社区医保管理制度篇1
促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔*〕10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：
一、进一步提高思想认识，明确基本原则
（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。
（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。
二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围
（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。
（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。
（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。
三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围
（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。
（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施
（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。
（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。
五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务
（十）要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展社区卫生服务机构定点服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。要根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。
社区医保管理制度篇2
【关键词】社区首诊制；转诊；社区卫生中心
作者简介：刘海兰1，尹爱如2，何胜红3，曾理斌1*
社区首诊制（thesystemofthefirsttreatmentinthecommunity）又称社区“守门人”制度，是指居民患病需要就医时需先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度。社区首诊制起源于国外，2006年6月劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号），指出“促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义”，并提出“在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制度试点”。自此，我国部分省市开始进入社区首诊制试行阶段。截至目前，我国的社区首诊制运行已取得一定成效，但仍存在社区卫生服务机构人员和药品种类不足、卫生服务利用率不高等问题，居民“看病难、看病贵”的问题依然存在。东莞市自2008年开始实施社区门诊首诊制，本文分析了东莞市社区门诊首诊制的运行现状，总结其取得的成效和运行过程中的尚存问题，并提出了相应对策建议，以期为有关部门进一步完善相关政策提供参考和依据。
1东莞市社区门诊首诊制介绍
1.1东莞市社区门诊首诊制的发展历程东莞市自1998年开始参照“院办院管”模式发展社区卫生服务，即以医院为法人机构举办社区卫生服务中心，全面负责社区卫生服务机构的管理，政府通过购买服务的方式向社区居民提供基本医疗服务。但因多种原因，发展效果并不理想［1］。2007年，为响应国家原劳动和社会保障部的《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号），东莞市对基层医疗卫生机构管理制度进行调整，将“院办院管”模式改为“政府办管”模式［2］。即由社区卫生服务机构作为独立法人，由政府办、管，属政府组建的财政全额拨款的事业单位，承担着社区居民的基本医疗服务和基本公共卫生服务。2008年5月，东莞市社会保障局《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号）和《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知》（东社保〔2008〕33号），根据通知，自2008-07-01起，东莞市建立城乡统一的社会基本医疗保险制度，住院统筹制度开始实施，同年10月，社区门诊首诊制、门诊统筹及双向转诊制度正式实施。为配合社区门诊首诊制的实施，全市建立了326个社区卫生服务中心（站）。截至2016年底，东莞市共有社区卫生服务中心（站）399个，其他门诊部、村卫生室等1970个［3］。
1.2东莞市社区门诊首诊制的具体方法根据东莞市社会保障局的《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知》，2008年10月，东莞市建立了门诊统筹制度和社区门诊首诊制。所有参保人（职工、城乡居民、大中专学生及中小学生、灵活就业人员等）按上年度全市职工月平均工资的1%建立门诊统筹基金，其中1%的门诊统筹基金包含了政府的财政补贴部分（职工、灵活就业人员财政补贴0.2%，城乡居民、学生财政补贴0.5%）。参保人在指定的门诊就医点发生的门诊基本医疗费，由统筹基金按一定比例支付，参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部，通过逐级转诊就医的，统筹基金可以支付一定的门诊基本医疗费，医院级别越高，统筹基金支付的比例越少。自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医，或不按规定转诊就医的，社会基本医疗保险基金不予支付。东莞市社会保障局通过对不同就医行为采取不同的基本医疗保险支付比例，合理地引导患者到基层医疗卫生机构就诊，这种“半强制性”的社区门诊首诊制实施9年余，开展成效较理想。
2东莞市社区门诊首诊制实施后取得的成效
2.1社区门诊结算人次逐年递增，一定程度上缓解了“看病难”问题“看病难”问题是我国居民就医面临的大问题，居民患病时倾向于选择到大医院就诊，在增加了自身就医难度的同时，也降低了医疗资源的利用率。东莞市社区门诊首诊制经过多年的运行实践，社区门诊结算（含转诊）人次逐年上升。根据东莞市社会保障局提供的资料，2009年东莞市社区门诊结算（含转诊）374万人次，2010—2013年分别为813、1007、1113、1251万人次。根据东莞市社会保障局公布的统计信息，2014—2016的社区门诊结算（含转诊）量分别为1819、1865、1963万人次［4-6］。2009—2016年，东莞市社区门诊结算量增长了424.87%，年均增长60.70%，有效缓解了居民“看病难”问题（见图1）。
pagenumber_ebook=105，pagenumber_book=2366
图12009—2016年东莞市社区门诊结算量
Figure1meanannualworkloadofcommunity-basedoutpatientclinicsinDongguanfrom2009to2016
2.2“政府办管”模式及“门诊统筹”制度，有效缓解了“看病贵”问题东莞市通过开展社区门诊首诊制，从以下2个方面有效地缓解了居民“看病贵”问题：（1）“政府办管”不同于“院办院管”模式，其由财政全额拨款，不仅收入和支出分开，卫生服务人员的收入与医疗业务也分开，较好地切断了卫生服务人员的趋利性，有效地降低了诱导需求，控制了医疗费用的上涨。（2）东莞市自2008年实施“门诊统筹”制度，参保人在社区门诊就医，费用也可以由统筹基金报销70%。这与我国大部分地区不同，目前我国大部分地区的城乡居民还只是建立了住院统筹基金，参保人在门诊就医需要全额自费。据统计，2016年东莞市社区卫生服务中心的次均统筹支付金额为56元［6］，再按照报销70%的规定，假设社区卫生服务中心提供的药品和诊疗项目均可纳入报销范围，可算出次均门诊费用为80元。另据数据显示，东莞市专科医院和综合医院2016年的平均每诊疗人次医疗费用为174.4元［7］，2016年1—10月我国二级公立医院次均门诊费用为189.5元、三级公立医院次均门诊费用为291.3元［8］，相比之下，东莞市次均社区门诊费用仅为东莞市专科医院和综合医院平均费用的45.87%，为全国二级医院的42.21%和三级医院的27.46%。由此可见，东莞市“门诊统筹”制在社区门诊中发挥了重要功能，很大程度上降低了患者的就医负担，参保人受益颇多。据不完全统计，东莞市实施社区门诊首诊制后，每年节省医疗费用超过10亿元，极大缓解了居民的“看病贵”问题［2］。
2.3将慢性病纳入社区门诊首诊管理，有利于疾病的预防保健管理为落实国家“慢性病进社区”政策，2012年东莞市将一类特定门诊的高血压、糖尿病等16种常见病纳入社区门诊首诊管理，目前全市各社区卫生服务中心均不同程度地开展了老年人健康管理。据统计，在全市300多万份电子档案中，发现高血压患者30737人，已纳入管理26319人，管理率达85.63%；发现糖尿病患者9622人，已纳入管理8984人，管理率达93.37%；65岁以上共有老年人179028人登记管理，其中76266人开展健康体检［9］。通过这种慢性病管理服务，患者在家门口就能享受到“一对一”的跟踪服务；同时对65岁老年人进行健康体检，做到疾病的早发现、早治疗，不仅节约了医疗资源，也提高了治疗效率。
2.4“半强制性”的社区门诊首诊制，兼顾了公平和效率2016年，东莞市社会基本医疗保险参保人数共计574.57万人，享受基本医疗保险待遇2034.60万人次，其中社区门诊结算（含转诊）1963.31万人次，次均统筹支付金额56元［6］，通过这种“门诊统筹”的方式，照顾了较低收入居民的医疗需求，提高了医疗服务的公平性。另外，东莞市的社区门诊首诊制仅为“半强制性”的，患者到社区卫生服务机构就诊或经转诊后才能报销，也可以直接到高级别的医院就诊，但不予报销，这为部分病情紧急患者和较高收入居民的就医提供了便利。同时，东莞市的住院服务可以自由选择，不需经过社区首诊或转诊，但不同级别的医疗机构起付线和报销比例有所差别，这在很大程度上提高了医疗机构的运行效率。综上所述，东莞市“半强制性”的社区门诊首诊制，既兼顾了公平，又提升了效率。
3东莞市社区门诊首诊制实施过程中的尚存问题
3.1各镇（街）经济水平不一，各社区卫生服务机构硬件设施配置差异大东莞市社区卫生服务中心采取的是“政府办管”“收支两条线”管理模式，由镇（街）负责管理和建设，所有收入上缴镇（街），费用支出由镇（街）供给，市级财政给予适当补助［2］。目前，东莞市镇（街）共计32个（4个街道、28个镇），由于各镇（街）经济发展水平不一，不同镇街的社区卫生服务中心和卫生站硬件设施配置差异较大，经济较富裕镇（街）（如长安镇）拥有较为完善和先进的医疗设备，检验、放射（DR机）、彩超、心电图等设备齐全，可以在一定程度上吸引居民前来就医。既往研究结果显示，长安镇2012—2014年的就诊率高于全市水平，转诊率每年为11%左右，低于全市22%左右的平均转诊率，转诊率约为全市的1/2［10］。但在部分经济较落后的镇（街），社区卫生服务中心配置相对简单，影响了居民就医。
3.2部门镇（街）逐级转诊手续繁琐，延缓转院时间目前，东莞市部分镇（街）已经采用了信息化转诊，但部分镇（街）仍需要逐级就医和转诊。社区卫生服务站不能提供诊疗服务，居民就医需先到社区卫生服务中心，如问题得不到解决才能向上一级医院转诊，以此类推，可能需要经过几重诊断和治疗才能转入市人民医院［11］。繁琐的转诊手续可能会延误患者治疗，也会降低居民对社区卫生服务中心的满意度。
3.3居民对社区卫生服务中心缺乏信任，导致转诊率增加本研究组对东莞市200位常住居民的调查结果显示，居民不愿意到社区卫生服务中心就诊的原因中，排在首位的是“医护人员诊疗技术不足”（待发表）。由于我国的医疗资源配置呈“倒金字塔”结构，优质的诊疗设备和高水平的专家多集中在三级医院，社区卫生服务中心中的医生相对缺乏经验；加之我国居民的原有就医习惯和就医观念误区，患者如就医多首选三级医院，对基层医生的专业水平缺乏信心。部分患者到社区首诊的实际目的是开“转诊单”，然后直接到上级医院就医，如全科医生不予以转诊则表示不理解。根据东莞市社会保障局提供的资料，2009—2015年东莞市的转诊率，除2010年有所下降外，其他年份总体上呈上升趋势，这与引导患者合理分流的初衷相背（见图2）。
pagenumber_ebook=106，pagenumber_book=2367
图22009—2015年东莞市社区门诊首诊患者的转诊率
Figure2meanannualreferralrateincommunity-basedoutpatientclinicsinDongguanfrom2009to2015
3.4薪酬待遇问题，影响了人员招聘和稳定性在“政府办管”模式下，社区卫生服务中心成为政府部门组建的事业单位，而编制内、外医务人员的工资待遇存在一定差距。据报道，2014年东莞市社区卫生服务机构约有工作人员5604人，其中编制内员工104人（2%），平均年薪不低于9.33万元，编制外员工的平均年薪仅为5.6万元［12］。基层医疗卫生机构在招聘时，多为编制外岗位招聘，在一定程度上导致“招人难”，如部分镇（街）虽全年对外招聘全科医生，但招聘成效较低。另一方面，薪酬待遇的问题也影响了社区卫生服务机构的人才队伍稳定性。
4东莞市社区门诊首诊制可持续发展的对策建议
4.1由市政府把关，统一社区卫生服务中心建立标准由于东莞市居民是根据居住地或工作地来选择社区门诊首诊点，为保证医疗服务利用的公平性，必须解决各镇（街）设备配置不均衡问题。建议措施包括：（1）由市政府统一规划，统一社区卫生服务中心的建设标准，由镇（街）政府按照标准要求建设，然后由市卫生和计划生育局统一验收，建设达标方可投入使用。（2）针对部分经济水平较低的镇（街），市级政府部门应加大财政支持力度。
4.2规范社区门诊转诊标准，并实行信息化转诊针对转诊手续繁琐的问题，给出建议如下：（1）管理机构需规范转诊行为，在对全市社区卫生服务机构进行调查的基础上，按照病种和病情等制定规范的转诊目录，医生需严格按照目录转诊。（2）目前部分镇（街）仍采用“一诊一转诊”的方式，来回转诊可能会延缓患者治疗时间，甚至影响病情。因此，建议打通镇（街）和市级医疗机构间的转诊信息平台，促使纸质转诊转变为网络信息化转诊。
4.3引导居民转变就医观念，实时监测各社区卫生服务中心转诊率（1）相关部门应加强对社区卫生服务功能和作用的宣传，包括基本医疗保险使用和报销的宣传，以引导居民转变就医观念。各镇（街）也应加强对本镇（街）卫生服务中心的报道宣传，可以通过聘请三级医院专家到社区坐诊、定期召开健康知识讲座等形式，引导居民转变就医观念。（2）建议相关部门密切关注各社区卫生服务中心的转诊率变化情况，加强对转诊率高社区卫生服务中心的监管力度，查找转诊率高的原因，并加以管理，规范转诊行为。针对部分转诊率偏高的社区卫生服务中心，可采取通报批评、勒令整改的方式进行管理；对于转诊率低的社区卫生服务中心，可将其成功经验分享到其他地区，以促进全市社区卫生服务中心的共同进步。
社区医保管理制度篇3
