家庭卫生管理制度篇1
关键词：基本医疗卫生；四医联动；家庭医生；制度经验；上海长宁
中图分类号：R197
作为新医改政策系统的核心之一，基本医疗卫生保障制度发展不仅需要应对几个关键的衔接问题，即公共卫生和基本医疗的有机衔接、基本医疗卫生服务体系与医疗保险的衔接、服务体系和保险及贫困医疗救助之间的衔接等，而且还有解决不同系统衔接的相关激励问题（赵德余，2007；2010）。上海市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，其社区卫生服务的发展与完善在经历了外在形态建设、管理机制建设、运行机制建设和全科服务模式的构建等阶段之后，探索家庭责任医生制度为回应和解决上述新医改继续深化中面临的核心衔接问题奠定了良好的基础（张平等，2007；2011）。2007年，长宁区在深化社区卫生服务改革的基础上，在全国率先提出了实施家庭责任医生制度、提供家庭医生服务的理念，并选取周家桥街道社区卫生服务中心进行试点，2009年，又选取程桥街道社区卫生服务中心进行扩大试点，并于2010年总结试点经验在全区推广家庭责任医生制。
一、家庭医生责任制的设计与实施路径
长宁区探索家庭医生服务制度的实施路径，主要是根据社区卫生服务中心的发展水平和居民对社区卫生服务的实际需求，通过对人群的划分，分阶段、分步骤地推进家庭医生的实施；通过对服务内容的划分，分程度、分特色地覆盖家庭医生相关服务。
（一）逐层覆盖的时间路径
长宁区立足人群实际和医疗卫生服务的需求，将家庭医生制度的推进过程按照人群的覆盖顺序和时间进度五层同心圆结构分阶段、分步骤地开展。首先，以“四医联动”人群（困难群体）为切入点和突破口探索实施家庭医生制度，采取“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮困”的基本医疗保障措施，缓解困难家庭、困难人员就医问题，通过“四医联动”的相关优惠政策的实施，率先在贫困人群中探索建立家庭医生定点医疗制和社区首诊制，开展双向转诊实现梯度就诊，引导“四医联动”人群有序就医。
在家庭医生制度覆盖“四医联动”特殊人群之后，结合不同人群对社区卫生服务的需求情况，首先选择慢性病管理对象、残疾人等已经在社区接受了公共卫生等相关的社区卫生服务的人群进行推广，这些人群对于社区中心提供的慢性病管理、残疾人管理等公共卫生服务有较大的需求，或已经建立了较为稳定的关系，推行家庭医生制度也较为容易。之后，将范围扩大到辖区内的老年人等重点管理对象，以开药拿药的基本医疗为工作突破口，结合基本医疗开展公共卫生服务，将这部分人群纳入家庭医生的服务范围。依托家庭医生制服务，进而推广到对慢性病管理对象、残疾人、老年人等重点管理对象的家庭，逐步将家庭中高血压、糖尿病、肿瘤病人全部纳入干预随访管理范围。最后，随着家庭医生制度的逐级推广、逐层覆盖，通过同心圆的不断外延分步骤、分阶段、分重点地推广覆盖到全部家庭人群。
（二）按需服务与程度路径
在现阶段，考虑到以上不同人群的不同需求以及社区卫生服务的实际发展情况，针对不同的人群提供不同的服务。一是为“四医联动”对象（困难群体）开展签约式服务。以“四医联动”对象为切入口，实施家庭医生签约式服务：家庭医生依照协议提供服务，给予医疗费用减免等优惠措施；通过医疗费用减免等优惠措施，实施定点医疗和社区首诊；根据患者病情开展梯度就诊。二是为有需求的重点人群家庭开展约定式服务。为慢性病患者、老干部、归侨重点人群家庭，提供约定式服务：为其提供随访、预约和健康干预服务，并逐步引导家庭成员到社区首诊、参与社区健康自我管理小组活动。三是以“按需服务、分类服务”为原则，逐步扩大服务覆盖面。以“按需服务、分类服务”为原则，服务对象由“四医联动”对象家庭、慢性病患者家庭，逐步向60岁以上老年人家庭、全人群家庭扩展，积极引导责任区居民利用社区卫生服务。
二、长宁区家庭医生制的政策突破与模式优化
（一）政策突破点
在“四医联动”基本医疗保障制度的政策支持下，以“四医联动”对象家庭为切入口，通过引导“四医联动”家庭成员到社区（家庭医生）首诊、根据需要定向转诊，逐步探索建立有序诊疗机制，逐步实现定点医疗、社区首诊、梯度就诊的政策突破。
定点医疗。“四医联动”基本医疗保障资金，由现有市、区医疗救助专项资金和区叠加医疗救助专项资金、临时救助专项资金、社会募集资金和相关医疗保险减负、报销或补助的返还金构成。通过整合医疗相关经费资源，实施定点医疗优惠政策，向辖区内的贫困人口提供价廉、优质的家庭医生服务，通过优惠措施引导“四医联动”特殊人群定点医疗，有序就诊。
社区首诊。以“四医联动”对象为切入口，通过医疗费用减免等优惠措施，引导签约对象到户籍地所属街道社区卫生服务中心实施社区首诊。为了给社区首诊创造更加有力的环境和条件，多家社区都开展了实施家庭医生制预约门诊的探索和尝试。
梯度就诊。结合“四医联动”推行工作，强化“3-2-1”区域卫生协同服务体系，签约家庭保障对象在中心由家庭医生接诊，根据患者病情予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊，实现梯度就诊。
（二）家庭医生服务模式的优化
长宁区积极推进家庭医生多种特色试点工作，各社区卫生服务中心围绕家庭医生制主题，因地制宜、积极申报、开展试点项目，内容涉及家庭医生“13533”工作法、健康教育、健康门诊、慢性病管理等方面，实现了家庭医生服务的一种全新服务和质的转变。
家庭医生工作室“13533”工作法，即以社区居民健康管理为中心（1个中心），依靠全科团队与中心的协同、中心与其他医疗机构的技术服务协同以及与社区资源的社区协同所产生的3个协同，向患者提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式的5类服务，以建立与社区居民长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系以及与重点人群的重点服务关系的3类关系，最终达到体现健康促进、体现和谐医患、体现政府服务意识的3个效果。
家庭医生健康教育“5S”工作法，即通过引入5S现场管理方法应用于家庭健康教育领域，形成家庭医生对于社区居民家庭开展健康教育的工作法。通过培训家庭医生具体实施，遵从5S管理的五大步骤，帮助消除或减轻影响健康的危险因素、建立健康环境和健康路径。
家庭医生健康门诊，即以系统整体论为方法论，以人为本、以健康为中心，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型服务模式，注重病人参与决策与管理，注重运用健康档案、信息化技术提高慢性病管理率、控制率、有效率。
“社区慢性病立体化管理”模式，是以家庭医生为核心，以社区全科团队为平台，以信息化为基础的社区慢性病防治模式。家庭医生通过立体化的慢性病管理，即防治一体化管理、患者－家庭系统化管理、信息化全程动态管理三个手段，使慢性病患者在社区得到系统、规范的治疗和干预，使家庭医生成为社区慢性病患者及其家庭值得信赖的健康管理者。
三、基本医疗卫生服务组织模式的重构:长宁区家庭医生制度运行的配套措施
在组织架构上，首先，以家庭医生为核心的团队协作与支持。建立以家庭医生为核心的新型全科服务团队，理顺团队内各成员的职责分工与协作关系：全科团队长是全科团队的总协调者与管理者；家庭医生是居民健康的主要服务者，同时还是健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为的干预者及健康转介服务的指引者；公共卫生医生和社区护士是家庭医生的工作助手与健康信息收集者。其次，以全科服务团队为核心的社区卫生服务与技术支持。社区卫生服务中心五大系统之间既有分工又要有合作，因此通过发挥各系统对全科服务团队的协同与支持作用，形成对全科团队和家庭医生工作强有力的支持。中心管理系统尤其是质控部门是中心业务工作的总协调和综合管理部门，不仅承担日常质控管理工作，而且承担中心内部和中心外部对全科服务团队及家庭医生的支持与协调工作。再次，以社区卫生服务为基础的区域卫生协同服务体系。通过社区家庭医生制工作的实施，逐步建立上下联动的区域医疗卫生服务体系，形成区域医疗中心、公共卫生中心和社区卫生服务中心“三中心”协同服务的格局。通过和二三级医院开展协同服务关系，促进双向转诊、绿色通道、专家预约等服务的落实；通过和CDC、妇幼所建立合作关系，实现公卫协同，进行公卫监测并共同应对突发事件。
（一）质控体系与激励机制
完善长宁区社区卫生服务质控体系，建立区级层面、中心层面的多级质控系统，通过卫生管理中心的质控考核和中心内部的一级、二级质控，从服务数量、服务质量和满意度三个方面对家庭医生进行质控考核，加强对家庭医生的管理考核。此外，进一步探索和完善家庭医生激励机制，家庭医生制服务工作经费纳入社区卫生服务中心收支两条线管理，建立家庭医生激励和倾斜机制，调动家庭医生的积极性，并通过实施项目管理匹配专项资金，为家庭医生制的开展提供保障。在周桥社区卫生服务中心试行“家庭医生津贴”制度，对家庭医生的绩效考核和激励机制进行了深入思考和探索。
（二）支持平台、人才培养与信息化系统
长宁区卫管中心通过巩固和不断优化现有的政策和经费支持，积极争取区发改委、财政局、人保局等相关部门的政策支持，加强与街镇、居委会的沟通、合作，努力构建家庭医生制度实施开展的支持平台，以保证家庭医生制服务工作经费、人力资源配置等措施落实到位。长宁区各社区卫生服务中心注重建立家庭医生岗位培训制度，将家庭医生岗位培训与继续教育、岗位聘用、职称聘用结合，组织开展系列培训，强化家庭医生在基本医疗服务、基本公共卫生服务、社区协调和服务沟通等方面的能力，提升家庭医生的综合服务能级。
为保障家庭医生制度开展，长宁区在2011年进一步强化家庭医生的信息化技术支持，加快社区卫生信息化建设。为了适应家庭医生工作模式要求，对家庭医生工作平台进行开发和应用，整合诊疗、家床、公共卫生等信息模块，使家庭医生工作更为便捷。同时推出面向居民的公益性“医健通”健康咨询服务平台，并完善居民电子健康档案系统。
四、长宁区家庭医生责任制的经验效果评价
通过改革实践，目前，长宁区已经实现了居委会家庭医生全覆盖，全区182个居委会全部配备了家庭医生，并在各居委会建立了家庭医生公示制度。截至2011年9月30日，接受家庭医生制服务的共计28014户家庭，62295人，基本覆盖全区超过10%的家庭和人口。其中，签约制服务家庭10133户，“四医联动”对象就诊41460人次，实现家庭医生定点首诊率100%、定点双向转诊率100%，定向转诊5293人次，社区累计减免困难群体医疗费用1819350.24元。另外，开展约定式服务家庭达到17881户，服务对象已经从“四医联动对象”逐步推广到慢性病患者等有需求的家庭。截至2011年9月，长宁区各社区建卡管理高血压及糖尿病病人分别较2011年1月增加25.4%和42.2%，开展家庭医生签约服务以后，高血压、糖尿病管理人数稳中有升，有效管理率、高危人群控制率均有所上升。
根据笔者进行的相关调研，被调查者对家庭医生的服务质量和服务态度的评价都非常好，92.9%的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。
长宁区以贫困人口为突破口，通过“四医联动”政策的实施，在贫困人口中开展家庭医生服务模式，并通过政策的引导推行定点医疗、社区首诊、梯度就诊等就医模式实现政策突破，引导患者有序就诊，在一年的试点推行中取得了良好的成绩，符合实际国情，也符合家庭医生发展规律，是家庭医生制度一次重要的实践探索。但是不容忽视的是当前仍然存在着一些问题需要解决和进一步完善，应当寻求实现政策突破的放大效应，将政策突破点――定点医疗、社区首诊、梯度就诊复制扩大到更广泛的人群中。
五、家庭医生责任制的进一步完善
（一）寻求政策效应放大的突破口
长宁经验在一年的试点推行中取得了良好的成绩。当前面临的问题是如何实现政策突破的放大效应，通过何种方式将政策突破点――定点医疗、社区首诊、梯度就诊复制扩大到更广泛的人群中。在这个过程中需要进一步探索在社区卫生服务中通过何种权益交换机制能够让患者居民放弃现有的自由就诊的权利，选择政府所倡导的定点医疗、有序就诊等就医模式，只有实现了权益交换的平衡，才能真正使家庭医生制度所要实现的各种政策突破产生放大效应，并为更广泛的人群所接纳。另外在寻求政策突破的时候，要结合当前社区卫生服务发展的水平和时机，选择重点内容、重点人群实行重点支援、重点扶持。比如，由于医疗资源承载能力有限，双向转诊机制在全人群中推广基本难以实现，这时要选择最迫切、最大量、最必须的需求人群重点进行推广。
（二）重新塑造社区卫生服务中心的内部与外部治理关系
随着家庭医生责任制的进一步开展实施，社区卫生服务中心内、外部的各种关系的界定、整合和协调将尤为重要。首先要将中心内外部的各种关系明确地表示出来，只有明晰各种关系之后才能实现各方的协调，进而通过协调的关系实现整合，最终明确各方责任，真正体现家庭医生责任制中的责任要求。从内部来看，随着由全科服务模式的网格化管理向家庭医生的网络化服务转变的过程，当前的条块关系如何界定，公共卫生和基本医疗、家庭医生和团队内其他成员、团队和中心、专业业务条线和管理条线是怎样的关系，需要进一步去梳理和明确。从外部来看，中心和二、三级医院之间的医疗协同、与CDC等机构的公共卫生协同以及社区协同这些协同体之间的协调关系是怎样产生的都是需要关注的重点。
（三）提升基本医疗卫生服务的效率与价值内涵
随着家庭医生制度的开展，长宁区各家社区卫生服务中心进行了多种尝试和探索，其间也产生了很多宝贵的经验，并取得了诸多成效，应当在之前工作的基础之上总结社区开展家庭医生制度的有效率的工作方式和运行机制，比如医护组合、慢性病管理等公卫工作的合并等运行机制的尝试。在此基础之上同时探索破除某些旧的模式和机制，顺应当前家庭医生制度开展所需的条件要求，实现社区卫生服务中心体制机制的创新，为继续深化家庭医生服务制度扫清障碍，使得今后的工作开展得越来越顺。通过制度的归并、体制机制的创新、有效率的工作方式的推行，最终实现为社区卫生服务提供有价值的卫生服务的要求。
参考文献：
[1]梁鸿，朱莹，赵德余.我国基本医疗服务体系的重构与优化[J].中国卫生资源，2006，（4）.
