医保目录管理办法篇1
第二条本市基本医疗保险用药范围通过制定《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》药品品种，应与本市临床治疗的基本需要和本市的经济发展水平相适应，兼顾用药习惯，中西药并重。
第三条本市《药品目录》的组织制定工作由市劳动和社会保障局负责。
第四条本市成立《药品目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市卫生局、市药品监督管理局、市财政局、市物价局和市中医管理局等部门组成。
市《药品目录》评审领导小组负责确定《药品目录》遴选专家组和专家咨询小组成员名单；对《药品目录》增补和删除的药品进行审定；负责《药品目录》评审和实施过程中的协调工作。
第五条市《药品目录》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责组织制定本市《药品目录》的具体工作。
评审领导小组办公室负责在本市范围内选择临床医学和药学专家，组成药品遴选专家组，负责遴选药品；聘请临床医学、药学、药品经济学和医疗保险、卫生管理等方面的专家，组成专家咨询小组，负责对领导小组办公室的工作提出专业咨询和建议。
第六条本市《药品目录》包括西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同）。医院制剂列入本市《药品目录》。
西药、中成药和医院制剂列基本医疗保险基金准予支付的药品目录；中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录。
第七条列入本市《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能够保证供应，并具备下列条件之一的药品：
（一）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；
（二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；
（三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品；
（四）《北京市药品标准》（现行版）收载的药品；
（五）《中国医院制剂规范》（现行版）和《北京市医疗单位制剂规程》（现行版）收载的医院制剂；
（六）符合市药品监督管理部门颁发标准的医院制剂。
第八条以下药品不能列入本市《药品目录》：
（一）主要起营养滋补作用的药品；
（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；
（四）各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂；
（五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（六）劳动和社会保障部以及本市规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
第九条列入本市《药品目录》的西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，并标明剂型。中药饮片采用药典名。医院制剂采用医院制剂规范名称。
第十条《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。
“甲类目录”的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
第十一条“甲类目录”由国家统一制定，本市不做调整，列入本市《药品目录》。“乙类目录”由国家制定，本市根据经济发展水平、医疗需求和用药习惯，按照国家有关规定和要求适当进行调整。
本市对“乙类目录”中易滥用、毒副作用较大的药品，按临床适应症、医疗机构等级、医生专业技术职务、科别等予以限定。
第十二条本市基本医疗保险参保人员使用列入《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下规定支付：
（一）使用“甲类目录”中的西药和中成药发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”中的西药和中成药所发生的费用，由参保人员按一定比例自付，其余部分按本市基本医疗保险的规定支付。
（二）使用中药饮片发生的费用，除按规定基本医疗保险基金不予支付的药品外，其余部分按基本医疗保险的规定支付。
（三）使用医院制剂发生的费用，规定应由个人部分负担的，先由参保人员按规定个人自付；规定限量使用的药品，按规定的使用限量支付；其余部分按基本医疗保险的规定支付。
第十三条参保人员急救、抢救期间所需药品的种类和数量范围适当放宽，列入《药品目录》。
使用列入“甲类目录”的急救、抢救药品发生的费用按基本医疗保险的规定支付；使用列入“乙类目录”的急救、抢救药品发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。
