立风险承担意识。本科室现已实行化疗前医生与家属签署化疗同意书制度。
医疗风险处置预案篇4
一、总则
为加强门诊突发事件医疗保障应急处理机制建立和医疗保障应急救治管理体系建设，提高医务人员对门诊突发事件的应急救治能力，以保证突发事件发生时，能够及时启动医疗保障、应急救治等各项措施，将突发事件可能造成的损失降至最低程度，保障医院职工及人民群众身体健康与生命安全，维护正常诊疗秩序，特制定本预案。
（一）目的。
为确保门诊楼安全、有序、高效的运行，及时应对和妥善处理门诊区域内的突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，特制定本应急预案。
（二）工作原则。
1.统一领导，分级负责。在门诊突发事件应急领导小组的统一指挥下，各个部门负责本部门的突发事件的应急处置工作，各科室负责人积极配合，按照分级响应、分级管理的要求，落实应急处置的责任制。
2.严格规范，处置有力。按照“建章科学化、工作制度化、行为规范化、办事程序化、监督过程化”的要求，严格执行各类应急预案，不断提高处置突发事件的能力。
3.加强协调配合，确保信息渠道畅通，反应迅速。在处置突发事件时，涉及医院各科室、各职能部门、有关单位的，要主动配合，密切协同，形成合力，保证突发事件信息的及时准确传递，处置果断有力。
4.坚持平时工作和应急工作相结合，充分利用现有资源。要将事前预警与事后应急结合好，按照应对突发事件的要求，将应急处置的各项工作落实在日常管理中，做好经常性的应对突发事件的思想准备、机制准备。加强宣传和培训教育工作，提高职工自救、互救和应对各类突发事件的综合素质。
（三）编制依据。
《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》
（四）预案适用范围
1.突发事件适用范围
本预案所指门诊突发事件是指门诊工作中突然发生的、影响或可能影响门诊正常诊疗秩序，危及或可能危及患者生命的事件。主要包括以下几方面：
1.突发公共卫生事件。指患者在门诊就诊期间，突然出现危及或可能危及患者生命的事件，主要包括昏厥、休克、猝死、严重输液反应等。
2.突发门诊运行保障事件。主要包括停电、停水、火警、电梯运行、网络故障等意外。
3.突发医疗投诉、纠纷事件。是指患者及其家属在门诊就诊期间，因医疗争议在院内突然实施的影响医疗秩序、危及人身安全以及可能造成公私财物损坏行为的事件。主要包括对医务人员进行侮辱、威胁、殴打医务人员、损害医院财物等行为。
2.突发事件分级。
各类突发事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。
（1）特别重大突发事件（Ⅰ级）：是指突然发生，事态非常复杂，对门诊整体公共安全、环境稳定和诊疗秩序带来严重危害或威胁，已经或可能造成人员伤亡、特别重大财产损失或重大生态环境破坏，需要调度医院各方面资源和力量进行应急处置的紧急事件。
（2）重大突发事件（Ⅱ级）：指突然发生，事态复杂，对门诊一定区域内的公共安全、环境稳定和诊疗秩序造成严重危害或威胁，已经或可能造成重大财产损失或严重生态环境破坏，需要调度医院多个部门力量和资源进行联合处置的紧急事件。
（3）较大突发事件（Ⅲ级）：指突然发生，事态较为复杂，对门诊一定区域内的公共安全、环境稳定和诊疗秩序造成一定危害或威胁，已经或可能造成较大财产损失或生态环境破坏，需要调度本部门及医院个别部门力量和资源进行处置的事件。
（4）一般突发事件（Ⅳ级）：指突然发生，事态比较简单，仅对门诊较小范围内的公共安全、环境稳定和诊疗秩序造成严重危害或威胁，已经或可能造成财产损失或生态环境破坏，只需要调度本部门或医院个别部门力量和资源能够处置的事件。
二、医院突发事件应急事件组织机构及其职责
（一）成立医院门诊突发事件应急领导小组。
组长：
组员：
（二）领导小组职责
1.负责应急预案的制定、培训和演练。
2.做好日常安全工作，防范突发事件的发生。
3.根据突发事件的严重程度，决定启动和终止应急预案。接到突发事件的报告，在组长的统一指挥下，各成员根据各自分工，履行各自职责，采取边调查，边处理，边抢救，边核实的方式，注意分析事件发展趋势，有效控制事态发展。
（二）门诊突发事件应急办事机构
门诊突发事件应急办公室设在门诊办公室，负责日常突发事件的管理工作。
三、预警机制
（一）预测与预警。
门诊办要针对各种可能发生的突发事件，完善预测预警机制，建立预测预警系统，开展风险分析，做到早发现、早报告、早处置。
（二）预警级别和。
根据预测分析结果，对可能发生和可以预警的突发事件进行预警。预警级别依据突发事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级：Ⅰ级（特别严重）、Ⅱ级（严重）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。
预警信息包括：突发事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和报告人、科室等。
预警信息的、调整和解除可通过广播、短信、微信、警报器或组织人员逐科通知等方式进行。
四、应急处置
（一）信息报送与处理。
1.报送的主要内容。
（1）突发事件发生的时间、地点、性质及初步统计出人员伤亡和财产损失情况；
（2）报送科室采取的应急措施及实施情况；
（3）需要门诊办协调的有关事宜；
（4）事件现场的即时状态；
（5）事件的后续报告即抢救或处理的情况（直到处理完毕）。
2.信息报送的方式。
（1）医院各单位发生突发事件后，各科室应在第一时间内首先向科室领导和门诊突发事件应急领导小组
报告，非工作时间同时报告总值班。
（2）报告采用电话口述上报信息，并以书面形式做好记录。
（3）发现有隐报、瞒报、缓报的，将按有关规定追究责任。
3.信息处理。
发生突发事件，各部门及时进行受理、记录（登记）、报告，做好联系沟通等信息处理相关工作。
（一）门诊突发公共卫生事件
1.处理及上报
（1）最先发现病情变化及意外事件的医务人员（包括导诊及分诊人员）为第一责任人，一旦发现病人病情变化或发生意外事件，立即呼叫就近科室的医护人员，同时迅速做出判断。如病情允许搬动，立即将病人送至急诊科抢救。如病情不允许搬动，应立刻进行就地抢救，如患者心跳停止，需立即行心肺复苏。
（2）就近科室的医护人员为第二责任人，接到报告后立即通知急诊科（内线电话610，外线电话xxxxxxxx），并与第一责任人配合抢救。
（3）急诊科接到报告后，应立即携带急救物品到现场进行抢救。
（4）如遇重大抢救或需多学科协作，及时请相关科室会诊，并报告门诊办公室（非工作时间报告总值班）。
（5）门诊办公室（总值班）应到现场指挥抢救，根据情况及时上报医务处和主管院长，必要时上报院长。
（6）经紧急处理后，根据病情办理住院、留观或离院。
（7）患者经抢救无效死亡，门诊办公室向医务处、主管院长汇报抢救经过，相关科室人员完成病历并填写死亡证，行政保卫处协助家属将尸体运走。
2.工作要求
（1）门诊工作人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，尽早发现患者病情变化，及时采取抢救措施。
（2）急救物品做到定时清点，保持状态完好，可随时投入使用。
（3）医务人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。
（4）参加抢救人员按照病历书写规范详实、准确地记录抢救过程，并做好患者家属的解释工作。
（5）如患者无家属陪同，应及时联系家属并保管好患者的随时物品。
（二）突发医疗投诉、纠纷事件
1.风险分级
一级风险：
患方投诉医务人员的服务态度，质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。
二级风险：
（1）患方来门诊投诉人数少于10人，占据门诊诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。
（2）患方对门诊科室的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。
三级风险：
（1）患方来院投诉人数超过10人，聚众占据门诊诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。
（2）侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。
（3）停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。
（4）患方在门诊内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。
2.处置及报告
（1）发生一级风险的突发事件由当事人报告科室主任，科室不能自行处理时报告门诊办公室（非工作时间报总值班），门诊办公室（总值班）派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。
（2）发生二级风险的突发事件，科室立即报告门诊办公室和行保处（非工作时间报总值班，总值班人员立即赶往现场并通知门诊办公室和行保处）。属医疗纠纷方面的以门诊办公室、医务处工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由行保处协调处理，其他科室及职能部门配合。如门诊办公室不能协调处理可以移交医务处处理，必要时主管院长出面处置。
（3）发生或可能发生三级风险的突发事件，门诊办公室和行保处立即赶赴现场处理，迅速组织足够保安人员，采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。在向主管院长报告的同时，向110或云岗派出所报警（情况紧急时，医务人员直接报警），并随时向医院主要领导报告事件动态。
（4）发生突发事件后，当事人或科室负责人应积极处理，职能科室立即赶往现场进行初步调查、核实，向患者及家属做好解释工作，防止事态进一步扩大。
（5）当患方有攻击倾向时，当事科室和个人应立即采取必要的自我保护手段，发生冲突的医务人员应尽量避免与患方直接接触。
（6）向警方提供有关患方人员违法闹事的证据，与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。
（7）收集和保全相关证据，包括病历资料、有异议的药品、事发过程中的影音资料等。
（8）科室应做好其他患者的诊疗和解释工作。
（三）突发门诊运行保障事件
1.门诊突然停电应急预案
（1）局部小范围或单个楼层停电，由各科室负责人直接电话联系电工班处理。
（2）门诊楼全楼停电，门诊办公室（非工作时间总值班）立即电话联系电工班和后勤保障中心主任。电工班应尽快查明原因，门诊办公室（总值班）派专人现场与相关部门（电工班和后勤保障中心）协调处理。
（3）如短时间内无法供电，应作好以下工作：
①后勤保障中心立即将情况通告门诊办公室（总值班）。
②门诊各科室医护人员做好患者解释工作，门诊办公室（总值班）与行政保卫处共同维持正常秩序，及时疏散病人。
③需低温保存的试剂、各种标本、药品，妥善安置转移到有电区存放。一旦供电恢复，应尽快完成各种标本的化验。
④手工挂号、划价、收费，手工开具各类检查单、治疗单及处方，病情相对较重患者，引导去急诊科，启动绿色通道，确保患者安全。
⑤正在进行的门诊手术，在确保安全、有效的情况下完成。
⑥正在抢救病人，医护人员应沉着、冷静，采取有效措施保证患者的安全，必要时立即转入病房。
⑦各科室增派医护人员，做好患者的安抚工作，同时加强巡视，注意防火、防盗。
⑧恢复供电后，电话通知患者来院完成相关检查、治疗，领取门诊收费收据。
（4）各科室应备有应急灯、电筒等照明用物，定期检查，保证完好状态，放置在固定地点。各种可充电的抢救仪器应保证有电。
2.门诊电梯运行意外应急预案
（1）电梯运行中发生意外情况（摔倒、夹手等），电梯安全管理员应立即处理，做好安抚工作，必要时报告行政保卫处。
（2）如果导致人员受伤，行政保卫处应及时通知门诊办公室（夜间总值班），安排伤者就医，保留就诊资料。
（3）如电梯内有人员被困，立即报告门诊办公室和行保处（夜间报总值班），派人现场协调处理。
（4）预期会出现较严重后果，门诊办公室上报医务处和主管领导，同时通知相关科室做好应急准备。
（5）做好患者及家属的情绪稳定工作，避免事态的扩大。
（6）定期对电梯进行保养维护，发现问题及时处理。电梯因故障停止运行时，应关闭电梯，并在各电梯口安放停用标识。
（7）重症患者转运需有医护人员陪同。
3.门诊火警应急预案
（1）小的火情立即使用灭火器扑灭火焰，防止火情扩散。同时报告科室主任和行政保卫处，以查明起火原因，防止类似的事情再次发生。
（2）一旦发生大火，应立即采取以下措施：
①首先发现起火者立即告知周围人员，如遇到电起火，立即断开电源。
②同时报告119、行政保卫处组织灭火。报告时应讲清楚自已的姓名、单位和起火点的地址、楼层。
③接到报告后，行保处、门诊办公室要明确火灾方位，迅速赶到现场，察看火势，指挥火灾扑救工作。
④有易燃易爆物品要立即搬出。
⑤工作人员组织患者、家属按就近原则从安全出口疏散、撤离。先疏散危重和不能行走的病人，同时引导能行走的病人自行撤离。疏散时告知病人抓住楼梯扶手，不要拥挤争先，防止挤倒踩压。
⑥安抚患者及家属情绪，切忌慌乱、相互拥挤。
（二）响应指挥调度程序。
1.突发事件发生，由门诊突发事件应急领导小组
决定相关应急预案的启动，并组织应急处置工作。
2.门诊突发事件应急领导小组应立即到岗开展工作，落实医院赴现场指导处置工作及人员，根据处置工作的进展情况协调相关支援事项，跟踪事件处置工作进展情况。
3.门诊办公室始终与事件发生科室保持联系，根据处置工作进展情况，及时向门诊突发事件应急领导小组报告。
4.门诊办公室要做好突发事件处置过程的详细记录，由门诊突发事件应急领导小组定期检查。
（三）应急响应终结。
突发事件应急处置工作完成，由门诊突发事件应急领导小组宣布应急响应结束，必要时由门诊突发事件应急领导小组向上级单位报告。
（四）调查与评估。
1．事件完成之后，调查、分析在突发事件应急处理工作中，有关科室和个人未依照本预案的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报，阻碍突发事件应急处理工作人员执行职务，不配合调查、采样、技术分析和检验，对有关责任人员依据《医院领导干部责任追究规定》和医院的其他有关规定给予行政处分或者纪律处分；触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗风险处置预案篇5
严禁非法执业
规避医疗风险最根本的办法是尽快改善基层人力资源状况。但这方面基层医疗机构院长往往无能为力，可以做的，就只能是在自己的职权范围内，调配好、使用好、培养好、激励好自己的人才队伍，力戒非法执业。
《执业医师法》第13条明确规定，国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。第14条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
《处方管理办法》第8条规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。第9条规定，经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
以上法律法规已经十分明确地指出，医生开具处方、诊治疾病，包括从事放射、超声、心电图、胃镜等各种检查诊断报告的医务人员，均必须取得执业医师证书，并在相应的医疗机构内注册，否则，即为非法。
《护士条例》第7条规定，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书。《医疗机构药事管理规定》第5条明确规定，依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。