遇到患者病情严重,家庭医生可安排患者到对口医院进行治疗,患者出院后,医院将有关治疗情况和病历交给家庭医生保管,由家庭医生负责康复工作,古巴的家庭医生还负责疫苗接种、孕产妇保健等多方面的工作,为预防疾病、保证居民健康作出了较大贡献。日本的健康管理始于1959年,政府把健康管理福利化,通过政府在政策和法律上的宏观调控,形成一个自上而下的健康管理网络。国家制定方针政策,各县、市负责制定具体实施目标和活动内容,让全民参与健康运动〔25〕。在日本,健康管理内容覆盖健康维护各个环节,重视健康教育,旨在建立一个健康环境。日本的健康管理不仅在疾病预防和国民健康促进方面取得了显着的成就,且日本的人均寿命已达83岁,位居世界第一。我国健康管理现状上海市是我国首批社区服务试点市,社区健康管理起步较早,上海某社区根据本社区人群的发病特点,有针对性的选择糖尿病管理作为尝试,通过多方协作找患者、规范方案治患者、综合防治保健康的方法,已将糖尿病管理成为中心的特色服务,带动了社区卫生服务其他各项工作的开展〔26〕。中山市某社区对中老年人进行个体化健康管理,服务对象在管理后的管理率、知晓率、好转率、治疗率明显高于管理前〔27〕。北京和广西的社区服务中心利用不同的干预模式对社区更年期妇女进行健康管理后,综合比较健康管理效果显示对社区更年期妇女进行健康管理可以明显改善其知信行状况,且一对一的健康管理模式效果优于集体健康讲座〔28-29〕。山东某社区为探讨社区更年期妇女平稳过度方法,对562例社区更年期妇女实施健康管理后,服务对象均收到良好效果,无更年期综合征及其他并发症发生〔30〕。宁波市某社区对社区内93名哮喘病儿童进行健康管理,2年后评估显示,社区管理模式可以明显改善哮喘控制水平,提高患儿及家庭的生活质量,值得在社区医院推广〔31〕。北京某社区探索了一些具有启发性的,具有特色的社区健康管理方法,将中国的传统医学———中医应用于社区健康管理,采用中医综合性防治手段治疗、控制社区常见慢性病也取得了较好的效果〔32〕。河北省石家庄市某社区探索健康管理模式,将社区卫生服务团队分为健康管理组和医疗组,两组相互分工协作,各自发挥业务所长来开展工作〔33〕。沈序英等人利用由全科医师、全科护士、公卫医师等组成的全科团队,发挥团队协调作用,减少医患隔阂,增加信任感,对患者健康干预后,高血压及其他心脑血管疾病发病危险度降低,患者对全科医生管理的满意度明显提高〔34〕。比较后的启示我国学者在研究了国内外健康管理的发展现状后提出不少有建设性的意见,如北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始指出中国要建设小康社会,保持可持续发展,健康管理是值得认真考虑的选择〔35〕。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出,健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用,将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。我国目前的健康保险业务大多以疾病为中心,意义在于疾病发生以后给予被保险人相应的补偿,没有体现出预防疾病的思想,若针对疾病管理开发专门的产品业务,对购买此业务的人群提供健康维护、推荐合作的就诊医院及防治医生、降低部分医疗费用,代替单纯的医疗费用的赔付,是个多赢的健康管理策略选择。张士靖等也指出我国应尽快实现健康管理与健康保险互动,加强健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用,加强我国健康管理事业的发展〔36〕。他还提出目前国外健康管理研究重点涵盖了健康管理的内涵,而国内学者对健康管理的研究更多局限于传统预防保健框架,间接反映出我国学者对健康管理的认识尚存在较大的误区。精神健康管理、慢性病健康管理及其初级卫生保健服务目前仍然是全球健康管理持续性研究热点,健康素养是健康管理中下一个值得关注和重视的领域〔37〕。张玉等提出,家庭医生制度是一种新型的社区健康管理模式,在保障人人健康方面发挥着重要作用,它的建立是一种必然趋势。我国应该鼓励社区医生签约成为家庭医生,跟进家庭医生制度的相关配套改革建议制订,制订家庭医生培养规划,加强对家庭医生制度的宣传〔38〕。抓住当下我国健康发展中存在的薄弱环节,有针对性的吸纳、引进发达国家成功的健康管理经验、方法,如在全国层面上建立健康管理网络、在社区引进家庭医师制、保险业开发健康管理保险业务和服务以及宣传鼓励人人参与健康管理等,多渠道和多途径的发展好我国健康管理。
目前存在的问题
虽然目前我国的社区健康管理工作借用了国外健康管理经验,但实施时间较短,往往容易流于形式〔39〕。专业的健康管理人员极度匮乏,现有医务人员的知识结构不合理2005年10月,我国劳动和社会保障部正式宣布健康管理师为第4批11种国家新职业之一。健康管理师是从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、健康指导和危险因素干预等工作的专业人员。根据《中国健康管理相关机构现状调查报告(2007-2008)》显示,到2008年上半年,全国范围内至少有5744家健康管理相关服务机构。截止至2011年,全国只有近百人获得职业健康师,完全缓解不了目前专业人才紧缺的状况〔40〕。我国享受科学、专业的健康管理服务的人数只占国内总人数的万分之二,而美国70%居民能够在健康管理公司或企业接受专业健康管理人员的完善的服务。建立一支高素质的社区卫生服务队伍,对促进社区健康的发展至关重要〔41〕。但目前我国社区卫生服务中心的医务人员业务素质及技术水平较低,知识面窄,学历层次和职称不高,专业结构配置也不尽合理,提供专业的健康管理服务有一定的难度。信息化平台未建立,健康信息难共享1968年美国weed等首先提出居民健康档案的概念,要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式,目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。建立规范化的居民健康档案,形成一套完整的健康信息系统,并运用先进技术进行资料分析和预测,不仅可以研究社区人群的基本健康状况,了解人们对卫生服务的需要,并且有助于实施区域卫生规划,优化资源配置,避免低水平的重复建设,探索适合本地区实际的社区卫生服务可持续发展模式,并为卫生行政部门确定卫生工作方针政策和既定工作计划提供科学依据。因此,社区卫生服务健康管理系统的功能和建立极为重要〔42〕。2009年12月3日卫生部公布《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》中要求从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,并实施规范管理,到2011年,农村居民健康档案试点建档率要达到30%,城市要达到50%。到2020年,初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。目前我国社区服务中心缺少区域性的综合信息交互共享平台,导致出现健康档案的多次重复建立,影响社区卫生信息工作的效率。信息资料不全,干预措施不到位目前各地都积极探索社区卫生服务信息化管理,但由于没有深刻理解健康管理的实质和内涵,多在健康档案的电子化管理方面投入,忽略了对社区人群的健康危险因素方面(包括遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等)进行全面监测、分析、风险提示、评估。目前的社区医疗服务仍然以病为中心,没有针对个体的不同情况实施个性化的健康管理干预措施,还需要进一步探索。健康管理个性化的健康评估体系和完善的信息管理系统,有望成为社区利用健康管理服务的突破点和启动点〔43〕。双向转诊机制不健全双向转诊是根据病情和人体健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院问的转院诊治过程〔44〕。英国、澳大利亚、美国、德国等国家现已经形成了健全的三级医疗体系,形成小病在社区,大病进医院,康复回社区的医疗格局。虽然我国部分社区卫生服务中心与二、三级医院建立了双向转诊合作关系,但实际运作中往往是以上转为主,双向转诊制度实际上并未得到真正意义上的执行。
健康管理下一步战略发展的建议
对我国社区服务工作提出了新的要求,如何结合卫生政策、社区人口学、疾病谱特点,针对现阶段社区卫生服务健康管理工作中存在的问题,开创社区健康管理的新模式,确保到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务,有效改善社区居民的健康水平,提高居民的生活质量。要使我国的健康管理在社区卫生服务中真正得到实施,社区卫生服务能真正的承担起健康守门人的角色,需要加快建构基本卫生健康保健模式,探讨特色社区健康管理模式,规范社区健康管理基本内容,持续发展社区健康管理事业。李再强等〔45〕提出了3种健康管理模式,①加强社区卫生服务功能,取消一级医疗机构收治住院病人资格,加强门诊、社区其他健康服务功能,开设费用低廉的“准住院病床”,建立双向转诊激励机制;②建立社会医疗保险、商业医疗保险和慢性病健康管理公司三者之间的合作机制;③设立慢性病专病定点,医疗保险部门对提出申请的医疗机构(或科室)进行评估审核,对符合条件者确定慢性病专病定点资格,允许其向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务。王娟等〔46〕建议将健康促进物联网和体域网引入健康管理中,实现人与物、物与物相互间智能化地获取、传输与处理信息的网络,可长期监视和记录人体健康信号的基本技术,可连续监视和记录慢性病患者的健康参数,对居民电子健康档案、健康监护、活动与运动情况监测、药物用量和饮食情况的监测、药品及血液信息管理。杜学礼等〔47〕认为应从以下几个方面着手:①转变观念,提高认识;②健康教育,提高自我保健意识;③制定考核标准,发挥社区卫生服务机构“一体化”服务功能;④注重人才培养和政府加大投入;⑤建立社区卫生服务中心与综合性及专科医疗机构上下联动的双向转诊机制;⑥建立健康管理信息化平台。卜保鹏等〔48〕认为基层医生应该从传统的治疗疾病的单一“医生”角色快速转身为管理疾病、预防疾病、提供健康咨询和健康教育、营养指导、关注群体健康等多角色为一体的“健康管理者”。明兰真等〔49〕提出社区健康管理———医疗无缝式服务理念,通过细化工作流程,令被服务对象无论是任何健康问题,通过社区这个人力资源构架下的团队,找到任何一个人就可以解决所有问题,真正实现“六位一体”、“一站式服务”,实现理想的全科医学思想。我国的医药卫生体制改革意见是社区健康管理的政策基础,慢性疾病负担的日益加重是社区健康管理的必然,各个社区应根据自身特点,选择不同的办法和措施,摸索适合自身发展的社区健康管理的新模式。深入思考社区卫生服务工作考核指标、制度,让全体社区居民树立起健康管理理念,主动进行自我健康管理,使健康管理在社区卫生服务中真正得到实施。
社区医保管理制度篇4
关键词：社区医院；财务管理；创新
随着医疗水平的不断提高，医疗企业现代管理制度的不断完善，医院管理理念已经逐步转变。社区医院财务管理也同样处于积极的创新变革之中，在市场环境和医院自身条件变化的过程中，实施财务管理创新成为发展趋势。社区医院传统财务管理模式下，财务管理普遍弱化，长期存储管理松散、制度混乱现象，整体效益差。为了推动社区医院的进一步发展，社区医院即要实现不以盈利为目的的目标，而且要依据经济发展需求，考虑自身的发展和生存。
一、社区医院的定义
社区医院是在国家政策指导，服务于社区，服务于大众的医院。社区医院以服务于社区人民为重任，所以社区医院发展的好坏关系到当地人民的健康状况。而社区医院的健康发展离不开良好的财务管理。
二、社区医院财务管理创新的必要性
（一）有利于提高员工工作积极性
合理的薪资福利制度是医院留住人才的重要手段。合理的薪资待遇，才能提高工作积极性和工作效率，才能提高医院的凝聚力。通过对社区医院财务管理的创新，制定出合理的薪资福利制度，使员工身心愉悦，积极主动工作，为医院的发展奠定基础。
（二）有利于提高资金利用率
资金作为社区医院的经济命脉，因此创新财务管理提高资金利用率具有重要的意义。随着市场环境的变化，医疗单位竞争越来越激烈。为了确保社区医院的正常运行，应不断提高自身竞争力，不断引进先进技术，购买新型设备，培养高水平医疗人才等。面对这种情况，财务管理创新的作用尤为突出。通过财务管理创新，实现合理分配资金，提高资金利用度的目标。
（三）有利于医院的健康发展
社区医院财务管理是确保医院组织正常运行的基本条件，使医院管理的重要组成部分，对社区医院的发展具有积极的促进作用。在新的市场环境下，社区医院财务管理面临新的问题。新的市场环境影响了社区医院的健康发展。因此，积极开展社区医院财务管理创新，实现对医院收入、支出、成本等各方面创新，为医院健康发展提供有力的保障。
（四）利于社会和谐发展
社区医院应为患者创造优质的就医环境，并制定合理的药品价格，购置优质的医疗仪器，取得患者的信任，与患者建立相互信任的和谐关系。为了实现以上的目标，必须有良好的医疗财务作为支持。医患关系的协调是促进社会关系协调的基础。所以，社区医院财务管理的创新，对社会有序、健康、和谐发展具有积极的促进作用。
三、社区医院财务管理不足
（一）财务管理人员素质偏低
由于财务管理人员缺乏对管理知识的不断学习，管理知识结构单一，理论知识匮乏，加之管理理念落后，学历和业务水平参差不齐，财务管理工作质量和效率低。同时财务管理人员逐步呈现出老龄化现状，难以保证社区医院财务管理有效性。从而影响医院各项业务的顺利进行，长此以往会给医院造成巨大的经济损失。
（二）财务管理人员缺乏风险意识
由于社区医院财务管理一直属于计划经济，其各项资金都由政府财政部门拨付。所以，长此以往导致社区医院财务管理人员风险意识淡薄。但是随着市场环境的变化，医院也同样处于激烈的竞争环境中。为了维持医院的正常运行，财务管理人员应有风险意识，积极了解市场环境，正确认识财务管理现状，为医院获得高经济效益做出贡献。
（三）预算机制松散
社区医院普遍存在预算机制松散，预算管理意识淡薄的问题。社区医院处于新的市场环境中，传统的预算机制已经不能适应医院的发展要求，严重阻碍了医院的发展。同时当前的预算机制对医院财务管理创新也具有一定程度的影响。由于预算制度不能对医院财务状况进行科学的预算，影响了医院的有效决策。此外，部分预算制度落实不到位，仅停留于表面，影响医院经济效益的实现。故，对社区医院预算机制进行创新具有重要的作用。
（四）财务管理体制僵化
社区医院财务管理体制内容较多，财政收入、财政支出等方面都存在不同程度的问题。主要体现在以下几方面：1、财政收支失衡。社区医院的主要财政收入为医疗收入、国家财政补贴等多个部分组成，从而导致财务管理人员对医院的整体运行状态不能做到了如指掌，容易导致资金分配不合理问题。例如分配购买药品的资金过多，用于购置医疗器械、员工薪资酬劳较少。这些问题影响医院正常运营，严重时甚至会导致医院破产。2、不重视固定资产管理。医疗器械、医院建筑等均是医院固定资产的重要组成部分。当前，社区医院普遍存在医疗器械购买缺乏预算，造成预算金额超出实付金额，影响医院的购买计划。而在医疗器械安装方面，不能有效纳入财产管理范围。而在医院建筑物方面，财务管理分配的资金较少，不能维持有效的日常维护。从而导致医院固定资产损耗严重，造成医院财政无形中亏损。
（五）财务管理模式过于落后
目前，社区医院多数仍然采用单纯的财务管理模式，导致医院缺乏有效的资金管理制度，对资金不能有效、科学、合理的规划，严重影响资金的利用率，影响医院的快速发展。此外，在药品采购方面，社区医院不能进行合理预测，造成药品采购量与使用情况不成比例，占用资金，出现存货过多，浪费资金的现象。
（六）缺乏资金管理意识
社区意义使社会的重要组成部分，不可缺少。但是当前医疗单位竞争激烈，创新社区医院财务管理成为促进医院发展的重要手段。社区医院资金管理主要体现在融资与投资。融资方面社区医院渠道单一，不能选择准确的融资方式，容易造成融资失败。投资角度看，缺少对资金的有效管理，出现盲目投资，不以市场环境为依据，容易导致资金浪费现象。
四、创新社区医院财务管理措施
（一）创新财务管理模式
社区医院改变传统的财务管理模式，不断进行创新，并以自身的经济条件和未来发展方向为依据，制定符合自身的财务管理模式，成为社区医院发展的重要途径。尤其是面临竞争激烈的市场环境，社区医院为了提高经济效益，更好的发展，必须创新财务管理模式。例如实行单纯业务管理向市场经济管理的转变，彻底摆脱依靠预算管理的财务管理模式。进行财务管理模式创新，主要是对社区医院财务各个部门运营进行预算，并以实际收入和支持为基础，进行相应模式的创新。
（二）创新预算管理制度
预算管理作为医院财务管理的重要职能，对医院的发展具有重要的意义。预算管理是以医院的收支、业务发展、经济效益以及资金运转等为依据，做出科学合理的规划，使决策更具有有效性，从而促进医院向着可持续化的方向发展。社区医院创新预算管理制度，是做好医院预算工作的基础。具体可从以下几方面开展：制定专门的财务管理、业务管理、决策部门等等，建立预算监督机制和审核制度，改变社区医院预算管理现状，充分发挥预算管理的作用和功能。
（三）创新资金管理制度
创新社区医院资金管理，提示医院管理水平。在融资方面，可依据医院实际情况建立多元化的融资渠道，科学合理的选择融资方式，合理调整资金结构，确保资金的有效运转和利用。在投资方面，医院在投资前应进行投资成本估算和预算，并充分了解市场环境，制定有效可行的投资方案，确保资金利用度，降低投资方向，防止出现资金浪费的现象。
（四）提高财务人员综合素质
社区医院为了适应发展的需要，必须提高财务管理人员综合素质。因为财务管理人员使创新管理的主要实施者，其综合素质直接影响财务管理水平[21]。与此同时，财务人员还要具备专业的财务知识和相关经济学知识，以提高财务管理水平。例如熟练使用计算机，并建立数据库或可自如操作办公软件。此外，社区医院应重视对财务工作人员的培训和学习，通过再教育、培训等方式，提示财务人员综合素质，为创新社区医院整体财务管理奠定基础。
（五）完善医院财务管理体制
1、合理分配财政。为了实现社区医院财政的合理分配，财务管理人员应切合社区医院财政实际，合理分配财政，确保各方面资金的均衡和有效利用。2、加强固定资产管理。合理管理固定资产，即做到购买请合理预算，防止超出医院经济能力。同时加强对医疗设备、器械、建筑物的维护，延长使用寿命。此外，制定合理的医院固定资产管理制度，适应社区医院发展的需求。
五、结语
综上所述，随着经济的快速发展，我们要充分认识社区医院财务管理创新的重要性。同时针对当前财务管理存在的问题要正确对待，并及时寻找解决方法。只有不断创新社区医院财务管理，才能提高财务管理水平，才能为亿元的发展点点基础。
参考文献：
[1]齐庆祝,魏亚平,郝云莲.创新社区医院财务管理提升医院管理水平[J].中华医院管理杂志.2015(06).
