医疗质量改进方案篇1
关键词：病案质量;病案管理;医疗纠纷
文献标识码：C中图分类号：R197.323
theeffectofQualitymanagementofmedicalRecordsinmedicalDispute.
LiShen，ZHanGKe.
（theFirstaffiliatedHospitalofanhuimedicalUniversity，Hefei，anhui230022，China）
abstract：medicalrecordisanimportantmedicalandlegaldocuments.Strengthenmedicalrecordqualitymanagementisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalcare.throughanalyzingtheproblemwithinmedicalrecordmanagementofmedicaldisputes，thisstudyputforwardtostrengthenmedicalrecordqualitymanagementmethodsandprovidesuggestionsforpreventingmedicaldisputeseffectively.
Keywords：thequalityofmedicalrecord;medicalrecordmanagement;medicaldispute
随着医疗制度改革不断深化，医疗机构的诊疗质量和安全保障倍受关注。患者维权意识的日益增强使得医疗纠纷事件频繁曝光，加之法律制度的不断完善和举证责任倒置的实施，无疑对医疗机构的医疗安全提出了更高的要求。由于医疗工作本身的特殊性，在当前紧张的医患关系下，医疗机构要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷发生后，无论是通过人民调解委员会调解，还是通过诉讼途径进行司法鉴定，作为医疗活动信息主要承载体的病案都是最关键的举证依据，病案质量管理已经成为医疗质量管理的重要环节。然而，现阶段医疗机构中病案管理不规范现象比较严重，由此引发的医疗纠纷对医患双方均产生不良影响。因此，加强病案质量管理，对于提高医疗质量、防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益都具有重要意义。
一、病案的内涵
病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平，也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。
二、医疗纠纷中存在的病案管理问题
1.医师法律意识薄弱
部分临床医师在诊疗过程中重视诊疗行为，忽视诊疗行为既已发生的客观证明工作，没有养成及时记录病历的习惯，忽略病历书写标准性和规范性的相关要求，质量观念淡薄，对诊疗过程中承担的法律责任认识不足。临床诊疗工作和病案记录工作是不可分割的整体，完成患者诊疗工作的同时做好病案记录，这既是对患者负责，也是对医师的自我保护。尤其是外科系统的高风险诊疗科室，在疑难危重病例的诊治过程中，如果医师风险意识不强、法律意识淡薄，不重视病历书写，一旦患者未达到预期的治疗效果，病案质量的缺陷就可能引发医疗纠纷。
2.病案质控机制不完善
由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业，受到专业知识和临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。
3.病案书写不规范
临床诊疗过程中，病历书写不规范的情况时有发生，给医院的医疗安全埋下隐患。（1）病历书写不及时。《病历书写基本规范》中明确规定病案中各种记录的书写均有严格的时间限制，然而在实际工作中医师往往不能在规定时间内完成，由于时间因素和个人记忆力等因素，遗漏重要抢救措施，诊疗手段和用药情况，影响病历的真实性。（2）病历记录不准确。由于医师工作不够细致，出现错漏字、用语不准确，病史记录过于简单，前后描述不一致，逻辑上经不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要构成要件，病历书写过程经常出现首页缺项、错填、漏填，现病史记录不完整，缺少手术记录单、实验室检查记录单或医患沟通记录单等。（4）病案不真实有涂改。病历书写的基本要求是严肃认真，实事求是，然而部分医师凭经验印象书写病历，甚至凭空臆造病历，或者受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，导致内容失真。有的医生则是因为技术操作上出现意外或失误，为逃避责任，更正错误诊断、不合理医嘱、补充漏掉的重要检查或诊断依据等，致使内容失真。
4.对患者的知情同意权重视不足
知情同意书是病案质量的重要组成部分，知情同意信息的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[1]。在诉讼途径中，法官对手术、特殊诊疗等的合法性审查的依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院一般不深究手术的合理性和适当性，而只注重签署手术同意书、特殊诊疗同意书的合法性及形式要件的完备性[2]。由于医疗服务市场的信息不对称性，患者及家属对于疾病的认知非常有限，而临床医师对于手术、治疗、特殊检查及实验性临床医疗等高风险行为，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填写义务，不能获得患者及家属的理解信任和签字确认，都可能成为医疗纠纷产生的隐患。
三、加强病案质量管理是防范医疗纠纷的重要措施
1.加强培训教育，增强医师法律意识
医院应深入开展病案法制宣传工作，组织医务员工认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等法规文件，以典型的医疗纠纷案件为教材，开展法制教育，强化员工的法制观念和自我保护意识，创造浓厚的病案法制氛围[3]。加强临床医师的岗前培训，重视培训终期考核，经考核合格后才能从事临床工作。科室主任及上级医师在诊疗活动中有义务对住院医生、进修生、研究生和实习生进行继续教育和指导，督促尽快熟悉掌握各种医疗质量规章制度和病案文书的书写规范。通过全员质量教育，提高医护员工的法律意识、质量意识，推动病案质量管理持续改进。
2.加强质量控制，构建三级质控体系
医院对于病案质量管理应采取环节质控和终末质控结合、自我控制与上级督导并重的方式，建立以医院、医务科病案室、临床科室的三级病案质控网络，形成层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。（1）临床医师对于病历质量控制要责任到人，定期开展自查自纠，及时发现病案书写错误并及时更正。（2）临床科室医疗质量和安全管理小组对运行病历进行动态环节质控，对于容易出现问题的关键环节加大质控力度，将病案缺陷控制在萌芽状态。（3）医务科病案室进行终末质控，对于质控指标进行量化评分，定期组织专家开展病案质量专项督查，重视病案书写内涵质量的考核;及时向临床科室反馈督查评分结果，要求其制定整改措施，并督促落实;定期汇总整改落实结果，形成分析报告，为医院病案质量管理策略提供参考依据。（4）医院对于病案质量督查结果进行公示，定期组织病历展览，建立奖惩制度，对病案质量高、病案质量管理成效显著的科室和个人予以肯定和奖励;对病案质量低、管理混乱、出现严重病案质量缺陷的科室和个人给予警告或处罚，并与个人的晋职晋级、科主任的选聘、年度考核挂钩。
3.规范病案书写，持续改进病案质量
医护人员要严格按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求规范病案书写，保证病案的客观性、准确性、完整性和时效性，持续提高病案质量。（1）加强病案首页管理。病案首页是整个病案信息的浓缩品，是医疗信息统计、医院管理、教学、科研的基本信息资料;是各类保险赔付、国家卫生部门制定政策的依据;是各类民事、医疗纠纷与伤残评定的证据[4]。病案首页的每个项目，从患者的基本情况、出院诊断、出院情况到手术情况、诊断符合情况、疾病和手术操作编码等等，内容要真实完整、重点突出，避免错填漏填。（2）规范病案记录内容。认真及时记录医疗过程中的各项内容，从入院记录、医生查房记录、手术麻醉记录到各种检查记录，都要按照填写规范在法定时间内完成，杜绝涂改伪造，保证病案的内容记录全面、前后一致。（3）规范特殊病案的填写。对于一些的特殊病案，如患者入院不到24小时就出院的病案，或者入院24小时内患者就死亡的病案，医师一定要清楚记录当时情况，以及患者死亡前采取的抢救措施，患者出院时还应要求本人签上自己的名字，患者不能自己签字的或死亡的要求其家属代签[5]。
4.重视患者的知情同意权
知情同意作为现代医患关系的一项基本原则，是指患方在医师提供足够的相关信息基础上作出同意或选择的自主决定，作为患方的一种特殊权利，具有独立的利益设计，侵犯知情同意权可构成承担责任的基础和行使请求权的依据[6]。知情同意是权力和义务的统一，知情有赖于医方履行告知说明义务，同意则是患方自主决定的权利。医师在诊疗活动中，要尊重患者的知情权，加强与患者的沟通交流，将患者当前情况和今后预期充分告知，使患者对自身疾病的发生、发展有客观认知。在保障患者知情权的同时，将诊疗风险的关口前移，也是对医师的自我保护。在实施手术、进行特殊治疗或检查前，要求患者必须签署知情同意书，确保患方对诊疗操作充分了解，客观记录患方对诊疗操作的真实意愿，建立医患双方平等互信的平台。
在医患矛盾日益严峻的形势下，医院必须加强医疗质量管理，以诊疗活动中最基础的病案质量为抓手，培养医务人员的法律意识，建立完善有效的病案管理体制，保证病案的规范性和完整性，充分发挥病案的法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全。
参考文献：杨滢，李勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8（6）：16-17.李江，徐将荣.手术同意书的法律地位及实践的若干思考[J].中华医院管理杂志，2009，25（4）：261-263.苟淑梅，孙谟健.加强病案的法制化管理[J].中国病案，2009，10（2）：2.张丽华，杜蓉.关于病案首页填写标准的改进[J].中国病案，2009，10（1）：12.何颖芝.病案管理中医疗纠纷的防范[J].中国病案，2011，12（6）：34-35.艾尔肯.论医疗知情同意理论[J].河北法学，2008，26（8）：81-83.
