医院医保办管理制度篇1
1加大学习宣传力度，增强执行医保政策的意识
医保工作政策性强，涉及面广，关系到每个参保人员的切身利益，要让参保患者充分享受医保政策的惠利，医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。
1.1医院领导的重视和支持是关键
医保工作涉及医院医疗行为的全过程，涉及到诸多部门和环节，需要全院各部门的协调和配合，因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力，推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作，切实把医保工作列入党委的重要议事日程，由医疗副院长负责医保工作的组织领导，定期例会，研究政策，分析形势。作为医保办的管理人员，要经常主动向领导汇报，特别是充分利用院办公会的时机，让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性，做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲，形成人人重视医保，人人参与医保的良好氛围，医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册，发给院领导和机关各部门，便于领导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。
1.2强化医保管理人员的素质和政策水平
医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任，即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构，医保管理工作关系到医改制度的可持续发展，关系到医、患、保三方的和谐构建，医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁，所以医保办工作难度大，要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平，必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定，认真解析，逐条梳理，把握好政策的变化，协助医院领导正确实施医保政策，规范医疗服务行为，做到政策宣传到位，制度落实到位，指导协调到位，结算质量把关到位，善于发现问题，及时沟通及时解决。
除了管理者自身加强对政策的学习外，医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会，全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中，有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通，达到正确实施医保政策的目的。
1.3提高医务人员医保政策意识
加强对医护人员的培训，使之在医疗服务过程中，准确和自觉贯彻执行医保政策。医院每年均按要求定出年度学习计划，定期举办医保知识讲座，每个科室都建立了“医保学习笔记本”，医保办深入各科室组织医务人员学习，并督促检查学习记录本。针对新出台的医保政策，及时邀请市医保管理中心的领导来院授课；对新招的特聘专家教授，医保办上门帮助解读医保制度和相关规定；利用科室早交班时间，下科进行医保政策及具体操作方法等方面的讲解。并将医保相关政策、规定和标准编印成问答形式的小册子，人手一册，随身携带，方便医务人员查阅，目前已出版了第三册。有效提高了医务人员对医保政策的知晓力和执行力。
1.4对参保就诊人员进行广泛宣传教育
为了切实让参保患者了解各类医疗保险相关政策知识，树立因病施治，合理医疗的保障意识[3]，笔者在院内营造一个医保政策宣传学习环境，在门诊导医咨询台上放置医保政策宣传卡片、医保知识宣传小册子，免费发放给来院就诊人员；门诊大厅电子显示屏上滚动播放医保政策相关知识；在医院宣传橱窗内设置“医保和工伤保险政策宣传栏”，让参保人员随时了解最新的医保政策信息。同时医保办积极做好科室与参保人员之间的咨询、协调、宣传工作，为了方便患者，笔者把医保办的办公场所从机关楼搬到门诊楼，有了问题能在最短时间内为医保就诊人员答疑解惑、排忧解难。不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。
2强化医保管理检查监督机制，规范医疗服务行为
医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件，医院的管理是一个重要的关口[4]，要用规章制度作保障，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理有效使用。
2.1建立健全医保管理制度，量化考核指标
按照省、市医保部门的政策规定及医保服务协议相关要求，结合医院具体情况，逐步建立“医疗保险质量监控制度、数质量分析月讲评制度、处方审核制度、抗菌药物临床应用管理制度、医保住院费用预警通报制度”等，各项制度随着医保政策的变化，不断补充、修改、完善。同时针对不同类型的医保对象细化了“医保有关具体操作与管理规定”、“医保大额病历及处方监督管理规定”、“使用非医保药品及项目告知规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，并根据各科室专业特点、不同病种、收治患者的轻重，对全院各科医保住院患者拟订了人均费用、药品比例、住院天数等考核量化指标，每月进行统计分析并及时反馈到科室，找出存在问题，制定整改措施，保证医保制度的平稳运行。
2.2加强动态监测和重点监控
一是从2004年开始设立科室医保联络员，指定科室医保专项联络员由护士长或总务护士担任，负责收集整理医保办下发的文件及做好每月医保学习记录；负责处理科室医保患者出现的各类纠纷等问题；经常和院医保办进行汇报和沟通，相关问题及时向科主任汇报等。二是对大额出院病历（费用超过15000元）进行重点审核。抽调各科室副主任医师以上人员组成专家组，每月抽查大额住院费用病历，主要审核治疗、用药、检查是否合理，是否符合“因病施治”原则，是否符合医保规定，有无变相违规等。三是围绕重点指标实行动态管理，对住院时间较长、费用较高的患者进行重点监控；对用药量较大，超范围用药的科室及医生及时沟通提示；对超定额费用较多的科室进行动态监测，并予以“黄牌”警告，同时结合医保政策讲解和指导，促使科室主任采取相应措施，控制不合理费用增长。四是控制不合理用药，加强对“大处方”的查处。开展处方点评和药品使用排名公布，加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的处方管理规定，杜绝“人情方、大处方”。
2.3形成检查-反馈-落实-整改的良性循环模式
医保办每月对全院各科室执行医保的情况进行检查及汇总后，向科室提供相关数据，同时将检查过程中发现的问题通报全院，并与相关科室主任沟通，协助科室整改。在每季度的全院医疗质量分析讲评中，把医保管理质量纳入其中，及时进行分析讲评，提出下一步改进措施。把医保工作质量与医院综合目标管理相结合，与科室及个人医疗千分质量考核相结合，考核结果与奖惩挂钩，对管理成绩显著的科室年终一次性专项奖励，达到持续改进的目的。
3开发医保基金运行监管系统，实时监控各类信息
随着电子科技的发展和医疗改革的深入，医院信息系统在医保实施过程中发挥着更加重要的作用，是保障医保制度改革顺利进行的技术支持，也是医院适应市场经济客观要求的体现。
3.1开发建立医保基金管理指标体系
厦门市市民健康信息系统的建立，实现了卫生信息资源共享，形成了各类医疗机构就诊无障碍对接的模式，同时形成了科学、系统、及时、有效的政府监管体系模式[5]。信息平台的开通，对医院医保管理提出了更高要求。对此，医院高度重视，加大了对信息系统的投入和医保基金使用监管的研究，通过对厦门市医保政策的分析，应用粗糙集理论建立了厦门市医保基金管理指标体系，并针对建立的指标体系开发了医保基金运行监管系统，该系统不仅仅是一个软件，既有独立的软件，如为医院领导、医务部门和医院医保管理部门提供的监管工具；也有分布于不同应用管理环节的各子系统，如挂号、门诊医生站、住院登记及住院医生站等系统内的动态库或函数，在各个应用环节对医保基金运行状况进行监管[6]，利于及时发现和纠正不规范的医疗服务行为。
3.2实施医保网络化管理，规范医疗行为
医保办可在网上经办日常业务，对医保患者从挂号、门诊就诊、用药、检查以及出入院等综合信息随时监控；可在网上查阅各科室医保住院患者的病程记录、治疗方案、医嘱、收费等；统计分析医保各类数据，对医疗费用进行及时有效的细化管理，准确制定相关考核指标，使管理规范化、透明化、灵敏化，也大大提高了工作质量和效率。
4更新观念，倡导诚信服务
由于医保政策不断调整、不断完善，而医保就诊患者涵盖了各类人群，所享受的待遇各不相同，所以医保管理人员必须从细微之处着手，设身处地为医保患者着想，在医、保、患之间架起一座健康的桥梁，为他们提供便捷、高效、规范的医疗服务。
4.1尊重患者知情权，让参保患者“明白消费”
按照“知情同意”的原则，让参保患者充分了解基本医疗保险包括的内容，费用支付范围，明白患病时能够得到基本医疗服务所享有的权利。在门诊大厅和住院大楼的电子屏幕上滚动公布收费项目、收费价格；病区内设置电子触摸屏，方便患者随时查询就诊和费用信息；向患者提供“一日清单、出院费用清单和医保费用结算单”等，使患者随时了解费用发生情况和医保待遇支付情况，感受到医院信息和数据真实、公开、透明，保障了患者监控的权利。在使用自费药品、检查、治疗时，履行告知义务，告诉患者自费项目使用的原因、用量和金额，征得患者或家属同意并签字后方可使用，切实维护了医保患者的利益。