[2]曹欣,贾常荣.探索现代社区医院财务管理的新思路[J].重庆医学,2014(02).
[3]黄英,黄豪,余秀君.信息技术在医院财务管理中的应用[J].现代预防医学.2007(09).
[4]陈晓华.社区医院财务管理中存在的问题及其对策[J].中国市场.2014(14).
[5]李育钧,李育峰.新形势下社区医院财务管理分析.现代商贸工业,2013(23).
[6]宋维妮.浅议新形势下社区医院如何加强财务管理.商业文化(下半月),2016(07).
[7]钟远声.浅谈社区医院财务管理存在问题及改进.新西部(下旬理论版),2011(01).
[8]潘焕喜.现代社区医院财务管理中存在的问题及其对策刍议.中国集体经济，2015(06).
[9]林自军.浅议我国社区医院财务管理问题.现代经济信息,2014(14).
社区医保管理制度篇5
为深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，推进全省城市社区卫生服务发展，努力满足城市居民公共卫生服务和基本医疗服务需求，根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔〕10号），结合我省实际，制定如下实施意见。
一、充分认识发展社区卫生服务的重要意义
社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于优化城市卫生服务结构，坚持预防为主、防治结合的方针，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，构建社会主义和谐社会，具有重要意义。
二、指导思想、基本原则和工作目标
（一）指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，从我省经济社会发展实际出发，坚持以人为本，全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的方向，将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础，着力推进体制、机制创新，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
(二)基本原则
坚持社区卫生服务的公益性质，健全和完善补偿机制，注重卫生服务的公平、效率与可及性。
坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。
坚持实行区域卫生规划，优先发展社区卫生服务，加快城市现有医疗卫生资源向社区流动，实现资源的合理配置和有效利用，健全社区卫生服务网络。
坚持预防为主，防治结合，中西医并重，为城市居民提供公共卫生和基本医疗服务。
坚持社区卫生服务发展与经济发展水平和人民健康需求相适应，以县级以上城市为主体，因地制宜、分类指导，扎实推进社区卫生服务发展。
（三）工作目标
到2010年，在全省设区市城市和有条件的县级市建成较为完善的城市社区卫生服务体系。社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员具有较高素质，运行机制科学，监督管理规范，居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。有条件的地区，力争在二至三年内实现以上目标。
具体目标：社区卫生服务中心覆盖城市街道的比率达到95%以上，社区卫生服务网络覆盖95%以上的城市居民。城市居民对社区卫生服务的利用率达到80%以上。
三、推进社区卫生服务体系建设
（四）明确公益性质，完善社区卫生服务功能
社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，是不以营利为目的公益性质的机构。社区卫生服务机构要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务、连续服务为主要服务方式，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导和一般常见病、多发病的诊疗服务。
（五）坚持政府主导，鼓励社会参与，建立健全社区卫生服务网络
市、县（区）政府要有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心、社区卫生服务站为主体，以诊所、医务所（室）、护理院等其他基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络。政府原则上按照街道办事处行政区划或以大中城市3-10万居民、中小城市3-5万居民规模设置1所社区卫生服务中心。根据需要，在社区卫生服务中心范围内还可设置若干社区卫生服务站。新建社区，可由所在街道办事处的社区卫生服务中心就近增设社区卫生服务站。社区卫生服务中心与社区卫生服务站可实行一体化管理。社区卫生服务机构，主要通过调整利用现有卫生资源，对政府举办的一级和部分二级医院以及国有企事业单位所属的医疗机构等进行转型或改造改制设立。鼓励城市二级以上医院举办社区卫生服务机构。现有医疗卫生资源不足的，应加以补充和完善，要按照公平、竞争、择优的原则，统筹社区卫生服务机构发展，鼓励、引导社会力量参与社区卫生服务，推动社区卫生服务的发展。
（六）建立社区卫生服务机构与医院以及预防保健机构合理的分工协作关系
调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，将适宜社区开展的疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作。探索开展一般常见病、多发病的社区首诊制试点，逐步建立分级医疗和双向转诊制度。逐步由社区卫生服务机构承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务，社区卫生服务中心可根据居民需求设置一定数量的老年护理、康复、日间病床以及特色病房。
（七）加强社区卫生服务队伍建设
加强高等医学院校的全科医学、社区护理学学科建设，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务。完善社区全科医师、社区护士等卫生技术人员的任职资格制度。重点开展全科医师、社区护士的岗位培训和中医药知识与技能培训，2008年完成现有社区卫生服务机构临床医师的岗位培训，2010年实现所有社区卫生专业技术人员达到相应的岗位执业要求。加强全科医学培训基地建设，提高培训质量。逐步开展全科医学规范化培训和完善继续教育制度，不断提高社区卫生服务人员的综合素质、服务能力和岗位技能。
建立大中型公立医院、疾病预防控制机构、妇幼保健机构与社区卫生服务机构之间的技术支援和指导制度，大中型公立医院要开展帮扶活动，定期组织高资质医务人员到社区提供诊疗服务和技术指导，有计划地组织社区卫生人员到医院和预防保健机构学习进修。
（八）吸引和稳定社区卫生人才队伍
鼓励和吸引优秀人才向社区流动。凡到社区卫生服务机构工作的医师和护师，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试。对在社区卫生服务机构工作的卫生技术人员，在职称晋升时，可给予适当倾斜。
鼓励城市二级以上医院中级以上职称的医护人员（含离退休医护人员）到社区卫生服务机构执业。具有高级职称的医师到退休年龄时，自愿到社区工作的，可适当延迟办理退休手续。二级以上医院的中级以上职称的离退休医师、护士到社区卫生服务机构工作的，可获取相应报酬，原单位须保持其退休待遇不变。
（九）发挥中医药在社区卫生服务中的优势与作用
加强社区中医药服务能力建设。在社区卫生服务机构中配备一定比例的中医药专业技术人员和必要的设施、设备、中药。积极开展对社区卫生从业人员的中医药基本知识和技能培训，推广和应用针灸、推拿、火罐、中药熏蒸等安全、有效、便捷、经济的中医药适宜技术。社区卫生服务机构，要根据社区居民需求，开展中医药预防、保健、康复、计划生育技术服务、健康教育和常见病、多发病的诊疗服务，充分发挥中医药的特色和优势。
（十）逐步建立社区卫生服务信息系统
建立健全社区卫生服务信息化网络，对社区居民健康信息进行动态监控和管理。按照服务区域、服务人群、功能任务等逐步建立统一的数字化社区健康档案系统、社区公共卫生疾病预防控制直报系统和社区卫生工作业务管理评价系统，并逐步过渡到全省社区卫生信息系统一体化。
（十一）完善社区卫生服务运行机制
政府举办的社区卫生服务机构属于事业单位，要根据事业单位改革原则，按照服务工作需要和精干、效能的原则，实行定编定岗，公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核。对工作绩效优异的人员予以奖励；对经培训仍达不到要求的人员按国家有关规定解除聘用关系。
要改革社区卫生从业人员收入分配管理机制，实行以岗位绩效工资为主要内容的收入分配办法，使工作人员的收入与其岗位职责、工作业绩和实际贡献紧密联系起来，社区卫生服务从业人员收入不得与服务收入直接挂钩。加强和改善工资总额管理，要探索建立科学合理的社区卫生服务收入运行管理机制，规范收支管理，有条件的地方，可对社区卫生服务机构实行收支两条线管理。地方政府要按照购买服务的方式，根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助。
（十二）加强社区卫生服务机构监督管理
规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入，明确社区卫生服务范围和内容，建立健全技术操作规范和工作制度，加强社区卫生服务机构的标准化建设。加强社区卫生服务执业监管，实行信息公示和社会民主监督制度，完善社区卫生服务考核评价制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员，要及时调整、退出，保证服务质量。规范社区卫生服务机构药品、医疗器械管理，确保医疗安全。有条件的地方，可实行城市社区卫生服务机构药品集中招标采购，统一配送，零利润销售，降低药品成本，切实减轻群众的医药负担。严格财务管理，加强财政、审计监督。
四、完善社区卫生服务发展的政策措施
（十三）制定实施城市社区卫生服务发展规划
市、县（区）政府要制定社区卫生服务发展中长期规划和年度发展计划，将发展社区卫生服务纳入当地经济与社会发展规划、区域卫生规划，并组织实施。在城市新建和改建居民区中，社区卫生服务设施要与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。市辖区人民政府原则上不再举办医院，要把现有医院（卫生院）转型改造为社区卫生服务中心（站），着力发展社区卫生服务。
（十四）加大对社区卫生服务的经费投入
市、县（区）政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务的筹资与投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。
市、县（区）政府要为社区卫生服务机构提供必要的工作用房和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。政府举办的社区卫生服务机构的离退休人员费用，在事业单位养老保障制度改革前，由当地政府根据有关规定予以安排。地方政府要根据本地实际情况进一步加大力度安排社区公共卫生服务经费，并随着经济发展逐步增加。
中央和省级财政从2007年起对我省发展社区公共卫生服务按照一定标准给予补助，对社区卫生服务机构的基础设施建设、基本设备配置和人员培训等给予必要支持。
市、县（区）政府在安排相关经费补助时，要统筹考虑支持中医药在社区卫生服务中发挥作用。各地要加强对财政补助资金运行全过程的监督管理，切实提高财政补助资金的使用效率。
（十五）发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用
按照“低水平、广覆盖”的原则，不断扩大医疗保险的覆盖范围。完善城镇职工基本医疗保险定点管理办法和医疗费用结算办法，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付差距，引导参保人员充分利用社区卫生服务。探索建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助制度。
（十六）落实有关部门职责，促进社区卫生事业发展
各有关部门要切实履行职责，共同推进社区卫生服务发展。
卫生部门按照有关法律法规，对社区卫生服务机构进行管理。负责制定城市社区卫生服务的发展规划、准入标准和管理规范，制订社区公共卫生服务项目，加强行业监督管理。按照国家有关规定，组织开展社区卫生服务人员岗位培训和继续教育，制订推动中医药为社区居民服务的有关政策措施。
机构编制部门负责牵头制订社区卫生服务机构的设置和编制标准实施办法。
发展和改革部门负责将社区卫生服务纳入国民经济和社会发展规划，统筹规划安排社区卫生服务机构基础设施建设。价格部门研究制订社区卫生服务机构收费标准和药品价格管理办法。
教育部门负责全科医学和社区护理学学科教育，将社区卫生服务技能作为医学教育的重要内容。
民政部门负责将社区卫生服务纳入社区建设规划，探索建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助制度，做好社区卫生服务的民主监督工作。
财政部门负责制定社区卫生服务的财政补助政策、财务收支管理办法。
人事部门负责完善社区全科医师、社区护士等卫生技术人员的任职资格制度，制定社区全科医师、护士等卫生技术人员的聘用办法和吸引优秀卫生人才进社区的有关政策。
劳动和社会保障部门负责制订促进城镇职工基本医疗保险参保人员到社区卫生服务机构就诊的有关政策措施。
建设规划部门负责按照国家有关标准，将社区卫生服务设施纳入城市总体规划和城市控制性详细规划，并依法加强监督。
人口和计划生育部门负责社区计划生育技术服务的指导和管理。
食品和药品监管部门负责社区卫生服务所需药品和医疗器械的质量监督管理。
五、加强对社区卫生服务工作的领导
（十七）履行政府发展社区卫生服务的社会管理和公共服务职能
各市、县（区）政府要充分认识发展社区卫生服务对于维护居民健康、促进社区和谐、构建社会主义和谐社会的重要意义，认真贯彻落实国家有关方针政策，将发展社区卫生服务纳入政府年度工作目标考核。参照省城市社区卫生工作领导小组的组成形式，成立社区卫生工作领导小组。制订促进社区卫生发展的政策措施，研究和协调解决工作中的重大问题，加强对社区卫生服务的领导。
各市、县（区）政府要按照实施意见要求，结合本地实际，制定具体实施办法，切实履行对社区卫生服务发展规划、经费安排、基础设施建设等方面的管理职责，为社区卫生服务工作提供良好条件。街道办事处要组织协调社区内各方面力量，共同推动社区卫生服务工作。省政府将加强对市、县（区）政府社区卫生工作的督查指导。
社区医保管理制度篇6
关键词：农村牧区；合作医疗；制度；改革
一、新型农村牧区合作医疗制度的内涵及意义
（一）新型农村牧区合作医疗制度概念
新型农村牧区合作医疗制度简称“新农合”，是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。
“新农合”制度是党中央、国务院为解决农牧民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。新农合制度的出台对于缓解农牧民“因病致贫、因病返贫”，提高农牧民健康水平，统筹城乡发展，促进农村牧区社会经济发展和实现全面建设小康社会的目标具有重要意义。
（二）新型农村牧区合作医疗与社会经济发展的关系
1.民生与新型农村牧区社会保障。民生问题是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，最主要表现在吃穿住行、养老、就医等生活必需上面。关注民生、重视民生、保障民生、改善民生，同党的性质、宗旨和目标一脉相承。
社会保障是民生之安全网，享受社会保障是每个社会成员的基本权利。在医疗保障方面，城市基本建立了社会医疗保险体系，依赖于企业和国家的巨大投入，大多数城市居民都能以自己较小的投入获取相当高的保障水平。而对于占全国人口70％以上的农村牧区居民而言，虽然为国家的原始积累作出过巨大贡献，但事实上从未获得过任何医疗保障。曾经在农村牧区非常普及的合作医疗，也是以农牧民自身和集体的经济力量建立起来的，除了政策上的扶持以及一些公共卫生干预项目以外，国家未给予任何大的经济投入。农牧民是中国最大的自费医疗群体，近年来由于农村牧区人口老龄化，药品价格上涨等原因，农牧民医疗费用的攀升超过了农牧民实际平均收入的增长幅度，越来越多的农牧民无力承担日益增长的医疗费用，成为当今农村牧区医疗卫生领域的突出矛盾。为此，国务院下发了建立新型农村牧区合作医疗的相关制度，并逐步在全国推广。
2.“服务三农”与新型农村牧区社会保障制度。新型农村牧区合作医疗制度是在政府不断努力解决三农问题、构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策，是落实十六届五中全会提出“社会主义新农村牧区建设”的重要内容，重点是帮助农牧民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，减少农村牧区居民“因病致贫“和“因病返贫”现象。新型合作医疗体系的构建，坚持以人为本，体现了党中央国务院对亿万农牧民的巨大关怀，体现了坚持统筹城乡发展和“多予少取放活”的方针。建立农村牧区新型合作医疗制度直接关系到中国几亿农牧民的健康和利益，不仅是医疗体制改革的重要部分，也是中央为解决三农问题作出的一项重要决策。
（三）传统农村牧区医疗合作保障制度的不足
传统农村牧区医疗合作保障制度较新型农村牧区医疗合作保障制度存在很多不足，不能适应社会经济的发展，更不能与日新月异的农村牧区发展相适应。
20世纪90年代初中国展开的单层次的农村牧区医疗费用保险是中国第二次农村牧区合作医疗改革的尝试。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村牧区合作医疗制度的“恢复和重建”工作面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村牧区居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。
第二次农村牧区合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村牧区“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村牧区“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村牧区医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村牧区合作医疗制度。
（四）新型农村牧区医疗合作保障制度的目标及要求
从2003年开始，本着多方筹资，农牧民自愿参加的原则，新型农村牧区合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村牧区合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村牧区合作医疗，有1945万户，6899万农牧民参合，参合率达到了72.6%。按照“十一五”规划的要求，新型农村牧区合作医疗到2010年的覆盖面达到农村牧区的80％以上。东部地区可在规范管理的基础上加快推进速度，有条件的地区可探索多种形式的农村牧区医疗保障办法。在推进试点工作中，各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持农牧民以家庭为单位自愿参加；坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农牧民共同抵御疾病风险；坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管；坚持便民利民，真正让农牧民受益。
二、新型农村牧区合作医疗的发展历程
