医疗保障总结篇1
结合当前工作需要，的会员“卫青大将”为你整理了这篇医疗保障局工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
医疗保障局工作总结
2019年，我局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实中央、省、市、县重要战略部署，牢记“医保人”的初心和使命，展现新机构、新职能、新担当、新作为，为建设“科创商贸名城、京东魅力玉田”做出了医保贡献。现将有关工作开展情况汇报如下：?
一、强化理论武装，提升机关干部综合素质
（一）围绕“不忘初心、牢记使命”主题教育，提高党员干部政治站位。围绕“不忘初心、牢记使命”主题教育及“三个努力建成”深化学习月活动安排部署，我局按时间节点做好了学习教育、调查研究、征求意见、查找问题、专项整治等各项工作，系统学习了、三中全会、四中全会精神，《关于“不忘初心、牢记使命”重要论述摘编》、《新时代中国特色社会主义思想学习纲要》、系列重要讲话，切实做到了以理论武装头脑，以理论滋养初心、以理论引领使命，进一步增强了“四个意识”、坚定了“四个自信”、做到了“两个维护”。
（二）采取多种形学习和交流，提升干部能力素质。一是坚持理论中心组学习研讨制度。将医保中心主任、副主任纳入到理论中心组成员中来，充分发挥领导干部学习先锋作用，一级带动一级，抓好传达落实工作。二是坚持机关学习交流制度。结合党支部大会、“4+n”微党课活动、党支部书记讲党课、主题党日等活动、“不忘初心、牢记使命”主题教育等，系统学习系列讲话及四中全会精神，机关干部共同学习讨论，同时要求所有党员认真整理学习笔记，上交心得体会。全年共组织机关理论中心组学习26次，机关理论业务学习12次，局班子成员撰写交流研讨材料13篇。
二、强化纪律作风建设，打造高素质干部队伍
（一）增强遵纪意识，树立机关良好形象。切实加强作风建设，抓好思想作风纪律整顿各项工作的落实，落实中央八项规定精神，积极转变工作作风，努力提升医保工作科学化、制度化、规范化水平。教育引导干部职工树立勤政为民意识，认真服务基层、服务群众、服务监管对象。在查找问题上下功夫，对组织纪律不严，服务意识不强，个人作风涣散等问题严厉纠正，并建立长效机制，确保问题整改落实到位。在为民办实事解难题活动中，我局推行了部分窗口科室延时服务制度，得到了广大参保群众的好评。
（二）加强业务学习，医保工作高效运转。县医保局组建以来，除认真贯彻落实国家、省、市各项政策规定外，局班子成员和全体同志针对新形式、新任务、新职能进行集中学习、讨论总结，并积极与实际工作相结合，发现问题、集中会诊、分析原因、精准解决问题，切实提高了机关干部的业务能力和专业水准。
（三）注重干部培养锻炼，提升履职能力。面对医保局新组建，职能增加，人员不足的情况，以及新时期医保工作面临更多的挑战和问题，我局高度重视干部队伍的建设，尤其是对年轻干部的培养和锻炼，一方面通过编委请示增加编制数量，一方面选派年轻同志参加市以上培训、到县政府办公室跟班学习等措施，提升专业水平和解决问题的能力，达到培养、锻炼干部的目的。
三、聚焦主责主业，各项工作有序推进
（一）承担县深化改革任务圆满完成
我局承担的市达我县第72项关于药品集中采购和使用工作情况，经市医疗保障局考核获优秀档次，全市共有5个单位为优秀档次。
（二）医疗保障精准到位
1.保障服务卓有成效。2019年全县实际参加基本医疗保险人数达到650436人，新增参保单位152家，新增参保人员3405人，全年共征缴城镇职工医保费32342万元，支出25926万元，累计结余68900万元；职工生育保险收入1180万元。支出762万元，累计结余1398万元；征缴城乡居民医保费46863万元，支出42687万元，累计结余25522万元；为离休干部报销医药费551万元；为六级以上伤残军人报销医疗费用21万元。
2.积极开展医疗救助保障。我局与民政部门于3月27日完成医疗救助职责交接工作，自4月份开始接收审核医疗救助报销相关资料，2019年共办理救助1469人次（其中五保578人次，低保327人次，因病致贫564人次），共计发放医疗救助资金707万元，期间没有发生任何纠纷和其他问题，救助政策得到了较好落实，群众满意度较高。
3.深化“放管服”改革，提升服务水平。一是加强窗口作风建设和窗口队伍建设，最大限度优化简化服务流程，方便群众办事，强力推进“互联网+医保”应用，加快移动支付、人工智能等新技术手段应用，逐步减少群众线下业务办理，实现政务服务“一网、一门、一次”提高服务便捷化水平。二是加大政策法规、典型经验和改革成效解读和宣传力度，高度关注舆情动态，及时回应社会关切。三是对定点医药机构寓管理于服务之中，进一步简化审批和签订协议的程序。优化对定点机构的结算方式，提高办事效率，提升服务质量。
4.简化异地就医手续。深入简化和规范异地就医住院医疗费用直接结算备案手续，实现线上备案“零跑腿、不见面”，线下备案“即来即办”，进一步减轻参保人员因病就医跑腿垫资负担；异地转诊转院可转往就医地二级以上或专科医保定点医疗机构，不需要提供医院诊断证明或检查报告单。自8月27日施行手机网上备案方式办理转院登记和长期异地居住就医登记以来，我县网上备案达到6053人次，极大方便了广大参保群众到外地就医。
5.医保扶贫工作成效显著。一是积极落实“三重保障”政策。二是完善工作机制，确保建档立卡贫困人员无障碍就医，到12月31日，我县农村建档立卡贫困人口共329户823人，已全部参加我县城乡居民医疗保险，共有9433人次享受了医疗费报销待遇，共发生医疗费993.79万元，报销907.38万元，报销比例为91.31%。重点加强了贫困人口慢性病管理，印发了《关于进一步加强农村建档立卡贫困患者门诊特殊疾病管理服务的通知》。三是全力迎接省考。我局先后3次召开迎省考脱贫攻坚专题会议，落实有关工作，高质量地完成了医保扶贫任务。
6.严格程序手续，做好部分退役士兵基本医疗保险接续工作。按照上级关于解决部分退役士兵社会保险问题的意见精神，积极开展对符合条件的1916名退役士兵进行补缴核查工作，严格按照政策办理相关手续，确保年底前完成参保和补缴工作。至2019年11月20日，退役军人事务系统医疗保险共审核通过799人，其中：符合补缴条件的退休人员15人；正在办理退休手续的人员4人。在符合补缴条件的15人中：2人不需补缴（已达到缴费年限）；12人已补缴完成;1人在现单位补缴，正在办理补缴手续。
（三）“四医联动”有序推进
1.优质高效完成药采任务，保障医疗机构正常诊疗。一是按省市局要求，7月1日起，带量采购的22种药品，27个品规药品已全部上架销售。4+7药品采购平台工作共申请周转金200.8余万元，拨付周转金190.77余万元，药品配送企业划回周转金189.75余万元。二是结合卫健部门完成药品采购老平台与新平台对接，截止目前各乡镇卫生院在新平台采购价值370.44余万元的药品，县级医院在新平台采购价值1469.64余万元的药品。
2.积极调整医疗服务价格，保障医疗机构正常运营。为县医院7类收费项目调整为市级收费标准，为全县公立医疗机构取暖费上调收费标准。有效弥补了公立医疗机构因取消药品零差率而造成收入减少的问题。
（四）医保基金铁腕监管
1.持续深入打击欺诈骗保。一是4月份组织开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，营造了全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围；二是通过多种形式对全县909家定点医药机构进行了全覆盖检查。依据唐山市《两定点服务协议》对存在违规问题的“两定点单位”进行了处理，截止目前，共追缴拒付违规费用368.07万余元，终止协议17家（药店16家、医疗机构1家）、暂停医保服务42家（药店34家、医疗机构8家）。
2.建立基金监管长效机制。一是联合县卫健局组成联合执法检查组，对全县“两定点”医药机构进行定期或不定期检查，对欺诈骗保及其他违法违规行为持续打击，确保基金安全。二是联合卫健部门出台了《玉田县医疗保障局玉田县卫生健康局关于进一步加强对村级卫生室管理工作的通知》，明确卫生院对村卫生室的管理和监督职责，确保村卫生室负责人规范用药、诊疗行为，不出现欺诈骗保等违法违规问题。
四、落实全面从严治党，营造机关良好政治生态
（一）全面落实从严治党主体责任。坚持党要管党、全面从严治党，切实发挥领导核心作用，“坚持把“不忘初心、牢记使命”主题教育作为首要政治任务笃学笃信笃行；领导班子始终把党的政治建设摆在首位，坚决维护党中央权威和集中统一领导，严守政治纪律和政治规矩，切实在思想上政治上行动上同党中央始终保持高度一致，对党绝对忠诚，确保医疗保障相关部署在我县落地见效。
（二）认真坚持民主集中制原则。在工作中局班子认真坚持民主集中制原则，做到重大问题、原则性问题，特别是“三重一大”事项，坚持召开班子会议或股级以上干部会议进行研究讨论，做到广开言路、集思广益，确保决策的民主、科学、准确。同时，局领导班子按照县纪委、县组织部的要求组织召开了民主生活会，认真查找问题，制定整改措施。通过一系列活动和载体使全体机关干部能够以“钉钉子”的精神开拓进取、攻坚克难，勇于面对工作困难和挑战，较好的完成了各项工作任务。
五、加强党风廉政建设，筑牢拒腐防变的道德防线
（一）切实履行党组书记全面从严治党第一责任人责任和班子其他成员“一岗双责”。一年来，局党组书记认真履行党风廉政建设“第一责任人”职责，和班子成员的“一岗双责”责任，班子成员在抓好自身廉政建设的同时，采取切实可行的措施抓好全局和各分管科室的党风廉政建设、作风建设等方面的工作，使机关干部廉洁奉公、恪尽职守，切实做到全心全意为人民服务，努力做好新形势下的医疗保障工作。
（二）认真落实党风廉政建设责任制。切实发挥我局党风廉政建设领导小组作用，按照班子成员分工对分管领域党风廉政建设工作负总责。在工作和生活中要求领导班子和党员干部提高遵纪守法自觉性，我局召开专题会议学习了《中国共产党廉洁纪律准则》、《中国共产党纪律处分条例》和《党纪处分条例》等相关法律法规。通过学习使全体机关同志认识到只有勤政廉洁才能更好发扬党的优良传统和作风，才能培养高尚的道德情操，才能更好地全心全意为人民服务。??