4.2以人为本，提升服务保障水平
实现人性化服务是现代医院的服务方向，医院在医疗服务过程中，要把患者的需求放在第一位，把患者满意与否作为医保管理的出发点和落脚点，不断改善就医环境，优化服务流程。在门诊大厅悬挂参保患者就诊流程图；各窗口张贴社保卡使用须知；开展门诊挂号、就诊、划价、取药、刷卡收费“一站式”服务，减少排队次数，缩短等候时间。实行出院患者清单打印、病历复印、证明盖章等的“一条龙”服务，减少患者来回跑、到处找的现象。笔者将患者的满意度作为重要的考核指标，定期进行患者满意度调查，通过设立举报投诉信箱、举报电话、委托医疗服务办公室发放出院患者跟踪调查表、住院患者满意度测评等，收集患者对医保服务中的意见，切实改进医保工作。
医院医保办管理制度篇2
要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。
【关键词】
医疗保险；精益管理；环节控制
精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。
1具体做法
1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。
1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。
1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系
1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。
1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。
1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。
1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。
2创新医院医疗保险环节控制
2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。
2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。
2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。
2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。
2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。
3促进医院医疗保险精益管理的对策
3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。
3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。
3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。
3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。
3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。
参考文献
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医院医保办管理制度篇3
[关键词]医疗保险；转院就诊；审批
[Doi]1013939/jcnkizgsc201552082
为了规范参保者的转院就诊行为，堵塞转院就诊方面的制度漏洞，制止通过虚假转院就诊套取医保资金，延安市政府于2001年制定了《延安市城镇职工基本医疗保险转院就诊管理办法》（以下简称管理办法）。随后的新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险的就医就诊制度都规定转院就诊参照城镇职工医疗保险的转院就诊制度执行。转院就诊制度对于维护参保者的就医就诊权利，规范转院就诊相关者的行为都具有十分重要的意义。
1延安市社会医疗保险转院就诊制度基本规定
11转院就诊的条件
管理办法第四条规定，向外地转院就诊必须要同时符合三个条件。①限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②经本市三级医院多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症；③接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。
12转院就诊的审批程序
管理办法第五条规定，需向外地转院就诊治疗的参保患者，由本市就诊的三级医院主治医师以上医生填写《延安市城镇职工基本医疗保险患者转院就诊申请表》，经主治科室主任、主管院长审查同意，院医保经办机构审核登记，患者所在单位同意后，报医疗保险经办机构审批。转往省外医院必须有省上定点医院转院证明或市医疗保险经办机构的审批手续。从审批之日到就医一般不得超过七天，超过者应重新办理审批手续。住院时间超过一个月者，要告知医保经办机构。
13转院就诊的报销规定
管理办法第九条规定，转往省内医院就诊就医的参保人员，个人先自付医疗费用总额的10%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算；转往省外就诊、就医的，个人先自付医疗费用总额的15%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算。
管理办法第七条规定，向外地转诊转院的医疗费用，先由参保人员或其所在单位垫付，出院后凭外地转院就诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用一日清单等资料，到医疗保险经办机构进行结算报销。以上资料未提供者或提供不全者，医保经办机构不予报销其医疗费用。
2延安市社会医疗保险转院就诊制度存在问题
21转院就诊制度的设计违反了不相容职务分离原则
延安市转院就诊制度设计的初衷是让患者就近医疗，不要小病大治，从而节省医疗资源。但制度的实际运行情况与制度制定的初衷大相径庭。其主要原因是制度设计违反了不相容职务分离原则，市内三级医院既是医疗救治主体，又是转院审批主体。市内三级医院为了自身利益，有的在审批患者转院申请时就是不同意患者的转院就诊申请，这时患者除非自费医疗费用，否则不能转往异地治疗。不管市内医院的服务水平和治疗水平如何，患者只能选择在市内就医治疗，同样不管市内医院的医疗服务水平多差，也不管市内医院的收费有多高，重复检查有多严重，市内的患者都跑不了。市内医院为了证明它有较高的医疗水平，具有诊治各种疾病的能力，不断购买先进的医疗设备，患者的医疗检查越来越多，检查费用越来越高，患者得到的服务越来越差、患者所承担的医疗费用越来越多。医院没有提高服务、降低收费的压力，参保患者没有选择就医和监督医院的权利。
22转院就诊的审批流程设计不合理
转院就诊的审批流程太复杂、环节多、效率低，不利于参保患者就医权利的保护。转院就诊要经过主治医师、主治科室主任、医院的主管院长、医院的医保经办机构、患者的单位和延安市医疗保险经办机构等6个环节的审查、审核和审批。设置这些审核、审批环节的目的是加强对转院就诊的监督检查，避免患者与个别审核、审批环节人员相互勾结，随意转院就诊。但监督人员多并不等于监督效果好，表面上由6个监督人员对这一行为进行监督，实际上这些监督人员只是履行签字程序，并不真正履行监督职责。如果真的转院就诊出现问题，到时候6个监督人员谁都不承担责任，这就是我们现实生活中的法不责众。
患者在申请转院就诊时首先通过主治医师的签字审核，然后逐级签字审核，前面层级没有签字审核时，后面层级的审核人员是不予审核的。患者为了拿到转院就诊审批表，需要不断地找相关人员签字。在签字过程中往往是今天主管院长在办公室，但主治科室主任找不到人，科室主任没签字同意之前，主管院长是不会给患者签字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院长又不在。等患者把全部签字手续办齐，至少需要花上几天的时间，而且要跑很多腿，不仅办事的效率低，而且会耽误患者的治疗。
转院就诊制度审批流程设计的理论依据是医生比患者更清楚患者的情况是否需要转院就诊，所以赋予医生和医院的审核、审批权力。这样设计的目的是限制不合理的转院就诊行为，但不合理的转院就诊行为并不会带来不良的后果，它不会导致医保资金的损失浪费，相反它会加强患者对医院的监督，促使医院提高服务水平，降低收费水平，更好地吸引和留住患者就医。所以设置6个环节的审核、审批并没有必要，它只会增加患者的负担，降低转院就诊工作的效率。
23转院就诊制度的权责设计不对等
医院医保办管理制度篇4
关键词：医保；制度；管理
中图分类号：C93文献标志码：a文章编号：1673-291X（2012）12-0208-02
衡水市2002年1月启动实施城镇职工基本医疗保险，后相继成功实施了城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，医保工作越来越成为医院发展的重中之重。哈励逊国际和平医院作为市定点医疗机构中唯一的三甲医院，在医疗制度改革的探索中逐步建立了一套相对完善的医保管理制度和业务操作流程，医保办作为其中一独立职能科室发挥了其应有的作用，使医保管理工作更加规范化、制度化，实现了优质、高效的医保服务宗旨。
