医保管理办法和实施细则篇1
重庆市生育保险实施细则全文第一条 为保障女职工生育期间的基本生活和必要的医疗需求，合理调剂用人单位之间生育费用的负担，促进妇女平等就业，根据《中华人民共和国劳动法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的企业、企业化管理的事业单位、民办非企业单位、社会团体和有雇工的城镇个体工商户(以下统称用人单位)，应当依照本办法的规定参加生育保险。
用人单位的职工依照本办法规定享受生育保险待遇。
第三条 生育保险基金按照以支定收、收支自求平衡的原则筹集，实行全市统筹、分级管理。
第四条 市劳动保障行政部门主管全市的生育保险工作。区县(自治县、市)劳动保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作。
各级财政、人口和计划生育、卫生等行政部门按照各自的职责实施本办法。各级工会、妇联协助做好生育保险工作。
第五条 市基本医疗保险管理中心为市级生育保险经办机构，各区县(自治县、市)的基本医疗保险或其他社会保险经办机构为区县(自治县、市)生育保险经办机构(以下简称经办机构)，分级承担下列职责：
(一)生育保险登记、缴费记录、待遇核发等相关业务;
(二)生育保险基金管理;
(三)生育保险基金年度预、决算编报;
(四)生育保险统计和报表工作;
(五)生育保险业务咨询、查询、宣传等服务;
(六)劳动保障行政部门交办的其他工作。
第六条 生育保险费由地方税务机关依照本办法及有关规定征收。
第七条 生育保险基金由下列项目构成：
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金利息;
(三)生育保险费滞纳金;
(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第八条 用人单位应当按照本办法规定以货币形式按月足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
第九条 用人单位应当自本办法实施之日起3个月内到其所在地的经办机构办理生育保险登记手续。本办法实施后新设立的用人单位应当自设立之日起30日内办理登记手续。
用人单位依法终止或者名称、住所和职工等登记事项发生变化的，应在终止或变化之后30日内，到经办机构办理注销或者变更登记手续。
第十条 用人单位按照本单位职工上年度月平均工资总额的0.7%缴纳生育保险费。
职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按照上年度全市职工月平均工资的60%计算;超过上年度全市职工月平均工资300%的，按照上年度全市职工月平均工资的300%计算;职工上年度月平均工资无法确定的，按照上年度全市职工月平均工资计算。
第十一条 各区县(自治县、市)征收的生育保险基金按50%的比例上解到市社会保障基金财政专户，作为全市生育保险调剂金。
调剂金使用办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。
第十二条 生育保险基金用于下列支出：
(一)生育生活津贴;
(二)生育及其并发症医疗费用;
(三)计划生育手术费用;
(四)国家及市政府规定列入生育保险基金开支的其他费用。
第十三条 参保单位职工从参保单位为其足额缴满6个月生育保险费的次月起按照本办法规定享受生育保险待遇。
参保单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付该单位职工的生育保险待遇。欠费在6个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按规定补发;超过6个月的，欠缴期间其职工的生育保险待遇由该单位支付。
第十四条 参保单位女职工符合政策生育或终止妊娠的，产假期间由领取工资改按下列规定享受生育生活津贴：
(一)女职工生育产假为90天;晚育增加产假30天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天;难产增加产假15天。
(二)女职工怀孕4个月以上流产或引产的，产假为42天;怀孕4个月以下流产的，产假为15天,其中患宫外孕的，产假为30天。
(三)生育生活津贴=生育上年本人月平均工资&pide;30天×产假天数。
第十五条 生育及其并发症医疗费用包括怀孕、分娩和终止妊娠发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和妊娠及产假期间治疗生育并发症的医疗费用。
计划生育手术医疗费用包括按计划生育规定实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、流产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
生育及其并发症和计划生育手术医疗费用符合本市城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录等规定的，由生育保险基金支付。
第十六条 生育保险基金支付生育及其并发症和计划生育手术医疗费用的支付标准，由市劳动保障行政部门会同市财政等相关部门提出方案，报市政府批准后执行。
第十七条 参保单位女职工在生育期间因非生育原因发生的医疗费用，以及剖宫产时实施子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等切除术增加的医疗费用，按照基本医疗保险规定办理;暂时未参加基本医疗保险的，由用人单位按相关规定支付。
第十八条 生育保险定点协议服务机构(以下简称协议服务机构)由劳动保障行政部门在具有生育医疗、母婴保健和计划生育技术服务相关资质的医疗服务机构和计划生育技术服务机构中选定，并定期向社会公布。
参保单位职工生育、终止妊娠以及实施计划生育手术，到协议服务机构就诊发生的医疗费用，方可按照本办法规定用生育保险基金支付。
第十九条 生育保险待遇由本人或其委托人向经办机构申领。申领生育保险待遇需提交下列材料：
(一)本人的身份证;
(二)代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证;
(三)乡镇人民政府、街道办事处出具的《生育服务证》或人口和计划生育行政部门出具的《再生育服务证》;
(四)协议服务机构出具的婴儿出生、死亡、流产医学证明、专家鉴定证明和节育手术证明等;
(五)病历、医疗费用收据等有关凭据;
(六)市劳动保障行政部门规定的其他证明材料。
协议服务机构等有关单位和个人不得为领取生育保险待遇提供虚假材料。
经办机构审核申请人提交的材料时，需要协议服务机构出具有关证明的，协议服务机构应当配合。
第二十条 经办机构接到申领生育保险待遇的材料后，对符合本办法规定条件的，应于10日内核发有关待遇;对不符合条件的，应于10日内书面告知申请人。
第二十一条 用人单位违反本办法规定不参加生育保险，由劳动保障行政部门责令限期参保;逾期仍不参保的，对单位处5000元以上20xx0元以下罚款，并可对单位负责人处1000元以上5000元以下罚款。
未按本办法规定参加生育保险，导致职工不能在生育保险基金中享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的标准予以支付。
第二十二条 协议服务机构及其工作人员违反本办法规定，出具虚假证明或虚假收费凭证，造成生育保险基金损失的，应当赔偿损失;劳动保障行政部门可对单位处5000元以上20xx0元以下罚款，并可对直接责任人处1000元以上5000元以下罚款;情节严重的，取消其生育保险定点协议服务机构资格。
第二十三条 骗取生育保险待遇的，由劳动保障行政部门责令限期退回，处骗取金额1至3倍罚款;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第二十四条 行政机关或经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由行政监察机关等有权机关依法给予行政处分;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
(一)不按规定支付生育保险待遇的;
(二)玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊致使生育保险基金流失的;
(三)截留、侵占、挪用生育保险基金的。
第二十五条 参保单位职工认为经办机构未按规定为其支付生育保险待遇，或对其享受的待遇有异议的，可以向经办机构申请复查。经办机构应于收到复查申请之日起10个工作日内作出书面答复。对答复仍有异议的，可以依法对原具体行政行为申请行政复议或提起行政诉讼。也可以依法直接申请行政复议或提起行政诉讼。
第二十六条 用人单位被依法宣告撤销、解散和破产以及由于其他原因宣布终止的，应当在资产清算时，按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平，预留已怀孕女职工的生育保险费。
第二十七条 生育保险费缴费比例、生育保险调剂金上解比例和生育保险待遇标准的调整，由市劳动保障行政部门商市财政部门根据客观情况的变化适时提出方案，报市政府批准后执行。
第二十八条 本市生育保险费的征缴适用《社会保险费征缴暂行条例》。
第二十九条 经办机构所需人员经费和业务经费列入同级财政预算。
第三十条 市劳动保障行政部门可根据本办法制定本市生育保险的实施办法。
第三十一条 本办法自20xx年9月1日起施行。
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医保管理办法和实施细则篇2
第二条凡利用各种媒介或者形式在中华人民共和国境内的医疗广告，均属本办法管理范围。
医疗广告是指医疗机构（下称广告客户）通过一定的媒介或者形式，向社会或者公众宣传其运用科学技术诊疗疾病的活动。
第三条医疗广告内容必须真实、健康、科学、准确，不得以任何形式欺骗或误导公众。
第四条医疗广告的管理机关是国家工商行政管理局和地方各级工商行政管理机关；医疗广告专业技术内容的出证者是省、自治区、直辖市卫生行政部门。
第五条医疗广告内容仅限于医疗机构名称、诊疗地点、从业医师姓名、技术职称、服务商标、诊疗时间、诊疗科目、诊疗方法、通信方式。
第六条诊疗科目以国家卫生行政部门有关文件为依据；疾病名称以国际疾病分类第九版（iCD—9）中三位数类目表和全国医学高等院校材及国家卫生行政部门的有关规定为依据；诊疗方法以医药学理论及有关规范为依据。
第七条医疗广告中禁止出现下列内容：
（一）有、迷信、荒诞语言文字、画面的；
（二）贬低他人的；
（三）保证治愈或者隐含保证治愈的；
（四）宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；
（五）利用患者或者其它医学权威机构、人员和医生的名义、形象或者使用其推荐语进行宣传的；
（六）冠以祖传秘方或者名医传授等内容的；
（七）单纯以一般通信方式诊疗疾病的；
（八）国家卫生行政部门规定的不宜进行广告宣传的诊疗方法；
（九）违反其它有关法律、法规的。
第八条广告客户必须持有卫生行政部门出具的《医疗广告证明》（式样略），方可进行广告宣传。
第九条广告客户申请办理《医疗广告证明》，应向当地卫生行政部门提交下列证明材料：
（一）医疗机构执业许可证；
（二）医疗广告的专业技术内容；
（三）有关卫生技术人员的证明材料；
（四）诊疗方法的技术资料；
（五）依照国家有关规定，必须进行营业登记的，应当提交营业执照。
