职工医疗互助保障计划篇1
目前，我国医疗保险体系由社会医疗保险和商业医疗保险构成。社会医疗保险分多个层次，有社会基本医疗保险、各地工会推出的医疗互助保障计划、部分行业协会为本行业从业人员提供的医疗互助项目等；社会基本医疗保险针对不同的人群又分为职工医保、居民医保和新型农村合作医保。为提高本市职工应对疾病的经济能力，2001年，上海市总工会、上海市职工保障互助会开展了职工医疗互助保障工作，推出了“在职住院保障计划”“退休住院保障计划”“特种重病保障计划”“女职工特种保障计划”等医疗互助保障计划，已有数百万职工从中获益。不过医疗保险名目繁多、条款复杂，普通市民很难清楚了解，导致不少需要帮助的职工无法享受到这一福利。
情况分析
1.以《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》为例，凡属于上海市职工基本医疗保险保障范围的退休职工，可由单位团体参保或社区参保的方式参加该计划。但是事实上，不少企业和职工并不知道，除了基本社保以外还有总工会推出的互助医疗保障计划，致使部分人没有机会参保。
2.根据互助保障计划的现有规定，由单位参保的，单位要和总工会约定参保时间，约定时间可以通过总工会申请改动，因此，缴费续保的衔接上经常发生断档。由于起保、续保有30天免责期，本来有续保意愿的职工可能因为在断档期间生病而无法续保。此外，退休前和退休后的续费也有脱节的时段，还有重复缴费的案例出现。
3.由于各类医保分别由不同部门主管，在管理方式、参保条件、参保形式、缴费要求、险种、保障范围、保障期限等方面也有不同的规定，更会不定期地调整，加之文件中专业术语太多，一般人不会解读，在参保、选择险别、办理手续、报销的过程中都会感到困惑、出现差错，在无法报销医疗费用时也极易与管理部门发生纠纷。
建议
1.居民对于总工会互助医疗保障计划的知晓和信息把握的渠道应当更加多元、更完善。建议总工会将医疗保障计划的宣传作为常规工作任务分配到各企事业单位的工会组织;在街道、居委会安排专人负责保障计划的宣传和咨询。
2.应该打通总工会互助医疗保障计划和医保的信息、结算对接的渠道，为市民了解情况、报销医药费提供便利。
职工医疗互助保障计划篇2
根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令，以下简称《规定》），现对实施中的有关问题规定如下：
一、《规定》第二条适用范围中的城镇企业包括国有企业，集体所有制企业，股份制企业，外商投资企业，港、澳、台商投资企业以及城镇私营企业等。
机关包括国家行政机关及经中共中央组织部或市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各派和工商联机关，审判机关、检察机关。
二、《规定》第二条适用范围中的职工包括本市及外埠城镇劳动者、农民合同制工人；退休人员包括按国发〔1978〕104号文件办理退职并按月领取退职生活费的退职人员（下同）；外商投资企业职工是指中方职工；港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。
三、《规定》第十条“本人上一年月平均工资”是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。
四、下列人员按以下办法确定个人缴费工资基数：
（一）复员、转业退伍军人及初次就业和失业后再就业的人员，在缴纳基本医疗保险费时，以本人工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。从第二年起，以本人上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资基数。
（二）在医疗期内的病休人员，其病休期间领取的病假工资或疾病救济费（在不足整年度时与病休前的当年工资合并计算）作为第二年的缴费工资基数。
（三）被派到国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区（不含临时派出）工作的人员，按派出前上一年本人月平均工资作为缴费工资基数。次年缴费工资基数按上一年本单位职工平均工资增长率进行调整。
（四）企业外派、外借及劳务输出到其他单位工作的人员和下岗人员，以在原企业领取的本人上一年月平均工资作为缴费工资基数。这些人员在非本企业取得的劳务收入可与本企业发放的工资合并计算，作为第二年的缴费工资基数。用人单位使用非本单位的人员时，应按月为其提供缴纳基本医疗保险费中企业缴纳部分的资金，并在签订劳务协议时予以明确。职工个人应将劳务收入所得向本企业备案。职工以非本企业取得的收入缴纳基本医疗保险费时，须包含企业缴费部分，由本人向本企业缴费，企业向社会保险基金管理机构缴纳。
上述人员缴费工资基数的上限和下限按照《规定》执行。
五、2001年4月1日以前已退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。
六、2001年4月1日以前参加工作、2001年3月31日以后退休的职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限，男满25年，女满20年的不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的，由本人按照用人单位和个人的缴费比例，按退休时的缴费工资基数一次性缴足基本医疗保险费和用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金后，享受退休人员医疗保险待遇。
经劳动保障行政部门认定，《规定》实施前，职工符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。参加本市基本养老保险的企业职工，已经劳动保障行政部门认定的连续工龄，视同基本医疗保险缴费年限；基本养老保险实行个人缴费制度后，其实际缴纳基本养老保险费的年限，视同基本医疗保险缴费年限。其他单位的职工由劳动保障行政部门按照国家连续工龄或工作年限的规定，核定基本医疗保险视同缴费年限。《规定》实施后的缴费年限，按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算。
七、职工达到退休年龄时，用人单位须持《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》（表样附后），到参保地的区、县劳动保障行政部门办理基本医疗保险视同缴费年限认定手续。经核准后，再到区、县社会保险基金管理机构办理基本医疗保险在职转退休手续。
八、2001年3月31日以后参加工作的职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费不足规定年限的，其个人账户余额退还本人，不再享受基本医疗保险待遇。
九、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费及由用人单位缴纳的大额医疗费用互助资金，由再就业服务中心以上一年全市职工月平均工资的60％为基数缴纳。个人应缴纳的大额医疗费用互助资金，由下岗职工个人按《规定》缴纳。
十、用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，参保职工不计为缴费年限，参保人员个人账户金暂不划入。未按时足额缴费之月前，参保人员发生的医疗费用按结算期计算并按规定支付；未按时足额缴费之月及以后，参保人员发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金不予支付，待单位按规定补齐欠费后，按规定补记个人账户，支付有关医疗费用。
参保人员未按《规定》缴足基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，不享受医疗保险待遇。
十一、根据《规定》第二十一条，对达到35周岁、45周岁、70周岁的参保人员，从满35周岁、45周岁、70周岁的次月起按1％、2％、4．8％的比例划入个人账户。办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起按4．3％的比例划入其个人账户。
十二、职工被征义务兵、考入中等专业以上院校（与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系）的，停止缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇，个人账户存储额予以封存并继续计息，再就业时继续使用。
十三、职工被招收为军官、文职干部和士官入伍的，基本医疗保险个人账户存储额按照《中国人民军人退役医疗保险暂行办法》执行。
十四、参保人员在被判刑、劳动教养期间停止缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇，个人账户存储额予以封存并继续计息，刑满释放、解除劳教再就业或恢复退休待遇时，个人账户启封，存储额继续使用。
十五、个人账户金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支。
十六、企业已为职工和退休人员建立医疗保险个人账户的，职工和退休人员医疗保险个人账户结余额可以转入基本医疗保险个人账户。
十七、《规定》实施后，为参加北京市地方所属城镇企业大病医疗费统筹的企业2001年4月1日前退休的人员个人账户划入一次性补助金。1998年6月30日前参加统筹的，一次性补助金为200元；1998年7月1日以后参加统筹的，一次性补助金为100元。一次性补助金由大病医疗费统筹基金支付。
十八、根据《规定》第三十二条，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，在基本医疗保险实施当年为1300元，650元。
享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按本条第一款规定的起付标准的50％确定。
十九、根据《规定》第三十三条，基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在基本医疗保险实施当年为5万元。最高支付限额是指在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金所支付的最高数额。
二十、《规定》第三十六条“结算期内职工和退休人员的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法”是指在每个结算期内的医疗费用，在起付标准之后采取“分段计算，累加支付”。第二个结算期及以后的每个结算期的费用，与前几个结算期的费用，不连续累加计算。
二十一、参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，超过270天的视为第四次住院。
