医保基金监管总结篇1
关键词：医保监管现状分析存在问题对策建议
中图分类号：F840
文献标识码：a
文章编号：1004-4914（2016）03-257-02
医疗保险是针对全社会成员的健康需求所设定的保障制度，以改善社会群体的健康状况、维护社会稳定，通过物质补助、政策优惠等满足群众健康问题的需求。我国医疗保险经历了多年发展已经初具雏形，但多年的实践表明医保控费是全世界的共同难题，如何控制医保费用在合理区间，保障医保基金的安全和可持续性是医保监管的核心。
温州市苍南县地处浙南沿海，全县人口133万，该县1999年开始实施公费医疗改革，2004年开始建立新型农村合作医疗制度，截止2015年底，全县城镇职工基本医疗参保人数为11.3万人、城乡居民合作医疗保险参保人数108万人。作为人口大县，该县的医疗保险工作开始时间较早，对该县的医疗监管现状进行深入分析，对解决浙江省乃至全国医保监管问题具有典型意义。
一、苍南县医保工作现状
1.参保情况。目前，苍南县的医疗保险工作实行县级统筹，医疗险种分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险。城镇职工基本医疗保险缴费标准为缴费基数2600元，缴费比例11%，每人每月缴纳291元，其中单位负担9%，每人每月234元。城乡居民合作医疗保险缴费标准为每人每年680元，其中各级财政补助480元，个人缴纳200元。截止2015年12月，该县城镇职工基本医疗参保人数为113321人（其中灵活就业人员人数26185人），享受待遇人数73346人；城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人。
2.就医情况。全县共有定点医疗机构207家及定点药店34家，日均就医人次达22000余人数，日均交易金额320余万元。苍南县于2012年4月1日开通实施医保“一卡通”工程，实现了城镇职工基本医疗保险参保人员可进行跨统筹区的实时刷卡就医。2014年12月实现了城乡居民合作医疗保险参保人员全市“一卡通”实时刷卡就医。全县119万参保人员均可在全市338家异地就医联网结算定点医疗机构与定点药店实时刷卡就医，其中城镇职工基本医疗保险参保人员已经纳入全省“一卡通”异地就医平台，已实现参保人员跨地市实时刷卡就医。
3.医保基金运行情况。2015年基本医疗基金总收入40853.31万元，总支出31461.5万元，本年结余9391.81万元，累计结余64405.44万元。城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人，2015年合作医疗基金总收入73852.78万元，总支出84124.77万元，本年结余-10271.99万元，累计结余9199.25万元。2015年该县医保基金费用总支出达11.5亿。据统计，近几年该县通过医保系统结算的基金，呈现出快速增长的情况，2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%，使全县医保基金面临着巨大的压力。
二、医保基金面临巨大压力的原因
1.事业发展带来医保基金快速增长的压力。医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员不断增加，医保基金压力随之加大。医疗机构不断增加，方便快捷的全市联网刷卡结算的实施，释放了参保人员医疗需求，增加了医保基金的压力。
2.医疗监管工作不到位。由于监管力量不足和监管手段落后，导致定点医疗机构过度治疗、乱开大处方、虚假住院现象的发生，甚至出现医院与参保人员串通开具假住院证明，让医疗保险替他们出钱，加重了医保基金的压力。
3.医保工作信息管理水平较低。虽然一些定点医疗对医保网络管理有一定投入，但信息系统建设不完善，各医院普遍缺乏医保业务的统计分析，未能为医保工作提供宏观与微观数据支持。
4.医保会计核算方法对医保监管作用的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。
三、强化医保监管的策略建议
1.启动医保反欺诈“亮剑“行动。近年来，医保欺诈案件时有发生，严重破坏全省医疗保险管理秩序，造成医保基金的大量流失。必须加大稽核力度及全民监管力度，使骗保行为受到应有的法律制裁。2013年，全省76个统筹区日常稽核发现的医保违规案件达2000余件。2015年5月，浙江省启动了专项行动，各地共突击检查了3000多家定点医院和定点药店，确定违规行为500多起，追回基金或罚款金额近千万元。省人社厅通报了20多家违规的省级定点医疗机构，人社部门也将15起涉案金额较大的案件移交公安部门做进一步处理。
2.加快阳光医保监管平台建设。围绕浙江省人社厅提出“阳光医保，规范医疗、控费控药“的目标要求，整合现有医保系统监管功能，借助科技、创新手段，全面加强阳光医保监管平台建设。通过对医疗服务行为事前提醒、事中控制、事后分析处理的全程监控，实现监管方法精细化、监管手段智能化、监管渠道多样化、监管效果社会化。根据省市政府的工作安排，软件开发和基础信息数据库由温州市统一建立，温州市于2014年投入建设资金1094万元，展开了对阳光监管平台（包括一个库、三个系统、一个平台、涉及医保医师协议管理、医保费用智能审核、就诊信息事前提示和事中控制、中药饮片专项治理、诊间结算、按病种付费和定点单位第三方审核等七大模块）的全面建设。该县投入建设资金为118.93万元，积极配合做好县市端网络设备、本地数据库、服务器的架设，同时完成该县的医疗结算系统与阳光医保监管平台数据接口开发，提升了该县医保监管水平。
3.加强付费方式改革。遵循社会保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，为控制医疗费用的过度上涨，医疗保险经办机构不断改变对医院的付费方式，对参保人的支付方式采取了起付线、共同付费和封顶线等方式。对服务提供方的支付包括按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等方式。我国现阶段医疗保险支付方式的改革趋势是“总额预付”的基础上的“按病种付费”、“按人头付费”、“按单元付费”、“按项目付费”等多种付费方式的有机结合。
4.加快医保管理体系建设步伐。进一步完善医疗保险，加强各系统间的信息联动，实现经办管理一体化，实现电子档案管理。完善阳光医保系统建设，提高社保基金监管信息化、智能化水平，保障社保基金安全。利用云计算、大数据分析技术，加大对业务数据资源的分析和利用程度，不断提高经办稽核、基金监管、分析决策的能力。提高医保管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为医保事业的健康发展奠定坚实基础。
5.提高医保财务人员的素质。加强对财务人员医保知识的培训，提高财务人员思想素质、业务素质和职业道德修养、树立严谨的财务工作作风，自觉维护财务法律法规，抵制各种违法、违规、违纪行为，为医保事业的持续发展提供组织保障。
6.深化医疗制度改革。推动公立医院改革，积极推动社会力量办医，增加街道、乡镇医院的技术和设备，扎实推进全民医保体系建设，完善基本药物制度，规范药品流通秩序，统筹推进相关配套改革，靠深化改革，为医保监管不断完善提供不竭的动力源泉。
7.发挥医疗机构职能，巩固医保制度基础。医疗卫生机构、医保经办机构、参保人员是社会医疗保险的三个当事主体，保障参保人员基本医疗需求的实现是根本目标。医疗卫生机构应在为参保人员提供优质高效服务的前提下，努力创造有利于自身运转的医保制度环境，实现自身生存与发展的条件，为医改目标的实现作出贡献。医疗机构要严格遵守医疗保险相关制度，遵循职业道德，强化医疗卫生单位的自律，提高公信力，努力树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。医疗机构要提供真实可信的数据资料，认真细致地研究、分析、为相关部门制定医保政策提供依据。加强各医保制度之间的互动，统一主要支付方式和标准。要整合资源，减少医疗机构管理成本，给予医疗机构一个统一的医疗政策、市场环境，有利于医疗机构集中精力提升业务能力和服务水平，提供更好、更优的服务，从而实现医疗机构满足人民群众健康需求的宗旨。总之，医疗保险制度改革是医改的重要组成部分，是医改工作主要任务之一。医疗机构作为医疗保险制度中不可或缺的一方，其健康发展是医保良性运行的重要保障，应积极参与医保改革，为医改目标的实现作贡献。
参考文献：
[1]孟庆跃.医疗保险支付方式对费用控制的影响分析[J].卫生经济研究，2002（9）
[2]李曼妮.对医院医保结算方式的思考[J].现代商业，2008（29）
[3]杨万霞.对医保基金会计核算及管理现状的思考[J].中国乡镇企业会计，2009（7）
[4]李婷.应收医疗款中有关医保业务的核算与管理[J].现代经济信息，2011（10）
医保基金监管总结篇2
[关键词]新农合；基金运行；效率；改进
[中图分类号]R197.1[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2011）04（b）-136-03
我国自2003年开始试点新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），制度推行过程为解决农村地区的健康和基本保健问题上起到了举足轻重的作用。据卫生部、财政部要求，新农合当年基金使用率必须达到85%，结余不能超过15%，累计结余不能超过当年的25%。实际上，全国的新农合基金结余率平均水平一直在15%～20%范围内浮动[1]。新农合基金过度结余，直接影响医疗保险基金作用的充分发挥。本文拟就湖南衡阳新农合基金运行状况进行分析，并就如何进一步提高基金运行效率探求路径。
该市自2005年开始开展新农合制度，试点县为耒阳市，制度起步阶段参合人数较少，参合率低于国家和省级水平。2007年新农合制度推广到8个农业县市区，参保率较上年提高9.9个百分点。2008年市城区也正式推行新农合制度，全面覆盖全市所有农业人口，参合率高于省及国家水平（表1）。截止2010年7月，该市新农合覆盖范围已达98.74%。因此分析2005～2009年新农合医保基金的收支变化及统筹结构，基本可以反映该市新农合运行的状况。