第十条县（区）级和地（市）级卫生行政部门在接到申请后，应在十日内完成初步审查，并将审查意见和申请提交的证明材料逐级上报至省级卫生行政部门。
省级卫生行政部门受理申请后，应当查验有关证明材料，审查广告内容（中医医疗广告内容由省级中医药管理部门审查），并在十五日内做出决定，符合规定的，出具《医疗广告证明》。
第十一条《医疗广告证明》的有效期为一年。在有效期内变更广告内容或者期满后继续进行广告宣传的，必须重新办理《医疗广告证明》。
《医疗广告证明》不得伪造、涂改、出租、出借、转让、出卖或者擅自复制。
医疗广告证明文号必须与广告内容同时。
第十二条广告经营者承办或者医疗广告，必须查验《医疗广告证明》，并按照核定的内容设计、制作、、医疗广告。未取得《医疗广告证明》的，广告经营者不得承办或者。
第十三条户外医疗广告，必须持《医疗广告证明》到当地工商行政管理机关办理手续。
第十四条广告客户或者广告经营者违反本办法第三条规定的，依据《广告管理条例施行细则》（以下简称《细则》）第十九条规定予以处罚，并吊销《医疗广告证明》。
第十五条广告客户违反本办法第五条，第六条，第七条第（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）项，第八条，第十一条第一、三款规定的，依据《细则》第二十二条规定予以处罚，并吊销《医疗广告证明》，责令停止广告。
第十六条广告客户或者广告经营者违反本办法第七条第（二）项规定的，依据《细则》第二十条规定予以处罚；违反本办法第七条第（一）、（九）项规定的，依据《细则》第二十三条规定予以处罚。
第十七条广告客户违反本办法第九条、第十一条第二款规定，或者出证者违反本办法第十条规定，出具非法、虚假证明的，依据《细则》第二十六条规定予以处罚。
第十八条广告经营者违反本办法第十二条规定的，依据《细则》第二十七条规定予以处罚。
第十九条广告客户或者广告经营者违反本办法第十三条规定的，依据《细则》第二十八条规定予以处罚。
第二十条本办法规定的处罚，由工商行政管理机关负责实施。其中吊销《医疗广告证明》的决定，由卫生行政部门执行。
第二十一条本办法规定的行政处罚，可以单独或者合并使用。对停止广告的处罚决定，当事人必须立即执行。
第二十二条违反本办法规定，情节严重，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十三条本办法所称“医疗机构”，是指从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等。
医保管理办法和实施细则篇3
加强医疗机构审批管理，严把准入关是医疗机构监管工作的关键环节，是卫生计生行政部门依法行政的具体体现。三年来，严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《云南省医疗机构管理条例》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》、《云南省卫生厅转发卫生部关于医疗机构审批管理若干规定的通知》、《昆明市2011-2015年医疗机构设置规划》等法规、规章和规范性文件，严格准入，积极引入社会和民间资本进入医疗服务市场，举办各级各类医疗机构，对于缓解群众“看病难”发挥了积极的作用。三年里共完成医疗机构设置审批？家，执业登记？家，校验？家，变更？家。
但在工作中也不少问题，一是现行医疗机构审批管理主要法规《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》均是1994年制定并实施的，明显滞后于经济社会发展；二是医疗机构基本标准体系不完善，如没有国家近年来大力提倡发展的老年病医院和临终关怀医院基本标准；三是《云南省医疗机构管理条例》部分条款与《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》同一内容要求不一致，如《云南省医疗机构管理条例》规定医疗机构变更设置申请人、类别和执业地址的，应当重新办理设置审批，而原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》规定只需申请办理变更手续；四是医疗机构尤其是公立医疗机构时有不按规定申请校验，但现行医疗机构审批管理法规均没有对此有行政处罚的条款。
下一步工作：一是积极呼吁国家卫生计生委修订《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》；二是积极呼吁国家卫生计生委或省卫生计生委制定老年病医院和临终关怀医院基本等专科医院基本标准；三是提前告知医疗机构校验有关事项，督促其按期校验。
二、加强医疗质量管理，保障医疗安全。
1.开展抗菌药物专项整治活动，并取得明显成效：一是各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；二是住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；三是再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。
2.积极组织开展临床路径管理工作。为进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，按照国家和省有关开展临床路径管理工作的要求和部署，我局在全市二级以上公立医院大力推行临床路径管理工作，并取得初步成效：一是大多综合三级医院和所有二级综合医院的病种数均达到要求（三级综合医院不少于40个病种数、二级综合医院不少于10个病种数）；二是进入临床路径管理的患者平均住院日、平均住院费用、人均药费情况整体有下降趋势，患者对临床路径管理服务的满意度不断提升。
3.加强院内感染控制工作
督促医疗机构加强医院感染控制工作，落实《医院感染管理办法》、各项规章制度与技术操作规程，三年来全市医院感染管理工作逐步得到规范，没有发生重大医院感染安全事故。
4.开展医疗质量控制工作。为加强我市医疗质量控制工作，提高各级各类医疗机构诊疗水平及服务质量，通过资料审核、现场审核、专家评审、公示等程序，原市卫生局先后成立了26个医疗质量控制中心。大多医疗质量控制中心均按照工作职责开展本专业质量控制工作。如护理、控感、药事、病理、口腔、病案、康复等多个医疗质量控制中心围绕建立和完善医疗质量管理与控制长效工作机制，面向各级各类医疗机构开展专题培训，有效地促进了本专业质量管理水平的提高。
医保管理办法和实施细则篇4
首先，它是一种意识。通俗地说就是做人做事的一种态度，是常说的人生观、价值观，是对人对事的基本看法，就是做人要有积极向上的心态，做事要有认真负责的态度。表现在日常工作中，就是做事精益求精，一丝不苟，严谨细致，追求完美。日常工作虽然平淡，但通过精细化，却能给我们的工作和人生带来无穷的乐趣，使我们对人对事有一个全新的看法。因此，我们要树立精细意识，将每一天、每一件事都做精、做细、做好，在精细中体现人生的价值，在精细中展示出自己的风采。
其次，它是一种理念。就是只要精细，世无难事。精细作为一种理念，是在做事过程中体现出来的，只要坚持了精细管理和精细操作，任何事情都能做好，再困难的事也能做完美。同时，精细无止境。只有在持续改进、不断创新之中，精细化管理的作用才能充分体现。因此，我们每一名员工要在实践中不断强化“今天要比昨天好，明天要比今天更好”的工作理念，坚持持续改进，不断创新，通过日积月累，我们的管理水平就能不断提升，我们的医院才能真正实现跨越式发展的目标。
第三，它是一种工作方法。精细化管理体现在具体工作之中，就是一种科学地、规范地解决问题的方法，比如系统思考、目标管理、精细作业等。
第四，它是一种工作习惯。就是人人、事事、时时、处处做好精细化，自觉精细工作。通过“有意识”的引导并强力推行，使精细化逐步成为我们“潜意识”的行为，彻底改变过去粗放式管理的行为习惯，彻底改变粗枝大叶、草率马虎和“看惯了，干惯了，习惯了”现象，形成一种追求精细、持续改进、力求完美的工作习惯和工作作风。这既是个人人生的财富，也是企业的财富。
二、医院精细化管理实现的主要途径当前，医院的管理主要是经验型和粗放型，管理不科学、不规范、不全面是主要问题，医院要提高管理水平，提高工作效率、提高服务质量、节约运营成本，就必须树立“精细”理念，引入精细化管理，使管理更加标准化、规范化和全面化。实现精细管理的方法很多，内容非常丰富，任何有助于把管理工作做得精确化、科学化、合理化的方法都是属于精细化管理方法。如质量管理、制度建设、标准化建设、信息化建设、岗位责任制、流程改造、成本核算等。
根据我院一年多来的实际运作，我认为在实施精细化管理过程中应主要遵循以下基本思路：
1、注重流程化管理。这是实现精细化管理前提条件。
实施精细管理首先要重视流程化管理，进一步优化医疗服务流程，简化服务环节，提高服务满意度，缩短服务流程循环周期，减少病人等待时间，改进服务质量，提升医院的综合效益。我院的具体做法是：根据病人就诊量合理设置挂号、划价、收费的窗口数量，实行“一站式”服务，缩短了病人的等待时间；合理安排医技科室的工作，在保证质量的前提下尽力缩短各项检查的预约和出具报告时间。同时，今年我院在改造门诊楼时进行换位思考，围绕病人需要充分考虑门诊各科室在空间位置上的合理性，对现有科室的布局依照服务流程优化的要求进行整合，逐步改善医疗服务的硬环境。
2、推进制度建设。这是实现医院精细化管理的关键所在。
传统型管理向制度化管理转变是实施精细化管理的基本要求之一。如果医院没有一整套完善的管理制度来维持它的运转，就很难在同别人竞争中占优势。制度化管理的医院旨在避免“强人”治理，主张通过制度实现对医院的管理。我院在制度建设上，主要是整合制度，建章立制。自去年以来，就对全院所有岗位、每个专业进行了全面梳理，把原有岗位标准、规定和岗位责任制整合为细致的工作标准，严格对照标准现场作业，在医疗、护理、管理、质量、服务等方面切实做到人人、事事、时时、处处有标准。并编印了《医院管理制度和岗位职责汇编》一书，发到每个员工手中，组织学习、贯彻、执行。先后修订、补充、规范了首诊医疗负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、三查七对制度、病历书写及管理制度、术前讨论制度、知情同意制度等41项医疗规章制度，先后建立了各专科护理常规197项、技术操作规范35项。制定下发了党建工作二十项制度、行政议事规则、车辆管理办法、招待费使用办法、加强医疗专业技术人员准入管理的规定以及医师外出会诊、外出进修、、科研等新的管理制度和规定。在今年院职代会上，又出台了《院20__年综合目标责任制考核办法》、《院财务内部控制管理规定》、《院工资管理规定》、《院社会保险管理规定》、《院关于器材及物品管理办法》、《院关于加强医疗安全管理的若干规定》、《院物业管理运行办法》等7个经营考核管理办法。据统计，从去年截止目前，我院先后共建立整合各项制度、办法、规定500多项，促进医院各项工作
有章可循，健康发展。
3、细化财务管理。这是推进精细化管理工作的重中之重。
在精细化管理中，财务精细化管理的水平，直接影响到医院的整体决策和未来发展。对医院来说，财务精细化管理是医院最核心的管理。我院新班子组建以来，进一步加强医院内部的财务管理，出台了关于我院财务内部控制管理规定，建立起集中的财务精细化管理体系以及科学合理的财务核算流程，完善了内部控制制度，实现全过程有效的财务管理与监控以及全成本费用的优化预控，使医院在竞争中立于不败之地。同时，我院将设备科、物管科、药剂科的3名会计人员收归院财务科管理，成立成本核算小组，统一管理，加强成本核算。