一、完善组织构架，健立医保管理体系
医院成立了由一名副院长负责的医保工作领导小组，5名工作人员组成的医保办公室，设处长1名，全面管理此项工作。医保办是医保政策的执行窗口，是医院领导对医院管理的重要环节和着力点，是医、患、保最好的沟通桥梁[1]。其主要职责是与省（市、区、铁路）医保机构的工作联系、来访接待；对全院医务人员进行医保工作的宣传指导；制定各种规章制度并对执行过程中出现的问题进行处理；对医院各科室的医保工作进行检查分析，并将检查结果汇总讲评等。
二、实施制度化、规范化管理
1.健全医保制度，做到有的放矢。医院先后制定了《医保处工作制度》、《新农合出院即报结算制度》、《医保处医审岗位职责》、《医保处门诊收费人员岗位职责》、《医保住院费用管理人员岗位职责》、《关于参合农民医疗服务及新农合基金运行监管规定》等多项规章制度，使医保工作有章可循，有制度可依。
2.严格入院标准及审批制度。要求医生严格掌握出、入院标准，认真核实患者身份。医保办人员每周下病房核实住院患者医保证、医保卡、身份证，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。为降低患者自负比例，严格审核自费药品、限制药品和大型检查，不滥用与病情无关的药，不做不必要的检查。对不能享受医保的交通事故、工伤等引起的外伤，向患者做好宣传解释工作，取得患者理解。
3.严格病历审核，规范医疗行为。医保制度的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，医保患者各环节标识明显，以提示医务人员按照医保规定进行诊治。病历是医务人员对患者诊疗过程的真实文字记录，它已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据[2]。医保办人员每月定期抽查在院、出院病历，对于辅助检查医嘱不全、药品超限制范围使用、重复收费、分解收费等违规情况，分析总结后在院务会议上通报并将内容上传至医院内网，涉及的具体违规项目给予主管医师经济处罚。
4.特殊疾病门诊治疗。对于符合统筹基金支付范围内的特殊疾病患者，建立单独的门诊特殊疾病专用病历本并登记备案，由医保办统一管理。根据医保中心安排，我院上报了多个单病种限价，该病种限价工作正在推进中。单病种限价的推行，将使参保人员得到真正的实惠，并减少医保费用的开支。
5.完善网络监控。按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通。
三、政策宣传落到实处，服务融入管理
1.定期对全院医务人员进行医疗保险、生育保险、工伤保险、农村合作医疗等知识讲座，把医保各项政策及医院规定下发各科室并及时上传至医院内网，让科室每位医务人员更能方便快捷的掌握医保政策，提高其执行政策的觉悟和能力。随时为医务人员提供咨询等服务，每月反馈科室存在的问题，提出整改意见，收集医务人员意见，改进服务。
2.为使医保患者熟悉医保政策，减少矛盾纠纷，医院将重要医保政策制作成宣传栏，在门诊大厅、收费窗口及科室门口显要位置向就诊患者进行公示和宣传。印发“衡水市医疗保险政策简介”、“衡水市新型农村合作医疗相关政策规定”等宣传资料给就诊患者，方便其就医住院。并将医保政策和就医流程制成宣传彩页粘贴于每个病室显要位置，让患者增加医保意识，加强自我管理。
3.门诊设有专门的医保挂号、结算窗口，医保办门口显要位置设立患者投诉箱，公布咨询与投诉电话，方便参保人员咨询，及时处理参保患者的意见和建议。
4.为医保管理部门服务。定期核实医保患者身份，杜绝挂床及冒名顶替，保证统筹基金的合理使用；加强沟通，尽量将问题在医院解决，减少医保管理部门的麻烦；全程陪同医保人员进行外调工作；积极反馈参保患者的意见和建议，发挥桥梁作用。
四、提高自身素质和思想道德水平，加强自身监管
1.医保办工作人员选择有医学专业基础、有管理素质的人员，进行系统学习，合格后方可正式上岗。不定期组织业务培训，业余时间进行充电式自主学习，打造一专多能的复合型人才。
2.实行节假日值班制度和“首问负责制”。为保证参保人员在节假日就医，我们增加了工作人员，实行节假日值班。患者咨询的问题落实首问负责制度，谁第一个接待，谁负责到底，直到患者满意为止。
3.制订工作计划，确定一年的工作目标和方向，认真组织实施；定期做工作总结，提出下一步工作方向及改进措施。
几年来，医保办本着全心全意为患者服务，为医保管理事业奉献的精神，从实际出发，注重各环节的细节管理，确保了医院医保工作的顺利进行，得到了患者的认可，促进了医、患、保和谐关系的健康发展。
参考文献：
医院医保办管理制度篇5
关键词：公立医院；管办分开；运行机制
一、“管办分开”的概念辨析
“管办分开”的研究重点是政府与医院的关系，一般认为，“管办分开”的概念是相对于“管办不分”而提出来的，后者是指政府的卫生行政主管部门（从卫生部到各地卫生厅、局）既办医院，又管医院，集运动员、教练员、裁判员等多种角色于一身，从而导致政府对医院的资产所有权与其公共行政（监督管理）权之间存在的相互混淆、冲突与制约的问题方面，并产生了以下主要观点：
1.政府过分干涉医院内部的微观运营，使得公立医院绩效低下。政府“管办不分”会对公立医院的运营、发展和专业化管理造成障碍，导致公立医院过度依附行政机关、资源配置计划化、事业单位行政化等弊病，难以满足病人日益增长的医疗需求；同时，由于公立医院的行政级别、院长任命权等掌握在卫生行政部门手中，又使市场化的声誉制衡机制无法提供有效约束。
2.政府承担责任不够，出资人缺位。政府对公立医院的经费预算支持力度明显不足，总体上财政开支难以满足日益增长的医疗服务需求，导致公立医院“以药养医”和“市场化收费”的局面，成为一个以创收为主要目标的经济实体，忽视了其作为公益性机构的社会义务。
3.政府行政主管部门不能有效履行监督功能。医院在现实中以市场主体的身份进行经营，必然导致医院和医生忽视道德责任，而“管办不分”的现状会阻碍政府行政部门监督的公正性。政府作为公立医院的直接所有者身份，会使其在处理公立医院的问题时存在袒护的现象，并且有可能会通过准入设限等方式阻碍社会其他办医力量的竞争。
这些观点在总体上当然具有一定的合理性，但上述问题的产生是否就是由“管办不分”这一因素产生的，“管办不分”、“管”“办”失灵又存在何种更深层次的原因，仍然需要进一步的研究。众所周知，医疗问题是一个极其复杂的问题，医疗不仅仅是指医院，它至少包括医疗服务（医院）、医疗用药（药企）、医疗保障（医保）、医疗政策（各部、委、办、局的政策）、医疗人群五大板块。虽然卫生部门经常被戏称为医院的“总院长”，但实际权力非常有限，目前我国对公立医院的管理属于典型的多头管理，相关职能分散在：卫生（医疗服务规划与质量监管）、财政（资金投入）、发改委（基础设施建设、大型设备购置）、物价（医疗服务定价）、组织人事（人员编制）、社保（医保结算）等一系列的部门手中。
正是由于我国长期以来缺乏对公立医院的明晰定位，必然体现在对公立医院的管理上职责不清，出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等问题。因此，相对于“管办不分”、“管办合一”的说法，我们认为更加符合实际的判断是“管办不清”。如果认同这一判断，那么公立医院“管办分开”改革就不仅仅是弱化卫生行政部门权力，将公立医院从卫生行政部门剥离出来那么简单了。总之，我们必须明确对于公立医院系统究竟是谁在管、谁在办，政府相关部门内部的职责划分究竟是怎样的；其次，目前“管”、“办”失灵的现象产生原因究竟是什么，“管办不分”在其中究竟起到了多大作用；最后，我们才能探讨，作为公立医院改革之重要举措之一的“管办分开”是要解决什么问题，及其能够发挥多大作用的问题。
二、国外“管办分开”的实践及其启示
目前，国外发达国家和地区常见的几种“管办分开”模式是：
1.英国模式：二战后，英国在全世界率先建立起了福利国家体制，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系。服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。1991年以来，英国公立医院体制进行了较大的改革，引入了“托拉斯”制度，旨在强化市场竞争，提高服务效率。
2.德国模式：实施全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。
3.美国模式：美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。
4.新加坡模式：新加坡实施公立医院托管制度，组建两大医疗集团，并交由私人公司运营，政府保留产权，同时仍提供拨款，并通补贴“需方”间接调控，保持医院的公益属性。
Brunopalier（2007）将卫生保健体系分为国家卫生服务体系（英国）、健康保险体系（德国）和自由市场体系（美国）三种主要类型。张录法和黄承（2005)总结国外医疗卫生制度，认为可以分为4种典型模式：垄断整合型（英国）、市场主导型（美国）、公共合同型（德国）和公私互补均衡型（新加坡）。上述几种分类方法主要按照政府作用和市场机制作用边界而划分。如果政府公共财政主办医院，又基本保障需方，私营医疗机构非常少，市场机制的作用很弱，就是国家卫生服务模式；如果政府、企业和个人三方负担，通过保险公司向公立或私立卫生机构购买服务，政府和企业承担费用比例高就是就是健康保险模式，个人承担比例高就是自由市场模式。通过研究国外发达国家公立医院监管体制的普遍性特征，为我国医疗体制改革提供了宝贵的经验。
