全麻呼吸道梗阻最常见原因篇1
关键词：全身；麻醉；并发症
全身麻醉简称为全麻，是指给患者静脉注射或从呼吸道吸入物，使患者达到痛觉消失、可逆性意识丧失的效果，以方便实施手术等操作。血液内药物浓度决定了物对中枢神经系统抑制的程度，还可以调节和控制。这种抑制方式是完全可逆的，当这些药物成分从体内排出或被代谢后，患者的各种反射与神志逐渐恢复。但其偶尔伴随着一些并发症现象，特别是误吸和反流现象的发生率较高，发生率较高的人群为小儿患者、产科患者、老年患者，这些并发症现象处理不当时还可能发生急性呼吸道梗阻。恢复期间如果没有严格的血压监控也有可能引发循环系统等的并发症，常见又心律、血压等方面的并发症，严重者甚至出现中枢神经功能障碍、心肌缺血等器官灌注不足体征。麻醉恢复期机体处于一种较弱的状态，此时患者容易出现多种并发症，如果治疗护理不当，后果严重。
一，临床资料及并发症发生的情况
（1）临床资料对入院治疗的262例采取全身麻醉的患者进行恢复期并发症的临床及护理资料进行研究，其中男性患者共145例，女性患者共177例。其中手术时间小于两小时的160例，大于两小时的102例。年龄在9-69岁之间，分布较均匀。急诊手术为125例，择期手术的病例为137。
（2）并发症发生情况对全院262例采用全身麻醉的患者术后麻醉恢复其进行分析和总结得出，262例患者中的并发症情况主要出现在呼吸系统、循环系统、神经系统与消化系统。其中呼吸系统占39例，占总病例的14.89%，循环系统占129例，占总病例的49.23%，神经系统占40例，占总病例的15.26%。消化系统为54例，占总病例的20.61%。对各系统出现并发症现象进行比较可以看出循环系统占最高比例。
二，常见并发症及其原因
（1）呼吸系统并发症
全身麻醉术后恢复期呼吸系统出现的并发症主要有高碳酸血症与低氧血症，在小儿及老年人人群中较为常见，但其原因却是多种多样的。上呼吸道梗阻常见原因为喉头水肿、口腔分泌物或异物、舌后坠等引起的机械性梗阻。喉头水肿常因为气管插管刺激喉头或牵拉所引起。患者临床表现主要为呼吸困难，完全性梗阻者临床表现为鼻翼呈三凹征煽动。不全梗阻者临床表现为鼾声与呼吸困难；下呼吸道梗阻的原因有导管斜面过长而贴于气管壁、气管导管扭折、呕吐物或分泌物误吸入后阻塞支气管及气管。症状轻者肺部能听到啰音，但重者则表现为潮气量降低，缺氧，呼吸困难，发绀，气道阻力增高，血压降低和心率增快，甚至危及生命。
（2）神经系统并发症
全身麻醉术后恢复期神经系统并发症主要有苏醒延迟和躁动。发生苏醒延迟并发症的原因最常见的是镇静药物和物的残余作用，术前合并肝肾功能障碍及手术中或手术后一段时间内脑灌注的减少也是导致麻醉恢复期苏醒延迟的原因之一，水电解质紊乱、低血糖等为苏醒延迟的一些代谢原因。躁动的主要是吸入或静脉注射的影响，及手术后的一些疼痛、导尿管、气管导管等不良刺激，心理制动、应激不当也可导致患者术后麻醉恢复期躁动。
（3）循环系统并发症
循环系统并发症为最常见的并发症，主要为心律异常、低血压和高血压。术后高血压的发生主要跟缺氧、疼痛、容量负荷过高或拔管期间强烈刺激有关。由于老年人体质差、年龄大，常伴随心脑肺等多种疾病而使得麻醉恢复期高血压以老年人居多。手术及麻醉刺激承受力有限，也使得易出现心律失常及高血压等循环系统并发症。术后再出血易致低血容量，则是低血压的最常见原因，术后镇痛泵的应用也是导致恢复期间低血压的发生的原因之一。
三，并发症护理对策
（1）呼吸系统并发症护理对策
在麻醉恢复期应适当采取呼吸机辅助通气来减轻低氧血症。对于血管或呼吸道残留凶肌松剂而引起的呼吸肌无力现象进而导致的低氧血症，可调整呼吸机通气模式及参数，同时可用阿托晶拈抗肌及新斯的明松剂以促进患者恢复肌力。麻醉恢复期间应及时吸痰以清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止气管导管移位或脱出，并及时进行必要的血气分析，对高碳酸血症患者可通过加大呼吸幅度、加快呼吸频率等方法来使二氧化碳排出体外；对因胸腔积液、积血、气胸所引起的肺不张，可做胸腔闭式引流，促进压缩肺泡的扩张，以改善肺的通气功能，进而减轻高碳酸血症。
（2）神经系统并发症护理对策
加强术前对患者的探视、沟通，使患者有一定的心理准备，减轻患者对手术和麻醉的恐惧与不解，即对术中术后一些可能发生的突发或常见情况及对应的治疗措施向患者做个大致说明。并应采取可靠的制动措施并及时撤走气管导管，而对一些通过护理不能治疗的中重度躁动患者可采用一定量镇痛剂或镇静剂治疗，但应及时清理气道及口腔分泌物，确保呼吸通畅。患者为老年人时，建议高流量吸氧，以降低呼吸强度，进而缓解心脏负担。密切监测动脉血气、电解质、血糖等，快速定位苏醒延迟的原因，以对症下药和护理。不佳、疼痛、气管导管不良刺激、尿潴留等引起的躁动，可通过诱导小便、调整或给予一定止痛剂。当去除所有可能的产生躁动的因素后躁动仍未消除则可采取适量的催眠药，并密切监测患者的生命体征。
（3）循环系统并发症护理对策
对于老年患者在全身麻醉恢复期应密切监测心电及血压，控制好输液速度，吸痰拔管动作应尽量轻柔，维护循环的稳定；在呼吸肌及其肌力恢复良好的情况下，确保在一定镇静深度时拔管，最大限度的减轻循环系统的一些不良反应；同时需加强对呼吸道的管理，防止上或下呼吸道梗阻而导致缺氧；术后镇痛管理及处理疼痛等管理也需加强。麻醉恢复期还应严监测患者伤口引流及血压情况，以便及时输液输血、补充血容量，必要时还可应用多巴胺或麻黄碱等一些升压药物，术前还可采用阿托品等药物抑制汗腺的分泌。
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇2
1.oSaHS及其特点
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，oSaHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。依据中华医学会呼吸病学会分会睡眠呼吸疾病学组2002年的oSaHS诊治指南进行病情严重度分级[3]:即患者在一夜(7h)睡眠中，发生呼吸暂停及低通气的总次数(aHi)超过30次或平均每小时超过5次以上即诊断为oSaHS。其中aHi5～20次/h为轻度，aHi21～50次/h为中度，aHi≥51次/h为重度。oSaHS是一种常见病和多发病，又是可以累及全身多个系统、多个脏器，对人体健康造成严重危害的临床综合征。oSaHS患者睡眠中反复出现低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，是缺血性脑血管病、心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的独立危险因素。oSaHS如不及时治疗，尚可引起肺动脉高压、高血压等疾病。Chin[4]等研究发现，oSaHS患者血纤维蛋白原（Fg）明显升高，表明其凝血功能亢进，而Fg增高时血液粘度增大，产生血栓的可能性也加大。Fg是缺血性脑卒中和冠状动脉血栓性疾病的独立危险因素；如今随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，oSaHS病人逐渐增多。oSaHS的治疗方法包括手术治疗与非手术治疗，在非手术治疗方法中，经鼻持续气道正压通气（nCpap）是最主要的治疗方法；nCpap可以改善oSaHS患者的高凝状态，减少缺血性心脑血管病发生。而悬雍垂腭咽成形术（Uppp）则是最主要的手术治疗方法。
2.麻醉前访视及处理：