六、深入开展主题教育，意识形态领域工作得到新加强
（一）加强组织领导，严格落实意识形态工作责任制
严格遵守中央出台的《党委（党组）意识形态工作责任制实施办法》，主要领导切实把意识形态工作牢牢抓在手上，做到负总责、亲自抓，靠前指挥、直接指导。成立了意识形态工作领导小组，把意识形态工作纳入年度工作重点，纳入年度工作计划，纳入年度考核目标；坚持定期分析研判意识形态领域工作开展情况，制定相关整改措施。
（二）强化理论学习，提高党员政治理论水平
一年来，坚持加大机关党员干部理论学习的深度和密度。一是坚持以科学的理论武装头脑，突出学习重点，打造学习型党组织。坚持读原著、学原文、悟原理，持续推进学习教育常态化制度化，用好“学习强国”平台，并制定了学习计划，形成了正式文件。二是抓好党组中心组学习规范化、制度化建设，建立健全了中心组学习档案。
（三）抓好舆论引导，传播凝聚正能量
医疗保障总结篇2
一是健全机制。紧密结合国家和省、市医保政策，立足我县实际，按照上级业务部门的要求，健全医保宣传工作机制，成立医保政策宣传领导组，明确职责、合理规划，制定宣传方案,落实责任，把医保政策宣传作为落实医保惠民政策的根本途径和重要抓手。
二是突出重点。及时转发和学习国家和省、市医保局调整的最新政策，特别是加强医保基金监管的意见等重点内容，采取召开座谈会、讨论会、举办培训会等多种形式，贯彻学习相关政策知识，做到心中有政策、审核有标尺，确保医保惠民基金每一分钱都能用到刀刃上。
三是丰富载体。县医保局积极主动协调县融媒体中心和大数据中心，督促全县定点医疗机构和零售药店，充分利用广播电视、QQ、微信、门户网站、经办窗口、宣传栏等多种渠道，以多种形式向广大城乡群众宣传医疗保障政策法规，今年以来共计发放宣传资料100000余份，制作展板、悬挂条幅300余块(条)，接受群众咨询5000余人次。
四是以查促改。县医保局在做好面上宣传的同时，采取抽查病历、现场询问、身份核对、电话回访等多种方式，严查定点医疗机构和定点零售药店存在的违规行为，并采取下发问题整改通知、拒付违规费用、暂停和解除服务协议等措施，让定点医疗机构和药店认识到自身存在的问题并及时整改，以查促改，提升医保政策知晓率和执行力。
医疗保障局2020年上半年工作总结2020年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。
一、工作开展情况
（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。
（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平。
1、全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费795628人，征收基金2亿余元。职工医疗保险费共征收10862万元。二是做好报销支付工作。2020年上半年基本医疗保险报销2亿余元。职工医保基金合计支出2381万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨省异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有8家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，118家定点医药机构实现省内一卡通业务。四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理49817人，其中办理高血压38351人次，糖尿病11367人次，保证“两病”药物品种齐全，落实100%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。2020年上半年门诊慢性病审批5498例次，门诊特殊病种审批772例次。
2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2020年，通过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共44500人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额1112.5万元。“四类人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2019年12月至2020年5月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口门诊3595人次、住院5453人次，共计医疗救助资金695.75万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。
3、积极推进长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施，使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。
4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病3481人；加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸12000余份，安排专人逐一张贴到贫困户家中。
（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020年4月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇（街道）、定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，郯城电视台对《打击欺诈骗保，维护基金安全》宣传活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县先进经验，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作提供便利。五是高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止目前，共检查定点医疗机构23家次，抽查定点药店49家，不予支付违规基金61.97万元，查处违规报销病历4起，违规报销基金7.2万元，大病补偿金额6.87万元。对1家药店进行停网整顿，大大减少了各定点医药机构违规行为的发生。
（四）推进医保电子凭证推广应用。全面推进职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。目前，117家定点药店和8家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县110家职工定点零售药店开展医保电子凭证推广使用专项检查，共抽查49家。
（五）全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。
二、存在问题
1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。
2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办理工作更加细致。
3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。
三、下步工作打算
1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
医疗保障总结篇3
（所在单位 XXX医疗保障局）
2019年6月，我参加西昌市公务员遴选考试调入西昌市医疗保障局工作，现已有半年时间。负责单位办公室、机关党建、党风廉政、宣传、精神文明建设、意识形态、目标责任考核、安全、保密、政务公开、机关效能、卫生健康、档案管理、统战民族宗教、普法依法治理、社会治安综合治理（平安建设、扫黑除恶专项斗争）、信访维稳、禁毒、工青妇、招商引资、双拥、人事（职级晋升、职务任免、年度考核等）、机构编制管理、公文办理、政府信息撰写及上报、通讯设备（网络、电话、计算机）日常维护管理、政务公开、综合性文稿撰写、日常接待、资产登记及管理、档案收集及管理、机要保密工作、政府采购、会务（会场准备、会议记录、会议纪要）、组织办理人大代表提议、政协委员提案、政府食堂日常管理等具体工作，现将2019年的工作总结如下：
一、学习上：强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。在实际工作中，我具体办理36项具体工作。我始终坚持把理论学习作为提高自身综合素质的最有效途径抓实抓好，抓出成效。一方面我积极参与局上组织各类学习教育活动，不断积累理论知识、努力提高工作技能的同时，积极报名参加西昌市文秘知识培训、西昌市治蜀兴川递进干部培训，有针对性地重点学习掌握了公文写作、医保政策及法律法规知识，使自己在实际工作技能上有较大提高和进步，真正做到学习工作两不误、两促进。
二、生活上：努力加强党性锻炼，不断增强拒腐防变能力。无论在生活上还是在工作上，我始终保持着节俭习惯，慎细慎微，从不大意，时刻检点着自己的言行，严格执行干部工作纪律，并自觉接受社会监督;时刻牢记党的宗旨，严守党的纪律，反对一切形式的浪费之风、奢靡之风、腐化之风。
三、工作上:努力上进，按时全面完成各项工作任务。
医疗保障总结篇4
结合当前工作需要，的会员“胡杨大哥”为你整理了这篇医疗保障局关于人大代表建议办理情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
医疗保障局关于人大代表建议办理情况工作总结
一、基本情况
市十五届人大三次会议以来，我局共收到人大代表建议5件，其中主办2件，协办3件，内容涉及城乡居民基本医疗保险门诊报销、城乡居民参保缴费、季节性疾病防治等方面。
二、主要做法
（一）高度重视，增强建议办理责任感
人大代表的建议是为医疗保障事业高质量发展送来的“金点子”，也是对医疗保障工作的监督、鞭策和关心。收到承办建议后，我局立即把办理工作排上重要议事日程，把办好建议作为转变政风行风、提升干部服务能力建设、提高医疗保障服务水平的重要举措。专门召开局长办公会部署人大建议办理工作，进一步加强组织领导，强化责任担当，增强使命意识，层层传导压力，以对代表和人民高度负责的态度，用情用心用力办理好每一件建议，推动解决一批群众最关心、最直接、最现实的问题。
（二）强化措施，严格落实建议办理要求
制定建议办理制度和工作台账，明确办理流程和任务分工，将分办、催办、审查、答复、总结、归档程序等制度化,明确建议办理时间表、责任科室、牵头领导、责任人、办理完成时限等要素，并由专人跟踪办理进度。严格履行建议办理程序，科学分类办理建议，不断提升精细化管理水平，对收到的人大建议及时梳理，明确责任部门，经分管领导和主要领导批示后，交由相关科室拟定办理方案，提出初步答复意见。由分管领导和主要领导审核后，形成正式答复意见。确保正式答复意见格式规范、内容真实、表达准确，与人大代表沟通后，录入人大建议办理平台。
（三）强化督办，提高建议办理质量
