错误原因分析报告篇1
【关键词】血型；错误；原因
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.091
临床输血要进行aBo及Rh血型鉴定，如果血型鉴定错误，将严重危及输血患者的生命安全。笔者在检验科工作多年，发生过不少血型报告错误的事例，现将原因分析如下。
1血型报告错误原因
1.1操作错误
(1)用试管法行血型检测时，红细胞浓度与抗原抗体比例不适时，反应最明显。如红细胞悬液过浓，标准血清中抗体全部被吸收，呈后带现象不明显凝集或凝集；红细胞悬液太浅，抗体浓度相对太高，呈前带现象而不易凝集或凝集很弱，如未经显微镜检查很难被发现，造成定型报告错误。
(2)用玻片法血型检测时，玻片清洗不彻底，或者反应时间不够(反应时间不得少于10min)，可造成假阳性或假阴性[1]。
(3)忽略溶血现象，操作者不能正确识别和解释结果。这类为技术原因，经验不足检验者多见。
1.2检验人员责任性错误绝大多数为责任心不强、粗枝大叶造成鉴定错误。
(1)在工作中，由于精力不集中，比如要鉴定一号标本的，错拿2号或3号的标本，造成错误。或发报告时，将鉴定的血型结果输入电脑时，由于鼠标点击错误而造成血型输入错误。
(2)鉴定血型时，抗a、抗B试剂对调，结果a型跟B型结果也对调，造成错误。
(3)在用试管法血型鉴定时，经离心机离心后摇匀，直接目测鉴定血型，未做显微镜下检查，对小凝集的报告发生错漏。
(4)在用玻片法血型鉴定时，滴在玻片上的血液时间过久，被风干后再滴入血型试剂，出现大的血块，误认为是凝块。
(5)滴定血型试剂的时侯，少量滴到相邻试管，造成污染。
1.3护理人员采集标本的错误住院患者血液标本由护士采集，如果其责任心不强，精力不集中，就极容易将患者标本搞错，要采集这个床号患者标本的，变成采集到另外床号患者标本。还出现多人抽血未及时贴标签，或贴标签时贴错化验单，导致血标本混错现象。另一种可能就是送多个标本，粗心大意，将标本送错。
1.4试剂原因每天使用试剂过后，未及时放冰箱保存，长期放置在较高气温下，容易使血型试剂效价降低或失效；或使用已过期试剂，效价较低，如果使用前未做质控，可造成血型鉴定错误。
1.5红细胞串线状形成(假凝集)实验中温度过高或过低、时间太长、水分蒸发时容易出现串线状现象。某些肝肾疾病、传染病或红细胞沉降速度增快的患者，血中纤维蛋白原或球白原增高或输代血浆血中含大量高分子右旋糖酐，都能使红细胞形成串钱状，被误认为凝集。
1.6寒冷凝集健康人血清中冷凝集素效价一般不超过1：16，在0℃~5℃作用最强，在28℃通常下发生凝集，在肺炎、支原体肺炎、肝硬化等疾病患者血清中，冷凝集素很高，作用温度可升高到36℃[2-3]，这时能够凝集自己的红细胞，严重干扰血型鉴定。类B抗原：某些受肠道革兰阴性杆菌感染的患者(大肠杆菌o86败血症)红细胞获得了类B抗原，a型患者可误定为aB型，o型误定为B型。因此，感染体征患者配血不合时，应考虑类B。
1.7其它因素造成的错误
(1)婴儿尚未产生自己的抗体或有从母亲获得的血型抗体。
(2)老年人血型抗体水平下降。
(3)某些药物影响。
(4)试验温度过高或过低等。
2分析
人类aBo血型系统是由红细胞抗原和血清抗体共同决定，依据红细胞上是否存在抗a、抗B抗体，aBo血型系统可分为a、B、0、aB四种血型。血型是抗原抗体的遗传特征。血型鉴定对临床输血、器官移植等具有重要意义，应杜绝错误。
以上可以看出，造成血型错误的原因，大部分是由于检验者在血型鉴定检测时造成的差错，这其中大部分是检验者的工作不认真、注意力不集中、责任心不强所致。虽然血型鉴定的检测工作操作简单，但责任重大，最容易发生输血造成危及生命的医疗事故。要避免此类事件发生，只有在工作中认真细致、精力集中、小心谨慎，才能避免血型鉴定的错误。
发生血型错误的原因还有较为多见的是，临床护士抽取标本由于粗心大意，造成的标本与患者不符。这类错误非常容易导致严重后果，例如临床护士一旦将两个或多个血液样本对换，在交叉配血过程是无法发现的，最后可能导致错误输血。为避免血型报告错误，要求临床医生、护士必须严格执行查对制度和医疗技术操作规程和提高工作责任心。其它因素虽较少见，但也不可轻视。
总之，检验者在血型鉴定时必须认真细致，对有疑问的结果必须重新复查，对输血患者血型必须重复鉴定，以确保临床输血安全。杜绝因血型鉴定错误造成的医疗事故发生，严重危及患者生命安全。
一些疾病会使受检者红细胞上的抗原减弱或使血液中含有较高的冷凝集素，造成血型鉴定困难。此时应对受血者的红细胞进行洗涤和加温并做血型反定型检测。这样可避免假阴性或假阳性结果，以确保血型结果的正确。为防止血型鉴定的错误，aBo标准血清的质量也很重要，用后应及时放冰箱保存，使用时应放置至室温再检测。
医务人员要保证输血者的安全，就一定要确保血型鉴定的万无一失，为了保证输血者的生命安全，一定不能出现以上错误的重复发生。
参考文献
[1]戚子惠，张达衡，陈瑞林，等.导致玻片法aBo血型鉴定错误的结果分析[J].中国医学创新，2011，8(1)：139-140.
[2]俞善中.临床基础检验学[m].北京:人民卫生出版社，1997:20-50.