第十四条本市“乙类目录”的西药、中成药和中药饮片的评审实行专家遴选制度。由《药品目录》评审领导小组办公室组织药品遴选专家组从符合本办法第七条规定的药品中遴选。
第十五条医院制剂的评审实行申报制度。基本医疗保险定点医疗机构，可以申请对医院制剂进行评审。医院制剂由其配制单位向所在区（县）劳动和社会保障局提出申请，填写《北京市基本医疗保险医院制剂目录申请表》，并提供以下材料：
（一）《医院制剂许可证》的副本及复印件；
（二）市药品监督管理部门批准配制制剂的文件及复印件；
（三）其他有关的证明文件和技术资料。
第十六条区（县）劳动和社会保障局对申请和有关材料进行审核后报市劳动和社会保障局，由市《药品目录》评审领导小组组织审定。
第十七条本市《药品目录》原则上两年调整一次，一年增补一次。
根据每年国家《药品目录》的增补情况，增补进入国家“甲类目录”的药品，列入本市“甲类目录”；增补进入国家“乙类目录”的药品，经评审领导小组组织评审后，确定是否进入本市的“乙类目录”。
第十八条列入本市《药品目录》中的药品，有下列情况之一的，市《药品目录》评审领导小组从《药品目录》中予以删除：
（一）国家和省级药品监督管理部门撤消批准文号的；
（二）国家药品监督管理部门吊销《进口药品注册证》的；
（三）国家和各地药品监督管理部门禁止生产、销售和使用的；
（四）经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；
（五）在评审过程中有弄虚作假行为的。
第十九条本市对列入《药品目录》中的西药、中成药进行登记。凡通用名列入“甲类目录”或“乙类目录”的药品，由药品生产企业委托本市的药品批发经营企业到市劳动和社会保障局办理登记手续。
第二十条市劳动和社会保障局建立《药品目录》监测网，对列入《药品目录》的药品实行监控。凡本市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店都应参加，并按要求上报本单位《药品目录》内药品的使用情况。
医保目录管理办法篇2
基本药物是适应我国基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定优先使用基本药物。
建立国家基本药物制度的目标是:2009年每个省(区、市)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和30%的县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度,包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,全部配备使用基本药物并实现零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录,报销比例明显高于非基本药物。到2011年,初步建立国家基本药物制度;到2020年,全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。
国家基本药物制度政策框架主要包括:国家基本药物目录遴选调整管理;保障基本药物生产供应;合理制定基本药物价格及零差率销售;促进基本药物优先和合理使用;完善基本药物的医保报销政策;加强基本药物质量安全监管;健全完善基本药物制度绩效评估。
2009年的国家基本药物目录,包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用两个部分。目前,已先期公布《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版),包括化药、中成药共307个药品品种。《国家基本药物目录(其他部分)》是基层部分的扩展,将配合公立医院改革试点尽快制定出台。
基本药物将全部纳入政府定价范围。基本药物定价,既考虑企业有合理的利润空间,鼓励企业生产基本药物,同时也要切实降低基本药物价格,维护广大人民群众的利益。实行基本药物制度的县(市、区),政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。
保证基本药物及时、足量、保质供应,是建立基本药物制度、满足广大群众基本用药的重要环节。政府办医疗机构使用的基本药物,由省级人民政府指定机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定,以省为单位实行网上集中采购、统一配送。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。要确保招标过程的公开、公平、公正,确保基本药物保质保量,及时配送到每个医疗卫生机构。
实现基层医疗卫生全部配备使用基本药物,是建立国家基本药物制度的关键环节。各地将根据医疗卫生机构的诊疗范围和确保服务功能,在目录内配备药品。其他各类医疗机构也必须按规定比例使用基本药物。同时,规范医疗卫生机构用药行为,确保基本药物的合理使用。要同步落实好基本药物报销政策。将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录,报销比例明显高于非基本药物,降低个人自付比例,用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。