4、开展院内信息统计工作。这是实现精细化管理的有效手段。
精细化管理强调数据管理，主张用数据说话。这项工作的意义在于体现数量化，为绩效考核提供数据和依据。今年，我院专门开发、安装了检查费用统计软件，对全院上门诊的医生、住院医师、检查科室所完成的工作数量进行全面统计。主要统计每人每天的处方数、手术次数以及检查科室所完成的工作量。并以两周为一个统计周期，汇总形成统计报表，送交医院领导和有关部门，在有关会议上通报和公示。强化统计工作后，各项工作出现明显变化：防止了门诊处方的外流、减少了一定的漏费、打消了部分人员浑水摸鱼、滥竽充数的懒惰思想，调动每个职工的积极性，同时也为院综合考评提供了依据，使我院精细化管理呈现出了新的亮点。这一举措使我们今年1—6月份门诊收入和住院收入有较大提高,其中挂号收入增幅130.56%。
5、狠抓内部考核，强化细节管理，降低运行成本。这是实现精细化管理的有力保证。
有制度不抓落实，会使制度流于形式，建立与之相配套的内部综合考核管理制度，对医院工作各环节做到严格、细致、及时的监督，并通过狠抓考核，实行责任追究，才能使各项制度和办法落到实处。我院坚持执行月评比、月考核、月通报制度，对各科室工作分别按照《临床科室质量考核标准》、《门诊工作质量考核标准》、《护理质量考核标准》《护理文件书写质量考核标准》、《急救物品器材质量考核标准》、《特一级护理质量考核标准》、《基础护理质量考核标准》、《医技科室综合考核细则》、《精神文明建设工作考评细则》、《机关科室工作考评标准》实行量化细化考核，并按照比例确立各科的综合得分，作为当月效益工资的奖惩依据。同时，每月还向全院公布“各科室经济效益核算表”、“医疗科室药品占有率排列表”、“效益工资考核后六名统计表”、“医疗医技科室纯利润名次排列表”等，增加透明度，起到激励的效果。
注重细节管理.集中开展清仓理库工作,对全院各病区护士长、门诊和医技科室库存物品、物管科库房进行了全面的盘查、登记和造册，全面分项进入计算机系统，作为有关科室的监管依据。进一步完善和规范全院医疗器械、医疗用品、医疗耗材及物品的购进、领用、核对、报废审批制度，堵塞漏洞，控制支出，降低成本，提高收入。
6、确立以病人为中心的服务理念，实施精细化服务。这是精细化管理工作的重要内容。
精细化服务就是体现人性化。首先要建立一套为病人服务理念、服务项目、服务要求，在对员工培训后共同遵守;其次，在诊疗过程中，医院要在病人的看病时间、等待时间、看病流程、医疗费用、医院环境、医患沟通等服务上做到规范、细致、想病人之所想，急病人之所急，处处体现人性化的服务理念，这也会为医院赢得良好的社会声誉和经济效益。近两年来，我院按照《陕西省医院管理年活动实施方案》和《医院管理评价指南》的要求，结合医院管理年活动，狠抓人才培养和技术创新工作，加快新技术的研究、引进和应用工作，不断填补本地区技术空白，以特色技术吸引病人，增强医院发展后劲。强化服务观念，完善服务机制，改进服务手段，细化服务措施，实现“零缺陷”服务目标。发挥技术、环境、地域、服务优势，加强重点专科和优势专科建设，强化名牌效应，成立了康体、介入、心脏外科、灌洗、腔镜“五大中心”，组建了特需病房，对病房进行改造装修，优化医疗环境，维护群众利益，让患者真正享受到安全、方便、有效、低廉的医疗服务，营造融洽的医患关系。三、医院精细化管理应注意解决的几个问题：1、注重宣传，提高认识。医院要加大对实施精细化管理的宣传力度，在整个医院内部要营造实施精细化管理的浓厚氛围。不仅要让医院的各级管理人员都能正确认识、全面理解，正确把握并积极参与精细化管理，而且要让全体员工都充分认同，做到全员参与，使精细化管理工作由少数人的推动变为全体员工的自觉行动。通过宣传引导、标杆引路与强制推行相结合，使广大员工在认识中行动，在行动中得到提升，不断把精细化管理推向深入。
医保管理办法和实施细则篇5
根据黑龙江省卫生计生委《关于做好2019年新农合相关工作的通知》(黑卫农发[2019]198号)和哈尔滨市卫生计生委《关于印发2019年全市新农合补偿方案的通知》(哈卫基发[2019]159号)文件的要求，为确保新农合工作健康深入开展，结合我县实际，特制定本实施细则。
一、适用范围
《实施细则》适用于依兰县辖区内从事新型农村合作医疗工作及与新型农村合作医疗工作有关的单位、个人和具有农业户口的居民。
二、资金筹集与分配
(一)资金筹集。2019年我县新农合人均筹资预计达到560元，其中：参合农民个人缴费150元，预计各级政府补助标准达到410元，其中：中央财政补助234元，省级财政补助138元，县级财政补助38元。严禁将2019年参合农民家庭帐户结余资金转结或变相转为2019年参合农民缴费金额。
(二)基金分配。2019年依兰县新农合补偿模式为：门诊基金(家庭帐户、门诊统筹和一般诊疗费)+住院统筹基金(包括大病保险保费)+风险基金。基金分配方式为：从人均筹资额中安排80元设立家庭帐户，安排20元设立门诊统筹帐户，用于参合农民患小病门诊治疗补偿，安排10元用于一般诊疗费补偿;从筹资标准中安排20元/年/人，为参合农民购买大病保险;安排430元设立住院统筹基金帐户，用于参合农民住院(含门诊静点、门诊特殊大病和慢性病门诊补偿等)治疗补偿。
三、受益周期
(一)受益周期为2019年1月1日至12月31日。12月31日前为下年度缴费期限，在缴费期限内不主动缴费或超过缴费期限的视为自动放弃新型农村合作医疗受益保障待遇。
(二)参合农民按规定缴纳了参合费，领取了《新型农村合作医疗证》，即可从每年1月1日起享受由新型农村合作医疗保障基金按标准支付的门诊医药费和住院医药费。
四、基本医疗补偿标准
(一)普通门诊
1.门诊家庭帐户
参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的医药费，可从门诊家庭帐户资金中报销，无余额后再享受门诊统筹资金补偿。
2.门诊统筹补偿
⑴补偿比例：门诊统筹补偿无起付线,乡、村级定点医疗机构报销比例为90%。
⑵补偿封顶线：全年按户设定家庭门诊统筹补偿封顶线，2019年家庭门诊统筹补偿封顶线计算方式为家庭参合人数×20元，家庭成员门诊统筹补偿额累加达到封顶线后，不再享受当年门诊统筹补偿政策。
3.门诊家庭账户和统筹资金由参合农村居民家庭成员共同使用，可在乡、村两级医疗机构门诊就医使用，且不限制报销类别，如辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目。门诊统筹资金不滚存，不可抵顶下一年度个人参合费用。
(二)乡镇医院门诊
在乡镇医院门诊静点治疗，无起付线，报销比例为70%，封顶线800元。
(三)门诊慢性病门诊补偿和特殊大病补偿
门诊慢性病补偿标准：起付线500元，报销比例为65%，封顶线为8000元。参合农民患活动性肺结核病，实行“零”起付线,按90%比例报销，每人每年报销补偿封顶线为10000元。门诊特殊大病补偿：起付线500元，报销比例为65%，治疗门诊医药费报销补偿封顶线为50000元。非定点医疗机构肾功能衰竭透析门诊治疗报销比例为70%。(门诊慢性病病种和门诊特殊大病补偿病种见附件1)
(四)住院补偿
1.乡镇卫生院：起付线100元，报销比例为90%。
2.县级定点医疗机构：起付线500元，报销比例为70%。
3.省、市级定点医疗机构：起付线1000元，报销比例为45%。定点医疗机构如未签订《定点医疗机构服务协议书》按25%报销。
4.年度内个人累计报销最高封顶线为180000元。
(五)分级诊疗补偿
在严格执行分级诊疗、双向转诊的前提下，对县级、乡级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理，具体补偿规定见《关于新农合县和乡镇二级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理(试行)的通知》(依卫字[2019]174号)。
(六)优惠待遇
1.患慢性肾功能衰竭实施门诊血液、腹膜透析的，在救治定点医疗机构治疗的血液透析患者每次费用在400元以内，腹膜透析每次费用在150元以内，报销比例为100%。其它参照《关于做好新农合终末期肾病患者门诊透析治疗保障工作的通知》(哈卫发[2019]40号)规定执行，封顶线为60000元。
2.继续实施农村孕产妇住院正常分娩免费助产服务项目，限定额度为1200元，其中新农合补偿最高限额为900元。计划性剖宫产住院行子宫下段剖宫产术实施单病种费用补助为1200元。
3.卫生计生部门确认的失独家庭成员，及民政、残联部门资助参加新农合的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等特困人员，持有效证明，如《扶助证》、《低保证》、《残疾证》等，在辖区内定点医疗机构住院医药费用不设起付线，报销比例提高5%;对具有两种以上特困人员证明的，只享受一种优惠。
4.双向转诊补偿对双向转诊下转患者进行康复、恢复性住院治疗的医药费用，取消起付线;上转患者不取消起付线。下转患者需严格审核下转证明等相关材料。
5.中医药补偿在全县辖区内定点医疗机构实行中医药门诊补偿,补偿范围为门诊中药饮片费用及传统中医针灸、按摩、拔火罐治疗费用，在定点医疗机构门诊治疗实行“零”起付线，按65%比例报销，封顶线为每人每年1200元。住院使用中药饮片报销比例提高5%。
6.继续实施22种重大疾病保障政策具体实施参照《关于下发黑龙江省2019年新农合重特大疾病保障方案的通知》(黑卫农发[2019]168号)及《关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》(黑卫指导发[2019]145号)文件相关规定执行。(22种重特大疾病病种见附件2)
7.恶性肿瘤放化疗住院治疗报销比例为55%，肾功能衰竭透析住院治疗报销比例均为70%。
(七)参合农民因病情需要，经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医的，发生的住院医药费用按省级定点医疗机构补偿比例报销。外出打工、探亲或者异地长期居住的参合农民，在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用，参照同级定点医疗机构补偿比例报销。
(八)参合农民未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外)，发生的医药费用，实行起付线1000元，报销比例为25%;未经转诊(或未办理转诊手续)到省外医疗机构就医，发生的医药费用，实行起付线1000元，报销比例为10%。
(九)一般诊疗费在实施基本药物制度的乡村两级定点医疗机构，将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等绩效考核，以门诊总额付费方式拨付。(具体实施参照《依兰县新农合展一般诊疗费补偿实施方案的通知》(依农合办发[2019]4号)文件规定执行)
(十)县合作医疗管理办公室有权对辖区内各定点医疗机构所使用的药品因使用不合理而提出质疑，并有权停止对该药品的报销。
五、大病保险待遇根据我市《关于开展新农合大病保险工作实施方案》(哈卫联发[2019]13号)的统一规定，累计起付线为1.2万元，年度内只扣除一次;合规医疗费用报销比例为50%，年度封顶线为30万元。
六、具体补偿规定
(一)门诊用药补偿参合农民在乡(镇)和村级门诊统筹定点医疗机构就医，全部使用《国家基本药物目录》(2019年版基层部分)，使用《国家基本药物目录》外药品一律不予报销。
(二)住院用药补偿
