高血压健康教育实施方案篇1
1.1一般资料
选择本社区内2016年3月～2018年12月间收治的132例老年高血压患者作为研究对象，所有患者均符合高血压相关诊断标准。其中男性患者71例，女性患者61例，年龄60～83岁，平均年龄（71.4±2.6）岁，病程7～19年，平均（11.4±1.1）年。
1.2健康教育方法
1.2.1建立健康档案
为每位患者建立健康档案，包括性别、年龄、生活习惯、用药情况、血压水平等，同时档案内容包括患者的家庭住址及联系方式，以便在社区范围内开展随访。
1.2.2制定健康教育方案
根据每位患者的文化程度、认知能力、疾病情况为患者制定科学的健康教育方案，明确健康教育的内容、形式及目的，实施过程中及时对健康教育效果进行评价，改进健康教育方案，以提高健康教育效果。
1.2.3健康教育形式
应充分利用社区资源及条件对患者开展健康教育，丰富健康教育形式。每次患者就诊时对患者进行面对面的健康宣教，制作图文并茂、通俗易懂的健康教育宣教手册发放给每位患者，在社区范围内开辟高血压健康宣教宣传栏，定期邀请医务专家采用现场授课、播放视频、互动解答的形式对患者实施集中健康教育。社区医务工作者每周对患者开展电话随访[3]，了解患者生活情况、用药情况及血压波动情况，并给予健康指导。
1.2.4健康教育内容
健康教育内容主要包括高血压发病因素、治疗原则、合理用药、血压自我监测以及相关并发症的防治[4]，纠正患者不良的生活习惯，指导患者科学饮食，适当运动，科学安排作息时间。重点加强对患者的用药宣教，规律用药对于控制血压有重要意义，医务人员应详细说明每种药物的使用方法及使用剂量，嘱患者不得擅自停药、换药。同时应加强对患者的心理干预，告知患者良好的心理状态对于防止血压波动的重要意义[5]，通过有效的心理干预使其保持良好的心理状态，以便能够提高治疗依从性。
1.3效果评价
观察患者健康教育干预前后相关健康行为情况，包括科学饮食、适当运动、规律服药、定期监测血压，同时记录干预前后患者的血压水平。
1.4统计学
处理统计学处理采用SpSS19.0软件，计数资料用率（%）表示，组间比较采用X2检验，p0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1健康行为
患者健康教育干预后科学饮食、适当运动、规律服药、定期监测血压率明显高于干预前（p0.05）。
2.2血压水平
干预后患者的血压水平较干预前有明显改善（p0.05）。
高血压健康教育实施方案篇2
《国家基本公共卫生服务规范》和《中国高血压患者教育指南》（人民卫生出版社，2014年3月，第一版）是开展高血压患者健康教育案例教学的主要依据，要求教师熟知授课知识要点，具有实践经验者尤佳。
第1步――案例准备
案例的选择与设计是实施案例教学的基础和前提。案例务必紧扣教学内容，具有典型性与代表性。同时必须取材于现实生活中，具有真实性和说服力。案例内容必须有明确的主题、人物和情节，设计内容应与问题相呼应。本文案例对照《国家基本公共卫生服务规范》和《中国高血压患者教育指南》，对患者进行健康教育个体评估、问题分析、计划制定、计划实施、效果评估等5个步骤，这是教学的重点和主线。考虑实践中患者个体情况千变万化，设计为开放式案例。
案例下发，将事先打印好的案例分发给每个学员。
教学案例
患者，男，35岁，it工程师。身高175cm，体重70kg。诊断：原发性高血压，初诊血压155/110mmHg。血压增高2年之久，曾服用复方降压片效果不明显，后改为硝苯地平缓释片20mg，2次/d进行治疗，血压不稳，一直在130-145/80～100mmHg波动。
患者年轻，工作繁忙，吸烟史10年（2d吸1包），睡眠质量差，平时缺乏体育锻炼。经常凭感觉服药，主观认为平时无不适症状不用降压药也无大碍；还认为是药三分毒，不情愿长期服用降压药，造成长期不规律服药，血压不稳定。
家族环境父母家住沈阳，患者2006年大学毕业，一直在上海工作生活。自父亲去世后，一直和母亲生活。婚后与妻子、儿子一起生活，其妻子为其高中同学。性格偏内向，在沪亲友不多，主要是工作上的伙伴。曾尝试晨起跑步，但因工作或自身原因（不愿锻炼，嫌太累）没坚持下来，意志力不是很强。单位每年会组织体检1次，除血压偏高外，其他指标还好。
工作环境白领、长期在办公室从事编程等，工作压力较大，周边有3位同事吸烟，平时喜欢上网，希望能通过网络了解有关高血压预防、治疗的知识。
第2步――案例讨论
分小组一般4～6人组成1个小组，各小组成员先做自我介绍，拟定小组名称，推选发言组员。
案例呈现案例的展示可有多种形式，包括图片、影像、声音等，可将案例制作成几张ppt，学员直接阅读或由教师朗读案例；可利用多媒体动画手段展现案例，模拟再现实际情景；也可将案例编成剧本，由学员分角色表演。丰富案例展示的形式，其目的是增强案例的生动性与可及性，提高和加深学员对案例的理解。本案例采用多媒体ppt配文字说明的方式展示。
集中讨论可以小组讨论或全班讨论。小组讨论时，组内每一位学员都可以发表自己的见解。在讨论过程中，教师要在各小组间巡视，随时给予指导，注意调动每一位组员的积极性，引导启发讨论思路。
本案例关键信息提示患者年轻，it工程师（白领），睡眠质量差；有吸烟嗜好，平时缺乏体育锻炼；对高血压的认识有误区；对服药的认识有误区；血压控制效果不佳。
讨论思路
了解分析服务对象的基本信息（年轻白领、接受能力强），区别有利因素与不利因素，综合评估。
从生物-心理-社会医学角度一一分析，寻找影响健康、影响血压稳定的突出问题（有不良嗜好、有认识误区、对控制血压不利）。
从防治结合的角度考虑处理方法，在患者有通过接受健康教育改变现状的愿望的基础上，充分发挥健康教育在防治高血压中的作用。
注意运用全科医学理论和健康教育技巧，参照《国家基本公共卫生服务规范》和《中国高血压患者教育指南》的相关要求开展工作。
第3步――案例解析及解析要点
请各小组将讨论的核心观点写在纸上贴出来，或者直接写在白板上。
各小组先出1位代表进行小结发言。教师注意掌握时间，活跃课堂氛围，掌控教学全过程。
