医疗机构会诊管理办法篇1
为加强对全区社会办医医疗机构（包括民营医院及社会资本投资兴办的其他医疗机构，如门诊部、诊所、卫生所、卫生室、医务室等）的管理，全面提升医疗服务质量，确保人民群众身体健康和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，经区政府研究，对加强全区社会办医医疗机构管理提出如下意见。
一、高度重视，充分认识加强社会办医医疗机构管理的重要意义
（一）加强社会办医医疗机构管理对健全医疗卫生服务体系具有重要作用
目前，我区已初步形成网络健全、功能完善、服务到位的三级医疗卫生网络，基本能够满足全区群众的医疗卫生需求。同时，社会办医医疗机构具有点多面广、费用较低、方便快捷的特点，有效地丰富了医疗资源。加强社会办医医疗机构管理，可以完善其服务功能，进一步发挥社会办医医疗机构在解决群众“看病难、看病贵”问题中的积极作用。
（二）加强社会办医医疗机构管理对保障群众医疗安全具有重要作用
由于原有审批建设标准较低、从业人员素质参差不齐等原因，部分社会办医医疗机构存在标识不规范、医疗用房面积不足、科室布局不合理、宣传广告不实、超范围执业、服务不规范、医疗环境脏乱差等问题，对群众就医就诊安全构成潜在威胁。因此，加强对社会办医医疗机构管理，对消除医疗安全隐患，保障群众医疗安全具有十分重要的意义。
（三）加强社会办医医疗机构管理对形成多元化的办医格局具有重要作用
随着经济社会的发展，人民群众对医疗卫生的需求呈现多元化趋势。社会办医医疗机构作为公立医疗机构的有益补充，可以合理分流患者，为人民群众提供方便、价廉的医疗卫生服务，让患者具有更加充分的选择权，形成与公立医疗机构共同发展、良性竞争的办医格局。
二、统一标准，进一步规范社会办医医疗机构的设置和管理
（一）规范机构设置
严格按照《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，结合我区实际情况，规范社会办医医疗机构的设置。民营医院按照《区民营专科医院设置规划（—2015）》、《二级专科医院基本标准》、《一级综合医院基本标准》规范建设；门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等机构按照卫生部下发的《诊所基本标准》，结合我区实际情况建设；中医坐堂医诊所严格按照《中医坐堂医诊所管理办法》及《中医坐堂医诊所基本标准》进行申请和设置。
（二）规范人员准入
按照《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师注册暂行办法》、卫生部《护士条例》的规定，对未取得医师资格和护士资格的人员，任何医疗机构不得聘用在该机构从事医疗活动；对已取得医师资格、护士资格，但执业地点未在该医疗机构的，不得从事医疗活动，执业地点必须变更到该医疗机构后，方可从事医疗活动；执业医师严格按照本人所取得的执业类别、执业范围开展诊疗活动，不得超类别、超范围开展诊疗活动；不得聘用执业助理医师单独从事诊疗活动。
（三）规范病历文书书写
各社会办医医疗机构要严格按照《病历书写规范》、《处方管理办法》，规范开具处方、书写门诊病历并做好就诊登记；输液观察病人，要书写临时观察记录卡，并在病人床旁悬挂输液记录单。
（四）规范业务管理
各社会办医医疗机构要严格按照《医疗机构执业许可证》规定范围开展诊疗活动，不得擅自扩大诊疗科目。对申请开展输液治疗的机构，需具有执业资格的护士，并在《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明执业护士的姓名及“允许开展静脉输液业务”的字样；开展静脉输液的医疗机构必须配备相应的抢救设备、药品和给氧装置。未经批准的，一律不得开展静脉输液服务。开展静脉输液使用的药品、一次性输液器具等必须按照《药品管理法》的规定，从正规渠道采购。西医药店一律不得开设坐堂医生，不得开展静脉输液服务。
（五）规范医疗废物管理
今年，我区将严格按照《医疗废物管理条例》，对全区医疗废物将全部实行集中无害化处置。各级各类医疗机构不得转让、买卖医疗废物或将医疗废物混入其他废物向环境排放。民营医院应与医疗废物处置公司签订医疗废物回收处置合同；各医疗机构所属门诊的医疗废物回收处置由该机构负责；个体诊所、厂矿企事业单位医务室、卫生所交由所在片区的卫生院负责统一回收，费用自理。
（六）规范广告宣传
各社会办医医疗机构要严格按照医疗广告审批的内容进行宣传，不得擅自变更广告审批内容，不得对夸大、虚假的内容进行宣传。
（七）规范标识标牌
各社会办医医疗机构要统一门牌标识、科室标牌，统一各项规章制度格式、内容，做到制度上墙。要规范公示内容，做到“五公示”，即：公示《医疗机构执业许可证》、公示接诊时间、公示从业人员资格、公示收费项目和标准、公示监督电话。
三、加强组织领导，为加强社会办医医疗机构管理工作提供有力保障
（一）成立领导小组
区政府成立区社会办医医疗机构管理领导小组，由区政府分管副区长任组长，区卫生局主要负责人为副组长，区卫生局、区人力社保局、区环保局、区食药监分局、区规划局、区建委、区工商分局、卫生监督所、区疾控中心相关负责人为成员。领导小组下设办公室在区卫生局，由区卫生局分管负责人兼任办公室主任，负责日常组织协调工作。
（二）落实工作责任
区卫生局要结合我区实际情况，加快制定社会办医医疗机构设置规划，做到科学谋划、布局合理；按照社会办医医疗机构设置标准，严把审批关；加强对社会办医医疗机构人员准入、病历书写、医疗废物处置等日常工作的指导和监管。各镇街要积极配合，辅助做好本辖区范围内社会办医医疗机构管理工作。区食药监分局要加大对社会办医医疗机构药械购销、使用的管理力度。区人力社保局要将符合条件的社会办医医疗机构纳入医保定点机构范围。区环保局要提供技术支持，协助做好社会办医医疗机构医疗废物规范化处置工作。区工商分局要加强医疗广告的的审批监管工作，杜绝夸大、虚假广告。
（三）加大监管力度
由区卫生局、卫生监督所负责，各镇街配合，近期对全区社会办医医疗机构进行拉网式排查，进行现场审核。对不达标的机构，出具整改通知书，责令限期整改。整改后，经验收合格的继续执业；对到期未整改到位的，予以注销取缔。本项工作在年12月31前完成。
医疗机构会诊管理办法篇2
第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进全县农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）等文件精神，结合自治县实际，制定本实施办法。
第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条在自治县境内的农民参加新型合作医疗适用本办法。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补偿，公开公平、民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。
第六条新型农村合作医疗实行县办、县乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗和健康体检。
第二章组织机构与职责
第七条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理、指导工作。自治县卫生行政部门为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
县新型农村合作医疗管理委员会由卫生、财政、农业、发改、民政、审计、食品药品监督、广播电视、扶贫、残联、民宗等部门的主要负责人以及参加新型农村合作医疗的农民代表组成，由县人民政府县长任主任。县、乡镇分别设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入县政府年度财政预算。乡镇合管办为县合管办的派出机构，办公地点设在乡镇卫生院。县合管办定编14人（其中派驻乡镇9人），所需人员主要从卫生系统内部公开招考确定，试用一年后正式聘用，逐步实行异地委派。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科，接受县合管办的领导和管理。
第八条县合管办的主要职责：
㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡制定相关配套管理措施；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
㈤监督县内医疗费用的核销工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；
㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
㈧负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
（十一）定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。
第九条乡镇合管办的主要职责：
㈠负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
㈣负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，按规定核销；
㈤与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
㈦对辖区内医疗机构的服务质量与医疗行为进行监督；
㈧对村级管理人员进行培训和考核；
㈨落实上级交办的其他任务。
第十条村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
㈠协助收取新型农村合作医疗基金；
㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
㈢对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第十一条自治县财政、农业、卫生、民政、发展改革、食品药品监督、民宗、扶贫、残联、广播电视、审计、监察、物价等部门和单位应当根据有关规定，按照部门职责共同做好新型农村合作医疗工作。
第三章参加者的权利与义务
第十二条自治县境内的农村居民（含外出务工、经商农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。
第十三条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行缴费义务后，为每个农户建立门诊家庭账户，发给《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》。参与者要妥善保存《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》，若丢失要及时到乡镇合管办申请挂失、补办（需缴纳工本费）。在挂失生效之前，若门诊家庭账户被他人套取，损失自负。
第十四条参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费用补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十五条参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十六条参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在地乡镇合管办，乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。
第四章基金的筹集
第十七条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年45元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成：
㈠参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳10元；
㈡地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助15元，其中省级财政补助11元，县级财政补助4元;㈢中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十八条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。
捐赠的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第十九条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后从有关专项资金、医疗救助基金中解决。
第二十条农民以户为单位参加新型农村合作医疗，其新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。
第二十一条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日。每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，并发放《五峰土家族自治县新型农型农村合作医疗证》。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第五章基金的使用
