医生与患者论文篇1
关键词：医患关系；医学生；认知教育
1背景介绍
医患关系是医务人员与患者在医疗诊治过程中产生的特定的关系，是医疗人际关系中的关键.医患关系的和谐与否直接影响卫生事业的发展.然而，我国医患关系紧张程度日益升级.据卫生部统计数据显示，平均每年每家医疗机构医疗纠纷的数量在40起左右.在2010年至2012年间，医疗纠纷发生率增长幅度超过100％.[1]医患关系的紧张让部分医学生对未来职业充满焦虑、恐惧，而对医患关系认知情况的不同影响医学生对日常学习的态度和对未来职业选择的态度.[2]本研究对川东北地区医学生进行调查，了解医学生对目前医患关系的认知情况并进行分析，提出合理化建议，为切实开展有关改善医患关系的教育、实践工作奠定理论基础.
1.1一般情况
本研究于2017年2月对川东北医学院在校大学生开展对医患关系认知度的现场调查.共发放问卷500份，有效回收459份，问卷有效率92％.对回收的问卷进行有效性筛查，所有未作回答或者不按要求填写的答卷均为无效问卷.问卷有效率=（回收问卷总数-无效问卷数）/回收问卷总数.此次调查综合采取整体抽样的方法将问卷发给临床、护理学、口腔医学、麻醉学、医学检验学等13个专业，2016级在校生、2015级在校生、2014级在校生、2013级在校生级实习生等7各年级，共500位同学.男女比例约1.4:1.
1.2研究方法
采用自编问卷，并经过文献资料查阅、小组讨论以及预调查等过程，对川北医学院等高校学生对医患关系的认知度情况进行调查.调查包括四部分：在校医学生基本信息、对医患关系认知途径、医患关系现状认知、以及对医患关系发展的建议和展望，计22个条目.调查问卷由经过一定培训的小组成员发放，调查者填写后并当场回收.
1.3统计学处理
采用epidata进行数据双录入，使用SpSS17.0统计分析软件进行数据处理.用百分比/率进行一般性描述.
2结果
2.1医学生对医患关系现状的总体认知
经调查，大部分医学生对医患关系有所耳闻，但具体并不太清楚，其比例为63.2％，认为很了解的只占33.3％、完全不了解的占3.5％.在此基础上，按年级将样本容量按是否参与实习为依据，将样本中大三以下（含大三）划分为低年级351例（76.5％），大三以上划分为高年级108例（23.5％）.其中低年级对医患关系了解情况（28.8％）明显低于高年级（47.2％），且低年级中有4.6％的同学对医患关系完全不了解.
2.2医学生对医患关系的主要认知途径
经调查，川东北地区医学生主要通过网络媒体（62.5％）、身边同学（37.3％）、学校老师（36.4％）、医院所见（22.7％了解到医患关系），极少数通过和家人交流（18.5％）、亲身经历（8.7％）了解.当今新媒体的发展使人们能快速地了解各方面的信息，对在校医学生来说，大部分时间在学校和同学、老师在一起，社会经历少、临床机会少，所以了解外界、了解医患关系的途经主要是通过网络媒体、同学和老师.
2.3影响医患关系的主要因素
调查结果显示，川东北医学生认为社会因素（34.05％）、患方因素（25.05）是影响医患关系的主要因素，然后是院方因素（22.09％），认为医学因素（18.81）影响较小.任何一个社会问题的产生都不是由单因素引起的，医患关系问题也是如此.医学生不论是低年级还是高年级都认识到目前医患关系由多方因素共同引起的，而在医学生看来其中社会因素占了相对较大的的比重.
3讨论
3.1校方教育方面
从医学教育角度，对医学生的医学人文教育必然要将医患关系教育至于基础位置和核心位置.对医学生进行行之有效的医患关系教育，对整个医学人文教育乃至医学教育，都具有基础性和决定性意义.[3]学校应加强对医学生有关医患关系的教育和拓展，制定一套更贴切、更符合现代医学模式的教育体系，让医学生认识医患关系、理解医患关系、知道有效解决医患关系的方法方式，并对医患关系引起高度重视.现代医学模式即生物-心理-社会医学模式不同于生物医学模式，它对医生的要求更高，医生需要对每一种疾病进行生物、心理、社会的多角度分析、多轴诊断、综合治疗.[4]医学院校作为医学人才的提供者在新的医学模式要求医学生在未来的临床工作中,不仅要具备过硬的医学理论和娴熟的操作能力,更应拥有先进的思想理念和综合人文素质.学校应实行理论和实践更大程度结合的教学方式.根据调查结果显示：在读研究生对医患关系的了解情况高达百分之百，远超过在校生，其理论知识的储备量和在临床的眼界都更广阔.学校应加大师资投入和课程安排，通过课堂上老师的言传身教对在校医学生进行潜移默化的影响.[5]低年级同学学习基础专业知识的同时可以增加其前往临床见习的机会，亲身体会，从真正的案例中学会分析、认识医患关系.对中高年级可以进行基地班教育，融理论于临床，在临床实践中对理论知识查漏补缺、深刻理解，以便在实践中灵活运用.学校在重视学生医学专业基础理论知识的同时，更应认识到医学生人文素养、医德医风教育的重要性.学校可开展多种形式的德育教育,以提高学生的思想素质；开展多层次的文化教育,以提高学生的科学文化素质；进行多方位的身心陶冶,以提高学生的身心素质,以便培养出更多更好的具有综合素质的优秀的医务人员.通过调查改善医患关系的关键措施，可以看出医学生认为自己专业知识水平、医学科普相关知识和医德医风建设还是比较匮乏.说明学校教育部门要加强对医学生专业知识和医疗技术的学习，提高人文素质和医风医德.现在医疗活动商业化、将病人“物化”、漠视病人的权利等损害患者个人利益的行为及部分医务人员缺乏人文素养、医疗技术差、违规操作等问题，促使了医患关系的恶化.多数人认为改善医患关系可以从医学生抓起，校方应加强医学知识等相关教育.
3.2加强新闻媒体、社会舆论的正确引导
医疗卫生报道是当今新闻热点之一，几乎每天都在媒体上都能看到与医疗相关的报道.由于报道水平参差不齐，出现了一些不客观、不公正的声音.而在经济利益的驱动下，一些媒体和传媒人士出于吸引观众眼球或为了追求所谓的轰动效应，经常报道一些似是而非、以偏概全的文章，过分突出和夸大医患关系“阴暗面”.[6]近一半医务工作者认为媒体报道存在误导，而患者并没有医患纠纷的经历，对媒体的片面报道、不真实报道并不了解，对医患关系紧张因素的评价具有片面性.[7]而作为拥有医务工作者和患者双重身份的医学生在接受这些片面的、不真实的新闻报道后很容易对医生和医疗机构形成负面印象，甚至影响之后的就业观.网络等媒体作为医患间的一个“重要桥梁”，在充分发挥舆论引导和社会监督的职责的同时，更应以负责、公正、客观的态度做好报道.既要多挖掘正面的医者形象，多唱“和声”，又要在舆论监督中有选择地曝光一些不良现象，如某些医生收红包、拿回扣等.在不丑化行业形象的前提下，推动医德医风建设，促进医患在交流中形成共识，从而引导医患关系朝着和谐的方向发展.作为具有双重身份的医学生，应充分认识自己在医患纠纷与冲突中的角色，运用所学知识，理性的分析其利弊，同时担任医学科普、教育的角色，对身边非医学人员进行正确的舆论解释和引导.
3.3普及医疗卫生知识
据有关研究表明，对医患关系中患者存在的问题主要有：患者对医方期望值过高和患者素质不高两方面.[7]而造成这些问题的因素主要有：第一、医学知识匮乏，对于医生的嘱咐断章取义；对疾病的本身和凶险程度没有了解或者过分相信网络上对疾病的诊断，造成对疾病判断的失误和错信，从而产生对医生的不信赖心理.第二、患者对诊疗效果的期望值过高.随着社会经济发展，群众生活水平的提高，人们的健康观和医疗观发生了根本性的改变.患者不仅要求得到对症的治疗，而且注重治疗的质量和效果，希望医院提供良好的服务.而患者对于医疗质量的过高需求和医疗卫生领域的现状无疑成为医患关系紧张的导火索.第三、对医生的话不重视，认为自身状态良好，存在侥幸心理.第四、患者的知识水平、受教育程度和有无患病的经历、心理状态等影响患者理解和表达与疾病有关信息能力.有些患者甚至无法听懂一些有关其病情的简单信息，初次患病者以前很少了解有关所患疾病的相关信息，这类病人往往最容易曲解他们所获得的信息.而心态焦虑的患者难以集中注意力，难以有效向外界的传达信息，往往容易夸大其症状，使得医生不能准确地评估和判断患者疾病的严重性.学校可鼓励在校医学生参加社会实践，定期流动性分批到各乡镇、社区进行卫生知识宣讲，普及人们医疗卫生知识，提高依从性.各医院也可下派医护人员进行知识讲座和义务服务，通过与人们的亲切交谈和耐心述说，更好地理解患者的心理、了解患者的疾苦和愿望、学会和人交流，从而更好的和患者建立新的医学模式，改善医患关系.患者及其家属应提高医疗知识水平以尊重配合医务人员并加强患者及其家属与医生的有效沟通.[8]同时以客观、正确的态度来对待各类医疗报道，有自己的思考，不轻信网络对自己疾病的诊断.
参考文献：
〔1〕宋平,张少会.医患纠纷形成原因与对策研究[J].法制社会,2011(06):72-73.
〔2〕许晶晶,李彬彬,庄蔚然.医学生医患关系认知现状及其对专业学习的影响[J].蚌埠医学院学报,2015(01).
〔3〕郑玉中,屈庆平,赵丽娜.浅论医学生医患关系教育体系的构建[J].中国职业技术教育,2013(10):94-96.
〔4〕冯毅翀.现代医学模式与医院组织变革研究[D].广州中医药大学,2007.1-77.
〔5〕张华志,白波,董凯.提高临床教师素质确保教学质量[J].中华医院管理杂志,2005(05):314-315.
〔6〕梅春英.新闻媒体在构建和谐医患关系中的作用[J].中华医学伦理学,2008,21(05).
〔7〕束雅春,彭志行,薛明新,李永刚.患者与医务人员不同视角下医患关系的认知调查与对策分析[J].中国卫生事业管理,2013(297):178-180.
