医务考察报告篇1
一、基本概况
（一）**市进行乡镇卫生院产权制度改革的有关情况
**市地处**南部、**半岛北端，是全国县级综合体制改革试点单位，全市现辖4个管理区、1个经济技术开发区、27个镇、576个行政村，总面积2732平方公里，总人口111万。改革开放以来，**充分发挥区位优势，以勇于实践、敢为人先的胆识和气魄，进行了全方位的改革，使经济和社会事业焕发出新的生机和活力。实行综合体制改革前，由于整个医疗卫生都是由政府包办，机制僵化，经营管理不善，人浮于事，效率低下，有的卫生院甚至连工资都无法保证。为此，从1996年开始，该市本着"提高市一级、搞活镇一级、强化村一级"的原则，对20家乡镇卫生院进行了产权制度改革，改制面达70%。该市的做法是：
1、深入调查研究，坚持因院施策。改制前，该市首先进行了深入的调查研究，通过召开职工座谈会、专家论证会等形式广泛征求意见，摸清底数，掌握实情，制订详细的实施方案，并公布于众。在改制过程中，由市资产评估事务所对卫生院进行清产核资与资产评估，对购买者进行资质和能力审查，确保改制的顺利进行。在改制形式上，该市坚持因地制宜、因院施策，改制的20家医疗单位，竞价出售12家，定向出售7家，兼并1家。
2、采取多种方式，妥善安置人员。该市对改制前已退休的职工主要采取三种安置方法：一是镇政府用原卫生院事业费继续支付其退休费用；二是卫生院及退休职工共同投保，参加社会养老保险；三是在退休职工自愿申请的情况下，发放一次性安置费。对在职职工的安置采取双向选择的方式：一是继续在医院工作；二是自己开诊所；三是自谋职业。医院改制后，有关善后工作及债权债务由所在镇政府统一处理。出售卫生院所得资金主要用于职工安置、为职工交纳养老保险、支付退休费和偿还卫生院所欠债务。
3、组建管理机构，实行医防分设。在乡镇卫生院改制前，该市就实行了医防分离，镇政府成立了卫生管理办公室，负责管理原来由医疗单位代管的各镇预防保健，理顺了农村预防保健的管理体制。
4、切实采取措施，强化管理服务。在领导关系上，该市要求改制后的卫生院必须接受当地党委、政府的领导，服从市卫生行政部门的监督管理和业务指导；医院的院长、副院长必须同当地政府和市卫生局协商后任命，报卫生局备案。在服务功能上，要求改制后的卫生院承担支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务，在发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时必须服从卫生行政部门的调遣。在人员使用上，要求不得使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，外聘卫生技术人员必须具备中级以上职称。在医院基本医疗保证上，要求按等级医院基本标准设置科室和人员。同时，该市卫生局还成立了卫生执法大队，对全市的医疗市场进行集中管理，发现问题及时查处，问题严重的吊销营业执照，真正做到了从"办医"向"管医"的转变。
经过改制，该市卫生事业得到了长足的发展，取得了明显的成效，具体体现在以下五个方面：
一是卫生事业的社会化投入明显增加。据统计，改制前三年，20所卫生院的专项投资不足100万元，改制后仅一年，经营者就投入923.5万元，是改制前三年的9倍多。截止到**年末，20所卫生院固定资产总额为2739万元，比改制前的622万元增加了2117万元，增幅达340%。
二是卫生技术人员素质明显增强。**年底，20所卫生院具有中高级技术职称的人才达87人，比改制前增加了60人。新引进的高中级人才主要来自鞍山和沈阳市的大医院。在引进人才的同时，为增强卫生院发展后劲，投资者还注重培养人才，有的送到医学院深造，有的送到上级医院进修。
三是医疗条件明显改善。改制前20所卫生院基本上是大内科，外科只搞处置、缝合，不开展手术。其中，15所卫生院没有抢救室，也没有必要的抢救器材。改制后，各卫生院在加强内科的同时，还健全了外科、妇产科、儿科、中医科、正骨医科等，开设临床科室由原来的3个增加到11个。改制卫生院普遍设置了抢救室，配备了必要的设备和药品，装备了X光机、B超机、心电图机，有的还装备了动态心电图机、脑电图机等设备。
四是医疗收费水平明显降低。各改制医院为赢得市场，增强竞争力，纷纷降低医疗收费水平，许多卫生院明码标价或在患者入院时就承诺费用总额，使患者的医疗费用大大降低。据调查，改制前，阑尾炎手术住院费用为1500元左右，改制后，绝大多数卫生院的收费水平在700-900元之间。
五是卫生院运营质量明显提高。20所卫生院病床平均利用率由改制前的9.6%提高到40.7%，日门诊量由改制前的441人次增加到644人次；**年总收入达到1880万元，比改制前翻了一番。
（二）关于**市推进农村社区卫生服务改革的有关情况
**市地处**省东部，属半山区。全市辖20个乡镇、258个行政村，总人口47万，其中，农村人口29.9万。2001年实现财政收入1.17亿元，农民人均纯收入3180元，略高于全省平均水平。近年来，该市针对农村三级卫生服务网关系松散，乡村医生服务水平较低，农民看病贵、看病难等问题，积极推进农村社区卫生服务改革，取得了很好的效果，得到了国务院的充分肯定，**副总理作了重要批示："**市党委、政府积极开展农村社区卫生服务改革，探索出了一条适合当地条件发展农村卫生事业的可行之路"。该市的主要做法是：
1、调整农村卫生机构布局。打破"一村一室"的传统格局，对原有乡、村卫生资源重新进行合理配置，将265个村卫生室和个体诊所调整为218个村级社区卫生服务站（以下简称服务站），均衡设置在农村人口相对集中地区，每站覆盖人口1000-3000人。服务站受乡镇卫生院（以下简称卫生院）领导，承担对农民的健康教育、疾病控制、妇幼保健、常见疾病和损伤的治疗、康复等工作。
医务考察报告篇2
关键词：医疗过失转院义务值班医生待命医生医疗事故罪
医疗服务的质量不仅取决于医务人员是否具备一定的医学知识和专业技能，更取决于诊疗所必要的医疗设备以及人力、物力等医疗资源的配置是否充足。但是，由于经济、地理、社会等各方面的原因，医疗资源的配置水平在不同地域以及不同医疗机构之间往往是参差不齐的；与平常工作日相比，夜晚和节假日的医疗资源配置也会发生变化。前者是医疗资源配置的空间性差别，后者是医疗资源配置的时间性差别。由于这些差别的存在，患者并非在任何地方、任何时间都能获得所期待的诊疗服务，医疗资源配置问题诱发的医疗纠纷案件也不在少数，近年来，此类案件甚至进入到刑事司法的视野。我国在1997年全面修订《刑法》时新设医疗事故罪，用以处罚医务人员诊疗中的严重不负责任行为。当医务人员在诊疗中尽了最大的努力，却因医疗资源配置的限制没能提供患者方所期待的诊疗而被问责时，能否以医疗资源配置问题为由提出抗辩？这是值得探讨的问题。如果一概肯定，就意味着医疗资源配置问题带来的风险完全由患者承担，这不利于患者保护；如果一概否定，对于诚实利用现有资源努力实施诊疗的医务人员而言，会打击他们的积极性，也有单纯根据事故结果客观归罪的嫌疑。笔者结合国内外实践和学说中积累起来的经验来阐明医疗资源配置对医疗上注意义务的设定以及医疗过失认定的影响。
一、医疗资源配置的空间性差别
医疗资源配置的问题会增加医疗行为的风险性，但是，另一方面，如果只有医疗资源配置充分了才可以开始实施治疗，就会导致很多病人得不到及时有效的救治。因此，在判断医务人员的过失责任有无时，应该探讨的第一个问题是，在医疗资源配置不足的情况下，医务人员应尽到什么样的注意义务。如果医务人员没有违反注意义务，那么，虽然受医疗资源配置的限制没能提供所期待的诊疗服务，也不能因此追究医务人员的过失责任，更不能追究刑事责任。如果医务人员违反了注意义务，那么，应该探讨的第二个问题是，医务人员是否在诊疗过程中“严重不负责任”。第一个问题的核心在于，医疗过失是否存在。第二个问题的核心在于，以医疗过失存在为前提，是否达到了可罚的程度。
（一）医疗过失的判断标准
在科处医疗上的注意义务时，不能无视医疗资源配置的空间性差别。这一基本立场在我国的法律及其解释中已经得到了认可。我国《侵权责任法》第57条要求，医务人员应该尽到与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务。我国立法部门、学界和司法界观点认为，应该视具体情况而定，地域、医疗机构的等级等都是有可能影响医疗水平的具体情况。〔1〕可以初步得出的结论是，应该在医疗资源实际能够确保的医疗水平限度之内给医务人员科处诊疗义务。但是，由此还不足以断言，在任何情况下，医务人员都能够以医疗资源配置问题为由为没能提供患者所期待的诊疗服务进行抗辩。
1.医疗水平的分层考察
为了说明医疗资源配置对医疗上注意义务的影响，笔者考察了美国、日本和德国三个国家处理此类问题时采用的做法。
在美国，普通法院早在19世纪80年代就提出了医疗水平设定的地域原则。根据此原则，应该具有同样地域中有通常能力和技术的医生所拥有的技能，没有必要一定拥有在大城市从业的著名医生所拥有的高层次的技能。〔2〕“同样地域”不限于被告医生所在地，也包括同等水平的类似地域。划定“同样地域”的范围时，应该考虑“人力、医疗机关、可供诊疗使用的先进设备、最新文献以及技术的获取情况、地域中其他医生的知识和技术水平”等。〔3〕历史上，采用地域原则的必要性在于，在乡村从事医疗的人获得或使用新知识和新技术的机会少；并且，倘若不分地域、城乡，按照统一标准来要求医疗上的注意义务，可能导致没有人愿意到乡村从事医疗活动，从而使大量乡村居民失去接受医疗的机会。〔4〕
然而，20世纪80年代以后，现代交通的发展、情报收集手段的进步以及医学教育在联邦和各州辖区内的标准化在某种程度上促进了专业技术领域内技能的标准化。〔5〕在这样的背景下，美国法院开始强调以“全国标准”来统一要求医疗服务的水平。〔6〕在理解全国标准时需要特别注意的是，纵然肯定了全国标准，也并不意味着医疗的地域性差距对医疗服务质量的影响可以完全消除，其影响仍然体现在两个方面。一是，当下，医疗的地域性差距在逐渐缩小，但是，先端医学知识和技术的普及程度在不同地域之间仍然存在着难以消除的差距。二是，纵然肯定了全国标准，但在实施那些对医疗设备和人力、物力配置有较高要求的诊疗行为时，实际能够达到的医疗水平仍受制于医疗现场可供利用的医疗资源的配置情况。〔7〕
日本法中，战后，常用“医疗水平”这一概念来表明可以期待一个普通医生尽到的注意义务。一般认为，医疗行为的恰当实施不仅需要医务人员有一定的知识和技能，更需要完成治疗所需要的医疗设备等人力、物力条件得到满足，明知医疗资源配置不足却仍然冒险实施治疗的行为是法所不允许的风险的创设，造成后果的，医务人员应该为此承担过失责任，甚至是构成业务上的过失致死伤罪。〔8〕
在20世纪80年代之后，用以定义医疗上注意义务的医疗水平自身的含义成为日本法院争论的焦点。这场讨论的契机是，在当时的眼科治疗中，医生在诊断早产儿的视网膜症时怠于采用“光凝固法”这种先端诊疗方法，从而引发了一系列的医疗事故。像光凝固法这种先端医疗技术总是首先由医疗资源丰富的大医院或高端医疗机构研发出来，并应用于临床，临床效果得到专家的普遍认可后，开始逐步推广，普及的程度在不同地域或不同等级的医疗机构之间存在着差异。争论的问题是，是否应该用全国统一标准来要求医生采用或不采用这一诊疗技术。具体而言，是否只要尚未达到全国范围内医疗机构都有条件应用此技术的普及程度，采用该技术就不是医疗上的注意义务？日本最高法院在1995年6月9日的判决中明确提出了“医疗水平的相对性”原理。经调查，本案发生在1974年，当时，光凝固法作为眼科诊断方法，其“有效性和安全性”在专业领域内已逐渐得到了认可，并且临床应用的普及度在提高，虽然没有达到全国范围普及的程度，但已经可以期待其成为新的医疗水平。换言之，本案的当时正是新的医疗水平逐步取代旧的医疗水平的过渡时期。以此为前提，最高法院认为，新技术的普及“所需要的时间会根据医疗机关的性质、其所在地域的医疗环境的特性、医生的专业等情况的不同而不同，相关知识的普及以及付诸实施所需要的技术和设备等的普及所需要的时间也存在差异”，因此，在设定医疗水平时，“应该考虑此医疗机构的层次、其所在地域等诸多情况，并且，当新技术相关知识在与此医疗机构处于同一层次的医疗机构中有相当程度的普及，可以合理期待此医疗机构已经具备了上述知识时，特别情由除外”，应该要求与上述知识相应的医疗水平。〔9〕本判决的立场也得到了学者的广泛支持。〔10〕