教师解析，解析过程要注意点评学员重要观点，及时纠错和补漏。
评估
一般状况评估：男，35岁，身材匀称；it工程师（白领），年轻气盛，但接受教育能力强。
健康状况评估：原发性高血压、无其他疾病。
不良生活习惯（危险因素）评估：①睡眠质量差，原因：工作压力大，习惯于晚上编程。②吸烟，原因：提神，排遣情绪。③平时缺乏体育锻炼，原因：没有时间，缺乏意志力。
认识误区（危险因素）评估：经常凭感觉服药，主观认为平时无不适症状不用降压药也无大碍。认为是药三分毒，不情愿长期服用降压药。
家族环境评估：与妻子、儿子一起生活，性格偏内向，在沪亲友不多。朋友主要是工作上的伙伴。
工作环境评估：工作压力较大，周边有同事吸烟，平时喜欢上网。
患者期望评估：愿意接受健康教育指导，希望尽快将血压控制在正常水平。
个性化健康教育计划制定及实施
用药指导针对其对所用药物的作用与不良反应的误解，在健康教育时，为其详细讲解所用药物的作用与不良反应，并为其提供药品说明书，满足其用药知识需求。
讲解药物治疗的作用及重要意义，嘱其不必过于担心药物不良反应，必要时可咨询社区全科医生，寻求医生的意见与帮助；为提醒患者按时服药，与患者协商可采用一些如提示纸条之类的提醒办法。
向其说明长期、按时服药的必要性，讲解不按时服药的危害，指出“感觉血压不高没必要服药”的错误认识，帮助其重新认识坚持服药的重要性。
睡眠指导为缓解工作压力，与患者协商可采取以下措施：①采用“放松疗法”，经常性做放松训练操；②嘱其自觉紧张或焦虑时，闭上眼睛，深呼吸；③寻求其妻子配合，由其进行协助与监督其每晚按时休息，良好睡眠有助于缓解丁作压力。
与患者协商采取以下措施促进睡眠：①协助其制定工作时问安排，每晚0：00以前必须睡觉。②睡之前不要喝刺激性饮料。③睡眠之前喝1杯牛奶。④睡之前泡脚。
戒烟指导与患者协商采取以下措施缓解工作压力：①不给自己无谓的压力，面对现实，每个人都有自己的理想和抱负，对自己有所要求，但这种要求要建立在实际的、力所能及的基础上。②赞美及鼓励自己，不要遇到困难就责备自己。③采用“放松疗法”，帮助其缓解工作压力。④收听自己喜欢的音乐。⑤看幽默诙谐的小动画或短剧。⑥将所遇到的困难或不愉快写下来，写完后把纸撕掉。⑦鼓励将困难或不愉快向妻子或朋友宣泄，寻求朋友（办公室吸炯同事）或家人支持。
与患者协商采取以下措施缓解工作压力：①嚼口香糖。②喝薄荷茶。③中医自我按摩头部太阳穴。按摩方法：四指并拢先按摩上下眼睑，然后按摩的手指从眼角处向太阳穴处移动，按摩数分钟。按摩的时候最好情绪稳定、挺胸收腹，这样才能够达到一定的效果。
讲解吸烟的危害，鼓励并协助患者改掉吸烟习惯：①采用“目标分步”实现法，南5支/d逐渐减少至1支/d，循序渐进，逐步改掉吸烟的习惯。②选用替代疗法，如嚼口香糖。
运动指导说明体育锻炼的重要性，讲解不锻炼的危害，使其认识到坚持锻炼的好处，并寻求其妻子的配合与监督，克服不愿锻炼、嫌太累、没坚持下来、意志力不是很强的弱点。
协助其制定步行与慢跑相结合的运动计划，即锻炼的30min内步行时间越来越短，慢跑时间越来越长，直至实现全程慢跑。循序渐进，填写运动锻炼计划表，以便进行自我督促。教会其进行运动强度的监测，讲解运动的注意事项。如果时间不允许时，可采取以下方式：①以步代车。②爬楼梯代替乘电梯。③办公室健康锻炼等。
健康教育效果评价患者的健康教育指导愿望是否得到满足？患者血压波动范围在一段时间内（至少3个月）是否较以前稳定？
要点总结
健康教育工作者应做到以下几点
考虑角度要立足于维护人的整体健康，不能局限于一点或几点，注意患者各类健康信息的完整性，如个体的一般情况、生活状态、健康状况、用药情况、不良嗜好及生活方式、认识误区、患者期望等。
要熟练掌握《国家基本公共卫生服务规范》和《中国高血压患者教育指南》对高血压患者开展健康教育的基本要求，充分发挥健康教育在防治高血压中的独特作用。
要熟悉影响高血压的各种危险因素，熟练掌握和运用能促使服务对象有意愿改变各种不良生活方式（远离危险因素）的科学方法。
个性化健康教育计划制定及实施要注重寻求最简便、最经济、最实惠、最能让患者接受的办法。同时要在个体化方案的基础上推而广之，考虑群体因素，综合评估，将普遍性问题应用于群体健康教育，提高健康教育的实际效果及社会效益。
要了解本机构其他科室协同性治疗高血压的手段和信息，如高血压患者俱乐部、社区高血压健康教育讲座或咨询、健康管理家园、中医治未病方法等，关注患者参与情况。
高血压健康教育实施方案篇3
[中图分类号]R714.24[文献标识码]a[文章编号]1674-4721（2017）09（a）-0167-04
effectofhealtheducationimplementedbypDCacirculationmethodonqualityoflifeandpregnancyoutcomeinpregnantwomenwithhypertensivedisordercomplicatingpregnancy
HeLing-yun
DepartmentofHealtheducation，JingdezhenmaternalandChildHealthHospital，Jiangxiprovince，Jingdezhen333000，China