医生与患者论文篇2
“不少人是负面医疗环境的受害者，患者与医护可以悲观地说，这样的环境我们怎改得了，结果是大家一起在这个恶性循环里年复一年地煎熬、沉沦。但如果有足够的有识之士多发声音，说不定星星之火也能带来一点有意思的改变。”――郑家强
“医生照顾病人有3件法宝：药物、刀械和语言。语言代表对病人的人文关怀，在疗效中永远超过50%，一千年前是这样，一千年后还是这样。”――王辰
6月中旬，钟南山、郑家强、王辰3位院士和数10位来自不同医院的医师、硕导、博导一起在北京广播大厦10层一间小会议室内，召开了一个别开生面的“专家会诊”。
这次坐诊对象不是某个具体病人的具体病症，而是在探讨一个健康热词――医患共同决策。
或是破解医患矛盾的钥匙
“首届医患共同决策论坛”，这个由民间人士自发组织的小型论坛，主要是探讨解决我国医疗领域最突出的一个问题――医患关系。事实上，医患关系被称为当下中国最为难处理的关系。
百度一下不难发现，无论是患者家属无故殴打医务人员，还是医务人员误诊引发的医闹，都无法避免地将医患关系推上火山口。最近几年，虽然有关部门以多种举措构建和谐医患关系，重建医患之间信任，但从相关事件频发来看，还是没有找到更有效的解决办法。
其实，医患关系紧张至此原因诸多，存在着医生责任心不强等原因而造成的医疗事故，也有患者不配合造成的医闹，更有患者素质低下将责任全部推给医生。但无论哪种类型，再加上高昂医疗费用、不平衡的医疗资源，都在无形中助推着紧张的医患关系。正因为如此，论坛上，钟南山表示：“平常我们讲医学人文，讲得比较多的是医德和医生对病人的态度，但医学人文精神更深的内涵还应包含技术层面的沟通，这就是医患共同决策。”
郑家强是公共卫生专家，他说，不少人是负面医疗环境的受害者，患者与医护可以悲观地说，这样的环境我们怎改得了，结果是大家一起在这个恶性循环里年复一年地煎熬、沉沦。但如果有足够的有识之士不接受现实，多发声音，说不定星星之火也能带来一点有意思的改变。
同属呼吸方面的专家，中日友好医院院长、中国工程院院士王辰也认为，医生照顾病人有3件法宝：药物、刀械和语言。语言代表对病人的人文关怀，在疗效中永远超过50%，一千年前是这样，一千年后还是这样。一个医生只有等于和大于病人的人文素养时，在医患沟通中才能争取到主动权。
推行“医患共同决策”，其实质上就是一种民主决策，当患者及患者家属参与医疗决策，其知情权、话语权受到尊重，应该不会再对医生有意见，更不可能去伤害医生。而且，由于患者参与决策在一定程度上也减轻了医生的压力和责任，应该也会得到医生的认可和支持。如此看来，“医患共同决策”是有益于医患双方的，或可成为一把破解医患矛盾的钥匙。
沟通是医患共同决策的基础
“医患共同决策”不仅有利于重塑医德，重塑医学伦理，而且还能向患者及家属普及相关医疗知识，共同战胜病魔，因为“医患共同决策”中就包含技术层面的沟通。
因此，推行“医患共同决策”，能建立起真正的互信，构建真正和谐的医患关系。不过，对患者而言，“医患共同决策”一词太深奥了，而说让医生与患者多沟通交流，又太直白了。医生的工作，不完全是一个个体对一个患者的诊治与决定，还受制于医院管理、医疗制度、同行规范，甚至也受制于家属孩子。
医生的医疗技术和手段灵活性强，是因人而异、对症下药。任何一个症状相同的病人，由于体质、年龄、患病时间长短不同，血压、血糖等指标以及家族病史状态、家庭经济情况不同，医生所希望采取的医疗方式也会有差别，更不用说医生个人的诊疗经验积累、所掌握和学习的技术也有差别等实际因素了。除此而外，医院会设置若干“规定动作”，要求医生刻板地实施。除了医生、医院，还有医疗制度、医患关系惯性，都会影响到医生与患者之间关系。
但这并不会断然影响“医患共同决策”的推行。医患关系所以紧张，一方面是由于医疗现状满足不了公众就医的需求，有“排队3小时看病3分钟”的现象出现；另一方面，就患者病情望闻问切的过程又是必须的。所以，基于“医患共同决策”存在必然性的因素，医生应当能够与患者找到沟通交流的话题，构筑情感上与情绪上的桥梁，改善医患关系。
需要医患共同努力
医患双方打开“话匣子”，诚心交谈，共商治疗方案，是如此和谐和美好，也是医患相互作用的理想，但这无疑需要医患共同努力。
“医患共同决策”的核心要素是“共情”和“共策”，即医生与患者能共感情，相融相通，体贴患者的痛苦。在治疗策略上让患者知情，协商选择。与此同时，医生也要不断提高自身修养和医疗水平。医生治好患者的病，让患者少花钱、少受罪，应当成为医生与医院努力的方向。而对于患者及其患者家属，也需要尊重医生，将与病情相关的信息传递给医生。而如果戴着有色眼镜看医生，对医疗制度有成见，面对再好的医生也会耿耿于怀。
医生与患者论文篇3
【关键词】人文精神医学教育急诊实践教学
医学的主体和对象都是人，医学与人文是相互渗透、不可分割的关系。现代医学模式已由传统的生物医学模式发展成“环境―社会―心理―工程―生物”的现代医学模式，但各级医学院校在课程设置与人才培养体系上仍然沿用生物医学模式，更加关注于医学知识与技能的培养，而忽视人文素质教育[1]。而人文精神缺乏的医学生一旦进入临床，将难以适应医患关系紧张的当今社会，所以无论是校园教学还是临床实践教学，都应该加强职业道德教育和个人素质培养。在急诊临床实践教学中，教师同样可以将人文精神融入到教学工作中。
一、人文精神的涵义
人文，泛指人类活动中各种文化现象。所谓人文精神是一种哲学观，体现着人的价值观、人生观、世界观，它贯穿于人类社会的所有行为中，是一个人、一个民族以及一个国家的文化活动的灵魂与生命[2]。
人文精神在医学领域则集中体现在医务人员对患者健康、生命、人格、权利等关注上，其核心内容是尊重人，决定了医疗过程是否具有人性化，是否“以人为本”。医务人员自始至终将抢救患者生命为己任、以解除患者病痛为天职，让医疗行为充满关爱，让患者感受到关爱和被尊重，这就是人文精神在医学上的体现。
二、实践教学中融入人文精神的必要性
当代中国，医疗技术在高速发展，但伴随而来的确并不是患者的满意度增高，
而是医患矛盾和冲突频发，甚至出现患者仇医与伤害医务人员。虽然此现象发生的原因是多方面的，但在医疗服务过程中医务人员忽视对病人的人文关怀是重要因素之一[3]。好的医师，单纯掌握渊博的医学理论知识与技能是不够的，还需要其具备与人为善的本质、良好的与他人沟通的能力、较强的环境适应能力。也就是说合格的医学人才不仅要具有强的临床医学能力，还需具有丰富的人文精神。纵观整个医学史，我们可以发现，那些传颂至今的医者均是集“医术”与“医德”于一身的仁者，如华佗、孙思邈、希波克拉底等。医学院校只有培养出技术与人文关怀高度统一的医学人才，才能为患者提供先进的医疗技术和足够的人文关怀，患者的满意度才会提高。
在中外历史上，医学都是最具有人文精神传统的一门学科，古希腊医学家希波克拉底认为“医术是所有技术中最美、最高尚的”[4]。在国外的临床医学教育中，在欧美国家的医学教育中人文医学占有相当大的比重，占有总学时的20%-25%，医学伦理、医德医风教育贯穿了临床医学教育的始终[3]；而我国在临床医学教学中老师很少与学生从生物、心理、社会等不同的角度讨论人体致病的原因和从各种不同的角度探讨控制和消除疾病的途径与方法，人文科学所占比重仅为8.85%，且以政治课和思想品德课为主，更多倾向于人文精神知识的灌输[3]。医学生有限的人文知识的摄取也大部分停留在书本上，与社会、现实相隔绝，故我国医学生在校的人文知识摄取、人文精神培养的时间非常有限，形式比较单一，这种现象使得走入临床实践的医学生的人文精神匮乏。
在临床实践教学中，老师面对的就是这些人文精神匮乏的医学生，而医学生即将面对的是全社会严峻的医疗环境。为了让他们能更好的适应社会，向“仁医”发展，我们老师在对医学生进行临床技能的培训同时，融入人文精神的培养，将对其以后的行医生涯产生极其重要的作用。
三、在急诊实践教学中融入人文精神的方法
3.1合理安排课程，将人文精神培养融入理论课、模型培训训练课、床旁实习课
医学生在校学习人文课程，属于纯理论，而且与实习具有一定的时间距离，所以实习时容易忘记先前所学的人文知识。临床经验丰富的带教老师结合亲身经历的病例来诠释我们应具的人文精神，除了温故而知新，更多了原来象牙塔里所不能得到的内容。我们的理论课内容主要涉及沟通技巧、患者权利、医德医风。
急诊医师要面对的是需要拯救的病人，而非急病而已，所以我们强调沟通技巧中最重要的技巧就是：倾听患者及家属的叙述，了解他或她发病的心理、家庭、社会背景。同时沟通中学会快速的获取我们想要获取的信息，尽量将采集病史时间缩短，尽快投入到患者抢救中去，才能真的实现“以病人为中心，急病人之所急”。患者拥有平等诊疗权、知情权、隐私权、民族风俗与自由权、选择权等，这些权利如何在诊疗活动中得到实现也是理论课内讲解的内容。课程最后会结合历代仁医故事来讨论在当今社会该如何树立良好的医德医风，使自己成好医生、做好人。讲课方式主要采取的就是将老师自己工作中的实例进行课堂解析、讨论，学生积极参与，老师引导方向。入科前的人文理论课将唤起学生的人文意识，为其在接下来的与病人短兵相接时的人文精神培养奠定理论基础。
医生与患者论文篇4
随着医学科学的发展，旧的生物医学模式一步步显现出它的狭隘性和片面性。这种旧的生物医学模式指导下的医疗活动并不能完全满足人类的健康需求，它是一种忽略了人类的社会性和整体性的医学模式。从1980年以后，这种旧的生物医学模式已经渐渐向整体论医学模式转变。两者根本的不同就是整体论医学模式（生物-心理-社会医学模式）认识健康与疾病是在系统论的指导下来进行的，其主要重视功能恢复，并且以人为中心。基于这个基础上，也可以认为这是两种相互对立的医学模式。所以，生物医学模式和整体论医学模式之间很难进行自然转变，需要我们积极在医学领域特别是妇产科诊疗活动中全面开展整体论医学模式的实施。其强调从生物因素、心理因素和社会因素三个方面来综合认识人类的健康和疾病。这种模式就要求妇产科医生在诊疗疾病时，既要关心患者躯体的不适，还要关注其家庭及社会因素、工作及自然环境、其心理状态，这样有益于全面评估诊疗患者。
2pBL教学与整体医学