[2]张平，吴文娟.通往公众健康之路：医疗卫生改革的长宁经验[m].上海：上海人民出版社，2007.
[3]赵德余，梁鸿.基本医疗卫生服务供给中的医患关系重构[J].世界经济文汇，2007，（3）.
[4]赵德余，梁鸿.政府在社区卫生服务发展中的角色和作用[J].复旦大学学报，2010，（6）.
[5]张平，赵德余.中国特殊健康保障之路的探索：长宁社区卫生服务发展模式的演进历程和经验[m].上海：上海人民出版社，2011.
家庭卫生管理制度篇2
关键词家庭医生服务模式社区卫生
中图分类号：R192文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）06-0015-05
exploringintheprocessofthefamilydoctorservicesystemmodelofChangning
JianGping1,ZHaoQi2,ZHaoXiao-ming3,ZHUJie3,XULei3
(1.HealthBureauofChangning,Shanghai,200050;2.publicHealthCollageofFudanUniversityofShanghai,Shanghai,200032;munityHealthmanagementCentreofChangning,Shanghai,200051)
aBStRaCtobjective:tosummarizethecharacterandexperienceofthefamilydoctorservicesystemmodelinChangningdistrictsoastoprovidethereferenceforothercitiesanddistricts.method:thecontentoffamilydoctorservicesystemandserviceachievementundertheChangningmodelwerestudiedbyadoptingthesecondaryhanddataandquestionnaire.theexperienceofChangningmodelwassummarizedandthefacedproblemswerestudiedtoputforwardthesuggestion.Results:takingthegeneralpractitionerasthemainforce,relyingonpublichealthpersonnelandcommunityasotherhumanresources,Changningmodelprovidestheserviceforthefamilyasthesmallestunit,conductshealthmanagementoverallasthetarget,signstheserviceagreementasthebase,constructsthecommunityresidenthealthmanagementplatformandgraduallybuildsupthefellowshiprelationshipinthehealthserviceaccordingtotheresidents’requirementandtheservicecapacityofthefamilydoctors.takingthegovernmentastheleadingandmulti-departmentscooperation,theinformationplatform,3-2-1collaboratingservice,GpserviceteamsandtherankofGphavebeenconstantlyimproved.thecreationisencouraged,theservicecontentsareextendedandtheservicerangeisacceleratedstepbystepandothermethodsareallthevaluableexperienceofChangning.Shortagesofhumanresources,quantityexaminationindicatorsandstandardizeddocumentsaretheproblemsandchallengesforChangningtofurtherpromotethefamilydoctorservicesystemforthenextstep.Conclusion:Changningmodelistheservicemodelfacingthewholepopulationandthefuture.itsupervisesthehealthresourceswithinthearea,improvestheserviceenvironmentandexplorestheservicemodelbetter.
KeYwoRDSfamilydoctor;servicemodel;Changning
基层医疗保健服务的落脚点是社区，以社区为范围的卫生服务能够直接、方便、高效地解决多数人的医学问题，是实现人人享有卫生保健的关键[1]。随着中国医疗卫生体制改革的深入发展，健康守门人制度已成为医改的重中之重。社区卫生服务作为城市医疗卫生体系的基础环节，如何更好地发挥其健康“守门人”的作用，使居民真正享受连续、全程、有效的健康照顾，是进一步深化社区卫生服务改革的重要课题[2]。
健康守门人制度的关键是家庭医生制度的实施[3]，但是，家庭医生作为一种新的服务模式尚处于探索阶段，没有固定的模式可依，只有在不断的摸索中完善和发展[4]。长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，在逐步完善社区卫生服务体系和机制建设、深化社区卫生服务全科团队网格化服务的基础上，建立了以全科团队为支撑，以家庭医生为核心，以居委会为责任区服务范围的家庭责任医生制的服务模式（以下简称“长宁模式”），并于2011年开始在全区范围内推行[5]。为了更好的总结长宁模式的特点和经验，回顾长宁模式的历程及推进效果，我们总结了此文并以期为其他城市和地区构建家庭医生制度的建设提供参考。
1资料的收集与情况调查
收集社区卫生服务中心相关的报表、资料、登记本、文件、督导表等资料和数据，关注工作的推进和落实情况、服务的提供情况。
在社区随机抽取签约与未签约居民，使用自行设计的问卷，采用面对面调查的方式进行询问。
2长宁模式的特点的成效
2.1长宁模式的内涵
长宁区家庭医生制服务工作以全科医生为主体、全科团队为依托、以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑，居委会为服务范围、家庭为最小服务单位、以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础，根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，以“四医联动对象”家庭和“重点家庭”为切入点逐步扩大服务范围，搭建社区居民健康管理平台，逐步形成了包括“病人预约门诊、双向转诊”和“一般居民健康管理与指导”在内的核心服务理念，构建了长期稳定的“伙伴”式关系。其中“四医联动”是长宁区面向贫困人群实施的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的基本医疗保障服务制度；四医联动对象，即符合条件的贫困人群与家庭医生签约后，在家庭医生处首诊可减免95%的医保自负部分医疗费用，由家庭医生转诊到定点医院就诊可减免90%的医保自负部分医疗费用；重点家庭指有65岁以上老人、归侨华侨、离休干部、慢性病患者、残疾人等家庭（图1）。
长宁模式下的家庭责任制医生的核心是“家庭、责任、健康和制度”，强调的是“在制度的保障和支持下，以家庭为服务单位，以医生为责任主体，以健康管理为服务理念，以需求为导向的”个性化、多样化和人性化的服务模式。
2.2长宁模式的特点
2.2.1“以家庭医生为核心，全科团队为支撑”的服务主体
长宁模式强调“以家庭医生为核心，以全科团队为支撑”的创新服务模式。既保留了既往团队工作中形成的服务范围和服务人群，强调“以块为主，条块结合”的网格化管理和服务模式，由家庭医生综合协调团队完成相关的健康管理工作，充分发挥了社会医生、护士和公共卫生医生的专长和特点。又强调了家庭医生作为责任主体的基本服务范畴，其承担信息管理、知识传递、行为干预、服务指引和健康管理等全方位的、综合的服务要求，这也是做好“社区健康守护人”的基本保障。
2.2.2面向家庭的服务模式
从服务对象而言，医生的服务对象从过去的为患者、为个体服务，提升到了“为家庭、为群体”服务；从服务内容而言，从过去的“等患者、看病配药”拓展到现在的“预约服务、健康指导”。长宁模式从利用社区卫生服务的人群入手，将服务的范围逐步拓展到其家庭成员及较少利用社区卫生资源的人群，从而延伸了社区卫生服务的范围和对象。
2.2.3面向未来的社区服务理念
社区卫生服务的内涵建设要求社区卫生服务向着早发现、早干预、早治疗的方向发展，提供基础性、连续性和全程性的健康服务，而长宁模式正是这一基本要求的体现。长宁模式是以“以需求为导向，以健康管理为理念”的社区服务新理念，在长宁模式的基本服务内容中，家庭健康评估和家庭健康管理是服务的出发点，在了解了居民的需求与现状的基础上提供有针对性的服务。服务内容涵盖了居民整个家庭的健康情况、饮食习惯、生活习惯等，甚至包括其所处社区的综合因素的采集，从而使过去单一的医患关系发展为家庭医生与家庭成员之间的“伙伴关系”，是一种面向未来、面向健康的新服务理念。
2.3长宁区推进“长宁模式”的服务成效
2.3.1全面推进服务范围，实现辖区内全覆盖
截止到2011年9月，长宁区已经实现了居委会的家庭医生全覆盖，全区182个居委会全部配备了家庭医生，并在各居委会建立了家庭医生公示制度；初步建立起街道（镇）、居委会干部与社区卫生服务中心（全科服务团队）及家庭医生的沟通机制。
2.3.2居民知晓率高，宣传效果明显
2011年9月，随机抽取370户非签约居民家庭进行问卷调查后发现，家庭医生服务制的知晓率为95.9%，仅有6户（1.6%）家庭明确表示不愿意与社区医生签约接受相应的服务，有59户家庭表示无所谓，有305户家庭表示愿意签约，占调查家庭的82.4%。结果提示，随着家庭医生工作的不断深化，社区居民对这一新兴事物的知晓率、接受度不断提升，长宁区家庭医生制服务的宣传效果已经凸显，为全面开展家庭医生制服务拓展了空间。