医保目录管理办法篇3
【关键词】《处方管理办法》药品 品种控制 一品双规
根据我国《处方管理办法》第16条规定，同一通用名称药品的品种注射剂型、口服剂型不得超过二种。处方组成类同的复方制剂1-2种。“因特殊诊疗需要使用的其他剂型、剂量规格药品的情况除外”。为贯彻落实国家《处方管理办法》药品一品双规制度的规定，我院采取通过召开专题药物治疗与药事委员会，在药品采购监督委员会监督下，确保公开公正、透明严格遵循“合理用药、兼顾特需、集体决策、公开遴选”原则，从《自治区医疗机构网上药品集中采购目录》中遴选适合本单位使用的质优价廉同一通用名称不同品规的药品，即“一品双规”。严格控制在院药品的种类和品规。现将我院具体做法介绍如下：
一、药品品种遴选和控制的必要性
加强药品品规管理，是关系人民生命群众健康利益的重要民生问题，药品品种的控制和遴选既是国家《处方管理办法》要求及落实的规定，也是解决“看病难、看病贵”问题重要手段。药品品种繁多，临床用药范围宽、可变性大，合理用药管理难度增加。而且各厂家药品质量和可信度参差不齐，若不限制品种，实行一品双规，不利于药品质量安全监督管理。实行药品品种控制和遴选，能有力解决药品种类繁多的问题，遏制药品供应商在医院学术推广时存在不规范行为，有力促进提高医院药品质量管理水平。
二、具体遴选的原则和程序
总体上，按国家《处方管理办法》及有关规定，本着“公正、公平、公开”的原则进行。既能满足临床需要、又能减少对临床用药的影响。又要符合有关规定要求。在遴选药品上本着优先考虑具备质量优价廉、且用量大、层次好的药品。遴选到本院基本用药目录中，凡属《目录》内的药品都通过新疆医疗机构药品采购管理网实行网上采购。
遵循“合理用药、兼顾特需、集体决策、公开遴选”原则，在药品采购监督委员会全程监督下，通过医院临床、药学专家的集中评议，采取民主、公开的程序从挂网《目录》中遴选适合本单位使用的药品品种即“一品双规”。以提高临床用药的质量和安全性。加强合理用药的内部管理，做好处方开具和药品使用的规范化管理，提高处方质量，规范医务人员用药行为，纠正为追求经济利益而滥用药物的问题。在遴选中注重，合理增补广大群众习惯使用的中药、民族药品种进入医院基本用药目录，合理确定民族药中药品种用药比例。建立基本药物储备制度，确保一些基本用药不缺货、不断档。确保临床用药品种遴选过程的公平公正性。完善新药和临床必需特殊药品增补制度，对新进药品品种严格控制，对同类药品新增一个、淘汰一个，不得随意增加药品的品规和剂型。其目的是要让患者真正用上质优价廉的药品，为老百姓减轻医药负担。实现“阳光采购”，“阳光用药”。落实国家《处方管理办法》，积极研究解决药品采购和使用的办法，实现药品集中采购造福为民的目的。强化监督检查，推行医院药品用量动态监测、超常预警、处方点评等制度，坚决查处大处方等损害群众利益的行为，保障患者用药安全，形成药品采购和使用全过程的良好规范。凡属挂网《目录》内的药品必须全部通过“新疆医疗机构药品采购管理网”实行网上采购，对未在自治区网上招标药品，不得遴选进入医院一品双规目录。医院不得以任何理由和方式擅自采购网外药品。对临床治疗必需且挂网《目录》以外的特殊用药、医疗急救药品必须经医院药事管理委员会批准，上报主管部门备案后方可临时采购，进入医院基本用药目录。
三、讨论
医院药品品种、品规较多，要达到药品品种遴选、控制的要求，就必须淘汰大量药品品种。如何在挂网《目录》内遴选药品品规、论证淘汰方案，并贯彻执行是药品品种控制遴选的工作难点和关键。医院对药品品种控制、遴选实施方案，经多次论证。一是会前准备充分，收集药品信息全面、准确，确保为专家科学评议、为遴选提供最详实的参考信息。二是建立多科专家药事委员评议机制。14名药事会委员专家参会覆盖14个临床用药科室，同时，对个别专科性较强的药品，还特别安排了专科用药咨询专家及药品采购监督委员会列席会议。并陈述专科用药临床需求和意见。集中大量专家联席评议药品形式，有效避免了凭主观片面评药的情况。三是科学制定评药规则。统筹药品质量、服务、价格和临床用药需求等多方面因素，有序推进药品品种遴选、控制和实施。能有力解决药品品种繁多的问题。《处方管理办法》是针对我国医疗系统的医疗质量和医疗安全所面临一系列问题而制定的。对于《处方管理办法》限制同一通用名称药品数量规定，可有效规范医院药品招标采购行为，避免引进过多药品品种、遏制“一院多药”“一品多规”的异常现象。从某种意义上可保证患者的经济利益。再则，从多种通用名称中遴选出2种不同规格药品在医院使用，淘汰一些疗效不好、靠高价促销的药品，严厉打击商业贿赂不良行为。有利于促进医院药品质量和管理水平的提高。另一方面，一个品种多个品规，是现医院存在的共性，由于药品要满足不同经济层次及病情患者使用需求，特别是特殊人群如老年人、儿童、孕妇、肝肾功能不全患者对药品的剂型、剂量都有不同的要求，故在综合性医院，品种规格多样在某种意义上有其存在合理性。为此：对特殊人群用药我院采用医院药事会讨论、备案形式在医院用药目录中确立下来以满足临床用药需求。
参考文献
[1]周军.《处方管理办法》的新规定及执行中存在的问题中国药房2005，16(4)247.