pBL（problem-basedlearning）教学已成为一种主要的教学方法，目前，在我们国家很多高校已经实施pBL教学，并且已经取得初步成效。与此同时，这种教学模式中的医学人文理念的培养薄弱，迫切需要我们完善传统的pBL教学模式。将整体医学与目前较畅行的pBL教学模式相结合，寻求最佳的切入点，以促进整体医学的发展。妇产科学是临床医学的主干课程，已经开始实施pBL教学，其优点是学生的学习积极性与其思维能力大大增强。可是其弱点是整体医学中人文因素培养在教学过程中分量较轻。因为妇产科自身的特殊性，因而要求学生掌握更多的人文素养知识，我们发现一些老师与学生在教学与学习妇产科学及其临床诊疗过程中并未重视整体医学及其相关人文培养。那么如何在妇产科教学实施pBL过程中结合整体医学及人文教育呢？实际上整体医学包含在大多数妇产科学pBL案例中诊疗的各个环节，妇产科学要求注重保护患者的隐私，所以更应该加强医学生的人文素养和意识。妇产科医师诊疗疾病的能力是由逻辑与思维能力决定的，正确的逻辑与思维又是由正确的整体医学观决定。那么，我们在实践中应该着手从医学教育方式上开始，从“以医学专业教育为主”向“全面整体教育”转变。医学教育在旧的生物医学模式指导下，以向学生传授医学专业技术为主，使得我们医学生在临床诊疗过程中，重视“疾病”治疗，而忽略了患者的社会、心理因素，使得“人文关怀”在妇产科诊疗活动中明显缺失。而在新的整体论医学模式下的对医学生的培养，强调对学生的医学专业教育及技能教育及其与之有关的社会科学知识的教育，使得医学生在对患者的诊疗过程中自主的根据患者的具体情况有的放矢制定出适合患者的治疗方案。再者，在教育内容上，从“以专科为主”向“全科教育”转变。目前学生综合能力较为薄弱，很难对患者病情进行全面评估。因此要使学生将所学知识全面理解，开展整体医学势在必行。全面掌控患者病情，并为患者进行心理调适、预防疾病、疾病康复等多方面指导，最大限度恢复患者的功能。
3教学实行途径
根据妇产科课程设置不同的模拟场景，选取临床及教学经验丰富的教师，扮演病患，该患者可提出一些无理要求，请学生回答。再对学生的回答予以评价和指导；例如：在卵巢恶性肿瘤术后，我们组织学生讨论在目前由旧的生物医学模式向新的整体论医学模式转化之后，患者术后的化疗目的是降低疾病的复发率，是应该按常规进行足量多次预防性化学治疗，还是我们应该根据每位患者的具体情况包括患者的心理承受能力、生理状况以及其家庭的经济状况，将这些因素与患者的病情进行综合评估来制定后期的治疗方案。我们发现学生在进行分析讨论后，认为医学人文因素在患者的制定方案中起着决定性的作用。采取pBL教学法，在讲授妇产科学专业课时加入医学人文精神，以及涉及的相关伦理学知识，例如在教授晚期卵巢恶性肿瘤时，在讲解常规诊疗时，我们还应该指导学生对晚期卵巢恶性肿瘤的案例进行相关的医学伦理问题思考、分析及判断。在教学查房中教师不仅仅教学生了解患者的一般情况以及患者的治疗情况，教授医学生学会询问患者的症状和体格检查，为患者开具正确的相关检查，教授学生做出正确的诊断和给与患者准确的治疗。并且同时应进行医学伦理查房，检查在治疗过程中我们对患者的自主选择权、隐私、知情权，是否落实。教导学生问诊时注意患者的个人生活史，患者的心理状态和社会环境，使得学生树立“以人为本”的精神，了解患者的义务与其享有的权利，尊重关爱每一位患者，与患者进行有效沟通，来全面诊疗患者。
4pBL与整体医学相结合的重要认识
医生与患者论文篇5
关键词：口腔医学培养模式医患沟通医学生
中图分类号：R78文献标识码：a文章编号：1003-9082（2016）12-0132-01
沟通技能是全球医学教育最低基本要求[1]，但是医学生沟通技能培养并未受到足够重视。目前医患关系紧张，医疗纠纷时常发生，所以对以后即将从事该职业的医学生的沟通能力要求也提出了新的挑战。口腔医学是一门理论性和实践性很强的学科，提高口腔医学生的沟通技巧，建立良好的医患关系是口腔医学生提高临床操作技能的基础，是减少医疗纠纷的有效途径[2]，也是现代医学模式的要求。
一、目前口腔医学生医患沟通存在的主要问题
1.重理论轻人文素养我国的口腔医学教育模式，注重专业理论和技能知识的培养。现如今高专院校教学模式基本上仍为第一年学基础知识，第二年学习专业课，第三年实习，课堂学习时间居多，而在课堂和实训教学中，教师忽略了医患沟通能力的培养，使得学生进入医院见习或实习后难以和患者进行沟通，无法有效的工作。
2.学生心理恐惧及不自信由于课堂和实训教学中，学生欠缺医患沟通的能力，所以在刚刚进入临床，实习或者见习过程中初次接触病人时都会产生恐惧心理，不知道应该如何向病人询问病史及体格检查，更有甚者，本来对后续的治疗操作掌握很好的，由于对自己缺乏自信不敢进行操作。患者在接触到这样的医生时，同样会产生抵触心理，不配合医生的相关活动，造成患者与口腔医学生的沟通障碍。
3.患者对口腔医学生存在抵触情绪随着经济社会的发展，患者的维权意识也逐渐提高，越来越多的患者对实习医学生存在抵触情绪。当然，患者存在抵触情绪也不是不无道理，一方面是对医学生的医疗技术不够信任，毕竟医学生接触的患者较少，经验不够丰富，诊疗过程中出现突发状况难以解决。另一方面则是与医学生沟通存在障碍，医学生上实验课期间所面对的诊疗对象大部分是模型，根本不需要沟通，直接操作就可以，所以当医学生面对真正的患者时，往往手足无措，不知道怎么开始，即使医疗技术方面没有任何问题，但学生们会想到老师当时没有教怎么跟患者沟通，万一沟通出现问题导致医患关系紧张，甚至医疗纠纷的话，责任就更大了，以至于在整个治疗过程中基本不与患者沟通交流，直接导致患者反感，从而引起患者对口腔医学生的抵触情绪。
二、口腔医学生医患沟通能力提升的几点建议
1.强化人文素质教育
伴随着科技的进步，医疗技术也在不断提升，然而人文素质教育却没有得到很好的重视，现代医学模式的发展提倡医生不仅仅要关注患者的疾病，更要关注患者的心理、社会等致病因素，在治疗疾病的同时，给予患者更加贴心的心理支持与心理辅导。口腔医学生的人文素养如果与医疗技术不相匹配，不能够根据患者的情绪、心理反应及时的做出沟通，对患者进行精神和心理上的安慰，极容易形成医患纠纷。因此，强化人文素质教育，增强口腔医学生的人文素养，提高口腔医学生的道德情操，引导口腔医学生在学会做一名医生的同时学会如何做人，如何处理人与人之间的关系，医生与患者之间的关系，最终将口腔医学生培养成为具有高尚的道德情操、高品位的人格修养、高超的医疗技术的全面型人才。
2.强化情境教学实践
大量研究表明，医患沟通能力的培养需经大量的实践。学生在校期间不但要学好基础知识与基本技能，更重要的是要学会如何应对各种突发状况，传统的理论授课局限于知识的传授，忽略了理论知识与实际操作之间的偏差，而设置不同的情境实践，更容易让学生接受，通过不同角色的演绎，使学生们由原来的被动式学习转变为主动探索，根据学生们自行设计的情境开展活动，形式多样，学生们更具有参与感，也给枯燥乏味的学习增添了色彩和亮点，使学习更加高效、更加具有针对性，从而消除口腔医学生对患者的心理障K、树立自信。
3.强化教师临床带教
除课堂教学外，实践教学更是培养医学生沟通技能的重要环节。临床带教老师在教授给学生知识的同时，更应该关注学生的医患沟通技巧的培养，将医患沟通技巧贯穿于每一天的教学中，充分发挥教师的引领示范带动作用，教授学生如何更直接有效的与患者、患者家属进行沟通，并有意识、循序渐进地让学生与患者进行沟通，锻炼学生的沟通能力。学生在临床带教过程中，仔细观察带教老师如何与患者沟通，介绍病情以及治疗方案，学习沟通过程中所获得的信息对改进治疗方案的必要性，进一步深化对医患沟通重要性的认识。
提高口腔医学生的医患沟通能力是当前高等医学教育中必不可少的内容，是适应全新医学模式的必要条件，良好的医患沟通是医疗活动得以正常、有序地开展的前提。毕竟口腔医学生是未来口腔医院的主力军，建立和谐的医患关系，不仅符合现代医学模式的要求，更是国家未来口腔医疗服务工作顺利开展的基础。
参考文献
[1]俞方，耿晓北，罗建红综合性大学医学教育与医学教育国际标准接轨的研究[J].中国高等医学教育，2005，（1）：9-10
[2]许双红，陈治珍，胡小英，等.医患沟通问题的调查分析[J].中华实用中西医结合杂志，2004（5）：56
医生与患者论文篇6
关键词：思想政治工作；构建；和谐医患关系；意义
【中图分类号】R197.13【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)08-0521-01
人的生命无比珍贵，医生以“治病救人”作为自己的天职，更是生命和健康的守护者，担负着救死扶伤的神圣职责。这一定义就已决定医生在诊疗活动中必须具有精湛的技术水平，更需高尚的医德，医生与患者之间的关系应该是相互信任、相互理解、真诚沟通、密切配合的和谐情景与状态。然而目前的医患关系还存在许多不和谐的方面，近年来，由于某些因素的影响，在一定程度上损害并扼杀着医患之间的信任关系。因此，在新的历史条件下，如何构建和谐的医患关系，已成为摆在医疗卫生事业面前的重中之重。
医院作为医疗卫生事业的主要组成部分，作为直接面对患者的医疗服务机构，对于医患关系来说，医生和患者都应该积极行动起来，通过在不平等的信息交流中维护双方平等的权利，来谋求相互关系的和谐，“而作为医患关系中主导一方的医生和医院，承担着更具有决定性的责任和不可推卸的义务”。［1］古语有云“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也”。医院思想政治工作是医院事业发展的生命线，是推进医院各项建设、提高医院服务水平尤其是的重要保证，对于构建和谐医患关系有着重要的意义。
1树立良好的思想导向，扎实医患关系的和谐基石
医患关系是医院面临的最基本的关系，它反映的不仅仅是医务人员与患者群体之间的关系，而且折射出整个医疗界乃至所有社会关系的缩影，是社会主义和谐社会建设的代表性关系之一。全体医务人员一定要把人民的健康放在第一位，处理好社会效益与经济效益的关系，引导职工坚持正确的政治方向，坚持把患者利益放在第一位，不断提高医疗技术、设备等硬实力，加强医院管理和服务水平等软实力，改变以往“病人来医院是看病，医院对病人是只管治病”的陈旧观念，树立医疗对象首先是“人”，其次才是“病”的现代医学模式，全心全意为人民服务，尊重、理解、关怀每一位患者，做好构建和谐医患关系的“先行者”。
2推动诚信医院建设，促当医患关系的“剂”
在医患关系中，医方始终是矛盾的主导方面，决定着医患关系的发展方向。通过卓有成效的思想政治工作，大力推进医德医风建设，开展医德情感、医德修养、医德信念等方面的宣传教育。通过有效的医德医风奖惩措施，聘请社会义务监督员，积极开展民主评议政风行风活动，认真听取社会各界提出的意见和建议，并严格落实整改，及时公开反馈落实结果，大力发挥道德约束的作用，使医务人员树立良好的职业道德，遵守医德规范，加强道德自律，坚持诚信办院，教育医务人员把希波克拉底誓言和南丁格尔誓言落实到具体行动中，构建符合时代要求和群众认可的和谐医患关系。