医疗质量改进方案篇2
美国作为医疗信息化程度较高的国家，在依靠it助推医疗质量方面，已经走过了单纯的理论探讨和政策研究阶段，超过150个项目都在努力促进信息化技术在质量测量中的应用，美国的相关经验对我国质量测量的发展具有重要的借鉴意义。
1、联邦级项目
美国的联邦级医疗信息化推动机构主要有美国医疗信息化协调官办公室（onC）、卫生部（HHS）下属的美国医疗保险和医疗补助服务中心（CmS）、美国医疗研究与质量管理局（aHRQ）、美国卫生资源和服务管理局（HRSa），针对特定人群的美国退伍军人事务部（Va）、印第安人健康服务署（iHS），甚至还有国立卫生研究院（niH）、疾控中心（CDC）都在开展促进医疗质量数据电子化测量方面的项目。其中onC统筹整个美国医疗信息化的发展，aHRQ作为HHS下属的研究机构，主要负责通过资助研究的形式，引导相关领域进展。而CmS则直接对有合作的医疗服务提供者进行经济刺激，发挥资金的杠杆作用。通过onC的整体规划协调、aHRQ的科研支撑、CmS的直接经济刺激，形成合力实现对医疗质量信息化项目的全面推动。
（1）aHRQ
aHRQ的医疗信息技术项目是推动医疗领域信息技术应用的国家战略。该项目包含急诊安全和质量项目、通过医疗信息系统促进质量测量项目、通过医疗信息系统改进质量项目等很多政府支持研究。自2004年至2009年支持了118个项目，这些项目在计划、应用和研究医疗信息技术在很多医疗领域中的应用。
（2）CmS
包括：（1）医师质量报告系统（pQRS）；（2）pQRS项目和电子病历刺激项目的融合；（3）医院住院质量上报项目，为医院提供经济刺激，促进其上报质量数据，为CmS提供数据帮助消费者作出更明智的就诊选择；（4）电子病历激励性上报项目试点2013；（5）测量管理系统。
2、区域项目
除联邦级项目外，州一级层面也有许多项目在推动信息化在质量测量中的应用。如Californiapayforperformance项目，由integratedHealthcareassociation发起，该组织是8个医疗服务计划组织的代表，覆盖了上千万投保人。该项目设立了常用质量指标集，不同医疗服务计划提交标准化的质量报告，病人可以很方便的在加州病人倡议办公室查到医疗服务提供者的质量信息。其他开展信息化质量测量项目的地区还有科罗拉多、夏威夷、印第安纳、爱荷华等州。
3、非政府组织项目
非政府组织主要包括医疗质量组织，如专门的质量指标开发组织nQF、医疗质量评价组织JointCommission，医疗信息化标准组织HL7，医疗信息化组织HimSS，医师行业组织如ama、aHa。另外还包括高校、医疗服务提供者如Kaiserpermanent、供应商等。
二、我国目前的现状
1、病案质量控制不等于医疗质量控制
病案质量控制的目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。传统的病案质量控制主要由病案科承担，涉及病案的完整性和及时性。由于病案内容质量下降、医患双方对医疗安全的重视、法律的健全、病案的利用更加广泛，因而对病案质量也就更为重视，在过去的20年间，许多医院选派了一些临床医师对病案的书写质量进行审查，加强质量管理，建立了病案的终末质量监控。由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量监控的重要方法之一。但医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多种途径、多种方案。
2、基于住院患者病案首页的医
疗质量评价是不够的在病案首页中，管理性数据占了很大一部分，临床数据尤其是诊疗流程相关数据却相对有限，因此有很多国际上普遍承认的敏感度比较高的指标都无法从病案首页中采集到计算所使用的数据。当然这种数据源的缺陷并不是病案首页本身的问题，当初设计病案首页的目的并不是进行医疗质量评价，只是在需要医疗质量定量评价的今天，我们无法找到标准化程度更高、更适宜大范围数据收集的情况下，才采取的一种过渡性、阶段性的做法。我们也不能仅仅依赖通过增加病案首页内容来完善医疗质量评价的数据源，就算增加的内容可以完全覆盖医疗质量评价的全部要求，而数据的真实性、时效性都无法在病案首页这一层面上得以完美的实现。
3、医院信息系统应该成为医疗
质量评价的大数据宝藏依赖管理数据（如财务数据等）还是依赖临床数据所进行的质量评价，所产生的结果和效果是不同的，在某种程度上也会带有一定的引导性。美国的一项研究表明，根据医保数据统计的糖尿病患者数要比真实情况下的患者数少很多，因为医保要求每个患者必须连续两次得到门诊医生“糖尿病”的诊断，才被视为患有糖尿病。而很多患者没有连续两次的诊断，只有一次，那么在统计患者数的时候，这部分患者就被漏掉了。为了更好的比较住院患者病案首页数据和emR系统中的数据在医疗质量评价方面所产生的差异，则需要进一步研究如何从emR系统中进行数据采集和指标电子化翻译，得出具体结果后才能继续比较，但是目前为止，此类文章在国际上也非常少见。美国的一项研究表明，利用emR系统中的数据比利用管理性数据的指标结果更为敏感：96%比62%。
三、基于医疗信息化的医疗质量评价的实现路径
如何能够科学、权威、公正、透明、方便、可行的评价医疗质量是值得思考的问题。发展卫生行业信息化(Hit)（如emR、eHR）的目的在于为病人提供更及时、高效、高质量的服务，减少医疗错误，提高医疗质量、医院的工作效率、医生的工作效率，通过临床信息的互联互通、互操作实现。实际上，更为直接的目的是有可能对复杂、自由的医生行为，包括诊疗活动、质量、效率和收费实现监管。我们有近200个疾病的临床路径没有达到可交换共享的电子病案标准，没有格式化的表达临床路径规范的标准。众多HiS开发商个性化的把临床路径规范融入Cpoe，有应用临床路径规范的要求，但没有医疗质量量化测量的要求，更没有标准化的质量测量报告要求。结合美国医疗质量测量发展的经验，我国主要应在以下方面努力建设医疗质量测量体系:
1、建立全国性的医疗质量主管机构
建立国家的医疗质量机构是促进医疗质量评价和促进的必经之路。全国医疗质量中心的主旨就是促进国内医疗质量评价和医疗质量改进工作的不断发展，从指标的开发、电子化翻译和表达、与emR系统实现融合，按时要求各医疗机构定期上报指标结果等。
2、建立符合国情又与国际接轨
的一套完善的质量评价与改进指标体系指标体系的建立需要具备可操作性，在满足评价目的需要的前提下，设计时概念要清晰，表达方式简单易懂，尽量避免形成庞大的指标群或层次复杂的指标树。在评价的同时，不能干扰医生的诊疗流程，给医生增加不必要的负担，而是要通过后台的临床数据处理和挖掘来生成新的知识，实现绩效评价，褒奖效率最高、质量最优者。
3、各类编码、数据库、知识库