恶性肿瘤患者门诊放射治疗、化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期；需长期做肾透析治疗的患者、肾移植手术后需长期服用抗排异药物的患者及患有精神病确需长年住院的患者其发生的医疗费每180天为一个结算期。
参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的医疗费用，每90天为一个结算期。基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按本办法第十八条第一款规定的起付标准的50％确定，转入住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准，按本办法第十八条第一款规定的起付标准执行。
二十二、基本医疗保险统筹基金支付的结算期，全年连续计算。
二十三、参保人员跨年度住院的医疗费用，按当年和次年分别累加计算，当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。
次年1月1日起发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总额中，其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准与上年住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。基本医疗保险统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算。本次出院后或结算期满后，当年再次住院或进入下一个结算期，按第一次住院计算起付标准。
二十四、参保人员连续住院并转院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算，支付比例按医院级别分别计算。
二十五、女职工生育符合有关规定的医疗费用，享受公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费中支付；其他单位的，由用人单位在原渠道列支。
参保人员按照北京市《计划生育条例》规定实施计划生育手术的，其手术费从基本医疗保险统筹基金中支付。
二十六、享受公务员医疗补助的参保人员，因公负伤治疗的医疗费，经劳动保障行政部门认定，其治疗公伤的医疗费用，从公务员医疗补助经费中支付。
二十七、原执行《中华人民共和国劳动保险条例》的企业，职工供养直系亲属的医疗待遇，仍按《中华人民共和国劳动保险条例》的有关规定执行。
二十八、职工因公外出、探亲期间，在本市行政区域外当地县级以上定点医疗机构就诊发生的医疗费用，先由个人垫付，经医疗保险事务经办机构审核批准后，按照规定，由个人账户和基本医疗保险统筹基金支付。其医疗保险待遇、基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准，按本市的有关规定执行。
二十九、易地安置的退休人员，个人账户金由社保基金管理机构按规定的比例将应划入个人账户的数额以现金形式支付给个人。属于个人账户支付的医疗费，由本人负担；在当地乡以上定点医疗机构发生的、属于基本医疗保险统筹基金及大额医疗费用互助资金支付的医疗费，先由个人垫付，经医疗保险事务经办机构核准后，由基本医疗保险统筹基金及大额医疗费用互助资金支付。其医疗保险待遇、基本医疗保险用药范围、诊疗项目及服务设施范围标准，按本市的有关规定执行。
三十、国家建设征用土地安置的占地农转工退休时，缴费年限不符合《规定》条件的，不补缴医疗保险费，享受退休人员的医疗保险待遇。
三十一、按照北京市劳动局、北京市财政局、北京市税务局《北京市城镇临时工养老保险暂行办法》（京劳险发字〔1988〕550号）享受养老保险待遇的城镇临时工，其医疗保险待遇仍按京劳险发字〔1988〕550号文件规定执行。
三十二、基本医疗保险费自用人单位参加保险之月起开始收缴，基本医疗保险统筹基金从次月起开始支付参保人员的医疗费。
三十三、用人单位参加基本医疗保险后，已在医院接受治疗的参保人员，应结清参保之月以前的医疗费用。参保以前已经在非定点医疗机构治疗，确因病情需要暂时不能转院的，须经区、县医疗保险事务经办机构批准。
职工医疗互助保障计划篇3
医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品的特点。在首先明白医疗保障的基本理论的前提下，从政府职能的角度来说，政府的基本职能就是提供公共产品。因此，建立完善的基本医疗保障体系，是充分发挥政府职能，使广大社会公民公平地享受公共产品、公共服务的有效途径。
（一）社会保障概念
关于社会保障的概念，不同的国家和地区，不同的学者，基于不同的认识角度，有不同的表述。我们认为，社会保障是国家和社会通过立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员的基本生活权利提供安全保障的社会行为及其机制、制度和事业的总称[2]。社会保障体系是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的既相互独立又相互联系的各项社会保障措施构成的社会保障整体[3]，它包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障[4]。
（二）医疗保障概念
说到医疗保障的概念，目前尚无统一的定义，大多数是从社会保障的概念引申出来的。一般认为，医疗保障制度是保证公民获得必要医疗服务的保障制度，各项医疗保障制度构成医疗保障体系。从形式上看，医疗保障可以是保险的形式，即医疗保险；可以是救济的形式，即医疗救济；也可以是补助的形式，即医疗补助等。因此，医疗保障所包涵的内容和范围比医疗保险广，医疗保险只是医疗保障的一种。本文所指的医疗保障仅指强调政府责任的基本医疗保障，是将社会医疗保险包括在内的保障公民获得必要医疗服务的各项制度。因此，从责任来看，医疗保障更侧重强调政府的责任，而医疗保险强调的是政府、单位以及个人的责任分担。北京市从2003年起，北京市探索建立市民医疗保障体系，使医疗保险开始向医疗保障的概念延伸。特别是近几年以来出台的几项政策，如:2007年为贯彻落实市政府《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）、2007年《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险政策》、2008年《中共北京市委文件（京发〔2008〕5号）《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》、2008年《北京2008年奥运会医疗保障体系》等，均是采用医疗保障的概念，以此强调政府责任。
二、医疗保障体系的政府职能定位
（一）政府职能的重要地位
政府职能，亦称行政职能，是国家行政机关依法对国家和社会公共事务进行管理时应承担的职责和所具有的功能。它反映着公共行政的基本内容和活动方向，是公共行政的本质表现，具有重要的地位。
首先，政府职能体现了公共行政的本质要求。政府职能是公共行政的核心内容，直接体现公共行政的性质和方向。它直接回答了政府是“干什么的”、“应该干什么”、“不应该干什么”、“正在干什么”等诸如此类的问题。通过了解政府职能，就可以把握公共行政活动的范围和方向，从而了解到行政组织、行政行为、行政法规等其他公共行政的内容。因此，政府职能是公共行政的最基本内容。
其次，政府职能是政府机构设置的根本依据。政府职能与政府机构的关系可以从两方面来理解:①政府机构是政府职能的物质载体，政府职能要想有效发挥，必须通过政府机构来实现；②政府机构设置，必须依据政府职能这一重要标准，政府职能状况在很大程度上决定了政府机构的设置、规模、层次、数量以及运行方式。再次，政府职能的履行情况是衡量行政效率的重要标准。公共行政的最终目标在于追求行政效率的不断提高。影响行政效率的因素有许多，诸如组织机构设置、工作人员状况、工作环境、工作程序等。但最终检验行政效率高低的标准，应该要看整个政府职能发挥的好坏。政府职能履行情况好，行政效率就可能得到提高；反之，行政效率不可能提高[5]。
（二）医疗保障领域的政府职能定位
政府要实现公共行政，提供公共服务，最重要的是确定政府职能定位。政府职能确定了，就能制定相应的政策、履行相应的职责。就医疗保障领域来说，确立政府在完善基本医疗保障体系的主导地位，是实现政府职能的重要方面。一个完善的、系统性的制度体系是确保医疗保障制度顺利实施和可持续发展的基础条件，而制度设计则是政府职能中一项最基本的职能。目前，北京市医疗保障的制度体系尚不完善，政府在制定医疗保障制度时，一般都是为了解决社会突出问题，缓解突出矛盾而制定针对一部分人群的医疗保障政策，而不是事先做好系统的框架设计。因此，已出台的医疗保障制度都是呈条块状，而条块之间的衔接往往会有矛盾。各项保障制度之间的保障水平、覆盖人群都不统一，制度存在缺位，一小部分人没有基本医疗保障，这都需要政府通过进行系统的制度建设，来完善基本医疗保障体系。
三、北京市医疗保障体系现状
（一）北京市人民政府第158号令
1.城镇职工基本医疗保险
此医疗保险是根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改进行制定。从1992年起，北京市即着手研究医改问题，1996年医改起步，2001年2月20日全面实施城镇职工基本医疗保险制度之后，又将自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员、郊区的被征用地农民及新建单位和个体工商户纳入了保障范围。这里简单介绍一下城镇职工基本医疗保险的参保人员、交费、和报销比例。
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，北京市人民政府于2001年2月政府令，出台了《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》，建立医疗保险统筹基金与个人医疗帐户，医疗费用由统筹基金和个人合理分担。主要内容有[7]:参保人员：城镇职工基本医疗保险保人员包括：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。交费情况：①基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；②大额医疗费用互助资金保险费：单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。个人账户：职工个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户，单位缴费的9%基本医疗保险划入个人账户的比例如下：不满35周岁，按本人月缴费工资基数的0.8%划入；35周岁以上、不满45周岁的职工，按本人月缴费工资基数的1%划入；45周岁以上，按本人月缴费工资基数的2%划入；不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入；70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入。报销比例：①门诊、急诊。在职职工起付线为1800元，不到1800元从个人账户中支付。超过起付线部分由大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%.在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，报销比例提至70%。一个医疗保险年度内累计最高支付2万元。②住院。按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算，其中三级医院(如三甲、三乙等)为：起付线至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；3万-4万元，由统筹基金支付90%，个人支付10%；4万-7万元，统筹基金支付95%，个人支付5%；7万-17万元部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%；17万元以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
