医保经办服务标准化篇1
由于我国医疗保险的信息处理依据不足，相关的法律法规相对滞后，这就使医疗保险信息化手段缺乏法律的保护，而且很大程度上限制了医疗保险信息化的发展，影响了医疗保险信息管理科学化的进程。因此，我们要加强医疗保险信息管理建设的法制化，使医疗保险信息处理可以做到有法可依。
二、加强医疗保险信息化的规划，使医疗保险的制度和政策实施与医疗保险信息化管理同步
当前，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗为基础的基本医疗保障体系已经初步建立。但是大多数地区城镇职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗不在同一个平台上，而是由不同的经办机构进行办理，这说明医疗保险体系的全面建立还不够完善，我们应该进一步统筹城乡医疗保险，即把目前的城镇的职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗放到一个平台上进行信息化的同步设计，这对医疗保险信息化的要求将会进一步提高。同步设计的好处是减少业务经办的成本，在信息设计过程中加入原本各自为政的信息经办人员。在信息化建设的细节中全面把握医疗保险的发展方向，制定政策符合医疗保险现状，提高医疗保障的可靠性和公平性，为医疗保险的信息化建设打下坚实基础。
三、形成医疗卫生的“信息高速公路”
所谓的医疗卫生信息的“高速公路”是指，各个地区的医疗保险的经办机构之间、各个定点医疗机构之间以及医疗保险经办机构和定点医疗机构之间的专用信息通道，有效地利用这个“信息高速公路”进行网上报销、社区医疗服务、卫生系统联网、远程医疗会诊、远程医疗监控等工作，不仅可以提高医疗保险经办机构的工作效率，降低医疗保险金的风险，大大提高医疗保险的服务质量和水平，而且将彻底改变医院以及医疗保险的管理模式，医疗保险的相关工作将不再局限某个地区，而是很容易扩大到全省乃至全国。为下一步全国的医疗保险“一卡通”工作打下良好的基础。
四、加快医疗保的各项指标的标准化
坚实脚步医疗保险的标准化建设包括医疗保险各项指标体系和信息系统技术。医疗保险各项指标体系标准化符合现在信息技术应用的基本要求。统一口径、统一编码、统一字段有利于医疗保险指标体系的信息化建设。首先是严格执行国家的统一标准，对尚未制定国家标准和行业标准的和医疗保险业务相关的部分，由相关部门制定全国性的统一标准。其次是要充分利用国际上现有的、流通的标准和方法，例如疾病的分类编码和病种编码等，做到医疗保险信息的标准化，也为实现医疗保险药品目录、诊疗目录和医用材料目录的统一编码奠定基础。信息系统技术标准化是指医疗保险管理应用系统和定点医疗机构、银行、税务等部门的管理信息系统的技术指标、数据库结构、联网数据的接口要统一标准。整个信息系统的开放性、各个不同层次管理的独立性、信息访问的安全性、信息传递的保密性是信息系统技术标准化的最基本要求。目前我国各个地区的医疗保险信息化建设都是根据自身的特点和需要开展的，信息系统产品标准完全不统一，缺乏医疗保险信息化的统一规划，因此，必须加快系统技术标准化建设的脚步。才能为医疗保险的公平的、可持续性发展打下坚实的基础。
五、加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站信息化水平
医疗保险参保人员社会化的趋势越来越明显，社区服务中心和社会服务站的就医人数逐年增加，社区服务中心和服务站已经成为医疗保险管理的前沿。参保人员通过社区服务中心和服务站不仅可以享受就近的、便捷的普通医疗服务，同时还可以享受相关的就医指导、相关疾病预防、自身健康咨询、购药后送药上门、康复治疗，为行动不方便的患病职工提供家庭病床等服务，让每个参保职工分享医疗改革的成果。城镇居民基本医疗保险的试点经验证明，社区服务中心和服务站的服务平台建设，应当提升和信息系统相关的各种硬件配置，扩大信息网络的覆盖范围，加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站的联网速度，增强社区服务中心和服务站工作人员的工作能力。社区服务中心和服务站信息化水平的提升，不仅能扩大参保人员的就医范围，而且将大大提高医疗保险经办机构的工作效率和服务质量。
六、打造信息化管理优质团队，建立完善管理机制
医疗保险的工作性质决定了医疗保险信息化业务量将会成倍增长，同时决定了医疗保险的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加强医疗保险经办机构信息化管理的队伍建设，首先要通过培训的形式提高信息管理人员业务水平。其次还要加强信息管理人员的法律法规、职业道德及团队精神等基础的素质教育。再次，要定期地对相关的人员进行培训，争取做到小问题自己解决，大问题可以协助专家解决，慢慢地使信息管理的人员都成为这个领域的专家。最后，要适当提高信息管理人员的待遇水平，因为医疗保险信息工作的业务量要远远超过其他工作的业务量，提升医疗保险信息管理人员的待遇水平，不仅可以提高相关工作人员的工作积极性，提高工作效率，而且可以有效预防医疗保险信息相关犯罪的产生。
七、及时采用医疗保险信息化手段需要的先进技术
及时引进信息化手段需要的、能满足长期需要的信息技术是提高医疗保险信息化手段的必要环节。这些技术中既包括硬件的应用模式、硬件优化的相关技术，也包括和医疗保险各个业务相关的业务软件的相关技术。采用先进的硬件技术可以保证当服务器请求的并发量增大时，联网多台应用服务器之间可以动态地分配任务，实现负载或超负载的均衡，保证了整个医疗保险信息系统的系统性能不会因为并发用户的大量访问而产生急剧下降的情况。另外，硬件和网络系统也同时具备了很好的可扩展性和可伸缩性，即在并发量增大或减少时，根据实际情况增加或减少相关应用服务器数量，以便保证信息系统顺畅运行的前提下，合理利用已有的硬件资源。
医保经办服务标准化篇2
关键词：医疗保险；经办机构；自身能力建设
医疗保险经办机构在医疗保险制度改革中处于主导地位，是医疗保险制度实施、运行的具体操作者，其自身能力建设的好坏，直接关系到医疗保险制度能否平稳运行。医疗保险事业走过了艰难改革的近十年之路，取得了有目共睹的丰硕成就，医疗保险事业稳步发展，医疗保险队伍不断壮大、素质不断提高，制度不断完善，基本完成了从公费、劳保医疗福利保障制度到社会保险制度的历史性转变，但医疗保险经办机构作为政府的职能部门，在改革发展过程中暴露出了一系列问题，在一定程度上阻碍了医疗保险制度改革的快速健康发展。
一、建立健全各项规章制度，把目标规范化管理各项要求落到实处
完善的制度既是保证医疗保险工作可持续发展的基础，也是搞好医疗保险经办服务的关键。各县市区要按照省局和市处的要求，对现行的各项规章制度进行一次清查整理，该建立的建立，该完善的完善。首先，要建立工作人员岗位责任制，明确工作人员的岗位职责和工作目标，其次，要围绕目标规范化管理对经办机构的业务流程进行科学合理的优化设计；第三，要加强基础管理工作，制定详尽的档案管理、计算机系统建设、就医流程、结算办法等工作制度，使经办机构的各项内部业务工作有章可循，实现内部管理有序、对外服务高效的要求。第四，要完善监督检查制度，通过制定目标、实施目标和考核目标对各项业务工作进行量化考评，发现问题及时解决，切实改变重工作部署、轻监督检查的现象，第五，在制定各项规章制度时，要结合当地实际和自身管理水平，具体问题具体分析，各项规章制度要具有可操作性，便于考核，避免不切实际、好高骛远。
二、各经办机构尤其要在优化服务流程，提高工作效能，为做好参保登记、个人缴费、政策咨询和就医管理等方面提供优质、快捷服务保障
各县区要加强以社区劳动保障平台建设为着力点，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络，把经办服务职能下沉，服务向基层延伸。同时，大力推进三化建设。经办工作必须规范化、信息化、专业化，这项工作要大力推进。规范化的主要标志，就是管理有制度，操作有标准，流程有章法。信息化的主要标志，就是业务经办实行计算机操作，数据采集、信息传递、实施监控通过网络进行。经办机构是金保工程最大的用户，也是最急迫的用户，要与信息化管理部门在工作上要密切配合，以应用促发展，以发展满足工作需要。专业化的主要标志，就是制定和完善职业标准，做到上岗有资格，服务有标准，培训工作有制度。中心城市社保经办机构要在这方面先行一步，早抓快走，当好排头兵。
三、注重解决突出问题
当前，一些突出问题严重制约经办工作的发展，必须认真研究解决。要从制度和经办两个方面解决社会保险关系转移难问题，要研究制定简易的办法，满足当前就业形式多样化和不同群体人员的参保方式，方便参保的职工。比如个人缴费问题，尽量通过现代手段，利用金融渠道，减少面对面的老式缴费办法。要为个体、灵活就业人员参保大开方便之门。同时，不断拓展工作内容。随着做实个人账户工作的开展，经办机构要认真履行基金管理主体的职责，以对历史对人民负责的态度，规范操作，加强管理，保证基金的安全完整，实现保值增值。随着人口老龄化高峰的到来，要研究加快公共老年服务设施和服务网络建设。在单位人向社会人转变的过程中，要继续推进社会化管理服务，不断拓展工作内容，启动开展新的服务项目。
医保经办服务标准化篇3
结合当前工作需要，的会员“龙荥文”为你整理了这篇医疗保障局工作总结和2021年工作思路范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