错误原因分析报告篇2
关键词：Btm；临时；永久；端口无效
1概述
为了加强现场Btm故障排查与处理，使故障处理更为有效，现编写该文档。解释说明Btm故障，介绍故障的现象、原因分析以及解决措施，对于问题分析以及解决均有帮助。
2Btm相关故障
2.1故障现象
（1）报永久BSa：主要原因由于启机后BSa永久性错误导致。
（2）临时性BSa：主要原因为Btm启机测试失败，由于启机后BSa临时性错误导致。
（3）Btm端口无效：主要原因为Btm在atp的运行过程中在mVB总线上失去响应。
2.2处理方法
（1）查看Btm供电是否正常。
（2）检查Btm的mVB线和终端电阻是否有松动。
（3）在进行故障分析时，需要下载atpCUaeLog、SDpaeLog、C2CUaelog和JRU分析处理。
2.3关于BSa故障分析
2.3.1aelog分析永久BSa实例
atpCUaeLog的记录如下：
3913-03-0407：53：12；116FiD：btmc_superviLiD：1582tiD：SmGm_Logtask
000036067atpa4e2Bi173BSapermanenterror，inactiveBtm1
通过记录分析，故障是由于启机后BSa永久性错误导致。
针对永久BSa处理措施：
BSa永久性错误故障就是Btm单元故障，当发生BSa永久性错误故障时，应对Btm单元进行更换。
2.3.2aelog分析临时BSa实例
5813-02-1907：29：19；803FiD：btmc_superviLiD：1553tiD：SmGm_Logtask
000672665atpa4e41R173BSatemporaryerror，activeBtm1
从atpCUaeLog记录中可以看出，atpCU报告BSa暂时性错误后，报告a/B比较不一致导致死机。
SDpaeLog的记录如下：
8813-02-1907：34：19；092FiD：bt_a_trans_tLiD：1378tiD：SmGm_Logtask
000103533Btm1aBt120a59
临时BSa的处理措施：
导致BSa临时性错误故障的原因点有四个：一是Btm单元故障，二是D电缆故障，三是CaU故障，四是D电缆与Btm单元、CaU天线接头接触不良。
BSa临时型错误故障点的准确判断目前尚无有效手段，针对该故障济南高铁车载设备车间应重点采取以下措施：
（1）对Btm系统进行校验。
（2）若Btm系统校验多次均成功（不得少于10次），则仔细检查D电缆双端接头、CaU天线接头、Btm单元接头外观状态是否存在异状，对D电缆进行一次测试。
（3）若上述措施（2）采取后仍发生BSa临时性错误故障，则对Btm单元或CaU天线进行更换，同时再次对D电缆进行测试。
2.3.3aelog分析处理Btm端口无效问题实例
运行中Btm端口无效：
atpCU数据分析：
3914-07-0711：45：48；395FiD：btmc_status_LiD：247tiD：SmGm_Logtask
020164539atpa4e2FS081StatusportinvalidinBtm1（Btm端口失效）。
4314-07-0711：45：47；213FiD：btmh_a_balisLiD：244tiD：SmGm_Logtask
020163361atpa0007S081420162752Bta->Baliseport1invalid（应答器端口失效）。
SDp数据分析：
9714-07-0711：55：53；420FiD：bt_a_eval_baLiD：905tiD：SmGm_Logtask
020162853Btm1aBt041703（此故障代码表示Btm内部软件a/B代码比较不一致）
通过对数据的分析可知，Btm内部软件a/B代码比较不一致导致应答器端口失效，造成atp死机停车。
现场处理方法：建议司机倒系重启。
故障处理方法：
（1）动车组入库下载故障系atpCU、SDp数据，并进行分析。
（2）对Btm进行校验，次数应不少于10次。
（3）如校验成功则可继续试运行、观察，若校验过程中有不成功情况，应及时对Btm进行更换。
Btm启动失败导致Btm端口无效：
该故障是由于Btm上电后，CpU中的Btm软件并没有正常运行，导致SDp在初始化各设备时，在mVB总线上找不到Btm1。atp系统上电检测时有一定的顺序，该故障基本都发生在上电启机后30s左右。
针对Btm端口无效的处理措施：
Btm端口无效故障虽然有些是软件导致的，但也不排除硬件存在异常的情况，因此当仅发生一次端口无效故障，且启动正常后，可正常运用，如果频繁发生端口无效故障，应该更换Btm。
2.3.4XX小时后校验超时
“Btm测试将于XX小时后超时”提示的触发条件中无列车处于静止状态的限制，该告警信息在运行过程中也可能会报告。在运行中报告时，不会在后台启动例行测试。该提示的目的是为了提醒司机，在第96小时至120小时之间未成功执行过Btm例行测试。
例行测试失败的处理措施：
出FBtm测试超时，需确认CaU下方无金属物后，多次重启车载设备，如每次启动均正常，则继续观察后续运行情况。如果仍然提示测试超时或此前曾经发生过BSa错误、端口无效等Btm类故障，则需要重新校验并多次例行测试（>10次），若例行测试不通过，则需要逐步更换Btm、CaU和D电缆等硬件解决。
2.3.5地面链接信息描述与实际不符导致C3判断应答器出窗，Dmi报“地面设备故障”
ma中链接信息包预告前方436米为应答器10271，10271前方723米为应答器10273。
列车收到编号为10273的应答器，此时D_LRBG为697米，欠读误差为15米，过度误差为27米，应答器安装偏差为5米。该应答器的接收窗口下限为723-15-5=703m，上限为723+27+5=755m，即该应答器接收窗口范围为[703，755]，而实际接收位置为697m。因此判断应答器出窗，报地面设备故障。
对于应答器10273，RBC预告的链接距离为723m，而应答器10271预告的链接距离为693m，链接信息描述与实际不符。
解决措施：如果是因为现场应答器损坏，本车需继续观察，如果因为Btm相关故障需进行校验或更换BtmCaU和D电缆等硬件解决。
参考文献
错误原因分析报告篇3
券商研究报告是投资者考察公司的重要参考依据，但它们却屡屡令人失望。
今年以来，不时有目标价离谱、调查失实的乌龙报告被曝光，《投资者报》第180期《追问137位“全能”分析师》专题报道，也曾对分析师横跨多行研究的情况提出质疑，并指出了分析师挂名发报告的问题。
如今，我们又发现12位分析师，在年初的报告误判之后，没有对评级进行修正，甚至一再坚持错误的情况。
乱象丛生的现状让我们不得不提出疑问，这到底是研究所制度所限，还是分析师本人缺乏责任心所致？
面对风险不能沉默
一位合格的券商分析师，不仅要挖掘价值，也要警示风险。当前期看好的公司业绩变坏时，更要敢于自我否定并修正。
特别是有些公司，季报已经显示业绩大幅下滑或业务出现问题，分析师理应据此做出调整，报告修改评级。这看起来并不是太困难的事，但一些分析师要么保持沉默，要么无视公司变化，坚持原来的判断，着实让人不解。
《投资者报》记者挨个拨打电话联系了这12位分析师，其中有5人作出了回答。
有的分析师说研究所规定只有调研后才能写报告，该公司已没有调研必要，所以后来没再写报告，但投资者咨询的时候会解释；有的表示担心上市公司会不高兴，影响今后的调研；有的直接称自己是挂名，报告是别人写的；还有的甚至态度恶劣地让记者自己看报告，丝毫不见反省。
我们首先肯定一些分析师敢于承认错误的态度，但这些解释，都不足以成为其将错就错的理由。如果公司因绩差已被剔除出研究范围，是否也应对这之前的报告有所交待或说明，要是投资者没有主动咨询，是否过去形成的误解就无法消除？如果仅是担心与上市公司的关系，就不出具客观的评级，那么投资者受到损失又由谁来负责？即使是挂名的分析师，但毕竟签署了自己的名字，是否也应承担一定的责任？
何为负责任的态度
面对错误却回避更正，在我们看来，并不是一个负责任的分析师应有的态度。