2.灵活就业人员基本医疗保险
根据北京市人民政府于2001年2月出台的《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》规定，灵活就业人员基本医疗保险包括：参保人员：灵活就业人员是指在本市人才中心或公共职介中心存档，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，包括个体户、自由职业者、家庭小时工等。交费：去年全市年平均工资的4.9%，2008年的缴费标准为1607元。可以选择按月、按季、按半年或者按年缴纳基本医疗保险费。每月12日和每月25日为扣款日。缴费中断超过60日的，续保后按初次参保对待，还须等待180日后才可享受医保。报销范围：住院、住院前7日抢救留观、部分门诊的医疗费用，凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的都在报销范围。
3.北京一老大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的居民。交费：每人每年1400元，其中个人缴纳300元；财政补助1100元。报销比例：起付线至7万元，大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%；7万元(包括门诊特病费用)以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
4.北京一小大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童。交费：每人每年（按学年）100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。报销比例：起付线至17万元，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%；17万元(包括门诊特病费用)以上的部分，个人支付100%。每次住院起付线均为650元。
5.城镇无业居民大病医保
参保人员：具有本市非农业户籍，男超过16周岁不满60周岁、女超过16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。交费：每人每年700元，个人缴纳600元，财政补助100元。残疾人员每人每年140元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。报销比例：主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药的门诊医疗费用。一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分报销60%，一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为7万元。
（二）新型农村合作医疗制度
1.北京新农合的参合率、筹资情况、补偿构成
为一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，2003年北京市政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，全市13个郊区县、188个乡镇都开展了以大病统筹为主的新型农村合作医疗工作。
2.北京市新农合医疗制度特点
北京市新农合制度是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资，以乡镇为统筹单位，按照以筹定支的原则，确定保障待遇。其归纳起来有以下几个特点:
①建立了合理的筹资机制。新农合基金采取个人、中央、政府共同集资的机制。截至2006年底，合作医疗总筹资已经达到43585.07元，其中参保户率为81.47%；农民个人缴费为20.66%；住院补偿支出比例、门诊补偿支出所占比例、体检补偿支出所占比例分别为78.22%、18.98%和1.99%。
②建立了严格的服务管理体制。北京市已逐步形成了由“政府领导，卫生主管，部门配合”的合作医疗管理体制，区县合作医疗由政府分管领导负责，建立由农业、卫生、财政、税务、审计、劳动保障等部门负责人参加的“合作医疗基金管理委员会”，落实区县和乡镇合作医疗管理人员编制。
③形成了医疗保障与医疗服务联动机制。近两年，北京市紧紧围绕适应经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新型的农村合作医疗制度这个总目标，不断加强农村基本医疗保障、基本医疗服务网络、基本医疗队伍三大建设。为使农民看得起病，坚持以不断巩固农村合作医疗制度为着力点，提高医疗保障水平；为使农民看得着病，坚持以不断完善农村卫生服务网络建设为基础，改善农村医疗设施条件；为使农民看得好病，坚持以不断加强乡镇卫生队伍建设为重点，提高郊区卫生队伍整体素质。
四、北京市医疗保障体系存在的问题
纵观北京市基本医疗保障体系，进展快、覆盖广、运行稳是其最显著的特征，为促进本市经济社会发展、维护社会稳定起到了重要的作用。但是，也存在一些问题。
（一）制度整体性、系统性不够
北京市基本医疗保障制度是根据不同人群的需要而制定的，往往是为了解决社会某种特殊人群的突出矛盾而制定针对这一人群的医疗保障制度。因此，条块结构的制度设计体现出保障体系的整体性、系统性不够，制度仍有缺位，少数市民没有医疗保障。据《北京晚报》访问北京市人大代表、内司委主任委员李小娟介绍：截至5月底，北京养老保障制度已覆盖1087万人；医疗保障制度已覆盖1479万人，全市约有43.8%的人群参加了城保，0.3%的人群参加了个保，9.4%的人群参加了镇保，15.4%的人群参加了新农合，有25.4%的人群参加了非就业人群的医疗保障，但仍有约5.7%的户籍人口目前尚无基本医疗保障。
（二）不同基金使用效率明显不同，部分基金使用效率明显偏低
就基金使用效率而言，新型农村合作医疗优于城镇居民和城镇职工基本医疗保险。2007年北京城镇居民医疗保险收缴基金4.41亿元，支付0.25亿元，基金使用率5.67%（由于2007年刚刚启动，此数据无法进行分析，不可说明问题）。2007年城镇职工基本医疗保险统筹和大额基金收缴109.37亿元，支付86.24亿元，基金使用率78.85%[13]。
以城镇职工基本医疗保险基金为例，2001-2007年，北京市城镇职工基本医疗保险基金总收入与总支出相抵后，每年均实现了当期基金结余，结余基金逐年滚存累计数额越来越大，年均结余率接近30%。
（三）管理手段落后，无法实现真正的费用监管
在上面进行经办机构“管理手段落后，工作效率低下，工作人员难以承受，参保人员反映强烈”问题论述的时候我们就可以想到，由于计算机系统建设落后导致结算方式落后的现状不仅带来参保人员和经办人员两方的不满，同时这种落后一定会导致审核质量的下降，利用假单据等进行骗保行为时有发生，对门诊支出缺乏有效监控，使基金安全面临极大挑战。根据2007年统计数据显示[14]，北京市城镇职工基本医疗保险门诊和住院支出比例已从2002年的26：74发展为2007年的51：49，门诊医疗费用审核结算从6.48亿元增长到68.25亿元，几年来增长了953%，人均门诊支出从2002年的232元，到2007年的1131元，增长了388%。而由于没有完备的计算机管理系统，作为管理方很难了解到这些费用发生于哪些定点医疗机构，哪些定点医疗机构门诊费用过高，不合理问题过多，无法进行有针对性的重点管理。
（四）就业保障机制不完善，就业难度大
虽然北京市政府实施积极的促进就业的政策，努力增加就业岗位，鼓励社会力量开发适合困难群体特点的就业岗位，鼓励企业吸纳困难群体就业，拓宽就业困难群体安置渠道，增强困难人员的就业稳定性，但是近年来城镇登记失业率始终在4.5%左右。根据2006年的居民医疗保障情况调查的结果来看[15]，北京市无基本医疗保障员中有约85%是处于就业年龄段的人员，主要有以下三类:①就业不稳定人员②失业人员；③两劳释放人员，现无业。这些人由于职业竞争能力较差，工作位有很大的限制，要找到合适的工作比较困难；而用人单位用工不规范也是造成这些人就业不稳定或失业的原因之一，因此他们没有经济能力参加以就业为前提的基本医疗保险。而在现有己出台的非就业医疗保障制度中，又没有适合他们加的基本医疗保障。
五、北京市医疗保障体系的完善路径
（一）构建城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决城镇居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。建立城镇居民基本医疗保险制度，无论是对改善民生、构建和谐社会、构筑社会安全网，还是对于推动医药卫生事业改革发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标，都至关重要。2007年4月4日，国务院总理主持召开国务院常务会议，正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，必须统筹规划、规范引导、稳步推进。要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。
（二）提高保障水平，缩小城乡差距
要以社会主义新农村建设为契机，统筹城乡协调发展，认真落实中央“工业反哺农业，城市支援农村”的有关精神，彻底转变重城市轻农村的片面发展观，把解决农民看病难、看病贵作为社会主义新农村建设的重要内容。要缩小城乡差别，关键是要加快城乡一体化建设的步伐。城乡一体化并不意味着城乡一致化，而是要根据农民的医疗需求、经济条件，在提高筹资标准的同时，逐步提高农村居民的医疗保障水平，缩小城乡医疗保险待遇差别，最终实现城乡居民保障水平基本相同的全民医疗保障。目前就是要以住院和大病为保障重点，提高住院和大病的报销比例以及最高支付限额，逐步达到镇保的保障水平。