《处方管理办法》第30条更详细载明，“药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。”第31条规定，具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
以上法律法规告诉我们，不但医师执业必须取得执业医师证书，临床护理、药品调剂均须取得相应的资格，否则都属于非法行为。
增强对高风险患者的识别意识和识别能力
通常说的高风险患者主要有3类
第一类是诊疗流程风险较高如手术、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、血液透析、各种有创检查或治疗、中深度镇静，任何接受这类诊疗的人都是高风险患者。建议基层医疗机构，超出机构诊疗能力的，不属于基层医疗机构诊疗范围内的，坚决不做。
第二类是指患者的情况或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险主要有以下几种情况：一是生理情况特殊，比如年龄>65岁的老人或
第三类是特殊情况催生的特殊患者，这一类患者往往是容易被忽视的高风险患者一是地域背景，从近年医患纠纷、暴力伤医事件发生地看，一些经济发达、社会竞争激烈、贫富分化严重的地区，社会心态失衡，仇富心理严重，而一些在这些地方沾染“不良习气”的打工者也常常会将这些情绪带回家乡；二是特殊身份，在处理医患纠纷、医闹案件中往往可以看到干部尤其是领导干部的影子，特别是社会公认的特权阶层和行业，熟人介绍，指定医生、护士的，对医疗效果期望值过高的；三是家庭背景，有家庭矛盾或关系不和睦的；四是经济困难，包括预交住院押金不足、经常出现欠费、没有医保的；五是有“前科”的，即与其他医疗机构发生过医患纠纷的；六是涉及第三方责任的，比如打架斗殴、交通事故、工伤等；七是有社会问题经历的，比如下岗、吸毒、多次离异、刑事犯罪等，社会心理人格偏执。
设计高风险患者报告制，严守报告流程识别高风险患者并不难，一般通过患者及其家属的言谈举止、病史询问，察言观色就可以作出基本判断。对于高风险患者的管理，医疗机构要设计工作流程并定期监控，不断修正完善。医护人员要严格按照管理规程办事，同时建立“高风险患者报告制度”。
一般的工作流程是：患者就诊，医生首先判断是否为高风险患者，若不是，按普通患者对待；若是，根据病情，实施有针对性的沟通，提出转诊建议。如果患者或家属拒绝，即刻履行会诊、请示报告，医院组织人员进行病情与风险评估，提出处理意见，尊重患者或家属医疗决策参与和知情同意等权力，不转诊则制定风险应急方案，严密监测病情，反复评估，适时与患者或家属沟通，谨慎小心地严格执行各项规章制度、操作规范，不能有丝毫闪失，力争患者康复出院，确保抢救无效死亡后不发生预料之中和意料之外的任何“次生灾害”。
提高管理水平，重点环节重点管理
一是狠抓重点制度管理
首诊负责制度要求首诊医师对患者的诊疗负全责。作为一个负责任的基层医生，首先要对患者进行基本的问、触、叩、听、嗅，初步了解患者病情，写好门诊病历、填好门诊日志，初步识别是否属于高风险患者，如果不是，做进一步检查，不需要住院的，门诊处理，包括处方用药；需要住院的，开具住院证，引导办理住院。如果属于高风险患者，交代风险所在，是否适宜在本院治疗，对不宜者，作出转院建议并帮助其安全及时转院。
查对制度这项制度涉及医疗、医技检查、护理、药剂、手术、收费、医疗保险办理等各个部门，基本要求是防止姓名、性别、年龄、检查部位、项同、取材标本、检查准备等出错。护理上讲“三查七对”，药剂师讲“四查十对”，手术查对是要确保对正确的患者、在正确的部位实施正确的操作。
分级护理制度此项制度最重要的是做到位，但在护理人员普遍不足的情况下很难做到位，如特级护理医务人员不能离开患者，一级、二级、三级护理分别至少每1、2、3h巡视1次患者。因此各基层医院一定要按照自身实际确定护理级别。
危重患者抢救制度每一位急诊医生都要熟悉掌握重点危重病患者的急救技能和技术，如徒手心肺复苏，夏季注意溺水、中暑，冬季注意心衰、煤气中毒等等，时刻备好氧气以及急救药品、设施。理论、实际操作均熟练，包括6h内补记抢救记录等。
转院制度实施转院制度的核心是把能够转走的患者安全转走。因此要做好沟通，告知不转的风险，也要告知转院的风险，让家属作出最好的选择。对于确实必须转的，要想尽一切办法转院，必要时发动乡镇政府、医务人员主动联系120急救车辆，务必遵循“生命至上”的原则。
技术准入制度这项制度往往容易被乡镇卫生院误认为新技术准入。这里所讲的技术准入，一是“人”的准入，避免无证行医。二是“业务”的准入，基层医院必须按照人员的“专业技术职称”许可从事工作范围，充分考虑其资质、能力、水平等。
医疗事故差错责任追究制度这是对医疗事故差错深入分析，找准症结，制定有效改进方案，避免类似事件再次发生的最主要制度。但是，当下，很多基层医院，要么不重视，要么不深入，没有找到根源，医疗纠纷赔钱后就完了，至于反思、改进、总结经验，什么也不做。有的单位只对“当事人”追究经济赔偿，而问题依旧存在。
根据笔者经验，基层医疗机构在制度管理上存在3个主要问题：一是缺乏重要制度，很多医院，“制度’”整理了厚厚一本子，但最重要的却没有；二是制度不适合，很多乡镇卫生院制定的制度是网上下载的，或抄袭的，不能够结合本医院实际，因此没有实际操作价值；三是不执行，制度只有执行了才有意义，不执行比没有更糟糕。
二是加强药品使用管理培训药品，本来是治病救命的，但因管理与使用的混乱却可能成为致病害命的。药害事件主要分3类，一是药品质量问题，二是药品不良反应，三是药品管理与使用问题。对于医疗机构应该避免的主要是第三类。但对于第一、第二类并不是就一点儿也没有关系。《民法通则》和《产品质量法》规定，只要能够证明药品有质量问题，就应该按照法律法规追究生产经营者的责任。但《侵权责任法》第59条规定，患者也可以向医疗机构请求赔偿。医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。
在药品采购方面，医疗机构需要做好规范采购、验货、索证，要确保从合法渠道采购符合规定的药品；建立健全药品进货验收制度并始终如一严格执行；建立药品采购的索证、登记工作，确保可追溯。
在药品管护方面，要掌握管护知识，增强管护意识，完善必备设施并确保正常运行；健全并严格执行各项管护制度，坚持做好环境温湿度监测，把该冷藏保存的冷藏，该阴凉保存的控制好温度，湿度超标了要及时除湿；做好近效期药品查验，及时清理过期失效药品，绝不能让过期失效药品用于患者。
使用方面，要特别注意避免输液过多、抗菌药物滥用，超长、超量、超适应证用药以及中药注射剂滥用，着力促进合理用药，即安全、有效、经济、适宜。
在管理方面，主要需要做好处方权、调剂权的审定。
三是增强医患沟通反思医患纠纷，>80%纠纷缘于医患沟通不到位或沟通失败。世界医学教育联合会在1989年3月《福冈宣言》中指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能的表现。”而法律也对医患沟通有规定。《侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
仔细分析可以发现，这里所讲的“说明”可以分3个层次：一是口头告知，即对一般程度的病情、医疗措施、医疗风险给予口头告知；二是公示告知，经常见到的在医院放射科、B超室等科室门口张贴的对检查风险和局限性的告知便是公示告知；三是必须取得书面同意的告知，如实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，出于保护性医疗需要，不宜直接向患者告知的，必须取得其近亲属书面同意。临床中至少但不限于必须签署的4个同意书，手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血及使用血液制品知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书即属于这类情况。如果因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，《侵权责任法》第56条也规定，“必须经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，方可立即实施相应的医疗措施”。
四是制定应急预案，做好充分准备应对医疗意外一直以来，基层医院管理者不重视“应急预案”，总以为制定预案只是为了应付上面的检查考核与评审，因此要么预案做得不实，要么做出来却不培训，等到需要用的时候手忙脚乱。因此，基层医疗机构一定要提高对应急预案的认识，并给予足够的重视。
在预案制定与培训方面，基层医疗机构需要注意以下几个方面。
一要知道需要哪些预案基层医院需要多少预案，要根据风险评估决定，一般要有一个总预案，用于保障医院内外发生涉及医疗救援的总的工作原则、应急体系、监测预警报告、应急响应、后期评估与应急保障。在总预案指导下，制定本院可能遇到的突发事件预案，一类是以组织协调为主要工作内容，涉及关联层面的，包括危重患者救治、转诊、麻醉手术、医疗技术损害等突发意外、药剂、护理差错、医疗废物流失、医院感染暴发、医疗事故防范及处置、批量突发意外伤害事件；第二类是技术操作层面的，包括心肺复苏、休克、急性中毒（包括煤气中毒）、心衰、心律失常等；第三类涉及医院后勤保障系统的突发事件，如火灾、停电、停水、锅炉等压力容器故障以及信息系统故障等，一旦发生，可能影响业务或涉及人群较多。
二要坚持以实用为本应急预案贵在应急，因此在制定时要力求简洁明快，简洁，就是不要拖泥带水、少说套话，要直奔主题；明快，就是程序清晰，措施得力有效，确保应急反应快速准确。
三要加强培训做到全员熟知，人脑人心，才能在关键时候付诸行动，起到应急预案的应急作用。这种培训不单纯是讲、记、背，更要尽可能“实战演练”。
四是预案必须实行“年检”如果真正理解了预案的实用性，对预案实行定期维护或“年检”，就是自然应该做的事了。这种维护分常规定期维护和某一事件后的回顾性维护。常规定期维护，主要维护应急反应组织体系中人员、电话信息等的变化，确保准确无误，还要对不恰当的内容进行更新，将新观念、新知识及时维护进去，做到与时俱进；事件后的回顾性维护主要是指本院内或院外发生应急事件后，要对本院的预案进行检视，如果发现有不健全的地方，必须及时进行维护。
医疗风险管理五大关键
一是做好医疗风险评估这是实施有效风险管控的第一步。做风险评估，需要回答4个问题，一是有可能出什么事？二是出这种事的可能性有多大？三是后果有多严重？四是需要采取什么样的行动？在回答这4个问题的过程中，我们可以从两个维度去判断，一个是导致损伤的可能性，可能性越大，风险就越大；另一个是损害的严重程度，越严重自然越危险。这样就可以甄别出医疗事件发生风险的概率，可能性大而且损害特别严重的，风险就最大。通过评估，找到了风险并给风险做一个“优先级”排序，在风险管控时，先去解决最优先级的风险点，就可以起到事半功倍的效果。
二是提倡全面质量管理医疗风险存在于医疗全过程，规避风险不单纯是医生、护士的事，也不是一蹴而就的事，所谓“全面”，就是每一个环节、每一个员工、每一天；所谓“质量”，就是满足患者需要，甚至超过患者需要，而不是门诊住院诊断符合率、出入院诊断符合率，更不是床位使用率、业务收入增长率、药占比；所谓“管理”，就是建立一种可持续改进的体系。
三是建立健全差错报告系统医疗差错报告分强制报告和自愿报告，对于严重差错或可能被媒体公开，引发社会事件的不良事件必须强制报告，对于一般性差错实行自愿报告，对于自愿报告者要给予正激励。
医疗风险处置预案篇6
【关键词】护理风险;风险管理;心内科
风险管理是指对患者、工作人员、探视者面临伤害的潜在风险进行识别、评价并采取正确行动的过程[1]。护理风险管理是把发生护理不安全事件后的消极处理变为护理不安全事件的积极预防,处理更全面、更科学[2]。心内科存在患者年龄大、病情重、治疗复杂、猝死率高等特点,护理风险始终存在于护理操作、危重患者处置、配合抢救等各个环节和过程中。为了杜绝事故、减少差错、确保患者安全,就必须将护理服务过程中的风险隐患加强评估,制订并落实各种风险管理措施,确保护理质量,有效规避护理风险。
1护理风险评估
1.1患者因素
①心内科大部分为老年患者,病情变化较快,易发生并发症以及意外事件,护理工作稍有疏忽就容易引起纠纷;②患者对医疗行为要求过高,不能理解或谅解一些难免发生的技术性失误;③不配合治疗、护理工作或部分患者及家属的利益驱动。
1.2护士因素①个别护士按医嘱被动工作,对潜在的、无形的工作重视不够,护士法律意识淡薄,缺乏危机意识、风险意识[3];②专业理论技术知识缺乏。心内科患者病情复杂多变,护士若对病情变化观察不及时,对病情变化无预见性,防范并发症准备不足,就很容易出现并发症或加重病情;③护理工作和服务理念没有很好地结合。65%的护理纠纷是护士语言使用不当所引起的[3]。年轻的护士工作经验欠缺,缺乏与患者沟通的意识,缺乏沟通技巧,“以患者为中心”的护理理念未落实到位,不能设身处地为患者着想,使患者对其缺乏信任感。
1.3环境因素①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素:如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等;②噪声,分贝太高影响患者康复;③病区防盗问题等。
1.4时间因素
忙时、闲时均是高风险时段。护士超负荷工作,在有限的工作时间内无法完成全部工作,不能满足患者要求,势必导致工作质量下降,护士处于疲劳的工作状态,容易因精力有限,判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。护理人员在工作过于轻松时容易放松警惕,同样是高护理风险时间。
2护理风险管理
2.1进行全员培训,提高护士防范护理风险的能力
组织全科护士学习《医疗事故处理条例》,明确医务人员和患者各自的权利,认清工作中存在违法、违规行为可能引发的法律问题,让每个护士通过参加学习,从中吸取教训,强化意识。每月进行护理缺陷讨论分析会,每个人提出至少1条心内科存在的安全隐患及整改措施,使之自觉遵守规章制度及常规。结合本科实际制定新入科人员专科护理安全培训制度,提高护士防范风险的意识。遇到疑难病例、复杂病例,邀请医师讲课,制订护理计划,有效地做好病情观察,预防并发症的发生,提高护士对疾病发展的预见性。
2.2制订护理风险预案,完善工作流程,完善各项护理制度结合护理部下发的文件,组织落实质量安全制度,根据心内科特点制定患者突发猝死应急预案、跌倒坠床应急预案、停电断氧应急预案等。根据收治情况,完善普通新患者接诊流程、急症患者接诊流程等。组织护士学习并熟练掌握,通过考试、提问等方式检查护士应急能力,保证每位护士均能独立应对各种护理风险。
2.3加强人文关怀,提高患者满意度①树立以患者为中心的服务理念,及时与患者或家属交流沟通,解决患者的疑问及不适,疏导不良心理反应,满足患者合理要求,确定把患者服务放到首位,强调主动服务意识,取得患者及家属的理解和信任;②建立护理风险预告制度,维护患者知情同意权,并实施签字认可制度,使护患双方共同承担起生命和健康的风险,建立抵御风险的共同体,提高患者满意度。
2.4合理配置人力资源排班新老搭配,加强中午、夜间、节假日重点时段的护理安全;根据病房重患者多、护理工作量大的特点,加派人员协助早、晚班护士完成护理任务;抓重点环节,即重点患者、重点操作,特殊操作、高难度操作由护理骨干专人负责,防止出现意外。
2.5改善服务环境,改进服务设施使用腕带系统,方便护士识别和核对患者;病区走廊和卫生间加扶手;更换两侧有护栏的新病床;地面铺设防滑地板,保持病房地面平整、干燥;改进病房设施,合理放置病房内家具;卫生间配置坐便椅;医用危险品放置合理,标识明显。
3总结
护理工作是一个连续、动态的过程,特别是随着医疗技术的发展、高新技术的应用,护理工作的难度和风险也在加大,理应切实加强风险文化建设。护理人员只有做好风险评估,针对评估结果做好环节控制,在事情可能发生之前采取积极的前瞻性护理干预措施,才能在工作中有效地避免风险。
参考文献
[1]林菊英.医院管理学护理管理分册.人民卫生出版社,2003:167.