其实，“人非圣贤，孰能无过”，尤其是在风云变幻的a股市场上，每次都准确预测个股未来走势是不可能完成的任务，我们也并未这样苛求。只是多数中小投资者并没有条件去公司进行调查，因此希望在目前信息不对称的大环境下，能够借助券商分析师的专业能力，了解一家公司真实的经营状况，以此作为投资参考。
我们在阅读报告时发现，很多分析师在首次对公司进行评级后，会随着公司基本面的变化，隔一个月或一个季度再发一次报告，上调或下调之前的评级，如果公司业绩持续变化，一些券商在逐渐下调评级后，就不再对其报告。虽然这种做法也没有向投资者交待最终对公司的看法，但起码有一个调整的过程。而如果分析师仅一份推荐报告后就从此对该公司不闻不问，仅留给投资者一个“推荐”的印象，那么投资者因误解而造成损失的可能性就很大。
承认前期判断的失误并调整判断，并不会让人觉得这个分析师研究水平低，反而会让人赞赏其负责任的态度。所以说，报告不是“一锤子买卖”，写完就完，而是需要不断验证、不断改进的。
错误原因分析报告篇4
关键词：财务重述；经济影响；动因分析一、引言
1970年法玛提出有效资本市场假说，围绕强制性的信息披露展开讨论。法玛认为资本市场的运作效率在不同的信息环境下有三种不同的“有效”形式，即弱势有效、半强势有效、强势有效。他认为只要资本市场是有效的，就不会存在信息的不对称，进而也不会存在套利行为。然而现在资本市场很难达到半强势有效和强势有效，所以信息披露的强制性是必然的，他的理论为强制性的信息披露提供了理论依据。在现实经济生活中企业的财务报告基本上是以会计的周期为单位作为报告以此来披露上市公司的，是相关利益获取信息的来源和依据。所以保持客观公允的财务报告对企业的利益相关者是必须的，但是随着我国的经济市场化的发展许多企业特别是上市公司存在大量的因前期财务报告存在虚假、误导、遗漏的财务重述行为。
我国的财务重述制度初步形成于20006年2月15日，财政部以第33号财政部令颁发了《企业会计制度—基本准则》，进一步规定和确定了我国的财务重述制度。财务重述是企业对前期披露的财务报告存在的虚假部分、或是具有误导性部分、或是许不准确、遗漏部分进行重新表述的行为。会计实物界把我国企业的财务重述行为称为“年报补丁”，即上市公司在年报披露以后，频频以重大事项临额时公告的方式各种补充性的历史公告，对企业以的财务报告中存在的信息缺漏和信息错误进行更正公告。陈凌云（2006）指出，我国每年大约有20%的上市公司的各种各样的补充性公告和更正公告。
二、财务重述的经济影响
根据2007年版《企业会计制度——基本准则》财务重述制度阐释，笔者认为财务重述制度是一个会计领域的问题，也涉及到经济、司法、监管等一系列问题。笔者认为财务重述可能产生于会计人员的错误，更或是企业的舞弊心理。企业为了实现预定的目标或是自己收益的最大化，或是实现融资的目的，会在公司的对外报表上夸大收益、低估费用等等一系列手段，给投资者展示公司良好的财务资质，借以推升公司的股票价格。财务重述往往会导致严重的经济后果，首先是公司的形象受损、信用评级降低、进入资本市场受阻；其次会导致证监会的调查以及巨额的费用支出；最后有可能也会导致整个公司的破产，并可能引发金融系统的波动和经济的不稳定。
三、财务重述的动因分析
既然财务重述对企业来说并不是明智的行为，那企业为什么还会进行毁灭企业价值的财务重述呢？美国会计原则委员会，对财务的“差错”归类为几个方面，包括：计算错误、会计原则应用错误、忽视或误用财务报告公布日已经存在的事实等，但是笔者认为这些只是一些表面的原因。当下的理论界主要是从经理人薪酬契约和资本市场压力等外部和内部视角深入剖析财务重述动机，而笔者基于企业财务重述目的视角，把企业进行财务重述的动因分为客观技术性操作和主观预谋操作。
3.1客观技术因素分析
企业发生了真实的会计差错，进而纠正会计差错。财务重述起因于企业真实会计差错，是对已经发生的会计的差错进行的更正。由于会计差错不能完全更正的原因，对于已发生的差错进行更正就成为饿保证会计信息的必要和必然的要求。但魏志化（2007）以1997年到2002年1435家发生财务重述的公司为样本，对中国上市公司年报财务重述行为进行了系统分析，发现引发财务重述的原因为技术性、无主观目的的人为失误几乎为零。
3.2主观预谋因素分析
1、资本市场的压力
资本市场是长期资金市场，从本质上说资本市场就是长期资金的融通市场。而企业作为资本市场的主要参与者，凭借自身的资质在资本市场上获取自己所需要的资金。为了保持这种资质，企业就是可能采取较为激进的措施，于是产生了财务重述。
企业融资需求是导致财务重述的主要资本市场动因。我国证监会对公司上市、上市公司的配股、特别处理和退市等等进行了严格的规定。如对公司申请首次公开发行股票进行了统一的严格要求。企业为了满足ipo标准，然后进入资本市场进行融资，公司就会通过调节企业的业绩分配，从而导致财务重述的频率更是大大增加。
财务预期是指公司盈利、成长性的过高和不适应性预期等。上市公司制定了相关的财务预期，但是现实状况发生变化企业没有达到财务预期，可能导致公司在业务经营中遭受损失。为了迎合企业利益相关者对企业的预期的标准，上市公司就尽可能的去刺激和激进盈利的持续增长，向外界宣传公司盈利高、增长速度高的种种正面信号，以此来达到外界对公司财务预期的标准的信任，从而导致了财务重述更加的频繁。
2、高管薪酬的契约
随着现代企业制度发展，企业的所有权和经营权的分离，企业的管理层可能利用信息的不对称性，为自己谋求利益的最大化而不是股东价值最大化，于是存在着成本的问题。为了解决这问题，企业于是把高管薪酬与公司价值捆绑在一起，企业的利益和企业的管理者的利益挂上钩，也就是说管理者的收入更多的来自于股票期权和其他的股票相关收入。虽然经理人的利益和股东的利益趋势相同，但这样却有可能会激励经理人采取不恰当的手段来提供盈利和抬高股价以达到自利目的。于是管理者可能采用财务重述行为。
3、财务重述惩罚较小
企业的财务重述会带来的不良影响，因此相关的监督机制应相应配套。但是我国当下与之相对应的监督机制极不完善。例如在公司虚假陈述上的处罚力度轻，执法也不严格。处理往往是“重经济处罚，轻行政、法律处罚；重对单位处罚，轻对个人处罚；重内部处理，轻外部公开处理”，削弱了法律的效力；存在责罚不明的现象，尤丽芳（2009）认为经济处罚是需要由造假公司的权益来承担，即用本应属于股东的利益来偿还股东的损失，由投资者来为公司的造假行为承担责仟，从而转嫁上市公司及其主要责仟人应负的责仟，极少影响到单位负责人及会计人员的利益正是由于会计虚假陈述的预期收益明显大于预期成本，才会不断上演公司虚假陈述的闹剧。（作者单位：四川农业大学经济管理学院）
参考文献：
[1]牛杰，吴颖.上市公司财务重述动因分析[J].合作经济与科技，2010（2）
错误原因分析报告篇5
【关键词】死亡病例；网络报告系统；质量评价
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.606文章编号：1004-7484（2013）-08-4609-02
我省于2008年全面启动死因登记报告信息系统，该系统按照《死亡医学证明书》的格式和死因推断的相关规范进行网络直报，按照iCD-10（疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本）要求统一进行死因编码和报告[1]。本文通过对我省2011年县及县以上医疗机构死亡病例报告质量情况进行评价，发现存在的问题，为进一步提高我省死亡报告质量提供依据。
1资料与方法
1.1死亡资料来源于中国疾病预防控制中心建立的“死亡登记报告系统”。在报告地区浏览页下，按照死亡日期、已终审等统计条件，使用电子表格（excel）格式导出2011年1月1日――2011年12月31日河南省县及县以上医疗机构填报的《死亡医学证明书》（简称死亡报告卡），所有死亡信息使用excel进行统计分析。
1.2质量评价指标及定义
1.2.1报告情况报告情况分三个评价指标，分别为县区报告率、单位报告率和报告及时性。
县区报告率：以省辖市为单位，参与死因网络直报县区占本地区实际县区数的比例。公式：县区报告率=未报告县区数/应报告县区数x100%。
