急诊医学病例分析篇1
关键词急诊就诊患者疾病谱分析
近年来，随着社会的发展，人们生活水平的提高以及生活方式的改变，人民的饮食结构及生活环境均发生了巨大变化，急诊就诊患者的疾病谱亦随之发生改变。各种急、重症患者抢救已成为院前院内急救工作的重要组成部分。要提高急救质量，就必须了解急诊就诊患者的疾病谱及其演变，为此，分别对张掖市2001～2009年9年的患者资料进行整理，选取具有代表性的2001年、2005年和2009年院前急救的15717例患者的有关资料进行分析比较，现报告如下。
资料与方法
收集就诊患者2001年16231例，2005年20343例，2009年23145例，共59719例。
方法：每位急诊就诊患者均接诊医生或接诊护士填写1份调查表，内容包括姓名、性别、年龄、急救年、月、日、时、分，患者主诉、急诊诊断、就诊科别等。
统计学方法：将调查表内容全部输入excel软件进行统计学处理。
结果
急诊就诊患者的性别分布比较：3年中急诊就诊患者均明显增加，男性均多于女性，女性比例无明显变化，见表1。
急诊就诊患者的性别分布比较：在18：00～20：00时为高峰，2001年共3658例；2005年共4563例；2009年共4960例。2：00～4：00时为低谷，2001共1072例；2005年共1673例2009年2178例。其他时间段8：00及12：00各为一个小高峰，高峰及低谷时间段各年无明显变化，见表2。
急诊就诊患者的年龄分布比较：80岁以后，2001年患者最少（29例），2005年33例和2009年45例，10岁以后各年龄段急诊就诊患者例次，2005年明显高于2001年，2009年明显高于2005年。2009年急诊就诊患者例次，最多出现在20～29岁和30～39岁，分别为5091例次及4453例次，最少在80岁以上年龄段（45例）。2001年及2005年高峰期年龄段及低谷期年龄段无明显变化，见表3。
急诊就诊患者前6位疾病的构成比较：创伤绝对值增加显著，所占比例逐年增加。脑血管系统绝对值增加显著，所占比例逐年下降。中毒绝对数值减少，所占比例降低。心血管系统、呼吸系统、消化系统各年绝对数值及所占比例无明显变化规律，见表4。
讨论
3年中急诊就诊患者（包括院前急救）均较前明显增加说明：①随着人们生活水平的提高及生活方式的改变使人们的患病率增加；②人们的健康意识逐渐增强。医院的急诊科已经成为人民健康的重要的组成部分，急救人员的水平对人类健康有重要意义，关系到生命和生活质量。急诊就诊患者中男性明显多于女性，且随着时间的推移，急诊就诊患者例数又呈增加趋势。
在时间分布上3年中，院前急救低谷均发生在2：00～4：00时，18：00～20：00时为急诊就诊患者高峰。另外，8：00时及12：00时各出现了另一高峰。时间分布显示，急诊患者就诊高峰时间基本均是于上下班高峰期及晚饭后4小时内发生。造成这一结果的原因有：①交通事故、饮酒后打架和摔伤等创伤病例增多；②酒精中毒病例增加；③饱餐后，心脑血管疾病发生率增加。这一结果表明，一定要加强对居民的健康和安全防范教育，注意控制饮食，保证饮食后行为的安全性。医院急救工作者应根据这一时间分布适当调整急救力量，以保证每位患者得到及时救治，同时又不浪费急救资源。
在年龄分布上，3年中院前急救患者总数呈逐年增加趋势。最少均出现在80岁以上年龄组。20～39岁年龄组患者最多，高峰在20～29岁，从疾病谱变化可以看出。随着人民生活水平的不断提高和交通工具的变化，创伤和心脑血管疾病成为急诊就诊患者（包括院前急救）的主要病种。创伤中交通意外占主要比例，分析原因为随着经济水平提高，交通工具的增加和人员流动频繁，使得交通意外伤害逐年明显增加。交通安全意识薄弱，不遵守交通规则，酒后驾车是发生交通意外的重要原因。作为农业城市，摩托车是普遍使用的交通工具，由此发生的交通意外占重要比例，这是一个特点。加强这一人群的健康教育和疾病预防至关重要，可影响家庭的和谐和社会的稳定。中年发病高健康意识的加强有关，在一定程度上延迟疾病的发生。医务工作者仍需要不断提高就治能力，提高人口的平均寿命。
表13年中就诊患者性别构成比较
表4急诊就诊患者前6大类疾病构成比较
从性别差异分析，院前急救患者中男性所占比例大；从年龄分布分析，青壮年、中老年比例大。男性尤其是青壮年男性是工农业生产、建筑及交通事故等意外伤害的高危人群。急救患者中青壮年（20～50年龄段）排第1位，主要因为青壮年是社会生产的主力，活动范围大，加之一些不良的行为如酗酒、斗殴等，主要病种为创伤，所以成为急救的主要人群。这个年龄段社会活动多，生活压力大，患病率增加。
3年中急诊就诊患者疾病系统或大类排序前6位均为创伤、心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统和中毒性疾病。各个系统随着时间的推移均有增加趋势，但是增加程度不同，创伤增加显著，所占比例上升到第一位，其他系统疾病按比例均有下降。说明随着人民生活水平的提高、交通工具的广泛应用，创伤患者明显增多。急诊就诊患者疾病分类和疾病谱排序演变具有以下重要实际意义：①疾病谱可作为制定院前急救工作者和培训方案、细则的依据。要以疾病谱中排列在前的诊断作为院前急救医生培训的基本内容。②创伤逐渐跃居疾病谱首位，提示医院逐渐成为院前院内急救工作和研究的重点。加强对止血固定包扎搬运的培训，提高对于创伤的综合抢救能力。③要加强心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统疾病及中毒的研究。儿科、妇产科和五官科患者也占一定比例，儿科冬春季节呼吸系统疾病较多，夏秋季节消化系统疾病较多，要注意对相关疾病的学习，总体上要加强医院的急救力量。急诊就诊患者病情复杂多样，往往并不单一存在某一系统的疾病，急救工作者在无相关检查的情况下，准确判断病情，为患者争取抢救机会，或为进一步抢救创造条件。同时，根据疾病谱的特点重点培训并适当安排急救力量。急救工作是一具有社会效益的工作，而经济效益不显著，单靠现有医护人员的努力是远远不足的，需要整个社会的支持和理解。更需要政府增加资金投入，增强技术力量，以使医院的急救工作（包括院前急救）最大程度地服务社会，呵护人类健康。
参考文献
1潘爱群,马福来,等.1998～2006年唐山市院前急救疾病谱的变化原因分析和应对措施探讨.中国急救医学,2007,27（10）:952-953.
2阮海林,杨春旭,丁爱国,等.6646例院前急救与转运患者的疾病谱研究［J］.中国全科医学,2005,20（8）:1689-1691.