由于oSaHS患者潜在的上呼吸道梗阻的危险，围术期并发症发生率约13%[5]，国内也有围术期死亡的报道[6.7]。其病因与鼻咽部舌咽部狭窄及先天性面部畸形(小下颌、缩颌、巨舌、舌下坠)肥胖等多种因素有关。由于打鼾长期振动牵拉，引起软腭、悬雍垂等部位的粘膜、神经、肌肉、血管的病理变化，导致oSaHS产生恶性循环并进行性加重。其病理特点是气道梗阻、睡眠呼吸暂停造成长期缺氧和二氧化碳潴留，由于长期缺氧导致代偿性红细胞增生、红细胞压积增高、血液粘稠度增加。长期缺氧和二氧化碳潴留又可引起内源性儿茶酚胺增加，出现糖尿病、高血压、心律紊乱、心脑血管等并发症。大量研究已表明，oSaHS与高血压、心脏病关系密切，30%的高血压伴有oSaHS，而45%～48%的oSaHS患有高血压。本文的结果显示，39%的病人伴有高血压，34.69%伴有心脏异常，远远超出正常人群的发病[8]。已有报道[9]，围术期的意外死亡可能与心肌梗塞、脑卒中、心律失常或肺梗塞有关。这些都大大增加了麻醉管理的难度。Kim[10]等研究认为oSaHS术后即刻的并发症与oSaHS的严重程度明显相关。因此麻醉前访视要详细检查患者的全身状况，对于重症伴有明显器官系统并发症的患者，建议其先行Cpap治疗，并积极治疗其他并发症，改善患者术前状况，再择期行手术治疗。
由于困难气管插管与oSaHS密切相关[11]，而呼吸意外是Uppp围术期死亡的最常见原因，主要与全麻时插管不顺利、麻醉复苏时呼吸障碍有关。esclamado[5]报道1例全麻时因气管插管失败导致死亡。Fairbanks[9]统计16例死亡患者中12例因上气道梗阻引起。樊兆民[8]报道1例死于全身麻醉Uppp术后窒息，另1例死于术后出血伴手术局部水肿致呼吸道梗阻。因此术前访视应特别注意患者有无困难气管插管的情况，oSaHS患者多有肥胖、颈短、口咽部组织结构异常等特点，多数为困难气管插管患者，术前应仔细检查，根据mallampati分级评估气管插管的程度，为术前气管插管做好准备。
对于重症oSaHS患者，以及全身情况较差，术中术后极有可能出现呼吸道梗阻的患者，提前进行预防性气管切开，是预防窒息的可靠措施[11，12]。张连山[13]等提出预防性气管切开术的适应症为：①夜间睡眠期最低血氧饱和度低于50%；②呼吸紊乱指数大于50；③伴有较严重的心、肺和脑并发症；④有严重缺氧表现；⑤肥胖、颈粗短、舌根肥厚后坠者。但是气管切开不仅存在一定的生理问题，而且还有一定的社会问题，患者往往难以接受。
Cpap治疗能有效纠正患者长期慢性缺氧状态，对心、脑、血管及呼吸功能的恢复，减少出血均有积极意义。我院针对重症oSaHS患者，术前先进性nCpap治疗，在改善其心肺功能以后，再进行手术治疗，配合术后系统的恢复室管理治疗，虽然部分患者aHi达到90次/h以上，最低氧饱和度达到31%，对这些患者我们均未行气管切开，恢复室拔管后均未出现气道梗阻等严重并发症，取得了不错的效果。
3.麻醉处理
由于局部麻醉难度大，止痛难以彻底，患者感觉痛苦，易诱发心脑血管意外；且气道不能有效控制，术中可能出现误吸、窒息；如果患者难于配合，术野暴露不佳，操作也有一定困难，手术较难彻底；另外，局麻术中出现气道梗阻、心肌缺血发作的病例也常有报道[14]。因此对于此类手术，我们均选用全身麻醉。全麻的镇痛效果好，患者易于接受，且易于维持术中血流动力学的稳定，防止心脑血管意外的发生；可以为术者提供更清晰、安静的术野，利于手术操作；良好的术后镇痛镇静，能提高病人的生活质量；在插管条件下气道得到了有效控制，提高了手术的安全性。但全麻患者多存在麻醉诱导期插管困难及术后即刻拔管后的急性气道梗阻[2]，如处理不当，可危及患者生命。因此全麻诱导我们均采用清醒镇静，保留患者自主呼吸，在充分表麻及鼻腔准备后施行经鼻盲探气管插管，可以避免急性气道梗阻。针对盲插困难的患者，可在清醒表麻下用纤支镜引导经鼻气管插管，病人痛苦小，术中较为安全。
oSaHS患者由于反复的通气不足，导致循环阻力增加，多数有高血压和/或缺血性心肌病的潜在危险。maekawa[15]研究表明，oSaHS患者的iHD(ischemicheartdisease)发病率为正常人群的1.2～6.9倍，oSaHS患者中约有24%的患者患有iHD，使病人循环代偿功能降低。Uppp手术刺激较大，患者术中常出现剧烈的血流动力学波动，曾有术中出现高血压危象的报道。过高的血压不但增加了术中心脑血管意外的风险，而且可增加创面的渗血，使术野模糊不清。因此，术中应调整适宜的麻醉深度，尽量保持血流动力学的稳定。对于术中血压偏高的患者，我们采用艾司络尔、硝酸甘油（40：1）复合液行控制性降压，既减少了术中出血，又能避免心肌缺血的发生，取得了良好的效果。
4.麻醉恢复室的管理
由于oSaHS患者呼吸中枢兴奋性下降，全身脂肪堆积药物代谢缓慢，术毕即拔管送回普通病房的方法易发生气道梗阻的险情。术后患者苏醒早期，意识未完全恢复，肌肉张力也未恢复，多数患者对插管不能耐受，出现烦躁、挣扎等症状，以致使麻醉师误以为患者将要苏醒而过早拔管，或患者挣扎而自行拔管，此时患者因上呼吸道肌肉张力低下，咽壁易塌陷而引起窒息或呼吸停止。此时紧急气管切开往往因患者肥胖、颈短、颈段气管标志不明显、位置深、甲状腺肥厚等原因而难以迅速完成，紧急情况下不得不行环甲膜切开术。但是无论环甲膜切开还是紧急气管切开中，手术都有可能增加术后出血、气肿、拔管困难等并发症[2]。有报道oSaHS拔管后再发呼吸道梗阻率为5%，常导致负压性肺水肿或死亡[16]。我院早在90年代初就施行了术后保留气管导管，留iCU观察治疗的方法，大大增加了术后患者的安全性，自2005年6月，更开设了术后24小时恢复室，专门监测治疗重症oSaHS患者施行Uppp术后的患者，在恢复室期间给予患者舒芬太尼、咪唑安定持续镇痛镇静治疗，并辅以机械通气。待次日麻醉药物充分消退，口咽部水肿减轻后再拔除气管导管，不但保障了患者的安全，而且减轻了患者的痛苦，极大地改善了患者的生存质量。
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇3
文章编号：1009-5519（2007）15-2299-02中图分类号：R5文献标识码：B
急性上呼吸道梗阻是十分紧急的临床急诊，处理及时正确与否直接关系到患者的生命安全。1992年以来，笔者在本院麻醉科、iCU处理了13例急性上呼吸道梗阻，通过建立紧急人工气道后，缺氧症状缓解，经进一步治疗后病情稳定或痊愈出院，无死亡病例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组患者男5例，女8例，年龄7~82岁，平均45岁，体重50~80kg，平均62kg。
1.2本组疾病：喉癌根治术后复发致喉狭窄2例，上呼吸道感染致急性喉头水肿3例，妊娠合并口腔感染，未使用有效抗生素致急性喉梗阻1例；全身麻醉后双腔支气管导管拔出后急性喉头水肿1例，全麻诱导气管插管困难，浅麻醉下反复试插导致严重喉痉挛2例，甲状腺术后出血压迫气道致呼吸困难1例，静脉麻醉支撑喉镜下声带息肉切除术中大出血气道阻塞1例，氯胺酮基础麻醉咽喉部金属异物取出术1例，小儿颈部包块麻醉诱导时气道梗阻1例。
1.3临床表现：患者吸气性呼吸困难，强迫端坐位，呼吸急促30~50次/分5例，大汗淋漓，濒死感，气道完全梗阻5例，其气道无气流通过，血氧饱和度进行性下降，面罩加压给氧无效，Spo2监测示0%~85%，全身紫绀，情况十分紧急。血气分析示代谢性酸中毒、低氧血症，心率120~190次/分8例，心率下降至35~50次/分5例，意识烦躁、淡漠到完全丧失。
2抢救经过