（三）统筹安排，做到制度的“无缝”衔接
居民医保制度将已经享有医疗待遇的老年遗属、高龄老人、少儿学生、大学生和重残人员纳入了保障范围，虽然制度名称有所变化，但是对他们来说保障内容、保障水平不应该随着制度的变化而有所变化。因此，在制度的设计上应该统筹安排，保障待遇不应该降低，维持不变或者有所提高为宜。同时，应该考虑制度衔接的各种可能性，制定各种制度的衔接办法，提高公共管理资源利用效率，降低制度运行成本，做到“无缝”衔接。
（四）继续推进新型农村合作医疗
要增加政府财政投入，提高农民参合率，针对农村合作医疗中存在保障待遇不足等问题，以确保住院和大病保障为重点，提高医疗保障水平，逐步缩小城乡差距。在加强区县分级管理的基础上提高社会化管理水平，统一管理模式，统一全市农村合作医疗住院和大病保障待遇。一要健全合作医疗的组织管理机制，对合作医疗中的基金、医疗服务提供、运作等方面进行科学管理。对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等诸多环节实行专人管理，做到专户储存，专款专用。二要严格执行落实新型农村合作医疗法律法规。三要加强审计与监督。
职工医疗互助保障计划篇4
一、医疗救助的对象及条件
（一）无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员，（以下称“三无人员”是指享受民政部门的定期定量救济的孤老、孤儿、孤残等人员）；
（二）享受城镇最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员，经有关部门确认的丧失劳动能力的无业人员；
（三）享受城镇最低生活保障家庭中本人有医保待遇的人员因患大病重病，在享受基本医疗保险待遇和其他补贴后个人负担医疗费仍有困难的人员。
（四）享受城镇最低生活保障的年满60周岁（含60周岁），没有职业且不领取养老金的老人和未满16周岁（含16周岁）的青少年；年龄虽然超过l6周岁，但仍在本市中学就读的在校学生。
（五）城镇医保对象中家庭人均收入一般在本市最低生活保障标准150％以下患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病的人员；
（六）已参加农村合作医疗保险的农村最低生活保障对象（即农村贫困户、享受民政定期救助的重残无业和智力中度残疾人员）患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病；
（七）“市人民政府规定的其他特殊贫困人员”包括：原由民政部门给予定期定量救济的各类特殊救济对象；尿毒症透析病人、精神病、癌症病等大病患者获得互相帮困后，但个人自负医疗费仍影响其基本生活的人员；其他法律、法规、规章、政策规定的对象。
二、医疗救助的标准
（一）上述第(一)种对象，就医时所发生的门急诊挂号费和住院期间的伙食费由本人自理；门急诊和住院所需的基本医疗费用酌情补助大部或全部。
（二）上述第(二)(三)种对象，门急诊医疗费用原则上自理；住院期间的基本医疗费用在扣除各项医疗保险可支付部分及单位应报销部分、累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。
（三）上述第(四)种对象，门急诊医疗费用原则上自理；住院期间的基本医疗费在扣除家属劳保规定承担部分和*市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金等其他应支付部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分可按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。
（四）上述第(五)种对象，个人基本医疗费用在扣除医疗费发生期间基本生活费（290元×家庭人口×医疗费发生期间月份）和各项医疗保险可支付部分及单位（包括职工大病互助保障计划等）应报销部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分按25％—50％比例的额度给予补助，全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。
（五）上述第(六)种对象，基本医疗费用在扣除农村合作医疗保险、家属劳保规定承担部分以及*市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金等其他支付部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际承担部分可按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。
（六）上述第(七)种对象，根据实际情况给予酌情补助。
三、医疗救助申请和审批
（一）要求医疗救助的对象，应当向户籍所在的镇（街道）社会救助事务管理所提出书面申请，填写《医疗救助申请表》，并如实提供大病、重病已支付医疗费用收据（原则上提供原件）、有关病史证明材料以及单位和社会救助帮困的情况证明。丧劳人员提供丧劳鉴定。
（二）镇（街道）社会救助事务管理所，接到医疗救助申请及相关材料后，应及时对申请人的有关情况进行核查，并提出医疗救助的初步意见，经人民政府（街道办事处）审核后，填写《医疗救助明细表》，报区民政局审批。
（三）区民政局接到镇、(街道)社会救助事务管理所汇总上报《医疗救助明细表》之后，必须按月审批医疗救助申请，一般时效不得超过15天。
四、医疗救助费用的计算
（一）门诊大病（包括尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗）、家庭病床以及急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照住院医疗费用计算。
（二）要求医疗救助的对象申报的医疗救助费用，是其本人在医保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围有关规定的累计发生的医疗费用。
（三）医疗救助对象医疗费用的个人支付部分应扣除基本医疗保险、商业保险以及市总工会等团体组织的各种医疗互相保障形式可支付部分、家属劳保和有关文件规定的单位应承担报销的部分等。
（四）职工中的尿毒症透析病人的医疗费用计算，按照《*市医疗保险局关于尿毒症透析病人医疗费用结算办法的通知》（沪医保［20*］84号）的规定执行，其申报的医疗费用应扣除医疗机构退还的部分。
（五）19*年*月*日*市人民政府办秘［19*］0868号文批准，19*年*月*日市民政局、市财政局、市劳动局、市人事局、市卫生局，自19*年*月起施行的《*市精神病患者住院经费负担办法》的规定继续适用。
五、医疗救助资金和管理
（一）医疗救助资金的来源实行政府资助和社会筹集相结合。区医疗救助金分别按市医疗救助金下拨额1：0.5的比例配套。
（二）医疗救助金专款专用、专项结报，严禁挪用和虚报。接受市有关部门、区财政及审计部门的监督和检查，并及时纠正检查中发现的问题。
六、医疗救助工作的职责和分工
根据“沪府办发[20*]121号文件，职工医疗互助救助实行企业、民政、社会三方结合的工作机制，执行企业尽责救助、民政组织救助和社会参与救助的工作程序”的要求，必须充分发挥各方的作用，形成用人单位、政府部门、社会团体等不同层次的互助救助工作网络。
（一）区民政局要加强对医疗救助工作归口管理，认真落实政府医疗救助职责，汇总医疗救助的有关数据，指导镇（街道）开展医疗救助工作。各镇（街道）社会救助管理所要坚持“一口上下”的原则，负责医疗救助的受理、调查、初审、发放等具体事宜。
（二）各镇（街道）委、办、局、社会团体单位要加强对本系统职工医疗互助救助工作，明确主管领导、落实职能部门；用人单位要积极开展职工医疗互助救助工作，对发生医疗困难的职工尽责救助，确有困难的应由上级主管部门或通过多渠道筹集资金帮助解决。
（三）区财政根据市民政局要求按比例，落实医疗配套资金。
（四）区医保部门要加强医保和医疗救助之间在政策和工作上的衔接，配合医疗救助工作的组织实施。
（五）区卫生部门要进一步优化资源配置，降低医疗成本，以比较低廉的价格提供比较优质的服务，要坚持合理收费，切实减轻患者负担，对已通过各种途径、各方救助后仍然极度困难的医疗救助对象实行医疗、药品、护理照顾等实物和劳务型的帮助。
职工医疗互助保障计划篇5
第二条凡参加城镇职工基本医疗保险的下列人员，均属本办法医疗补助对象：
（三）县财政全额拨款事业单位的工作人员和退休人员。
省、市驻天行政、事业单位工作人员（含退休人员）实行属地管理，参照本办法执行。
第三条公务员医疗补助遵循补助水平与财政负担能力相适应、补助办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接、保障参保人员合理的医疗待遇等原则。
第四条设立公务员医疗补助基金，主要由用人单位缴纳的公务员医疗补助金及其收益构成。
县直公务员医疗补助基金，在县财政设立专户，专款专用。县社会保险事业管理局统一管理，统筹使用，并与城镇职工基本医疗保险统筹层次相一致。
第五条公务员医疗补助基金由用人单位缴纳。缴纳标准为：在职人员按本人上年工资总额的2%缴纳，退休人员按本人上年退休金总额的2%缴纳。以后年度每年分别不低于0.2%提高缴纳标准，最终达到4.5%的比例。
用人单位必须在缴纳城镇职工基本医疗保险费时，一并缴纳公务员医疗补助金。
第六条用人单位缴纳公务员医疗补助基金，属于县财政统发工资的单位，由县财政列入当年财政预算予以安排，并纳入县财政专户。非财政统发工资并符合公务员医疗补助范围的县直单位和省、市驻天行政事业单位人员的公务员医疗补助基金由单位筹集，与基本医疗保险费一起由单位按月（季）上缴县地税部门，再由县地税部门划拨到县财政专户。
第七条县财政应将公务员医疗补助基金按年初预算和用款计划，及时足额拨付给县社会保险事业管理局。公务员医疗补助基金节余转入下年继续使用，不得冲减下年财政拨付的医疗补助基金数额。医疗补助基金年度如有超支，超支部分由县财政予以补助。
第八条公务员医疗补助基金的使用范围。公务员医疗补助基金主要用于城镇职工基本医疗保险基金支付外由参保人个人负担且符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的住院医疗费用补助。具体按下列标准进行补助：
（一）在一个年度内发生的城镇职工基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以内应由个人负担的住院医疗费用补助：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员；经国务院和省政府批准享受特殊津贴的专家；省委、省政府批准的甘肃省优秀专家；正副地级干部及退休人员补助70%；具有副高级专业技术职称并被聘任为副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员补助60%；其他人员补助50%。