3加强沟通协调能力，搭建医患关系和谐平台
构建和谐医患关系，必须加强沟通协调。医院思想政治工作的重要内容之一就是培养医务人员良好的沟通协调技巧，提高其能力。古希腊医学家希波克拉底说过：“医生有两种东西可以治病，一是药物，二是语言”。一个基础，就是医务人员要站在相互平等的基础上与患者进行沟通；两个告知，告知病情、治疗效果，告知用药和检查目的；三个掌握，就是及时掌握患者的病情发展变化、医疗费用情况和病人的心理变化；四个关心，就是关心患者的情绪、感受、对所患疾病的认知评估和对诊治的期望值；五个防止，就是避免使患者即时接受、避免使用刺激性语言、避免使用生僻的医学用语、避免强求改变患者观点和强压情绪,如医学科普知识宣传栏、医疗明白纸、医疗咨询台等，从而建立起医患之间的经常化的沟通机制。
4倡导人文培育精神，实践“以人为本”和谐纽带
“医患关系和谐，互相信任，心情愉快，则药到病除；医患关系紧张，横眉立目，互相指责，则病上加病。”［3］医患沟通更高层次的价值在于尊重患者的主体权利，体现为一种人文关怀。患者来医院就诊，不仅需要医生帮其解除身体上的痛苦，更需要医生给予其人文关怀和精神抚慰。随着现代医学科技的发展，医疗活动越来越依赖于物理或化学等检测手段，而忽视了患者作为一个“人”的整体存在，从而导致了“见病不见人，用药不用情”，而这恰恰是导致医患关系紧张的深层障碍。
通过卓有成效的思想政治工作，大力宣传倡导“以人为本”的理念，大力宣传倡导人文精神，将人性化服务贯穿于医疗活动全过程，培育医务人员的爱心和人道主义情怀，使医护人员成为专心的倾听者、细心的观察者、耐心的交流者和精心的诊治者，力求做到服务环境温馨化、服务流程人性化、医患沟通亲情化，将人文精神与科学精神水融，真正架起和谐医患关系的桥梁。
5争取舆论支持力度，营造医患关系和谐氛围
舆论宣传日益成为人们获取信息、交流信息的主要渠道，影响力日趋增大。舆论引导工作作为统一思想、鼓舞人心、凝聚力量、动员群众的强有力工具，在促进社会主义和谐社会建设方面有着不可替代的重要作用。目前，我国正处在“黄金发展期”与“矛盾凸显期”并存的关键时期。［4］大力宣传医院在构建和谐医患关系方面的新举措新成效，大力宣传医学知识，大力宣传医务人员中涌现出的先进人物和先进事迹，澄清媒体对医患关系的不良炒作，引导人们正确认识当前医患关系中存在的问题，客观看待医患关系中的每个个体，呼吁全社会理解和尊重医务人员的劳动和风险，在医院内部形成有利于凝聚人心、振奋精神的舆论环境，在医院外部形成有利于改革发展、共建和谐医患关系的社会氛围。
参考文献
［1］吕志.论构建和谐医患关系的道德理念.中国论文下载中心
［2］方燕君.医患诚信问题探讨.医学与哲学（人文社会医学版）,2006,27(7):60-65
医生与患者论文篇7
1临床资料
纳入标准：患肝胆胰疾病，有手术指征，无明显手术禁忌证，并且同意手术，意识清楚的患者。收集我院肝胆外科2011年12月—2012年12月符合标准的手术患者200例作为对照组，年龄（53.10±11.20）岁，男112例，女88例；肝胆管结石病55例，原发性肝癌48例，胰腺肿瘤10例，门静脉高压症12例，肝门部胆管癌30例，胆囊癌45例。收集2013年1月—2014年1月符合纳入标准的接受个体化3D诊疗模型指导术前讨论的手术患者200例作为观察组，年龄（54.4±12.7）岁，男118例，女82例；肝胆管结石病57例，原发性肝癌53例，胰腺肿瘤12例，门静脉高压症8例，肝门部胆管癌40例，胆囊癌30例。两组患者年龄、性别、疾病诊断的构成比等方面相比差异无统计学意义（p>0．05），具有可比性。
2方法
2.1对照组
实施常规术前讨论模式。术前讨论开始前，主管医生准备患者资料、各项检查结果及影像学资料。讨论时只由医疗团队组成，各级医生按病历记录进行讨论。护士遵医嘱执行各项操作。患者及家属被告知讨论结果。
2.2观察组
实施以数字医学技术三维可视化系统为依托、医护患三方参与的术前讨论模式。（1）重建出患者病灶的数字医学技术三维重建图像，具体步骤：患者术前行64排螺旋增强Ct薄层扫描；将CtDiCom图像数据上传Hp服务器，将服务器的DiCom导入到mxview工作站；在mxview工作站中，进行数据的刻盘存贮；将数据导入腹部医学图像三维可视化系统（mi-3DVS）软件中，进行三维重建，得到患者病灶的数字医学技术三维重建图像。（2）责任护士、护理组长及护士长在术前讨论之前，掌握患者护理资料，并查阅相关资料。（3）全科医生、护士长、护理组长、责任护士、手术配合护士、患者及家属围座一起，共同参与术前讨论。（4）主管医生汇报患者病情及相关资料，使用旭东公司三维阅读软件（viewer）播放患者病灶的数字医学技术三维重建图像。（5）责任护士汇报患者的护理资料。（6）各级医生讨论制定手术方案，并进行仿真手术演示。（7）护士长、护理组长和责任护士根据术前讨论情况，以及患者的病情、手术情况、个性特征和需求制定护理措施。（8）手术配合护士根据讨论结果预先做好器械、耗材及患者等准备。
2.3评价指标
评价两组患者在并发症发生率、住院日、护理服务满意率。并发症包括胆瘘、肠瘘、胰瘘、吻合口出血、胸腔积液、伤口出血、伤口及腹腔内感染、肺部感染、泌尿系感染、门静脉及下肢深静脉血栓、压疮等，统计并发症发生率。以上数据均由医院质量管理科在患者治愈出院后统计所得。
2.4统计学方法
用SpSS13.0进行处理，计量资料采用两独立样本t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
3结果
对照组发生1起医疗纠纷，观察组未发生医疗纠纷。两组患者并发症发生率、平均住院日、护理服务态度满意率比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）。见表1。
4讨论
4.1实施以数字医学技术三维可视化系统为依托、医护患三方参与的术前讨论模式,降低了患者术后并发症的发生率，缩短了平均住院日观察组实施以数字医学技术三维可视化系统为依托、医护患三方参与的术前讨论模式，一方面，医学图像三维重建是通过64排螺旋Ct和mi一3DVS软件得到的仿真模型，重建的三维图像有较强的真实感，能立体地显示肝胆、胰、脾病灶及其内部管道结构的位置、形态及其与周围大血管等结构的解剖关系，可按照使用者的意图，通过放大、缩小、旋转从任意角度和任意距离来观察，并可设置肝脏、胆管或血管的透明度，充分显示出它们的解剖学关系，帮助医生在手术前合理制定个体化的手术方案，选择最佳的手术方式[2]。护士通过直接、形象地观看，等于参与了整个手术过程，对于手术的方式、部位、引流管放置的具置等有了预先、清楚地了解，为提前做好术后准备、护理计划和应对措施提供了依据。另一方面，医、护、患三方共同参与的术前讨论，不仅使责任护士对疾病的病因、治疗、诊断、护理等方面的知识有了更深、更全面的了解，使医生能及时获取患者的病情变化、心理状况和护理计划；配合手术护士能为第2天的手术做好周密的仪器和材料准备；而且由于患者及家属的参与，使护士能针对不同文化背景、不同职业、不同需求的患者制定出更合适、具有个性化、全面的术后诊疗护理路径。医护患三方参与术前讨论模式的实施，增加了手术成功率、减小了手术损伤、降低了手术风险和术后并发症发生率，从而缩短了平均住院日。
4.2实施以数字医学技术三维可视化系统为依托、医护患三方参与的术前讨论模式,提高了患者满意度，减少了医疗护理纠纷因文化背景、职业和来源的不同，不同患者对专业知识的理解能力存在很大的差异；也由于手术的不可知性，使患者及家属在手术前产生很大的心理、精神压力，无法充分理解手术的必要性和可能性。一方面对手术寄予很大的希望，一方面又心存怀疑和恐慌，一旦手术出现意外，医疗纠纷很快产生。运用腹部医学图像三维可视化系统得出的仿真模型和仿真手术的演示，能更加直观和形象地显示病灶的部位、大小、与周围血管的关系等等，再通过医护双方进行通俗地讲解，使患者清楚自己的病情和手术情况。在可知的情况下，把人体内脏及手术所带来的神秘面纱揭开，增强了患者康复的信心和科学的期望值。而医、护、患三方共同参与的术前讨论，不仅满足了每例患者的个性特征、不同需求和情感心理需求，减轻了焦虑，使患者从以往的被动接受治疗转为主动参与治疗，更了解了如何配合治疗，从而增强了患者战胜疾病的信心和毅力，促进了疾病的康复；又密切了三方关系，使患者对医护人员的理解和信任度增加，提高了服务态度满意率，减少了医疗护理纠纷的发生。
4.3实施以数字医学技术三维可视化系统为依托、医护患三方参与的术前讨论模式,全面提高了护士的知识、能力和责任心责任护士参与术前讨论，并与医生及患者共同制定术后的诊疗护理路径，不但需要全面了解患者的病情、详细资料，而且必须掌握相关疾病的知识、营养学及心理学等方面的知识。因此促使了责任护士在平时通过学习和实践,不断巩固自身的专业知识和获取新的知识，并在实施术前讨论之前查阅、学量的相关资料以做好讨论的准备。在讨论时，主管医生介绍手术患者的病史、体征、各项实验室检查、影像学检查、鉴别诊断，播放患者的数字医学技术三维重建图像，各级医生进行分析、讨论、确定手术方案、术式，并进行仿真手术的演示，最后制定术后的诊疗护理路径。在这一过程中，责任护士对相关疾病的知识有了更加直观、形象的、更深层次的体会和了解，并增强了护理患者的信心。
医生与患者论文篇8
[关键词]临床医学;医学生;患者沟通
[中图分类号]R4[文献标识码]B[文章编号]1005-0515(2010)-9-190-01
医患沟通是整个医疗诊治过程中的一个重要部分,良好的医患沟通能力是医学生成为一名合格的临床医生不可或缺的技能之一,而目前的临床教学中多重视临床基础知识的掌握和临床操作技能的训练,医学高校在医学生医患沟通技能的训练和培养方面尚有欠缺(1)。本文结合多年的高校临床医疗教学工作实践情况,对目前临床教学中拓宽医学生临床技能培养作了相关探讨。
1医学生医患沟通存在的问题
1.1国内高校医患沟通教学状况
在课程教学中,重视自然科学知识,轻视人文素质教育;在临床教学中,重技术性医患关系,轻非技术性医患关系;带教老师在临床带教中,往往偏重专业知识的传授,欠缺交流技能的培训,在医患沟通中只停留在询问病史上,使得医学生难以和病人建立和谐的医患关系;在各类医学考试中,重操作技术考核,轻沟通技能评估。几乎所有医学院都把考核的重点放在医疗技术上,无论是实习生出科考试,还是医学生毕业考试及执业资格考试都过分侧重技术考核,注重诊断、治疗、各类操作技术,却对如何与患者交流、交代患者的病情和治疗方案、消除患者及家属顾虑等方面重视不够。