2例喉癌复发致气道狭窄，端坐位呼吸，需紧急开放气道，其颈前部绝大部分是喉癌根治手术及局部放疗留下的瘢痕，且在胸骨上方2cm处有气管切开留下的瘢痕，常规气管切开由于没有正常解剖非常困难，患者也不能耐受平卧位时的缺氧，将不利于患者的抢救。我们让患者半坐位面罩吸氧，在局麻下采用英国portex经皮穿刺扩张气管切开技术，在胸骨上窝上方1~1.5cm处进针穿刺扩张，4分钟内顺利置入气管切开导管，患者呼吸困难立即缓解。2例患者术后分别成活8个月和10个月。
3例青年女性患者，急性上呼吸道感染1~2天，出现急性喉头水肿，经局部激素雾化吸入、抗感染等治疗效果差，呼吸困难迅速加重，缺氧、烦躁。在静脉注射地塞米松10mg及咽喉部局麻后，选用小号气管导管（6.5~7.0mm）行气管内插管成功后呼吸困难立即缓解，但在插管时发现声门明显水肿狭窄，经进一步治疗，3天后病情稳定，拔出气管导管，呼吸正常。
1例妊娠合并口腔感染患者，为保证胎儿健康，牙龈感染后未经正规治疗，致口底组织间隙、面部、颈部感染，在基层医院用青霉素治疗2天无效转入我院口腔科，因吞咽困难，5天未进食，口咽部有较多脓性分泌物，并出现呼吸不畅，值班医师在患者疼痛时肌肉注射曲马多100mg后，其呼吸困难明显加重，烦躁不安，Spo280%（吸氧6L/min），端坐位转入iCU，在纯氧无创机械通气时，病情稍稳定，由于家属拒绝作气管切开，但咽部分泌物较多，气道阻塞严重，选择气管插管改善通气。在做气管插管时发现咽喉部、声门区重度充血水肿，喉镜接触处易出血，由于患者不能耐受短时间间断吸氧而极度烦躁、惊恐，经口明视气管插管失败。退出喉镜时，患者呼吸困难口唇发绀加重。在吸纯氧缓解后，试行经鼻盲探插管时患者喉头受刺激并误吸咽喉部分泌物致严重气道痉挛，患者呼吸气流中断，缺氧进行性加重，Spo230%，立即环甲膜大针头穿刺，并面罩加压吸氧，气管阻力极大，气流无法进入气道，数次胸外按压后，患者有轻度呛咳反应，面罩加压吸氧气道阻力稍降低，但难以维持Spo280%，立即行紧急气管切开纠正缺氧（气管切开时患者已不能感觉疼痛，术中患者颈部肿胀出血较多，气管因痉挛明显变小，操作非常困难），术后20分钟患者神志逐渐清楚，术后未发现神经系统异常。
1例女性肺癌患者，40岁，全身麻醉单肺通气后，双腔支气管导管拔出时出现急性喉头水肿，呼吸困难，Spo2急剧下降，立即面罩加压给氧，紧急选用小号气管导管（6.5号）气管插管，Spo2迅速回升至100%，在喉水肿相应处理后，第二天才顺利拔出气管导管。
2例男性肥胖颈短患者，麻醉诱导后气管插管4次未成功，咽喉部明显水肿且有较多血性分泌物，在浅麻醉下再一次尝试插管时出现严重喉痉挛，面罩加压给氧无效，口唇及甲床紫绀，Spo2进行性下降至0，立即用12号大针头作环夹膜穿刺缓解缺氧，并紧急气管切开，6~8分钟后才纠正缺氧，术后进行脑复苏，未发现神经系统合并症。
1例甲状腺癌根治切除术后出血压迫气道致呼吸困难，由于在病房没有较好的监护条件，未及时发现缺氧，患者神志不清，呈叹息样呼吸，面色青灰，立即用环甲膜穿刺套针技术，留置4mm内径塑料导管，在1分钟内建立人工气道并用纯氧高频通气，使患者缺氧改善，神志逐渐清楚。病情稳定后行颈部血肿清除止血术，并给予脑部亚低温，脱水利尿，脑保护剂治疗，术后恢复良好。
1例声带息肉患者，在基础麻醉（未行气管插管）下行支撑喉镜息肉摘除术，由于术者操作不熟悉，置入支撑喉镜时，损伤咽后壁出血，术中未发现，术毕退出喉镜时大量口腔内血凝块堵塞气道，面色发绀，Spo2下降至60%，立即用吸引管吸引出血并紧急气管插管，建立人工气道通气，并处理咽部出血，60分钟麻醉清醒后顺利拔管。
1例故意吞下一金属异物后出现呼吸困难，五官科医生在局麻下行异物取出术，因咽反射很重，无法进行，要求基础麻醉下进行该手术。当静脉推注氯胺酮100mg后1分钟，患者出现气道完全梗阻，面罩给氧困难，在紧急气管插管时发现金属异物一半卡在食道入口，一半卡在声门部，立即用止血钳取出异物后见声门及会厌高度水肿，插入小号气管导管，患者缺氧改善。
1例7岁患儿，颈部巨大包块（5cm×6cm×8cm），全麻诱导准备气管插管时，由于肌肉松弛，包括缺乏支撑压向后方软化的气道，面罩给氧气道阻力高，紧急气管插管时气管导管无法通过气道狭窄处，Spo2很快下降至50%，HR50次/分，患者严重缺氧，立即将患儿侧卧，叫助手将包块向前方牵拉，侧卧位插入F5.0气管导管成功后才缓解缺氧。
3讨论
急性上呼吸道梗阻是需要紧急处理的急危重症，气道不通畅数分钟，就可导致全身缺氧性损害，甚至心跳骤停突然死亡。只有在最短的时间内建立有效的人工通气，才能缓解病人的缺氧，避免各种严重并发症，否则会危及患者生命。通过以上病例的抢救，虽然患者多次濒临死亡，经过正确的处理本组患者没有死亡病例，但也有深刻的教训。
3.1作为麻醉科及iCU的医务工作者，经常会遇到各种困难气道的紧急处理，应该掌握各种有创、无创人工气道的建立方法，才能应对各种困难气道的处理。
3.2针对不同上呼吸梗阻的原因，颈部的局部病理解剖情况，病情的紧急程度，选择人工气道种类。无创机械通气（niV）可让气道未完全阻塞或呼吸肌无力的患者，迅速缓解缺氧症状，能让患者从端坐位转为头高脚低位，有利于人工气道建立；面罩加压给氧依赖于气道通畅，是常用的缓解缺氧急救方法，严重气道阻塞时效果差；气管插管术常能在2~5分钟内完成，适用于气管插管径路无明显阻塞或潜在阻塞病变患者，是有效的人工气道；环甲膜穿刺套针技术操作时间（1~2分钟），能在最短的时间内缓解缺氧[1]，但其管径4mm无气囊，需加压纯氧通气，适用于挽救危急患者生命，缺氧改善后梗阻病因能迅速去除者（如甲状腺术后出血血肿压迫），不宜长时间带管；经皮穿刺扩张气管切开具有出血少，损伤小，可单人操作，耗时短（4~10分钟）等优点，适用于颈部瘢痕，不能平卧，需紧急打开气道的上呼吸道受阻患者[2]；紧急气管切开术常需时6~30分钟，效果确切，可长期带管，不作为急救的首选方法，适用于没有特殊器械或其他方法无法实施的紧急气道开放。
3.3上呼吸道梗阻急救要求迅速、果断、有效、急救小组的高效运转，特别是一种方法失败，患者情况越来越差，紧急改变急救方案时，特殊人工气道器械准备，监护及维持生命体征，吸痰，面罩加压给氧等通力合作，才能提高抢救成功率，有的病例如果没有多位医护人员的协作，患者将因缺氧迅速死亡或留下终身残疾。
3.4气管插管是急救的常用技术，但本组有5例患者在插管及拔管时出现了严重气道阻塞，常规面罩加压给氧无效，患者严重缺氧，选择紧急气管切开建立人工通道，才使患者脱险，因此在气管插管前应有预见地分析插管难度，并有充分思想和急救物品准备，以防长时间缺氧发生意外。如果患者的解剖学特征如颞颌关节、下颌及舌体向前凸，口腔后部的解剖结构，颈部屈曲度，头部在寰椎上的活动度等，如有任何一项或多项异常，都会导致插管困难[3]。
3.5选择人工气道主要根据病情需要，不能过多地受患者及家属的干扰（如口底感染患者在发生呼吸能不全时也愿作气管切开，使我们在气管插管时出现了气道完全梗阻的被动局面），否则会顾此失彼，甚至会危及患者生命，引发医疗纠纷。
3.6病人缺氧后脑功能最容易受到损害，及时应用头部为重点的亚低温治疗，脱水、利尿；改善脑代谢，间隔2小时纯氧机械通气等，减轻脑细胞水肿，防止大脑进一步损伤。我们按此方法处理，本组病例恢复均较满意。
参考文献：
[1]唐中建，马春，程玲.经皮穿刺气管切开术在iCU的应用研究[J].重庆医学，2003，32：1378.
[2]何忠杰，林洪远，陈东，等.气管穿刺导入气管导管术在急救患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2002，14：157.