表12005～2009年国家、省、市级参合率对照（%）
注：数据来自国家统计局及衡阳市卫生局统计报表
1新型农村合作医疗保险基金运行规模及结构
1.1新农合基金运行规模
2005年，该市仅在试点县耒阳市开展新型农村合作医疗试点，参合人数611083人，参合率为64.14%，年度筹资总额1680万元，补助人次15259人，受益面2.5%，当年补助支出总额1378万元。到2009年，该市8个农业县市区及市城区全面开展新农合，筹资总额达到50117万元，补助人次898057人，补助支出46911.39万元，覆盖范围内农业人口受益面扩大到18.56%，见图1、表2。
图1衡阳市新农合受益情况
表2衡阳市新农合基金收支状况
注：年度筹资总额、当年补助支出、累计结余总额均来自衡阳市卫生局统计报表，当年结余总额、当年结余与当年收入之比、累计结余与当年收入之比均为笔者根据表格中原始数据计算得出
由表2可以看出，在新农合实施初期，由于缺乏管理经验，对新农合基金的管理还处于摸索阶段，2005年为17.98%，2006年为15.16%，均超过国家规定的15%的结余比例，但2006年已有明显的进步，结余比例较上年缩小了2.82个百分点。2007年为7.56%，2008年为11.43%，2009年为6.40%，之后三年的新农合基金的结余比例都在国家要求范围内，说明该市新农合基金运行过程在不断优化，政府资金比较有效地利用在保障农民医疗上。
1.2新农合基金结构
新农合医疗统筹基金途径包括财政补助、农民自缴及其他途径，其中财政补助部分包括中央财政补助和省级、市级、县级财政补助。统筹标准依次为2005年30元/人，2006年50元/人，2007年50元/人，2008年80元/人，2009年100元/人。统筹基金的各部分比例每年均有调整，见图2。
2005年该市新农合参合农民每人每年缴费10元，省、市、县按4∶3∶3比例财政分担10元，中央财政每年通过专项转移支付对参合农民按10元/（人・年）安排补助资金。随着统筹标准的变化，2006、2007年每人每年增加20元补助额，参合农民个人缴费额不变，中央财政补助由10元增加到20元，省、市、县则按照8∶6∶6比例财政分担20元。2008年统筹标准提高到80元/（人・年），个人账户缴纳部分仍然没有变，中央和地方财政又加大投入，在上年的基础上分别增加了20元和10元。到2009年，省、市、县财政投入按照24∶8∶8比例，财政增加10元补助。
图22005～2009年衡阳市新农合基金筹资结构变化
该市新农合基金支出的结构主要是以住院补助支出为主，另外还包括定额住院分娩、大病特殊门诊、体检等其他补助支出项目，见表3。
根据表3提供的数据可得，新农合住院补助支出占医疗费用总支出的比例分别为：2005年83.91%，2006年91.98%，2007年96.6%，2008年92.82%，2009年90.05%，其他支出占总的支出费用不足10.00%。
其中住院补助分省级、市级、县级和乡镇卫生院四个级别。由于在基层医院住院的报销比例比省级医院和市级医院要高，一般的常见病、多发病在基层医院就可以得到治愈，且在地理位置上，基层医院方便患者就诊。因此，大多数参合农民需要住院时，还是选择在县级医院和乡镇卫生院，其次才是市级医院，较少在省级医院。见图3。
2新农合基金运行过程中存在的问题
2.1制度欠科学导致参合受益面窄
新农合制度的政策目标是有助于解决农民因患大病而出现的“因病致贫、因病返贫”的问题，补偿政策是以“大病统筹为主”，而据农合办相关数据显示，参合农民住院患者所患疾病主要是呼吸系统和消化系统方面的疾病，住院治疗的几率较少，一般通过门诊即可治愈。在这种补偿政策下，很多参合农民就只能自费看病，不能通过新农合获得补偿，限制了基金补助支出的范围，大大降低了参合农民的受益面。2005年到2009年该市新农合参合人员受益面分别为2.50%、5.26%、7.98%、13.69%、18.56%，平均受益面仅9.60%，且支付方式单一，配套制度不完善，服务质量较低，缺乏高素质的服务团队。
2.2基金结余率波动较大影响基金运行效率
为了防止新农合基金账户出现“入不敷出”的危机，政府每年在新农合基金分配中会提取一部分作为风险基金，风险金提取不当易导致基金结余过多的现象发生，因此，此过程需要政府的严格管理和监督。另外，部分新农合管理人员采取过于保守的补偿政策，对实际基金运行状况又缺乏持续、有效的监管，无法对发生的问题做出及时反映，也会影响基金整体运行状况。具体表现在：一是新农合基金结余率变化较大，不能维持一个稳定的水平，如2005、2006年的结余率均高于15.00%，2007年经过调整降至7.56%，2008年增至11.43%、2009年又回落到6.40%。二是年底“二次发放”的问题突出。部分地区年底基金结余较多，新农合基金使用率达不到国家规定，于是通过开展二次补偿或健康体检工作来“突击花钱”，如每年前三个季度的筹集基金总额占当年筹资总额之比与前三季度基金支出总额占全年基金支出总额比例不协调。基金支出与需求不匹配直接影响基金运行效率。
2.3缺乏对医疗服务提供方的有效监管
尽管新农合注重了制度化建设，但受到了医疗服务供方“对策”的挑战，部分提供者出于经济利益的考虑，想尽办法使自身利益最大限度的实现，影响到合作医疗基金的使用效果和效率。加之基金主管部门与医疗服务供方的“父子”关系，基金管理者缺乏强化监管的动力和压力。
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3提高新农合基金运行效率的路径
3.1推进制度改革以扩大参合受益面
积极推进新一轮医疗卫生体制改革，加快卫生事业发展。根据实情扩大新农合补偿出口、优化补偿政策、提高补偿水平、简化补偿流程，提供真正适合农民，替农民“量身打造”的新农合政策。专家认为，门诊统筹能提高参合农民的受益率，是新农合补偿模式未来的发展方向[2]。提高门诊对付的比例，着重补偿农民的因为常见病、多发病而产生的医疗费用。推进农村医疗机构管理机制和补偿机制、医疗服务价格、药品流通体制等相关改革，以提高新农合在保障农民健康方面的效果。采用混合支付方式，引导和配置新农合制度中各主要利益相关者的利益，使各方主要利益得到兼顾，形成稳定的利益均衡状态，保障新农合制度的稳健运行[3]。加大医疗救助的投入力度，提高二次救助的补偿比例。加快城乡医疗救助体系建设，实行新农合与城乡医疗救助制度双轨并行、相互促进、互为补充，协调、配合使用各类资金，最大程度地缓解农村困难群众“因病致贫、因病返贫”的问题。
3.2控制基金结余率来提高基金使用效率
借鉴新农合基金运行状况较好的地区的经验和方法，结合本地区特点，制订一套关于提取风险金的计算方法；减少政府和管理者主观因素对风险金提取量的影响；对于人口环境相对稳定的地区，采取固定增长比的方法来预算下一年的基金使用额度，即用本地区前三年基金变化率的平均值乘以上一年的基金实际使用总额，然后平均分配到十二个月份，以防止年底大幅度花钱现象的产生。由此控制基金结余的量，稳定基金运行状况，使新农合基金最大限度地用于保障农民的医疗方面，提高基金使用效率。
3.3强化新农合监管并加快合作医疗立法进程
明确监管主体和监管对象，建立有效的地方监督链条，包括合作医疗监督委员会对政府及其相关职能部门及合管机构的监督、政府的内部监督、职能部门对管辖机构的监督以及其他外部监督。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立健全监管制度，进一步完善定点医疗机构的准入、退出制度，完善定点医疗机构考核管理办法，引入竞争机制，实行动态监管，优胜劣汰。完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等措施，减少提供者针对政策采用“对策”的维度和空间。加大责任追究和处罚力度，增大违规成本，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。提高监管的及时性和有效性，除公示、举报外，聘请农民作为监察员和信息员，充分发挥农民参与监管的作用。
建议加快合作医疗立法进程。通过立法，一是赋予新型农村合作医疗制度应有的法律地位，避免社会因素及领导人主观因素的影响而使其大起大落；二是确保合作医疗基金的筹集、管理、监督有法可依，化解合作医疗基金风险；三是确定政府、医疗机构、参加合作医疗农民的权利及义务，尤其是要强化政府的管理责任、经济责任[4]。尽快使新农合工作步入法制化轨道，为新农合健康运行与发展提供法律保障。
[参考文献]
[1]周坚,陈华.新农合医疗保险基金过度结余及其优化[J].中国财政,2010,(8):53-55.
[2]桂莉,叶金国.新型农村合作医疗门诊统筹基金支付方式研究[J].人口与经济,2009,(6):90-93.
[3]项莉,熊巨洋,陈瑶等.新型农村合作医疗供方支付方式的利益相关者分析[J].中国卫生政策研究,2009,2(9):1-5.
[4]郝潇,袁兆康.新型农村合作医疗制度可持续发展的影响因素分析及对策建议[J].中国医药导报,2009,6(16):172-173.
医保基金监管总结篇3
我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。
二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现
1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。
2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。
3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。
4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。