急诊医学病例分析篇2
关键词：内科急诊；急性腹痛；诊断分析
急性腹痛是临床上最常见的急症之一，在急诊科的就诊患者中最常见也最多见，达到急诊科就诊患者的20%以上。主要特点为起病急剧，进展迅速，病情较重，而且病因十分复杂。在发病初期很难对其作出明确诊断，如果不能对症治疗，会给患者带来严重的伤害，甚至可能导致死亡[1]。所以，对急腹症的病因进行明确诊断以及鉴别诊断是相当重要的。我院根据2010年1月-2012年1月期间进行诊治的175例急性腹痛患者的临床资料进行分析，现得出如下结论。
1资料和方法
我院对2010年1月-2012年1月期间进行诊治的175例急性腹痛患者的临床资料进行分析，其中105例为男性，60例为女性，年龄均在16-72岁之间，平均年龄为（34.9±9.1）岁。到医院就诊时，发病时间在18min—12.5d不等，平均为9.2±3.1h。一般患者都会出现恶心、呕吐、尿频、腹胀等症状。临床进行诊断时的主要依据为：患者的既往史、身体检查、病理检查以及影像学和超声、心电图等辅助检查[2]。在所有的患者中，有89例患有内科疾病，占50.9%，其中49例为急性胃炎，19例为溃疡病，7例为心肌梗死，4例为尿毒症，4例为腹型癫痫，3例为肺炎，3例为胃癌；60例患有外科疾病，占34.3%，其中27急性阑尾炎，急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症共为21例、5例为胃肠穿孔、3例为急性胰腺炎、输尿管结石和肠梗阻分别为2例；26例为妇科疾病，18例为宫外孕破裂、6例为子宫角破裂、2例为附件炎。
2结果
这组患者中有153例及时准确的做出了诊断，正确率为87.4%，误诊率为12.6%（22/175）。其中不同科室的误诊率分别为：外科为13.3%（8/60），内科为12.4%（11/89），妇科为11.5%（3/26）。误诊患者所患疾病分别为：6例为急性胃肠炎、3例为溃疡病、2例为心肌梗死、1例为尿毒症、3例为输尿管结石、2例为急性阑尾炎、2例为胃肠穿孔、1例为急性胰腺炎、3例为子宫角破裂。
3讨论
在急诊科中急性腹痛是较为多见的一种病症，有很多原因会引起腹痛，腹痛可能是由腹内病变引起，也可能是腹外脏器病变引起，还有可能是全身性疾病导致[3]。由于急性腹痛临床上的特点为起病急剧，发展迅速，病情较重，所以想要快速、准确的进行确诊有一定的难度。这对急诊医生提出了一定的要求，在进行接诊后，首先要确定的是患者是否有生命危险，主要通过患者的主诉、生命体征以及查体后的各项指标等进行准确判断，患者病情的轻重主要通过腹痛的起始时间以及患者的基本情况进行确定[4]，可分为以下几种情况：一般、疑难、危重、濒死、死亡。对每个患者发生急性腹痛的病因进行研究后，可发现很少见于腹腔外疾病，同时这种情况也较易发生误诊及漏诊的情况，这就要求临床医生要仔细询问病史及体格检查，慎重考虑，进行排除的步骤为：第一步就是先排除腹腔外疾病，之后就是内科、妇科，最后为外科。这也形成了一种思维模式，也就是说要从简单疾病到复杂疾病，从常见病、多发病到少见病、罕见病。有些学者对大样本进行了研究得出，急诊内科以急性腹痛就诊的患者中，大部分都是内科疾病，而且基本上均为胃肠疾病。有些少见的病因中，尤其是女性患者，要详细询问月经史、性生活史等等，要对女性患者进行超声检查，有些学者对此进行了研究得出，女性患者在充盈膀胱后，进行超声检查可以对急性腹痛的病因进行排除[5]。
总而言之，对急性腹痛的患者进行诊治时要快速、准确、有效、及时的进行，进行辅助检查前一定要仔细的了解患者的病史及进行体格检查后方可进行，熟悉掌握各项辅助检查的适应症及禁忌症，对临床症状以及各项检查进行综合分析，能够找到充分的证据反应患者的病情以及支持诊断结果，提高对患者的诊断率[6]。并且还要对急性腹痛的临床特征及不同阶段的表现铭记于心，对诊断思路和处理措施进行熟练掌握，尽量避免出现漏诊及误诊的情况，为患者的生存和恢复健康提供有力的保障。
参考文献
[1]孔海鸿.108例急性腹痛误诊分析[J].现代医药卫生.2009(19):56-58
[2]胡斌.内科急诊急性腹痛50例诊治体会[J].中国现代药物应用.2008(08):189-190
[3]王晓光,黄昌凯.急性腹痛的护理观察[J].中国社区医师(医学专业半月刊).2008(19):6-7
[4]姬文燕,薛彦萍,白洁.急性腹痛128例病因分析[J].中国误诊学杂志.2010(04):56-57
急诊医学病例分析篇3
关键词：急诊；感染；病原学；临床
急诊科作为医院十分重要的组织医疗活动的阵地，其在收治患者方面应当坚持以社区性感染作为主要方向。社区感染以及院内产生的感染，从病原学、感染位置以及抗生素药敏等表现上看具有明显的差异性。当前针对急诊科感染方面形成的研究相对较少，病原学分布以及临床特征并不明显。同时，又因为针对急诊科患者进行治疗十分重要，加强对这方面的研究具有重要临床实践意义。
1资料与方法
1.1一般资料2014年我院急诊科以及呼吸科病房中患者，选择患者需通过取痰、血液以及相关方式进行细菌培养。采样完成后转送至微生物科。细菌培养采用的是m-H琼脂培养基等。
1.2方法针对急诊科及呼吸科患者细菌培养及临床表现完成回顾性分析。培养结果中具体涵盖了患者姓名、年龄等相关临床信息资料内容，也包括标本中类及培养细菌等。除此之外，还包括住院时间、诊断以及使用抗生素情况。对两科室中患者进行比较，包括住院时间、治疗效果以及感染细菌等情况。
1.3统计学方法本次研究中采用的是CHiSS统计学软件完成统计分析，计数资源则通过χ2检验。p
2结果
2.1一般情况我院急诊科患者人数为332例，其中男性患者人数为190例，女性患者人数为142例，平均年龄为（57.44±6.45）岁；另呼吸科患者共有304例，其中男性患者人数为208例，女性患者人数为96例，平均年龄范围在（58.92±8.79）岁。通过住院治疗方式，急诊科患者治愈、好转患者共为158例，达到总比重中的47.60%。转科室患者人数为70例，死亡人数为104例。呼吸科中患者治愈以及好转患者人数为238例，达到总比重中的78%，转科、死亡人数分别为8例、58例。由此可见，急诊科患者死亡率相对呼吸科更高。
2.2主要疾病构成分析2014年，我院中两科室疾病以及构成之间存在较大差异性，急诊科中车祸伤以及外科患者中所达到的比重相对更大，也包括慢性阻塞性肺疾病等也占据加大比重。呼吸科当中患者肺部出现肿瘤所占据比重相对更大。本文对急诊科以及呼吸科的疾病比重情况进行分析：急诊科主要接受疾病类型包括肺部感染（114例）、车祸（70例）、晚期肿瘤（46例）、急性炎症（26例）、脑出血（20例）、消化道出血（16例）、其他方面（40例），患者各部分比重情况如下：34.34%、21.08%、12.86%、7.83%、6.02%、4.82%、12.05%。
呼吸科主要接受疾病类型包括：肺部肿瘤98例、肺炎84例、CopD60例、支气管扩张12例、肺结核8例、肺栓塞8例、其他34例。患者各部分比重情况如下：32.24%、27.63%、19.74%、3.95%、2.64%、2.64%、11.18%。
3讨论