亟待开发与使用以往靠手工模式收集质量指标相关数据的做法成本非常高，要利用医院内部的信息系统，就需要将已公布的质量指标翻译成可计算的格式，然后收集结构化数字化的数据，这样才能完成指标的计算和分析。虽然美国越来越多的医疗机构开始尝试电子化上报医疗质量的流程和结果数据，但是各家机构所使用的数据定义和上报格式却是千差万别。而医疗质量、绩效等评价的内在要求却是精准、可靠、统一、标准、价廉。因此，虽说“经济刺激”的方法在美国各大医疗机构激起了千层浪，但需要解决的底层基础问题是信息系统自从进入医疗行业时起就埋下的隐患——统一底层标准，此时此刻就显得更加迫在眉睫了。如若要从最初就规避美国出现的五花八门的上报内容，就需要在临床质量指标的开发阶段开始考虑emR系统中存在哪些已编码的数据、结构化的数据，指标和标准代码要同时上马，同时还应该要求各emR厂商也采取相同的数据标准来支持标准化的质量指标评价。除了各类编码标准，目前数据库和知识库知识表达也没有标准格式。
4、质量评价是过程，质量改进
医疗质量改进方案篇3
医疗档案管理是系统的工程，是医疗机构管理信息资源管理的重要组成部分。随着我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展，医疗档案管理受到了重视，医疗档案管理学成为新兴的分支学科，并有了长足的发展。对医疗机构来说，医疗档案管理是重要的一个组成部分。目前，随着医疗机构改革的深入和健康意识与法律意识的增强，医疗机构为提高业务水平，减少医疗纠纷，提高人民社会保健意识，同时，也为了国民素质的提高，医疗机构必须提高医疗档案管理。医疗档案管理关系到科研、医疗机构管理、医疗机构发展等各个方面。在对疾病正确诊断治疗方案过程中，医疗档案提供不可缺少的重要资料；在医疗机构开展监督和检查工作、进行科学管理过程中，在医疗业务质量统计分析研究中，医本文由收集整理疗档案提供改进医疗机构服务质真实的可靠资料。
一、我国医疗档案管理中的问题
随着现代医疗机构改革的不断深入，在提高医疗技术水平的同时，也必须要加强管理，医疗档案管理是其中重要的环节，已经成为各类医疗机构所必须面对的问题。
1.不能适应医疗机构管理体制的变化
随着市场经济体制的构建，90年代全国范围内开始医疗体制改革市场化的进程，医疗机构的发展进入了新时期，医疗机构管理体制的变化给医疗档案带来新的课题。随着政府对医疗机构拨款的减少和资金供应的终止，其在扩大经营管理自主权上发生了很大变化。新建医疗机构的布局主要取决于市场需求状况，包括所有医疗服务机构，都已经成为具有独立经营意识的利益主体。各种医疗服务机构之间的关系从分工协作逐步走向全面竞争，价格机制也主要依靠市场来决定。医疗卫生的服务目标转变为全面追求经济目标，靠服务收费来弥补成本。医疗机构体制改革过度市场化，医疗机构转变为市场经济模式下的企业，医务人员以及病床位数量的增长，使得医疗档案的数量迅速增长；出现的医患矛盾使得医疗档案成为焦点。在医疗体制改革的背景下，医疗保障体系的一些混乱的局面，将医疗档案中的一些弊端暴露出来。医疗档案管理没有得到重视；医疗档案信息没有得到充分的利用，医疗档案资源有待开发和挖掘：医疗档案管理存在漏洞，医疗纠纷越来越频繁，患者无法了解自己的医疗档案，造成信息的不对称，医疗档案成为造假和争夺的重点，医疗机构随意删改医疗档案的情况严重。医疗机构管理体制的变革使得医疗档案管理的弊病日益明显，因此，医疗机构管理下的医疗档案管理，对如何应对新时期医疗机构发展提出了新的挑战。
2.无法应对新型医疗机构的出现
医疗机构体制的改革，使得多种所有制并存的出现，最突出的是新型农村合作医疗制度和民营医疗机构的出现，给医疗档案管理提出了新的挑战。随着农村合作医疗的开展，农民得到了实惠，体会到了合作医疗制度的好处，参保的人越来越多，档案的数量快速增长。面对庞大的档案工作，如果没有完整准确的档案管理，就会陷入无序状态。因此，完善新型合作医疗档案的管理，使其尽快步入管理上安全有序，将成为农村合作医疗制度的重要基础。民营医疗机构是市场经济的必然产物。民营医疗机构大多实行总经理负责制，院长只是负责人，不拥有法人代表的权限，监事会、职工代表大会一般也是流于形式。西方国家对医疗行业有严格的标准，而国内民营医疗的随意性过大。民营医疗机构的医疗档案也是档案资源的重要组成部分，是民营医疗机构形成的重要信息资源，是进行管理的重要凭证。但是由逐利性，民营医疗机构的档案工作相比相对滞后，突出表现在：医疗档案体制不明确；其医疗档案建档未纳入管理范畴；领导档案意识差，重经营轻档案工作现象严重；内部档案不健全，档案管理不规范，由此对民营医疗机构产生影响，亦将损害人民健康利益。因此，加强对民营医疗机构医疗档案的规范管理成为迫切的问题。
二、新形势下加强医疗档案管理的思考
对于处于改革新背景下的医疗机构，实现医疗档案的科学管理，须从宏观和微观着手。宏观方面实行分级管理，对新型医疗机构和农村合作医疗的医疗档案实施监管；微观方面，加强集中管理，明确管理原则，实现医疗档案管理前端控制。
实现医疗档案的集中统一管理，其内容应包括以下几个方面：
第一，质量控制。管理部门应对医疗档案提出相应的文件规格、内容设计等方面的要求，制定标准要求，运用科学的管理方法，将医疗工作中的大量信息资料用进行全面系统收集、整理、登记编制，控制医疗档案的质量，使其制成书写材料达到标准化的要求。
医疗质量改进方案篇4
关键词：医疗保险费用；支付方式；改革；医院管理；影响
在费用控制中，医疗保险费用的支付方式发挥着非常重要的作用，因此，对医疗保险费用支付方式改革给予高度重视，并对其给医院管理带来的影响有比较全面的了解，有利于提高医疗费用控制的整体效果，最终在合理支付医疗保险费用的基础上，为医院可持续发展提供重要保障。
一、医疗保险费用支付方式的改革趋势
对不同地区的医疗保险费用支付方式进行对比和分析可知，其与医院的医疗卫生条件、医疗水平等有着极大联系，从而在医院管理上发挥着重要作用。目前，根据支付对象的不同来划分医疗保险费用的支付方式，其主要包括对被保险方的支付、对医疗服务供方的支付两个部分，本文主要讨论的是后面一各部门，即对单病种付费支付方式、按项目付费支付方式等进行研究，从而为医院管理水平不断提升提供重要支持。在我国市场经济体制不断完善的情况下，国家不断加大医院管理体制改革力度，给医疗保险费用支付方式改革给予了高度重视，目前，医疗保险费用支付方式的改革趋势主要包括如下两个方面：
（一）由后付制向着预付制方向发展
根据医院各种费用的支付情况来看，采用预付制来进行费用支付，可以使预期性成分得到增多，从而转变服务供方制定的激励机制，对于降低医疗服务供方的风险系数有着极大作用，是一种优化配置医院各种资源的重要途径。因此，在医疗改革力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式从后付制向着预付制方向发展，是社会不断发展的必然趋势，对于有效控制医疗费用的增长速度有着重要影响，是推动医疗保险支付方式现代化、多样化发展的重要动力。
（二）从单一支付方式向着混合型支付方式转变
