医疗门诊整改报告篇1
根据“卫计委关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我单位的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:
一、健全组织、完善制度:
我门诊成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理.
二、专用设备、专用包装
医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。
三、收集、运送、暂存管理:
从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。
1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集(感染性废物、损伤性废物)，杜绝医疗废物与生活垃圾混装。
2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。
3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。
5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。
四、人员防护:
医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。
五、人员培训情况:
医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。
六、存在问题及整改措施：
通过这次对我门诊的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有：医疗废物转送时科室记录不及时。
针对以上存在的问题，我们做了具体的整改措施：对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度，各个环节规范医疗操作流程，及时做好登记等。
在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
医疗门诊整改报告篇2
卫生院医疗安全自查报告一
为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、自查情况
通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。
1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。
2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。
3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。
4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。
5三基三严的培训时间不足，力度不够强。
二、整改措施
1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。
2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。
3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。
4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的表簿卡册。
5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。
三、成立组织
为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：
组长：
副组长：成员：办公室下设医务科。主任：
电话：
卫生院医疗安全自查报告二
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》，我社区卫生服务中心对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我社区卫生服务中心收到《关于对医疗机构进行年度检验的通知》后，中心领导非常重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至201X年12月31日。我社区卫生服务中心对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。
核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。
(二)人员自查情况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况：我社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
卫生院医疗安全自查报告三
医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：
1、存在的问题：
(一)医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
2.护理部存在的问题
各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。
护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。
3.药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。
医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。
(二)服务态度方面存在的问题
门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
3.药房工作人员
服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高医|学教育网搜集整理。
医疗门诊整改报告篇3
各位领导、各位专家：
**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。
医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。
医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81% ，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27 。
医院拥有固定资产1800 万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。
此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认真对照《山西省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下：
一、提高认识，统一思想，领导重视 ，全院动员， 稳步推进
2009年至2011年，医院一直遵循 “医院管理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。
2010年5月，**市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
二、重视投入 提供保证
根据《医疗机构基本标准（试行）》和《山西省综合医院评审标准（试行）》，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置DR；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。
三、专科建设 专业打造
为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到**市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。
四、关注质量 确保安全
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。
长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。
医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。
医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了安全管理标准与措施。
医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2009年至2010年共发生医疗纠纷 3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。
我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量控制，推进合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。
2、门诊方面
医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民措施。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。 医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查开始到出具结果时间<30分钟；急诊检验结果<30分钟；急诊x光检查结果<30分钟；急诊Ct检查结果<60分钟。医院制定了规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。
3、急诊管理方面
医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。
严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.
急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，取得良好效果。
4、住院方面
医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、iCU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。 医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。
医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。
医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等
5、重症监护室（iCU）质量管理方面
我院重症监护室设置床位6张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪等，能满足临床工作需要。转入和转出iCU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。
6、麻醉管理方面
我院麻醉科设置、人员结构基本合理，没有建立有建立麻醉恢复室，认真执行了《山西省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。
7、传染病和突发公共卫生事件管理方面
医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。
医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。
感染科区域划分基本合理，隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能准确掌握传染病诊断标准，依法正确处理疫情，对密切接触者建立了有效的预防控制措施。