医保目录管理办法篇4
卫生部作为基本药物的主导推动者，表示将从“完善基本药物制度相关配套政策；做好基本药物采购配送；加强基本药物配备使用管理；加强基本药物的质量监管”等六个方面稳步推进基本药物制度的实施；一系列的配套文件，包括《国家基本药物采购配送的若干意见（暂行）》、《医疗机构使用基本药物管理办法（暂行）》、《国家基本药物质量监督管理办法》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》将陆续面世。发改委也将结合基本药物目录，近期确定和公布国家基本药物的零售指导价格。《国家基本医疗保障药品目录》的调整也开始倒计时。
国家基本药物制度是新医改中五项重点工作之一，是重中之重，牵一发而动全局。新医改方案公布已经四个月有余，目前有半数省份没有实质性的动作，多半理由都是配套政策不完善，而基本药物制度和目录就像导火索，将推动整体新医改的进程。山雨欲来，医药行业闻“基”起舞，新的一轮竞争将拉开序幕。
招标政策将联动
基本药物制度和目录的出台，影响最直接的是各地招标政策的制定。文件规定“基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。药品配送费用经招标确定。各地具体制定参与投标的基本药物生产、经营企业资格条件。”此规定将使各地对现行的网上集中采购政策作出调整，对品种进行基本药物和非基本药物的区分，重新核定招标的产品目录，在产品的配送、使用、结算方式上作出调整。同时对于非政府办医疗机构和零售药店基本药物采购方式将由各地自己确定，也将改变从前的药品供应体系。
在网上集中招标采购中，各地政府拥有巨大的再次规制的权利。医药企业，尤其是各地的龙头企业，跃跃欲试，就是为了在新的规则变化中获取更大的市场和利益。地方保护主义难免抬头，虽然文件中规定了“药品招标采购要坚持质量优先、价格合理的原则，坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争”，正如世界卫生经济大会期间，曾有记者问卫生部药物政策与基本药物制度司官员：“是否担心地方保护主义？”该官员回答：“应该相信地方政府的官员是为老百姓着想的”，此回答冠冕堂皇，各地政府的公信性已经有历史的检验，在以前的招标中就有个别省规定了各级医院使用本省药品的最低比例。因此，不论是本地企业、外地企业，招标政府资源的争夺战将越演越烈。
医保目录将调整
人力资源和社会保障部《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》已于7月份启动，11月底前将颁布新版国家基本医保目录。基本药物目录的出台将加快此项调整工作的进度。本次目录调整方案规定国家基本药物目录的品种全部纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，报销比例明显高于其他非基本药物。本次调整，虽然分析说调入的比例要高于调出的比例，但是不接受企业毛遂自荐的机制，使得原来有品种在其中的企业为保级而紧张，没有在其中的企业则想法设法的进入，领导小组成员、咨询专家和遴选专家成为各个医药企业追逐的热点，专家资源的争夺战已经开始。
新版国家基本医保目录出台后，各省市目录的调整将随之开始，对不能进入国家基本医保目录的品种，省级医保目录将是竞争的焦点，省级目录决定着省内其它各种目录的制定，也决定着一个品种未来的市场状况。医药企业绝不会掉以轻心，竞争自然惨烈。
品种结构将改变
基本药物制度规定“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案”。卫生部在新闻会上明确要求：各地应根据医疗卫生机构的诊疗范围和确保服务功能在目录内配备药品。采取有效措施，规范基层医疗卫生机构用药行为，确保基本药物的合理配备使用。其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物提供给患者，基本药物的使用要达到一定比例。省级卫生行政部门可结合本地实际和公立医院试点改革，合理设定不同级别、不同类别医疗机构的基本药物使用比例。基本药物使用比例可按基本药物销售额占全部药品销售额比例的方法计算。该项政策将改变目前基层医疗卫生机构和三甲、专科医院的使用药品结构，产品的调进调出是个浩大的工程，也是医药企业的生命线，医院使用资源的争夺战在所难免。
制度变数将明晰
医保目录管理办法篇5
【关键词】医疗技术；应用；管理
随着我国经济的快速发展，人民生活水平明显提高，医疗保健需求日益增长，竞争激烈的医疗市场中新技术和新设备引进和应用活跃。这些新技术的引进和应用，提高了医疗服务技术水平，为群众提供了较好的医疗保健，促进了群众的身体健康。为规范医疗技术的临床应用，卫生部于2009年3月颁布了《医疗技术临床应用管理办法》，《办法》颁布后上海市也出台了《关于贯彻实施卫生部〈医疗技术临床应用管理办法〉的若干意见》，公布了上海市首批第二类医疗技术目录，对医疗技术实施准入管理。本文主要对闵行区医疗机构医疗技术应用和管理情况进行分析和讨论。
1对象与方法