医疗风险处置预案篇7
关键词：设备耗材管理公立医院防范廉洁风险
中图分类号：R-1文献标识码：a文章编号：1003-9082（2017）01-0328-01
发生在医疗卫生系统的医药购销领域商业贿赂等职务犯罪，作为一种腐败现象，破坏了公平竞争、良性运行的社会主义市场经济秩序，严重损害了医疗机构和医务人员的良好形象，已经成为影响医疗改革的一大“公害”[1]。近日，《2015―2016中国反商业贿赂调研报告》出炉，报告把医疗与健康、金融与投资、快消品与食品列为商业贿赂的三个高危行业。
党的十以来，党中央加大了反腐败工作的力度。2016年6月2日，中央第十五巡视组向卫生计生委党组反馈专项巡视情况时指出，卫生计生系统重点岗位、重点环节权力制约不到位，等廉政风险多发。大批医疗精英因涉嫌商业贿赂“落马”的背后，折射出医疗设备、药品和耗材采购过程中腐败的高发性，让人不得不反思现有医疗卫生体制和制度的缺陷。[2]分析医疗卫生系统职务犯罪的原因以及易发多发环节，对于医疗卫生系统职务犯罪的预防，应当从深化医药卫生体制改革，健全医院内控制度，加强对重点领域、重点环节的廉政风险防控机制建设入手。[3]
二一二年四月，江苏省卫生厅制定关于推进公立医院廉洁风险防控试点实施方案，决定在全省卫生系统开展公立医院廉洁风险防控试点。我院被列为江苏省十六家公立医院廉洁风险防控试点医院之一。近年来，我们根据上级的部署要求，在进行全面防控的基础上，重点加强对医院管理中腐败问题易发多发的重点岗位和医疗服务中社会关注度高、容易发生损害群众利益问题的关键环节廉洁风险的防控，以设备耗材的管理为重点，强化防控措施、落实防控责任，规范权力运行，建立实用、有效的廉洁风险防控体系。
一、加强组织领导，明确工作责任
根据卫生部《关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见》和《江苏省卫生厅关于推进公立医院权力廉洁风险防控试点实施方案》，成立了医院廉洁风险防控领导小组，根据落实党风廉政建设“两个责任”的要求，明确医院主要负责人作为医院党风廉政建设的第一责任人，对廉洁风险点防控试点建设的亲自部署安排，重抓落实，加强督查。纪委作为活动的具体组织者，做好组织协调工作，把握关键环节，及时检查指导督促，促进管理的不断深化。把廉洁风险防控工作作为医院工作的重中之重，实行项目化管理，整体推进工作。我们将管理医院设备、耗材的职能部门设备科作为廉洁风险防控的重点部门，从分管领导、科室负责人、设备科管理人员到各临床科室涉及到医疗设备、耗材采购、管理的不同岗位人员，根据岗位职责进行责任分工。各级领导干部认真落实“一岗双责”，在抓业务工作的同时，认真落实廉洁风险防控工作要求，承担科室工作人员的教育、管理责任。医院还在各科室设立了行风联络员，具体负责廉洁风险防控要求的传达落实，消灭防控盲区，形成了横向到边、纵向到底的廉洁风险防控责任网络。
二、加强文化建设，营造廉洁氛围
院党委把廉政文化建设作为基础性、长期性的工作，深入开展“廉洁文化进医院”活动，推进制度创新、建立责任体系。以中共中央“八项规定”、国家卫生计生委《加强卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》、《刑法修正案》等为基本内容，对在设备耗材管理、使用部门的党员干部、医务人员常态开展廉洁风险教育，多打“预防针”，常念“紧箍咒”，明示“警戒线”，通过温馨提示、案例警示、廉洁知识测试、约访谈话等形式，把思想教育、纪律教育、法制教育与社会公德、职业道德、家庭美德教育结合起来，引导他们正确对待权力、金钱和享受，掌握做人、从业的伦理与法纪尺度，增强廉洁、风险、责任意识，筑牢拒腐防线。同时，普及廉洁风险防控知识，帮助在职人员提高认识，端正态度，掌握方法步骤，自觉、主动参与风险防控。认真落实纪委约谈制度，在重要节日来临前、新干部上岗前、个人重大事项发生前及在“5.10”期间等特殊时段，对设备耗材管理重点部门、重点岗位的重点人员进行廉政谈话，开展针对性提醒教育。每年组织他们到廉政文化警示教育基地，集中观看警示教育纪录片，利用反面案例开展警示教育。组织开展廉洁行医廉洁从业承诺集体签名活动，全体医务人员作出廉洁行医、廉洁从业的承诺，对社会公示，接受群众监督。医院还通过开设廉政文化宣教室、附医之窗、服务文化长廊、廉政文化专栏、科室文化墙、“教育园地”、人文视线专栏，印发《行风通报》，借助社会媒体进行宣传，营造廉政文化氛围。2015年，医院被市纪委命名为“盐城市廉洁文化示范点”。
三、排查廉政风险，完善制度规范
风险排查是防控的基础和前提，只有廉洁风险点找得准、找得全，防控措施才有针对性和有效性。
1.定向查找风险。按照“权责一致”的要求，结合医院诊疗服务和业务工作流程，对照相关法律法规和岗位职责，进行科学清权确权，全面排查权力运行风险点，明确各业务流程中廉洁风险等级。凡涉及到医院人、财、物、事等重大事项业务处置权的部门和岗位，都是廉洁风险排查的重点。对于设备耗材采购、使用和管理的部门，从院、科、岗位三个层面，采取自己查找、集体评议、案例分析和m织审定等方式，从权力行使、制度机制等方面，认真查找每个岗位职权运行中的廉洁风险。深入查找思想道德、岗位职责、业务流程、制度机制和外部环境等五个方面的风险。
2.评定风险等级。依据查找出的廉洁风险发生的可能性的大小、频率的强弱、危害程度高低等因素，组织研究分析，对每项职权按“高”、“中”、“低”三个风险等级进行评定，廉洁风险实行分级负责，一级风险由医院主要领导负责，二级风险由分管领导负责，三级风险由职能部门设备科和各临床科室负责人负责。
3.完善制度流程。针对风险评估和责任考核中暴露的问题，加强制度建设，结合组织机构、职能职责的调整，以健全完善惩防体系建设为目标，对内控制度及流程进行的清理、补充和完善。医院印发了《人事、财务、药剂、设备、总务制度汇编》及《医疗服务与行风建设工作要求》手册，根据人事变动情况，及时调整了医疗设备管理委员会，成立了医用耗材管理委员会、耗材采购领导小组、高值耗材临床应用管理领导小组、医疗器械临床使用安全管理委员会，明确了各临床医技科室医疗器械质量与安全管理监管人员，制定完善了《关于医用设备引进程序的规定》、《关于加强医用材料管理的规定》、《关于严格医用材料信用程序的规定》、《防统方管理制度》、《供应商诚信管理制度》等二十多项制度、流程，编制了设备耗材管理《职权目录》、《职权运行流程图》，权力运行步骤更加简约明确、程序更加清晰流畅、监督更加方便有效，以此建立、完善权力监控制约机制，强化各级党员干部及医务人员的责任意识和廉洁自律意识，对廉洁风险进行源头防范。
四、加强监督检查，规范权力运行
建立严格的内控制度，对涉及设备耗材采购使用管理的高风险权力，纪检监察、审计财务等部门实施全程防控，随时监督；设备科严格执行规章制度，认真规范工作程序，大型医疗器械的购置、耗材的采购全部按规定实施公开招投标。加强供应商诚信管理，全面推行诚信准入制度、推行诚信承诺、落实诚信评估调查、诚信捐赠制度及诚信不良记录制度，进一步完善了设备耗材管理的诚信管理体系。
医院多措并举，建立健全有效的激励和约束机制，认真落实廉洁风险监督检查、考评纠正和责任追究制度，由分管领导带队，抓环节质量小组定期活动，防止设备耗材经营企业和个人在医院的不法活动，全程参与设备耗材采购使用管理等环节的监督，充分运用“四种形态”进行监督执纪。对有明显风险表现的，及时纠错和提醒，防止可能出现或发生腐败问题。认真受理群众的举报投诉，对违纪违规线索认真追查，做到有诉必查，有责必纠，件件有调查，有处理，有反馈。对有轻微违纪的，采取警示教育、谈话诫勉、责令整改、通报批评、组织处理和纪律处分等方式，及时纠正失误和偏差，实行超前防范和动态监督；对防范措施执行不力、问题整改不力、举报和违法违纪上升，造成严重后果的，实行“一案双查”，严肃追究当事人和部门领导责任，把考核结果作为提拔任用与岗位竞聘的重要参考内容。
开展廉洁风险防控工作，是医院抓管理、带队伍的有效方法，也是履行党委主体责任和纪委监督责任的有力抓手。进行事先预防、事中控制为主，事后处置为辅的风险防控，_到有效防范、化解或消除设备耗材采购使用管理中的廉洁风险，实现廉洁风险的能控、可控、在控，建设廉洁风险预防控制为主体的廉政建设管理体系，为医院的健康发展提供坚强的政治保障。
参考文献
[1]寿彬.医药购销领域职务犯罪的特点及原因分析[J].法制与监督，2012（12）：41-43.
[2]陈雪文，方志云.医疗卫生系统职务犯罪的原因及对策―兼论医疗卫生体制改革[J]法制与经济，2013（11）：20-24.