医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。
8检验质量管理方面
医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，成立了生物安全小组，制定了生物安全手册，生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求
有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。参加省级室间质评。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。
9、医学影像方面
医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无mRi，不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查结果报告时间2小时，大型影像设备（Ct）各种造影检查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。
10、病理质量管理方面
病理科设置和人员结构基本合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。
普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。
11、临床药事方面
医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。
建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。
普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
12、输血方面
医院严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。按规定设立中心血库，有专人负责血库管理工作，在岗人员经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。医院成立了以分管院长为主任的输血管理委员会，血库在管理委员会的领导下开展工作并有记录。医院建立了《临床用血报批制度》、《血液出入库验收制度》、《紧急用血管理制度》、《血液储存管理制度》、《血液发放管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于市中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。
医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科主任批准，医务科备案。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。
13、医院感染方面
医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参加了一次省市级以上培训。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。制定切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目标性监测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。胃镜室、病原微生物实验室、供应室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原则。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达到《山西 省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求，在评审周期内未通过市级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。 医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。无污水处理装置。医疗废物处理有记录，专职人员防护措施到位，每年有体检记录。医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。药敏实验送检率未达到50%，检验科可提供临床药敏试验的抗菌素品种所占比重≧50%。
14.护理管理方面
建立了健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。临床护理工作严格按照优质护理服务标准扎实开展优质护理服务，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的服务理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。
五、制度管人 创新理念
针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十五项医疗核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
根据医院的等级、功能和任务，制定了医院5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥80％。
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳**全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用能力培训，未开展LiS和paCS。未参加区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HiS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。未定期开展大中型医疗设备合理使用情况和成本效益分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成”行为.
医院实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、iCU、手术室、产房）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。 后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。
医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研管理工作。承担了山西医科大、长治医学院、**医专等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位签订了协议书，制订了实习生管理制度，成绩评定标准欠完善，对实习生统一管理。承担了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及乡村医生培训”工作。教学条件基本能满足教学工作需要。未单独设置实习生办公室和值班室。
继续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的继续教育管理工作。专业技术人员参加继教的覆盖率达100%，学分达标率达85%以上。制定了普通专科送培计划，积极开展送培工作。
医院制定了科研工作的目标、方向、思路和计划，有伦理委员会保护受试者（患者）权益，伦理委员会有记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见。2009年至2011年引进应用推广新技术13项。
2009年至2011年35篇。
六、服务基层 便民利民
为响应中央落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法承担起这一重任的现况，根据县卫生局的安排，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、英言卫生院建立了技术协作单位，定期安排了有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的称赞。
七、财务管理医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HiS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。未定期对医院经营状况进行分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成”行为
八 以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设
根据山西省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，在原将“医德考评与医务人员的年度考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合”的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。 医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。医院建立了负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“十不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒收患者和社会对医疗服务的满意度>90%。
医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，严格执行严格执行医疗服务收费标准，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。医院制定了接待投诉服务制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。 医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。
医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。
医院氧气供应室、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。
九、重视医院文化建设 增强医院活力
医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设。2009年、2010年先后多次成功举办晚会，卡拉oK比赛、拔河赛，得到了社会各界的一致好评。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和追求向上的精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。
二甲评审对我们来说，是一个认识学习的过程，是一个整改完善的过程，是一个规范提高的过程，是一个直接升华的过程，我们全院工作不是为评审而工作，通过医院等级评审，通过各位专家的检查指导，**县人民医院的明天会更美好。
各位领导、各位专家，此次评审我们虽然进了最大努力，做了许多工作，但由于历史原因，由于我们的水平**线，工作中仍有诸多不足和问题，恳请各位领导各位专家对我们的工作提出宝贵指导意见。以使我们今后工作做得更好。
医疗门诊整改报告篇4
关键词：医院；门诊检查单；管理；策略
社会在不断进步与发展，医疗水平也在不断发展与完善，门诊既是直接接受病人进行诊断、治疗、预防保健和康复服务的场所，也是进行医学教育和临床科研，以提高医院科学技术水平和医务人员业务能力的重要阵地。更多的高科技应用在医院的检查中，门诊检查单作为临床上诊断的重要依据，必须需要加强管理。如果检查单在管理中出现了问题，患者不能及时获取检查单就会影响诊断的效率，同时也会造成不必要的医疗纠纷事件。坚持以患者为中心，以质量为核心、以效益为根本的医院工作指导思想，首先要加强对门诊这一重要窗口的管理，提高门诊工作质量，这是提高医院科学管理水平的重要方面。