（二）在一个年度内发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、进入大额医疗互助保险基金应由个人负担的住院医疗费用补助：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员；经国务院和省政府批准享受政府特殊津贴的专家；省委、省政府批准的甘肃省优秀专家；正副地级干部及退休人员补助90%；具有副高级专业技术职称并被聘任为副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员补助85%；其他人员补助80%。
（三）在一个年度内发生符合城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助条件、应由个人负担的特殊疾病门诊医疗费用补助：对患有恶性肿瘤门诊放、化疗，器官移植术后抗排异门诊治疗，肾衰竭（尿毒症期）透析门诊治疗的医疗费用，在基本医疗保险最高支付限额以内的部分补助25%；其他特殊疾病的门诊医疗费用补助20%。
（四）在一个年度内发生超过大额医疗互助保险支付限额以上、且符合城镇职工基本医疗保险支付范围的部分医疗费用，按80%的比例给予补助，最高补助限额为16万元。
（五）具有正、副高级专业技术职称并被聘任为正、副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员、正副县（处）级干部及退休人员；经国务院和省政府批准享受政府特殊津贴的专家；省委、省政府批准的甘肃省优秀专家，正副地级干部及退休人员在就诊、住院时除按上述规定享受医疗补助外，对住院期间干部病房与城镇职工基本医疗保险服务设施标准之间的差额费用给予补助（其中：三级医疗机构不超过40元，二级医疗机构不超过30元，一级医疗机构不超过20元）。
（六）享受公务员医疗补助的女职工，对符合计划生育政策的生育和实施节育手术中发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，按生育保险的规定予以补助。
（七)享受公务员医疗补助的人员，因公受伤抢救和住院治疗、旧伤复发住院治疗期间发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，按工伤保险的规定予以补助；非因工伤残抢救和住院治疗发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定和本条（一）、（二）款的规定予以补助。
第九条公务员医疗补助基金专款专用、单独建账、单独管理，与城镇职工基本医疗保险基金分账核算。
第十条县劳动和社会保障行政部门主管本县国家公务员医疗补助工作，并进行管理和监督；县财政、审计部门负责对公务员医疗补助基金使用情况的监督、审计。社会保险事业管理局负责制定参保单位国家公务员医疗补助结算办法，并建立健全公务员医疗补助预决算制度和内部审计制度。
第十一条非财政统发工资的单位应按时足额缴纳医疗补助基金，因单位中断缴费或者欠缴医疗补助基金造成公务员医疗待遇减少的部分，由用人单位负担。
第十二条参加城镇职工基本医疗保险的差额拨款和自收自支事业单位的工作人员（含退休人员），可参照本办法执行。所需医疗补助基金，由单位自筹缴纳。
职工医疗互助保障计划篇6
第一条为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内的企业（国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工和退休人员（以下统称参保人员）。
第三条城镇职工基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
用人单位及其职工必须依法参加基本医疗保险，共同缴纳基本医疗保险费。在履行法定义务的前提下，参保人员依照本办法享受基本医疗保险待遇的权利受法律保护。
第四条任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。
第二章组织机构与职责
第五条城镇职工基本医疗保险工作，由市、区、县（市）劳动保障行政部门管理。市、区、县（市）劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营。
市医疗保险经办机构负责市属以上用人单位（含地处县域内的市属以上用人单位）和市以上有关部门登记注册的用人单位的基本医疗保险工作。
区医疗保险经办机构负责区属用人单位（含区有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。
县（市）医疗保险经办机构负责县（市）属用人单位（含县有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。
第六条劳动保障行政部门管理基本医疗保险工作的主要职责：
（一）编制城镇职工基本医疗保险的发展规划；
（二）贯彻城镇职工基本医疗保险的法律、法规和规章，制定有关配套办法；
（三）会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督；
（四）对执行城镇职工基本医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督、检查；
（五）根据定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法，对医疗机构和零售药店进行定点资格审查和年审；
（六）会同卫生、药品监督、物价等部门监督、检查和考核定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量。
第七条医疗保险经办机构的主要职责：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；
（四）配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查；
（五）负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作；
（六）审查用人单位参加基本医疗保险情况。
第八条市、区、县（市）设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。
第九条医疗保险经办机构及其人员编制由同级机构编制部门根据有关规定审批核定。
医疗保险经办机构所需的人员经费、办公经费等由同级财政在预算中全额安排。
第十条医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托有权检查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规和规章的情况。
第十一条卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门应当配合做好城镇职工基本医疗保险工作。
第三章基本医疗保险费缴纳
第十二条用人单位按上年度本单位职工工资总额的6％缴纳基本医疗保险费，职工个人接上年度本人工资收入的2％缴纳基本医疗保险费。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
随着经济的发展和基本医疗费用的需要，用人单位和职工个人缴费率经上一级人民政府批准，可作相应调整。
第十三条职工个人上年度工资收入超过上年度全市职工平均工资300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，按60％为基数缴纳。
进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（也括单位缴纳和个人缴纳部分），由再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60％为基数代为缴纳。
新成立的用人单位及其职工当年按上年度全市职工平均工资为基数缴纳。
第十四条基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应当在每月10日前向医疗保险经办机构办理申报和缴费手续。
第十五条用人单位和职工个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托用人单位开户银行代扣，也可直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费不得减免。
第十六条用人单位与职工建立、解除劳动关系或用人单位发生分立、兼（合）并、歇业、破产、注销的，应当在上述情况发生后30日内向医疗保险经办机构申报办理有关手续。
第十七条用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支：
（一）国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；
（二）非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支；
（三）企业在职工福利费中列支。
第十九条用人单位应当每年向本单位参保人员公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受参保人员监督。
医疗保险经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险费征收和使用情况，接受社会监督。
第二十条，提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。
第四章医疗保险统筹基金和个人帐户
第二十一条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相互挤占。
第二十二条医疗保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险个人帐户，并实行iC卡管理。个人帐户由以下三部分组成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段划入的部分：45周岁以下（含本数，下同）的按本人缴费工资基数的0？7％划入；45周岁以上到退休前的按本人缴费工资基数的1？2％划入；退休人员按用人单位上年度职工平均工资的3？4％划入，但本人养老金高于用人单位上年度职工平均工资的，按本人上年度养老金的3？4％划入；
（三）个人帐户储存额的利息收入。
个人帐户划入比例，随用人单位和职工的缴费率变化而调整。
第二十三条个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和住院基本医疗费用中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金。
第二十四条职工工作异动时，在本级统筹范围内的，个人帐户储存额不转移；在本级统筹范围以外的，个人帐户储存额随同转移。