1.参合农村居民住院、慢性病和五种门诊特殊大病，使用《国家基本药物目录》，并按规定的补偿比例予以报销。确因病情需要，使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》(试行)内药品，但不是《国家基本药物》中的药品下浮5%。
2.县级以上定点医疗机构使用《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》(试行)外的药品，新农合一律不予报销;乡镇定点医疗机构使用非基本药物不得超过药品总额的30%，否则不予报销。
3.参合农民在定点医疗机构住院治疗，自付药品不能超过10%，一经发现县合管办有权对其处罚。
(三)医疗服务医疗服务收费项目和价格标准按照省、县物价部门现行政策执行，对价格较高的诊疗，其报销比例可适当下调后计入可补偿范围。
(四)医用材料补偿纳入补偿范围内的医用耗材，采取低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可补偿范围后，再按照规定的医疗机构报销比例补偿。
医用耗材售价在1000元以内按80%比例报销;医用耗材售价在1000-2019元按70%比例报销;医用耗材售价在2019-5000元按60%比例报销;医用耗材售价在5000元以上按50%比例报销。
七、补偿方式
(一)参合患者在县、乡(镇)和村级定点医疗机构就医(慢性病门诊除外)，医药费用补偿由定点医疗机构实行即时结报(垫付制)。
(二)参合患者在未实行即时结报的省、市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地住院、在非定点医疗机构住院发生的医药费用，原则上患者出院一个月内要将有关材料报送县新农合办。年底出院的患者，应在下一年度的3月末前办理完报销补偿手续，过期不予报销补偿。
(三)慢性病门诊患者医药费用补偿，由就诊医疗机构按月录入和上传医药费用明细，参合患者每半年(6月末和12月末)携带有关材料到县新农合办办理报销手续。
八、报销手续
(一)门诊统筹患者。需提交：《合作医疗证》、门诊收据、门诊处方。
(二)慢性病门诊患者。需提交：《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》、村委会证明信、本细则确定的定点医院提供的慢病诊断书、门诊病志、门诊治疗卡、门诊处方和门诊收据等有效材料。
(三)住院患者。需提交：《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》、村委会证明信、住院结算收据、住院处方或清单、病历复印件、出院证明或诊断书。
(四)外伤患者医药费用补偿,在上述需提交各种材料的基础上，还应提供由村委会出具的详细的《外伤原因证明》。村委会公示一周后，如无人举报，须出具由村书记、村委会主任和会计中至少两位以上签字、加盖名章并留下详细联系电话以备调查，最后加盖村委会公章。
(五)参合住院患者报销医药费用时，原则上应由本人或家庭成员办理。特殊情况需要其他人员代办时，须提供由参合患者或家属委托证明材料和代办人员身份证原件及复印件。
(六)实行垫付制。在县域内定点医疗机构住院的参合患者，只需交纳起付线和本次住院预计费用的个人承担比例部分，剩余医药费由定点医疗机构垫付，不允许向患者收取住院押金及其它费用。
(七)外出打工住院患者。在上述需提交各种材料的基础上，还应提供村委会出具的外出打工证明和异地用工单位证明(加盖公章)。
(八)转诊制度。参合患者在县辖区各级定点医疗机构就医实行“一证通”制度，不需要办理转诊手续。到县辖区外就医的参合患者须持县级以上医院的诊断书到县合管办开转诊单，经县合管办审批后，转到省、市级定点医疗机构就医方可报销。如未经转诊到省内非定点医疗机构就诊，报销比例25%;未经转诊到省外医疗机构就医，报销比例10%。
急诊须七天内报县合管办。
(九)对既参加合作医疗又参加商业保险和其他救助的农民，在进行补偿时，其参加商业保险和其它救助与正常的新农合补偿无关。按本《实施细则》的现行规定予以报销，报销时收据原件有冲突时，可使用带有商业保险公司公章和财务印章的复印件(其它证件需有原件)予以报销，但应尽量使用原件。参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可以只计算其中最高级别医院的一次起付线。
(十)转移接续按照省人社厅、省财政厅、原省卫生厅《关于印发黑龙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(黑人社发[2019]61号)的规定“参加新农合的农民如果异地转移，原则上本年度继续在户籍所在地参合，年底前持相关证明到转入地，按转入地规定办理相关转移手续”执行。
九、定点医疗机构
(一)门诊统筹定点医疗机构
经县卫计局和县新农合办审核确定的乡镇级新农合定点医疗机构;经县卫计局和县新农合办审核达到门诊统筹要求的村卫生所(室)。
(二)慢性病确诊及就医定点医疗机构
1.确诊定点医疗机构：依兰县人民医院、依兰县中医院、依兰县结核病防治所及专科二级以上医院。
2.就医定点医疗机构：省、市级确诊定点医疗机构均为慢性病门诊相应专科疾病的就医定点医疗机构;县级和乡镇级定点医疗机构。
(三)住院就医定点医疗机构。(见附件3依兰县新农合定点医疗机构)
(四)因急诊就近就医的医疗机构。
十、不予计算支付的其他费用
(一)按《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》的有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用。
(二)住院患者挂床所发生的医疗费用。
(三)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料的医药费用。
(四)因对交通事故、有偿服务及应由第三者负责的外伤;因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成的伤害;因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用。
(五)就诊或转诊的交通费、急救车费;住院期间病房内除床位费(高间病房床位费按普通床位费计算)以外的其他服务设施费用，以及损坏公物的赔偿费;住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用;文娱活动费以及其他生活服务费用。
(六)近视眼矫正。
(七)各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用。
(八)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。
(九)各种减肥、增高、增胖、保健按摩等检查和治疗器械的费用。
(十)因医疗事故所发生的医药费用。
(十一)婚前未做健康检查，导致新生儿患先天性疾病治疗所需费用;非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费;不孕症诊治所发生的医药费。
(十二)临床用血(输血费除外)所发生的费用。
十一、新型农村合作医疗的监督
(一)为了加强对新型农村合作医疗的监督管理，对依兰县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称“县合监会”)成员进行了调整。其职责：负责全县新型农村合作医疗的监督工作;监督、审计新型农村合作医疗基金的收支情况;监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况;监督参合人员的就医行为;督促召开村民代表大会;对新型农村合作医疗工作方案，实施细则、各项规章制度等提出修改意见等。
(二)县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向县合管委和县合监会汇报情况。
(三)实行新型农村合作医疗报销公开公示制度。各乡镇、村每月将参合人员就诊及补偿等情况进行一次公布，自觉接受农民群众的监督。
(四)定点医疗机构要严格执行垫付制，如有未执行单位，一经查证取消定点医疗机构资格。
(五)参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予处分;构成犯罪的，移交司法机关处理。
1.将本人医疗证转借给他人就诊的。
2.伪造病历、开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿基金的。
3.因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。
4.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。
5.利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行倒卖的。
6.其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
(六)县、乡合管办工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，调离工作岗位，并给予相应的党政纪处分;导致新型农村合作医疗基金损失的，除追回所损失的资金外，并予以相应的经济处罚;触犯刑律的，移交司法机关处理。
1.对患者或其家属服务态度差、工作效率低的。
2.故意刁难、克扣患者或其家属，接受患者或其家属吃请、礼金或礼物的。
3.违反新型农村合作医疗有关规定为参加合作医疗人员报销医药费用的。
4.利用工作之便造假，造成新型农村合作医疗基金损失的。
5.对合作医疗工作监督管理不力，违规行为时常发生的。
(七)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消定点资格;对工作人员依法吊销其执业资格证，并给予相应的党政纪处分;导致新型农村合作医疗基金损失的，除追回所损失的资金外，并予以相应的经济处罚;触犯刑律的，移交司法机关处理。
1.对患者或其家属服务态度差，克、拿、卡、要参合患者的。
2.违反新型农村合作医疗有关规定为参加合作医疗人员虚开医药费的。
3.未使用新农合就诊协议书的。
十二、其他有关事宜
(一)本实施细则由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
(二)本实施细则在试行期间，可根据实际情况进行调整，调整权归依兰县新型农村合作医疗管理委员会。
(三)本实施细则自2019年1月1日开始实行，2019年12月4日印发的《依兰县2019年新型农村合作医疗制度实施细则的通知》(依政发[2019]25号)文件同时废止。
附件：1.门诊慢性病和特殊大病补偿病种
2.22种重特大疾病病种
3.依兰县新农合定点医疗机构
附件1：
门诊慢性病和特殊大病补偿病种
一、门诊慢性病病种为以下23种：重症高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、重症肝病、风湿性心脏病、慢性肾炎、慢性肾衰竭、肝硬化、精神分裂症、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、系统性红斑狼疮、重症胰腺炎、肺结核、哮喘。
二、门诊特殊大病补偿病种为以下6种：患脏器移植后服抗排异药、强直性脊柱炎和恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭透析治疗、慢性粒细胞白血病、血友病
附件2.