当前，人们在研究医院区域感染方面成果显著，但是对急诊科类型的门急诊感染方面的研究相对较少。急诊科收治患者应当将社区感染作为主要群体，针对不同地区以及医院级别，急诊科所收治的患者具体情况也存在明显不同。部分规模较大的综合性医院在收治患者时，并未表现出十分典型的社区感染特征，相反可能表现出医院感染类型特征。
急诊科病房感染特征表现出病原菌复杂的情况，社区感染当中一般为单一病原菌感染特征，本次研究中则出现了多种病原菌情况。我院主要出现了急诊科患者多种细菌混合感染情况，感染细菌数量超过（2.09±1.18）种，其特征表现与呼吸科中患者情况相近。此外，急诊科患者感染细菌情况与社区感染情况相近。
刘又宁《中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查》当中阐述了我国Cap流行病学方面的调查情况，结果表明Cap患者当中最为常见的集中病原体类型，包括肺炎支原体、肺炎链球菌以及肺炎衣原体等多种类型。医院感染以及社区感染等之间存在明显差异。例如呼吸机相关性肺炎，其细菌谱主要是铜绿假单胞菌，除此之外，可以表现为多种细菌类型，包括大肠埃希菌以及鲍曼不动杆菌等。由此可知，鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌等作为主要细菌类型在我院中占据前两位。相对于此，作为社区获得性肺炎中比较常见的类型，肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌等基本并未培养出来[1-7]。
但是，急诊科以及社区感染病程之间存在差距，究其原因可能包括几个方面：①患者来源并不具有典型性。医院中患者来源往往不单纯为本地人口，部分患者可能来自于其他地区。外地患者有具有相当数量是当地医院确诊的疑难危重病类型；②患者病谱具有特殊性。本研究中具体分析了疾病构成谱，其中肺部感染症状为最主要表现形式。但是车祸伤、晚期肿瘤以及相关类型的感染病症发病率也相对较高；③采集标本送培养局限性。急诊患者在进行细菌培养利用了急诊病房住院患者。
总之，本研究中所呈现的结果其中一方面体现出了急诊科住院患者所具有的独特特征。此特征充分表明，在对大型综合类型的医院中患者进行治疗中，不应当采取简单社区感染方法进行处理，需要根据病原学培养方式完成治疗。
参考文献：
[1]钱远宇，孟庆义，沈洪，等.急诊科感染病原学分布及临床特点分析[J].中国急救医学，2008，10：871-873.
[2]钱远宇.2005-2007年北京地区三甲医院急诊感染患者的细菌分布、药敏变迁及临床特点分析[D].中国人民军医进修学院，2008.
[3]王璐.2010-2012年单中心血液科非移植病房细菌感染病原菌分布及临床特点分析[D].北京协和医学院，2014.
[4]李文杰.重症社区获得性肺炎病原学调查及预后因素分析[D].天津医科大学，2014.
[5]杨明.天津市第五中心医院急诊内科抗菌药物使用情况调查研究[D].天津医科大学，2014.
急诊医学病例分析篇4
关键词：急诊死亡回顾性分析
急诊医学作为一门新兴的跨学科临床医学重要专业学科，危重患者抢救成功率的高低已成为衡量医疗水平的标准[1]。为探讨急诊科患者死亡原因和防治对策，本文回顾性分析国际蒙医医院急诊科2014年1月～12月在院前及急诊科抢救无效死亡97例的资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料全部研究资料来自我院急诊科2014年1月～12月死亡病例的急诊首诊记录和抢救记录。
1.2研究方法采用回顾性分析的方法，对我院急诊科死亡病例的死因构成、年龄构成、性别构成及既往病史常见疾病汇总分析。
2结果
2.1死亡患者的年龄、性别构成统计97例，其中男性63例占64.9%，女性34例占35.1%。平均死亡年龄为62.58岁，其中0～20岁者1例占1%，20～45岁11例占11.3%，45～60岁35例占36%，60～80岁32例占32.9%，80岁以上者18例占18.5%。
2.2死亡患者的死因构成，见表1。
2.3死亡患者的既往病史常见疾病构成（以与死因最密切相关的第一诊断进行统计），见表2。
3讨论
3.1死因及疾病分布规律心血管疾病居第一位。提示应加强心脑血管疾病防治，强调心脑血管疾病高危人群的自我保健意识，即合理的生活方式、戒烟、控制血压、血脂、血糖，适度运动及预防性用药以减少发病率。位列死因第二、三位的为猝死及创伤。世界心脏性猝死的生存率平均为6%或以下[2]，我国猝死的复苏存活率不足1%[3]。首先对猝死患者争取黄金5min，熟练地开展心肺复苏（CpR），提高院前和急诊科抢救技术，其次是提高公众急救意识和急救电话120的知晓率，普及全民徒手心肺复苏技术。从而提高公众自救互救能力。文献报道严重创伤所致死亡病例80%发生在现场和早期。院前创伤死亡率高，多与人们缺乏急救知识、不了解急救医疗服务体系（emergencymedicalservicesysterm，emSS）功能、搬运不当或运输时间耽误过长、急救网络本身不够完善、服务半径过大等因素有关[4]。创伤后进行快速伤情评价与分类，遵循"挽救生命第一，保存器官第二"的原则，实施急诊确定性的救命处理，缩短抢救时间，减少环节，在最短时间内实现零距离抢救，降低死亡率和致残率。
3.2死亡年龄60岁以上患者占了一半以上（51.6%）。由于老年的机体免疫低，随着年龄的增大各个器官功能衰退，因而较易导致死亡。此外，急诊科老年患者日渐增多，合理利用急诊资源是目前亟待解决的问题，也是急诊医学发展的当务之急。
3.3死亡病例与性别男性患者死亡率明显高于女性（约为女性的1.85倍），原因有几点：①男性有较多的不良习惯，如吸烟、饮酒、熬夜、生活无规律等。②男性从事社会危险工作比女性多。③中年男性所承受的社会压力及精神压力较女性大，死亡病例存在着性别差异，男性应该示以警醒，要养成良好的生活习惯，进而提升免疫力，有助于防病抗病，减少罹患疾病的几率[5]。
3.4提高急诊综合救治水平，加强疾病卫生宣传随着人均寿命的延长和生活方式的改变，以中老年人的冠心病、高血压、脑卒中为主的心脑血管疾病亦成为急诊内科常见死因。大力宣传控制高血压、糖尿病、戒烟，不饮烈性酒，合理的膳食结构和良好的生活方式是预防心脑血管疾病发生、发展的重要措施：贯彻肿瘤三级预防策略。做到早发现、早诊断、早治疗。
4结论
急诊科抢救危重病患者工作量大，患者病情复杂，难以早期诊断，临床表现变化迅速，需要医护人员具有较高的专业素质，做到及时反应，积极救治，为早期诊断和积极救治提供依据，有助于提高救治成功率，进一步完善医疗服务体系。
参考文献：
[1]甄胜西，王学忠，齐晓勇，等.冠心病患者65例院前急救及转归[J].河北医药，1997，06.
[2]HazinskimF，nadkarniVm，HickeyRw，etaLmajorchangesinthe2005aHaguidelinesforCpRandeCC：reachingthetippingpointforchange[J].Circulation，2005，112（Suppli）：iV-206.
[3]郭荣峰，郭永钦，徐绍春.上海市院外急救心肺复苏现状和展望[J].中华急诊医学杂志，2004，13（8）：518.