德国法中同样承认医疗资源的配置影响着医疗上注意义务的判断。德国联邦普通法院在最近审查的三例案件中明确运用了这一判断规则。在第一则案件中，患者入院后，需要进行心脏手术，但当时医院不能马上提供手术必须的人工体外循环机，主治医生综合考虑到当时患者的病情之后，决定手术延期实施，结果，患者在手术前脑梗发作，半身不遂。争议的问题是，医生决定手术延期是否存在过失。德国联邦普通法院在1991年7月10日判决中指出，应该考虑“医疗服务体系的不完备、财政以及经济上的限制”，在德国全国范围内，可供使用的人工体外循环机数量有限，实施心脏手术的能力因此受到限制，再考虑到本案当时患者病状并非危在旦夕，且病情发展在医生可控制的范围内，综合上述情况，医生决定手术延期是不存在过失的。〔11〕德国联邦普通法院在1993年12月14日中判决又进一步提出了“用以判定医疗水平的标准”这一概念。案件发生在地方医院，两名医生和一名助产医生负责接生双胞胎，接生过程中，因为人手不够，怠于观察母婴状况，婴儿因分娩过程中供氧不足发生脑部障碍。根据专家证言，此类案件中，在接生双胞胎婴儿时，为了确保母子安全，理想的医务人员配置是，为一个婴儿配置一名小儿科医生和一名掌握心肺复苏术的护士，另外由专门的医务人员负责对母体进行观察。原审法院采用专家证言，认为负责接生的医务人员人手不足，这是事故的原因。在这一点上，医疗方存在过失。联邦普通法院撤销原审判决，理由是，专家证言所提出的水平是大学附属医院以及“周产期母子医疗中心”等专业性医疗机构可以达到的理想医务人员配置水平，不允许没有区分地适用这一医疗水平，而应该根据“行为当时，此时此地实际上可能提供的医疗服务的实际状态”、采用与此相应的医疗水平，这样确定的医疗水平“不是最理想的，却是充分的”。〔12〕第三则案件中，原告因肾动脉狭窄而入住被告医院，在住院过程中突发并发症，需要接受紧急气囊血管成形手术。因为被告医院没有能力立即组建一支可以实施此高难度手术的医务人员团队，因此，安排原告转院。原告转院后接受了紧急手术，但是，仍然因为手术太迟，而在手术后出现了高血压、头疼、眩晕、疲劳困顿等后遗症，以至于失去了工作能力。原告认为，被告医院没有一支胜任紧急气囊血管成形手术的医务人员团队，存在过错，据此提起诉讼，但败诉。根据专家证言，本案发生时，气囊血管成形手术已经成为治疗心血管以及肾脏动脉阻塞等疾病的常用治疗方法，但是，医疗机构中并非总有能够实施此手术的医务人员团队随时待命，应对紧急情况。考虑到当时医疗资源配置的实际状态以及财政、经济上的限制，原审法院认为，被告医院没有组建一支随时待命的脉管外科手术的医务人员团队没有偏离当时的医疗水平，不存在过错。〔13〕德国联邦普通法院在1994年7月12日作出决定，支持原审判决，不受理此案的上告。〔14〕
德国联邦普通法院的立场也得到了学者的赞同。学者对此的解释是，因为财政上和经济上的限制，所以法律上能期待医疗机构或医生提供给患者的医疗服务是有边界的，该边界圈定了医疗服务的范围，当治疗疾病所需要的人力、物力配置超出了这一范围时，患者只能忍受人力、物力不足所带来的风险。〔15〕换言之，当患者要求医院或医生提供的医疗服务超过了其可能提供的医疗服务的范围时，患者就会面临着所要求的医疗服务不能被提供的风险，而这种危险只能被视为是患者生病所伴随的风险，由患者本人来承担。〔16〕
在理解医疗资源配置对医疗上注意义务的影响时，特别需要注意的是，并非在任何情况下都允许以相对标准来设定医疗水平。正如德国学者所指出的那样，作为医疗的一般水平，存在着一条不可欠缺的基准线。这条基准线的存在为法所允许的医疗上的风险设定了上线，降到了基准线以下的诊疗行为本身就是在创设法所不允许的危险。〔17〕笔者认为，这里的基准线应该与美国法院所提出的“全国标准”相对应。
结合上述对域外法的考察，笔者提出，应该区分三个层次来理解医疗资源配置对医疗水平以及医疗上注意义务的影响。
第一层次是“医疗资源配置绝对应该充足的领域”，一般是基础医疗和所需要的医学技术、设备等相对简单的诊疗领域。任何一个国家或社会为了保障医疗行为的安全，都会对医疗的质量有一个底线性的要求，通常是通过行政上对于医疗行业准入标准的设定来把握这一底线的。这一底线设定得多高多低，取决于全国范围内为了达到这一底线所需要的医疗资源配置是否能够得到满足。换言之，任何一个医疗机构只要获得了行业准入的许可，就可以期待其应该配备了完成这一最低水平的医疗所需要的医疗资源。在这一领域中，不允许以医疗资源不足为由提出抗辩。在美国是全国标准的适用领域，在德国和日本法上也规定了不得偏离的医疗水平最底线。
结合上述原理来分析一下我国发生的一则医疗事故纠纷案。本案中，被害人龚某服毒自杀，晚上7点左右，被送至樟树市第二医院抢救，进院后医疗设备破旧，洗胃管下端漏水，进水不理想，又改用胃肠减压管，准备注射器洗胃，但胃肠减压管下到食道后打了一个结，洗胃再次失败。这时又来了一名中毒的病人，主治医生就去抢救，龚某交由护士按时注射药物解毒（人手不够，主治医生脱岗）。第二天早上7点，主治医生检查时，龚某昏迷不醒，继续注射药物解毒，但是病情加重，最后抢救无效死亡。〔18〕
法院认为，医务人员两次采用洗胃管及胃肠减压管等方法对其进行肠胃清洗抢救，患者因过量服毒后抢救无效死亡，被告医务人员对患者的治疗态度是积极的，医院方没有失职行为，无过错。对判决的批评意见指出，医院有义务对自己的医疗设备进行经常性检查，在有关医疗设备不能正常运转的情况下应该有备用设备或备用方案，在这一点上，医院方是有过错的。〔19〕
笔者认为，在医疗设备老化和没有备用设备这一点上，判断医疗方是否有过错的关键在于，是否可以期待全国范围内像樟树市第二医院这样的医院配备洗胃管及胃肠减压管等设备。如果可以期待，那么配备上述设备就是医疗水平的最低标准，医院方所提供的医疗服务低于最低水平，其行为违反了医疗上的注意义务，存在过错。第二层次是“医疗资源配置相对不足的领域”，主要是指对人力、物力要求相对较高的复杂医疗或高端医疗领域。在这一领域中，有必要承认医疗水平的相对性，给医疗方科处与可供利用的医疗资源相应的注意义务。在美国是地域标准适用的领域，日本最高法院审理的新生儿视网膜症案，德国联邦普通法院审理的三则案件都是典型的例子。
作为第二层次的延伸，可以再区分出第三层次，即，“医疗资源配置绝对不足的领域”。在这一领域内，疾病所需要的医疗超过了当时医疗服务的整体水平。在这种情况下，医疗资源配置绝对不足可以成为否定医疗过失的抗辩事由，治疗失败的风险应由患者方承担。
结合上述原理分析我国发生的另一则案例。本案中，患者黎某到大冈卫生站就诊，医生为其实施注射，静脉推注药品过程中，黎某出现不良反应，大冈卫生站立即采取注射肾上腺素等应急处理，并呼叫“120”急救中心，将黎某送往井石镇医院救治，但到达后，患者经抢救无效死亡，死因是注射药物所导致的过敏性休克。〔20〕
一审法院认为，卫生站制度不完善，未配置必要的抢救设施、药物和氧气，同时，该卫生站的医务人员对现场抢救技术的知识不足，这些原因导致了在突发事件的抢救中不能做到足够的安全保障，也因此未能有效减低损害，因此，卫生站存在一定过错，应该承担赔偿责任。〔21〕与此相对，二审法院认为，应当综合考虑该医疗机构的性质、医疗环境的特点等情况，考虑到卫生站在医疗体系中的地位和其具体条件的限制，不能要求在村卫生站工作的医生与在全国性大医院工作的医生有相同的技能与注意义务，在卫生站工作的医生已经采取了立即对黎某注射肾上腺素等措施，并且及时安排其转医，原审判决的赔偿额过高。〔22〕
笔者认为，首先，本案所需要的医疗在高级医疗机构井石镇医院是可以被提供的，因此，本案不属于“医疗资源配置绝对不足”的情况。其次，如果经查证，在患者突发过敏性休克的案例中，抢救所需要的技术以及提供相应技术所必备的人力、物力不属于基础医疗的范畴，就全国范围看，像大冈卫生站这样的医疗机构一般不具备抢救能力，那么此案就应该属于“医疗资源配置相对不足”的情况，在这种情况下，应该科处给医疗方与其可利用的医疗资源相应的注意义务。由此可见，在分析本案时，不能像分析前文介绍的洗胃设备故障医疗事故案那样，以“未配置必要的抢救设施、药物和氧气”等为由直接肯定卫生站的过错。而这正是一审法院所忽略的。二审法院考虑了医疗水平的地域性差异，给医疗方科处与其所“在医疗体系中的地位和其具体条件”相应的注意义务，这是值得肯定的恰当判决。
2.转院义务和紧急情况
在医疗资源配置绝对应该充足的领域内，医疗水平的评价是基于全国标准，因此，在个案中，因医疗资源配置问题所导致的任何低于全国标准的诊疗服务都是偏离了医疗上注意义务标准的过失行为。换言之，法所禁止的行为是在医疗设备或人力、物力不足情况下的冒险诊疗。但是，如果法律上只是机械要求，就会导致患者被搁置，得不到及时的诊疗。
同样，在医疗资源配置相对充足的领域内，难以强求一名在乡村诊所从事诊疗的医生像一名在大学附属医院从事诊疗的医生一样提供相当水平的诊疗；即使是同一名医生，也可能会因医疗现场上可供使用的医疗资源不同，而提供水平不同的诊疗服务。但是，如果法律上只是简单地要求医务人员提供与医疗资源配置水平相当的诊疗服务，就会剥夺患者得到更高水平诊疗服务的机会，这便会削弱法律上对患者生命健康权的保护力度。
在上述两种情况下，为了矫正医疗资源配置的空间性差别，从而加强对患者生命健康权的保护力度，法律上给医务人员科处了转院、转医的义务（以下统称为转院义务）。当医疗方能够预见到，以现有医疗资源不足以达成所期待的治疗效果时，应该及时安排将患者转送到医疗资源配置相对充足的高层次诊疗机构，有特殊情况的除外。
转院义务在域外法中已经得到了广泛的承认。最常见的情况是，在地方诊所从事诊疗的医生在现有医疗资源无法提供患者所要求的医疗服务时，有义务及时把患者转送到医疗资源丰富的大医院。另一种典型的场景是，在先端医疗领域，如果一种新的诊疗技术已经作为一种新的医疗水平开始在全国范围内推广，但在被告医院及其所在区域内尚未普及，在这种情况下，紧急情况除外，医疗方的转院义务也会成为问题。
在我国的司法实践中，转院义务也已经得到了关注。例如，上文所举的大冈卫生站医疗事故案中，二审法院说明减轻医疗方责任时，除了医疗方尽力救治之外，还提出了及时安排转院这一点。可以解释为，二审法院给医疗方科处的义务中也包含了转院义务。
需要注意的是，在三种情况下，医务人员的转院义务可以被免除。
其一，在紧急情况下，虽然人力或物力的不充足提升了诊疗的危险，但是，如果医务人员不立即冒险进行诊疗，而是怕自己承担责任，安排患者转院，就有可能导致治疗延误，把患者置于更加危险的境地，甚至是得不到任何救治的绝境。在此，比较衡量人力或物力的不充足可能带来的治疗失败或医疗水平下降的危险和冒险救治所能达成的治病救人的利益，后者优越于前者的情况下，冒险治疗可以得到允许。这是“法所允许的危险”原理在此类案件中的适用。
例如，在日本的文献中经常举出的例子是，列车颠覆之际，医学院的学生是在场人员当中唯一有救护知识的人，并在其能力限度内进行了救治。〔23〕这种情况下，虽然事故现场欠缺有经验的医生，并且抢救所需要的医疗设备也不充足，但是，比较衡量现场抢救的危险和冒险可能达成的救命效果，其行为可以得到允许。
再例如，在德国发生的一则案件中，患者因左侧大腿被切断，入院接受紧急手术。手术中大出血，为了使用止血的医疗设备，需要再增加一个人手以确保一个人实施麻醉、另一人负责操作机器。但是，由于事出紧急，行为人只能一个人同时实施麻醉和操作机器，结果机器操作出现错误，空气进入血管，导致患者死亡。检察官撤销了对行为人的起诉。根据德国医事法领域专家Ulsenheimer的分析，本案中，一人兼任两职这种行为是危险的，但是，使用该机器是当时唯一的救命措施，行为人在综合考虑行为的危险性和必要性之后，选择使用该机器，此时的危险是法所允许的。〔24〕
在此需要特别注意的是，这种情况下阻却违法性的事由是上述的“法所允许的风险”原理，而不是紧急避险。这是因为，紧急避险要求避险人为了保护一个利益而侵害无辜第三方的合法利益，而上述案例中，医生所救助的以及可能侵害到的都是患者本人的利益。
其二，在医疗资源配置绝对不足的领域内，在目前国内外的司法实践中，尚没有发现科处转院义务的案例。笔者对此的解释是，科处转院义务的目的在于矫正医疗资源配置的空间性差别，避免因医疗资源的相对不充足而剥夺患者获得最佳诊疗的机会，而在医疗资源配置绝对不足的领域内，这样的医疗水平的差距原本不存在，也就不再有转院的意义了。
其三，转院义务的科处以转院有可能避免患者死伤结果的发生为前提。例如，在日本名古屋地方法院2007年审理的一则案件中，被告医生认识到了，所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、锁定出血原因并进行止血处理，在这种情况下，没有及时决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。法院首先作出了一个一般性判断，认为被告医生在上述情况下，应该及时安排患者转院，但是，进一步指出，根据本案中的具体情节，即便被告医生及时安排了患者转院，也无法避免结果发生，因此，否定了被告医生违反了转院义务。〔25〕
3.小结
综上所述，只有在如下两种情况下，医疗资源配置问题可以成为否定过失责任的抗辩事由。换言之，只要医疗方以可供使用的医疗资源尽了最大努力进行救治，治疗失败的风险由患者方来承担。这两种情况是，其一，医疗资源配置绝对不充足的情况；其二，来不及安排患者转院的紧急情况。
除此之外，医疗资源配置问题所带来的风险由医疗方承担，为了排除这个风险，医疗方有义务确保医疗资源的配置至少达到了全国标准所要求的最低线；在现有医疗资源配置不足以达成治疗目的时，有义务及时安排患者转院。
（二）医疗过失可罚的判断标准
从出罪的角度看，医疗资源配置问题作为抗辩事由的两种情况同样适用于刑事案件。这是因为，能够阻却医疗行为民法上的违法性的事由也当然能够阻却此行为在刑法上的违法性。