22种重特大疾病病种
22种重特大疾病病种名称：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、终末期肾脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。
附件3.
依兰县新农合定点医疗机构
1.依兰县辖区内定点医疗机构。县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、东承骨伤医院、城南骨伤医院、博爱医院、依兰县肛肠医院、依兰农场医院、松花江农场医院、各乡镇卫生院。
医保管理办法和实施细则篇6
一）指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻国家、省、市深化医药卫生体制改革精神，加快建立国家基本药物制度，推进基层医疗卫生机构管理体制和运行机制改革，提高公共卫生服务和基本医疗服务能力，满足人民群众基本医疗卫生服务需求。
二）基本原则
政府主导，有序推进。按照公益性方向，强化政府职责，稳步推进各项改革。
突出重点，综合改革。围绕实施国家基本药物制度，基层医疗卫生机构进行编制、人事、服务、补偿、绩效等体制机制的配套改革，转变服务方式，建立良好的运行机制
扩大服务，降低药价。确保人民群众人人都能享受到基本公共卫生和基本医疗服务，并从降低药品价格中得到明显实惠。
多方参与，共同推进。政府主导的基础上，加大社会各界的参与度，发挥市场作用。同时，充分调动医务人员积极性，建立新的充满活力的长效机制。
三）改革目标
通过综合改革，政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构以及承担基本公共卫生服务的村卫生室等基层医疗卫生服务机构，建立公益性的管理体制和新的运行机制，实行基本药物零差率销售，增强基层卫生机构基本公共卫生和基本医疗服务能力，提高医务人员素质，满足人民群众基本医疗、预防和保健需求。
二、主要任务
一）推进管理体制改革，建立政府举办的基层医疗卫生机构公益性管理体制。根据《省乡镇卫生院机构及编制标准》和《省城市社区卫生服务机构设置及编制标准》精神，按照全县行政区划，18个乡镇各设1所乡镇卫生院。撤并后的乡镇（片）卫生院按现行乡镇行政区划改制为乡镇卫生院分院或延伸服务点，纳入所在地乡镇卫生院统一管理。全县共设置18所乡镇卫生院和1所社区卫生服务中心。其中：薛百乡、蔡旗乡、东坝镇、泉山镇、西渠镇、东湖镇设置6个中心卫生院，其余12个乡镇设置一般卫生院，均属于政府举办的基层医疗卫生机构，基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由县卫生行政部门统一管理。
对政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准、转变运行机制的同时，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保证其正常运转。
全县设置249个村卫生室，乡镇卫生院要加强对所属行政村卫生室业务、药品、器械等方面的管理。政府举办的社区卫生服务中心所属的社区卫生服务站为其派出机构，实行一体化管理。
二）推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的用人机制。乡镇卫生院机构人员编制依据《省乡镇卫生院机构及编制标准》按农业户籍人口的0.91.1‰实行总量控制，分类核定；社区卫生服务中心人员编制执行《省城市社区卫生服务机构设置及编制标准》机构编制部门只核定政府举办的社区卫生服务中心的人员编制，社区卫生服务中心和综合性医院、专科医院举办的社区卫生服务站不再核定人员编制。县卫生局依据以上两个标准和乡镇卫生院、社区服务中心承担的工作任务，按照合理核定人员编制、确定岗位设置、核定人员比例的原则，对政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员编制数额提出审核意见，由县编委办会同财政部门核定，由县编委办实行总量控制、集中管理、统筹使用，作为乡镇卫生院、社区卫生服务机构聘用人员和核拨经费的依据。
乡镇卫生院院长、副院长，社区卫生服务中心主任、副主任，由县卫生局会同相关部门进行择优选拔聘任，实行任期目标责任制。其他卫生技术人员实行资格准入制度。乡镇卫生院、社区卫生服务机构在核定的编制范围内，由人社、卫生部门《提出全县基层医疗卫生机构人员竞聘上岗方案》和《县基层医疗卫生机构分流人员安置实施办法》所有人员通过考试或考核的方式竞聘上岗，按岗聘用，实行合同管理。基层医疗卫生单位设置行政管理、专业技术、后勤保障三类岗位，其中：专业技术岗位按总岗位数的90%设置，管理岗位、后勤岗位按总岗位数的10%设置。对富余人员采取多种方式妥善安置。
三）推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。县卫生局会同财政、人社部门根据乡镇卫生院、社区卫生服务机构的功能定位，科学核定承担的工作任务。基本公共卫生，依据所服务的人口数量、服务质量和服务半径核定；基本医疗服务任务，根据近三年医疗服务的平均人次、收入情况，综合考虑影响医疗服务的特殊因素核定。制定全县基层医疗卫生机构内部岗位绩效考核标准和细则，落实和细化乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表、社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表、村卫生室绩效考核主要指标及分值表等，完善考核办法，创新考核方式，增强操作性，提高考核质量，建立以服务数量、质量、效果和群众满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核评价体系。卫生行政部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核，财政、人社等部门对考核结果进行审核，考核结果与经费补助挂钩。
建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。基层医疗卫生单位依据公共卫生服务、基本医疗服务和公共卫生管理岗位任务制定内部分配管理办法，定期组织对职工进行绩效考核，考核结果与职工的个人收入挂钩。全县基层医疗卫生机构人员定岗竞聘完成后，按照国家规定实施绩效工资。
四）推进基本药物制度改革，取消“以药补医”实行零差率销售。县卫生局制定符合我县实际的国家基本药物制度实施细则。基本药物以省为单位网上集中公开招标采购，通过市上统一实行二次议价后，由县药品和医用耗材集中采购配送管理中心负责全县基层医疗卫生机构基本药品和医用耗材需求计划收集、采购、选择配送企业、签订购销合同和药品费用结算等工作。自年9月起，政府举办和承担基本公共卫生服务任务的基层医疗卫生机构在完善补偿机制、落实补偿政策的同时，全部配备和使用国家确定的基本药物目录内药品，严格执行药品零差率销售和国家、省上确定的基本药物和补充药品目录管理的有关规定。国家基本药物全部纳入新农合和基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录管理，并全部归入医保甲类药品目录全额报销。
五）推进保障制度改革，建立科学合理的补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。县财政局会同人社局、卫生局制定适合我县实际的基层医疗卫生机构补偿实施细则。政府举办的基层医疗卫生机构人员经费和业务经费等运行成本通过基本医疗服务补偿、公共卫生服务补偿和政府补助补偿及医保基金等多渠道解决。政府补助标准按照“核定任务、核定收支、绩效考核”办法核定。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展支出，由县财政根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。建立健全医疗风险保障机制，逐步化解基层医疗卫生机构债务。医务人员工资水平与我县其他事业单位工资水平相衔接。离退休人员符合国家规定的离退休费用单独予以核定，事业单位养老保险制度改革前，由财政部门根据国家有关规定核定补助，事业单位养老保险制度改革后，按相关规定执行。政府举办的基层医疗卫生机构的所有收支全部纳入县级国库支付中心或财政专户统一管理。实行药品零差率销售后，由县财政、卫生部门依据基层医疗卫生机构承担的工作任务和人员编制情况，合理核定收支，并按月预拨经费，保障正常运转。政府对村卫生室承担的基本公共卫生服务给予补助。
六）推进服务体制和运行机制改革，实现公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构免费向城乡全体居民提供基本公共卫生服务。现阶段服务项目主要包括建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，儿童、孕产妇和老年人保健，慢性病及重性精神病管理等9大类，并随着政府投入的逐步提高不断扩大。县卫生局抓紧制定全县公共卫生服务均等化实施方案和9项基本公共卫生服务实施细则。按照省市分批下达的实施方案实施好结核病和艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明、农村改水改厕等重大公共卫生服务项目；新增15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查等项目。
人口和计划生育局继续组织开展计划生育技术服务，主要包括避孕节育、优生优育、生殖保健，避孕方法咨询指导，发放避孕药具，实施避孕节育和恢复生育力手术，随访服务，开展计划生育手术并发症及避孕药具不良反应诊治等。
基层医疗卫生机构要依据基本公共卫生服务规范，健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。提供基本公共卫生服务的同时，基层医疗卫生机构要为本地区群众提供方便、快捷、有效的基本医疗服务。农村卫生人员和全科医师、社区护士培训中强化公共卫生知识和技能，提高公共卫生服务能力。以重点人群和基层医疗卫生机构服务对象为切入点，逐步建立规范统一的居民健康档案，规范管理。要结合实际，充分发挥中医药在基本公共卫生服务和基本医疗服务中的作用，强化城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室中医药的服务能力，提高中医药在城镇医保和新农合制度中的报销比例。
三、实施步骤
基层医疗卫生体制综合改革与实施国家基本药物制度同步进行。自9月份起，全县基层医疗单位开始推行国家基本药物制度，全面推进综合改革。各有关部门要通力合作，保证各项改革工作扎实有序推进。
一）明确任务，定编设岗。由县人社、编制、卫生等部门根据《省城市社区卫生服务机构及编制标准》和《省乡镇卫生院机构及编制标准》要求，确定各乡镇卫生院和社区卫生服务中心承担的工作任务。按照以县为单位统筹安排、总量控制、逐步到位的原则，根据牧区、平原区和城郊区的不同情况，依据基层医疗卫生机构承担的工作任务量，分类核定编制，合理设置行政管理、专业技术、后勤保障三类岗位。