1门诊检查单规范管理的意义
对门诊检查进行规范化的管理，可以减少不必要的医疗纠纷事件的发生，相关的管理人员在工作当中会更加的有责任意识，在具体工作中制定详细规范的管理制定，对检查单按照不同类别进行归纳整理；同时会减少报告单未领取现行，在执行过程中以患者为中心，加强与患者的沟通与交流，及时解答患者的疑问，重视保护患者隐私，及时主动联系患者，为患者提供优质服务，提高患者的服务满意度。
2医院门诊检查单管理存在的问题
在医院门诊检查单中存在的一个普遍问题是，在诊疗的高峰时期容易出现混乱，①医生填写报告单不规范，有些医生的字迹潦草，使患者看不清楚，这样在提取检查单时就会造成一定影响，不能及时找到相应检查单；②秩序的混乱，大多数患者由于紧张、焦虑的心情都想要及时获取自己的检查报告单，再加上缺乏护理人员的维持与管理，导致患者自行随意翻拿报告，这样容易出现错拿、把报告弄丢的现象；③医护人员对设备机器操作技术水平不高，一旦打印报告单的仪器出现了问题时，不能及时打印报告单，从而影响临床医生正常的诊疗工作；④由于诊疗高峰期医护人员工作较多，在工作时为了提高效率而忽略质量，在患者取报告单时告知不明确，这样容易致使患者漏拿自己的检查单；最后，由于医院的检查项目较多在管理上增加了难度，如果再缺乏科学的管理方式，更容易造成管理的混乱[1]。
3提高医院门诊检查单管理措施
3.1规范检查单填写内容由于一些医生为了简单方便只是按照自己的思路填写，并没有按照相关规定进行填写，这样就会导致患者不容易理解报告单的内容，在管理中必须要加强规范报告单填写的标准。同时也需要注意规范书写字体工整，不能太潦草。比如在CR检查中的报告，医生需要逐项填写，一般项目，X线Ct片号，检查日期、报告日期，这些内容必须要填写清楚，最后检查医生需要签全名以及工号。
比如采血人员在采血前先要核对患者的姓名、年龄等进行核对，在打印化验单时也需要认真仔细核对，不能出现任何失误。
3.2对门诊检查单实行科学发放的方式在门诊检查单发放过程中管理人员需要需要进行分类、集中式发放。首先需要护理人员根据不同的检查项目进行归纳整理，一般按照日期的前后依次放入文件夹内；其次，在发放时需要经过患者核对后，如果没有任何问题时就把相应的检查单交给患者[2]。如果是在门诊诊疗的高峰时期，需要在检查室增设导诊岗位，来维护现场检查秩序，必要时可以给患者讲解有关宣教的知识，适当的缓解患者紧张、焦虑等不良情绪，减少错拿、漏拿等现象，为患者的检查营造一个良好的氛围。
护理人员在执行的过程中需要明确自身职责，规范操作，管理工作人员在具体工作中需要不断的学习与进步，明确自己工作内容与职责，认真做好检查单分类管理的工作。同时在工作中需要需要树立良好的服务品格，在工作中要有耐心以及同理心，为患者提供优良的服务。因此，在工作中必须要规范护理人员的管理措施，患者在提取检查单时要进行实名登记，避免重复提取现象，如果发生医疗纠纷事件就有据可查。
门诊检查单管理工作人员需要加强对检查单的管理，避免检查单丢失，在下班后无人值班的情况下需要把检查单放在比较安全的地方，并且需要加锁保管，避免丢失，造成不必要的严重后果。
3.3设计科学合理的检查单页面在医院门诊检查单上需要增设一些项目，首先，需要患者详细填写自己的出生年月日，这样做的目的是避免同姓同名的患者由于出生年月日表述不详造成错拿的现象。其次，需要在检查单上增设患者的联系方式，这样如果出现任何问题就可以及时联系患者[3]。
3.4采用报告单提取为了方便患者提取自己的报告单，可以利用提取单进行提取，报告单上有患者姓名、取单具体时间、地点、检查项目、检查单数目、送检科室登封，这样做能够在一定程度上提高患者的取单质量，患者在规定的时间来取单，即节约了患者的时间，也提高了医院的服务质量[4]。
3.5与患者进行沟通门诊医生在开设检查单时需要与患者进行沟通交流，了解患者的详细信息。同时检查单管理人员也需要与取报告的患者进行沟通，患者如果出现不懂的地方就会询问管理人员，在这时管理人员需要用很专业的态度为患者解惑答疑，这就需要护理人员在平时工作要不断的学习和进步，掌握自己科室中的一些基本指数和治疗方案，医院的科室可以开展一些学术讲座，鼓励护理人员参加，了解各类新知识以及学术信息，更好的为规范医院门诊检查单服务[5]。
3.6加强与检验科室的联系门诊检查单管理的工作人员需要与检验科建立严格的交接手续，以免造成检查单丢失[6]。如果在管理过程中发现任何问题，应该及时与检验科取得联系，把问题及时解决，避免给患者带来不良后果。
4讨论
对医院门诊检查单进行科学合理的管理措施，不仅能够提高医院的服务质量，同时使患者对医院的满意度增加，在一定程度上减少了检查单遗漏的现象。在服务的过程中以患者为中心，在管理工作中尽职尽责，真正做到方便患者，避免患者由于区报告单在各个科室之间奔走，节约了患者的体力和时间。总之，为了提高医院服务的整体水平，对门诊检查单的管理措施必须要重视起来，节省患者就诊时间，为临床医生及时提供诊断依据，为我国医疗事业作出相应贡献。医院的各级行政管理部门需要建立健全的考核制度，以此来约束门诊部门检查工作，需要制定一套科学合理的管理制度，各部门相互监督，相互配合把管理工作真正落到实处，减少检查单管理中存在的问题。
参考文献：
[1]胡绍群.门诊检验、检查报告单规范化管理探讨[J].航空航天医学杂志，2014，04（25）：549-550.
[2]阮春燕，陈峰敏，沈辉.集中分时预约在门诊检查管理中的应用[J].医院管理论坛，2014，06（31）：34-35.
[3]张士红，焦仲苗，赵明贵.门诊医生管理[J].中国社区医师，2014，30（30）：166，168.
[4]方孝梅，蒋飞，杨婷，等.精益管理在门诊流程改善中的应用[J].西南国防医药，2012，01（22）：77-78.
医疗门诊整改报告篇5
整改措施：加强三基三严培训，提高护理人员的专业素质，进一步改善服务态度，改进服务流程，切实做到以病人为中心。随着病人日增，医院加大引进和招聘护理专业人员，扩大专业队伍，以满足病人需求。
二、医院存在乱用药，乱检查等问题。
整改措施：
一是抓源头，严格落实药品和大型医疗器械两个100%的集中招标采购制度。
二是推行药品使用合理性专家组集中评价制度，市卫生局组织人员采取定期与不定期的方式到各医院抽取门诊处方、住院病历，组织专家组集中进行用药合理性评价，对使用不合理用药的医生，按照管理规定给予处罚。
三是探索建立长效机制，严格控制医疗费用的增长。一是坚持把药品管理作为行风建设的重点环节；二是加大惩处力度，提高自律意识；三是降低医用器材和卫生耗材的采购价格；四是坚决惩处违规收费现象；五是推行医疗机构辅助检查项目互认制度；六是继续推行单病种限价管理；七是开展廉价医疗服务“绿色通道”；八是加大合理用药管控力度。
三、患者反映中心医院转科难问题，一些科室对不应该在本科室治疗的病人偏偏留在本科室，浪费金钱不说，还耽误了病人的治疗时间。
整改措施：
从源头抓起，采取首诊负责制，根据患者病情分诊到相关科室，在治疗过程中确需会诊或转诊者，由医务科负责组织协调，尽可能满足患者需求。
四、市中心医院为应对甲流感设立了发热门诊是好事，但发热病人到门诊看病，医生都让做抽血检查，应不应该。
整改措施：
市中心医院为我市甲型h1n1流感患者的定点救治医院，并且承担着全市重症“甲流”患者的救治任务，为此市中心医院专门投资100余万元建立了一层专用负压病房。发热病人有细菌和病毒感染之分，发热病人在就诊时常规检查血常规，是卫生部《关于“甲流”患者的标准就诊流程》所要求的，其目的是对发热患者进行初步的鉴别诊断，以防造成部分患者漏诊和误诊，归根结底是为病人负责。以后我们会在这方面加强宣传解释，并做好医患沟通工作。
五、儿科就诊秩序乱，患儿哭闹，声音吵杂，不利于医生诊疗及与患儿家属沟通。
整改措施：
一是加强导诊，及时疏导和分流病人。
二是合理设置病人候诊区域，实行“一室一医一患”。
三是尽快完善实施叫号制度，彻底改变就诊秩序混乱现象。
六、患者低烧到我院呼吸内科看病，疑为“病脑”要病人做腰穿等检查，后到中医科，接诊医生为朱新勇医生服务态度很好，利用中医望、闻、问、切为病人仔细诊疗疾病，效果不错。因此提出医务工作者如何体现以人为本，增加病人的信任度？
整改措施：
一是加大对医务人员的培训力度，提高医务人员的医疗水平。要求各医院要加大对医务人员的培训力度，市卫生局每年组织一部分人员参加各种学习，努力提高全市医务人员的医疗水平。
二是加强医德医风教育，在医院倡导和开展“三精”服务：即精品、精细、精心，增强医务工作者的责任心。
七、反映一婴儿出生后因出现呼吸困难由下级医院转到市中心医院新生儿科抢救治疗，病情稳定后家属提出出院，但新生儿科医生告诉患儿家属要住院15天才能出院，但是患者还是提早出院，并且情况正常。
整改措施：
一是加强和家长的沟通，讲解到位，让家长理解。
二是加强与下级医院的双向转诊工作，使患儿病情稳定后，争得家属同意转下级医院康复，以保证患儿治愈，也减轻患儿家庭一定经济负担。
八、医院药价高于零售药店，药价虚高等问题。
整改措施：一是抓源头，严格落实药品和大型医疗器械两个100%的集中招标采购制度。
二是推行药品使用合理性专家组集中评价制度，市卫生局组织人员采取定期与不定期的方式到各医院抽取门诊处方、住院病历，组织专家组集中进行用药合理性评价，对使用不合理用药的医生，按照管理规定给予处罚。
三是探索建立长效机制，严格控制医疗费用的增长。一是坚持把药品管理作为行风建设的重点环节；二是加大惩处力度，提高自律意识；三是降低医用器材和卫生耗材的采购价格；四是坚决惩处违规收费现象；五是推行医疗机构辅助检查项目互认制度；六是继续推行单病种限价管理；七是开展廉价医疗服务“绿色通道”；八是加大合理用药管控力度。
九、做为医院如何做到首诊负责制？
整改措施：
“首诊负责制”是医院工作的核心制度，要求每个医生都掌握，并按制度去落实。如有争议，有医务科协调决定，首诊科室不得拒收病人和相互推诿。凡因拒收病人、擅离岗位、不负责任、不及时抢救、延误治疗而造成事故或医疗纠纷者，追究当事人责任，给予严肃处理。
十、医院住院病人“一日清单”执行的较好，但门诊病人取药、检查没有明细清单，如何做好门诊收费透明度？
整改措施：
一是加大对一日清单的检查力度。
二是与软件公司，对医院院运行的门诊收费程序进行改进升级，力争在年底完成这项工作。
十一、曾参与过2007年行风面对面评议的代表提出一患者来我院泌尿科实施雾化电切前列腺手术治疗时，医生为病人用进口贵重电切刀没有告知，经协商医院需退还病人1000元，但至今仍未退还到位。
整改措施：
一是对广大医务工作者加强教育，提高对告知的认识，在以后的工作中，认真履行告知签字义务，与患者做好沟通，避免此类事情的再次发生。
二是责成市中心医院立即退还患者现金一千元，并道歉。
三是印制特殊材料使用告知协议书，使用前医患双方协议签字，同意后方可为患者使用。
十二、电梯间人多时空气不好，医院内外环境卫生需改善。
整改措施：
一是对医院的卫生问题，以后卫生局将每季度对全市各医院卫生情况进行检查，并将检查结果在天中晚报和××日报上进行曝光，对卫生不好的单位予以通报批评，并限期改正。
十三、中心医院大厅门前停车秩序待规范，停车难问题急需解决。
整改措施：
一是加强与交警支队的联系，尽快解决门前交通秩序和车辆停车位的安全管理。
二是加强与城管、辖区综治办的联系，解决摩托车、电动车、自行车的存放，秩序规范，合理使用门前现有场地。
三是协调上述部门及园林部门，力争合理使用沿溪路住院部门前东区的地带，解决摩托车、电动车、自行车的存放地，扩大汽车停车位。
四是加强院内停车场地管理，对职工、家属的机动车辆指定专门区域停放。禁止在门诊、住院部、东病区与就诊车俩混放，占用停车资源。
十四、关于评议现场播放的反映市中医院视频短片所提的问题。
整改措施：
市中医院已于09年4月份与患者家属达成协议，现已解决。
十五、关于评议代表所提张玉珍医患纠纷的问题
整改措施：
市中医院正积极与患者家属协商，尽快达成一致意见，如意见不一致，双方再走司法程序。
十六、关于卫生许可证到底该谁办的问题
2009年以前，根据《食品卫生法》要求，所有食品生产经营单位统一由卫生行政部门发放卫生许可证。2009年6月1日，《食品安全法》正式实施，新法要求食品安全实行分段监管，食品生产加工环节由质监部门发放食品生产许可证，流通环节由工商部门发放食品流通许可证，餐饮消费环节由食品药品监督管理局发放许可证，原来的食品卫生许可证不再发放。在新法开始实施后，由于国家工商总局没有及时下发实施细则，造成迟迟未能办理食品流通许可证，流通环节的商户也无法办理营业执照，我市直到10月底才开始办理食品流通许可证。餐饮业交给食品药品监督管理局监管后，卫生部门再发放许可证违反新法规定，但由于机构改革没有到位，药监部门没有相应的执法队伍承担起监管任务，2009年6月1日《食品安全法》实施之日起许可证发放间断约一个月后，经市卫生局报请市政府批准，在机构改革未完成前，由市政府授权餐饮业仍暂由卫生部门代监管，现餐饮业卫生许可证仍由卫生部门发放。