（1）新加坡的改革证明，公立医院的产权是政府手中最为重要的政策工具。不管采取何种模式的改革，政府牢牢掌握对医院的产权，是贯彻改革意志和调控公立医院行为的基础，民营化不应成为公立医院改革的主流。
（2）就行政管理权而言，每个国家应根据各自的国情选择适合自己国家的医疗资源规划。英国、香港和新加坡的行政管理权相对集中，因此需要制定中央层面的战略规划；德国和美国属于联邦制国家，行政权力相对分散，因此中央层面对医疗资源规划的影响力较弱。另一方面，英国和加拿大医疗服务提供体系的层级较多，地方卫生部门的调控能力较强，因此地方政府较多地影响了医疗资源操作方面的设计；德国、法国和意大利的医疗服务体系结构较为扁平，为整合医疗服务资源，调控权力则集中在地区一级机构，因此地方卫生部门不涉及医疗资源的规划。
（3）政府对公立医院实施单纯的外部治理并非最佳选择。英国和美国的经验表明，外部治理（只购买，不举办）的实质依然是市场机制，它赋予了患者选择权，但不能控制医院的逐利性，也无法解决医患之间的信息不对称现象，最终会导致医疗费用大幅升高。这种“政府买单的市场化”会使政府的筹资负担难以承受，其后果比政府不买单的市场化更加严重。因此，必须外部治理和内部治理并重，并且更加重视内部治理，通过行政问责等手段，提高管理效能。
三、国内“管办分开”的实践及其评价
从我国各地公立医院的改革实践来看，比较典型的主要包括：
1．香港模式（1990年12月）：成立医院管理局，负责管理香港所有的公立医院。医院管理局与卫生署同为特别行政区卫生福利及食物局的下属机构，相互平行。前者作为非政府部门的公营机构，直接管理所有公立医院及基层医疗，后者作为政府部门，负责管理公共及港口卫生。
2．海淀模式（2005年7月18日）：新成立海淀区公共服务委员会，负责管理医疗、文化等公益单位，公共委是区政府的特设机构，与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力，共有26家区属医院以"契约式"模式纳入公共委管理。2011年5月，又在全市范围内设立隶属卫生局的“北京市医院管理局”，统一管理市属22家医院。
3．上海“申康”模式（2005年9月9日）：设立上海申康医院发展中心，是正局级的国有非营利性的事业法人，行政上隶属于上海市国资委，是23家市级综合性医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。内部设立理事会和监事会，理事会由卫生、财政、医保等部门的人员组成，是“申康”的最高决策机构，行使重大决策权、资产受益权及相关人事权。
4．无锡模式（2005年9月29日）：通过设立与卫生局平行的正处级事业单位“医院管理中心”，代表政府行使出资人的职责，承担起“办医院”的职能。全市公立医院与市卫生局脱钩，卫生局长由市属医院的“总院长”变成全市卫生资源的“大管家”，腾出精力主抓全市卫生发展规划、发展基层医疗和公共卫生、对医院进行业务指导和行业监管，充当“管医院”的角色。
5．山东潍坊模式（2005年12月）：将原来分散的权力集中到卫生行政部门，医院只对卫生局负责，不再疲于应付多头管理。管办职能在卫生行政部门内部分开，由卫生行政部门内设机构承担分开的管、办职能。潍坊在市卫生局成立了卫生监督处，作为公立医院的监管机构。同时设立了总会计师管理办公室，代行公立医院“办”的职责。
6．成都模式（2010年1月5日）：国资委下设副局级的医院管理局，代表市政府履行出资人职责，将对市属公立医院的人、财、物进行管理，卫生局专注于行业监管，履行发展规划、资格准入、规范标准、质量监管等行业管理和公共服务职能。成都医改市场化色彩更浓，其“管办分开”也更为彻底，新设机构编制仅为10人，其职责概括为――出资代表、改革推手、卖方市场和服务机关。
此外，苏州自2005年起，在国内首先启动“管办分开”改革探索，通过组建或向社会公开招标选择非营利性医院管理机构，将公立医院管理权交给医院管理法人，政府保留医院所有权，但不参与其内部管理，实行政府监管下的医院自主管理。宿迁医改则以“私有化”的名声而引起轩然大波，从2000年起，全市绝大部分公立医疗机构实施了产权置换，政府彻底退出办医职责。
根据管办之间的关系，我国目前公立医院的管理体制有三种典型模式：一是管办分散又分家；二是管办分开又分家；三是管办分开不分家。第一种模式就是前面描述过的“管办不清”，目前国内大多数地区的公立医院管理实际上是这种模式，铁路警察，各管一段，典型的多头管理，互相牵制，结果是无论哪个部门也无力真正管好公立医院。
第二种模式是近年来各地医改的热点举措，就是将“办”医院的职能从卫生局分离出来，成立独立于卫生局之外的机构，作为政府办医院的出资人代表，改革后的卫生局只负责行业监管。该模式的主要代表是上海、无锡和成都。国际经验表明政府干预医疗领域的手段通常包括购买（医疗服务）、监管（全行业医疗行为）、规划（医疗卫生资源配置）和举办（公立医院），通常这四大职能都集中在一个部门行使，这就是所谓的“大卫生”概念。而在我国，购买职能主要掌控在医保部门手中，归人社部管理，如果再把举办职能从卫生部门剥离，那么势必更加割裂医疗卫生领域的完整性，形不成合力，难以达到公立医院的改革目标。
第三种模式的代表是山东潍坊，在卫生局内部划清职能，监管与举办分别由不同机构行使，保持医疗体系的完整性不变。我们认为，该模式是最适合中国国情的，政府管与办医院的主体适当分开，在政府现有行政管理框架内新创立各级公立医院管理委员会或医院行政管理局，由其担任政府办医的责任主体。实际上，这种模式融合上海模式、无锡模式、北京海淀模式和香港医管局等多种模式的有益经验，其最大优点是既符合政府职能转变，建立服务型政府和大力发展公共服务、社会服务的要求，又有利于管办主体的适度分开，有利于管办主体双方清晰划分各自的管辖权限和责任范围，还有利于避免“政事不分，政社不分”题，有利于提高政府的治理权威，充分考虑医疗服务的特殊性。
四、“管办分开”的内容与实施原则
公立医院的“管办分开”就是要寻找效率、公平和公益性之间的平衡，“管办分开”的重点在“办”，要探索的是“办”的主体？“办”的内容？“办”的形式？即：谁来办？办什么？怎么办？当然，也要研究谁来管？管什么？怎么管？在此基础上，还要研究“管”与“办”如何有机衔接？
先来看“管”什么？就医疗而言，主要是管两条：管未来――辖区内医疗资源的发展规划、调整与重组；管当前――辖区内各种所有制医院的依法办医，规范行医。很显然，要想做好“管”，前提条件是由卫生部门实施全行业管理和属地化管理。由于历史原因，我国的公立医院都带有行政级别，并且条块分割严重，隶属部门多元化，卫生部门对大量的企业医院、部队医院、大学附属医院都难以管理。目前虽经国家大力推动，实际情况是愿意转入卫生部门旗下的都是些面临生存问题的弱势医院，而那些没有生存危机的优质医院并不情愿接受卫生部门的统一管理，其主管部门也不愿意放手。迄今为止，全行业和属地化管理尚无突破性进展。
谁来充当“管”的主体呢？可以是政府本身，也可以委托专业社会团体、行业协会、nGo等第三部门作为政府的委托―人实施管理。根据我国目前的情况，nGo普遍不发达，医疗卫生领域也比较专业，还是以政府卫生部门直接管理为宜，但可以考虑引入医师协会参与管理，因为医疗行业的信息不对称性很大，单纯依靠事后式的惩罚性监管成本巨大，效果并不佳，还是要重建医风医德，靠医者仁心来内在约束，这方面，行业协会能起到很大作用。至于“管”的形式，即怎么管的问题，也很明确，一般是宏观管理，依靠法律、制度、政策等来执行，并不涉及行医主体内部的微观管理。
公立医院的“办”，实质是科学划分政府与医院各自的管辖权限。医院“办”的问题涉及诸多关键议题，例如办的目的和宗旨是什么？这主要解决为什么办的问题，答案很明确，为了不断满足人民群众的医疗需求，特别是哪些比较贫困的家庭，他们不能承受市场化条件下的贵族医疗。健康属于基本人权之一，人人都有权利获得，不能因为贫困就放弃看病，现代型政府必须回应民众需求。
办的范围与内容是什么？主要回答办什么和不办什么的问题。也很清楚，公立医院必须以基本医疗为主，努力降低成本，为广大民众不断提供价格相对低廉，疗效显著，能够满足大部分疾病治疗的医疗服务。至于医疗特需服务，应该尽可能由营利性医院来提供，在当前民营医院实力弱小，不能满足高端医疗需求的现实条件下，公立医院可以保留少量特殊医疗服务项目，并按市场价格收费，并应严格限制高档医疗的比例，严防耗费过多优质医疗资源，冲淡了公立医院的本质属性。
办的主体是谁？主要回答谁来办，解决以公办或民办为主的问题。回答是现阶段以政府亲自办为主，最大限度的满足公益性需求，同时放松管制，允许民间资本进入，只要他们属于非营利性医院，那就都是公立医院的同盟军，政府在税收、医保、补贴等方面要同等对待。在民间非营利性医院成长起来后，政府资本可以适当退出，可对公立医院进行转制改革，使其成为民办非营利性医院。
办的最佳形式是什么？主要回答怎么办，需要衡量办的投入产出的测量标准。具体来说，就是重组公立医院的法人治理结构，这方面的探索相当多，但是并没有找到一个模式可以“放之四海皆准”。英国、德国、澳大利亚、新加坡、我国香港特区等国家和地区所探索的公立医院改革证明，医院治理结构、政府职能转变以及社会力量作用是公立医院改革中至关重要的三个方面。因此，基于我国各地情况之复杂，我们认为应该允许各地根据本地情况积极探索，努力找出最适合当地情况的“办”院模式。
参考文献：
1.刘继同.我国医疗卫生体制改革背景与公立医院管办分开改革议题.中国医院管理，2008,（3）.