2.3.3以居民健康档案为抓手，搭建居民健康档案信息平台
截止到2011年9月30日，全区共计为辖区内186690户居民建立了居民家庭健康档案，健康档案覆盖了辖区内96.0%的居民家庭，实现了辖区居民健康信息化管理，为全面掌握社区的健康问题奠定了基础。
2.3.4强化慢性病发现与管理，优化慢性病管理效果
在推行家庭医生制的过程中，长宁区以慢性病为抓手，全面掌握社区的健康问题和居民健康状况。2011年1~9月，全区共计完成近20万名35岁以上居民的首诊测压、2639人次的糖尿病筛查工作，为掌握全区高血压、糖尿病的患病状况及高危人群、建立慢性病筛检人群信息库奠定了良好的基础，
与此同时，以规范和强化慢性病管理为切入点，完善和规范家庭医生的服务内容。在推进家庭医生制的前9个月，全区新建卡登记管理高血压患者8209人，糖尿病患者3658人，分别较2011年1月增加25.4%和42.2%，月均增加高血压、糖尿病管理卡1026张和456张。期间完成179962人次和25911人次的高血压、糖尿病随访工作，家庭医生人均每月随访高血压居民143人次，糖尿病患者或糖调节异常居民20人次。
对长宁区华阳街道的随机抽查结果显示，在家庭医生参与管理高血压患者3个月后，高血压患者的预防知识知晓率由公共卫生医生管理时的67.9%提高到了87.4%，上升了19.5%；部分预防行为的依从性由公共卫生医生管理时的48.0%提高到了62.7%，上升了14.7%。进一步分析长宁区2009-2011年各社区高血压、糖尿病管理相关指标后发现，家庭医生参加社区高血压患者的随访管理，不仅提高了社区高血压患者、糖尿病患者纳入管理的人数，还提高了其规范管理率和血压、血糖控制率（图2a,2b）。
2.3.5在服务中逐步构建良好的伙伴关系
2011年9月，随机抽取220户签约居民家庭进行问卷调查后发现，有95.7%的签约对象指出家庭医生曾经对调查者本人及（或）其家庭成员进行过健康指导和建议，有88.2%的调查对象或者其家庭成员接受过家庭医生提供的针对性个人服务，主要为量血压、测血糖、健康教育与健康咨询、用药指导等。分析发现，无论是对家庭医生的服务质量还是服务态度，无论是调查者本人还是调查对象的家庭成员，对家庭医生服务的评价均非常高，仅有不到1.0%（1人）的调查对象对现有家庭医生的服务表示不满（表1）。
92.9%的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，有94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助。结果显示，家庭医生的服务得到了居民的充分肯定和支持，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。
3长宁区推行“家庭医生制服务”的经验
3.1政府主导的多部门合作平台是推进家庭医生制的社会保障
长宁区政府将社区卫生服务作为社会事业和民生保障的重点工作，在各街道（镇）成立了以街道办事处主任（镇长）领衔的“社区居民健康促进委员会”，统筹本街道（镇）的居民健康问题，区民政、老龄委、残联、组织部、老干部局、计生委等部门纷纷向社区卫生服务机构购买服务，这种多部门协作的机制为家庭医生制的开展奠定了良好的社会支持的氛围。
3.2不断完善的信息化平台为家庭医生制服务提供了便捷条件
长宁区在原有HiS系统、疾病控制信息网络等平台的基础上，进一步构建和完善以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统，在社区卫生全科团队服务信息系统（tiS系统）的基础上，推行家庭医生工作站，规范社区卫生的服务内容、服务标准和服务流程，这是提高家庭医生工作效率和效益的重要保障，为推进家庭医生制服务提供了便捷条件。除此之外，长宁区开发了“医健通”系统、中医治未病等服务平台，居民在有网络的地方就能随时查阅自己的就诊记录、检查检验报告、慢性病管理的信息、接受中医辩证诊断等；居民能方便地获得短信及电话等自助服药提醒、定期检查提醒服务；此外，居民还能及时方便地获取视频、杂志等海量的健康教育知识，以及健康搜索、导医导航、自我健康监测的服务；居民可以便捷地联络到家庭医生，帮助他们及时获得与家庭医生沟通的互动服务。
3.3“3-2-1”协同服务为家庭医生提供服务技术支撑
以卫生局为主体与区域内的三级医院构建了技术合作平台，长宁区卫生局与华东医院举行纵向医疗资源整合新一轮全面技术合作仪式，以华东医院组建的专家团队技术服务支撑为基础，从“科、教、研”全方位支撑长宁区的社区卫生；仁济医院通过同仁医院与社区卫生服务中心开展医疗协同服务；同时，区内中心医院、妇保院妇女病专科、光华医院关节病专科、天山中医院中医服务、精神卫生中心心理咨询服务也分别与社区卫生服务中心进行了对接，为家庭医生的服务提供技术支撑和服务保障。“3-2-1”平台的构建既有利于医疗资源的整合与充分利用，也为实现“社区首诊、双向转诊”提供了可能。
3.4优化人力资源配置，提高人员素质建设是推进家庭医生制服务的前提
为了更好地提升社区队伍的素质和服务质量，长宁区各社区卫生服务中心不断加强全科医生队伍的培养，改善人力资源的结构。一方面通过自然减员的方式渐渐淡化专科服务和公共卫生服务的人员招收，引进全科医生；另一方面，加快现有临床医生的全科培训，增加全科团队的人员数量，提高全科团队的人员素质。有的社区卫生服务中心实行全科医生在“团队”和“病房”轮转相结合、到上级医院“短期进修”等方式加快医生的培养，通过全科医生来承担基本医疗和公共卫生服务的双重职能，真正实现社区防治相结合的服务。除此之外，长宁区还通过岗位再培训提升人员素质和服务技能。2011年以来，长宁区先后组织了“全区全科医生技能考核、技能培训和技能评比”、“上海市健康管理社区行全科医生公益性培训”、“脑卒中康复”、“骨科康复”、“代谢康复与其它社区康复”、“社区口腔、超声和心电图专业人员岗位再培训”、“临床医师规范用药培训与考核”、“三级健康管理师”等培训、竞赛和考核活动，并鼓励各个社区卫生服务中心根据自身特色组织学习和培训等，大大提升了社区卫生服务队伍的理论水平和服务技能。
3.5由点及面，由内及外，稳扎稳打逐步推行家庭医生制是成功的关键
长宁区在服务对象的选择上强调“雪中送炭”和放大效应，根据服务需求和服务能力，优先设定了贫困人群、慢性病管理对象、65岁以上老年人和有需求的普通人群4个圈。采用由内及外、逐步放大、逐步推广的办法推行家庭医生服务范围，同时以这些人群为核心逐步向其家庭成员扩展，从而逐步搭建了社区居民健康的管理平台。以“四医联动”对象为例，2011年4~9月期间，“四医联动”对象的家庭医生签约率稳步上升，截止到9月底，已完成91.9%的对象的签约工作，83.7%的“四医联动”对象家庭建立了家庭健康档案。
3.6鼓励创新，拓展家庭医生服务内涵是家庭医生发展的动力
各街道（镇）在借鉴试点地区经验的基础上，综合社区诊断与居民需求，逐步推出了适合辖区居民的特色服务模式，如周家桥的“家庭医生服务全覆盖模式（13533模式）”、北新泾的“健康管理门诊”、华阳社区的“慢性病立体管理模式”、新华街道的5S（整理、存放、清洁、标准、素养）家庭健康教育理念、新泾镇的“中医治未病”服务平台、程家桥的“社区妇幼家庭服务包”、江苏社区的社区居民个性化健康管理方案以及天山社区脑卒中患者康复服务等。各类特色服务、亮点服务模式不断涌现，为进一步拓展长宁模式的服务内涵和服务特色开创了良好的局面。
4长宁区推进“家庭医生制服务”面临的问题与建议
4.1人力资源紧缺
长宁模式下的服务模式对医生投入的时间、投入的精力要求较高，但是社区服务地位低、待遇低直接导致了人员不稳定，影响现有全科医生服务机制的推进和发展。以长宁区现有72万常住人口，按照2500名服务对象的上限来计算[6]，全区需要288名家庭医生，现在长宁区登记的家庭医生共有143人，还有很大的缺口。进一步理顺多部门间的协调机制，优化区域内的资源，保证政府的投入和支持力度。加快人员的培养与引进，加强医务人员的能力建设和素质建设，改善社区医生的地位和待遇，才能确保建立一支稳定的社区全科服务团队。
4.2缺乏量化考核指标
现有的服务模式打破了原有的“一周5天，每天8小时”的服务模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如何构建量化考核指标，合理评价家庭医生的工作成效显得尤为突出。因而，应加快评价指标体系的开发，完善过去以服务数量、质量和满意度为主的考核机制，增加家庭医生社区服务的考核比重，增加“守健康”和“守费用”的考核内容。
4.3规范文件滞后
不同时期的家庭对健康的需求也会有所不同[7]，而个性化服务、以家庭需求为导向的服务模式必将是家庭医生制服务今后的走向，长宁模式尽管在以需方市场为导向的服务模式和服务内容上进行了探索，但是还缺少基本服务包、个包等规范性文件的支撑，社区居民的实质性健康服务需求是社区卫生服务可持续发展的重要方面[8]。不断研究和探索社区居民的服务需求能使社区卫生服务组织有的放矢地提供服务，因而应在现有的基本服务模式下，进一步推进以居民需求为导向的服务模式，开展核心服务包和个性化服务包的制定。与此同时，引导居民合理利用医疗资源，提高居民健康需求和健康消费，真正做到“守健康”和“守费用”。
综上所述，长宁区在探索中逐步形成的长宁模式，是以政府为主导，以社区为支撑，以家庭为核心，以健康管理为理念的新型服务模式。这一模式依托现有的医疗保障体系，以“社区首诊、双向转诊”为核心，为社区家庭提供便捷、有效、经济的服务模式，为达到改善居民健康，降低医疗费用提供了可能。进入21世纪，随着社会发展，老龄化问题、慢性病已成为社区居民首要的健康危害，这些问题困扰和制约着城市的发展，也给城市的医疗卫生服务尤其是社区卫生服务带来了挑战，寻找有效的服务途径和服务模式是社区卫生服务的关键，而长宁模式为我们优化辖区卫生资源，改善就医环境与就医模式提供了良好的探索。
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[2]国务院.关于深化医疗卫生体制改革的意见[eB/oL].[2012-01-10].省略/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.
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[7]杨文，李硕颀，文玉娜.不同类型家庭对社区卫生服务的需求意向研究[J].中国全科医学，2009，12(19)：1816-1818.