及时加强和市人大、市政府督查室，主办、协办单位的沟通联系，沟通办理进度。通过电话沟通、见面拜访等多种形式与人大代表进行联系，充分听取代表提出建议的出发点和诉求，研究、吸纳代表的真知灼见，对新老问题找准症结，寻“良方”、出“实招”，跟踪落实，及时解决，不断完善和医疗保障领域相关的各项工作。对建议办理进行全程督办，及时督促承办科室、责任人认真办理，严格按照办理步骤和时限，拟出针对性强、质量高的答复意见。增强办理工作的主动性，加强协作办件。
三、建议办理情况
我局收到的5件人大建议，现已全部拟出答复意见。
1.关于城镇居民缴纳医保实现手机缴费（编号：019，代表：刘一嘉）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
2019年3月29日，按照国家、自治区居民医疗保险征缴工作的相关政策要求，市税务部门和医疗保障部门联合印发《国家税务总局呼和浩特市税务局、呼和浩特市医疗保障局关于做好征管职责划转后城乡居民医疗保险费征缴工作的通知》（呼税发〔2019〕59号）文件，明确了城乡居民医疗保险的征缴职责，从2019年4月1日起各旗县区税务机关承担参保人员的征缴工作。
2.关于规范管理在呼和浩特市第一医院定点治疗的全公费伤残人员的建议（编号：028，代表：嘎勒登玛）
经了解，我市全公费伤残人员（二等乙级以上伤残军人、人民警察）的医疗待遇多年来一直由呼和浩特市第一医院负责，市财政负责拨款。今后需我局保障其医疗待遇，我局将根据相关政策规定予以积极配合。
3.[重点建议]关于适当设立城镇居民医疗保险门诊报销的建议（编号：036，代表：樊三桃）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）和《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（呼政发〔2017〕21号）精神，结合我市实际，制定《呼和浩特市城乡居民门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），本办法自2019年7月1日起实施。办法出台后，扩大了甲类慢性病病种范围，取消乙类慢性病的申报审批纳入门诊统筹管理。年度支付限额由原来的200元提高到2000元（60岁以下参保人员）和2400元（60岁及以上老年参保人员）。一级、二级定点医疗机构的支付比例由原来的50%分别提高到65%和60%。实现居民参保患者门诊就医直接结算，在自治区范围内尚属首家。
4.关于季节性鼻炎的防治建议（编号：059，代表：乌琼）
我市已经出台《呼和浩特城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法》（呼政发〔2013〕181号），《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），参保人员发生的门诊费用实行即时结算。门诊医疗费结算管理办法实施后，乙类慢性病门诊不再申报办理。凡符合规定的过敏性鼻炎用药均可以在门诊即时结算。
5.关于适当延长医疗保险住院天数的建议（编号：073，代表：赵银丽）
为防止过度医疗，保障基金安全，提高基金使用效率，医疗保障部门对医疗机构进行平均住院费用评价，采取总额控制形式管理。医疗保障局部门未对参保患者的费用和住院天数进行限制。患者的住院时间由医疗机构根据患者病情及医院管理规定确定。
四、存在问题和下一步工作打算
医疗保障总结篇5
［关键词］社会医疗保障;保障水平;适宜度;山东省
如何构建完善的社会医疗保障体系是国家经济生活的重要议题。我国已将基本建立覆盖城乡全体居民的社会医疗保障体系，作为构建社会主义和谐社会的目标和主要任务。近年来，随着社会保障事业的推进，我国医疗卫生政府支出增速加快，规模不断扩大。但社会医疗保障支出并非越高越好，而是存在一个适度区域，过高和过低的支出都会对医疗保障制度自身的运行和社会经济发展造成不良的影响［2］。如英、法、德等西方发达国家就曾因社会医疗保障水平不适度而引起财政赤字、医疗保险基金入不敷出等问题，并因此导致了一系列制约经济增长和社会发展的现象。所以，社会医疗保障适度水平常被看成是一个国家(或地区)医疗保障制度建设的关键因素，它一方面展现了政策运行的公平性，另一方面揭示出了政策运行的效率。山东省作为全国人口大省，社会保障事业的发展任重道远，正确评估山东省社会医疗保障适度水平对山东省社会医疗保险制度的运行与调整具有非常重要的意义。本文对其社会医疗保障水平进行分析并考察其与经济发展的协调度，以期为制度发展和政策优化提供有价值的建议。
1社会医疗保障水平测量模型的确定
社会医疗保障水平是一个“质”与“量”相统一的测度指标，具有重要的内涵和社会价值。从量上讲，社会医疗保障水平有高低之分，衡量方法是该地区医疗保障支出总额占该地区国内生产总值的百分比;从质上讲，社会医疗保障水平又有适宜与不适宜之分，评估标准是该地区医疗保障支出总额与该地区生产力发展水平以及各方面的承受能力是否相适应。超越于国民经济增长的医疗保障水平，即使很高，也是不可取的。穆怀中等学者根据人口结构理论和柯布－道格拉斯生产函数提出的社会保障水平测定模型已被广泛应用［3－4］，该模型同样适用于医疗保障问题。结合医疗保障的特点，本文将社会医疗保障水平测量模型公式及参数确定如下:F=Fa/G=(Fa/w)(w/G)=QH(1)其中，F代表医疗保障水平，Fa代表社会医疗保险基金支出总额，G代表该地区生产总值，w代表居民人均收入，Q代表社会医疗保险基金支出总额占居民收入总额的比重系数(又称医疗保障负担系数)，H代表居民收入总额占地区生产总值的比重(又称劳动生产要素投入分配比重系数，一般取值为0．75)。另外，可将Q进一步用养老、失业、医疗、工伤、生育等各项社会保障支出占工资收入总额的比重之和乘以医疗保障在整个社会保障支出中的比重替代，也就是通过社会保障分项支出测度和社会医疗保险在社会保障中的支出比例来计算医疗保障负担系数。
2山东省社会医疗保障水平的测定
运用社会医疗保障水平测量模型对山东省社会医疗保障水平进行测定。根据2016年山东统计年鉴数据，2015年山东省地区生产总值为63002．23亿元，社会医疗保险基金支出总额为820．4亿元。根据公式计算F=Fa/G=820．4/63002．23=1．30%，由此可以得出2015年山东省社会医疗保障水平的实际值为1．30%。此外，还可将山东省与全国以及北京、上海、广东等经济发达省市的社会医疗保障水平进行比较(图1)，以综合判断山东省社会医疗保障水平的高低。从图1可看出，山东省的社会医疗保障水平略低于全国平均水平，与广东省基本持平。但是与北京、上海相比，仍远远落后。另外，随着山东省老龄化的日益加重，这对山东省社会医疗保险适度水平的确立提出了挑战。
3山东省社会医疗保障水平适宜度分析
3．1上限值分析
在确定医疗保障水平的上限时，通常都是依据Q的上限，也就是医疗保障负担系数的上限。而Q的上限一般是按人口老龄化高峰时确定的，因为医疗保障支出绝大部分是用于老年人身上，这是由其生理因素决定的。根据国内外经验，此条件下的医疗保障支出通常占居民收入总额的10%－12%［5－7］，所以本文将Q的上限取12%。将Q值和H值代入公式(1)得F上=Q上×H上=0．12×0．75=9%，即山东省社会医疗保障水平的上限值为9%。
3．2下限值分析
医疗保障水平的下限值通常由地区经济发展水平确定。在计算医疗保障水平下限时，主要是通过社会保障分项支出测度以及社会医疗保险在社会保障中的支出比例来计算医疗保障负担系数。根据国内外经验和相关文献研究，通常情况下养老保险与医疗保险支出比重系数不应低于65周岁以上老年人口比重，而失业保障支出比重系数的合理范围一般在1%－1．5%左右，工伤和生育保障支出比重系数的合理范围一般在0．016%－1．5%左右［2，8］。通过这些参数的下限值就可以得出整个社会保障的下限值，再乘以医疗保障在整个社会保障支出中的比重系数，即可得出社会医疗保障水平的下限值。根据山东统计局最新统计，截至2015年末，山东省总人口为9847万人，其中65岁及以上人口占12．2%，即养老保障与医疗保障支出的比重不应低于12．2%。2015年5项社会保险基金支出总额为2791．4亿元，其中医疗保障基金支出总额为820．4亿元，占社会保障支出的比重为29．4%。由此可以计算出，我国医疗保障水平的下限值:F下=(0．122+0．01+0．00016)*0．294*0．75=2．91%。
4结论和建议
我们可以从上述测算结果看出，2015年山东省社会医疗保障实际水平为1．30%，远低于其下限值2．91%。说明现阶段山东省社会医疗保障水平仍较低，制度供给不足，与山东省现有的经济发展水平还不相适应。这就从客观上要求山东省应当适当提高社会医疗保险水平，实现经济增长与社会居民生存质量的和谐发展。如何使山东省社会医疗保障水平处于适度区间，既满足社会居民的基本医疗保障需求又能促进经济健康可持续发展，就成为了当前山东省社会医疗保障事业发展的一个重要课题。基于本文的研究结果，可从以下3个方面促成山东省社会医疗保障水平的总体适度平衡。
4．1明确基本医疗保险范围，提高社会医疗保障效果
基本医疗保险范畴的界定是确立社会医疗保障适度水平的一个重要前提［9］。社会医疗保险的主要目标就是降低疾病经济负担，为参保人提供财务保护，从根本上减轻甚至消除参保人的疾病之忧，这是社会医疗保险以人为本理念的具体体现［10］。从分析结果看，现阶段山东省对医疗保险的政策导向应当由控制资源投入转向关注保障效果，适当提高医疗保障水平。在保障基本医疗保险水平的基础上，提高医疗保险的覆盖面，缩小不同医疗保险对象之间的差距，以促进山东省社会医疗保险水平的适度化。
4．2合理设定补偿比例，完善社会医疗保险补偿机制
从公式(1)可以看出，在社会生产总值不变的情况下，社会医疗保险基金支出总额越大，社会医疗保障水平越高，反之则社会医疗保障水平越低。由此，我们可以通过进一步完善补偿机制，来达到充分使用社会医疗保险基金、提高社会医疗保障水平的目的。例如在“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的大原则下，充分考虑基金总量、医疗需求增长和医疗服务能力等因素，合理设定社会医疗保险补偿比例，提高医疗保障水平，减少参保人群经济负担。
4．3完善二次补偿方案，提高社会医疗保障水平
医疗保障总结篇6
【题目】广东医疗保障体制的优化探析
【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论
【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析
【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议
【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献
二、粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
（一）香港医疗保障制度的发展历程与基本现状。
1．香港医疗保障制度的发展历程。
（1）英国殖民制度沿袭阶段。
众所周知，香港经历过殖民时期，而其医疗制度也是在这一时期内开始兴起。最初的医疗保障制度中提出，构建制度的目标就是保障公众的身体健康，对基础设施进行优化，为香港市民的健康提供保证，尤其是要对需要得到医疗救助的市民提供保证。1990年，香港政府考虑地区发展实际对原有政策进行了调整，重新强调了政府医疗卫生政策，即：不能够使人民因不具备足够的支付资金而得不到及时的救助，导致人民的身体健康受损。