从入罪的角度看，一个可以构成医疗事故罪的诊疗行为不仅违反了医疗上的注意义务，而且应该反应了医务人员的“严重不负责任”。与上述两种注意义务违反的情况相对应，以下分两种情况考察医疗过失可罚的判断标准。
1.严重不负责任的冒险治疗
在域外法中，医疗资源配置问题引发的医疗事故一般只作为民事案件来处理，但是，在极少数案件中，如果医务人员客观上所实施的诊疗明显偏离了普通医务人员在同样情况下能够提供的诊疗服务的水平，并且主观上明知完成上述水平的诊疗所需要的医疗资源不足以及由此可能带来的危险，那么，可以追究医务人员的刑事责任。客观上争议行为偏离了一般医疗水平这一点容易证明，争点往往是主观上的罪责认定。这里的“明知”不限于确切知道，也包括应该知道，但是，为了达到可罚的罪责程度，一般要求对危险发生的较高程度的预见可能性。
例如，德国慕尼黑地方法院2007年审理的一则案件中，妇产科医生在麻醉医和重症集中治疗专业医生缺席的情况下，在没有配置血液氧气浓度测量仪等医疗设备的手术室中，独自实施麻醉，同时进行刮宫手术，因为手术中无暇对患者进行严密观察，没有发现患者陷入心肺停止状态，也没有及时采取抢救措施，导致患者死亡。法院认为，被告人构成过失致死罪。〔26〕关于行为人的过失认定，法院作出了如下说明。使用本案中的麻醉剂进行麻醉时，患者陷入全身麻醉的状态之后，需要对患者的生命体征进行观察，一旦发现呼吸停止，就应该立即进行抢救，因此必须提前配备好为实施上述应对措施所需要的医疗设备和有能力的医生。对此，被告人是知道的，或应该知道的，却在医疗设备和相关医生都不在场的情况下实施了手术。在说明被告人主观上“知道，或应知道”时，法院特别审查了以下事实。使用本案中的麻醉剂会带来的特定危险在麻醉学专业书籍中已有记载，所有的医生都应该知道；并且，即使麻醉事故发生的可能性很小，但是，一旦发生，就会带来致伤残或致死的重大危险，鉴于危险的重大性，因此，应该想到突发重大医疗事故的可能性；此外，根据麻醉剂生产厂家提供的情报，除非是在医院或医疗设备齐全的诊所，并由接受过麻醉科或重症集中治疗医学教育的专业医生来实施，否则不允许使用此麻醉剂。上述情节都说明了，本案中被告医生对危险的漠视具有较高程度的非难可能性。
在美国，医疗过失刑事案件数量极少，而在这极少数案件中，紧急医疗的情况除外，医疗资源配置问题诱发的案件在近年却成为刑事处罚的重点。〔27〕最近报道的著名案件是发生在加利福尼亚州的murray医生案。被告医生是患者的私人医生，在患者家中为其注射丙泊酚后离开，返回时，患者出现呼吸停止症状。被告医生进行了抢救，但患者仍然死亡了。死因是丙泊酚过量导致窒息。丙泊酚是速效镇静剂，投用中需要启动特定的医疗设备对呼吸状况进行管理，因此，一般只允许在有此设备的医院使用，在患者家里使用不是“合理医疗措施”。本案中，检察官不需要证明被告医生实际上认识到了在医院之外的场所使用该药剂的危险，但是，需要证明被告应该知道此危险。〔28〕
同类刑事案件在我国司法实践中也已经出现了。在河南省发生的第一则案件中，被告人王念三与宜阳县三乡乡马湾村村民李凤曾在韩城乡开个体诊所，后被有关部门责令停办。1997年12月李、王两人在未办理《医疗机构执业许可证》的情况下开始挂牌行医。案发当时，王念三诊断被害人患“嵌顿疝”，需做手术，同时认为被害人有肠坏死的可能，但仍在没有应急器械肠钳的情况下即行手术。手术中王念三发现被害人果真有部分肠管已坏死，但由于没借到肠钳，手术被迫中断，导致患儿呼吸衰竭，抢救无效死亡。法院认为，被告人在明知无手术所必需的医疗器械的情况下，擅自接诊进行手术，致一人死亡，其行为构成医疗事故罪。〔29〕
在河南省发生的第二则案件中，被告人孙某某在患者兴风玲的租房处为其治疗，治疗中使用级别过高的抗生素，同时未在医疗机构输液，出现过敏反应后，抢救措施不得力，导致患者死亡。辩护律师主张“被告人孙某某及时采取抢救措施”。法院没有采纳辩护意见，判定医疗事故罪成立。〔30〕
在河南省发生的第三则案件中，被告人赵某某在不具备接生条件的情况下，为孕妇接生，由于对紧急情况处置不当，造成孕妇产后失血性休克死亡。法院以“被告人赵某某在不具备接生条件情况下，擅自为他人进行生育手术，造成就诊人员死亡”为由，认定其医疗事故罪的刑事责任。〔31〕
在湖北省十堰市发生的一则案件中，陈某找到某公司职工医院员工王某，要求王某到家为其做引产手术。王某告知在家中引产有危险，让陈某在医院做手术，陈某因不愿多花钱坚持在家引产。随后，王某找到某社区卫生服务站妇产科医生郑某，一起到陈某家，为其做了引产手术。出现产后大出血，王某和郑某虽然积极施救，并安排将产妇送往市人民医院抢救。但抢救无效，产妇死亡。十堰市茅箭区人民法院以“郑某、王某严重违反医疗规章制度，在不具备引产手术条件的陈某家为陈某做引产手术，致陈某失血性休克死亡”为由，判定两人行为构成医疗事故罪。〔32〕
在我国发生的四则案件在如下两点上与域外案件的情节类似。第一，医疗资源配置不充足是非常明显的，争议行为明显偏离了当时的医疗水平。与这一判断相关的情节是，在河南发生的第一则案件中，被告人在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下挂牌行医。医疗行为伴随着风险，为了确保医疗行为由具备一定知识和技能的医务人员、在有医疗条件保障的医疗机构中被实施，国家制定了全国通用的医疗行业准入制度，行业准入标准是全国标准，也是医疗水平的最低标准。并且，必要的手术工具都没有准备好。在第二、第三、第四则案件中，被告人在不具备抢救或手术条件的患者家中实施危险的治疗。
第二，被告人认识到了，或应该认识到完成治疗所需要的医疗资源配备不足以及由此伴随的危险，却怀着侥幸心理，冒险实施了治疗。与此相关的情节是，在第一则案件中，被告人手术前已经很明确地预见到，患者有肠坏死的可能，并且，也完全清楚，处理肠坏死时需要用到的医疗设备。在第二则案件中，被告人使用了高级别的抗生素，这与德国以及美国案例中的情节相似，特定药剂的使用会伴随着特定的危险，这是医疗界周知的，作为专业的医生既然使用此药剂，就应该了解药剂的危险，应该想到存在着这样的危险，为了避免此危险的发生而在医疗设备和医务人员配置等方面做好防患于未然的准备。在第三则案件中，接生中会发生的危险也属于专业医务人员应该知晓的事情，本案中对于主观上对危险预见的认定也是比较容易的。在第四则案件中，被告人王某事先已经警告过陈某，在家中引产会有危险，让其到医院做手术，这说明被告人很清楚在家引产的危险性。
2.严重不负责任地怠于转院
在域外法中，历史上，只是把医生违反转院义务的案件作为民事侵害赔偿案件来处理，不过，最近，刑事案件也开始出现，虽然数量很少，但值得关注。这反映了医疗过失处罚范围有扩大的趋势。
在日本，名古屋地方法院在2007年审理了首例关于转院义务违反的刑事案件。在判决中，法院认为，医护人员认识到所在医疗机构没有充足的人力、物力应对出血性休克、对全身状况进行管理、锁定出血原因并进行止血处理的情况下，应该即刻决定把患者转送到能够应对这种情况的高层次医疗机构。〔33〕
在美国加利福尼亚州20世纪90年生的一则医疗事故案中，被告医生在诊所给患者做完人工流产手术后就离开了，母亲用车载着患者回家，但回家途中患者意识朦胧，被再次送往医院的途中死亡。死因是流产手术中子宫穿孔引起的大出血。法院认为，在被告人认识到出现了子宫穿孔的情况时，就应该安排患者转院，却怠于作出转院指示，以误杀罪追究其刑事责任。〔34〕
在美国加利福尼亚州发生的另外一起案件中，被告医生在乡村医院的急诊室给患儿进行诊断后，认为以乡村医院的医疗条件没有能力对为患儿进行治疗，于是指示将患儿转送到高水平的大医院，但是，他没有叫救护车，而是让患儿的父母自己驾车送其到大医院。在转送途中，患儿呼吸停止，以至死亡。检察官以二级谋杀罪、误杀罪和故意伤害幼儿罪提起刑事诉讼。〔35〕
上述刑事案件的共同特点是，医务人员对于现有医疗资源不足以提供恰当的治疗有具体的认识，并且有可能预见到冒险治疗所带来的具体危险。不过，正如前文所提到的那样，即使在国外，对违反了转院义务的医务人员追究刑事责任也是最近的事情。笔者认为，在考虑是否将处罚的范围扩大到转院义务违反的案件时，需要特别注意的是，转院义务的科处对于医疗方而言意味着负担，但随着救护车等转院所需要的配套医疗设施的完善，转院对于医疗方而言变得越来越容易实施。换言之，即便是科处这一义务，只是在打一个急救电话的意义上会增加医疗方的负担，而相比其救治患者的重大法益显然微不足道，只有在这样的背景之下，把转院义务违反解释为严重不负责任的行为才是妥当的，否则，对于医务人员而言过分严苛。
二、医疗资源配置的时间性差别
在一个医疗机构中，有经验的医生人数总是有限的，特别在夜晚和节假日时段分配在医疗一线的医疗资源未必充足，一线值班人员往往不是有经验的医生，很多情况下负责护理或观察患者病状的只有值班护士，由此会导致一线医疗水平的下滑。一线值班人员未能恰当处理病状，导致治疗拖延而诱发的医疗事故近年来也不断涌现出来，在什么情况下医疗方有过失，甚至是严重不负责任？这也是值得研究的问题。
（一）基本的判断规则
在患者的立场上，期待随时都是有经验的医生给自己进行诊断和治疗是理所当然的。站在医疗方的立场上，1年365天、1天24小时都安排有经验的医生在一线值班超过了现有医疗资源的负荷能力。但是，这并不意味患者不得不容忍夜间和节假日医疗质量下滑的消极结果。为了确保夜间和节假日的医疗安全，医疗系统对夜间和节假日的诊疗服务提供形态进行了改造，采用了待命医生呼叫制度。医院在任命一线值班人员（或者是护士，或者是资历尚浅的年轻医生）的同时，会任命经验相对丰富的上级医生作为待命医生，一线值班人员负责观察患者的容态和病情变化，有异常时呼叫待命医生，向其汇报情况，待命医生根据报告采取必要的应对措施。法律上评价待命医生和一线值班人员的行为时也应该考虑到夜晚和节假日医疗服务的提供形态。1.待命医生的注意义务
关于待命医生的注意义务，争论的问题是，是否应该全程跟踪了解患者的情况，接到呼叫时，是否总应该亲临赶往医疗现场进行诊断和治疗。
首先，待命医生没有义务全程跟踪了解患者的病情。这是因为，如果科处这一义务，那么呼叫制度就没有存在的必要性了。
这一立场在域外的司法实践中已经得到了应用。例如，在德国，以一线值班人员和待命医生之间的联络畅通为前提，待命医生的注意义务只是，在医疗现场出现了一线值班人员无力应对、需要待命医生进行诊疗的情况下，根据一线值班人员的报告进行应对，这被称为“应答义务”。〔36〕同样，在日本下级法院20世纪70年代审理的一则案件中也采取了相同的立场。本案中，被告医生将产妇术后的观察和看护交给值夜班的护士后离开病房，第二天出勤后才发现患者病症恶化，结果，因为没有及时发现，导致治疗延误，患者死亡。法院指出，“被告人所在的值班室和护士值班室在同一栋楼里，相距100米，很容易就可以接受值班护士关于患者容态变化的报告，在病状突变的情况下能够迅速应对的体制也是具备的”，在这种情况下，可以允许被告人只根据一线值班人员的报告作出应对。〔37〕如果因值班人员没有及时报告而导致待命医生对危险情况不知，那么责任由值班人员承担。换言之，待命医生的过失责任有无只从接到值班医务人员的报告之时起才会成为问题。
其次，以对患者的观察和看护没有超过一般一线值班人员的业务能力范围为前提，待命医生可以信赖一线值班人员对患者病状作出的判断。
对于这一点，德国联邦普通法院在1983年作出的一则刑事判决中作出了明确的说明。本案中，一线值班人员是尚未取得专业医生资格的助理医生，〔38〕负责患者的术后观察，从患者当晚表现出的症状没能正确判断出必须进行紧急手术，以至于贻误治疗。原审法院以一线值班医生“经验少，难以对病状和紧急手术的必要性作出正确判断”为由给待命医生科处亲自出诊的义务。与此相对，德国联邦普通法院指出，本来就不能期待夜间值班医生有待命医生同样的能力来进行诊断，法律上只要求夜间值班医生在发现患者情况恶化时迅速向待命医生进行报告，不能仅以夜间值班医生的能力不足以作出正确判断为由追究待命医生不亲自诊断的过失责任。显然，从抽象意义上而言，一线值班人员的能力总是低于待命医生的，如果仅以此为由就要求待命医生亲自诊疗，那么待命医生呼叫制度本身的意义也就不复存在了。因此，联邦普通法院采用的立场是正确的。
对临床病状观察或护理是否超过了一线值班人员的业务能力范围，需要进行实质性判断。在日本发生的案件中，被告医生把产后患者的夜间观察交给了两名没有执业资格的实习护士，指示其有情况时进行报告。结果，患者术后休克，值班护士没有及时发现，以至于患者没有获得及时救治而死亡。法庭上争论的一个重要问题是，在任命和信任无执业资格实习护士这一点上，被告医生是否存在着过失。法院否定了被告医生的过失，在判决理由中明确指出，“在被告人所在的卫生所中，只有无执业资格的实习护士来担任值班护士，这即便不是理想的值班体制，但也不能因此就认为是违法的。再有，值班护士一直作为医院的实习护士从事医疗活动，有长达七年的值夜班经验；被告人把量血压、测体温、脉搏和静脉注射等事项一一教给了值班护士；值班护士有丰富的看护剖腹产患者的经验，因此，值班护士实质上完全具备接受被告人的命令、观察患者容态的能力。”〔39〕
最后，最具争议的问题是，在接到一线值班人员呼叫的情况下，待命医生不亲自到达医疗现场进行诊断是否属于“严重不负责任”？
