工程管理的精髓篇1
[关键词]protaper镍钛器械;根管治疗术;残髓;根管治疗期间急症
[中图分类号]R783[文献标识码]a[文章编号]1008-6455(2010)09-1363-03
Clinicalstudyofrelationoftheresidualpulpandtheiaeontreatmentofirreversiblepulpitisbyprotaperni-tiinstrument
LiUShu-ping,wanGLin-hu,SUnShi-rao
(1.DepartmentofStomatology,the161thHospitalofpeople'sLiberationarmywuhan430010;2.DepartmentofStomatology,wuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand)
abstract:objectivetoinvestigatetheirrelationshipbetweentheresidualpulpandtheiaeonrootcanalpreparationofirreversiblepulpitisbyprotapernickel-titaniuminstruments.methodsRootcanalpreparationwasmadebycrown-downtechnique.thetimeandextentofpainwererecordedafterthefirstrootcanalpreparation.andthen,aclearpreparationwasagainmade,tocarefullyobservewhetherthereisresidualpulpandpaininpreparationprocess.ifnecessary,manytimesofcleaningandpreparationwereused.ResultsResidualpulpwereoftenfoundatthesecondpreparation,whenthepainwasfoundafterthefirstpreparation.ConclusionResidualpulpwasleadtooneofthepainreasonsduringrootcanaltherapy.itshouldbesufficientattention.twotimesandmoretimesrootcanalcleaningandpreparationshouldusedduringappointment.
Keywords:protaperni-tiinstruments;rootcanaltherapy;residualpulp;iae
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法已经得到人们的公认,随着现代根管治疗学的发展,许多新的理念和器械广泛应用于实践,极大的提高了根管治疗的成功率,但根管治疗期间急症(endodonticinterappointmentemergency,iae)一直困扰临床,是目前较为棘手的问题之一。根管治疗期间急症是指根管治疗期间的急性炎性反应,主要表现为剧烈的疼痛和肿胀,给患者造成很大痛苦并增加就诊次数,同时也给医患之间的沟通和信任带来障碍。有报道根管治疗期间疼痛大部分(65%)出现在根管治疗初诊后的第1天[1],如何预防和减少iae的发生,学者们从不同的角度进行了研究,文献屡有报道。笔者自2005年以来以protaper镍钛器械按Crow-down技术进行根管治疗术,通过长期的临床实践和观察,发现根管残髓的存在可能是iae发生应引起足够重视的原因之一,彻底清理残髓对减少iae的发生及对根管治疗成功率起着至关重要的作用,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料:2005年10月～2009年11月,共收集在我科经笔者治疗的2326颗不可复性牙髓炎病例(含外伤冠折露髓患者,活髓牙因修复需要选择性拔髓患者),符合后述样本采纳标准的有1883颗,年龄10～81岁,男1016例(1085颗),女702例(798颗),其中前牙827颗,前磨牙454,磨牙602例。
1.2不可复性牙髓炎诊断标准[2]:急性牙髓炎,包括慢性牙髓炎急性发作;慢性牙髓炎,包括残髓炎;逆行性牙髓炎。
1.3样本纳入和排除标准:纳入标准:不可复性牙髓炎的病例(含外伤冠折露髓患者,活髓牙因修复需要选择性拔髓患者)经根管预备后,同一参考标志下初次测定根长和再次预备后重测根长肉眼误差在0.5mm以内,且无管壁侧穿,并经X线试尖片验证牙胶距根尖距离在0.5～1mm范围。
排除标准:①根管预备长度超出工作长度,多根管牙只要有一个根管超出工作长度不纳入样本;②管壁侧穿;③急性根尖炎,慢性根尖周炎X线片示根尖肉芽肿,根尖囊肿等。