第二十二条农村合作医疗基金分为大病住院医疗基金、门诊医疗基金、家庭健康体检基金、大病补助基金和风险储备基金。
㈠住院医疗基金占73.9%，人平33.25元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿。当年住院基金结余部分纳入大病补助基金一并使用。
㈡门诊医疗基金占17.8%，人平8元，用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿。
㈢家庭健康体检基金占3.3%，人平1.5元，用于对参加新型农村合作医疗农民每年进行一次健康体检。
㈣大病补助基金占2%，人平0.9元，主要用于当年住院医疗费用累计补偿超过封顶线病人的补助。
㈤风险储备基金占3%，人平1.35元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。风险储备基金滚存累计金额达到上一年度筹资总额的10%后不再提取。
第二十三条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。
第二十四条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
住院医疗补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为乡镇卫生院100元、县级医疗机构200元、县外定点医院500元。封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计支付住院医疗费总额不超过15000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线和起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。
㈠在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用100元以上部分，按50%报销。
㈡在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用200元以上至3000元部分，按35%报销；住院费用3000元以上至5000元部分，按40%报销；住院费用5000元以上至10000元部分，按45%报销；住院费用10000元以上部分，按50%报销。
㈢在县以外定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用500元以上至3000元部分，按25%报销；住院费用3000元以上至5000元部分，按30%报销；住院费用5000元以上至10000元部分，按35%报销；住院费用10000元以上部分，按40%报销。
参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补助80元，有产科并发症者纳入住院病人补助范围。
第二十五条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、重症肝炎、白血病等慢性病门诊患者，在办理有关享受补助政策的审批手续后，其门诊费用每年年终汇总后按40%比例给予补助，但每人每年累计报销不得超过500元。
第二十六条新型农村合作医疗补偿办法：
㈠门诊发生的医疗费用由就诊者持《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》直接在定点村卫生室或乡镇卫生院就诊现场报销，在县级或县级以上定点医疗机构就诊的，由就诊者持门诊医疗费用发票回所在地乡镇合管办报销。
㈡住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书和医疗费结帐单在乡镇合管办或县级医疗机构合管科申请即时报销；或由乡镇合管办或县级医疗机构合管科按规定进行审核后，由就医者直接向医疗机构缴纳自费部分后出院。
㈢新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用按第二十四条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%报销。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办办理报销手续。
㈣经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办按照本办法第二十四条第三项规定补偿。
㈤纳入慢性病门诊补偿的对象，应将县级以上医疗机构的诊断证明和病历文书及时送交乡镇合管办审核，并由乡镇合管办报县合管办办理享受补偿政策的有关审批手续，经批准后方可享受补偿政策。年终由各乡镇合管办汇总后按规定给予补助。补助费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。
㈥新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。
㈦县内定点医疗机构先行为参合农民垫付报销门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管办或县级医疗机构合管科，乡镇合管办或县级医疗机构合管科每月前5日将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。
第二十七条下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销：
㈠不属新型农村合作医疗《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》范围的医疗费用；
㈡斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病发生的医疗费用；
㈢国家明确有补偿的病种发生的医疗费用（如肺结核、艾滋病等）；
㈣未经县合管办批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用；
㈤经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；
㈥自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用，不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；
㈦违反其他有关规定的。
第二十八条确属急诊急救需要的Ct、彩色B超等大型检查费用在200元以下的纳入住院补偿范围按比例报销，超过200元的按200元纳入住院补偿范围按比例报销，但必须实行报批制度。门诊大型检查从家庭账户中列支。
第六章基金的管理
第二十九条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由自治县财政部门建立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用。
第三十条新型农村合作医疗基金实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，超支不补，结余转用，利息滚存。
第三十一条住院医疗基金出现超支，可用风险储备金补助。除门诊基金外，结余的合作医疗基金一律转入年度大病补助金使用。大病补助每年年终由县合管会集体审核补偿一次。
第三十二条县合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。
第七章服务与监督
第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加人员进行健康教育和指导。乡镇合管办应对辖区内新型农村合作医疗参与者每年进行一次健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。
第三十四条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。
第三十五条新型农村合作医疗参与者因病可凭本人的《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。但在县级医疗机构住院的应在乡镇合管办办理转诊手续。急危重病人可先入院，但必须在3日内补办转诊手续。
第三十六条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
第三十七条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须坚持先验证、登记后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算。
第三十八条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时，应当提供收费明细表。
县、乡镇合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及账目清单，不得为新型农村合作医疗参与者提供虚假发票和病历资料。
第三十九条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。
第四十条对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。因病情需要转至县以上医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。
第四十一条定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补助情况。
县、乡镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。
第四十二条县成立新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行监督检查。
第八章考核与奖惩
第四十三条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出贡献的单位和个人由县人民政府予以表彰。
第四十四条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受自治县卫生行政部门和财政部门监督管理。自治县审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由自治县卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
㈠擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
㈡侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
㈢管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；㈣其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由自治县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处：
㈠对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗正常进行的；
㈡不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
㈢不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
㈣医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
㈤违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
㈥利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
㈦自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
㈧其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十六条新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分，构成犯罪的，移交司法机关处理：
㈠将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
㈡开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿金的；
㈢私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
㈣利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