[abstract]objectivetoexploretheeffectofthehealtheducationbasedonpDCacirculationmethodonqualityoflifeandpregnancyoutcomeinpregnantwomenwithgestationalhypertension.methods88pregnantwomenwithhypertensivedisordercomplicatingpregnancyfromJuly2015toSeptember2016wereselectedasthestudysubjects，therandomnumbertablemethodwasusedtodividethemintotwogroups，eachwith44cases.thepregnantwomenincontrolgroupwerereceivedroutinehealtheducation，thepregnantwomeninobservationgroupwerereceivedthehealtheducationbasedonpDCacirculationmethod.thequalityscoresoflife，mentalstatescoresandpregnancyoutcomeofpregnantwomenintwogroupswerecompared.Resultsafternursing，thescoresofpregnantwomeninthetwogroupsweresignificantlyincreased，andtheobservationgroupwashigherthanthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（p
[Keywords]Healtheducation；pDCacirculationmethod；Qualityoflife；pregnancyoutcome
妊娠期高血压是常见的妊娠合并症，为妊娠期特有的疾病，可引发不良妊娠结局[1]。妊娠期并发症致死率高，是导致孕产妇死亡的主要原因，也是影响围生儿生命质量的主要因素。经研究显示[2]，妊娠期高血压单用药物治疗难以达到满意的血压控制效果，而常规护理对孕妇自我管理能力的改善作用较小，pDCa循环法实施健康教育能增强孕妇对疾病的认识，有利于孕妇自我调节及自我管理。本研究选取我院收治的88例妊娠期高血压孕妇作为研究对象，考察pDCa循环法用于妊娠期高血压孕妇护理的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年7月～2016年9月我院收治的88例妊娠期高血压孕妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组各44例。观察组患者年龄22～36岁，平均年龄（30.4±6.1）岁；孕龄21～33周，平均孕龄（28.1±6.9）周；初产妇28例，经产妇16例。对照组患者年龄21～38岁，平均年龄（30.1±6.5）岁；孕龄20～34周，平均孕龄（27.8±6.3）周；初产妇27例，经产妇17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。纳入标准：符合妊娠期高血压诊断标准[3]；>18岁；患者均知晓本研究情况并签署知情同意书；可正常交流及填写问卷者。排除标准：精神疾病史；无法正常交流者；原发性高血压疾病；严重免疫系统、血液系统疾病者；肾、肝、心等重要器官功能不全者。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。
1.2方法
对照组实施常规健康教育，观察组在对照组基础上以pDCa循环法实施健康教育，具体措施如下。
1.2.1计划①现状分析：找出目前存在的问题，问题产生的原因。通过自制健康知识问卷、生活方式问卷、SF-36量表等，对孕妇健康问题进行评估，发现孕妇主要存在生活方式不健康、肥胖、生活质量低下、心理状态较差等问题。②制定目标：以提高健康教育效果、通过健康教育降低患者血压与体重、提高生活质量为目标。③原因分析：疾病知识缺乏，对妊娠期高血压的危害性认识不足，无法接受系统健康教育干预。
1.2.2实施健康教育途径：可通过健康讲座、一对一讲解、发放健康手册、图片及多媒体视频等途径进行健康教育，根据孕妇可接受方式自由选择健康教育途径，实现个性化教育。健康教育方法及内容：采用pDCa循环法对孕妇进行每周1次的健康教育，并针对孕妇情况制定个性化健康教育方案，详细记录每次健康教育内容，以便孕妇随时查阅、复习。内容主要包括：①疾病知识。讲解妊娠期高血压发生的原因、概念、对胎儿的危害性等；②合理膳食。建议进行三高一低饮食，即高钙、高钾、高蛋白、低钠饮食，限制辛辣、高脂、腌制食品摄入，多进食新鲜蔬果、粗粮、粗纤维食物，多补充富含维生素食物，可根据孕妇喜好、身体需求制定个性化食谱；③体重控制。控制饮食摄入量，并制定运动计划，可通过散步消耗热量，以达到孕期体重适宜增长的目的；④休息指导。孕妇每日休息时间为10h以上，选择左侧卧位，保证睡眠充足，特别是午饭后至晚饭前，应注意休息，此时为血压高峰；⑤心理指导。通过与孕妇、家属交流，对孕妇心理状态进行评估，并制定个性化心理疏导计划，指导家属协助护理人员开展健康教育工作，多鼓?睢?安慰、支持孕妇，营造良好的家庭氛围，并起到监督作用。
1.2.3检查每2周到医院复诊一次，或由医护人员上门访视，了解孕妇健康情况、健康教育内容了解程度及执行情况。对服药孕妇，应及时根据其身体状态调整服药方案。
1.2.4处理总结孕妇循环教育后的健康问题，并为再次循环健康教育的开展制定方案。对孕妇执行状态予以评估，执行较好者进行鼓励，执行较差者作为下次循环干预重点，重新制定方案，并遵循循序渐进原则。
1.3观察指标
①对护理前后患者生活质量进行评估，采用SF-36量表，共有躯体功能、躯体职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社交功能、情感职能、心理健康等8个维度，分数越高表示生活质量越好[4]。②采用焦虑自评量表（SaS）、抑郁自评量表（SDS）对护理前后患者的心理状态进行评估，SDS分界值为53分，SaS分界值为50分，分数越高表示心理状态越差[5]。③记录两组孕妇妊娠结局，如早产、胎膜早破、剖宫产、羊水过多、新生儿窒息等。
1.4统计学方法
采用SpSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以p
2结果
2.1两组孕妇护理前后生活质量评分的比较