今年，我局根据年初制定的2020年度医疗保障工作计划和总体目标，践行以人民为中心的发展理念，落实国家、省、市医疗保障工作会议精神，围绕“保障高质量”、“改革重绩效”、“服务最便捷”、“基金防风险”四大领域重点工作，全力推进我市医疗保障治理体系和治理能力现代化，为我市建设新时代民营经济高质量发展强市贡献医保力量。
一、工作情况
（一）积极抗疫，实施暖企便企服务专项行动
上半年疫情期间，积极推行网上办、掌上办、电话办、快递办等业务申办渠道，确保参保人因疫情防控期导致延办的业务能及时处理，“不见面办”达到90%以上。第一时间成立暖企便企服务团队，专门制作疫情期间医保业务办理指南、疫情期间政策问答，通过公众号、微信群、服务热线，搭建钉钉搭建“企业单位医疗交流群”平台（目前已有300余家规模企业加入），为复工复产企业解答最新政策，切实解决企业参保、缴费、报销、停保等医保经办业务。协助全市防疫工作领导小组，通过“临海医保”公众号施全市口罩免费预约工作，共预约3批次发放口罩9万只，圆满完成任务。
（二）砥砺前行，医保支付方式改革取得新成效
2020年度我市医保基金预分配总额19.96亿，按月拨付总额的85%，增长率定8%。2020年，我市将所有定点医药机构纳入总额预算管理，长期慢性病按床日付费、住院按DRGs付费、门诊按人头付费都已全面实施。6月底，已完成创建临床医疗行为规范化示范点工作方案和慢性病按床日付费工作方案的制定。1-10月我市医保基金支出增长率为-7.85%，预计全年城乡医保基金可结余2.5-2.9亿元。实施台州市临床医疗行为规范化示范点工作，从规范诊疗行为入手，实施医保精细化管理，构建“六大指标”体系和“四色预警”监管机制，医院诊疗服务行为逐步规范，2020年群众医疗费用均次负担由原来的1-6月5703.14元降为7-10月的4826.99元，环比下降15.36%，其中困难群众（医疗救助对象）人均自费费用由原来2432元降到1472元，降幅39.47%。
（三）落实政策，保障企业、参保群众医保待遇
一是实施生育保险和基本医疗保险两险合并。根据《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，3月份，上线了职工医疗保险和生育保险合并直接刷卡结算平台，实现医疗保险和生育保险业务合并，同时城乡居民医疗保险生育待遇实现直接刷卡结算。二是实施医保缴费减征。根据浙江省人社厅、省医保局、省财政厅、省税务局联合下发的《关于阶段性减免企业社会保险费有关问题的通知》（浙人社发〔2020〕13号）文件要求，做好今年临海市2至6月份基本医疗保险企业单位缴费部分的减半征收工作，圆满完成8000万元的减征目标。按照税务部门实际减征数据反馈，2至6月惠企范围1.3万余家，实际申报减征65万余人次、减征10772.29万元，减征目标完成率134.65%。三是实施医疗救助落实精准扶贫。以讲政治的高度严格贯彻落实党中央、省委、省政府关于扶贫工作的相关决策部署，落实“两不愁三保障”，确保医疗救助资助参保率、政策落实率100%。1月至10月，医疗救助11.79万人次，救助金额2781.88万元，“一站式”结报11.66万人次，支付金额1952.86万元，已筛排出大额医疗费用30万元（含）以上的人员共115人推送给民政部门，确保将符合条件的群众及时纳入救助范围。
（四）强化稽查，加强基金内控监管
一是完善监管体系。年初，完善修订2020年度定点医药机构定点协议文本，与各定点机构重签定点协议；大力推进“进销存”基金监控系统建设，已按要求成所有定点民营医药机构接入平台，门诊全库存纳入平台管理工作和实时结算。二是开展打击欺诈骗保专项宣传。在临海医保微信公众号推出有奖竞答活动，活动总浏览量达2万人次，参与答题近5000人次，中奖236人次，累计发放奖品近2万元。选取3个具有典型意义的案例作为题材，集中曝光欺诈骗保典型案例。运用钉钉网络直播课堂，对全市200多家定点医药机构负责人开展业务培训，解读最新“两定”机构协议及举报奖励实施办法，共培训医药机构负责人226人次。三是高密度开展执法稽查。通过暗访、夜查和部门联合执法检查，1-10月份，共实地稽核药店235家次、医疗机构97家次，查处了30家违规定点医疗机构、23家定点零售药店，均予以告诫处理或暂停医保服务协议资格1-6个月。利用智能审核平台共扣回不合规医疗费用281.5万元；共查处参保人员违规刷卡，虚假销费等119人，扣回违规费用8.56万元。四是加强基金内控稽查。7月份，聘请会计师事务所对2019年度城乡居民医疗保险基金进行审计，开展基金的绩效分析和风险预警；8月，落实省医保局、省卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案》，对照方案做实自查自纠。
（五）增效提质，内外兼顾打造高素质医保服务窗口
一是出台服务窗口绩效考核办法。出台医保中心“闪亮五度”服务窗口绩效考核办法，以标准化建设为导向，分经办服务标准化、能力测评专业化、督查考核常态化三大板块对窗口工作人员开展全面考核。二是加强窗口规范化建设。为窗口工作人员定制统一工作服与胸牌。积极开展文明礼仪培训，邀请台州市人保财险礼仪首席督导师带领标准化服务团队召开礼仪培训2期，开展“服务礼仪和话术一对一纠偏”实景演练活动2次。制定标准服务用语，出台“月度服务之星”、“年度服务之星”评选办法，先进评选和群众满意度、投诉率等指标纳入绩效考核，与奖金挂钩。三是提升大厅硬件设施配备。在大厅每个窗口上线“好差评”评价器系统；更新绿植，设立母婴室，员工更衣柜、更衣室，加强咨询专窗热线引导服务，强化保安、保洁和卫生巡查，努力为群众提供温馨办事环境。
（六）政治建局，狠抓党风廉政、清廉医保建设
上紧扣全面从严治党主线，严格履行党组主体责任，狠抓从严治党主体责任和党风廉政建设主体责任，落实“一岗双责”制度。印发实施了《2020年度党建工作要点》、《2020年度党风廉政建设和反腐败工作组织领导与责任分工》、《2020年度党风廉政建设和反腐纠风工作计划》。严肃党内政治生活，坚持“三会一课”、“主题党日”、组织生活会、党员民主评议、警示教育、廉政约谈等各项活动规范化、常态化开展。1-3季度共召开政治生态分析研判1次，理论学习中心组学习会5次，书记上党课3次，参观红色教育基地1次，并对重要岗位、重点领域、关键环节组织内控自查和预防工作。
二、2021年工作计划
2021年，我局将认真贯彻落实对浙江工作新期望、新要求、新目标、新定位，准确把握“努力成为新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性的重要窗口”的丰富内涵，立足医保工作实际，为我市实现“两手硬、两仗赢”、建设新时代民营经济高质量发展强市贡献医保力量。
（一）多措并举，坚决打赢医保扶贫“攻坚战”。一是将特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出性贫困家庭成员统一纳入救助范围。二是稳步提高医疗救助住院补偿水平，建立健全门诊医疗救助待遇，实现医疗救助跨统筹区“一站式”结算率达到100%，确保贫困人口医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。三是探索建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。
（二）完善布局，着手下好医保支付方式改革“先手棋”。2021年，我们将继续完善医保支付方式改革考核机制，以考核机制为抓手，加强对两定机构日常数据的监控，每月分析、通报，及时预警，及时发现、反馈异常数据，以高压态势推动医院转变运行机制，规范医疗机构不合理诊疗行为，着力解决部分医生推诿病人等问题。
（三）久久为功，继续推进医保经办建设“标准化”。对照省局、市局“标准化建设年”活动，完善政务服务“好差评”评价系统，研究医保经办标准化体系，建立制度标准化、环境标准化，实施督评考核标准化，深入推进医保经办窗口行风建设，加强业务、礼仪和沟通能力培训。
（四）细针密缕，织严织密医保政策“体系网”。加强医保脱贫攻坚政策供给，继续完善医疗救助在异地联网医院一站式结算经办网络，打通医保便民惠企服务“最后一公里”。继续做好参保动员登记工作，努力提高全民医保参保率。
医保经办服务标准化篇4
一、坚定不移加强党的建设
1．持之以恒加强理论武装，坚持把政治建设摆在首位。坚决贯彻落实重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。用好“学习强国”学习平台，利用中心组理论学习、党支部学习、专题党课、民主生活会等载体，加强对系列重要讲话精神、党规和中国特色社会主义理论体系的学习，不断健全理论学习制度，推进党组中心组理论学习和党支部集体学习常态化。
2．严格落实意识形态工作责任制。围绕党管意识形态工作原则，局党组书记切实当好“第一责任人”，班子成员各负其责，落实“一岗双责”，把意识形态工作纳入重要议事日程，确保意识形态工作责任的落实；健全意识形态工作汇报及研讨机制，定期研究涉及系统稳定的倾向性苗头性问题，有针对性地提出指导意见，及时作出工作安排；加强正面宣传和舆论引导工作，自觉抵制错误言论，牢牢把握舆论导向，巩固壮大主流思想舆论，为医保工作健康发展提供良好的舆论环境。