1.4残髓判定指征:在保持髓底和根管口清晰干净,工作长度准确无超扩,无根管壁侧穿的前提下,二次清理根管时以下几种情况认为残髓存在:①根管锉进入根管出现疼痛;②冲洗根管有血性物存在;③擦拭根管锉可见坏死样粘性灰暗牙髓组织或者暗红色肉样团块状的牙髓组织,或牙髓碎沫,可伴有疼痛(疼痛程度与牙髓活力有关);④初次预备长度短于再次预备长度且相差大于0.5mm时;⑤根管遗漏。
2方法
2.1操作方法:以protaper器械按Crown-down预备技术原理预备根管。术前摄X线片了解牙周、根管及根尖情况,估测工作长度,常规必兰麻醉,开髓,拔髓,用10#或15#K锉探查根管至估测长度的2/3,S1、SX预备至同样深度,双氧水生理盐水交替冲洗,器械每次进入管道前均以75%酒精棉拭净。根管上2/3预备完毕后,10#或15#K锉探察根尖1/3段,并用根尖定位仪测定工作长度,依次使用S1、S2、F1、F2,F3预备至测定工作长度,完成锉经无菌棉擦拭无牙髓组织或血性物,尤其是尖部1/3段应仔细检查,根管冲洗时药液干净无血染。根管预备后纸尖吸干根管,常规上药髓腔消毒,预约2～3天后复诊,记录根管长度和完成锉型号,特别根管还要注明参考标志,便于复测根长。
第2次就诊时,询问患者治疗期间的主观感受,仔细检查患牙的探痛,叩痛,以及牙龈有无肿胀情况。去除髓腔或根管药物,进行根管再次清理预备和冲洗,按记录的根管长度和相应完成锉进入根管时注意观察患者有无疼痛反应,根管锉退出时是否仍然携带牙髓组织,或者有血性物(对拔髓不完全的根管尤其要足够注意),75%酒精棉擦拭根管锉干净与否,反复冲洗根管,清理完成后重新测量根管长度,X线片试尖并做记录,常规髓腔消毒封药。再次就诊时若症状消失后,常规根管充填,X线片验证,牙体充填修复。
2.2疼痛判定标准(根据mohdSulong等提出的标准判定疼痛发生情况):Ⅰ无痛;ii仅有轻度疼痛或不适,不需作急诊处理;iii发生疼痛仅需药物治疗或降低咬合既能缓解者为中度疼痛;Ⅳ疼痛严重且伴有局部或面部肿胀。后两者为根管治疗期间急症(iae)。
2.3统计分析:采用SpSS13.0软件进行统计分析,组间进行卡方检验。
3结果
在1883颗牙中,有488颗出现iae,占总数约25.9%。前牙发生少,磨牙发生比例要高于前牙和前磨牙。在发生iae的病例中,基本上都发现残髓,其中以iii度疼痛为主。未发生iea得病例中,也发现部分根管有ii度以下疼痛的残髓,详细情况见表1～3。
4讨论
本实验数据和统计分析显示,不同牙位iae的发生存在显著差异性(p
临床观察发现,在根管预备后的第一次约诊出现iae的病例中,进行常规的根管第2次清理时发现活性程度不等的残髓,其中iii～Ⅳ度疼痛的残髓比例在79.7%以上,也有部分病例再次清理时残髓表现为Ⅰ～ii°疼痛但两次约诊间痛达到iae程度。经预备后的根管牙髓组织大部分被清理,根髓残留部分因创伤、撕裂往往伴随组织变性坏死、炎性反应而发生疼痛,临床上表现在第1次预备后和第2次复诊前出现症状。第1次预备后疼痛程度和iae发生率明显高于第2次的清理。第1次预备因的作用,治疗时疼痛往往被阻滞,特点是牙髓处于炎性反应状态,第2次预备时一般不需要再次使用,因为大部分牙髓已经被清理,少量残髓活性程度不一,预备过程中出现疼痛的程度因残髓活性程度而变化,残留牙髓越多活力越强,疼痛越明显,清理彻底后可见疼痛缓解明显。还有部分残髓反复预备都未被发现也无疼痛,约诊期间无iae但充填后发生疼痛,临床上应予以关注。所以在工作长度准确、恒定的情况下,对于不可复性牙髓炎病例根管残髓的存在可能是iae发生很重要的因素。同时残髓的存在也直接导致根管充填时根尖封闭不严,为根管治疗失败留下隐患,即使充填后X线影像颇佳,但无法在三维层面达到完善的充填标准,远期效果不佳。iae的发生还与牙髓病理生理状态有关,如是否急性发作,炎症是否扩散,根尖感染与否,是否伴有坏死,即治疗过程对处于不同病理生理状态的牙髓的干预致其急性加重有很大的差异性;根管数目和复杂程度也是导致疼痛易发的主要因素,如根管狭区,C型根管,mB2,侧副根管,需要引起关注并配合特殊器械才能完成清理预备。笔者认为在假设残髓彻底已经被清除的前提下,我们探讨iae可能会更有价值,实践中却困惑于难以判定残髓是否已经被完全清理,医师往往要依赖患者的症状来判断。范兵前瞻性的提出,现今根管治疗疗效的评价越来越受到学者的重视,我们期望未来的根管治疗预后研究对实验设计,数据记录和结果的表达形式等进行标准化,以利于学术交流和进一步指导临床实践[4]。
此外,对于根管治疗一次法和多次法的争论一直存在。敖辉等研究结果表明:根管治疗术一次法的术后急症发生率比常规法高[5],但是多年的临床应用和经验中发现protaper器械具有出色的根管预备能力,残髓的存在尚且不可避免,即使没有发生iae也应建议行二次或多次的清理预备,以防止可能存在的残髓留下隐患,可见根管治疗多次法更为可靠。当然也绝不是否认根管治疗一次法,临床上则要根据具体情况而定,根管治疗质量与医师的操作手法和技巧,以及使用的器械等有直接的关系。