医疗风险处置预案篇8
案似乎赋予医疗行业的普遍做法以终局性。bolam测试标准不仅在治疗领域得到了适用，而且被扩展到了诊断领域
和知情同意领域。但这一标准在澳大利亚和加拿大并没有得到认可。在bolitho一案，英国的司法观点与澳大利亚和
加拿大的司法观点逐渐接近。法官特别强调了来自医学界的观点是“有逻辑基础的”、“合理的”、“值得尊敬的”。鉴于
医学专家意见的非终局性，尽管专家意见的存在，法官应运用风险一益处方法具体分析具体案件。
【关键词】bolam测试标准；普遍做法；法官；医学专家
【中图分类号】d915．2
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)03—0169—13
medicalexpertopinionandjudge’sdiscretioninmedicallawsuits：whichwillbedecisive?zha0xi-ju．shandong
universityoftcm,shandong,jinan250355
【abstract】inthefieldofmedicallawsuits，medicalexperttestimonyorcommonpracticeisstrongevidence，but
notaconclusiveone．thefamousbolamcaseseemstodeemcommonpracticeinmedicalprofessionasconclusiveone．
thebolamtestisnotonlyappliedintreatmentcasesbutalsoisextendedtodiagnosisandinformedconsentcases．but
thistestisnotrecognizedinaustraliaandcanada．inbolithocase，thejudicialopinioninukchanged，makingitmore
similartothatofaustraliaandcanada．inthiscasethejudgespecificallyemphasizedthatthemedicalopinionshould
havealogicalbasis，reasonableandrespectable．thejudgecanlearntoutilizerisk-benefitsanalysistomaketheir’own
decisioninparticularcases．
【keywords】bolamtest；commonpractice；judge；medicalexpert
在侵权法中，在判定被告过失方面，除了主观判
断．法官往往会参考一些既存的外部证据，比如某一
行业的普遍做法，或某一行业的行业规范，或某一行
业的专家意见。此种做法是有道理的。一方面，我们
不能期望法官去知晓各个行业的规范和术语．特别
是一些专业性较强、技术含量较高的行业(如医生、
律师、建筑师等)。依照或参考行业做法和专家意见
是一种现实需求。另一方面．我们也不能期望某一行
业的执业人员远离行业标准而去“孤独地行走
(ploughalonefurrow)”①。利用行业一般做法去衡量
其成员的行为是一种合理需求。不过，由此引发的问
题是，这些专家意见或行业做法在法官对注意义务
和过失乃至因果关系的判断上究竟应被置于何等重
要的位置。
在判定行为人是否构成义务上的违反从而构成
过失方面，法律所适用的是一个“合理人”的标准。此
标准基本上是一个客观的标准。“合理人”标准应用
到诸如律师、医生、会计师这样一些需具有特殊技能
fspecialskil1)的领域便演绎成了一个“合理执业人员
freasonableprofessiona1)”的标准．而不再是公共汽
车、地铁或大街上之人的标准。再具体一点讲，在医
疗领域法律所适用的标准通常是一个“合理医生
(reasonabledoctor)”的标准。那么，“合理医生”的行
为标准是否也以医疗某一领域专家的意见或行业做
法为依归呢?这也是医疗侵权法发展到细微之处需
要探究的一个问题。
一
、英国bolam案一治疗领域、医学不同观点、
对医学观点的极大尊重
(一)案情及系争点
在bolam案②中．原告(johnhectorbolam)曾是
[作者简介]赵西巨(1969一)，男，山东新泰人，副教授，山东大学民商法法学硕士。研究方向为侵权法、医事法、欧盟法和人权
法。tel：15910102526；e—mail：xijuzhaoc／~ahoo．com
①thompsonv．smithshiprepairers[19841qb405at416．permustillj．
②bolamv、ffiemhospitalmanagementcommittee[195711wlr582．
·1’7u·
被告方friern医院(精神病医院)自愿人院的病人，
他因抑郁症于1954年8月16日再次自愿人院。根
据其病情，医院分别于8月19日和23日对他实施
了电抽搐治疗fe．c．t．)。在电抽搐治疗中，需要将电
极置于头部的每一侧。让电流通过大脑。让电流通过
大脑的后果之一是会突然产生剧烈的抽搐运动，此
种抽搐运动可表现为痉挛和肌肉收缩。如果在治疗
前向患者实施了弛缓药物(relaxantdrug)，肌肉的反
应会减少以至到很难辨别出的程度。问题是，在本案
中。医院在实施治疗时并没有事先施以弛缓药物，而
患者在治疗中的肌肉抽搐运动中遭受了伤害。在8
月23日的治疗中，该医院的allfrey医生，根据其通
常的做法，对患者实施的是“未加控制的(unmodi．
fled)”电抽搐治疗，即没有事先施以弛缓药物，也没
有施以任何形式的手工控制。在实施此种治疗时，医
方所做的是仅是让患者躺在一个长沙发椅上。采取
了些支持其下巴和双肩的措施，并在患者口中放置
了塞口物。治疗时护士站在沙发椅的两侧，目的是防
止患者从上面摔落下来。结果是，患者在治疗中因剧
烈的抽搐运动导致了其骨盆骨折。
原告诉称被告在以下方面存在过失：(1)未能事
先对患者施以适当的弛缓药和／或物来预防
或控制剧烈抽搐；(2)未能配备足够的护士来控制痉
挛时的抽搐运动；(3)在没有事先施以弛缓药或提供
手工控制的情况下，允许实施电抽搐治疗；(4)未能
警告他此治疗的风险，特别是，未能警告他医方将在
没有弛缓药物和手工控制的情况下实施此疗法。被
告拒绝上述过失责任。
在本案中，需要回答的问题是，“allfrey医生。遵
循他在fdern医院习得的做法。遵循bastarrechea医
生展示给他的技术，未采用弛缓药物，这是否存在过
失；在决定不使用弛缓药物的情况下。他只是采取了
支持肩部和下巴、使用塞口物、背部下放置枕头的措
施，除此以外而未采取任何手工控制患者的措施。这
是否存在过失”。①
(二)原被告专家意见
本案的一个特点是原被告双方在是否使用弛缓
药物和手工控制问题上存在着分歧。
代表原告方的专家(randall医生)认为。在实施
电抽搐治疗时，应当使用弛缓药物和物。这些
药物可预防肌肉对电流刺激的反应从而减少骨折的
风险。该专家讲道，在1953年前他只是在某些场合
法律与医学杂志20__年第l4卷(第3期)
下使用弛缓药物，而自1953年以来他已经在所有的
电抽搐治疗中使用弛缓药物。不过，他承认，尽管他
倾向于使用弛缓药物，仍有为数不少的执业人员对
此持不同意见。对于此种职业上的不同意见，他表示
了尊重。该专家认为，还不能说，一个1954年实施电
抽搐治疗的执业人员仅因为未能使用弛缓药物就判
定其医疗行为低于一个合格的医疗人员所应有的注
意标准。该专家的个人观点是，如果不使用弛缓药
物。某种形式的手工控制应是必要的。他认为，在既
不施以弛缓药物。也不施以手工控制的情况下就盲
目实施电抽搐治疗是愚蠢的。他讲道。上述观点已得
到其他人的认同。不过，他承认，在医疗行业中存在
另一种不同看法。该种看法认为。对患者的控制或限
制越多，骨折的可能性就越大。
被告方的专家bastarrechea医生则认为，一般
情况下。在实施电抽搐治疗中他不主张使用弛缓药
物。原因是此种药物的使用可带来致命的风险fa
riskofmortality1。而“未加控制的”电抽搐疗法所内
含的骨折风险则是微小的。因此。在权衡两种做法所
隐含的风险之后。他倾向于在ect治疗中不使用弛
缓药，除非存在特殊情形。另外。来自其他证人的证
据表明，在实施电抽搐治疗时。医疗界的控制做法不
一
：有使用起限制作用的被单的。有使用弛缓药物
的，有使用手工控制的。但是，他们都认为，医疗界存
在一种通常情况下不使用弛缓药物的观点和做法。
被告医院也认为，他们在1951年之前曾使用过手工
控制，但是1951年后便放弃了这一做法，因为，在他
们看来，根据他们的经验，对在实施治疗过程中对患
者的限制越少，骨折的风险就越小。
另外，证据显示，原告所遭受的伤害是并不常见
的(exceptiona1)。
(三)法院观点
本案面临的一个问题是上述医学专家意见分歧
是否会影响法官对被告行为的认定。
在mcnair法官给陪审团的指示fdirection)中。
mcnair法官首先明确，在判定专业人员过失问题
上，“测试标准是行使和声称拥有那种特殊技能的通
常的熟练人员所应达到的标准fthestandardofthe
ordinaryskilledmanexercisingandprofessingtohave
thatspecialskil1)”；“一个人不需要拥有最高的专家
技能，既定的法律规则是如果他行使了操守那种特
定行业的一个通常适格的人的通常技能．这已足
①bolamv．friernhospitalmanagementcommittee[195711wlr582，586，mcnairj
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
矣。”①当然，注意标准的适用也有个时间维度。就本
案而言，所适用的标准应是1954年事件发生时的标
准．而不是1957年案件审理时的标准，“不能用
1957年的眼镜来观察1954年所发生的事”。②
mcnair法官显然意识到了本案中对于同一个
问题不同医学观点和i临床做法的存在，这是否影响
到过失的认定呢?在推出自己观点之前，法官引用了
苏格兰案子huntervhanley中的一段论述：③
在诊断和治疗领域，存在许多真诚的不同意见。
很明显．一个人不能仅因为他的结论与其它职业人
员有异就认定其存在过失⋯⋯在诊断和治疗领域认
定医生过失的真正的测试标准是，是否他被证明他
应对其行为承担责任．对于此种行为一个具有通常
技能的医生若行使合理注意是不会承担责任的
对于此问题，mcnair法官的表述是：
如果他按照一个做法行事，而该种做法被熟知
那种特定技能的一群负责任的医疗人员(aresponsi—
blebodvofmedicmmen1接受为适当．他就不应负过
失责任⋯⋯换句话讲．如果一个人按照这种做法行
事．不能仅因为存在一种相反的意见应认定他有过
失。
因此，在此案中，法院的立场是：(1)在医疗领
域，测试医疗人员是否存在过失的注意标准是行使
和声称拥有此种特殊技能的通常的熟练人员所应达
到的标准；(2)如果一位医生按照一个被当时熟知某
一特定治疗的一群负责任的医疗人员接受为适当的
做法行事了，他不应仅因为存在一个主张使用不同
方法的不同的医学观点和做法而去承担过失责任
在职业界存在两种不同做法和观点的时候，需要决
定的事不是两种做法孰优孰劣，而是被告的行为是
否符合一群负责任人员的做法，“是否遵循了已经业
已被认可的某一学派的观点(schoolofthought)”。当
然，这并不意味着“一位医疗人员可以固执地和愚蠢
地去坚守一些旧的做法，如果这些做法被证明是有
·171·
违实质上真实存在的不断更新的整个医学观点的
话”。④根据以上标准，陪审团最后做出了有利于被
告的认定。
(四)评析
bolam案建立了测试一位医疗执业人员行为是
否存在过失的标准一“行使和声称拥有那种特殊技
能的通常的熟练人员所应达到的标准”或者“一群负
责任的医疗人员”所应达到的标准，此种测试标准不
受业界不同意见的影响。bolam案在很大程度上正
视了医学这一学科的性质、医学发展的特点和医学
界的现状。案中mcnair法官非常钟情于denning法
官在roev．miniverofheath一案中所阐述的一番
话：⑤
医学已经给人类带来了巨大的益处，但是跟随
这些益处的是相当可观的风险每一个外科手术是
伴随着风险。我们不能只获取益处而不去面对风险。
技术上的每一个进步也同样伴随着风险。医生，就像
我们一样．需要通过经验去学习：而经验经常是一种
残酷的方式获得的。⋯⋯如果我们让医院和医生对
所发生的任何不幸事都承担责任的话，这会给整个
社会带来不利益。这将会导致医生考虑更多的是他
们的自身安全而不是患者的利益。干劲将会被抑制，
自信将会被动摇
bolam案在医事法中不可动摇的地位和价值已
被下列事实所证实：bolam测试标准曾被英国上议
院(houseoflord)数次援引作为判定医疗过失责任
的试金石。⑥它也被英国的枢密院(privvcouncil)所
认可，从而被推广到整个英联邦国家。⑦而且，bolam
测试标准没有被限于医疗行业．而是一个具有普通
适用性的可适用于需要专门技能、知识或经验的其
它职业的规则。⑨
根据bolam测试标准．如果一位医生按照一个
被当时熟知某一特定治疗的一群负责任的医疗人员
接受为适当的做法行事了，他就不应去承担过失责
bolamv．friemhospitmmana~mentcommiree[1957】1wlr582，586，mcnairj．
②bolamv．friemhospitmmanagementcommi~ee[1957】1wlr582，588，mcnairj．
⑧hunterv．hanley1955slt213at217．此段论述也得到了英国上议院的认可。参见mayna~v．westmidlandsrha『19841
1wlr634，638；sidawayvbethlemroyalhospitalgovemo~[1985】1auer643，660，perrdbridge．
bolamv．ffiemhospitmmana~mentcommittee[1957】1wlr582，587，mcnairj．
⑧roev．ministerofhealth[195412q．b．66，83，86．
⑥whitehousev．j0rdan[1981】1al1er267，[1981】1wlr246(hl)；maynardv．westmi~andsreonalhemthautl1ority
【1984]1wlr634；sidawayvbe~lemroyalho~itmgovemo~[1985】1al1er643；bolithov．cityandhackneyha[1997】
4a11er771．
⑦chinkeowv．governmentofmalaysia【1967】1wlr813(pc)．
⑧goldv．haring~ha[1987】2al1er888，894(ca)．
·172·
任，哪怕行业里存在一个主张使用不同方法的不同
的医学观点和做法。总体来看，bolam测试标准更多
强调的是一个通常(ordinary)执业人员的标准，它对
职业观点给予了更多的关注。bolam案曾援引过英
国早年的marshallv．lindseycountycouncil一案。
在此案中，maugham就认为，“如果一种行为符合人
类的一般做法，就不能认定它是缺乏合理注意的”，
“如果他能表明他的行为符合一般的、经认可的做
法．被控存在过失的被告就可能洗清自己了”。同样，
在vancouvergeneralhospitalv．mcdaniel一案②
中．来自英国枢密院的alness法律议员也认为，“如
果一位被控以过失的被告能证明他遵循一般的、经
认可的做法(generalandapprovedpractice)行事了，
他便可以‘洗清自己的双脚”’。