急诊医学病例分析篇5
【关键词】阑尾炎误诊急腹症
【abstract】acuteappendicitisasacommondiseaseofacuteabdomen,hasitscharacteristicclinicalmanifestations.Butalsopreciselybecauseofthesecharacteristics,manydiseasesofacuteabdomenhavebeenmisdiagnosedasacuteappendicitis.BasedontherelatedworksandreviewsoftheliteraturemajorinShanghairecentyears,ihopethatit’llbehelpfulforfellows.
【Keywords】appendicitis;misdiagnosis;acuteabdomen
1886年,ReginaldFitz最初给阑尾炎命名,并强调早期手术的必要性[1]。急性阑尾炎是外科急腹症中常见的疾病,但因其特征性的临床表现,其他急腹症也常常被误诊为急性阑尾炎,Berry等报道,总人群急性阑尾炎误诊率为15%-30%。作为即将踏入正式临床工作的青年医生,更应该对此类常见疾病的复杂性引起足够的重视并加强相关知识的学习。本文通过查阅权威外科着作及近年来主要发生在上海地区的相关文献,对误诊为急性阑尾炎的其他疾病的相关文献作一综述。
1总览
典型的急性阑尾炎根据其特征性的转移性右下腹疼痛、麦氏点固定压痛及全身感染征象,诊断并不困难。但仍有相当部分的急性阑尾炎表现出非典型的临床特征,给及时正确的诊治带来一定麻烦,更重要的是同样也存在一些不典型的急腹症常表现为类似阑尾炎的症状及体征,易误诊为阑尾炎而进行了非正确的处理。
华山医院的吴钢、蔡端及长征医院的蔡清萍、王强分别统计了90年代中期至2001年各自医院近千例急性阑尾炎并手术治疗的患者,对其中误诊为急性阑尾炎疾病的情况分析后得出了类似的结论—①误诊为急性阑尾炎患者女性居多,而且多为妇科疾病。②除妇科疾病外,其他误诊病例均为普外科相关疾病,且肿瘤疾病开始多见,无泌尿系疾病涉及。③过去较为多见的与急性阑尾炎相鉴别的普外科疾病如胆囊炎、肠梗阻、消化道穿孔等误诊数明显偏少。
从上面可以看出,随着医疗水平的提高,各种医疗检查手段的不断发展,各临床医生对于常见疾病的认识和正确把握已经得到相当大的进步。现阶段,在大中型医疗机构中,已经很少将一种常见疾病误诊为另一种常见疾病。因此本文通过查阅近年文献在此着重介绍几种近年来比较罕见的容易误诊为急性阑尾炎的疾病,供大家参考。
2结肠憩室炎
我国结肠憩室病曾相当少见,从华山医院及长征医院文献所报道误诊为急性阑尾炎近百例病例中仅一例为结肠憩室炎便可见一斑[5,6],但随着近年来我国发达地区饮食更加接近于西方国家,发病率也随之略有增高。盲肠部位的憩室炎与急性阑尾炎临床表现非常相似,难以鉴别。
朱强华、姚昌宏于2007年先后两次报道了数例结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎[7,8],并做了相关分析讨论。得出一些结论,凡中老年人出现类似急性阑尾炎症状和体征,而在下腹近耻骨上或偏右,或下腹部有不明原因的炎性肿块,或疑有下腹部脏器穿孔的急性腹膜炎时,在鉴别诊断上均应考虑结肠憩室炎的可能。阑尾切除术中如发现阑尾正常时,应尽可能探查距回盲部100cm范围内小肠和部分结肠。对于结肠憩室炎,内镜及X线检查可以明确诊断,其中结肠镜对于本病有较高的诊断价值。急性结肠憩室炎主要采用非手术疗法,包括休息、禁食、补液、抗感染。当出现并发腹膜炎、腹腔脓肿、大量便血、有肿瘤可能情况时,才采取手术治疗。
3妇产科疾病
如上所述,女性患者最易与急性阑尾炎混淆的急腹症是妇产科急症,各权威外科着作均将妇科疾病独立于内外科疾病之外作为急性阑尾炎鉴别诊断的一大类。吴钢等对华山医院95年至01年间急性阑尾炎误诊进行统计,有31例妇产科疾病患者被误诊为急性阑尾炎,占误诊为急性阑尾炎病例总数的73.8%。这些误诊均与询问病史,尤其是月经史不详细,体检不仔细有关,非但延误了治疗而且还造成了比较严重的后果。因此,女性急性阑尾炎的诊断不能忽略与妇科急腹症进行鉴别,必要时请妇产科医师会诊,协助诊断。
比较常见的需与急性阑尾炎鉴别的妇产科急症有右侧异位妊娠破裂和右侧卵巢囊肿扭转,这两类疾病已为多数临床医生所熟知,需要注意的是在面对女性急腹症患者的时候不要遗忘就可以了。本文在此介绍两种比较罕见的妇科疾病。
3.1输卵管疾病
输卵管炎症或其引起的输卵管积脓及穿孔均可引起不同程度的腹痛,作为女性生殖系统的重要组成部分,非妇产科的临床医生对于输卵管疾病常认识不足。
毕宝旭、肖春报道一中年女性输卵管积脓穿孔误诊为急性阑尾炎,究其原因,除对本病认识不足以外,主要原因为本病体征难以鉴别:右侧输卵管积脓穿孔致大网膜下移与右附件粘连形成包块,腹腔出现脓性液体,与阑尾穿孔体征相似不易鉴别。
3.2经血逆流
蔡元坤等对1996年至2000年上海五院收治的2500例急性阑尾炎手术病例进行分析,发现l5例经血逆流,其中7例误诊[10]。经血逆流临床尚少见,其发生机制亦不十分清楚,一般认为由于月经来潮前,子宫肌层痉挛收缩,子宫颈口或颈管收缩狭窄,如有子宫过度倾斜,导致经血流通不畅潴留于子宫内,继而从输卵管流于腹腔,刺激腹膜产生腹痛,如同时发生细菌感染,可产生腹膜炎。因此,对有月经生理周期的女性患者诊断和处理阑尾炎时应慎重,可适当延长观察期,明确诊断,以免不必要的手术。
4阑尾肿瘤
阑尾肿瘤较为罕见,但随着近年各种肿瘤的发病率增长,阑尾肿瘤的相关报道也逐渐增多,其中良性者主要为阑尾黏液囊肿,恶行者主要有阑尾黏液假瘤、阑尾类癌和阑尾腺癌等。阑尾肿瘤常为误诊为阑尾炎行手术后切除标本病理检查所发现,约占阑尾切除标本的5%。如钟宁[11]曾报道一急性阑尾炎表现的老年女性,术中肉眼观察未见异常的阑尾术后病理诊断为阑尾类癌;高兴贤等[12]亦有一中年男性因持续性右下腹痛6小时患者行阑尾切除术后病理报告为阑尾状腺瘤,于2周后行右半结肠切除术的报道,在一定程度上贻误了病情,并且两次创伤对肿瘤患者的打击也较大;蔡清萍、王强所作的误诊为急性阑尾炎32例分析中也有一例证实为阑尾癌。
大多数的阑尾肿瘤表现为感染或无症状,术前诊断困难,而且大多数临床医生对该疾病缺乏认识,若术前未进行全面检查及肿瘤相关项目的检查,极易漏诊此类恶性疾病。因此,病理检查成为了诊断该类疾病唯一的途径,万不可忽略对肉眼观察正常的阑尾标本行病理检查,必要时尚需进行术中的病理检查。
5小结
在为本文查阅文献过程中,所得的文献大部分为其他疾病误诊为急性阑尾炎的相关分析,仅有少数文献是有关急性阑尾炎误诊为其他疾病或漏诊的情况,而且此类文章多发表于影像学相关的期刊上,由于本文选题为误诊为阑尾炎的相关疾病,所以后者相关文献未予详述。
本文所详述的误诊为急性阑尾炎的病例多为较少见的鉴别诊断,一是因为罕见病例较易发表于各大医学期刊上,以满足各家之兴趣;二是因为发文者多来自三级甲等医院等角为高级的医疗机构,这些机构中医疗力量较为强大,各项术前常规检查也较为完善到位,因此常见疾病少有误诊;三是因为较高级医疗机构常未予大中城市中心,城市人口卫生措施及健康观念较为良好,因此这些医疗机构所接受患者的疾病谱亦有一定特征。某些多发于城郊及乡村的疾病在城区医疗机构中倒成了罕见病。如上海金山区陈炳叶[13]就有急性淋球菌性腹膜炎误诊为阑尾穿孔31例的报道,此类疾病较少出现在较高级医疗机构,即使出现了也多不会如此频繁误诊为急性阑尾炎。