㈤其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第九章附则
医疗机构会诊管理办法篇3
一、转诊、转院的审批管理
第一条 定点医疗机构实行首诊医疗机构和首诊医师负责制，参保人员因病确需到定点医疗机构住院诊治时，定点医疗机构要严把住院审核关，严禁收治不符合住院条件的患者。
第二条 定点医疗机构转诊、转院原则上由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构（专科疾病除外），同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段而无法医治的患者。
第三条 定点医疗机构确因诊疗技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难需将参保患者转往自治区本级其它定点医疗机构诊治，须由首诊定点医疗机构科主任提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，经本定点医疗机构医保部门审核，报自治区医疗保险基金管理服务中心（以下简称医保中心）审批后方可转院。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，5日内补办转院审批手续。
第四条 定点医疗机构因诊疗技术、设备条件所限，参保人员因患疑难重症疾病需转往区外公立医疗机构诊治，须经内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院组织专家会诊后提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，定点医疗机构医保部门审核登记，主管院长签字加盖本院转院专用章后，自治区医保中心审批同意后方可转院。
第五条 外转参保患者确诊后回原定点医疗机构治疗，原定点医疗机构必须接收患者就诊治疗，但不得挂牌住院。
第六条 参保人员转往区外医疗机构门诊就医诊治时间为20天；住院治疗时间为60天，如病情危重需延长时间者，应在转院期满前10日内到自治区医保中心办理转院延期手续。
第七条 经首诊定点医疗机构确诊的传染病、精神病患者，须经自治区医保中心办理转院手续后，方可到专科医疗机构治疗。患者自行联系医院发生的费用自付。
二、特殊医疗项目检查和治疗的审批管理
第八条 特殊医疗项目检查指在明确诊断过程中，医疗机构通过特殊的检查仪器、设备所进行的病情检查，单项费用在200元以上（含200元）的检查项目。如Ct、核磁共振等。
特殊治疗指为治疗某种疾病所采取的特殊治疗手段。如人工器官安装、置换，体外碎石等。
第九条 参保人员因病需做特殊检查及特殊治疗者，先由定点医疗机构经治医师提出建议并填写《特殊检查及特殊治疗审批表》，医疗机构医保部门审核，主管院长签字，报自治区医保中心审核批准后，方可进行检查与治疗。
急危重参保患者需进行特殊检查和特殊治疗时，可先行检查与治疗，5日内到自治区医保中心补办审批手续。
第十条 参保人员因病确需在门诊或住院期间进行单项收费在200元以上（含200元）的特殊检查和治疗，其费用结算按照《自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法》中有关规定执行。
第十一条 各定点医疗机构应严格掌握特殊医疗项目检查及治疗适应症，不得随意扩大检查治疗项目。凡未按规定程序审批的特殊检查和特殊治疗所发生的医疗费用，医保中心不予支付。
医疗机构会诊管理办法篇4
第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条、定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第六条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条、劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第八条、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条、获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条、参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条、社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第十二条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条、参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
第十四条、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条、社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第十七条、劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
第十八条、定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。
医疗机构会诊管理办法篇5
贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
三、资金来源、用途及管理
新农合基金在提取风险金以后，按20%的比例用作门诊统筹资金。
门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
门诊统筹资金由县级经办机构统一管理。
四、门诊费用的补偿与结算程序
参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。
普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算（在实行乡村卫生组织一体化管理的乡镇，乡镇卫生院可以代表村卫生室结算）；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。
慢性病专科门诊：由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。
五、门诊费用的补偿比例与额度
普通门诊费用补偿不设起付线。乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊费用补偿比例为20%，村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，县医院单次门诊费用补偿比例为15%；乡镇卫生院（含一级医院）、县医院单次门诊补偿封顶额10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额8元。参合农民的年门诊补偿次数，户均不得超过8次。
在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。
慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年或一年结报一次。按30%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。
六、门诊费用补偿范围
1、《*省新型农村合作医疗药品目录（20*年版）》内的药品费用。
2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。
3、X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。
慢性病专科门诊费用补偿范围不受上述第2、第3条限制。
七、门诊定点资格和医疗规范的管理
1、门诊统筹定点资格的管理。由医疗机构自愿申报、县新农合管理经办机构考核评估、县卫生行政部门审批发证，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。符合乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。同时由县合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。
2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
八、门诊费用控制与支付方式
1、我县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用控制为：县医院70元，乡镇卫生院45元，村卫生室25元。
2、门诊费用支付方式，以“总额预算、分期支付、绩效考核”（pFp）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，严禁定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。
3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。
九、门诊统筹的监督管理
1、县内各级定点医疗机构应根据医院等级统一诊疗收费项目标准和药品价格。
医疗机构会诊管理办法篇6
第二条本办法适用于本市行政区域内传染病病人的收治管理工作。
第三条本办法所称传染病是指《中华人民共和国传染病防治法》中所规定的法定传染病，国务院卫生行政部门根据暴发、流行情况和危害程度列入乙类、丙类传染病的病种以及省人民政府公布的常见、多发的其他地方性传染病。
第四条各级人民政府应当将传染病防治工作纳入本地区的国民经济和社会发展规划，制定传染病防治工作方案，保障传染病预防、控制、监督工作的日常经费。
第五条卫生行政主管部门负责本行政区域内传染病病人收治管理工作。卫生监督机构、疾病预防控制机构依法在各自的职责范围内做好传染病病人收治的监督、监测、指导等管理工作。
劳动和社会保障行政主管部门负责实施传染病病人医疗保障的有关规定。
工商行政管理部门对违法传染病医疗广告的行为依法进行查处。
民政行政主管部门应当按照有关规定负责对患有传染病的城市生活无着的流浪乞讨人员、特困居民实施救助。
新闻媒体应当无偿开展传染病医疗救治和集中收治管理的公益性宣传，普及传染病防治科学知识。
第六条任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。
传染病病人或者疑似传染病病人应当及时到传染病集中收治医疗机构、二级以上综合医院感染性疾病科或者其它医疗机构的传染病分诊点就诊。
第七条鞍山市传染病医院为全市传染病病人定点收治医院，负责集中收治传染病病人，并承担全市医疗机构的传染病会诊、培训、业务指导等工作任务。
鞍山市千山医院为全市结核病病人定点收治医院。在实施中国结核病控制规划和项目期间，肺结核病的诊治归口到市、县（市）疾病预防控制机构、结核病防治机构和鞍山市千山医院。
经市卫生局批准的二级以上综合医院可以收治性病病人。
县（市）人民政府应当指定有资质的医疗机构承担辖区内的传染病病人收治工作。
其它医疗机构不得滞留、截留传染病住院病人。
第八条如遇传染病疫情暴发，现有传染病集中收治医疗机构无法满足需要时，由卫生行政主管部门根据实际需要临时指定收治机构。被指定的医疗机构不得拒绝收治传染病病人。
第九条传染病集中收治医疗机构应当按照核准登记的传染病诊疗科目收治传染病病人，不得推诿、拒收或者超范围收治病人。对合并有非传染性疾病的危重病人，应当转至由卫生行政部门指定的有救治能力的医疗机构进行抢救治疗，被指定的医疗机构不得拒绝、推诿。
第十条二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，其它医疗机构应当设立传染病分诊点，负责本医疗机构传染病的分诊工作。
第十一条各级各类医疗机构应当实行传染病预检、分诊、首诊报告、门诊日志及转诊负责制度；严格执行法定传染病疫情登记报告制度和疫情资料管理制度，不得漏报、瞒报、谎报、迟报疫情。
各级各类医疗机构应当实行传染病首诊负责制。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，医疗机构应当将病人及时分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时采取必要的消毒隔离措施；对于诊断明确、需要住院治疗的，应当转诊至传染病集中收治医疗机构治疗，并将病历资料复印件转至传染病集中收治医疗机构。
对合并患有传染病的危重病人和危重传染病病人，医疗机构应当本着就地、就近的原则进行隔离抢救治疗，待病情稳定后，再转入传染病集中收治医疗机构。
第十二条各级各类医疗机构在传染病病人分诊、转诊或者转运过程中应当严格执行操作规范以及消毒、隔离、防护等规定，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。
第十三条传染病集中收治医疗机构应当遵守《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》等有关规定，严格执行传染病诊疗技术规范，建立健全传染病感染管理组织和各项制度，做好医院内的消毒隔离工作，做好医疗废物的分类、登记、转运、处理等工作，防止医源性感染和医院内感染。