二）竞争上岗，全员聘用。由县人社局、编委办和卫生局按照《县基层医疗卫生机构改革方案》和《县基层医疗卫生机构人员竞聘上岗工作方案》要求，定编和科学设岗的基础上，以“定编、定岗、不定人”为原则，确定竞聘的范围和对象，统一组织基层医疗卫生机构实施竞聘上岗。所有上岗人员全员聘用，按照国家和省有关规定一律签订聘用合同，实行合同管理。
三）妥善安置，确保稳定。由人社、编制、卫生、财政等部门根据《县基层医疗卫生机构分流人员安置实施方案》要求，全力做好分流人员安置工作。对原占编人员的分流，采取系统内调剂聘用、允许提前退休、鼓励自谋职业等多种方式妥善安置，切实保障基层医疗卫生机构的正常工作秩序。基层医疗卫生机构人员定岗竞聘工作完成后3个月内，分流人员均应妥善安置到位。
四）转变服务方式，加强基本公共卫生服务工作。基层医疗卫生服务机构要按照国家基本公共卫生服务规范（年版》县促进基本公共卫生服务逐步均等化实施细则（试行）县在深化医药卫生体制改革中充分发挥中医药作用的实施细则（试行）要求，结合目前工作基础和应加强的重点工作，落实具体工作内容和工作步骤，提高服务能力，实施基本公共卫生服务项目。
五）核定收支，合理补偿。由财政局、卫生局负责，按照《县基层医疗卫生机构补偿实施办法（试行）依据各乡镇卫生院和社区卫生服务中心承担的工作任务量和人员编制情况，合理核定收入和支出，纳入县级国库支付中心或财政专户统一核算，按月预拨经费，保障正常运转。
六）取消药品加价，实行零差率销售。由卫生局根据《县国家基本药物制度实施细则（试行）要求，成立药品和医用耗材集中采购配送管理中心，市上统一实行二次议价的企业中选择配送企业，统一配送到全县各基层医疗卫生机构，取消药品加成。实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，现有库存药品全部按进价销售，且不得高于省级采购限价。
七）绩效考核，落实补助。由县卫生行政部门按照《县基层医疗卫生机构绩效考核实施细则（试行）要求，负责对基层医疗卫生机构工作任务完成情况进行考核，根据考核结果兑现财政补助。基层医疗卫生机构负责对内部职工工作进行绩效考核，按照考核结果发放绩效工资。
四、时间安排
一）调查摸底及方案制定阶段
由县发改局会同县编办、人社、卫生、财政、药监等部门，制定我县基层医疗卫生体制综合改革实施方案，并由各牵头部门负责制定各项改革方案和实施细则。由县编办、人社局会同卫生部门做好人员身份、工龄、学历、职称、执业资格等情况确认，并提出岗位设置意见。县卫生局负责在全县卫生系统开展基层医药卫生体制综合改革政策的学习培训。
二）实施阶段
1人员竞聘上岗：按照《县基层医疗卫生机构人员竞聘上岗工作方案》精神，全面展开人员竞聘上岗工作，上旬全面完成竞争上岗和全员聘用工作。
2完善机制：逐步完善药品零差率销售、基本公共卫生服务、核定收支、落实补助、管理等基层卫生医疗机构内部运行机制工作，月初基本完成。
3绩效考核：从月份开始实施。
4人员分流：月底全面完成。
三）总结评估阶段
对改革工作进行总结、评估，卫生、人社、编办、财政等部门向领导小组上报有关工作总结。
五、保障措施
基层医药卫生体制综合改革涉及面广、政策性强，时间紧、任务重，各有关部门必须从讲政治的高度，充分认识改革的重大意义，周密部署，统筹安排，扎扎实实把各项改革政策落到实处，促进农村卫生事业又好又快发展。
一）加强组织领导，搞好协调配合。县深化医药卫生体制改革领导小组统筹组织和协调全县基层医药卫生体制综合改革工作。建立综合改革“包保”责任制，县发改、卫生、编办、人社、财政、物价、食品药品监管等部门要各司其职，各负其责，加强协调，密切配合，保障改革的顺利实施。
二）加强财力保障，强化资金管理。县财政部门要切实保证改革所需资金，确保各项补助资金的足额及时到位。建立健全基层医疗卫生机构财务公开制度，确保资金分配使用规范、安全、有效，严禁挤占、截留和挪用。
医保管理办法和实施细则篇7
一、实行城镇基本医疗保险市级统筹
根据《内蒙古自治人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔〕57号）和《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）要求，年我市实施城镇基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现城镇基本医疗保险政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”。
（一）统一基金征缴政策
全市执行统一的基本医疗保险缴费政策。根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于深化医疗保险制度改革有关问题的通知》（内政办字〔〕76号）要求，市县两级财政部门要做好医疗保险费预算编制工作，确保医疗保险费足额预算，凡是机关事业单位采取由财政代扣代缴医疗保险费的，从年起，一律改由地税部门依法向参保单位全额征缴。
（二）统一医疗保险待遇
1、参保职工在全市范围内就医、购药，医疗保险待遇执行统一标准。
全市城镇职工医疗保险，一个医疗年度内最高支付限额由13万元提高到17万元，即基本医疗保险最高支付限额维持5万元不变，社会医疗救助保险最高支付限额统一提高到12万元。
2、鼓励和允许城镇职工到定点社区卫生服务机构住院就医。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准为100元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。住院医疗费支付比例比其他医疗机构提高5%。
3、城镇基本医疗保险其他相关待遇仍执行《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）所规定的标准。
（三）统一经办流程
城镇参保职工住院手续的办理、住院过程的实时监控和面对面的稽查，执行统一的流程，住院医疗费的结算全部实行即时结算。
（四）统一信息系统
年在全市范围内，城镇医疗保险实现计算机网络有效连接，社会保障卡实行全市“一卡通”，医疗保险费用实行即时结算。
二、实施城镇医疗保险“一卡通”
本着统一规划、稳步实施、规范管理、提供人性化服务的基本原则，全市城镇基本医疗保险参保职工从年1月起逐步实施医疗保险“一卡通”。“一卡通”结算业务实施后，全市参保职工持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社保卡”）可在赤峰市范围内确定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）就医、购药。
（一）“两定”单位管理
各旗县区人社部门在本辖区内确定的“两定”单位中，选择二至三家二级以上定点医疗机构、三至五家定点零售药店作为全市管理的“两定”单位，其余“两定”单位仍由各地区自行管理。全市管理的“两定”单位的管理办法、考核办法和服务协议由市人社部门统一制定。
（二）就医购药
全市范围内，城镇基本医疗保险参保职工均可持社保卡在本地区所确定的“两定”单位就医、购药，亦可在全市管理的“两定”单位就医、购药。
（三）医疗费用审核、资金结算和资金清算
医疗费用审核、资金结算和资金清算总的原则是参保地审核，就医地结算，医疗保险经办机构间清算。
1、费用审核。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，应由参保地医疗保险经办机构按照国家、自治区、市医疗保险规定进行审核。
2、资金结算。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，属于个人负担的，由“两定”单位直接向参保职工收取；需由参保地医疗保险经办机构支付的，先由就医地医疗保险经办机构预留一定数额的保证金后，以垫付的方式定期与“两定”单位结算。
3、资金清算。市医疗保险经办机构负责各地区间“一卡通”资金往来清算的综合协调工作，根据参保职工跨参保地发生的就医、购药费用，每月清算出各经办机构应支付或应回收的资金。各地区医疗保险经办机构须在规定时间内及时予以支付。
三、引入商业保险机构参与市本级城镇职工社会医疗救助保险
根据赤政纪字〔〕27号《研究市本级医疗保险管理和服务引入“湛江模式”有关事宜》会议纪要精神，按照以政府经办为主导、商业保险参与管理为补充的原则，借鉴湛江经验，引入商业保险公司参与市本级城镇职工社会医疗救助保险的管理和服务。
（一）资金筹集
城镇职工社会医疗救助保险费每人每年150元。其中100元作为社会医疗救助保险资金由人社部门所属的医疗保险经办机构管理，50元作为大额医疗补助保险资金，由人社部门所属的医疗保险经办机构（以下简称“医疗保险经办机构”）代参保职工向保险公司再投保。
（二）保险待遇
参保职工在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额部分，由个人、社会医疗救助保险和大额医疗补助保险共同承担。社会医疗救助保险和大额医疗补助保险支付比例均为85%。即：在城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元标准不变的前提下，将社会医疗救助保险最高支付限额由8万元提高到12万元，其中，医疗保险经办机构用社会医疗救助保险费中的100元承保7万元，商业保险公司用社会医疗救助保险费中的50元再承保5万元。一个医疗年度内，医疗保险最高支付限额达到17万元。
（三）服务管理
1、市本级城镇职工在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，涉及大额医疗补助部分再由医疗保险经办机构与商业保险公司结算。
2、市本级城镇职工异地住院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销结算。
3、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查，定点医疗机构要积极配合，及时提供检查所需资料等。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。实施城镇基本医疗保险市级统筹和“一卡通”工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便参保职工跨参保地就医、购药费用实时结算的有效手段，是提升医保服务水平和保障能力的重要举措，也是政府为民办实事的一项民心工程。各地区及有关部门要从大局出发，切实提高认识，加强领导，采取积极有效措施，认真做好市级统筹的衔接工作，确保年完成市级统筹并开展好“一卡通”工作。
医保管理办法和实施细则篇8
一、医疗保障对象