相信在所有误诊人群的统计上一定还是存在常见疾病在被误诊为急性阑尾炎,对于新生代的医生,我们应该深知常见疾病仍然是我们应该首先掌握的,切不可因本文而形成了本末倒置的思维。
6讨论
急性阑尾炎作为外科急腹症的常见病,常常先入为主地占据临床医生的思维,只要患者出现较为类似急性阑尾炎的临床表现,医生们就会让患者进行必要的影像学检查,而影像学检查对于该疾病的高准确性使得大部分的急性阑尾炎患者得到了及时的医治。然而,仍然有小部分的患者仅仅表现出较为典型急性阑尾炎的临床特征,临床医生未得到影像学的证实甚至未进行影像学检查就盲目“确诊”急性阑尾炎而进行了手术。其中有意外发现阑尾肿瘤的,也有单纯切除正常阑尾的。虽然此类现象多发生于基层医疗机构,但也应引起我们新一代青年医生的重视。
总之,为尽量避免误诊事件的发生,无论常见或少见的急性阑尾炎鉴别诊断,临床医师对于急腹症就诊的患者,一定要详细询问病史、反复细致进行全面体检和实验室检查;拓展诊断思路,切忌主观片面、盲目自信,对临床资料进行综合判断细致分析、,既要考虑到常见病,又要想到疑难病,这样才能减少漏误诊,提高疾病诊治率。
参考文献
[1]毕玉华,曲仁和,付洪宾编.阑尾外科[m].第1版.北京:人民卫生出版社,1980.
蔡成机.阑尾疾病[m].石美鑫主编.实用外科学(上册).第1版.北京:人民卫生出版社,2002:921-929.
BerryJ,maltRa.appendicitisnearitscentenary[J].annSurg,1984,200:567-575.
彭淑牗.阑尾疾病[m].吴孟超,吴在德主编.黄家驷外科学(中册).第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1571-1586.
蔡清萍,王强.误诊为急性阑尾炎32例分析[J].第二军医大学学报,2002,23(5):F003.
吴钢,蔡端.急性阑尾炎误诊分析[J].上海医学,2002,25(7):440-441.
朱强华,姚昌宏.结肠憩室炎误诊为急性阑尾炎三例[J].上海医学,2007,30(11):864-864.
朱强华,姚昌宏.容易误诊为急性阑尾炎的结肠憩室炎[J].临床误诊误治,2007,20(1):62-63.
毕宝旭,肖春.输卵管积脓穿孔误诊为急性阑尾炎1例[J].武警医学,2008,19(4):342-342.
[10]蔡元坤,赵加应,张厚康等.对经血逆流误诊为急性阑尾炎的认识[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(2):161.
[11]钟宁.阑尾类癌误诊为阑尾炎1例报道[J].实用全科医学,2007,5(11):1000.
急诊医学病例分析篇6
【关键词】老年；急腹症；诊疗分析
中图分类号R656.1文献标识码B文章编号1674-6805（2014）29-0026-03
Diagnosisanalysisof550elderlypatientswithacuteabdomen/LianGXiao-yue，wUmu-fu，ZHUanGJun-can.//ChineseandForeignmedicalResearch，2014，12（29）：26-28
【abstract】objective：toinvestigatetheclinicalcharacteristicsofelderlyacuteabdomen，observethetreatmenteffect，andsummarizediagnosisexperience.method：FivehundredandfiftyelderlypatientswithacuteabdomenwereselectedinourhospitalfromJanuary2009toJanuary2014，theclinicaldataofthemwasretrospectivelyreviewed，andthefactorsofdiagnosisandtheirsinfluencesonpathandoutcomewereanalyzed.Result：patientswithageunder70years，diseasecourse
【Keywords】elderly；acuteabdomen；Diagnosisanalysis
First-author’saddress：thepeople’sHospitalofJiangmen，Jiangmen529020，China
急腹症是老年人常见病、多发病，也是致老年人死亡主要病因[1]。老年人随着年龄的增长，身体机能、器官功能、防御能力逐渐降低，并发率、死亡率极高。老年人合并症较多，病情各异、症状不典型，脏腑组织器官解剖结构与密度等理化特性复杂，采用生化检验、影像学检查符合率低，加之患者对活检的耐受差，伴有意识、认识等功能障碍比率较高主诉不易，若并发急腹症，诊断难度较大[2]。老年人急腹症病情多危重，据统计约有1/3急诊收治需行手术治疗，而手术对老年人来说是一种高风险治疗方法，因此老年急腹症的诊疗是医学界难题[3]。本次研究对笔者所在医院2009年1月-2014年1月收治的老年急腹症患者550例诊疗情况进行分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者550例，其中男361例、女189例，年龄60～93岁，平均（69.1±4.3）岁；自觉病情或家属发现至送院时间20min～34h，平均（16.9±0.5）h；接收时间5∶00～9∶00共44例、9∶00～17∶00共249例、17∶00～24∶00共213例、00∶00～5∶00共44例。临床表现：（1）弥漫性腹膜炎体征193例，休克210例；（2）体温：≥37.2℃190例；（3）血细胞比积50%～60%共439例；（4）人均中心静脉压（0.47±0.08）kpa；（5）血清K+≥5.5mmol/L共111例，
1.2方法
对本组患者550例临床资料进行回顾性分析。
1.3判定标准
诊断：（1）典型表现，参照《内科学》诊断标准，据患者临床表现分为典型、不典型；（2）诊断符合，据临床生化指标、体征与症状、影像学检查等方法，拟诊符合后期明确诊断结果，为诊断符合，否则为诊断不符合；（3）在接诊后12h做出拟诊断，判定为高效拟诊断，否则为低效拟诊断[3]。
治疗：（1）据结局分为痊愈、好转、死亡，痊愈即15d内康复出院、意识状态与活动能力与发病前无显著差异，好转即住院时间超过15d或1d内出院1但意识、行为能力较发病前显著下降，死亡即院内死亡；（2）据治疗方式，分为急诊外科、内科住院转外科、内科住院。
1.4统计学处理
使用SpSS18.0对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，p
2结果
2.1诊断情况
临床表现典型114例（20.73%），诊断符合157例（28.55%），诊断效用高效135例（24.55%）。年龄