农村牧区合作医疗是由中国农牧民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农牧民获得基本卫生服务、缓解农牧民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国、特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农牧民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。
在1974年5月的第二十七届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村牧区地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把中国农村牧区的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗在将近五十年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、20世纪50年代的初创阶段、20世纪六七十年代的发展与鼎盛阶段、20世纪80年代的解体阶段和20世纪90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村牧区合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村牧区发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为‘民心工程’和‘德政’”。随着中国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，三农问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农牧民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村牧区建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村牧区合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，首批启动的试点县（市、区）有304个，2004年增加到333个。至2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，1.63亿农牧民参加了合作医疗。目前，中央进一步显露出加速推开这项试点政策的果敢决心。2005年9月召开“全国新型农村牧区合作医疗试点工作会议”，会议决定：2006年将试点的县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右，到2008年建立基本覆盖全国农村牧区居民的新型农村牧区合作医疗制度，比原定目标2010年提前两年。中央财政对参加合作医保农牧民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，提高到20元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县（市）纳入中央财政补助范围。
三、农村牧区医疗合作保障制度存在的问题及原因
新型农村牧区合作医疗制度具体做法是：中央财政每人每年补助20元，各级地方政府补助资金每人每年20元，农户每人每年自己交纳资金大约10元，农户交纳的一部分进入家庭账户，其他各级政府补助的资金进入统筹账户。这些医疗资金都储存在指定的商业银行财政专户里面。农牧民去定点医疗机构看病住院，在出院时即可获得补偿，只交纳自费部分，补偿款由定点医疗机构先行垫付，定点医疗机构定期凭借相关证明手续到合管办进行结算，由财政专户支付。总的来说，新型农村牧区合作医疗开局良好，适应了农村牧区居民卫生发展的需要，对缓解农牧民因病致贫起到了不可替代的作用。但在运行过程中，也暴露了一些问题。
（一）宣传不到位，农牧民参加合作医疗的意识不强
新型农村牧区合作医疗的参加对象是农牧民，农牧民对合作医疗的认知和接受程度至关重要。因此，如何通过宣传使农牧民从思想上意识到参加合作医疗的重要性便成为一大问题。在农村牧区经济条件还不宽裕的地区，农牧民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认知，没有一种固定的医疗消费投入意识。再加之部分农村牧区基层干部对政策缺乏深度理解，工作方法简单，对合作医疗缺乏积极性和主动性，加上种种不合理现象的发生，农牧民对制度存在一定的信任危机，产生
了理性农牧民在合作医疗中的“不理性行为”，以至影响了此项工作的效应。
（二）农村牧区医疗条件落后
1.政府投入资金不足，基础设施简陋。由于资金投入不足，农村牧区基础设施建设相对滞后，大部分基础设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度。
2.卫生资源的布局和结构不合理。就农村牧区与城市卫生资源的配置来说，城市占据了大量的卫生资源；而农村牧区配置的比例极少，造成农村牧区卫生基础薄弱、基层卫生机构服务水平低下、质量偏低、部分贫困地区缺医少药的局面，有些地区由于乱办医、盲目扩张地方医疗机构，使资源闲置和浪费的问题突出。
3.基层卫生队伍素质参差不齐。据有关部门调查，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为11.5%，专科以上学历为19.3%。在大多数的农村牧区卫生队伍中，简单的跟师学徒仍存在于基层卫生室，就是在县级卫生院工作的医务人员中，仍存在着一些没有过硬技术的医务人员，而这些医务人员根本没有进修学习的机会，医务人员的专业素质得不到农牧民的认可，基层卫生人员素质令人担忧，这也使得农牧民的主观期望效用值降低，从而影响了参保意愿。
（三）资金筹集和管理存在不足
1.新型农村牧区合作医疗资金筹集困难。由于农村牧区群众对新型农村牧区合作医疗的认知不够、理解不透彻，再加上农村牧区居民比较分散，乡镇人员采用挨家挨户上门收费的方式，在收费困难的同时，也增大了工作量。在筹资原则上新型农村牧区合作医疗坚持个人投入为主、集体扶持、政府财政适当支持为辅，但部分地方财政对新型农村牧区合作医疗制度的专项医疗拨款迟迟未见。最终，合作医疗资金就落到了本来就不富裕的农牧民身上，农牧民成了新型农村牧区合作医疗的筹资主力。
2.新型农村牧区合作医疗资金使用监管不力。目前，合作医疗的监管在乡一级的工作主要是由乡卫生院承担，日常监管只能靠卫生院的自我约束，这很容易给合作医疗管理带来隐患，影响新型农村牧区合作医疗制度的良性运行。因此，各级政府要切实加强资金的管理和监督，严肃财经纪律，严格资金运作，建立健全各项财务会计制度，形成对合作医疗经费实施有效的管理和监督。
（四）各项制度不完善
1.缺乏科学的管理机制。新型农村牧区合作医疗是在市场经济竞争激烈的社会背景下产生的，这就要求合作医疗管理工作人员必须适应新形势下的市场经济，把握好市场经济的规律，做好合作医疗的管理。然而，在新型农村牧区合作医疗的管理中，没有完全应用科学管理程序，不少地方政府缺乏高素质的人才及管理经验。
2.以大病为主的医疗补偿政策存在缺陷。新型农村牧区合作医疗制度不同于传统的合作医疗，两者有一定的联系，其最大不同是传统合作医疗立足于预防、保健生活中的多发病、常见病，而新型农村牧区合作医疗制度立足于大病保险，以大病统筹为主。政府、社会和个人的筹资都是用于补助大额医疗费用或住院费用，重点放在了大病治疗上。这在多发病普遍存在的农村牧区似乎有些不太合适。
四、国外农牧民医疗保障的典型模式与启示
（一）国外农牧民医疗保障的典型模式
1.社区合作医疗保障。社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金（政府通常也给予一定补贴），采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农牧民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。中国传统的农村牧区合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。
泰国。泰国农牧民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村牧区推行，以家庭（户）为单位参加，1户1卡，超过5人者再购1卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢（1泰铢约合0.0264美元），政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理（全国分为76个省），90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。
2.社会医疗保险。社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农牧民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。
韩国。1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。20世纪70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村牧区，覆盖率为90%的农村牧区人口，其余10%贫困线以下的农牧民由政府提供医疗救济。
韩国农村牧区医疗保险经费筹集：农牧民家庭支付50%，政府支付50%。医疗服务费用分担方式有三种：一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。
主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村牧区不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。三是农牧民医疗保险经费困难（年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村牧区，发病率高，医疗费用开支大）。四是对10%贫困农牧民仅提供低质量的免费医疗服务。
（二）启示
1.社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农牧民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。
2.社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常个人只需要承担小部分的费用，对于农业大国的我们来说，可以减轻农牧民的很大一部分负担，使农牧民的生活更富裕。
3.我们要吸取社区与社会医疗保障制度的优点，使二者有机结合起来，更好的服务中国农村牧区医疗合作。
五、完善中国新型农村牧区合作医疗制度的具体措施
社会保障制度与一国的经济发展状况、民主政治发展水平、国民的价值观以及居民的文化程度有着巨大的联系。新型农村牧区合作医疗制度的设计和建立在我们这样一个有8亿农村牧区人口的国家更是十分复杂，经过上述分析，我认为应该从以下几个方面进行完善。
（一）加大宣传力度，增强农牧民参加合作医疗的意识
扩大宣传覆盖面，动员外出务工农牧民积极参加新型农村牧区合作医疗，最大限度地让农牧民了解新型农村牧区合作医疗政策，引导农牧民自愿参加新型农村牧区合作医疗，农村牧区合作医疗具有公共产品的性质，应该同其他社会保险一样，具有强制性，全体农牧民都要参加，扩大覆盖面。对于那些经过调查，经济确实困难无力缴费的家庭，建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农牧民参加新农合，照顾贫困人口的特殊情况。逐步探索保大病又保小病的发展模式，把小病及门诊费用逐步纳入保障范围，提高农牧民参保的积极性。
（二）改善农村牧区医疗条件
1.完善农村牧区卫生服务机构功能，加强乡、村两级卫生机构建设，加大政府对街乡镇场卫生院和村卫生室标准化建设的投入，改善农牧民看病的硬件条件。
2.建设农村牧区公共卫生体系，推进公共卫生建设。按照镇卫生院和村卫生室承担公共卫生服务的职能及任务，协调相关部门对公共卫生服务工作进行考核，做好农村牧区疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、健康教育等工作。
3.加强农村牧区药品监督网和供应网“两网”建设。以农村牧区药品协管员作用为中心，建立有效运转的监督网，以规范农村牧区药品购进渠道为重点，建立稳定明晰的供应网。利用互联网信息技术逐步实现监管部门与农村牧区医疗机构信息沟通，并逐步推行到村。建立适合农村牧区药品统一配送和规范采购供应体系，让广大农牧民用上安全、有效、经济、方便的“放心药”。
4.加强农村牧区医疗卫生队伍建设。实施农村牧区医疗卫生人才培养计划，举办各种专业技能培训班，开展乡村医生中专学历教育和执业助理医师资格考试知识培训，做好两年一个周期的乡医岗位培训。根据卫生院的相关需求，安排中青年业务骨干到大医院进修学习，确定一定数量的农村牧区“支医”工作岗位，区卫生局监督基层农村牧区卫生机构与“支医”人员签订人事聘用合同，基层农村牧区卫生机构应按照国家和省、市统一规定，管理其人事关系，保证他们的工资和各项福利待遇。
（三）扩展资金筹集渠道和完善管理
1.扩展资金筹集渠道。（1）遵循低水平、广覆盖的原则，执行统一的居民户籍登记管理制度，将原有的筹资主力由单纯的农牧民增加为以下几种：1）具有本区农村牧区常住户口、未参加城镇职工（居民）医疗保险的居民；2）参加城镇职工（居民）医保有困难的农牧民工，自愿参加户籍所在地的新农合；3）农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则可以参加新农合；4）
长期居住在农村牧区但尚未办理户籍转移手续的农牧民，参加居住地的新农合；5）农村牧区户口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合；6）即将分娩的孕妇在筹资期间可为未出生的婴儿缴纳参合金，参加新农合。（2）加大中央和地方财政的支持力度。为体现党和政府对农牧民健康的关心，提高农牧民的受益水平，引导农牧民踊跃参加，从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村牧区合作医疗的农牧民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省（区、市），可2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担。农牧民个人缴费标准暂不提高。同时，将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县（市、区）纳入中央财政补助范围。中央财政对辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东省按中西部地区补助标准的一定比例安排补助资金。各级财政部门要认真落实新型农村牧区合作医疗补助资金，在年初预算中足额安排，并及时下拨到位，为新型农村牧区合作医疗的顺利开展提供必要的资金保障。（3）建立健全农村牧区贫困医疗救助制度，丰富其来源，如政府可加大专项经费投入、接受社会慈善捐助等，亦可发行“公民健康”，将收入的50％作为救助资金。
2.加强资金的使用与监管。（1）进一步完善财政补助资金拨付办法，各级财政补助资金应先行下达，足额拨付到位。研究建立滚动式筹资方式，如在农牧民自愿基础上，实行全年都收取次年参合费的工作制度；农牧民看病时可用减免或补偿所得费用预缴次年参合费等。在经济较发达地区建立协议委托筹资制度，即在农牧民自愿前提下，由乡镇政府、信用社和农牧民三方签订协议，委托信用社定期从农牧民账户中统一代扣参合资金等。（2）坚持新农合基金管理按照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公正的原则执行，必须做到专款专用、专户管理，坚持基金收支分离，管用分离、封闭运行的原则。（3）设立新农合监督委员会及卫生、财政、审计、监察部门，负责定期对新农合基金的使用和管理情况进行检查、监督。审计部门定期对基金的收支和管理情况进行审计，并公示审计结果，主动接受监督。乡镇管委会及办公室定期公布合作医疗资金使用情况及减免情况，主动接受村民监督。包括医疗基金筹集总额、来源结构、使用去向和节余情况，各定点医疗机构的平均住院费用、补助情况等。
（四）扩大统筹层次和范围，实施新农合市级统筹，加强定点医疗机构监管
1.把统筹范围扩大到省市一级，这样更加有利于互助共济，更加有利于制度的可持续发展和运行。在各市级行政区划内，以市为单位，将新农合政策制度、筹资标准、基金管理、补偿方案、信息平台等达到全市统一；加强信息化建设，统一信息网络管理，实现基金统一管理，网上实时监审，便于监管，确保资金安全；住院费用补偿实现网上即时结报，简化补偿流程，方便农牧民，提高参合农牧民的积极性。定点医疗机构实行市县（区）两级管理，建立长效监管机制；扩大门诊慢性病种范围，按住院补偿，提高农牧民受益水平。
2.定点医疗机构是经批准的各市行政区划内的非营利性医疗机构，将定点医疗机构实行统一的网络管理，实时监控，即时结报，并对参合农牧民就诊住院给予一定的减免或优惠。定点医疗机构先行垫付补偿款，统一直接与市新农合管理中心结算。因此，为保证基金的规范使用，应加强定点医疗机构的监管。（1）新农合管理中心与各定点医疗机构签订协议，严格按照协议和新农合有关政策规定对其进行监管；（2）对定点医疗机构网络实时监审；（3）对定点医疗机构参合住院患者的住院病历进行抽查；（4）对定点医疗机构的医疗服务情况进行现场稽核。
（五）逐步开展单病种限价管理，努力降低农牧民医疗费用
实行单病种限价收费管理，是缓解农牧民看病难、看病贵问题的一项具体措施，各级卫生行政部门、各级各类医疗机构，要从讲政治、讲大局的高度出发，充分认识实行单病种限价管理和费用控制的重要性，切实加强领导，提高认识，积极稳妥地开展工作。
通过选择限价病种，科学确定临床路径，合理测算限价标准，加强医院科学管理，规范医疗服务行为，严格执行卫生部规定的单病种质量控制标准，逐步扩展单病种限价的病种数量，有效提高疾病的诊断符合率、治愈率，减少并发症的发生，缩短术前准备时间和平均住院日，合理用药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗费用。坚持科学、求实的态度，主要解决新农合病人在就医过程中不必要的医疗费用，以比较低廉的价格，为新农合病人提供比较优质的医疗服务。
（六）完善各项法律法规制度
新型农村牧区合作医疗的立法不是单行的法律所能涵盖的，它需要多类型的各种单行法律法规组成统一、完整的体系。
1.应多层次立法。因为，中国农村牧区地域广阔，地区之间经济发展和社会结构方面非常不平衡，各地区可根据当地农村牧区的实际情况，在与全国性法律、法规不抵触的前提下，制定相应的地方性法规和规章，以保障当地新型农村牧区合作医疗工作更好地开展。
2.多形式多类型立法，以适应不同性质的法律关系调整的需要。如国务院应制定农村牧区合作医疗管理条例，中央应制定对合作医疗补助资金划拨办法，而各省市则可根据各自的情况，制定补助资金划拨办法、资金筹集、使用和支付办法、财务管理办法、定点医疗服务机构管理办法等。
3.在目前指定全国性的统一医疗法还不具备条件的情形下，加大地方立法是一种间接的保障方式。这要求我们中央立法者应分阶段分区域有步骤的实施，赋予地方相应的立法权限，引导促进正确的地域立法。
4.应尽快制定统一的农村牧区合作医疗法，对农村牧区合作医疗的实施办法、合作医疗保险组织及村级合作医疗站的组建方法和职能、参加合作医疗各方的权利和义务、保健站医生的选拔方法及职责等，作出明确的规定。各省市、自治区应根据开展农村牧区合作医疗的实际，制定具体的适合本地区特点的实施方法。
参考文献：
[1]刘贵友.努力开创农村牧区合作医疗保障工作新局面[j].农村牧区经济观察，2009，(20).