十七、许可证办证难，办证过程中有利用职权吃拿卡要等违纪问题
餐饮业卫生许可证的办理首先要持从业人员健康证明和相关的申请材料到行政服务大厅申请，对符合申请条件的，卫生部门要派监督员进行现场验收。由于国家法律法规对于餐饮业卫生许可证的办理有严格的程序规范和硬件要求，许可门槛较高，尤其按上级规定实施量化分级管理以来，关键项缺一项都不能许可。而我市属于经济欠发达地区，硬件设施普遍较差，部分餐饮单位需要整改后再次验收，加之一些技术服务性要求，比如健康体检及健康证明的办理需要几天时间，造成有些商户感觉办证时间较长和办证难。一直以来，我们严格执行20个工作日办结规定，无论能否许可，20个工作日必须给商户明确答复，如果条件符合，尽量提前办理，比如我们针对不同情况，采取集中办理、一站式服务等措施，尽量为群众提供方便。
对于办证过程中吃拿卡要的问题，今后我们仍将一如既往的严格执行卫生监督员“十不准”和“八条禁令”，凡是举报查证属实的，对这些个性问题将严肃处理，坚决调离监督岗位，决不姑息迁就，涉嫌违法违纪的将移交有关司法纪检部门。
十八、医疗市场监管问题
我所自2004年起开展医疗市场监管工作以来，围绕“一准入、二规范、三查处、四取缔”的工作原则，把医疗市场集中整顿和日常监管有机结合起来，重拳打击非法行医，使医疗市场由当初的混乱局面得到了有效遏制，非法行医现象明显减少。2008年初，为了进一步加大监督力度，市卫生监督所由原来一个医管科增加到两个科，从人力财力上进一步向医疗市场监管倾斜，加大了投入。但由于城中村、城乡结合部的特殊性，目前确实存在非法行医打而不死现象，有些非法行医者不挂招牌，屋里摆的是空药盒，靠低价吸引消费者，取缔一次又开业一次，可以说是全国通病。针对这种现象，下一步我们将根据最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释，将连续取缔两次仍继续开展非法行医活动的人员移交司法部门处理。
十九、医院体检能否办理健康证问题
卫生部《预防性健康检查管理办法》及河南省卫生厅有关规范性文件明确要求，开展预防性健康检查的卫生机构必须经过同级卫生行政部门的资格认定和批准，而我市目前经过认定的技术服务部门只有市疾病预防控制中心一家。
二十、关于群众反映工作人员在接种疫苗的过程中服务态度欠佳问题。
整改措施：
一是坚持每周一门诊例会，对接种门诊工作人员严格要求，坚持公平、公开和公正原则，不徇私情，不吃宴请，要求其在日常工作中衣冠整洁、佩戴胸卡、文明用语、热情服务，杜绝“四难”现象发生。我们要求所有工作人员严格按照有关规范的要求进行操作，向受种者或其监护人耐心详细讲解有关注意事项并经其知情同意后再进行疫苗接种，接种后留观30分钟后再让其离开。对于需要预约的疫苗，我们的工作人员会告知其到规定的时间再来接种疫苗。
二是加强自身业务知识的学习，不断提高自身业务水平，为广大受种者提供更加热情、更加周到的服务。
二十一、关于群众反映的有关“向受种者推荐自费疫苗”的问题。
一是严格落实各项规章制度。对一类疫苗（免费）、二类疫苗进行公示，将服务承诺、国家免疫规划程序、免费疫苗名称等全部张贴在门诊室墙壁上，积极接受广大人民群众的监督。
二是加强教育，不断的向疫苗接种工作人员强调有关规范和要求，使其更加熟悉有关规定并遵照执行。
三是继续加大宣传力度（通过报纸、电台等媒体宣传国家有关预防接种的法律法规），定期向工作人员进行相关方面的培训和教育，力争使每一位工作人员都严格按照有关规定进行规范操作，坚决杜绝类似现象的再次发生。
二十二、关于新农合运行过程中如何解决乡镇人员的继续教育问题。
整改措施：
国家新型农村合作医疗实行后，对保障农民的身体健康起到了很大的作用，这几年经过国家的大力投入，各乡镇卫生院的硬件设施基本上得到了明显的好转。但软件差，医务人员少的问题仍普遍存在，80%的医院医护人员不够。
一是加大对医务人员的培训力度，现在计划在3年内对全市乡镇医务人员培训一启遍。
二是认真落实农村卫生人才队伍建设“51111”工程，根据市委的安排，首批农村卫生人才工程的招聘工作已圆满完成，88名在专以上毕业生已到基层卫生院工作，相信在市委、市政府的大力支持下，3年内农村缺医的现象会得到一定的解决。
三是加大城市医师支援农村工程的力度。
二十三，关于农民参合率下降的问题。
这主要是农民对新农合知识了解不够造成的，下步工作中，我们将以简报的方式通报各单位的农民参合进程和新农合用药问题，以此促进我市参合率的上升。
二十四、关于代表对私立医院的满意度调查中发现的审批和医疗广告等问题。
整改措施：
一是严格私立医院的审批程序，把严关口，严格按标准审批。
二是严格按照政府的规划审批医院。
三是联合工商行政部门严厉打击各类医疗广告。
二十五、关于卫生人才流失的问题
整改措施：
卫生人才的管理是有严格的规定的，国家规定副高以上的人员更换执业地点，必须经市委人才办批准方可办理。近几年我市在卫生人才建设方面从提高他们的待遇入手，基本上没有流失卫生人才，相反是其他地方的卫生人才积极到我市要求工作的人员越来越多。
二十六、关于卫生局工作秩序问题
整改措施：
加强管理，确保局机关的正常工作秩序，因工作需要外出时应在门前挂牌，并注明联系方式。
二十七、关于120车辆漫天要价的问题
整改措施:
救护车接病号按国家规定的收费标准是50元，但是，现在个别医院为了多收病号就把这个费用给减免了。
二十八、关于电视报道一名考官收钱的问题
整改措施：
一是积极与各部门沟通，加强每年执业医师的监督。
二是向省卫生厅建议，实施异地监考。
医疗门诊整改报告篇6
二、严格执行诊疗操作规程，采用高效、经济、方便的诊治方法，为村(居)民提供常见病诊疗服务，做到合理检查，规范用药。
三、认真执行门诊登记制度，对就诊病人要建立门诊病历，一式两份，一份自存，一份交于病人；病历和处方填写项目齐全，字迹清楚，妥善保管。
四、对二次复诊仍不能确诊及病情严重和疑难复杂病人，应当按照有关规定及时转诊。
五、严格执行消毒隔离制度，保证治疗室整洁、规范，定期消毒，防止交叉感染。
六、所用药品须由正规渠道采购，科学保管，保证药品质量，避免药品积压、过期失效。
七、加强传染病疫情监测，发现法定报告的传染病及其可疑病例，必须按规定时间和程序及时上报。
八、遵守工作纪律，在岗着装整洁，实行每日24小时值班，不得擅离工作岗位。
九、服务热情文明，工作尽职尽责，加强业务学习，树立良好的医德医风，不断提高服务水平。
门诊工作制度
一、坚持24小时应诊，方便病人，随叫随诊，检查认真,诊疗规范，热情服务，文明行医。
二、医生应根据病人病情采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学合理用药，尽可能减轻病员负担。
三、对病员要仔细询问病情，认真检查，准确诊断。对疑难危重病人、一般病人两次复诊不能确诊者，应及时转诊。
四、对高烧、重症病人和60岁以上老年病人应优先安排就诊。
五、要严格按规定做好门诊登记工作，建立门诊病历，做到看病有登记，取药有处方，收费有收据，出具证明有存根。
六、加强日常工作管理，保持门诊整洁卫生，改善候诊环境，有针对性地对病人进行健康教育。
七、按规定要求做好各种登记、统计、汇总工作，并及时准确上报。
药房工作制度
一、根据需要编制药品供应计划，从正规医药公司或生产厂家购进质量合格的药品。对药品的名称、数量、金额、注册商标、批准文号、生产批号、采购日期等逐项登记，并作好质量检查，不符合要求的药品应退回。
二、对处方笺上的病员姓名、年龄，药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等要进行详细审查，核对无误后方能调配。
三、配方时应按处方制度的规定执行。
四、中药方剂需先煮、后下、冲服等特殊煎法的药物必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应按有关要求进行加工，以保证中药汤剂质量。
五、处方调配应严格核对后方可发出，并在处方上签字。
六、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上，发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项。
七、急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。
八、药品应按照药品性质分类保管，定期盘点，建立健全统计报销制度和有效期药品登记制度。
九、严禁从非法渠道采购药品。严禁购入“三无”药品。
消毒隔离制度
一、医务人员上班要衣帽整齐，下班后脱去工作服。
二、诊疗、换药、处置等工作完成后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。
三、灭菌器械容器、器械敷料缸、持物钳、体温表等，要按规定进行消毒、灭菌，消毒液定期更换。
四、各种医疗用具使用后均须消毒或灭菌后备用，病人被褥定期更换消毒。
五、进入治疗室应衣帽整洁，操作时戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。
六，治疗室每天通风换气，用消毒液拖地，紫外线照射，保持清洁。
七、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸定期消毒、灭菌更换，无菌物品和非无菌物品应严格分开，并有明显标志。
八、注射、针灸等要实行一人一针一管一用一灭菌。一次性医用器具用后，必须消毒、毁形和进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
九、治疗室的抹布、拖把等用具应当专用。
治疗室工作制度
一、对病人热情体贴，治疗中做到细致、准确、严格执行查对制度。
二、严格执行无菌操作规程，操作时要戴口罩、帽子、穿工作服。注射应做到一人一针一管一用一灭菌。
三、治疗室清洁区与污染区分开，标识明显。无菌物品和非无菌物品应严格分开，并有明显标志。
四、凡注射、治疗要按处方或医嘱执行，对易过敏的药物，必须按规定做好过敏试验，并做好意外抢救准备。
五、备好抢救药品和器械，放于固定位置，定期检查及时维修、补充或更换。
六、保持室内清洁卫生，每天做好空气、地面、物体表面的消毒，并认真做好记录。
查对制度
一、服药、注射、处置等工作必须严格执行“三查七对”制度。即摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
二、备药前要检查药品质量、水剂、片剂，注意有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
三、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，给多种药物时，要注意配伍禁忌。
四、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对、无误后方可执行。
五、注射前应检查注射器、输液器有效期、生产批号和有无包装漏气现象。
传染病疫情管理报告制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规。
二、认真学习《中华人民共和国传染病防治法》，熟悉传染病分类，做到及时诊断治疗和严格隔离，减少传播，并认真进行登记，填写传染病报告卡。
三、加强传染病的登记和报告工作，建立传染病登记簿并有专人负责，按规定及时上报。
四、对传染病病人实行首诊负责制，医生对传染病要做到不漏登、不漏报。发现漏登、漏报者，要追究有关人员的责任。
差错事故登记报告处理制度
一、建立医疗差错事故登记报告制度，对所发生的医疗差错事故应及时进行讨论，总结经验教训。
二、发生或者发现医疗过失行为，应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
三、对重大事故，应立即按规定上报，并根据国家有关规定做好善后处理。
四、对已发生的医疗差错事故，卫生室应进行详细调查。构成医疗事故的，根据鉴定意见或双方认定意见，对当事人进行处理。
五、对于隐瞒不报者应追究当事人的责任，依法严肃处理。
处方制度