家庭卫生管理制度篇3
关键词家庭医生制度责任制社区卫生服务效果分析
中图分类号：R197.1文献标识码：C文章编号：1006-1533（2013）08-0018-04
美国的家庭医疗学会（aaSp）对家庭医生的定义，“家庭医生（familydoctor）是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或者健康问题，类型是生物医学的、行为的或者社会的。这些医生由于其背景和家庭的相互作用，最具资格服务于每一位患者，并且作为所有健康相关事务的组织者，包括适当的利用顾问医生、卫生服务以及社区资源。”家庭医生在不同国家有不同的称呼，在美国称"家庭医生"，英国则叫"全科医生"，两者本质上都是直接为所在社区的居民提供服务[1]。
20世纪80年代上海市开始引进全科医生服务的理念，2000年上海市静安区率先开展了全科医生规范化培训。2011年4月上海市在10个区县开展家庭医生制度试点[2]。全科医生与居民签订家庭保健协议，建立相对固定的服务关系，通过试点使全科医生逐步承担起居民健康守门人的角色。淮海中路街道社区卫生服务中心作为黄浦区医改试点单位之一，2009年开始家庭医生制度的探索，建立了各项规章制度，培养了一支家庭医生队伍，拓展健康管理各项任务。为了评估家庭医生制服务的效果，我们于2010年底对家庭医生责任制服务的效果进行了评估，报告如下。
1对象与方法
1.1对象
2009年1月-3月，淮海中路社区卫生服务中心济南卫生服务站首批自愿与全科医生签订家庭医生责任制服务协议的15户居民、45人作为观察组，其中男20人，女25人；年龄38～79岁，平均年龄（58.2±6.8）岁；大专及以上文化6人，中学20人，小学及以下19人；家庭成员中退休30人，在职15人；独居1人，空巢老人24人，与子女共同居住人20人；高血压28人，糖尿病12人，脑梗死（腔隙性）9人、冠心病6人（一人可同时患几种疾病）。
在同一辖区内采用抽签法随机抽取已经纳入社区慢性病管理的20户、62人居民为对照组，其中男28人，女34人；年龄41～78岁，平均年龄（60.7±7.5）岁；大专及以上文化8人，中学29人，小学及以下25人；家庭成员中退休40人，在职22人；独居2人，空巢老人32人，与子女共同居住28人；高血压35人，糖尿病16人，脑梗死12人、冠心病8人（患一种或几种疾病）。两组性别、年龄、文化程度、居住和职业情况经比较，差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法
1.2.1观察组
观察组实行家庭医生责任制服务，具体内容如下。
1）实行专人负责每户家庭配备1名家庭医生；组建家庭服务团队，由全科医生、社区护士、中医师组成，为家庭医生提供服务；开通24h家庭医生热线电话，设立家庭医生“报病箱”，发放家庭医生联系卡等，使家庭医生责任制工作得以顺利开展。
2）进行健康管理实行常见病、多发病社区医生首诊，开展预约式上门服务；社区护士提供上门护理；病情变化本中心可优先住院；行动不便的患者由家庭医生团队送药上门；化验、心电图等检查免收上门服务费；家庭成员每年安排1次健康体检，进行家庭健康评估；定期发放疾病防治知识手册和宣传资料，对患者及家属进行健康宣教，开展健康生活方式指导；如需要转院诊疗，家庭责任制医生负责通过区域双向转诊网络，联系瑞金医院或卢湾分院住院。
3）实行分类服务将家庭成员分为患者、老年人、学龄前儿童、孕产妇4类，根据不同生命周期提供特殊服务。对现病患者，根据循证医学开展预约上门和定期随访；对老年人，家庭医生进行每月1次的健康教育、定期进行中医体质测试、营养和健身指导，提供中医养身保健和居家康复护理的方法；对0～6岁的学龄前儿童，家庭医生进行电话通知，开展上门儿保体检，协助办理儿童少儿基金保险等；对孕产妇，家庭医生团队进行上门产前指导、产后随访和婴儿喂养等专业指导。
1.2.2对照组
常规的门诊治疗和卫生站慢性病管理，无固定的家庭医生及其团队服务，转诊和住院无专门通道和提供优先服务。
1.3评价指标
1.3.1工作效率指标
健康档案更新率：慢性病人的健康档案内容每年更新>1次，60岁以上老人每年更新≥4次；社区首诊率：常见病、多发病首诊在社区卫生服务中心的率（急、危重症除外）；社区门诊预约率：调查对象在社区门诊时预约的比例；健康体检率：18岁以上家庭成员每年健康检查的比例；上门服务率：上门医疗、护理、康复、妇幼保健服务>1次/年的率（以户为单位）；慢性病管理率：对象中高血压、糖尿病按照上海市高血压、糖尿病防治指南管理的比率（以人为单位）；健康生活方式指导率：上门营养、运动指导和（或）参加健康教育>1次/年的率（以户为单位））。
1.3.2服务效果指标
服药依从性：慢性病患者遵医规范服药>9个月人数的比例；血压控制率：调查前最近1次血压
2结果
2.1家庭医生制服务的工作情况
通过1年家庭医生制服务的试点，观察组签约居民常见病、多发病的社区首诊率，社区门诊的预约率均比对照组明显提高，全科医生上门医疗服务率、慢病管理率，健康生活方式指导率也明显高于对照组，由于服务到位，健康档案更新率也明显提高（表1）。
2.2家庭医生制服务的效果
通过1年家庭医生制服务的探索，观察组慢性病患者服药依从性明显提高，血压和空腹血糖的控制率明显提高；按照《中国公民健康素养》食盐和食油控制率显著提高；《中国公民健康素养》的知晓率显著高于对照组，居民对家庭医生的满意度也比较高（表2）。
3讨论
3.1家庭医生制服务有利于提高社区卫生服务的效率和效果
据卫生部门统计，人们对卫生服务的需求80.0%可在社区内完成，只有20.0%的患者需要到综合性医院进行治疗[3]。随着疾病模式的改变，慢性非传染性疾病逐年上升，精神和心理疾病患者增多，大量孕妇盼望高质量的围生期保健服务，多数老人需要家庭医疗护理。只要全科医生改变传统待诊的服务模式，走进社区，走进家庭，家庭医生是完全可以满足人们的这些要求的，并且服务质量优于综合性医院。推行家庭医生制的目的就是为百姓的健康负责，从最需要的人群做起，不断满足社区居民的健康需求，最终形成良好互动。在推进的过程中，家庭医生的能力得到了提升，社区卫生服务覆盖面不断扩大，这对完善社区“健康守门人”作用很有借鉴。
本中心经过1年家庭医生制服务的试点，建立了完整的家庭医生制服务制度，形成了一套行之有效的家庭医生工作规范，培养了一支训练有素的家庭医生团队。社区卫生服务的利用率明显提高，全科医生团队的工作效率也明显提高。签约的慢性病患者不但治疗依从性和疾病控制率提高，还养成了良好的生活方式，居民健康知识和健康行为有了明显改善，全科医生与社区居民的关系更加融洽，居民满意度也有所上升。究其原因大致有以下3个方面：①家庭医生提供的“六位一体”综合服务，符合现代医学“生理-心理-社会”模式，因此更加贴近疾病防治工作的实践；②家庭医生与居民通过签约建立相对固定的服务关系，有利于为家庭成员的健康提供从生命孕育到终结全过程的临床预防服务，从源头上做好疾病的防治工作；③家庭医生通过预约服务、上门服务、双向转诊，使社区卫生服务更便捷、更可及，有效提高卫生资源的综合利用效率。事实说明，家庭医生制服务是深化社区卫生服务内涵建设的本质需要，是提高社区卫生服务管理水平和工作效率的重要途径。
3.2存在问题
由于本研究开展的时间较早，家庭医生责任制服务存在着全科医生数量不足、与居民签约困难、缺乏有效激励机制和量化的绩效考核指标、没有指导性政策文件等[4]共性问题。我们认为以下因素可能制约家庭医生制服务的开展：①全科医学是临床二级学科，全科医生要承担健康管理的全部工作有一定困难，需要团队服务加以支撑；②目前家庭医生服务对象主要是老年人，家庭其他成员的健康管理，因工作、学习等原因难以达到预期目标；③家庭医生自身业务素质有待提高，特别是营养、心理、康复方面知识的缺乏，难以开展上述服务；④目前家庭医生数量少，但工作任务繁重，工作时间以外的预约服务难以兑现，仅提供电话咨询服务；⑤家庭医生还缺乏客观的评价指标和有效的绩效考核手段，没有相应的待遇保障，全科医生的工作积极性难以持续。
3.3进一步开展家庭医生制服务的建议
随着医改的不断深入，家庭医生制服务已经成为上海市政府为民办实事的重要内容。作为社区卫生服务中心，建议从以下几方面加以完善：①团队式服务如以居委为单位，形成由1～2名全科医生（包括中医）、1名全科护士、1名防保科人员、若干名社工共同组成的服务小组，以全科医生为主，提供团队式服务；②整合资源对于工作时间以外的预约服务，建议采用所有团队轮流值班的方式来解决，要进一步理顺医疗联合体各单位的关系，使绿色通道真正畅通无阻；③注重全科医生的能力培养建议采用“4+1模式”，即全科医生4天在社区提供服务，1天到上级医院进修或者培训；④建立家庭医生的绩效考核体系一要建立有效的激励机制，分配要向家庭医生、向社区一线倾斜，二要建立科学的家庭医生制服务评估体系；⑤采用临床预防模式全科医生要把医疗作为切入点，采用临床预防的模式，把疾病防治知识传播给大家，使全科医生真正成为居民健康的守门人。
由于本次研究的样本太小，因此家庭医生在妇幼保健、双向转诊中的作用难以显现，有待今后进行大样本研究时加以评价。医药卫生体制的改革为社区卫生服务实施“家庭医生责任制”提供了发展契机[5]，我们将本着服务于民、方便于民的宗旨继续将家庭医生服务做深做实。
参考文献
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[4]彭艳英.朱泾社区家庭医生服务签约过程中存在的问题和对策[J].上海医药，2012，33（22）：25-26.