1.1调查对象对闵行区开展第一、二、三类医疗技术的医疗机构以及医疗机构、卫生行政管理部门、卫生监督部门的管理人员进行调查。第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；第三类医疗技术是指涉及重大伦理问题或高风险，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。
1.2调查方法制定统一的调查表，由经过培训的调查员进行现况调查。调查内容包括医疗机构基本情况、医疗技术许可和应用、医疗技术负责人和医师情况等。拟定访谈提纲，对医疗机构、卫生行政管理部门、卫生监督部门的管理人员进行小组访谈。
1.3数据统计分析调查表统一编号，采用epidata3.1进行数据录入，采用SpSS11.5建立数据库进行分析，对定性资料通过阅读现场记录、听录音转变成文本进行处理。
医保目录管理办法篇6
【关键词】新农合；城镇医保；整合
一、概述
建立城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现“人人享有基本医疗保障”的目标，是医疗保险制度改革的重要出发点和落脚点。山东省从2014年起，在全国率先起动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。临沂市沂水县认真按照省市部署要求，及时完成了经办机构合并、人员划转和业务移交，将全县居民医保整合到了人社部门，完成了制度并轨，实现了统一的居民医保制度。本文尝试以沂水县的经验做法和取得的成效，系统地阐述了城乡居民医疗保险整合过程中存在的一些问题及解决思路探讨。
二、沂水县的主要做法和成效
（一）主要做法
新型农村合医疗制度，很大程度上是依托医疗卫生体系，结合农村居民特点建立起来的一套合作医疗制度，城镇居民医疗保险制度基本沿用了职工医保模式。由于原新农合参保人群占比较大，新农合与城居保的整合在该县来说，任务重、情况复杂。沂水县创新思路、多措并举，推动了整合工作平稳有序进行。首先，注重协调配合，在县政府的正确领导下，人社部门与卫生、财政、编制、审计等有关部门主动加强沟通联系，互通有无，信息共享，确保了人员移交、基金移交、财务移交、审计移交、数据信息移交、档案资料移交等整合工作的顺利进行；其次，注重平稳过渡，为确保整合期间参保人员的医疗报销不受影响，基金运行稳定，改线规定过渡期内新农合与城镇居民医疗保险制度仍执行各自的待遇标准、三大目录、结算模式和信息系统实行双轨运行；第三，注重整合创新，坚持继承与发扬并举，新制度既延续了原有制度中群众认可的好做法，又按照制度整合要求进行了政策融合和改革创新，基本实现了参保范围、缴费标准、待遇保障、目录范围、经办流程、信息系统和基金管理的“七统一”。
（二）主要成效
1.管理体制理顺，服务效能提升。整合后，由县人社局统一管理，有效打破了过去城镇居民医保与新农合政策衔接难、工作协调难、并网联接难、服务不均衡等管理体制的弊端。一是重复参保和财政重复补贴现象得到根治。整合前该县城乡居民参保100.8万人，整合后清理重复参保人员3.2万人，2015年实际参保缴费97.6万人，节约各级财政补贴1200多万元。二是参保缴费政策规定更加人性化。该县规定每年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间，外出务工人员可延长至下年度3月底前，明确新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍地办理参保缴费手续，从出生之日起即可享受当年度医保待遇。三是定点医疗机构费用申报结算更加方便。2.就医负担减轻，待遇水平增长。新的居民医疗保险制度打破了户籍界限，城乡居民在就医范围、报销比例、医保目录等方面享有同等医疗待遇，待遇水平显著增长。一是住院报销比例适度提高。政策范围内住院费用报销比例分别为一级80%（基层的基本药物为90%）、二级65%、三级55%。二是门诊特慢病病种增加，待遇提高。慢性病种增加到30个，门诊报销比例为60%，尿毒症等9个门诊特殊病种的报销比例为70%，鼓励特殊疾病患者首选门诊治疗。三是医保目录扩大。药品目录由原来新农合的1100种统一扩大到2400种，基本药物全部纳入医保药品目录。3.工作机制完善，监管合力增强。居民医保整合后，一是对全县医保经办内设机构进行整合。在县级层面，医保经办设置了综合科、征缴科、居民一科、居民二科、职工科、支付统计科、医保稽察大队共七个科室，制定出台了《沂水县医疗保险处内部管理规范》，对科室职责、重点岗位设置及相关工作要求进行了详细规定，对职工医保、居民医保的相近业务进行了适度融合，人员职责更加明确，工作效率得到提高。二是制定和完善监审规则。制定了包括住院发票、住院手续、病历完整、医嘱与上传信息、用药、检查和其它情况等六个方面的抽查审核规则，加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的真实性、合法性、合理性的审核监管。三是成立医保稽察大队，加大医保违规案件的查处力度。
三、问题及思考
（一）老制度的惯性给新制度的运行带来一定的影响