刑法上给待命医生科处亲自诊断的义务必然意味着对其行为自由的限制，这种限制只有在为了保护更高的法益而有必要时才能得到允许。医疗总是伴随着危险，如果只是存在着抽象的危险，就要求待命医生必须到达医疗现场，那无异于要求医务人员有点儿风吹草动就得“随叫随到”，这会导致待命医生的行为自由受到过度限制，也会让待命医生呼叫制度名存实亡。因此，为了避免过度限制待命医生的行为自由，同时考虑到患者利益的保护，宜于以危险的具体预见可能性为前提来科处亲自达到医疗现场的义务。这种判断思路在德国联邦普通法院处理的两则医疗过失刑事案件中有清楚的体现。
在德国联邦普通法院刑事法庭1983年审理的案件中，夜间，助理医生第一次给被告人打电话时，向待命的被告人报告患者开始呕吐血块。被告人在电话里诊断为肠胃急性出血，指示助理医生采用内科方法进行治疗，并观察患者的状态，进行报告。此后，23点左右，助理医生再次向被告人报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况。于是，被告人在当天晚上就没有亲自到达医疗现场对患者进行诊断。第二天早晨，被告人对患者进行检查后，发现了出血原因，并进行了手术。但是，手术救治无效，患者因肠胃急性出血死亡。德国联邦普通法院撤销了原审有罪判决，判决被告人无罪。〔40〕
在德国联邦普通法院刑事法庭1984年审理的另一则案件中，被告人是妇产科的上级医生，22日为患者做了手术后，23日下午对患者进行检查时，发现患者手术伤口处持续疼痛，下腹部肿胀。此后，被告人放假，假期持续到26日早晨，在这期间，值班的助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生。24日，休假中的被告人来医院时，遇到了三名护士，护士告诉被告人，患者的情况很危急，但被告人没有采取任何措施。25日，一线值班医生给休假中的被告人打电话，报告患者腹痛难忍，让其赶到医院，对患者进行检查。被告人赶到医院为患者进行开腹手术，在手术中发现，肠损伤导致大肠杆菌全部进入到腹腔，引发了腹膜炎。手术后，患者因为腹膜炎引起的中毒性肺功能不全而死亡。德国联邦普通法院维持了原审的有罪判决。〔41〕
在两则案件中，影响判断结论的重要情节在于，被告人作为待命医生根据值班人员的报告，对患者是否处于危险状态的预见程度不同。在1983年判决中，法院指出，只根据助理医生报告的肠胃出血情况并不能清楚地了解病情的发展情况，在病情改善这种可能性也存在的情况下，被告人打电话确认情况就足以尽到了注意，这在法律上是可以得到允许的；并且，根据助理医生在23点时的报告，患者的血液循环稳定，没有明显的异常情况，被告人可以基于对上述报告内容的信赖作出判断。〔42〕在1984年的判决中，法院认为，在24日接到值班护士的报告之前，考虑到有助理医生负责观察患者情况，并且另外安排了医生F作为待命医生，被告人可以信赖在其休假期间患者能够接受恰当的诊疗，不亲自跟踪患者的病情不存在过失；但是，在25日，护士告诉被告人“患者的情况恶化，以至于在床上都坐不起了，样子很痛苦”，并且，护士怀疑“患者的脏器已经偏离了正常位置”，就此向被告人作了报告，在这种情况下，被告人已经对患者的病情出现恶化的危险有了具体的认识，应该引起警觉，亲自进行检查，确认病状，作出恰当的应对措施。由此可见，联邦普通法院在科处亲自诊断义务时，要求待命医生对危险的预见应该达到一个比较具体、比较高的程度。
2.一线值班人员的注意义务
待命医生呼叫制度的意义就在于，在一线值班人员的经验和能力无法与一般有经验的医生相匹敌时，确保医疗服务的质量仍然维持在一般有经验医生所提供的医疗服务的水平上。在这个意义上，也可以说，法律对一线值班人员无法提供一般有经验医生水平的医疗是予以容忍的。换言之，法律不要求一线值班医生像一名一般有经验的待命医生一样进行诊断和治疗，但是要求其及时报告，要求待命医生的协助。例如，在上文介绍的德国联邦普通法院1983年审理的案件中，法院承认一线值班医生是助理医生，其经验和能力决定了其不可能像一名有经验的专业医生一样准确判断出患者需要紧急手术。在这个案中，助理医生尽到了及时报告的义务，并没有被列为刑事被告人。同样，在上述介绍的日本下级法院审理的案件中，虽然一线值班护士是没有执照的实习护士，但其实质上已经具备了对产妇进行术后看护的能力和经验。本案中，值班护士也没有被列为刑事被告人。
给一线值班医生科处报告义务的前提是，主观上有可能认识到存在着需要待命医生进行处理的危险情况。在此，容易引发争论的问题是，当一名一般有经验的医生在当时的情况下能够认识到上述情况，而一线值班人员由于能力和经验欠缺不能认识到时，是否追究一线值班人员的过失责任。在此，如果以一般有经验的医生为标准来要求一线值班人员的过失，显然过于苛刻，有客观归罪的嫌疑，并不妥当。德国联邦普通法院处理此类问题时，并不是以一个经验丰富的上级医生所具备的医学知识和临床经验为标准，而是以一个助理医生应该有的知识和经验为标准，如果可以肯定助理医生以其掌握的知识和经验有可能预见到独立进行治疗的危险，或对自己是否有能力独立进行治疗抱有疑问时，应该拒绝独自冒险进行治疗，要求上级医生的协助。〔43〕
这种判断方法在英国司法判决中也能够找到根据。在英国控诉法院1987年审理的一则医疗事故案件中，Gildewell法官认为，为了避免给无经验者科处过重的负担，要求无经验者尽到的注意义务是，在他确信有必要或思忖着或许有必要听取上级医生的建议或获得其帮助时，应该去请求上级医生提供建议或帮助，只要其请求上级医生提供建议或帮助了，即使他自己的操作中有过错，也不再追究其个人的责任了。〔44〕在本案中，无经验的年轻医生错误地把导管插到了早产儿的静脉中，氧气过量进入静脉，导致早产儿失明。Gildewell法官认为，当年轻医生把导管错误地插入静脉后，对X光片显示出来的症状不能进行正确地辨认，实施了他主观上认为是正确的措施，至此，年轻医生犯下了两个错误，尽管如此，但考虑到年轻医生已经请求上级医生确认自己采取的措施是否正确了，因此，可以认为，年轻医生尽到了注意义务，不再被追究过失责任。
（二）我国案例的分析
结合上述分析中得出的判断方法，来说明和解释在我国发生的两例医疗事故刑事案件。
1.罗香玲医疗事故案
在罗香玲医疗事故案〔45〕中，产妇剖腹产手术后，被送至病房，交由当班护士朱林燕护理，主刀医生罗香玲写了一级护理医嘱交朱林燕执行。第二天早上5时30分许，产妇不舒服，朱林燕打电话告知罗香玲产妇的情况，要其来查看一下，罗香玲询问产妇的生命体征情况是否正常，朱林燕说正常，罗香玲讲可能是麻醉引起的反应，要朱林燕注意观察，后又在值班室睡觉。7时30分，朱林燕见产妇脸色苍白，摸不到脉搏，就打电话通知罗香玲，并为产妇注射了一针肾上腺素。罗香玲到病房进行抢救，但抢救无效，产妇死亡。医疗事故鉴定表明，因医护人员没有及时发现其病情变化，延误了抢救时机，致产妇重度失血性休克死亡，属于一级甲等医疗事故，医疗方负完全责任。朱林燕和罗香玲分别以医疗事故罪被起诉。
关于待命医生罗香玲的行为，株洲市中级人民法院认为，罗香玲未认真履行职责，在产妇手术后仅作过一次巡视，当值班护士朱林燕打电话告知产妇“头晕”时，只简单询问了病情，未亲自诊断即断定为麻醉引起的“头晕”，贻误了抢救时机，上述行为是严重不负责任，构成医疗事故罪。
笔者认为，法院只是基于事后判断，认为罗香玲如果亲自诊断就有可能避免结果的发生，由此肯定了其过失责任。这是典型的只根据损害结果发生就轻易归罪的思维方式（这与前文所举的德国联邦法院1983年所判决案件的原审法院所采用的思维方式相同）。因为罗香玲是否有避免结果发生的注意义务本身就是一个问题，而上述判断却将其预设为前提，并由此前提推导出拟得出的结论。
在分析罗香玲的行为时，应该站在事前，根据待命医生呼叫制度的具体实施状况和罗香玲对于患者病情恶化的具体预见可能性来进行判断。首先，如果本案中一线值班人员和罗香玲之间保持着联络畅通，并且，没有具体事实表明一线值班护士不能恰当执行罗香玲所指示的一级护理医嘱，那么法律上应该允许罗香玲不亲自巡视，只根据一线值班护士的报告采取相应的措施。其次，在第二天早上5时30分时，罗香玲接到朱林燕电话报告，得知产妇不舒服时，没有亲自为产妇诊断，但这还不足以说明罗香玲的“严重不负责任”。根据朱林燕的报告，产妇的生命体征情况正常，并且，在麻醉反应导致产妇不舒服这种可能性也存在的情况下，难以认定罗香玲当时已经有可能预见到产妇病情恶化的具体危险。从限制对待命医生的处罚、保护其行为自由的立场出发，在没有其他情节的情况下，不宜将罗香玲的应对认定为“严重不负责任”，追究其医疗事故罪的刑事责任也过分严苛了。关于否定待命医生行为构成犯罪的理由，本案与前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件非常类似，德国判决对于我们判定罗香玲的罪责有无应有参考价值。
关于一线值班护士朱林燕的行为，株洲市中级人民法院认为，朱林燕作为值班护士，未严格执行一级护理的医嘱，并且在产妇疼痛原因不明确以及没有医嘱和处方的情况下擅自为其肌注杜冷丁，掩盖了症状，贻误诊治，其行为与产妇的死亡有直接因果关系，负有直接责任，构成医疗事故罪。
笔者认为，上述法院的判断是恰当的。朱林燕在以下两点上严重违反了医疗上的注意义务。一是，执行一级护理在本案被告护士的能力范围之内，却未按照医生的指示执行一级护理，这表现出护士的严重不负责任，也是对产妇生命健康的恶意漠视。二是，处方肌注杜冷丁作为一种医疗行为超过了护士的业务能力范围，应该根据医嘱执行，而朱林燕却擅自处方，并实施了注射。《中华人民共和国护士法》第21条规定，“护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。”根据该条，紧急情况除外，护士没有处方的权限。因此，朱林燕的擅自处方行为严重违反了护士基本执业守则的要求。在此基础上，如果可以认定，当时患者已经表现出了明显的危险状况，并且以朱林燕的能力和经验，能够认识到此危险，却没有及时报告，擅自注射，那么这样的行为可以被认定为“严重不负责任”的医疗事故犯罪行为。
2.李建雪医疗事故案
第二例是福建长乐市医院妇产科医生李建雪医疗事故案，这是福建省首例医疗事故犯罪案件，因媒体的报道而备受关注。〔46〕本案中，2011年12月31日晚，产妇侧切顺产一健康女婴。产房护士向妇产科医生李建雪报称产妇产后出血较多。李建雪赶到，发现产妇宫缩欠佳，便给予促宫缩、补液等治疗，见宫缩转好仍有持续性出血，就汇报上级医生王玉兰（第一次报告）。王玉兰赶到产房，在李建雪等值班人员的协助下进行了修补手术。当晚22点50分，修补手术结束，出血基本止住。王玉兰嘱李建雪再观察两个小时，待生命体征平稳推回病房，此后离开产房，回值班室休息。此后，产妇处于出血性休克状态，且状况逐渐加剧。但是，值班助产士和李建雪没能正确判断出产妇生命体征指标不正常，因此，没有引起警觉。1月1日凌晨1时交接班前，李建雪发现产妇尿量偏少，便让护士推了一针速尿剂。半小时后李建雪发现尿量仍未增加，即打电话向王玉兰报告（第二次报告）。王玉兰问李建雪产妇状况如何，李建雪说好；王玉兰接着问有无出血，李建雪说没有；王玉兰又问脉率、血压是否正常，李建雪回答正常，就是没尿。王玉兰依据李建雪的口头表述，认定产妇只是补液不够，指示加大补液量。李建雪根据指示继续补液，待产妇有尿液排出，认为病情趋于稳定，离开产房前指示将产妇转入病房，又到病房护理站交待值班护士一级护理，然后回值班室。第二天2时35分许，产妇被送出产房。2时45分，在病房护理站，产妇被搬上病床后，生命体征指标出现变化，面色苍白，烦躁。但值班护士以为是搬动等其他原因所致，没有引起警觉，也没有向李建雪报告。3时20分，产妇出现谵妄表现，值班护士才报告。李建雪赶到后发现产妇有生命危险，立即电话报告王玉兰（第三次报告）。王玉兰又通知三线医生及内科会诊，组织抢救，但抢救无效，4点30分宣告产妇死亡。福建省、福州市两级医学会认定产妇因产后出血致失血性休克死亡。医方对病情认识不足、抢救措施不力，与患者的死亡存在因果关系。本病例为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。事发后，公安机关向检察院移送审查医生王玉兰和李建雪，长乐市检察院决定以医疗事故罪只起诉李建雪。
上级医生王玉兰也被公安机关移送检察机关审查，虽然最后没有被列为起诉对象，但仍有必要分析一下不起诉的法理依据。在整个医疗过程中，王玉兰作为待命医生参与诊疗，因此，不需要全程跟踪了解产妇情况，只需要根据一线值班医生李建雪的报告进行应对。王玉兰先后三次接到李建雪的报告。在接到第一次报告和第三次报告时，报告的内容表明患者出现了明显的异常情况，并且对此情况的处理已经超过了李建雪的业务能力范围，在这种情况下，王玉兰亲自到达医疗现场，对患者进行诊断，并立即采取了手术、抢救等应对措施，这一系列应对是妥当的。