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3.李卫平，黄二丹，赵雯.国外公立医院改革路径分析.卫生经济研究，2010,（10）.
4.李玲,江宇.关于公立医院改革的几个问题.国家行政学院学报，2010，（4）.
基金项目：南京市软科学研究计划项目“南京市公立医院管办分开运行机制研究”的阶段性成果（项目号：201102009）。
医院医保办管理制度篇6
[关键词]医院；医疗保险管理；环节控制
[中图分类号]R197.323[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2013）01（b）-0161-03
医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。
作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。
1健全医院医保管理组织机构
医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。
2强化医保政策培训和观念更新
在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。
医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。
医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
3环节控制
医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。
3.1制度管理
近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。
3.2动态监管
每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。
3.3门诊、住院就医管理
为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内oa网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。
在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。
做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。
3.4积极开展临床路径管理
我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。
3.5加强物价管理
我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。
3.6信息化管理
我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
4医保管理创新
在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。
[参考文献]
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[5]魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-54.
医院医保办管理制度篇7
坚持科学发展观,构建和谐社会是当今社会的主题。医疗保险与医院如何做到持续健康发展,如何更好地为参保人员提供医疗保障是构建和谐社会的重要议题。
我们是精神病专科医院,是洛阳市首批医疗保险定点医疗机构。在医疗活动中,坚持“以病人为中心、以质量为核心”,加强医院管理,提高医疗服务质量,执行医保制度,加大医保考核力度,为参保病人创造了较好的就医环境,取得了两个效益的双丰收。
1建立和完善医疗保险管理考核机制
按照医疗保险政策规定,把“三个目录,医疗服务协议”整合到考核奖惩办法中。定点医疗机构是医疗保险制度具体实施者,直接为参保人员提供医疗服务,其工作的好坏直接影响到制度的成败。为此,我们严格按照协议要求做好各项管理和服务工作。
(1)把做好医疗保险工作作为加强医疗管理的重要内容,作为为民办实事的具体措施。在工作中严格按照要求建章立制,配合医疗保险经办机构做好各项管理工作,主动接受医疗保险经办机构的调查、检查、监督和指导,发现问题及时纠正。
(2)按照定点医疗机构服务协议的要求,设置医疗保险科,配置医疗保险专管人员。同时建立起医疗保险内部的工作制度,工作人员岗位职责等规章制度,并明确各临床科室的质量考评标准。
(3)采取各种形式进行医保政策宣传,在医院醒目位置张贴医保病人就诊须知和医保相关政策,使参保人员明白如何就医,同时,对医务人员进行医保政策和有关管理规定的培训,明确参保人员的权利和义务,让参保人员了解医保政策和就医的各项规定,积极支持医保工作,避免违规行为的发生。
(4)树立“以病人为中心”的服务理念。为方便参保者就医,设立导医人员和咨询台,设置医保病人投诉箱和医德医风举报电话,对违犯制度人员按规章制度处理。
2提高医疗服务质量转变医保管理理念
随着医疗保险覆盖面的扩大,医保收入在医院收入中占的比例越来越大,我中心树立“一切为了病人”的办院宗旨,转变经营管理理念,为参保人员提供基本医疗服务。我们的目标是以优质的服务赢得病人的信赖。
(1)严格执行“三个目录”,管住支付范围,坚持用药与疾病、剂量与用量、用量与金额三个相符,坚决杜绝目录以外药品以药换药或费用转嫁的情况发生。
(2)严格执行各项管理制度,依照《服务协议书》制定各项管理制度。如院长业务查房制度、夜间查房制度、会议制度及疑难病例讨论制度等,对医保病人提出的合理要求尽快解决;严格执行转诊制度,本院可以治疗的病人决不外转,否则追究责任。
(3)简化就诊手续,方便广大参保病人,对符合住院标准的医保病人,为了减少病人家属的麻烦,简化住院手续,有护士长负责确定身份,证、卡齐全,有病房当班护士帮助病人办理住院手续。对符合出院标准的决不延续住院时间,及时办理出院手续。
(4)改善服务态度营造良好就医条件。要求全院职工全心全意为病人服务,用良好的医德医风塑造医院形象,提高病人的满意度,以优质的服务吸引更多的参保病人来我中心就医,使医院的社会信誉不断提高。门诊大楼的改造装修,新病房大楼启用,进一步改善了医院的硬件服务设施,为广大参保病人提供了温馨、舒适、方便、安全的就医环境。
(5)严格执行《服务协议书》。加强病历自查,从合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等方面,加强病历自查工作,努力降低缺医嘱、缺报告单、出院带药超品种、超范围等常见错误的发生。我们是精神病专科医院,实行定额结算,严格按照《服务协议书》的规定执行,不超定额标准,不增加参保病人的个人负担。
(6)保持网络畅通,及时向社保局传递信息。通过计算机网络,对参保人员就医、购药等信息及时传递给社保管理部门,使社保机构对住院病人、疾病诊疗项目、药品的价格、病人住院时间、床位日等情况,随时监督,发现问题及时纠正。
3坚持“以病人为中心”是医保与医院共谋和谐发展的关键性举措
医疗服务是直接为人提供躯体健康和心理健康服务,“以病人为中心”顺应“以人为本”的服务理念,符合现代医学模式由生物学的医学模式向生理――心理――社会医学模式的转变,适应新形势下的医疗市场需要。
(1)认真开展“以病人为中心”及医保政策的宣传工作,利用中心简报、召开专题工作会议、下发有关文件向全院职工宣传“以病人为中心”在构建和谐社会中的重要性。宣传城镇职工基本医疗保险制度和医疗体制改革的相关政策,加强医德医风建设,不断提高医疗质量。
(2)加强医院内部管理运行机制改革,建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。开展“患者选择医生”活动,充分尊重病人就医的选择权,是以“病人为中心”的具体体现,是调整医患关系的重大举措。实行“病人费用一日清单制”,让患者享有充分的医疗费用知情权,以规范的收费行为增加透明度,遏制医疗收费过程中的不正之风。