尽管有人士认为在bolam案中mcnair法官的
本意也许并非赋予行业观点以决定性，但是从bo—
lam案以后的案例看，他实际上是被演绎成了这样
一层意思以致于到了sidaway案中scarman这位英
国法律议员眼中注意标准仅“是一个医学判断问题”
了。scarman法官认为，“bolam原则可以这样描述为
这样一个规则：如果一位医生遵循了当时一种负责
的医学观点认为适当的做法，不应判定他存在过失．
哪怕其他医生遵循另一种不同的做法。简单地讲．注
意义务是法律所赋予的．但是注意标准则是一个医
学判断问题”。⑧
二、英国sidaway案一传统的bolam测试标准
在知情同意领域的延续
除了治疗(treatment)领域④和诊断fdiagnosis)领
域⑤．sidaway一案⑥可以说是bolam案所建立的测
试标准在知情同意(informedconsent)领域得以适用
的一个见证。在sidaway一案中，原告因颈部、右肩
和双臂疼痛于1974年在被告处做了一个手术．手术
是有一位资深的神经外科医生做的。该手术．即使投
入了适当的注意和技能，仍内含有一种风险．对脊柱
和神经造成伤害的风险，此风险的发生概率较低一
只有1～2％。潜在的风险在原告身上发生了．导致了
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
其严重瘫痪。原告诉称被告在以下方面存在过失：未
能向她披露或解释该手术内含的风险。在初审法院，
skinner法官驳回了原告的诉讼请求，原因在于，在
1974年．不向患者告知上述风险是被一群尽责的、
有技能的、有经验的神经外科医生认为是适当的一
种做法，法官根据bolam测试标准做出了上述判决。
上诉法院肯定了初审法院法官的决定。争端被上诉
至了英国上议院。英国上议院仍做出了有利于被告
的判决。
在此案中．医生的职业功能被划分为三个领域：
诊断、建议和治疗；而本案所涉及的是第二个领域，
需回答的问题是在医生就治疗方案给出建议(即履
行告知或风险警示义务)方面，法律是否应给出不同
的衡量医生注意义务的标准。也就是说，英国上议院
需要考虑bolam原则是否应当适用到诊断和治疗领
域之外的信息提供领域(知情同意领域)。在此案的
诸多法律议员中，多数派意见持有者diplock法律
议员算是bolam测试标准较为忠诚和坚定的支持
者．它更认可bolam测试标准的广泛适用性。在他看
来．知情同意领域与诊断、治疗领域应适用同一的标
准一bolam测试标准：“决定什么风险应向患者主动
地告知以及在考虑警示的后果后此种警示(如果有
的话)应以何种方式给出这些问题仍是职业技能和
判断(professionalskillandiudgment)的行使，这与医
生需要全面地对患者负注意义务的其它领域是一样
的．因此在此问题上专家医学证言应得到同样的对
待。bolam测试标准应得以适用。”多数派意见持有
者bridge和templeman法律议员⑦对bolam测试
标准进行了知情同意领域的修正，但尚不能构成革
命性的演绎。比如，briage法律议员首先肯定的是
“医学临床判断”在知情同意领域仍然需发挥主导作
用．然后才是法官在某些场合下对“医学临床判断”
的再判断：
⋯⋯决定什么程度的风险告知最能帮助特定患
者就是否接受某一特定的治疗做出合理的选择必须
首要地(prirnarily)是一个临床判断(chnicaljudgment)
问题。也就是说，在特定案件中未披露行为是否应被
①marshallv．lindseycountycouncil【1935]1kb516(ca)．
②vancouvergeneralhospitalv．mcdanielf1934)152lt56．
⑧sidawayv．governorsofthebethlemroyalhospital【1985]ac871(hl)，at881，perlordscarman
④whitehousev．jordan【1981]1wlr246(hl)．
⑤maynardv．westmidlandsregionalhealthauthority【1984]1wlr634(hl)．
⑥sidawayv．governorsofthebethlemroyalhospital【1985]ac871；【1985]1auer643(hl)．
⑦此外，还有keith法律议员。
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
谴责为对医生注意义务的违反这一问题是一个主要
根据专家医学证言适用bolam测试标准来决定的
问题。但是。我并不认为此种方法需要‘将警示义务
的范围整个问题。包括是否存在此义务的违反问题，
转让给医疗业来做决定’。当然，如果在一个负责任
的医学观点是否同意特定案件中的未披露行为问题
上存在证据冲突．法官应去解决这一冲突。
⋯⋯我认为．法官在特定情况下也许会得出结
论说．对某一特定风险的披露对患者做出知情选择
来说是如此明显地必需以致于不会有合理谨慎的医
疗人员不去做它。我想到的此类案件可能是含有会
产生严重负面后果之巨大风险的手术，比如加拿大
案件reiblv．hughes(1980)__dlr(3d)1中所涉
及到手术中10％的风险。在此案中，在对于为何不对
患者告知问题上缺乏一些中肯的临床原因的情况
下。一位应承认并尊重患者决定权的医生很有可能
认识到有必要对患者进行适当的警示。
与bridge法律议员相比。templeman法律议员
看起来更不太情愿让来自医学界的观点主宰在知情
同意领域对注意义务和过失的判断，他认为，“法院
必须决定向患者提供的信息是否足够充分以向患者
警告实际上遭受到的严重伤害的可能性。”尽管如
此．两位法律议员还是赋予了医生很大的具有实质
性的权力空间。让他们有权力根据“医疗特权”和所
谓的“患者最佳利益”来决定是否向患者披露相关风
险。本案的多数派意见仍然认为，在决定被告的未告
知风险行为是否构成注意义务的违反这一问题上，
bolam原则应得到适用。即使两位法律议员的上述
看法算是对bolam测试方法的修正．此种修正在适
用范围上也是有局限性的。在gordonv．wilson一案
①中，penrose议员就谈到bridge议员的意见只限于
信息披露领域，他并没有意图对bolam测试方法做
出限制。倒是sidaway案中的不同意见持有者
scarman法律议员较为彻底地否定了bolam原则在
信息提供领域的适用，他认为初审法官和上诉法院
法官的意见是令人困惑的。它们。
将法定义务的决定权留给了医生去做判断。负
责任的医疗判断也许确实可以提供给法律一个可接
受的标准来决定一位医生在诊断或治疗领域是否遵
·1。73·
守他的义务。但是是否也应当让医疗判断来决定是
否存在一个警示风险的义务以及义务的范围呢?如
果法院得出结论说我们的法律一方面毫无疑问地应
认可患者在决定是否接受或拒绝所建议的治疗上所
享有的权利，而另一方面又允许医生来决定要求医
生警示他所建议的治疗中潜在的风险这样一个义务
是否产生以及在何种情况下产生，这将是一个奇怪
的结论。⋯⋯
依我看。不做警示是否构成了对患者所负注意
义务的违反这一问题不应根据当时现行的尽责的和
称职的职业观点和做法来独断地决定，尽管它们当
然是相关的考虑因素。这一问题而是应有法院的观
点来决定。法院应看医生在向患者做出建议时是否
根据法律要求考虑了患者根据相关信息就是否接受
所建议的治疗做出决定的权利。
尽管存在不同意见生存的缝隙，英国bolam案
与sidaway案基本上是对医疗行业“普遍做法”的传
统认知主宰主流意见的判例。bolam案、whitehouse
v．jordan案②、maynard案③和sidaway案在很短的时
间里就形成了一个案例群。让bolam测试方法很快
就贯彻到了医疗的所有领域一治疗领域、诊断领域
和信息提供领域。这些案例都给予医疗界通行的意
见和做法以及被告的简单遵循很大程度的尊重和肯
定，尽管一个人遵循通行做法也许仅仅是出于便利、
成本或习惯的考虑．而与一个人的合理注意并无关
系。在这种思维中，法官对注意标准和过失的认定几
乎沦落成了对医疗界专家意见的简单依附。“医生的
行为只要与一个尽责的职业人员认为适当的做法一
致，他就可以脱责；换句话说，法官或陪审团没有空
间再去认定一个标准的医疗做法存在过失。法律通
过用医疗界设定的标准替换通常的合理注意标准的
方式，实际上是赋予了医疗界一个其它同样需要专
门技术的职业一诸如会计师、律师一所没有的特
权。”④只所以出现这样的司法局面．其中原因耐人
寻味。也许与无法期望法官和专业外人士去知晓精
深的医学专业知识有关；也许是为了防止出现美国
那样的因医疗诉讼泛滥而导致的“防御性医疗fde—
fensivemedicine)”现象；⑤也许是“惧怕陪审团会同
情受害人而将医疗人员置于难以预料的旋涡之中”
①gordonv．wilson[1992]3medlr401，426(courtofsession)．
②whitehousev．jordan【1981】1wlr246(hl】．
③maynardv．westmidlandsregionalhealthauthority[198411wlr634fhl)．
④fleming，thelawoftorts(9thed．1998)，p121．
⑤kennedy&grubb，medicallaw(thirdedition)，oxforduniversitypress，20__，p430
·174··
③但是，上述思维和方法并无很强的合理性。一方
面，一位医疗人员遵守了行业内的普遍做法并不等
于他尽了一个合理人的合理注意，业内人士的通常
行为标准不同于一个合理人应当具备的行为标准。
另一方面，上述方法会迁就医疗业也许并不高的通
常行为标准，使一些医疗人员安然地享受着同行观
点的庇护，而将患者的利益置于不利的境地。正如
coyne法官在andersonv．chasney案④所说的，“一
群经营者通过采纳某种做法、通过采纳并继续使用
一种明显有过失的做法就可以在法律上将他们置于
对公众应负的过失责任之外⋯”。另外，既然法律已
经在医疗业外的其他职业责任(professionalliability)
案件中适用了法院可认定行业普遍做法为过失的方
法，⑤没有理由单挑出医疗这一职业而适用不同于
其它职业的方法。
三、澳大利亚rogersv．whitaker案和加拿大
的reiblv．hughes案一普通法系中的不同声音
在对待bolam测试方法的态度上，虽然同处于
普通法系和英联邦法律体系之下，澳大利亚一直保
持与英国司法态度的距离。在专门技能人员的注意
标准问题上，澳大利亚传统的司法观点是这一注意
标准不是唯一地甚至不是主要地由一群负责的职业
人员所支持的做法所决定的。⑥即使在医疗执业人
员的专业中心领地一诊断和治疗领域，英国bolam
原则也不总是得到适用。⑦更不用说在信息提供领
域了。早在sidaway案之前，在f．v．r．案⑧中，南澳
大利亚州最高法院就信息提供一风险披露方面拒绝
了bolam原则。此案的king法官认为一个职业内某
种做法的出现并不总是为了它所服务的对象的利益
的需要，而可能是出于该职业的利益需要，因此，一
个职业有可能采纳一种不合理的做法，法院有义务
去审查职业做法以确保它与法定合理标准的一致。
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
该法官谈到：
最终的问题．不是被告的行为是否符合他所在
的职业或部分职业领域的做法，而是它是否符合法
律所要求的合理注意的标准。那是一个需由法院决
定的事情，决定它的义务不能让渡给社区中的任何
职业或团体。
在澳大利亚的rogersv．whitaker案⑨中澳大
利亚高等法院(highcourtofaustralia)也明确否定了
英国bolam案和sidaway案的适用。在该案中，被上
诉人(原告)whitaker是一位患者，许多年来她的右
眼一直不好，几乎失明。上诉人(被告)rogers是一位
眼科外科医生，他为被上诉人(原告)做了一眼部手
术。在手术前，他告诉患者此手术不仅可以达到祛斑
美容的效果，而且很可能很大程度上恢复右眼的视
力。但是，手术后，患者的右眼视力不仅没有改善，而
且手术也导致了患者左眼感染从而使左眼完全失
明。因此，患者几乎双眼都失明了，严重影响了生活
质量。患者因手术遭受了灾难性后果。患者左眼的感
染是因交感性眼炎(sympatheticophthalmia)导致的。
有证据表明，此种风险发生的概率大约是14000例
手术1例或更高一点，且通常情况下不会导致视力
丧失。此案中对于被告在手术中的技能和注意并没
有争议，原告医生的是在手术前未能向其披露
交感性眼炎这一风险。案情显示，患者对右眼手术对
其左眼的影响非常关注。本案涉及的主要问题是，被
告未能向患者警示手术风险是否构成注意义务的违
反。对于此种风险的披露，医疗界存在着观点和做法
上的分歧。根据一群“声誉良好的”医疗执业人员的
证言，当时的一种医学观点认为，如果患者没有明确
问及，医生可能不去理会它，而根据本案情况，医生
不会向患者警示交感性眼炎这一风险。但是，根据另
一群“声誉良好的”医疗执业人员所提供的证言，另
一种相反的医疗观点认为，在本案中，他们会向患者
①fleming，thelawoftorts(9thed．1998)，p121．
②andersonv．chasney【1949】4dlr71，85(manca)；aft’d【1950】4dlr223(scc)．
③lloydsbankv．savory＆co【1993】ac201，203；edwardwongfinancecoltdv．johnson，stokesandmasters【1984】ac296；
robergev．bolduc(1991)78dlr(4th)666(scc)．
④比如，floridahotelsny．lld．v．mayo(1965)，113c．l．r．588，atpp．593，601．
⑤albrightonv．royalprincealfredhospital【1980】2n．s．w．l．r．542，atpp．562—563．在此案中，法院认为，“如果所有或者大部
分悉尼的医疗执业人员都会习惯性地不采取一种可及的预防措施来避免对患者可预见的伤害风险，那么就没有医疗人员
会被认定为过失。上述说法不是法律。”
⑥f．v．r．(1983)33s．a．s．r189．在此案中，一位妇女接受了一种绝育手术一输卵管结扎术，但未成功而怀孕，她医生未
能向她警示此种手术的失败率。
⑦rogersv．whitaker(1992)175clr479(hca)．
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
提供警示。基于此，被告企图借助bolam测试标准而
脱责。
在批判性地审视了英国的bolam案和sidaway
案之后。本案的多数派意见①否定了被告的辩解理
由。多数派法官一方面肯定了医疗人员在诸职能领
域注意义务的不可分割性。认同此注意义务是“一个
单一的综合性的义务(singlecomprehensiveduty)，涵
盖了所有的需要医生行使其技能和判断fskilland
iudgment)的领域”②，这些领域不仅包括对患者的检
查、诊断和治疗，也包括信息提供；③另一方面也指
出在决定医疗执业人员是否违反注意标准问题上，
法院应根据案件的不同性质一是关于诊断、治疗的
还是关于信息提供的一去考虑不同的“因素fac．
tors)”：
诊断和治疗与给患者的信息提供之间存在着重
大区别。在诊断与治疗领域，患者的贡献仍限于对症
状和相关病史的陈述。诊断与治疗是由医疗执业人
员根据其技能水平来提供的。然而。除非存在紧急
(emergency)或必需(necessity)的情况，所有的医学治
疗都是以患者对治疗的选择为先导。⋯⋯由于对治
疗的选择需要患者做决定。而患者的决定所需要的
信息是由医疗执业人员而不是由患者所知，因此，如