最有可能引发争议的是，王玉兰在接到第二次报告时，没有亲自到达医疗现场，这是否存在过失。根据前文的判断规则，待命医生在接到一线值班医生的报告之后，未必一定亲自出诊，只有在根据报告的情况能够预见到具体的危险，却仍然轻率处理，不亲自出诊的情况下，才能够认定为严重不负责任。而在本案中，根据李建雪的报告，除了没有排尿之外，患者的生命体征没有出现明显异常；王玉兰针对患者的排尿问题，指示加快补液，医嘱得到执行后，产妇有尿排出，所报告的症状也消除了。如果没有证据表明有其他特殊的情节足以引起待命医生的警觉，仅根据上述事实，难以判定王玉兰接到第二次报告后不亲自达到医疗现场进行诊断属于“严重不负责任”。因此，笔者认为，检察机关不起诉王玉兰的决定是正确的。可以参照德国联邦普通法院1983年判决和罗香玲医疗事故案判决中对待命医生的责任认定。
本案中争议最大的是，李建雪在抢救产后出血的产妇的过程中是否严重不负责任。相对于待命医生王玉兰而言，李建雪是负责在第一时间作出处置、报告危险情况的一线值班医生。31日晚间，李建雪得知产妇术后宫缩欠佳、阴道持续出血的情况后，立即到产房进行了常规性处理，并报告王玉兰，又协助王玉兰顺利完成了手术。在第二天凌晨交接班时，发现产妇排尿量少，注射速尿针剂后症状没有改善的情况下，立即报告王玉兰，并按照王玉兰的指示采取了应对措施，直到排尿量增加才进行交接班，并对值班护士作了医嘱。在上述各个阶段，李建雪尽到了作为一线值班医生应尽的注意义务。
最有可能引发争论的是，31日晚产妇接受修复手术后，在产房接受观察这一期间内已经处于出血性休克状态，但是，李建雪没有意识到这一情况，因此，没有及时向上级医生报告；也因此在此后的治疗中给产妇静脉推了一支不利于出血性休克抢救、低血容量时不宜应用的速尿针剂。即使在客观上李建雪的处置的确有错误，但是，在认定其刑事责任时，必须证明李建雪应该认识到却因严重不负责任没有认识到产妇当时的危险状态。应用前文提出的判断规则，是否“应该”认识到取决于以李建雪的能力和经验为前提，法律上能否期待其在当时的情况下有可能认识到产妇处于出血性休克状态。这有赖于控辩双方的取证，如果没有证据证明，已经出现了明显的足以让像李建雪一样的在一线值班的医生觉察到危险的症状，或者李建雪在值班期间擅离职守或其他不慎重的原因而导致没有预见到上述危险的，就不宜追究李建雪的刑事责任。参照前文所举的德国联邦普通法院1983年判决案件和日本下级法院判决案件，两案中，一线值班医生的确因为自身能力或经验的不足没能像一名有经验的医生一样作出正确的判断，但是法院并没有因此而追究其刑法上的过失责任，其中的根据对于我们判定李建雪的罪责有参考价值。
结语
医疗资源配置的空间性差别和时间性差别客观存在，因此，要求医疗方随时随地都提供最理想的医疗服务过分严苛，也不现实。法律在设定医疗上的注意义务时，核心问题是，如何合理分配上述差别带来的风险。
针对医疗资源配置的空间性差别，法律原则上科处给医疗方与其实际拥有的医疗资源相应的注意义务。并且，从保护患者的角度出发，设定了医疗水平的最低标准，因为这一标准的设定是以医疗资源配置的绝对可能性为前提的，因此，对于医疗方而言也不是过于苛刻的要求。为了消除医疗资源配置的空间性差距对医疗质量的影响，进一步科处给医疗方转院义务。这一义务的科处以对转院必要性的认识、转院的可能性和操作的容易性为前提，因此，也不至于给医疗方带来过重的负担。无论上述哪一种情况，为了构成医疗事故罪，要求医务人员必须有可能认识到医疗资源配置的重大不足以及在这种状态下继续实施治疗或不及时安排患者转院所伴随的具体危险，换言之，原则上有认识的冒险行为是处罚的必要条件。只有在紧急医疗和医疗资源配置绝对不足这两种情况下，有认识的冒险行为才可以得到允许，医疗资源配置不足导致诊疗失败的风险由患者方承担。
医务考察报告篇3
根据市委办公室、市政府办公室《关于印发〈衢州市市属事业单位公开招聘人员实施细则〉的通知》(衢委办〔2007〕90号)、市人力资源和社会保障局关于印发《衢州市市属事业单位紧缺专业、特殊岗位认定和优秀人才外招办法(试行)的通知》(衢市人劳公〔2008〕148号)精神，经研究决定，衢州市直医疗卫生单位赴哈尔滨招聘2018年优秀应届毕业生，现将有关事项公告如下：
一、招聘计划
根据衢州市卫生计生委下属单位工作需要，拟招聘2018年优秀应届毕业生共19人(具体计划详见附件)。
二、招聘的范围、对象和条件
(一)招聘的范围、对象
面向2018年全国普通高校本科及以上医疗卫生专业毕业生。
(二)报考的条件
1、遵守国家宪法、法律、法规;
2、愿意履行事业单位工作人员的义务，遵守纪律，品行端正;
3、身体健康;
4、符合招聘岗位所需的其他资格条件。
三、招聘程序和办法
贯彻公开、平等、竞争、择优的原则，坚持德才兼备的用人标准，采用按单位按岗位的办法，按照报名、笔试、面试、体检、考察、录用等程序进行招聘。
(一)招聘信息
由衢州市人力资源和社会保障局、市卫生计生委通过衢州市人力资源和社会保障网(网址:qzrls.com)、衢州市卫生计生委网(网址：qzwsj.gov.cn)、衢州人才网(网址：qzrcw.com)、学校就业网向社会招聘信息。
(二)组织报名
1.报名时间和地点：2018年3月9日上午(8:30-12:00)，哈尔滨医科大学公共卫生学院阳光大厅(哈尔滨市南岗区保健路157号);
2.报名者需带材料：身份证、2018年应届普通高校毕业生凭学校核发的就业推荐表、就业协议书、学校盖章核发的成绩表。
(三)资格审查
用人单位根据报考者提供的资料进行资格审查，并根据报考者提供的资料按岗位招聘计划按不低于1：3比例确定参加笔试人员,紧缺岗位(如放射、超声医生岗位)按1:2比例确定参加面试人员。招考计划与报名人数不足开考比例的岗位，招考计划将相应核减。
衢州市人力资源和社会保障局根据报考者提供的资料进行资格复核。报考者提供的资料必须真实可靠，如有弄虚作假、材料不实，一律取消录用资格。
(四)笔试
符合衢州市市属事业单位“引进高层次人才”进编条件的对象及紧缺岗位(如放射、超声医生岗位)报考对象不参加笔试外，其他报考对象均须笔试，笔试内容为医学知识，满分为100分。
笔试的命题、考务工作由衢州市卫生计生委统一组织。
(五)面试
笔试结束后，参加笔试的人员，由衢州市人力资源和社会保障局和衢州市卫生计生委划定最低合格分数线，根据笔试成绩，按照招聘岗位计划数1：3比例从高分到低分确定面试对象，招聘岗位入围人数不足1：3比例的按实际人数确定参加面试对象;不参加笔试的人员，由市人力资源和社会保障局和市卫生计生委根据考生提供的资料进行筛选，按1：2比例确定面试人选。面试形式按结构化面试方式进行。面试成绩满分为100分，面试合格分为60分。面试的命题和面试组织工作由市人力资源和社会保障局和市卫生计生委统一组织实施。面试不合格者，不能列入体检、考察人选。
(六)体检
1.面试结束后，参加笔试人员按笔试成绩占40%、面试成绩占60%从高分到低分按1：1比例确定体检人员，体检标准参照《浙江省人事厅、浙江省卫生厅转发人事部卫生部关于印发的通知》(浙人公〔2005〕68号)及国家人社部、卫生部《修订〈公务员录用体检通用标准(试行)〉及〈公务员录用体检操作手册(试行)〉》。岗位有特殊要求，按行业体检标准执行。
2.报考人员不按规定的时间、地点参加体检，视作放弃体检。
3.报考人员放弃体检的，视作放弃录用资格。报考人员放弃体检或体检不合格依次递补，体检工作在纪检人员的监督下由用人单位组织实施。
(七)考察
按衢委办〔2007〕90号文件和参照公务员招考考察办法，以及事业单位招聘的基本条件和用人单位招聘岗位要求的具体条件和标准进行。
考察不合格可依次递补。
(八)录用
经考试、体检、考察择优确定的录用对象，公示7个工作日无异议后由招聘单位与拟录用对象签订协议书，录用对象须在2018年9月30日前按期取得毕业证书，并办理相关录用手续，如不能按期取得毕业证者取消录用资格。录用前放弃、取消录用者可依次递补，整个招聘过程中递补只限一次。招聘岗位无合适人选，可以空缺。
医务考察报告篇4
成立组织机构，明确职责分工根据《广东省新型冠状病毒肺炎疫情防控指挥部办公室疫情防控组》文件要求以及市区两级的批示精神，为落实对境内高风险区及境外来粤返粤等重点人员集中医学观察，保障医疗服务安全，五家医院坚持“以工作制度与流程建设、技能培训作为工作重点”，不断规范和优化医学观察点的运行和管理，为此首先对组织架构进行周密设计。以前海蛇口自贸区医院为例，组织架构为：(1)设立行政管理岗位。从1月26日起医学观察点设立医疗联络员，统筹安排隔离酒店医疗工作；从2月10日起医学观察点设立护士长及医疗联络员(医生)，共同统筹管理集中医疗观察点；从3月18日始医学观察点设立行政保障专门班组，统筹安排集中医学观察点医疗保障工作。(2)安排驻点医护。由医务科、护理部抽调驻点医生、护士，其中医疗保障专班1名、医疗联络员1名，上岗前先行培训，熟悉隔离酒店相关管理文件和工作流程，懂得书写相关医疗文书，掌握实际操作方法和应急处置措施。每个酒店观察点至少配置1名产科医生。根据酒店规模大小及工作量情况安排医护人员，最少为2名医生、5名护士，最多为8名医生、8名护士。(3)安排护理组长及质控员。从5月1日起每间酒店设护理组长1名、副组长1名，兼物资管理及酒店内部门协调工作，并协助专班开展管理工作；从5月15日起每间酒店设医生质控员1名，兼把控健康档案质量，并协助专班开展管理工作。(4)建立值班制度：所有驻点医护人员严格实行“24h轮岗制”，明确各班职责，并落实排班、考勤制度等[1]。
做好物质配备，保障防疫需要所谓“兵马未动，粮草先行”，保障医疗物质充足是打赢防疫战的基础。各大医院从三个方面做好物资配备：(1)配备基本防护物资：按文件规定进行三级防护：防护服、隔离衣、n95口罩、外科口罩、护目镜、手套、面屏等。(2)配备抢救急救药品、用具：按要求做好对酒店抢救物品、急救药品的配置，如急救包、复苏球囊、aeD、心电图机、血压计等。药品包括硝酸甘油片、硝苯地平片、沙丁胺醇气雾剂及肾上腺素等[2]。(3)加强物资使用管理：遵循“谁使用谁登记”原则，详细记录每天的使用及库存情况，根据库存和需求的对比制定后续采购配置清单，由总务库房统一时间配送，并且每周盘点物资出入库及使用情况。
调整观察点数量，加强感染控制根据疫情严重程度，五家医院动态调整酒店医学观察点。以前海蛇口自贸区医院为例，自1月26日起，因“歌诗达”事件设立维也纳酒店医学观察点，此后逐步增加酒店医学观察点，4月1日达到最高峰，承担7家酒店医疗观察点工作，4月下旬开始逐步减少，至5月下旬一直稳定在3～4家酒店医疗观察点。截至8月27日，全区累计医学隔离酒店28家，医学观察31779名观察对象，完成核酸检测48594人次，其中境外输入人员27787人，累计核酸阳性报告44例，其中密切接触者26例，其他重点人群18例。在各酒店观察点，医护人员严格按照感控要求合理进行功能分区，如清洁区、半污染区、污染区域，并且设置缓冲间，以有效保障人员安全。医护核酸阳性相关接触者(着三级防护)，均查2次核酸并隔离3d。各观察点严格落实对医疗废弃物的处置，把医疗垃圾用黄色垃圾袋扎紧，存放在固定密闭存储地，每天由医院的专车进行回收处置，并做好实际贮存量、日期、数量、交接双方签名登记工作[3]。
细化接收流程，规范医疗管理制定工作指引：有些医院根据政府文件专门制定了具体工作指引，规范医疗管理行为，确保防疫工作高效而有序。例如，了《前海蛇口自贸区医院医学观察点留观人员暂行管理办法》，明确了医护人员详细分工；制定了交接班制度，每日早班、晚班填写交接班本，记录特殊隔离人员情况及总观察人数等；建立转送就医制度，编制转运表格，并实时更新转运情况；建立其他医学告知制度，包括自费核酸血清抗体告知书、拒绝医学干预告知书、自主健康上报告知书等，这样的特色医疗文书属于前海蛇口自贸区医院特有；落实日报告制度，各观察点每天把日报表上传到区里，包括所有隔离人员的基本信息及需要特殊关注的重点人群病情概括。明确工作流程：首先明确检查流程，按文件要求询问流行病学史，监测身体情况，检测体温、血压、血糖等，必要时使用心电图、胎心仪，正是由于严密监测，观察点发现了不少隐性高血压(也就是患者不知道自己有高血压)，占入住健康人数的1.67%(4月1日-8月31日前海蛇口自贸区医院数据)；其次完善各种管理流程，包括咽拭子采样流程、接收留观人员流程、紧急症状处理转运流程、专家巡诊流程、冷链箱管理等10余个流程。建立健康档案：落实“一人一档”健康管理，按文件要求填写电子化健康档案，自5月1日起，在东华医疗系统的基础上，建立酒店专用电子健康档案、生命体征记录、医学观察日志、会诊记录，实现无纸化病例书写和电子化档案管理，前海蛇口自贸区医院在全深圳开创了先河。落实医疗保障：所有隔离人员按门诊留观患者规格提供医疗保障，落实“123保障”，巡诊1次/d，监测体温2次，电话问候3次。记录观察日志：对于特殊人群，若病情稳定3d记录1次观察日志，若病情不稳定或有高血压等心血管疾病，每日监测血压并记录观察日志。特殊人群管理：14岁及以下未成年人、70岁以上老年人、冠心病(尤其是支架植入患者)、孕产妇、有基础性疾病、有特殊心理需求、口服药物者、有其他需要关注症状人员，每日动态固定汇总网络上报，作为专家巡诊依据。南山妇幼医院及前海蛇口自贸区医院遇到有心理相关疾病的第一时间告知心理咨询师介入，非常注重心理健康问题。
医务考察报告篇5
（一）建立组织，加强领导