在人们生活水平不断提高和健康意识不断增强的情况下，单一的支付方式已经无法满足医疗费用支付的发展需求，给医院管理水平提升带来了极大阻碍。同时，信息技术、高新技术等的不断应用，给医疗保险费用支付方式的灵活性提出了更要要求，必须注重多元化、多样化发展，才能更好为患者提供优质服务，从而推动社会和谐、稳定发展。因此，医疗保险费用支付方式从单一支付方式向着混合型支付方式转变，对于提高医疗费用结算的工作效率、实用性等有着重要影响。例如：在进行身体检查时，可以采用按项目进行费用支付的方式；在进行社区卫生、预防保健等时，可以采用总额预付制来支付费用；在专科医疗机构进行重病治疗时，可以采用DRGs-ppS方式支付费用，可以大大提高医疗保险费用支付的实际效用，最终减少支付方式不适用带来的各种不良影响。
二、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
（一）医疗管理方面
在医院管理机制不断完善的情况下，各种发展战略的科学规划和合理制定，对于提高医院管理的整体效用有着极大作用。在实践过程中，医疗保险费用支付方式改革给医疗管理带来的影响主要包括如下几个方面：1.注重医疗质量提升在DRGs-ppS支付方式不断推广的情况下，医疗质量方面的监控已经成为医院管理工作的重点之一，是医院管理水平不断提升的重要基础。目前，医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密联系，需要对医疗费用、就医条件、医疗服务水平、信息管理等多个方面给予高度重视，才能真正提升医院的管理效用，最终促进医疗保险费用支付方式不断创新。2.注重医疗成本控制在采用DRGs-ppS方式进行医疗费用支付时，患者支付的费用与医院的实际医疗消耗没有直接联系，并且，部分数据显示医院的医疗费用增长率呈现下降趋势，给医院财务管理带来加大挑战。因此，医院想要更长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽量扩大成本与收入之间的差额，并制定更有效、更经济、更安全的治疗方案、检查方案等，才能真正降低医院的运营成本。与此同时，根据医疗费用的结算情况可知，药品费用占据着极大比例，需要合理控制药品费用，才能真正实现医疗成本的有效控制，对于保障患者用药安全和合理性有着极大作用。3.注重医疗效率提升在医院管理力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式的改革情况，与医院的医疗效率有着极大联系，必须注重医疗效率的不断提升，才能真正促进医院财务管理水平快速提升。由于医疗效率的衡量标准是从病床周转率、平均住院日两个方面体现的，因此，医院必须极大这两个部分的管理，提高全体医务工作的管理意识，才能真正提升医院的服务质量和服务水平。目前，医院整体效益不断增长需要注重临床方面的质量提升，才能促进医院管理模式不断创新，从而在提升医院治疗效率的基础上，实现医疗费用无效支出的有效控制。因此，在我国医疗改革速度不断加快的过程中，临床路径的合理应用是提升医疗效率的重要途径之一，对于推动我国医疗机构管理模式现代化发展有着重要影响。
（二）医院组织方面
1.病案室的管理在患者进行医疗费用的支付时，需要根据自己的病案来确定费用支付的合理性和准确性等。因此，病案数据的有效管理，是各种疾病分组付费的重要急剧，对于提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大影响。一般情况下，按照病种来进行医疗费用的结算，主要依靠的是患者的病案数据，如果数据的质量较好，才能降低患者支付费用的总额。在采用DRGs-ppS费用支付方式的情况下，其需要分析三个方面的数据，其中，病人的数据占据着关键地位，通常是体现在病案的第一页。因此，医院管理力度的不断加大和全面实施，需要加强病案室的管理，让病案室的每个工作人员明白自身担负的重要责任，才能在充分发挥自身职能的基础上，实现病案的参考价值和提高病案管理效用。2.信息中心的管理在采用DRGs-ppS费用支付方式后，医院、医保部门之间的联系会变得更加紧密，医保部门必须及时完成信息系统的对接工作，才能真正满足医疗保险费用支付方式改革的需求，从而提升医院信息系统的整体水平。因此，在医院发展规模不断扩大的情况下，医疗保险费用支付方式改革的不断推进，需要加强信息中心的管理，才能保证医院各种信息的完整性、准确性，以在合理调整信息中心的工作重点的基础上，加强信息中心和病案室的互动，最终在完善患者电子档案的刚从恒指，实现各种信息的动态浏览和管理。3.医保办公室的管理在电子病历不断完善和DRGs-ppS费用支付方式不断推广的情况下，患者支付费用与医保部门不再有直接联系，可以在病案室与医保中心直接沟通的基础上实现费用支付。因此，医院管理机制的不断完善和合理调整，必须加强医保办公室的管理，快速转变医保部门的工作重点和工作内容等，才能真正适应医院的发展需求，最终推动医疗保险费用支付改革不断创新。
（三）医院其他方面
在我国北京、上海、广州等很多医院中，医疗保险费用支付方式改革已经获得一定成效，对于保障患者的权益、提升医院财务管理水平等有着极大作用。因此，在实践过程中，医院病案室、信息科、医务科、质控科医保科等多个部门还需要强化医政、药品、耗材管理，提高医院管理信息化程度，才能真正减少医疗保险费用滥用、挪用等现象。首先，要求各科室必须严格按照《临床诊疗常规》的相关内容对病人的病情实施检查和治疗，以确保病种诊治临床路径的科学性和可行性，从而达到保证医疗质量、减少药品浪费等目的。其次，合理进行医院药品种类和结构的调整，在药品拥有同样疗效的情况下，医院应首选国产适宜药品，才能在限制进口高价药品种类、数量的基础上，保障医院的运用成本，从而降低医院的生存压力。例如：在加强药品用量监控的过程中，需要每月对高用量药品的种类进行严格监督，并科学分析医生高频度用药种类，对于实现医院用药量、种类等的有效控制有着极大作用。最后，注重医院绩效考核机制的合理调整，加强各部门实践工作的考核，是医疗保险费用改革的重要内容。例如：在进行医院医疗收入结构的调整时，必须合理确定药品、耗材收入等在医院总收入的占比，并在考核体系中加大药品比例、耗材比例、医疗服务质量等多种指标的权重，才能在医院自查过程中及时发现相关不合理的检查治疗问题，从而在增大扣罚力度的基础上，通过采用经济奖惩手段来实现科室医保费用的有效控制。
三、结束语
综上所述，随着我国市场经济的快速发展，医疗保险费用支付方式的不断转变，是社会不断发展的必然趋势，对于促进医院可持续发展有着极大影响。因此，根据医院当前的管理现状，注重各种费用支付方式的合理应用，提高医院全体工作人员的管理意识和责任意识，并合理调整医院各科室的组成结构、智能等，才能真正提高医院的服务质量，最终促进医院整体管理水平不断提升。
参考文献：
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[6]郭文博,张岚,张春艳.医疗保险费用支付方式研究评述[J].卫生经济研究,2011(10):23-26.