5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。
三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策
1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。
2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。
3．加强费用控制，引入医保一体化改革。为减少对社会医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于需方，可采用传统的起付线与费用共付的方法，但由于存在供方主导需求的问题，单方面的需方控制显然不能抑制医疗费用的上涨，还应对供方进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、促进医疗技术合理利用及引入更有效的医疗模式，如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。为有效遏制医疗费用的不合理支出，可试行医保一体化的改革。一是通过市场竞争来改善医疗服务机构的行为，建立一种鼓励医生在保证医疗服务质量的前提下积极控制医疗费用的机制。二是借鉴商业保险公司的做法，对住院病人建立医疗费用偿付标准体系。
4．强化独立监管，保证服务质量。政府对医疗保险干预的重要内容之一是对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。为实现这一目标，应建立一个独立的专业化监管机构，并严格保证监管机构的独立性。对医疗保险基金运营的监管是监管机构的重要任务之一。首先是监督医疗保险基金治理结构建设，以保证参保人的利益不受损害。其次是监督医疗保险基金的内控制度建设，督促其建立内部稽查与审计监管相结合的互查核实制度和信息网络系统。监管机构的另一重要任务是对医疗服务活动的监管，包括建立健全医疗行业的法规和标准，建立医疗质量监测、评估和控制体系等。
医保基金监管总结篇4
关键词：科学管理 强化监管 医保基金 安全运行
医疗保险制度改革以来，以个人账户和社会统筹为核心，辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。
一、建章立制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为
从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。
在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。
二、加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才
医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。
三、充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设
要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。
四、科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行
科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。
五、加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合
定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见，确保政策准确到位；另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店，及时了解政策执行情况，强化考核，确保政策执行到位。通过沟通和交流，充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性，实现医疗保险的共同管理。
六、坚持“三改并单”，强化和完善医疗服务的管理
要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，加快改革步伐，实现三项改革的整体统筹推进。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上，要根据参保人员的人数与定点医疗机构和定点零售药店的比例。其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，严格药品费用的合理占比。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时，要提高服务质量，规范管理，立足于既方便参保职工就医，有利于促进定点医疗机构和定点零售药店的发展，又有利于基金安全运行。
医保基金监管总结篇5
【关键词】职工；医疗保险基金；财务监管；对策
一、前言
本文把我国社会中的职工基本医疗保险基金的监管作为主要的研究对象，与我国社会医疗保险基金实际运行情况结合，将着重体现医疗保险基金的财务监管，医疗保险基金在社会实际情况中的缺陷进行讨论，在此基础上提出相对应的解决方案及建议，希望能为完善医疗保险基金管理带来一定的参考。
二、职工医疗保险基金运行中的问题
1.职工医疗保险基金收支平衡难以保持
在我国经济发展仍处在转型期，存在经济下行压力的大背景下，医疗费用快速上涨，人口老龄化等多种因素给基金运行造成了较大的压力，极少部分地区出现了当期赤字。究其原因：
收入方面：一是城镇职工医保在职人员转退休增幅加快，实际缴费人员占比下降；二是受经济形势的影响，我国小型企业的实际的参保程度较低，有些企业即使参保了，仍未能做到全员参保。三是医保险种的多样化，特别是列入民生工程的城镇居民医疗保险，缴费低，享受待遇高，致使企业的农民工对参加职工医疗保险积极性不高。
支出方面：一是退休人员不缴费，但随着退休人员占比的提高，平均每月从统筹基金划入退休人员个人账户占统筹基金比重上升；二是2015年职工医保新施行的大病保险，加大了职工医保基金的支付压力；三是随着大病保险政策的出台，医疗需求得到极大释放，达统筹基金封顶线人数明显增加；四是医疗费用的刚性增长尤其是外转院的次均费用增长明显。
2.骗保现象时有发生
在职工医疗保险基金进行报销的过程中，有进行骗保与贩卖药品的现象。部分患者到医院就诊与医生进行合伙开出由医保基金所承担的药品，开出的药品非本人服用或由药贩进行收购。
三、加强职工医疗保险基金财务监管的对策
1.加强基金收入的监管
对于申保单位，医保机构应加强参保人员、征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对职工人数、工资基数，打击那些少报、瞒报参保人员、基数的行为，实现基金征缴的有效管理。
2.加强基金支出的监管
医保经办机构应积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，对本区域内的定点医疗机构建立全面、系统的监督体系，实时监控每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，监测医保基金的动态情况，同时确保患者享有正常的医保服务。
在实际工作中将基本医疗保险基金与定点医疗机构进行联合，将两个部门中的优点进行双向管理，将社会基本医疗保险的管理工作更加合理的进行。针对高速增长的医疗需求，医保经办机构应积极推行医保付费总额控制、单病种付费等结算方式，以取代以实际发生额支付的结算方式。使医疗机构能主动从源头上控制降低入院标准、过度检查、出院过量带药、长期挂床住院现象。为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。
3.强化预算管理，提高医疗保险基金管理水平，保证基金的收支平衡。
医疗保险基金预算在医疗保险基金财务管理中具有极其重要的作用，加强医疗保险基金预算管理对全面提高各级经办机构的业务管理水平具有非常重要的意义和作用。实事求是地编制基金预算，确保基金的收支平衡，提高资金的使用效益。认真分析、检查基金预算的执行情况，发现问题及时研究并提出解决措施。通过基金的预算管理，可以形成部门间相互监督的制约机制，从而把基金收支的事前计划、事中控制和事后监督有机地结合起来。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。
4.加强财务部门内控制度
医保机构应加强单位财务部门的内控制度，医保基金纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。银行票据由专人负责保管，领用、填开按规定登记办理；制定印鉴管理制度；建立与财政、税务、银行的定期对账制度。
不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、不断提高自身的业务水平，除了管好钱、记好账外，还要提高医疗费发票真伪辨别能力，加强责任心，较大额费用主动与医疗机构联系核实。促进会计人员不断充电、不断提高职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用的核报实行初审――复核――稽核――审批四级把关制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，确保基金财务的安全管理。
四、结论
根据本文对于医疗保险基金进行研究与分析，与社会实际情况进行结合，得出我国医疗保险基金所面临的问题，将这些问题作为医疗保险基金财务监管工作的前提，及时采取各种对策，以实现医保基金安全、有序的运行。
参考文献：
[1]任学红.正视医改存在不足加快完善监管机制――医疗保险基金监管现状及思考[J].四川劳动保障，2013，03：20-21.