2.2诊断对预后的影响
患者经治疗后痊愈165例（30.00%）、好转359例（65.27%）、死亡25例（4.55%）；急诊外科194例（35.27%）、内科转外科21例（3.82%）、内科住院335例（60.91%）临床表现典型、诊断符合、诊断效用高效组死亡率与内科转外科率低于同因素其他级别者，差异有统计学意义（p
3讨论
关于老年急腹症具体诊断与治疗方法，如体征检查、用药治疗、补液、手术等方法已基本成熟，本文从诊断效用角度，探讨改善老年急腹症预后的途径。
本次研究中，年龄、病程、合并症数、意识障碍患者，都成为临床表现典型率、诊断符合率、诊断效用高效率的影响因素。临床表现是开展疾病诊断的最直接、最基础的指标，关于急腹症临床典型研究已较完全，本文以《内科学》作为评定标准，典型率仅为20.73%，严重影响诊断效用[4]。老年人因身体机能退化、合并症较多、病前用药比重高，其急腹症临床表现易被其它征象掩盖。此外，因病情多呈现自限性，在起病之初不能够引起患者足够的重视，又因主诉能力不足，患者发病至送院时间较晚，病情多已发生较大改变，继发疾病较多，如器官衰竭，此时明确诊断难度更高[5]。各种急腹症明确诊断多有“金标准”，但所谓的“金标准”以活检、手术病理检查为主，老年人耐受较差，活检与手术风险较高，因此医院在收治老年急腹症患者后，首要任务便是明确诊断，诊断效用包括时间长短、符合率，都严重依赖于医院技术水平与医师经验技能水平[5]。在拟诊过程中，采取急救救护措施，如对症处理、预见性用药等以抑制并发、改善患者身体机能。本次研究中，拟诊效用并不理想，首次拟诊负荷率仅为28.55%，12h内诊断率仅为24.73%。
除患者自身因素外，诊断效用是影响患者治疗方式选择与预后的关键因素，本次研究也证实了这一点。临床表现典型、诊断符合、诊断效用高效组死亡率与内科转外科率低于同因素其它级别者，差异有统计学意义（p
综上所述，对于老年急腹症患者而言，自身病情与身体状况、病程是影响其诊断效用的重要原因，而诊断效用直接影响治疗路径与患者结局。医院应积极积累经验，提高拟诊符合率，以缩短观察时间，及早开展手术、降低内科中转手术几率。
参考文献
[1]安昌龙，李长鹤，李成学.210例老年人急腹症的诊治分析[J].中国医学创新，2009，6（20）：90-91.
[2]赵小萍，蒋新萍，田秋露.老年急腹症患者围手术期医院感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（3）：691-692.
[3]于小虎.乌司他丁对急腹症患者围术期肝肾功能的影响[J].中国医学创新，2011，8（8）：36-37.
[4]徐小琴，钟惠清.无创正压通气在急腹症并发急性呼吸窘迫综合征中的应用效果[J].中国医学创新，2013，10（5）：24-25.
[5]文天夫，李缨来，汤英，等.普老年急腹症患者全身炎症反应综合征和多器官功能不全综合征的临床分析[J].中华老年医学杂志，2013，30（1）：116-117.
[6]王树香.老年急腹症术后社区家庭病床护理体会[J].中外医学研究，2011，9（3）：12-14.
[7]赵燕萍.批量急诊患者入抢救间的护理对策[J].中国医学创新，2013，10（9）：69-70.
[8]张书丽，雷丽芳.老年急腹症患者就诊特点和急诊护理分析[J].中外医学研究，2012，10（17）：123-124.
急诊医学病例分析篇7
【关键词】急腹症；误诊原因；分析；对策
【中图分类号】R713【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2013）05-0544-02
急腹症是一种常见病，多发病，在基层医院急诊科每天都会遇到。因症状体征复杂，多与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内外妇儿等多学科疾病，很容易发生误诊。现对本院近三年来的45例急腹症误诊病例总结回顾如下：
1误诊病历简介：
患者年龄最小6岁，最大73岁。酮症酸中毒误诊肾绞痛2例；大叶性肺炎误诊急性胆囊炎2例；腹型癫痫误诊急性阑尾炎2例；心肌梗塞误诊胆囊炎3例；过敏性紫癜（腹型）误诊阑尾炎3例；主动脉夹层误诊上消化道穿孔1例；系统性红斑狼疮误诊为急性阑尾炎1例；铅中毒误诊急性胰腺炎1例；破伤风感染1例；异位妊娠误诊阑尾炎3例；盆腔炎误诊阑尾炎4例；卵泡破裂误诊肾结石1例；上消化道穿孔误诊急性阑尾炎5例，泌尿系结石误诊急性阑尾炎4例；左肾畸形，右肾积水误诊阑尾炎1例；胰腺炎误诊急性阑尾炎2例；肠系膜淋巴结炎误诊急性阑尾炎1例；粘连性肠梗阻误诊急性阑尾炎2例成人肠套叠误诊阑尾炎1例（结肠充气实验阳性）；回盲部肠结核误诊阑尾炎1例；肠系膜血管栓塞误诊肠梗阻2例；小儿急性阑尾炎误诊急性胃肠炎1例；高位阑尾炎误诊胆囊炎1例。
2误诊原因分析：
2.1病史资料不够详细全面。
2.1.1接诊医师问诊不详细。因疲劳工作，惯性思维等原因，对患者的既往史及个人史在问诊过程中有遗漏，了解不全面。
2.1.2患者隐瞒病情。3例异位妊娠患者均隐瞒停经史。2例腹型癫痫家长都未提及既往发作病史。
2.2体格检查不全面。接诊医生“头痛医头，脚痛医脚”，未进行详细的全身体格检查。
2.3辅助检查选择不够全面。
2.3.1基层医院硬件设施条件有限。我院作为基层医院没有彩色多普勒，Ct，内镜等现代先进医疗仪器，未开展免疫学检查。主动脉夹层，铅中毒，系统性红斑狼疮等症皆转往上级医院诊治，我院收到的是患者反馈的信息。
2.3.2.基层医生专业素质欠缺。
2.3.2.1基层医生普遍学历不高，多数为大专毕业生，专业理论知识有欠缺。
2.3.2.2基层医生临床经验匮乏，对老年人，儿童患者的特殊性估计认识不足。
3内外妇儿急性腹痛的特点：
3.1外科急性腹痛的临床特点：
3.1.1起病急骤，多无先驱症状。
3.1.2腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫。
3.1.3腹痛为主症，全身中毒反应于后出现。
3.1.4有腹膜刺激征。
3.1.5体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛
3.2内科急性腹痛的临床特点：
3.2.1起病可缓可急，多数有先驱症状。
3.2.2腹痛呈间歇发作，模糊而固定。
3.2.3腹痛为多症状之一或为阶段性主症，常先出现全身中毒症状。
3.2.4无明显腹膜刺激征。
3.2.5腹外病变的急性腹痛常有其它部位的阳性体征。
3.3妇科急性腹痛临床特点：
3.3.1腹痛常表现为下腹痛或盆腔内痛。
3.3.2存在停经、不规则阴道流血、发热、白带增多等伴随症状。
3.4儿科急性腹痛临床特点：
3.4.1临床症状体征与病理变化不平行。
3.4.2病史叙述不准确。
3.4.3病情变化快，全身症状重。
3.5老年人急性腹痛的临床特点：
3.5.1心脑血管疾病高血压糖尿病等基础性疾病较多。
3.5.2临床表现不典型。
3.5.3病情变化进展快。
4讨论：
从广义上来讲以急性腹痛为主诉或为主要临床表现均可称为急腹症。临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。