第十四条医疗保险经办机构按照有关规定支付传染病病人的医疗费用。对未经核准擅自开展传染病收治业务的医疗机构，收治或者变相收治传染病病人所产生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
医疗机构会诊管理办法篇7
第二条本市参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助。
实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员不实行本办法。
第三条大额医疗费用互助资金用于支付职工和退休人员的大额医疗费用。
大额医疗费用是指职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下及个人负担的部分）的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
第四条市劳动和社会保障局主管本市大额医疗费用互助工作，负责大额医疗费用互助工作的管理和监督检查。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内大额医疗费用互助工作的具体管理和监督检查。
市医疗保险事务经办机构负责全市大额医疗费用互助资金的审核、结算工作；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内大额医疗费用互助资金的审核、结算工作。区、县社会保险基金管理机构负责本辖区内大额医疗费用互助资金的收缴、支付工作。
第五条大额医疗费用互助资金由用人单位及其职工和退休人员共同缴纳。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。
第六条用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1％缴纳大额医疗费用互助资金。
第七条职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
职工缴纳的大额医疗费用互助资金由用人单位从工资中代扣代缴；
参加本市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费用互助资金，可采取以下形式代扣代缴：
（一）用人单位从支付退休人员的非基本养老保险基金负担的费用中代扣代缴；
（二）用人单位委托银行和邮局从社会保险基金管理机构从委托银行和邮局的基本养老保险金中代扣后上缴；
（三）退休人员以现金形式按月向用人单位缴纳，用人单位代为上缴；
未参加本市基本养老保险的退休人员应缴纳的大额医疗费用互助资金，由所在单位从退休费中代扣代缴。
第八条用人单位及其职工和退休人员共同缴纳的大额医疗费用互助资金，在每月缴纳基本医疗保险费时一并上缴社会保险基金管理机构。
大额医疗费用互助资金实行全市统筹，纳入社会保障基金财政专户管理，与基本医疗保险基金分别管理，分别核算。
第九条大额医疗费用互助资金缴费比例和数额需要调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出，报市人民政府批准。
第十条职工和退休人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大额医疗费用，由大额医疗费用互助资金按比例支付。大额医疗费用互助资金设定年度最高支付数额。
第十一条大额医疗费用互助资金按下列规定支付：
（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，个人负担50％。
（二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1500元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付60％，个人负担40％；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，个人负担30％。
（三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊大额医疗费用的最高数额为2万元。
（四）职工和退休人员在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下及个人负担的部分）的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70％；个人负担30％。大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付上述医疗费用的最高数额为10万元。
第十二条大额医疗费用互助资金的起付标准、支付比例和最高支付数额需要调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出，报市人民政府批准。
第十三条职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。
用人单位报销门诊、急诊大额医疗费用应持缴费证明，填写门诊、急诊大额医疗费用申报审批表，附职工和退休人员的门诊、急诊诊断证明、处方底方及医疗费收据等有关资料。
第十四条区、县医疗保险事务经办机构收到用人单位门诊、急诊大额医疗费用申报审批表和有关材料后，在30个工作日内进行审查，对符合规定的医疗费用，通知区、县社会保险基金管理机构予以支付。
第十五条职工和退休人员的住院大额医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用，按规定应由个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；由大额医疗费用互助资金支付部分，先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销住院等大额医疗费用。
用人单位报销住院等大额医疗费用应持缴费证明，填写有关的申报审批表，附职工和退休人员的诊断证明、处方底方、大额医疗费用结算单及医疗费收据等有关资料。
第十六条区、县医疗保险事务经办机构收到大额医疗费用申报审批表和有关材料后，进行初审，签署审核意见，报市医疗保险事务经办机构复审。对符合规定的，通知区、县医疗保险事务经办机构，由区、县社会保险基金管理机构支付其大额医疗费用。
用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给有关职工和退休人员。
第十七条用人单位及其职工和退休人员不按规定缴纳大额医疗费用互助资金的，大额医疗费用互助资金不予支付其大额医疗费用。
第十八条职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除外）或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用，大额医疗费用互助资金不予支付。
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包头市居民基本医疗保险实施办法完整版全文第一章总则
第一条为认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，构建统一的城乡居民基本医疗保障体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20xx〕3号)和《包头市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》(包府发〔20xx〕38号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市行政区域内具有本市户籍的城镇居民和农牧民(以下简称居民)基本医疗保险的参保、缴费、就医、监督管理等活动。
第三条基本原则：
(一)权利和义务对等原则，居民按规定参保缴费后，方可享受居民基本医疗保险相关待遇;
(二)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，重点保障居民的基本医疗需求，兼顾保障重大疾病及门诊需求，逐步扩大保障范围、提高保障水平;
(三)双方筹资、合理分担原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，按国家和自治区要求，合理设置个人和政府的筹资标准及保障水平;
(四)按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。
第四条居民基本医疗保险管理职责：
(一)市人社部门主管本市居民基本医疗保险工作，负责本市居民基本医疗保险工作的组织实施;各旗县区人社部门负责本辖区内居民基本医疗保险的经办管理工作;
(二)卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设，督促定点医疗机构做好医疗服务工作，负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作;
(三)发改部门负责做好定点医疗机构收费价格和收费项目的监督管理工作;
(四)教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿(以下简称在校在园学生)的参保工作;
(五)公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定等工作;
(六)民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作;
(七)财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作;
(八)监察和审计部门负责对居民基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督;
(九)食药工商部门负责协助做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作;
(十)各旗县区政府和稀土高新区管委会负责辖区内居民基本医疗保险组织实施和缴费补助、参保登记、政策宣传及工作经费保障等工作。
第二章居民基本医疗保险基金
第五条居民基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入社会保障财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用。
第六条居民基本医疗保险基金由下列各项构成：
(一)居民缴纳的基本医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)社会捐助资金;
(四)其他公共资金;
(五)居民基本医疗保险基金利息收入;
(六)其他收入。
第三章居民基本医疗保险参保和缴费
第七条参保范围：
(一)具有本市户籍，未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民;
(二)在校在园学生;
(三)具有本市户籍，3周岁以下婴幼儿(以下简称婴幼儿)。
第八条参保缴费：
(一)缴费及医疗待遇时限
1.参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受居民基本医疗保险待遇;
2.集中参保缴费期截止后，符合参保条件的人员可以中途参保，中途参保人员应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民基本医疗保险待遇，医疗待遇期至当年12月31日;
3.在校在园学生不设置待遇等待期，集中参保缴费期之前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;
4.婴幼儿出生前在出生定点医疗机构参保缴费的，可落地享受居民基本医疗保险待遇，集中参保缴费期前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;
5.具有本市户籍的城镇居民在20xx年新旧政策过渡期间(以下简称过渡期)，7月1日以前新参保缴费人员和当年续保缴费人员,医疗待遇期至20xx年12月31日。
(二)缴费方式：
1.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴;
2.城镇居民按照属地化管理的原则统一办理参保缴费，参保人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或者就近的经办机构办理参保缴费;
3.农牧民按照户籍管理的原则以户为单位统一办理参保缴费，户内的在校在园学生由所在学校和托幼机构办理参保缴费，不可重复参保缴费。
第四章居民基本医疗保险基金筹集
第九条居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式，参加居民基本医疗保险的人员应当按照规定缴纳基本医疗保险费，政府按照规定标准给予补助。
第十条居民个人缴费标准，每年根据财政补助标准、居民上年度收入水平、基金收支情况等作适时调整;调整方案由市人社局会同市财政局制定，报市政府批准。