医保基金监管总结篇6
2018年XXX认真贯彻落实党的精神，紧紧围绕省、市、县工作部署，以保障基金安全运行为中心，以服务群众和监管控费为抓手，不断提高群众的受益面和受益度，全面完成上级下达的各项目标任务，确保全县XXXX健康稳定的发展。现将2018年XXX工作总结如下：
一、贯彻落实关于吉林工作重要讲话指示精神情况
积极部署，加强学习贯彻落实到实处。为统一思想，提高认识，扎实把学习重要讲话指标精神落实到实处。号召全体党员干部要积极行动起来，清醒认识到贯彻学习的重要性、迫切性，有针对性地把的系统讲话精神材料分到每个部室，供党员干部自学，有力促进了学习贯彻效果深入和转化。
二、2018年重点工作进展情况
（一）参保扩面工作全面完成
截止12月末，职工保险参续保XX 人，完成考核指标任务XX人的XX %。生育保险参续保XX人，完成考核指标任务 XX人的XX %。工伤保险参续保XX人，完成考核指标任务XX人的XX %。城镇居民参续保XX人，完成考核指标任务XX人的XX %。
（二）各项基金收支运行平稳
截止12末，城镇职工基本医疗保险基金总收入XX 万元,与上年相比增长率XX%。基本医疗保险基金总支出：XXX万元，与上年相比增长XXX%。城镇居民基本医疗保险基金总收入XXX万元，与上年相比增长XX%；总支出XX 万元，与上年相比增长XX%。工伤保险基金收入XX 万元，支出XX万元。与上年相比收入增长率XX%，支出增长率XX%。生育保险基金收入XX万元，支出XX万元。与上年相比收入增长率XX %，支出降幅XX%。
（三）监管监督工作扎实开展
一是两定协议的签订工作达到XX %。2018年与定点医院签订职工险协议XX家、签订居民险协议XX家、签订定点药店XX家。
二是审批和核实工作准确及时。审批职工重复住院XX人。审批特殊门诊XX人，其中职工XX人，居民险XX人。外伤核实XX人次，提交稽核部稽核不符合报销XX人。
三是加大监督工作力度。采取平时检查和季度考核相结合的方式，对定点医院实行监督管理及反欺诈专项检查，查处违规定点医院家，拒付医疗费用XX元，定点药店停网整顿XX家。健全医保医师考核制度,对违规操作的服务医师进行扣分，录入在实时网络监控中。季度检查和平时抽查相结合，重点抓冒名顶替住院、挂床住院、不够入院标准收治入院、分解住院、大包围用药、出院带药超量等各种违规现象。
（四）以宣传预防为主切实抓好工伤保险工作
一是严把审核关口，确保待遇按时支付。严格落实工伤保险政策，确保工伤待遇及时发放。截止12月末，审核工伤医疗费XX人次，工伤医疗费共计XX元；审核工伤伤残待遇XX人，审核一次性伤残补助金XX元，审核一次性医疗补助金XX元；发放定期伤残津贴XX人；支付XX元；发放生活护理费XX人，XX元；发放住院伙食补助XX人次，补助金XX元；审核一次性工亡补助金XX人次，支付XX元；一次性丧葬补助金XX人次，支付XX元；供养亲属XX人，支付XX元；辅助器具配置XX人，辅助器具费XX元；工伤预防宣传费XX元，以上合计金额为XX元。
二是加大工伤保险的预防宣传工作。从7月份起，按照我局按年初工作计划，深入企业，通过悬挂工伤保险宣传标语、发放《XX职工工伤保险手册》和进行工伤保险预防专题课件讲座等形式，开展了一次工伤保险宣传和预防工作。通过开展工伤预防和宣传，牢固树立安全第一、预防为主的理念，强化了用人单位主体责任和增强了职工的工伤预防意识，有力的促进了用人单位改善劳动条件，降低工伤事故发生率，取得了很好的效果。
三是加强实地检查，规范医疗机构服务。严格按照相关要求做好规范医疗服务机构的协议管理工作。坚持到协议医疗机构进行医疗费用核实和医疗协议监督、检查。有效杜绝挂床、冒名顶替、虚开医疗费、超工伤范围诊疗等现象的发生。
（五）提升服务质量认真做好待遇结算支付工作
截止12月末，职工基本医疗保险审核结算药费XX万元，结算XX人次，统筹金支付XX万元；审核结算定点医院、定点药店XX家次，个人账户支付XX万；结算职工大额医疗保险XX人次，大额基金支付XX万元。
办理职工险异地转诊即时结算X人次，统筹金支付XX万元；居民险异地转诊即时结算XX人次，统筹金支付XX万元。跨省异地就医登记备案XX人。审批急诊XX人次。
（六）进一步加大稽核工作力度
一是按照省局的有关要求，截止12月末，共稽核职工险、工伤险、生育险参保户数为XX户XX人，均未发现瞒报、漏报现象。
二是对定点医疗机构和异地待遇支付进行稽核。对结算部委托的外转住院XX名患者进行了实地与电话相结合的方式进行了稽核，均未发现违规问题。
（七）加强内部管理不断提高业务经办水平
一是抓好XX业务档案的规范化管理。按照新的国家标准，组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化。优秀级档案管理单位申报工作已结束，等待省考评组验收。
二是加强经办队伍规范化建设。着力规范窗口建设，提高医保经办水平，按照统一标准、简化程序的原则，继续优化业务流程，确保各个环节衔接顺畅，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。不断完善和健全内控制度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金安全运行。
三是全力做好包保贫困户工作。按照县委、县政府的重要指示精神，我局进行了周密的工作部署，全年共走访贫困户户次。采取入户送温暖活动，根据贫困户的实际情况，节日前为每户送去了米、面、油等慰问品；又进行了义诊，并按义诊情况，分别为包保贫困户安排了治疗的常用药品；并为贫困户捐赠了过冬的衣物。我们的举动，得到了包保贫困户的赞许。
三、亮点工作
跨省异地就医即时结算工作全面开展
按照省局的统一要求，对近年来在我局办理异地就医的参保人员进行了全面梳理和确认，目前，XXX办理异地就医备案人员，只需携带本人身份证、户口本复印件或居住证等资料，即可办理异地就医备案手续。为参保人办理备案时直接备案到市，不用填写具体的医疗机构名称，只要是就医地医疗机构是国家或省异地就医平台涵盖的医疗机构即可直接就医结算。XXX在业务大厅设置了异地就医经办窗口，为异地就医人员提供便捷服务。
四、2019年工作安排
1、进一步扩大医保覆盖面。深入到有缴费能力的企业，联合相关部门宣传基本医疗保险制度和政策，增强全民依法参保意识，不断扩大医保覆盖面。
2、加大对两定单位监督检查力度。坚持做到每周抽查一次，每季度和半年考核一次。同时加强对医保医师的监督和管理，做好两定单位远程实时监控工作。
3、加强基金管理，强化对基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。
医保基金监管总结篇7
2021年上半年，医疗保障局认真贯彻落实来*视察重要讲话精神，紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现将2021年上半年工作进展情况总结如下。
一、工作开展情况及取得成效。
(一)认真学习贯彻落实来*视察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著，认真学习领会党的、历次全会精神及来*讲话精神，通过交流研讨、开展主题党日活动等形式，使大家理解、领会讲话精神，真正使讲话精神入脑入心，按照意识形态工作责任制相关要求，积极研究和探索新形势下意识形态工作的特点和规律，有效推动意识形态工作抓深走实，扎实做好**县医疗保障各项工作，以实际行动做好“六稳”工作、落实“六保”任务。
(二)全力做好疫情防控工作。按照区、市、县疫情防控工作要求，积极落实新冠肺炎医疗保障政策，将发热门诊发热病人检查、治疗费用纳入医保报销，将新冠肺炎检测检验试剂和检查费用纳入医保支付范围。我县疫情防控工作开始，按照区、市文件精神为县人民医院预拨疫情防控医保专项资金**万元。同时响应县委、政府和疫情防控指挥部疫情防控要求，我局抽调局机关和中心人员支持疫情防控工作。