急诊科医生在建立急腹症诊断时应做到以下几点：
4.1全面详尽的病史资料。
接诊医师要详细询问既往史现在史及个人史，尤其是老年病患应仔细询问心脑血管疾病，高血压，糖尿病等基础性疾病病史；女性病人月经史尤为重要，育龄妇女HCG作为常规检查。
4.2体格检查既要抓腹部重点又要全面检查。
4.2.1一般情况（tpRBp）及第一印象（神智表情皮肤）极具诊断价值。
4.2.2腹部检查是重点，应遵循“视听触叩肛殖量穿”的顺序。
4.2.2.1视诊：应暴露全腹，包括腹股沟部位。观察腹部外形是否平坦，有无手术瘢痕，呼吸运动（是胸式呼吸还是腹式呼吸），腹壁静脉有无曲张及其走向。有无胃肠型及蠕动波，有无包块。
4.2.2.2听诊：为了不让触诊影响肠鸣音，建议先听诊，听诊中注意肠鸣音，有无肠鸣音亢进及气过水声、腹部血管杂音及腹壁摩擦音。
4.2.2.3触诊：注意有无压痛反跳痛、肌紧张，压痛部位、范围、程度，有无放散痛，有无包块。腹腔内脏解剖位置较固定，触诊有固定性异常发现，说明对应脏器病变。对局部压痛、肌紧张应考虑该处脏器炎性反应病变。非加压固定压痛或肌紧张，往往不是外科急腹症。
4.2.2.4指检：如有触痛或波动感，提示盆腔感染或积液。
4.2.2.5妇科内诊：女性病人症状体征不是特别典型应及时请妇科会诊，阴道内诊可提供子宫宫颈附件的情况，利于作出诊断及鉴别诊断。
4.2.2.6量：测量肝，脾大小及分度，测量腹围。
4.2.2.7穿：腹腔穿刺术及腹腔灌洗术是外科急腹症较为理想的辅助诊断方法；阴道后穹窿穿刺抽出不凝血可以确诊异位妊娠。
4.2.3全面的体格检查。重要脏器的检查，如心肺听诊，排除腹外疾病。
4.3辅助检查选择：
4.3.1实验室检查：三大常规，血尿淀粉酶，血糖，HCG
4.3.2心电图（老年人作为常规检查）；胸片。
4.3.3立位腹平片：膈下游离气体―气腹；多个液气平面―肠梗阻；结石影―结石症；膈肌位置―腹腔压力。
4.3.4急诊B超：可提示腹腔内积液，泌尿系结石，盆腔妇科疾病，尤其是床边B超普遍应用于临床，建议急诊科医师应掌握。
5避免误诊的对策：在急腹症的诊断过程中要做到“五要”，“七忌”，牢记“一元化”诊断原则。
5.1急腹症诊断的五要：
5.1.1一般情况密切观察。
5.1.2病史（既往史现在史个人史）详细询问。
5.1.3体格检查切勿轻视遗漏。
5.1.4X线B超心电图实验室检查（三大常规血糖淀粉酶HCG）勿遗漏。
5.1.5腹腔穿刺术或腹腔灌洗术有重要的诊断价值。
5.2急腹症诊断的七忌：
5.2.1不重视全面细致的常规检查。
5.2.2只重视腹部检查而忽视全面检查。
5.2.3片面估计某些特殊的表现。
5.2.4诊断程序上，过分依赖现代技术，忽略甚至放弃询问病史，体格检查等基本检查方法。
5.2.5只注意严重病情，忽视诱发或并发的其他脏器的病变。
5.2.6不懂得完整的病史是正确诊断的一半的道理。
5.2.7对老年人，儿童病患的特殊性估计认识不足，缺乏足够的警惕。
5.3“一元化”诊断原则，即用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，疾病出现的症候群尽可能用一种疾病解释。
综上所述：急诊医生应具备扎实的基础理论知识，熟练的技能，高度对患者的责任心，科学实事求是的态度，做到仔细询问病史，全面认真查体，辅助检查到位，善于分析各项检查结果客观全面掌握病情资料，避免主观片面，综合分析，去粗取精去伪存真的抓住主症。防止误诊，给患者造成身心健康损失，避免医疗纠纷发生。
急诊医学病例分析篇8
[中图分类号]R711[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）05（c）-108-01
在临床工作中，普外科常常会出现将妇科疾病误诊为阑尾炎的病例[1-2]，往往打开腹腔后，腹腔内出现不凝血或阑尾炎本身炎症表现不重的情况，感到非常被动，且因切口问题为妇科处理制造了一定的麻烦，本文收集我院1998年4月～2008年4月妇科疾病误诊为阑尾炎并施行手术的患者25例报道如下：
1临床资料
我院1998年4月～2008年4月妇科疾病误诊为阑尾炎并施行手术的患者25例，年龄19～45岁，平均34岁；未婚5例，离异7例，已婚13例。临床表现：均以突然出现腹痛就诊，其中，转移性右下腹痛14例，发热8例（体温38.5℃以上），均伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，月经史正常，右下腹压痛或双下腹压痛以右下腹明显，有不同程度的反跳痛及肌紧张。患者既往有慢性阑尾炎病史3例，有慢性盆腔炎或附件炎病史3例，有人工流产史2例。所有病例的血常规检查均提示白细胞和中性粒细胞升高。
2结果
25例患者术后诊断：输卵管妊娠破裂8例，卵巢黄体破裂6例，卵巢囊肿蒂扭转5例，盆腔炎或附件炎4例，急性化脓性输卵管炎1例，子宫内膜异位症1例。25例患者均治愈出院。
3讨论
临床将妇科急腹症误诊为急性阑尾炎的病例甚为多见，尽管各类医学杂志对此多有分析和讨论，但这种误诊并没有减少。笔者结合本组病例进行综合性分析，提出误诊原因与诊断中应注意的问题。
总结25例误诊病例的表现为：月经不规律，说不清楚，既往有盆腔炎或附件炎病史，年轻未婚女瞒性生活史，有痛经史，既往月经期时有发热，局限性腹膜炎表现，腹痛出现在排卵期，即两次月经中间，怀孕但无明显闭经史，腹膜炎表现以压痛，反跳痛明显，而肌紧张不明显。
分析误诊原因：①因为阑尾位于下腹部，位置不甚固定，解剖位置与妇科器官位置相差无几，且阑尾炎的临床诊断无特异的检查方法，急性炎症表现期往往只能凭临床经验定论。②对以右下腹痛为临床表现的妇科急腹症这一病理过程认识不足，有些妇科疾病在发病的过程中，以右下腹痛为首发表现，而类似典型的急性阑尾炎症状，导致误诊。③外科医生询问月经史时往往不够详细，对月经过期较为重视，而忽视了月经正常或未停经的妇科急腹症[3]。有很多输卵管妊娠的患者在其月经期时亦表现有不规律经血，患者误以为是正常月经，便无停经史陈述。④经产妇采取节育措施后，输卵管复通或瘘管形成，部分通畅或通而不畅，易造成输卵管妊娠[4]。询问其病史有转移性右下腹痛的特点，与阑尾炎相似，当腹膜炎局限于右下腹时，外科医生过于自信或经验不足，未及时请妇科会诊，忽略了妊娠反应到局部疼痛的过程。⑤个别输卵管妊娠患者临床表现特殊，往往术中见腹腔内出血量不超过500ml，无失血性休克表现，妇科会诊排除妇科疾病或超声检查示子宫附件无异常。⑥缺乏循证医学的思维方式。因阑尾炎是常见病、多发病，临床上容易诊断典型的阑尾炎，以“经验”诊断先入为主，忽视该疾病诊断所必须的证据收集。尤其是年轻的外科医生，缺乏循证思维的同时，尚存在临床经验不足，考虑范围不够广泛，询问病史不够全面，疏漏了重要的病史及体征，而导致误诊。
诊断中应注意的问题：①对女性急腹症，在作出急性阑尾炎诊断之前，一定要与妇科疾病鉴别，切忌草草而断。②重视女性患者的月经史，不但是月经过期者，也不可忽视月经正常者。③对可疑患者应与妇科共同商讨，以求术前确诊。④经多科会诊及辅助检查仍未确诊，病情危重且有剖腹探查指征者方可手术，若需急诊手术抢救，可与妇科医生协作手术。⑤有失血表现且隐瞒病史者，应耐心询问，同时可做辅助检查等协助诊断，以免误诊失去最佳抢救时机。⑥以循证思维替代经验为主的传统思维，仔细认真，完善各项检查。