家庭卫生管理制度篇4
第一条为了保证农村家庭宴席的食品卫生安全，预防食物中毒和其他食源性疾患的发生，保护人民群众身体健康和生命安全，根据《食品安全法》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《食品重大事故处理办法》、《重大活动食品卫生监督规范》等法律法规的规定，结合我乡实际，制定本办法。
第二条本办法所指农村家庭宴席指家庭因红白喜事制作的各类宴席。
第三条本办法适用于**所有农村家庭宴席。
第四条各行政村、社区，各单位、部门要高度重视农村家庭宴席的食品卫生安全工作，加强领导，认真做好农村家庭宴席食品安全监督管理工作的组织协调，切实保障农村家庭宴席的食用卫生。
第五条农村家庭宴席实行登记备案、不安全事件报告和应急救援制度。对农村厨师实行登记备案、健康检查制度。
第六条乡政府承担农村家庭宴席食品安全监管日常工作，负责开展本辖区农村家庭宴席食品安全的登记备案、检查、管理与指导工作，开展食品安全知识宣传。向区政府报告不安全事件，参与实施农村食品重大事故应急救援工作。
各有关部门在各自职责范围内负责与农村家庭宴席食品安全有关的监管工作。
第七条卫生院应协助乡做好农村家庭宴席的食品卫生工作，开展食品卫生知识宣传并对农村家庭宴席制作进行卫生技术指导。及时向卫生行政部门报告食品不安全事故，组织开展对病人进行救治，协助保护好现场。
第八条乡食安办应当对就餐人数50人以上的农村家庭宴席的就餐时间、人数、场地、厨师等情况进行登记备案，审查厨师健康状况，并且要求菜肴留样保存24小时。安排所在队组、社区对加工宴席所用原料、用水等进行检查，对存在的安全隐患及时督促整改。
第九条制作农村家庭宴席要具备基本食品安全条件。购买原料和食品应保证质量，不得采购腐败变质、生从长霉、有毒有害、病死毒死、死因不明、不符合卫生标准、超过保质期既不新鲜的食品和原料；加工过程中应做到生熟分开，凉菜符合卫生标准，餐具清洗消毒。
第十条发现疑似食物中毒事故时，宴席举办者应在1个小时内向乡政府报告并将病人送往医院救治，乡政府接到报告后必须2小时内立即报告区人民政府。
事故发现者也可以直接向区人民政府和卫生行政部门报告。接到食物中毒报告后，卫生部门应立即进行核实，并在2小时内向区政府和上级部门报告，同时启动应急预案，对食物中毒事故进行处置，将损失降到最小。事件调查处理结束后，应写出书面报告上报。
第十一条农村家庭宴席食品安全监管工作实行责任追究制度，对未按本办法规定履行监管职责的各级各部门，将依照有关规定追究相关部门及责任人的责任。
第十二条农村宴席举办者致人食物中毒的，按《食品卫生法》的规定承担相应的责任。
因投毒引起食物中毒案件，由公安机关依法进行处理。
第十三条本办法所称厨师指具备厨师资格，并以提供食品加工技术获得报酬的人员。
家庭卫生管理制度篇5
在七部门联合发文前，中央深改小组会议已经就推进家庭医生签约服务制定了相当具体的指导原则和行动路线图。从2011年启动家庭医生服务试点，到如今推出全面的实施意见，这正是在关键领域稳妥而又果断推进改革的传统“套路”。这意味着，家庭医生服务已上升为国家层面的战略，而且是新一轮医药卫生体制改革的重要组成部分。那么，家庭医生服务到底是什么？能否承担新一轮医改的重任？公共医疗领域的诸多矛盾能否因之有所化解？百姓怎样才能感受到改革红利？这些“指标”，将决定着家庭医生服务的推进进度，同时也决定着医改的进程和效率。家庭医生服务内涵有哪些
对于家庭医生服务，没有接触过的中国家庭通常会拿国外影视剧里的家庭私人医生相比照。实际上，从山东、山西、北京、上海等地的家庭服务试点经验看，二者并不相同。仅在上海市，从2011年到2015年的4年间，试点地区常住居民签约达到了1027.3万人，签约率约44%。签约居民并非因此有权能够享受家庭私人医生上门服务的待遇。事实上，即使签约，在多数情况下，看病仍需要预约，通常家庭医生也不会上门服务。
从家庭医生的构成看，基层医疗卫生机构全科医生、有能力的乡镇卫生医师和公立医院退休临床医生是家庭医生的主体;从服务对象看，家庭医生的重点服务对象是婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和老年人群;从医疗项目看，家庭医生主要提供的是常见病的预防和基础医疗服务。也就是说，初级病、常见病、基础性的预防和治疗，是家庭医生的主要服务项目。
那么，家庭医生的好处体现在哪里？从签约居民的角度看，由于家庭医生对应的是相对固定的群体，因此对问诊、就诊者的病情档案掌握比较完整，能够给出较精确的防治方案，控制问诊者、就诊者就治于不同医生时因重复问诊和反复医疗检查造成的医疗资源浪费，避免因盲目选择医院和医生造成病情延误。从医疗资源的合理分配看，目前，由于基础医疗资源和重大疾病资源没有区分，人们通常都会选择到大医院求医问诊，导致大医院人满为患，看病贵、看病难现象迟迟不能缓解。而医生工作负荷过大，大小病都得接诊，又分散了应集中于重大疾病的医疗资源，降低了治疗水准。此外，在医患关系紧张的情况下，有的医生或出于利益考量，或出于自保需要，要么采取没病也治、小病大治等过度医疗手段，要么拒绝接诊复杂病情的患者，导致医患矛盾进一步加剧，医保费用不能得到合理使用。家庭医生制度，让小病在基层医卫机构就得到解决，对医疗资源起到了合理分配和疏导作用，同时能够从源头上防止过度医疗现象，为医保控费树立又一道篱笆。
可以说，家庭医生制度的增值性在于多个方面：签约居民能够近距离解决基础病的防治需求，以市场机制购买全过程的健康管理服务;基层医卫机构能够发挥对初级病常见病进行预防和治疗的作用，将预防为主的卫生工作方针落到实处，同时提高收入待遇和工作积极性，防止人才流失;大医院的医疗资源能够得到更合理的分配，减轻过大的工作压力，将精力集中到大病治疗上来，提高尖端医疗水平。这样的分级治疗格局，拓展了新一轮的医改路径。家庭医生制度能否撬动新医改
医疗体制改革，涉及层面复杂。在医疗卫生管理体制和药品生产流通管理体制这两个主要命题的背后，涉及如何界定医疗卫生机构的公共属性和市场属性问题，药品的研发、流通、价格机制问题，由此，又涉及公立医院怎么才叫姓“公”，民营医院能否成为良性竞争主体等一系列从宏观到微观的话题。
在这种情况下，提出“社区首诊、双向转移、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，目的就是在于中和医疗卫生领域的种种矛盾，优化医改环境，为深化下一轮医改创造良好条件。推行家庭医生制度――建立分级诊疗格局――推动新一轮医改，清晰地呈现了决策层新一轮医改的步骤程序。可以说，推行家庭医生制度是新一轮医改的第一步，是必须创造的前置条件。
那么，家庭医生制度能否起到撬动医改的预期作用？首先，要看家庭医生制度是否有足够推动公共医疗的人力资源。目前，全国在册医师共有280多万人，按照每千人口的医生比例，在2013年时已达到了2.06人，这一比例低于美国和欧盟，但与全球均值对比，已经不低。而按照中国医师协会的统计，近年还在以4.4%的比例增长。也就是说，基本具备了推行家庭医生制度的条件。不过，由于家庭医生主要看初级病、基础病，主要需要的全科技能而不是专科技能，因此要看全科医师的比例。过去，对全科医生的培养不够重视，因此缺口较大。按到2020年每万人有2-3名全科医生的目标，目前缺口高达10万到30万人左右，人才建设亟待加强。
其次，要看家庭医生制度能否调动、聚合医护团队积极加入。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》推出了许多鼓励措施，有利于医护团队加盟以应对越来越大的家庭医生配置需要。而最关键的，是要看家庭医生制度建立怎样的价格机制。根据指导意见，为推广家庭医生签约服务，优化签约服务内涵，因此鼓励差异化、多样化的服务形式。这就意味着，家庭医生应当有一个长期稳定的基准服务价格，并按照服务形式和质量阶梯化收取费用。但是，家庭医生的价格机制缺乏可比照标准。如以地方收入为依据，穷地方的家庭医生服务很难展开，医疗资源有可能进一步向富地方倾斜加剧失衡。如果按富地方标准设定，住院医生有可能减少。因此，需要更详尽的设计。
一旦资源和价格问题得到解决，家庭医生制度就有可能通过分级诊疗格局的建立，进而为新一轮医改注入新动能。
需借鉴国际经验管控预期外负效应
尽管家庭医生制度具有多方面的潜在红利，但毋庸讳言，在实操过程中，好经有可能被念歪，良好的政策预期有可能被打折。发生预期外效应的窗口，主要在于以下三个方面。
其一，如何平衡医疗卫生机构的公立性和家庭医生的部分市场性。家庭医生服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同承担，虽然减轻了签约居民的负担，但是，高价格享受高质量服务的原则，决定了财政状况良好的家庭，将有机会延请名望和资质更高的医护团队。这有可能进一步加剧医疗资源的失衡性，形成好医生给富人服务的现象。
其二，诊疗水平无法满足签约居民的需求。尽管家庭医生的主要职能是预防疾病、治疗小病和慢性病，但毕竟需要全科技术的支持。如果医患双方建立不起足够的信任，在如何确定诊疗方案、是否需要转专科、选择什么医院等环节，就可能产生分歧和矛盾。
其三，谁来管理评估家庭医生的诊疗。虽然指导意见赋予了签约居民指定和重新选择家庭医生的权利，但是基于诊疗的专业性，签约居民只能评估服务态度而很难对诊疗质量作出准确评估。这就产生了双方相互误会、个别医生借机设租寻租的可能。因此，派出家庭医生的医卫机构，有必要担当监管义务。对于重大事故，司法层面也需有据介入。目前这些方面的建设还付之阙如。
作为新生的、有待推广的战略，家庭医生制度需要在推行中调整，也可以借鉴国外相关经验。目前，全球有超过60个国家和地区全面实施家庭医生制度。以实践经验较为丰富的美国为例，有一系列成熟制度以防止家庭医生制度出现失控。比如，对于低收入群体，美国有专门的Hmo保险计划，低收入群体可由保险公司指定医生服务，这样保证了家庭医生制度的普惠性。对于没有保险的群体，医院需无条件抢救，因此发生的费用由国家财政承担。而有条件的家庭，可以选择相对贵的保险计划，以满足差异需求。而对家庭医生的评估，主要靠保险公司和社会力量组成的第三方打分，尽管“吃患者”现象仍无法避免，但毕竟有较为独立客观的评估体系可以对家庭医生形成约束。虽然国情不同，但是结合市场力量推广家庭医生制度，借助社会力量形成管理机制的经验，可资借鉴。家庭医生制度不能单兵推进
在一定意义上，推行家庭医生制度是从一个相对微观的层面，有针对性地化解医疗卫生领域的现实矛盾，同时积累推动新一轮医改的能量。此前的医改，取得了不少阶段性成果，比如医保覆盖面扩大，城镇和农村居民医疗就诊负担得以大大减轻，摈弃以药养医思路，药品价格和流通机制得以优化等等。但从总体上看，医改距走完“最后一公里”还有不小距离。作为新一轮医改启动器之一的家庭医生制度，也还在推广半途。
目前，为加快推行家庭医生制度，已经推出了全面实施住院医师规范化培训、动员转岗全科医生多点执业、免费定向招收代培农村医科生等措施以加快家庭医生的推进速度，但是，从家庭医生制度所承担的新医改这一终极命题的角度看，不能单靠创造推行家庭医生制度的应有环境，让家庭医生制度单兵推进，让医改的核心命题停滞不前。尽可能形成家庭医生制度和医改核心命题相互推动、互相呼应的局面，家庭医生制度的正向效应才可能最大化变现。
因此，在优化家庭医生制度的微观环境的同时，需同步优化新医改的其他环境。
根据国办印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，今年，加快公立医院改革;建立药品出厂价格信息可追溯机制，压缩中间环节，降低虚高价格;加快推进基本医保全国联网和异地就医结算，建立完善部级异地就医结算平台等，是与推行家庭医生制度同样重要的工作。如果说家庭医生制度重在解决基础医疗服务问题的话，那么其他应当同期展开的改革命题，则涉及公立医院的属性界定、药品价格能否降下来、异地报销问题能否解决等方面。这些方面与家庭医生制度息息相关。比如，如果公立医院属性不清晰，那么主要出自公立医院背景的家庭医生如何平衡不同角色，在提供签约居民健康管理的同时保证公立医院维持公共服务力度，就会陷入两难。又如，目前随着老龄化程度的加剧，许多老人随子女居住，而医保关系仍在当地。而老年人又是家庭医生服务的主要对象，如果异地报销的难题不能解决，家庭医生服务的有效覆盖将势必大打折扣。
家庭卫生管理制度篇6
有专家指出，由于中国人口众多，地区之间经济差距较大，全面推行家庭医学服务制度很难在短期内实现，但经济发达地区不妨先行，再依据各地的经济发展态势逐级推行。一语中的，我国的政治、经济、文化命脉中心、社区卫生服务发展走在前列的北京市通过7年酝酿，5年试点，2011年底预计在北京全市16个区县全面推开具有“中国特色”的家庭医生式服务模式。
需要强调的是，北京市推行的家庭医生式服务模式和欧美等国的家庭医学服务还有很大区别。北京市卫生局副局长郭积勇指出，家庭医生式服务模式是在目前北京市社区卫生服务团队服务模式基础上形成的新型服务模式，并不是指家庭医学服务。值得肯定的是，我国已经迈出了为居民配备家庭医生的脚步，家庭医生式服务模式定然会成为我国家庭医学服务制度推进中的关键一步。那么，目前北京市家庭医生式服务模式推行情况如何？过程中遇到了哪些坎坷？大家通过实践探索出哪些解决之道？我们邀请业内专家、管理者以及实践者，共同探讨。
概况
7年酝酿5年试点今全面铺开
北京市开始酝酿家庭医生式服务源于2004年。据北京市卫生局社区卫生服务管理中心赵京介绍，那时推出的服务模式并不是家庭医生式服务，仅仅是全科医生服务，毕竟那时社区卫生服务机构的人力、物力都不充足。直到2006年6月，北京市卫生局才尝试以北京市东城区为试点，探索家庭医生式服务模式。经过7年的酝酿和近5年的试点，家庭医生式服务模式逐渐成熟，2010年8月北京市卫生局决定将这种模式向全市推广，并预计2012年实现全覆盖。