医疗质量改进方案篇5
【关键词】新病案首页;信息;互通
【中国分类号】R758.733【文献标识码】a【文章编号】1044-5511（2012）02-0337-01
随着我国医疗改革的不断深入,医疗保险、新型农村合作医疗、病种管理、临床路径的实施,居民健康档案建立都脱离不了病案资料的支持,病案信息已经成为医疗改革的一块基石,被医院内外广泛利用，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心最标准的部分，旧病案首页已无法满足发展需求，为适应医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，修订病案首页势在必行。卫生部要求各医疗机构于2012年1月1日开始施行新的病案首页。
新病案首页的重要性体现在以下几个方面：
1适应医院新财务、会计制度的要求
新修订的医院财务、会计制度除了具体制度的变革，同时也对资金管理尤其是收支管理和成本核算，提出了更高的要求，要与医院的内部系统HiS、LiS、emR等进行衔接，病案首页对住院费用统计项目进行了调整归集，统一标准，与新会计制度相对应，同时也可以与外部系统如政府预算、决算报表等系统进行衔接，实现数据协同、信息交换与共享。
2为加强医院日常监管与评价、加强医疗质量管理与控制工作。提供基础信息数据库
通过政府卫生综合管理信息平台，以诊断相关分组DRGs（diagnosisrelatedgroups）为基础的医院绩效评价，构建效率与质量指标对医院进行评价，数据采集与质量控制数据来源就是病案首页库。诊断相关疾病组DRGs主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病历分到同一组（DRG）中，卫生管理部门通过DRGs系统分析，实现上级卫生组织对各级医院日常监管与评价，使医院监管与评价更加真实、客观、及时。降低专家团对医院的评审中人为因素评审的弊端，由主管印象评价走向客观数据评价。如：通过医疗服务广度与整体技术难度指标，时间消耗指数和费用消耗指数，危急重病例救治能力等评价区域内医疗中心的服务绩效。临床重点专科评价等。
新首页中增加了"新生儿入院体重"，医疗结果把以前主要以医生主观判定的疗效修订为客观表达的了"离院方式"等，修改与增减病案首页内容使利用DRGs分组系统进行监管与评价更为有效。
3为医保、农合等付费方式改革提供技术基础
3.1以"预付制"代替"后付制"，是医疗费用支付方式改革的发展方向:按服务项目后付费的方式是造成医疗费用上涨过快与资源浪费的一个制度上的原因，从单一后付费制度转向预付费制度，其中DRGs成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。这也要求病案首页必须进行修订。对控制我国医疗费用不合理增长具有重要的现实意义。
3.2DRGs管理医疗费的原理与方法:按疾病诊断分组的预付费制。同类型疾病的服务强度和复杂程度相近似，因而被人为成本相近，所以付费地额度应该是一致的。1970年代，开始在美国应用于医疗付费。目前世界上超过30国家和地区使用DRGs管理医疗费，根据住院病人的病案首页信息按照iCD-10的诊断码和操作码，以出院诊断为基础，综合考虑、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定费用标准的一种病例组合模型。
3.3新病案首页增加的相关内容:疾病分类编码是诊断相关分组(DRGs)的重要信息保障，新病案首页增加了门（急）诊诊断"疾病编码"、调整"出院诊断"表格，增加"其他诊断"的填写空间、增加了损伤和中毒的"疾病编码"、增加了"颅脑损伤患者昏迷时间"统计项目等反映医疗资源的使用等信息的项目。
4提高医疗机构规范化、精细化、信息化管理水平
4.1通过及时评价与监管，医院可以及时了解自身的长处与不足，医院在本区域内的位置。同时为医院开展科室之间医疗质量的监控和整体评估,提供依据。新病案首页增加了内容，扩大了信息量，病案首页的使用价值得以提升。
4.2病案首页为临床科研提供的依据项目提高了病案首页信息的开发与利用。
4.3病案首页是医疗统计的直接数据来源，这些标准规范的信息，使统计报表的内容更加丰富，通过数据统计分析，为医院管理与决策提供及时全面数据信息。提升医院的管理水平。
5居民医疗档案和健康档案的整合是必然趋势，病案首页是电子居民健康档案中医疗服务部分的重要内容
居民健康档案的数据更新的信息来源主要是卫生服务记录，基本信息更新很少，修订后的病案首页内容更符合居民健康档案的要求。增加了"健康卡号"、"新生儿出生体重"、"新生儿入院体重""药物过敏"增加了"有、无"选项等信息，在居民健康档案的建档和整合信息阶段,由于信息量大，工作量巨大，标准化的病案首页，使两者之间更容易兼容，兼容通用使用将大大降低成本，实现数据共享与交换。
6小结
新一轮医改中《关于深化医药卫生体制改革的意见》也首次以文件的形式提出"建立实用共享的医药卫生信息系统。大力推进医药卫生信息化建设"，"整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通［6］。"各个领域之间相互交叉、又紧密衔接，通过整合各类系统、综合集成，标准化程度较高的病案首页在当今的信息技术时代将发挥着举足轻重的作用。
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医疗质量改进方案篇6
[关键词]病案信息；质量；医疗服务；评估
[中图分类号]R197.32[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2012）01（b）-159-02
theapplicationofmedicalrecordinformationmanagementincomprehensiveevaluationofmedicalservicequantity
HUanGHuifen
informationDepartmentofKengzipeople'sHospitalofpingshannewDistrict,Shenzhen518122，China
[abstract]medicalrecordistheoriginalmedicaldataofpatients,itprovidesgoodrichmaterialforteaching,scientificresearch,managementandthemedicalrules.themedicalrecordsmanagementisanimportantpartofhospitalmanagement,itisthefoundationofthehospitalmanagement,medicalrecordmanagementlevel,willdirectlyrelatedtothehospitalmanagementlevelandtheservicequality.ithasimportantmeaningsinthehospitalmanagementandofmedicalservicequalityevaluation.
[Keywords]medicalRecordinformation;Quantity;medicalService;evaluation
随着信息技术的高速发展，人们对医学知识的了解越来越多，法律意识越来越强烈，医疗行业的竞争也日趋激烈，在目前的形势下，医院要谋求发展，必须加强医疗服务质量[1]。病案详实、客观的记录了医务人员在诊疗过程中的诊疗行为，是宝贵的医学信息资源，同时也是医疗、教学、科研等工作的重要参考资料[2]。作为医疗行为的信息载体，病案资料近年来的功能发生了很大改变，一份完整的病案不仅能够反映医院的管理水平，同时也是医院医疗服务水平和质量以及医务人员业务素质的重要标志。首先在医疗纠纷等的处理中，成为举证倒置最有说服力的证据；另外在以医疗服务质量为中心的医院管理工作中成为重要的监督核查数据，在促进医疗质量提高及医院管理水平中起到了重要作用[3]。笔者通过对病案信息管理工作的讨论阐述病案信息管理在医疗服务质量评估管理中所起到的作用。
1病案信息管理内涵
病案信息管理质量在某种意义上是对医院医疗服务质量的反映，包括病案内容质量与病案管理质量两个部分。病案中记录的信息贯穿于整个诊疗过程，囊括了医疗行为的全部内容及细节，是医务工作者在诊疗过程中最原始、最具体、最详细、最客观、最具说服力的信息资料，能够直接或间接反映医务工作者诊疗水平、服务质量。随着信息技术及人们对医疗服务要求的不断增高，以及医疗行业竞争的日趋激烈，病案信息管理已不再是简单的病历回收、整理、归档、装订，更重要的是病案管理人员从病案中提炼深层次的信息，以服务于临床，反馈于临床，对临床诊疗工作及医院管理工作进行监督、评估和指导[4]。
2病案书写质量直接或间接反映医疗服务质量
2.1病案首页书写质量可在一定程度上反映医疗服务质量好坏
病案首页除了包含患者一般资料外，还包含本次入院诊断、住院期间治疗、转诊经过、抢救、手术、病理诊断、过敏史、出院诊断、入院出院诊断是否符合、术前术后诊断是否符合、影像与病理诊断是否符合等详细的临床资料，是医疗统计工作所必需的最原始资料，通过对病案首页的书写质量可了解科室管理水平和质量，并对其进行评估与指导[5]。详细、完整、准确的填写病案首页，对于提高病案质量、保证各项数据准确性，从而真实反映医疗服务质量，为医疗服务质量管理及评估提供依据。
2.2通过辅助检查报告了解医疗服务水平及质量