第十一条过渡期原农牧民与原城镇居民个人缴费差额部分，由市、区(旗、县)两级财政补助，列入财政预算，各负担50%。
第十二条建国前老党员、三无人员、低保、孤儿等特殊人群，个人缴纳部分按照国家、自治区和本市有关规定标准给予补助。
第五章居民基本医疗保险待遇
第十三条住院医疗待遇标准：
(一)居民基本医疗保险年度内统筹最高支付限额包括：住院统筹支付、门诊统筹支付、门诊特殊慢性病统筹支付、生育医疗统筹支付等，年度内统筹累计支付超过统筹最高支付限额，统筹基金不予支付，20xx年居民基本医疗保险统筹最高支付限额为23万元;
(二)在一个年度内，在校在园学生、婴幼儿在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准统一为200元，政策内报销比例分别为95%、90%、85%、80%、75%;
(三)在一个年度内，居民在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准分别为200元、400元、600元、800元、1000元，政策内报销比例分别为95%、85%、80%、70%、60%;
(四)参保人员在苏木(乡镇)卫生院住院使用国家基本药物目录和自治区增补药品目录的，报销比例为100%;
(五)在一个年度内多次住院治疗的，起付标准依次降低20%，最低不低于200元;
(六)参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病再次住院治疗的，参保人员不需再负担住院起付标准费用;因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个年度内多次住院治疗的，仅需支付一次住院起付标准;
(七)参保人员在定点蒙医、中医医疗机构住院治疗的，起付标准在原有基础上降低50%;使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药中药医院制剂、蒙药中药饮片及其他服务的，政策范围内报销比例在原有基础上提高15%，最高不超过95%;
(八)长期在外居住的异地安置参保人员，在备案的异地医疗机构住院时，按照我市同级定点医疗机构报销政策执行;
(九)经本市民政部门代缴费的五保户、低保户、持有抚恤金和定期定量补助金领取的红军老战士、红军失散人员、不享受公费医疗的伤残军人的参保人员，住院报销比例在原有基础上提高10%，最高不超过95%;
第十四条门诊统筹、门诊特殊慢性病、恶性肿瘤靶向药物、重大疾病、大病补充保险等医疗待遇按照有关政策执行。
第六章医疗管理
第十五条居民基本医疗保险医保目录按照自治区人社部门和卫计部门制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》执行。
第十六条居民基本医疗保险定点机构管理和参保人员就医管理等办法，由市人社局会同市卫计委、市食药工商局等部门另行制定。
第十七条参保人员发生的下列费用，居民基本医疗保险基金不予支付：
(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;
(二)应当从工伤保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外或港、澳、台地区就医的;
(六)国家和自治区规定其他不予支付的费用。
第十八条实施分级诊疗制度，推行医疗保险支付方式改革，逐步实现按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，严格控制医疗费用不合理增长。推进医养结合养老服务体系建设，探索开展长期医疗护理保险制度。
第七章监督管理
第十九条各旗县区居民医疗保险经办机构负责定点医疗机构、定点零售药店日常监管工作。市级居民医疗保险经办机构定期、不定期对各旗县区居民医疗保险经办机构进行抽查、监督、考核。同级政府(管委会)要做好居民医疗保险经办机构的人员和经费落实工作，保证居民医疗保险经办机构服务和监管工作正常运行。
第二十条各级居民医疗保险经办机构建立举报投诉制度，设立举报投诉电话和信箱，按规定严肃查处各类违规行为。
第二十一条各地区、苏木(乡镇)、嘎查(村)定点医疗机构要设立居民医疗保险报销公示栏，对参保居民住院报销情况在其所在地进行张榜公布。
第二十二条人社部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医疗机构和定点零售药店谋取私利，造成居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其责任。
第二十三条参保人员有违规违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。
第二十四条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有违规违法行为的，由人社部门按照《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行行政处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。
第八章附则
第二十五条本办法自20xx年7月1日起施行。《包头市人民政府关于印发包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(包府发〔20xx〕89号)、《包头市人民政府办公厅关于印发包头市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案的通知》(包府办发〔20xx〕177号)同时废止。
包头市基本医疗保险医疗管理办法
第一章总则
第一条为加强本市基本医疗保险医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市医疗保险参保人员及定点医疗机构、定点零售药店(以下统称为定点医药机构)。
第三条人社部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办管理。
第二章社会保障卡(就医电子凭证)
第四条参保人员办理参保并缴费后，到人社部门指定的协议银行营业网点申领社会保障卡，社会保障卡仅限持卡人使用，不能转借他人使用。
第五条参保人员社会保障卡遗失、损毁的，须携带本人有效证件及时在相应协议银行营业网点办理挂失、补换卡业务。
第六条社会保障卡具有下列医疗保险功能：
(一)可作为参保人员在我市医疗保险定点医药机构就医、购药及医疗费用结算的电子凭证;
(二)医疗保险个人医疗账户资金的划拨、支取凭证;
(三)可在自治区范围内异地就医定点医药机构直接使用;
(四)在相应协议银行营业网点或医疗保险业务信息查询设施上查询个人医疗账户有关情况;
(五)社会保险相关主管部门设定的其他功能。
第三章就医管理
第七条参保人员在门诊就医的，应当在定点医药机构就医和购药。在非定点医药机构发生的医疗、购药费用，基本医疗保险基金不予支付(因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外)。
第八条参保人员在门诊就医时，可在定点医药机构使用社会保障卡支付符合规定的医药费用。
第九条享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊特殊慢性病待遇的参保人员就医应当按照相关文件规定执行。定点医疗机构在诊疗过程中应坚持因病施治、合理检查、合理收费，门诊检查要有检查结果记录，阳性率必须符合有关规定，不合理检查费由定点医疗机构负担。
第十条参保人员在定点医疗机构门诊就医开药，严格执行卫计部门制定的处方管理相关规定，一律使用电子处方或复式处方，严禁代他人开药及搭车开药。
第十一条需住院治疗的参保人员，可自主选择定点医疗机构就医，并于入院三个工作日内到医保科办理登记备案手续，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销。入院前七日(日历天数)内发生的现金门诊费用纳入住院报销范围。
第十二条参保人员应当遵守定点医疗机构执行的卫计部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期次日起发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十三条定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;优先使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。
第十四条参保人员住院需使用属于个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料的，必须经参保人员或家属同意并签字。
第十五条参保人员出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合卫计部门制定的处方管理相关规定。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条参保人员住院期间不得在定点医药机构使用社会保障卡支付购药、就医费用。
第十七条参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病多次住院，参保人员不需再次支付住院起付标准。因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个自然年度内多次住院治疗的，只需支付一次住院起付标准。
第四章异地就医管理
第十八条长期在异地居住(不含港、澳、台地区及境外)一年以上的参保人员，持本人社会保障卡在参保地医疗保险经办机构申请领取或从市人社局门户网站下载《包头市基本医疗保险外埠就医备案表》(以下简称《外埠就医备案表》)。外埠就医执行以下规定：
(一)办理时间：每年9月1日12月31日;
(二)备案程序：参保人员提供本人社会保障卡复印件、《外埠就医备案表》(一式三份)、异地居住证明，到参保地医疗保险经办机构办理，备案通过后从次年1月1日起享受外埠医疗待遇，同时取消本地医疗待遇;
(三)变更程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医变更手续，次年1月1日起生效;
(四)终止程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可随时持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医终止手续，外埠就医终止后次日即可享受本地医疗待遇，同时取消外埠医疗待遇;
(五)转院备案程序：因病情需要转院治疗的，需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则;从备案的最高级医疗机构转往备案地之外的，仅限北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。同时，到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案，备案后方可转院治疗;
(六)门诊慢性病备案程序：享受门诊慢性病待遇的参保人员，提供本人社会保障卡办理备案手续;
(七)个人账户冲减：外埠就医备案通过后，社会保障卡中的余额可以冲减外埠就医期间门诊费用，个人账户不足部分由个人垫付。
第十九条因我市医疗条件所限、病症疑难、符合国家自治区分级诊疗制度规定确需转外就医的，由我市三级以上医疗机构办理转院备案手续后可转往北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。我市三级以上定点医疗机构每月向市医疗保险局上报备案情况。
(一)转院登记备案应在入院前或入院三个工作日内办理，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销;
(二)转院登记备案手续有效期为两个月，有效期内可在同一所定点医疗机构多次住院治疗，在有效期内需转往其他医院或超出有效期限住院治疗的，必须重新办理转院登记备案手续;
(三)转院登记备案在异地同一所定点医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者，需每半年办理一次转院登记备案手续(多次放化疗医疗费用统一报销);
(四)参保人员转市外治疗期间，需再次转院的，应重新办理转院登记备案手续;
(五)在Vip、特需病房等优质高价病房住院治疗的，票据可区分Vip、特需诊疗费用的，扣除Vip、特需诊疗等费用后，按我市基本医疗保险相关规定报销;票据无法区分Vip、特需诊疗费用的，扣除总费用的20%后，按我市基本医疗保险相关规定报销。
第二十条因短期出差、学习培训、休假探亲期间或者学生寒暑假期间等在异地发生疾病需就地紧急抢救的，可以在当地住院，其发生的医疗费用予以报销。
第二十一条参保人员在自治区范围内所有三级定点医疗机构住院就医治疗的，不需办理转院登记备案手续，出院后到参保地医疗保险经办机构办理报销手续;在自治区范围内具备直接结算的异地定点医疗机构就医治疗的，需到市医疗保险局办理临时转院登记备案后，方可即时结算医疗费用，出院后临时备案自动取消。