果认为医疗人员应提供的信息量仅仅由执业人员或
者医疗职业界的视角所决定，这将是不合逻辑的。要
解决一位医疗执业人员是否依据适当的注意标准实
施了某一特定治疗这一问题。负责的职业观点将发
挥有影响的(influentia1)，通常是决定性的(decisive)，
作用；但是，在决定是否提供给了患者所有的相关信
息让其选择是否接受某种治疗这一问题上．侧重次
序应有所不同。一般来讲，它不是一个由医疗标准或
做法来回答的问题。除非存在对所有相关信息的提
供会伤害一位异常敏感或情绪不易控制的患者这一
特定的危险，对信息的披露，包括对拟定治疗所含风
险的披露。不需要专门的医疗技能(specialmedical
skit1)。
本案的另一位法官gaudron(同意意见持有者)
对bolam测试标准适用面上的限制则更进一步。此
·175·
法官认为，说医生在负“一个单一的综合的义务”是
一种高度概括的说法，它没有考虑在诊断和治疗与
信息和建议提供之间所存在的“巨大的概念上和实
践中的不同”。此法官同时认为，即使在与诊断或治
疗有关的案件中。“特定风险的性质以及它们的可预
见性也不是绝对地属于医学知识或专业领域内的事
项”。实际上它们“通常是简单的共同常识(simple
commonsense)问题”，在一些情况下，关于某一特定
预防措施的合理性问题也是共同常识问题，因此，即
使在诊断与治疗领域，“也没有合法根据去借助被称
之为‘bolam测试标准’的规则来限制责任”。
在naxakisv．westemgeneralhospital一案④中，
澳大利亚高等法院再次肯定了rogers案。测试医疗
过失的标准不是其它医生在相同的情况下会如何去
做。⑤来自澳大利亚的司法声音同样也在加拿大上
空回响。在reiblv．hughes一案⑥中，加拿大最高法
院(supremecourtofcanada)认为：
让专家医学证言来决定什么风险是实质的因而
应得到披露以及。相关地。什么风险不具有实质性就
是将披露义务之范围这一整个问题．包括是否存在
义务违反问题，交给了医疗界来回答。在认定所建议
的手术或其它治疗内含的或导致的风险这一问题
上，专家的医学证言是相关的。它也与风险的实质性
有关联。但是这不是一个仅基于专家医学证言便可
以得出结论的问题。需考虑的问题与医生是否根据
可适用的职业标准实施了其职业活动这一问题不是
同样性质的问题。这儿需考虑的患者知晓实施特定
手术或其它治疗之风险的权利。
前述对行业做法的定性在程序法上会有什么意
义呢?在澳大利亚另一案件lownsv．woods~0中．
kirby法官认为，“如果被诉的医疗执业人员已经证
明了他或她已经遵守了所涉专业内的通常的医疗做
法，法庭上的负担便转移给了患者，应由患者来向法
院证明，尽管如此，通行的做法并没有达到在此情境
中法律所要求的合理注意。”mahoney法官则指出，
“要说服法院得出这样一个事实上的结论：那些在某
一领域有专长的人所说的[比如】应该或不应该实施
①mamnc．j．，brennan，dawson，tooheyandmchughjj．
②sidawayv．governorsofthebethlemroyalhospital【1985]ac871，atp．893，perlorddiplock．
③goverv．southaustralia(1985)，39s．a．s．r．543。atp．551．
④naxakisv．westerngeneralhospita1．[19991hca22；(1999)162alr540．
⑧naxakisv．westerngeneralhospital，【1999]hca22，pergaudronat【18】and【19]．
⑥reiblv．hughes【1980]2scr880(scc)，atpp．894-895；(1980)114d．l．r．(3d)，atp．13．
④lownsv．woods【1996]australiantortsreportspara81-376(nswctapp)．
·1’76·
某一特定治疗的结论是错误的，是要需要有说服力
的理由(cogentreasons)的。这可以做成，但是事实上
的说服负担通常情况下是很重的。”
三、英国的bolitho案一b0iam?测试标准在治
疗领域的更新
在bolam测试标准和医疗界“普遍做法”的性质
问题上．英国权威性的司法意见的转折发生在1997
年的英国上议院。与澳大利亚和加拿大不同。此种转
折没有发生在较具特殊性的知情同意案件中．而且
发生在了医生需有运用专业技能的中心领地一治
疗。这便是著名的bolithov．cityandhackney
healthauthority一案①。此案的案情很简单：一位两
岁的男孩因呼吸困难而住院。在入院后的第二天下
午12：40，小孩的呼吸困难突然恶化，护士电话通知
了主管小孩的医生，但是医生没来，小孩最后恢复
了。同样的事件发生在了下午2：00。下午2：30，小孩
因呼吸系统衰竭而出现虚脱，并导致心搏停止。当小
孩的呼吸和心脏功能恢复后时。他已遭受到了严重
的脑部损害。原告被告存在过失，认为一个合格
的医生在第二次出现呼吸问题后会安排预防性的插
管来提供呼吸通道以避免心搏停止和其它损害。被
告承认在事件后未到场问题上存在过失，但却在因
果关系上做起了文章，辩称即使到场，也不会采取插
管措施，心搏停止和脑部损害无论如何会发生。因
此，在此情境中，医疗上是否应采取插管措施成为关
键。但是，在此问题上，医学上的意见并不统一。被告
所提供的被认为代表“一个尽责的职业观点”的专家
称，在案中情境下，他不会采取插管措施。相反，为原
告出具证言的五位专家则称根据案中情况，他们会
采取插管措施，而且这是唯一的一种预防损害的措
施。尽管最终还是做出了对被告有利的结果，英国上
议院的思维较sidaway案却出现了重大转折，从而
推出了新的bolam测试标准。
在代表英国上议院出具的判决②中．browne—
wilkinson法律议员同意，“法院不应受约束地去认
定，一位被告医生仅因为提供了数位医学专家的证
言一这些专家真诚地认为被告的治疗或诊断符合恰
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
当的医疗做法一就可以摆脱对其过失治疗或诊断应
负的责任。”议员注意到了英国bolam案和may．
nard’s案中对相关医学观点的限定词一“负责任的
(responsible)”、“合理的freasonable)”、“值得尊敬的
respectable)”，认为这些形容词的使用意味着法院应
确保医学界的观点应是“有逻辑基础的(1ogicalba．
sis)”。在援引了hucksv．cole案④和edwardwong
financeco．ltd．v．johnsonstokes&master案④后．
议员指出：
这些案件显示．在涉及诊断和治疗的案件中，也
会出现即使一种职业观点支持被告的行为．被告也
可被恰当地认定对过失负责(这里我考虑的不是风
险披露的问题)。根据我的判断，这是因为，在一些案
件中．法官不能满意地认为所依靠的此种观点是合
理的或负责任的(reasonableorresponsible)。在绝大多
数案件中．在某一领域知名的专家持某一种特定观
点这一事实本身将会显示此种观点的合理性。⋯⋯
但是，在一些较少见的案件中．如果显示职业观点是
不能经得起逻辑分析(1ogicalanalysis)的，此时法官有
权去判定此种观点并不是合理的或负责任的。
此种对专家证言“逻辑基础”的要求反映的是
“循证医学fevidence—basedmedicinefebm))”的要
求。此时，法律的关注点不再是证言出自“专家”以及
专家责任而是“证言(opinion)”本身。⑤不过，在认可
了司法界对医学界观点的干预之后．browne—
wilkinson法律议员强调指出：
法官将会非常少见地得出正确结论说一位称职
的医疗专家所真诚持有的观点是不合理的。对医疗
风险和益处的评估是一个临床判断问题．在此领域
没有了专家证言法官正常情况下不会做出此类判
断。正如scarman法律议员之引用所指明的．不能错
误地允许将此种评估退化为寻求说服法官去采纳二
种都能得到逻辑支持的观点的一种。只有在法官满
意地认为一种专家观点一点也不能得到逻辑支持
(1ogicallysupported)，此种观点才不能成为评判被告
行为的标尺。
由此可见，在新的规则下，尽管法院保留了对被
告行为评判的最后的发言权从而向医疗业的自主发
bolithov．cityandhackneyha[1998】ac232(hl)；[1997】4al1er771．
②对此，slynn、nolan、hofmann和clyde法律议员持同意意见。
⑧hucksv．cole【199314med．l．r．393．
(垒)edwardwongfinanceco．ltd．v．johnsonstokes&master【19841a．c．296．
⑤malcolmparker，chinesedragonortoothlesstiger?regulatingtheprofessionalcompetenceoftraditionalchinesemedicine
practitioners，joumaloflawandmedicine，volume10，february20__，285—295，at294．
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
出了挑战，但是法院对医疗专家意见的再次判断和
置之不理还是相当谨慎的。不管如何，bolitho案是
英国司法中的一个标志性案件，它基本上扭转了英
国司法界在职业侵权诉讼中一味迎合职业流行观点
和做法的局面。自bolitho案之后，英国的司法观点
与澳大利亚①和加拿大②的司法观点逐渐一致起
来。
在后来的marriottv．westmidlandsha一案④
中，新的bolitho规则得到了适用。在此案中，原告因
摔倒而遭受头部损伤并失去意识达约半小时之久。
原告入院。但在经过x光照射和神经学上的观察之
后，第二天让其出院。在家中，原告出现了嗜睡、头痛
和丧失胃口现象。这种症状一直没有改善。摔倒后的
第八天原告的gp(全科医生)来到原告家中，gp进
行了神经学检查，但并没有发现异常。gp向原告的
妻子做出建议：若病情恶化请打电话，对于头痛建议
服用止痛药。四天后，原告的病情突然恶化，在经过
紧急手术后，原告出现瘫痪和语言障碍。对于让原告
留在家中而没有及时收入医院的做法，存在一种支
持它的医学观点。初审法院认为，此种观点不是一种
合理的观点，原因在于本案涉及一种原告摔倒后头
部内部损伤的风险。此种风险虽然小但后果会是灾
难性的，此时唯一的一个合理谨慎的做法是让原告
再次人院做进一步的检查和观察。上诉法院支持了
初审法院的意见，认为法官有权拒绝被告的专家证
言。法官在考虑被告行为的合理性时，权衡了风险的
可能性和严重性以及医院中进一步的检查设施是否
随时可及等情况。
目前，在对待医疗行业“普遍做法”问题上，英国
·1’7’7·
的司法态度是：(1)来自医疗界的关于一般做法的专
家证言在判定过失方面并不具有结论性，特别是在
不需要专业技能和经验的领域；④医疗界其它同行
会有相同行为这一事实对被告来说，只是一个重要
的有利因素，而不是决定性因素。⑤应由法院最后决
定被告是否存在过失。(2)尽管不具有终局性，来自
同行的专家证言和通行做法是决定被告是否行使合
理注意的证明力较强的证据。法院不会随时准备着
对医疗通行的做法进行谴责。正常情况下，只有在一
种风险对被告来说是如此明显(obvious)以致于忽视
它是愚蠢之举的情况下，法院才会做出干预。⑥一旦
证明被告行为是一种“负责任的”做法，法院就不应
去认定其为过失行为，哪怕存在另一种不同的医学
观点和做法。(3)如果案件不涉及较难的或者不确定
的医疗问题，或高度技术性的科学问题，而只是涉及
一种明显的、简单的预防措施是否采取，法官会更加
容易去形成自己的判断，专家的做法，尽管并不是不
相关，更容易被弃之。⑦与此相反，如果案件涉及较
为复杂的、不确定的、高度技术性的科学问题，如果
在某一领域的医学知识存在严重分歧，法院最好不
要去轻易去认定符合同行业观点的做法存在过失。
⑧(4)对于行业做法或专家证言，法院可以根据通常
的可信度(credibility)原则来决定拒绝采信专家证
言，比如在专家证言不具有独立性的情况下。⑨被告
所援引的医学标准应是“在某一特定医学领域令人
尊敬的(respectable)、尽责的(responsible)、有经验的
(experienced)专家”所持有的医学观点，应是具有“实
质性的一些人所持有的医学观点fasubstantialbody
ofmedicalopinion)”。④医学观点或专家人数的“实
①rogersv．whitaker(1992)175clr479(hca)；lownsvwoods(1996)austtortsreps81—376(nswca)；naxakisv．western
generalhospital(1999)162alr540(hca1．
②reiblv．hughes[198o12scr880(scc)．
(marriottv．westmidlandsha『19991lloyd’srepmed23．
④andersonv．chasney【1949]4dlr71，85(manca)；aft’d【1950]4dlr223(scc)．
⑤hucksv．cole(1968)，[199314medlr393，397．
⑥parisv．stepneyboroughcouncil【1951]qc367，382，perlordnormand；morrisv．westhartlepoolsteamnavigationcoltd
【19561ac552，579，perlordcohen．
⑦andersonv．chasney【1949]4dlr71，86—87percoyneja(manca)；aft’d[1950]4dlr223(scc)；chapmanv．rix(1959)
103sj940permorrisljfca)．
⑧terneuzenv．kom(1993)1o3dlr(4th)473，506(bcca)；aft’d(1995)127dlr(4th)577(scc)．
⑨mushyv．wjha【1996]7medlr99，104；ei-morssyvbristolanddistrictha【1996]7medlr232，24o；wiszniewskiv．
centralmanchesterha【1996]7medlr248，254，262．alsoseecodeofguidanceonexpertevidence，civilprocedure(20__。
sweet＆maxwel1)，vol1，35pdand35．16．
hillsv．potter【1983】3ailer716，728，perhirstj．
·178·
质性”不能以纯粹的数量来衡量，在全国1000多个
矫形外科和神经外科医生中，11个专攻于脊椎外科
的医生可以代表一种负责任的医学观点。①
四、行业普遍做法一“重要性”但非“决定性”证据
某一职业内存在的普遍做法fcommonpractice)
在评估被告行为方面发挥着不可或缺的作用。正如
dunedin法律议员在早年的mortonvwilliamdixon
一案②中所言：
在雇主的过失是一种我称之为疏忽的过错。我
认为。这种疏忽过错的证据．绝对有必要。应是两类
情况的一种：或者证明他所未做的事是一种处于相
同情境的其他人一般会做的事，或者证明这件事是
如何明显地必要去做以致于任何人不去做均是蠢事
一柱。
在解决了法官关注“普遍做法”和行业规范的必
要性后．接下来的问题是：这类普遍做法的性质如
何?它是不是一种具有终局性的证据?法官在此类
“普遍做法”面前。有没有可以行使自由裁量的空间?