3．巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，推进深化“三个以案”警示教育学习工作，持续开展机关党建“灯下黑”问题专项治理。坚持正作风纠“”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，制定岗位主要廉政风险点，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。强化政治担当，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。严肃党内政治生活，严格规范党组织“”、领导干部民主生活会、组织生活会、谈心谈话、民主评议党员等制度的落实。
4．全面落实医疗保障系统行风建设部署要求。认真落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，全面实施“好差评”制度，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识，转变工作作风，推动医疗保障经办工作理念、制度、作风全方位深层次变革，提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务。
二、全力做好疫情防控医保经办工作
5．切实把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，把打赢疫情防控阻击战作为当前重大政治任务，切实做到守土有责、守土担责、守土尽责，全力做好疫情防控期间医保经办工作。全面压实责任，做到肺炎医保经办事项马上办、简化办、特事特办，为患者和医疗机构提供优质高效便捷的医保经办服务。落实费用预拨，做好数据提取、分析监测和费用结算清算工作。落实阶段性减征职工基本医疗保险费工作。总结疫情防控期间行之有效的便民举措，在疫情结束后继续执行，让群众在医保的便捷服务中增强获得感。
三、坚决打赢医保脱贫攻坚战
6．深入实施决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动。全面落实参保缴费政府补贴政策，动态维护贫困人口参保信息，稳定实现贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围。开展防范因病致贫返贫医保预警工作，利用医保信息系统数据，每月筛查个人单次自付医疗费用超过5万元以及年度内个人自付累计超过10万元的人员信息，及时跟踪监测，同时提供给扶贫部门进行比对分析。继续做好大病补充医疗保障（“1579”）工作，提升服务水平，加快待遇支付进度，积极防范化解返贫风险，高质量完成脱贫攻坚目标任务。
7．全力保障贫困人口综合医保待遇。严格执行贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策，落实贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算。开展慢性病集中清查，分类分人组织鉴定。强化医保政策宣传提升政策知晓率。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”暨民生工程工作宣传造势活动，举办医疗保障政策培训班，统一制作健康医保综合政策、慢性病办理流程、贫困人口就医报销流程宣传材料，逐人逐户宣传，加强政策引导和宣传服务。确保贫困人口应保尽保、待遇应享尽享，“基本医疗有保障”。
四、强化基金监管保障基金安全
8．保持打击欺诈骗保高压态势。继续把打击欺诈骗保作为首要任务，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的“两机构一专户”专项治理工作。继续做好“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传活动，依托媒体主动公开曝光典型案例。持续开展对协议医药机构的日常监管，对住院人次和费用增长较快的医院实行跟踪监督，对协议药店监督检查实现全覆盖，每次检查结果进行跟踪处理，对违规医疗机构做到违规行为有处理、落实整改有回复、处理结果有公示，切实维护参保人员的医保权益不受侵害。严格实施医疗费用审核，在做好医疗费用结算的基础上，全面开展参保患者住院医疗费用智能审核和定期抽查审核。
9．完善内控机制，加强内部监督制约。按照医疗保障基金监管工作部署要求，开展经办管理服务违法违规问题专项治理，侧重自查自纠，全面梳理和排查医保经办领域风险隐患，列出主要问题清单和应对措施，从源头堵塞风险漏洞。加强医疗保障基金运行风险分析研判和监控，积极防范基金运行风险。
10．做好药品和医疗服务价格监管。开展医药价格专项检查，重点检查医疗药构执行国家、省市规定的药品和医疗服务价格项目收费情况，以及药品和医疗服务明码标价的执行情况等。加强药品和医疗服务价格政策的宣传，鼓励群众参与社会监督，充分发挥新闻舆论的作用，公告检查信息，宣传正面典型，曝光违法案件，提高检查的威慑力。
五、扎实推动医保改革政策落地
11．积极参与紧密型医共体建设工作。严格落实紧密型医共体医保基金包干预付制度，发挥医保在医改中的基础性作用，推动医疗、医保、医药“三医”联动改革。进一步执行严格的分级诊疗制度，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的良好就医格局，规范完善相关报销资料、程序，有序推进和引导分级诊疗政策的落实。做好新版医保药品目录和城乡居民“两病”门诊用药落地经办工作。稳妥有序实施医疗服务价格动态调整，落实药品价格常态化监管机制，依职责做好短缺药品保供稳价工作，落实建立药品价格信用评价和奖惩机制。全面推进以病种付费和疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式支付方式。
12．完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理。落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，以及经办服务规程和服务协议，及时受理并科学确定定点医药机构，为定点机构和参保人提供优质高效的经办服务，对定点医药机构履行协议情况进行绩效考核，考核结果与年底对定点医药机构的费用清算挂钩，强化协议管理和考核结果应用，探索试行定点医药机构末位淘汰制。
六、加强各项医疗保障政策宣传
13．强化“面对面”宣传。充分利用各类活动平台，如民生工程宣传月，打击欺诈骗保专项行动，开展“面对面”式的健康脱贫“351”和“180”政策，基本医保政策、大病保险政策、医疗救助政策和“1579”政策现场咨询，重点宣传医药费用报销、分级诊疗、异地就医直接结算、打击欺诈骗保和《省基本医疗保险监督管理暂行办法》等医保政策和法律法规。
14．强化媒体宣传。广泛运用报刊、电视、网络、广播等媒体，把握关键宣传节点，组织各地联动，围绕经办管理服务工作重要领域，开展集中宣传，积极争取社会各界对医疗保障经办管理服务工作的了解、理解和支持。
15．加大对定点医疗机构工作人员培训力度。对协议管理医疗机构医务人员及卫生室工作人员进行医保政策培训，发挥医疗工作人员宣传主阵地的作用，向就医群众宣传好政策。
七、进一步提升医保经办服务能力
16．落实《关于推进医疗保障经办体系改革的意见》，大力推进服务下沉。推进医疗保障公共服务标准化规范化，规范医疗保障经办流程、服务标准，促进医疗保障服务均等可及。打造优质服务窗口，优化医保经办服务。落实《全国医疗保障管理服务窗口标准》，推进服务窗口标准化建设，合理配置便捷化服务设施，推广综合柜员制，落实一次性告知制、首问负责制，为群众提供良好办事环境。
17．不断提升医保信息化水平。大力推广医保电子凭证应用，逐步实现医疗保障经办事项在互联网端和移动端办理，推进医疗保障公共服务现代化便利化。加快医保信息化建设，以信息化促进医保、医药和医疗一体化，依托智能监控系统实现医保监管由事后监管向事前、事中监管转变。深入推进“放管服”改革工作，继续加强异地就医直接结算工作，简化异地联网结算办理流程，通过微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。完善医保服务热线，融医保政策和经办业务咨询、举报投诉等功能于一体，为参保人员和单位提供更加方便快捷的咨询服务。
八、围绕中心工作，提升整体工作水平
18．提高认识服从大局做好“双创”工作。增强做好“双创”工作的责任感和使命感，以高标准严要求，对标对表抓好“双创”工作，把创建工作与日常工作相结合，与新时代文明实践相结合，与党员活动相结合，推进“双创”工作常态化。
19．攻坚克难做好征地拆迁工作。加大政策宣传力度，多与群众沟通交流，深入细致的做好群众思想工作，鼓励群众先签先拆先选，依法依规，逐户抓好落实，确保顺利完成今年征地拆迁工作任务。
20．主动出击做好招商引资工作。积极收集招商线索，广泛接触板材制造、智能家具重点企业，掌握行业发展方向，把握产业发展先机，断提高招商效率，积极跟进重大项目线索,力争完成招商引资目标任务。
医保经办服务标准化篇5
关键词：社会办医；医疗旅游；瞄准机制；医疗机构
中图分类号：F591文献标识码：a文章编号：1003-9031（2013）05-0048-03Doi：10.3969/j.issn.1003-9031.2013.05.11
影响社会办医健康发展的因素有很多，笔者将其划分为现行法规政策、未来主要风险等外在不可控因素，以及社会办医瞄准机制、前期投入与经济支撑、医疗护理人员配备等内在可控因素。在内在可控因素中，社会办医瞄准机制又决定了资金投入与人员配置等其他因素，如果瞄准机制出现偏差，将会严重影响医疗机构的健康发展。如何准确定位社会办医的瞄准对象，国际医疗旅游中目标人群与服务内容定位的成功经验为我们提供一些参考。
一、相关概念界定以及我国社会办医的发展情况