总之，在临床工作中，对中青年女性患者的不典型阑尾炎的诊断，不应过于自信，轻易下诊断。育龄期妇女急腹症的主诉常具有较强的定位意义，特别要收集与妇女生殖系统相关的病史，如月经史、婚育史及性生活史等[5]。妇科会诊及超声检查往往是必不可少的，只有这样才能降低误诊率，提高诊断和治疗效率，从而减轻患者的痛苦和经济负担。
[参考文献]
[1]张莉亚,张正君,刘文军.妇科急腹症误诊为急性阑尾炎27例临床分析[J].华北煤炭医学院学报,2007,9(3):383.
[2]李家清.妇科急腹症误诊为急性阑尾炎分析[J].临床误诊误治,2007,20(2):92.
[3]邵艳霞,柳荣军.卵巢破裂误诊为阑尾炎5例分析[J].临床误诊误治,1996,9(6):266.
[4]王瑞华.宫外孕502例临床分析[J].海南医学,2006,16(12):100.
急诊医学病例分析篇9
[关键词]急性阑尾炎；基层医院；误诊
[中图分类号]R656.8[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2009）01（a）-056-01
急性阑尾炎是一种常见的外科急腹症，早期明确诊断，及时治疗，可使患者在短期内恢复健康。若延误诊治，则可出现严重并发症，甚至导致死亡。具有典型症状及体征的急性阑尾炎临床诊断比较容易，但阑尾炎的临床表现变化较多，部分患者临床表现并不典型而给诊断造成困难，迄今没有特异的诊断方法，加之基层医务人员的水平和条件有限，所以在基层医院更易造成误诊。近年来，我们收治及转诊在村医及我院误诊为他病的急性阑尾炎患者40例，均经我院及上级医院手术及病理检查证实。现将误诊原因及诊断体会报道如下：
1临床资料
本组男13例，女27例，年龄7～68岁。误诊时间24～96h。其中村医误诊34例，占85%。误诊为急性胃肠炎16例，急性胆囊炎5例，急性附件炎4例，肠系膜淋巴结炎4例，急性盆腔炎3例，肠粘连3例，泌尿系结石2例，急性胰腺炎、急性膀胱炎、胃肠痉挛各1例。本组均有不同程度的腹胀腹痛、恶心呕吐、食欲不振等症状，发热28例，呕吐22例，腹泻15例，有膀胱刺激征6例，腰痛3例，有右下腹压痛11例，有腹膜炎体征8例。在我院手术31例，另9例转上级医院手术（其中1例因并发弥漫性腹膜炎、败血症而转省人民医院治疗）。
2误诊原因分析
本组误诊原因有以下几点，①对急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识，诊断思维过于局限，对于阑尾的解剖知识掌握不够，未能深入分析病史而造成漏、误诊。②少数基层医生责任心不强，没有耐心仔细地询问病史，寻找阑尾炎的症状：此类患者由于病情表现复杂，对病史的叙述往往无重点。如能仔细询问病史，详尽了解分析发病的全过程，可能从中找出阑尾炎的典型症状。分析本组资料，我们发现，在整个发病过程中，患者腹痛虽然不规律，部位也不确定，但最常见的疼痛部位仍是右下腹或脐下。体温及白细胞计数大多有不同程度的增高。③缺乏全面细致的查体：有些阑尾炎腹痛部位与压痛部位不相称，还有少数阑尾炎因阑尾位置不同和盲肠的位置变异，故欲发现阑尾的确切压痛点，就需要全面细致的查体。我们发现，许多病例用常规的触压法粗检时，压痛不明显，或压痛部位弥漫，或多处压痛，似乎无局限的确切压痛点，但用单个手指以均衡压力反复多次触压腹部各个部位，进行上下左右各个部位对比，大多数仍以右下腹压痛明显且较局限。本组右上腹局限性压痛3例，脐下压痛5例，余均有右下腹压痛。④缺少必要的辅助检查：本组资料显示，多数患者入院前仅经询问病史、体格检查即简单作出诊断，忽略了必要的辅助检查，故造成误诊。我们认为，对查体后仍难以确诊的病例，应进行有关的化验检查及X线、B超及其他特殊检查，虽不能依靠这些检查确定诊断，但可提供有助于诊断的阳性发现，更重要的是可排除阑尾以外的疾患。另外，对于女性患者诊断可疑时，最好请妇产科医师会诊，以排除妇产科疾患，减少误诊。
3防止误诊对策
防止误诊对策：①加强对基层医生（尤其是乡村医生）的业务培训，加深对急性阑尾炎的认识，提高对本病的诊断水平。目前江苏省卫生厅正在进行乡村医生学历补偿教育，相信会对诊断水平提高有很大帮助。②基层医生要提搞责任心，一定要扎实、细致地做检查，对诊断不明者，不要滥用止痛药和激素，以免掩盖或加重病情，延误诊断。③及时转诊，对于病情复杂或诊断有困难的病例要及时转上级医院诊治。
[参考文献]
[1]吴孟超.腹部外科学[m].上海:上海科学技术文献出版社,1992.152-160.
[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[m].第6版.北京:人民卫生出版社,2000.926-933，1142-1148.
[3]徐金木.阑尾变异与临床[m].北京:人民卫生出版社,1991.
[4]杜彦茹,吴国霞,路云和,等.氟芬辅助硬膜外麻醉在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].中国医药导报,2006,3(36):59-60.
急诊医学病例分析篇10
(一)教学内容
由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。
(二)教学方法
1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。
2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。
3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。
4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。
5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SpSS17．0统计软件进行统计学分析，p＜0．05为有显著统计学意义。
二、研究结果
本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(p＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。
三、讨论
急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。
本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(problem-BasedLearning，pBL)。有研究表明学生对pBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对pBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，pBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留pBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。
四、结论