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇4
【关键词】老年人;胆道疾病;手术围;手术期;处理
随着人们生活水平的提高，人类寿命的延长，诊断技术的发展，老年胆道疾病的就诊和诊断率不断增加。由于老年患者免疫功能下降，抗病能力减低，并发症多，手术风险增大，病死率高[1]，因此，正确处理好术前、术中、术后三者关系就显得非常重要。本院自2008年3月至2010年10月共收治了48例相对复杂的老年胆道疾病患者，由于较好地处理了围手术期的各种复杂问题，从而收到了较为满意的治疗效果，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料本组男21例，女27例；年龄60～78岁，平均67岁；其中慢性结石性胆囊炎28例，急性梗阻性化脓性胆管炎6例，胆总管炎6例，胆总管结石并胆囊结石9例，胆道大出血1例，胆囊癌3例。以上患者并发心血管系统疾病l2例占25％；并发呼吸系统病18例，占38％；并发糖尿病10例，占21％；并发脂肪肝6例，占12％；并发胆原性胰腺炎2例，占4％。
1．2治疗方法:
1．2．1术前准备本组病例除急性梗阻性化脓性胆管炎及胆道大出血必须急诊手术，我们在边抗休克，抗感染，纠正酸碱平衡电解质紊乱，生命体征基本稳定的情况下急诊手术外，其余病例均在认真做好充分术前准备，估计患者可以耐受手术时才进行手术治疗。对合并心血管系统疾病、心功能较差者，术前均进行了必要的心功能检查，并请内科医生协助治疗，待心功能明显好转，能耐受手术时才进行手术。对高血压患者则采用药物将舒张压控制在105～110，mmHg，收缩压在各年龄阶段正常标准范围内手术。对合并呼吸系统疾病者更加审慎对待，经充分对症处理，待症状消失或明显好转后方施行手术。糖尿病患者都采用药物将血糖控制在10mmol／L以下，尿糖阴性后手术。
1．2．2麻醉及手术方式对急性梗阻性化脓性胆管炎，因症状重，病情危笃，我们采用硬膜外麻醉加气管插管浅全麻下，施行胆总管探查“t”管引流术，计6例，其中2例并作胆囊切除。其余均选择硬膜外麻醉，共施行单纯胆囊切除30例；胆囊切除加胆道内引流4例；胆囊切除加胆总管“t”管引流4例；胆囊切除胰腺被膜切开减张加引流2例，剖腹探查取活检i例。
1．2．3术中异常情况的处理本组2例术中因牵拉刺激迷走神经引起心脏骤停，经抢救及时转危为安，其后吸取此教训，开腹后我们均局部封闭迷走神经，以防因牵拉其反射增强引起心脏骤停。本组还有2例术前仅有轻度心律不齐，术中发生冠脉供血不足，心肌梗死心源性休克，术中经采取扩张冠状血管和溶栓等处理，抢救成功。其余术中均未发现异常情况，顺利完成手术，术时60～85min。
1．2．4术后处理①术后均严密监测生命体征，监测心肺功能，肝肾功能及血糖变化，一旦出现并发症，及时调整治疗方案。②注意水电解质平衡，维持正常循环血量，选择广谱、低毒、肝血浓度高及胆道排泄率高的抗生素，适当应用激素，并注意给予充足的营养。
2结果
本组患者痊愈41例，占85％；好转5例，占10％；死亡2例，占4％。
3讨论
随着普外科老年患者的日愈增多与病种的日愈复杂，老年胆道疾病及其合并症的概率也在明显增加，已经成为外科危重患者救治的重要问题。老年胆道疾病常并发其他主要脏器疾病，老年胆道手术远较一般胆道手术并发症和病死率高得多，为手术期的各种问题也复杂得多，能否及时准确地处理这些问题是非常关键的，常直接影响患者的最终结局[2]。
3．1术前对主要脏器功能的检查和估计这是做好术前准备的前提和依据。我们特别强调的是必须对心血管系统、呼吸系统、肝肾系统进行认真的检查，全面分析。以求比较准确的了解这些系统主要脏器的功能状况，估计患者对手术的耐受能力。胆道通过内脏神经反射对心脏产生影响，二者常并存疾患，加上手术牵拉刺激迷走神经等干扰，术中即可引发严重的心脏突发症状的产生。本组2例术中出现心脏骤停，2例发生心肌梗死心源性休克，虽经抢救获得成功，但教训却是非常深刻的。所以术前必须进行必要的心功能检查，考虑患者的心功能能否耐受胆道手术，以及可能发生的问题，对心功能较差者应积极治疗，待心功能明显好转能耐受手术时才手术治疗。同时还要注意是否存在隐匿型心脏病[3]。高血压可直接影响术中患者的稳定甚至危及生命，加上术前住院的动态观察时间短，一定要详细了解其病史，用药物将舒张压控制在105～110mmHg以下，收缩压在各年龄段正常范围以内方可施行手术。呼吸系统疾病是老年常见病，也是老年胆道疾病围手术期最常见、最严重、直接威胁患者生命的主要并发症之一。本组有38％的病例并发急、慢性呼吸系统疾病，其中1例因术前并发慢性支气管炎、肺气肿，虽经有效抗炎、解痉、平喘等处理，术后因误吸及肺不张，咳痰无力，诱发支气管哮喘并肺炎，虽经积极抢救，终于不治，术后第3天死于呼吸衰竭。所以，对于呼吸系统并发症必须审慎对待，术前必须结合病史认真了解患者氧合情况、气体交换情况，心肺储备机械作功情况，必要时充分对症处理，待症状消失或明显好转后方可手术。对于存在梗阻性黄疸的患者预防术后急性肾功能衰竭和应激性溃疡是老年胆道外科的另一个重要问题。早有学者研究证实急性肾功能衰竭的发生率与术前血清胆红素水平高低有直接关系，在血清胆红素超过l71umol／L者，手术后的病死率及并发症率特别高。同时，应激性溃疡也可诱发和导致急性-爵功能衰竭的发生[4]。本组1例急性梗阻性化脓性胆管炎患者。即因术后第2天并发急性肾功能衰竭而死亡。因此，术前对患者肝肾功能进行必要的检查，全面分析肝肾功能情况，了解有无溃疡病史，对某些肝肾功能不良者，千方百计改善其功能，降低血清胆红素水平，包括术前胆道引流，应用H2受体阻滞剂等等措施，我们认为都是必要的。并发糖尿病患者在手术麻醉的影响下，代谢增加，容易形成酮血症，同时造成低血糖及体液丢失，极易发生切口感染不愈合，因此，须尽量将血糖控制在10mmol/L以下，尿糖阴性后手术。
3．2麻醉、术式选择与术中管理问题大多数老年胆道疾病患者都不同程度的并发有其他主要脏器疾病，老年胆道手术麻醉有其特殊的特点[5]，术中牵拉刺激迷走神经可引起心脏骤停，且大量的研究结果并未能证明哪种麻醉方法可减少术后肺部并发症的发生[6]，因此，我们认为老年胆道疾病手术选择气管插管全麻或硬膜外麻加气管插管浅全麻是比较合适的。全麻的优点在于可确保患者配合手术，完全控制气道并可通过气管导管吸引分泌物，缺点在于常需使用肌松剂，而肌松剂残余是导致术后肺部并发症的重要因素之一。对于某些患者选择硬膜外麻醉加气管插管浅全麻，则可达到避免使用肌松剂并确保患者配合手术的目的。至于手术方式的选择，我们认为对老年胆道疾病患者应遵守根据病情以解决问题为主的原则，术中不应过分强求手术的彻底性，特别不能过分强求做内引流，以免创伤加大，术时延长，术后出现严重的并发症。但对于以胆道梗阻为主要病变的病例，引流一定要达到梗阻以上的胆管，才能达到目的。如系肝胆管梗阻，则须引流梗阻部位以上的肝胆管，常需切开肝脏，这样的手术，急诊难于解决，可留待二期手术。对于老年胆道疾病患者不管选择何种麻醉、何种手术，我们认为术中均应由有经验的麻醉师进行管理，应用监护设备进行血氧饱和度、血气心电。监测，随时注意心肺功能的特殊变化和血容量的维持。
3．3术后处理的几个问题预防和治疗术后严重并发症是老年胆道手术成功的关键[7]，所以术后必须严密观察病情。随时注意心肺功能、肝肾功能、血压波动、血糖变化，提高预防意识，并根据并发症发生的情况及时调整治疗方案。
老年胆道疾病特别是有梗阻性黄疸者，术前常有水电解质失衡，加上术后又多带引流管，大量液体丢失，因此围手术期注意水电解质平衡，维持血流动力学的稳定，保持合适的尿量，是术后必须首先注意的问题。由于全麻插管，切口疼痛，咳嗽无力及原有的并存呼吸系统病症等因素，老年胆道手术后极易并发肺炎。我们认为术后加强口腔护理，鼓励和帮助患者排痰。采用抗生素及化痰药物溶液超声雾化吸入，早期翻身，合理选用抗生素等措施，对防止术后肺炎的发生是极为重要的。此外，预防术后急性肾功能衰竭和应激性溃疡，也必须引起高度的注意，因为一旦发生，病情急转直下，死亡率极高。我们的体会是术前使用制酸剂7～10d，有条件者应用洛赛克和善宁，围手术期选择有效的、肾毒性小的、胆道排泄率高的抗生素及短期使用激素是有很好的预防作用的。
老年胆道疾病患者特别是有梗阻性黄疸者常合并营养不良，术后早期合理的完全肠道外营养能避免损害重要脏器功能，增强体质，增强抗病力。我们体会应用脂肪乳、复方氨基酸、应急早期低热卡和适当补充外源性胰岛素等能提高手术的成功率，减少并发症。
参考文献
[1]冉瑞图，沈魁，黄志强，等主编．胆道手术学．沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.63