(3)实行病人随访制度,做好病人对医护人员满意度的调查,使医务人员自觉地“以病人为中心”,增强服务意识,最大限度的发挥自己的智慧和潜能,变被动服务为主动服务,变功能服务为整体服务。特别是为患者解决基础护理和生活护理等方面的问题。
(4)注重改善医患关系。建立良好的医患关系,必须提高医护人员自身的心理素质,培养其积极向上,情绪稳定的良好的心境,能经常设身处地的为病人着想。只有医务人员真正关心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能从他们的言谈、动作、眼神和表情中了解到他们的所需,及时给他们提供服务,才会使患者感到被理解和舒适。医务人员必须掌握与患者心理沟通的技巧和方法,研究各种疾病的心理特征和同一疾病在不同的发展阶段的心理变化,同时要学会耐心听取患者及家属的倾诉,使患者尽情地疏泄他们的不良情绪和心理压力,只有这样才能全面了解病人的情况,为病人提供正确有效的诊疗服务。
医院医保办管理制度篇8
关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析
中图分类号：F840文献标志码：a文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02
中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。
一、中国大病保险“合署办工”基本做法
中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。
政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。
商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。
二、中国大病保险“合署办工”功能分析
从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。
在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。
三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议
“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。
（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平
医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。
（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力
大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。
（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合
在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。
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医院医保办管理制度篇9
一、当前医保存在的问题
（一）、基金管理透明度有点不够。医保基金管理也是目前中国社会不透明的一个领域。每年收了多少，用了多少，怎么用的，沉淀多少？使用和沉淀的依据是什么？外界很难知道，这样也失去了让参保职工参与医保发展、广开言路的这样一个平台。
（二）、制度间、区域间衔接不够。不同人群医疗保险政策不统一，政府补助标准和个人缴费标准不统一，不能相互衔接，待遇差距大。许多重病患者转到北京、上海看病，他们要排很久的队，甚至租房在那里等，为了一个床位要等一个月，耽误了治疗也加重了病人的经济负担，可谓雪上加霜，许多病人倾家荡产。
（三）、管理体制具有弊端性。医疗保险的经办具有垄断性特征，医院缺乏与医保之间的平等对话权，医保经办机构操作方式比较粗放一点，在资金审核和支付上随意性较大，往往以简单定额的方式对医院发生的费用进行管理，导致医院与医保之间的利益博弈，有的医院的医生通过不遵守用药原则直接用昂贵药品，频繁使用大型诊疗设备，增加化验项目等方式，把费用转嫁到患者身上。如胃癌患者唐世丹，在北京中科院肿瘤医院治疗，共花费91805.62元，其中放疗费58120元，Ct费、螺旋Ct费、数字化摄影等检查费共2155元，化验费2256元。患者李庆伦，冠心病，在徐州二院治疗，医疗总费用10344.11元，其中化验费3879.5元。仅血栓弹力实验图分项共56次，1120元；乙型肝炎抗原抗体测定230元。另外，病人的费用清单里化验项目繁多，有一些化验项目到底要不要做、是否真的给病人做了，但病人并不知情也不懂，这也是导致医疗费用增长的一个因素。
二、解决当前医保问题的对策与建议
（一）、建立健全监管制度。医院医保办是抑制医疗费用增长的监管者，如何提高医疗服务质量、降低医疗成本是医疗保险机构和医院共同面临的挑战。医保办工作人员要主动参与医疗行为，定期抽查临床科室，加强环节管理，健全和完善考核机制;督促科室做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费；实时监管科室医保指标，对高费用科室重点跟踪;对每月住院的医保患者进行动态监控，建立医保每月1次的质量分析制度，针对存在的问题进行归纳分析，做到早发现、早解决，防止问题严重化。
（二）、严密监管医院医疗费用。医保是一项惠及全民的民生工程，医保办要增强担当重任的勇气和责任感，探寻医、保、患三方落实医保的共同点和根本点。医保办要加强动态监控管理，医院要科学设置医院的医保办公室，制定合理的医保工作流程，合理配备医保工作人员。在出台新政策前，政府医保经办机构应听取医院医保办的意见，尽可能地减少医院的压力是缓和医、保、患三者矛盾的有效措施。
（三）、充分发挥医、患、保三方的桥梁作用。
1、加强医保办内部管理。加强医保办内部的沟通，统一思想，达成共识，集中学习、研讨医保政策，反馈工作中发现的问题，探讨解决问题的正确方法。平时遇有疑难问题，必须及时请示，不得擅自做主，避免政策理解和贯彻落实上的失误。
2、加强与临床科室的沟通。增进医保管理者与被管理者之间的了解和理解，提高临床科室执行医保政策的自觉性。在要求临床医务人员规范医疗行为、严格执行医保政策的同时，尽量为临床减少麻烦和困难。在政策宣传、日常审核病历、检查督导工作中处处为临床着想，遇到问题要亲临病房或门诊，到医生身边，现场办公、现场解决问题，用真诚和实际行动取得医生的信任和理解。
3、加强与患者的沟通。医保办工作人员要树立“参保患者至上”的理念。在为参保患者服务的过程中，千方百计为他们提供满意服务。当参保患者在就医过程中遇到麻烦和困难时，医保办要及时为他们排忧解难。遇到没有十分把握、当场难以解答的问题，记录下对方的姓名、联系方式，事后主动予以答复。
医院医保办管理制度篇10
关键词 公立医院；医改；公益性
中图分类号 R197.1 文献标识码 a 文章编号 1007-5801(2009)04-0097-05
一、公立医院改革事关医改成败
根据医改总体部署，今后3年是公立医院改革的试点阶段。同其他改革措施相比，公立医院改革是医改的核心，具有更加重要的地位，事关医改成败。
第一，医院是整个医药卫生体系的核心。医院是连接政府、医保、药品供应、社区医疗卫生和群众的枢纽。医改的绝大多数政策，都要通过医院来实现。如果医院的效率不高，国家和个人的巨大投入就不能有效转化为经济、适用的医疗服务。只要医院还维持着以创收为导向的机制，就会削弱甚至抵消医疗保障的效果，政府的投入就难以转化成百姓的福利。
第二，“看病难、看病贵”主要是在公立医院表现出来的。公立医院是我国医疗服务体系的主体。目前医疗服务体系资源分布不均衡、过度诊疗、药价虚高、技术路线偏向高端、重治疗轻预防等问题，主要是公立医院体制机制没有理顺造成的。