护理前，两组孕妇的生活质量各维度评分比较，差异无统计学意义（p>0.05）。护理后，两组孕妇的各维度评分均明显上升，观察组均高于对照组，差异有统计学意义（p
2.2两组孕妇护理前后心理状态评分的比较
护理前，两组孕妇心理状态评分比较，差异无统计学意义（p>0.05）。护理后，观察组孕妇的SaS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（p
2.3两组孕妇妊娠结局的比较
观察组孕妇早产、胎膜早破、羊水过多、剖宫产、新生儿窒息等发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（p
3讨论
妊娠期高血压为导致母婴死亡的常见疾病，虽然近年来免疫学及分子生物学不断发展，临床对妊娠期高血压疾病的病理生理变化有一定认识，但是其发病机制依然尚未明确[6]。很多学者[7]认为妊娠期高血压与胎盘缺血、血管调节物质异常、遗传因素有相关性。妊娠期高血压会增加孕妇心脏负荷，引发全身脏器供血不足，进而产生脏器功能障碍、坏死，影响妊娠结局[8]。随着孕周延长，妊娠期高血压病情会呈进行性加重，早期积极控制病情，对改善妊娠结局具有重要价值。
高血压健康教育实施方案篇4
【关键词】疗养院；老年；高血压病；健康管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.611文章编号：1004-7484（2012）-08-2907-02
高血压可使冠心病、脑卒中等疾病的危险性显著增加，在老年人群中，约为50%以上的患病率，且随着我国人口渐步入老龄化，高血压发病人数呈不断升高趋势，对患者的生命健康构成了严重威胁[1]。疗养院多为老年人，高血压患者占有较高比例，实施全面整体的健康管理具有非常重要的意义。本次研究选择疗养院老年高血压病患者80例，自2012年1月实施健康管理，就实施后的相关资料与实施前行对比分析。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究选择的老年高血压患者80例，男45例，女35例，年龄64-86岁。均符合国际高血压病学会和wHo制定的高血压诊断标准。排除严重脏器功能衰竭、老年痴呆、语言沟通障碍者。
1.2方法
1.2.1个体化健康教育使高血压的危害降至最低程度，并积极预防并发症的发生，建立良好的生活方式，是健康管理实施的目的。高血压属“生活方式病”，对不良生活方式认真改变，利于高血压的预防和控制。高血压病防治中，建立良好的生活方式是基础，大部分患者比较重视药物处方，未意识到保健处方的重要性。同时，还需向患者强调，高血压除血压水平单纯升高外，对肾、脑、心等重要脏器的功能也造成一定影响，属“心血管综合征”。健康教育需将此作为重要内容。
1.2.2健康教育方案的实施①按需施教：患者均具有各自的特点，依据其性格、文化素养、生活习惯、人文背景、心理特征、性格、掌握保健知识的程度、理解能力、疾病状况、对健康知识需求的迫切性等实施针对性的宣教[2]。②语言生动易懂：避免患者对疾病过分担心，但又不能掉以轻心，用生动、易懂的语言向患者讲解血压水平良好控制的重要性。③心理安慰：尊重、关怀、理解患者，让其感觉医务人员陪同其面对疾病，增强克服困难的信心，消除焦虑情绪，以提供参与的积极性。④健康教育形式：采用发放规范化的健康宣教手册，行一对一的个性化健康教育、集中健康宣教、开办座谈讨论等多种形式的宣教活动相结合，以提高管理效果。
1.2.3疗养期间的血压监测①加强入院时血压监测：患者在入院时因环境或劳累的影响，血压水平通常会呈稍高表现。依据此种情况，可先对病史进行询问，对用药先不急于调整，对即往血压情况进行了解后，若略有升高，但无不适症状，可强调及时休息，对血压水平加强监测，依据血压情况在入院1-2d后再采取措施干预。②规范血压监测制度：高血压病管理中，维持达标、平稳的血压较为重要，心血管事件的发生与清晨高血压有密切相关性，而大部分老年患者，多因担心降压药物的不良反应，在早饭后服用药物。故每天需患者行至少两次的血压测量，时间为早8点及晚20点，使患者加以重视并配合，获得较高的达标率。
1.2.4个体化出院指导依据患者的生活习惯、疗养期间血压控制情况等，制定科学、合理的个体化健康指导方案。把在疗养院的健康教育管理延伸至院外家庭，以达到对高血压病良好控制的目的[3]。
1.2.5定期随访为入院疗养的患者详细建档，分档监测血压水平。定期电话随访，对非药物治疗方法及注意事项进行指导，依据治疗情况，由临床医师对患者行全面体检后，再对药物做出调整。
1.3统计学分析采用SpSS13.0统计学软件，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，p
2结果
实施健康管理后血压正常值知晓人数、遵医用药人数、血压波动影响因素知晓人数、血压有效控制人数均高于实施前，差异有统计学意义（p
高血压以控制血压，提高生活质量，减少靶器官损害，预防心脑血管疾病的发生为目的，对血压进行良好控制的基础，需建立完善的档案管理，行个体化和规范化的治疗。依据疗养院工作特点，行合理的健康教育、跟踪随访、健康管理、健康促进。对患者的不良生活习惯加以改善，使遵医性提高。对血压水平进行控制，可显示降低心血管疾病的发生率。如行健康管理，跟踪随访，对患者的病情变化加以掌握，减少高血压对身体的损害，控制血压水平并提出治疗意见，对并发症的发生进行预防。同时坚持健康教育，讲解高血压的危害和基本知识，并行运动、生活方面的指导，使患者对高血压相关知识有效掌握，认识到高血压的危害性，重视高血压的治疗，对不良生活习惯进行改善，对各种引起高血压发生的危险因素进行避免，定时监测，认知到终生服药的重要性，杜绝治疗中的消极性和随意性，提高相关知识的知晓率，全面控制血压水平，全面改善患者生存质量。
参考文献
[1]陈雁，胡云.社会糖尿病患者健康管理模式的建立和探讨[J].护理杂志，2007，24（10）：63-64.