第二十二条未按规定办理转院登记备案手续，在异地住院治疗的，其发生的医疗费用政策内报销比例为20%。
第五章非即时结算医疗费用报销管理
第二十三条非即时结算医疗费用报销范围包括：
(一)符合本办法规定，纳入异地就医范围的基本医疗费用;
(二)因单位欠费、医疗保险系统故障等客观原因在定点医疗机构现金结算的基本医疗费用;
(三)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。
第二十四条医疗费用报销需提供以下基本资料：
(一)社会保障卡复印件;
(二)发票原件;
(三)医疗费用明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);
(四)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;
(五)办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章);
(六)报销医疗费用需提供的其他材料。
第二十五条异地就医参保人员医疗费用报销需另外提交以下资料：
(一)外埠就医参保人员需提供申报异地就医的审批资料;
(二)异地就医参保学生需提供：
1.学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料;
2.回(原)户籍所在地发生医疗费用的，需提供户籍地家庭户口簿复印件;
3.因病休学或休假期间发生医疗费用的，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明或休假证明。
第二十六条参保人员应在结算医疗费用后12个月内到我市医疗保险经办机构办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。
第六章基本医疗保险不予支付的费用
第二十七条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;
(二)应当从工伤保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外或港、澳、台地区就医的;
(六)相关政策规定的其他不予支付的费用。
第七章附则
第二十八条本办法自20xx年7月1日起施行。
包头市基本医疗保险定点医疗机构
和定点零售药店管理办法
第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》(人社部发﹝20xx﹞98号)、《内蒙古人社厅关于加强城镇基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》(内人社发﹝20xx﹞11号)精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条包头市医疗保险经办机构负责组织医疗机构、零售药店的申报审核，通过参保人员、医保专家、医药专家、行业代表组成的评估委员会评定包头市定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)。
第三条定点医药机构须遵守本办法。
第二章定点医疗机构管理
第四条定点医疗机构准入条件：以优质医疗服务为基础，结合医疗机构等级及服务项目，对地域辐射广、综合诊疗能力强的医疗机构择优选择，具体条件如下：
(一)依法设立并持有有效《医疗机构执业许可证》、《营业执照》;
(二)注册的执业人员数量、床位、设备等达到卫计部门规定的医疗机构基本标准;
(三)遵守国家、自治区、我市有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，能够建立并保存完整的药品、医用耗材等购、销、存制度和记录;
(四)有健全和完善的医疗服务管理体系，愿意建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和设备;
(五)已安装和使用医疗机构专业管理信息软件，具备纳入医疗服务实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到医疗服务信息全过程记录并传输;
(六)在我市正常运营一年以上，且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;
(七)按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。
第五条具备准入条件且自愿承担本市医疗保险服务的医疗机构，可向医疗保险经办机构提出签约申请，申请时需提供以下资料：
(一)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;
(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;
(三)服务范围、诊疗科目、科室设置说明及床位、大型技术设备清单;
(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明;
(五)医疗机构评审合格证书或卫计部门的证明材料。
第六条对申报定点的医疗机构，各地区医疗保险经办机构对申报材料进行初审;审验合格的，报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查;审查通过后报评估委员会评估，评估结果向社会公示715个工作日。公示期结束后，按照确定定点医疗机构资格有关要求签订服务协议。具体如下：
(一)获得定点资格的二级及以上医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议，其他医疗机构按照属地管理原则与参保地医疗保险经办机构签订服务协议;
(二)获得定点资格的蒙医、中医医疗机构(含中西医结合医疗机构、民族医医疗机构)，适当降低起付标准和提高报销比例的政策;
(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容，并明确双方的责任、权利和义务。
第七条定点医疗机构日常管理应做到：
(一)参保人员在定点医疗机构就医，可自愿选择在定点医疗机构门诊购药或持处方到定点零售药店购药;
(二)定点医疗机构必须建立基本医疗保险管理部门，指定一名负责人主管此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。参保人员的医疗费用要单独建账，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息;
(三)定点医疗机构应健全各项规章制度，明确各级人员的岗位职责，加强三基三严培训和考核;
(四)定点医疗机构须提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单，做到合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费;
(五)参保人员在定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构应给予大型医疗设备检查、治疗费用减免30%的优惠;
(六)定点医疗机构应在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌，在醒目位置张贴咨询投诉电话和相关医保政策;
(七)执行定点医疗机构服务协议约定的其他内容。
第八条医疗保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的服务协议，按时与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
第九条定点医疗机构有下列情形之一的，自医疗保险经办机构确认之日起，立即予以终止服务协议：
(一)虚构医疗服务的;
(二)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务或为无医疗保险结算资格的医疗机构提供医疗保险结算的;
(三)因违规暂停医疗保险结算业务的，仍正常经营的或未进行及时、有效整改的;
(四)发生医疗事故并造成严重后果的;
(五)被卫计部门吊销《医疗机构执业许可证》或被司法机关处理的;
(六)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。
第三章定点零售药店管理
第十条定点零售药店准入条件：以食药工商部门要求为基础，结合零售药店发展趋势择优选择，具体条件如下：
(一)依法设立并持有有效《药品经营企业许可证》、《营业执照》及《药品经营质量管理规范认证证书》;
(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，具备及时供应基本医疗保险用药服务能力;
(三)配有1名(含1名)以上执业药师，且保证营业时间内至少有1名执业药师在岗;
(四)具备与医疗保险信息系统联网结算条件，药品进、销、存实行计算机系统管理，且账实相符;
(五)无经营如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品的行为;
(六)已安装和使用零售药店专业管理信息软件，具备纳入实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到服务信息全过程记录并传输;
(七)在本市正常营业一年以上，且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;
(八)按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。
第十一条具备准入条件且自愿承担医疗保险服务的零售药店，可向医疗保险经办机构提出签约申请，申请时需提供以下资料：
(一)《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;
(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;
(三)药品经营品种价格清单;
(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明。
第十二条对申报定点的零售药店，各地区医疗保险经办机构应对申报材料进行初审，审验合格的，报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查，审查通过后报评估委员会评估，评估结果向社会公示715个工作日。公示期结束后，按照有关规定签订服务协议。具体如下：
(一)获得定点资格的外五区(石拐区、白云矿区、土右旗、达茂旗、固阳县)零售药店与所属地区医疗保险经办机构签订服务协议，获得定点资格的城区(昆区、青山区、东河区、九原区、稀土高新区)零售药店与市医疗保险经办机构签订服务协议;
(二)医疗保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十三条定点零售药店日常管理应做到：
(一)在经营场所内设置医疗保险专用收费系统;
(二)能确保及时为参保人员供应基本医疗保险药品;
(三)执行医疗保险和药品监督管理政策以及有关规定，履行服务协议，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，确保药品质量;
(四)在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌，在醒目的位置张贴咨询投诉电话、售药指引标识和相关医保政策;
(五)严格如实录入购买药品名称，确保购药清单与购药发票一致，严禁串换药品名称;
(六)执行定点零售药店服务协议约定的其他内容。
第十四条医疗保险经办机构要按照与定点零售药店签订的服务协议，按时与定点零售药店结算划卡费用。对不符合规定的划卡费用，医疗保险经办机构不予支付。
第十五条定点零售药店要严格执行国家、自治区及我市现行医疗保险政策，遵循服务协议约定，认真履行职责，为参保人员提供优质、便捷的服务。定点零售药店有下列情形之一的，自医疗保险经办机构确认之日起，立即予以终止协议：
(一)拒不配合医疗保险经办机构工作人员工作，拒不提供相关资料的;
(二)无正当理由拒绝向我市参保人员销售药品，拒绝使用个人账户资金支付药品或暂停、终止售药服务，但未按规定向医疗保险经办机构报告的;
(三)参保人员划卡购药价格高于现金购药价格或不为参保人员提供销售清单的;
(四)发生药事责任事故的;
(五)店内设柜摆放如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品及划卡销售非药品的;
(六)代其他非医疗机构、零售药店提供医疗保险刷卡、票证服务及套取现金的;
(七)被卫计部门吊销《药品经营企业许可证》或被司法机关处理的;
(八)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。
第四章变更
第十六条定点医药机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、法定代表人、营业地址、床位数以及医院等级等发生变化，应当在获得卫计部门或食药工商部门批准变更登记后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到医疗保险经办机构申请办理变更手续。