（一）相关概念界定
社会办医，即社会资本举办医疗机构，包括城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构等。社会资本自主申办的医疗机构可以分为盈利性医疗机构与非盈利性医疗机构，二者的区别在于：非营利性医疗机构一是不可自主定价，医疗服务收费按照国家统一定价执行；二是所得利润不能分红；三是不用缴纳企业所得税[1]。为论述方便，下文中对社会资本举办的医院统称为民营医院。
（二）我国社会办医的发展状况
为解决我国“看病难”的问题，弥补政府对医疗卫生事业的财政投入不足的状况，更好地为当地人口提供更为优质的卫生服务，改变民营医院在数量和规模上普遍存在的发展不足、等级和层次不高的状况，2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。2010年又颁布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，进一步完善和落实优惠政策，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇。2012年更是在中央政府工作报告中提出的“鼓励引导社会资本办医，加快形成对外开放的多元化办医格局”的目标。
“社会办医的快速发展，对于吸引民间资本、扩大社会需求、促进居民就业、优化宏观经济环境具有重要意义，深化医改三年来，政府各部门在为民营医疗机构预留发展空间、纳入新农合定点范围、调整医疗机构分类管理政策、简化审批程序、鼓励医务人员自由流动执业、提供公平发展空间和规范执业行为等方面完善了政策，取得了良好的成效。”[2]截至目前有15个省市推出了鼓励社会资本办医的措施。卫生部的2012年一季度全国医疗服务数据表明，社会资本办医的快速增长再次得到印证。截至2012年3月末，民营医院数量为8864所，同比增长21.23%，民营医院诊疗人次达5121.8万，同比增长37.62%，居各医疗卫生服务机构首位，医疗服务加快向民营医院转移[3]。
但是，对社会办医发达地区调查发现，民营医院仍存在高壁垒、低盈利、边缘化的状况[4]。要改变这种局面，除了政府从政策、制度层面的支持之外，也需要民营医院做好自身定位，完善办医瞄准机制，与公立医院错位发展，以提升其竞争能力，国际医疗旅游的市场瞄准机制会为我们带来一些启示。
二、国际医疗旅游的瞄准机制分析
（二）什么是医疗旅游
关于医疗旅游，目前尚无统一的定义，上个世纪医疗旅游主要是发达国家依靠先进的医疗技术吸引病患进行的以诊疗治病为目的的旅游行为，随着发展中国家医疗技术的进步，逐渐出现发达国家患者向医疗技术水平相对较高，服务价格相对便宜的发展中国家流动的局面。因此，医疗旅游可以理解为人们因本地医疗服务不完善或太昂贵，到异地寻求较相宜的保健服务。世界旅游组织对医疗旅游（medicaltourism）的定义是以医疗护理、疾病与健康、康复与休养为主题的旅游服务。具体来说，医疗旅游应该包括两部分内容：一是以纯粹的治疗疾病为目的的狭义医疗旅游；二是以康体、休闲为目的的保健旅游。蜜莉卡和卡尔（milica&Karla）则直接把医疗旅游（medicaltourism）分成了三类：侵入性手术治疗、医疗诊断和生活方式医学（lifestylemedicine，即在疾病的诊治过程中，对患者的生活方式进行干预）[5]，本文医疗旅游则采用此种划分方法。
（二）国际医疗旅游的瞄准机制
1.服务内容定位
医疗旅游发达的国家其吸引患者的服务内容各不相同，但都与其特色医疗资源密切相关，如匈牙利的牙科、古巴的皮肤专科、印度传统的瑜伽保健、马来西亚的旅游式体检、泰国的变性整形、韩国的美容整形、以色列的人工受孕等。极富吸引力的医疗服务内容使每年都有几百万人到这些国家观光旅游兼治疗，为其带来丰厚的利益。
2.目标人群定位
亚洲国家医疗旅游将主要服务人群定位在两个层面上：豪华医疗套餐的目标人群——高收入阶层与普通医疗套餐的目标人群——发达国家的中低收入人群。如日本瞄准亚洲高收入群体的豪华医疗套餐，主要以健康检查为主题，不提供住院服务，当然，美容医疗与牙齿健康诊断也在服务范围之内。印度的医疗旅游十分发达，它的服务群体主要瞄准欧洲发达国家的中低收入人群，比如：专为美国和欧洲游客设计的1万美元牙齿美容套餐，包括了旅游前咨询、手术后咨询、治疗后恢复期间的全套旅游安排；家庭医疗旅游套餐；患者与陪同者的旅游套餐；北欧领取月度养老金退休人员的医疗旅游套餐等[6]。印度这一瞄准机制的确定主要是看准美国医疗费用昂贵并缺少覆盖全国性的医疗保险体系，欧洲医疗服务等待性长等弊端，抓住就医人群心理，根据目标人群需求提供相应的医疗服务。
值得一提的是，这些国家提供医疗旅游服务的医院很多是大型私立医院，尤其是日本，基本上为私立医院，很多医院同时也是最先进的医疗研究中心，有着尖端医疗技术与先进医疗设备，同时配有星级酒店标准的病房及餐厅。印度提供医疗旅游服务的医院中也有很多是具备先进的医疗设备与医疗技术的私立医院，如位于印度首都新德里的apollo医院和escorts医院。这些国家私立医院的发展定位与瞄准机制也许会为我国民营医院的发展提供一些借鉴。
三、医疗旅游对我国社会办医瞄准机制的启示
从上述分析可以看出，国外医疗机构的瞄准目标不仅局限于国内，而是放眼国际医疗卫生发展总趋势，结合自身特色，选择相应的服务内容与目标人群。尤其是国外私立医院的发展，对中国民营医疗机构的发展具有借鉴意义。民营医院是否成功固然与国家对民营医院的政策支持与否有关，但民营医院自身瞄准机制的准确程度也是其发展成功与否的重要因素之一。
中国的公立医院掌握了超过80%的医疗资源，但提供特需服务的比例被严格限制在全部医疗服务的10%以内，大部分公立医院提供的特需医疗服务与基本医疗在市场定位及服务内容上界定模糊，市场发育并不成熟[7]。而这一问题正好为民营医院提供了广阔的发展空间，无论是特需医疗服务还是基本医疗服务，都可以成为民营医院的瞄准目标。
目前，我国对于社会办医准入、管理、税收、土地等方面优惠政策的实施，基本针对与民办非营利性医疗机构。因此，盈利性医疗机构与非盈利性医疗机构服务内容与瞄准人群的侧重也应有所不同。
首先，在服务内容方面。我国基本医疗服务的内容主要包括各种疾病治疗措施、疗养休养措施、诊疗检查费用以及相应的药品消耗等；特需医疗服务即非基本医疗服务是指针对某些高费用疾病的医疗服务项目，某些成本效果差的医疗服务项目将被划归为此类，例如器官移植等。笔者认为，民营非营利性医院适合选择提供基本医疗服务作为主要服务内容，像日本医疗旅游体检套餐一样，这样就不用承担过大的医疗风险，目前我国民营医疗机构在医疗技术和设备上无法与公立医院相媲美，提供特需服务并不一定会得到患者认可，可能会造成客源流失；民营盈利性医院可以致力于将自身打造成医学研究中心并获得国际认证，如印度的某些私立医院，将自身打造成心脏治疗领域的佼佼者，凭借自身高端的医疗技术与先进的医疗设备为患者提供特需医疗服务，吸引国内外高收入人群就医。无论是盈利性医疗机构还是非盈利性医疗机构，提供特需医疗服务还是基本医疗服务，体现出自身发展特色是其与公立医院相抗衡的最大资本。像医疗旅游发达国家推出的医疗套餐一样，民营医院可以针对不同服务推出特色医疗套餐，在医疗价格、服务态度、医疗环境等方面体现自身优势。另外，富有传统文化气息的中医针灸、按摩等医疗服务也是民营医院的最佳选择。
当然，民营医院的服务内容不仅局限于疾病检查与诊治，也可以延伸至护理与康复领域，这是发展中国家未来卫生健康领域的发展趋势[8]。在医疗系统内设置康复中心与护理院，为患者提供专业护理与康复服务，这种服务的瞄准人群是选择在公立医院中就医，但因缺少病床或修养地点而没有完全康复的患者。
其次，在目标人群方面。民营医院不仅要在服务内容方面迎合民众需求，同时也要根据其服务特色确定目标人群，如同亚洲国家医疗旅游服务人群定位一样，根据医疗机构自身规模、技术水平、医疗环境以及目标人群的健康情况与支付能力等因素设置相应服务项目以吸引目标人群，如规模较小，医疗设备比较普通的民营医院，可以选择中低收入人群作为主体目标，如某些流动人口，为其推出低消费打包式医疗服务——身体健康检查套餐，以低消费水平吸引患者就医；规模较大，医疗技术先进的民营医院，可以将目标人群放眼国际，一方面通过低价位高品质的医疗服务吸引国外患者就医，另一方面为国内高收入群体提供特需医疗服务或豪华医疗、康复、疗养套餐以满足这一群体对医疗质量、服务水平和个人隐私的需求；同时也可以将医疗机构打造成国际知名医院的附属医院，以吸引国内外患者就医。
总之，社会办医的瞄准机制对于民营医疗机构的发展具有重要的作用，在目前我国不论医疗资源、医疗技术、先进设备、优惠政策以及群众认知都偏向公立医院的条件下，利用自身优势，提供特色服务，吸引目标人群，打造知名品牌，是民营医院生存发展的重要手段。
参考文献：
[1]牛静.社会资本办医可自选营利与非营利[J].中国社区医师，2012（6）：22.
[2]陈竺.加大社会办医工作力度[J].中国医药导报，2012（19）：1.
[3]刘国锋.社会资本办医呈快速增长趋势[n].中国证券报，2012-05-17.
[4]刘瑆.社会资本办医三大问题亟待破解[n].中国证券报，2012-03-21.
[5]milicaZ.Bookman，KarlaR.Bookman.medicaltourism
inDevelopingCountries[m].newYork：palgravemacmillan，2007：21-138.
[6]王红芳.医疗旅游发展与国际经验研究[J].调研世界，2012（1）：61-64.