高血压健康教育实施方案篇5
通过查阅健康档案资料和数据，可以发现档案人的健康状况，疾病发展趋向、治疗效果等情况，从而有效引导健康教育的方式、方向和侧重点，决定在健康教育中采取何种措施，以促进人们自觉地采取有利于健康的行为。几年来，我们在健康教育的过程中，注重健康档案资料，采取了不同的方式，取得了良好效果。
一 一般资料
2006年1月到2009年6月，我们对在职职工、退休人员共计63690人次进行了体格检查，其中小于29岁是8495人次，30～45岁是15498人次，46～60岁是19136人次，大于61岁是20561人次。男37577人次，女26113人次。检查结果发现发病率依次是高血压、高血糖、脂肪肝、高血脂、心脏病、高尿酸、高GDp(肝功能差)、胆囊炎胆结石、牙周炎、咽喉炎、肝肾囊肿、鼻炎、白细胞低等。“营养过剩”性疾病明显增多，过敏性疾病有312例，性病发现了42例，而卫生不良所导致的肠道寄生虫病仅2例。不同年龄段发病具有各自的特殊性，中青年以高血压、脂肪肝、高Gtp、咽喉炎多发，46岁以上及老年人牙周炎、胆囊炎、心脏病则突出(表)c对所有体检人员的健康资料归入本人的健康档案中，并系统规范，完善健康档案的建立。
二 提高健康档案的规范化和完整性是健康教育的基本要素
个人健康档案的基本要素主要包括人口学资料(姓名、性别、年龄、学历、职业、种族、婚姻、社会经济状态)，行为资料(个人嗜好、饮食习惯、生活习惯、就医行为)，个人史(既往患病时、家族病史、过敏史)。个人问题记录资料是指过去影响，现在正在影响或将来可能还要影响人健康的各类异常情况，对这些相关资料的系统收集和整理以达到健康档案的规范化和完整性。通过比较一段时间所检查的资料和数据，可以发现自己健康状况的变化，有利于下一步医疗保健的决策。如高血压病人根据血压值的变化，就能较好掌握控制血压的方法；糖尿病病人可了解血糖变化的规律，使病人对自己的病情变化做到心中有数。对30岁至60岁计2756人近3年的健康档案分析，发现了一些非常有意义的现象，第一年的健康档案中共计有2598人次存在高血压、高血糖、脂肪肝、高血脂、胆囊炎胆结石、肝肾囊肿、高尿酸、白内障等病，第2年是2515人次，第3年共计有2508人次。在这3年中，由于第1年对发现的健康问题给予了充分的健康教育，在日常保健中给予了高度重视，随着年龄增加疾病的发病率反而有所下降，说明健康教育已经发挥了不少的作用。
健康教育的范围和内容就是针对健康档案中所记录的内容进行有规划的教育，主要包括疾病相关知识宣教，如发病原因、并发症、危害性、危险因素、治疗方法和用药指导、不良生活习惯在发病中的作用。针对不同的疾病健康教育的侧重点不同，总体上要保持一个良好的生活习惯，合理饮食、不吸烟、少喝酒、清淡饮食、适当的体力劳动和增强体育运动都是保持健康的疾病要素。随着人们工作压力提高和对生活的期望值不断上升，目前心理疏导的重要性日渐突出，保持心境平和乐观，持有良好的处事态度，树立战胜疾病的信心，参与群体活动都是健康教育的范畴。
三 依据健康档案的不同状态实施健康教育重点的转化
从不同年龄段发病情况调查表中可以发现，不同人群所患有的健康问题不同，健康教育的方式和侧重点就完全不一样。正确评估病人，确定病人的健康问题，然后了解病人需要学习哪方面的知识、内容、以及病人存在的不良习惯，家人和朋友的习惯，因人制宜的进行健康教育。把握健康教育的时机是保证健康教育的前提，掌握知识及交流形式的技巧是健康教育效果的保证，良好的心态，稳定的心情，优美的环境是病人康复的良好催化剂，让病人愉快接受和领会健康教育的内容，并融之于行动。对于接受能力和适应能力差的老年人，不同程度的有焦虑心理，而且记忆力和理解力差，进行早期教育和分阶段的教育就有效果。而且健康教育的内容由浅入深，循序渐进。如对高血压不稳定的病人先讲规范用药、保持情绪稳定的重要性，血压稳定后再讲疾病的发展预后、病因，低脂饮食和恰当的体育锻炼的必要性。
四 动态化管理健康档案，多样化进行健康教育。
高血压健康教育实施方案篇6
方法：选取我院自2011年5月至2014年5月规范管理的4028例高血压患者，将其作为临床研究对象，对其建立健康档案，开展健康生活行为教育等一系列高血压系统管理方法，观察该组患者的经过系统管理前后健康生活行为方式改善情况及血压控制情况。
结果：该组患者经过系统管理后较系统管理前相比吸烟、饮酒、超重的患者数明显减少，低盐患者数明显增加（p
结论：对于高血压患者实施系统管理可有效改善其不良生活方式并平可稳控制血压。
关键词：高血压系统管理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.592
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）11-0352-01
高血压作为临床上一类较为常见的心脑血管疾病，发病率呈逐年上升趋势，具有较高的致残率及致死率，对人类的生命健康造成了不小的威胁。有专家学者指出，目前我国对于高血压的控制情况主要具有三个弊端，分别是人群对于高血压的知晓率较低，高血压患者的服药率较低，高血压患者对于血压的控制率较低[1]。另外，在高血压的治疗方面也存在三个误区，分别为：高血压患者不愿意服药，无法坚持长期服药以及不能做到科学服药。现为了提高高血压防治质量，我院开展了高血压系统管理工作，将其临床效果总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料。选取我院自2011年5月至2014年5月规范管理的4028例高血压患者，全部患者均在我院确诊，将其作为临床研究对象，其中男2103例，女1925例，年龄在35至72岁之间，平均年龄为（45.4±1.9）岁，病程在1至20年之间，平均病程为（8±0.8）年。
1.2方法。对高血压患者实施系统管理，主要内容包括：建立个人健康档案，并对其开展健康生活教育讲座，向患者讲解合理科学用药的重要性以及随访监督患者服药等。在高血压患者接受系统管理前，向其开展高血压防治知识的健康教育讲座，并进行相应的临床指标检测，做好计算机记录，后给予患者实施药物治疗，观察并记录患者血压控制情况。同时，建立起高血压系统管理网络，将健康教育、药物治疗、定期随访、测量血压、监督用药等工作妥善安排，并于实施系统管理后的10个月评价其效果。