[2]席鹏武，王瑞清，李罡．老年胆道疾病围手术期处理．中国煤炭工业医学杂志，2007，6（5：407）
[3]丛伟，金秀平，孙尧．胆心综合症39例临床分析．中国综合临床，2007，19（3）：236
[4]皮执民，主编．消化外科学．北京：人民卫生出版社．2004．848
[5]张少华．老年胆道手术及麻醉问题(附320例分析)．中国实用外科杂志，2006，5（4）：201
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇5
一、麻醉方法的选择
梗阻性黄疸患者术前均有不同程度的肝功能损害，严重者伴有水电解质紊乱及肾功能损害现象。肝胆脏器迷走神经末梢分布密集，围术期极易发生胆心反射，使血压降低，心率减慢，因此对麻醉的合理性要求更高。麻醉处理既要保证充分的镇痛、镇静及肌松又要充分抑制达到这些效果所带来的伤害性应激反应，同时尽可能保证血流动力学的稳定和维持心、脑氧供需平衡。常见的麻醉方法有以下三种：
1.连续硬膜外阻滞
除病人情况极为严重或需要开胸外，几乎都可以在硬膜外阻滞下进行。该法经济，操作简单，但是麻醉经过较为凶险，血压波动剧烈，且无法消除术中牵拉反射，血压下降时对常用升压药麻黄碱反应差
若麻醉平面过高会引起呼吸抑制。
2.全身麻醉
较为安全，麻醉效果优于硬膜外阻滞，低血压发生率较硬膜外阻滞低，且对麻黄碱反应良好。但由于梗阻性黄疸患者肝功能不全，尤其是伴有肾功能损害者，对全麻药、肌松药的代谢与清除缓慢，全麻药的用量难以掌握到十分恰当的剂量。术后苏醒延迟发生率高，滞留手术室时间延长，且插管、拔管期心血管反应较为剧烈，易诱发心脑血管意外，应给予重视。
3.硬膜外阻滞复合全麻
是阻塞性黄疸患者较为理想的麻醉方法之一，克服了以上两种麻醉方法的缺点，既可提供完善的麻醉效果，充分供氧，有利于维持呼吸循环功能的稳定，同时可减少全麻药及肌松药的用量，使病人苏醒迅速，早期拔管，又可减少因疼痛及全麻药物残留引发的术后躁动现象，保留的硬膜外导管还可供术后镇痛。但是由于硬膜外阻滞和全麻扩血管的作用相加，麻醉诱导期血压波动仍较为显著，故麻醉前应适当扩容，硬膜外采用低浓度小剂量给药的原则，同时注意循环系统的监测。
二、麻醉程序
阻塞性黄疸做剖腹探查可遵循以下程序[1]：
1、术前：调整水电解质平衡，维生素K治疗。
2、术前用药：杜冷丁50-100mg，异丙嗪25mg，氢化可的松100-200mg，5%-10%甘露醇静脉，必要时给予抗生素。
3、诱导：硫喷妥钠或异丙酚和琥珀胆碱用来做快速气管内插管，术中肌肉松弛剂可用潘库溴铵或阿曲库铵。
4、麻醉维持：用氧化亚氮-氧维持，间歇正压呼吸以保持正常碳酸氢根含量，辅以静注芬太尼或同类合成药，允许时可给异氟烷，量控制。
5、监护：保留导尿管，测定每小时尿量。观察脉搏、血压、心电图、中心静脉压及注意液体平衡。
6、输血：先给5%葡萄糖，必要时输全血并经加温为宜。
7、术后护理:间歇正压呼吸（ippV）-吸氧。必要时给5%-10%甘露醇、抗生素、胸部理疗。要防止胸部并发症，尤其右下肺不张。
8、硬脊膜外阻滞可用于手术后止痛，但要注意检查凝血酶原时间和凝血因子是否正常，剖腹探查如发现胰头癌，宜以40%-50%酒精在直视下做内脏神经封闭，可防治术后顽固性疼痛。
三、围麻醉期并发症及防治
梗阻性黄疸患者由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的血红素反流入血，导致血内胆红素浓度长时间升高，形成“胆汁淤滞”，从而可导致多个器官系统功能障碍，胆汁酸可致迷走神经张力增高，引起心率减慢，心脏指数下降，60％老年梗阻性黄疸患者存在各种心律失常，35％有不同程度心肌缺血。同时，由于梗阻性黄疸病人对儿茶酚胺反应性降低等原因，使术中血流动力学波动较大，给麻醉管理带来一定困难。围麻醉期常见的并发症如下：
1.低血压
梗阻性黄症对血流动力学的改变主要表现为周围血管阻力降低，血压下降，对外源性或内源性血管加压反应不敏感。在影响梗阻性黄疸血流动力学变化的多因素逐步回归分析中，胆道压力升高是影响平均动脉压和周围血管阻力的关键因素，而血清胆红素增高是与胆道压力相关的唯一因素。血清总胆红素≥200µmol/L组术中低血压的发生率为67．6％，明显高于总胆红素
2.心律失常
临床及动物实验均表明梗阻性黄疸可引起心肌收缩无力，心输出量减少，甚至发生心力衰竭[5]。何文政等[6]报道在151例阻塞性黄疸患者中，术中发生心律失常6l例，其中窦性心动过缓32例，室性早搏8例。胆道探查和(或)牵拉胆囊时，出现心动过缓伴低血压26例。。血清总胆红素≥200µmol/L组心律失常发生率为69.0％，明显高于总胆红素
3.肾功能损害
急性肾功能(aRF)衰竭是阻塞性黄疸患者术后的主要并发症之一，其发生率约9％，但其死亡率可高达76％。动物实验和临床证实有效血容量降低和全身性的内毒素血症发挥重要作用[9]。当血清胆红素>8mg/dl时，门静脉系统内可见内毒素。发现其与肌酐清除率的降低有关，说明有肾功能损害。正常情况下门静脉内的内毒素可被枯否细胞除去。当阻塞性黄疸时，网状内皮系统功能减退，致使内毒素越积越多。内毒素血症、肾功能衰竭和急性肝功能衰竭三者之间有着密切的关系。胆道阻塞或急性肝功能衰竭如不及时治疗，最后均可并发急性肾功能衰竭。当胆道阻塞时，大量结合胆红素进入肾小球滤过，可阻塞肾小球毛细血管和肾小管，出现急性肾小管坏死[10]，肾小球滤过率降低，排氯与排钠的能力下降，并使肾小管重吸收能力减低，使肾功能出现严重受损。因而术中应及时补充血容量，以维持正常的肾小球滤过压；对血压难以维持者，可选用多巴胺静脉滴注，即可增加心排血量，又可扩张肾动脉、增加肾血流量及肾小球滤过率；在术前、术中和术后适当给以利尿剂：术后一般用5％-10％甘露醇而不主张用高渗（20％）溶液。对少尿的患者应及时给予呋噻咪，保持尿量≥1ml/kgh。手术前应给广谱抗生素以减少肠道内细菌以及由此产生的内毒素。C.Kucuk等[11]报道氧自由基在阻塞性黄疸患者并发aRF的发病机制中有着重要作用，抗氧化剂治疗可以防止aRF的发生。
4.水电解质紊乱
梗阻性黄疸、营养不良、体重减轻、内毒素血症、肝肾功能损害等均可导致水电解质失衡。总胆红素≥200µmol/L时，低钾血症发生率显著升高。因此，术前要尽量纠正水电解质失衡，术中严密监测水电解质变化，及时补充，以防止由此引发的心律失常等的发生。严重低钾血症需同时补给镁制剂，以减少肾小管排钾量。低钾患者亦不宜长时间过度通气，避免因低碳酸血症而导致血钾进一步降低。
5.凝血功能障碍
梗阻性黄疸患者肠内缺少胆汁，维生素K无法吸收，肝内无法合成凝血因子ii、Vii、iX、X，常存在凝血酶原时间延长。其次，原发性或继发性肝细胞性疾病可导致多种凝血因子缺乏，凝血和抗凝系统失衡，造成出血倾向。维生素K治疗可每日注射10-20mg，共3天一般可使凝血酶原时间恢复正常。如仍比对照值延长4秒以上，就可能同时存在肝细胞性疾病，可以输给新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子，以使凝血酶原时间恢复正常。术中要加强凝血功能检测，及时予以纠正。
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇6
【关键词】肠梗阻；围手术期；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）02-0241-01
肠梗阻是普外科常见病之一，其病因复杂、病情多变，绞窄性肠梗阻系指肠梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起[1]，我院自2011年12月～2013年12月收治50例绞窄性肠梗阻，现就围手术期的护理总结如下：
1临床资料
1.1临床资料本组病例50例，男31例，女19例。年龄23～80岁，平均年龄48.9岁。发病至手术时间10小时--6天。
1.2病因术中发现引起肠梗阻的原因为：肠黏连19例；腹内肿瘤17例，其中小肠平滑肌瘤1例，结肠肿瘤16例；腹外疝9例，其中腹股沟疝4例，股疝5例；肠扭转5例，其中小肠扭转1例、乙状结肠扭转2例、横结肠扭转2例。
1.3手术方式19例肠黏连中12例行粘连松解术，7例行肠切除、肠吻合、肠排列。肿瘤患者有7例行根治切除，一期肠造瘘等待二期手术10例。9例腹外疝患者中行肠切除肠吻合4例，疝修补术5例。肠扭转中有3例行肠切除肠吻合术，2例行倒扭转复位术。
2.结果50例患者无腹腔感染，无造瘘口感染、不通畅及其他并发症出现，全部治愈。
3护理