[2]杨丹芳.调整中国农村牧区合作医疗保障制度的建议[j].财经理论与实践，2009，(15).
[3]郑蓉，杨鸣，张秋莲.建立保险评价制度[j].国家农村牧区研究学院学报，2008，(127).
[4]刘泓.中国农村牧区合作医疗保障评价指标体系的构建[j].农村牧区发展，2009，(7).
[5]翁惠明.农村牧区新型合作医疗保障制度的探讨[j].闽江学院学报，2008，(24).
社区医保管理制度篇7
一、20**年工作情况
经过一年努力，全市社会医疗保险参保人数达235万人，较去年底增加9万人，人口覆盖率达87.5%。其中，职工基本医疗保险参保65万人，较去年底净增5.75万人，城镇医保覆盖率超过小康目标。市直参保人口67.53万人，较去年底增加近5万人，覆盖率达92%。市区5.9万名老人和8034名救助对象通过政府资助进入医保体系，基本做到了“应保尽保”。全市征缴各项社会医疗保险基金10亿元，比去年增收1.3亿元，增幅15%，其中当年基金收入9亿元；当年实际支出8.3亿元，结余0.7亿元。基金支出在预算范围内，结余率适中，运行总体良好。市直全年医保基金收入5.21亿元，其中，当年收入4.45亿元，非当年5625万元，收入增幅12%；全年基金支出4.47亿元，比预算增长23%。征收城镇退役士兵安置保障金714万元。按时上缴管理费20万元。
（一）以优化提升为目标，医保政策体系实现新完善。修订完善《社会医疗保险暂行办法》和《医疗救助办法》，既是对五年多来政策体系系统地梳理完善，也是对医保制度的又一次宣传推动。从4月份开始，我局牵头开展为期两个月的“调研月”活动，分课题组织力量展开调研。先后召开20多个场次300余人的座谈会，广泛征求意见和建议。这两个办法已经市政府研究同意，将从明年1月1日起正式实施。这样，经过完善提升，我市多层次社会医疗保障体系就由“社会医疗保险+社会医疗救助”两个文件构成新的框架。同时，进一步调整完善居民医保政策。作为全国较早实施该项制度的城市，今年以来，按照国家和省关于建立城镇居民基本医保制度的意见精神，加快政策调整完善步伐。其中，筹资标准今明年已分别提高到150元、250元，门急诊补偿比例从20%提高到40%，住院费用全年最高补偿提高到15万元，综合补偿率由原来25%提高到50%以上。市区财政对参保学生少儿均给予补助，让他们也享受到了“普惠”。各辖市均出台和实施了城镇居民基本医疗保险办法。此外，对农民工及其子女参保缴费、享受待遇等作出意见规定，特别是明确参保农民工在外务工期间发生门急诊医疗费直接按规定报销，不降低报销比例，较好地维护了农民工权益。
（二）以推进小康目标为重点，医保人口覆盖实现新扩大。加大政策推动和行政推动力度，通过动员参保、监察推保、多形式助保等各种途径，多措并举、强力推动参保扩面。一是以医保小康指标监测分析为抓手，同步推动各地开展扩面工作；借助全市社保扩面征缴有利形势，与养老保险同步推进医保扩面。二是在去年实施“人人享有医疗保障”工程的基础上，建立反推倒逼机制，通过抽样调查和全面摸排，动员未保人员参保；强化稽查稽核，将参保登记信息与工商注册、税务登记信息比对，实现登记最大化；将人员参保缴费与就业登记、劳动合同鉴证信息对接，实现登记参保到户、缴费管理到人。三是重点抓好环卫工、出租车司机、保安等特殊群体以及建筑、餐饮行业用工人员的参保工作；对断保人员进行梳理分析，采取不同措施激活续保；同时，落实农民工医保专项扩面行动，进一步推进农民工参保。
（三）以社区配套政策为抓手，基本医疗服务可及性实现新增强。将实施和完善医保制度与充分利用社区卫生服务紧密结合起来，通过实施包括社区定点、优惠支付、提高医保待遇、服务减免、药品“零差率”政策、健康管理、付费制度等一系列医保配套政策，引导参保人员到社区就诊。特别是对药品“零差率”政策，4月份组织第一轮集中招标，平均中标价即降为零售价的52%；医保部门通过巡查、抽查等方式，重点对零差率等政策落实情况进行专项检查，确保各项社区配套政策落到实处，使之受惠于民。社区配套政策运行一年以来，其政策导向作用越来越明显：全年在社区卫生服务机构就诊人数估计增长51%以上，医疗费用增幅54%（不含“零差率”补贴），其中慢病病人就诊量上升2倍以上。社区机构出现了就诊量和费用同步快速增长的好势头。居民选择社区门急诊的比例超过35%，对于把常见病多发病解决在基层、切实缓解“看病难看病贵”起到了积极作用。
（四）以可持续运行为导向，医保制度运行质量得到新提高。按照“健全制度，规范管理，开展教育，加强防范”的思路，认真做好“社保基金审计年”各项工作。在基金管理上，完善核算管理办法，强化运行分析和监控；推行申报基数职工签字认定、参保单位先行公示等新举措，采取日常、重点、专项稽核等办法，确保基金应收尽收，稽查面超过参保单位总数的30%；以医疗行为监督和医药费用结算为切入点，完善以“就诊人头”为核心的付费办法，提高基金使用质量和效率。预计全年，参保人员医疗费用增长12%，其中个人支付增长4%，基金支出增长13.5%；二、三级医院医疗费用平均增幅8.88%，医务所室平均下降10.4%，定点药店增长3.8%，社区增长54%；医保基金用于社区药品“零差率”补贴1000万元，既较好地控制了参保人员个人支付费用增长，又使大部分参保群众享受到了医保实惠。
（五）以经办能力提升为主线，服务平台建设取得新进展。一是努力打造新的服务平台。市区启动社区平台建设，所有社区卫生服务机构与医保信息系统联网，逐步将医保经办服务向社区延伸，从而使参保人员既看小病不出社区，办理医保事务也不出社区。在社区卫生服务机构增加医保病历购换服务，完善了辖管人口的医保和健康档案，为老年人、慢性病人、医疗救助对象实施健康长效服务。以“访老问医送温暖”为主题，开展向退休人员“发一封慰问信、送一张医保联系卡、发一份宣传资料、搞一次免费体检”的“四个一”活动，其中，组织社区卫生机构分两批为10万名参保退休人员免费健康体检。首批已有3万多名70岁以上老人享受免费体检，受到退休人员的极大欢迎。二是强化和改善对外服务。对医保经办事务进行一次性告知，公布举报电话和投诉渠道，接受社会监督；拓展医保网站功能，初步实现缴费工资总额网上申报，方便了参保单位和经办人员。与相关单位协调，下调定点医疗机构原协定的月通信使用费，平均降幅30%；取消医保卡挂失费用，减少群众支出20万元。三是加强经办机构自身建设。按照练好业务、干好事务、搞好服务的要求，规范基础管理和服务流程，大力强化经办能力与服务建设。特别是在服务大厅，建立aB工作制等一系列创新办法，推行阳光服务，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨询投诉一拨灵，取得了良好的社会效果。四是加强医保理论研究和宣传信息工作。继续与镇江日报联办医疗保险专版，全年出版52期；全年编印《社会医疗保险》期刊12期；对外宣传报道及理论研究文章省级以上40多条。
回顾过去的一年，我们按照“全面达小康，建设新镇江”的总体要求，实施辖市联动：句容推行“医保普惠工程”，建立实施城镇居民医保制度，首次实现制度全覆盖，当年新增居民参保3.6万人；丹阳紧扣小康目标实现，3000多名残疾人和近万名医疗救助对象参加医保；扬中创新思想理念、方法制度和管理机制，积极扩展社会医疗保险的内涵和功能。一年来，我市先后两次在国务院召开的全国性大会上介绍交流工作经验，推进医保制度改革的做法和成效受到国务院领导的充分肯定；央视《新闻联播》、江苏卫视、中国劳动保障报、新华日报、扬子晚报等媒体均在头条或显著位置全方位宣传了我市医保制度的改革实践，新华社、人民日报、中国改革报来镇进行了专访；全国各地先后有94个城市1100多人来我市学习考察。医保经验进一步推向全国。
二、20**年工作总体情况
对照十七大关于“加快建立和完善社会保障体系，努力使全体人民病有所医”的基本任务，对照市委“把改善保障民生作为发展根本取向”的总体要求，明年我市社会医疗保障工作将面临新的形势和挑战，需要我们立足新起点、策应新形势、实现新突破。为此，全市医保战线要全面落实十七大精神，深入贯彻科学发展观，紧紧围绕全市发展大局和改善保障民生的总体要求，进一步优化发展思路，创新工作方法，最大限度地实现“人人享有医疗保障”，进一步深化“人人享有”的内涵，不断提高医疗保障待遇和群众健康水平，缓解群众“看病难看病贵”矛盾，为在更高水平上建设全面小康社会提供更为优质的医疗保障环境。力争至**年底，全市社会医疗保险参保242万人，提前实现“十一五”末全市社会医疗保险人口覆盖90%以上的目标。
围绕上述目标任务，要突出抓好四方面工作：
1、以“两个办法”实施为契机，进一步推进医疗保障制度的完善和落实。《镇江市社会医疗保险办法》和《镇江市社会医疗救助办法》是我市新形势下多层次医保体系的制度框架。围绕两个办法，要重点落实：一是进一步突出“全民”医保，落实好关于外国人参保、非全日制用工人员参保、持有本市暂住证的非本市户籍人员、农民工等各类群体的参保规定；进一步简化险种安排，按照从业人员参加的统账结合基本医疗保险和城乡居民参加的居民基本医疗保险两个基本层次，努力做到“应保尽保”。二是改进和延展个人账户功能，鼓励参保人员积累个人账户资金；同时进一步研究探索二级个人账户的功能拓展问题，尝试制度外保障；包括补充险种在内的各险种面向全体城乡居民开放后，鼓励和动员更多的单位和个人在基本险的基础上参加补充险，提高保障待遇。三是降低医疗保险的参保“门槛”，研究失业人员个人领取的医疗费补贴充抵应缴纳的基本医疗保险费问题，继续给予农民、未就业登记人员参加统账结合基本医疗保险缴费照顾政策，用好对5060人员参加居民医保财政补助倾斜政策。四是进一步提高参保人员保障待遇：统账结合基本医疗保险待遇封顶线由3万元提高到5万元；居民基本医疗保险门诊肾透析、治疗癌症的费用，医保基金补偿比例由40%提高至50%；救助对象住院费用年个人支付超过500元以上部分，救助资金补助比例由50%提高到60%。我们将以“两个办法”的实施为契机，按照“制度边界取消、政策间联接贯通”的思路，进一步整合、完善制度体系，优化整合险种，研究城镇居民医保、新农合、救助制度之间的衔接问题，满足群众多元化的保障需要，减轻参保人员负担。
2、以提前实现医保人口覆盖“十一五”目标为动力，进一步提升全市医疗保险的人口覆盖。人人享有医疗保障既是一种制度安排，也是一个工作推进的目标。扩面工作不仅是医保制度改革完善的基础，也是建设更高水平全面小康的要求。在工作推动上，要进一步研究制定激励约束办法,完善对各地医保经办工作的考核,调动有关部门和基层单位积极性，加快扩面工作进度，力争明年底提前实现全市医疗保险人口覆盖90%以上的目标。抓住《劳动合同法》、《就业促进法》实施和《社会保险法》即将出台的机遇，进一步强化扩面宣传，做好参保动员工作。利用劳动监察力量，发挥稽查稽核职能，抓好“应保未保”、非公组织、灵活就业人员等扩面空间，借助和调动基层力量推进扩面工作。关注农民工参保，突出重点，采取灵活政策，推进建筑、餐饮、服务等行业的民工参加医保。进一步加强居民医保工作，充分发挥街道社区作用，通过政策引导、行政推动等措施，尽可能地推进城乡居民参加医保。认真落实对重病、特困、低保人员的医疗救助政策，把他们全部纳入到医保体系中来。要坚持各类群体的“无缝覆盖”，推动实现从“广覆盖”到“全覆盖”。
社区医保管理制度篇8
一、现行城镇居民基本医疗保险制度运行程序存在的主要问题
以兰州市城镇居民基本医疗保险制度为例，从参保登记、缴费、住院费用报销这几个环节来分析，我国现行城镇居民基本医疗保险制度运行程序主要存在以下问题：
（一）居民医保政策宣传不到位，参保程序复杂根据居民医保制度的设计，由每个市辖区的医保局负责发证和核准报销。但是主要由区所辖的街道下设的社区负责具体经办参保登记、缴费登记等事宜。如《兰州市××区城镇居民基本医疗保险参保指南》（以下简称《参保指南》）第八条规定：“符合条件的新参保城镇居民可持本人身份证、户口簿及其复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区办理参保登记和缴费手续。”第十二条规定：“城镇居民在办理参保登记、缴费手续后，由社区或学校统一到××区医保局申办领取医保证，向参保居民发放。”我们很多人就是在看到社区的参保办证通知后去社区办理了参保手续，并领取了《参保指南》，才对居民医保制度的基本政策内容有所了解。
据了解，还有很多人因为未看到社区的通知，不知道居民医保制度的基本政策而未及时参加该项保险。
具体参保程序是：由社区经办医保的工作人员登记在册后，向申办人开具缴费单，要求申办人到指定的银行去办理缴费，缴费完后把缴费发票交给他进行缴费登记，登记后由申办人保存好发票，等待社区的通知领取医保证。社区由于工作繁忙，往往只是在指定的布告栏书面通知，一般不会因个别事项而个别电话通知相关人员。我给孩子办医保证时就没有得到任何通知，自己去社区多次询问方领取的。等待时间取决于经办工作人员汇总完本年度的参保登记后再统一到医保局申办的时间，一般要3个月左右。
可见，以上的参保发证程序存在以下问题：