(三)进一步完善医疗保障支付制度改革。一是完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。二是按照**市医疗保险按病种分值方式付费支付方式改革整体部署，推进落实各项政策参数，协调医疗机构人员培训和HiS端口改造，配合按病种分值付费支付方式改革任务。目前，按病种分值付费支付有序推进。三是扎实做好零星报销，不断提升群众满意度。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊转院等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
（四）全力做好医保扶贫各项政策。一是全面落实医保扶贫各项政策，加大城乡医保参保扩面力度，确保“两不愁三保障”中的医疗保障应保尽保，目前**县2021年度城乡居民参保**人，其中建档立卡人员**人，建档立卡人口实现**参保。二是确保全县建档立卡贫困户参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助政策倾斜，实现区域内“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”，确保建档立卡贫困人员年度住院合规费用报销比例不低于90%，当年自付费用不超过5000元。
（五）强化医保基金监管。一是加强与公安、卫健等部门协调配合，形成综合监管的局面，我局按照全市打击欺诈骗保的工作要求，结合全区开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，集中宣传相关法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人群法制意识，努力营造“不能为、不敢为”的社会氛围，实施行政执法“三项”制度，完善“双随机、一公开”监管机制，强化制度监管，实行医疗费用和医疗质量双控制。组织工作人员开展进村入户发放“医保政策问答”书**余份，极大提高了贫困人口对医保政策的了解。在集市、广场利用展板、横幅宣传*次，共发放宣传彩页、折页**余份。二是组织各医药机构负责人认真学习对医保基金监管工作的重要批示指示及区市县关于加强医保基金监管的文件、会议精神，要求各医药机构积极配合区市交叉检查、飞行检查，按照区市要求开展专项治理“回头看”工作，促进基金监管从治标向治本的方向性转变，并与各定点医药机构签订“防范欺诈骗保承诺书”，切实压实责任，从源头解决欺诈骗保问题。经审查2021年专项治理“回头看”工作追回医保资金**万，市医疗保障局对**检查中发现低指征住院、多计费用、串换项目收费等违规问题，我局及时对**法人进行了约谈，追回医保资金**元。
（六）全面提升医保电子凭证激活使用率。及时召开医保电子凭证推广培训会，切实提高我县广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率，提升医保公共服务水平，广泛开展线上线下宣传，营造良好的宣传推广氛围。一是利用微信平台投放广告及支付宝公司在全县范围内逐村指导激活医保电子凭证,推广激活奖励机制，大力进行线上线下推广。二是局机关及局属单位全员参与，争当医保电子凭证推广员，通过微信公众号、微信群、QQ群、朋友圈等转发激活医保电子凭证推文和宣传指引，向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。三是在县领导的大力支持下，动员各乡镇党委政府，发动乡村干部、村医等工作人员积极参与，争当推广员，发挥了不可替代的作用；四是在定点医药机构、医保服务大厅张贴宣传海报、摆放宣传资料。着力扩大宣传覆盖面，不断提高群众知晓率，共同营造良好宣传氛围。
（七）持续推进医疗保障系统行风建设。始终坚持以人民健康为中心，进一步加强医疗保障系统行风建设，彻底打通医疗保障为民服务“最后一公里”,切实提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。一是建立行风建设工作责任制。把行风建设纳入干部职工奖惩评价体系，与业务工作统一研究部署，不断强化为民办事能力；二是进一步提升经办服务水平。通过在**个乡镇基层民生服务中心办理，方便参保群众办事，确保改革任务落实。完善优化岗位设置，充实一线经办力量，简化办事程序，提高经办能力和水平，提升工作效率，更好地服老百姓。三是加强标准化信息化建设。认真落实“按病种付费为主的复合型支付方式改革”任务，将住院费用控制有关指标与定点医药机构签订协议，纳入年度考核管理，推进医保基金总额控制付费方式改革工作。
二、存在问题。
（一）健康扶贫政策及医疗保险政策性强、内容多，在政策宣传方面还不够，群众对政策的理解和知晓率不高。
（二）医保扶贫涉及部门、单位较多，经办程序繁杂，且经办人员有限，在执行过程中还存在不够细、不够深入的问题。
（三）受本县医疗技术力量的限制，我县人员外出就医较多，基金承受能力有限。
（四）基金监管由于人员不足，涉及面大且专业性强，经办机构忙于基金兑付和零星报销工作，在基金监管和两定机构的监管中，难度较大。
（五）医保电子凭证推广使用率低。
三、下半年工作计划。
按照2021年区市县医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几方面工作。
(一)医保经办工作。
一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作,搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。
(二)政策宣传工作。
拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，争取2022年度城乡居民全员参保，确保建档立卡人口全员参保，全面提高医保电子凭证激活使用率，并定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保的氛围，切实提高参保群众获得感和满意度。
(三)基金监管工作。
一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是根据《关于印发<**年全区定点医药机构现场检查清单>的通知》、《医疗保障局关于做好2021年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》文件要求，扎实开展全覆盖检查工作，切实把此项监督检查工作抓实、抓好。
医保基金监管总结篇8
2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，在市委、市政府正确领导下，在上级业务部门的精心指导下，拉萨市医保局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二中、三中、四中全会以及中央第七次西藏工作座谈会精神和拉萨市委九届六次全会精神，始终坚持“群众至上、服务第一”的宗旨理念，围绕拉萨市经济发展新常态，构建覆盖面广、保障水平高、享受人群多，资金筹集多元化、保障机制社会化，适合不同群体参保的多层次医疗保险制度体系。现将2020年工作总结如下。
一、围绕中心服务大局，各项工作稳步推进
（一）强化理论武装，筑牢思想根基。市医保局高度重视思想政治教育，认真贯彻落实中央第七次西藏工作座谈会精神和拉萨市委九届六次全会精神，将每周四定为雷打不动的学习日，全年共召开理论、业务学习会20次，读书会3次，专题讲座1次，党组理论中心组学习8次，专题研讨5次，观看警示教育片3次。