争创“廉医、诚信、为民”医院是在医院科室改革进一步深化的新形势下开展的一项有益活动，全院干部职工要从讲政治、讲大局、促发展的高度，提高认识，统一思想，建立组织，加强领导。各科室在领导体制上要“科长、主任”亲手抓，护士长积极配合，科室职工积极响应。为保证全院争创活动的顺利实施提供组织保障。医院成立争创活动领导小组，总体布置，检查监督，下设办公室，具体安排，组织实施。（成员名单见附件）
（二）内容要求
1、廉洁行医
（1）医护人员要自觉遵守廉洁自律各项规定、社会服务承诺内容及规范化服务的要求，拒绝接受患者及亲属各种形式的“红包”、物品和宴请，以及推销商以各种名义给予的回扣和好处；职业医师禁止擅自到其它地点执业取酬行为；杜绝开单提成和指定地点购药问题。（监察科）
（2）医院购进大型器械和用量大的试剂、耗材等，都要通过集中招标采购或公开招标采购，禁止科室或个人采购行为。（药械科）
（3）医院设立专人负责医疗服务价格和药品价格执行情况的监管，按照《河南省医疗价格（试行）》标准，经常对价格执行情况进行检查，使单位无自立项目、分解、重复、超标准收费及滥作检查收费等问题。（财务科）
（4）建立新的考核、分配机制，逐步推行绩效核算制度，按工作量化指标、服务水平、医疗质量，两个效益综合考评，绩效取酬。严禁科室私收现金，科室无帐外设帐、私设“小金库”和公款私存等问题。（质审科、监察科）
（5）建立健全医德医风、激励、监督、惩处制度和医务人员医德医风档案，每季度进行一次考核，考核情况记入医德医风档案；档案建档合格率100%。（监察科）
2、诚信服务
（1）认真履行服务承诺内容，自觉接受社会、新闻舆论的监督；建立基本举报奖励制度，设立举报电话、意见箱，对违诺行为查处率100%，举报奖励兑现率100%。（监察科）
（2）坚持医疗服务收费项目、药品价格公示，公示率100%；住院患者费用一日清单规范，送交患者签字知情率100%。（药械科、护理部）
（3）严格医院管理，禁止科室外租、承包，禁止超范围、超科目及违反准入技术项目等违规执业行为；在岗技术人员两证齐全率100%，全年无2级以上医疗事故。（医政科）
（4）严格按照规定采购药品，认真执行价格政策；药品集中采购率100%（特殊药品、中药饮片除外）采购中标药品率100%，药品收入占医院医药收入45%以下；药品，器械、医用耗材等质量合格率100%。（药械科）
（5）建立药师用药、化验、检查合理性分析制度，每月对药品的销售（前10位）和作化验、检查的必要性进行评析，发现问题立即纠正；同病种医药费用及其增长率小于同级同类医院平均水平。（医政科、药械科、财务科）
3、一心为民
（1）医院醒目处设有科室分布示意图、就医导向标牌和警示牌；住院环境要整洁、舒适、幽静。医院户外康复活动场地整洁优美、四季常青；病房卫生无异味，24小时供应开水，推行住院病人配餐制。后勤服务规范化，做到管理员每天查房一次，科领导每周查房一次。发现一般问题三天内解决，紧急情况立即解决。实行三下三送、被服工作按要求进行清洗、消毒、缝补、干燥、按要求折叠发送，切实做到为临床一线服务。（后勤科）
（2）医务人员接待患者要着装整洁、举止文明、态度和蔼、体贴入微，严防话难听、脸难看、推诿、训斥、刁难患者的行为发生。严禁与患者争吵。（监察科）
（3）坚持以人为本、以病人为中心的服务理念，做到因病施治，出入院诊断符合率、治愈好转率90%以上，门诊处方和住院用药、检查的合理、合格率95%以上。认真做好社区医疗、保健、服务工作，广结医疗服务网络，三下乡活动一月一次。（医政科、社区科）
（4）坚持病人选择医生制度；对患者用药，做化验、检查和医保自费项目等，要征求患者意见、尊重患者意愿，患者知情同意率100%（癌症等特殊疾患者酌情）。（医政科、护理部）
（5）以患者就医便捷为标准，门诊坚持首问负责、导诊、分诊服务，为老、弱、残等行动不便患者提供全程服务；急诊坚持“三先一后”服务（先接诊、先检查、先抢救、后缴钱），抢救病人率100%。东西两院明确划分机动车和人力车停车位，实行门诊、病区巡视制度，维持正常的医疗秩序，确保“门前三包”。（门诊办、保卫科）
（6）建立“行风查巡”制度，定期召开患者、家属座谈会，听取各方面的意见，对正确意见的采用率100%，医疗服务综合满意度95%以上。（监察科、护理部）
（三）制定方案，落实责任
各科室要组织人员认真学习河南省卫生厅制定的《实施方案》围绕“廉洁行医，诚信服务，一心为民”12字方针和16项具体要求，并结合目前正在开展的纠风专项治理工作情况，认真制定内容具体，操作性强，切合实际的实施细则和方案，明确争创活动目标任务，责任到人。（各科室实施细则和方案于30日以前报争创活动办公室）
（四）认真组织，搞好自评
各科室按照要求和各自的实施细则和方案，在达到“三无科室（无红包、回扣、提成）”的基础上，医院和各科室要按照《河南省卫生厅“廉医、诚信、为民”医院考评细则》进行定期检查、自查，并定期写出自评报告，报院争创领导小组评审，使争创活动切实有效地开展下去。
（五）营造声势，加强督查
要采取不同形式，掀起争创活动高潮。东西门诊办公室要在医院醒目处悬挂宣传标语、条幅；医院办公室要围绕争创内容制作电视短片，利用院简报，各新闻媒介，报刊杂志，大力宣传开展争创活动的新举措，新成效和新出现的先进典型；各科室要利用板报、墙报宣传活动的内容，采取的措施，涌现出的好人好事。在全院形成崇尚先进，学习先进，争创先进的良好氛围。
医院领导小组对争创活动开展情况认真进行督查验收。对领导重视，行动迅速，工作扎实，成效显著的要及时总结推广他们的做法和经验；对敷衍责任，行动迟缓不力的，全院给予通报批评。
（六）表彰授牌
院争创活动领导小组，根据各科争创活动开展情况及自评报告，认真进行考评，将达标科室报院党政联合办公会审批，最后分别授予“廉医、诚信、为民”科室。
（七）时间安排
争创活动从2004年10月份开始，立即召开职工大会，宣传、学习、动员，制定细则方案阶段10月底完成；11月、12月份具体实施开展阶段；2005年1月份为自评报告阶段；2月份为医院考评奖罚阶段；3月份为医院总结上报阶段。
各科室在院争创活动领导小组的领导下，要认真组织开展争创“廉医、诚信、为民”医院活动，在活动中要注重实效，切实整改突出问题和热点、难点问题。通过争创活动的开展达到促进医院服务意识的增强，服务质量明显提高，人民群众满意度明显提高的目的，把我院规范化服务、人性化服务推向一个新的阶段。使我院力争获得市级或省级“廉医、诚信、为民”医院称号。
附：
×××医院争创活动领导小组人员名单
组长：
常务副组长：×××
副组长：×××××××××
办公室成员如下：×××××××××××××××
办公室设在医务科，×××兼任办公室主任
医务考察报告篇6
一、预期目标
（一）进一步落实卫生部等四部门有关医疗卫生系统全面禁烟的决定，加大明察暗访力度，巩固和发展无烟医疗卫生系统建设成果。
（二）进一步强化大众媒体控烟宣传力度，广泛开展吸烟具体危害的宣传，提高公众对吸烟危害的正确认识。
二、主要工作内容和干预活动
（一）巩固无烟医疗卫生系统建设成果
1．自评自查
各医疗卫生机构要强化全体工作人员参与控烟工作的要求，对本单位控烟情况进行自我评估，使用的评估表格《无烟医疗卫生机构评分表（2012版）》和《医疗机构吸烟状况记录表》。要求在7月底之前完成，并与本单位控烟方案、照片、自评报告一并报区卫生局爱卫办和区疾控中心慢病科，自评报告中应阐述存在的问题及整改奖惩措施。
2、区级明察暗访
区卫生局将组织由爱卫办、区疾控中心、1个综合医院、2个社区卫生服务中心的专家组成的检查组，对全区无烟医疗卫生系统建设的完善和巩固情况进行明察暗访，暗访情况在全区医疗卫生系统通报。暗访内容主要为机构内吸烟现象（包括有人吸烟、烟头和烟味）、无烟环境布置、吸烟区的设置等，其中将加大对吸烟现象的扣分力度。无烟环境布置中，增加对机构入口处的标识的扣分项。
室外吸烟区的具体要求为：（1）有固定室外区域，有固定的盛放烟蒂和烟灰的地方，符合消防要求；（2）远离建筑物的进出通道、建筑物的入口、提供餐饮服务的地方和卫生间，远离交枢纽，远离主要人行道，远离人群密集的地方；
（3）有清晰明显的吸烟区标识和引导标识，有条件的地方在吸烟区张贴健康警示，提醒吸烟和被动吸烟对健康的危害。
3.市级督导暗访
（1）市级督导。市级督导评估组由兄弟县（市、区）、4-5人组成，7月底之前随机督导检查两个办事处（社区卫生服务中心）和局属各单位。
（2）市级暗访
市卫生局将对无烟医疗卫生系统建设的完善和巩固情况进行不定期暗访，暗访内容与区级明察暗访内容相同。
全区各医疗卫生机构要不断巩固控烟成果，确保市级督导暗访取得好成绩。市级督导结果将全市通报。
4．进一步加强对现有戒烟门诊以及与烟草烟雾危害预防控制关系密切的诊室、病区（如心脑血管系统、呼吸系统等）的主管领导和医护人员的培训指导，建立规范的戒烟门诊制度，完善戒烟门诊基本设施，为吸烟者提供规范的戒烟服务。所有三级医院和二级医院开展规范的简短戒烟服务。
（二）大众媒体传播活动
1．制定大众媒体控烟传播计划，确定传播人群和主题，充分利用各类媒体（包括广播、电视、网络、报纸等）和学校、社区、街道等宣传栏，按照计划广泛而持续开展控烟大众媒体宣传。推荐的宣传包括：
（1）利用现有的视频《二手烟，无形杀手（办公室篇）》、《海绵肺》等，在电视或LeD视频连续播放至少一个月。
（2）利用户外广告牌、海报等宣传吸烟的具体危害，如吸烟引起中风和心脏病、吸烟引起肺癌等。
（3）在节假日期间，宣传“送烟就是送危害”，积极营造“不送烟、不敬烟、不吸烟”的社会风气。
（4）利用设计的吸烟相关危害展板在单位间（不限于医疗卫生机构）进行巡展，向各单位工作人员广泛宣传吸烟的危害。
（5）结合世界无烟日等主题宣传日活动，向市民宣传吸烟和被动吸烟的具体危害。
（6）在青少年中开展“拒吸第一支烟”、“被吸烟我不干”等专项宣传活动，预防和减少青少年的主动吸烟行为和被动吸烟暴露。
（7）结合“全民健康生活方式行动”和健康素养大巡讲，深入社区，开展控烟公益讲座，倡导无烟家庭，创造室内无烟环境。
2．定期收集广播、电视、网络、报纸等媒体对当地控烟工作、吸烟危害等方面的宣传，将2012年7月1日-2013月6月30日期间的各类媒体报道于2013年7月15日之前报送区卫生局爱卫办和区疾控中心慢病科，参加“2012-2013年度中国控烟大众媒体传播活动”，其中广播报道提供音频资料，电视报道提供视频资料，网络和报纸提供文字资料。
三、时间进度安排
1．2013年6月15日之前，完成区级实施方案的制定和培训工作，并按照方案的要求组织开展无烟医疗卫生机构的建设和巩固工作；
2．2013年6月下旬-7月，组织完成交叉督导。按照市卫生局交叉督导安排和要求，区卫生局组建督导评估组，完成对接受督导评估的县（市、区）的督导评估工作。
3．2013年6-10月，在各医疗卫生机构自评自查的基础上，通过区级明察暗访，完成全区自评自查工作，按时上报相关材料。
4．2013年6-10月，区组织对各医疗卫生机构的控烟工作情况开展暗访和督导。
5．2013年10月20日前完成工作报告，报区疾控中心慢病科。
6．2013年10月底之前，区疾控中心慢病科向区卫生局爱卫办提交全区工作总结。
医务考察报告篇7
关键词：弗莱克斯纳；美国；医学教育
中图分类号：G649.712文献标识码：a文章编号：1006-3315(2012)02-146-001
19世纪末20世纪初，欧洲医学中心逐渐由法国转移到德国，随着柏林大学的建立，一种新的大学观随之形成，欧洲高等教育开始了新的时代，高等医学教育也随着普通教育的发展而逐渐完善。
相对于欧洲医学教育的快速发展，美国的医学界却仍然处于保守状态。虽然以哈佛大学医学院和霍普金斯大学医学院为代表的少数医学教育机构曾经尝试进行了一系列改革，而且也取得了一定成效，但就整体而言，美国的医学教育水平仍很落后：大多数医学院仪器设备匮乏，医学院校在学制、办学模式、入学标准等各方面差异很大，课程设置不合理，讲授内容枯燥无味，教学质量低下，大部分学生直到毕业时仍然没有掌握较为扎实的医学基础知识和必要的行医技能。
在这种情况下，美国医学教育委员会和卡内基基金会联合对美国医学教育展开了综合调查，并试图在此基础上提出更为合理的改革举措，以推动美国医学教育的更好发展。
一、弗莱克斯纳报告与20世纪初美国医学教育改革
卡内基教学促进基金会主席普切斯特非常赞同弗莱克斯纳的《美国学院》中的观点。1910年他提出让弗莱克斯纳去调查美洲医学教育，弗莱克斯纳接受了这项任务。为了完成这项任务，从没有跨入过医学校门的他阅读了大量医学教育历史文献，并到霍普金斯大学医学院从事研究生学习，以丰富自己关于医学方面的知识。
弗莱克斯纳同时还对美国和加拿大155所医学学校进行了考察，主要从学校学生是否达到入学标准、学校财务状况、学校教师资质、学校的实验室和设备、学校和医院的关系，以及学校学生接受实践情况等几方面进行了考察。调查结果显示美国和加拿大的医学教育现状都不容乐观。
1909年弗莱克斯纳完成了考察报告，1910年他发表《美国和加拿大的医学教育：致卡内基基金会关于教育改革的报告》（medicaleducationintheUnitedStatesandCanada.reporttotheCarnegieFoundationfortheadvancementofteaching），即著名的《弗莱克斯纳报告》。报告调查了155所医学院，其中7所位于加拿大。调查的美国正规医学院116所，非正规的32所。除了21所正规医学院靠财政拨款和捐款之外，其他学院几乎全靠收学费来办学。部分学院资金来源丰富，大部分医学院资金匮乏，没有多余的闲置资金用于学校规模、环境建设。