一、统一处方格式，凭处方取药。
二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
三、处方一律用规范的中文或英文名称书写，不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
医疗门诊整改报告篇7
【摘要】医院医疗优质服务在临床实践中直接影响和决定医疗质量。进行细化分解至最基本的元素和便于医务人员的考核，其目的在于查找影响诊疗质量的薄弱环节，以便医院医疗质量管理突出重点，做到有的放矢。
【关键词】医院医疗质量管理现状措施探讨
一、医疗优质服务环节现状
1、医疗诊疗服务环节
我院属于慈善医疗机构，根据省二级医院十大指标管理考核，将医疗服务分为门诊、慈善门诊、急诊和住院医疗四种类型，医疗过程分解为检查、治疗、用药三个环节。其急诊医疗服务管理分为院前急诊医疗和院内急救医疗管理两部分内容。探讨我们将平时院前急救服务分解为：医疗人员接通电话至接听电话听用的时间)、从接受电话者发出指令到急救人员接受指令需要的时间、接到急救电话能派出救护车次数占总需求量的比重、地址准确率四项考核。从医技科室发报告时间看，影像科各类急诊检查按规定时间发报告率，检验科各类检查项目均能在规定时限内发出报告。
2、医疗法律法规制度：
医院医疗等环节都需要有严格的法律和规章制度。合理的法律法规的建立可以确保医疗统计数据受不良方因素的干扰,才能保持其客观性、真实性。为了避免虚报、伪造、瞒报、篡改、多次迟报、甚至拒报医疗统计信息,等违法行为,更需要建立健全医疗统计法规制度。
3、医疗体现技术规范的各项规章制度的落实
并将各项制度的落实情况由好到差进行了排序，其中落实较差的制度有病房医疗制度中的病人随访、手术等级、术前讨论和手术审批、手术核查、病人陪送、陪检制度，医疗制度中的会诊、转诊和转院制度，医护人员提前10分钟上岗制度、严格执行医疗文书管理制度，麻醉管理中的重大手术麻醉前参加临床科室讨论、术后随访制度。业务查房制度以及实习、进修人员管理制度。
4、医院感染管理
（1）医院感染管理分为医院感染和合理使用抗生素两方面，能够达到卫生部规定的有关要求。但因我院属于特殊慈善医疗机构合理使用抗生素情况落实较差，主要表现为抗感染药物使用率为80%，超过卫生部规定的标准要求，医院感染管理重点科室工作制度落实好的次序分别为供应室、手术室、监护室、检验科、慈善血液净化救助中心。
（2）强化对全院职工及医务人员《医院感染管理规范》、《医院医疗废物管理办法》等法律法规及各项规章制度的培训，使每个职工、医医务人员牢固树立医院感染管理的意识和熟练掌握医院感染管理知识及医院医疗废物管理知识，其重点是传染病的院内感染知识。要加强对医院感染易发人群、重点科室的管理;严格执行各项医疗的规章制度和医疗技术操作规程，密切观察院内感染要进行全面综合性监测和目标性监测，掌握医院感染动态，发现感染管理的薄弱环节，为医院感染管理评价、指导、整改和领导决策提供相应的依据。
二、措施
1、建立健全质量管理与改进并完善相关各项制度，使其可追溯性，及监督、评价和改进机制。随着现代医学科学技术的发展，要发挥各类专业技术方面的优势。制定新的诊疗技术规范和标准，废弃一些过时的技术规范和标准。同时，随着医院现代诊疗设备的不断更新改进，对原有或现有的规章制度进行持续改进，以适应现代医院质量管理模式的需要，一旦终末质量出现差错，能够根据制度的逻辑链追查出差错的原因。须建立起制度的监督、评价机制。医疗质量管理部门应定期或不定期地检查各项规章制度的落实情况，及时反馈。根据反馈的问题，对每个医疗服务环节，须及时地总结经验，查找不足和原因，整改医疗质量服务环节内不断完善提高。
2、制定合理检查、合理用药、合理治疗的技术规范
对临床用药，坚持“三线”用药的原则，加强合理用药、合理检查和合理治疗的规范教育，加强技术考核。对医技检查，应制定合理临床路径病种管理及实验室和功能检查标准，在适宜的基础上为患者提供医疗优质服务。务进行不定期检查，发现问题及时纠正和整改。
随着现代医疗技术的发展，以及医院经营管理的实际需求，如何能较好地利用现有的医疗技术,建立起完善的医疗质量管理制度、体系至关重要。经过探讨以后提取出有效的医疗质量管理统计反馈现状信息、措施,成为新形势下做好医院医疗质量管理工作的首要目标。
此外，加强院内感染，还要注意合理使用抗生素，同类抗生系不重复使用，减少预防性使用抗生素。最后，加强院内感染，应作好院内感染者的调查、消毒、隔离等医疗质量控制工作，预防感染的扩大和传播，提高医疗质量。
参考文献
［1］孙秀明·浅谈如何提高统计工作质量［J］·医学理论与实践,2004,17(10):1236·
李君明.用质控点管理医疗过程质量.中华医院管理杂志，20()l，16(2):114
［2］胡立民·浅议卫生统计工作［J］·卫生政策,2004,(6):
医疗门诊整改报告篇8
一、口腔门诊工作制度
1．口腔诊疗工作有一名分管院长分工负责领导门诊工作，门诊部主任全面负责管理口腔门诊诊疗工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。
2．严格遵守《医院员工守则》；遵纪守法爱岗敬业，坚守服务承诺信条。
3．科主任组织科室人员学习以提高业务水平；开展新技术、新业务；督促和指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作质量。
4．严格遵守上下班时间,不迟到早退。做好班前准备，准时开诊，工作时间不离岗,离开诊室向科主任请假，对迟到早退人员按医院相关规定处理。
5．严格执行各项规章制度和技术操作规范，严防发生差错事故。
6．严格遵守口腔科感染管理规章制度，避免交叉感染。
7．认真学习各种仪器设备使用方法,合理使用,避免损坏。检查并记录医疗设备的使用和维修保养情况，发生故障及时报告科主任。
8．保持诊室环境卫生干净整洁，为病人提供一个舒适的就医环境。
9．关心体贴病人,态度和蔼,解答问题耐心有礼貌。
10．按规定认真书写门诊病历，预约复诊时间。
11．按规定收取治疗费用。
12．按规定合理用药。
13．对疑难病例不能确定诊断时应请上级医生会诊。
14．患者就诊当次未能确诊,治疗四次以上未能解决问题者，及时报告科主任。
14．工作时衣帽整齐,禁止大声喧哗、聊天。
15．同事间相互尊重、相互帮助、共同协作、共同提高。
16．下班前要关电闸,水门，气门,门窗，保证安全
17．维护本院利益，维护科室利益，爱护公物，开源节流。
18．时刻保持高昂的工作激情，有责任感，有爱心。
二、科室员工沟通协调工作制度
沟通协调形式
1、科室每2月举行一次员工意见沟通协调会议，让科室领导与员工、员工之间进行广泛地交流和沟通，以便协调工作，发现存在问题，及时作出整改。
2、员工沟通协调会的开会时间，一般应至少提前3小时通知员工，保证员工意见能及时在沟通协调会上反映。
3、遇到有些问题在科室协调会上不能解决的，可咨询医院相关部门，将该职能部门意见在沟通协调会上通报。
4、根据科室的实际情况，可利用科会或科室民主管理小组扩大会议进行沟通协调。
5、科室设置员工意见本，员工可以随时将问题和意见写在意见本上。
6、凡是员工意见经采纳后产生效果的，应得到公开表扬。
7、护士长每月征集科室员工意见和建议，及时处理意见，采纳合理化建议。
沟通协调内容
1、总结工作和讨论工作计划
2、传达和学习上级和医院文件、会议精神，讨论贯彻落实上级和医院的决议及工作布署。
3、通报科室民主管理小组会议的决议。
4、需经科室民主管理小组讨论的重大事项，可事先在员工沟通协调会上征求员工意见。
5、讨论科室文化建设的实施。
6、根据科室在医德医风方面存在的问题开展讲评，分析存在的问题，并制定整改措施，加以解决。
7、讨论分析科室确因管理疏漏而引起的投诉，广泛听取员工意见，提出整改措施。
8、通报科室落实医院各项规章制度的情况。
9、其它关系科室建设和职工利益的事宜。
三、口腔医务人员医德规范
医德，即医务人员的职业道德，时医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范时知道医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。
1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。
2.尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财务状况，都应一视同仁。
3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。
4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
5.为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与私密。
6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。
7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
四、口腔全程优质服务制度
1、建立就诊流程，针对口腔科患者不同人群需要，开辟绿色服务通道。
2、设立口腔分诊台及候诊室。
3、提供电话、就医咨询、纸巾、tV候诊、饮用水等，为病人提供优雅、舒适、方便的就医环境。
4、从着装、语言、行为、治疗处置上予以规范医务人员，不能使用服务忌语，与顾客交谈须站立回答，不能边低头做事边回答病人等。
5、为行动不便、年老体弱等患者交费取药，陪同进行各种检查。
五、门诊健康教育
1、门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育，在候诊室醒目位置设立闭路电视和健康教育专栏，传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊过程中开展健康教育。
2、门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导；及时向病人或其家属发放健康教育宣传品。
六、口腔科绿色通道就诊制度
为了完善科室服务管理机制，为广大患者提供优质服务，现制定绿色通道就诊。
绿色通道适用人群：
1.持老年证者。
2.体弱多病者。
3.有肢体或智力残疾者。
绿色通道就诊流程：
1.医护人员全程陪伴。
2.在和其他患者有效沟通后优先就诊。
3.提供专区候诊，休息服务。
七、口腔医患沟通工作制度
1、科室设专人（护士长）负责医患沟通工作，定期检查考核工作并做好各项记录。
2、医院在一楼候诊厅，设立院长信箱，院办负责每月中旬一次收集信函，及时交往主管院领导处理。
3、在门诊大厅公示医院投诉电话：85128509，口腔医患沟通热线电话85128530，电话对外公示。
4、设立顾客意见登记本、病人投诉记录本及好人好事登记本。
5、每月不定期发放顾客满意度调查表。
6、护士长负责每月一次的医患沟通座谈会与病人沟通，护士长指定人员做好现场记录(记录于工休会议记录本)，并解答病人提出的问题，如不能现场解答的，应请示科主任或主管院领导后，给予答复。
7、科室医患沟通工作领导小组定期集中，对家长反映的问题及时处理、整改、反馈，总结经验。
八、口腔感染控制业务学习制度
医院感染控制管理是确保医疗安全的一个重要环节，根据相关感染控制规章制度制订口腔科感染控制业务学习制度如下：
1、组织全科职工有计划自学相关条例、规范、制度，科内定期检查，医务人员掌握基本消毒隔离知识。
2、组织学习医院下发的有关感染控制知识，消毒隔离制度和操作知识，并由科主任负责考核3、定期组织科内感染控制知识、制度学习
4、每年选派感染控制员外出参加学习，学习国内外口腔感染控制的先进方法。
九、医院感染在职教育与培训制度
1.对医院感染专业人员加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。
2.对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。
3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
5.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
十、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
十一、治疗室工作制度