第十七条定点医药机构出现地址迁移、分立、合并，或90天未发生服务，或被撤销、关闭等情况的，立即予以终止服务协议。
第十八条定点医药机构发生变更情况逾期不报的，期间发生的医药费用，由定点医药机构自负。
第五章管理与监督
第十九条定点医药机构在缴纳一定保证金后与医疗保险经办机构签定协议，有效期一年。
第二十条签订服务协议的定点医药机构违反服务协议约定的，视违反服务协议约定情况，采取停网整顿、扣划保证金、拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。
第二十一条医疗保险经办机构协同卫计、食药工商、物价等有关部门建立信息共享机制，加强对定点医药机构服务及医疗费用支出情况的监督检查工作。
第二十二条医疗保险经办机构要严格执行考核制度，定期或不定期对定点医药机构履约情况进行检查、考核。考核为合格等次以上的进行续约;基本合格的进行停网整改，整改验收合格后续约，连续2年考核基本合格或整改不彻底的取消续约资格;不合格的终止服务协议。对严重违反服务协议约定、拒不接受处理或存在违法行为的，立即终止服务协议。终止服务协议和取消续约资格的，2年内不得申报签约。
第二十三条定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，人社部门责令退回骗取的医疗保险基金，并按照相关法律法规给予行政处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第六章附则
第二十四条本办法自20xx年7月1日起施行。
包头市居民基本医疗保险
门诊统筹管理办法
为减轻农村牧区参保居民的医药费用负担，规范居民基本医疗保险门诊统筹基金管理和基层定点医疗机构诊疗行为，结合我市实际，制定本办法。
第一章总则
第一条本办法适用于我市农牧业户籍参加居民基本医疗保险人员。
第二条基本原则：
(一)坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则;
(二)坚持互助共济、因病施治、有病报销、无病不报的原则;
(三)坚持保障门诊基本医疗的原则。
第三条居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)以基层定点医疗机构(苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到小病不出乡村。
第四条门诊统筹基金实行分账管理，门诊统筹支出从居民基本医疗保险基金中支出。
第二章报销管理
第五条门诊统筹报销不设起付线，每人每年最高支付限额150元，当年有效。
第六条对符合规定的单次门诊医药费用，苏木(乡镇)卫生院、社区卫生服务中心按60%的比例报销，一般诊疗费每次收取10元，居民基本医疗保险基金报销8元;嘎查(村)卫生室、社区卫生服务站按70%的比例报销，一般诊疗费每次收取8元，居民基本医疗保险基金报销6元。
第七条门诊统筹基金支付范围包括《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目。
第八条下列情形，门诊统筹不予报销：
(一)在本市基层医疗机构以外就医的门诊费用;
(二)超出《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目的费用;
(三)伪造票据、虚开处方、借卡就医等违规行为产生的门诊医疗费用;
(四)基本医疗保险规定的不予报销项目。
第九条基层定点医疗机构按照年度确定的就诊人(次)数和总报销额度(每年度重新核定)，严格管理门诊报销;年度内出现门诊报销超支，超支部分由医疗保险基金和基层定点医疗机构各承担50%;出现门诊报销结余，结余部分的50%额度滚存下年度使用。
第三章就医管理
第十条基层定点医疗机构要做好门诊统筹报销登记，做到《门诊统筹报销登记表》、《门诊统筹报销专用处方》和门诊收费收据相符。
第十一条开展门诊统筹报销的基层定点医疗机构须将居民基本医疗保险门诊统筹的报销项目及标准、居民基本医疗保险药品目录及价格、报销程序、基层定点医疗机构门诊统筹基金报销情况和报销总额等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保报销的公开、公平、公正。
第十二条基层定点医疗机构严禁开大处方、做套餐式的检查，每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过三个品种，门诊带药不得超过三日量，中草药不得超过七服。
第十三条基层定点医疗机构实行首诊负责制，严禁无故拒绝患者就诊或拒付患者报销款。
第四章违规处理
第十四条基层定点医疗机构有下列情形之一的，按照协议约定取消其定点资格，违反相关法律法规的，移交相关部门处理：
(一)未实行即时结报的;
(二)将未参保人员的医疗费纳入报销的;
(三)未执行公示制度的;
(四)不如实填写或不填写《门诊统筹报销登记表》的、或患者本人未签字的，有错报、重报、多报的;
(五)不严格执行门诊统筹报销规定的;
(六)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;
(七)无故拒绝患者就诊或拒绝为患者支付报销款的;
(八)其它违反医疗保险管理规定的。
第十五条参保人员有下列行为之一者，追回已发生的报销费用，停止其当年享受居民医疗保险门诊统筹报销待遇，并按照有关规定，移交相关部门处理。具体如下：
(一)将本人就医凭证借给他人使用的;
(二)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;
(三)其他违反居民医疗保险管理规定的。
医疗机构会诊管理办法篇9
答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。
②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。
③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?
答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。
3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?
答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。
②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。
③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。
4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?
答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。
②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。
5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?
答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。
二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。
6．参保职工基本医疗待遇有哪些?
答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：
①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；
②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支
付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；
③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?
答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。
8．职工如何办理参保手续?
答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。
9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?
答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。
10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?
答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。
11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?
答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。
③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。
12．门诊、住院特殊检查有何规定?
答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗
统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o
13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?
答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。
14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?
答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。
15．专科疾病如何就诊?
答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。
16．在外就医人员医疗费如何报销?
答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．
其费用不予报销。
17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7
答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。
18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。
19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?
答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。
20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?
答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。
21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?
答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。
22．医保基金不予支付的费用有哪些?
答：医疗保险基金不予支付的项目有：
(一)服务项目类
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高项目。
③各种健康体检。
④各种预防、保健性的诊疗项目。
⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类
①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分
子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或组织移植。
③近视眼矫形术。
④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。
(五)生活服务项目和服务设施费用
①就(转)诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费
及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④膳食费；
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
(六)其他
①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。
②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?