单位报告率：以省辖市为单位，参与死因网络直报的县及县以上医疗机构单位数与本地区实际存在的县及县以上网络直报单位数的比例。计算公式：单位报告率=某年某地区实际报告单位数/应报告单位数×100%。
报告及时性：从医生填写《死亡医学证明书》到报告用时长短作为评价报告及时与否的依据，用报告合格率表示。报告死亡病例及时得到报告即属报告合格。公式：报告合格率=从医生填写《死亡医学证明书》到报告用时7天之内的死亡病例数/本地区县及县以上医疗机构报告的全部死亡病例数×100%。
1.2.2审核情况审核情况分二个评价指标，分别为审核率和审核及时性。
审核率：迄今为止已审核卡片数量占本地区全部报告死亡卡数量的比例。公式：审核率=审核卡片数/全部报告的卡片数×100%。
审核及时性：从报告到审核用时长短作为评价从报告到审核及时与否的依据，用审核合格率表示。报告死亡病例及时得到审核即属审核合格。公式：审核合格率=从网络报告到审核用时7天之内的死亡数/本地区已审核病例数×100%。
1.2.3准确性死因编码准确性：采用根本死因编码不准确的比例来评价，根本死因编码不准确的比例=常见根本死因编码不准确的卡片数/本地区全部报告的死亡卡数×100%。
国家死因登记报告信息系统通过疾病和有关健康问题的国际统计分类（iCD-10）对根本死因进行编码，死因编码存在的问题包括如下[2]：①将不在正常范围内的编码定义为“基本规则错误”，主要包括：编码短于3个字符，编码第四位是既不是小数点也不为空，或者编码长度大于8个字符，或者编码的第1个字符是U字母；②将编码首字母为R者，定义为“症状或体征”类型；③伤害部分仅有内部原因，没有外部原因（编码首字母为S或t），或编码范围在Y10-Y34或编码为Y87.2者，定义为“伤害无外部原因或其意图不明”；④编码为i47.2，i49.0，i46，i50.-，i51.4，i51.5，i51.6，i51.9，i70.9者，定义为“心血管病缺乏诊断意义”；⑤编码为J96.-，K72.-、或者编码范围在n17-n19，定义为“其他错误如呼衰、肾衰、肝衰”；⑥编码为C76.-，C80.-，C97.-者，定义为“肿瘤未指明位置”。具有以上编码的死亡病例存在着根本死因确定或死因编码的错误，这些错误之外的编码，本文定义为“无明显错误”。
2结果
2.1一般情况从2011年1月1日至2011年12月31日，河南省共报告死亡病例173550例，其中县及县以上医疗机构报告死亡病例37889例，占全省报告死亡病例数的21.83%。
2.2报告情况
2.2.1县区报告率目前，河南省18个省辖市均已实现死亡病例网络直报，但依然存在县及县以上医疗机构缺报、漏报的县区。2011年河南省168个县（市、区）有162个参与死亡病例的网络直报，占应报告县区的96.43%；零缺报县区数为6个，占应报县区数的3.57%，见表1。
2.2.2单位报告率2011年全省共有740个县及县以上医疗机构，其中有722个县级以上医疗机构参与了死亡病例网络直报，占全省应报单位数的97.57%。仅有1个省辖市低于90%，见表1。
2.2.3报告及时性2011年全省县及县以上医疗机构报的死亡病例从医生填写《死亡医学证明书》到网络报告的平均时间为10.11天，与规定的报告时间7天相比仍有差距，全省有84.28%的死亡病例在规定时间7天内报告，见表1。
2.3审核情况
2.3.1审核率2011年全省县及县以上医疗机构报告的死亡病例99.96%的数据得到了审核，仅有0.04%的没有被县（区）疾病预防控制中心审核，见表1。
2.3.2审核合格率2011年全省县及县以上医疗机构报告的死亡病例从网络报告到审核平均用时为1.17天，达到了规定的审核时间7天的标准，但依然有2.21%的死亡病例审核时间超过了7天。从网络录入到审核用时中位数为0d，时间最长的为270d。除了信阳市外，其它省辖市审核合格率均在90%以上，见表1。
2.4准确性2011年，在已审核的死亡病例中，县及县以上医疗机构根本死因编码不准确的比例为12.29%，各省辖市编码错误分布差异较大。各类根本死因编码不准确所占比例的结果如下：①症状或体征占3.06%；②伤害无外部原因或其意图不明占0.30%；③心血管病缺乏诊断意义占5.75%，其中有9个省辖市该类错误的比例超过5%；④出现肿瘤未指明位置的比例较低，占0.07%，各省辖市均没有超过0.5%；⑤呼衰、肾衰、肝衰等错误的比例占3.11%，见表2。
3讨论
死亡数据通过网络直报，极大的提高了数据报告的及时性，在各地医院死亡的病例在1周内即可通过网络上报至中国疾病预防控制中心，这对于发现和早期控制医院内不明原因传染病提供依据。由于数据报告及时性的提高，数据分析和监测报告撰写的时效性也相应提高，数据利用和数据反馈得到更有效的执行。
本文结果显示，2011年，我省县及县以上医疗机构报告的死亡病例占全部报告的21.83%，高于我国在医院的死亡比例20%[3]。96.43%的县区实现了县及县以上医疗机构死亡病例网络报告，有97.57%的县及县以上医疗机构进行了死亡病例网络直报。县区实际报告率和单位报告率均高于2011年全国水平（90.49%和48.05%）[4]。但就各省辖市来说，报告质量存在一定差别，大多数省辖市县区报告率均达到100%，而郑州市、南阳市、驻马店市、安阳市、新乡市和许昌市的县区报告率仍较低。这可能与当地的硬件条件、既往死因监测工作基础以及当地的重视程度有关。因此，需要加强对各省辖市县及县以上医疗机构死亡病例网络报告的组织管理，有效的提高各省辖市的县区报告率和单位报告率。
死因登记报告信息系统运行以来最大的特点是显著提高了数据报告的及时性，2011年，我省县及县以上医疗机构死亡病例网络报告的及时率为84.28%，低于2011年全国平均水平（85.06%）[4]，提示我省医疗机构应当提高网络直报人员收集死亡报告卡和网络录入的及时性。各省辖市报告及时性的不均衡也提示卫生行政部门应将该项工作纳入年终考核，设立奖惩制度，同时加强对死因网络报告工作的领导和督查力度，提高医疗机构的报告及时性。
对网络报告死亡病例的相关信息进行及时准确的审核是县（区）疾病预防控制部门的主要工作之一，也是保证死亡数据质量的关键[5-6]。2011年，全省仍有0.04%的死亡病例没有得到审核，2.21%的死亡病例审核时间超过了规定期限（7天）。除鹤壁市、焦作市、濮阳市、三门峡市、南阳市和济源市审核合格率达到100%外，其它省辖市均存在审核不及时现象，这说明应加强对县（区）疾病控预防控制部门的监督指导工作，以提高报告数据的审核率、审核及时性和质量。
死因编码错误是医院死亡网络直报数据中非常严重的问题。wHo关于全球死因质量评估的研究报告指出，如果不明确的编码比例超过20%，那么该数据属于质量差的类别，会很大程度地影响数据的利用价值[7]。从分析的几类常见错误编码的比例来看，全省县及县以上医疗机构出现明显编码错误的比例高达12.29%，该比例超过10%的省辖市高达10个。除上述几类错误外，其它没有明显编码错误者并不能保证其编码一定是正确的，仍有可能存在着死因诊断、死因链填写和死因编码方面的错误。这表明我省应加强对相关工作人员的技术培训，包括死亡医学证明书的正确填写、根本死因确定、iCD-10编码等，以提高死因数据的报告质量，切实为开展疾病控制工作提供科学的依据。
参考文献
[1]wHo.协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类（iCD-10）第二版.北京：人民卫生出版社，2008.
[2]刘水.疾病和有关健康问题的国际统计分类[m].第10次修订本3卷.北京：人民卫生出版社，2000.
[3]ColinDm，DorismF，mie1，etal.Countingthedeadandwhattheydiedfrom：anassessmentoftheglobalstatusofcauseofdeathdata.BullwHo，2005，83：171-177.
[4]王宇，高福，等.2011年全国死因监测报告.内部资料.中国疾病预防控制中心，2012.
[5]中国疾病预防控制中心.《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》.内部资料，2007.