（2）回归后制度改革初期阶段。
1997年香港回归后，由专业的小组开始对香港地区所实行的卫生制度进行分析，并随后公布了《香港医护改革，为何要改？为谁而改？》的咨询报告。在报告当中提出香港政府必须要变更医疗保障制度。在对制度进行变革时所需要遵循的基本目标就是政府与市民共同分担，具体目标为：维持平等；提升医疗水平和效益水平；对资源进行合理分配，实现对支出的控制；考虑需求的变动趋势，做到对需求的及时满足；对支出进行控制，防范支出过大引发其他问题。2000年，香港政府在参考专业小组的报告的基础上，进行优化，了《你我齐参与，健康伴我行》的咨询文件，并对未来的医疗改革目标进行了概况。文件根据香港医疗服务架构提出了建议。在医护服务方面，特区政府注重对公立医疗机构和私立医疗机构之间的关系，利用双方的合作以及帮助改善基层护理水平。通过设立质量保证机制，保证医疗服务能够维持一个较高的水平，并从培训、教育、监管、规范等多个角度达成这一目标。对于经费问题，政府将从控制成本和提升生产力两方面入手，对当前的医护服务收费模式进行变革。2005年，特区政府颁布了新的文件，在文件中对医疗系统的未来发展方向提出了诸多建议。比如对基层医疗服务、长期护理、康复护理等服务模式进行优化，实现公立与私立医疗服务的系统的融合等。2008年在参考已有文件的基础上，经过多方研究，香港政府又再次了医疗改革新文件，提出了具体建议：一是变革服务模式，注重与时俱进，并且需要特殊关注基层医疗服务层次的需求，做到提前预防，使住院服务需求得到规避。二是市场改革，依赖于公立医院和私立医院的相互结合，为公民提供更多的医疗服务选择，使医疗服务效率得以提升。三是融资改革。对融资安排方式进行变革，引入更多的融资来源，使医疗系统的整体发展能力得到提升，从而积极的进行变革。在参考融资改革趋势的基础上，香港政府提出了辅助融资方案，所包含的内容主要有：医疗储蓄账户、强制商业医疗保险等。香港社会对医疗服务改革具备共同认识，都认为改革非常必要，但对于上述辅助方案的落实和效果有着较大的疑义，在这些方案中提出市民需要自行承担一部分费用支出，对于可能发生的风险也需要由市民承担，因此没有得到广泛的认同。
（3）深化体制改革阶段。
2010年，香港市政府了新的文件内容，文件分布有四个方面的目标，一是提高医疗服务效率；二是营造良好的竞争环境；三是抑制医疗成本的过度消耗；四是鼓励公众对未来医疗进行储蓄。文件还提出了引入辅助性的医保计划，加强对私人医疗市场的管理，优化服务措施等。在这次新出台的文件中集中强调了，政府应该与公众共同承担责任。在新方案中承诺，政府不会减少在医疗保障上的投入，会维护医疗保障系统的稳定进行。第二阶段的结果表明，社会对政府在医疗保障体制上的改革非常支持。即整体社会形成了以公立机构为基础，民营机构为辅助的医疗格局。很多市民认为政府设置的自愿健康保险计划符合社会发展要求，是推动医疗保障制度健康发展的正确举措，同时表示自己会支持实施自愿医疗保险计划。2014年针对公众在早期关注的商业医疗保险市场中存在的缺陷，比如支出预算并明确、拒绝承保、保单条款标准不明晰等问题进行了探究，提出因为这些情况的存在，导致用户不愿意通过购买私人保险的方式来获得专业的私人医疗服务。并通过调查发现，大多数的市民还是会选择公立医院为其提供的服务。在对这些问题进行整理的基础上，对公共医疗系统的投资进行了调整。
香港特区政府所的自愿医疗保险计划中提出，保险公司
在销售产品和提供服务的时候，必须要达到政府政策要求，最低也要达到政府的最低规定要求：一是保证在续保时，不需要进行重新审核；二是不设置终身健康保险；三是针对公众承包之前发生的疾病设置等待期；四是自愿性医疗保险计划第一年内所有年龄的人和第二年内40岁以上的年轻人，标准保费的3倍为最高费率；五是客户在转换保单前一段时间，一般为3年，如果没有提出任何医疗报销，转保的公司不得重新核保；六是必须要增加保险覆盖范围，既要包含住院费用也要涵盖门诊费用；七是承包范围必须要包括住院过程中涉及到的各项检测费用，并针对治疗费用保险比例设置上限；八是担保额度应达到既定的水平，包括住宿费和餐费，主治医生查房费，外科医生和麻醉医师费、其他杂费等等。香港政策推行的自愿医保计划其实就是一种全新的医疗保障制度，鼓励市民为自己的医疗行为买单，增加民众在医疗保障方面的参与度。2016年，香港食物与卫生局在年度工作计划中明确提出大力推行自愿医保计划工作，标志着香港医疗保障制度改革的向纵深发展。
2．香港医疗保障制度的发展现状。
通过对上文内容的总结可以看出，香港的医疗保障制度虽然建设时间不长，但是在反复吸收经验，反复改革的过程中已经形成了较为成熟的医疗保障体系，能够为特区居民的健康问题提供切实的保障。
（1）香港医疗保障的供给体制。
香港特区政府在医疗保障方面的基本理念是：不会让市民因经济问题得不到适当的医疗照顾。在这一目标的指引下，香港公立医院为居民提供基本医疗服务，并具备较强的公益性。从香港医院的总数来看，公立医院占比较高，尤其是在住院服务上占比较高。在社会保障下，病人在医院享受服务并不需要支付高额的费用，只需要根据最低标准缴纳费用就能够享受高质量的服务。比如住院病人每天缴纳100元就可以享受到住院期间的所有治疗，门诊也是如此，只需要按照规定缴纳固定费用，就可以享受到所有的服务。从药品费用来看，按照自付比例分配层次，根据居民享有的保障层次不同，需要自付不同的金额。
此外，私人医疗机构的设置，实现了对公立医院缺陷的弥补，有需求的市民可以选择私立医院提供医疗服务。在这种服务模式下，市民可以自主选择医生，并且能够缩短等待时间。这对于经济水平较高的阶层来说具备较强的吸引力。从私人医疗机构占比来看，提供的住院床位数量占全港总床位数量的13%，门诊服务占比71%。
（2）香港医疗的管理体制。
一是从管理部门来看，负责药品安全等方面事物的机构为食物和卫生局，享有医药卫生决策权。卫生署负责具体的决策活动。1990年，香港政府根据法律要求成立了医院管理局，主要负责对公立医院的统一管理。该机构属于法定的非政府机构。卫生署负责对私人医疗机构的监管，主要对私立医院的注册、检查等工作负责，需要对信息进行收集和分析。
二是主要参考香港公立医院的筹资模式和供给模式，优化筹资方式，由政府进行购买。公立医院的大部分费用都是由政府负担，其在经营过程中的医疗服务仅占总收入的3%左右。
从筹资的角度来看，税收是医疗机构的主要经费来源，收入水平高缴纳的经费较多，对公立医院发展做出的贡献也较大。三是薪酬制度，香港为保留人才，实现服务水平的提升，为医务人员提供了高水平的薪酬，主要按照职称发放工资，不涉及奖金和灰色收入。
（二）广东医疗保障制度的发展历程与基本现状。
1．广东医疗保障制度的发展历程。
（1）起步阶段（自90年代至1999年底）。
为了适应社会主义市场经济发展的要求，广东省在90年代对医疗保险制度进行改革。1992年，广东省的深圳和佛山开展职工医疗保险试点，开始改革传统的医疗模式。1996年再次扩大试点领域，将广州和珠海纳入到了试点范畴当中。1998年底，国务院决定正式全面取消公共卫生保险和劳动保险。1999年，广东省政府结合地区内试点工作的开展情况，了新一轮的医疗保险制度改革计划，这也标志着广东省基本医疗保险制度改革的全面启动。
（2）发展阶段（自21世纪初期至2010年）。
2001年，为适应广东省医疗保障制度的深入发展，广东省率先建立了广东省各地级以上市统账结合的职工基本医疗保险制度。随后，由于广东省流动人口较多，为适应就业模式的改变和人口流动的现实需求，广东开始对基本医疗保险范围进行转变，将外来务工人员和灵活就业人员纳入到了保障范围当中，构建了统筹模式的基本医疗保险制度。2010年，广东省政府了《关于加快我省基本医疗保险和生育保险统筹规划的通知》，实现了对地区内基本医疗保险工作的统筹。
（3）改革阶段（自2011年至今）。
2012，广东省开始利用多种方式进行改革，启动了新型农村合作医疗，把全省农民纳入医疗保险范围。2013，广东省再次新的改革通知，实现了对地区内医疗保险关系的转移。2014，首先对顺德、东莞、中山等佛山城市进行了初步探索。2016，广东省各地建立新型农村合作医疗制度，覆盖各县（市、区）农业人口。2017，广东在全省6个城市开展城镇居民基本医疗保险试点，把城镇非从业人员纳入到医疗保障范围当中，将湛江、梅州等作为试点城市。2017年，这项改革工作仍没有完全完成，广东省仍旧在积极推进城镇居民医疗保险改革。根据统计结果显示，当前广东省城乡居民参保登记人数超过了1350万人，参保率达到了90%，达到了政府设定的预期目标，1000万以上的被保险人的目标，医疗保险的覆盖率在全国排名第一。省内基本完成了保险统筹工作，为下一步的优化改革奠定了基础。广东省统筹城乡居民基本医疗保险和全省新型农村合作医疗制度，是人力资源和社会保障部门统一管理的结果。根据统计结果现实，广东省内的21个城市已经实现了医疗体制改革，开始实施城乡统一的基本医疗保险制度。
2．广东医疗保障制度的发展现状。
（1）基本医疗保障制度逐步趋向完善。
近年来，随着广东省经济高速发展，为进一步建立健全基本医疗保障制度，深化广东医疗改革起到重要作用。广东经过了多次变革以后，实现了医疗保险制度的重复优化，并实现了基本医疗保险的全覆盖。2002，广东积极探索建立农村合作医疗制度，制定管理措施，加强了对农村合作医疗资金的管理，规范了农村地区医疗机构的发展方式，提升了整体的规范程度。在2007年到2010年间，广东提出了建立城镇居民医疗保险制度的实施意见，试点工作全面铺开。在全国率先对职工医疗保险制度进行变革，实施新一轮的创新，将个人账户管理和门诊费用作为管理的重点。随后，广东率先制定并公布了全省新型农村合作医疗保险报销目录。《广东省城乡特困居民医疗救助办法》的颁布扩大了医疗救助范围，将五保户和低保户都纳入到了救助范围当中。有条件逐步将低收入老人，重病或重人群纳入保障范围。因此，可以看出，广东省非常重视医疗保障制度的改革和发展，与时俱进，适时推出新的医保政策，使广东医疗保障制度的发展日趋完善。
（2）医保全覆盖和大病医疗保险相对全面。
广东省是全国最早开展医保制度改革与试点的省份。当前广东省所开展的基本医疗保障制度改革活动已经基本完成，覆盖范围得到了有效扩张，能够为农村和城镇的大多数居民提供服务。在改革的持续推动下，制度覆盖范围将会继续扩大，受益群体将会再次增加。截至2016年底，广东省参加基本医疗保险的总人数有10150万人，其中城镇职工参保人数3814万人，城镇居民参保人数6336万人，参保率达到了98%。到目前为止，广东有21个城市实行城乡统一的基本医疗保险制度。且广东近年来筹资方式呈多元化，筹资水平逐步增加。目前，广东职工医保最高封顶线平均为28万，城居医保的最高限额为8万，根据统计结果显示有15个城市的医保资助比例都达到了70%以上，有13个市参考普通门诊情况，设定了职工医保普通门诊统筹，提升了整体保障水平。同时，广东省在不断改革制度，优化体系的过程中，实现了对医疗保障的全面优化，尤其是对大病保险予以了充分的关注。大病保险的设置和优化做到了对基本医疗保障的优化，降低了参保人的看病负担，缓解了看病贵的问题，切实保障了参保人的健康权益。以2015年为例，广东省大病保险支出近18亿元，有25万人在改革过程中受益。制度在不断的优化，报销比例也在不断的提升。在城乡居民基本医疗保险得到有效落实以后，与职工医疗相互联系，提升了全省基本医疗保险参保人数。参保人数的增加也导致社保部门的监督难度所有提升。广东通过对大病保险的落实，实现了对已有责任的转移，由商业保险机构分担部分管理职责，这也在一定程度上延伸了政府服务的广度，使社保机构的物力、人力不足的缺陷得到了弥补。
