内科病历范文第1篇
（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。
（二）、贯彻执行_《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
内科病历范文第2篇
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日
内科病历范文第3篇
急诊内科感谢信
安徽省立医院领导：
我今年78岁，于7月28日在家中因胸闷、气急送往急救中心，入住贵院急诊内科26床，得到了贵科刘玲医生及医护人员的认真检查，后诊断为胸腔积水，多次抽出大量胸腔积液（血性），缓解了症状。病情好转后转入呼吸内科治疗，在呼吸内科治疗期间，该科夏淮玲主任、包明红主任及周海鸥等医师认真分析老人病情，多次请安医大病理科协检，查找原因，秉承以服务为中心的理念，尽职尽责、尽心尽力，针对老人情况建议转入肿瘤化疗科。转入后，该科主任胡冰、主治医师王勇为老人进行了全方位的检查和治疗。副主任陈曼萍先后请胸外科主任等四次会诊，工作认真负责，护士长徐军霞热情周到，服务耐心细致。现老人身体有所好转，身体各项机能明显恢复，我们全家人感激之余，深深被贵院的医德医风折服。在此，我们表示衷心感谢：一是感谢贵院有关医护人员为患者着想、对患者负责的精神；二是感谢医护人员的.高超技术，他们态度上严谨科学，医护上认真细致，沟通上耐心深入，我们有目共睹；三是感谢所有医护人员的良好医风。老人的突然入院，使得我们全家人都有些不知所措，但我们所接触到的医护人员，态度好、服务好。我们由衷感谢医护人员兢兢业业、一丝不苟的工作态度和亲人般的护理，是你们改善了老人的生活质量。
最后，我们再次真诚感谢院领导及有关医护人员，谢谢你们的关心、关怀，祝全体医护人员身体健康、家庭和睦、生活幸福美满！
内科病历范文第4篇
浅谈急诊内科昏迷患者的诊治探讨论文
摘要：目的：探讨急诊内科昏迷患者的临床诊治。方法：选取收治的急诊内科昏迷患者280例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：280例患者中，抢救成功251例，占。死亡29例，占，其中19例为院前死亡。结论：昏迷无论是何种原因引起，均有严重后果，临床需对昏迷的认识和处理不断加强和完善，迅速诊断，采取有效措施及时治疗，可明显提高抢救成功率，挽救患者生命。
关键词：急诊内科；昏迷；诊治
昏迷在临床急诊内科急危重症中比较多发和常见，其特点为发病急、病情重且发展迅速、病史不全，病死率较高。其病理机制为患者网状结构上行激活系统受各种因素的影响，投射功能阻断，进而对大脑皮质造成损害或导致大脑皮质不能处于兴奋状态。患者表现为对外界刺激无反应、意识丧失，并伴有感觉、运动、反射功能等障碍[1]。在入院时对疾病诱发因素和相关检查结果不能具体提供，故临床诊治存在一定困难，如何正确诊断和及时治疗是临床成功抢救昏迷患者的关键。选取2月～2月收治的急诊内科昏迷患者280例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
一般资料：本组患者280例，其中男162例，女118例，年龄20～80岁，依据拉斯评分量表标准对昏迷进行诊断，本组评分为3～8分。患者中20～40岁及50～80岁年龄段中发病率较高，前者多因中毒引起昏迷，后者多因患者本身如心肺肝肾、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病引起。认真做好临床体格检查及辅助检查，向送诊人员详细询问病史。
方法
临床诊断：对患者病史及诱发因素做详细了解并迅速判断，及时行6～8L/min的大流量吸氧，密切监测生命体征，行认真的体格检查，开放静脉通道，依据患者临床体征再行必要的实验室检查，并进一步确诊，可在急救时同时开展，以争取充足的治疗时间。
早期处理昏迷的方法：患者无论何种病发因素引起发病，心电监护在入院后即进行，对因中毒引起昏迷的患者，明确中毒药物和毒物后立即解毒。迅速建立静脉通道，并保持呼吸道通畅，给予迅速扩容和血管活化药物对休克进行治疗，患者血压较高且可能发生脑溢血情况时建议采用利尿、脱水及营养保护脑细胞措施治疗，为防止机体血压骤降使脑部出血加重，脑细胞营养供给不足，临床不主张采用如静脉推注硝普钠、压宁定等药物进行强有力的降压治疗。对酮症酸中毒和糖尿病引起昏迷的患者要纠正脱水并给予胰岛素滴注，立即行电解质实验室检查和生化分析，为进一步制定治疗方案提供依据。患者为肺性脑病时应及时对酸碱平衡进行纠正，积极抗感染，随时加用呼吸机在患者呼吸衰竭和血氧含量低时进行辅助呼吸。患者为心源性昏迷时应及时对症治疗并行心电图检查。并发低血糖时需立即给予20～40ml50%葡萄糖注射液静脉推注。所有患者均给予吸氧、保持呼吸道畅通，患者出现呼吸心跳停止时及时行心脏电击除颤及心肺复苏术等综合治疗。
2结果
本组280例患者中，抢救成功251例，占。死亡29例，占，其中19例为院前死亡。
3讨论
昏迷是严重的功能障碍，以意识完全丧失为最终临床表现，导致昏迷的因素较多，颅外直接和间接疾病及脑部的原发性病变导致脑干或大脑半球网状结构的功能破坏或损害，或因中毒因素、全身其他系统疾病继发代谢而导致的`神经细胞功能抑制及神经递质异常等原因均可造成昏迷发生[2-3]。必须迅速对昏迷患者进行正确的诊断，及时抢救和治疗。因患者病因存在差异，临床医生须对昏迷的经过进行了解，并详细询问病史，实施必要的实验室检查和全面体检，为正确诊断提供临床依据。
急性医生在救治昏迷患者时，需行多方面的考虑，取得全面病史并正确及时诊治，同时避免有害因素对生命继续造成危害。首先必须经Ct和实验室等检查及询问病史确诊患者是因弥漫性脑病还是结构性脑部病变引起的昏迷。以对结构性脑部病变的适应征进行掌握，如脑出血，脑叶、基底节区＞30ml，小脑、丘脑出血＞10ml，可在抢救时辅助外科干预，患者意识渐近进加重可采取手术治疗。弥漫性脑病引起的昏迷，内科治疗包括对中毒患者彻底洗胃，保持呼吸道通畅，必要时可行气管插管辅助呼吸，对患者的生命体征进行密切观察，定期对血糖、电解质和肝、肾功能做好测定，并依据病情对治疗方案进行随时调整。做好治疗感染的预防，确保能量正常供应，及维持水、电解质平衡。对呼吸道分泌物排出情况及病变本身对呼吸中枢的抑制情况进行密切观察，防止因呼吸道梗阻而造成周围性或中枢性呼吸衰竭，同时因患者抵抗力低下，应避免引起继发性感染的发生。
综上所述，昏迷无论是何种原因引起，均有严重后果，临床需对昏迷的认识和处理不断加强和完善，迅速诊断，采取有效措施及时治疗，可明显提高抢救成功率，挽救患者生命。
4参考文献
[1]美国心脏学会.心肺复苏和心血管急救国际指南[m].北京:海洋国际出版社,:81.
[2]马志勇.急诊内科昏迷患者20例临床分析[J].吉林医学,,32(15):3102.
[3]Lottme,Sinowayhasmicrodialysisshownusaboutthemetabolicmilieuwthinexereisingskeletalmuscle[J].exercSportSciRev,,32(8):69.
内科病历范文第5篇
姓名：徐静性别：男年龄：22婚姻：未婚民族：汉职业：
籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天
现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)
XXXX年XX月XX日