本实施细则所称的“优抚对象”是指具有常住户口，并享受抚恤补助待遇的下列各类优抚对象：退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。以上对象除一至六级残疾军人外，在本细则中简称其他优抚对象。
二、医疗保障原则
优抚对象按照属地原则相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等城乡基本医疗保障制度和救助制度；建立优抚对象医疗补助制度，保障水平与我县经济发展和财政负担能力相适应；给优抚对象医疗服务优惠和照顾。
三、医疗保险制度
（一）国家对一至六级残疾军人的医疗费予以保障。一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，有工作单位的随单位参加城镇职工基本医疗保险；单位无力参保或无工作单位的，所需经费由县财政部门全额拨付给县社保机构，县民政部门负责统一办理参保手续。
（二）在城镇国有企事业单位就业的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险，其个人缴费部分由县财政全额补助，所在单位要按规定缴纳单位应支付的参保费用。所在单位确有困难的由民政部门统一提供名单，其单位缴费部分，经人事劳动和社会保障、财政部门共同审核确认后，由县财政安排资金直接拨付给县社保机构。
（三）不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的城镇其他优抚对象，按规定参加城镇居民基本医疗保险，经费由民政部门统一提供名单，经人事劳动和社会保障、财政部门共同审核确认后，县财政部门全额拨付给县社保机构；居住在农村的其他优抚对象，参加新型农村合作医疗，县财政部门按县民政部门提供的名单将经费拨付给县新型农村合作医疗管理机构，各乡镇负责办理相关手续并按规定落实相关政策。
（四）参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的其他优抚对象，享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。
四、医疗优惠政策
接诊的医院要严格按照卫生部和省卫生厅的要求，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗服务行为，尽可能减少患者负担。符合条件的优抚对象在县公立医院就医，凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，医疗机构应减免有关医疗服务费用。
五、医疗费用报销
优抚对象参保后，其医疗费用按照市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案（府发号）、市城镇居民基本医疗保险试行办法（府发号）、新型农村合作医疗补偿方案的文件规定报销。
六、医疗补助制度
优抚对象在享受医疗优惠，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗以及城乡居民大病医疗救助以后，个人承担的医疗费用（不含基本医疗保险规定不予报销的自费费用），超过一定数额影响生活的，由县民政部门在医疗补助资金中给予适当补助。
七、医疗资金管理
（一）优抚对象医疗补助所需资金，由县民政局根据经济和社会发展水平、财政负担能力、优抚对象实际支出和原医疗保障水平等因素测算，经县财政局审核确认后，列入当年财政预算。医疗补助资金筹集可用社会捐助、福利公益金、上级下拔的优抚对象医疗补助经费作为补充。
（二）县民政局应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理分账核算，不得单独开设账户，不得与抚恤、城乡医疗救助等专项资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助，不得用于医疗机构补助，不得用于基本医疗保险经办机构和民政部门管理工作等支出。年末结余资金，可结转下年度继续使用。优抚对象医疗补助资金管理使用接受监察、审计部门监督检查。
（三）条件成熟时，对发给个人的医疗补助资金，应实行社会化发放。
八、相关部门工作职责
为加强领导，成立优抚对象医疗保障工作领导小组，各成员单位要切实担负起工作职责。
民政部门负责做好联系、协调、审查工作。严格审查享受医疗保障优抚对象的资格，及时提供有关信息资料，统一办理相关人员的参保登记、缴费等手续；乡镇民政办要做好政策宣传和服务工作。劳动保障部门负责做好参保优抚对象的医疗保险和工伤保险服务管理工作，按规定保障参保优抚对象相应的保险待遇。要对资金使用情况进行定期分析，提出意见和建议，并同财政、民政部门共同解决资金使用过程中出现的问题。
医保管理办法和实施细则篇9
第一条*区新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期。
第二条根据《*市*区第三轮新型农村合作医疗管理办法》制订本细则。
第二章组织及职责
第三条区人民政府成立由组织、宣传、监察、卫生、财政、社保、农业、民政、审计等部门、单位组成的*区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区医管会）。
区医管会主要职责是：
（一）负责全区新型农村合作医疗制度的组织实施和监督检
查；
（二）就年度统筹费收徼、报销标准、大病救助等重大事项报区政府决定并实施。
第四条区医管会下设新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区医管办），区医管办设在区卫生局。
区医管办主要职责是：
（一）贯彻执行区医管会决定，承担区医管会的日常工作；
（二）做好新型农村合作医疗业务管理中心及其业务网络和定点医疗机构的指导和监督管理；
（三）协调各部门、单位具体业务工作，指导、协助各乡镇（街道）开展宣传发动、统筹费收缴及相关管理工作；
（四）汇总全区新型农村合作医疗工作数据和信息，定期将运行情况向区医管会汇报，组织调研，及时提出意见、建议；
（五）完成其他有关工作。
第五条区医管会下设新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称区业务管理中心）和工作网络，区业务管理中心设在区社会保险事业管理局。
区业务管理中心主要职责是：
（一）制订新型农村合作医疗费用支出管理工作制度，包括工作制度、优质服务制度、资金管理制度、财务制度、报销制度、定点医疗机构管理制度、资料信息管理制度等，建立参加新型农村合作医疗人员档案；
（二）负责新型农村合作医疗支出资金的日常管理，承办医疗费用审核报销；
（三）负责新型农村合作医疗业务管理人员的培训工作；
（四）协助区医管办对各定点医院进行监督检查；
（五）及时汇总信息，做好统计、财务报表，定期向区医管会和区医管办报告资金使用情况；
（六）负责全区新型农村合作医疗应用软件系统维护和业务咨询；
（七）完成其它有关工作。
第六条各乡镇（有关街道）成立由乡镇长（主任）、分管领导和组织、宣传、财政、农业、民政、劳动保障、卫生等相关人员组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇医管会）。乡镇（街道）医管会下设新型农村合作医疗管理站（以下简称乡镇医管站）。
乡镇（街道）医管会主要职责是：
（一）贯彻执行区医管会的决定和工作意见；
（二）制订本乡镇（街道）年度新型农村合作医疗实施方案；
（三）组织实施本乡镇（街道）新型农村合作医疗宣传、发动、统筹费收缴和合作医疗医疗卡的发放。
乡镇（街道）医管站主要职责是：
（一）负责本辖区参加新型农村合作医疗人员信息资料录入和管理；
（二）核准参加新型农村合作医疗人员医药费报销初审；
（三）每月汇总、公布参加新型农村合作医疗人员报销情况；
（四）完成其他有关工作。
第七条各村成立由村支部书记、村委会主任、会计、出纳、妇女主任、乡村医生等人组成的新型农村合作医疗管理组（以下简称村医管组）。
村医管组主要职责是：
（一）负责本行政村新型农村合作医疗的宣传发动、统筹费收缴、向各级管理机构提供人员信息；
（二）负责本行政村参加新型农村合作医疗人员就医资格初审和报销服务；
（三）配合区业务管理中心和乡镇医管站做好参加新型农村合作医疗人员报销情况公示；
（四）完成其它相关工作。
第八条定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与新型农村合作医疗管理机构共同做好定点医疗服务管理工作。
第三章参加对象和统筹办法
第九条新型农村合作医疗参加对象为：
（一）全区农业户口的居民；
（二）无固定职业且未纳入城镇职工医疗保险的农转非人员；
已参加城镇职工医疗保险和二等以上伤残军人不列入新型农村合作医疗统筹实施对象范围。
第十条新型农村合作医疗参加对象实行以户为单位参加统筹。
第十一条参加新型农村合作医疗人员由所在村组织发动、收缴统筹费；现居住在非户口所在地的农民应到户口所在的村参加新型农村合作医疗。
第四章统筹标准和政府资助
第十二条新型农村合作医疗统筹费为每人每年60元，其中个人出资每人每年25元，财政资助每人每年35元。中途不得退出。参加无偿献血赠送的统筹费优惠券，可抵缴个人统筹费（每无偿献血200毫升，赠送10元统筹券）。
第十三条纳入最低生活保障线的家庭、重点优抚对象和城镇“三无”人员，其个人负担部分由区财政资助。上述人员具体名单由区民政局确定后，在每年开始筹资前提供给各乡镇（街道）医管办。
第五章统筹费征缴和基金管理
第十四条新型农村合作医疗统筹费收缴工作坚持一级对一级负责的原则。各乡镇政府（有关街道）和有关部门要从维护和保障人民群众的切身利益出发，做好宣传发动工作，各乡镇（有关街道）农村居民新型农村合作医疗参加率达85%以上。
第十五条*区新型农村合作医疗以一周年为一个统筹期，参合有效期限为1月1日至12月31日，缴费截止时间按年度实施方案规定执行，超过规定时间未缴费者，当年不再办理参合手续。
第十六条新型农村合作医疗统筹费实行以行政村为单位统一收缴，以乡镇（街道）为单位统一上缴到区财政合作医疗资金专户。
第十七条统筹费收取过程中，村医管组应详细真实地填写参加人员的信息并及时将人员信息汇总至乡（镇）医管站。村医管组在收取统筹费时向参加新型农村合作医疗人员发放新型农村合作医疗医疗卡（以下简称医疗卡）。
第十八条新型农村合作医疗资金遵循“以收定支、统筹使用、自求平衡”的编制原则，资金管理实行“区级统筹、统一管理、集中核算”的办法。在区财政设立资金专户，由区财政局统一印制专用票据，负责发放与结算；在区社会保险事业局设立新型农村合作医疗资金支出帐户，实行收支两条线管理，专款专用。合作医疗经办机构工作经费和人员经费列入财政预算，不得从合作医疗资金中提取。
第六章报销范围和标准
第十九条新型农村合作医疗报销范围为：参合人员在统筹期内因病在区内定点医院就诊的门诊医疗费用，在公立医疗机构住院及特殊病种门诊所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合*区城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。