虽然北京市全面推行家庭医生式服务的时间还不到1年，但这种服务模式的利好显而易见。北京市德胜社区卫生服务中心主任韩介绍说，我们已将所有签约居民中高血压、糖尿病、高血脂等慢性病患者进行了分层分类管理。这样在未来10年，我们管辖的居民患心脏疾病、脑血管疾病的风险有可能大大降低。
北京市回龙观社区卫生服务中心在推行家庭医生式服务中更是取得了可喜的成绩。据该中心主任朱平辉介绍，他们目前已经为辖区内0～6岁儿童进行免费健康体检、为育龄妇女进行两癌筛查，特别是为60岁以上空巢老人进行了免费健康体检。这种服务模式不仅得到了居民的好评，“一传十、十传百”辖区内居民对社区卫生服务有了全新的认识，社区医务人员与居民的关系更加紧密。
赵京说，自家庭医生式服务实施后，签约居民对社区卫生服务机构的满意度不断提升，签约居民能够主动将健康问题反映给签约医生，同时签约居民也可以优先到社区卫生服务机构听健康讲座。特别是一些实施了网络化管理的社区卫生服务机构，签约居民还可以持卡就诊，大大缩短患者就诊时间。
据悉，北京市通过开展家庭医生式服务，社区医务人员与居民建立了稳定的服务关系，医患双方沟通和信任度不断加强。截止到发稿前，北京市开通的家庭医生式服务投诉热线未接到签约居民退约电话，及投诉服务团队的情况。
难点一
需求加大社区医务人员缺口需补充
近几年，北京市社区卫生服务发展有目共睹，有人粗略估算社区卫生服务机构的门诊量正以每年20%~30%的比例递增，对于有2000万人口的大北京来说，这意味着家庭医生式服务开展后，社区医务人员将面临越来越大的压力。
对于这个问题，韩说，“家庭医生式服务要求全科医生每年至少两次提供上门服务，假设我们中心签约了3万居民，那就意味着全科医生1年要上门服务6万次。以1名全科医生每天出诊8次计算，除去周六周日，需要多少全科医生？真的不敢想。”
据了解，由于社区医务人员不足，目前德胜社区卫生服务中心只签约了2万居民。韩铮铮说，我真的不敢贸然签约，如果签约了，我们又没有根据合同向居民提供服务，那不仅工作做不好，也会毁掉社区卫生服务机构的声誉，社区居民会觉得社区卫生服务机构就是为了完成工作数量才与我们签约，质量根本无法保证，他们会有被欺骗的感觉。”
北京市西城区的社区医务人员工作任务也很重，“家庭医生式服务中有一项内容是社区医务人员要向社区居民提供24小时健康咨询服务，虽然少有患者在半夜打电话咨询情况，但只要有电话，医生无论如何都会尽职尽责地回答，我认为这种工作模式会严重影响了医务人员的正常休息，也非常不利于医务人员白天正常工作。”北京市西城区社管中心主任李宁燕说。
“我们需要用得上、呆得住的人才，但现在很多社区医务人员都呆不住，认为社区卫生服务机构不如大医院有发展。”北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任赵谦“有苦说不出啊，现有人员真的难以满足家庭医生式服务工作需求。”
难点二
新生事物居民认知观念有待提升
居民接受新事物总要经历一段漫长的观察期，在社区卫生服务机构刚刚建立之时，也有很多社区居民并不看好社区卫生服务机构，不愿意来就诊，觉得诊疗水平不行，存在误诊的可能性大。特别是在社区医务人员为居民做家庭走访时，很多居民根本不愿意开门，认为社区医务人员可能是卖保险的，或者是推销保健产品的。那么，新实施的家庭医生式服务是不是能被大多数社区居民接受呢？在该项工作推行之初，北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩就考虑到这个问题：“毕竟家庭医生式服务都需要社区医务人员提供上门服务”。
人有防范之心不难理解，尤其是只有老人的家庭严防他人进入也合情合理。月坛社区卫生服务中心曾经有一名男医生到一位空巢老人家为其量血压，虽然之前打过电话，但由于老人没见过医生本人，一直不让他进门，最后叫来了街道居委会的工作人员才得以完成工作。”北京市月坛社区卫生服务中心孙彦说，这位男医生与同事每每说到此事，总会再三提醒：“最好为熟识的患者服务，不然一定会吃闭门羹。”
“说白了，一方面是居民的观念问题，另一方面还是社区卫生服务机构认知度。现在我国多数居民还是没病不看医生，还没有完全接受社区卫生服务主动服务的理念。“所谓万事头一脚难踢，如何走进居民的家中是家庭医生式服务推进中面临的最大难题。”赵谦说。
难点三
参差不齐信息化建设需跑步前进
近年来，随着新医改的推进，社区卫生服务信息化建设越来越受到卫生部门重视。据赵京介绍，北京市自2006年国家关于社区卫生服务建设10号文件出台，就开始了信息化建设的步伐，最开始是由北京市各区县根据自身社区卫生服务发展需求进行建设，后来由于社区卫生服务对信息化的需求量增大和各区县采集信息需要对接，北京市开始根据社区卫生服务发展总需求统一进行规划和软件开发。但推行至今由于北京市各区县经济状况不一，导致各区县社区卫生服务信息化建设不均衡。有些区县信息化建设已经相对完善，但有些区县还停留在建设初期。
北京市密云县高岭镇社区卫生服务中心姚凯说，他们今年初就听说单位要上和北京市统一的信息化服务系统，据说由于新软件对硬件设备要求较高，密云政府还很难一次拿出这么多资金为所有的社区卫生服务机构配备，所以到现在为止我们社区卫生服务中心还没有实行统一的信息化管理。
的确，由于目前北京市各区县经济发展情况不一样，所以对于信息化建设的进程也就出现了差别。但除了由于硬件设备配备迟缓外影响信息化建设外，社区医务人员对新软件的应用也很关键。北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心赵颖说，很多年龄大的社区医务人员一直都是纸质记录，电脑应用的不是很好，所以使用信息化系统就更难了。
策略
北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任赵谦
动态调整编制广纳适宜人才
家庭医生式服务实施后，社区卫生服务机构人力短缺现象非常严重，我建议应该动态调整社区卫生服务机构编制，并引进适宜人才。例如，现在北京社区卫生服务机构一般要求硕士学历，其实不一定本科生就差，硕士毕业能力就高，我们应该根据社区卫生服务机构人才需求引入适宜人才。
其实，很多社区卫生服务机构都面临过这样的尴尬：费尽心思招聘来的研究生待半年便另谋他路，后续人员还无法到位，根本无法交接工作。目前，家庭医生式服务工作相对全科医生工作较为简单，主要工作内容是预防保健与基本医疗，因此对这项工作而言，更需要能够踏踏实实留下工作的人，而不是高精尖人才。因此，如果能定位好引进人才的标准，招聘踏实、肯干的本科毕业生，无疑是一个切实可行的办法。
本科毕业生相对研究生心理预期较低，更容易适应社区工作环境，并可以根据中心发展规划自己职业生涯。即便这些本科生在工作几年后离开，社区也已有足够的时间引进新人接替前者的工作，将人才使用循环起来，可以将中心的损失降到最低，有利于中心的长远发展。
北京市西城区社管中心主任李宁燕
吸纳社会工作者缓解人力不足
家庭医生式服务中，有很多琐碎的工作与医学脱节，因此并非都需要高超医学临床技能人才。例如，老年痴呆症患者需要洗澡、剪指甲、喂饭等工作。因此，我们计划在今后的家庭医生服务团队中融入社会工作者。
国外的医疗卫生服务机构中有大量的社会工作者，他们不仅可以照料患者的生活，还能为孤寡老人提供心理和精神上的关怀，还有一些社会工作者可以承担为患者建健康档案，通过家访、、电话访问的形式追踪患者的病情等工作。
如在比利时，社区医疗保健服务机构根据人口规模配备一定比例的全科医生、护士、社会工作者以及一些兼职的心理学家，这样既可以缓解机构人力不足，又能带动整个社会参与社区卫生服务。
目前我国已有部分三级医院吸纳了社会工作者参与到与患者的沟通交流等服务中，如果能吸引社会工作者加入家庭医生服务团队，辅助医生、护士完成与居民的联络工作，可以大大提高团队的工作效率。
北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任赵谦
携手居委会加大社区卫生宣传力度
如何获得居民对家庭医生式服务的认可？这是我们在开展此项服务之初就重点思考的问题。在多年的实践中社区医务人员体会到，只有提高认知度居民才会自愿签署家庭医生式服务协议。因此，我们通过多种形式联合居委会开展了此项工作。
首先，我们与居委会联合举办了家庭医生式服务启动仪式，有居委会的参与后，居民对家庭医生式服务有种亲近感，这为以后开展工作奠定了基础；其次，不仅在启动仪式上，在入户调查和宣传时，社区医务人员会和居委会的工作人员一起去拜访，这便消除了居民的戒备心理；再次，我们还会在居委会的宣传栏张贴宣传单，或者通过与居委会联合组织会议的形式向居民介绍家庭医生式服务内容，将家庭医生式服务慢慢渗透到居民心中。
另外，我们通过居委会了解到高危疾病人群，先突破对家庭医生式服务机构切实需求的人群，渐渐地会将此项服务逐渐扩大到有潜在需求的人群，如高危家庭的子女。我们相信通过认可家庭医生式服务的人群去宣传此项服务，会更有说服力。
北京市丰台区方庄社区卫生服务中心吴浩
依托信息化提升健康档案管理活力
目前，由于北京市各区县社区卫生服务信息化建设不一，再加上人力有限，很多试点家庭医生式服务签约的社区卫生服务机构还都采用书面签约形式。
其实，很多社区医务人员在建居民健康档案时已经尝尽整理资料再行录入的苦头。我认为家庭医生式服务记录的数据，应该及时录入电子系统，这样不仅能防止资料流失，还便于资料时时更新。
其实，纸质协议变成电子协议一点都不难，当前北京市每家社区卫生服务机构都已经配备电脑，并配备了完整的电子病历系统，但由于很多医生还是保留了原有纸质内容的习惯，或者是没有参加信息化系统培训，导致很多数据医生们都不能及时将资料录入电子系统中，也因为这些原因，导致很多居民的健康档案都无法及时更新。
我们应该加大信息化建设力度，依托信息化建设提升社区卫生服务能力建设。将居民每次就诊病历等资料及时录入电脑系统，以便与未来的居民电子病历衔接。同时我们也希望政府加大信息化系统培训力度。
趋势
家庭医生式服务中国人迫切所需
广州药学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥告诉记者，家庭医学服务是我国向家庭医生制度转化的雏形，家庭医学服务是我国未来社区卫生服务发展的必然趋势。他指出，随着中国进入老龄化社会，建再多大医院也不能满足老龄患者的需求，更何况高精尖人才的培养耗时长，所创造的资源也有限。所以为了方便社区老人，只有家庭医生的服务才能满足他们上门服务的需求。
不单单是北京，上海、广州、深圳等地也已经迈出了向家庭医学服务挺进的步伐。深圳宝安区西乡人民医院副院长、社康中心主任吴江介绍说，深圳宝安目前正在推广的家庭医生服务模式，将以家庭医生责任制为基本制度架构，以深圳基本公共卫生服务项目和社区慢病综合防治项目为基本服务内容，与基本公共卫生服务财政补助制度、社会医疗保障补偿机制有效衔接，制定不同层次的“市民健康管理包”，为居民提供多快捷、连续、优质的“家庭医生式”健康服务。
家庭卫生管理制度篇7
为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。
二、工作目标
通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。
三、工作内容
（一）优化组织、分工协作
根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。
（二）签约服务
为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。
（三）提供基本医疗服务
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。
2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。
（四）基本公共卫生服务签约
居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：
1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。
2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。
3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。
4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。
5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。
6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。
7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。
8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。
9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。
五、工作措施
1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。
2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。
3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。