医保经办服务标准化篇6
关键词：自身建设；提质增效；搞好服务；
中图分类号：F84文献标识码：a文章编号：1674-3520（2014）-04-00271-01
我国医疗保险制度改革正在稳步推进，各种医疗保险政策正在融合，覆盖的范围正在不断扩大，这对我们医保经办机构的职责和任务提出了新的要求，如何做好医保经办工作？这一课题需要我们不断地研究和探索。
一、从主管部门到各级经办单位都应重视、采取具体措施是做好医保工作的关键。
（一）高度认识，具体要求。做好参保人的医保工作，医疗经办机构领导不仅需要在人员、设备及经费上给予足够的重视，而且需要明确“医保工作无小事”，要做到思想统一，要求明确，认识到位，信心坚定。分管领导要亲自抓，各级管理单位要逐级落实，认真做好分管科室的各项工作安排，积极统筹各科室间的职责往来。要确保做到组织领导到位，责任落实到位，监督管理到位，确实做到工作有人抓，业务有人干，各负其责，各尽其职，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。
（二）研究政策，制定措施。做好医保工作关键在于制定科学合理的政策机制，关键在于实施高效的适用措施。这就需要分管领导根据医保政策，建立新的管理机制，认真研究医保政策调整内容，精心组织实施，认真规划工作布局，大胆探索和创新运行机制，采取新的管理措施，落实医保政策的分析和传达，监督检查各科室的医保工作情况，保证新制度的平稳过渡。同时要总结本地实际，借鉴和参照周边同行的做法，按照让参保人得到实惠的原则，制定出台具体操作性和可行性的参保实施方案，形成惠及服务辖区参保人的医保体系。
二、制定健全制度，监管规范是做好医保工作的保障。
（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3个环节，严格执行并进一步完善医保基金管理制度。在收入环节，要做到参保人员应缴费用和政府补贴要应收尽收，充分利用现有的金融服务网络，经办机构和基层联络人员尽可能不过手现金；在管理环节，医保基金无论从哪个渠道征缴和划拨，都要纳入社会保障基金统一账户管理，并单独列支，重点监控，问题稽查相结合的机制，减少不合理支出；同时做好说明解释工作，以得到居民和医疗机构的理解和支持。
（二）规范各个环节的管理。在“两定”管理中，实行制度管理、协议管理、跟踪管理。对符合标准的医院和药店通过签订协议进行定点管理，规定医院应该达到的服务质量和应满足的条件。医审、医管科人员应采取定期查房、查院，包片包院方式，实行全程跟踪服务管理，市内查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就医前台的事前监督，通过查房查院，防止了资金的流失，堵塞医保基金支出漏洞。
（三）强化信息数据管理。继续加强医保数据管理，深入研究和开发医疗保险计算机管理软件程序，做好医保卡密码设置的研究工作；进行加强信息统计工作，参照职工医保制度设置，进一步补充居民特有的分类指标，并要进行单独分析。通过分析，寻找规律，发现问题，完善政策和相关标准。同时信息科统计的信息及时分析的结论，应与财政部门、卫生部门及医疗机构、民政部门共享。
（四）优化医保申请管理流程。要制定简便易行的居民经办服务办法，方便居民登记、参保、缴费、报销统一协调的工作程序，建立完善各项工作流程、标准和规范。另外在报销环节，最好制定一个简易好懂的公式，让居民自己就能算出个人自付多少和医保统筹支付多少了。
（五）强化基金安全做到专款专用。医保经办机构要与定点医疗机构加强信息合作，建立就医费用网上结算，医保基金网上支付的通道，并为每个参保人办理专用的医保卡，方便参保人在医疗机构刷卡看病，既减少现金流量，提高报销效率，又便于医保基金的管理；另医保经办机构还要与银行加强协作沟通，为安全起见，为每一位参保人办理医保专用存折（或银行卡），报销的费用直接计入医保存折，方便参保人支取的同时，也加强了对资金的管理。
三、强化业务，注重效率是做好医保工作的前提。
医保经办服务标准化篇7
（一）指导思想
深入贯彻落实科学发展观和国发〔2009〕3号文件精神，坚持以人为本、公平效率、统筹兼顾的基本原则，坚持从**实际出发，坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，将深化医药卫生体制改革与推进城乡统筹发展、加快“健康工程”建设相结合，以建立基本医疗卫生制度为目标，以完善城乡医疗卫生服务体系为重点，以提高基本医疗保障能力为基础，以健全基本医疗卫生服务筹资机制为核心，以创新管理体制和运行机制为动力，以加强医学科技和人才队伍建设为支撑，突出基本、基础和基层的改革重点，调动全社会力量参与，不断提高全民健康水平。
（二）总体目标
到**年，初步构建基本医疗卫生制度框架，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基本公共卫生服务得到普及，城乡基层医疗卫生服务体系基本健全，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，开展公立医院改革试点工作，医药科技创新和卫生人才队伍水平明显提升，实用共享的医药卫生信息系统初步建立，城乡医疗卫生服务差距逐步缩小，人民群众享有的医疗卫生服务水平和保障水平明显提高，全区主要健康指标达到渝东北前列。
（三）重点工作
重点抓好覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系等四大体系建设。建立和完善医药卫生管理体制，高效规范的医药卫生机构运行机制，政府主导的多元卫生投入机制，科学合理的医药价格形成机制，严格有效的医药卫生监管机制，可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制，实用共享的医药卫生信息系统，严格规范的卫生保障与监管机制等八项体制和系统。着力抓好医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点等五项改革。
二、完善服务体系，健全体制机制，加快推进重点改革
（四）全面加强公共卫生服务体系建设，促进基本公共卫生服务均等化
1．基本公共卫生服务覆盖城乡居民。在全区统一建立居民健康档案并实施规范化动态管理，到**年，城区建档率达到75%，农村地区建档率达到60%。开展健康教育和健康促进，充分利用电视、广播、报刊、互联网等媒体加强健康知识宣传教育。为居民提供预防接种和传染病防治服务。加强0—6岁儿童预防保健，实施系统管理。开展孕产妇保健，规范孕产妇产前检查和产后访视。开展老年保健，每两年为65岁以上老年人做1次基本健康检查。为高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病人群提供防治指导服务。加强精神卫生服务，对全区重性精神疾病患者进行登记管理，开展心理健康咨询，指导在家居住的重性精神疾病患者治疗和康复。
2．加快实施重大公共卫生服务项目。继续实施国家免疫规划，加强结核病、艾滋病等重大疾病防控。开展全区疾病监测。开展妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查。实施农村孕产妇住院分娩补助、孕产妇住院分娩保险和新生儿保险，为育龄妇女孕前和孕早期增补叶酸，加大出生缺陷预防力度。为贫困白内障患者开展复明手术。为15岁以下人群补种乙肝疫苗。到**年完成3000座农村改厕任务。
3．加强公共卫生服务体系能力建设。逐步完善疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、精神卫生、采供血、应急救治、健康教育、计划生育等专业公共卫生机构的基础设施设备，提高公共卫生服务能力。逐步完善乡镇、村公共卫生服务体系，在乡镇卫生院建立公共卫生管理中心（科），强化医疗机构的公共卫生职能。加强城乡急救体系、卫生应急队伍和应急装备建设，提高重大疾病和突发公共卫生事件预测预警和处置能力。
4．完善公共卫生投入机制。根据公共卫生事业发展需要，多渠道筹集资金足额安排专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等经费；根据人员编制、补助标准、服务任务和服务绩效考核情况全额预算安排人员经费、公用经费和业务经费。专业公共卫生机构按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理，日常开支按月下拨，突发事项按程序报批。逐步提高公共卫生服务补助标准，增加公共卫生服务项目预算，为城乡居民免费提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。2009年全区人均基本公共卫生服务经费补助标准不低于15元，**年不低于20元。完善公共卫生服务经费支付方式，基本公共卫生服务由政府采取购买服务的方式足额核拨经费，重大公共卫生服务由政府采取定额定项补助的方式核拨经费。
5．加强公共卫生服务监管。合理划分医疗卫生机构的公共卫生服务职能。专业公共卫生机构主要开展重大公共卫生服务项目，制定基本公共卫生服务技术规范和标准，加强对基层医疗卫生机构公共卫生工作的业务指导。基层医疗机构主要承担基本公共卫生服务，并在专业公共卫生机构组织下承担重大公共卫生服务项目的部分工作任务。公立医院重点开展传染病和突发公共卫生事件监测、报告和医疗救治工作。加强公共卫生服务管理，建立基本公共卫生服务和重大公共卫生服务绩效考核管理制度，不断提升服务数量、质量和效率，确保城乡居民公平享有基本公共卫生服务。
（五）进一步健全和完善基层医疗服务体系
1．加快基层医疗卫生机构建设。到**年年底，实现每个乡镇有1所政府举办的乡镇卫生院，每个街道有1所政府举办的社区卫生服务中心。加强乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，按“填平补齐”原则配备必要的仪器设备，改扩建14所乡镇卫生院，新建和改造7所社区卫生服务中心。在武陵、余家、龙驹建立农村区域医疗卫生次中心。加强村卫生室建设，到**年年底每个行政村要有1所卫生室，所有村级公共服务中心要按照国家标准独立设置村卫生室。完成区人民医院和区中医院重点建设项目，区妇幼保健院按照三级标准开展创建工作。严格执行区域卫生规划，鼓励和引导民营资金依法办医，补充基层卫生服务机构。
2．改革基层医疗卫生机构补偿机制。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位，运行成本通过服务收费和政府补助补偿，基本建设、设备购置、人员经费及承担公共卫生服务的业务经费由财政按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法给予足额补助，人员工资水平要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，逐步实行基层医疗卫生机构收支两条线管理。社会力量举办的基层医疗卫生机构提供公共卫生服务，由政府采取购买服务等方式给予补偿；提供基本医疗服务，采取签订医疗保险定点服务协议等方式，通过基本医疗保险基金等渠道给予补偿。分类核定村卫生室乡村医生承担公共卫生服务任务，按绩效考核兑现的方式，对取得乡村医生从业资格且被聘任在村卫生室工作的乡村医生承担公共卫生服务任务给予补助。2009年对乡村医生的补助标准不低于人均每月200元，**年不低于人均每月300元，**年不低于人均每月400元。
3．理顺基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。加强医疗卫生全行业管理，理顺政府举办的各级医疗卫生机构管理体制。对政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，根据服务人口、服务半径等情况，按照人员配置标准，足额核定人员编制，实行定编、定岗、定责的全员聘用制。推行院长竞聘制和目标责任制，逐步建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。完善各类基层医疗卫生机构的功能和职责，制定分级诊疗标准和技术准入规范，建立基层医疗卫生机构与区级医疗机构双向转诊制度。推进乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理，充分发挥基层两级卫生组织整体服务效能。乡镇卫生院要转变服务方式，逐步在农村推行社区卫生服务，建立乡镇医务人员联系村制度，组织医务人员在乡村开展巡回医疗。城市社区卫生服务机构要实行上门服务、主动服务。