1.3统计学处理。采用SpSS18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用X2检验，计量资料采取t检验，以均数±标准差（X±S）的形式对数据进行表示，以p
2结果
2.1该组患者经过系统管理前后健康生活行为改善情况。该组患者经过系统管理后较系统管理前相比吸烟、饮酒、超重的患者数明显减少，低盐患者数明显增加（p
表1该组患者经过系统管理前后健康生活行为改善情况
2.2该组患者经健康管理前后血压改善情况。该组患者经过系统管理后1级、2级、3级高血压的收缩压及舒张压较系统管理前相比显著降低（p
表2该组患者经健康管理前后血压改善情况（X±S，mmHg）
3讨论
现随着社会不断发展，人民生活水平随之提升，使得人群疾病谱发生了显著变化，其中以慢性病中的高血压疾病已逐渐成为威胁我国居民生命健康的重要问题。据调查研究统计，我国目前存在的高血压患者已高达1.1亿，并呈每年350万人的速度增加[2]。因此，笔者认为我国人群中现存在着一个较为庞大的高血压患者群体。由于这些高血压患者仅采取门诊中的个体治疗方法无法起到防治高血压的作用，必须在医院及患者之间开展高血压系统管理方可取得显著的临床效果[3]。我院实施的系统管理措施包括建立健康档案、开展健康生活行为宣教、指导科学合理用药、监督随访用药过程等[4]。通过政府牵头、社区协助、居民参与，严格按照高血压病管理规范要求开展各项工作，强化居民接受健康教育，鼓励居民积极参与高血压病管理，从而使高血压病的发生和发展得到有效控制，医疗开支相对减少。形成系统管理，易于推广并被居民接受。
研究结果显示，该组患者经过系统管理后较系统管理前相比吸烟、饮酒、超重的患者数明显减少，低盐患者数明显增加（p
高血压的管理不是单纯医患关系，是全社区共同参与，是生物、心理、社会全方位共同管理，才会有慢病系统管理的成果。
参考文献
[1]周学富，刘红建，王飞霞.社区高血压系统管理近期效果评估报告[J].实用预防医学，2002，9（01）：10-11
[2]陈虾，邓晓燕.62例高血压病人社区系统管理效果评价[J].现代预防医学，2002，29（03）：391-392
高血压健康教育实施方案篇7
【摘要】目的探讨社区综合干预对高血压病患者的健康行为改变和血压的影响。方法高血压病患者287例随机分为干预组144例和对照组143例，干预组进行社区综合干预，对照组进行一般健康教育。1年后对两组患者的生活方式、高血压健康知识知晓率及健康行为形成率、血压值变化等进行比较。结果干预组患者的生活方式有明显改变，舒张压和收缩压下降明显，健康知识知晓率以及行为形成率较对照组有明显提高（p＜0．01）。结论社区综合干预可以使患者掌握高血压病相关知识，提高疾病防范意识，养成健康生活习惯，使血压达到良好的控制水平。
【关键词】高血压；社区综合干预；健康教育；干预效果
高血压是以动脉血压升高为特征，伴有心脏、血管、脑和肾等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，高血压同时又是动脉硬化的重要危险因素之一，加强对原发性高血压患者的社区管理，有利于预防和控制高血压并发症，降低致残率和病死率，提高原发性高血压患者的生活质量。
1对象与方法
1．1对象:选取2008年1～2010年12月在我院社区卫生服务中心就诊的高血压患者287例，患者符合1999年世界卫生组织／国际高血压联盟（wHo／HiS）诊断标准，排除伴有严重心、肝、肾功能障碍者。
按随机数字表法分为干预组和对照组。干预组144例，其中男81例，女63例，年龄（60±2．5）岁，高血压史（10±3．6）年，收缩压（154．3±12．9）mmHg，舒张压（99．2±9．0）mmHg。对照组143例，其中男79例，女64例，年龄（58±3．2）岁，高血压史（8±2．8）年，收缩压（152．3±11．7）mmHg，舒张压（98．6±10．5）mmHg。两组患者年龄、高血压史、血压、经济条件、知识层次、使用的降压药品情况相似，具有可比性。
1．2方法:干预组建立健康档案，进行高血压基础知识教育、生活干预、血压监测指导、心理指导、用药指导、运动指导等多种形式的综合干预。对照组进行一般健康教育。两组患者每周均在社区服务站测量血压，对不能自觉复诊的患者采用电话询问自行测量血压情况，并将所有数据记录成册。主要综合干预措施有：
1．2．1建立健康档案:通过建立档案使社区医生、护士、社区健康教育骨干等与患者建立长期有效的联系，记录患者干预前后的生活方式、生活习惯、血压的监测情况以及其他的诊疗情况等，做好对患者的定期查体，定期随访和其他的健康知识指导。
1．2．2高血压基本知识的教育:主要是通过发放健康教育材料、制作宣传板报、定期举办有关高血压病防治健康教育讲座，以及大家喜闻乐见的限盐烹饪大赛、家庭自测血压、全民健身运动等进行高血压基本知识的宣教，使高血压患者了解正常血压值、血压的测量方法、常见的并发症及预防措施，养成少盐、合理膳食等健康生活习惯。
1．2．3规范化、个性化的高血压监护措施:主要是通过社区医生、护士、健康教育骨干、患者的同伴（配偶）对患者进行健康知识的强化，层层监督，保证各项干预措施的落实，特别是血压测量方法、生活方式、服药方法、心理平衡、运动等方面。
1．3降压效果的评定:显效：舒张压下降≥10mmHg并降至正常或下降＞10mmHg以上；有效：舒张压下降虽未达10mmHg，但降至正常；或收缩压下降＞30mmHg；无效：未达到以上标准。总有效率＝显效率＋有效率。
1．4统计学分析:采用SpSS10．0版统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验，以p＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组高血压知识掌握率比较:干预组和对照组在入组前对血压监测、规范用药、低盐饮食、控制体重、规律运动、心理调整正确率比较差异无统计学意义（p＞0．05），健康教育1年后，干预组对高血压相关知识的掌握率高于对照组（p＜0．01）。