4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。
5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。
6、加大宣传力度。利用村级宣传栏、村级活动、健康宣传日等，积极主动与村级居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高村级居民签约率。
7、各团队及时进行资料归档，对每次村级活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。
六、评价方法
按照文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。
家庭卫生管理制度篇8
北京市海淀区香山社区卫生服务中心，北京100093
[摘要]推行家庭医生团队服务模式是国家新医改的重要内容。目前国内各省市正在不断完善城市社区的卫生服务体系,而在此基础上积极探索和完善家庭医生团队服务制度,引起了公众的高度重视,并产生了积极反响。本研究总结了国内外家庭医生团队服务模式的经验,找出我国家庭医生团队服务模式存在的问题,在北京市海淀区香山社区卫生服务中心推行家庭医生服务的情况下,总结目前家庭医生式服务的好处和弊端,并提供了相关的建议，为社区居民提供全面、安全、有效的基本医疗卫生服务。
[
关键词]社区医院；家庭医生式服务;存在问题；对策
[中图分类号]R197.1 [文献标识码]a [文章编号]1672-5654（2014）08（c）-0065-03
家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化的医疗保健服务的新型医生；家庭医生是指具有全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时的、有效的服务，对工作认真负责，对人们极端热情的新型医疗顾问和健康管理者。担任家庭医生的核心者是全科大夫，其以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使您足不出户就能解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。在新医改的政策下，如何能够更好地将家庭医生式团队服务模式更好地应用到社区医院，为市民构架能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系是十分重要的。实施家庭医生责任制与很多因素有关，诸如相关的卫生法律政策、社区居民医疗卫生观念、经济发展水平、家庭医生服务能力等，现将家庭医生责任制推行过程中存在的优缺点和困难以及相关的政策分析如下。
1发展优势
1.1家庭医生团队模式构建
家庭医生服务以社区卫生服务团队为核心，在健康管理师的指导下，由团队成员负责为辖区内的慢性病患者进行签约，签约后这些符合条件的慢性病患者家庭与签约的医生将建立起一种长期、稳定的服务关系，家庭医生以及团队成员负责为居民提供主动、连续、综合的健康责任管理服务。目前，海淀区的家庭医生服务团队模式各异，每个社区医院都在不断探索适合本辖区的服务模式，香山社区卫生服务中心在新医改的政策下，也探索出了自己的模式，每个团队由健康管理师统筹规划，由全科医生负责整体工作，由社区护士协管，预防保健医生参与，按照居民的居住区域进行划分，每个区域配备相应的全科医生、社区护士和预防保健医师，医生与居民之间的关系，由之前的“被动坐等”变为“主动联系”。每个团队里的医生都配备了专门的“健康通”号码，24小时为辖区居民服务。将各个团队的服务人员的联系方式做成联系卡，为辖区内的居民进行发放。通过这种服务模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，可以降低公共资源和个人医疗费用。
1.2签约式服务
签约式服务能让医生的服务更具针对性和长期的依存性，避免了病人每次就诊是不同的医生的弊病。长期的由一个医生进行诊治和服务，能够对慢性病人的病情起到更好的控制作用。通过这种服务模式的改革和实施，畅通社区医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心的社区卫生服务。家庭医生团队提供的健康咨询服务是免费的，这也奠定了社区医院的公益性质。在签约以后，通过定期地对慢性病人进行随访，能够及时地掌握其病情发展的情况，根据病情对病人的用药及时地进行调整，同时也能密切的观察病人的并发症发展情况，能够及时地给予定向转诊建议，避免病人病情的恶化。同时在签约后，通过与病人及家庭建立的长期的、稳定的联系，也便于团队服务人员进行健康教育工作，通过与家庭成员共同讨论的方式，了解其生活习惯，帮助或教育家庭成员及患者改变了不适当的生活行为和角色。与病人的家庭成员一起制定防治计划，扩大家庭内部和周围资源的利用，有效的控制和解决了患者的健康问题，同时提高家庭成员的自我保健意识，增加健康行为。在本次研究中，就可以初见家庭医生责任制的效果。
北京市海淀区香山社区卫生服务中心开展社区卫生服务已经五余年，防、治、保、康、教、计等“六位”工作都具有一定实践的经验，而且与周边居民户也建立了稳固、良好的医患关系。它的的家庭医生式签约服务也经历了从摸索到成熟的过程，首先是通过团队服务人员不断的宣传，让辖区居民更深刻地了解到“签约”的重要性，其次是通过全科医生日常门诊工作服务的“慢性疾病病人”，对其进行宣教，从知、信、行和生活质量等各方面进行提高。再次是全科医生和社区护士通过与小区居委会及街道服务人员的联系，组织一些免费的义诊和咨询活动，让小区的居民能够更加信任团队的服务成员，放心地把自己的健康交到签约医生的手中，让团队服务人员做好自己健康的“守门人”。
对香山社区卫生服务中心高血压病人进行的调研中显示，高血压病人不仅将血压控制的良好，并发症发生的较少。更为重要的是通过家庭医生服务人员的健康宣教，改正了一些不良的生活习惯，使心理质量和生活质量都得到了极大的提高。在实施家庭医生式服务模式之后，高血压患者的自我保健意识明显提高，对医生的依存性进一步加强，这也从侧面体现了家庭医生及家庭其它成员共同参与慢病管理的效果。
1.3电子家庭医生
新加坡作为拥有自己先进的医疗服务模式的国家，他们拥有全国的电子病历系统。我国在家庭医生式服务的模式下，通过签约和“一户一医”的健康责任制，为辖区居民建立专属于自己的电子病历，不仅能够不断地延伸入户服务的项目和范围，例如入户诊疗、家庭预约式服务、预约门诊、无障碍转诊上级医院等，极大地方便了社区居民群众。
2存在困难
2.1社区家庭医生服务能力不足
2.1.1家庭医生人力资源不足世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世纪中，平均每2000人口就要配备1名家庭医师，才能满足人们对基层卫生保健的需求。目前我国有社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站12000多个，拥有10万社区医生。但经过正规培训的家庭医生只有几千人，这些数字反映出我国家庭医生的严重不足[1]。香山社区卫生服务中心辖区内有30000多常住人口，而且目前负责家庭医生的每个基层医务工作人员都或多或少地负责着门诊及日常的常规工作，对于家庭医生服务的经历及实践投入较少。
2.1.2家庭医生培养制度不健全，导致人员结构不合理，医疗服务水平差全科医学把患者及健康看成一个整体。它的涉及面十分广泛，不仅包括内外妇儿等专科医学，还涉及到预防医学、社会医学等科学领域。但是目前社区医院的医疗卫生技术服务人员对于社会医学和行为医学等学科的知识掌握的还不完全，经过正规家庭医生培训或正在接受家庭医生培训的医师只占10.0%～22.4%[2]；经调查发现，目前就职的家庭医生在培养上存在着很多问题，由于工作量大，对家庭医生的培训时间较短、专业知识掌握不全面、重点不突出、培训内容缺乏新进展等[3]，众多原因导致家庭医生的培养效果不理想；另外由于社区医疗技术水平普遍偏差，患者对社区卫生服务机构缺乏信任和认同[4]。
2.2传统医疗服务观念根深蒂固
在我国目前现有的医疗大背景下，传统的医疗服务观念根深蒂固。人们对于一级医院的改革还仅仅是存留在名称向社区卫生服务中心的改变，但是对于它的功能的转变还没有更深刻的认识到。尤其是真正惠及居民的项目利用率明显低于基本卫生服务项目。一级医院向社区卫生服务中心改革的重点在于内涵的建设，其主要的功能在于公益性的家庭医生服务，它的作用和地位是为社区居民构建一个健康平台。在对深圳市的某社区居民的调查中发现[2]，对于社区卫生服务的医疗项目中，购买药品的最多，主要服务人群为60岁以上的患有慢性病的老年人，如高血压、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6岁的婴幼儿童，主要服务内容为免疫预防接种、儿童保健；其他的服务人群和服务项目主要是为孕产妇建立档案、中医诊疗、康复门诊诊疗、口腔门诊诊疗等。
由于社区卫生机构的设备不足，科室设置较少，当出现一些“大病”时，社区卫生机构已经不能完全满足病人的需要，更多的病人会选择二级及三级医院进行诊疗。再者，由于一级医院的药物品种并不完备，所以很多病人有在一级医院购买药品的愿望并不能如愿实现。目前的社区卫生机构包含的其它服务，诸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并没有更多的创新，经典的发展模式还未形成。
2.3上级部门对一级医院的投入不够
从政府及上级机构的角度来讲，目前对社区医院的投入不够大。二三级医院拥有世界顶级的医疗设备、知识及经验完备的医生、优质高效的药品，这与政府长期的投入是分不开的。社区卫生医院却相对的缺乏这些设备、人才及药品，这在一定程度上也限制了社区卫生机构的发展。没有经费，医院买不到好设备，难以给病人做比较高级的检查，增加了误诊的可能性，直接导致了病人对社区医院的不信任。
3对策及建议
3.1上级卫生部门增加对一级医院的投入
政府及上级卫生行政机构加大对社区医院的资金投入，每年固定的给予其一部分的资金或补助，用于购买设备、培养人才、增加公益资金投入，例如健康教育的免费宣传品等。降低社区医院药物的准入门槛，尽量减少对社区医院药物的限制，配备高、中、低档药物，给予病人更多的选择。社区医院作为一级医院，它的主体功效是负责辖区居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必须有资金的支持。资金的不到位，往往会造成居民及病人对社区服务的不满意，社区医院的服务人员对自身工作价值不认可等。
3.2加强上级医院的引导作用
目前海淀区的社区医院已经都与相应的二级或三级医院建立了对应的单向转诊制度，这在一定程度上便利了辖区的居民。作为上级医院，有着门诊量大，经验丰富的先天优势，在日常工作中，能够定期地到一级医院开设门诊，不仅能够带动社区医院的门诊量，还能给予社区医院的医生一定的专业上的指导。目前我国的医疗资源配置上不尽合理，更好的配置医疗资源，提高社区医院的医生素质和就医效率是十分重要的。社区医院虽然在医疗资源配置上的优势并不明显，但是由于其具有贴近老百姓的特点，能够更快更直接的接触到辖区居民，那么在这个基础上，多给予社区医院的医生一些到三级医院学习进修的机会，便能够更好的为辖区居民服务[5]。
3.3通过第三方监管，建立客观，高效的质量控制体系，确保医疗服务质量
通过第三方机构对家庭医生式服务的工作质量进行评价和监管，并进行客观、公正的评价，及时给予可行的改正建议和方案。首先是由上级机构参与平时的督导和检查，主要由各区县卫生局、疾病预防控制中心和妇幼保健院协同监管，负责自己本专业工作项目的督导；其次是由服务对象进行监管和督导，通过第三方测评，对各辖区家庭医生式服务的满意度、服务理念、服务质量、服务效果进行整体评价，得到具体的评价结果，根据服务辖区居民的建议和意见进行整体修整，真正的做到客观和公正[6]。
3.4加强家庭医生责任制服务模式的宣传，改变传统医疗观念
传统的医疗服务模式已经不能更好地满足居民的需求，伴随着人们健康理念的不断改变，新的医疗服务模式也亟待我们探索。家庭医生责任制服务模式应运而生。但是每个新观念的诞生和发展往往伴随着一些传统的阻力，这个过程就需要我们做好宣传工作，让越来越多的人了解到家庭医生责任制服务模式，让家庭医生式服务模式能惠及越来越多的人群。北京作为流动人口极多的城市，要将家庭医生式服务做好还需要更多的努力，不断地培养全科性的人才，才能更好的满足快速发展下人们日益膨胀的健康需求。
4今后的发展探索
①从未来的3~5年来看，人口老龄化的趋势仍然是我们面临的难题，这就要求我们在现有工作基础上，确定重点服务人群，即60岁以上老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇、精神卫生病人等；②拓展家庭医生式服务的内容和范围，提升家庭医生服务人员的资质，培养一批优秀的健康管理师，做好辖区的健康教育工作；③建立完备的家庭医生工作信息平台，与上级医院联网、满足资源共享以及双向转诊，以减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高服务效率；④家庭医生的管理和考核。上级卫生行政部门定期对社区医院的家庭医生服务模式进行考核，社区卫生服务机构也应对施行家庭医生服务人员进行定期的培训与考核，根据其服务内容和服务人数，并结合其服务的质量，对其进行一定的奖励。
[
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[5]杜远鸿，赵建莉.建立家庭医生服务模式的探索[J].兵团医学，2013,35(1):62-63.