（二）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作。一是严明政治纪律和政治规矩。局党组坚持把严明政治纪律和政治规矩放到落实党风廉政建设“两个责任”中统筹谋划，系统推进，党组书记认真履行对党风廉政建设“第一责任人”的主体责任，严格遵守并多次组织学习党章和《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中共中央关于加强党的政治建设的意见》和《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》等党规党纪。全年共召开局党组会议8次，涉及“三重一大”8次。二是召开党建暨党风廉政建设安排部署会。市医保局党组书记尼玛普芝同志年初主持召开拉萨市医疗保障局2020年党建暨党风廉政建设安排部署会1次，对2019年党建和党风廉政建设工作进行了总结，对2020年度党建和党风廉政建设工作进行了安排部署。三是做好宣传思想工作，守牢意识形态阵地。全年专题研究意识形态工作2次，听取党组成员及党支部书记汇报意识形态工作2次，多次传达学习上级关于意识形态领域文件精神。带头分析研判意识形态领域的重大问题，及时妥善处理12345政府热线和市委网民留言相关问题，同时加强信访工作的维稳管控，坚持抓早抓小，对出现的不稳定因素进行分析研判，最小程度的进行管控，把好本局舆论宣传主阵地。
（三）履职尽责，扎实推进日常工作。一是做好信息报送工作。全年共报送简报信息147期，其中专报11期。二是做好文件处理工作。全年共处理日常文件943份，秘密文件83份，机要文件72份，下发各县（区）医疗保障局文件5份。三是做好“三公”经费的使用。1.公款出国（境）费。今年市医保局没有出国(境)事项发生，无此项费用支出。2.公务用车费。市医保局现有公务用车3辆，全年车辆维修、加油、保险、保养共支出9.88万元。3.公务接待费。市医保局公务接待严格执行三定、四不准制度，今年无此项费用支出。四是做好为基层减负工作。2020年，市医保局下发正式文件严格按照年初计划的文件、会议精简量化表进行，共下发文件5份，召开会议1次，全年未赴各县（区）开展督查检查工作。
（四）积极作为，全力以赴开展医保基金监管工作。一是开展集体约谈。市医保局3月27日召集19家定点医药机构负责人召开打击欺诈骗保维护基金安全集体约谈会。通报了2019年底自治区医保局组织的飞行检查、专项检查以及今年2月新冠疫情期间落实医疗保障制度的抽查情况，并对存在问题的医药机构扣除相应保证金5.6万元，追回已支付的不合规医药费用32.38万元。二是开展打击欺诈骗保专项治理行动。前期通过西藏商报、微信平台、广播电视台等载体大力宣传打击欺诈骗保专项行动，并向社会发放打击欺诈骗保宣传折页（单）13931册、各类政策汇编（问答）41000册、张贴宣传海报2180张、悬挂宣传横幅38条。各县（区）医疗保障局、各定点医药机构及局属经办机构按照相关要求对医疗保险基金使用情况开展自查，共认领非政策原因导致的违规金额21.29万元,已责令相关医疗机构予以退回。接群众举报并查实，有2家定店零售药店存在违规行为，根据《服务协议》相关条款，解除1家药店的服务协议，扣除相应分值19分，追回违规资金16669元；另1家限期6个月时间整改，整改期间暂停医保刷卡系统，并扣除日常考核分值16分，追回违规资金20184.02元。并向举报人发放首例欺诈骗保行为举报奖励金500元。三是面向社会公开招聘22名医疗保障社会监督员。为积极推进我市医疗保障基金监督体制改革，引入社会力量参与医保监管，健全医疗保障社会监督机制，共同规范医疗保障领域医药服务行为，维护医保基金安全，我局面向全社会公开招聘22名医疗保障社会监督员，并且举行了拉萨市首批医疗保障社会监督员培训及颁证仪式，后期这22名监督员持证上岗，将对冒名住院、刷卡套取现金、虚假参保、超物价标准收费等违法违规行为进行监督。四是引入第三方力量参与基金监管工作。我局组织第三方机构对市本级部分定点医药机构就2019年1月-2020年9月基本医疗保险政策执行、服务协议履行、医疗服务提供和医疗费用管理及参保人员就医购药行为开展飞行检查及日常考核工作。目前，相关工作正有条不紊开展，计划10月—11月完成专项治理检查工作。五是推进医药机构纳入医保定点。今年申请纳入基本医疗保险协议管理共18家医疗机构和45家零售药店，经过初审材料、现场评估及理论考试，最终46家医药机构被纳入医保定点并签订服务协议。
（五）医疗待遇保障机制日臻完善。一是整合了城乡居民基本医疗保险制度。2020年3月6日，拉萨市出台了《拉萨市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》文件，城乡居民基本医疗保险实行市级统筹管理，于2020年1月1日正式实施。《拉萨市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》的出台，整合了城镇居民基本医疗保险和农区医疗制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度，将原农牧区医疗制度和城镇居民基本医疗保险特殊病种重复取消后，确定了拉萨市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种统一为23种病种。二是城镇职工医疗保障待遇进一步提升。城镇职工基本医疗保险门诊特殊病病种从原有20种扩至34个大类49个病种。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由原来8万元提高至60万元。对个人仍有难以负担的自付医疗按照“一事一议”的原则可通过医疗救助资金“兜底”解决。三是全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。按照《西藏自治区人民政府办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（藏政办发〔2019〕65号）精神，我市遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，确保职工生育保险待遇不变，确保制度可持续。
（六）夯实医保基础工作，保障群众医疗待遇。一是做好城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保工作。2020年全市参保人数达51.96万人，城镇职工基本医疗保险参保11.43万人，城乡居民医保参保40.53万人。二是做好审核结算及待遇支出工作。城镇职工基本医疗保险统筹基金支出7823万元，个人账户支出388万元，公务员补助支出650万元，其中：住院5602人次，住院总费用7968万元，统筹基金支出6375万元，个人账户支出309万元，公务员补助支出395万元；门诊特殊病16267人次，总费用1968万元，统筹基金支出1448万元，个人账户支出79万元，公务员补助支出255万。城乡居民基本医疗保险统筹基金支出15370万元，个人账户支出454万元。其中：住院17033人次，住院总费用21069万元，统筹基金支出14579万元，个人账户支出412万元；门诊特殊病8033人次，总费用1101.41万元，统筹基金支出791万元，个人账户支出41.7万元。普通门诊（药店）月结算：职工430795人次，个人账户支出12192万元，统筹支付（a类医疗证门诊）0.18万元；居民22837人次，统筹支出0.81万元，个人账户支出275万元。职工生育：待遇结算2617人次，生育基金支出1737万元。医疗救助：住院救助人数1742人，其中重点救助对象842人；住院救助资金871万元，其中重点救助资金325万元。门诊救助141人，其中重点救助对象52人；门诊救助资金28万元，其中重点救助资金17万元。职工申报大病保险赔付34人次，理赔金额为234万元；城乡居民申报大病保险赔付1021人次，理赔金额为3343万元。
（七）积极应对，强化举措，助力打赢疫情防控阻击战。一是年初市医保局联合市人社局发出倡议书，倡议办事人员尽量选择网上办理业务、电话咨询等方式办理业务，对确需前往服务大厅办理业务的单位或个人，建议在3月份及以后再前来办理。二是做好定点医疗机构的资金预付工作，共预拨2050万元，让城乡居民在定点医疗机构住院采取挂账方式，减轻资金压力。三是监测医院、乡镇卫生院、药店防疫物资和抗病毒类药品的储备情况，及时对防疫物资和抗病毒类药品调配，保证百姓用药。并于2月6日至4月2日，每日监测零售药店购买退热、止咳药品服药人员信息并做好登记，及时梳理相关信息并将相关情况向自治区医保局反馈，确保疫情防控工作不留死角。四是做好新冠疫情期间阶段性减征职工基本医疗保险费各项工作。五是根据市委统一安排部署，局党组书记尼玛普芝同志主动请缨，亲自带领4名党员干部下沉社区一线，开展为期42天的疫情防控工作，并派出2名党员干部赴酒店开展为期21天的疫情防控工作。