2．2两组疗效比较:干预组总有效率为84．72％（122／144），对照组为57．63％（93／143），干预组疗效好于对照组（u＝13．768，p＝0．002）。
2．3两组干预前后血压比较:干预前两组的收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义（p＞0．05），干预1年后，两组的血压值均下降，但干预组血压下降幅度优于对照组，差异有统计学意义（p＜0．01）。
3讨论
目前我国大部分的居民对疾病的态度为重治疗轻预防，由于对高血压知识的匮乏，社区居民对高血压的规范治疗及防止高血压病并发症的意识不强。
如何通过培养健康的生活习惯来预防高血压？如何规范治疗高血压而达到预防高血压并发症的发生？居民并不是很了解，也没有引起足够重视，造成较重的后果。本研究观察了单一健康宣教和综合干预这两种健康宣教方式对城区高血压病患者的影响。结果显示，两种方法都能提高社区高血压患者对高血压知识的认识水平，但综合干预方法效果好于对照组，因其加入了促进健康措施，即进行一般的健康知识教育外，还通过组织参与式活动（有奖知识问答、游园、低盐烹调比赛、文艺演出）、入户家庭访谈、同伴教育等活动，并对患者进行了正确测量血压、规范用药、健康的生活方式等从多层面、多角度、多范围督导，保证了社区高血压患者用药的依从性，实现了对城区高血压患者从健康教育到健康促进的“知－信－行”。因此，综合干预组的血压下降水平和血压控制情况比对照组更显著（p＜0．01）。说明综合干预更能够提高高血压病患者的防病意识。
综上所述，对社区高血压患者进行一般健康教育及健康促进，针对高血压患者的多个危险因素进行综合干预，可以提高社区高血压患者对高血压相关知识的认识，养成健康生活习惯，控制城区高血压患者的血压水平，预防高血压并发症。
参考文献
［1］中国高血压防治指南起草委员会［J］．中国高血压防治指南．高血压杂志，2000，8(2):103．
高血压健康教育实施方案篇8
高血压病的高发性和经济负担给家庭、政府、社会都造成了不同程度的压力。宜兴市宜城街道社区卫生服务中心成立于2011年7月，负责下漳社区5000人的预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导各项工作。宜城街道社区卫生服务中心积极探索、不断创新，利用社区资源，在社区高血压病管理方面做了一些探讨和实践，以健康教育为主要内容、以健康档案为基础、以上门巡视、患者自我管理为模式，创新高血压病管理机制，使高血压病管理工作实现了“三高一低”（提高高血压病管理率、提高高血压病控制率、提高患者满意度、降低高血压病的发病风险）的效果。
资料与方法
以往很多社区卫生服务机构对高血压病的管理仅仅是为患者建立各种形式的健康档案及定期监测血压。这样的做法比较片面，国内外的研究表明，通过对高血压易患人群和高危人群积极有效干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低＞30%。因此，高血压病的管理对象应从患有高血压的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。
方法：①开展健康教育：我中心在高血压管理工作中始终坚持以健康教育为抓手，利用各种渠道（如讲座、健康教育专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育处方等）宣传普及健康知识，提高了人民对高血压病知识及其危险因素的认识。提高了健康意识，强调改变生活方式的重要性和必要性，使人们明白高血压病及其并发症的严重性，提高了辖区居民对高血压病的认识，改变了辖区患者低知晓率、低治疗率、低控制率的三低现状，提高了居民的生活质量。②建立健康档案：我中心对辖区内所有居民进行了重新摸底式建档，始终坚信要想做好高血压病管理，必须以建立健全全民健康档案为基础，通过系统全面的健康档案，了解了居民高血压病的问题，筛选出了高危人群，并针对不同人群的健康需要开展疾病或健康管理，为采取有针对性的预防控制措施打下基础，同时向居民免费发放高血压健康教育处方。③进行高血压病巡防：我中心在高血压病管理方面针对不同人群，建立适宜的日常管理路径，通过门诊查体，入户随访、电话随访、短信等形式完成了高血压病巡防工作。其中尤其注重入户巡访的重要性，以更充分了解居民的健康状况、生活起居及不良嗜好等得到了广大居民的一致好评。④实现高血压病自我管理：我中心开创了慢病患者自我管理的新模式，创新了高血压病管理机制，成立了高血压患者俱乐部，制定了工作计划、章程、组织机构、活动记录、入会申请制度等。通过自我管理，使人们认识到高血压病全面有效的控制并非只能靠用药才能达到。掌握了高血压病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识；掌握了自我检测血压的技能；了解了体重、血压等代谢指标的重要意义；提高了随访管理的依从性。
结 果
通过2011年8月～2012年5月的工作，我中心对下漳社区高血压病管理工作实现了“三高一低”的效果，提高了高血压病管理率及规范管理率。高血压患者健康管理率达95.0%，其中规范管理率达93.2%，血压控制率达到90.1%，提高了患者满意度，降低了高血压病的发病风险，另外，居民对高血压病知晓率达98.1%，居民健康行为形成率达95.2%。
讨 论
综上所述，宜城街道社区卫生服务中心始终坚持把高血压病作为重点来抓，以健康教育为主要内容、以健康档案为基础、以上门巡访为手段。以高血压病患者的自我管理为模式，创新高血压病管理新机制，通过以上工作，使辖区内高血压患者对高血压病的认识有了很大的提高。
参考文献
1 傅军，魏瑜梅，陆明霞，等.张家港市农村社区慢性病防治工作现状与对策［J］.社区医学杂志，2011，9（1）：7-9.