3.1术前护理（1）术前抢救：立即测血压、保持呼吸道通畅，严防呕吐物阻塞气管。有中毒性休克的患者需迅速建立静脉通道，扩容、纠酸，静点抗生素。（2）积极做好术前准备，立即采血样、备血，叮嘱患者禁食、水，术前留置胃管、尿管，备皮，留置胃管时特别注意动作轻柔。（3）心理护理：很多患者术后对手术是否成功充满紧张、疑虑、甚至恐惧，患者术后都急切的想知道手术结果，护士应及时告知患者手术已成功完成，现在需要患者密切配合医护人员进行术后治疗及护理。患者发病时腹痛剧烈，焦虑、恐惧，再加上手术前的操作如置胃管、尿管等，致使患者即刻出现恶心、呕吐加重，这就要求护理人员对患者进行鼓励、安慰，用娴熟的操作技术取得患者对护理人员的信赖和依靠，只有这样的反复心理护理解释工作才能最终消除术后患者的心理障碍。
3.2术后护理（1）生命指征的观察及护理：术后常规吸氧，注意呼吸、血压、脉博变化，全麻病人未清醒时取平卧位，头偏向一侧，床旁备吸痰器，随时吸出呼吸道分泌物，对有休克或心肺功能不全的病人要上心电监护，注意观察心电图示波情况及血氧饱和度。（2）疼痛护理：术后待麻药作用后切口会感到轻微的疼痛，指导患者平稳呼吸，咳嗽时用手轻压切口，以减轻疼痛，少数人如疼痛剧烈可适当应用口服镇痛药。（3）胃肠减压的护理：把胃管固定在鼻和脸颊上，连接负压瓶，用别针妥善固定于床头，每1～2小时给负压瓶加压以引流出胃液，防止胃管扭曲、受压、阻塞等现象。如胃管引流不畅，可用注射器抽取少量生理盐水冲注，或调整胃管插入深度，以保证有效的胃肠减压。对胃液的观察也不能忽视，应注意胃液的颜色和性状，及时通知医生。（4）预防肺部并发症：手术后因伤口疼痛，使病人不敢咳嗽，由于疼痛使腹式呼吸活动受限，吸气功能不足，肺的弹性回缩力减弱，容易形成术后肺不张。术后可适当应用止痛剂，并鼓励病人咳嗽，作深呼吸以膨胀肺泡，教会患者在咳嗽时用手按住伤口，护士双手在咳嗽时按压伤口边缘以保护切口。鼓励早期床上活动，并协助翻身拍背排痰，对痰液粘稠者，可给予雾化吸入。（5）结肠造瘘口的护理：对结肠肿瘤手术行结肠造瘘的病人，术后要保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥，注意观察人造的血运情况，造口周围皮肤用氧化锌软膏或护肤剂涂抹，以减少局部皮肤刺激，预防皮炎发生。指导病人及家属学会使用粪袋[2]。
4体会
肠梗阻是外科常见的急腹症之一，绞窄性肠梗阻在各种肠梗阻病因中占30%左右[3]。肠梗阻除可引起局部的病理改变外，还可导致严重的全身性疾病，如大量体液丧失、感染及中毒、休克以及呼吸循环系统衰竭等，进而导致患者死亡。所以护士接诊患者后需立即对病人的病情做出判定，并用流畅、娴熟的临床操作技术对患者进行抢救，有效的胃肠减压是保证吻合口不受挤压，不增加压力，保证良好血液循环，以利于吻合口愈合的关键。本组研究显示，护理人员通过术前及时有效的急救护理，术后准确全面的监护、妥善的病人管理，才能使患者顺利康复。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉，外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：476.
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇7
Keywords：Laparoscopicsurgery；pokeemptyhernia；nursing
第1例腹腔镜术后戳空疝于1974年有Schif等报道[1]，腹腔镜手术较开腹手术切口小，术后戳空疝是一种少见的并发症，但腹腔镜手术越来越广泛地用于临床，戳空疝这一腹腔镜手术所特有的并发症也出现逐渐走高的趋势，值得重视。我科开展腹腔镜手术10余年，近期出现1例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料男性，72岁，体重55kg，因“直肠癌”在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术后第8天，拔除腹部盆腔引流管后出现腹胀、呕吐不适，持续胃肠减压、抑酸、止吐、禁食水治疗后症状持续不缓解，置管后每天引流出胃液超过2000ml，行Ct检查见有下腹原引流管拔除后见小肠内容物疝于此处，考虑戳空疝导致梗阻，急诊床旁彩超提示：右下腹壁稍高回声，考虑切口疝可能性大（内容物为小肠组织），立即在局麻下行伤口缝合术，术中用2%利多卡因10ml于有下腹戳空处做局部麻醉，麻醉后将原戳空横向切开延伸至2.5cm长，可见皮下部分肠管壁突出于肌肉层，轻轻将其按纳会腹腔后，用7号线将肌肉腹膜层缝合3针后，再以7号线关闭前鞘层，最后缝合皮肤。伤口加压包扎，平卧，补液抗炎、止痛治疗，术后6停无腹胀、呕吐，正常进食及排便排气，痊愈出院。
1.2临床观察术后需严密观察精神病患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，正确分析引起这些的原因，有些药物或手术的刺激均可导致轻微的腹痛腹胀，恶心呕吐，如为这种情况一般药物过后、卧床休息或止痛、抑酸、止吐对症处理后可缓解，若持续腹痛、腹胀、恶心、呕吐经上述处理后无缓解并持续胃肠减压又引流出较多引流液（2000ml以上），考虑梗阻的可能，查找引起梗阻的原因，行Ct检查及急诊床旁彩超，可明确诊断。
2治疗
一旦诊断明确应根据疝发生的早晚、疝内容物的性质及肠管有无血运障碍选择保守治疗或手术治疗。若疝发生早、嵌顿的肠管又无血运障碍可立即在局麻下将原戳空略加扩大行疝还纳术，将腹膜及筋膜缝合即可，若还纳困难则考虑手术治疗。
3护理
3.1术前预防护理医护人员应对精神病患者进行全面评估，仔细询问病史，积极控制及改善一些易患因素如肥胖、吸烟或感冒咳嗽及便秘等，避免增加腹内压而导致疝的发生。
3.2术中的预防护理在手术结束拔除trocar前，先排尽腹腔内气体，可避免肠管随气流嵌入穿刺孔[2]减少戳空疝的发生。
3.3术后伤口的护理术后伤口加压包扎，减轻腹压。补液抗炎治疗，伤口换药严格无菌操作，预防切口感染，感染是引起切口疝的首发因素。
3.4术后腹胀的护理术后严重的腹胀也会导致切口疝的发生，术后尽量减轻精神病患者的腹胀：①持续有效的胃肠减压；②术后前两天尽量让精神病患者少讲话，因为讲话会让精神病患者咽入大量空气导致腹胀。
3.5术后基础护理全麻术后及胃管的刺激会导致精神病患者眼部不适，痰液增多，做好精神病患者的呼吸道的管理，预防肺部感染，减少精神病患者的咳嗽，从而减轻腹内压预防疝的发生。
3.6术后活动的护理术后3d采取平卧位，3d后下床活动，指导初次下床活动时用手压住切口以减轻腹压。
3.7术后饮食的护理术后饮食应清淡易消化，高营养、高蛋白、多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅预防便秘。
4讨论
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇8
【关键词】儿童；睡眠呼吸暂停综合征；外科手术；围手术期护理
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，简称oSaHS）是影响儿童健康的重要疾病，体内反复产生的低氧血症和高碳酸血症严重影响儿童的生长发育，甚至可引起儿童猝死。扁桃体腺样体增生肥大是儿童oSHaS的最常见病因。我科自1999年3月～2004年10月间收治儿童oSaHS42例，采用扁桃体腺样体联合手术切除的方法，治疗效果满意，现将围手术期护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例42例，其中男26例，女16例，年龄2～14岁，病程1～5年，临床症状：42例患儿家属诉患儿睡眠时打鼾，鼾声过响，张口呼吸，呼吸费力，睡眠不安、多动，并有不同程度的睡眠期憋气，呼吸暂停。临床检查：扁桃体Ⅱ度肥大17例，Ⅲ度肥大25例。腺样体3度30例，4度12例，合并中下鼻甲肥大者8例。
1.2诊断标准目前儿童oSaHS尚无统一的诊断标准。本组病例依据临床症状、体征，按Brouilette评分公式［1］计分诊断：oSaHS得分=1.42D+1.41a+0.71S-3.83，D表示睡眠中呼吸费力，a为呼吸暂停，S为打鼾。D、S为0，表示从不；为1，表示偶尔有；为2，表示经常有；为3，表示持续有。a为0，表示没有；为1，表示有。得分＞3.5，诊断为oSaHS；介于-1和+3.5之间，表示可疑；小于-1，可排除oSaHS。
1.3治疗方法42例病人均在全麻下手术，剥离法摘除扁桃体，彻底止血后将腭咽弓与腭舌弓进行缝合2～3针。在内镜下经鼻行腺样体微波热凝术，合并中下鼻甲肥大患儿同时施行中下鼻甲部分切除手术。术后拔管条件：脱氧观察15min后Sao2＞95%，最大呼吸负压≥4.4kpa，持续抬头＞5s，上呼吸道畅通，呼吸循环生理指标正常。