（八）完善医疗保障制度，巩固脱贫攻坚成果。一是主动作为，确保贫困人员应保尽保。市医保局积极与财政、民政、残联、税务等部门沟通对接，扎实做好贫困人员参保工作，并在2020年制定印发的城乡居民基本医疗保险实施办法中明确了对重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、低保、建档立卡贫困人员的参保缴费全额或定额由医疗救助资金代缴，减轻贫困人员的缴费压力。二是强化措施、确保提升医保服务水平。我市建档立卡贫困人口在全市定点医疗机构住院及门诊医疗费用实现“一站式”结算服务，并且住院全部免交押金。让贫困群众住院“只跑一次”，最大限度减轻贫困人口就医负担。三是精准发力，确保落实医疗扶贫倾斜政策。对贫困人员符合规定的住院、门诊特殊病医疗费用提高5％的报销比例；全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线；对贫困人口实施倾斜性医疗救助政策，提高年度救助限额，普通医疗救助限额较原有规定提高4万元，达到每年10万元；在此基础上，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，实行重特大医疗救助，救助限额较原有规定提高5万元，达到每年20万元。四是营造氛围，确保医保政策落实到位。率先在全区制发15000张藏汉双语版建档立卡贫困人员医保政策明白卡，并借助驻村工作队、扶贫干部等力量，对贫困人员面对面宣讲、一对一解读，做到政策一户一张逐户发放，确保全市所有建档立卡贫困人员对医保政策家喻户晓。
（九）充分发挥驻村工作队作用，强基惠民提升群众幸福指数。一是市医保局次仁多吉同志从多米尼加共和国华侨同胞争取到无偿捐献的3万只口罩，解决了林周县防控一线工作人员的燃眉之急。二是在克布村委会南边搭建了一台以文艺宣传一体的医保政策宣传文化广场。市医保局解决修建村集体文化舞台缺口资金5万元。三是配合林周县水利局在克布村冲沙组现有公共背水台的基础上，补充了一条将近2300米的管网和一个15立方的蓄水池，将山泉水直接引到村门家中，在6月5日该组28户家庭全部通上了自来水。
二、存在困难和问题
（一）信息系统建设不完善。目前城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险使用的系统为两套系统，且两个系统之间无任何业务及数据共享，在业务经办使用过程中极为不便。
（二）经办审核中无确切、统一的诊疗目录及服务设施目录。全区医保“三个目录”除药品目录外，无详细统一的诊疗项目及服务设施目录清单，目前，诊疗项目及服务项目报销分类均使用排除法对医疗费用清单进行手工分类，且在审核过程中由于经办人员专业化程度不同，对政策把握的精准度不一，存在经办人员对项目进行分类时把握不准或凭感觉分类的现象。
（三）无统一支付标准。目前，我市公立性定点医疗机构诊疗项目及支付标准基本上按照2012版《西藏自治区医疗服务项目价格》执行，但非公立性定点医疗机构未严格执行，收费价格均高于同等级公立医院。非公立性医疗机构自纳入医保定点以来，根据相关文件精神，实行市场调节价，因未明确规定医保诊疗项目清单及支付价格标准，目前系统诊疗项目清单及价格较2012年版《西藏自治区医疗服务项目价格》相对宽泛。在自治区医疗保障局开展的飞行检查等专项检查中以2012年版《西藏自治区医疗服务项目价格》为衡量标准，出现了实际执行与检查标准不一的问题，对此，我局于2019年11月下发了《拉萨市医疗保障局关于规范药品、诊疗项目、高值耗材最高支付价格标准及医保系统动态库改造工作的通知》（拉医保局发﹝2019﹞17号）文件。但随着医疗水平及物价水平的不断提高，现行2012年版《西藏自治区医疗服务项目价格》项目及价格较为滞后，与目前医疗技术水平的发展与经济社会发展实际不相适应，致使我局文件下发后执行困难，影响非公立定点医疗机构医疗费用的正常结算，增加定点医疗机构资金垫付压力。
（四）基金监管难度大。基金监管力量薄弱、专业人员缺乏、没有智能监控系统，不能实时监控，监管手段落后等原因，监管力量与医疗保险事业迅速发展的矛盾越来越突出，监管效果仍不够理想。
三、2021年重点工作安排
1.推进长期护理保险制度，当前，我国社会老龄化呈现出失能人群剧增、长期护理需求不可避免地为社会和家庭带来很大负担，相比社会医疗保险制度和社会养老保险制度，长期护理保险制度能提供生活照料服务，也能覆盖失能人员医疗护理。下一步将积极探索适应我市实际需要的长期护理保险制度，健全更加公平更可持续的社会保障体系，增进人民群众的获得感和幸福感。
医保基金监管总结篇9
关键词：新型农村合作医疗；基金监管
中图分类号：R197.1文献标识码：a文章编号：1001-828X（2014）08-0117-02
随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的不断深入，覆盖面不断扩大、筹资额度不断增加，报销比例不断提高，如何加强对新农合基金的监管，确保新农合基金的正常安全运行，已经成为目前我国新农合制度发展中必须解决的关键问题。本文结合原绍兴县新农合基金监管的实践，就如何加强新农合基金监管进行一些粗浅的探讨与分析。
一、绍兴县新农合基金监管工作实践
绍兴县自2004年7月开始，全县全面实施新农合制度。2007年被评为浙江省新农合工作先进县。2008年全面实行信息化管理。2010年起城镇居民医疗保险与新农合统一管理。2013年全县参合人数为487282人，参合率98.6%；人均筹资900元，共筹集基金4.38亿元，全年度支出基金4.03亿元，当年基金节余率7.9%。目前，绍兴县新农合的住院保障水平已接近城镇职工基本医疗保险。自2004年实施新农合制度以来，绍兴县就从健全制度和落实管理措施着手，不断加强对新农合基金的监管。
1.严格资金帐户管理
合作医疗基金做到专户储存、专款专用、收支分开、封闭运行，以从源头上保证合作医疗基金安全。分别在县财政局和县合作医疗办公室（以下简称县合医办）设立合作医疗基金收入专户和合作医疗基金支出账户，分别由财政局和卫生局管理。合作医疗基金收入全部纳入收入专户。支出账户基金由财政专户每月按需划拨。各镇（街道）合作医疗结报窗口设立备用金账户，用于去外地就医人员的报销支出，备用金由县合医办按需从支出账户划拨并定期调整。联网结报的定点医疗机构合作医疗报销费用先由定点医疗机构垫付，然后由县合医办审核后从支出账户按月划拨。
2.加强对定点医院的监督管理
为督促定点医院加强内部管理，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，降低合作医疗费用，县合医办制定了严格的定点医院管理和考核办法，并与各定点医院签订服务协议。一是把平均住院费用、门诊费用、平均住院床日、可报销费用率等作为考核指标，并将执行情况与医院垫付款的结算挂钩，以抑制医疗费用的不合理上升。二是落实定点医院“把门人”的责任，要求定点医院利用参合人员合作医疗卡所记载的个人信息及相关身份证明对就诊人员身份进行确认，防止冒用他人合作医疗卡享受合作医疗报销，同时，严格把关，杜绝车祸、工伤及有第三方赔付责任等情况下的病例在合作医疗基金中报销医疗费用。三是要求各定点医院严格按照合作医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准开展诊治，在降低医疗费用的基础上，努力提高参合人员实际补偿水平。四是对定点医疗机构进行定期和不定期的监督检查，并将检查结果与报销款的拨付及定点医疗机构资格挂钩。
3.全面实行信息化管理，