2 周业勤.论慢病管理的对象及方法［J］.中国卫生事业管理，2011，26（10）：788-790.
高血压健康教育实施方案篇9
（一）完善年社区诊断报告，修订综合防控方案。
年社区诊断报告是由区卫生局牵头，会同区环保、民政、公安、街道等部门组织人员收集本地区的地理、气候、经济、社会发展、人口、居民死亡等资料，了解慢性病流行现状、主要危险因素、生活场所污染现状和重大污染源、居民慢性病知识知晓水平、防控措施等情况，集中相关部门专家力量制定的。区卫生局将在此基础上进一步完善诊断报告，为创建示范区工作提供相关材料。
（二）建立慢性病个人资料，实现档案电子化管理。
区卫生局组织医疗机构通过资料诊断、疾病诊断、电话调查等方式，对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性病现症病人和高危人群进行诊断和登记，建立健全慢性病基础资料，“一病一档、一人一案”，进一步推广居民健康档案电子化管理，对慢性病资料进行微机化录入，并使用全区统一的卫生服务软件进行动态管理。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。公安和街道的相关人员要积极配合建档工作，提供常住居民的基本信息。
（三）组织健康教育活动，深入推进慢性病防控工作。
区卫生局要组织医疗机构采用讲座、板报、健康教育等多种形式，广泛开展对高血压、糖尿病等慢性病的防控宣传，向居民宣传开展慢性病防控的意义、防控措施、行为干预方法等，提高居民防控知识知晓率，促进居民自觉养成“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康行为方式，逐步改变人们不健康的生活习惯。每年至少开展2次健康教育活动，至少开展4次高血压、糖尿病及高危对象专项健康教育，慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压水平知晓率达到70％以上，自我血糖水平知晓率达到30％以上。
（四）采取综合性干预措施，促进广大市民形成健康的生活方式。
通过采取群众动员、政策开发、健康教育等措施，建立有利于健康的环境，全面推行综合干预，有计划、有步骤地在人群中针对吸烟、不平衡膳食、缺乏运动、过量食盐等慢性病危险因素开展干预，使居民生活方式和行为逐步得到改善。对慢性病现患病人进行规范化管理，定期随访，推广慢性病互动模式与自我管理模式，规范预防医学服务行为；在《居民健康档案》基础上，与具有服务需求的居民建立个人保健合同，提供个性化的预防、诊疗、保健和康复一体化服务。全区居民成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。倡导健康生活方式，做到“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。
（五）实施全过程健康监测，正确评价示范区试点效果。
在全区范围内，开展对人群吸烟率、居民每日食盐量、膳食脂肪摄入量、体育锻炼等行为状况，进行卫生指标监测，建立健全死因登记、慢性病发病和危险因素、居民健康行为监测系统，掌握慢性病发病、死亡及相关危险因素流行水平和变动趋势，正确评价示范区试点效果，适时调整防控对策，为推广慢性病防控提供技术支持。
工作进度
（一）启动阶段
建立多部门合作机制，设立办公室，研究和制定有关政策制度。抓好社区卫生服务机构基本建设。落实相关经费，做好组织发动、试点宣传、慢性病防控人员业务培训等各项工作。
（二）基线调查及落实阶段
由区卫生局组织医疗机构收集分析居民基本卫生资料，建立完善居民健康档案，对高血压、糖尿病患者进行专项筛查，在年基线调查及社区诊断报告基础上，结合现状，修订综合干预措施。区有关职能部门按照各自职责，实施各项慢性病综合防控措施；各街道、各社区要安排工作人员配合辖区医疗卫生机构做好基础资料的收集、整理、归档工作。
（三）干预阶段
由区卫生局组织医疗机构对高血压、糖尿病患者以及高危对象，采取定时、定人、定期上门交流等方式，实施健康教育等行为干预措施；组织周期性健康体检、健康行为指导，对高血压、糖尿病患者进行指导（包括营养处方、运动处方、心理处方等），纠正其不正确的生活方式；建立慢性病患者俱乐部。
各成员单位按照各自职责，开展禁烟、控制食盐摄入、体育锻炼等干预工作。
（四）评估阶段
组织力量，对居民吸烟率、居民每日食盐摄入量、居民膳食脂肪摄入量、体育锻炼、高血压和糖尿病规范诊疗和控制率等综合行为干预实施情况进行验收，对慢性病防控工作指标进行综合评定，撰写示范区工作总结，做好迎接上级评估的有关工作。
（五）验收阶段
迎接上级评估的有关工作。
保障措施
（一）加强领导，健全组织，明确责任。区政府成立创建工作领导小组，统一领导、协调全区创建工作。定期召开工作会议，研究创建中的困难，听取各相关单位的工作报告，按照进度不断推进创建工作。各街道成立相应工作小组，协调管理本辖区内的创建工作。相关部门按照职责分工，落实各项创建任务，各有关单位主要领导负总责，与目标责任制和项目管理考核挂钩。
（二）落实经费保障措施，健全补偿机制，落实补助政策，完善项目管理，为创建活动营造良好的外部发展环境。
（三）加强宣传教育，要通过各种途径加大慢性病防治、健康素养知识和技能、健康生活方式的传播，不断提高全区居民健康教育水平。
高血压健康教育实施方案篇10
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。
二、工作目标
按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。
（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。
（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。
（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。
三、工作内容
(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。
(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。
(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。
(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。
2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。
3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。
4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。
(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。
1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。
3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。
(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、部门职责
(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。
(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。
(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。
(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。
(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。
(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。
(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。
(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。
(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。
(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。
五、实施步骤
(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。
(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。
(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。
(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。
(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。
六、保障措施
(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。