辅助检查报告单是病案资料中不可缺少的部分，同时也是反映患者病情的较为客观的指标或影像、数据资料。辅助检查报告书写质量可反映医技科室诊疗水平和服务质量[6]，可通过对辅助检查报告书写情况的定期检查或抽查对医技科室医疗服务质量进行监督、管理和评估。同时通过病案资料中辅助检查报告与病案记录内容是否相符等情况可了解辅助检查报告在医务人员的诊疗过程中是否起到了一定指导、辅助作用，或医务人员在诊疗活动中是否能够依据辅助检查结果对患者的诊疗措施进行更改或调整。故通过病案资料中的辅助检查报告同时结合病案记录内容可反映医技科室医疗服务质量及临床诊疗过程中的医疗质量，并为其管理及评估提供依据。
2.3病案资料可反映医疗制度执行情况
医疗核心制度在医疗行业的执行，目的是兼顾保护患者生命健康及使医务工作者认真、负责、合理、合法地实施其诊疗行为。作为医院管理者，制度制定出来之后如何推行，如何使制度起到预期作用，需要制度制定并实施之后进行定期或不定期的随访或检查。而病案资料内容能够较为详尽的体现病程记录书写的审核制度、首诊负责制、三级医师查房制度、危重患者抢救制度、会诊制度、护理的分级护理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度以及死亡病例讨论制度等等医疗核心制度。通过对病案资料详细的阅读，可了解上述核心制度是否能够完全按照规定执行，执行力度、程度如何，由此可反馈给医院管理部门，可起到对各科室医疗服务质量水平的评估、管理、监督及干预作用[7]。
2.4病程记录是对医务人员医疗服务水平及质量的直接反映
病程记录是病案信息最主要、最重要的内容，一份合格的、良好的病案应详细记录患者入院后所接受的每一项诊疗措施及医务人员对患者病情了解的详细过程。病程记录一般应包括入院记录、首次病程记录、住院医师查房记录、主任医师查房记录、出院记录等。患者病情的每次变化，在病程记录中均需有所体现，并提出针对性的诊疗措施，且需根据病情需要及辅助检查结果给予常规或特殊处理。由病程记录内容可了解临床医务工作者的工作态度、责任心、专业素质、业务能力等重要信息，对于整体医疗服务质量的监督、管理以及评估等均具有重要参考价值。
3病案信息质量的法律意义
3.1病案质量的依法监控
病案资料是患者住院期间诊疗过程的详细、客观的原始记录，其存在的问题可直接反映出医务人员诊疗行为中存在的问题[8]。同时病案资料也是重要的医疗文书，是有力的法律证据和资料。对病案信息的质量监控可发现诊疗行为中的问题并督促临床工作者有针对性的进行改进和杜绝，可减少医疗差错、医患纠纷、医疗事故等的发生率，对医院医疗服务质量的监控、管理和提高具有重要意义。
3.2病案质量在医患纠纷的处理中的法律意义
根据《医疗事故处理条例》中的有关规定，医患双方在诊疗过程中均拥有相应的权利，并负有一定责任与义务，现阶段在医患纠纷的处理中实施“举证倒置”，即在诊疗过程中若发生纠纷或疑义，相关法律举证需由医疗机构对诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行举证，以供法律部门进行判定。这就对病案信息管理的质量提出了较高的要求，加强病案质量监控与管理，使病案能够详实、客观、及时、全面的记录诊疗行为，是防范医疗风险、减少医疗差错、医患纠纷以及医疗事故发生率的重要措施[9-10]。
4小结
病案资料是医疗机构的宝贵且重要医疗信息资源，是最原始、最具体、最详细、最客观、最具说服力的医疗信息载体，客观、完整、详细、及时的向临床工作者、医院管理者及社会各界提供医疗过程中的各种信息和数据资料，并且是对医疗服务质量的真实反映。通过并按质量的管理，可掌握医院总体医疗服务水平及质量，并可通过病案管理对医疗行为进行监督、监控、管理和评估，并根据其中发现的问题，督促临床工作者及医院管理这予以及时整改，以促进医院整体医疗服务水平和质量的提高。
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医疗质量改进方案篇7
一年来，在院领导的正确领导下，在各相关科室及全科室的全力配合和协助下，按照医院的各项工作安排，围绕医院“高质量发展十大工程—质优工程”为核心目标。根据自身工作职责和工作实际，积极协助质控科科长，较好的完成了各项工作任务，现总结如以下：
一、爱岗敬业，院兴我荣，院衰我耻
（一）强化服务意识，转变工作作风，千方百计为临床一线科室保驾护航，为领导分忧解难，宁肯自己受委屈，不要科室担风险，宁肯自己有压力，不要领导有不满。
（二）提高创新意识，增强创新能力。使我院质量管理向科学化、信息化，制度化转变。
（三）正确处理各种关系。对上级部门和各级领导，做到尊重而不崇拜，服从而不盲从，到位而不越位；对同事，团结协作，互助互爱；对基层，做到严于律己，宽以待人，以身作则；对社会、对外界，做到坦荡处事，自重自爱。注意用自已的一言一行，维护医院和各级领导的威信，维护个人及质控科的整体形象。
二、努力学习，加强修养，全面提高自身素质；为塑造质控科崭新形象做贡献
自觉学习、三中全会精神、系列讲话精神、政治理论知识和业务技术知识，时刻用先进的理论武装自己的思想和头脑，不断提高政治素质和业务素质，增强人生观世界观改造，增强辨别是非的能力，增强政治敏锐性和预见力，增强干事创业的能力，努力做到政治上清醒，理论上成熟，信念上坚定，实践上自觉。通过学习，明确了当前和今后的学习和工作目标，并且找出了自己在思想、工作等方面的不足和差距，制定了个人整改措施，为进一步做好各项业务工作奠定了较为坚实的思想基础。
三、锐意进取，为开创质控科工作新局面贡献自己一份力量
（一）完善制度职责，加强规范管理
1.根据医院业务发展迅速、而部分规章制度相对滞后的情况，协助完成了十八项医疗核心制度在内的制度体系梳理、修订完善工作。修订了《再次修订病案质量绩效奖惩办法》、《病案归档》、《病案借阅》、《病案复印》等病案管理制度，制定了《医疗质量控制中心经费管理办法》、《临床及医技科室医疗质量安全管理制度（试行）》等管理制度，清理、完善检查标准2次。建立了医疗质量、安全管理组织由委员会、相关职能部门、科室医疗质量安全管理工作小组三级质控，院科两级医疗质量控制体系，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。
2.对医疗质量监管工作方式也进行了较大的创新，定期每周两次以上到手术室进行围手术期管理专项查房进行督查。每月加强对重点部门、重点环节的督查及临时医疗质量抽查，由监管“终末质量”逐步过渡到“过程质量”环节质量监管为工作重心。根据各项规章制度制定和修订了详细的各种检查表，使质控科的监管工作做到量化管理，可操作性大大增强。全年共抽查1416台围手术期病历。
3.对医疗质量监管工作结果进行了反馈、分析、总结。每月通过医疗质量月报表反馈各临床科室，把围手术期专项查房、运行病历查房及其他质量问题定期反馈各临床各科，各科室及时整改、改进，医疗质量持续提高；同时参照医院《缺陷管理办法》、《病案质量绩效奖惩办法》等相关规定，对问题病历与科室绩效挂钩，问题严重者将给予相应的行政处罚等。
（二）强化日常监管，持续质量改进
1.严格执行医疗质量管理核心制度，狠抓环节质量
（1）通过医疗质量日常查房、专项查房、参加晨交班等，检查核心制度落实情况。对医疗环节质量进行了重点监管，并根据实际发现的问题，有针对性地提出了改进措施，制订了相关制度和规定。
（2）加强重点病人、重点科室、重点环节、重大手术的管理。不断规范全院医务人员的诊疗行为，并通过医院信息化系统随时对重点病人进行监控，及时跟进治疗全过程，一旦有医疗安全危险因素，及时提前介入处置。
2.大力推进临床路径信息化、规范化管理
（1）建立奖惩机制，每完成每一份病例给予一定金额奖励，对未开展临床路径或病种入径率低的科室给予扣发该科主任及科室当月一定绩效经济处罚。
（2）加强信息化建设，各科室常见病按照标化路径模板做入信息系统，建立临床路径信息平台，使临床路径便于管理、统计、分析等。
（3）全面沟通与协调，为在临床路径管理中提供连续服务，与药学部门、检查检验部门协商规范。
（4）强化培训，利用晨交班，科室业务学习等时间全年共50余次现场对科室医生进行操作演示，并组织工程师对全院临床路径个案管理员进行专项培训；对医生提出的问题进行答疑，对科室使用临床路径方面存在的问题进行反馈，促进了全院临床路径信息化工作的顺利推进。
全年开展病种243个，临床路径管理的患者入径人数36977人，占全院出院人数的52.23%，完成人数35719人，占全院出院人数的52.09%。
3.强化病案管理，以病案首页质量为核心
（1）狠抓培训，强化编码规则。按照不同专业，编码人员分科录入，核查首页。与临床科室紧密沟通，利用晨交班分科培训。全年院内培训共计30余次。使医务人员进一步了解疾病和手术编码规则，从而提高病案首页质量。
（2）注重内审，夯实编码能力。①通过提取首页数据，质控重点科室病历，审核编码准确性；②加强自身业务学习，全年共外出参加各级各类培训21人次。③病案室通过每月互查，相互点评，加强编码准确性。④组织科内学习，每月进行疑难病历讨论，对编码的疑点、难点进行梳理、讲解和讨论。⑤每月通过三医监管平台、DmiaeS系统、艾登数据助手及省首页统计报表，对异动数据反查、追本溯源。
（3）加强病案首页质量质控，除编码员对全部出院病案进行编码质控外，质控科从一人抽查逐步全员参与，从点到面、由浅入深不断增加质控标准宽度广度，每月抽查病案首页专项质控800份左右，并将检查结果纳入科室绩效考核，并质量月报把病案管理及病案首页质量存在的问题定期反馈临床，科室针对存在问题落实整改，达到持续改进。
（4）以改善医疗服务为契机，不断优化病案管理流程。病案借阅登记废弃纸质化，逐渐完善信息化登记，实现实时查询，实时追踪，保障病案借阅的安全性。
四、努力提高医疗质量管理和服务水平