投资500万元，建立了县新型农村合作医疗信息中心和连接绍兴市区、县内各定点医院及所有定点社区卫生服务站（村卫生室）的报销网络。目前，所有市、县、镇（街道）共31家定点医院及270家定点社区卫生服务站（村卫生室）全面实现实时刷卡报销。病人信息、疾病诊断、检查和治疗收费明细可全部通过报销网络实时上传县合医办，县合医办工作人员可即时网上审核报销费用。这对于统一报销标准、规范报销流程、提高稽查审核效率起到了积极的作用，也大大方便了参合人员。
4.加强稽查处罚力度
对审核发现的可疑报销对象，通过到医院核查和下村入户上门核查相结合的方法，加强对报销人员身份的事后核查和对车祸、工伤及有第三方赔付责任等不能报销病例的稽查。平时经常深入定点医疗机构，查阅参合病人病历，审核合作医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行情况。对给予违规报销的定点医疗机构、结报窗口和骗取合作医疗基金的相关人员给予严肃处理。
5.加强外部监督
在加强基金日常稽查审核的基础上，由审计部门定期审计，人大、政协不定期的监督检查。同时，县合医办对全县基金运行的总体情况及各个镇（街道）的报销情况每月通过简报和网络向社会公布，主动接受社会的监督。对各村（社区）参合人员的合作医疗报销费用每月在所在村（社区）张榜公示，接受群众的监督和举报。
二、新农合基金监管中存在的问题
尽管通过以上的努力，新农合基金监管工作得到不断加强，但由于目前新农合管理体制和机制上存在的问题，基金监管仍面临着许多困难，严重影响新农合基金的安全，亟待重视和解决，突出表现在以下三方面。
1.县合医办的机构建设未能完全到位
县合医办现有工作人员5人，要承担全县新农合的综合管理、政策研究制订和宣传、网上审核、定点医院管理、信息网络维护、证卡管理、档案管理、财务和统计分析及群众来信来访来电处理等工作职责，5名工作人员应付日常事务都非常紧张，根本无法落实专职稽查人员去从事稽查工作。同时，没有稽查车辆和其他稽查取证设备。在这种情况下，要对全县48万参合人员、301家联网医疗机构、4亿多元的基金运行实行有效的监督管理，显然是力不从心。
2.对参合人员的就诊行为监管难以到位
尽管目前绍兴县合作医疗人口覆盖率已达到98%以上，但由于全县外来人口数量众多，加上部分联网医疗机构的工作人员责任性不强，没有严格身份验证，致使借用他人合作医疗卡就医报销的现象仍时有发生。这也是合作医疗费用不合理上升的重要因素。而目前县合医办从事这方面监督工作的人力非常有限，监督和检查只能采取抽查方式，对就诊行为中许多类似的不规范行为无法及时发现、查处和遏制。
3.对医疗服务机构的诊疗行为监管难以到位
“供方诱导需求”现象突出。在目前市场经济下，医院是一个利益主体，医院和医生的收入与其提供的医疗服务数量和收益相联系，为了生存与发展，在利益的驱动下，加上医患信息的严重不对称，相当一部分定点医疗机构在给病人诊治时并不是按对病人最有利的方式治疗，普遍存在开大处方，小病大医，即多开药、开贵药，诱使病人过度使用高精端医疗设备，过度消费医疗服务的现象。不但加大了新农合基金的支出，也增加了农民的医疗费用负担。
县合医办虽然采取了许多费用控制措施，但在对费用控制的管理和监督过程中，因为疾病的复杂性和多样性、病人的个体差异、医务人员的个体差异性，对医疗服务质量、效果和效益判断的复杂性，使管理工作遇到很大困难，费用控制效果并不明显。特别是对外地非定点非联网的医疗机构医疗服务行为的监管，根本无法落实刚性管理的措施和量化的评价体系，费用控制近乎空白。
三、进一步加强新农合基金监管的对策措施
新农合制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，对改善民生、统筹城乡发展、构建和谐社会具有深远意义，必须长期坚持和不断发展。而基金的安全高效运行是新农合制度顺利实施的重要保证，因此加强新农合基金监管尤为重要。
1.加强管理机构建设
要注重管理机构管理能力建设，建立健全内部管理制度和运行机制，确保各项工作按照规范有序进行。要根据业务需要设置职能科室，按工作需求配足工作人员，加强人员业务培训，形成一支相对稳定、较高素质的管理队伍。要确保各项工作经费及时、足额到位，配备车辆和必要的设备。真正做到机构、人员、经费、设施都到位，为新农合基金监管工作向纵深发展提供保障。
2.积极探索支付方式改革
积极探索费用支付方法的改革，逐步实行“总额预付、按人头付费、病种付费”等支付方式，积极推行“费用总量控制、次均住院费用限额、次均门诊费用限额、平均处方限额、处方药量控制”等费用控制措施。县及县以下定点医疗机构参合农民的门诊、住院次均费用增长幅度应低于当地农民年人均纯收入的增长幅度。目录外的自费医药费用占总医药费用的比例不得超过15%，确因疾病需要使用自费药品、进行自费检查的，要事先征得患者或其家属同意后方可使用。
3.加强定点医院管理
认真落实定点医疗机构管理办法，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。建立定点医疗机构监测评价指标体系，加强对定点医疗机构合作医疗费用的监管和考核，要把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，考核结果要与定点资格和费用拨付挂钩。
医保基金监管总结篇10
近年来，随着医疗需求的“井喷式”释放，医保基金不堪重负，很多地方推行了医保总额付费制度，让医院承担超支风险，以确保基金收支平衡。通常来说，医保部门根据各医院上年度的门诊量和出院人数，按照一定的增长比例，确定医院本年度的医保费用总额。如果费用超额，医院自己消化。
然而，对于医院来说，上有政策，下有对策。当医保额度用尽之后，医生为了避免“多干多赔”，只好“看菜下饭”，多收自费病人，少收医保病人。于是，医保患者就被以各种理由拒之门外。
医保与医院互相博弈，本是为了维护患者利益。但是，由于我国医保制度设计的缺陷，患者反而成了“牺牲品”，这就违背了医保制度的初衷。因此，为了让医保患者不再受到伤害，必须从医保支付制度改革入手。
应该说，医保总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。如果医保部门“只问结果、不问过程”，只看医保基金是否超支，不管诊疗行为是否合理，无疑是一种“懒政”思维。这种做法不仅无法从根本上遏制过度医疗，而且背离了以人为本的理念。
医保是一根灵敏的“指挥棒”，决定着医生的诊疗行为。目前，医保总额付费制度的最大缺陷是注重“末端治理”，忽视全程监管。这就如同一场音乐会，指挥者只在序曲和曲终到场，中间部分放任自流，其结果必然是一团混乱。纵观西方发达国家，医保部门对医院实行的是全程监管。在美国的很多医院里，医保机构派驻了大量医学专业人员，随时监控医生的行为，从而有效地制约了医生的诊疗行为，最大限度节约了医保基金。而我国的医保支付方式主要是按项目付费。无论是药品还是耗材，只要在医保目录范围内，医生都可以“自由裁量”，医患之间很容易结成利益同盟。在利益驱动下，医生的过度检查、小病大治、分解收费等行为屡禁不止。这就是典型的浪费型医疗，即多消耗多收益，少消耗少收益。
可见，医保部门应在总额预付费制度的前提下，结合临床路径管理，推行按病种付费、按疾病诊断组付费等混合支付方式。只有把总量控制与过程监管结合起来，才能让医疗费用支出更合理。同时，要变粗放式管理为精细化管理，实行弹性付费。例如，因次均费用超过定额造成基金支出增加的，超过部分由医院自行承担；因次均费用下降使基金支出减少的，减少部分给予医院奖励。而这一切的基础是建立信息共享制度，让医疗和医保之间实现双向信息透明，互相监督制约，避免因信息不对称带来的管理漏洞。
改革医保支付制度还应与调动医生积极性相结合。一般来说，医生是医疗控费的消极方，甚至是对抗方。只有调动医生主动参与控费的积极性，才能更合理地利用卫生资源。因此，医保部门应建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致。例如，建立一种“节约型增收”机制，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益，这才是医保控费的根本出路。