首先．此类“普遍做法”和行业行为规范在判定
被告过失方面是一种重要的、证据力度很强的证据。
也就是说。被告遵守了此等“普遍做法”和行业行为
规范将是一个很有利于被告的证据。原告需承担很
重的举证负担才能证明被告存在过失；③同样，反过
来，如果被告未能遵守此等“普遍做法”和行业行为
规范，这将是被告缺乏注意的一个强有力的证据。④
因此，“如果存在一个业已认可的和一般的做法fa
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
recognizedandgeneralpractice1。此做法在相似的情
境中已经被遵循了很长一段时间而没有发生不幸事
(mishap)，[被告】有权利去遵循它”⑤；即使发生了“不
幸事”。如果此风险是“此行业不可避免的特征之一
raninescapablefeatureoftheindust~)”。去遵守此类
行业规范也是有道理的。⑥不过，对于此等“普遍做
法”的遵循，尚有几种限制因素：(1)如果该“普遍做
法”．“根据共同意识commonsense)或较新的知识，明
显是错误的”，被告无权去遵循它。⑦(2)“如果存在发
展中的知识(developingknowledg~，瞰告】须合理地不
停地了解此种知识并尽快应用它”⑧．如果“怠于寻求
了解一些本身并不明显的事实”⑨。这可能产生过失。
应当用发展的眼光去看待“普遍做法”。这一点在艾滋
病感染案件中表现得比较明显。⑩随着医学对艾滋病
病毒了解的逐渐深入。在此一时并不存在过失的做
法在彼一时便成为疏于注意的过失行为了。
其次。此类“普遍做法”和行业行为规范在判定
被告过失方面并不具有终局性。法官保留着最终发
表意见的机会，由法院根据案件事实最终决定被告
是否存在过失。也就是说，法院的认定“并不仅仅基
于职业的一般做法”。“法院可以得出结论说。证人所
证明的标准并未达到法律所要求的标准一从事此项
工作的一个合理的和谨慎的(人)所应达到的标
准”一方面，法官可以自由地宣布某一做法存在
过失。尽管该做法符合该职业的一般做法另一方
面，未遵守某一行业的一般做法本身并不表明过
①defreitasv．o’brien[1995】6medlr108．
②mortonv．williamdixon．1909sc807at809．
③bakerv．suzukimotorco(1993)17cclt(2d)241．在此案中，一位遵守行业普遍的设计标准的生产商被认定为行使了合理
的注意。
④doemv．phillipsestate(1995)2bclr(3d)349，onappeal(1998)43bclr(3a)53(bcca)．在此案中，尽管警察关于追赶超
越车辆的政策本身并不设定注意标准，但是未遵守此政策却是决定注意标准是否达到的一个非常重要的因素。
⑤stonesv．gkn[196811wlr1776at1783．perswanwiekj．
⑥thompsonv．smithshiprepairersltd[1984]qb405，at415，permustillj．
⑦stonesv．gkn[1968】1wlr1776at1783，perswanwiekj．
⑧stonesv．gkn[196811wlr1776at1783．perswanwiekj
⑨thompsonv．smithshiprepairersltd【1984]qb405，at416，permustillj．
⑩dwanv．farqubar[1988】1qdr234(1983年的输未经检测的血的行为不存在过失)；walkerestatevyork—finchgeneral
hospital(1999)169dlr(4th)689(ontca)(在1984年末在献血中心未能使用有关aids的专门小册子，存在过失)。也可
参见，robbestatevcanadianredcrosssoc(20oo)1cclt(3d170．
sulcoltdv．esredit&coltd[19591nzlr45at88(ca)．
edwardwangfinancecoltdv．johnson，stokes&master(afirm)[1984]ac296(pc)．
brownv．rollsroyce[1960】1wlr210(hl)．在此案中，原告得了皮炎，他诉称此病是因在工作中其雇主(被告)未提供防护
性乳剂而接触油所致。法院认为，被告未提供防护性乳剂以避免皮炎的做法并不存在过失，尽管它有违于行业的通常做法．
因为医学上对于此种做法的效果存在重大分歧。
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
五、风险一益处分析——法官行使自由裁量的
体现
根据“合理医生”标准，法律对医疗人员的考察
适用的是一个“合理人(合理医生)”的标准。只有如
同一位“合理人(合理医生)”尽到“合理注意”的医疗
人员才会摆脱法律上的指责。对医疗人员是否尽到
“合理注意(reasonablecare)”从而达到“合理人(合
理医生)”标准的考察不是一个纯粹的理论演绎过
程，它需要具体到被告(医疗人员)所在的具体情境
和其具体医疗行为，判断在特定情境下其行为是否
合理。在判定医疗人员行为的合理性，法律一般会考
察以下二个基本问题：(1)案中所涉的风险是否是一
个合理人(合理医疗人员)可预见的，即风险的可预
见性；(2)如果所涉风险是可预见的，一个合理医疗
人员会如何去做去避免或减少此种风险。在考察第
二个问题时，法官的思维过程即是一个多种因素权
衡的过程。这些因素包括4个：(1)风险的可能性；
(2)风险的严重性；(3)采取预防措施避免风险发生
所需的成本和代价；(4)被告行为的目的／助益／社会
价值。其中。前二个因素可能会形成对被告不利的因
素，但是后二个因素则会形成制约前二个因素从而
对被告有利的因素。
医疗诉讼的一个重要特点是，基于其专业性，法
官往往会依赖医疗行业的专家意见。这一特点不会
减损上述因素权衡一风险评估的价值和必要性。正
如上文要阐明的，专家意见在法官的判决意见形成
过程中并不起决定性作用。法官的思维仍可能是风
险评估的过程。
(一)风险的可预见性
风险是否是可预见的是考察医疗人员行为是否
合理的一个前提条件。只有是可预见的风险，才牵涉
到行为人是否应采取措施避免风险发生的问题风
险是否是可预见的是以合理人为判断标准的。如果
一个风险是不能被一个合理人所合理地预见到的，
它便是一个不可预见的风险，便不能期望行为人去
·179·
采取措施去避免或减少风险发生。在判断一个风险
是否可预见这一问题上，应把握一个时间维度。
只能用事件发生时的知识去衡量风险的可预见性，
而不是用事后的发展的知识去衡量过去的事件。在
roev．ministerofhealth案①中，原告因麻醉剂被污
染而遭受伤害，在事件发生时(1947年)此种麻醉剂
被污染的方式是不可预见的，因此，法官在1954年
审判时并没有“戴着1954年的眼镜来观察1947年
发生的事件”从而让被告对此承担责任，尽管此类事
件若在1954年发生很有可能被定为过失事件，因为
在1954年医学界对此类风险已基本上众所皆知。
(二)风险的可能性和严重性
根据一般的侵权法规则，即使一种风险是可预见
的，被告也并不是对每一个可预见的风险均应负责；
如果一种风险发生的概率非常之小，被告可以合理地
忽视一个非常遥远的风险而不采取进一步的预防措
施。特别是在预防措施之成本非常之高的情况下。②
被告的注意程度是与风险程度基本上是成正比的。一
种风险发生的可能性越小，发生后所带来的后果越
小，被告越有道理不去采取进一步的避免风险发生的
措施。反之亦然。③这一原则在医疗责任领域同样适
用。正如jacobs法官在battersbyv．tottman案④中
所言：“在风险的程度和注意义务，特别是注意标准，
之间存在一种清晰的关系。任何拟行的治疗措施所涉
及的风险越大，医疗执业人员在决定诉诸此种拟行
治疗方案之前就应越加谨慎和勤勉地去权衡和考虑
其它可能的替代方案。”在glasgowcorporationv．
muir一案⑤中，macmillan法律议员亦言道：“那些参
与到具有潜在危险性的手术中的人必须采取一些若
是参与到通常日常生活的人则不会要求他们去做的
预防措施。”因此，如果一位麻醉师处置的是一种高度
易燃的物质，而他知道手术室中静电火花可产生的危
险，他必须相应地负很高的注意义务，采取特殊的预
防措施以避免对患者造成伤害。⑥
在衡量医疗人员行为的合理性时。风险的严重
①glasgowcorporationv_muir[1943】ac448，456．
②gritsv_sylvester(1956)1dlr(2d)502，511(ontca)；aft’d(1956)5dlr(2d)601(scc)；darleyv．shale[199314medlr
161，168(nswsc)．
(roev．ministerofhealtll[1954]2qb66．
④bohonv．stone[1951】ac850，863，perldrdoaksey；overseastankshipfuk)ltdv．themillersteamshipcoptyltdthe
wagonmoundno2))[1967】1ac617，642．
⑤readv_jlyons&coltd[1947】ac156，173，permacmillan
⑥battersbyv．tottmanf1985)37sasr524，542．
·18o·
性是一个重要的法码。hiv感染所带来的严重后果
是提升血液提供者注意标准的一个重要因素。①一
些风险发生的可能性虽不大，但若一旦发生所带来
的后果异常严重．这种严重的风险后果也会使法官
的价值判断发生倾斜。在reynoldsv．northtyne．
sideha一案②中．一位母亲因生孩子而住院，当时
存在着一种脐带脱落的风险。此种风险被界定为“低
风险”，只有1比250—500的发生率。但是风险潜在
的后果却非常严重。它会导致婴儿低氧症进而导致
死亡或大脑损害。在本案中，不幸的事情真正发生
了。孩子因严重的脐带脱落导致了大脑瘫痪。原告起
诉助产士。称其面对这种可预见的风险未能采取即
时的阴道检查。被告则辩称，脐带脱落的风险是如此
之小以致于可以完全被忽略。但是此案的gross法
官并没有同意被告的意见。在法官看来，虽然天平的
一边是脐带脱落的低风险，但是天平的另一边则是
沉甸甸的风险发生可带来的严重后果．天平向何处
倾斜可想而知。另外，在本案中，天平向不利于被告
的一边倾斜的因素还有阴道检查是一件非常简单且
很便宜的事情。“实施即时的(阴道检查)的简单易行
和经济(低成本)”也使得完全忽视风险存在而不采
取此种预防风险发生的措施变得不再合理了。
(三)采取预防措施避免风险发生所需的成本和
代价
采取预防措施避免风险发生所需的成本和代价
是衡量医疗人员不采取此种预防措施而对风险听之
任之是否合理的一个重要因素。一方面，如果剔除风
险的行为所带来的成本并不高、简单易行且不会带
来不利益，一个合理的人是不会去忽视一个风险的
存在的，哪怕是一个很小的风险。③如在colesv．
readinganddistrictmanagementcommittee一案④
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
中。法院就判定被告没有给患者提供抗破伤风注射
的行为存在过失，原因就在于这是一个简单的预防
措施．而患者感染的后果则非常严重。另一方面，如
果剔除一种风险隐含着巨大的成本和困难，一个合
理的人更有理由去忽视风险的存在而不采取进一步
的措施。在hardaker一案⑤中，burnton法官就认
为．被告未能利用其“毫无疑问有限的资源”来致力
于治疗原告较为罕见的疾病并非是过失。
需要说明的一点是。如果采取预防措施是合理
地、客观地需要的话，被告的财力不支并不能形成有
效的抗辩理由。比如，在pqv．australianredcross
society一案⑥中。mcgarvie法官就认为，如果客观
上需要被告采取措施来避免原告从血液制品输入中
感染hiv。被告实际上是否存在或缺乏这样的资源
并不是与考虑预防措施可行性相关的因素。
(四)被告行为的目的／助益／社会价值
被告行为之目的／益处是评估被告行为合理性
的一个考虑因素。目的在于挽救患者生命的行为会
更有可能使冒险行为合法化。⑦医疗行为对患者所
带来的益处越大，法律对风险漠视行为的容忍度就
越高，哪怕是较大的风险。在battersbyvtottman一案
⑧中．一位医生给一位患有精神疾病的患者开了非常
高剂量的药物。此种药物会导致严重的和永久性的眼
部损害。但是该医生认为如果不予治疗该患者会有自
杀的危险，药物对患者的益处超过它所带来的风险。
法院认同了医生的看法，而认定医生明显超过正常
建议剂量开药的行为并不存在过失。
六、我国医疗事故鉴定一不具有终局性
最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审
理医疗纠纷民事案件的通知(20__年1月6日)中
①evaustralianredcrosssociety(1991)105alr53，77(ausfedca)persheppardj．当然，这一说法也受到其它因素的一些
限制。比如是否具有检测hiv的方法。在上述案件中，被告在诉讼中并没有失利，原因在于当时(1984年)并没有专门检测
hiv的方法(此种方法直至1985年3月才出现)，因此被告无法采取措施来避免hiv感染的发生。另一个限制因素可能是
血液使用的场景。为了挽救生命而实施的输血会使风险承担增加些合理性。
(reynoldsvnorthtynesideha『20__]lloyd’srepmed459．
⑧overseastankship(uk)ltdvri1lemillersteamshipcopt)rl【d(thewagonmound(no2))[1967】1ac617，642；chinkeowv
governmentofmalaysia『196711wlr813fpc1．
④colesvreadinganddistrictmanagementcommitteef19631107sjl15．
⑤hardakervnewcastlehaandthechiefconstableofnorthumbria[20__1lloyd’srepmed512．
⑥pqvaustralianredcrosssociety[1992]1vr19，33(victsc)．
⑦wattvhertfordshirecountycouncil【195411wlr835．
⑧battersbyvtottmanf1985)37sasr524．
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
规定：人良法院在民事审判中，根据当事人的申请或
者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例