1.2临床实习生进入临床后存在着明显的沟通方面的问题:
1.2.1在基础理论课学习期间,过多的接触并局限于书本知识,理论知识和临床实际病人的差异,会使他们感到茫然,无从下手。医学生在临床实习过程中忽视了对病人心理因素的观察及研究,当与病人接触时经常是生硬地将课本上的知识与病人对号入座,有时在问诊或查体时只顾及自己采集病史的需要,却不能全面照顾及考虑到病人的感受,让病人感觉心里很不舒服,于是有的病人就表现出不配合,这样使病人和家属普遍对实习生不信任以及沟通不良,从而形成了病人与医学生之间的沟通障碍,不配合医学生进行问诊及查体等医疗活动(2)。
1.2.2进入临床实习时,对于周围环境的陌生,学生普遍自觉自信心不足,在医疗纠纷不断的形势下,学生面对病人时会产生紧张及胆怯的心理,表现为拘谨、生硬、寡言少语,不知道应该如何面对病人。
2加强有关医患沟通的教育
2.1在教学中加强医患沟通技能的培养
2.1.1制定交流技能培养的目标
培养医学生熟悉医师的交流工作内容,打好与交流工作内容有关的技能及策略基础。医学生学习如何处理临床实践中遇到的困难,培养与家庭成员交流的技巧和策略,学习与医疗同行及医疗组其他成员的交流技巧和策略。
2.1.2开设医患沟通教育专门课程
开设有关医患沟通,人文素质教育的有关课程如:心理学、社会学、人际交往、教育学等多学科知识。并从语言、心理、行为等多层次,多方位进行交流和教学,建立如何艺术化处理临床医患关系的技巧。课程采用授课、讨论、模拟角色相结合的方式。如定期举办专题讲座,邀请资深专家与学生进行面对面的交流;让学生直接与患者或亚健康人群沟通,或组织学生成立课题小组,利用假期做一些有关医患关系以及医患沟通方面的社会实践项目,让学生以调查员的身份接触患者,了解患者的疾苦和愿望,引导医学生主动重视医患沟通,提高医患沟通的技能,深化对医患沟通重要性的认识。
2.1.3在临床见习中提高医患沟通技能让医学生作为见习医生提前走向临床,适应行为和角色的转变(3)。让医学生在观察学习带教教师处理问题的方法,学会怎样与患者沟通,使医学生在与患者接触的过程中真正体验医生工作环境和学习沟通技能的重要性,学会处理经常遇见的医患问题,帮助医学生提前完成角色转换,为以后实习工作打下基础。
2.2加强实习期间的医患沟通教育
2.2.1临床带教中鼓励实习医生多和患者沟通
临床教师在带教过程中,首先应充分强调临床实习的重要性,使学生从思想上真正重视临床实习,从而激发他们学习的自觉性和自动性,加强和病人、家属接触,有利于建立良好的医患关系和互信的医患沟通。要注意尊重实习医生,尤其是在诊治过程中为他们创造在患者面前树立医生形象的机会,增强在患者面前的自信心,以利于医患之间的良好沟通。
2.2.2在临床实践不断积累经验、提高沟通技能
医患沟通技巧是一个逐步积累的过程。首先要具备良好的医德,并注重仪表、言谈、行为规范。得体的仪表、温暖的言语是进行良好医患沟通的基础,是建立平等和谐医患关系的保障。其次是尊重病人:在医患沟通过程中表情要得体,语调要平和,尊重患者的情感需要,多到患者床边耐心倾听病人的陈述,要掌握患者的病情变化、检查结果和治疗情况,掌握患者的医疗费用情况,与患方密切沟通,使其觉得被真切关注而感到温暖。最后注意不同情况的病人要区分对待:对患有特殊疾病的患者,尊重他们的隐私是与其建立和谐医患关系的重要条件。这些特殊患者进行沟通时要特别注意时间、地点和场合,把握患者的情绪变化以及在沟通过程中的感受等,还要了解患者对自身病情的认知程度及对交流结果的期望值。
总之,医患沟通是一门技能,医学教育应该加强培训。对医学生医患沟通能力的培养有助于医学生医疗技能的提高,具备良好的沟通能力是建立和谐医患关系的重要条件,这种能力的培养模式还需要在教学实践中不断探索、总结和提高。
参考文献
[1]吴扬,高洁,凡文博.如何提高临床医学生与患者之间沟通的能力[J].医学与哲学2007.28:43-44.
医生与患者论文篇9
关键词：医疗主体；患者自；患者近亲属；医患关系模式
中图分类号：DF552文献标识码：aDoi：10.3969/j.issn.1008-4355.2012.05.05
一、引言从世界范围来看，近些年，随着患者自日益受到重视，给予患者最终决定权的模式（itismyBody）已经取代了以医疗父权为基础的模式（DoctorKnowsBest）[1]。首先要肯定的是，患者自是为了让患者充分享受知情权、选择权和同意权，是对患者权利的尊重。通过患者自的行使可以让患者和其近亲属充分了解疾病的发生、发展，施行手术的目的及后果，以便与他们取得一致意见，达到虽有风险仍愿接受手术治疗的效果。还可让患者近亲属配合医生做患者的思想工作，使之增强与疾病作斗争的信心与勇气。即使发生意外，近亲属心理上也有所准备。
但是，在我国的医疗制度和实践中，患者近亲属在患者的医疗事务中也扮演着同样重要的角色，即日常生活中很大一部分的医疗决定是由患者近亲属来参与或代行的。这就给我们显现出一个表象：本该属于患者个人自主范围的的生命、健康、身体权益由另外一个人参与决定。这是否有违人权保护理念？患者近亲属签字制度的存在是不是意味着对患者生命权、健康权和身体权的一种侵害？面对这种困惑，以往司法实践和理论界又是如何应对的？
据笔者查阅的文献和资料，以往学者对患者近亲属参与医疗决定的讨论基本分持两种立场：或主张患者医疗自不可撼动，其近亲属无权干涉参与；或力挺近亲属参与到患者的医疗决定中来。但是，两立场的学者鲜有从兼顾患者和患者近亲属双方的权益着手论证考量。更为重要的是以往学者的论证，无论是支持者还是反对者，都忽视了一个被隐没的事实，即如何处理患者近亲属的合法权益维护问题（比如生存权益）。
法律作为一种文化的表达，我们显然不能抛开法律的文化脉络去单独谈论法律，法律作为一种文化是一个社会中对于如何建构一种秩序的观念上的表达，这种观念不仅仅是个体意义上的观念，还是为这个社会中的一定人群所共同享有的观念，借用涂尔干的概念，也可以称之为集体表征[2]。因此，鉴于我国与西方国家相比特有的本土特质，使得讨论患者近亲属参与医疗决定必须回归到我国国情上来，立足于我国本土气息。
二、我国相关法律法规的现状（一）我国各部门立法态度
现行法的规定是讨论患者近亲属参与医疗决定的出发点，但关涉患者医疗自的现行法规定缺乏统一的表述。就我国各部门对患者近亲属参与医疗决定的立法态度和现实实践而言，可以归纳为一个字，即“杂”。考察我国各法律的具体规定，大致有四种立法态度：
第一，赋予患者近亲属或单位行使知情同意权。这是1982年卫生部的《医院工作制度》所作的规定。《医院工作制度》第40条附则（施行手术的几项规则）第6项：“实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。”
西南政法大学学报王友庆：我国患者近亲属参与医疗决定之法律研究第二，赋予患者和近亲属或关系人共同行使知情同意权。这是1994年国务院《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》第33条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”和2006年《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》第24条：“实施人体器官移植前，医疗机构应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书”；第27条第2款：“医疗机构用于移植的人体器官必须经捐赠者书面同意”；第30条：“医疗机构在摘取活体器官捐赠者所同意捐赠的器官前，应当充分告知捐赠者及其家属摘取器官手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书”；第34条：“医疗机构开展试验性人体器官移植应当履行告知义务，征得患者本人和其家属书面同意”。所作的相关规定。
第三，赋予患者或者近亲属行使知情同意权。这是1994年卫生部的《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构管理条例实施细则》第62条：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”、1998年全国人大常委会的《执业医师法》《执业医师法》第26条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”、2000年卫生部的《临床输血技术规范》《临床输血技术规范》第6条：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。”、2010年修订的《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》第10条：“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”和2010年施行的《中华人民共和国侵权责任法》《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”所采取的态度。
第四，规定仅患者得行使知情同意权。2002年国务院的《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》第11条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”和2005年卫生部的《品、处方管理规定》《品、处方管理规定》第3条：“具有处方权的医师在为患者首次开具品、第一类处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》。病历由医疗机构保管。”所作的规定。
依据法律效力等级的相关规定，即高位阶的法律效力优先于低位阶的法律效力，同位阶的法律之间新法优于旧法、特别法优于一般法，可以作如下解释。即：
首先，由全国人大常委会颁布的《执业医师法》和《侵权责任法》的规定具有最高的法律效力，即在法理上而言，有同意能力的患者或者其近亲属均可行使知情同意权。但是，这两部立法的态度却同样有着些许差别：《执业医师法》的态度是患者近亲属与患者在行使知情同意权上没有先后次序之分，医生可以选择任何一方告知病情，并征得签字同意；而《侵权责任法》所采取的态度明显是在患者在行使知情同意上具有优先地位，只有在不宜向患者说明时，才可向患者近亲属说明并征得其书面同意。