1、经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。
2、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
3、器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。
4、毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。
5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。
6、无菌持物钳干燥保存，每四小时更换一次。
7、已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。
8、无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。
9、清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
（一）治疗室医务人员必须穿戴工作衣帽及口罩，操作前应洗手，必要时戴手套；严格执行无菌操作规程。
（二）执行医嘱时要做到“三查”（摆药前查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查），“七对”（对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法）。
（三）治疗室要保持整洁安静，每天湿式清扫及通风，物体表面保持洁净，坚持空气清毒；治疗用品、污物处理等应按消毒管理办法执行。
（四）室内分清洁区、污染区；无菌与有菌物品、清洁物品与
（五）凡需做过敏试验的药物，使用前必须询问过敏史，做过敏试验和治疗时，要配备急救药品，密切观察反应并做好应急准备。
（六）治疗室应配备《药物配伍禁忌表》，联合用药时，应科学合理，注意配伍禁忌。
1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。
2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。
3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
5、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。
6、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜的各种导管需高压消毒。
7、已用过的注射用具要随手清理，进行初步消毒后，再同供应室对换。
8、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周重新灭菌。
9、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。
10、清洁用具应专用。
11、该制度与上级文件有矛盾时，以上级文件为准。
十二、口腔诊所医生职责：
1、认真学习掌握本诊所的消毒隔离制度并严格遵守，避免医源叉感染。
2、接诊每一个患者时首先要说：“您请坐”引导患者在椅位上就坐，患者坐到椅位上后要问：“您怎么不好?”、“您哪里的牙不好?”或者“您有什么需要?”，患者在叙述病史时要看着患者耐心倾听，并通过提问交流掌握患者的整个病程、患者的心理需求以及患者的期望。
3、医生在检查、治疗的过程中必须戴手套和口罩，检查患者之前让患者漱口(如果患者主诉冷水刺激痛需用温水漱口)，检查时最好交给患者一面小镜子然后先检查主诉牙齿，并告诉患者牙齿的病情，检查完主诉区后要进行全面的检查并告知患者其它牙齿的疾患。检查的动作要轻柔，口镜避免压迫牙龈附着龈区引起患者不适。
4、治疗前要向患者介绍2-3种治疗方案，并耐心介绍各种方案的治疗的时间、次数、优缺点以及大致的价格，在征得患者同意后再开始治疗。(阻生齿拔除、小手术需要签同意书)，必要时可以用收费手册、模型和医患交流系统详细介绍该治疗方案。
5、治疗中在进行每一步操作之前必须向患者事先提醒，在进针、磨牙、探诊、叩诊、冲洗、放药等步骤之前都必须向患者提醒可能的症状和感觉，治疗必须严格按照各项治疗的操作标准和程序进行。
6、治疗中如果暂时离开椅位需要向患者说明情况，并注意关掉椅位的照明灯。
7、治疗的过程中必须要向患者介绍该疾病的一般常识并进行口腔卫生保健知识的宣教。
8、治疗后必须清洁患者的口腔周围血迹、唾液以及印模材料，用小镜子介绍今天治疗的效果，叮嘱治疗后的注意事项以及可能有的症状和处理办法，作好预约并提醒患者留下电话一边通知预约和取消预约，调整椅位使患者离开椅位。
9、本诊所诊治的每一名患者必须填写诊所的病历记录，绝对不允许不写病历以及病历记录潦草、过于简单。
10、患者复诊时要仔细询问治疗后的反应并耐心的解释相关的症状，说明下一步的治疗方案。
11、鼓励对治疗的患者进行随访(电话、邮件)。
12、绝对不允许和患者发生争吵。
13、医生必须遵守和患者约定的时间，绝对不允许预约的时间医生不在位，如有特殊情况必
须提前和患者取消预约。
14、严格执行医务人员职责和医疗工作制度，执行医疗工作常规，严格防止发生医疗事故和
差错。
15、加强业务学习，努力提高诊疗水平。
16、树立服务观念，增强服务意识，提高服务技巧和水平。
17、同事之间密切协作，互相学习，互相帮助共同提高，绝对不允许发生医务人员之间的争
吵。
18、执行诊室器械、药品等管理规定，所有物品使用后必须放在固定位置。
19、严格按照收费标准收费，不得随意更改和减免收费
20、不得以任何理由私自向其它单位介绍和转诊病人。
十三、口腔诊所护士一般职责：
1、认真学习消毒隔离制度，避免交叉感染。
2、提前10分钟上岗，穿戴好工作服、帽子
3、开窗通风，开灯、开闸，保持诊室内整洁、安静、空气流通和光线充足，保持治疗室整洁，打扫诊室卫生，整理台面、桌面，候诊杂志、期刊管理、清点。
4、做好开诊前的准备工作：
(1)消毒液擦洗台面、桌面以及拖地
(2)用75%酒精擦拭调药台，并更换玻璃板。
(3)取出消毒的口镜、玻璃板，擦干备用。
(4)检查补充各诊桌上药品(含氧化锌、干尸、根管糊剂等)、消毒液、敷料等。(5)按时更换消毒液，及时补充药品、棉球等。
5、提前整理当天预约患者的资料，必要时打电话提醒和确定预约的时间。
6、衣帽整齐、佩戴胸卡、精神饱满、坚守岗位、热情接待每一位患者，指导其舒适就座，调好椅位、灯光、系好胸巾、准备漱口杯及检查器械。
7、听从治疗医生指挥，与其保持行动一致，，密切配合医生的治疗工作，主动看阅病历，问病情，准备所需的物品和器械，及时递送调好的材料和药品。
8、患者就诊完毕，帮助取下胸巾，撤走漱口杯及检查器械。
9、维护诊室就诊秩序：安排陪同人员舒适就坐和阅读报纸书刊。
10、及时补充诊室各种消耗物品，经常整理医生诊桌、调药台、治疗台上物品，保持干净、整齐，各物品归位。
11、严格执行消毒隔离制度，凡口腔用物均应消毒，避免交叉感染，在进行各种配合前均应洗手、戴手套。
12、揉搓银汞时用丝布，严禁直接用手捻，银汞枪每次用前须酒精消毒，汞应挤入高盐水瓶内。
13、负责诊椅、痰盂的卫生及保养，每一个患者治疗完毕后刷洗痰盂，诊椅每半天门诊结束后清洁。
14、熟练掌握本科常用器械、药物、材料的作用、用法及常见病的诊断、治疗和护理。
15、每日清点并登记器械，每周检查、保养器械，及时补充和报损。
16、登记治疗中需要购买的材料、器械，保管好药品和其它物品，定期查对药品及器械。
17、负责下班时关好水、电、窗、锁。
18、配合医生做好收费工作。
口腔诊所护士其它职责：
1、学习口腔医学知识，耐心、专业地解答患者提出的各种问题，做到不推、不顶、不冷、不硬，使用文明语言，如：您、请、对不起等。
2、了解本诊所各级医师的特长和出诊时间。
3、医生因故推迟就诊患者(前一个患者还没有治疗完毕)，要向后面的患者做好解释工作，“医生会马上给您治疗”，
4、配合医生进行预约和改约工作。
5、工作时间不谈与工作无关事，不看与工作无关书报，如因工作需要离开分诊台时须请他人替岗。
6、根据本诊所特色做好疾病防治和口腔卫生保健知识的宣传。
7、认真听取患者和家属的意见和要求，给予恰当的处理。
8、负责管理诊所调查表
9、负责修复技加工的联系、接收以及登记管理。
10、一次物品用毕进行分拣，回收处理。
11、仔细清洗各种污染器械，并及时高压或浸泡消毒。
12、每日按时消毒物品，并清点登记、注明消毒日期，保证门诊所需的器械、敷料、手术包
门诊护士长工作职责：
1.在护理部主任和科主任领导下进行工作。负责门诊护理行政管理、制定工作计划及护理人员的分工与排班。
2.巡视检查护理人员岗位职责完成情况。深人各科门诊，贯彻“以病人为中心”的整体护理，改善就诊环境。检查护理质量，改进服务态度。复杂的技术应亲自执行或指导护士操作，做好传、帮、带，不断提高技术水平，为患者提供优质服务。
3.督促护理人员遵守职业道德规范，严格执行各项规章制度、护理常规和技术操作规程，严防差错事故。
4.检查指导护理人员做好开诊前准备工作、健康宣教工作，巡视候诊患者的病情变化，及时处理应急情况。
5.组织安排护理人员的业务学习，指导落实进修、实习护士的工作。开展护理科研，及时总结经验
十四、医疗文书书写制度
病历书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写（四）、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm.
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略。但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次。慢性患者可3天记录一次。重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
（五）院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
十五、医疗机构规章制度
1、对就诊病人全部实行电脑管理，每位病人一个iD号，认真记录病史，安顺序就诊。
2、工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
3、对所有用于口腔内或接触患部的器械(包括牙钻、机头、托盘等)均严格消毒。
4、进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手或用0.1%过氧乙酸等消毒液浸泡1-2分钟55，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。
6、进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。
7、治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及时更换。
8、门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
9、经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒，清洁
10、整顿应在治疗前、后进行，治疗中不得进行，清洁地面时应先拖后扫。
11、注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。
12、治疗室内应备有常规急救药品，并专人负责，每日检查。
13、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。
十六、口腔科管理制度
（一）本口腔诊所实行主任负责制，诊所所有工作人员接受主任的管理，诊所人员的工作分配方案等诊所主任决定。
（二）诊所工作人员必须遵守法纪、法规、院纪、院规及诊所的各项规章制度、岗位职责。
（三）工作人员日常工作必须服从诊所主任的安排。
（四）工作人员不得迟到、早退，有事、有病必须事先请假。
（五）工作人员必须维护诊所的形象和利益，不得有任何有损于诊所形象和利益的言行。
（六）医生、护士的班前准备及班后检查工作要细致、及时。工作人员要坚守岗位，严格遵守岗位责任制及各项操作规程，保质保量完成本职工作。
（七）对待病员及家属要和蔼、耐心，任何人不得以任何理由推诿病人，决不与病人发生争吵，对待特殊病人应适当予以照顾。
（八）任何人不得以任何理由私自向其它单位介绍和转诊病人，违者将严肃处理。