错误原因分析报告篇6
关键词： 常见纠纷
1 检验科常见医疗法律问题分析
1.1 检验报告信息存在的问题 检验报告是病历的组成部分之一，其报告信息直接作为临床医师做出诊断、排除鉴别诊断和实施临床检查和治疗的依据，其作用不可小视。一旦发生医疗纠纷，根据《民事诉讼证据的若干规定》由医疗机构对医疗行为不存在过错，医疗行为与患者的人身损害结果不存在因果关系进行举证。病历资料作为举证的一种证据资料，必须具备客观、真实、准确性。但是由于检验报告的一些基本信息错误，可能导致病历的证明力大大下降，甚至不能作为证据使用。
1.1.1 患者基本信息填写错误 主要包括患者姓名、性别、年龄、科室、疾病诊断等基本信息填写错误，例如：报告录入过程中将患者“张民”错写为“张敏”；年龄“37岁”录为“73岁”；将科室“骨科”录入为“眼科”。这些细微的问题，检验科的医务人员对此常常不以为然，认为难以做到没有一点差错。但是这些错误，会引发患者对检查资料真实性的质疑，不承认是其本人的，医方需要花费很大的时间和精力去证明只是报告的书写错误而不是实质性错误。尽管如此，有时候仍然难以证明，最终导致检验报告不能作为证据资料使用，进而影响到诊断和治疗确立的依据。
1.1.2 检验报告的时间错误 由于机器故障，重新调制后没有调制正确的时间，检验报告的时间与实际时间有较大出入。检验结果的时间是患者病情发展变化的一种反应。报告时间错误不能反映当时的实际情况。例如：患者于2006年8月24日20时出现心前区疼痛、憋气伴大汗，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，急查心肌酶显著升高，于8月24日22时采取溶栓等治疗后患者因恶性心律失常死亡。医疗行为没有明显过错，但由于心肌酶报告为8月23日20时，患方以医方在8月23日就发现心肌梗死而没有采取治疗措施，以延误抢救时机为由而引发纠纷。
1.2 检验标本数据准确性的问题 有经验的检验技师对于标本采集和保存的方法应该严格掌握，否则可能出现错误的报告数据，误导临床医生作出合理的判断。检验标本的采集和保存有着特殊的要求，直接关系到检验结果的准确性。例如：精液标本采集后应该用于紧紧握持，保持和体温同样的环境，并且应立即送检。否则极易影响结果的准确性，容易误导临床医师，给患者造成不良影响。正在进行葡萄糖或者含钾的液体点滴的患者在同侧输液侧采血检查血糖和血钾，检验数值可能造成很高。溶血标本多是由于抽血后没有取下针头，将血液注入试管中。有经验的检验师可能在发现问题后立刻与临床沟通，了解采集和保存过程是否存在问题，并要求重新检测，以减少检验结果的不正确。但患者可能因为重复抽血而不理解产生纠纷。经验不足的检验师可能会把结果直接发送临床，而检验结果会误导临床医师，甚至采取错误的治疗方法。
1.3 其他原因 （1）检验报告的报告不科学；（2）急诊检查而检验科怠慢了，影响结果报告；（3）窗口服务的工作人员不能耐心地解释患者询问，由于态度问题引发纠纷等。
2 检验科医疗纠纷的防范
2.1 提高检验科工作人员的法律意识和检验报告的证据意识 医疗纠纷的发生是个系统工程，不是单纯局限在某个环节上的。一旦发生医疗纠纷，各个科室的工作其实都是临床工作的一个基础，这些辅助科室（如检验科、影像科）工作的规范与否直接关系到医疗纠纷的举证是否得力。而恰恰是这些科室作为二线科室对于医疗纠纷的防范意识很淡漠。因而工作中流露出的一些缺陷不可避免到影响到了一线科室的工作。加强医疗纠纷的防范要从每个人做起，每一个科室抓起。检验科的工作人员应该多参加有关医疗纠纷和病历书写和管理的培训，用法律的思想武装自己的头脑，指导具体工作。
检验报告在病历中占很重要的位置，是做出诊断和治疗措施的客观依据。检验报告必须具备证据学的属性，即客观真实性、准确性、完整性。缺少任何一个条件都可能导致后续的诊断和治疗依据的丧失。所谓客观真实性，是指检验报告必须如实反映检验的时间、送检的标本、标本的来源（即是谁的标本、病案号、所有科室）等。准确性是指所送检的标本符合检验要求，检验操作无误，数值准确无误。完整性是指检验报告应该完整，不能丢失或者缺失。一旦出现检验报告的基本信息错误，将可能导致检验报告的证明力大大下降，甚至不能作为证据使用。
检验原始记录是检验质量控制系统的重要组成部分，不仅是实验结果的记录，更是对检验过程的如实再现，是反映检验质量的直接证据。因此要建立健全原始记录制度和保管制度。随着我国法律不断完善，人们的法制观念不断加强，使原始记录科学化、规范化势在必行［1］。
加强法律意识，强调标本仅对所检标本负责，避免因置换标本而使检验科的报告不正确［2］。
错误原因分析报告篇7
关键词：常见纠纷
1检验科常见医疗法律问题分析
1.1检验报告信息存在的问题检验报告是病历的组成部分之一，其报告信息直接作为临床医师做出诊断、排除鉴别诊断和实施临床检查和治疗的依据，其作用不可小视。一旦发生医疗纠纷，根据《民事诉讼证据的若干规定》由医疗机构对医疗行为不存在过错，医疗行为与患者的人身损害结果不存在因果关系进行举证。病历资料作为举证的一种证据资料，必须具备客观、真实、准确性。但是由于检验报告的一些基本信息错误，可能导致病历的证明力大大下降，甚至不能作为证据使用。
1.1.1患者基本信息填写错误主要包括患者姓名、性别、年龄、科室、疾病诊断等基本信息填写错误，例如：报告录入过程中将患者“张民”错写为“张敏”；年龄“37岁”录为“73岁”；将科室“骨科”录入为“眼科”。这些细微的问题，检验科的医务人员对此常常不以为然，认为难以做到没有一点差错。但是这些错误，会引发患者对检查资料真实性的质疑，不承认是其本人的，医方需要花费很大的时间和精力去证明只是报告的书写错误而不是实质性错误。尽管如此，有时候仍然难以证明，最终导致检验报告不能作为证据资料使用，进而影响到诊断和治疗确立的依据。
1.1.2检验报告的时间错误由于机器故障，重新调制后没有调制正确的时间，检验报告的时间与实际时间有较大出入。检验结果的时间是患者病情发展变化的一种反应。报告时间错误不能反映当时的实际情况。例如：患者于2006年8月24日20时出现心前区疼痛、憋气伴大汗，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，急查心肌酶显著升高，于8月24日22时采取溶栓等治疗后患者因恶性心律失常死亡。医疗行为没有明显过错，但由于心肌酶报告为8月23日20时，患方以医方在8月23日就发现心肌梗死而没有采取治疗措施，以延误抢救时机为由而引发纠纷。
1.2检验标本数据准确性的问题有经验的检验技师对于标本采集和保存的方法应该严格掌握，否则可能出现错误的报告数据，误导临床医生作出合理的判断。检验标本的采集和保存有着特殊的要求，直接关系到检验结果的准确性。例如：标本采集后应该用于紧紧握持，保持和体温同样的环境，并且应立即送检。否则极易影响结果的准确性，容易误导临床医师，给患者造成不良影响。正在进行葡萄糖或者含钾的液体点滴的患者在同侧输液侧采血检查血糖和血钾，检验数值可能造成很高。溶血标本多是由于抽血后没有取下针头，将血液注入试管中。有经验的检验师可能在发现问题后立刻与临床沟通，了解采集和保存过程是否存在问题，并要求重新检测，以减少检验结果的不正确。但患者可能因为重复抽血而不理解产生纠纷。经验不足的检验师可能会把结果直接发送临床，而检验结果会误导临床医师，甚至采取错误的治疗方法。
1.3其他原因（1）检验报告的报告不科学；（2）急诊检查而检验科怠慢了，影响结果报告；（3）窗口服务的工作人员不能耐心地解释患者询问，由于态度问题引发纠纷等。
2检验科医疗纠纷的防范
2.1提高检验科工作人员的法律意识和检验报告的证据意识医疗纠纷的发生是个系统工程，不是单纯局限在某个环节上的。一旦发生医疗纠纷，各个科室的工作其实都是临床工作的一个基础，这些辅助科室（如检验科、影像科）工作的规范与否直接关系到医疗纠纷的举证是否得力。而恰恰是这些科室作为二线科室对于医疗纠纷的防范意识很淡漠。因而工作中流露出的一些缺陷不可避免到影响到了一线科室的工作。加强医疗纠纷的防范要从每个人做起，每一个科室抓起。检验科的工作人员应该多参加有关医疗纠纷和病历书写和管理的培训，用法律的思想武装自己的头脑，指导具体工作。
检验报告在病历中占很重要的位置，是做出诊断和治疗措施的客观依据。检验报告必须具备证据学的属性，即客观真实性、准确性、完整性。缺少任何一个条件都可能导致后续的诊断和治疗依据的丧失。所谓客观真实性，是指检验报告必须如实反映检验的时间、送检的标本、标本的来源（即是谁的标本、病案号、所有科室）等。准确性是指所送检的标本符合检验要求，检验操作无误，数值准确无误。完整性是指检验报告应该完整，不能丢失或者缺失。一旦出现检验报告的基本信息错误，将可能导致检验报告的证明力大大下降，甚至不能作为证据使用。
检验原始记录是检验质量控制系统的重要组成部分，不仅是实验结果的记录，更是对检验过程的如实再现，是反映检验质量的直接证据。因此要建立健全原始记录制度和保管制度。随着我国法律不断完善，人们的法制观念不断加强，使原始记录科学化、规范化势在必行［1］。
加强法律意识，强调标本仅对所检标本负责，避免因置换标本而使检验科的报告不正确［2］。
2.2指导临床科室标本采集和保存的正确方法检验科是要为临床提供正确的诊断报告，所以检验科的质控是十分重要的环节。对于某些特殊方法检验的标本，其采集和保存方法十分重要，应该主动地、经常地指导临床工作者（除临床医护人员外，还包括护工等参与标本采集、保存以及送检人员），在可能的情况下对临床医护人员进行培训，提供标本采集和保存的有关知识手册，便于临床检索，通过这些工作力争临床能够提供良好的达标的送检标本，避免重复因标本质量不合格而重复采集标本，避免医疗纠纷的发生。
2.3加强与临床的沟通在检验过程中，发现有特殊异常的标本，某项指标对患者而言处在一种相对危险的状态下，有可能危及患者生命健康的时候应该及时与临床沟通［3］。以利于临床医生及时采取有针对性的检查、治疗、监护措施。例如：常规生化检查发现血钾高于正常高限，心肌酶显著增高，血常规发现白细胞明显减低。这些情况应该及时向主治医师汇报，与临床沟通，了解病情，而不能等待常规的结果发送。此外，在一些检验结果难以解释时，也应与临床沟通，了解是否存在影响结果的因素，标本采集和保管是否合乎要求，尽可能地排除干扰因素，为临床提供准确的检验结果。
2.4加强检验科质量控制，规范检验操作，保证检验数据的可靠准确检验科质量是关键，规范实验操作，用标准化的方法完成检验操作是保证检验质量的根本。同时应该对各项检验的实验误差进行管理，是实现标本质控的重要保证。
2.5完善检验报告的书写完善检验报告的书写主要包括两方面。（1）形式上的，检验报告应该遵循《病历书写基本规范（试行）》的要求，做到完整、准确、及时。切忌涂改、伪造检验报告。对于报告复核过程中，需要修改的地方，不能涂抹，而应该得错误的用横线删除，但保留字迹清晰可辨，将正确的内容在旁边书写。（2）内容上的完善。例如检验报告的描述应该力求科学、客观、严谨。例如血涂片找疟原虫，报告应写：薄（厚）片法，发现（未发现）疟原虫，而不应写：疟原虫检查阴性。骨髓涂片中发现异常形态细胞或者可疑细胞时，应该描述细胞形态，报告诊断，而不要直接写诊断，没有描述［4］。
总之，检验科医疗纠纷的防范是个系统工程，从标本采集―运送―处理―分析―质控―结果审核―报告―报告返回临床的系列环节都应做到严格执行各项规章制度和操作流程，切实保证检验质量，强化质量管理，更好地服务于临床，更有效地防范医疗纠纷。
［参考文献］
1施根林，丁天鹏.检验科防范医疗纠纷的对策.武警医学，2003，14（12）：753.