其次，从两部法律颁布的时间先后看，可以知悉立法者态度的转变：即现实立法中越来越尊重患者本人的意愿，以患者行使医疗自优先。也即以《侵权责任法》的立法态度为准。
这样也便与我国一方学者的观点相同：在患者具备医疗自主能力时，由患者自己单独行使医疗自；而患者近亲属也仅仅是起辅助角色，即只有在患者不具备医疗自主能力或不宜向患者说明并征得其同意时，患者近亲属才能参与医疗决定。
笔者认为，这种倾向同样有可商榷之处，因为这种态度的根据完全是偏向于患者一方权益的考量，忽略了患者近亲属合法权益的保护。具体观点和论述将在下文中展开。
（二）理论界关于患者近亲属主体地位的存废之争
关于是否应赋予患者近亲属医疗决定主体地位，在理论界存在激烈的争议，正反两方各据己理，僵持不下。例如：
李振良在《患者亲属——医疗决定的重要主体》一文中，其主要立论了患者近亲属也应为医疗决定主体。他认为，在医患关系中，患者亲属起着重要作用，是医疗行为及后果生理和心理的承担者，患者的疾病本身和康复情况会直接对家庭生活产生影响。患者亲属也是患者医疗费用的主要承担者。由于医疗决定会涉及到患者的家庭利益，患者患病会对其决定能力产生不利的影响，在法律上确立患者亲属在医患关系中的主体地位，甚至在必要时赋予亲属医疗决定权是必要的和现实的[3]。
蔡昱则认为，医疗决定是关乎人的“生命和健康”这一基本人权的重要决定。而生命健康是人存在的基础，是人维持其生存的基本物质活动能力，是人至高无上的利益所在，是人的第一尊严，永远要放在第一位来保护。故医疗决定主体的规定必须慎重严谨，才不至于损及人之根本、法之精髓。他认为患者亲属不可为医疗决定主体的原因有四点：第一，患者和其近亲属利益不一致甚或相悖——近亲属决定有碍公正；第二，患者的自我决定不容动摇——近亲属决定有悖伦理法则和人权保护；第三，赋予近亲属决定权并不会增加患方的力量——近亲属决定无益平等；社会的前进方向是文明进步——近亲属决定不符合民法发展趋势[4]。
笔者认为，上述两种观点之争显示出以往学者在这个问题上基本上是“一边倒”的立场开始转变。就前者而言，已经初步探测到患者近亲属参与医疗决定的合理根据的方向，但就此停止在表面论述，没有深究下去；而后者则是在一种过于理想化的无涉他的假定环境下对患者自展开论证，无视患者近亲属合法权益的保护。后者以对患者的人权保护为其主要论证基点，而恰恰忽略了患者近亲属的人权保护。
三、关于患者近亲属参与医疗决定合理性的证成作为法律的常识，我们对此已经熟烂于心：法律的要义是保障权利，而生命权则位列权利金字塔的顶端，此项权利是“不可让与的权利”。在理想化的假定环境下，患者的医疗事务关涉本人的生命权益，他人无权干涉，否则，即是对患者的侵权。一般的，在患者的医疗事务对其近亲属的合法权益影响较小时，其行使医疗自的行为是不能涉的。
（一）对关涉医疗决定情形的分析
在现实中，关涉患者和其近亲属医疗决定的情形不胜枚举。因此，本文中，笔者以患者医疗费用的支出对其家庭和近亲属的影响程度和患者治愈可能性大小为根据，将关涉患者和其近亲属医疗决定的情形进行整合分类。具体如下：第一，患者医疗费用的支出对其近亲属正常生存影响较小的医疗事务；第二，患者医疗费用的支出对其近亲属正常生存影响重大且患者基本无治愈可能性的医疗事务；第三，患者医疗费用的支出对其近亲属正常生存影响重大且患者治愈可能性较大的医疗事务。
基于上述分类，笔者认为：在第一种情形下，赋予患者独立的医疗自，让患者自己决定自己的生命利益，无可厚非且理所应当；而在第二种情形下，即使患者有医疗自主能力，在赋予患者医疗决定权时，有必要考虑赋予患者近亲属医疗签字权，从而赋予患者近亲属以医疗决定权；第三种情形，由于笔者思考尚不成熟，在本文中作为未竟的课题，待日后再论。
（二）对患者近亲属参与医疗决定合理性的再论证
现实的患者医疗事务并不是理想化的、不涉他的，相反涉及他人（起码是患者近亲属）合法权益的维护。即在患者的医疗费用的支出对患者近亲属的正常生存影响重大的医疗事务中，这已经不仅仅是关涉患者个人的事，而是也关涉患者近亲属合法正当权益的问题。在此情形下特别是患者基本无治愈可能性时，在赋予患者医疗决定权时，有必要考虑同时赋予患者近亲属以医疗决定权。而患者近亲属行使医疗签字权绝不是让其参与决定患者的生命，而是让其有机会维护自己的合法权益，特别是关涉自己日后生存的权益。即此项权利的来源是维护自己合法正当权益，并非对他人生命的侵犯。
患者近亲属在医疗决定中具有比较重要的地位。对于赋予患者近亲属参与医疗决定，学术界进行过猛烈地批判。但也有许多学者进行了合理性的论证。
从可查文献资料来看，以往学者主要从家庭伦理基础、东方文化传统和社会习俗、亲属利害关系（现实可行性）、现实必要性等方面对对患者近亲属参与医疗决定进行合理性的论证[5]。在此笔者不赘述。
笔者认为，上文中提到的因素也仅仅表明患者近亲属参与患者的医疗事务有一定的理论基础和现实依据。而如果以这些理由来论证我国患者近亲属的医疗决定主体地位，并不能完全令人信服。况且，上述理由基本是从患者本人的权益出发论证，很少涉及患者近亲属合法权益的维护问题。无形中会造成一种假象，即患者的医疗事务完全只是涉己而非涉他的，对他人的合法权益无任何影响。这样，也便不能为患者近亲属参与医疗决定找到更合理的依据，更不能合理论证“在患者医疗费用的支出对其近亲属正常生存影响重大且基本无治愈可能性的医疗事务情形下，即使患者有医疗自主能力，在赋予患者医疗决定权时，有必要考虑赋予患者近亲属一定的医疗参与权”这一观点。
1.从我国当前的医患关系模式再思考
从医患关系模式的发展路径来看[6]，美国社会学家根据医生与患者的地位、主动性大小，将其分为三种，即主动被动模式、指导合作模式和共同参与模式。主动被动模式即传统父权式医疗模式，特点是医患双方不是双向互动，而是医生对患者单向发生作用。医生犹如父母，患者犹如被保护的婴儿，医生具有绝对权威，患者面对医生的知识权威与道德权威，处于服从的被动地位。指导合作模式在现代医疗中最为常见，特点是医疗活动具有双向性，医患双方都具有主动的地位，医生具有权威性，充当指导者，患者接受医生指导并密切配合，可对医疗效果提出信息，提出意见与要求，医生如同父母、患者如同青少年。共同参与模式下，医生与患者具有近似同等的权利，共同参与医疗决定与实施，此种关系如同成年人之间的关系，患者不仅配合治疗且参与决定，协助医生作出最正确的诊疗，特点是医生帮助患者治疗[7]。
根据有关学者的实证调查表明，我国当前的医患关系模式正处于由主动被动型向指导合作型转变，但是前者在临床实践中仍然占据主导地位。在调查的患者中，有50.8%选择了主动被动模式，36.2%患者选择指导合作模式，仅有13%患者选择共同参与模式，这意味着医生仍然具有绝对权威，大多数患者的治疗方案由医生作出。该学者进一步分析指出，患者对于医疗行为已经具有一定的自主参与性，但其中可能存在虚高的成分[8]。
笔者认为，认识了解我国现阶段所处的医患关系模式，对于讨论医疗决定主体有重要的意义。就我国当前的医患关系模式正处于由主动—被动型向指导合作型转变过程之中，也即表明医生在医患关系中仍然具有绝对权威。在此种情形下，我们是否应该认识到：就我国而言，患者自面临的最大的困境仍然是医生的绝对权威，而非患者近亲属的医疗参与行为。如果我们以使患者获得最大自为理由来排斥患者近亲属的医疗参与行为，最终只会导致一个结果，即患者的生命、健康、身体等权益把握在仍具有绝对权威的医生手中。这样，势必导致对患者更加不利的境地。虽然，“他山之石，可以攻玉”，国外的模式可资借鉴但国情更重要，我们不能一味的强调前者，而忽略了后者。所以，笔者认为，在我国当下医疗关系中，追求患者自面临的最大阻碍是来自医生的权威性支配地位。追求患者自，不应当从患者近亲属的医疗参与行为着手，而应当从医患关系模式的转型着手，即使民众摆脱长久以来形成的对医生的依赖性与顺从性。否则，必将是舍本逐末的做法，最终损害的还是患者的切身利益。更何况患者自的行使尚有界限讨论的余地。
2.基于患者近亲属合法权益的论证
当代医学伦理中，患者自为一大趋势。其所涉及的范围相当广泛，从患者是否需要就医到选择何种医疗服务、如何消费医疗服务等诸多方面都被视为现代医疗关系中个人自决的事务。为了尊重患者自，医护人员在为患者提供医疗活动前，必须先向患者说明医疗活动的目的以及可能的后果，然后征求病患自己的意见，听取并尊重病患的决定，除非患者的决定超越了法律所允许的范围或者有悖公序良俗，否则不得加以干涉[9]。患者不能因为患有疾病，在人性尊严的主体性地位上就被弱化或丧失，其所享有的自我决定权不应受到任何的限制或剥夺[10]。对于自我生命、身体的处分权都属于作为自我决定权的内涵之一，应而得到尊重。这种以自主人的向度出发而构建的医疗模式，所强调的是独立主体的权利与隐私不可侵犯；所重视的是人的可分离性、个别性、而非与他人之关联性、互补性、共通性。在这种模式当中，医疗被假定为应该满足患者的利益，家庭成员的利益被认为与医疗决定毫不相干，至少不应优先于患者的利益[11]。可以说，在现代医疗模式中，对患者医疗权利的追求过于理想化，完全忽视了患者医疗权利的追求要受到其家庭利益和其近亲属利益的限制。在这种思维模式下，家庭以及患者近亲属的利益都是次于患者利益的。
权利理论学者michaelFreeman指出，虽然在传统上，对人权的论证多是基于个人主义与普适主义的，但是这并不能否定持文化相对论或道德多元主义者所坚持的社群权利的合理性。社群权利的主张对于社群内部而言，指每个社群都应该被赋予若干权利，使社群生活得以维持。因此，当个人人权与社群权利有所冲突时，社群权利得在一定限度内限制个人权利。这并不意味着可以牺牲个人人权，而是认为一旦要肯定社群的意义，就必然要面对社群与个人之间不可避免的冲突与取舍[12]。主张病患自为中心的西方模式遮蔽了一个根本的事实，即每个人都活在群体之中。患者并非如患者自主理论所预设的前提一样是一个自由且理性的选择者，而是一个组织社群所有关系的总和[13]，因此个人自决并不应该豁免其社群义务，尤其是对于家庭之义务。这种过于强调患者自的模式源自于个人主义本位的西方文化，在实践中并没有有效切合我国文化特质。患者近亲属参与履行签字手续体现着在医疗决定过程中患者近亲属的独立法律地位，它是患者近亲属因其身份与利害关系而享有的。生命既是一种权利，也是一种义务。任何权利都以义务为界限，任何权利人即是自身利益的权利享有者，又是他人利益的义务承担者。生命权专属于权利人，但该权利人的生命中同时还承担着他人的利益，即对他人和社会的义务。