新农合制度在已运行十多年，已为基层群众熟悉和认可，其政策设计与社会保险的基本要求不尽相同，很大程度上倾向于医疗机构业务发展，带有一定的卫生行业管理色彩。整合后按照《社会保险法》的要求对居民医保制度进行了较大程度的调整，其管理模式、经办体制、统筹层次、信息系统等发生了诸多变化，给新制度的运行带来了一定的影响。因此，整合城乡居民医保，既要着力促进城乡居民医保的公平、均等，又要妥善处理好政府、人社、卫生、医保经办机构、定点医疗机构等之间的利益关系，更要适应人口流动、医疗服务均等化需求。
（二）整合的广度、深度还有待进一步加强
在制度整合上，目前只整合了城镇居民医保与新农合。在基金整合上，尽管在县级层面将原新农合、城镇居民医保两个基金合并，尽可能充分发挥大数法则，提高其保障能力和抗风险能力，但在市级层面只是实行“调剂金”制度，而没有实行“统收统支”，基金本质上仍是各县区分散使用，基金的抗风险能力依然不够强大。在信息系统整合上，整体性、系统性不强。只着眼于医保结算，既没有实现医保、医疗、医药的资源整合、信息共享，也没有方便社会查询就诊费用报销等信息服务，更没有开发医保的智能管理系统，卫生信息、医保信息、医疗机构信息相互隔离。
（三）经办机构的能力和水平有待进一步提高
整合后，医保经办机构服务对象骤然增多、工作量大幅增加，虽然原新农合办公室人员划转到人社部门的医保经办机构，但普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管的专业性不强，导致工作存在一定的盲区和漏洞。乡镇（街道）人社所工作人员少、任务重，又缺医保审核专业人员，目前尚未有效地承担起医疗保险的经办管理职责。因此，要适应全民医保的新形势，必须大力加强医保经办机构专业化、规范化建设，建议要进一步明确乡镇人社所服务平台的功能定位和职责要求，切实增加机构人员编制，有效解决好“工作有人干”的问题。
（四）参保关系的稳定需要从法律层面进行规范
医保目录管理办法篇7
一、什么是省级医学期刊
省级医学期刊指由各省、自治区、直辖市所属事业单位主办的期刊以及由各本、专科院校主办的学报（刊）。
二、容易发表的省级医学期刊有哪些
1.《中国卫生标准管理》
是经国家新闻出版总署批准，由中华人民共和国卫生部主管，系我国卫生标准领域唯一公开出版发行的学术类期刊。国际标准刊号iSSn：1674-9316国内统一刊号Cn：11-5908/R，中华人民共和国卫生部主办的旬刊，医学类权威杂志。
设有栏目：标准研究、信息标准、医疗机构管理、医院感染控制、临床观察、临床检验、医学影像、药物应用、中医中药研究、药物研制和监管、基础医学、护理研究、流行病学调查、传染病、寄生虫病、地方病、病媒生物控制、社区卫生、职业卫生、环境卫生、放射卫生、学校卫生、营养监控、食品卫生、血液标准、消毒标准、卫生教育。
2.《中国卫生产业》
是国家卫生部主管，全国卫生产业企业管理协会主办的专业性学术期刊，中国核心数据期刊（遴选）数据库收录期刊、中国期刊全文数据库收录期刊、中文科技期刊数据库收录期刊。国际刊号：iSSn1672-5654，国内统一刊号：Cn11-5121/R，邮发代号80-117，部级旬刊。
设有栏目：院长论坛、名医名院、临床研究、病例（案）探析、医疗新秀、治院方略、医患情真、管理之窗、后勤服务、医药互动、法规在线、医院文化、护理天地、影像特析、中医中药、卫生防疫、特室特科、综述、论着。
3.《世界最新医学信息文摘》
由中国出版传媒股份有限公司主管，中国医师协会系列主办期刊之一，国内外公开发行的国家一类医学科技综合性学术期刊。国际刊号：iSSn1671-3141国内刊号：Cn11-9234/R邮发代号：52-252。
设有栏目：世界医学文摘、研究原着、论着、实验研究、临床医学、基础医学、综述、特种医学、转化医学、整合医学、循证医学、比较医学、临床研究、药物与临床、中西医结合、医院管理、病例报告、医学影像、基层医药、医教之窗、健康教育、专科护理、心理护理、社区护理、工作研究、继续教育、中医护理、经验交流、护理管理。
4.《母婴世界》
是由国家新闻出版总署批准，山西省教育厅主管，山西教育教辅传媒集团有限责任公司主办的医学类综合学术刊物，是中国核心期刊（遴选）数据库收录期刊、中国期刊全文数据库收录期刊、中国学术期刊全文收录期刊、中文生物医学期刊文献数据库—CmCC收录期刊。国际刊号：iSSn1671-2242，国内刊号：Cn14-1288/R，邮发代号：22-32，全国各大邮局均可订阅。
设有栏目：论着、热点话题、母婴视野、妇儿百科、临床研究、妇幼保健、全科医疗、临床用药、医学教学、临床护理、学术探讨、经验交流、医卫管理、公共卫生、健康教育、老年保健、卫生监管、营养与食品卫生、调查研究、更年期保健、儿保园地、综述等栏目。
5.《养生保健指南》
是由卫生部中国医促会中老年保健专业委员会、内蒙古新华报业中心主管、主办的权威医学学术期刊。国际标准刊号：iSSn1006—6845，国内统一刊号：Cn15-1353∕R，邮发代号：16—420。
设有栏目：临床医学、医疗管理与信息、中医中药、护理研究、病例报告、卫生与健康、营养与食品安全、保健科普与教育、医学图书与情报、经验交流、综合医学。
6.《健康之路》
是由广东省科学技术协会主管，由中国保健协会、广东省医学会主办，为注重个人高端健康生活品质和追求高品味时尚消费的全球华人精英出版的一份健康时尚类月刊，国内统一刊号：44-1540/R国际标准刊号：1671-8801。