医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医疗质量工作的重中之重。坚持“以患者为中心”的服务理念，狠抓“医疗质量”“优质服务”两个主题，协助开展了许多工作：完善医疗管理组织；增强依法执业意识，健全核心医疗规章制度；加强环节质量、医疗核心制度控制监督检查；加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷；加强医患沟通，构建和谐医患关系，使我院医生素质有了一定的提高。
五、下一步工作打算
（一）加强病案首页质量管理
1.加大培训力度。继续采用全院培训和分科培训方式，对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训。
2.提高认识，加强多部门协作机制。病案首页涉及的科室和人员众多，从住院登记处、临床科室、财务部、到信息中心、医务部、质控科、病案室等多个部门，应加强各科室部门间沟通与合作、明确责任分工，全员参与，提高病案首页质量。
3.健全质控体系和信息反馈机制。临床科室内三级质控组织要切实发挥质控作用，每份病历做到住院医师自查，质控医师把关，科主任再次审核，确保不合格病历不出科，通过科室层层把关，可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级各职能部门依照自身职责对相应的病案首页项目进行院级质控，要针对病案首页中存在的问题及时反馈，做到监控得力、有效。
4.利用信息化手段提升病案首页质量。通过信息系统对电子病历系统病案首页70个必填项设置完整性检验和逻辑性验证，增加信息系统校验规则，有效提升病案首页信息完整性，消灭病案首页项目之间逻辑错误，提高病案首页的数据质量。
5.提高编码员业务水平，加强其质控管理作用。每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班，定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章，向同行取经，请行业专家到院指导工作，多途径开展业务学习，及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展，在实践中认真学习，工作中不断积累经验。
6.病案首页由统计室从HiS系统中导出相关数据，再通过卫统直报系统上报至省卫生信息中心。下一步我院将启用.病案统计管理系统（目前正在调试中）。
（二）加强临床路径管理
1.提高路径入组率。加强培训和宣传开展临床路径工作的重要性、必要性，提高临床医务人员对临床路径相关政策、知识的掌握，熟悉路径准入标准，准确判断患者是否符合准入标准。
2.信息化建设有待进一步加强。目前临路径实施过程中仍有一定的问题，报表功能尚不完善，导致医疗护理工作繁琐，影响了临床路径的执行和工作效率，目前正在进一步完善中。
3.优化临床路径诊疗方案。及时总结路径使用情况，加强对路径变异情况的管理。
（三）加强重点监控指标管理
1.加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗评价，缩短平均住院日。
2.加强非计划再次手术的管理，提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，促进手术科室医疗质量的持续改进。
3.加强对死亡、输血等重点科室、重点人群病历质控，加强低风险死亡指标监管。
4.引导临床多收治疑难危重病例、开展四级、高难度手术，提高各科室及医院“Cmi”值。
5.开展质控指标数据收集、分析，总结，重点分析三级公立医院绩效考核质量指标。
医疗质量改进方案篇8
随着信息科学的飞速发展，计算机技术在档案管理领域里的广泛应用，病案是与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息的记录。什么是真正意义的电子病案，如何实现电子病案，今后病案的发展方向应是无纸化的电子病历。电子病历是指数字化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。研究电子病历，不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。是整个医院以病人为中心的计算机信息化。怎样才能更好地在病案中反映医护人员的思路，并提供决策支持，电子病案的作用已不仅是传统的医疗作用，它的作用得到了扩展、延伸。原始病案资料在许多场合已不能满足各方面的要求，因此需要对信息的加工和管理。目前，我国医院的病案信息加工基本上限于病案首页，这还只是初步的、基本的信息管理。病案还存在丰富的信息，还有待开发。病案信息还可以与其他管理信息结合，发挥更大的信息作用。实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理具有重要意义和深远影响。实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。对促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化，规范化，专业化，精细化，信息化发展，质量和安全是医院管理的核心，搭建医疗服务信息化精细化的管理平台，进一步与临床路径管理工作相结合，规范医疗服务，随时改进医疗质量，保障医疗安全。数据统一存储在医院的数据库中并有备份，病历浏览功能，方便医生查看同一患者多次入院的病历，并对病历多次进行对比，对不同的疾病可以直接调用知识库内容，这样减少医生大量录入文字，对检验、检查一些相关数据可以直接引用。医务科可以随时查看住院患者病历状态，对病历质量进行监控，及时提醒医生更正存在的病历质量问题，防止医疗纠纷的发生。对病历可以进行归档，借阅，并进行科研和教学的检索。医生在书写电子病历过程中，医生工作站界面上会对未按时完成病历内容及书写错误提供预警功能。电子病历的数据处理：数据的描述、数据的建模、数据的结构化、数据的录入、数据的显示。数据结构化可以看作是电子病历的第一要素。首先，只有是结构化数据，并且已被标准化地组织成预定义词汇表，并存放在电子病历系统中，才能被计算机所识别、理解和处理。其次，电子病历的主要目的是能对患者诊断治疗予以警示、提醒，提高医疗质量，实现临床决策支持功能，而这些都要依赖于计算机能“解读”病历数据的医学含义，再利用一些规则去分析、运算它们。结构化数据在标准化过程中已赋予它们医学原理和医学概念的内涵，并规范了各数据间相互的逻辑关系，所以能实现上述目标。结构化数据为电子病历的数据挖掘、循证医学、科学研究提供了基础。再次，电子病历的一个极大的优势是共享性。结构化数据，特别是在最大范围内公认且共用的结构化数据才能实现真正的共享，并为跨医院、跨地区的相互转诊、远程会诊提供基础。在数据的录入方面，开放式结构化录入是目前最广泛应用、并具有良好前景的录入方法。采用电子病历，可以进行医疗质量的跟踪，治疗与操作的监督，治疗效果的评价、流行病学的研究，人群的健康分析，公共卫生突发事件的处理；还可以支持政府部门制定卫生政策，如卫生统计分析、趋势分析，协助做好卫生服务管理如卫生资源的分配与管理、成本管理、战略规划，以及在医疗单位内部和医疗机构和保险机构之间进行财务结算、费用补偿，为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和指南来促进疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。从本质上讲，临床路径是一个原则性的，针对一般疾病的指导建议，不可能直接针对每一个具体病人，必须将临床路径嵌进电子病历中，才真正发挥作用。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间缩短，质量提高。
1电子病历的特点
1.1传送速度快医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
1.2共享性好现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和iC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。
1.3存贮容量大由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或iC卡），其容量也是可观的。
1.4使用方便医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。
1.5成本低电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。
2电子病案的意义
电子病案作为医院信息化技术参与临床医疗工作的核心，替换了传统的纸质病历，即保留了传统病历的优点，又具备许多自身的特点：规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。分类提供各科规范化模板，实现可扩充化、结构化、框架化录入。书写修改方便，改善医务人员劳动强度。提供医学知识库，结合病人历史就诊记录，借助快捷输入方式和辅助书写工具提高医生书写速度。病历集中存储，易检索，信息传输快。电子病案集中存储在大型数据库中，利用高速网络传输，可按姓名、病种等多种关键字检索、分析整份资料及相关分类信息。占空间少，减少人工维护。采取电子记录形式，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编目等环节。光、磁盘存储，减少日常开支，保证资料完整性，保存期限长。用光盘、磁盘等记录媒体取代原先纸张形式，即节省开支减少浪费，又使其能够长期保存。缩短患者就诊时间，减少不必要的检查，减轻病人负担。各科室信息共享，第一时间获得患者各种检查报告，缩短就诊等待时间，利用外部网络互联实现院级资料交换，避免重复检查。记录分类索引，促进临床、教学、科研等分析研究。多种媒体形式，有利于开展远程医疗。