错误原因分析报告篇8
关键词：G60发电机；SYStemeXCeption；告警原因；保护装置
中图分类号：tm31文献标识码：a文章编号：1009-2374（2012）27-0064-02
近年来，国内大批发电机组投入运行，由美国通用电气公司（Ge公司）生产的G60发电机保护装置被广泛应用在新建机组中，成为国内使用较多的进口发电机保护装置之一。G60所保护的发电机容量最高为1000mw，其包括先进的自动化功能、广泛的i/o配置和选择以及最大程度缩短发电机故障停机时间的特性。
1G60发电机保护装置“SYStemeXC-
eption”告警
1.1G60发电机保护装置情况
2008年1月，2号机组第二套G60装置正式投入商业运行，至今已在2009年2月进行过1次全检，分别在2008年7月、2010年7月、2011年7月进行了部检。2011年4月因保护装置出现了“BatteRYFaiL”告警，检修人员对装置电源板进行了更换。该装置的电源板和CpU板的生产年月分别是2007年8月、2004年10月，使用年限满足相关规程要求。2012年6月5日8时左右，2号发电机第二套G60保护装置出现了tRoUBLe灯、otHeR灯及phasea、phaseB、phaseC灯异常点亮的告警，检查装置液晶板循环提示“SYStemeXCeption”的报文。
1.2保护装置告警处理过程
故障出现后，继保人员及时对二次回路、保护装置外观、装置电流电压进行了全面检查，未见异常情况。检查装置运行灯指示正常，从保护装置的事件记录（如图1所示）可以看出，故障首出原因为DSp程序异常（CoRRUptDSppRoGRam），随后装置先后自动执行了“装置退出运行（ReLaYoUtoFSeRViCe）”和“装置重启运行（poweRon）”的命令。依据G60发电机保护装置说明书，考虑机组处于运行的实际情况，征得厂家的同意后，继保人员在退出装置出口硬压板后对故障信号进行了复归，再次检查装置采样确无异常后，将保护装置投入运行。
2“SYStemeXCeption”告警原因分析
2.1G60发电机保护装置特点
G60发电机保护装置系GeUR系列数字式保护装置，其特点是在硬件中使用多片数字信号处理器（DSp）芯片及CpU，交流电压的采样及数据处理均由DSp完成，CpU只执行保护算法与逻辑判断，并采用多条内部通信总线，避免了大量数据在DSp与CpU模块之间传递时可能出现的数据阻塞，这种硬件设计提高了故障计算的准确性和装置的动作速度。同时，装置具有现场灵活的可编程逻辑功能开放与用户，并且内置完善的自诊断程序，实时检测Ct/Vt模块数据采集的完整性和数据存储的可靠性，通过特有的自诊断算法检测到数据存储的无效时将自动重新加载所有的Ct/Vt设置数据，并自动登入“ReLoaDDSp”事件记录，自动重新加载Ct/Vt设置数据后仍检测到数据存储无效后将自动重新启动保护装置，再次重新加载的Ct/Vt程序的内存，并自动登入“CoRRUptDSppRoGRam”的事件记录。
2.2G60发电机保护装置“SYStemeXCeption”异常告警原因分析
通过装置事件记录（如图1所示），可发现保护装置于08：05：51时首先检测到DSp程序异常信号，根据装置说明书中的描述，该信号反映装置检测到DSp错误，随即装置同时报DSp错误信号，并同时装置点亮tRoUBLe灯、otHeR灯及phasea、phaseB、phaseC灯。DSp错误信号表示装置正常运行时检查到严重级自检错误，按保护内部程序设计，保护装置将自动执行如下程序：闭锁所有的跳闸出口继电器，以防止保护误动；保护装置退出运行，即将装置面板上的运行灯熄灭；将上述事件存入装置事件记录中。这些在装置事件记录中可以得到证实：在装置报DSp错误信号的同时，我们可以看到保护装置继电器退出运行的记录。
依据G60装置厂家提供的信息，当装置自测到程序内存问题时，会报出“CoRRUptDSppRoGRam”信息，并发出“继电器重启动”命令来修复自检到的问题，因此装置随即执行了重起继电器操作命令，约34秒后（即08：06：25）保护装置执行完开机自检工作，装置报开机完成信号。由于本次开机是装置检测到问题后自动重启程序，而并非正常执行的开机程序，因此装置出现了系统异常的告警信号。此信号属于自保持信号，需要人为手动复归。
3G60发电机保护装置“SYStem
eXCeption”告警的对策分析
3.1系统异常告警故障排除对策分析
结合保护装置说明书，装置在自诊断判别到数据存储的无效时将自动重新加载Ct/Vt设置，并自动登入“ReLoaDDSp”事件记录，而保护装置的事件记录中无“ReLoaDDSp”的时间记录，表明装置未检测到数据存储的无效。同时现场检查装置采样未见异常，因此可以排除系装置硬件及Ct/Vt回路等原因所引发。
3.2G60发电机保护装置“SYStemeXCeption”告警的建议和对策
从2.2的原因分析中可以看出，保护装置在自检到严重错误时，在自动执行了闭锁所有的跳闸出口继电器和装置退出运行的防范措施后，自动执行了重新起动继电器操作来修复自检到的严重错误。本次装置自动重启后修复了先前检测到的DSp错误问题，装置随即自动投入了运行。因此对该故障信号做复归处理后，保护装置可以继续投入运行，但需要加强监视。
加强对保护装置的运行监视，具体办法为：系统运行人员应加强巡查力度，若发现异常及时汇报领导，并通知继保人员前来处理，在保护双重化配置的情况下可申请将该套保护出口压板退出运行；继保人员则应增加对此类装置事件记录等信息的检查频率，发现异常应及时查明原因，
必要时可考虑执行更换装置的CpU插件的措施。
4结语
欧美国家的电网结构比较简单，电网容量度相对较大，因此其保护装置配置相对我国较简单，所以我国在引进国外G60发电机保护装置时，需要符合我国电网国情对其进行灵活应用。通过本文更加深刻地了解到发电机保护装置“SYStemeXCeption”告警的原因和对策，促进了G60发电机保护装置在国内电力行业的广泛发展。
参考文献
[1]沈明德.G60发电机保护配置探讨[J].广东电力，2008，（3）：40-43.