答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗机构会诊管理办法篇10
第二条参合范围。参加新型农村合作医疗的农民必须是我市登记为农业户籍的居民，或者是根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属于农民。已经参加城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员及其他城镇居民、非*市户籍的人员不能参加我市的新型农村合作医疗。
第三条新型农村合作医疗制度的建立应遵循以下原则：
（一）坚持政府组织，自愿参与，多方筹资的原则。
（二）坚持以收定支，保障适度的原则。
（三）坚持农村合作医疗与社会经济发展相适应的原则。
（四）坚持农民得实惠的原则。
（五）坚持政策稳定，可持续发展的原则。
第四条新型农村合作医疗制度在政府的领导下实施，作为社会主义新农村建设的重要内容，纳入政府年度综合考核目标。2009年度,新农合镇（街道）和行政村覆盖率达到100%，农民参合率达到100%。
第二章资金的筹集
第五条筹资方法。新型农村合作医疗资金每年筹集一次，1月1日至12月31日为一个筹资年度。2009年度筹资期从20*年12月23日起至20*年12月31日结束。
（一）农民承担部分坚持自愿原则，逐步引入市场机制，由镇、街道负责整户筹集，并为参合农民开具省财政厅统一印制的专用票据，在资金到位一周内拨入市新型农村合作医疗基金账户。
（二）市财政承担部分在3月底前划拨入新型农村合作医疗基金财政专户。
第六条筹资标准
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助、社会捐助相结合的筹资机制，2009年人均筹资总额为110元。
（一）农民以家庭为单位整户参加新型农村合作医疗，农民个人缴费标准为每人每年30元。
（二）各级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助80元，其中：中央、省财政补助29元，潍坊市补助7元，*市补助44元。
（三）有条件的村集体和其他经济组织要对新型农村合作医疗制度给予适当扶持，但扶持资金不得向农民摊派。
第七条建立和实施农村医疗救助制度。认真落实《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号），多渠道筹集资金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭及其它符合条件的农村贫困农民实行医疗救助，资助救助对象参加新型农村合作医疗，享受有关待遇。
第三章管理
第八条管理机构。市镇两级新型农村合作医疗管理委员会及其办公室负责新型农村合作医疗的管理工作。办公室人员及工作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中支付。市镇两级合作医疗管理办公室主要职责是：
（一）根据当地实际情况，制定新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划及相应配套政策。
（二）负责新型农村合作医疗资金的管理使用。
（三）负责医药费用的审核和报销，并定期公布资金的使用情况。
（四）负责定点医疗机构的审查和监督检查。
（五）负责定期向同级新型农村合作医疗管理委员会和上级有关机构汇报工作情况，准确及时报送各种报表。
（六）负责同级政府及上级主管部门交办的其他工作任务。
第九条参加新型农村合作医疗农民的权利和义务：
（一）必须以户口本为准整户参加，按照本办法规定及时缴纳新型农村合作医疗资金。
（二）自觉遵守新型农村合作医疗的各项管理制度。
（三）因病到定点或指定的医疗机构就诊，享受规定的医药费用补偿。
（四）对新型农村合作医疗工作进行监督。
第十条实行《新型农村合作医疗证》制度。参加新型农村合作医疗的农民须持《*市新型农村合作医疗证》到定点医疗机构诊疗疾病和到各合作医疗补偿机构报销有关费用。
第十一条新型农村合作医疗基金采取财政专户管理，收支两条线，确保专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十二条各镇、街道新型农村合作医疗管理办公室、各补偿机构按规定每月向市新型农村合作医疗管理办公室报送有关报表，经统一审核后，按实际支出金额拨付到各镇、街道新型农村合作医疗管理办公室、各补偿机构。
第四章资金的使用
第十三条参合农民个人缴纳和财政补助的资金分为一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和其他基金，分别用于门诊和住院报销。门诊统筹基金和其他基金占当年筹集资金总额的比例不超过35%，住院统筹基金和当年风险基金的比例不低于65%，其中当年提取风险基金的比例不大于3%。
第十四条医药费用报销标准：
（一）参加新型农村合作医疗的农民在定点镇、街道卫生院和卫生所就诊发生的门诊费用（包括门诊辅助检查费用），报销比例为25%，门诊中草药和门诊中医治疗项目费用报销比例为35%，门诊慢性病一级定点门诊报销60%，二级定点门诊报销40%，一般门诊项目的封顶线为每人每年200元，门诊慢性病项目的封顶线另行制订。
（二）镇、街道卫生院的住院费用起付线300元，300元以下部分不予报销，300元以上部分按照70%的比例报销。
（三）二级以上定点医疗机构门诊费用（除慢性病门诊费用以外）不予报销。二级医院起付线500元，起付线以下部分不予报销，起付线以上部分按每人次实际住院费用（指住院总费用扣除不予支付后的部分）实行分段累计报销。起付线-5000元报销30%，5001-10000元报销35%，10000元以上部分报销55%。到三级以上医院住院治疗的起付线1000元，起付线以下部分不予报销，起付线-5000元报销20%，5001-10000元报销30%，10000元以上部分报销40%，未经批准者，不予报销。
（四）住院费用采取即时报销的办法，不可累计报销。参合农民在同一医院连续住院的，一级医院起付线为第一次300元、第二次200元，二级医院起付线第一次500元，第二次400元，三级医院起付线第一次1000元、第二次800元，从第三次住院开始起付线为零。
（五）生育费用每次定额补助300元，病理性产科按照住院标准报销。筹资日截至后出生的婴儿，其母已参加新农合的，可以其母亲的名义享受合作医疗待遇。
（六）精神病患者在全潍坊市范围内可自主选择精神病专科医院就诊，不需要办理转诊手续，不设起付线其费用报销*市内按照70%比例报销，*市外按照45%比例报销。
（七）住院中草药和中医诊疗费用在按照本级医院比例报销的基础上按照10%的比例进行增加补偿。
（八）每人每年累计最多报销60000元。
（九）严格执行《*省新型农村合作医疗基本药物目录（2007）版》，目录外用药占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%。
（十）本年度未参与报销的农户由所在镇（街道）卫生院对其家庭成员进行一次免费健康查体，查体费用按照成本从合作医疗基金中支出。
第十五条参加新型农村合作医疗的农民患病必须到定点医疗机构就诊。各定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民提供质优、价廉、方便、快捷、热情周到的医疗服务。
（一）实行定点就诊制度。参合农民患病须持《新型农村合作医疗证》到定点医疗机构就诊，方可享受合作医疗待遇。
（二）实行转诊制度。参合农民到*市内各定点医疗机构就诊、住院不需要办理转诊，但到其他定点医疗机构就诊需要按规定办理转诊手续。参合农民到外地打工上学的，可以经市合作医疗管理机构同意后在其打工、上学地点指定一家医疗机构作为定点医疗机构，参合农民在指定医疗机构就诊住院不需要办理转诊手续。参合农民在外出期间突发急症的可以根据相关急症证明、病历等材料回当地农合办办理审批报销手续。
具体定点医疗机构范围和转诊手续由*市新型农村合作医疗管理委员会办公室另行制订。
第十六条医药费报销程序：
在各定点医疗机构发生的医药费用，先由个人垫付，然后持有效单据、新型农村合作医疗证及相关材料在能即时报销的定点医疗机构报销或到所在镇、街道新型农村合作医疗管理办公室报销相关费用。可随到随报，住院费用不可累计报销，费用不能跨年度。
第十七条发生的非医疗服务费用、交通事故及意外伤害等非正常原因引起疾病的医药费用、到非定点或非指定医疗机构发生的医药费用，不整户参与的农民发生的医药费用不列入报销范围。具体内容由市新型农村合作医疗管理办公室另行公布。
第五章监督
第十八条新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗工作进行全面监督。
第十九条新型农村合作医疗管理办公室及其工作人员，不得擅自减免或者增加农民应当缴纳的合作医疗资金、不得擅自更改补偿待遇、拖欠农民报销的医药费用、挪用合作医疗基金，否则，视情节轻重，由市合作医疗管理委员会分别给予责令改正，对单位负责人、直接责任人追究相关责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究法律责任。
第二十条对新型农村合作医疗证出借他人，伪造、涂改医药费单据等行为者，一经查实，注销其新型农村合作医疗证、取消本户当年报销资格，并追究有关责任人的责任，追回违规报销医药金额。
第二十一条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由市新型农村合作医疗管理办公室给予通报批评、罚款、限期整改，直至取消定点资格等处分。
（一）不执行新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和收费标准的。
（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成资金浪费的。
（三）不严格执行各项管理制度，造成人证不符，冒名就医的。