家庭卫生管理制度篇9
关键词：监管质量控制共享
我省自2009年建设以健康档案为核心的基本公共卫生信息管理与服务系统以来，在日常管理和监督考核中均发挥了一定的作用，但由于该系统在各县区使用，省级无法及时了解和掌握基本公共卫生服务工作情况，因此，基于省平台开发基本公共卫生服务监管系统，实现有效监管就成为一项重要工作。目的是通过建立一系列的实时、先进、安全、高效的管理体系，进一步提升基本公共卫生服务项目信息化水平，统一标准，加强规范，全面提高管理水平，实现有效监管。
一、实现目标
实现基本公共卫生服务采集整合，基于监管指标，支持从省人口健康信息平台、市级平台、相关业务系统收集各个地区的居民电子健康档案及基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理的业务数据，构建全省统一数据标准。实现监管数据存储，实现基于监管指标的特定用户的健康档案管理、健康档案调阅及健康档案浏览器服务。实现基本公共卫生服务监管，建设基本公共卫生服务监管数据质量控制体制，建设基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系。实现平台接口服务，接口服务功能是由省级平台提供，面向各级区域卫生信息平台，提供居民健康档案的转入、转出、调阅、合并功能。以统一服务接口调用方式减少各系统间的差异，实现与妇幼保健、卫生监督、疾病防控等信息的高度共享，保证数据交换的简便、可靠、安全。
二、业务需求与功能要求
（一）基本公共卫生服务采集整合
基于数据不同碓矗实现面向特定用户的相关监管指标的获取、存储、管理、调阅及健康档案浏览器服务；建设基本公共卫生服务监管数据质量控制体制，建设基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系；实现基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理等监管指标的采集，实现监管数据存储、健康档案管理、健康档案调阅及健康档案浏览器服务。一是从省人口健康信息平台、市级平台、相关业务系统采集各个地区的居民电子健康档案及基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理的业务数据，构建全省统一数据标准；二是提供从省人口健康信息平台资源库、市级平台、相关业务系统中抽取、转换和装载数据的信息加工转换处理功能，以生产分析利用的数据源；三是实现监管数据存储，实现基于监管指标的特定用户的健康档案管理、健康档案调阅及健康档案浏览器服务；实现基本公共卫生服务监管数据质量控制体系建设；实现基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系建设。一是围绕数据抽取、数据分析、数据监听、、模版管理、报表生成、规则管理、页面管理、数据抽样等方面进行数据质量控制，形成有效的数据质量控制体系；二是根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，鲁卫基层字〔2014〕6号关于做好全省基本公共卫生服务项目信息报送工作的通知等要求，围绕健康档案管理服务监管、儿童健康管理服务监管、孕产妇健康管理服务监管、老年人健康管理服务监管、高血压患者健康管理服务监管、糖尿病患者服务监管、重性精神疾病患者服务监管、家庭签约医生、乡村医生管理等业务，实现监管需要；
（二）基本公共卫生服务监管
建设基本公共卫生服务监管数据质量控制体制，建设基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系，提高基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理质量、强化绩效考核、提高监督管理能力，满足行政管理决策支持等方面的需求；实现基本公共卫生服务监管数据质量控制体系建设；实现基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系建设。一是围绕数据抽取、数据分析、数据监听、、模版管理、报表生成、规则管理、页面管理、数据抽样等方面进行数据质量控制，形成有效的数据质量控制体系；二是根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，鲁卫基层字〔2014〕6号关于做好全省基本公共卫生服务项目信息报送工作的通知等要求，围绕健康档案管理服务监管、儿童健康管理服务监管、孕产妇健康管理服务监管、老年人健康管理服务监管、高血压患者健康管理服务监管、糖尿病患者服务监管、重性精神疾病患者服务监管、家庭签约医生、乡村医生管理等业务，实现监管需要；
（三）平台接口服务
满足各级区域信息平台使用，实现相关业务协同；接口服务功能是由省级平台提供，面向各级区域卫生信息平台，提供居民健康档案的转入、转出、调阅、合并功能。以统一服务接口调用方式减少各系统间的差异，实现与妇幼保健、卫生监督、疾病防控等信息的高度共享，保证数据交换的简便、可靠、安全；
三、预期
（一）有效满足全省基本公共卫生服务数据整合的需要
通过系统建设，初步建立并完善城乡基层医疗卫生服务系统和健康指标评价体系，实现居民健康档案信息区域化互联共享，为实现基本公共卫生服务均等化、创新城乡一体化医疗分级服务模式提供支撑。
（二）提升卫生计生行政部门的监管能力，有效促进各项工作落实
通过建立并制订数据质量管理标准，严格执行数据质控管理指标，建立严格的数据质量控制体系。依据公共卫生工作管理需要，建立完备的监管指标体系，为获得真实的基本公共卫生服务综合统计和专项统计数据做好支撑，从而提升卫生计生行政部门的监管能力，有效促进各项工作落实。
参考文献：
[1]刘宝，胡善联，徐海霞，高剑晖.基本公共卫生服务均等化指标体系研究[J].中国卫生政策研究，2009，（06）.
家庭卫生管理制度篇10
【关键词】社区卫生服务；社区居民；健康干预
1社区卫生服务存在的问题
1.1社区卫生服务人员数量相对不足：目前，社区卫生服务工作主要是由社区卫生服务站的人员承担，她们先承担着在服务站的医疗工作，包括对病人诊断，进行静脉输液、肌内注射、换药。此外，还需入户为居家的病人提供上门服务。同时还承担着预防保健，健康教育宣传等工作。因此，人员相对不足。
1.2社区卫生服务人员综合素质不够：在社区工作人员中，医疗大多为新分配的大中专毕业生，护理大多为退休人员，而预防保健专业人员更是缺乏。因此，普遍存在知识老化现象，尤其是社区卫生服务的相关知识和技能更为缺乏。而对家庭的概念，家庭的功能，家庭因素与健康及疾病的相互关系等知识则比较缺乏，不能有效地利用家庭资源和社区资源；缺乏相关的人际沟通技巧，心理学知识及独立发现问题与解决问题的能力。
1.3社区卫生服务缺乏相应的管理制度：在目前的社区卫生服务过程中，缺乏相应的管理制度。如：没有严格要求医护人员进行有关的护理文书记录；对医护人员入户时所携带医疗物品及着装没有统一要求；对居家卫生服务的各项工作没有进行检查督促与质量反馈。因此，在大量的社区卫生服务工作没有留下文字记录，给研究社区卫生服务工作与科研工作带来不便。社区卫生服务的质量控制只局限于社区卫生服务站，对入户干预质量、健康教育成效缺乏监督机制，全凭着医护人员自觉遵守职业道德来完成工作，但对技能上的差异及处理上的错误就不能及时发现。
1.4对社区卫生服务宣传力度不够：据社区居民卫生服务需求调查显示，对健康指导及体格检查的需求量比较大，对家庭病床及上门护理和康复服务需求量相对较少。
因为传统观念及宣传力度不够，居民对社区服务的人员素质，服务质量均不够了解，因此造成社区居民一些小病也往大医院，而不是先去社区卫生服务站。
2对策
2.1充实社区卫生服务人员，注意角色转变：根据卫生部新医改的精神，卫生部门各级领导要充分认识到社区卫生服务工作的重要性，社区卫生服务中心要将工作重点从治疗护理工作转移到预防保健，健康教育工作中。尤其是加强社区服务人员的队伍建设和业务培训。同时，我们还特别注重了社区卫生服务人员的角色转换，要以人的健康为中心，尊重病人，帮助病人，与病人及家属建立伙伴式关系，而不是以专家自居，要树立无私的奉献精神，不计较工作时间，不计较个人得失，树立社区卫生服务人员的良好形象。
2.2加强社区卫生服务人员的培训，提高业务素质：通过培训将基层医护人员转变为社区卫生服务人员是行之有效的方法。我们通过半脱产，短期集中学习，自学，函授等多种途径，进行与社区服务相关的知识与技能培训，除巩固原有的基本知识外，还增加了社区卫生服务的相关知识，如心理学、社会学、人际沟通学、健康教育学与促进学、康复护理学等知识，重视社区服务人员的能力培养，包括专科技能的训练，管理与指导能力与同行合作的能力。培养并提高工作人员有较强的工作责任心，有较强沟通技巧，使社区居民对社区服务人员的满意度不断提高。