[2]王维俭.电气主设备继电保护原理与应用[m].北京：中国电力出版社，2008：35-37.
错误原因分析报告篇9
概述
近些年以来，随着3G网络建设的持续开展，原有的SDH、mStp网络已不能满足资源需求。城域传送网必然向ptn演进，整个ip网和宽带接入将随着全业务的推进更加靠近用户、更加提高用户的感知度。ptn技术继承了SDH的电信级特性和二层设备的统计复用、组播等技术理念，又具备分组核心，解决了tD基站及未来Lte基站大带宽的需求，能够提供层次化的QoS，为后续业务精细化运营提供有效支撑；并且ptn技术也延续了mStp网络在保护、监控、管理以及端到端业务配置方面的优势，保证了网络的承载质量。
目前ptn技术在已经进入了大规模部署和实际应用阶段。而在实际部署当中，会遇到哪些难点和问题？设备存在哪些缺陷或隐患？如何对告警和故障进行诊断？业务保护选择哪些方式？如何维护好ptn网络？这些问题都会成为ptn实际部署和日常运营维护中的焦点。
本文结合ptn网络的建设和运维经验，介绍了两例ptn网络故障的案例，并进行分析总结。
技术概述：
ptn利用pwe3（pseudowireemulationedge-to-edge）技术实现面向连接的业务承载，采用针对电信承载网优化的mpLS（multiprotocolLabelSwitching）转发技术，配以完善的oam（operation,administrationandmaintenance）和保护倒换机制，集中了分组传送网和SDH传送网的优点，实现了电信级别的业务。
mpLS_tUnneL_LoCV告警未及时处理导致业务全阻案例
故障现象
如下图所示，ptn网络全球通至惠东移动之间的光缆由于外力施工被挖断，导致光路中断，惠东移动下挂站点基站业务全部中断；通过网管检查，发现受影响业务配置的保护隧道为惠东移动往白花方向，但由于保护隧道不通，且存在mpLS_tUnneL_LoCV告警，导致apS保护倒换无法生效，从而导致业务全阻。
故障分析处理
通过对保护隧道做LSptrace-route之后发现，白花站点没有上报响应事件，确认白花到惠东移动这段隧道不通，之后查看了aRp信息，发现白花7槽eX2单板到惠东移动11槽eX2单板之间对应端口没有学习到aRp信息。
由于白花网元7槽位eX2单板端口被置坏，端口置坏后通过该端口动态学习到的aRp信息会被删除。并且协议模块也不会再通过该端口进行aRp学习。
而保护隧道上存在的mpLS_tUnneL_LoCV告警，产生的原因也是保护隧道上的单板端口被置坏，aRp学习受到影响，保护隧道因为缺少aRp信息而无法正常工作，从而产生告警。
为抢通业务，通过网管配置静态aRp地址，随后保护隧道告警消除，业务也得到恢复。
后期更换了白花网元7槽位eX2单板，并将单板返回厂家进行分析测试。分析结果如下：单板回板后可以正常上线，业务测试未出现问题分析单板log，log中记录的为tm芯片外挂RLDRam有eCC错误。RLDRam为tm芯片外接的Ram，tm在处理报文时会使用此Ram进行缓存，如果RLDRam存在异常，将影响数据的正常存取，进而影响tm芯片接口arp表项的学习和存取；对单板tm芯片外挂Ram进行检测，未发现异常，说明常温下此芯片功能正常；对单板进行高温测试，对tm芯片Ram进行检测，发现tm芯片外挂的位号为U17的RLDRam检测失败，个别地址空间读写错误。怀疑RLDRam芯片失效引起；为了进一步确认此Ram是否失效，将RLDRam与其他芯片进行对调测试，发现故障现象跟随芯片走，确认此片RLDRam失效；该问题原因是RLDRam芯片个体失效，在高温时部分地址空间读写错误。
引申分析
本次故障的原因主要是保护隧道产生mpLS_tUnneL_LoCV告警时，没有及时进行处理，当主用隧道光路中断时业务无法倒换引起。
因此，当网络中出现tUnneL_mpLS_LoCV告警时，业务不一定受到影响，但是如果不及时处理该告警，当另一路由也出现异常时，业务就必然会出现全阻。以下就该告警的原因及处理方法做简要说明：
mpLS_tUnneL_LoCV为tunnel连通性丢失告警。连续3个周期内没有收到希望的CV/FFD报文时出现此告警。如果tUnneL是单向的，则该告警都是出现在tUnneL的收向网元上。该告警产生时，会触发mpLSapS倒换，将业务倒换到保护tunnel。
告警mpLS_tUnneL_LoCV产生的可能原因如下，其中前三种原因最为常见。
原因1：物理链路故障，包括站点停电脱管等原因。
原因2：ethernet接口学习aRp表项异常，无法处理aRp协议报文。
原因3：tunnel经过节点的出入标签不一致，接口ip和物理接口不匹配。
原因4：ingress节点的单板正在复位。
原因5：业务接口配置错误。
原因6：网络出现严重拥塞。
原因7：tunnel的ingress节点停止CV/FFD。
原因8：单板硬件故障
mpLS_tUnneL_LoCV告警的处理和定位基本思路如下：
光路误码但未发生倒换导致业务全阻案例
故障现象
某天，使用ptn网络承载的部分基站出现退服告警和链路拥塞告警。
其中基站退服告警如下：
一直上报LapD拥塞告警的基站：
故障分析处理
查看工作隧道对应的保护组，发现也一直在频繁倒换。
通过进一步分析设备的告警日志，发现问题链路多次上报maC_FCS_eXC告警，说明问题链路质量不稳定。于是通过在对保护组进行apS强制倒换，将业务强制倒换到保护隧道。业务恢复。
检查光功率均在正常范围，初步怀疑光模块问题，通过更换第二机楼光模块进行排查。更换完光模块后，取消apS强制倒换，BSC侧和传输侧的告警消失并且没有再产生告警，故障得到解决。
引申分析
本故障是由于链路质量不稳定，引起apS频繁倒换。在oam检测到工作通道能通时，自动将业务倒换回工作通道，此时链路oam检测链路是通的，而实际业务有影响。因为链路质量不稳定，ptnoam检测的报文较小，对链路要求不高，检测能通过；而当正常的业务流量经过时，在链路质量不稳定的情况下，会有误码越限，对业务会有影响。
故障的根本原因，在于目前ptn的oam检测机制不够完善，网络中存在误码时不能触发倒换。此问题已反馈给厂家，要求进一步完善检测机制以解决问题。
总结
ptn作为一门新技术、新产品，在实际应用中会遇到很多问题。本文列举了两个典型的案例，对故障发生的原因进行分析，对处理结果进行详细的描述，并就如何防止重复发生该故障做了阐述。
错误原因分析报告篇10
关键词：语言实践探索问题原因现代汉语语法偏误分析
一、对外汉语专业学生语言实践能力现状
对外汉语专业要学习语言学和语言教育的基本理论，需掌握扎实的汉语言文学及英语语言文学的基本理论和知识，并进行中外语言比较、中外文学比较、中外文化比较等方面的基本训练，应具有从事语言与文化等方面教学、研究和交流的基本能力。这一目标要求学生必须掌握基础的语言分析方法，具备基本的语言分析能力。而对学生的语言分析能力的培养必须贯穿在整个语言类课程的教学过程中，使学生在学习基础理论和方法的同时不间断地进行语言分析实践。
对外汉语专业从一年级起就开设各种语言类课程，但针对高年级学生进行追踪却发现学生的语言实践能力薄弱，这主要表现在下面几个方面：
（一）学生缺乏实践意识和实践技能。面对语言现象不知道应该从何处着手，怎样理性地去分析，而是习惯于用“我认为”或“我觉得”之类感性的经验主义的表达方式对具体的、客观存在的语言现象进行表述，在表述时也习惯于直接套用某些相关的规律，不考虑可能出现的特例情况，甚至出现张冠李戴的错误。对判断标准缺乏选择，对意义的理解不全面，理性思维意识相对较差。
（二）学生在遇到具体的语言现象时，对语言知识掌握不熟练，无法进行偏误分析，出现随意杜撰语言现象和结论的情况，这种不严谨的态度对学生在专业层面的发展会产生极大的负面影响。