第三，广大医务人员是医改的主力。多年来，公立医院以创收为导向的激励政策，改变了整个医务人员队伍的价值取向和工作状态。他们一方面承担着巨大的工作责任和风险，疲于奔命：一方面不能安心地靠自己的技术获得正当的回报，感受不到职业的荣誉感。这是应该引起我们高度重视的一个问题，必须通过公立医院改革来调动医务人员的积极性。使之回归天使的本位。
第四，公立医院改革有利于医改的整体推进。医疗保障、基本药物、公共卫生等改革能否落实，取决于公立医院改革是否能够同步推进：群众对于医改成效的评价，主要是通过在公立医院看病就医的感受来获得的；从现实来看，公立医院是各项改革中较为滞后、阻力和难度较大的一项。公立医院改革远比医保、药物等改革复杂，需要调整利益格局，改变许多体制机制甚至潜规则，还要做许多基础性的工作。
总之，公立医院是整个医药卫生体制的“终端”，是所有其他医改措施发挥作用的平台。目前，公立医院已经成了医改的“短板”，需要将其放在更加重要的战略位置上。
二、公立医院改革的方向是回归公益性
(一)为什么要办公立医院
我们是发展中国家，是否有必要大量举办公立医院?公立医院改革首先要回答这个问题。我们算账不能只算政府的帐，还要算社会的帐。目前政府的财力有限，群众的财力更有限。如果政府不提供保障，群众就不得不承受更高的成本，对整个社会来说，负担反而更重。政府办公立医院，直接提供基本的医疗服务和适宜技术、适宜药品是最有效的医疗保障方式。实践表明，在各种医疗保障制度中，以公立医院为基础的国家医疗服务制度，是最能够全面实现效率、公平和可及性等政策目标的制度，是人类医疗卫生制度发展的必然。当前，有130多个国家采取以公立医院为主的医疗保障模式，在西方私有化浪潮最剧烈的上世纪80年代，英国撒切尔政府仍然保留了全国的公立医院体系；俄罗斯“休克疗法”过程中，也没有触动公立医院体系。世界上经济发展水平与中国接近的埃及、泰国、巴西等国，公立医院都办得很好。
具体地说，公立医院具有下列制度优势。1、调剂医疗卫生资源，确保医疗服务的公平可及性。医疗服务是必需品，必须在一定程度上保障人人享有。举办公立医院，是实现地区、城乡和人群之间医疗服务均等化的途径之一。2、实现和维护医疗体系的非营利性质。世界各国，非营利性医院都占主体地位，这有利于引导医院以质量和服务为主要目标，避免医院为了盈利而侵占患者利益。3、公立医院由税收进行筹资，可以在更大范围内分散风险；政府对公立医院体系可以采取总额预算包干管理，有利于医院主动节约成本，控制医疗费用。据oeCD国家的研究，采取“办服务”比“买服务”的卫生总费用占GDp的比例低2个百分点。4、公立医院的人、财、物等生产要素都由政府管理，在管理手段上更强，有利于避免医院形成特殊利益集团。如果不办公立医院，仅仅向市场“买服务”，医院会利用在技术、信息方面的优势，不断推高医疗费用。政府为了保民生，不得不接受日益加重的“买服务”的负担。美国政府的老人、穷人医疗保险采取的是“买服务”的方式，医院知道政府不敢削减福利，于是有恃无恐，把医疗费用不断推高。5、公立医院体系，有利于形成一个互联互通的医院网络，发挥规模效益，实现资源共享、转诊、信息传递，实现治疗的连续性和整体性。6、有利于实现应急抢险、医疗援外等政策目标。
这些制度优势，决定了公立医院是政府在医疗领域履行职能最有效的方式。我国建国之后的30年，依托公立医院体系普及了初级医疗卫生，创造了发展中国家的卫生奇迹。因此，公立医院也是我国的制度优势。公立医院不仅要办下去，而且要办好。
(二)什么是公立医院的公益性
公益性是指为社会公众谋取利益。公立医院的公益性应当表现在：1、在定位上，公立医院运行的目标应当体现政府意志和社会利益，而不是以自身的发展和营利为主要目标；2、在资源配置上，公立医院的资源配置应当着眼于缩小地区、城乡和人群之间的医疗服务水平差距，尤其注重为弱势群体提供医疗服务，保障全体人民能够公平的享有安全、方便、支付得起的基本医疗卫生服务；3、在成本控制上，公立医院体系应当起到平抑医疗服务价格，控制医疗服务总成本的作用，采取符合我国国情的低成本、高收益的适宜技术、适宜药品，严格控制高端服务和享受性消费挤占资源；4、政府建立起有利于公立医院实现公益性的投入机制、管理体制和激励机制。
(三)我国公立医院违背公益性的原因
前些年，我国公立医院的运行机制过度商业化、市场化，我们把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待，违背了医疗卫生规律和国际上的通行做法。公立医院因而从改革开放以前的资源匮乏、激励不足走到了另一个极端，即过度发展、营利动机过强。我国公立医院违背公益性的原因主要包括以下几个方面。
第一，公立医院定位偏差，投入不足。公立医院是政府职能的延伸，是受政府委托维护人民健康的非营利机构。但在现实中，许多公立医院自负盈亏，一些地方出于减轻财政负担等目的，过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、营利性的行为，这是在“以GDp为本”的不合理的政绩考核体系下必然出现的行为。
第二，考核监督不力，导致公立医院的经营者违背出资人的意志。政府对公立医院的监督和管理十分软弱，对公立医院的财务状况、违反区域卫生规划、超标配置高新技术设备、对外投资等行为，政府部门没有足够的权威和手段进行管理。这种状况的
根源，固然有公立医院过度发展、尾大不掉的原因，但是归根到底，是由政府部门不作为导致的。
第三，偿付和激励机制不符合公益性要求。在政府投入不足和监督考核不力的双重作用下，公立医院形成了自我营利、自我发展的道路，尤其是营利空间更大的药品、检查等项目，费用迅速增长，公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制。以营利创收为目标的科室核算、开单提成等做法还广泛存在，医务人员不得不通过提高费用来获取收入。
总之，我国出现“看病难、看病贵”，不是由于公立医院办多了，而是没有按照医疗本身的规律去办公立医院，没有把公立医院办成真正的公立医院。因此，公立医院改革的方向，是回归公益性，使得公立医院切实体现政府意志和社会利益。
三、回归公益性需要综合治理
公立医院回归公益性，需要综合治理。不但需要从“明确定位、保障投入、强化治理”三个方面下工夫，而且需要改革内部运行机制。
(一)明确定位
要推进公立医院改革，首先要在理论、法律和政策上明确公立医院的定位。具体包括：1、明确我国的医疗服务模式的发展方向是国家医疗服务体系，公立医院是医疗服务体系的主体。公立医院改革的目标是回归公益性；2、明确公立医院是政府利用公共资源举办的非营利机构，其资产的性质是非经营性国有资产，目标是改善社会健康绩效，而不是营利和资产增值：3、明确公立医院是“事业单位法人”，行为要体现出资人即政府和全体纳税人的意志；4、明确政府对公立医院发展和履行公益性承担投入、监管和考核的责任。
(二)保障投入
政府对公立医院的投入，是政府干预医疗卫生市场、规范公立医疗机构行为的重要手段，是公立医院公益性的物质基础。因为：1、从总量上说，政府对公立医院的投入。直接分担医疗服务成本，降低居民负担；2、从结构上说，政府通过调节投入的内容和方式，引导和激励公立医院行为。例如，美国退伍军人医院就把医务人员的年度工资总额与其履行政策性职能的绩效考核结果挂钩。
目前，我国各地探索的多种改革办法，尽管取得了一定成效，但是由于财政补偿问题没能解决，这些措施都没有从根本上扭转医院的趋利机制，这样即使建立了医保制度，医院也没有动力主动节约费用，医保资金的作用也要大打折扣。
我国公立医院投入机制的主要问题包括以下几个方面。1、政府投入占的比例过低。2007年我国政府预算卫生支出占卫生总费用的比例只有21％，政府直接投入只占公立医院运行成本的7.3％左右，均低于国际上的一般水平。2、定价的方式违背医疗卫生的生产特征。医疗服务最重要的生产要素是医生。现有投入机制未充分体现医生的劳务价值，迫使医院通过药品、检查等收费项目弥补人力成本。这种机制是导致诱导需求和技术路线高端化的主要原因。3、投入以间接投入为主，直接投人过少，不利于医院实现公益性。当前大量政府投入是通过“医保购买服务”的方式进入医院的，医院的人员工资、基础建设费用等，都要依赖医院通过提供服务来获取，服务成本越高，得到的补偿就越多。在这种机制下，医院不仅没有“动力”控制费用。反而有“激励”把费用越推越高。推动医疗服务费用的不合理上涨，不仅不能缓解百姓看病贵的问题，而且长期来看将对国家和社会带来沉重压力。