第二十条根据我区现有医疗消费水平，鼓励参合人员就地就近就医，参加新型农村合作医疗人员医疗费用报销在以下原则基础上实施：
（一）每年每人累计报销住院医疗费用不超过30000元；
（二）区内定点医院门诊医疗费用报销20%；
（三）对住院平产分娩的产妇，每人一次性补助医疗费用100元；
（四）定点医院住院医疗费用按分级累进的原则报销，年度内住院有效费用按以下标准结算：
为鼓励参加合作医疗人员就近住院治疗，在区内定点医疗单位就医的，同一报销段内报销比例上浮10%。
（五）省级、省外及其它公立医疗机构为新型农村合作医疗非定点医院。在非定点医院住院的，医疗费用按市内定点医院报销标准的80%报销。
第二十一条特殊病种的特定门诊治疗费用，可视为住院费用予以报销，每三个月结报一次。其报销标准与一般住院有效医药费报销标准相同，整个统筹期报销上限为30000元。
特殊病种及其治疗方式有：
（一）恶性肿瘤化疗、放疗；
（二）重症尿毒症的血透和腹透；
（三）组织或器官移植后的抗排异反应治疗；
（四）精神分裂症伴精神衰退。
特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。
第二十二条以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：
（一）自购药品，区内定点医疗机构之外的门诊医疗费用，非公立医疗机构的住院医疗费用；
（二）人流、引产及计划生育措施所需的一切费用，违反国家计划生育政策的一切医药费；
（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用；
（四）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤事故等；
（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费；
（六）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（七）*区城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品；
（八）区医管会确定的其他不予报销的费用。
第二十三条参加新型农村合作医疗的人员每两年可到户口所在地乡镇卫生院免费享受一次常规性健康检查，具体实施办法按上级有关规定执行。
第七章定点医院管理
第二十四条新型农村合作医疗实行定点医院和非定点医院诊疗分类管理制度，区医管办确定新型农村合作医疗定点医院，并由区医管办与医院双方签订合作协议。
区医管办要加强对定点医疗机构服务和管理情况的检查，对违反规定的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期改正，情节严重的取消定点资格。
第二十五条根据“确保服务质量、方便参保人员就医、有利于管理监督”的要求，确定定点医院20家，分别是：
区内定点医院（卫生院）：*区人民医院、*区妇幼保健院（区计划生育技术指导站）、航埠中心卫生院、石梁中心卫生院、花园中心卫生院、石室乡卫生院、黄家乡卫生院、华墅乡卫生院、沟溪乡卫生院、姜家山乡卫生院、九华乡卫生院、万田乡卫生院、七里乡卫生院（限门诊）。
市内定点医院为：*市人民医院、*市中医院、浙江衢化医院、*市第三人民医院、*市妇保院、衢江区人民医院、衢江区妇保院。
第二十六条定点医院及其医务人员应严格遵守《*区第三轮新型农村合作医疗管理办法（试行）》及本细则有关规定，配合区医管办和区业务管理中心做好新型农村合作医疗工作网络设置、业务管理、审核报销服务等工作。区内定点医院（卫生院）应在区医管办指导下，通过新型农村合作医疗工作逐步建立辖区内参加新型农村合作医疗人员的健康档案。
第二十七条定点医院应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、合理用药、合理收费。诊疗过程中需参加合作医疗人员个人承担的费用，医院应履行告知义务。对限制使用的药品应按规定使用，提供的药品应有小包装，并符合城镇职工医疗保险关于用药剂量的规定；出院带药应符合病情需要，以七天量为限（慢性病可延长到十五天）。
第二十八条定点医院应严格掌握出入院标准，如拒收符合住院条件的参加合作医疗人员，有关责任由定点医院承担；对符合出院条件的参加合作医疗人员应及时办理出院手续；参加新型农村合作医疗人员无故拒绝出院的应及时通知区业务管理中心，并告知本人自应出院之日起的费用不能报销。
第八章住院和报销管理
第二十九条参加新型农村合作医疗人员住院就医应首先到区内定点医院住院诊治，市内定点医院可自由选择。参合人员到省级、省外及其它公立医院诊治的，按非定点医院医药费用报销标准执行。
第三十条参加合作医疗的人员因出差、探亲、在外打工或外出就医住院治疗的，须到当地公立医疗机构住院治疗，出院时应向医院索取出院录、住院发票、医院电脑提供的每日住院费用明细清单，同时，病人家属应在住院后3个工作日内向村医管组报告。
第三十一条参加新型农村合作医疗人员住院时应携带合作医疗卡和身份证，按合作医疗卡登记姓名办理住院手续。挂名住院或让他人顶替、冒充参加新型农村合作医疗人员住院的，不予报销住院医药费；报销时发现参加新型农村合作医疗人员弄虚作假的取消当年报销资格。
第三十二条参加新型农村合作医疗人员在区内定点医院门诊，凭合作医疗卡、身份证（户口簿）由就诊医院当场结付。区内定点医院凭门诊报销登记表，每季末报送区业务管理中心审核，经费从新型农村合作医疗资金中支付。
第三十三条参加新型农村合作医疗人员在与区业务管理中心联机医院办理住院医药费和特殊门诊病种医药费实行及时结报。
不具备联机条件的医院，报销时需提供身份证、合作医疗卡、门急诊病历、出院录、发票、费用明细清单等相关凭证。出院后将上述相关凭证交村医管组，村医管组在3个工作日内完成申报工作，乡镇医管站在5个工作日内上报区业务管理中心，区业务管理中心在10个工作日内审核批准，并予以办理支付手续。
第三十四条受理参加新型农村合作医疗人员住院医药费用报销申请后，区业务管理中心工作人员对参加合作医疗人员提供的医药费用有效性进行审核。如在审核权限内且无疑问的，即可核准报销；如超出审核权限或发现有疑问的，可会同区医管办审核，经调查后并在十五天内作出报销或不予报销的决定。不予报销的，区业务管理中心应向参加合作医疗人员出具《不予报销通知书》。
第九章监督管理
第三十五条新型农村合作医疗管理机构、定点医疗机构必须自觉接受有关部门和群众监督；定期公布新型农村合作医疗资金收支情况和受益人员名单，自觉接受群众监督；设立通畅的举报电话，接受社会的监督；定期接受审计部门的审计，并公布审计结果。
医保管理办法和实施细则篇10
**县优抚对象医疗救助实施细则 规章制度
第一章总则
第一条 为进一步保障优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据《军人抚恤优待条例》、《优抚对象医疗保障办法》及区、市的有关规定，结合我县实际，制定本实施细则。
第二条 做好重点优抚对象医疗救助工作，是加强国防建设和构建和谐社会的需要，是地方党委和政府的一项重要政治任务。
第二章医疗救助的原则
第三条为了保证重点优抚对象医疗救助工作的正常进行，必须坚持以下原则：
（一）坚持常规疾病医疗救助和大病医疗救助相结合，以常规性疾病医疗救助为主的原则。
（二）坚持重点优抚对象医疗救助与农村合作医疗相结合的原则。
（三）坚持从实际出发，因地制宜，广覆盖、低标准并随着经济的发展逐步提高医疗救助标准的原则。
（四）坚持突出重点和量力而行的原则。
（五）坚持公开、公正、公平的原则。
（六）坚持医疗救助属地管理的原则。
第三章医疗救助的对象
第四条本细则所称医疗救助的优抚对象是指具有**县常住户口、持有《****重点优抚对象抚恤补助领取证》，享受国家抚恤补助待遇、不享受城市医疗保障的在乡重点优抚对象：
（一）在乡西路红军老战士；
（二）在乡老复员军人；
（三）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；
（四）在乡残疾军人；
（五）在乡带病回乡退伍军人。
第四章医疗救助标准
第五条在乡一级至六级残疾军人和西路红军老战士医疗救助符合规定的门诊费和住院费用实报实销。
第六条 在乡的其他重点优抚对象因大病、重病住院治疗，本人全年符合规定的住院医疗费用在500元以上（含500元），可申请医疗救助。医疗救助的标准如下：
（一）抗日战争时期入伍的在乡老复员军人，按照本人住院治疗时发生的医疗费用的80%标准予以救助；
（二）解放战争时期入伍的在乡老复员军人，按照本人住院治疗时发生的医疗费用的70%标准予以救助；
（三）抗美援朝时期入伍的在乡老复员军人，按照本人住院治疗时发生的医疗费用的60%标准予以救助；
（四）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、七级到十级残疾军人、参战人员和带病回乡退伍军人，按照本人住院治疗时发生的费用的50%标准予以救助。
第七条医疗救助的最高额度每人年度累计不超过10000元。救助对象身份类别重叠的，按最高类别标准实施救助。
第八条凡没有住院治疗的重点优抚对象，在一年中在乡（镇）卫生院和其它医院门诊看病发生的医疗费用，可凭门诊正式医疗费单据，可救助200-300元。
第九条在指定医院以外就诊（有转院证明除外）及因违法违纪、打架斗殴、酗酒、交通肇事、吸毒、自杀、自残等因自身原因造成住院治疗时发生的医疗费用或安装假肢、器官移值、镶牙、整容、矫形、配镜及购买保健、滋补、营养品等发生的医疗费用，不列入救助范围。
第五章医疗救助资金的申请、审核和核销
第十条医疗救助实行属地管理的原则。救助对象申请医疗救助时，由本人向民政部门提出申请，持定点医院诊断证明、正式医疗收费单据和相应的治疗处方清单及《重点优抚对象抚恤补助领取证》，到乡（镇）填写《**县重点优抚对象医疗救助申请表》，经乡（镇）审查报民政部门审核审批。对符合条件的，直接由民政部门负责办理领款手续。对不符合条件的，由民政部门注明原因，逐级通知申请人。
第十一条符合救助条件的重点优抚对象，应在医疗终结一个月内提出救助申请，未及时提出救助申请的不予受理。
第六章使用与管理
第十二条医疗救助资金由民政部门专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挪用，并接受财政、审计部门的监督检查。
第十三条民政部门是重点优抚对象医疗救助的主管部门。财政、审计、卫生等部门要按照各自职责，积极配合，共同抓好落实。
第十四条民政部门和乡（镇）都要建立在乡重点优抚对象医疗救助档案，做到一户一档，一次一案，有据可查，县人民医院为全县重点优抚对象享受医疗救助的医疗定点医院。
第十五条定点医院要严格执行医疗救助的相关规定，按规定为救助人员提供相应的医疗诊断证明和医疗费用清单，严禁弄虚作假，如违反规定取消定点医疗资格。
第十六条救助对象要如实提供相关证明和材料，对骗取医疗救助资金的，民政部门将如数追回，并取消其医疗救助待遇；情节严重的，将依法追究相关当事人的责任。
第七章附则