撇开有些人一贯的高调理论——让紧缺的医疗资源挽救更多人的生命、减少社会资源不必要的消耗和浪费，单从我国家庭的功能来看，家庭在现实中充当着个人与社会联系的中介。虽然现代社会个人权利越来越高涨，个人财产权也得到完全的确认，但是大量财产还是以家庭所有制的形式而存在着。患者患病时，一般情况下不得不动用家庭财产，甚至在很多情况下都给其家庭带来了很大的影响，从这方面来说近亲属代表家庭对患者的医疗活动也必须有介入的必要。在我国目前的收入结构与医疗体制之下，对于大多数人而言，一旦面对大的患病风险，其个人能力往往无法负荷沉重的医疗成本。近亲属往往是其医疗成本以及医疗后果的直接承担者。当医疗决定牵涉到家庭成员的重大利益，且近亲属之利益比患者利益更大时，患者自应该受到近亲属决定权的制约。当决定牵涉到他人时，适时考虑他人利益是应当的，尤其是在某些情况下，受到影响的利益可能显著超过对于个人的影响[14]。学者marthaminow认为，如果一个人主张其为家庭成员之身份，并享有该身份所附带利益时，该人也应该被视为接受该身份之附带义务。因此，当医疗决定会影响家庭和近亲属重大利益时，由其近亲属决定有其一定根据。当医疗关系牵涉到他人尤其是近亲属时，医师应该视患者与其近亲属整体为病人[15]。JohnHardwing认为，许多疾病的长期看护和医疗照顾的高昂花费，已经使得以前认为病人利益总是应该优先考虑的这种推定应该重新评估[16]。如果患者的医疗决定对于家庭所造成的成本过高，则应该维护家庭利益[17]。即在医疗活动中，我们不能过于理想化，不能满眼尽是患者的权益，而遮蔽了其近亲属的权益。因为昂贵的医疗费用负担很可能危及患者近亲属的生存。
随着社会经济的发展，社会保障政策与当代家庭生活有着非常密切的联系，它在客观上保障了家庭成员的基本生存需求，使其不跨出伦理底线而做出违背伦理道德的失范行为。例如，在社会保险上，老年保险政策可以使老年人摆脱对子女的依赖，减轻子女的赡养负担；社会失业保险可以保障家庭成员失业后，基本生活能够维持；医疗保险可以减轻家庭成员医疗负担，使得一个患病者有相同机会获得治疗，家庭生活不因某成员疾病而降低到难以维持的地步[18]。但我们必须认识到一点，即社会保障制度的建立并没有动摇和改变家庭所固有的传统功能。况且我国现行的社会保障制度还很不完善，对于病人的医疗费用而言，只是杯水车薪，大部分还是需要家庭来承担，所以作为家庭代表的近亲属在患者的医疗过程中依然要受到患者医疗决定的重大影响。
夏芸也指出，“自律性的尊重”是指尊重他人的能力和对事物的看法，承认他人有根据他个人价值观和信念持有见解、选择和行动的权利[19]。而学者认为自律的尊重最初来源于康德的绝对使命：“你需要这样行为，做到无论是你自己或别的什么人，你始终把人当作目的，总不把他只当作工具。”[20]诚如蔡昱先生所言，按照这种自律的道德，每个理性人自己给自己颁布法律，每个人都有自己的目的，不应该把他人当作实现某种目的的工具。这样，每个人都有自己的尊严，有自己的人格，人与人之间有了“平等”，而每个人都按照自己的实践理性来办事，并不接受外来的控制，都能得到自由全面的发展。
笔者认为，在患者的医疗活动对患者家庭和近亲属的正常生存影响重大且基本无治愈可能性的情况下，赋予患者近亲属医疗参与权，并不是如蔡先生所言的“家属的决策根据为自己福利的最大化，而非病人福利的最大化，导致的后果只能是家属将病人作为实现自己福利最大化目的之工具”。真正的是：患者近亲属在上述情况下参与医疗决定的根据来源于对自己合法权益的决定，而非他人的生命。如果理想化地强调由患者一人决定，必将造成对患者近亲属合法权益的漠视，把患者近亲属当作实现患者生命短暂延续目的的工具。这样，也有违蔡昱先生所言的人人平等、自由而全面的发展。蔡昱先生之所以认为家属的参与有违伦理法则和人权保护，是因为其将视线完全放在了患者一方身上，而忽略了同样会受到影响的患者近亲属，这是一种理想化的思维模式，因为患者医疗费用的支出，特别是在中国这个有“家庭共同体”背景的环境下，是涉他人权益的，甚至是生存权。
具体地，我们可以借用下列模型表示，在此种情形下，对患者的利益（患者基本无治愈可能性，仅是短暂的生命延续）与患者近亲属的利益该如何衡量和选择：
患者生命延长带来的利益为a+B，其中：
a：患者暂时性的的生命延长利益；笔者认为，这里谈不上患者的生命利益，因为在患者无治愈可能性的前提下，患者的死亡是必定要到来的。患者在这里的利益仅仅是多活些时日，即暂时性的生命延续，而非常规意义下的生命利益，应与治愈后的生命利益区别。
B：亲情利益（指患者继续生存期间带来的情感与人际支持）；
患者生命延长还带来的不利益为C+D，其中：
C：医疗费用的负担；笔者认为，医疗费用的负担，至少在中国这个“家庭共同体”主导的社会中，对患者的近亲属有重要的影响。当昂贵的医疗费用使患者的家庭和近亲属难以负担，甚至影响到其正常生存时，已经不再是金钱的问题，而是涉及他人生存权的问题。我们在讨论时，不能只将目光停留在表面的金钱问题，应深究其深处的生存权问题。
D：因患者死亡而发生的其他利益（如摆脱生命延长期间照顾之负累等）。
虽然，我们不能简单的以经济利益分析来取舍患者的生命，但我们不得不承认：当一个人对生命延长的追求（以花费昂贵的治疗费用为代价）威胁到其他人的生存且最终还是难逃死亡时，我们就应当反思这种权利是否应当受到限制。
诚如以往所言，患者的生命权本就属于权利金字塔的顶端，效用函数a在无其他外在因素影响的情况下，居于至高的地位；再者，中国自古就有重亲情、讲孝悌的传统，因此，患者继续存活带给近亲属的效用函数B较西方国家应大很多，因此，多数情况下，患者和其近亲属在患者尽量多活一些时间这一点上是一致的。但不可否认的是，我国的医疗保障机制还很不健全，一般患者昂贵的治疗费用靠家庭负担。这样，家庭就面临着巨大的经济负累。在上式中的C和D的数值不断增加时，a和B的效用是否会受影响？笔者认为，当C和D，特别是C增加到难以让患者家庭和近亲属承受，甚至威胁到患者近亲属的生存时，B就会不断地减小，特别是a的效用必将受限制。在这里，昂贵的医疗费用的负担已经不再是简单的金钱问题，而是关涉患者近亲属日后正常生存的问题。在这里，并不是“爱”输给了金钱与欲望的诱惑，也不是亲情输给了沉重的经济链锁。在这里，要做出的选择是：患者多活几天几个月重要还是其近亲属的日后生存权益重要。更深层的问题：一个人对生命延长的追求能否以牺牲他人生存的权利为代价。人的生命都是平等的，在理想的状态下，生命至高无上；而在涉及他人生存权利并加患者无治愈可能性时，如果再如前者，那就有待商榷了，更何况这里的生命并不是纯粹意义上的生命，而仅仅是短暂的生命延续。笔者认为，这也是我们应该反思的：过分片面地以维护患者生命权（而且是暂时的生命延续利益）为理由强调患者自，而忽略了患者近亲属的生存权是否是正当的。现实中的很多例子让我们不得不反思这种负面效果：患者的医疗活动花费了昂贵的医疗费用，但终不治身亡。在其死后留下的是一堆烂摊子，家庭和近亲属负债累累，饥寒交迫，不能正常生活。
笔者认为，在“患者医疗费用的支出对其近亲属正常生存影响重大且基本无治愈可能性的医疗事务”中，赋予患者近亲属以医疗决定权，并不是要患者近亲属决定患者的生命，其实质在于让患者近亲属能有机会决定自己以后继续生存的权利。这里笔者有必要声明一下，通过近亲属参与医疗决定赋予了患者近亲属医疗决定权并不意味着患者近亲属就一定会损害患者，而是让他们有话语权。赋予他们话语权在法律，选择如何做是在他们。如果无形之中将此剥夺，必将进入一个困境，即患者近亲属的的生存权掌握在患者手中，埋没于患者的自之中。
同时，当初患者自的提出以至发展成熟，土壤是个人主义盛行的资本主义国家，完全是为了摆脱医疗父权模式的阴霾。当时，主张患者的完全自主是出于患者自的行使对医生的合法权益没有实质影响，而没有将患者近亲属的合法权益是否会受影响纳入考虑范围。而随着患者自主导地位的确立，相关问题也随之浮现。特别是如前所述，我国有不同于个人主义盛行的国家的土壤气侯，完全照搬移植，片面主张患者自，势必负面效果更甚。即患者自的行使在有些情形下对其家庭和近亲属的生存问题产生了极大的影响，这些负面效果的存在，不得不令我们反思对患者自的追求是否过于理想化，是否忽略了患者近亲属的权益维护。
四、初步结语在“患者医疗费用的支出对其近亲属正常生存影响重大且患者基本无治愈可能性”这一情形下，患者近亲属参与医疗决定显示了相对的优越性，特别是在我国这个具有浓厚“家庭共同体”色彩的国家。患者近亲属参与医疗决定的存在和继续实行必将在维护患者近亲属的合法权益方面做得更好。其对于挑战以往只顾及患者单方权益维护忽略近亲属权益的观点和做法是一个莫大的支持。
虽然本文中因笔者个人思考不成熟，对于第三种情形——患者医疗费用的支出对其近亲属正常生存影响重大且患者治愈可能性较大的医疗事务中是否赋予患者近亲属签字权利未展开讨论，但笔者认为此问题必有得到圆满解决的一天，只是或笔者或他人。
同时，任何方案都不是完美无缺的，本文仅仅是初步探析患者近亲属参与医疗决定，仍有很多的问题待解决。笔者期待本文的探讨能够起到抛砖引玉的效果，有越来越多的学者关注患者近亲属参与医疗决定论题。
参考文献：
[1]GeraldDworkin.CanYoutrustautonomy？[J].HastingsCenterReport，2003，33（2）：42-44.
[2]赵旭东.法律与文化——法律人类学研究与中国经验[m].北京：北京大学出版社，2011：264.
[3]李振良，李肖峰，徐康平.患者亲属——医疗决定的重要主体[J].大连：医学与哲学，2007，（1）.
[4]蔡昱.论患者亲属在医疗决定中的作用——兼与李振良教授商榷[J].北京：民商法论丛，2008，（41）：329-335.
[5]熊金才.家庭结构的变迁与家庭保障功能的弱化[J].北京：太平洋学报，2006，（8）：73.
[6]黄丁全.医事法[m].北京：中国政法大学出版社，2003：229-230.
[7]杨玮嶷.医师告知义务判断标准研究——以美国法为中心[J].北京：民商法论丛，2011，（48）：296.
[8]宋林子，张建.医患关系模式对医患关系影响的调查与探讨[J].北京：中国医院，2010，（14）.
[9]陈棋炎，黄宗乐，郭振恭.民法亲属新论[m].台北：三民书局，1999：15.
[10]GeraldDworkin。CanYoutrustautonomy？[J].HastingsCenterReport，2003，33（2）：42-44.