弗莱克斯纳在报告中指出全国医学院校太多，学校制度、学制等方面不统一，大多数学校缺乏有素质、有水平的教师，教学设备和实习基地也很少。学生入学水平低，缺乏自然科学知识，毕业生水平一般很低。弗莱克斯纳提出针对性改革意见，首先是医学院校和综合性大学相结合，这样学生就有了学习自然科学的条件。学生入学前要学习物理学、化学、生物学，要完成两年的入学前的大学教育；其次是师资质量要高，教师要有进行科学研究的能力；最后是教学设备要优良等。
他提出的大部分建议后来被采纳，从而促使美国医学培训机构的层次有了显著的提高，并确立了医科训练的严格标准。这次考察经历也使弗莱克斯纳本人受益匪浅，并因此声名远扬。后来他又接受普切斯特委派调查欧洲医学教育。他在自传中描述了自己欧洲之行的目的：“我积极努力发现每一个国家组织其医学教育的原理，以便我确切描述它们，不是为了他们将被美国效仿，而是如同约翰・霍普金斯大学的创建者所做的那样，尽可能地使重要特征适应于美国条件。”
弗莱克斯纳调查报告发表之后，在美国医学协会等机构支持下，在全国范围内掀起了提高医学教学质量改革的高潮，条件较差的学校被淘汰。19世纪末，美国医学协会杂志每年公布各医学院毕业生参加各州医学考试成绩，按考生不合格率把学校分为三类，迫使质量过低的医学院停止教育计划。美国医学协会考察了各医学院，并制定了划分学校等级的十条标准，并按此标准将各医学院校分为a、B、C三个等级，使美国医学校从1907年的160所降至1914年的100所，1915年，美国的医学院校减至95所，其中a级为66所，17所属B级，12所为C级。到1920年，美国的医学院校降至85所，其中a级为70所，7所属B级，8所为C级。许多院校采用该报告中的建议提高了学生的入学标准，努力提高医学教育标准与质量。
1914年受洛克菲勒（Rockefeller）邀请，弗莱克斯纳担任了美国普通教育委员会助理秘书的职位。在弗莱克斯纳积极努力下，普通教育委员会出资200万美元、慈善家罗斯伍德（Rosewald）先生出资500万美元、芝加哥市民捐款300万美元在芝加哥大学建立了完善的医学院。弗莱克斯纳非常关心全国医学教育水平的提高，在他的努力下，洛克菲勒捐助5000万美元用于美国医学教育的改革，由此可见弗莱克斯纳对于提高美国医学教育的水平贡献巨大。
二、弗莱克斯纳对美国医学教育改革的影响
医务考察报告篇8
关键词：我院;纪检工作;做法;体会
中图分类号：R197.3文献识别码：a文章编号：1001-828X（2016）027-000-01
我们医院（徐州市肿瘤医院、徐州市第三人民医院）现正处于公私合作办医（ppp模式）的改革时期，医院党员、干部思想波动较大，医院面临着更为严峻的挑战，在这种情况下，医院纪检监察更应该充分发挥好监督、宣传教育、惩处的作用。现笔者就我院纪检监察工作的做法和体会与大家进行探讨。
一、我院纪检监察工作的做法
1.不断开展反腐倡廉教育，提高党员干部拒腐防变和依法行医能力
一是坚持传统方式的学习。按照每月的政治学习计划，积极组织党员干部参加学习活动，努力提高党员干部政治思想理论素质。院纪委每月编撰一期《荐读思廉》，组织全院职工学习并认真记录学习情况，行风办每月一期《行风简报》通报病人意思和建议，来信来访、投诉情况，及时进行处理。
二是开展视觉感观教育。每季度组织全体职工观看腐败案警示录等教育片，以直观的感受影响教育党员干部。使广大党员干部深刻吸取教训，时刻敲响警钟，要清廉行医，做到防患于未然，筑牢拒腐防变的战线。
三是贯彻落实群众路线教育实践活动。开展了集中学习，以支部书记讲党课的形式，学习了“党的十精神、系列讲话精神、党的群众路线相关论述、教育实践活动相关部署”等专题;以“三问五心”主题进行交流研讨，结合各自岗位谈认识、谈体会、谈想法，达到了交流思想、提升学习水平的目的。
2.健全各项制度，强化党风廉政建设监督
一是按照“上级点、自己查、群众提”的工作思路，采取主动看望、召开座谈会、发放调查问卷、设立意见箱、公布举报电话等形式征求患者的意见和建议，由院纪检部门对意见逐条进行研究、梳理分类，督导相关部门进行整改。
二是认真推行院务公开，接受各界监督。门诊大厅设立“零障碍”值班主任，每天接待处理群众意见;每年两次召开院外行风监督员座谈会，每季度召开病人公休座谈会，征求社会各界和病人意见和建议，并及时整改。
三是根据上级纪检部门要求和医院工作实际，在抓好宣传教育的同时建立医药购销领域商业贿赂不良记录，加大对药品、试剂、耗材网上采购与监管工作及医疗设备和高值耗材集中采购招标监督力度。定期对采购部门人员进行轮岗。
四是用好“防统方”和“三色预警”软件，从源头上进行监管。院纪委下发了相关管理规定，对确实因工作需要进行的统方行为，由科室申请、分管领导签字同意、院纪委盖章后方可进行。
五是健立健全医德考评制度。认真做好医务人员医德考评工作，将平时考核与年终考核相结合，2015年度全院参加考评1220人，其中296人为优秀等次，924人为合格等次，无不合格行等次。
3.不断提升管理队伍能力，切实改进工作作风
一是开展中层管理干部竞争上岗，充分调动工作积极性。结合我院实际，在全院范围内开展了管理干部竞争上岗工作，通过公开竞聘、群众测评、组织考核等选拔程序，科主任、护士长和中层干部131人全部竞争上岗，院纪委对新竞聘的中层管理者进行了任前廉政法规知识测试。
二是建立健全管理队伍水平，着力提升综合能力。组织临床、医技、职能部门的所有科主任、护士长到江苏省人民医院进行为期一周的培训，提高了干部政治思想素质和业务能力。
三是在工作中加强思想防线，强化监督检查。开展“八项规定”制度落实，坚决反对“”问题，领导干部及全体党员认真查找自身问题，及时整改，要抓好对问题整改方案和专项治理工作的督查落实，巩固群众教育实践活动的丰硕成――切实形成务实清廉、勤俭节约之风。
四是加强领导干部重大事项报告制度的落实，有2名副处级领导和1名正科级干部在子女婚事宴请上能够注重节俭，不铺张，并书面向院党委进行个人重大事项报告;共计44名副科级以上领导干部填写了《廉政报告》，对个人的廉政情况进行了认真详实的汇报。
五是落实案件查处。严格按照有关规定，认真开展案件办理工作。重点在教育引导职工群众合理表达诉求，畅通渠道，在减少越级案件发生上做工作，在主动发现和分析苗头性、倾向性问题，及时排查化解矛盾纠纷上做工作。
二、我院纪检监察工作体会
1.始终立足医疗服务这一中心工作
医院的首要职能就是医疗服务，我们要把“三个一切”――一切为了病人，为了病人一切，为了一切病人，始终贯穿到工作中，开展“无红包”医院活动，深入开展治理商业贿赂专项工作，着力加强中层管理干部的廉政教育，尤其是抓住对重点部门和重点人员的教育，医院纪委要有计划、有目的、有针对性地对他们进行教育，收录徐州市近年发生的商业贿赂案例，对他们宣讲，能够入脑、入心，使他们充分认识到腐败的危害性。
2.不断提升领导干部和职工的自身素养
加强思想教育是我党长期工作中的制胜法宝。只有素养高了，人的思想才能提升，所以我们首先要加强自身的政治学习，通过学习知识、用思想和邓小平理论来武装自已，指导工作实践，从而推进我们的纪检监察工作。
3.深入学习“两个习惯”，保持党员干部纯洁性
领导干部要养成“习惯在监督的环境下工作、习惯在法制的轨道上用权”的良好作风，是反腐倡廉建设的重要价值取向，是保持党的纯洁性的内在要求。通过进一步深入学习“两个习惯”，并认真贯彻落实，把养成“两个习惯”作为自觉追求，努力做到严于律己、依法用权、勤廉双优。
综上所述，纪检监察工作开展的效果，不但影响到医院的正常运转，同时也和患者的利益息息相关[2]。我院的纪检监察工作以服务于医院中心工作为核心，多管齐下，从思想上、制度上多方面着手，不断加大宣传教育力度，防患于未然，突出重点环节的监督，这样才能从源头上防止，并且促进医院各项工作的正常开展。
参考文献：
医务考察报告篇9
为贯彻落实省、市政府会议精神，按照市卫生局《关于印发20__年全市卫生系统效能年活动实施方案的通知》（赣市卫纠字[20__]4号）的要求和部署，我院决定在全院开展效能年活动。现结合医院工作实际，制定如下实施方案：
一、指导思想和总体目标
以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实党的十七大、十七届三中全会、中央经济工作会议精神，以深入学习实践科学发展观为主题，以“提高医院工作效率”为重点，以“创建最优发展环境、提升医疗服务水平”为目标，以深化医药卫生体制改革和工作创新为动力，着力解决医院效能建设中存在的突出问题，力争年内医院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，更好地为经济建设服务，为人民健康服务。
二、基本原则
（一）围绕中心、服务大局。医院效能建设要围绕促进医院又好又快发展这一中心，服务于卫生系统良好发展环境这一大局，确保上级各项决策部署得到贯彻落实。
（二）抓住关键、重点突破。抓住关键环节和重点岗位，以解决关键环节和重点岗位的作风和效能问题为突破口，带动整体工作的展开。
（三）依法办事、规范运行。按照依法管理的要求，推动效能建设的法制化和规范化，依法规范办事程序和工作流程。
（四）标本兼治、综合治理。既要解决当前影响效能建设的突出问题，取得明显实效，又要建立起一整套规章制度，形成转变作风、提高效能的长效管理机制。
（五）求真务实、高效便民。把求真务实的作风贯穿于整个活动中，从实际出发，扎实推进，务求实效，使群众得到实实在在的便利。
三、工作重点
围绕市卫生局确定的工作重点，致力于解决实际问题，我院重点抓好以下工作。
1、加强卫生服务能力建设。①实施卫生服务能力建设工程。按照《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（20__—20__年）》确定的三年规划和市卫生局下发的《赣州市20__年度卫生服务能力建设考评细则》要求，继续从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面，进一步提高医疗卫生服务能力和水平。②深入开展医院评审，规范医院管理，强化内涵建设，加强重点学科建设，提高危急重症救治水平。
2、提高工作效率。①实行无节假日医院服务，为病人提供“无间断医疗服务”。②落实限时服务各项规定，急诊病人到院后医护人员5分钟内处置；医生急诊会诊10分钟内到达救治现场；主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成；三大常规等检验项目，急诊30分钟内出报告、特殊检查48小时内出报告（细菌培养、染色体检查除外），放射科急诊摄片30分钟内出报告、平诊2小时内出报告、特殊检查24小时内出报告，b超30分钟内出报告，病理冰冻切片30分钟内出报告。③提升运行绩效，病床使用率、术前住院日、平均住院日、急诊留观时间、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率以及ct、大型x光机阳性率等主要效率指标达到《医院管理评价指南》（20__版）或第二周期医院评审标准的要求。
3、全面推行人性化服务。①落实公立医院行风建设30条措施，重点抓好首问（首诊）负责、弹性工作、出院病人回访、医患沟通、新农合“直补”等“五项制度”的落实。②优化医疗服务流程，简化服务环节，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟。③规范科室标识，门诊大厅设置科室分布示意图，门诊、住院各楼层和走廊设置科室分布导向图。④保护患者隐私，门急诊、icu、治疗室以及超声、心电图检查等诊疗场所设有屏风或隔帘，努力营造与患者“心贴心”的服务环境。
4、规范医疗服务行为。①坚持依法行医，严格按诊疗科目开展医疗活动，无科室出租、承包，医务人员持证上岗。②坚持合理检查、合理用药、因病施治，建立医疗检查考核督察机制，完善医疗机构临床检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。③加强临床用药监管，抗菌药物使用符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我市实施办法的要求。④认真执行全市网上药品集中招标采购结果，保证药品质量，降低虚高药价。药品收入占业务收入比例、抗菌药物占药物使用比例达到第二周期医院评审标准的规定要求。
5、严格医疗收费管理。①严格执行国家和我市制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和