（九）树立良好的职业道德，诊所人员不得以医谋私，坚决杜绝任何自行向患者或家属收受或
索取钱物的行为。
（十）工作时间不得到其它人的工作间聊天，以免影响他人工作。
（十一）工作人员有责任保持诊所的清洁卫生及安静的工作环境，做到三轻(即说话轻、走路
轻、动作轻)，不得大声喧哗。
（十二）爱护诊所设备和设施，定期保养，遵守操作规程，如违反规程或人为造成设备和设
施损坏者，依损失情况酌情赔偿。
（十三）厉行节约，避免浪费各种材料，减少支出，提高经济效益。诊所主任职责：
1、全面负责并主持诊所的日常工作，负责制定和执行诊所的业务工作计划，监督检查本诊
所各项规章制度的执行情况。严格控制劳动成本，确保经济指标的完成。
2、组织诊所业务人员学习、培训，提高业务水平，开展新技术、新疗法，督促和指导各级
专业技术人员学习、提高医疗工作质量。。
3、负责诊所的日常管理监督和财务监督工作，负责诊所的财务统筹，购买计划、奖金、加
班费分配
医疗门诊整改报告篇9
一、背景
2004年我市传染病网络直报系统上线运行，全市传染病疫情报告工作进入崭新阶段。截至2008年底，我市疾病监测信息系统运行良好，疫情报告质量不断提高。全市疫情报告组织机构健全，管理制度完善，大部分县（区）硬件设施配置符合国家规范要求，疫情网络运行稳定，大疫情报告和各专病报告系统工作正常，并能对日常数据进行有效地分析与反馈。2008年，全市网络直报综合质量指标全面达标，居全省第一，其中网络直报报告及时率99.9%，审核及时率99.98%，江西省“零”报告系统日平均执行率99%，全年无重卡，网络直报单位运转率达100%。
2009年是我市传染病实现网络直报的第六年，为了进一步巩固成绩，及时发现网络直报工作各环节存在的问题，使全市传染病疫情报告管理更加规范科学、及时有效，市卫生局拟组织开展全市范围内传染病疫情网络直报质量督导检查,特制定本方案。
二、目的
通过现场督导检查，了解基层网络直报实际工作现状及存在问题，进一步明确网络直报工作重点，为进一步提升我市传染病疫情网络直报质量提供科学依据。
三、依据
《中华人民共和国传染病防治法》（2004年8月28日）
《突发公共卫生事件应急条例》（2003年5月9日）
《突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法》（2003年11月7日卫生部第37号部长令）
《传染病信息报告管理规范》（2006年6月2日）
《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（2006年1月1日）
《医疗机构传染病预检分诊管理办法》（卫生部第41号部长令）
《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》（2005试行版）
《南昌市传染病监测与突发公共卫生事件相关信息报告管理程序》（2009年修改版）
四、检查对象
全市各县(区)、开发区(新区)卫生行政部门、疾病预防控制中心、各级各类医疗机构。
五、检查方式及范围
（一）检查方式
由市卫生局组织市、县疾控中心有关专业人员对辖区各类机构进行抽查。
（二）检查范围
本次现场督导检查内容主要针对2009年开展，部分内容将涉及2008年（见本方案有关规定）。
被检查的单位主要有：各县（区）卫生行政部门、疾控机构、省级综合医院、市级医院、县（区）综合医院为必检单位，另随机抽取乡镇卫生院或社区卫生服务中心1家，每一县（区）总检查单位不少于4家。
六、检查内容
（一）卫生行政部门
1.本辖区传染病网络直报系统建设和完善情况。
2.是否为辖区传染病网络直报系统的正常运行及提高疫情报告质量提供必要经费保障条件。
是否下拨用于传染病网络直报、设备更新维护、传染病疫情报告相关技术培训、督导检查等专项工作经费（要求有拨付手续或正式文件）。
3.2008年度是否组织开展对辖区医疗卫生机构传染病网络直报工作质量的督导检查，有无表彰奖励及处罚（要求有方案、记录及总结）。
4.是否对辖区医疗机构诊疗记录登记进行统一要求与规范，包括门诊日志、出入院登记簿、放射科及检验科登记簿等登记项目统一设置及规范使用，发文并进行现场督导检查（要求制定下发的正式文件及现场督导检查记录）。
对各级卫生行政部门的检查结果均记录于附表1-1。
（二）疾病预防控制机构
1．辖区传染病网络直报信息监测管理工作
1.1建立对异常监控信息的快速反应流程
动态监视本辖区报告传染病疫情信息，及时完成报告卡的审核、查重等各项工作；重点建立对异常监控信息的快速反应流程，包括对异常信息快速确认、处理应对等环节，以书面监控记录及相关的检查核实报告为准。异常信息主要包括甲类及按甲类管理的传染病疫情、可能的传染病暴发与流行、不明原因肺炎以及本地罕见传染病或其它不明原因发病、死亡等。
1.2传染病网络直报质量管理
（1）定期或不定期对辖区传染病零缺报情况、报告及时性、审核及时性、重复报告等质量进行检查核实与综合评价，查找原因并提出改进措施（以文字资料为准）。
（2）传染病网络直报质量综合指数率，以传染病直报系统最近一个月的评价数据为准。
1.3传染病监测资料分析利用与反馈
（1）是否开展传染病监测资料日、周、月、年周期分析；当发生传染病暴发流行或其它突发公共卫生事件时，是否开展相关的流行病学分析或专题分析报告。
（2）是否及时将常规各项分析报告向辖区报告单位进行反馈（以实际可查的反馈形式为准，如正式发文或网络直报系统反馈）。
2.传染病网络直报质量督导检查开展情况
2008年度是否开展医疗卫生机构传染病报告与管理工作检查与评估，对医院传染病报告管理质量进行督导检查。要求有方案、检查原始记录、发现的主要问题及提出改进措施与建议等总结文件。针对所发现的问题是否开展二次督导检查，以文字资料为准。
2008年度是否开展与传染病网络直报有关的专题调研，要求有调研方案及总结等文档记录。
2008年度是否对同级、下级医疗卫生机构进行技术指导。对下级在传染病报告、管理工作中遇到的技术问题及时给予解决或答复，对在实际工作中发现的问题，及时指出并督促整改。要求以电话或其它书面记录为准。
3.培训下一级专业技术人员情况
培训下一级专业技术人员情况。本年度对传染病信息报告管理规范、监测资料分析利用、网络直报系统数据统计规则等业务技术培训工作开展情况，包括对下一级疾病预防控制机构以及属地医疗机构相关人员。要求有相关资料和培训会议文档记录。请注重培训知识与内容的更新，要求及时将卫生部下发的有关文件进行培训落实。
4.网络直报设备配置
网络直报专用台式电脑及笔记本电脑（带无线上网卡）各一台、激光打印机、疫情专用电话。
对各级疾控中心的检查结果均记录于附表1-2。
（三）医疗机构
1.传染病报告管理工作开展情况
（1）门诊日志、出入院登记使用
门诊日志、出入院登记本设置及规范使用情况。根据卫生部1996年印发的《全市法定传染病医院报告管理检查与居民回顾性调查方案》相关要求以及医疗机构诊疗登记的有关规定，门诊日志至少要包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊9项基本内容。门诊日志应由临床医生填写，病名项目应填写诊断的病名，不能填写症状；出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）10项基本内容。
检查方法：现场查看感染科、急诊、内科、儿科、皮肤科、住院部等与诊疗传染病有关科室的门诊日志、出入院病人登记本，检查门诊日志、出入院登记本项目是否齐全、填写是否规范，有无漏登和缺项。
（2）检验科室、影像诊断科室登记及反馈机制
检验科室登记项目应包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期。
影像诊断科室（含放射科、B超室等）检查登记应包括开单科室、检查日期、病人姓名、年龄、检查结果。
检验科室、影像诊断科室是否建立了异常化验结果必须返回送检医生或科室的反馈机制（包括门诊和住院）。
检查方法：查阅检验科室、影像诊断科室登记（包括检验室、放射科、B超室电子登记系统），检查项目是否齐全、登记是否完整；反馈机制以反馈记录或医生签字为准。
（3）医院内传染病疫情分析、通报及处理机制
院内指定有关科室及专人负责本院传染病报告数据的常规分析，分析不同时期医院接诊的主要传染病，并将分析结果在院内及时通报。
院内应制定对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程。
检查方法：现场查阅相关分析文档及反馈记录、相关的机制与流程。
（4）开展传染病报告管理院内自查
确定医院传染病报告管理工作自查组成员（含分管院长及各临床科室主任等）、周期、自查内容（是否报告、及时报告率）及奖惩等。发现漏报、不及时报告等方面问题时，能够提出针对性处理及整改措施。
检查方法：现场查阅有关自查记录、整改文档及总结（自查组成员签字）。
（5）传染病报告设备
医院传染病信息报告管理科室拥有网络直报设备（包括网络直报专用计算机、上网设备、报告专用电话或传真机），操作系统齐全（有防病毒软件），并有专人负责管理网络直报密码。
检查方法：现场查看、查阅相关记录、直报人员进行现场操作。
2.定期开展传染病报告管理专业培训与考核
医院应定期组织临床医生、新进人员开展关于《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等的专业培训，注重培训内容的更新，及时学习卫生部下发有关传染病诊断、报告、防治管理方面的文件。并注意对培训结果进行考核。
检查方法：现场查看、查阅相关培训、考核文档。
3.传染病报告质量抽查
评价指标包括：传染病报告率、传染病及时报告率、纸质报告卡填写信息准确率、完整率、纸质报告卡填写与网络报告信息一致率。
检查方法：查阅2008-2009年度检查当月门诊日志、出入院登记本记录，核实传染病报告情况；复印传染病报告卡，核实纸质报告卡填写信息的准确性、完整性以及与网络直报信息的一致性。
要求：
①县级及以上医疗机构从内、儿、感染等科的门诊日志及出入院登记本中随机抽查法定传染病病例15例（门诊病例10例，住院病例5例），乡镇级医疗机构抽取5例。若该单位本年度相关记录中，未查到1例法定传染病，请注明门诊量，并注意查明相关原因。
②病例分布应注意包括本年度不同月份的病例，抽查的相同病种不能超过50%。
③病种：仅抽查急性传染病，应注意抽查呼吸道、肠道、虫媒及自然疫源性、血源及性传播传染病等不同传播途径传染病，如麻疹、流脑、霍乱、细菌性痢疾、伤寒副伤寒、疟疾、乙脑、流行性出血热、甲型肝炎、手足口病、流行性腮腺炎、流行性出血性结膜炎等。不含肺结核、乙肝、梅毒、淋病、丙肝。
④住院病例需查阅病案资料，填写病例的发病日期、诊断日期。
⑤复印10份纸质传染病报告卡，从抽查的15例传染病中查找，不足则另行补充，对补充纸质卡片的要求同上。乡镇卫生院复印5份。
对医疗机构的检查结果分别记录于附表1-3、附表1-4。
七、组织与实施
（一）人员安排
本次督导检查分设3个组，每组3人，组长由市疾控中心有关人员担任，组员由市、县（区）疾控中心专家组成。
（二）日程安排
本次督导检查时间初步定于2009年4月13-17日，督导组成员统一培训时间为4月10日上午。各县（区）的行程安排如下表（可结合具体情况进行调整）。
检查日期检查单位检查人员
4月13日进贤县姜小仙、吴景文、李芳、青山湖1人
安义县符艳、胡茂红、东湖区1人
南昌县李辉、涂正波、新建县1人
4月14日新建县姜小仙、吴景文、李芳、青山湖1人
湾里区符艳、胡茂红、东湖区1人
青云谱区李辉、涂正波、新建县1人
4月15日东湖区姜小仙、吴景文、李芳、青山湖1人
西湖区符艳、胡茂红、东湖区1人
青山湖区李辉、涂正波、新建县1人
4月16-17日省一、省精、省肿瘤、省血站、市九院、
省中医院、高新区姜小仙、吴景文、李芳、青山湖1人
省二、市一、省儿童、省人民、市血站、洪都中医院、红谷滩新区符艳、胡茂红、东湖区1人
省四院、省妇保、省胸院、市二院、市三院、省皮院、市男科、经开区李辉、涂正波、新建县1人
（三）工作程序
1、到达县（区）卫生局，简要介绍检查方案，明确检查任务及日程安排，听取自查工作汇报；
2、到有关医疗机构现场进行检查，并撰写意见书进行反馈；
3、到县（区）疾控机构进行检查，并就检查组对该区检查意见与建议集中反馈，由组长负责，分管传染病网络直报的领导、科室负责人参加。
（四）备查资料
1.卫生行政部门提供资料清单
（1）本年度用于传染病网络直报、培训、督导检查等相关工作专项经费的拨付手续或正式文件。
（2）本年度组织开展的辖区医疗卫生机构传染病报告质量监督检查正式文件、方案、表彰奖励及处罚记录。