第二十五条用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的基本医疗费用。
第二十六条基本医疗保险基金当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入基本医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十七条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
基本医疗保险基金不计征税、费，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第二十八条基本医疗保险建立统筹基金超支预警报告制度，统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构应立即向政府报告，必要时适当调整政策。
第五章基本医疗保险待遇
第二十九条基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。
第三十条参保人员从用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇，当月未缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇；重新缴费时，应先补足欠缴的基本医疗保险费，并按日缴纳千分之二的滞纳金，方能恢复参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十一条参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊（不含特殊病种门诊）基本医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。
第三十二条基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度全市职工平均工资的10％，最高支付限额为上年度全市职工平均工资的4倍。具体数额由劳动保障行政部门每年公布。第三十三条参保人员发生的住院基本医疗费用按以下办法支付：
（一）起付标准以下的由个人帐户支付或个人自负；
（二）起付标准以上，最高支付限额以下的由统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：3000元以下的个人负担20％；3000元以上，10000元以下的个人负担15％；10000元以上，最高支付限额以下的个人负担6％；退休人员按以上自负比例的65％负担。
（三）住部、省级医院的按（一）、（二）项个人自付额的130％计算；住街道（乡镇）医院的按（一）、（二）项个人自付额的80％计算。
第三十四条超过最高支付限额的医疗费用。通过大病医疗互助办法解决，具体办法依照省人民政府规定另行制定。
第三十五条参保人员下列情形就医所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；
（二）交通、医疗事故；
（三）工伤、职业病的医疗和康复；
（四）出国或赴港、澳、台地区期间；
（五）未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；
（六）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；
（七）其它违法行为导致病、伤、残的。
第三十六条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
第三十七条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家及省有关规定执行。
第三十八条在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第六章医疗服务管理
第三十九条卫生、药品监督部门，要积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理的制度。规范医疗服务行为，优化医疗卫生资源配置，促进城镇职工医疗保险制度的建立和完善。
第四十条基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，颁发由省统一印制的资格证书，建立定点医疗机构和定点零售药店资格年审制度。
第四十一条劳动保障行政部门会同卫生、药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
第四十二条劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定特殊病种门诊管理办法及基本医疗保险费用结算办法。
第四十三条参保人员驻外地工作、异地安置、因公出差或探亲期间患病在外地就医；因病情确需转诊转院或急诊抢救的具体办法由劳动保障行政部门另行制定。
第七章法律责任
第四十四条用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第四十五条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的，依照有关法律、行政法规的规定处罚。
第四十六条参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险金的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金，并可处1000元以下的罚款。
第四十七条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令改正、追回损失，对单位处以500元以上1000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以下的罚款；情节严重的，取消定点资格。
（一）将非参保对象的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（二）将应由个人自付的医疗费列入基本医疗保险统筹基金支付的；
（三）不执行基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；
（四）不按处方司药的；
（五）采用挂名住院、制作假病历或违规将参保人员住进超标病房的。
第四十八条医疗保险经办机构违反本办法，克扣、无故中断参保人员基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。
第四十九条医疗保险经办机构的工作人员、、，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门责令追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第五十条任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令追回被挪用的基本医疗保险基金，有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。
第五十一条当事人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。逾期不申请复议，不又不执行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
第八章附则
第五十二条乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险，参照本办法执行。
职工医疗互助保障计划篇7
山东省民政厅、综治办、财政厅等15个部门近日联合出台《关于加强孤儿救助工作的意见》，这是山东省对孤儿生活救助和服务保障的第一个综合利制度安排。
政策规定，将符合条件的农村孤儿全部纳入“五保”范围，并确保在福利院的孤儿基本生活不低于当地平均生活水平。享受城市低保的孤儿，当地政府应在低保标准的基础上，继续给予一定额度的资助。
山东省要求，符合条件的社会散居孤儿要纳入城乡医疗救助制度，医疗卫生行政部门举办的非营利性医疗机构为孤儿提供基本的医疗卫生服务。已经开展新农合的地区，要用医疗救助基金资助农村孤儿加入新农合。符合入学条件的，送当地学校就学，并保障孤儿从6周岁起接受九年义务教育，免收杂费、免费提供教科书、补助寄宿生生活费。考入大学继续深造的，由所在福利机构继续提供生活保障，直至毕业。
孤儿成年后，具有劳动能力和完全民事行为能力的，不再属于政府供养对象。但符合廉租房、经济适用房申请条件的城市无房散养孤儿，要纳入政府住房救助体系，在同等条件下优先安排。
青海：近2000万元资金帮助农牧区学生温暖过冬
为保证农村牧区的孩子能够温暖过冬，青海省政府下达资金1953.6万元，专门用于青海省农村牧区学校的冬季取暖。
青海省现有寄宿制中小学校1346所、寄宿制中小学生近15万名。受当地经济发展水平制约，青海省农牧区寄宿制中小学校主要以牛、羊粪为燃料给学生取暖，学校普遍没有取暖设备。
据青海省教育厅相关负责人介绍，近期，青海省教育厅、财政厅下达学生取暖经费1953.6万元，专门用于青海省农村牧区学校学生的冬季取暖。要求学校校舍门窗破损的要及时维修，学校取暖用燃料储备不足的要及时补充，教室和学生宿舍的温度要保证不低于18摄氏度。
陕西：关闭41处煤矿 大部分不具备安全生产条件
陕西省政府近日公布了2007年全省第二批纳入煤炭资源整合的关闭煤矿名单，41处煤矿被关闭。
陕西省政府要求，被纳入资源整合的关闭煤矿，必须严格按照规定程序和要求抓紧实施煤炭资源整合工作；各有关部门和单位应尽快落实关闭煤矿安全生产监管责任，并向每个被关闭煤矿派驻安全监督员，督促被关闭煤矿停止一切生产活动。
据悉，这41处被关闭煤矿均分布在陕西省铜川市，大部分不具备安全生产条件，另有部分煤矿资源接近枯竭。
北京：互力健康传媒启动第三轮融资计划
据悉，互力健康传媒近期启动了第三轮融资计划，计划将融资6000万美元。作为国内最大的医院药店液晶媒体，此次融资的资金将主要用于上市之前进一步扩大医院药店渠道覆盖量，增强在医院药店液晶电视市场的竞争优势，完善内部管理，并为上市做准备。
这次融资规模计划，在近几年的户外液晶电视广告领域，是规模比较大的一次，这主要是和互力近几年的经营规模以及未来的规划有关。在未来的1年内，互力将在全国的40个大中型城市进一步完善渠道网络，达到50000块显示屏的规模。同时，也会对一些有价值的企业进行收购。最终目标是覆盖全国90％以上的二级以上医院和大中型连锁药店和大型单体药店，总体规模达到10万块液晶显示屏的媒体平台。为健康产业及相关企业提供终端营销“最后一公里”的完整解决方案。
目前，互力健康传媒已经在北京、上海、广州等17个城市设立了办事处，覆盖全国20多个重点城市；覆盖全国二、三级医院、专科医院、外资医院以及全国大型连锁和单体药店共计5000多家，拥有一万多台液晶显示屏。