2结果
本组患儿术后随访观察3～6个月，38例治愈，4例肥胖患儿好转，总有效率为100%，分泌性中耳炎者渐治愈，听力提高到正常，手术及护理效果满意，无并发症发生。
3护理体会
3.1术前护理
3.1.1建立良好的护患关系患儿具有依恋父母、家庭的情绪，入院后学龄前患儿面对陌生的环境很不适应，往往会哭闹。学龄期患儿也具有明显的惧怕心理，表现为孤僻、胆怯、悲伤、焦虑等。护士应主动、热情与患儿交流，态度要亲切、和蔼，做他们的朋友。要向家长详细了解患儿的病情及生活习惯，向其介绍主管医生、护士及病房环境。安排病床时应尽量考虑与同龄患儿共住一间，让他们能互相交流、玩耍，减轻住院的恐惧情绪，同时利于手术后康复。并请家长密切陪护，消除患儿的恐惧心理。
3.1.2疾病知识宣教患儿为独生子女，家长百般呵护，住院时既期盼手术能使患儿早日康复，又惧怕手术给患儿带来痛苦，害怕手术并发症发生，心理状态比较矛盾，有紧张、焦虑情绪，进而影响患儿。因此，主管护士在术前应做好疾病知识宣教，向其说明疾病对儿童心肺脑及神经系统的危害，必须经手术方式进行治疗。同时，简要介绍手术方法，麻醉方式及术前后注意事项。使家长理解手术目的，取得其对医生护士的信任，消除各种顾虑，做好患儿的工作，使手术及治疗能顺利进行。
3.1.3做好术前准备术前要防止患儿感冒导致上呼吸道感染，做好抽血化验、心电图、胸片等常规检查。本组手术均在全麻下进行，术前嘱患儿禁食、禁饮6h，以防术中呛咳、呕吐以致窒息。准备好全麻病床及供氧、吸引装置。
3.2术后护理
3.2.1保持呼吸道通畅儿童咽部手术，特别是术后过早拔除气管插管，有加重呼吸道阻塞，以致于发生窒息的危险。发生窒息的机理与呼吸中枢兴奋性降低有关［2］。因此，麻醉未清醒前严密观察呼吸变化情况极为重要。全麻术后清醒，仍需去枕平卧6h，鼻导管低流量给氧，密切观察呼吸、面色。嘱患儿将口中分泌物轻轻吐出，若不能吐出者，用吸引器吸取口、鼻内的分泌物，但应注意不对伤口进行吸取，防止出血。如未吸出分泌物，但患儿烦躁、胸闷，吸气性呼吸困难，面部、口唇紫绀，应考虑有局部水肿致呼吸道梗阻的可能，可放置口咽通气管，同时报告医生及时处理，术后及时应用激素可减轻水肿，防止梗阻发生。本组无一例发生术后呼吸道梗阻及窒息，与适时拔管、应用激素及严密监控有关。
3.2.2预防和观察术后出血出血是术后潜在的并发症，可导致呼吸道梗阻，发生吸入窒息，严重者休克死亡。因此，术后应密切观察患儿伤口出血情况，如患儿反复吐出鲜血或出现频繁吞咽，应考虑有伤口出血，可局部制动，分泌物慢慢吐出，而不应用力咳出，颌下给予冰敷，含服肾上腺素盐水，应用止血药等，如不奏效，应及时报医生行止血处理如伤口缝扎。鼻腔填塞者嘱其家长注意保护填塞物，防止患儿自行拔除而发生继发出血。同时，密切监测血压、脉搏、呼吸及面色变化情况。本组因术后伤口缝合好，未发生术后出血。
3.2.3疼痛护理术后疼痛原因为手术创伤及术后水肿所致，在术后24h内最为严重，晨起最重，1天内渐减轻。部分病人可出现耳痛，这是舌咽神经受到刺激所致，告诉患儿及家长，减少焦虑。鼓励患儿早期进食冷流食，适当说话和练习吞咽，可减轻咽肌痉挛引起的疼痛。惧怕疼痛而不愿进食及饮水者，咽粘膜干燥，可致疼痛加重，增加感染机会，要鼓励患儿饮水。同时，让家长配合，不要在患儿面前表现过分惊慌，增加患儿的恐惧心理，多给患儿讲故事，与患儿玩玩具等分散对疼痛的注意力。必要时按医嘱给予应用止痛药，如口服尼美舒利颗粒、肌注曲马多等。
3.2.4饮食指导主管护士应耐心讲解进食的必要性，做好饮食指导，对惧痛和担心伤口出血者尤为重要。全麻者清醒后6h，伤口无出血，鼓励患儿进食冷流食，如牛奶、豆浆等，亦可给予患儿爱吃的冰淇淋及雪糕等，既补营养，又低温止痛止血。次日进食芙蓉蛋、豆腐花及各种汤类等。1周内避免进食酸、辣刺激性食物。术后2周内禁食硬、粗及带骨刺食物，如生水果、油炸食物及啃食骨头等，这些食物可划（擦）伤伤口，导致术后出血的可能。
3.2.5口腔护理术后因口中有血性分泌物，患儿感到血腥味，食欲减退，而不愿进食及饮水，可发生口臭，甚至造成伤口感染。因此，要加强口腔卫生护理，鼓励进食及饮水，常用凉开水漱口，或用芳香性含漱液含漱。我们采用“益口含漱液”含漱，每天4次（30ml/次），收到良好的效果，无一例发生伤口感染。
参考文献
［1］全狐清溪.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［J］.国外医学：耳鼻咽喉科分册，2002，24(5)：268-270.
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇9
【关键词】纤维支气管镜;床旁;危重患者;肺不张
我们进行了40例次床边急诊纤维支气管检查及灌洗术，临床效果显著，无1例发生并发症及死亡，提高了对急危证患者抢救成功率，现将临床情况报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
40例次中男25例次，女15例次，最大年龄70岁，最小年龄20岁，平均42岁。
1.2急危重症病种
慢性呼吸衰竭；胸外伤后肋骨骨折并有肺不张，其中有全肺不张，叶及段不张；术后并发肺部感染；肺结核大咯血；气管肿瘤吸气性呼吸困难。
2术前准备
床边纤维支气管镜检查术前用药，麻醉同常规纤支镜检查。采用纤支镜olympus2t-10型及其配套附件。对咯血患者，须注意以下几点［1］：
2.1麻醉在尽量避免刺激支气管引起剧咳而诱发大咯血。
2.2吸引器吸力要足够大以备大咯血时使用，万一来不及吸引或纤支镜被堵塞，立即拔出纤支镜，患侧卧位或头低脚高位，以利血块咳出。
2.3建立静脉通路，必要时应用垂体后叶。
2.4备好1∶10000肾上腺素及冰盐水，作局部止血。
3操作过程
3.1监护系统采用经皮饱和度仪及心电图仪监护，Sao2达90%以上可进行床过灌洗术［2］。
3.2方法纤支镜从鼻腔或气管切开内套管进入，低氧血症患者应同时予以鼻导管或呼吸机辅助通气，以维持Sao290%以上，按常规观察各叶、段支气管及病变部位支气管情况，需灌洗病例经活检孔插入灌洗，用尼龙导管再分次缓慢注入含抗生素灌洗液，每个肺段每次注7~8ml后，注后稍停片刻，鼓励患者轻轻咳嗽，负压吸出，60%灌洗液可回吸收［3］。
4结果
40例次床边纤支镜检查结果显示支气管扩张肺结核大咯血5例，经急诊检查均发现肺部活动性出血部位。为急诊手术治疗提供了定位的唯一依据。胸外伤气管断裂1例次，经纤支镜检查明确了诊断，提供了手术定位依据。气管肿瘤患者因吸气性呼吸困难喘息而就诊，经急诊纤支镜均明确诊断及时手术治疗，慢性呼吸衰竭小气道堵塞以及其他原因所致肺不张肺部感染28例次，经床边纤支镜检及采用支气管灌洗术，最多达10次，病情均明显好转，解除了呼吸道梗阻，治疗效果显著。
5典型病例
某男，46岁，诊断胸外伤肋骨骨折并左全肺不张，出现呼吸困难，紫绀，已行气管切开，呼吸机辅助通气，立即床边纤支镜检，从气管切开套管插入olympus2t-10，纤支镜，见左主气管全部被血痂堵塞而致气管部分梗阻，将血痂吸出，局部1∶10000肾上腺素止血后气道通畅，缺氧改善，症状缓解。
6讨论
近几年来，我们开展了床边抢救性纤支镜检查，并逐步扩大了适应证，取得了一定的经验，本组40例次检查均获成功，由此可见抢救性纤支镜检查在多种急症中具有广泛前景，提高了各种急症抢救成功率。
6.1凡各类急危重症出现呼吸道梗阻、气管切开监护、急性大咯血、气管异物等均可行此项检查，但有严密的监护系统［4］，并要有丰富操作经验医师施行。
6.2Sao2达90%以上方进行检查，行纤支镜床边灌洗时要严格掌握灌洗液的总量，不宜多于100ml。
6.3咯血时纤支镜检不但易发现病因且能明确出血部位，咯血期间行纤支镜检确定出血部位偶尔有一定困难，若支气管管腔内充满血液，可在吸引后用盐水反复灌洗再观察病变支气管溢血部位。
6.4对急症患者如外伤、昏迷等建立人工气道后出现呼吸困难或呼吸机不同步要注意气道梗阻因素，气管切开后湿化不全患者结痂常阻塞气道，致通气功能严重障碍，故予以纤支镜观察下轻柔进行气道结痂及分泌物的清除［5］。
6.5不明原因的呼吸困难，胸外伤气管断裂均可行纤支镜进行定位定性检查，本组有4例患者出现吸气性呼吸困难，经检查均发现气管肿物，及时手术或局部治疗，症状缓解。总之，纤支镜对危重患者呼吸道处理已取得成效，成为抢救的重要性措施之一，值得临床重视及推广。
参考文献
［1］王喻玲，许珊，杜洪森，张湘华.床旁纤维支气管镜在急危重症患者中的应用.临床荟萃，2006，21(9).