医疗保障总结篇7
近年来社会上对多数人特别是弱势群体享受不到医疗保障、卫生服务的现状与“国民平等地享受健康权益”的目标相距甚远啧有烦言。要解决卫生服务公平性问题,首先必须建立起惠及全民的基本医疗保障制度,建立全民基本医疗保障是实现卫生服务公平性的重要途径。发达国家和一些发展中国家已经对医疗保障制度做了大量探索,比较总结他们的经验对建立我国医疗保障制度有着重要意义。本文通过比较研究国际上主要医疗保障制度,得出对建立健全我国医疗保障体系的重要启示。
一、国际上主要医疗保障制度模式比较
当今世界上主要存在5种社会保障模式,我们在建立全民基本医疗保障制度时,对其进行具体考察,了解其成败得失,从中得到有益的启示,是必不可少的。
(一)国家保障型医疗保障模式
应该说,国家保障型医疗保障模式,是最先出现的现代医疗保障模式。但由于种种原因,这一模式没有受到足够的重视。实行国家保障型医疗保障模式的,是实行市场化改革以前的社会主义国家,它与计划经济体制和公有制相联系。最早建立这种医疗保障模式的,当然是世界上第一个社会主义国家苏联。建立国家保障型社会保障,其理论根据是马克思在《哥达纲领批判》中提出的社会扣除理论。
我国在改革开放前建立的医疗卫生保障模式,基本上也属于国家保障型。当时分别建立城市的公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗,中国特色鲜明。可惜后来放弃了。目前只有社会主义国家古巴非常成功地坚持此种模式,而且做得更科学、更规范、更可行。进入21世纪时,古巴的全国免费医疗,在国家保障型医疗保障模式中,可以说时是硕果仅存,而且比当年苏联和我国计划经济时期的公费医疗做的好得多。
(二)国家福利型医疗保障模式
国家福利型医疗保障险模式以英国和瑞典等北欧国家为代表。在这种模式下,全民都可以得到“从摇篮到坟墓”几乎无所不包的社会保障,在医疗方面强调国民广泛平等地享受医疗服务,国民看病不需要交费或仅付挂号费等一点象征性费用,全部或基本享受免费型医疗保健服务。政府或国家直接建立和掌管医疗卫生事业,医生及其他医务人员享受国家统一规定的工资待遇。国家医疗预算按全国各地的人口需要进行分配,从而使每个人平等享受国家医疗服务得到保障。国家福利型医疗保险模式的保障资金主要来源于税收,国家财政负担自然沉重;它能够最大程度地保证医疗卫生服务的公平性,但也因此而缺乏激励机制,医疗卫生服务的效率相对说来也比较低。
(三)市场主导型医疗保障模式
美国是市场主导型模式的典型,医疗卫生的供给和需求由市场决定,政府只负责为穷人、老人医疗买单和提供公共卫生服务,包括政府举办的老年人医疗照顾制度、贫困人群的医疗救助制度和特殊人群的医疗福利保障计划等。老年人医疗照顾制度是由联邦政府举办的针对65岁以上老人的医疗保障制度,覆盖了13%的美国人口。医疗救助制度是联邦政府和州政府共同举办的针对穷人的医疗保障制度,覆盖了10%的人口。医疗福利保障计划是为联邦政府雇员、军人、退休军人及其家属、军队伤残人员、土著人提供医疗服务的政府项目。对占人口65%的一般国民都是通过购买各种私人医疗保险得到医疗保障,主要是有收入的职业人群以及他们的家属。市场主导的结果是,医疗服务越来越好,但医疗价格也越来越高。2004年,美国的医疗费用占GDp的15%左右,美国人均年医疗费用为5000多美元。美国的医疗卫生投入远高于其他发达国家,但其医疗卫生结果指标,如平均预期寿命、婴儿死亡率均排在发达国家的最后。同时在如此高额投入下,美国仍有近5000万人口没有医疗保险,占总人口的20%。
卫生服务具有较强的公共性和外部性,需要政府监管和政府干预,过度市场化必然导致居民卫生服务差距扩大,违背公平原则,显然,市场主导型医疗保障模式不符合我国卫生服务公平发展的要求。
(四)社会共济型医疗保障模式
德国是世界上第一个创立社会医疗保障制度的国家,是社会共济型医疗保障模式的典型。德国是以社会保险作为医疗卫生主要筹资模式并以公共体系作为服务主体的国家,其医疗保险制度强调社会的和谐与平等,并通过强制性保险制度分散医疗风险。被保障者的权利与义务相对应,社会保障费用由政府、雇主和劳动者三方分担,保障(给付)标准与个人缴费相联系,国家规定了统一的疾病基金最低福利标准。法国、日本等一些发达国家建立的医疗保障可归入此种模式。应该说,这是典型的发达市场经济形态下的医疗保障模式,具有医疗卫生事业发展公平性高、组织效率高等特点,它既能使公民都享有一定的社会保障以维持社会稳定,又不至影响经济活力和企业的竞争力。但是,这种模式但也面临费用上涨过快等问题。
(五)积累储蓄型医疗保障险模式
也有人称积累储蓄型为强制储蓄型、个人积累型,新加坡是这种模式最成功的代表。在新加坡,医疗卫生保健的筹资体制是建立在个人责任的基础上的,这一自负责任的原则具体表现在医疗储蓄和医疗保护方案上。这种模式的特点是强调以个人责任为基础,政府仅分担部分费用,以保证基本的医疗服务。同时,病人必须自付部分医疗费,而且享受医疗服务水平越高,个人付费也应该越多。为了使个人能够承担起自己的医疗费用,由政府通过立法对劳动者的医疗保险进行强制储蓄,并单独设立自己的个人医疗储蓄账户。为了补充医疗储蓄方案,新加坡政府于1990年开始,又推出了医疗保护方案,这是一项基本的、低费用、大病保险计划。它的设立是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用。与医疗储蓄的强制性不同,医疗保护是自愿参加的。积累储蓄型医疗保障模式有利于提高个人的健康责任感,激励人们审慎地利用医疗服务,尽可能减少浪费,同时还能帮助付不起医疗费的重病人群和无钱付费的贫困人口。
但积累储蓄型这种主要靠强制个人为医疗进行储蓄的医疗保障制度模式,也不可能成为我国医疗保障制度模式,因为该模式强调的是个人付费与医疗保障相对应,虽然能保证居民本人的医疗费用风险在其健康与生病时期分摊,却由于缺乏在健康人群与生病者之间分散风险的机制以及完全缺乏再分配机制,显然不利于中低收入阶层,无论是从风险分担还是从公平的角度来看,它都不适用于我国,因为我国医疗卫生体制改革的主要目标是增强医疗卫生服务的公平性,实现人人享有健康权。
通过以上分析,我们认为,从道理上讲,我国原则上应该实行全民公费医疗模式;根据中国目前的经济规模,如果能像古巴那样国家每年拿出国民生产总值的近9%用于公共卫生事业,我国也完全能够实行全民公费医疗模式。不过,考虑到:⑴自从探索医疗卫生体制改革以来,有话语权特别是有决策权者,均对实行公费医疗模式持否定态度;⑵长期以来我国公共服务方面欠账太多,实现基本公共服务均等化方面财政压力很大,在医疗卫生方面的支出不宜单兵突进;⑶更为重要的是,目前居民的道德素质、思想水平尚不适宜本人完全不缴费的公费医疗,我国计划经济时期的公费医疗造成的医疗资源的滥用和浪费已经证明,因此,我们只能暂时舍弃公费医疗模式,也就是说,社会共济型这种医疗保障制度模式,是我国现阶段的次优选择。
二、对我国医疗保障模式选择的启示
鉴于我国生产力水平总体上还不是很高,各地经济发展水平和医疗消费水平差距大,又处在经济结构调整和城镇化加快,就业格局变化大的形势下,作为一种妥协,可以将社会共济型医疗保障的制度模式作为解决我国居民基本医疗保障的基本选择。但是,我们任何时候也不能忘记社会主义的本质特征,社会共济型医疗模式也只能为基础,还必须吸收其他模式的优点,特别是公费医疗模式的灵魂――尽可能加大政府投入、尽可能减轻居民负担(以能约束其节约医疗资源为限)走出一条有中国特色的惠及全民的基本医疗保障模式。
(一)充分发挥财政在建立基本医疗保障制度中的作用
我国卫生服务公平性差,一个重要原因是政府没有尽到责任,财政投入不足。1997年的“中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定”(中发[1997]3号)曾经明确指出:我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。政府对发展卫生事业负有重要责任,各级政府要努力增加卫生投入。但中央的精神没有得到很好贯彻。我国的卫生总费用中,本应减轻的居民负担反而快速增长,居民个人卫生支出占全部卫生费用比例由1990年的35.7%上升到2002年的58.3%,而应该逐步增加的政府预算卫生支出,本来就很低却又呈下降趋势:政府卫生支出占全部卫生费用的比例由1990年的25.1%下降到2002年的15.2%(2003年,古巴卫生费用的86.8%由政府预算支出)。这种情况虽然引起了中央的重视,2003年以后采取了一些措施,但收效不大,以2006年全国医疗卫生总费用为例:2006年全国的医疗卫生总费用是9843.3亿元人民币,其中政府卫生支出1778.9亿元,仅占18.1%;社会(企业等)卫生支出3210.9亿元,占32.6%,居民个人卫生支出4853.5亿元,几乎占一半(49.3%)。为落实建立基本医疗保障制度的要求,改变这种局面刻不容缓。
从现在起,我们必须按照中央的要求,建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,公共卫生服务由政府拨款向城乡居民均等化提供;基本医疗费用也逐步实现以政府财政投入为主。为此,必须做到政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度;政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐年提高。我们认为,长期照此坚持下去,不仅到2020年时覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度可以建立起来,就是过渡到以国家保障型模式(公费医疗)来保障人人享有基本医疗卫生服务也大有希望。
(二)实现全民基本医保必须与卫生服务体系的完善同步进行
医疗保障总结篇8
关键词：医疗保险保障水平适度
中也者，天下之大本；和也者，天下之达道。中国人骨子里就有这样一个特质，凡事讲究“中庸”、“中和”，与事与物与人甚至与天地自然和谐融洽才好。依据中国自己的体制、国情，建立适合自己情况的医疗保障标准水平，不断地按照实际修正使之趋于合理、恰当，就是“中”与“和”的过程。这就是适度性。
医疗保障是社会保障体系中一项非常重要的内容，它包括个人医疗保险、社会医疗保险、医疗救济、公共卫生防控等。充分的医疗保障必须要有一个能为全体社会成员提供防病、治病服务的医疗卫生服务体系；同时，还要有一个能够支撑这一医疗服务体系的资金筹措和分配机制。被西方学者称之为“白色难题”。在现有经济条件下，寻找我国医疗保障水平的适度空间，实现医疗资源运用效率与公平兼容，对改善国民生活质量、促进社会文明健康稳定、保障经济增长都具有重要的现实意义。
1.适合中国国情这个“度”