上海：2008年第二届中国国际铸造业采购会上海召开
中国是世界上铸造企业数量最多的国家，达26000多家。铸件产量从2000年起已连续6年位居世界第一，其中2004年为2242万吨，2005年为2442万吨，铸件产量占世界总产量的1／4之多，已成为世界铸造生产基地。而包括上海、江苏及浙江的“长三角”铸造产业集群则是我国目前最大的铸造产业集群，铸件年产量几乎占全国的三分之一。2008第二届中国国际铸造业采购洽谈会定在上海召开。
参会的采购商主要来自美国、加拿大、德国、法国、英国、意大利、塞尔维亚、日本等十多个国家的制造商，他们来华寻找不同层次、各类材质的铸件产品，参会供应商均来自于在大陆地区有铸件生产工厂的制造商。其中，90％以上的参会供应商通过了一个或多个国际质量体系认证，代表着中国铸造行业的主流供应商，部分企业还向大家展示各类材质的铸件样品。
天津：城镇非从业居民昨起可享医保
日前，天津市城镇居民基本医疗保险制度开始实施。长期被排除在基本医疗保险保障之外的城镇非从业居民，包括学生、儿童、无退休金的老年人和18周岁以上、退休年龄以下；丧失劳动能力的居民，按规定缴费后，在门诊治疗特殊病以及住院治疗的花费，均可按规定报销。
天津市劳动和社会保障局介绍，在一个医疗年度内，天津城镇居民基本医疗保险基金最多可为学生、儿童支付18万元医疗费用，平均报销率为57％。成年居民最高支付限额为10万元，平均报销率为55％。
据了解，在津务工的外地农民工，如果在天津市参加了城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险，他们在天津接受义务教育的子女，也可以参加城镇居民基本医疗保险。持有天津市蓝印户籍的，在经过公安机关批准，获得天津市非农业常住户籍后，也可以参加城镇居民基本医疗保险。
江苏：今年义务教育全部免费提供课本
日前召开的江苏省经济工作会议上获悉，2008年江苏省加大对教育投入和家庭经济困难学生的资助力度，全面实行城乡义务教育，全部免费提供课本，预计将有约750万名学生受惠。
据江苏省有关负责人介绍，免课本费是实施义务教育的核心问题，而这一块牵涉到的费用很大。江苏省全面实施义务教育阶段免学杂费后，政府每年要多掏20亿元左右。这次免课本费，初步测算，全省大约有750万名学生将享受到这项利好政策。
卫生部：2008年全国卫生工作会议在京召开
卫生部目前在京召开了2008年全国卫生工作会议。会议的主要任务是高举中国特色社会主义伟大旗帜，深入贯彻落实党的十七大精神，回顾和总结党的十六大以来卫生工作成就和经验，部署2008年卫生工作重点，进一步统一思想，振奋精神，为推动卫生事业改革发展，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标而努力奋斗。国务院副总理吴仪出席会议并做重要讲话。卫生部部长陈竺做了题为《深入贯彻落实党的十七大精神，努力开创中国特色卫生事业发展的新局面》的工作报告。会议由卫生部党组书记高强主持。发展改革委副主任张茅、民政部副部长李立国、财政部部长助理张通、人事部副
部长杨士秋、工商总局副局长付双建、质检总局局长李长江、食品药品监管局局长邵明立，卫生部副部长王国强、黄洁夫、马晓伟、陈啸宏、刘谦，中央纪委驻卫生部纪检组组长李熙等参加会议。
国务院：重拳治理资格认证
近日，国务院办公厅对当前职业资格设置、考试、发证等活动中的混乱现象使出“重拳”，下发《通知》明确要求各相关部门单位要于2008#4月30日前对各类职业资格有关活动完成集中清理。此次职业资格的清理规范工作将由国务院人事、劳动保障部门牵头，会同发展改革、公安、监察、教育、民政、财政、工商和行业主管部门组织实施。
国办《关于清理规范各类职业资格相关活动的通知》指出，当前职业资格制度存在一些突出问题，集中表现为考试太乱、证书太滥：有的部门、地方和机构随意设置职业资格，名目繁多、重复交叉；有些机构和个人以职业资格为名随意举办考试、培训、认证活动，乱收费、滥发证，甚至假冒权威机关名义组织所谓职业资格考试并颁发证书；一些机构擅自承办境外职业资格的考试发证活动，高额收费等，社会对此反应强烈。
为了确保职业资格证书制度顺刺实施，经国务院同意，国务院人事、劳动保障部门确定近期将对各类职业资格有关活动进行集中清理规范。
国土资源部：要求改进完善城市建设用地审查报批
日前，国土资源部下发《关于进一步改进和完善报国务院批准城市建设用地审查报批工作的通知》，要求各地在总结2007年度城市建设用地审查报批工作的基础上，进一步转变职能，改进审批方式，简化手续，优化程序，提高效率，服务城市建设和发展。
通知要求城市申报年度用地方案，要依据现行土地利用总体规划和年度土地利用计划，按照国家“从严从紧、有保有压”的土地调控政策和节约集约用地的原则，严格控制城市新增建设用地规模，合理安排经济社会发展各类必需用地，确保城市基础设施用地和关系民生的居住用地，特别是廉租住房、经济适用住房和中低价位、中小套型普通商品住房用地。城市建设确需新增建设用地必须纳入年度土地利用计划，在省级分配计划指标时，要根据城乡统筹协调发展的原则，合理安排各城市特别是中心城市用地计划指标。
广东省积极探索城乡统筹，覆盖全民的医疗卫生保障体系，取得新的突破。
职工医疗互助保障计划篇8
一、财政责任的划分
目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。据卫生部统计，1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入占全国卫生总费用的15.6%，而且大部分用在城市，用于农村的只占政府卫生投入的15.9%。1994年开始，我国建立划分事权、财权的分税分级财政体制。既然财政实行分税制，对农村医疗保障的供款责任也理应由中央、地方双方按事权与财权相统一的原则共同分担。虽然中央财政自2003年以来对中西部地区的投入每人10元，但对东部地区资金仍然缺位，对农村医疗保障的投入主要靠地方政府的投入。自1984年财政体制改革之后，财政经费逐级下放给省县乡各级政府自行支配，至20世纪末九十年代初，乡政府形成了“分灶吃饭”的一级独立财政，其中卫生经费也由县财政划拨到乡政府直接管理。相当数量的乡镇政权都是负责运转，很多县市都是吃饭财政和“补贴”财政。相当数量的基层政府在教育支出（主要是教师工资）、职工工资、退休金发放等问题上都很吃紧，根本没有能力解决农村的医疗保障。
然而，县乡政府的财政压力可以从县乡财政具体的运行结果和我国财政管理体制的演变过程两个方面来分析。
1、从现阶段不断恶化的县乡财政运行状况来证明县乡确实存在财政压力。县乡财政压力的内涵是财政陷入持续性的收不抵支的财政困境，其最直接的表现就是县级财政对预算外财力高度依赖和乡镇财政负债沉重。世界银行研究发现，我国预算外资金已达到GDp的20%，其中2/3由地方财政支配。实地调查结果显示，我国县乡财政压力有聚积之势，由最初的仅在财政支出环节逐步蔓延到财政收入和政府间财政关系环节，成为制约基层财政平稳运行的复杂性问题。
2、从我国分级财政管理体系的演进历程来分析县乡财政压力存在的必然性。过多的政府层级大大降低了分税制收入划分的可行性。划分税种的权利集中在中央及省级财政，而处于5级政府体系末端的县乡财政只能“认领”分剩下的税种。从分税制改革以来，财力向上级政府集中，基层政府财力很弱。分税制的制度设计也并没有完整的按照税种划分收入，所采取的是加大政府间共享税收的过渡性策略。因此，在分税制的财政体系下，中央政府和地方政府必须共同且应该承担对农村医疗保障财政支持的责任。在中央与地方分税制的条件下，按照财权与事权相统一的原则来确定两者在社会保障中的责任，不失为一种科学合理的划分方法。县乡财政制度分析的逻辑在于，县乡财政运行过程中存在的压力并不是随着基层财政运行状况恶化才产生的，而是随着基层财政恶化显露出来，县乡财政的运行压力源自于分税制改革与其他制度衔接上的问题以及自身制度设计上的缺陷。所以，如何保证医疗保障基金的最后到位，便成为今后医疗保障制度运行的最大问题。
二、责任种类的划分
各级政府在农村医疗保障中除了应承担财政责任外，还应承担多方面的责任，如推动立法的责任、制度设计的责任、管理责任等，这些责任在中央政府与地方政府之间划分，旨在提高政府的工作效率，高质量的履行政府的各项职能工作。因此，划分各自应承担的责任时，要结合各自的职能特点，按照发挥所长、优势互补的原则确定双方的主要责任种类，以便减少成本、提高效率。这也是实现农村医疗保障制度科学管理、高效运行的必然要求。基于中央政府与地方政府的人员组成、素质层次、信息获取渠道、强项和弱项都不同等客观事实，也就决定了中央与地方政府应该承担的责任种类是不可能完全雷同的。相比较而言，在人力、财力等诸多资源方面，中央政府比地方政府有优势。因此，中央政府应利用其人力资源优势、信息优势、统筹能力优势等多承担一些宏观方面的责任，如立法推动责任、制度设计责任、管理责任、监督责任等；而农村医疗保障制度的具体执行和实施等微观责任应该主要由地方各级政府来承担。具体责任设计：
1、中央政府。中央政府在农村医疗保障工作方面的主要职责是：拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施；起草法律法规，制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查；代表国家行使监督检查权；制定农村医疗保障基金收缴、支付管理、运营的政策及有关标准，对农村医疗保障基金实施行政监督等。
2、地方各级政府。各省、自治区、直辖市卫生管理部门根据本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划，并不得与农村保障立法冲突。县级政府为农村医疗保障制度的直接主管部门，其主要职能是根据省级政府的要求制定本地方医疗保障具体实施方案，县级管理部门有收取基金以保值增值的义务，还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放。乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分，解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷，根据授权代为支付医疗保障费用等。
三、存在的隐性问题
虽然中央政府与地方政府的责任划分明确了，然而在具体的运行过程中，中央政府与地方政府之间并不是完全信任的，这种政府之间的不信任就会引发出一些问题，而这些问题又往往是被我们所忽视的。
政府间不信任主要是指高端政府对低端政府的不信任，这突出的表现为中央财政对地方财政的不信任，担心补助合作医疗的专项资金在基层存在财政压力的情况下被挤占或挪用。如上所述，中央财政对基层财政的不信任有其深刻的制度根源，这就决定了在短期内取得相互信任并非易事。由此，中央财政设计了硬性的制度约束，谨防基层财政套取中央财政资金。中央财政要求地方财政给以配套，按照《意见》中的规定，新型农村医疗资金筹集办法是以农民家庭为单位每人每年交费不低于10元，地方财政配套补助每人每年不低于10元，中央财政补助每人每年10元。中央财政补助资金到位是以农民缴费和地方财政补助全部到位为前提的。