1.医保政策宣传不到位，影响了部分居民及时参保。居民医保的主管部门医保局和具体经办单位的社区，宣传医保政策的方式单一，力度不够，导致居民对政策的认知水平有限,政策的核心层面尚未完全为居民所接受。据了解，这不是兰州的个别问题，而是全国存在的普遍问题。从被调查者了解政策的途径来看，有51.5%的居民是通过社区工作人员来了解医保政策的，医疗保险经办机构人员的宣传效果甚微。以家庭为单位对福州市未参保居民进行的调查中发现，33.48%的居民的家庭成员因不了解政策而未参保，8.15%的家庭成员考虑经济负担而未入保，还有7.93%的家庭成员因手续繁杂而放弃入保。[1]武汉市居民医保政策宣传不够深入,社区宣传不成体系,网络信息系统更新缓慢，政策制度不够公开。对了解居民医保的渠道，多数居民表示仅通过报纸、电视、网络等大众媒介获得一些零散信息。近60%的被调查者对现行医保政策只是大概了解，对参保的重要性认识不足。[2]兰州市××区医保局制作印发了较为详细的解读居民医保政策的《兰州市××区城镇居民基本医疗保险参保指南》，其中罗列了居民参加医保的权利和义务、医保基金的组成和管理、居民医务人员的适用范围和对象、办理参保手续的方式、统筹标准和个人年缴费标准、缴费时间和享受医保待遇时间、医疗费用最高支付限额、参保人员住院统筹基金的起付标准和待遇支付比例、就医管理、特殊疾病门诊包含病种及补助比例、不予支付的情况和诊疗项目、如何办理住院手续等城镇居民关注的事项。但是医保局和社区并没有对《参保指南》的内容进行深入有效的宣传。很多居民除了从社区取阅《参保指南》外，没有别的了解居民医保政策的便捷有效的渠道。以致相关居民因为不了解居民医保政策未及时参保。
2.参保程序繁杂，影响了居民参保的积极性。通过分析以上参保的具体过程，可知办理参保事宜要经过以下环节：社区参保登记持社区开具的缴费单到指定银行缴费持缴费发票到社区进行缴费登记社区统一到医保局申办医保证持缴费发票到社区领取医保证。其中涉及到社区、银行、医保局三个部门，居民自己要周转于社区和银行两个部门，从申办到拿证至少要去社区三次。如此繁杂的参保程序，一定程度上影响了居民的参保积极性。
（二）续保缴费程序过于复杂，不便参保居民继续缴纳保费。根据兰州市××区的做法，缴纳续保保费的程序和缴纳参保首期保费的程序完全相同。如前所述，要经过以下环节：去社区开具缴费单持社区开具的缴费单到指定银行缴费持缴费发票到社区进行缴费登记。还是要在社区和银行两个单位间奔波。社区和负责收取保费的银行之间没有联网，所以社区无法知道参保人到银行缴费的情况，收取保费的银行有时会给社区返回缴纳保费发票的其中一联，由社区保存备查，但是有时银行业务繁忙时就会疏于返回发票保存联。所以，社区为了保证参保缴费档案的完整，要求参保人自己持发票到社区进行缴费登记并把发票复印件保存到参保档案中。缴费程序不仅繁杂，而且存在以下问题：一是居民续保缴费主要通过银行和网络银行等渠道进行，社区未发挥主渠道作用，不方便老年人或残疾人续保；二是缴费期限严格，如《参保指南》第十条规定“：缴费时间为每年的8月1日至11月30日。”居民易错过缴费期,只能在下个年度的申报期限内办理相关手续,其参保意愿受到影响;缴费渠道的便民性和缴费方式的灵活性没有充分体现。[3]
(三)住院费用报销程序更是繁杂，影响了参保人报销补偿医疗费用的积极性。《参保指南》第二十一条规定：“参保城镇居民因病需住院治疗的，携带本人身份证或户口本、《医保证》、社区证明（街道加盖公章）、当年信合缴费发票到定点二级医院就诊。如遇急诊可先住院，三日内补办相关手续。急诊直接住在三级医院的或因病情需要转往三级医院的，须持医院急诊证明或二级医院转诊单、当年信合缴费发票到医保局审批后方可办理相关手续。不按以上程序办理者，住院产生的医疗费用不予支付。”实际情况多为先住院后报销。报销程序为：持医院住院单和相关手续到社区找医保工作人员开社区证明（住院介绍信）持社区证明、医院住院单和相关手续到医保局审批加盖公章持住院介绍信等所有相关手续到医院医保办报销医疗费用。可见，医院住院费用报销要经过医院、社区、区医保局三个部门，如果负责办事的工作人员不在，半天的工作日都办不完。如此复杂的报销程序，加上在三级医院的起付标准高达700元，支付比例只有60%，再扣除统筹基金不予支付的医疗费用和诊疗项目，实际能报销的医疗费用很有限。如1500元的住院医疗费一般只能报销200元左右。
总之，繁杂的医疗费用报销程序，偏低的报销比例和有限的报销数额，严重影响了参保人对居民医保制度的信心和居民医保的可持续发展。
二、完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序的指导思想
近年来，我国政府对医疗保障日益重视，在《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》中指出“要加快推进基本医疗保障制度建设”。在推进居民医保制度建设的过程中，首先要明确该项制度设计的指导思想。人人享有医疗保健、人人享有医疗保险是我国宪法所规定的应该享受的基本权利之一,也是构建和谐社会的需要。医疗保险运行的最终目标是切实保障民众的基本医疗需求，有效减轻民众的医药费用负担，让医疗保险真正成为利民惠民的民心工程，惠民的居民医保制度在制度设计上应该“以民为本”，在运行程序的设计上以“便民”为原则。因此，优化居民医保管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事日程上来。在推进医疗保险制度的改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善居民医保制度。[4]
人力资源和社会保障部、财政部《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发［2011］26号）指出，要巩固扩大覆盖面，完善全民参保机制。充分发挥街道社区、就业服务机构、学校、医疗机构的作用，做好流动人员、新入学学生、新生儿等人群参保登记工作，努力做到城镇居民应保尽保。要适应全民医保要求，探索建立覆盖城乡居民的社会保险登记办法。积极探索跨年度自动续保机制，通过银行缴费卡自动划拨、信息提醒等措施，推进城乡居民依法主动参保。研究完善相关配套措施，将社保年度统一规范为自然年度，并据此开展居民医保参保缴费、补助核定、待遇保障等工作。同时强调要加强医疗保险管理，提高医疗保障绩效。要加强医疗服务管理，提高保障绩效。要加强经办能力建设。适应居民医保经办服务人群、业务量增加的实际，完善服务标准和流程，落实人员配备和经费保障，全面推行医保费用即时结算，为参保人提供优质的经办服务。
因此，我们认为，完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序应遵循以下指导思想：1.便捷服务群众，维护参保人员的基本医疗保障权益。最大限度的保障居民的医疗保障权益是基本医疗保险制度的宗旨和根本，而便捷的服务是保障具有医保需求的居民最终享受到医保待遇的重要因素。因为服务的效率直接影响到居民参保的意愿和对基本医保制度的信心。2.提高服务效率，降低管理成本。任何制度的实施都是有成本的，我们作为一个发展中国家，以有限的国力来办医保，医保制度的运行和管理更要注意控制成本，想尽办法提高服务的效率，降低管理的成本。3.提高医疗保险基金使用效率。目前各地存在医疗保险基金支付比例偏低的问题。从制度层面上我们要根据国民经济的增长，逐步扩大基本医疗保险的保障范围和报销水平，在具体操作环节上，对于参保居民的合理医疗费用应按政策尽可能的由医保基金报销补偿。
三、完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序的对策建议
依据上述三大完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序的指导思想，针对上述居民医保制度运行程序中存在的主要问题，我们提出以下具体的完善对策和建议。
（一）加大政策宣传力度，简化参保程序
医疗保险在我国历史不长，居民自我保健的意识较为淡溥，长期以来生病靠自己解决的观念比较牢固，对国家的制度不了解，现有医疗保险体制保障水平不高，再加上没有稳定的筹资机制，城镇居民基本医疗保险的对象又主要是非工作人员，强制性参保落实有困难。为了使城镇居民全面了解居民医保政策，充分认识居民医保制度的共济性和互意义，激发其参保的积极性，我们建议从以下方面加大政策宣传的力度：一是拓展宣传渠道，形成报纸、广播电台、电视、网络、移动电话、固定电话、街道社区宣传栏和政策宣传单等全方位、立体式的宣传格局。社区作为居民医保的具体经办单位，一定要做好相关政策事项的宣传通知工作。建议可通过社区政务信息网、社区QQ群、飞信等方式宣传通知相关政策及重要事项。二是丰富宣传方式,可以利用黄金时间通过浮动字幕对典型事例进行报道,协调电信部门免费向用户发送语音提示、公益短信等形式，还可充分利用街道社区劳动保障平台贴近居民的优势，发动民间团体自编自演文艺节目宣传基本医保，使基本医保家喻户晓、深入人心。三是突出重点人群，主要包括在校中小学生、城市低保户和残疾人员、其他城镇非从业居民及农民工等，增强宣传的针对性和吸引力。四是建立统一的信息管理系统，与医疗服务网络、社区服务网络、金融服务网络衔接,实现信息共享、服务资源有效利用。5我国有的地区在这方面积累了有益的经验，可向全国推广。如杭州市城乡居民基本医疗保障覆盖比例一直维持在较高水平，与医保经办机构做实做细的工作理念密不可分。他们以户为单位进行宣传，以人为单位核定参保，既做到政策家喻户晓，又做到参保不漏一人。[6]为了便捷服务群众，降低管理成本，居民参保的程序要尽可能的简化。我们认为，以目前的技术条件，银行的缴费系统可以和社区的办公系统实现联网，即社区有条件在本单位的办公网络上登陆银行的缴费系统，从而直接收缴居民医保费，并向参保居民出具缴费系统打印的缴费发票。当然这需要社区和银行具体协商系统的共享机制，也需要增加社区的工作量。但为了节省参保群众到银行缴费又返回社区登记的时间和周折，因工作量的增加补充相应的工作人员的代价是很值得的。这样参保程序就可省去银行的环节，适当增加人员编制，为每个劳动保障社区平台增加2~3名医疗保险管理服务人员。同时，要建立与服务人群和业务量挂钩的工作经费保障机制，合理确定社区工作人员经费标准。居民参保可直接到社区、学校统一办理。社区工作人员主动上门服务，为行动不便的居民办理手续。
（二）设计个性化、便捷的续保缴费方式，减少参保居民缴纳续保保费的成本
首先，续保缴费和参保首期缴费相比，有不同的特点。因为有了参保缴费的记录，参保人的姓名、保号、保费额等缴费基本信息在缴费系统中已有记录，而且医保证上也有这些信息。因此我们认为，缴纳续保保费时完全没有必要再持社区开具的缴费单去指定银行缴费，可考虑由参保人以出示《医保证》、参保人身份证及相关身份证件（户口本、学生证等）认定身份的方式去指定银行进行缴费，并由银行收缴保费的工作人员直接在参保人的《医保证》上办理缴费登记。其实医保证上的缴费登记没有多大必要，缴费发票足以证明参保人缴纳保费的情况，医保局核准报销医疗费用时也不看医保证上的缴费登记，一定要看当年的缴费发票。其次,缴费时间不宜规定的太死，应给参保居民提供灵活选择的余地。我们认为，只要参保人在次年基本医疗保险待遇享受期到来之前即1月1日之前完成缴费，不影响保险待遇的核准即可。再次，可从技术上保障居民能自由选择缴费方式,方便居民参保续保。参保人除了去银行营业厅缴费外，还可以在网上银行缴费。积极探索跨年度自动续保机制，可通过银行缴费卡自动划拨。我们认为，还可以考虑如本文前述的缴纳参保首期保费一样，在社区登陆指定银行的缴费系统缴费。
（三）简化住院费用报销程序，落实参保居民的医疗保障待遇
首先，住院或报销住院费用时可省去社区证明（由社区开住院介绍信）和医保局审核的环节。因为住院介绍信上的主要信息就是医保证的基本内容，如果说住院介绍信上盖的社区的公章和区医保局居民基本医疗保险审核专用章是为了证明住院是经过医保局审核同意的，以便医院和医保局结算支付的医疗保险补偿（报销）费用。从实际来看，医保局的审核只是审查是否有住院单和当年的保费缴费单。我们认为，对于参保人所患疾病是否需要住院，应住哪级医院，医保局工作人员一般没有审核的专业能力，也没有审核的必要。因为居民医保政策已规定了参保人员在二级医院享受的住院统筹基金起付标准比三级医院低，如兰州市二级医院的起付标准为350元，三级医院的起付标准为700元。这种规定已起到了鼓励参保人优先选择低级别医院的政策导向作用。参保人有病选择哪个级别的医院治疗应是参保人的自由，所以只要参保人发生了居民医疗保险制度所规定的能报销的医疗费用，就应当一律予以报销。
其次，先住院再办住院费用报销手续更符合参保人就医的一般规律。我们大多数人都是有病后先去医院找医生诊断并提出治疗方案，也即在医生建议并安排住院后才住院。有病了，大家都急着先看病，无暇也无心思去考虑医保报销的手续问题。所以，先住院看病，等康复出院后再办住院费用报销手续更合理，也更能体现医保对参保人患病时的救助。因此，我们认为，从实际情况出发，先住院再办住院费用报销手续不应局限于“急诊”，而应扩大到所有的病情。
社区医保管理制度篇9
医疗卫生改革已进入实质阶段，深圳市作为医疗卫生改革16个试点城市之一，各项工作正在稳步推进。市长在全市深化医药卫生体制改革动员大会暨年卫生工作会上指出，新医改注重突出公益性这一核心目标，把基本医疗卫生服务作为公共产品造福于全民是新医改的基本特征和最大亮点。
根据全市的统一部署，结合我区的实际工作，在年将重点抓好以下几项改革：
（一）改革医疗服务体系。一是继续实施“一大一小”卫生事业发展战略，以区域医疗中心和社区服务为配置重点，科学编制卫生事业“十二五”规划。二是加强社区健康服务中心能力建设水平。三是坚持政府主导，社会参与的方针，推动公立医院与民营医疗机构协调发展，引导民营医疗机构实行连锁经营，发展高端服务。实现资源共享，优势互补。
（二）改革公立医院管理体制。公立医院改革是一项艰难的改革，态度是：一是积极，二是稳妥。公立医院管理体制改革按照全市统一部署，建立区级公立医院管理委员会，成员由卫生、发改、财政、人事和社保等相关政府职能部门、人大代表、政协委员、企业家、法律专业人士、人民警察、社区工作者代表共同组成，代表政府集中行使公立医院的重大保障决策、审计医院财政收支和经济责任、评议医院和院长等职责，理顺政府职能部门的“办医保障”职能。