（六）加快推进基本医疗保障制度建设，建立覆盖全民的基本医疗保障体系
1．扩大基本医疗保险覆盖面。**年，城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险覆盖城乡全体居民，参保、参合率均达90%以上。2009年将在校大学生全部纳入城乡居民合作医疗保险范围，以学校为单位就地参加医疗保险。政策性关闭破产国有企业和依法破产国有企业退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险，将国有企业“双解”人员和关闭破产解体集体企业、困难企业的退休人员纳入城镇职工基本医疗保险范围。积极推进农民工、城镇非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。对符合《就业促进法》规定的就业困难人员就业后参加城镇职工基本医疗保险的参保费用给予补贴。积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。
2．提高筹资标准和保障水平。建立国家、单位和个人合理分担的筹资机制，逐步提高基本医疗保障筹资水平。**年，各级财政对参加城乡居民合作医疗保险的居民补助标准提高到每人每年120元，并适当提高城乡居民个人筹资标准。逐步提高城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险住院费用报销比例，使政策范围内的住院费用报销比例分别达到70%、55%以上。逐步实行门诊统筹，扩大和提高门诊费用报销范围和比例，进一步扩大特殊疾病范围。将城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍。
3．严格基本医疗保险基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制基金的年度结余和累计结余。城乡居民合作医疗保险基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。定期向社会公布基金收支情况，增强基金使用透明度。提高基金统筹层次。
4．完善城乡医疗救助制度。完善参保、参合资助办法，资助城乡低保对象、农村五保对象等困难居民参加城乡居民医疗保险、城乡居民合作医疗。全面开展门诊医疗救助，在对救助对象中的“三无”人员由医疗救助资金予以全额补助，对重残重病需院外维持治疗人员和80岁以上老人在实行年定额门诊医疗救助的基础上，对其他救助对象门诊费用经基本医疗保险报销后，自付部分按规定的年门诊救助标准给予一定比例救助。逐步加大住院医疗救助力度，帮助救助对象解决基本医疗保险住院费用报销起付“门槛”，提高经基本医疗保险报销后自负医疗费用的救助比例，降低救助对象实际住院自付费用。逐步扩大临时医疗救助范围，对低保对象以外的其他经济困难家庭人员住院自付医疗费用数额较大的，给予适当救助。
5．理顺基本医疗保障管理体制。加快建立城乡一体、分账运行、责权明确、医疗保险与医疗救助相互衔接的基本医疗保障管理体系。健全基本医疗保险和医疗救助经办机构，为经办机构提供必要的工作场所和工作经费，并加强基本医疗保险和医疗救助信息化建设。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。建立和完善基本医疗保障评估体系，从参保人员受益情况、基金安全、基金利用、监督管理等方面对基本医疗保险进行评估，并纳入政府的目标考核内容。
6．提高医疗保险运行服务水平。建立基本医疗保险、城乡居民合作医疗经办机构与医药服务提供方的谈判机制，推行支付方式改革，完善总额预付制、按病种限额和定额付费、按人头付费、按床日付费等混合型医保基金支付制度，提高医保资金支付及时率。科学确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，合理控制医药费用。改进医疗保障服务，推广参保、参合人员在统筹范围内定点医疗机构就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算，简化报账程序，提高报账及时率。简化跨区县（自治县）就医的转诊手续，探索市内异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法，解决农民工等灵活就业人员的基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。建立医疗机构和人民群众对医疗保障管理服务的监督评价机制。
（七）初步建立基本药物制度，建立健全药品供应保障体系
1．实施基本药物制度。根据国家基本药物制度实施意见、基本药物目录管理办法和基本药物目录、**市基本药物目录，按照防治必需，安全有效，价格合理，使用方便，中西药并重的原则，确保基本药物制度的实施。
2．建立基本药物供应保障体系。支持和鼓励药品生产企业参与基本药物生产，在保证药品质量的基础上，尽量降低生产成本。加强药品医疗器械质量监管，定期对药品医疗器械进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。政府承办的医疗卫生机构使用的基本药物，实行公开招标采购。落实基本药物统一配送制度，通过公开招标确定配送企业。
3．严格控制基本药物零售价格。在国家基本药物零售指导价格规定的幅度内，结合统一配送费用，合理确定本区基本药物统一采购价格。政府举办的基层医疗卫生机构按进购价格实行药品零差率销售。
4．优先选择和合理使用基本药物。所有零售药店和医疗卫生机构均应配备和销售基本药物。鼓励零售药店发展连锁经营，满足群众需要。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各级各类医疗卫生机构基本药物使用率由区卫生局规定。认真执行临床基本药物应用指南，加强用药指导和监管，定期公布基本药物使用情况。完善执业药师制度，逐步在药店、药房按规定配备执业药师或药学专业技术人员，为患者提供购药咨询和用药指导。完善处方管理制度，允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例高于非基本药物10%。
（八）积极稳妥推进公立医院改革试点
1．完善区域卫生规划。根据**市制定的医疗机构分类管理标准，合理调整医疗机构布局和规模，明确公立医院的资源配置标准和主要功能，合理控制公立医院建设规模。加快推进区人民医院国家重点县级医院建设项目和区中医院创建区域性中医医疗中心。
2．开展公立医院管理体制、运行和监管机制改革。开展公立医院改革调研工作，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，组建公立医院管理机构，履行医院国有资产出资人管理职责。积极探索公立医院法人治理结构，明确院长选拔任用和岗位规范。改革人事分配制度，健全分配激励机制，有效调动医务人员的积极性。稳步推动医务人员的合理流动，促进医疗机构之间人才交流，探索注册医师多点执业。强化公立医院医疗服务行为和质量监管，优化服务流程，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。严格医院预算和收支管理，加强财务运行监管和成本核算控制，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。
3．推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生服务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。对中医院、传染病医院、精神卫生中心、妇幼保健院、儿童医院等在投入政策上予以倾斜。规范公立医疗机构收费项目和标准，探索按病种收费等多种收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。制定公立医院特需服务管理办法，规范公立医院特需服务行为，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。做好公立医院医药分开试点准备工作，逐步取消药品加成。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准、增加投入等途径解决，药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。
4．加快形成多元办医格局。按照全区卫生规划要求，引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。在公立医院转制中，要切实做好清产核资，防止国有资产流失，保障职工合法权益。鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。制定支持社会资本发展医疗卫生事业的优惠政策，非公立医疗机构在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面与公立医疗机构享受同等待遇。大力发展医疗慈善事业，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。依法加强非公医疗机构的监管，规范执业行为。公立医院改革在**年逐步推开。
（九）加快医药科技创新和卫生人才队伍建设
1．积极推进医药卫生科技进步。将建设三峡库区医疗卫生中心纳入全区经济社会发展总体规划，把医药卫生科技创新作为全区科技发展的重点。加大医学科技投入，整合优势医学科技资源，大力支持医学重点学科、特色专科、重点实验室建设。鼓励和扶持自主创新，促进医药科技成果转化应用。大力促进卫生技术进步，推广面向农村和社区的适宜卫生技术。
2．加强医药卫生人才队伍建设。制定实施全区卫生人才队伍建设规划，对卫生事业单位实行分类指导、分类管理。加大人才队伍建设投入，加强卫生人才培训、培养、选拔、引进的管理。加强基层卫生人员培训和学历教育，完善全科医师和住院医师规范化培训制度。采取网络教学、短期培训、集中学习、临床进修等方式，三年内对乡镇卫生院和社区卫生机构的医务人员普遍进行一轮培训，对乡村医生每两年进行一次集中培训，鼓励乡镇卫生院技术人员参加离职深造，提升学历水平和实际工作能力，鼓励医学院校的毕业生和社会散在的执业医师到边远贫困地区乡镇卫生院工作。制定特殊政策，加快培养、选拔和引进高层次医药卫生人才，采取措施培养选拔区级学科学术带头人和技术骨干。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。培育壮大中医药人才队伍。加强卫生管理干部队伍建设，探索职业院长制度，规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。建立和完善药品医疗器械检验检测专业人才引进、培养等制度，加强药品从业人员和执业药师培养，提高药品管理和用药指导能力。
3．落实医疗卫生人员编制和激励政策。执行各级各类医疗卫生机构人员编制标准，严格核定人员编制，完善医疗卫生人员统一招考、直接选调、人才引进制度。鼓励医疗卫生人员到基层服务。**年7月1日及以后聘用到国家规定的艰苦边远镇乡医疗卫生事业单位工作的大中专及以上毕业生，可提前6个月转正定级，转正定级时薪级工资高定2级。完善卫生人员职称评定制度。
4．完善城市医院对口支援农村和社区制度。落实城市医疗卫生技术人员晋升高级职称前到农村服务1年的政策。继续推进“师带徒”活动。二级以上医疗卫生机构划片包干帮扶基层医疗卫生机构，力争改变基层医疗卫生机构学科欠缺、技术水平落后、服务能力低下的现状。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高基层医务人员业务水平。
5．构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设，重视医务人员素质教育，大力弘扬救死扶伤精神。优化医务人员执业环境和条件，建立医疗执业保险，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。加强医患沟通，开展医务社会工作，建立医疗纠纷防范和“第三方调解”调处机制，治理“医闹”行为，建设“平安医院”。