职工医疗互助保障计划篇9
关键词：统账结合管理模式个人帐户弹性缴纳机制补助代偿
山东省荣成市1997年4月开始实施医疗保险制度改革，1999年个人账户分开，职工医保基金按照统账结合的方式筹集、管理、使用。这一模式经多年运行实施，个人账户发挥了重要作用，也暴露出一些问题，需结合医保制度改革调整完善。
一、荣成市统账结合管理模式的主要内容
统账结合管理模式包括基金筹集、使用两个方面，统筹基金与个人账户资金统一筹集、分别使用，不互相透支挤占。基金筹集方面，医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担，用人单位按本单位在职职工上年度工资总额8%的比例缴纳，职工个人按上年度工资总额的2%缴纳，退休职工不缴纳医疗保险费。职工个人缴纳的医疗保险金全部进入个人账户；用人单位缴纳的医疗保险金一部分进入个人账户，一部分进入统筹金账户。进入个人账户部分，根据职工年龄的不同，确定不同的划拨比例，其中46周岁以下人员按缴费基数的3.5%计入；46周岁至退休按4%计入；退休人员按本人上年度12月份养老金的7%计入。基金使用方面，统筹基金主要用于支付起付标准至4万元以下基本医疗费用、4万元至50万元大额医疗救助费用和门诊慢性病医疗费用。个人账户主要用于支付统筹金支付以外的门诊医疗费用、起付标准以内和限额以外的的费用，以及非医保报销范围的费用。
统筹基金与个人账户分别核算、列支，^好地发挥了制度设计的初衷，发挥了各自的作用和优势。统筹基金方面，充分发挥了保大病、保基本的基础作用，住院报销比例和最高年度支付限额不断提高，保障功能不断增强。目前，荣成市参保职工住院医疗，起付标准以上到1万元部分，报销比例分别为一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%；1万元至4万元部分，报销比例分别为一级医院92%、二级医院90%、三级医院88%；4万元至24万元部分报销比例为90%，24万元至50万元部分报销比例为80%；退休职工4万元以内住院医疗费用个人负担比例为在职职工的一半，大额医疗费用报销比例与在职职工相同。2015年，该市共发生住院医疗费用4.44亿元，报销3.52亿元，平均报销比例达79.28%。个人账户方面，账户资金可用于支付参保职工发生的门诊医疗费用和到定点药店、诊所购药费用，也可用于支付住院费用中的过桥费和自付部分，较好地满足了参保职工日常医疗需求。2015年，该市个人账户消费额达2.23亿元，17.1万名参保职工人均1300多元。
二、统账结合模式运行中出现的问题
从多年的实际运行情况看，统账结合的职工医保基金管理办法，较好地兼顾了参保职工住院治疗与门诊用药、大病医疗与小病防治等多方面的医疗需求。但这一模式存在的问题和弊端也逐步凸显出来，主要表现在以下几个方面：
（一）个人账户基金结余过大。总体看，荣成市医保基金总体上较好地实现了以收定支、收支平衡、略有节余的目标。截止2015年底，该市医保基金累计结余6.15亿元，但其中个人账户结余达2.08亿元，占结余总额的33.82%。近年来，荣成市每年都有数千万元医保基金沉淀在职工个人账户。大量资金沉积在个人账户，使用渠道狭窄，“有钱花不出去”，一定程度上是医保基金的浪费。
（二）退休职工划拨比例过高。根据现行医保政策，荣成市退休人员按上年度退休费总额的7%划入个人账户，接近在职职工的2倍，同时个人不需缴纳医疗保险费，实际上是由在职人员供养。目前，该市机关企事业单位医疗保险参保总人数为17.1万人，其中退休人员3.65万人，供养比例为4.68：1。2015年，该市退休人员个人账户划入额为7248万元，占个人账户划拨资金总额的31.24%，占医保基金总收入的14.18%。
（三）个人账户功能作用偏失。随着医疗保障制度的不断完善，统筹基金支付范围不断扩大，个人账户用途范围相对缩小，医疗保障功能呈逐渐萎缩甚至异化偏失趋势。一方面，门诊统筹制度逐渐替代个人账户门诊医疗功能。目前，荣成市已将68种常见慢性病门诊治疗纳入统筹基金支付范围，起付标准以上医疗费用按住院比例报销，并将器官移植术后抗排异用药、门诊尿毒症肾透析等费用较大的门诊费用实行定额结算，职工个人“零负担”。随着医保惠民力度不断加大，门诊慢性病范围将进一步加大，个人账户门诊医疗功能还将进一步减弱。另一方面，个人账户资金存在浪费现象。因个别参保人员对个人账户资金不够珍惜，及个人账户资金只能在定点医疗机构消费等原因，引发了一些不正当竞争行为。近年来，荣成市每年都查禁一批违规定点医疗机构，但各种违规行为仍屡禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是个人账户资金的大量沉积。
（四）个人账户加大企业负担。目前，受宏观经济形势影响，企业普遍反映支付能力下降，希望降低社会保险缴费比例。但受医保政策制约，缴费比例调整存在一定难度。统筹基金方面，受医疗消费需求刚性增长制约，降费空间很小。个人账户方面，基金虽大量结余，但由于政策设定上缺乏弹性，不够科学，也很难进行具体操作。降低医保缴费比例，减轻企业缴费负担，难点实际上卡在了个人账户。
三、对策建议
互助共济是社会保险的重要特性，医疗保险制度的重要原则是保基本、保大病。无论是从医保制度的属性要求，还是从实际运行结果看，现行的个人账户都需进一步改革完善。按照积极探索、稳妥实施、兼顾各类利益诉求的原则，提出三方面工作建议。
建立医疗保险弹性缴费机制。针对单位、个人的经济支付能力，采取不同的缴费比例，更好地适应参保人员多层次医保需求。对生产经营正常的用人单位和经济条件较好的个人，按现行比例缴费医疗保险费，并享受住院报销和个人账户待遇；对支付能力较差的用人单位和个人，经向医保经办机构申请批准，可取消个人账户，参保职工个人不缴费，退休前只享受住院报销待遇。从目前的运行情况看，缴费比例在7%左右，即可基本满足住院医疗需要。荣成市从2015年起，将灵活就业人员缴费比例分别下调到6%、6.5%，相关人员医疗权益均得到较好保障。
职工医疗互助保障计划篇10
关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营
中图分类号：F840.684文献标识码：a文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04
补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。
一、大额补充医疗保险的三种操作模式
1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。
2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。
3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。
根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与
保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。
二、上述三种操作模式的特点比较
这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。
三、上述三种操作模式的利弊分析
（一）医保部门独立操作模式的利弊
这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。
（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊
该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。
（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊
这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。
四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议
大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。
由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：
（一）关于医保部门与保险公司的合作方面
1.有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。
2.进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。
3.巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。
4.积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。
（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面
1.政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。
2.保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]
参考文献:
［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.
［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.
［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.
［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.
［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.
［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.
［7］pabebetessera.probabilisticmodelsformedicalinsuranceclaims:Researcharticles.appliedStochasticmodelsinBusinessandindustry，Jul.2007，23（4）:256-258.
theDevelopingmodelanalysisofCatastrophicSupplementarymedicalinsurance
CaoQian1,QiuFen1,XuXiaoyin2
（1.SchoolofpublicSanitation,SoutheastUniversity,nanjing210009,China;2.wuxiBranch,SafetyendowmentinsuranceCompany,wuxi214000,China)