（3）制定下发关于规范医疗机构各种临床诊疗登记的相关文件及督导记录。
（4）辖区部分传染病疫情原稿。
2.疾病预防控制机构提供资料清单
（1）对辖区传染病网络直报数据实时监控记录及异常监测事件反应处理记录。
（2）对辖区医疗机构开展传染病网络报告质量督导检查工作记录、总结。
（3）对辖区医疗机构开展传染病报告管理相关培训的工作记录、总结。
（4）各类传染病监测数据质量评价及分析利用报告。
3.医疗机构检查
（1）院内关于传染病暴发或流行、可疑聚集性症候群、不明原因肺炎或不明原因疾病发病、死亡等异常事件的处理机制与流程的文档及相关记录。
（2）院内传染病疫情常规分析、通报有关记录。
（3）院内传染病报告管理自查工作记录。
（4）传染病报告管理专业技术培训考核等有关记录。
（5）本年度内、儿、感染等科的门诊日志及出入院登记本。
（6）走访检验科、放射科等临床辅助科室，检查登记本及结果反馈流程。
（7）抽查网络直报人员现场操作演示。
（8）调查内、儿、感染等科室医务人员5名传染病疫情报告知识知晓情况。见附件2。
（五）结果反馈
本次督导检查现场结果由督导组成员以《现场指导意见书》予以反馈；综合评估报告由市卫生局以书面督导评估报告形式予以通报。本次督导检查结果将纳入全市疾病控制工作年终考核评比内容。
附件1
南昌市传染病网络直报质量督导检查及评分表
表1-1卫生行政部门工作督导检查用表
单位名称：
县（区）卫生局
单位级别：1地市级2县区级
检查内容检查项目满分评分原则得分
1.2009年度下拨用于法定传染病监测报告与管理的专项工作经费（要有拨付手续或正式文件）（40分）1.1专项工作经费：①无②有20分①否：0分；②是：满分
1.2如有，专项经费总额：【
】万元，占疾病预防控制经费总额的比例：【】%20分①5%以下：(实际比例/5)*满分；②5%及以上：满分
2.2008年度组织开展传染病报告监测报告与管理的专项工作经费（要有拨付手续或正式文件）（40分）2.1检查方案：①无②有8分①无：0分；②有：满分
2.2参与检查：①无②有8分①无：0分；②有：满分
2.3检查总结：①无②有8分①无：0分；②有：满分
2.4表彰和奖励：①无②有8分①无：0分；②有：满分
2.5处罚：①无②有8分①无：0分；②有：满分
3.统一规范辖区医疗机构门诊日志、出入院登记簿、放射科及检验科登记簿登记项目的设置及使用（20分）3.1制定下发正式文件：①否②是10分①否：0分；②是：10分
3.2组织开展对实际执行效果的督导检查：①否②是10分①否：0分；②是：10分
检查单位领导：
检查人：
检查时间：
表1-2疾病预防控制中心工作督导检查用表
被检查单位领导
检查人
检查时间
附表1-3各级医疗机构工作督导检查用表
被检查单位领导
检查人
检查时间
表1-4
县/区
乡镇
医院/卫生院法定传染病报告质量检查登记表
序号科室
类型
(1)患者
姓名
(2)性别(3)年龄(4)职业(5)疾病
名称
(6)病例
分类
(7)发病日期
(8)诊断日期(9)是否
录入(10)是否
及时
录入
（11）报告卡填写是否完整（12）报告卡填写是否准确（13）报告卡信息与网络报告信息是否一致（14）备注
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
注：①科室类型包括：①内科门诊②儿科门诊③感染科门诊④急诊⑤腹泻病门诊⑥肝炎门诊⑦住院部内科⑧住院部儿科⑨住院部传染科⑩其它，请注明（如呼内、消化内科）
②住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案
被检查单位负责人
检查员签名
检查日期：
年月日
附件2
医务人员传染病报告知识知晓情况调查表
单位名称：
县（区）
医院
科
单位级别：1地市级2县区级
1、最新版的《中华人民共和国传染病防治法》修订通过后，于
年
月日开始施行。（10分）
2、法定传染病分三类，其中甲类传染病
种，乙类传染病
种，丙类
种。（10分）
3、责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病、
和乙类传染病中的
、
、
、
的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于小时内寄送出传染病报告卡。（30分）
4、手足口病为
传染病。（10分）
a、甲类；B、乙类；C、丙类；D、未纳入法定传染病
5、请列出以下传染病病种：（20分）
甲类（2种）：
乙类（5种）：
丙类（3种）：
6、当一个患者同时患两种传染病时，应填写几张传染病报告卡？（10分）
a、1张B、2张C、两者皆可
医疗门诊整改报告篇10
一、人员执业、地址变更问题
【法律规定】执业医师法第十四条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。执业医师法第十七条：医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。执业医师法第三十条：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。《医疗机构管理条例》第二十八条医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
从目前我市检查的情况看，有近10%的诊所不是开业申请人在执业，而聘任的人员多数没有办理医师变更注册。有的诊所有医师没护士、有的有护士没医师，个别诊所甚至是护士现场执业，近期，市监督所对一家诊所进行了吊销《医疗机构执业许可证》，就是因为没有坐诊医生，由护士进行现场执业，导致患者延误病情死亡。这样的事例不少，由于人员执业导致的医疗纠纷在我市屡屡出现。关于诊所聘用人员行医问题，卫生部有专门的司法解释:第没有取得执业医师、执业助理医师、护士执业证书的人员和已取得证书未进行变更注册的人员都视为非卫生技术人员。一部分执业人员未及时到卫生行政部门进行变更注册。关于诊所擅自变更执业地点问题，卫生行政部门颁发《医疗机构执业许可证》的时候，已经对诊所进行了核准登记，核定了诊疗科目和执业地点，不是随便可以变更的，变更要首先进行申请，经批准后方可变更。今年，我们在检查过程中发现有5家诊所擅自变更了执业地点，均进行了行政处罚。
二、超范围执业和夸大宣传问题
【法律规定】《医疗机构管理条例》第二十七条医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。《医疗机构管理条例》第四十七条：违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。《医疗广告管理办法》第六条医疗广告内容仅限于以下项目（一）医疗机构第一名称；（二）医疗机构地址；（三）所有制形式；（四）医疗机构类别；（五）诊疗科目；（六）床位数；（七）接诊时间；（八）联系电话。
根据检查情况，多数诊所能基本按照核准科目开展诊疗活动，但是有个别诊所存在超范围执业情况，有的内科诊所公然宣传治疗妇科、外科、皮肤科、儿科等疾病，目前，我市审批的诊所中除内科、中医、口腔诊所外，只审批了1家美容诊所和1家皮肤科诊所。检查发现有个别诊所甚至违法开展妇科手术、放环、取环、流产输卵管结扎术、早期终止妊娠术等项目。关于夸大宣传的问题，个体诊所在媒体医疗广告的现象比较少，但是个别诊所通过散发小广告，门头广告牌宣传的现象很普遍，多数有内容违规，新《医疗广告管理办法》修订的主要内容有三个方面：一是明确了医疗广告前的审查制度，由省级卫生行政部门对广告内容进行成品审查，取得《医疗广告审查证明》后方可。二是限制了医疗广告内容，限于医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话等8项内容；同时，规定医疗广告不得出现以下八项内容，即涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；、迷信、荒诞的；贬低他人的；利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；法律法规规定禁止的其他内容。并规定禁止利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节(栏)目或变相医疗广告。
三、消毒、隔离技术规范问题
【法律规定】《消毒管理办法》第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。医疗机构使用消毒剂必须索取生产经营1、生产企业卫生许可证复印件；2、产品卫生许可批件复印件；3、产品检验报告或合格证明材料复印件。
通过检查发现问题有几个方面，一是医护人员消毒隔离观念差，消毒剂、消毒器械使用不正确、违反操作规程的现象普遍存在，甚至有使用过期消毒剂的现象。二是紫外线消毒不规范，个体诊所不做消毒记录，有的做记录但是没有紫外线消毒累计时间，大家知道，紫外线消毒是消毒的重要环节，每天必须严格执行，才能保证物体表面及空气质量，保证注射室的无菌状态。检查中发现的突出问题是，有的诊所注射室存放生活物品，甚至将注射台当餐桌吃饭。这种情况不在少数，这是极不安全的行为。
四、医疗文书书写、保存
【法律规定】《处方管理办法》第五十条：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类处方保存期限为2年，品和第一类处方保存期限为3年。
处方的主要问题：1.医师不签名或者签名不全；2.不具处方权的开处方；3.处方不按要求存放和保存（随处乱扔）；4.药品剂量不规范；5.处方格式不规范（有的未按要求使用新处方急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色，并在处方右上角以文字注明）。
处方是诊疗行为最重要的医疗文书，作为患者用药凭证的医疗文书，具有法律、技术、经济责任。大家一定要重视处方的书写规范并按规定保存。没有处方权的一定不要在处方上签名。我们目前已经统一了处方，有个别诊所还未使用。
五、传染病管理方面
【法律规定】《传染病防治法》第二十一条：医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。第三十条规定：疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。
传染病管理工作是医疗机构的一项重要内容，从目前情况看，多数的诊所没有引起足够的重视，有一多半的诊所没有建立传染病登记制度，总以为传染病与自己无关，传染病防治法明确规定，医疗机构对传染病有救治义务，第一次接诊的医务人员必须按照《传染病预检分诊管理办法》第六条规定：医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。这一点大家一定要注意：不要拒绝接收传染病人，要按照要求及时办理转诊手续。这次，我们为大家统一配备了传染病登记簿，当你发现传染病或疑似传染病，一定要认真登记，并按时限及时报告当地疾病预防控制机构。
六、医疗废弃物处置问题
【法律规定】《医疗废物管理条例》第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。第十二条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。第十四条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。第十六条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。
通过检查，我市个体诊所在医疗废物处置方面存在的问题最多，1.医疗废物随处乱放2.未分类3.无警示标识4.未用黄色塑料袋包装甚至有个别单位将医疗废物进行买卖。今年，我们对诊所统一进行要求：由于我市已经建立了医疗废物处置中心，医疗废物必须按要求集中处置，这次市医疗废物处置中心提供了资料，大家尽快与处置中心联系，根据各自的情况与处置中心签订协议。我们在明年四、五月份将联合环保部门进行检查，对不能按规定处理医疗废物的单位，将进行行政处罚。
七、内部管理方面
1.门牌不一致现象突出：多数诊所悬挂的门牌与医疗机构执业许可证许可名称不一致。有的叫“康复门诊”有点叫“某某社区门诊”、“某某小区门诊”有的门牌上宣传治疗疾病内容，这都是不规范的。
2.内部账册记录混乱，门诊记录、消毒记录乱写乱画，好的用笔记本，有的用学生演草纸五花八门，不严肃。