我国医疗保障制度的发展大体分为两个时期。第一时期是1953年至90年代初，主要包括公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大部分。上世纪90年代至今是第二个阶段，经历了医疗保障体制改革之后，我国城镇劳动者由原来的公费医疗和劳保医疗过渡到现在的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度；广大农村在总结历史经验的基础上，依据经济发展和农村收入水平的变化，使合作医疗呈现多种多样的不同模式，农村医疗改革还在不断进行当中。目前医疗改革的主要内容是“低水平，广覆盖”。改革的目标是建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。医疗保障已处于从选择型走向普惠型，从试验性状态走向定型、稳定发展的新阶段，进入了相对规范、完善制度安排的关键时期；医疗基本保障制度取得突破性进展；公共投入不断增长，保障水平有了较大幅度的提升；城乡统筹推进作用初见成效，效率与公平性均在不断增强；医疗保障管办机构及经办能力建设方面也取得了相应的进展。
同时也存在因缺乏统筹考虑与顶层设计，医疗保障体系建设的理念与目标定位不太明晰，导致制度缺漏、碎片化，统筹层次不高，费率、基数和发放标准不一，转移接续不畅；管理体制分割，经办能力不足，难以满足医保事业发展需要；保障水平偏低，群体间待遇差距仍然较大；保险实际覆盖率不高，基金贬值风险与支付压力越来越大；贫困地区财力匮乏，发展不足与求急求快并存等问题。
2.适度是动态的，随“度”而变的
天底下没有不变的东西，适度不是一个静态的过程，而是不断变化不断适应新情况新现实的发展的动态曲线。所有的改革，也都是随时依照国情而变的，不存在一个固定的模式作为标准。
2003年至今，国内社会基本医疗保险支出占社会保障总支出在16～20%左右，而根据社会保障水平理论，医疗保障支出在社会保障总支的比例要达到34%。我国近年的数据说明了医疗保障体制的制度、结构、比例等方面均存在与现在经济状况不相适应的部分，我国也持续地推进包括医疗保障在内的社会保障制度建设。回顾以往30年的改革经验，根据全面建设小康社会和构建和谐社会的新要求，医疗保障模式选择和制度建设的思路应该满足三个要求：适度性；适当性；适用性。其主要特点是包容性强，覆盖面大，机制新，结构合理。它不以追求福利最大化为目标，而以经济发展与社会福利的均衡为目标，是一个福利水平适当、机制灵活、责任共担、切实可行、持续性强的模式。
在医疗保障水平的相关因素当中，GDp的增长是医疗保障水平提高的主要动力，只有国民生产总值增长及人均GDp的增长，才会有资金支撑医疗卫生事业的各项支出。20年来中国总卫生投入的增长均略快于经济增长，虽然明显低于发达国家，但总体是有其合理性。其次，中国目前正在步入老龄社会，老年人口的比例，对医疗保障水平也有着直接的影响。据测算，65岁以上的老年人口比率每提高1个百分点，医疗保障水平增加0.85个百分点。第三，我国的医疗保障水平与居民储蓄呈正相关关系，与国外相反。这一方面与我国内需不足等现实经济情况有关，另一方面与我国医疗保障制度改革逐渐走向市场，从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜，造成居民个人医疗负担加重有关，当居民个人预期治病就医费用上升，储蓄意愿加强，从而使得我国医疗保障水平随着居民储蓄水平的上升而上升。
3.适度是一个渐变的过程，不能一蹴而就
3.1优化医疗保障制度，促使其从长期试验性状态走向定型、稳定发展新阶段
一是尽快将城镇居民新农合并轨为统一的居民医疗保险；条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。二是从疾病医疗费用保险向兼及疾病预防、保健服务并以提高国民健康素质为目标的健康保险发展。三是尽快统一经办机构，理顺监管体制，提高医保水平与医疗服务的可及性，并促进医疗卫生服务质量稳步提高。四是尽快制定新一轮医改方案，为医疗保险健康发展提供良好的外部环境。
3.2坚持稳步提高公共投入和充分调动社会资源并重
医疗保障支出占全口径社会保障的比重、占GDp的比重，这是观察国民福利与国民经济是否同步发展的核心指标，可明确在2013年、2020年、2049年下限比率。通过扩大医疗保险覆盖面，确保未来10年医疗保险基金持续大幅增长。壮大全国医保基金，为未来提供适度的战略储备，采取积极有效的投资运营，以减少未来外部资金支持的额度。多方动员社会资源，促进职业福利健康发展，推动企业、个人、慈善捐献等。土地收益与国有资产收益是重要财源，国家宜制定相应投入规则与相对固定的投入比重。
3.3健全重特大疾病的保障机制
目前，我国95%的城乡居民已经有了基本医保，城镇居民医保和新农合政策范围内住院报销比例已达70%，但实际报销比例只有50%左右。还有近一半的医疗费用需要患者自付，而且患大病使用的不少药物、治疗手段突破政策范围的限制，也需要患者自己掏钱，造成经济负担沉重。而单纯地提高政策范围内报销比例，也不能减轻大病患者负担。
在社保“十二五”规划中，医疗保障是其中一个重要的方面。其中对重特大疾病的保障机制，给予了特别的关注，在制度和政策上也做出了特别的安排。主要是对于发生重特大疾病的人员给予了特别的关照，保障大病统筹基金的支付，并逐步提高最高支付的限额。同时，对于重特大疾病患者及时实施医疗救助，建立医疗救助基金。覆盖全民的大病保险是社会管理制度的重大创新，强化了社会互助共济的意识和作用，形成了政府、保险机构、个人共同分担大病风险的机制，推动了医保、医疗、医药互联互动，提高了医保的使用质量，能有效减轻患者的负担。
大病保障能力是一个国家医疗保障水平的体现，注重保大病保低收入群体，不能让老百姓因病致贫返贫。2012年的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》目的很明确，就是补上大病保障的“短板”，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用，在基本医保报销之后再进行第二次报销，使绝大部分人不会因为疾病陷入经济困境。资金来源首先利用基本医保结余基金，对于结余不足或没有结余的地区，在基金年度提高筹资时统筹解决。大病保险不再额外增加群众个人缴费负担。
参考文献：
[1]徐倩、谢勇、戴维周.基于健康经济学视角的中国医疗保障水平分析[J].《财经研究》，2003（12）
医疗保障总结篇9
〔关键词〕基本医疗保险；收支缺口；城镇职工；大连市
中图分类号：F8426文献标识码：a文章编号：10084096（2015）06004105
一、问题的提出
我国的社会保障体系建设以养老、医疗和工伤等社会保险项目为核心，先后经历了多次改革，在改革进程中我国的社会保障事业得到了快速发展。其中，社会保险作为社会保障制度的核心组成部分，在保障人民群众的基本生活、维护社会稳定、深化国有企业改革和推进经济结构调整等方面发挥了重要作用[1]。近年来，尤其是“十一五”期间，我国社会保险事业实现了跨越式发展，不仅制度体系基本健全，“扩面”工作的成效非常显著，而且参保人员的待遇水平也在稳步提升。目前，我国已经建立起以“企业职工基本养老保险”“城镇职工基本医疗保险”“城镇居民基本医疗保险”“失业保险”“工伤保险”“生育保险”“新型农村合作医疗”等为主要内容的社会保险制度体系，各项社会保险制度的覆盖面都在不断扩大。基本医疗保险制度作为社会保险体系的重要组成部分，经历了“由点到面”“从城市到农村”的发展阶段，如今已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖。虽然基本医疗保险制度得到快速发展，保障水平也在不断提高，但是，在我国人口老龄化日益严重的背景下，基本医疗保险基金的收支平衡问题日渐突出[2]。现行的医疗保险筹资模式是否可持续，如何调整完善筹资机制以确保基本医疗保险基金长期良性运行是迫切需要解决的问题。尤其是城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）正面临着多方面的问题，如近年来基本医疗保险基金支出增长较快，有的地区出现了当期收不抵支的现象，且赤字不断扩大。基金统筹层次较低，基金规模较小，加剧了部分地区的收支缺口，并且，个人账户资金沉淀较多，使用效率低等问题也十分突出。
无论是从整个社会保障体系所承载的功能角度来看，还是从实际的基本医疗保险体系运行角度来看，城镇职工医疗保险基金的长期良性运行具有十分重要的现实意义。为此，本文通过构建城镇职工基本医疗保险精算模型，对大连市未来30年城镇职工基本医疗保险基金收入、支出和缺口等中长期制度运行情况进行了细致测算，为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度提供经验证据和政策建议。
二、我国城镇职工基本医疗保险制度体系解析
全面解析我国城镇职工基本医疗保险制度能够从整体上理清医疗保险体系的发展脉络和内在要义，为未来医疗保险体系的提升和完善奠定基础。本文主要从融资模式、征收、分担和支付等方面进行分析。
（一）城镇职工基本医疗保险的融资模式
1社会统筹的现收现付制
社会统筹的现收现付制是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂和统一使用的社会统筹模式，当期收入用于当期支出，一般以近年医疗保险支出为依据制定本期的筹资目标，再按比例分摊到参加各方。这也是大多数实施基本医疗保险制度的国家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。这种模式在社会经济发展以及人口结构变化相对稳定的条件下属于比较合理的模式。然而，在社会发展和人口结构面临较大幅度转型与变革的关键时期，现收现付制往往会遭遇比较大的困难，尤其是在当前我国人口老龄化程度不断加深、人口抚养比不断下降、人口红利即将消耗殆尽的特殊时期，现收现付制的筹资模式显然无法适应全部的需要，只能实现部分社会统筹的功能。为此，单纯依靠现收现付制的筹资模式不具备现实可操作性。
2基金积累的个人账户制
基金积累的个人账户制是以个人储蓄为主的预提分摊模式，强调个人责任和资金的纵向积累，着眼于长期平衡。在个人参保期间，按照保险期全体参保人缴费与待遇平衡的原则，测算缴费水平，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行管理和运营。如果能够有效保障积累资金承受住通货膨胀的压力并实现合理增值，那么对于合理高效使用医疗保险资金及卫生资源具有很强的推动作用。当然，由于个人账户制的风险共担功能相对比较弱，对于一些低收入者和没有收入来源的人，往往需要通过政府与社会的救济来解决个人保险资金的积累问题。
3社会统筹与个人账户相结合
社会统筹与个人账户相结合（简称统账结合）是前两种融资模式的综合体。这种融资模式可以实现横向与纵向的平衡，既有资金统筹、风险共担、互助共济的功能，又有基金积累、应对长期支付风险的功能，还有利于约束卫生服务供需双方过度利用卫生资源的行为。因此，统账结合的筹资模式往往是各个国家应对众多社会成员医疗保险需求不断增长问题的现实选择。现阶段，我国的城镇职工基本医疗保险制度采取的就是统账结合的模式。然而，近年来的相关实践也表明，这种模式依然很难控制高额的医疗费用，甚至会抑制对基本医疗服务的需求，降低医疗基金的使用效率，不利于健康风险共担。
（二）城镇职工基本医疗保险基金的征收、分担和支付
1医疗保险基金的筹资方式