[11]JosephH.Howell&williamF.Sale，LifeChoices：aHastingsCenterintroductiontoBioethics[m].washingtonD.C.：GeorgetownUniversitypress，2000，145.
[12]陈俊宏.当代自由主义与社群主义论争的若干启示[J].东吴政法学报，2003，（4）：344.
[13]JosephH.Howell&williamF.Sale.LifeChoices：aHastingsCenterintroductiontoBioethics[m].washingtonD.C.：GeorgetownUniversitypress，2000：165.
[14]marthaminow.allintheFamily&inallFamilies：membership，Loving，andowing[J].w.Va.L.Rev.，1992-1993，（95）：307.
[15]marthaminow.allintheFamily&inallFamilies：membership，Loving，andowing[J].Va.L.Rev.，1992-1993，（95）：309.
[16]JosephH.Howell&williamF.Sale，LifeChoices：aHastingsCenterintroductiontoBioethics[m].washingtonD.C.：GeorgetownUniversitypress，2000，148.
[17]Lesliep.Francis.theRolesoftheFamilyinmakingHealthCareDecisionsforincompetentpatients[J].UtahL.Rev.，1992：861-876.
[18]赵孟营.新家庭社会学[m].武汉：华中理工大学出版社，2000：218.
医生与患者论文篇10
关键词：情景模拟教学教学方法沟通能力医患沟通
在生物-心理-社会医学模式的影响下，高等医学教育的人才培养目标有了更高的要求，医学教育不仅要进行医学自然科学教育，更要对学生进行人文素质培养。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”沟通能力是开展医疗活动的基础，患者的信息收集、疾病诊断、疾病治疗等都离不开与医生的良好沟通。
但由于长期受教育体制和教育环境的影响，我国医学生沟通教学仍以理论教学为主，这种“单项灌输”的传统教学方式已经不能适应医学生沟通能力培养的需求，教学方式改革势在必行。为此，本研究将情景模拟教学法应用于医学生医患沟通能力培养教学中，探讨使用情景模拟培养医学生沟通能力的重要性及实施经验体会。
1.情景模拟教学法
情景模拟教学法是指根据教学内容在教师设置的某种情境中，学生模拟或扮演其中的角色，进行模拟实战演练，调动学生学习积极性的一种互动、实践的教学法[1]。常见的形式有模拟案例讨论、模拟专题小组讨论、角色扮演、标准化病人等等。情景模拟教学法作为行动导向的教学方法，要求设计出逼真的工作场景，人物、情节，矛盾冲突，疑难问题穿插其中，根据不同情境学生主动参与到角色中[2]。
1.1情景模拟教学法与医学生沟通能力培养的契合
医生职业的重要特征在于，所面对的工作对象是有感情、有思想，有着不同社会背景和思维方式的形形的人，而不仅仅是疾病本身，而这就要求医师不仅具有扎实的专业知识，还需要具有良好的沟通的能力、协调能力、人际交往能力，医患沟通是评价医生临床工作能力的一个核心方面。良好的沟通技能并不是天生就具有的，很多人通过后天的教育、训练能够使其得以提高。在我国，医患沟通教育正处于实验阶段。
国内一些院校已经开始重视医患沟通教学，在临床医学中开设了医患沟通课程，但由于教学普遍侧重于理论教学，内容抽象枯燥，缺乏必要的沟通实践活动和沟通技巧的指导，因此往往很难收到理想的教学效果。也有一些院校提倡医学生早期接触临床患者以训练沟通技能。但随着人们法制意识的增强，许多患者不愿意配合教学活动，使得教学资源严重短缺。
因此，传统教学方法已不能适应我国医学生医患沟通技能的教学要求，必须寻求更加合理、有效的教学方法。情景模拟教学法是一种具有较好的实践性和可操作性的教学方法，由于情景模拟教学法模拟了事件发生与发展的真实情景，身临其境的教学法有利于培养学生的换位思考能力，增强了对他人的理解与同情，体会不同角色的心理变化、处境；有利于让学生通过模拟事件的每个细节，全面提高学生自我觉察与分析问题的能力，从而提高医学生的沟通能力。情景模拟教学法契合医患沟通的教学特点和教学目标。有利于实现理论和实践的有机结合。
2.情景模拟教学法在医学教学中的应用
在5年的临床专业学生培养过程中，我们将知识和技能训练分散在医学教育的全过程，每学年分别设置不同的课程，分阶段通过情景模拟教学法的不同形式传授医患沟通知识和技能，可以从以下几个方面逐步培养医学生的医患沟通能力：
2.1综合素质的培养
低年级医学生通过情景模拟教学专题小组讨论、无领导小组讨论、案例教学等情景模拟教学来培养医学生综合人文精神。在医患沟通的教学中，适当融合沟通学、心理学、伦理学、法学等人文医学类课程，以培养医学生的综合人文素质。相关课程可以通过专题小组讨论的形式开展，如医患沟通的技巧和策略、如何建立良好的医患关系、医生与社会、医学中的伦理困境、医患法律问题、医疗同行的交流技巧等专题，通过不同模拟专题交叉渗透医患沟通知识，帮助学生理清医患关系中涉及道德、伦理、法律的内在关系，为培养良好的医患关系打下基础。
应注意培养医学生移情心理。医患沟通时，特别是告知患者重大病情时，医生有时由于担心无法控制患者的情绪反应，潜意识里会主动回避问题，避免采用开放式问题交流，临床医生普遍缺乏移情式的交流技巧[3]。有部分医生认为不能将自身的情感过多地投入到患者的情感中，因而不善于应用移情的方法。有研究显示，通过同事实践案例、和同事共同讨论处理问题、模拟实践场景过程中医生可以逐渐学习移情的沟通技巧。因此，在学校的教学培养过程中可以考虑加大角色扮演+案例分析等实践教学的力度，这种在具体问题情境中学得的知识和技能最牢固，能迅速提高学生的沟通能力。
2.2临床焦点情境的模拟教学
高年级医学生有扎实的临床医学知识，即将走上与患者面对面的临床实习岗位，但很多学生由于社会经验较为缺乏，在换位思考、理解患者心理、关注患者情绪变化等方面的沟通能力还较为缺乏，因此在完成相关理论学习之后，我们设置一些临床情景让医学生实践演练，如模拟癌症等危重病情告知场景；患者及其家属担心疗效，焦虑情绪的沟通；临终病人关怀沟通、术前谈话，医疗纠纷和患者教育等情况，可以让医学生快速了解不同类型患者、不同医疗情景的特点，培养医学生与患者间沟通交往的能力。
我国的医患沟通课程可以借鉴西方医患沟通课程，使其贯穿于整个医学教育，从低年级到高年级，从基本的人际交往能力到围绕临床焦点问题的交流策略，逐步地、分阶段的教学方式，有利于潜移默化的培养、提高学生的沟通能力。在高年级或临床实习阶段，把病情告知技能和其他临床沟通技能组成课程群，这样使学生在具备了足够的临床专业知识后再学习相应的沟通技能，有利于角色扮演等情境教学的开展，可以达到使学生医患沟通能力和专业能力同步提高的目的[3]。
3.情景模拟教学法实施步骤
3.1编写模拟情景使用的脚本
脚本编写是该方法成功的关键。脚本应明确模拟的背景、人物的构成及模拟要点。假设医生接诊住院患者的场景编写详细的培训脚本，我们应根据医患沟通的要求设计模拟患者的性格特征，从而考核相应的沟通技巧。例如：有些患者设计成性格内向，见到医生紧张、讷言，这个场景就可以考察医学生是否能营造良好的沟通气氛，从而很好的收集病史；有些患者设计成性格外向、夸夸其谈，考察重点在于医学生能否控制好交流的节奏，合理安排接诊时间；也有些患者患有恶性疾病，可以设计其精神紧张，思想包袱重，考察医学生能否及时给予患者的安慰与精神支持；有些还可以设计成患者对于医生所讲的医学术语不能理解，其向模拟医生反复询问，重点考查医生能否耐心细致的用非专业、能够理解的语言向患者解释等。
通过设计不同疾病特点及患者不同性格特点，把有关医患沟通技能方面的问题灵活穿插于对话之中，训练医学生把握不同情境、应对不同性格患者的沟通能力。脚本要反映典型的病例，矛盾冲突明显，针对性强，便于教学。此外应注重非语言沟通的细节，如表情、动作、态度、语气等[4]。
3.2课外准备
根据教学班的情况5-6人结成模拟演练小组。在小组组长的领导下对模拟情景进行深入分析，对演练所要求的不同角色进行分工，安排进行课下练习等。教师应加强与学生的联系，如遇问题能够给予及时指导。教师应该采取开放式的指导方式，激发学生独立思考、应变的能力，更好地把握模拟教学的精髓。
3.3课堂演练和答疑
通过幻灯片、海报、音乐等渲染环境，使学生置身于一个多维、仿真的环境中，比如由一名学生扮演患者或家属，演绎其在告知癌症病情时所发生过的场景和难题，由另一名学生模拟医生，运用所学到的告知步骤和交流技能来处理，注重非语言沟通细节的运用，不打断学生的演练，这可以保证演练的完整，防止影响学生的思路。每组演练结束以后，教师暂时不评论，以免对后面的演练产生影响。角色模拟演练后进行小组讨论，评价“医生”告知技能的优缺点，并提出适当的处理方法，最后谈出每个人的感想和建议。模拟过程中教师应把握主题，控制课堂内容进展，即让学生畅所欲言，又能学有所获。
3.4总结、考核制度跟进
教师辅以录像对情景模拟案例进行深入分析、总评，运用卡尔加里-剑桥指南的思想针对学生沟通技能的缺陷性提供合适的改进方案[5]。医学生也需自我反思在参与和观察中增长对医生岗位的理解，对患者的换位思考，以及在特定的医疗环境中医患之间的相互关系和影响，用简短的文字将上诉反思和理解进行总结，反馈给指导教师。
医患沟通能力的考核应侧重于能力而非单纯的知识考核，为了促进情景模拟教学法在医学生沟通能力培养中的有效开展，授课教师应以情景模拟教学法中学生的表现作为考核的依据，同时辅以评价医学生沟通状况的量表进行考核。
在临床工作中医与患之间是一种特殊的人际关系，医患沟通能力是改善医患关系的关键。除经验积累之外，沟通能力的一些基本原理和共通的方法是可以通过后天培训和学习。情景模拟教学方法的采用可以更有效地提高医学生的医患沟通技能和策略，为今后执业过程减少医疗纠纷，营造一个互信、开放医疗环境，实现医疗活动最佳效果提供基本保证。
参考文献：
[1]薛静.浅谈情景模拟教学法在“商务沟通”教学中的运用[J].教育与职业，2010，（26）：155-156.
[2]马维红，李琦等.情景模拟教学法在全科医学概论教学中的应用效果研究[J].全科医学教育研究，2010，13（9）：2787-2789.
[3]孙玉倩，孙禀赋，崔颖等.癌症病情告知技能培训课程对医学院校医患沟通课程的启示[J].医学与哲学（B），2012，11.