（三）改革、完善公立医院运营保障机制。常务副总理指出：没有政府的参与，医改只能是纸上谈兵。必须强化政府责任，落实市委、市政府《关于推进医药卫生体制改革的实施意见》中确定的公立医院投入政策，将政府对公立医院提供的基本医疗服务补助与其完成的工作量、服务质量挂钩。完善医疗卫生机构开办费补助、医疗欠费及日常运行经费保障办法，确保医疗卫生机构财政投入得到合理保障。
（四）改革公立医院运行机制。一是建立绩效评估体系，建立完善院长任期目标管理责任制，对医院领导班子实行年度考核和届满考核；二是进一步推进中层干部竞聘上岗，营造人尽其才、才尽其用的优良环境；三是加大人才引进力度。区委区政府为卫生系统增编514名，大家高度关注，翘首以待。在人员编制使用中，一定按照党委明确的编制使用原则，严格编制使用程序。根据学科发展适当引进具有真才实学高层次专业技术人才，招录一批优秀临聘专业技术人员和高等院校毕业生，通过引进和招录，使人才结构、在编与临聘人员比例更趋合理。
（五）落实国家基本药物制度。年做到：（1）全区社康中心按照国家和广东省的规定，配备和使用国家基本药物。（2）监督指导辖区各医疗机构按照规定配齐和优先使用国家基本药物，其使用基本药物的量必须达到规定的比例。（3）继续贯彻实施《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》，使用的基本药物由省医药采购服务中心公开招标确定的药品配送企业统一配送。（4）开展合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众对基本药物制度的认知度和信赖度。
二、突出三个重点---班子建设、制度建设、党的建设
（一）班子建设，做到三加强。
领导班子就是一面旗帜，一种导向。队伍精神面貌好不好，医疗卫生事业发展快不快，百姓满意不满意，关键在班子。
1、加强班子组织建设。
（1）按照“充实调整、合理交流、巩固提高”十二字方针，抓好班子结构的调整，使班子更富有朝气，更具有活力，以便带领队伍努力实现罗湖卫生事业又好又快的发展。
（2）建立两支后备人才队伍。一是后备管理干部队伍。二是后备专业技术人才队伍，以解决后备力量不足的问题。
2、加强班子考核。建立以体现公益性和提高群众满意度为主线的医院管理绩效评估指标体系，推出《罗湖区医院领导班子年度和任期目标管理责任制考核办法（试行）》，考核内容包括医院规划、班子建设、业务发展、学科建设、医疗质量、成本效益、公共卫生、优质服务、病人满意度、员工满意度、安全维稳及廉政建设等内容。
3、加强考核结果运用。考核结果与干部任免奖惩、单位班子调整和绩效奖金挂钩，对考核结果被评为优秀等级者，优先推荐提拔使用。对在年度考核、任期考核、民主测评中不胜任票数超过三分之一、或经区委组织部、卫生局党委严格按照程序对照规定组织考核认定为不称职者，由区委组织部、卫生局党委共同研究，并按干部管理权限进行调整。在公立医院改革后，民主测评及考核结果，由考核部门向医院管理委员会提出班子任免调整建议。
（二）制度建设，重在落实。
1、强化制度意识。
小平同志对制度建设有一段名言：“好的制度可以使好人更好，不好的制度可以使好人变坏”。
区卫生系统要运作得顺畅有序，就必须有一套好的规则、规矩、制度。如果大家都树立了这种规矩意识，用制度规范言行，就无往而不胜。如果无视规矩，蔑视制度，各行其是，区卫生系统肯定是一盘散沙。为了共同的卫生事业，为了实现上台阶的目标，为了让区领导放心，为了让辖区百姓满意，必须强化规矩意识，强化制度意识。
2、强化制度执行力。
目前已经建立健全一系列制度，并将陆续推出《罗湖区医院领导班子年度和任期目标管理责任制考核办法（试行）》、《罗湖区卫生系统后备管理干部队伍、后备专业技术人才队伍选拔培养管理办法（试行）》、《罗湖区卫生系统中层干部管理办法（试行）》、《罗湖区卫生系统人才管理若干规定（试行）》。
现在的关键在于抓好制度的执行，强化执行力显得尤为重要。什么是执行力？学强书记在6月22日区委工作会议指出：结果就是执行力，执行力就是表现在工作结果中。今年2月21日，在《关于深化作风建设，提高执行力的意见》上，省委书记、省长都作了批示，强调执行力的重要性。黄华华省长指出：执行力是履行政府职能的保证,执行力就是政府的生命力。在执行上比精神,在执行上见高低,确保各项工作落实。
（三）党建工作有实效
年区卫生局党委将以此为契机，加强党的建设，着重抓好三个方面工作：
1、以党建带团建、工建、妇建。
以十七届四中全会精神为指导，扎实推进党建工作，为三个文明建设协调发展提供组织保证。抓好区疾控中心党建示范点建设，与街道办事处加强联系，完成1-2家符合条件的民营门诊部党支部创建工作。今年七一活动期间，局党委将在系统范围内，评选出一批优秀党支部、优秀党务工作者、优秀党员。与此同时，指导区中医院康复分院、区妇幼保健院、区慢病院、区卫生监督所相关科室争创区级“青年文明号”。继续推动“模范职工之家”、“巾帼文明岗”、“和谐医患关系示范岗”创建活动。
2、开展行业作风建设。
加强卫生行风建设，坚持“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，要采取有力措施，力求在重点工作方面取得新成效。一是坚持和推行政务院务公开工作；二是加强监管，严格规范医疗收费；三是规范科室民主管理工作；四是规范医疗服务行为；五是创建“群众满意医院”、“平安医院”活动。真正做到抓行风促党风，抓党风带行风，努力把党风廉政建设和行风建设提高到一个新水平。
3、加强党风廉政建设。
按照上级要求进一步建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系，坚持两手抓，一手抓教育，一手抓惩治，抓好党风廉政建设各项工作，坚决查处违纪案件。
三、促进六项工作上台阶
（一）进一步加强区属医院建设与管理，推动医疗服务上台阶
医疗服务必须坚持以人为本、以病人为中心，以提高医疗质量、保障医疗安全为主线，进一步突出工作重点，优化服务流程，落实基本制度，持续改进质量，力争两年内有一家医院导入先进管理模式，提高医疗管理水平，促进医疗服务上台阶。
1、完善医疗基础建设，优化医疗服务环境。区人民医院延长楼和连廊建设步伐，区属医院在原来654张床位基础增加到854张病床，力争基建项目今年基本完工。完成区中医院信息化工程。
2、树立医疗安全意识，持续改进医疗质量。
继续加强医疗技术临床应用与医疗行为规范管理，做到五个抓好、落实两个规范，确保无重大医疗事故发生。
一是抓好核心医疗制度落实，完善差错责任追究制度；二是抓好医疗质量重点环节、重点科室、重点时段的监控，确保节假日有高年资医护人员在岗；三是抓好医疗辅助科室质控和危险值报告管理，确保辅助检查规范、及时、准确；四是抓好处方、病历、医疗纠纷案例点评制度落实，提高医务人员医疗安全意识；五是抓好护理管理和医院感染管理各项措施落实，规范院感监测，对重点科室、重点部门感染控制监测率100%。
落实诊疗规范化。深入开展医疗质量万里行和医院管理年活动，逐步推进临床路径应用，建立医疗安全飞行检查和日常督查制度。
落实处理投诉规范化。深入开展“平安医院”创建活动，以“创建和谐医患关系示范岗”为切入点，医院投诉接待实行“首诉负责制”，依照《医院投诉管理（试行）》，规范医疗投诉接待和处理，妥善处理医患纠纷。
3、加强人才培养。
（1）加强住院医师规范化培训，严格执行《专业技术人员进修管理工作的实施意见》。
（2）抓好专业技术人员“五年全覆盖”进修培训。注重学习效果和应用考核，考核结果与绩效工资挂钩，创建学习型的专业队伍，建设技术适用型医院，向高水平服务型医院发展。
（3）在学以致用上下功夫，建立专业技术人员培训档案，与职称晋升、个人使用、评先评优、绩效工资挂钩。医院要为进修培训回来的人员提供工作平台，个人要把进修培训中学到的知识运用于临床，服务于病人。
4、加强重点学科建设与管理。
完善区医学重点学科管理办法，加大扶持力度和资源保障，增加非临床医学重点学科评审，加强监督指导，继续推进一手抓为百姓提供“安全、有效、方便、价廉”的基本医疗服务，一手抓重点、特色专科内涵建设，完善重点专科建设评价和动态的管理措施。推动各医疗单位开展创建市级重点学科工作，确保生殖中心搬迁，通过卫生部复审，确保妇科微创中心顺利通过市级重点专科评审，年内增加1-2个区级重点学科和特色专科，力争2年内再创建一个市级重点学科。
5、创建“非直属附属医院”，科研教学取得实效。
加强与医学院校沟通和联动，全面推进创建高等院校附属医院工作，通过“走出去，请进来”的创建策略，加强对创建附属医院中的科教研和医院规范管理，特别是对临床教研的重点工作要做好充分准备，区人民医院力争创建“非直属附属医院”取得实效。
6、完善急救体系建设，提高辖区应急和医疗保障能力。
推进区人民医院icu建设和年内投入使用，完善三级应急梯队队伍，开展医务人员应急急救能力培训和急救演练，提高医疗紧急救护应急处理能力和救治水平，加强应急能力考核，保证突发事件的应急救治和日常医疗急救的指挥调度，提高应急救治效率，保护群众生命安全。
（二）强化服务均等化，促进公共卫生服务能力上台阶。
公共卫生均等化是新医改方案提出的目标，也是政府应承担的职责，加强公共卫生基础建设和信息化建设，落实公共卫生服务项目，促进公共卫生上台阶。
1、加强公共卫生基础设施建设。
改善公共卫生基础设施，完成区疾控中心大楼功能升级改造工程，完成区卫生监督所新办公场所装修工作和区妇幼保健院二期工程，为区公共卫生服务提供硬件支撑与基础保障。
2、加强技术服务能力建设。
区慢病院开展实验室国家认可工作，争创医学院校教学科研基地。区cdc开展公共场所预防性卫生学评价工作，提高寄生虫病实验室诊断能力，创建“病媒生物监测与病媒传染病控制”市级重点专科；与国家疾控中心开展河豚毒素检测研究；建设罗湖区微生物实验室区级重点学科。
3、做好传染病防控工作。
（1）继续抓好霍乱、不明原因肺炎、人禽流感、手足口病等其它传染病疫情的监测与防控工作，将甲、乙类传染病发病率控制在较低水平。
（2）加强麻疹的查漏补种和输入性疟疾病例的管理工作，落实好国家扩大免疫规划工作，全面实施“消除麻疹行动计划”、“消除疟疾行动计划”和乙肝疫苗接种项目。
（3）强化艾滋病疫情防控。进一步完善hiv/艾滋病监测网络建设，扩大艾滋病社区综合防治试点工作，落实好预防和控制艾滋病、梅毒母婴传播项目工作。做好美沙酮社区药物维持治疗门诊工作，努力保持受治者服药人数维持率、脱失率全市领先位置，争创广东省美沙酮药物治疗示范门诊。
（4）做好甲流防控工作，强化甲流社区防控、疫苗接种、重症病人的救治工作，有效控制辖区甲流的流行与爆发。
4、加快公共卫生信息化建设。
按照“国内先进，全市一流”的要求，建设好公共卫生信息平台。提高卫生应急能力，规范公共卫生服务流程与程序，实现信息互联互通，提高工作效率，提高整体的公共卫生服务能力与服务水平。
5、实施基本公共卫生服务项目。
积极推进职业卫生服务，实施国家基本公共卫生服务项目和本市补充公共卫生服务项目，落实高血压、糖尿病社区综合防治项目，以及口腔疾病、肿瘤、脑卒中监测、干预项目。打造“精神康复日间照料中心”精品，使其特色更加鲜明，效果更加明显。继续实施母婴安康工程，提高宫颈癌、乳腺癌早诊早治水平。强化出生缺陷干预措施，实施优生促进工程和以防治“六病”为重点的预防出生缺陷项目。产后康复中心、儿童智力康复中心办出特色。继续抓好“降消”项目，实施新生儿分级管理，建立危重症新生儿会诊、转诊制度，进一步降低孕产妇死亡率和新生儿死亡率。区妇保院通过“二甲”复评。
（三）理顺社康中心管理体制，推进“六位一体”工作上台阶。
充分发挥社康中心基本医疗与公共卫生的网底作用，进一步理顺区社康中心管理体制，加强社康中心内涵建设，提高优质服务水平，推进社区医疗上台阶。
1、理顺社康中心管理体制。
举办医院建立社区卫生服务管理团队，明确分管领导，赋予其统一管理社康中心人员、经费和固定资产的管理权限。对社康中心财务实施专账管理，确保财政对社康中心的补助经费、设备投入和人员编制落实到位。公立医院院办院管社康中心实现药物零差价销售。
2、解决社康中心业务用房问题。
积极购买社康中心的业务用房，在区社康中心购房领导小组的领导下，与各街道办事处积极协调、沟通、配合，按照市里要求，5年内解决社康中心业务用房。
3、充实社康中心技术力量。
建立公立医院高年资医生定期到社康中心坐诊制度，社康中心医务人员定期轮训制度，鼓励退休专家到社康中心服务；加强全科医师培训工作，充实社康中心医技力量，从工作范围、工作时间、工作内容、服务方式、补助标准、监督管理与激励机制等方面规范医院专业人才下社区工作。进一步规范社康中心与举办医院之间的“双向转诊”制度，不断提高社康中心为百姓服务的水平。
大力开展“六进社区”活动。创新工作机制，提高社区卫生服务能力，广泛开展科普读物进社区、知名专家进社区、适宜技术进社区、中医中药进社区、心理卫生进社区、妇幼保健进社区服务活动。
（四）全力推进区中医院莲塘新院建设，促进中医药工作上台阶。
以区中医院莲塘新院建设为动力，推进医院思想文化建设，团结队伍，增强信心，带动中医药各项工作上台阶。
1、《制定区中医院年-2020年发展规划》，在充分做好前期定位、设计的基础上，全力以赴推进区中医院莲塘新院建设。
2、加强中药重点、特色专科建设。通过省市区特色专科、放心中药房和名中医馆建设，提高中医诊疗水平，扩大中医药诊疗重点病种和优势病种的水平。加强中医药适宜技术的应用和推广，打造名医、名科、名院，推进中医中药进社区、进家庭。今年罗湖区将推进区名中医评选工作。继续推进创建中医示范社康中心。
3、加强康复分院管理，建设独具特色的康复中心，将传统康复和现代康复充分结合起来。
（五）加强卫生监督，行政执法能力上台阶。
1、强化职业卫生监督，保障劳动者健康。