医疗保险基金的筹资方式一般有缴费和税收两种，税收方式又分为医疗保险特别税和一般税收两种。缴费或医疗保险特别税通常由雇主和雇员按工资总额和个人工资收入的一定比例缴纳，由独立的第三方承担保险责任。政府一般税收往往没有独立的医疗保障基金，政府通过财政税收手段筹资，以国家预算拨款的方式补贴或支付医疗费用，个人只需支付少部分医疗费用，这种方式使个人得到较高程度的医疗保障，但国家财政不得不面临高额的医疗成本，特别是当医疗成本增长高于财政收入增长时，将产生巨大的财政压力，进而很难保证制度的可持续性，我国现行的行政事业单位公费医疗制度的资金来源于财政预算，但采取差额预算制的方法，国家财政负责预付差额部分。
2医疗保险费用的分担方式
为了控制医疗费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种方式称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度使用，控制医疗保险基金支出。在实践过程中，往往把最低限额、最高限额和比例分担三种费用分担方式结合起来使用。诸如，在最低限额基础上按一定比例分担，或者在最高限额下按一定比例分担。
3医疗保险费用的支付方式
对于医疗保险费用的支付方式通常可划分为三种主要类型：第一种是被保险人直接向医疗机构支付费用，然后再从保险机构获得补偿；第二种是由第三方付费，即由保险机构代替被保险人向医疗机构付费，被保险人只向医疗机构支付其中自付的部分；第三种是保险机构与医疗服务供应方合为一体，一方面收取保险费，一方面负责提供医疗服务。
三、城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况
城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况如何直接影响未来医疗保险体系的完善性和全面性，需要在有效甄别基金收支的一般发展状态下，合理分析医疗保险基金的收入和支出情况[3-4]，为制定科学合理的规划策略奠定基础。
（一）支出增长率高于筹资增长率
扣除参保人数增长因素，2007―2012年，全国职工医保统筹基金（不含个人账户）人均支出年均增长16%，比人均筹资增长率14%高2个百分点。在结余总量增长的同时，统筹基金平均可支付月数出现下降。全国职工医保统筹基金近3年的累计结余可支付月数也出现下降，从2009年最高点的2230个月下降到2012年的1710个月。
（二）部分地区出现当期收不抵支
我国基本医疗保险基金统筹层次较低，基金规模较小，部分地区因退休人员比例高、医疗费用增长过快等原因出现了统筹基金当期收不抵支的情况。2012年，职工医保有24个省份的322个统筹地区出现当期收不抵支，比2011年增加24个统筹地区，当期赤字总额77亿元；57个统筹地区历年持续出现赤字，2012年比2011年增加47个，累计赤字总额14亿元。
（三）个人账户资金沉淀较多
从2003―2012年的全国职工医保基金决算数据来看，基金总收入的40%左右被划入了个人账户，统筹基金收入仅占基金总收入的60%左右。虽然个人账户资金按规定应用于门诊费用的支付，但在许多地方，个人账户资金可自由使用，常被用于购买生活用品等。资金使用效率不高，个人账户累计结余较多，2012年达到2587亿元，占职工医保基金总结余的36%，累计结余率达到112%。
四、城镇职工基本医疗保险基金收支预测
为更加清楚地明确未来城镇职工基本医疗保险基金收支状况，本文以大连市为例，通过构建精算模型预测未来30年大连市的医疗保险基金运行趋势，为大连市的医疗保险体系建设提供参照依据。
（一）精算模型构建
依据精算模型设计的基本要素和主要参数假设，同时参照肖争艳[5]的精算模型，本文构建出了人口精算模型（包括人口数、新生儿数和经济人口数）、统账结合统筹基金收入和支出模型（包括收入和支出）、统筹基金个人账户收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具体形式请与作者联系。为经验测算奠定理论基础。
（二）结果与分析
本文使用大连市的相关数据，根据精算模型对大连市城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行分析与预测。
1大连市未来30年医疗保险基金总收入、总费用和当期收支缺口
大连市未来30年医疗保险基金总收入由2010年的3494亿元增长到2040年的16939亿元，增加了385倍；医疗保险基金总费用由2010年的3335亿元增长到2040年的43669亿元，增加了1209倍。总费用的增长速度明显快于总收入，而且，在2011年开始出现收不抵支，医疗保险基金当期收支缺口越来越大，在2040年达到了-26730亿元。
2大连市未来30年统筹基金收支、当期收支缺口和当期需要的费率
（1）统筹基金收支与缺口
依据基本医疗保险基金收支的预测模型能够得出大连市统筹基金收支与缺口。
大连市未来30年医疗保险统筹收入由2010年的2032亿元增加到2040年的8174亿元，增长了302倍；医疗保险统筹支出由2010年的1643亿元增加到2040年的26343亿元，上升幅度明显快于收入，增长了15倍；医疗保险统筹账户余额在2010―2013年处于盈余状态，但是盈余额越来越小，2013年盈余054亿元，从2014年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-18169亿元。
（2）当期需要的费率
根据当期需要费率的计算模型得到：基年（2010年）城镇职工的医疗保险缴费费率为010，其中企业缴纳008，个人缴纳002，灵活就业的医疗保险缴费费率为006。由于在2014年前出现结余，所以2011―2013年的缴费费率小于2015年的状态。2014年出现收不抵支，为保持当期收支平衡需要调高当期城镇职工的医疗保险缴费费率。从2014年之后，收支缺口越来越大，当期费率也越来越高，城镇职工的医疗保险缴费费率在2040年达到了032，其中企业缴纳026，个人缴纳006，灵活就业的医疗保险交费费率达到019。大连市在未来30年内，城镇职工缴费费率的增长幅度大于灵活就业缴费费率的增长幅度。
（3）大连市未来30年个人账户收支、当期收支缺口
依据当期收支缺口模型计算得到：大连市未来30年的个人账户收入由2010年的1461亿元增加到2040年的9236亿元，增长了532倍；个人账户支出由2010年的1347亿元增加到2040年的11119亿元，增长了725倍，快于收入的增长速度；个人账户余额在2010―2025年处于盈余状态，且在2019年实现最大盈余，达到了551亿元，从2026年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-1883亿元。
五、完善我国城镇职工医疗保险体系的基本策略
结合实证预测结果，为完善我国城镇职工医疗保险体系，需要从完善医疗保险筹资机制、合理控制基本医疗保险支出、加快医疗保险付费方式改革、引入商业保险参与医疗保障管理和建立基本医疗保险精算系统等策略着手。
（一）完善医疗保险筹资机制
修订筹资机制，增加医疗保险收入。主要途径有：扩大医疗保险的覆盖面、加大医疗保险的缴费基础、提高医疗保险缴费比例、禁止员工提前退休、退休人员适当缴纳医疗保险以及其他筹资途径。通过上述这些筹资途径可以增加医疗保险收入，但从实际操作层面看，这些筹资途径的可行性存在差异。例如，当前医疗保险的覆盖面已经很大，所以，通过扩大覆盖面和增大缴费基数来增加医疗保险收入的空间已经不大[6]，根据我国当前的情况，提高医疗保险缴费基数执行起来也较为困难。鉴于此，增加医疗保险收入较为可行的途径是禁止员工提前退休，或者是让退休人员缴纳适当的医疗保险费用，抑或是通过其他筹资途径来增加医疗保险收入，逐步扩大缴费基数。根据前文对医疗保险基金收支平衡的测算情况得知，影响医疗保险基金长期收支平衡的重要因素是医疗保险缴费基数增长率。目前，各个地区对职工医保缴费基数规定存在偏差，而且缴费基数包含的范围偏小，有些地区以职工工资总额的60%作为医疗保险缴费基数，还有一些地区以基本工资作为行政事业单位人员的医疗保险缴费基数，由于对医疗保险缴费基数把关不严、核定偏差导致我国医疗保险缴费基数总体偏低，增长率也比职工平均工资增长率低。对于这一问题，我国可以借鉴法国、台湾等国家和地区的经验，把员工工资薪金以外的其他收入也纳入到医疗保险缴费基数中。
适当提高个人缴费负担比例。与国际上通行的医疗保险缴费负担比例相比，我国政府和企业的缴费负担比例过高，个人负担的比例偏低。国际上通常是企业与个人分别承担50%的缴费比例，而在我国的职工医保中企业和个人承担的比例是34∶1。因此，需要适当提高我国个人缴费比例，借鉴国际通常做法，企业和个人各负担50%。按照这个比例，则需将职工个人缴费率提高到4%左右。另外，提高个人缴费比例，还可以强化职工个人的保险意识和费用控制意识，避免制度的福利化倾向。
（二）合理控制基本医疗保险支出
控制医疗费用过快增长。一是医疗保险经办机构要改变过去粗放的管理模式，切实深化医疗保险支付方式改革，推行按人头付费、按病种付费和总额控制等“打包付费”方式；二是加速改革公立医院营运模式，切实加强内部管理和成本核算，减少“大处方”“大检查”；三是增强个人费用控制意识，养成良好的健康习惯，减少滥用医疗资源的行为[7]；四是加大政府监管力度，建立对医疗机构、医疗保险经办机构和药品生产销售企业的全方位监管体系，促进信息公开透明，加大对违法违规行为的处罚力度。
建立激励和制约机制，合理降低住院率，分散住院。住院人员集中在三级医院是在短期内造成医疗费用膨胀的重要原因，而人口老龄化是造成医疗费用膨胀的长期原因。通过降低住院率、减少住院时间或分散住院病人到其他医院等途径来解决降低医疗费用的问题。而降低住院率和减少住院时间的有效办法是实行门诊统筹，让不该住院的患者在门诊解决就医问题。提高其他医院的服务质量是分散三级医院住院人数的前提条件，尤其是要扶持基层医疗服务机构的建设。
实现均次住院费用合理化。均次住院费用的价格取决于住院时间和医疗成本，医疗成本取决于医院的收费标准和服务量。随着疾病的变化和经济水平的提高，均次住院费用的合理增长属于常态。但是，如果人为增加医疗成本就会造成医疗费用的不合理增长。从目前医院管理体系来看，医疗成本高、医疗费用结构不合理是造成看病难、看病贵的主要原因。
（三）加快医疗保险付费方式改革
加快推进付费方式改革。从世界范围来看，通过改革医疗保险付费方式控制医疗费用过快增长是各国的普遍选择。改变目前各统筹地区各自为战的状况，加强国家层面的指导和规范，就各种付费方式的适用范围、技术标准和规范、付费标准测算、考核奖惩、医疗服务质量监控等制定具体可操作的政策，方便地方参照执行。
探索建立复合付费体系。实践表明，各种付费方式都各有利弊，复合付费方式可以实现互补，控制医疗费用，提高医疗服务效率。在具体的组合方式上，对门诊可主要采取按人头付费和总额预算相结合的付费方式，对住院服务可主要采取按病种付费和总额预算相结合的付费方式。
（四）引入商业保险参与医疗保障管理