（十）建立实用共享的医药卫生信息系统
1．加快医疗卫生信息系统建设。制定卫生信息系统建设规划，探索卫生信息化建设标准。加强资源整合，理顺卫生信息化管理体制，逐步建立一体化的医疗卫生信息体系。完善以疾病预防控制、妇幼保健、城乡居民合作医疗网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力。以建立居民健康档案为重点，构建乡镇和社区卫生信息网络平台。以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。利用网络信息技术，促进各级医疗卫生机构的合作，实现资源共享。积极发展面向农村及边远镇乡的远程医学教育。
2．建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设，逐步将医疗保障网络延伸到具备定点条件的村卫生室和社区卫生服务站。加强城镇职工医保、城乡居民医保和医疗救助信息系统建设，促进系统间的有效衔接，实现与医疗机构信息系统的对接，方便参保（合）人员就医和管理。
3．加强药品监测信息系统建设。建立和完善区、乡镇药品监管、药品不良反应监测信息网络，建立和完善区级药品检验检测信息网络。建立基本药物供应评估监测信息系统。
三、高度重视、大力协作，积极稳妥推进医药卫生体制改革
（十一）提高认识，加强领导
充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，解放思想、坚定信心，切实加强组织领导，把解决群众看病就医问题作为改善民生、扩大内需的重点摆上重要议事日程，因地制宜地制定具体工作方案和有效措施，落实政府的公共医疗卫生责任。有关部门要认真履行职责，密切配合，形成合力，抓紧制定相关配套文件，切实推进医药卫生体制改革，确保改革成果惠及人民群众。
（十二）加大投入，多方筹资
科学界定政府和市场在医疗卫生方面的投入责任，确定政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资提供，基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，特需医疗服务由个人直接付费或通过商业保险支付。鼓励多渠道筹集资金，满足人民群众不同层次的医疗卫生需求。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，减轻居民个人基本医疗卫生费用负担。卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重。新增卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。探索实行政府购买服务、直接补助需方等多种形式的政府卫生投入方式，促进医疗卫生服务机制转变和效率提高。深化对口支援工作，争取技术、资金扶持。建立健全科学合理的绩效考评体系，提高资金使用效率。加强监督管理，切实防止各种违法使用资金的行为。
（十三）突出重点，分步实施
建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项长期任务，要坚持远近结合，从基础和基层起步，科学谋划、整体设计、重点突破、分步实施。区级有关部门要抓紧制定操作性文件，进一步深化、细化和实化政策措施，明确实施步骤，做好配套衔接，协调推进各项改革，及时总结经验，逐步推开。
医保经办服务标准化篇8
一、总体要求
在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，要按照保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇的原则同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式；在政府大幅度提高医疗保险补助标准的有利时机，加大对基层医疗卫生机构的补偿力度；坚持以投入换机制，大力推进基层医疗卫生机构综合改革，引导基层医疗卫生机构主动转变运行机制，提高服务质量和效率，承担好基本公共卫生服务和诊疗常见病、多发病的功能。
二、建立健全稳定长效的多渠道补偿机制
实施基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本以服务收费和政府补助补偿的方式解决。基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。各县（市、区）要按照核定的编制人数和服务工作量，参照当地事业单位工作人员平均工资水平核定工资总额。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费。要合理制定医疗服务价格，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值，并逐步调整到位。按上述原则补偿后出现的经常性收支差额由政府进行绩效考核后予以补助。
（一）落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费
1、政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由同级政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划予以保障，省、市级财政给予专项支持。
2、落实基本公共卫生服务经费。年各县（市、区）政府按照不低于人均元的标准落实基本公共卫生服务经费，以后年度随着经济发展进一步提高人均经费标准，建立稳定的基本公共卫生服务经费保障机制。
3、基层医疗卫生机构承担的突发公共卫生事件处置任务由各级政府按照服务成本核定补助。
4、基层医疗卫生机构人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘所需支出,由县（市、区）财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培养规划和人员招聘规划予以保障。城市社区卫生服务机构绩效工资所需经费由同级政府负责足额落实。
5、乡镇卫生院绩效工资所需经费，按照“县级财政保障、省、市财政适当补助、全省均衡性转移支付统筹考虑”的原则解决。省级财政结合本级财力并统筹中央绩效工资转移支付资金对乡镇卫生院的绩效工资实施专项定额补助。市财政加大对县（市区）的支持力度，最低要将省对非直管县与直管县的补助差额补足；统筹考虑所属县（市、区）的保障能力，进一步加大对财政困难县的支持力度。
6、省、市财政在计算对县（市、区）均衡性转移支付资金时，将基层医疗卫生机构人员基本工资、绩效工资、公用经费等作为基本支出统筹考虑，纳入均衡性转移支付机制，逐步实现基本公共服务均等化。
7、省级财政统筹使用中央和省本级以奖代补资金，采取奖补结合的方式拨付，将奖补资金中的作为固定基数对下补助，通过绩效考核后对下奖励。市财政也安排适量的资金支持各县（市、区）实施基本药物制度。各县（市、区）财政可采取先预拨后结算的方式及时下达补助资金，保障基本药物制度按计划顺利实施。
（二）调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医疗保险支付政策
1、调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。一般诊疗费的收费标准可在原来分项收费标准总和的基础上适当调整，并在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医疗保险支付比例。具体收费标准和医疗保险支付政策按省价格、卫生、人力资源和社会保障、财政部门提出的指导性意见，由县（市、区）价格、卫生、人力资源社会保障和财政部门综合考虑该地基层医疗卫生机构实施基本药物制度、服务能力利用率、医务人员劳务成本、医疗保险承受能力等因素制定。调整医疗服务收费及医疗保险支付政策，可在已实施基本药物制度和开展基本医疗保险门诊统筹的基层医疗卫生机构先行执行。基层医疗卫生机构其他服务仍按现有项目和标准收费。对已合并到一般诊疗费里的原收费项目，不再另行收费或变相收费。价格、卫生、人力资源和社会保障等相关部门制定具体监管措施，防止基层医疗卫生机构重复收费、分解处方多收费。
2、充分发挥医疗保险对基层医疗卫生机构综合改革的促进作用。依托城乡基层医疗卫生机构，加快推进城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗门诊统筹，将一般诊疗费纳入支付范围，并逐步提高参保人员在基层医疗卫生机构看病就医。推进医疗保险付费方式改革，将年以后各级政府新增城镇居民医保和新农合资金，按照不超过20%的比例，通过一般诊疗费的方式，每季度或半年由市、县（市、区）财政、卫生、人力资源社会保障部门统一核定补助数额，由财政部门通过购买服务的方式从医疗保险基金集中支付到基层医疗卫生机构，引导基层医疗卫生机构主动积极地开展服务，努力提高服务质量，合理控制服务成本。
（三）落实对基层医疗卫生机构经常性收支差额的补助，鼓励合理创收
1、落实政府专项补助和调整医疗服务收费后，基层医疗卫生机构的经常性收入仍不足以弥补经常性支出的差额部分，由同级政府在年度预算中足额安排，建立起稳定的补助渠道和长效补助机制。各县（市、区）要根据政府卫生投入政策，结合本地实际制定经常性收支核定和差额补助的具体办法。基层医疗卫生机构的收支结余要按规定留用或上缴。要认真落实国库集中收付管理办法，具备条件的县（市、区）可以实行收支两条线，基本医疗服务等收入全额上缴。开展基本医疗和公共卫生服务所需的经常性支出由县（市、区）政府核定并全额安排。
2、在核定收支、核定补助不变的前提下，鼓励基层医疗卫生机构通过提高服务水平，改善服务质量，增加服务项目获得合理收入和利润。基层医疗卫生机构获取的合理利润全部留用，用于事业发展，用于职工奖励。
（四）设立风险基金
基层医疗卫生机构自实行药品零差率开始，每月按其业务收入的1%提取医疗风险基金，专项用于基层医疗卫生机构医疗事故赔偿，防范债务风险。医疗风险基金在经常性支出中列支。
三、大力推进基层医疗卫生机构综合改革
（一）明确基层医疗卫生机构的功能定位。基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，其诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配置、基础设施建设和设备配备要与其功能定位相适应。要根据国家出台的基层医疗卫生机构的功能定位和服务范围，对服务能力已经超出基本医疗服务和公共卫生服务的基层医疗卫生机构，特别是一些服务人口较多、服务能力已经达到二级医院标准的乡镇卫生院，可将转为公立医院，或将其超出功能定位的资源整合到县级医院；也可以对其承担的基本医疗服务和公共卫生服务采取购买服务的方式进行补偿。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。
（二）完善基层医疗卫生机构人事分配制度。要加强基层医疗卫生机构人员编制管理，根据已经核定的人员编制标准，由县级机构编制部门会同卫生行政部门结合实际工作量统筹安排、动态调整各基层医疗卫生机构的人员编制。要在核定编制的基础上，指导基层医疗卫生机构实行以科学设岗、竟聘上岗、以岗定薪、合同管理为主要内容的聘用制度和岗位管理制度。要研究制定相关政策，妥善安置未聘人员，相关费用由同级政府按国家有关规定统筹研究解决。
（三）建立基层医疗卫生机构考核和激励机制。各级卫生、财政部门要按照《省基层医疗卫生机构绩效考核暂行办法》的规定，健全绩效考核机制，根据管理绩效、基本医疗和公共卫生服务的数量和质量、服务对象满意度、居民健康状况改善等指标，对基层医疗卫生机构进行综合量化考核，并将考核结果与资金安排和拨付挂钩。对绩效考核差的要扣减资金，对绩效考核好的给予适当奖励。要督促、指导基层医疗卫生机构加强内部管理，强化收支管理，严格成本核算和控制。