［2］吴哓冰，艳彬，刘俏佳.纤维支气管镜在呼吸监护室的应用.实用老年杂志，2004，6(5)：326-327.
［3］于湘春，吴华星.支气管肺泡灌洗加抗生素治疗30例分析.中国内镜杂志，2004，10(2)：64.
全麻呼吸道梗阻最常见原因篇10
关键词：腹腔镜手术；戳空疝；护理
abstract：Laparoscopicsurgeryisaninevitabletrendinthedevelopmentofthefutureoperationmethod，pokeholesearlypostoperativeherniacausedbyintestinalobstructionisveryrare，fewreportsathomeandabroad.pokeholesforsuchherniaofintestinalobstructioncausedbymostfirsttaketheconservativetreatment，butasaresultofsuchobstructionifnottimelyremoveeasilycauseseriouscomplicationsandevenleadtodeath，sointheprocessoftreatment，inprincipleneedsurgery.
Keywords：Laparoscopicsurgery；pokeemptyhernia；nursing
第1例腹腔镜术后戳空疝于1974年有Schif等报道[1]，腹腔镜手术较开腹手术切口小，术后戳空疝是一种少见的并发症，但腹腔镜手术越来越广泛地用于临床，戳空疝这一腹腔镜手术所特有的并发症也出现逐渐走高的趋势，值得重视。我科开展腹腔镜手术10余年，近期出现1例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料男性，72岁，体重55kg，因“直肠癌”在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术后第8天，拔除腹部盆腔引流管后出现腹胀、呕吐不适，持续胃肠减压、抑酸、止吐、禁食水治疗后症状持续不缓解，置管后每天引流出胃液超过2000ml，行Ct检查见有下腹原引流管拔除后见小肠内容物疝于此处，考虑戳空疝导致梗阻，急诊床旁彩超提示：右下腹壁稍高回声，考虑切口疝可能性大（内容物为小肠组织），立即在局麻下行伤口缝合术，术中用2%利多卡因10ml于有下腹戳空处做局部麻醉，麻醉后将原戳空横向切开延伸至2.5cm长，可见皮下部分肠管壁突出于肌肉层，轻轻将其按纳会腹腔后，用7号线将肌肉腹膜层缝合3针后，再以7号线关闭前鞘层，最后缝合皮肤。伤口加压包扎，平卧，补液抗炎、止痛治疗，术后6停无腹胀、呕吐，正常进食及排便排气，痊愈出院。
1.2临床观察术后需严密观察精神病患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，正确分析引起这些的原因，有些药物或手术的刺激均可导致轻微的腹痛腹胀，恶心呕吐，如为这种情况一般药物过后、卧床休息或止痛、抑酸、止吐对症处理后可缓解，若持续腹痛、腹胀、恶心、呕吐经上述处理后无缓解并持续胃肠减压又引流出较多引流液（2000ml以上），考虑梗阻的可能，查找引起梗阻的原因，行Ct检查及急诊床旁彩超，可明确诊断。
2治疗
一旦诊断明确应根据疝发生的早晚、疝内容物的性质及肠管有无血运障碍选择保守治疗或手术治疗。若疝发生早、嵌顿的肠管又无血运障碍可立即在局麻下将原戳空略加扩大行疝还纳术，将腹膜及筋膜缝合即可，若还纳困难则考虑手术治疗。
3护理
3.1术前预防护理医护人员应对精神病患者进行全面评估，仔细询问病史，积极控制及改善一些易患因素如肥胖、吸烟或感冒咳嗽及便秘等，避免增加腹内压而导致疝的发生。
3.2术中的预防护理在手术结束拔除trocar前，先排尽腹腔内气体，可避免肠管随气流嵌入穿刺孔[2]减少戳空疝的发生。
3.3术后伤口的护理术后伤口加压包扎，减轻腹压。补液抗炎治疗，伤口换药严格无菌操作，预防切口感染，感染是引起切口疝的首发因素。
3.4术后腹胀的护理术后严重的腹胀也会导致切口疝的发生，术后尽量减轻精神病患者的腹胀：①持续有效的胃肠减压；②术后前两天尽量让精神病患者少讲话，因为讲话会让精神病患者咽入大量空气导致腹胀。
3.5术后基础护理全麻术后及胃管的刺激会导致精神病患者眼部不适，痰液增多，做好精神病患者的呼吸道的管理，预防肺部感染，减少精神病患者的咳嗽，从而减轻腹内压预防疝的发生。
3.6术后活动的护理术后3d采取平卧位，3d后下床活动，指导初次下床活动时用手压住切口以减轻腹压。
3.7术后饮食的护理术后饮食应清淡易消化，高营养、高蛋白、多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅预防便秘。
4讨论
腹腔镜术后早期肠梗阻的致病因素，各地报道有所不同。腹腔镜手术与开腹手术相比，部分术后早期肠梗阻的发生率无明显差异。造成腹腔镜术后早期肠梗阻的原因主要有两类：戳孔疝、炎性肠梗阻。本文主要研究腹腔镜术后早期戳孔疝致肠梗阻。分析原因，容易诱发腹腔镜术后戳孔疝的原因如下：①手术切口较套管直径大。术中有多次进出套管穿刺操作，使腹壁入路口径加大，套管穿刺口下方筋膜缺失；②手术结束时套管排气阀门未完全打开，由于腹腔内外存在压力差，腹腔内容物被“挤入”套管，在套管拔除时，组织被带入腹壁；③患者麻醉苏醒过程过早，皮肤缝合尚未完成，患者即已经开始有腹式呼吸，或复苏过程中肺部充气过猛，或复苏过程中患者咳嗽，均可导致套管拔除时患者腹壁肌肉松弛差、腹腔内压力高，更易使大网膜或肠管从切口中溢出，从而形成戳孔疝；④肥胖者腹壁脂肪厚，小切口时暴露及缝合筋膜层难度较大；另外肥胖者腹壁肌肉相对较薄弱，这些可能与肥胖者更易发生戳孔疝有关。其他原因可能还有：患者术前本身存在脐疝，戳孔处腹壁缺损，腹横筋膜松弛；戳孔过大或患者术后并发切口感染，留置引流物过多，戳孔过长以至肋间神经多，腹壁戳孔缝合不严密，术前合并糖尿病、低蛋白血症等可造成戳孔愈合不良或不愈合。这些均可诱发戳孔疝进一步造成肠梗阻。
综上所述，正确认识本病是预防和治疗的关键。相信随着手术经验的不断累积，这一类疾病将越来越多地被避免发生。
参考文献：
[1]马娟文，葛安靖，王惠琴.阴式与腹式子宫全切除术对比分析[J].西北民族大学学报（自然科学版），2014，02.
[2]樊友本，郭伯敏.腹腔镜术后戳孔疝一例报道[J].外科理论与实践，2008，13（6）：603-604.