市场机制的广泛运用是竞争思路在基本医疗保障管理中的具体体现。一方面，为实现社会公平目标，各国均强化政府在筹资和服务监管方面的责任。通过加大政府投入、建立政府医疗保障或社会医疗保险计划，逐步实现医疗保险的全民覆盖。强化政府对医疗服务和医疗保障服务的监管，减少因信息不对称对参保人的损害。另一方面，注重发挥市场机制的作用，鼓励和促进供给方之间、需求方人之间的竞争，强化医疗保险对医疗服务供给方的监督制约[8]。委托商业保险经办管理是基本医疗保障管理的重要方式。积极探索将政府医疗保障经办管理的全部或部分业务委托专业性的商业保险公司承办，改善医疗保障管理的治理结构，努力解决公共医疗保障管理机构动力不足的问题。同时，构建竞争性的基金管理主体是基本医疗保障管理的有益探索。德国在社会医疗保障基金之间引入竞争；美国则直接允许商业保险公司提供政府医疗保障产品，与政府管理机构形成竞争；瑞士由商业保险公司销售标准化的基本医疗保障产品。尽管多个竞争性的基金管理主体有可能会增加管理成本，但单一的垄断基金管理主体由于缺乏竞争压力，难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，将会导致更大的效率损失。
（五）建立基本医疗保险精算系统
对医疗保险政策进行评估。按照“短期评估重收支，长期评估重趋势”的原则，设计出不同的方案，运用精算方法对其进行定量评估，主要是收支和偿付能力分析，从中挑出最佳的实施方案。在方案实施过程中，还要定期评估实施效果，最终提交精算报告。制定医疗保险计划成本分析。通过预测未来若干年内医疗保险基金的支出总额，据以测算需收缴的社会保险费用总额以及国家、企业和个人的负担水平。
强化医疗保险基金运营风险管理。通过对医疗保险基金未来运营过程中可能发生的不确定因素或面临的各种风险，如筹资不足、人口波动、疾病谱变化、医药成本变动和收入变动等做出准确的评估[9]，进而获得详尽的信息，确保医疗保险计划建立在稳定的财务基础之上。
参考文献：
[1]何立春新型城镇化、战略性新兴产业与经济发展[J]财经问题研究，2015，（1）：48-52
[2]彭俊，宋世斌，冯羽人口老龄化对社会医疗保险基金影响的实证分析――以广东省珠海市为例[J]南方人口，2006，（2）：5-11
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[7]韩剑辉，王振医疗保险基金控费机制研究[J]中国医疗保险，2014，（2）：16-19
医疗保障总结篇10
1东莞市医疗保险参保人员基本概况
随着东莞市社会经济的发展，常住人口和医疗保险参保人员也逐年增多，2010年东莞市常住人口为8220237人，医疗保险参保人员为6116489人，占74.41%。2008至2010年平均增长率分别为8.76%和6.01%。通过对东莞市社会保障局数据系统的调研发现，东莞市2010年医疗保险参保人员中，男女性别比为1.22:1；参保人群以中青年、市外人员和在职员工为主，分别占各自总体的21.82%、781%和94.22%。
2东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况
1东莞市医疗保险参保人员就诊情况。研究结果显示，2010年东莞市医疗保险参保人员门诊和住院就诊人次数中，男女性别比分别为1:1.2和1:1.08；门诊总费用和住院总费用的男女性别比分别为1:1.21和1.22:1。东莞市参保人员中21至40岁年龄段就诊人次最多，2010年该年龄段的就诊人次占就诊总人次的570%；同时，该年龄段参保人员数占总参保人员数的61.74%。从职工类别来看，2010年东莞市在职参保人员就诊人次和就诊总费用分别为8945708人次和234929.49万元，分别占总体的878%和500%；退休人员就诊人次和就诊总费用分别为1859624人次和210763.47万元，分别占总体的17.21%和46.65%。从不同户籍人口来看，市内户籍参保人员门诊和住院就诊人次分别占参保人员就诊总人次数的39.83%和73.42%；门诊和住院就诊总费用分别占参保人员就诊总费用的39.77%和871%。对于占全市参保人员总数780%的市外参保人员来说，门诊和住院就诊人次数分别占参保人员就诊总人次的60.16%和26.57%；门诊和住院医疗费用分别占参保人员医疗总费用的60.23%和17.28%。
2东莞市医疗保险参保人员就诊情况和全市人口就诊情况对比。门诊方面，东莞市社区门诊就诊人次和门诊就诊费用中，参保人员均占75%以上，在各级医疗机构中参保人员门诊就诊人次仅为全市门诊就诊人次的5%。住院方面，参保人员住院就诊人次不到全市总体的4成，但住院就诊费用却占全市住院费用的70%以上。
3医疗保险参保人员医疗费用支出情况。东莞市参保人员医疗总费用共分为门诊、特定门诊和住院3大类。2010年东莞市参保人员医疗总费用总计482960.14万元，比上一年增长27.32%；其中，医疗保险支出达到250734.48万元，占医疗总费用的51.92%。2010年参保人员门诊医疗费用为70183.99万元，比上一年增长73.06%，住院医疗费用为384248.26万元，比上一年增长19.80%。2008-2010年，住院医疗费用分别占医疗总费用的95.15%、84.56%和79.56%，说明东莞市医疗费用中住院医疗费用占绝大部分，但所占比重呈现逐年下降的趋势。与此同时，东莞市医疗保险参保人员次均住院费用远高于非参保人员。参保人员医院住院费用实际报销比例为50.39%，使得次均支付金额为65315元。参保人员在社区门诊、医院门诊和住院的实际报销比例分别为67.12%、44.11%和50.39%。在参保人员费用支付方面，社区门诊和医院门诊的次均支付额均低于非参保人员。
4医疗保险参保人员医疗服务利用在不同医疗机构流向情况。2010年，一级、二级和三级医疗机构参保人员门诊就诊人次数比2008年分别平均增长2667%、288.50%和359.09%，住院就诊人次比2008年分别平均增长33.90%、35.67%和21.39%。东莞市2010年各级医保定点医疗机构参保人员门诊和住院总费用分别为25198.23万元和384248.26万元，分别比去年增长61.74%和17.95%；三级医疗机构参保人员人均门诊费用和人均住院费用分别是一级医疗机构的1.32倍和3.62倍。2010年一级医疗机构住院医疗费用报销率为79%，三级医疗机构住院医疗费用报销率为45%。
5医疗保险参保人员医疗服务利用在不同医疗机构流向情况和全市医疗服务利用情况对比。2010年各级医疗机构中参保人员门诊就诊和住院就诊分别占全市总体的5.06%和33.25%。2008-2010年，一级、二级和三级医疗机构门诊就诊人次增长率分别为2667%、288.50%和359.09%；住院人次增长率分别为33.90%、35.67%和21.39%。门诊费用方面，各级医疗机构中参保人员门诊费用占全市各级医疗机构门诊总费用比例较小，而参保人员住院费用则占全市住院总费用的很大比例。
讨论
研究结果显示，东莞市医疗保险制度为东莞市医疗保险参保人员提供了较好的医疗保障；但是，东莞市是一个人口年轻化的城市，医疗保险制度还在不断的探索中。通过对东莞市参保人员医疗服务利用的分析，发现东莞市医疗保险制度还存在问题亟待改进。
参保覆盖范围需要进一步扩大随着我国经济社会的不断发展，未来我国要逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。据此，我国医疗保障制度的建设和发展更应该以公平性和普遍性为导向，让所有社会成员都能够享有医疗保障［4］。东莞市根据本市人口年龄结构年轻化的特点，以“低水平、广覆盖”为核心，于2008年在全市范围内建立统一的社会医疗保险制度，对全市居民的医疗保险工作进行了统一管理。但是，就目前情况来看，东莞市外来人口在不断增加，2010年东莞市常住人口比2009年增长了29.45%，但参保人员仅比2009年增长了11.60%，因此，还有大量的流动人口尚未参加医疗保险。研究结果显示，东莞市医疗保险参保人员以中青年为主，多为市外人口和在职人员。因此，根据东莞市特殊人口结构与外来人口的参保实际来制定相应的医保政策，争取将更多的人纳入医疗保障体系，是今后东莞医疗保险工作需要解决的一个重点问题。
医疗费用补偿支付机制仍需要完善东莞市对住院医疗费用设定了起付线、最高支付限额以及统筹支付比例的制度，较为合理地指导了参保人员的就医行为，对鼓励人们参加医疗保险方面具有一定的积极作用。研究结果显示，东莞市参保人员在门诊和住院就诊方面存在较大差异。社区门诊方面，东莞市通过社区首诊和转诊制度，使得参保人员社区门诊就诊人次达到了884.11万人次，占总门诊就诊人次的75.56%；参保人员在各级医疗机构门诊就诊人次几乎持平。70%的门诊报销比例较好地指导了参保人员的就医行为。医院门诊方面，参保人员的医疗服务利用仅占全市的5%左右，说明非参保人员的医院门诊服务利用远多于参保人员。住院方面，全市住院医疗服务中，33.05%的参保人员占用了73.03%的住院医疗费用，说明参保人员医疗服务利用远高于非参保人员。由此说明，参保人员在医院门诊和医院住院的医疗服务利用分布不平衡，一方面大部分东莞人民没有通过门诊首诊和转诊制度就诊而直接在医院进行门诊就诊，另一方面由于缺乏合理的住院补偿机制，参保人员通过住院过度地消费医疗资源。因此，造成参保人员医院门诊就诊费用比例少，住院就诊费用比例多的局面。研究结果显示，东莞市住院医疗费用统筹基金支付比例共分为四档，医疗费用5万元以下为1个档次，5万元以上却分为了3个档次。2010年，一、二、三级医疗机构参保人员住院医疗费用大于5万元的就诊人次分别占各级住院就诊人次的4.45%、9.63%和14.25%。同时，东莞市住院医疗费用在5万元以下，一、二、三级医疗机构的补偿支付比例最大差距仅相差10个百分点，这容易使参保患者为了寻求优质的医疗服务而流向三级医院，加大住院医疗费用支出。
医疗机构职责不明确，参保人员就医行为需要指导自2008年将基本医疗保障范围扩展到社区门诊医疗，实行门诊医疗保障与社区医疗服务机构捆绑运作以来，东莞市进一步加强以社区医疗服务为基础的新型城市医疗保障服务体系建设，引导参保人员小病在社区，大病进医院，康复回社区［5］。2010年，东莞市社区门诊就诊人次和门诊就诊费用中，参保人员分别占75.56%和77.06%；说明东莞市通过社区首诊政策在引导参保人员的就医行为方面有一定成效。由于在住院报销制度上没有限制，2010年东莞三级医疗机构的住院人次远高于一级、二级医疗机构，而三级医疗机构的就诊费用更是占到各级医疗机构的71.40%。巨大的医疗需求给各级医疗机构特别是三级医疗机构带来了巨大的业务压力。研究结果显示，由于东莞市各级医疗机构职责定位不明确，没有真正发挥医疗机构在各个区域、层级的作用。随着东莞市居民人均可支配收入的增加，一方面参保人员有能力去寻求较高优质的医疗资源；另一方面由于许多医疗机构服务能力和医疗资源配置水平不相符，使得患者为了确保得到较为安全、放心的医疗服务，从而向三级医疗机构集中，加大了三级医院的业务压力。三级医院门庭若市的现象激发了二级医疗机构扩张、增配医疗资源和升级的冲动，这样既不能有效引导患者的就医行为，也造成了医疗资源的浪费。
建议
加大宣传加大宣传，进一步推进东莞市医疗保险工作的开展，把更多的人纳入医疗保险体系是东莞市医疗保险的主要工作之一。在制度设计上要结合东莞市人口年龄结构等自身特点，不断完善医疗保险制度，在公平合理的原则下，逐步实现1992年东莞市医疗保险制度改革初期提出的人人享有医疗保障的核心理念。
完善统筹支付制度根据参保人员的医疗服务需求，政府应该适当调整住院医疗保险统筹基金支付比例，拉大各级医疗机构住院医疗费用统筹基金支付比例之间的差距，通过有落差的基金支付比例来引导参保人员合理利用医疗资源。另外，应及时根据参保人员的住院费用进行调整，细化补偿支付等级，避免造成医疗资源的浪费。