国际上运行比较好的公立医院，通常是由政府直接购买生产要素，直接补偿人员收入、基础建设等成本。这样才能彻底把医生营业收入和其自身利益脱钩，激励医院和医生把提高质量和控制成本作为主要目标。
公立医院投入机制改革的主要思路是：增加投入，调整结构，从以间接投入为主转变为以直接投入为主，以“补物”为主转变为以“补入”为主。1、政府要加大投入力度保障公立医院医务人员薪酬，调动医务人员实现公益性的积极性。公立医院的医生是国家工作人员，工资和福利由财政保障。这是多数举办公立医院国家的做法，对于避免逐利性有最直接的作用。只要医生的工资要靠自己的经营收入来获取，医院的逐利性就难以避免。2、探索从间接投入为主转变为直接投入为主的途径。随着医保覆盖面的不断提高，医保和医院目标不一致的矛盾更加凸显，医保进一步推高医疗费用的风险已经出现。应当集中合并使用医保资金和政府投入，通过总额预算的方式。按照医院的人员编制、服务范围、服务人群等指标核定投入，直接投入医院，并在此基础上建立总额预算控制的机制，鼓励医院主动节约医疗费用。从我国的经验来看，上海市上世纪90年代实行的“总额控制、结构调整”，江苏省镇江市实行的总额预算控制，都是体现了这一思想，比较有效地控制了医疗费用。目前，上海的医疗费用明显低于北京，镇江的医疗服务费用明显低于苏南周边的地市，甚至低于苏北的平均水平。3理顺医疗服务的价格，在成本核算的基础上，提高医生的劳务收入，降低药品和检查费用。
为了保障政府投入获得实效，需要采取一些配套措施。1、要把公立医院的财务管起来。要实现医院行为符合出资人意志，把财务真正管起来，是最有效的办法。是一切改革措施的基础，是增加对公立医院财政投入的前提，也是对公立医院进行监督考核的关键手段。应当建立规范透明的公立医院财务制度：公立医院的重大财务收支，要由政府或者政府参加的董事会批准；公立医院的日常财务情况，政府也要进行检查和审计，还要向社会进行公布，接受监督；除此之外，还可以采取向医院派驻会计师等办法。2、加紧制定关于非营利性医院管理的法律法规。非营利性，是公立医院的起码要求，但是在操作中并没有具体落实的手段。只要把“非营利”的要求落到实处，公立医院改革就成功了一半。3、对于财政保障工资的医院，要同时进行人事制度改革，采取聘任制，鼓励竞争上岗，吸引有能力的医生留在公立医院。
(三)强化治理
政府对公立医院的治理。是确保其意志得到贯彻的重要手段。公立医院管理体制改革的目标应当是，建立有利于体现出资人意志的管理体制。公立医院管理体制的主要问题是：由于公立医院定位偏差、补偿不足，政府对公立医院的监管职能不能有效落实，影响公立医院落实公益性职责。一是公立医院隶属关系复杂，举办主体分散，全行业管理薄弱，对于区域卫生规划、财政补偿机制、转诊机制、医院协作资源共享都造成问题。二是卫生行政管理部门对医院的约束力不够，基本建设、财务管理、对外投资、盈余分配、重大仪器购置等和公益性密切相关的权力，过度下放给医院，致使一些本已超标发展的医院还在拼命扩张。三是一些地方的卫生主管部门手里掌握的管理手段有限。
增加公立医院投入，必须和强化公立医院治理同时进行。主要思路是，理顺管理体制，明确责权关系，加强考核和问责。1、理顺管理体制，明确政府有关部门作为公立医院出资人的职能，扭转所有者缺位的问题。这也是“管办分开”的基本精神。“管办分开”关键在于内容，而不在于形式。政府应当切实尽到监督管
理和投入的职责。至于哪个部门来承担这些职责，是新建一个“医院管理局”，还是在卫生行政部门内部设置公立医院管理机构，这是政府部门设置的技术问题，应当按照十七大提出的统一、精简、高效的原则来进行设置。2、通过立法明确政府和医院之间的授权关系，明确政府和医院之间的责权划分，对于落实公益性有重大影响的职能由政府掌握，对于人事管理、内部组织、年度预算执行权等微观管理职能下放给医院院长。3、加强对医院和院长的考核和问责。纵观国际经验，美国、英国等许多国家对于公立医院都有严格的考核程序，考核结果与院长和医生的利益有密切关系。例如，英国连续两年考核不合格的公立医院，将会被处以摘牌或者托管的处罚。我国目前虽然许多部门对公立医院设有各种考核，但是一些考核流于形式，考核结果对于医院和院长的利益没有实质性影响。起不到引导和威慑作用，考核指标未充分体现公益性。例如，一些地方还把经营收入、利润率等作为公立医院的考核指标，这是违背公立医院定位的。应当建立公立医院公益性考核指标体系，重点体现费用控制、服务质量、覆盖人群等公益性指标；定期对公立医院进行考核和评级，并且将考核的结果用简单明了的方式广泛宣传，引导患者选择。
(四)改革医院内部运行机制
内部运行机制，属于医院微观管理的范畴，应当在目标确定和责权利一致的情况下，充分发挥医院和院长的创造性。但是，在改革的初始阶段，政府还要积极推行一些关键措施。1、彻底结束科室承包和科室核算。不解决这个问题，公立医院就不可能恢复公益性。在健全医院财务和考核制度的同时，应当帮助医院建立内部考核和激励制度，引导各个科室和整个医院一样，遵循公益性原则。2、改革分配制度。提高医务人员的劳动技术收入在总收入中的比例，在考核的基础上拉开一定的收入差距，实行绩效工资制度。3、改革人事制度。从长期来看，应当实行全员聘任制，但是短期内为了避免减少改革的阻力，应当主要依靠分配制度改革来引导和规范医生的行为，在此基础上逐步推行全员聘任制。
四、公立医院改革的切入点
公立医院改革千头万绪，不能毕其功于一役。近期之内，应当从以下方面人手，使改革尽快取得成效。
(一)建立示范性公立医院。让一部分公立医院先公益起来
我国公立医院数量众多。在试点期内。建议选择部分地区或者部分有代表性的公立医院进行试点，集中精力和财力，将其办成真正的公立医院。对于试点医院，要保障财政投入，加强监管，优先实行基本药物制度建设、医保支付制度改革、医疗服务体系的垂直整合等配套措施，以便形成合力。尤其可以优先在医疗资源比较短缺、就医条件较困难的区县，把公立医院办好，推动大型公立医院的资源、人才向基层下沉，这样既可以立竿见影地使老百姓得到福利，也有利于整个公立医院体系的优化。
(二)建设公立医院信息系统
现代信息技术在医疗服务领域的应用，不仅是一种技术进步，更是服务流程的再造和管理手段的创新。发挥现代信息技术在医院管理中的作用，国外已有成熟经验。美国退伍军人医疗系统(包括1700家公立医院)从“全美国最糟糕的医院”，一跃成为美国绩效最好、成本收益最高的公立医疗系统，其中一个重要因素就是信息化建设。这成为近年来西方国家公用事业改革的一个亮点。医疗卫生信息系统的作用体现在：可以记录患者多年的病历档案、健康指标，减少患者重复检查，降低医疗费用；可以帮助医生规范诊疗行为、提高医疗质量、监测病人状况：可以帮助监管部门合理调配医疗资源，对所有医院的费用、价格、质量进行全程监控。当前在全国拉动内需、扩大政府投资的条件下，可以集中力量推动公立医院信息系统的建设。
(三)推进医疗资源的纵向整合
建立一些公立医院集团，鼓励大型骨干医院同中小医院组成医疗集团或者医疗联合体，充分发挥优质医疗资源的辐射和带动作用，鼓励城市大医院同县(市、区)中心医院合作、合并，实现医务人员的流动和技术、设备、信息的共享。这既可解决大医院人才“拥挤”和中小医院人才匮乏的问题。也有利于引导患者就医下沉。
(四)进行一次公立医院全面普查，摸清公立医院家底，解决历史遗留问题
当前部分公立医院在人、财、物等方面还是一笔糊涂账，不仅政府部门不掌握，医院自己也不够清楚。应当以改革为契机，对公立医院进行一次全面普查，摸清公立医院的家底，查清公立医院的财务状况，对资产和收支进行清查核算，为规范今后的收支行为奠定基础，同时创造条件解决公立医院负债问题；按照区域卫生规划和公益性的要求，对公立医院实际的人员编制进行重新核定并严格执行，为进行公立医院人事制度改革奠定基础：重新落实区域卫生规划，对于那些严重违反区域卫生规划的资源配置，进行统筹和调整，缓解城乡之间、地区之间医疗卫生资源分布的差异。