设有栏目：健康论坛、论着、临床研究、综述、护理与康复、健康教育与管理、学科建设、中西医结合、医药研究与检验等栏目。
7.《中外医疗》
是国家卫生部主管的卫生部医院管理研究所主办的专业性学术期刊，中国核心数据期刊（遴选）数据库收录期刊、中国期刊全文数据库收录期刊、中文科技期刊数据库收录期刊。国内统一刊号Cn刊号：11-5625/R国际标准刊号iSSn刊号：1674-0742邮发代号：80-541，部级旬刊。
设有栏目：院长论坛、临床研究、病例（案）探析、名医名院、医疗新秀、治院方略、医患情真、中医中药、妇幼保健、卫生防疫、医疗保障、合作医疗等多个栏目。
三、省级医学期刊分类
1.从出版周期上可分为周刊、旬刊、半月刊、月刊、双月刊、季刊、年刊等；从使用文字上可分为中文期刊、英文期刊、法文期刊等，从出版或编辑机构上可分为学术团体出版的期刊、政府机构出版的期刊、出版社或厂商出版的期刊；从载体形态以及文献加工程度上分为一次文献、二次文献、三次文献等。
2按内容又可分为：
a.学术、技术性期刊，主要刊载科研、医疗、教学等方面的学术论文、研究报告、实验报告、临床报告等原始文献。信息量大，情报价值高，是医学期刊的核心部分，如学报、纪年、会刊或会议录、汇刊、综述、进展、年鉴等。
b.快报性期刊，专门刊载有关最新科研成果的论文，预报将要发表的论文摘要。内容简洁，报道速度快。如各种快报、快讯等。西文快报性刊物常常带有通讯、短讯、通报等字样。
c.消息性期刊，一般刊载与学术机构或厂商企业有关的新闻消息，作为与社会（或机构的成员）之间保持联系的纽带，刊名中常带有新闻或快讯等字样。
d.资料性期刊，主要刊载实验数据、统计资料和技术规范等方面的内容，专门向用户报道各种数据和事实性情报，刊名中常带有数据、记事录等字样。
e.检索性期刊，供查找文献用，常带有文摘索引等字样。
f.译文、译报，介绍国外医学研究的刊物。
医保目录管理办法篇8
锁定经办管理目标，注重日常经办工作，勤政务实服务于民，是医保人的一贯作风。根据《关于印发市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法的通知》、《市城镇居民大病补充医疗保险经办业务流程（试行）》、《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定和相关会议精神，我们积极探索、果断实施，发现问题、分析问题、解决问题，把困难消弭在平时，把问题化解在日常，从而保证了各项经办管理目标的圆满完成。
二、精心组织责任到人
我们及时下发了崇医保字[2013]21号《关于认真做好2013年度全市城镇居民大病补充医疗保险经办管理目标考核工作的方案》。一是成立了目标责任考核小组，负责全局居民补充医保目标责任考核的领导和综合考评工作，甘东升局长任组长，朱丽华副局长任副组长，成员由邓家清、刘秀玲、谢建文、黄学斌、赖开红、易晖组成。二是明确了“股室自查—全局综合考评—市局考核”的考核程序。三是责任到人，根据各自业务工作的关联度，明确与经办管理考核目标“交会对接”的相关股室，层层落实。四是奖惩分明。
三、目标任务完成良好
（一）扩面征缴
2013年市下达我县的主要任务数分别是：征缴医保基金1931万元，城镇居民参保35700人（其中：学生参保必须达95%以上）。截止2013年底，我县实际征缴医保金2200万元（其中居民443万元），城镇居民参保41200人（其中：中小学生参保34646人、完成99%）、完成目标任务的115%，各项指标均超额完成。按照2013年《市民生工程指标》的完成数，按时上缴居民补充医保费共59.6万元，上缴率达100%。
（二）业务经办
按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，按时准确上报了参保花名册、汇总表的纸质表及电子文档。到目前为止，城镇居民参保人数共计41200人，其中：未成年人参保人数为33329人，成年居民参保人数为7871人，成年低保居民参保人数为1405人，未成年低保居民参保人数为166人，大集体退休人员参保人数为179人。
按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，我们通过医保信息管理系统实行了实时结算，目前已有311人次的医疗费用，超出城镇居民基本医保最高支付限额符合居民补充医保支付条件，并及时准确地给予了支付，且资料完整、到位。
（三）计算机管理
我县城镇居民医保所有参保人全部录入了市医疗保险信息系统，除中小学生外，全部实行刷卡消费，录入率达100%。因未建账的，系统不能实行刷卡消费，不认定续保，所以全县所有居民医保均已建账，建账率达100%。成年城镇居民从参保、信息录入、制作证卡、发放证卡、刷卡消费、续保等均按照市局有关文件要求操作，完成了各项考核指标。因中小学生参保人数较多，人员信息复杂，参加双重政策性医疗保障，导至只完成了信息录入和建账、消费时只制作零时卡的结果，建议市局从明年起把中小学生城镇户口这一块纳入居民医保管理，并随家庭办理，把农村户口的中小学生全部去除，这样各项业务办理将大大的减化。
实时上传了二级以上定点医疗机构住院消费数据，二级以上定点医疗机构结算数据上传率达到100%。
（四）优质服务