重复收费等违规行为。②启动“阳光收费工程”，对现行医疗收费项目名称、项目内容、计价单位、价格标准和说明等内容进行公示，供患者网上查询，并定期医药费用等医疗服务信息。③严格医疗服务价格投诉处理制度，患者在医疗过程中遭遇乱收费，可向当地卫生部门投诉，医院必须在7天内调查处理，并将解决情况回复投诉人及主管部门。6、完善落实工作制度。①健全医院各项规章制度，重点抓好首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等制度的落实。②修订完善各级各类人员岗位责任制度并组织学习，使全体医务人员了解、熟悉、履行各自岗位职责，切实加强医院基础管理，提高医疗质量，保障医疗安全。
7、深入推进院务公开。①编制《院务公开目录》，规范院务公开，把解决患者看病、住院过程中最关心、最担心、最需要解决的热点问题作为公开内容的重点，以社会公众为对象，普遍公开医院医疗服务信息、医疗服务价格信息、行风建设情况；以患者为对象，定向公开医院收费信息，依法提供病历资料的复印等；以内部职工为对象，有针对性地公开医院内部重大管理信息。到20__年底，医院基本实现院务公开。②配合卫生行政部门做好医疗服务信息公示工作，确保提供的信息真实、准确、完整，引导患者合理就医。
8、加强人才队伍建设。①重视学科带头人的培养，认真贯彻执行《江西省卫生人才队伍建设规划（20__—20__）》、《江西省医学领先学科与领军人才建设工程实施方案》，努力形成层次有序、结构合理的高层次卫生人才梯队。②加强专业技术队伍建设，组织开展以“三基三严”为重点的岗位练兵、技能大比武活动，强化医务人员业务能力训练，逐步建设一支业务精良、结构合理、德才兼备的人才队伍。③加快医院管理人才培训，尽快培养一支适应改革需要和时代要求、精通管理的高素质医院管理人才。④落实医师定期考核制度，每两年对医师的业务水平、工作业绩和职业道德进行一次考核，加强对医师执业的管理，提高医师素质。
9、进一步加强行风建设。①建立以医务人员信用为重要内容的医德考评档案，包括主动上缴“红包”、“回扣”的情况、受到服务对象的表扬记录及材料、道德建设中获得的荣誉、发生医疗服务质量问题的群众投诉及查实材料等。医务人员的信用直接与晋升技术职称、干部提拔任用相挂钩，并作为选优、评先的重要参考依据。②继续开展“卫生行风大家评”活动，接受患者及社会各界群众的监督，并组织行风社会监督员监督行风。③制定规范医药代表行为制度，完善治理商业贿赂长效机制，巩固商业贿赂专项治理成果。
10、做好医疗纠纷投诉处理工作。①落实院长接待日制度，认真倾听患者呼声，及时化解医患矛盾。②配合有关部门做好医疗纠纷第三方调解工作，妥善处理医疗纠纷。③建立健全患者投诉处理机制，认真办理医疗投诉，做到“有诉必理”、“有理必果”，维护正常医疗服务秩序，维护群众合法利益。
四、方法步骤
20__年效能年活动从2月上旬开始到12月底结束，各党支部各科室要紧紧围绕本方案明确的工作要求和重点内容，把学习教育、明察暗访、建章立制、监督检查贯穿始终，集中解决影响医院效能、发展环境和医疗服务效率的突出问题。整个活动分学习动员、组织实施、考核总结三个阶段进行。
（一）学习动员阶段（2月10日-2月28日）
主要任务是：
1、调整效能建设领导小组。医院在原来工作的基础上，重新调整效能建设领导小组，并于2月15日前报市卫生局效能办。
2、制定实施方案。依照市卫生局方案，结合实际，制定好医院效能年活动实施方案和效能年活动各阶段工作进度表，于2月20日前报市卫生局效能办。
3、召开动员大会。2月13日，召开全院效能年活动动员大会，全面部署效能年工作。
4、抓好学习教育。采取集中、分散、个人自学等形式，组织干部职工学书记在中纪委七次全会关于加强干部作风建设的重要讲话，学习省卫生厅和市委、市政府有关加强效能建设的文件精神以及有关法律法规、工作制度、工作纪律等，充分认识加强效能建设的重要意义、总体目标、基本原则、工作重点、方法步骤和工作要求。
5、组织开展大讨论。各党支部、各科室联系各自工作实际和干部职工思想实际，围绕影响效能建设的思想观念、工作作风、体制机制、管理方式等方面存在的突出问题，开展加强效能建设大讨论。讨论情况以书面材料于2月25日前报院效能办。
（二）组织实施阶段（3月1日-9月30日）
主要任务是：
6、深入查找问题。通过问卷调查、召开座谈会、个别走访、设立意见箱以及受理群众投诉和举报等方式，广泛征求服务对象和社会各界的意见和建议，找准在思想、工作、作风方面存在的突出问题。
7、剖析问题原因。对查摆和反映出来的问题，进行认真梳理和实事求是的剖析。涉及普遍存在的共性问题，由医院效能建设领导小组负责剖析；涉及科室存在的个性问题，由相关科室负责剖析；涉及干部职工个人的问题，由其本人负责剖析。剖析问题要坚持高标准、严要求，弘扬求真务实的精神。
8、解决实际问题。医院要围绕效能建设的10个方面的工作重点，对照效能建设的目标要求，制定具体整改方案和整改措施。本着有什么问题就解决什么问题，什么问题突出就首先解决什么问题的态度，着力解决阻碍医院改革和影响发展的突出问题，着力解决群众反映强烈的突出问题，以实际行动取信于民。
9、完善有关制度。医院要对各类规章制度进行清理，该撤销的撤销，该建立的建立，该完善的完善，形成制度汇编。通过建章立制，以岗位责任制来明确工作职责，以服务承诺制来明确为民服务内容，以公开办事制来推进院务公开，以民主决策制来强化群众监督，以绩效考核制来评价工作实绩，以责任追究制来严肃工作纪律，量化工作标准，规范工作程序，堵塞管理漏洞，完善运行机制。
（三）考核总结阶段（10月1日-12月31日）
主要任务是：
10、做好自查工作。院效能办将以10个方面工作重点的落实情况为主要内容，制定科学的、量化的、便于操作的绩效考核工作方案。各党支部各科室要对照考核工作方案自我检查，并将自查情况报院效能办。此项工作要求在10月15日前完成。
11、组织评议考核。院效能办在10月30日前完成对各支部和科室效能建设情况检查，同时做好医院效能建设自查和接受上级检查的各项准备工作。
12、进行工作总结。采取自下而上的方法，实事求是总结本支部、本科室全年效能建设工作，建立健全长效机制，推动效能建设经常化、制度化和规范化。13、召开总结大会。全面总结效能年活动开展情况及取得的实际效果，表彰先进、树立典型，部署进一步深化效能建设工作。
五、工作要求
效能建设是一项系统性工程，也是一项长期而艰巨的任务，工作涉及面广，标准要求高。各党支部各科室必须把开展效能年活动作为今年的中心工作来抓，周密安排，精心组织，务求实效。
（一）加强领导，明确责任。要在原来的工作基础上，调整效能建设领导小组及办公室，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。医院“一把手”是效能建设的第一责任人，科室主任为所在科室的第一责任人，要成为效能建设的实践者、示范者和推动者，其他领导同志要负起职责范围内的直接领导责任，认真抓好分管部门和科室的效能建设，形成党委统一领导、党政齐抓共管、领导小组指导协调、部门各负其责、群众广泛参与”的领导体制和工作机制。
（二）严格要求，加强监察。医院效能建设领导小组及其办公室要准确把握效能建设规律和效能年活动各个阶段的工作要求，采取明察暗访、受理投诉、专项检查、专项效能监察等方式，加大督查力度，及时了解、掌握工作进展，总结推广好的经验，检查情况要计入绩效考核结果。要在聘请行风监督员的基础上，聘请社会各界有关人士、本系统离退休老同志和部分在职同志担任效能建设监察员，进行经常性的明察暗访。发现工作不力的，要明确指出，及时纠正；有不足之处的，要找出原因，及时弥补；走过场或搞形式主义的，要严肃批评，及时“补课”。要通过深入细致的督促检查，确保效能建设的各项要求真正落到实处，不走过场，不出偏差。对不按要求认真开展效能建设活动或顶风违纪、造成不良影响的，将严肃追究有关科室领导和个人的责任，并公开通报批评。
（三）健全机制，示范带动。各党支部、各科室要把效能建设绩效考核结果与评先评优、奖励惩处挂起钩来，建立健全激励奖罚机制。要认真总结、及时宣传效能建设中不同层面、不同类型的先进典型，并适时进行表彰和奖励，发挥典型示范作用，推动全院效能年活动深入开展。
医务考察报告篇10
关键词：产科超声危机值报告；临床医疗安全；现骨干性
健康作为人类追求的永恒主题，也是社会经济可持续发展的源泉和动力。在医疗技术日益发展的当今社会，世界各国均在保障患者临床医疗安全方面给予关注[1]。近年来，我国卫生部及医师协会制定了患者安全目标手册，其中建立生命危急值报告制度是防范医疗纠纷、确保患者医疗安全的前提。危急值指与正常参考值范围偏差较大的检查或校验值，表示患者可能处于生命危险的情况。妇产科超声检查危急值报告要求超声工作在检测到可能危及孕产妇及胎儿生命安全疾病时，需立即报告主管医生，使其在第一时间获得危急值信息，并迅速做出处理措施。为探究产科超声危急值报告与临床医疗安全相关性，我院对2011年6月～2014年6月收治的120例孕产妇进行分析，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集我院2011年6月～2014年6月收治的120例孕产妇的临床资料，将60例构建超声危急值报告的孕产妇作为观察组，60例未构建超声危急值报告的孕产妇作为对照组。两组孕产妇均无影响妊娠及生产的严重疾病，其中观察组孕产妇孕产次为1～3次，平均为（1.32±0.42）次；年龄分布为20～30岁，平均年龄为（26.3±1.6）岁。对照族孕产妇孕产次为1～4次，平均为（1.34±0.41）次；年龄分布为21～32岁，平均年龄为（26.4±1.5）岁。两组孕产妇一般资料的比较无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法观察组孕产妇构建产科超声危急值报告制度，主要内容如下：①脐带异常。超声检查中出现脐带先露、脐带脱垂、脐带绕颈及脐带扭转等，且维持时间超过3w。②妇科异常。超声检查中变现出卵巢囊肿、黄体破裂、瘤蒂扭转或破裂等。③异位妊娠。超声检查表现为间质部妊娠、输卵管妊娠、宫角妊娠、残角子宫妊娠等。④脐带协管检测异常。孕产妇脐动脉频谱发生舒张期血流消失或逆向血流。⑤胎心异常。胎心消失、节律不齐、胎心缓慢或胎心过速等。⑥胎盘异常。帆状胎盘、胎盘早剥并伴有一定前置血管或完全前置胎盘。
1.3观察指标对两组孕产妇就围生儿危重症发生情况及产妇和幼儿预后情况进行比较和分析，在此基础上对产科超声危急值报告与临床医疗安全的关系进行研究。
1.4统计学方法采用统计学软件包SpSS17.0对本文所有数据进行比较和分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用？字2进行检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t进行检验；p
2结果
观察组孕产妇医疗干预时间显著短于对照组孕产妇，产妇与围生儿不良结局显著低于对照组，急救发生病例显著低于对照组，差异均具有统计学意义（p
3讨论
危急值报告制度在医院内部形成了快速联动反应机制，在挽救患者生命的同时提升了医院管理水平。另外，危急值报告制度要求各部门进行及时有效的沟通，有利于医院业务水平的提高，同时增强了各部门工作人员的责任意识[2]。以往临床上缺乏超声科危机值报告的相关研究，国外文献也很少报道。在实际临床工作中，常遇到除检验科以外科室检查结果同样对病情进行反映，会在一定程度上对患者生命及生理功能产生干扰，为避免这类事件带来的安全隐患，危急值制度不能仅局限在检验科，其他科室需进一步应用和借鉴。相关研究表明，把妇产科超声检查中发现的与危急值定义相符的检查结果纳入报告项目，参照危急值报告流程是医院进行临床及功能科室质量改进、保证医疗安全的重要举措[3]。超声危机值报告具有风险预见性，可提早告知孕产妇及家属，选择合适的分娩方式，以利于确保医疗安全，减少医患纠纷的发生。危急值报告的最大意义在于及时发现病情、及早采取干预措施，为围生儿及产妇赢得抢救时间，在极大程度上提高了抢救成功率。
大部分医院在制定危急值报告制度时只对功能科室想临床医师报告的工作流程进行规范，制定出的危急值报告制度与本院院情严重不符。在本组研究中，超声危急值报告制度的建立主要参照检验危急值报告制度及流程，由临床科室及医技科室对项目内容及范围共同进行商定及评估。报告内容符合本院规模，体现了本院的特色，在查阅文献、分析既往妇产科危机病例特征及超声科诊断能力的综合基础上制定了与本院院情相符的危急值项目。随着科技的不断发展及仪器设备的不断改进，超声诊断水平迅速提高，在临床实践中，需做到不断总结、更新及分析，使超声工作制度化、规范化。本组研究中，制定产科超声危机值报告的观察组孕产妇医疗干预时间显著短于对照组孕产妇，产妇与围生儿不良结局显著低于对照组，急救发生病例显著低于对照组，证实了产科超声危急值报告在临床医疗安全中的重要意义。
综上所述，产科超声危急值报告制度的应用可有效提高医疗安全，在极大程度上提高了孕产妇及围生儿的生存质量，有利于减少医患纠纷。但是目前学界对如何制度化、规范化建立临床危急值报告制度缺乏共识，仍处于探索阶段，但是因其在医疗安全方面具有重要作用，所以需引起学者的关注，并进行进一步的研究和探讨。
参考文献：
[1]王丽莉，陈新光.妇产科超声危急值报告与临床医疗安全相关性分析[J].中外健康文摘，2013（22）：122-122.