（四）充分调动医务人员积极性。实施基本药物制度后，要保障基层医务人员合理收入水平不降低。各县（市、区）政府要指导基层医疗卫生机构坚持多劳多得、优绩优酬，按确定的基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾斜，适当拉开收入差距。建立以岗位责任和绩效为基础、以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的考核和激励制度，并将考核结果与实施绩效工资制度、人员竞聘上岗紧密结合。
四、多渠道加大对乡村医生的补助力度
对村卫生室主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。要在核定村卫生室承担公共卫生服务项目和服务人口数量能力的基础上，安排一定比例的基本公共卫生服务工作量由村卫生室承担，并落实相应经费。各县（市、区）在推进医疗保险门诊统筹工作中，可以将符合条件的村卫生室的门诊服务纳入新农合报销范围。开展新型农村社会养老保险试点的县（市、区）要积极将符合条件的乡村医生纳入保险范围。鼓励各地在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。政府对实行乡村一体化管理的行政村卫生室药品零差率销售按农业户籍人口每人元补助，补助资金由省、市、县按规定比例分担。
对非政府举办的基层医疗卫生机构，各县（市、区）要通过政府购买服务等方式对其承担的公共卫生服务给予合理补助，并将其中符合条件的机构纳入医疗保险定点范围，执行与政府办基层医疗卫生机构相同的医疗保险支付和报销政策。
五、建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的工作要求
（一）加强组织领导。各级各有关部门要把建立健全基层医疗卫生机构补偿机制作为实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革的关键环节抓紧落实，将政府补助资金纳入财政预算和基建支出计划足额安排，及时调整医疗服务收费项目和医疗保险支付政策，尽快建立起稳定、长效、合理的基层医疗卫生机构补偿机制。
医保经办服务标准化篇9
为加强对全区社会办医医疗机构（包括民营医院及社会资本投资兴办的其他医疗机构，如门诊部、诊所、卫生所、卫生室、医务室等）的管理，全面提升医疗服务质量，确保人民群众身体健康和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，经区政府研究，对加强全区社会办医医疗机构管理提出如下意见。
一、高度重视，充分认识加强社会办医医疗机构管理的重要意义
（一）加强社会办医医疗机构管理对健全医疗卫生服务体系具有重要作用
目前，我区已初步形成网络健全、功能完善、服务到位的三级医疗卫生网络，基本能够满足全区群众的医疗卫生需求。同时，社会办医医疗机构具有点多面广、费用较低、方便快捷的特点，有效地丰富了医疗资源。加强社会办医医疗机构管理，可以完善其服务功能，进一步发挥社会办医医疗机构在解决群众“看病难、看病贵”问题中的积极作用。
（二）加强社会办医医疗机构管理对保障群众医疗安全具有重要作用
由于原有审批建设标准较低、从业人员素质参差不齐等原因，部分社会办医医疗机构存在标识不规范、医疗用房面积不足、科室布局不合理、宣传广告不实、超范围执业、服务不规范、医疗环境脏乱差等问题，对群众就医就诊安全构成潜在威胁。因此，加强对社会办医医疗机构管理，对消除医疗安全隐患，保障群众医疗安全具有十分重要的意义。
（三）加强社会办医医疗机构管理对形成多元化的办医格局具有重要作用
随着经济社会的发展，人民群众对医疗卫生的需求呈现多元化趋势。社会办医医疗机构作为公立医疗机构的有益补充，可以合理分流患者，为人民群众提供方便、价廉的医疗卫生服务，让患者具有更加充分的选择权，形成与公立医疗机构共同发展、良性竞争的办医格局。
二、统一标准，进一步规范社会办医医疗机构的设置和管理
（一）规范机构设置
严格按照《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，结合我区实际情况，规范社会办医医疗机构的设置。民营医院按照《区民营专科医院设置规划（—2015）》、《二级专科医院基本标准》、《一级综合医院基本标准》规范建设；门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等机构按照卫生部下发的《诊所基本标准》，结合我区实际情况建设；中医坐堂医诊所严格按照《中医坐堂医诊所管理办法》及《中医坐堂医诊所基本标准》进行申请和设置。
（二）规范人员准入
按照《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师注册暂行办法》、卫生部《护士条例》的规定，对未取得医师资格和护士资格的人员，任何医疗机构不得聘用在该机构从事医疗活动；对已取得医师资格、护士资格，但执业地点未在该医疗机构的，不得从事医疗活动，执业地点必须变更到该医疗机构后，方可从事医疗活动；执业医师严格按照本人所取得的执业类别、执业范围开展诊疗活动，不得超类别、超范围开展诊疗活动；不得聘用执业助理医师单独从事诊疗活动。
（三）规范病历文书书写
各社会办医医疗机构要严格按照《病历书写规范》、《处方管理办法》，规范开具处方、书写门诊病历并做好就诊登记；输液观察病人，要书写临时观察记录卡，并在病人床旁悬挂输液记录单。
（四）规范业务管理
各社会办医医疗机构要严格按照《医疗机构执业许可证》规定范围开展诊疗活动，不得擅自扩大诊疗科目。对申请开展输液治疗的机构，需具有执业资格的护士，并在《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明执业护士的姓名及“允许开展静脉输液业务”的字样；开展静脉输液的医疗机构必须配备相应的抢救设备、药品和给氧装置。未经批准的，一律不得开展静脉输液服务。开展静脉输液使用的药品、一次性输液器具等必须按照《药品管理法》的规定，从正规渠道采购。西医药店一律不得开设坐堂医生，不得开展静脉输液服务。
（五）规范医疗废物管理
今年，我区将严格按照《医疗废物管理条例》，对全区医疗废物将全部实行集中无害化处置。各级各类医疗机构不得转让、买卖医疗废物或将医疗废物混入其他废物向环境排放。民营医院应与医疗废物处置公司签订医疗废物回收处置合同；各医疗机构所属门诊的医疗废物回收处置由该机构负责；个体诊所、厂矿企事业单位医务室、卫生所交由所在片区的卫生院负责统一回收，费用自理。
（六）规范广告宣传
各社会办医医疗机构要严格按照医疗广告审批的内容进行宣传，不得擅自变更广告审批内容，不得对夸大、虚假的内容进行宣传。
（七）规范标识标牌
各社会办医医疗机构要统一门牌标识、科室标牌，统一各项规章制度格式、内容，做到制度上墙。要规范公示内容，做到“五公示”，即：公示《医疗机构执业许可证》、公示接诊时间、公示从业人员资格、公示收费项目和标准、公示监督电话。
三、加强组织领导，为加强社会办医医疗机构管理工作提供有力保障
（一）成立领导小组
区政府成立区社会办医医疗机构管理领导小组，由区政府分管副区长任组长，区卫生局主要负责人为副组长，区卫生局、区人力社保局、区环保局、区食药监分局、区规划局、区建委、区工商分局、卫生监督所、区疾控中心相关负责人为成员。领导小组下设办公室在区卫生局，由区卫生局分管负责人兼任办公室主任，负责日常组织协调工作。
（二）落实工作责任
区卫生局要结合我区实际情况，加快制定社会办医医疗机构设置规划，做到科学谋划、布局合理；按照社会办医医疗机构设置标准，严把审批关；加强对社会办医医疗机构人员准入、病历书写、医疗废物处置等日常工作的指导和监管。各镇街要积极配合，辅助做好本辖区范围内社会办医医疗机构管理工作。区食药监分局要加大对社会办医医疗机构药械购销、使用的管理力度。区人力社保局要将符合条件的社会办医医疗机构纳入医保定点机构范围。区环保局要提供技术支持，协助做好社会办医医疗机构医疗废物规范化处置工作。区工商分局要加强医疗广告的的审批监管工作，杜绝夸大、虚假广告。
（三）加大监管力度
由区卫生局、卫生监督所负责，各镇街配合，近期对全区社会办医医疗机构进行拉网式排查，进行现场审核。对不达标的机构，出具整改通知书，责令限期整改。整改后，经验收合格的继续执业；对到期未整改到位的，予以注销取缔。本项工作在年12月31前完成。
医保经办服务标准化篇10
病种付费是按照iCD－9标准，把疾病依照性别、年龄与诊断等划分成不同组的，每组又可依照病情轻重、并发症与有无合并症来确定分类标准，再依据循证医学、临床路径等测算病种级别的费用标准，从而预先支付给医疗服务的保险费用。此种结算办法是医院取得医疗保险费用，依照患者归属的等级定额及等级定额来预付，跟病种及医院收入等是相关的，和病种的实际费用联系不大。此种付费制约力度比较强，有助于成本核算及管理，加强医疗质量提供，可付费的标准制定要有大量信息资料与技术，其操作难度较大，审核程序也是较复杂的，并且管理成本也比较高。
医疗保险的结算办法实践现状
1．由项目付费到复合式的结算办法的发展。在制度设立初期，因参保人数、定点医疗机构均不是很多，保险规模不大，我国医疗保险结算办法是依照项目付费结算来实施的，其结算方式是按照门诊费用来刷卡结算，生育费用按病种付费，而住院费用是依照项目付费为主，并定额控制，年终考核及每月结算来决算的，医保人员在定点医疗服务机构住院，仅需要结算个人负担部分，其他部分是通过医疗保险来结算，医院与医疗保险实施月结算，并留存保证金，依据年度考核的结果来决算，这种项目付费结算办法，在制度设立初期实施，有助于医疗费用控制，医保各政策实施，确保医疗保险收支平衡，规范医疗的服务行为与服务质量提高。随着医疗保险人员增多，医疗保险服务机构增多，保险规模扩大，原来项目付费结算办法不适应医保结算需求了，有效医疗服务机构，就实行了单元付费、病种付费及定额结算等相互配合的复合结算办法。单元付费，一般是精神病院的精神病依照单元付费办法来结算，依照定点医院年度住院的人次、单元付费的标准及住院天数等来统筹年度支付额；一般定点医院住院的医疗费用实施定额结算，依照定点医院住院的人均费定额、统筹金的支付率与住院人次等来计算年度支付额。这种结算办法实行可控制医疗服务机构的费用增长，加强医疗服务机构的自我约束与管理，切实保障基本医疗需要，保证医疗保险收支的平衡，促进其可持续发展。
2．总量控制结算。随着医疗保险不断发展，医疗保险、患者及医疗服务机构间的关系越来越复杂，依照均次住院的费用当作结算指标控制，对住院费用总量缺乏控制，有些医疗保险服务者通过诱导住院及分解住院等措施可增加保险拨付，致使结算基金及住院人次上升幅度较大，针对这种情况，医疗保险实施了总量控制结算办法，对医疗保险服务者依照资金总量与最低服务人次来控制，结算具体办法为依据一包基金的收缴状况对住院总量进行预算，并确定定点医院结算的基金总量，对最低服务人次实施月结算与年度平衡，这种双控结算在一定程度上，可有效控制费用和医院发展间的矛盾，确保医疗保险有效运行。
医疗保险的结算办法实践建议
1．总量控制为主，多种结算办法综合运用。在市场经济下，有些医疗保险服务者尽是一味追求利益，对保险总量没有控制，这使得医疗消费无序的增长，从而对保险基金平衡产生威胁，仅仅依靠总量控制也是孤单影只难以有效开展，需要其他结算办法辅助解决，在总量控制前提下，实施重大费用补贴、单病种结算与弹性结算等，可有效解决总量控制之后所出现一些问题，有效改善医患保之间的关系。每种结算办法均有它自身优点及不足，不同地区可依据自身实际情况与管理能力，选择主要结算形式，依据医疗服务多样化特点，通过多种结算办法应用，有效发挥各结算办法优点，避其短处，像床位费可实施均床日费结算，固定病种可按病种付费，而特殊疾病可按项目付费结算的方式，从而有效平衡医保患三者之间关系。
2．完善引导考核机制，强化监督检查。在医疗保险当中，医疗与就医行为具有很强选择性与灵活性，应运用多种结算办法与付费方式来引导医疗服务机构，经过成本降低及优质服务提供等取得医疗保险参与者的认可，还可运用社区服务机构来引导参保人员正确认识医疗机构选择，医疗保险还应建立严格考核机制，考核医疗保险支出指标，并对定点协议执行情况进行评断，且制定有关激励措施，确保优质服务提供。通过实践可知，运用何种结算办法均不能完全防止欺诈，为提供医疗保险安全可靠性，采取监督检查行为很有必要，可加强立法完善，使医疗保险做到有法可依，运用先进网络络技术加强医疗行为实时监控，设立预警机制，找出医疗费用不合理支出，对于欺诈行为，要严查防控，一旦发现不恰当行为，就要采取相应措施进行处理，加大执法力度，促进医疗保险良好发展。
结语