医保宣传风景独好。我局利用全县各劳动保障事务所、社区居委会这个平台大力宣传各项政策；借助报刊、网络等媒体扬我医保之优，在中国劳动保障报、中国医疗保险杂志、中国劳动保障杂志、日报、赣南日报等国家、省、市、县级媒体发表稿件140篇次；通过印发宣传单、播发电视广告、刊编宣传栏、开展大型户外咨询活动、举办培训班、发送手机短信、开通咨询热线、政府网站政策、设置政策宣传栏等方式，多角度、多层次、多视点地宣传《社会保险法》、医保中心工作和阶段性工作，扩大群众知晓度，提高群众参与度，有效地促进了我县的医保扩面工作。
医保目录管理办法篇9
以全方位监督，完善日常监管机制为目标，强化对各级食品药品监管部门的医疗器械日常监管工作，督促各医疗器械生产经营企业规范生产经营行为，建立和完善确保产品安全有效的质量保证体系，提高质量管理水平。
二、检查依据
《医疗器械监督管理条例》及《医疗器械生产监督管理办法》、《医疗器械经营企业许可证管理办法》及国家局的一次性使用无菌医疗器械等产品相应生产实施细则。
三、检查对象及时间
（一）、自20__年第一季度起，每季度对重点监控的医疗器械产品生产企业进行一次全面检查，保证现场检查达到100％；每年对重点监控医疗器械产品经营企业现场检查一次，并填写《河南省医疗器械生产经营企业现场监督检查记录表》（附件1）。各市食品药品监督管理局将辖区内的监督检查情况按季度进行分析汇总，填写《河南省医疗器械生产经营企业日常监督检查（季度）汇总表》（附表3）。于季末次月10日前报送省食品药品监督管理局。20__年度省重点监控医疗器械产品目录（见附件4）
（二）、非重点监控医疗器械生产企业
自20__年3月起，对非重点监控医疗器械生产企业进行一次全面检查，现场检查率应达到100％。并将现场检查记录、处理、整改情况于12月20日前一并上报省局。
四、检查内容
生产企业“证、照”是否齐全；产品检验是否规范；执行标准是否严格；生产、检验设施是否齐备；生产条件是否擅自降低标准；采购、检测、生产记录是否齐全；包装、标识是否规范；质量信息反馈记录、不良事件记录、投诉处理记录是否齐全。
五、要求
（一）各省辖市局应在2月底前制定本辖区医疗器械日常监督工作方案，并报省局备案。要明确重点监控企业，制定相应的监督检查工作要点，认真组织实施，并做好日常监督检查记录。对普遍存在的问题和薄弱环节，应认真加以研究，有针对性的提出整改措施和解决办法。
（二）各省辖市局要结合河南省医疗器械生产、经营、使用单位不良行为记录管理暂行办法，实施医疗器械日常监督工作。对有不良行为和违法违规的企业不仅要求限期整改，依法予以查处，增加监督检查的频次，督促其规范生产，诚信经营。
（三）各省辖市局要加强对医疗器械日常监管工作的领导，建立并落实日常监督责任制，本着责权一致原则，谁主管谁负责，强化监管人员责任心和事业心，保证日常监管工作到位。
省局将对各省辖市局日常监管工作和重点监控企业进行抽查，并将检查的结果予以通报。
（四）为鼓励企业自律，实施有效监管，二年内未受过行政处罚且符合下列条件之一的企业，可豁免检查或减少检查频次，并写明理由、作好记录，存入企业监管档案。
1当年通过或周期复查通过yy/t0287-20__（即iso13485-20__）认证或质量体系考核的；
2一年内省以上产品质量抽查连续二次合格的；
3上年度监督检查无重大限期整改内容、且无不良行为记录的；
4获得市以上食品药监部门守信企业荣誉的；
医保目录管理办法篇10
为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。
一、责任目标
⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。
⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。
⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。
⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。
⒌严格执行转诊转院审批手续
参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。
⒍严格特殊病种门诊诊疗手续
对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。
⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。
认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。
⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。
严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。，
⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。
二、检查落实
对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。
本责任书自年月日至××年月日止