所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因
引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按
照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴
定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审
查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规
定》的有关规定处理。
医疗事故鉴定只能作为法院审查认定事实的证
据。是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应
当经过法庭质证。
依民事诉讼证据司法解释，医疗事故鉴定结论
是医疗机构证明自己的医疗行为与受害人的损害后
果之间没有因果关系。或其医疗行为不存在过失的
证据。
医疗事故鉴定结论。是专门的鉴定机构对医疗
单位所致损害事件进行技术鉴定所作的认定意见。
医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中属于证据材
·181·
料。如果对其进行归类的话，属于民事证据材料七种
中的鉴定结论。《最高人民法院关于参照(医疗事故
处理条例)审理医疗纠纷民事案件的通知》法[20__】
20号第2条第2款规定：“人民法院对司法鉴定申
请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于
民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理”。可见
该通知也是认为医疗事故技术鉴定结论属于证据材
料。在证据的分类上属于医学专家的鉴定结论，具有
很强的证明力。人民法院依证据规则审查属实后可
做为定案证据使用。它是专家证言，是民事诉讼证据
之一，因而是案件的事实范畴，而不是法律范畴。既
然它是事实范畴，那么，法官对其真实性和准确性就
应有权进行审查。法官对鉴定结论有审查权，可以依
据审判经验审查医疗事故鉴定人员、组织、程序及结
论的合法性，作出自己的判断，对不合法的鉴定结论
医疗风险处置预案篇9
【关键词】围手术期；护理；风险管理
【中图分类号】R473【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2013）04-0051-01
在现代护理管理中风险管理日益受到管理者的关注，是评价医院医疗质量的一个重要指标。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，而护理安全是患者的基本需要，是医院生存的根本。在临床护理工作中，护理人员与患者接触的机会最多，发现风险的概率最高。护理人员的责任心、自律性和安全意识与风险事件的发生紧密相关。只有使护理安全管理制度化、标准化、规范化，才能切实为患者提供安全、放心、优质的服务。胸外科以食管癌、贲门癌患者为多，施行开胸手术治疗，为了提高护理质量，预防和减少医疗差错及纠纷的发生。我们对胸外科手术患者围手术期施行护理风险管理，现介绍如下。
1临床资料
通过回顾分析2012年1月―2012年12月收治的127例胸外科患者的临床资料，男84例，女43例，年龄49～75岁。其中食管癌48例，肺癌38例，贲门癌35例，纵隔肿瘤6例。发生护理事件12例，发生原因：意外拔管3例（其中胃管脱出2例，营养管脱出1例），血管活性药物使用不当1例，化疗药物外渗3例，护患沟通障碍2例，压疮3例。
2胸外科护理工作中潜在的风险
2.1与患者因素有关（1）意外受伤：胸外科住院患者大都是外伤或术后置管患者，缺少陪护，住院期间发生意外受伤的潜在风险概率较高。如因疼痛站立不稳而跌倒、坠床、夜间起床碰到障碍物时引起自伤或私自离院外出发生意外。（2）压疮：部分术后患者因疼痛不配合翻身而发生压疮。（3）窒息：睡眠中的患者因呼吸道分泌物排出困难而发生痰堵、窒息。（4）意外拔管：留置多种导管的患者因不适自行拔管或翻身时不注意保护胸腔导管而引起意外脱管。
2.2与医源性因素有关（1）药品因素：药物使用或配伍不当，或急救药用后未能及时补充等都可能给患者造成不安全因素。（2）护理因素：护理人员配置不足，或技术水平低下；新护士工作经验不足，协作能力差，违反护理技术操作规程等，对患者的安全构成威胁。（3）管理因素：胸外科患者术后创伤大，病情危重、复杂、变化快，易发生多器官功能衰竭。若抢救仪器疏于管理，抢救时麻醉咽喉镜灯不亮，呼吸机出现故障，延误抢救，对患者的生命构成威胁。
2.3与健康教育有关（1）沟通方面：护患之间缺少沟通是导致护患关系紧张或演变为护患纠纷的重要因素。如未主动将病情变化、各种检查结果、医疗费用等反馈给患者及家属而引起纠纷。（2）患者方面：随着人们法律意识的不断增强，患者及家属对医疗的期望值增高，有的甚至超过医学发展的现状，认为任何疾病都能治愈，一旦出现病情恶化便不能接受而产生过激情绪，引发矛盾和冲突。
2.4与护理记录有关（1）漏记录：如患者离院、病情变化的观察、采取的护理措施、护理效果记录不全或漏记。（2）不真实记录：如护士凭印象在体温单上记录患者生命体征及大小便，护理记录主诉与医师病情记录不相符，患者监护数据未能准确及时记录造成资料真实性偏差。（3）不连贯、不完整的护理记录：如下午2点患者呼吸困难，遵医嘱给予中心输氧2～3L/min，未跟踪记录患者呼吸的变化，使护理记录未体现护理工作的连续性
3护理风险的防范措施和管理
3.1建立健全风险管理组织，制定完善风险管理制度
护理部成立护理质量管理委员会和护理风险管理小组，建立持续质量改进制度和护理人员奖罚制度，实施护理会诊制度，如遇到输液难题请piCC相关人员协作。制定及组织学十项护理应急预案，如《使用呼吸机过程中突然断电护理应急预案》、《患者发生输液反应的护理应急预案》等。实施压疮报告制度，落实输液卡四人签名查对制度，输血双人查对制度。做好带教实习护生工作，进行各种侵入性操作时放手不放眼，做好三查七对工作，防止差错事故发生。
3.2加强护理人员防范风险意识及专科业务素质培训
组织学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律知识培训，学习胸外科的专科护理知识，掌握呼吸机、心电监护仪、吸痰机等仪器的使用。培养护士的自我保护意识，加强职业道德教育，善于换位思考，增强为患者服务的意识。鼓励护士参加继续教育，定期组织科室业务学习、业务查房，进行基础理论考试，不断拓宽知识面，更新观念。
3.3加强护患沟通，提高抗风险能力
风险管理制度中的每一个项目都涵盖了三个基本内容，即操作的目的、操作过程中可能发生的问题和注意事项[4]。护士应详细介绍入院须知，健康指导，正确指导留取标本方法，应将每项操作的目的、风险因素告知患者的家属，特殊治疗，护理，检查后征得患者的同意，必要时履行签字手续。采取多种方法防范护患纠纷，如制定合理的静脉穿刺流程，使用精密输液器和安全型套管针，留置胃肠减压管，导尿管的告知等。对存有安全隐患的地方设置标志和“小心地滑”、“小心跌倒”等警示牌。开胸手术患者应加强翻身，妥善固定引流管，防止压疮发生。食管癌根治术后的患者应详细告知遵守流质、少渣半流质、半流质循序渐进饮食计划的重要性。
3.4加强医疗文书的质量病历是医疗文件的重要部分，在法律上具有不容忽视的严肃性。护士必须按《病历书写基本规范》要求，认真、及时、准确、规范、真实地填写和记录，做到医生与护士记录相符，特别强调对病情变化应实时记录，客观准确。
3.5加强护士长监控，提倡多部门合作的风险管理护士长每日检查病区护理质量、患者皮肤情况、病历书写质量，对潜在的护理风险进行预见性护理指导，每月将病区的风险问题汇总上报。药检部门把关药品和软包装输液袋质量，后勤部门保障通电，管道氧气持续供给。
4讨论
通过对127例患者常见风险事件种类的统计及原因分析，完善了各项规章制度，健全了护理风险管理机制，建立了各项紧急预案，提高了护理人员业务素质，最大限度地降低了各类风险事件的发生。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中。通过不断识别和规范围手术期的护理工作中现存和潜在的风险，健全护理风险管理机制，提高抗风险管理的意识，增强了护理依法施护的自律性，使患者满意度提升，医患纠纷减少。
参考文献：
[1]李彬，卢菁，陈慧，李罗群.胸外科患者围手术期排痰的护理[J].护理实践与研究.2011（04）
[2]王宁，卢伟燕，贺敏，佟俊平，邱艳丽.人性化管理模式在脑外科护理管理中的应用[J].实用预防医学.2011（02）
[3]多伶俐，安慧颖.护理风险管理在脑外科护理管理中的应用[J].中国误诊学杂志.2011（05）
医疗风险处置预案篇10
【关键词】医疗器械管理;风险管理
【中图分类号】R197.39【文献标识码】B【文章编号】1006-1959(2009)09-0049-01
在医院中,风险的定义是由于医疗技术的应用而造成对病人或使用人员伤害的可能性。引起风险的类型有三种:①物理风险,最典型的如电击,机械性损伤,易燃易爆物失控造成损伤等;②临床风险,如操作错误或不合理操作,技术上的应用问题等;③技术风险,如测量误差或性能指标的下降等。具体说,医疗设备应用的风险不仅仅涉及到设备自身的质量,还与医疗设备的管理、使用、维护、保养、维修、报废处理等有关,体现在医疗器械使用管理的整个过程中。风险管理包括风险分析、风险评价、风险控制和上市后信息四个过程。
2003年6月20日,国家药品食品监督管理局实施YY/t0316-2003“医疗器械一风险管理”行业标准。在医疗器械使用过程中,自始至终存在着风险,因此风险管理的应用,应贯穿于采供管理、使用管理、维修维护、回收报废等环节。
1建立健全组织机构,树立风险意识
医疗设备的风险管理是一个系统的工作,不能单靠设备质量作保证,也不能仅仅靠使用人员就能把风险降到最低,必须领导上充分重视,建立一套组织机构,就医疗器械的安全使用管理进行组织、分工、协调、指挥。医院一般都有设备管理委员在原来以购置论证和资产管理的职能上,增加以降低医疗风险为宗旨的风险评估、质量控制、督促检查等职责,并作为重点强调。
2注重风险分析,落实风险防范措施
2.1仪器设备使用前风险分析:在设备器械使用前,使用人员和技术人员应该深入了解、详细分析使用中可能出现的各种安全风险问题。参照设备器械使用说明中的各种警示内容,在具体的机房设计、设备安装、防护设施以及配套条件上加以考虑,落实风险防范措施。
2.2不同环境下使用风险分析:风险类型的表现形式很多,但都是以“设备发生故障”的信息反映给设备部门的。如由于使用者不合理操作引起的机器故障,由于性能指标下降引起的诊疗质量的下降等,临床一般都会认定是设备故障而提出维修,也就是说设备的故障也是风险的表现形式。因此,对风险进行评估量化就是抓住了设备维修的主要矛盾。
2.3电气安全性及电磁兼容性的评估管理:
安全标准主要考虑防电击的漏电流、设备接地安全要求。实际工作中,除了按照要求购买合格产品外,一定要考虑使用中的条件,如按照全院要求双电源供电,按照三相五线供电,接地电阻小于4Q,大型设备设置独立保护接地,特殊要求的手术室供电系统采用隔离变压器和独立接地供电,重要科室和设备采用UpS后备电源等等。
2.4放射防护评价:医院涉及的X线机、DSa、Ct、核医学中SpeCt、pet,伽玛刀,放疗用直线加速器、X线模拟定位机、钴60等,对于这些放射诊疗设备,必须按照国家有关规定进行风险分析和评估。
3全面落实,重点管理,预防为主,保证设备的全程监控
这是医疗设备风险管理的重要内容。在使用科室正式使用设备前,相关医护人员必须经过岗前培训,对大型、复杂、精密的医疗设备必须有医学工程技术人员预先熟悉设备使用和维修方面的诸多问题和解决方法,根据设备的操作手册和风险评价相关内容,协助科室一起制定操作规程。大型设备落实岗位责任制,专人使用,专人保管。
3.1重视质量检测、计量检测和维修质量管理:验收检测、状态检测、稳定性检测等应用质量监测属于质量控制工作内容,其依据是“产品质量法”,计量检测的依据是“计量法”,两者的目的、要求、标准和方法都有所不同。计量检测由于法规要求,医院的执行度较高,而应用质量的检测往往被忽视,在风险管理环节中造成断链。特别是设备维修大修后,个别工程技术人员风险意识淡薄,质量观念不强,不做质量检测,发生仪器性能不稳定,参数不准确,甚至给病人造成生命危害。因此,必须规范维修工作制度,改造性维修必须有方案并上报审批,维修完毕后必须进行必要的测试,填写测试结果和维修报告书,使用科室和维修人员双方签字后存档。
3.2专项重点管理
3.2.1设备材料采供管理:设备及大批量材料要求招标采购,供方必须提供充分的质量证明文件,对于高风险植入性材料除供方信息外,还要有受体资料。这些资料要全部分门别类,进入病史、财务档案、设备档案,以保证事件的可追溯性并能做到瞬时召回,保证医疗的安全有效。
3.2.2放射防护管理:根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》,放射工作许可由环境保护部门审批,卫生行政部门和公安部门共同管理。使用单位的放射防护管理必须满足环保部门的要求,基础防护设施完善,组织机构和规章制度健全,手续批文齐备,并要求较好落实各项制度,定期检查防护设施,定期对工作人员辐照计量进行检测和安全教育培训,设备定期质控监测,结果分析反馈,建立完整的包括设备台账在内的上述工作内容的档案。
3.2.3一次性材料用后管理:一次性用品如输液器、输血器、针头、注射器、导管等属医用高度危险生物品,为保证安全使用,减少使用风险,不仅要在采购供应中严格按照各项制度和操作规范执行,还应加强回收管理,与使用科室一对一更换后放入专用容器内毁形、浸泡消毒,定点存放;再由专人统一回收,避免流入社会。
3.3医疗设备的预防性维修和日常维护保养相结合:预防性维修(preventivemaintenance,pm)是指在设备发生故障之前,预先对装备的全部或部分进行检查修理,达到消除隐患,防范于未然的目的,是医疗器械风险管理的重要环节。pm内容一般包括以下方面:工作环境及设备外观检查、设备内外除尘清洁、机械检查及坚固、机械、电源系统检查、接插件检查、管路系统检查及更换、光学系统检查及清洁、大功率部件检查、易损耗部件检查更换和备置、设备报警测试及参数调校、软件系统测试、整理及备份。
通过风险管理在医院医疗器械各个环节中的运用,可以规范设备管理的职能结构,完善各类人员的职责和工作程序,通过这些方面的措施,可以提高工作人员的队伍意识,有效降低风险隐患,为最终提高医院的经济效益,提高患者的满意度提供保证。
参考文献
[1]中华人民共和国医药行业标准.YY/t0316-2003:2003
[2]顾成雄.风险管理在医院医疗器械管理中的应用[J].中国医疗器械,2007,31(3)