（三）针对语言要素进行语言对比的能力薄弱，缺乏把语言理论和语言实践相结合的意识。学汉语就是学汉语，学英语就是学英语。缺乏主动进行语言对比的意识和能力，严重影响到教学技巧和教学能力的培养。
二、对外汉语专业结合现代汉语学习进行语言实践过程中出现的问题及分析
现代汉语课作为对外汉语专业必修课程，主要讲述现代汉语普通话语音、词汇、语法及修辞的基本知识，覆盖面大，涉及内容广，细致繁杂。要求学生掌握语音、词汇、语法和修辞等层面的基本知识和基础理论、基本规则。
为提升学生的语言实践能力，我们在授课的同时结合具体授课内容对学生进行多次实践尝试。在语法部分的学习中，通过利用语料库语料，以留学生的语法使用偏误作为实践对象，通过对相关语料的筛选、分类、分析，最终给出留学生应该注意的具体意见，具有明显的实践性和时效性。
针对专业需求，我们选择北京语言大学的HSK动态作文语料库语料进行相关专业的语言实践。利用语料库进行相关分析，需要熟悉基本的选择标准，需要对所研究内容进行手动输入并选择所需的标注方式，这不但要求学生具备基本的分析能力，还需要具备动手操作的能力。在教学中，我们专门做了利用语料库进行趋向动词偏误分析的语言实践，对专业学生在语言实践过程中出现的问题进行分析，以探索学生出现问题的原因并在此基础上进行相应的强化训练。
我们之所以选择趋向动词作为实践操作对象，主要是因为趋向动词在作为补语入句时除了词汇意义之外还要考虑语法意义，是表现形式较复杂的一类语法现象。
我们要求学生自行组合，以小组的形式进行实践操作，通过错词标注找出至少10个涉及到某个具体趋向动词使用的句子并进行分析，总结出现偏误的原因。
学生在接受任务时，教师对语料库的使用进行了示范，在确认学生可以自行操作之后要求学生15天内上交小组报告，共计上交5份小组报告。
通过对小组报告的分析，我们发现学生在具体的语言实践中主要有下面五个方面的问题：
（一）研究对象选择错误
我们要求做趋向动词的分析，但有部分小组的选择对象不是趋向动词或者根本就无法在语料库中检索到。例如：
（1）说起来容易办的难……
（2）江涛猛的抬起头。
这两个句子经过教师验证，按照错词标注方法根本检索不到。
（3）他去到北京。
这个句子里的“去到”不属于复合趋向动词范围，只有“到……去”或“到……来”才属于，这说明学生对趋向动词的基本构成不熟悉。
再有，第四小组提供的10个例句中有的是复合趋向动词的混用，有的是简单趋向动词的混用，没有按照要求做某一类趋向动词的分析。
（二）不进行趋向动词对错的标注
在五份小组报告中，仅有1份报告做了对错标注，其余四份报告要么是不做标注，要么是标注了但不确定对错，学生不按要求对趋向动词进行对或错的标注，增加了教师检查的难度，这也说明学生对实践操作的要求没有领会。
（三）对研究对象考虑不全面
学生在分析过程中，只考虑语法方面的问题，实际上有些趋向动词的使用错误是语言迁移现象的体现。例如：
（4）在日本有个成语“集合三个人就文珠之智慧”，我想这可能是从中国传过来（到）日本的。
（本文所有引用例句中括号内为正确用法）
学生在分析偏误原因时认为这个句子的问题是“到”和“过来”的混用，这个句子是日本留学生写的，是学生对立足点的确定受到自身国籍影响导致的，只是一个理解性错误。
（四）对研究对象的基本语法功能意义不熟悉
趋向动词一般都有趋向意义、结果意义和状态意义。出现偏误是其中某个意义还是多个意义出现问题？若是某个意义出现问题，会是什么角度出现问题？若是多个意义出现问题，那么是理解的问题、选择的问题还是搭配的问题？这些都需要学生对相应的趋向动词进行细致地了解。但从学生的报告中我们可以很明显地看出到学生自己对趋向动词的理解是很肤浅的。例如：
（5）过了一个月，雨还没下下来（起来）。
（6）我就大声哭下来（起来）。
这两个句子都是“下来”和“起来”的混用，学生在分析其偏误原因时认为“下来”是状态意义，而“起来”是结果意义，实际上出现偏误是因为“下来”和“起来”在状态意义上表现不同。“下来”是由动到静，“起来“是由静到动，是分析的角度不同导致的偏误。
（7）人们跟我一样慢慢改下来（过来）以后，这个世界是充满爱还有和平。
这里出现的偏误应该是“下来”和“过来”在结果意义上的混淆。“下来”表示的结果意义有分离，而“过来”表示的结果意义是转变到一种好的状态。学生在分析时却认为“下来”表示状态，“过来”表示动作，完全没有从“结果意义的不同”这个角度进行分析。
（8）随着科学的发展，农药也是不断地发展下来（下去）。
这里出现的偏误是“下来”和“下去”在状态意义上的混淆。“下去”表示状态的继续，“下来”表示状态由动态转入静态。学生的解释却是“下去”是从高处到低处。
（9）他们的想法是走出去（走出）树林（去）。
“出去”和“出”在趋向意义上是一致的。这里出现的偏误是“出去”和“出”的混用。“出去”的立足点在处所内部，但学生却认为“走出去”是不及物动词，“走出”是及物动词。
这几个例子都说明学生并没有找到真正的偏误原因，说明学生对趋向动词的语法意义不熟悉。
（五）规律总结随心所欲
我们要求学生在逐个分析后做规律性总结，但从报告的总结内容来看，很多总结是随心所欲的，完全没有从偏误的实际出发。
如第四小组在规律总结时根据例句中“‘下来’有时表示结果意义有时表示状态意义”得出“趋向动词有不同的语义发展”的规律。实际上趋向动词本身的语法特征就是有多个语法意义，学生的因果推导正好是因果倒置。
对例（9），学生给出的规律是“由词性决定怎么搭配”，认为“走出去”是不及物动词，后面不能跟宾语，而“走出”是及物动词，可以跟宾语，认为动词跟趋向动词的搭配由趋向动词的词性决定，这个所谓的规律毫无理论依据，是对趋向动词语法意义的随意更改。
在教师对小组报告进行具体分析后，很多学生都承认自己的语法知识掌握完全不如自己想象得那么好。缺乏选择判断标准的能力，对语法意义的理解不全面不准确，想当然的东西太多，感性的东西太多，理性思维的意识相对较差。
三、对外汉语专业结合现代汉语学习进行语言实践的启示
现代汉语是一门专业课，其内容涉及到现代汉语的多个方面，特别是语法部分，涉及的规则数量庞大且划分细致，学生在学习中要接触到大量的语言基本理论和判断方法、标准，而这些基本的理论、方法等单凭记忆无法转化成为具体的分析能力，因此通过具体的语言实践进行强化，进而提升学生结合理论分析具体语言现象的能力是可行的。
对外汉语教学中，留学生的偏误是大范围、大批量出现的，如果不能做分类处理，一个一个地进行分析是不可行的。通过语言实践，学生可以切实地认识到学好语法对实践的积极作用，进而确立必须把学到的语法理论与具体的语法现象结合起来进行分析的意识。这种亲自操作后得到的感受远比老师在课堂上一遍又一遍地强调语法的重要性来的更清晰、准确。通过实践操作，学生学会了针对不同的语法现象如何选择判断标准，既完成了对课本上各种语法规则的再认识，又提升了分析、选择的能力，对教学的促进作用是极为显著的。
对外汉语专业语言类课程的教授过程中引入语言实践能力的培养是可行的，是可以切实地提升学生结合理论对语言现象进行分析的实践能力的。这种课程设置既符合专业培养目标的要求，也能提高学生的语言应用能力，对帮助学生掌握和提高对外汉语教学能力是大有裨益的。
（本文系西北民族大学2012年教改项目《对外汉语专业语言类课程引入学生语言实践能力培养的改革与探索》的阶段性成果，项目编号为：[12JG-16706630]。）
参考文献：
[1]朱志平.汉语双音复合词属性研究[m].北京：北京大学出版社，
2005.
[2]王国栓.趋向问题研究[m].北京：华夏出版社，2005.
[3]刘月华实用现代汉语语法（增订本）[m].北京：商务印书馆，