加强作业场所职业卫生监督，开展粉尘与高毒物品危害专项行动，保障劳动者健康安全，确保重点行业、重点危害企业职业监管覆盖率、监测率、体检率、培训率100%。
2、严厉打击非法行医和公共场所无证经营行为。
一是建立联动机制，联合街道、公安、监察、药监等部门开展打击非法行医专项行动，维护群众就医安全。二是建立群防群治机制，积极推行有奖举报制度，充分发挥群众、社会监督作用。三是强化日常监督管理。加强社会医疗机构准入及许可项目管理，推行门诊部医疗服务质量综合评估机制，完善医疗机构违法行为记分制、通报公示制，医疗机构法人代表约谈制、巡查制，拓展医疗机构的监管内涵，着重医疗安全、消毒隔离、合理用药监管，确保群众就医安全。适时开展公共场所无证经营专项整治。对学校、幼儿园、集中式供水单位和重点公共场所监督覆盖率100%。
（六）健康教育、干部保健工作上台阶。
1、强化健康促进工作。
发挥健康教育在促进居民健康、普及健康常识中的主力军作用，提高居民健康素养，积极推进健康城区建设。一是创建健康促进场所。创建健康幼儿园20所，开展市级健康促进医院创建工作，开展市级健康企业示范单位创建工作。二是率先开展健康城区创建工作绩效评估。三是继续为深圳市创建健康城市提供好的经验。
社区医保管理制度篇10
1 内容与方法
1.1 内容
研究内容包括目前该区社会办医疗机构的现状及基本情况、社会办医疗机构的作用及特点、社会办医疗机构在其发展中所遇到的困难和存在的问题、发展多元化办医的建议及对公立医院改革的建议。
1.2方法
1.2.1文献检索收集社会办医的有关资料，查阅国内相关书刊，检索相关领域的信息，在此基础上，进行资料整理，专题研讨。
1.2.2现场调查 我们对该区3家公立转制医疗机构和部分主要社会办医疗机构开展调查。调查前对该区的历年卫生志、卫生统计年鉴中所要调查的医疗机构进行初步了解，掌握其大体情况，然后准备好访问提纲和调查问卷，对社会办医疗机构的院长、行政管理人员等进行访谈和调查，并在医院进行实地考察，以获取第一手材料。
1.2.3案例分析 在广泛调查各类社会办医疗机构的基础上，选择少数具有代表性的社会办医疗机构进行案例分析。
1.2.4专家咨询在课题开展中经常咨询那些具有多年医院管理工作经验的政府官员、医院管理者或进行过相关理论研究的专家。
1.2.5统计资料 对最后获得的调查数据，由专人逐一核实，进行统计分析。
2 结果
2.1社会办医疗机构的特点
该区是上海市中心一个老城区。据2008年该区卫生局统计信息中心公布，该区共有各级各类医疗卫生机构84家，其中政府办综合性医疗机构23家，占总数的27.38％；各种社会办医疗机构6l家，占总数的72.62％。61家社会办医疗机构中，民营综合性医院18家、企业医院3家、民营综合性门诊部6家、民营专科门诊部11家、专科诊所3家、私人诊所20家；社会办医疗机构共核准床位数1675张，占该区总床位数的25.39％，该区的社会办医疗机构已初具规模。
该区卫生局的统计资料显示，2002--2009年社会办医疗机构的门急诊总次数、出院病人数和手术人数的绝对值均呈上升趋势。2002年该区社会办医疗机构门急诊总次数占全区的6.10％，2009年达14.97％；2002年出院病人数占全区的16.86％。2009年上升至24.72％；2002年手术人数占全区的10.72％，2009年上升为20.25％。以上数据说明该区近十年来社会办医的发展趋势良好，它作为医疗卫生服务体系的一个有机组成部分已经融入该区，向该区百姓提供方便、快捷的医疗保健服务，为百姓提供了更多的就医选择。
该区的社会办医疗机构主要涉及妇科、男科、不孕不育、口腔、眼科、老年护理等风险相对较小、利润较高的项目。他们关注市场需求，主动寻找自身的生存发展空间，选择能充分发挥自己优势、且群众需求量大的项目，瞄准公立医院外的目标人群，与公立医院展开错位竞争。如上海太平洋口腔医院以优质服务吸引全上海的对口腔科诊疗有较高要求的患者，上海国济男子医院主要吸引上海患有男科疾病的外来务工人员，上海长江医院靠广告吸引上海周边地区的不孕不育患者，上海航道医院以老年护理为特色，吸收不需要特殊诊疗但又需要医护人员护理的老年患者。
该区的社会办医疗机构与大多数社会办医院一样没有包袱，没有政府限制的条条框框，往往能冲破改革的，在医院经营、内部管理等方面进行探索和创新，注重开拓新的服务内涵，弥补该区域医疗资源和服务能力欠缺的领域，切实为广大人民群众服务。例如，该区的企业医院上海航道医院在发展过程中曾经面临门可罗雀，业务萎缩的局面，在是否关门歇业的痛苦抉择中，医院领导积极寻找符合自身条件的医疗市场，在四周二级甲等医院、社区卫生服务中心等医疗机构林立的环境中，积极适应上海老龄化社会的医疗市场改变，把目光聚焦到利润率虽低但技术特色鲜明的老年病专业，不但在医院的经济运作上实现扭亏为盈，而且成为一床难求的热门医院。该院在用人机制、分配制度上较为灵活，医院有绝对自，医院也创造自己的医院文化，诚信经营、诚实工作，突出服务为特色，一切以病人为重，极少过度医疗，在患者及家属中形成良好的口碑，客观上为其他医院起到导向和示范作用。
由公立医院转制而来的上海曲阳医院，在转制以后投资方曾经一度完全按照企业化管理模式管理医院，而不顾医疗服务行业的特殊性，造成医务人员的困惑。目前医院采用董事会领导下的院长考核制、首席医生负责制等管理方法激励员工，使医院的医疗质量、运营状况进入良性循环状态，加之实行成本核算，开支节省，比较公立医疗机构，其管理效率较高。
该区社会办医疗机构普遍重视以人为本，崇尚服务至上。民营医疗机构更是强调服务，重视信誉，自觉适应病人需求，关注病人的心理感受，体现对病人的尊重和人文关怀，做到以病人为中心。如上海长江医院、上海都市妇科医院等，他们大多有优美的就医环境，强大的导医队伍，一对一的导医服务让病人有“顾客就是上帝”的感觉，这与大多数在公立医院就诊时的“三长一短”和医生服务态度冷淡形成鲜明的对比。
目前很多社会办医疗机构都缺少病人，因而他们十分注重形象以宣传吸引病人。一般采取在媒体做广告，或举办义诊，编辑散发健康知识小册子，为社会无偿提供健康科普常识，深入社区、部门、单位联系免费体检等方法树立自身的社会形象，增加知名度，拉近与病人的距离，从而提高病人的满意度，吸引病人。
2.2该区社会办医疗机构的存在问题
该区的社会办医疗机构按照有无纳入医保定点分类。2007--2009年，未纳入医保定点的6家民营医疗机构仅1家实现了连续3年赢利，其余5家连续3年亏损，与之形成对比的5家纳入医保定点的民营医疗机构，2007年至2009年分别有3、4、5家实现赢利，经营状况明显好于未纳入医保定点的医疗机构。
2003--2009年，该区医疗机构行政处罚案件共187起，其中社会办医疗机构中无医保定点的医疗机构被处罚97起，占全区处罚案件的51.87％；社会办医疗机构中有医保定点的医疗机构，被处罚45起，占24.07％。全区医疗广告监测显示，社会办医疗机构，主要是民营医疗机构违法违规医疗广告占85％以上。
一些民营医疗机构为追求利润往往会采取了一些不正当的竞争手段，如虚假广告、夸大疗效、诱导需求、不合理用药、不合理检查等。这些行为严重损害了民营医疗机构社会形象，引发诚信危机。如2005年该区上海长江医院的孕妇患不孕症的事件被媒体曝光后，民营医院的违规执业问题一度成为社会关注的焦点问题，对卫生行政部门的监督管理提出更高的要求。
有些社会办医疗机构管理者过于注重经济管理，往往疏于医疗质量管理。有的社会办医疗机构内部管理制度不完善，管理水平不高，有的将企业管理经验用于医院管理，对医院这个特殊行业的管理的科学性、复杂性和规范性的认识不足，使得医疗质量管理存在着较多问题。一些医疗质量控制制度如“三查七对制度”、“首诊医师负责制”、“重大手术讨论制度”等执行不严，为医疗安全埋下了隐患。
医疗机构的发展离不开医学人才，但医疗机构的职工喜“公”不喜“民”，不愿意放弃事业单位的身份，主要还是怕退休以后的待遇受到影响。该区一家转制医院原来事业单位身份的职工纷纷选择离开转制后的民营单位，寻找新的事业单位，而未能离开的职工闹得满城风雨，最后由政府出面解决，风波才得以平息。而成为民营医院以后，由于不能解决事业单位的身份，该院即使以高薪为条件，也很难吸引高级医学人才来提升医技实力，成为医院发展的瓶颈。另外，医务人员注重的职称评定问题，作为身处在民营医院的医务人员难免不受到歧视，影响职称的晋升，这也是影响民营医院引得进、留不住优秀人才的因素。在有了第一次转制的经验教训之后，该区卫生局在第2家医院转制过程中，统一安排老职工挂靠另外的一家政府办医院，保留他们的事业单位身份，实现平稳过度，取得较好的效果。
目前该区的社会办22家医疗机构中，除3家企业医院、1家部队医院和2家转制的医疗机构原是医保定点医疗机构外，民营医院有6家被纳入基本医疗定点范围，另10家未被纳入，造成这10家民营医院客观上病员稀少。不利于公平竞争。也正是无医保定点、缺少病源的窘境。诱发了医院医生的不正当竞争手段和急功近利的行为，一定程度上造成恶性循环。
访谈中，部分社会办医疗机构的院长、行政管理人员谈到，政府有关部门对民营医院的政策有欠公平，与公立医院相比民营医院在立项征地、准入审批、银行信贷、医务人员职称评定、税收政策、社会基本医疗保险定点资格等方面，与公立医院不能享受同等待遇。
3 讨论
自2003年上海市人民政府颁发[沪府发(2003)70号]《关于本市促进社会办医发展民办医疗机构的若干意见(试行)》文件以来，在区政府领导的决策下，该区开始了促进社会办医模式的规模性尝试。从1993年2月，该区牙病防治所与美国太平洋健康联合中心合作，成立中美合作的上海太平洋口腔医院，实行中外合作的运作模式，到2003年3月，原二级乙等的曲阳医院由国有的公立医院转制为社会办非营利性上海曲阳医院，同时另外建立该区曲阳路街道社区卫生服务中心。同年9月，经区国资办授权，区卫生局将该区妇幼保健院经转制为社会办非营利性妇幼保健专科医院，同时将归属政府职能的妇幼保健所划出，另建该区妇幼保健所。随后，依据当时的政策，审批了许多民营医疗机构、私人门诊部和个体诊所，形成了该区多元化的办医模式。目前该区拥有国资国办的3家企业医院、国资民办的上海和平眼科医院、民资民办的上海长江医院、公立转制的上海曲阳医院等多种社会办医模式，使该区医疗市场呈现多样化，打破公立医院的垄断地位，在该区辖区内形成公平有序的竞争环境。社会办医疗机构无需政府投资，拓宽了医疗市场的投资渠道，弥补了政府投入的不足，减少了政府对医疗卫生事业的支出。但目前该区社会办医疗机构整体上规模不大，实力不强，且社会办医疗机构发展还存在诸多问题，为今后引导他们进一步健康发展，建议如下：
3.1将社会办医疗机构纳入区域卫生规划
由于卫生行政部门不仅是实施行政审批的主体，而且还是公立医疗机构国有资产的管理者，在制定区域卫生规划时难免要考虑公立医院如何发展的问题，导致规划带有一定的片面性。建议卫生行政主管部门在区域卫生规划时对医疗机构设立的数量、方位、规模等进行研究论证，在实施当地医疗发展规划的过程中考虑到充分运用社会办医的力量，拓宽卫生改革与发展的空间。
3.2建立严格的市场准入标准
医疗卫生机构是以人的健康和生命为服务对象的，对从业单位的基础条件、从业人员的技术水平等各项资质理应有很高的要求。但目前，政策对社会办医的准入门槛设置较低，成为社会办医疗机构数量快速增长面质量不够高的重要原因。建议卫生行政主管部门建立严格的市场准入标准，包括机构的准入、技术的准入、人员的准人等，使其有与公立医疗系统形成多元化办医竞争的基础。
3.3对各种社会办医疗机构实行国民待遇
政府鼓励和支持社会办医疗机构的发展，就要对各种社会办医疗机构实行国民待遇，消除不利于社会办医疗机构发展的体制，对政府办医院和社会办医院一视同仁，在定点医疗保险、大型设备购买、医务人员专业技术职务晋升、医疗服务价格、科研、急救网络体系等方面保持同一标准。另外，政府对社会办医的各种管理也应该一视同仁，如院长的任免权、服务项目价格审批权、请示报告权，对提供基本或公共医疗服务的社会办医疗机构同样给予财政补贴，从而创造公平、有序的竞争环境。只有形成社会办医疗机构的发展和市场平等竞争环境，才能形成良性竞争、协调发展、充满活力的局面。
3.4卫生行政部门加强监管，实行淘汰机制
鼓励社会资本对医疗服务进行投资，并不意味着政府放松管理。政府在鼓励社会资本进入医疗服务市场、鼓励兴办私人医疗机构的同时，必须加强监管，防止社会办医院因为单纯追求经济利益而损害患者利益、忽略救死扶伤的社会责任。政府对社会办医疗机构，特别是民营医院的医疗安全和服务质量定期、不定期的进行监管，改事后监管、被动监管为事前防范、主动预防，特别是对各种即时性信息进行有效整合，以发现问题寻找问题，对医疗服务质量低劣的医疗机构进行严惩，直至淘汰，改变过度市场化、甚至商业化的追利医疗产业模式，净化医疗服务市场。在强化监管的同时，政府部门也要对社会办医积极指导、依法治理，营造积极的舆论氛围，帮助社会办医疗机构树立良好形象，加大正面宣传力度，使社会消除对非政府办医疗机构的偏见。
3.5加快公立医院产权制度改革，促进多元化办医格局的形成
政府应加快公立医院产权制度改革，将部分机构的国有产权退出来，优良社会资本引进去，形成非公系统筹资和公立医疗系统技术实力的资源良性互补。政府可以逐步实施“保一批、退一批、转一批”的策略，保持一定数量的政府举办的公立医疗机构，并以此引导社会办医疗机构的经营行为，平抑医疗服务价格，提高医疗服务的可及性和公平性，保证医疗服务需求的基本提供，纠正市场失灵，也要引导鼓励社会办医疗机构走向注重品牌、提供高端服务的大规模的良性发展之路，促进多元化办医格局的形成。
4 参考文献
[1]褚鸣，扬州市民营医疗机构发展的现状、问题及建议[J]，江苏卫生事业管理，2009，20(4)：19―22
[2]，黄薇，吴赤贞，我国民营医院的现状分析及发展研究[J]，中华医院管理杂志，2004.20(6)：331―333