3医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开电子病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做Ct或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。民众渴望实现全民医保，实现医疗公平，提升医疗可及性的愿望，以及政府和保险公司希望在提供最广泛的医疗同时，有效控制医疗成本，消除浪费的愿望合在一起，构成了强有力的社会需求，推动电子病历的迅猛普及。
4法律监督与保障
电子病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
5提高医疗和科研
电子病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的电子病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，电子病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
7推动电子病历发展的关键因素是全民医保
推广电子病历，最终会使医院获益，使我们能够简化手续，防止医疗错误，我国政府的新医改中，也将医疗信息化作为医改的四梁八柱之一加以大力推动。真正推动医疗信息化，推动电子病历发展的关键因素，是市场需求，而这个市场需求最直接的就是全民医保。”因为维持和推进全民医保，首先就要大幅度降低医疗费用，要杜绝不必要的浪费，实施临床路径和单病种核算是控制医疗费用的有效手段，而这些一定要有电子病历的支持。电子病历使得其中的医疗信息能够准确地在医疗机构之间，在医院与保险公司之间交流和共享，从而减少重复检查、过度医疗消费、降低医疗成本。
医疗质量改进方案篇9
1.资料与方法
1.1资料
1.1.1一般情况
调查对象的医院是锦州市一所集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合医院。
1.1.2研究对象
选取该院2011年1月1日至3月31日参加医疗保险的患者的出院病案共6489份进行1500份随机抽样调查，并结合该医院医保住院病人电子病案医疗费用支付明细单和医院相关病案管理制度规定等进行分析。
1.2方法
利用文献法和抽样调查法对上述6489份参加医疗保险的患者的出院病案进行1500份的调查分析，并结合相关材料分析该医院医疗保险病案存在问题及解决的对策。具体抽样过程如下：医院有内科17个、外科15个，共32个科室。按月份分别从32个科室出院的医保患者病案中每科每月随机抽取15份病案，3个月共1440份，再从每个月的医保病案中不分科室再随机抽取20份，3个月共60份，最终抽取1500份病案。
2.结果
2.1基本情况分析
共抽查病案1500份（全部为医保病案），其中合格病案1278份（占85.2%），不符合医疗保险基金管理中心对基本医疗保险服务范围、项目、费用等要求的不合格病案222份（占14.8%）（见表1）。
2.2不合格医保病案存在的问题分析
在不合格的222份医保病案中主要存在以下五方面的问题：（见表2）
2.2.1首页信息漏填或不完备。有129份病案存在首页信息漏填或不完备现象，占58.11%。如病案首页的家庭住址、工作单位、药物过敏史等一些能够确认病人身份，避免各种诈保行为的真实性信息漏填或家庭住址就写锦州市，没有具体的地址。
2.2.2字迹潦草、不规范，无法辨认。有12份字迹潦草，不规范，无法辨认的不合格病案，占5.41%。如一些医师把患者姓名、年龄连笔书写，导致病人基本信息的失真，“X涌X”写成“X诵X”、“51”写成“57”，姓名是投保病人身份标识；年龄是理赔数值的多少的根据，没有确切的病案信息医保机构不能给予理赔。
2.2.3未签署知情同意书。有43份病案未签署知情同意书，占19.4%。医院向投保人提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（自费药品、自费诊疗项目、自费材料、特殊服务等）需投保人员承担费用时，应征求投保人或家属同意并签字，否则会导致医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失[1]。如（附录）中，医保病人孙××在住院治疗时，使用了《基本医疗保险药品目录》中类别为乙类或丙类药品，丙类药物属自费药物类，全部由个人自负药品费，如果没有患者及家属签字，病人或医保机构就可以拒付费用，这样会直接造成医院的经济损失。
2.2.4“搭便车”现象。有25份病案存在“搭便车”现象，占11.3%。投保人员家属在投保人住院期间借用其各义开药、做检查、甚至住院治疗，而病案内容不能真实反映，保险机构无法从病案记录中发现问题，导致医保机构和医院的利益受损。
2.2.5过渡医疗问题。有13份病案存在过渡医疗问题，占5.9%。由于少部分参保病人思想观念仍未从公费医疗制度转变到医保政策上来，一旦住院便要求医生进行所谓“全面”却与疾病无关的检查或特殊治疗。如一个肺炎参保病人本来病情无碍非纠缠医师或找熟人托情要求做Ct检查，一些责任心不强的医生便会无视法规，这些不必要的检查费用被医保中心一旦查明便不会予以支付，而且还会损害医院的利益和信誉。
3.对策及建议
3.1认真落实患者住院实名制
患者在办理入院手续时，应主动出示有效身份证明，住院处人员对患者姓名、住址、身份证号等基本信息作详细记载并录入医院信息系统实现共享，医院各临床、医技部门在给患者检查治疗时，应将患者情况与微机系统中病人基本信息认真核对，以避免张冠李戴的现象发生，杜绝少数不法人员弄虚作假骗取保金，造成保险机构的损失[2]。
3.2规范职业行为，增强法律意识
医护人员应充分认识到提高病案书写质量的重要性，在医疗活动中规范职业行为，严格遵守技术操作规程，实事求是的对患者住院治疗的每一个环节在病案中予以反映。病案管理部门应严格遵守病案管理规定，加强对病案资料的保护，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，防止任何人对入院记录、病程记录、检查报告等重要内容做出有可能导致病案信息失真的篡改。
3.3加强全员对医保政策法规的学习，提高认识
医保制度的改革关系到广大参保职工的切身利益，医院是医改工作中各种矛盾的交汇点，为做好这项工作，必须更新观念，对全员进行医保政策法规，包括医保用药目录、服务目录等的培训考核，使广大医务工作者对医保制度改革的重要性、必要性及实际操作有更深一层的认识。医务人员对参保人进行诊疗的同时也是宣传、讲解医保有关政策的过程，以融洽医患关系，减少或避免涉保纠纷。
3.4相关部门应加强沟通与协作，使信息充分共享
医院必须重视医保部门的监督，同时加强自身监督力量，建立一支专(兼)审核队伍，进一步做好医院内部的审核工作，监督医院对医保政策法规的执行情况，发现和纠正违反医保制度的行为，重点监督检查内容为:参保人的定点医院确认，保险资格认定，以及医疗费用报销范围的审核，特别是在费用审核时重点应注意医生检查及用药是否存在不合理的医疗行为，是否有报销目录外用药及诊疗项目。医院要高度重视医疗保险部门反馈的检查结果，对确实存在的质量问题，须及时加以改正[3]。
3.5加强病案的规范管理，加大病案质量检查力度
狠抓病案内涵质量，确保病案资料的完整性、及时性和准确性，严格落实病历三级质控管理，层层把关科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量，每份病历出科前都必需要住院医师自查、质控员把关、科主任再次审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。相关主管部门定期到各临床科室抽查运行病历的各项内容书写是否及时规范，同时对出院、归档病历按一定比例定期抽查，进行质量分析。医保科和病案室对归档病历进行终末质控，质控率为100%，保证终末质量，发现缺陷及时通报相关人员限期到病案室整改[4]。
3.6加强医师的职业道德教育，增强责任感
《执业医师法》明确规定医生应当具有良好的职业道德和医疗执业水平，必须以科学态度、规范的操作程序施行治疗计划，合理合法的为患者服务，以取得医院、患者、医保机构的信任，特别是投保患者的支持[5]。因此，医师必须加强职业道德教育，增强责任感，不断提高业务水平，规范医疗服务行为，树立良好的职业形象。
医疗质量改进方案篇10
病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录Ct、mRi、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。
5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。
5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。
5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。
5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。
参考文献
［1］胡好光.病案信息在医疗保险中的作用［J］