[参考文献]
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工程管理的精髓篇2
【关键词】脊髓型颈椎病射频靶点热凝微创护理
脊髓型颈椎病是颈椎退行性疾病的一种，可以导致不同程度的脊髓功能障碍，而颈椎间盘突出是引起脊髓型颈椎病的重要原因。射频靶点热凝术是近年来开展的颈椎微创手术，我科自2007年4月至2008年11月采用射频靶点热凝术治疗椎间盘源性脊髓型颈椎病共计47例，取得了满意疗效，现将有关护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组共治疗患者47例，年龄42-78岁，平均年龄57.6岁；平均住院天数6.7天，涉及治疗椎间盘C3/44例，C4/517例，C5/616例，C6/710例；病程最短3月，最长28年，平均3.7年；所有病例均经Ct、mRi、X线确诊并确定为椎间盘源性脊髓型颈椎病同时又不接受开放手术治疗患者。
1.2疗效评价标准
参照日本Joa颈椎病疗效评价标准，将病情分为严重、重度、中度、轻度；根据术后病情恢复好转情况来评价疗效，统计分为优、良、中、差，优良率=优+良/总数×100%。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1手术介绍
射频靶点热凝术是一种成熟的微创治疗技术，是治疗脊髓型颈椎病一种安全治疗方法。在C臂X线引导下，利用直径约0.7mm穿刺针达到椎间盘突出靶点位置，利用射频电极的高频电场，使突出的髓核缩小、凝固，从而降低椎间盘内压力，减轻对脊髓、神经根的压迫，并对受损脊髓局疗热疗，促进神经修复，来缓解或减轻症状[1]。
2.1.2心理护理
脊髓型颈椎病患者多数病程较长，年龄较大，对颈椎开放手术有明显惧怕心理，多方求治，对治疗信心不足，并伴有不同程度运动功能和括约肌功能障碍，影响生活质量，有一定自卑心理；护理人员应配合医生向患者及家属告知手术大致情况，效果及可能引起的一些副反应，用巧妙的语言与患者沟通，强调微创手术相对安全，并使患者逐渐理解手术并发症及恢复较慢的情况，神经修复较慢并有一定的不可预知性，治疗过程分为髓核凝固、减压、热疗三个过程，需分2-3次治疗，帮助患者消除紧张情绪及恐惧心理，并向患者介绍我科经验丰富的专家队伍，能够积极主动的配合手术。
2.1.3气管推移训练
为防止手术中损伤气管，术前3天开始予以患者气管推移训练，用食指、中指沿右侧鞘膜间隙分离气管、食管及颈动脉，持续将气管向左侧推移，每次10-15分钟，每日三次。
2.1.4基础护理
术前训练患者轴样翻身，并教患者正确使用颈托，颈部后伸训练，以适应手术体位；术前禁食、水2小时，术前进行深呼吸训练，控制吞咽动作；并评估患者健康情况，尤其对高血压、糖尿病、心脏病患才必须做好充分术前准备，认真评估可能发生的风险及意外。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
患者返回病房后，监测体温、脉搏、呼吸、血压、观察四肢运动及感觉；并佩带颈托，颈托两边用沙袋固定，使颈部保持去枕平卧中立位6小时；同时严密观察创口有无渗出、疼痛、血肿等情况。
2.2.2神经系统观察
脊髓型颈椎病神经系统观察是非常重要的护理观察。由于在穿刺以及射频热凝治疗过程中有可能对脊髓造成损伤，因而手术后必须严密观察患者神经系统情况。特别是四肢皮肤感觉、运动、肌力、肌张力的变化；并由于颈椎间盘突出压迫脊髓长期缺血、缺氧，射频热凝减压后可导致脊髓再灌注损伤的可能；同时由于脊髓长期麻痹、“休克”状态反应灵敏较差，致患者症状复制不明显，可能导致脊髓的损伤；在治疗开展初期曾发生一例高龄患者治疗后运动感觉明显障碍，后经甲强龙、血塞通、甘露醇等保护脊髓、营养神经治疗，3月后症状逐渐恢复。这与治疗过程中强求复制症状有一定可能[2]。
2.2.3气管食管损伤
术中出现明显憋气、呼吸困难应考虑气管损伤可能，应拔穿刺针调整位置或暂停手术；出现吞咽困难、灼热不适，可能有食管损伤，术后采用流质饮食，一般2-3天可愈合。
2.2.4药物治疗
术后遵医嘱静脉滴注林可霉素针、甘露醇、地塞米松、复方丹参针3-5天，以抗炎、脱水、营养神经、缓解症状，促进恢复。
2.2.5功能锻炼
术后佩带颈托，术后第一天先行上肢功能锻炼，主要加强力量训练，颈部肌肉等长收缩练习，以头手对抗训练为主，有利于保持颈椎的稳定性，同时对于脊髓型颈椎病患者相对比较安全。
2.3出院指导
2.3.1心理疏导由于脊髓型颈椎病压迫脊髓，恢复较慢，同时有不能恢复的可能，并反复沟通，降低患者期望值，同时告知患者病情，视恢复情况，2周后可再次行颈椎间盘射频热凝治疗。
2.3.2颈部功能锻炼
一般要求患者术后一周开始颈部功能锻炼，适度活动，初期避免旋转运动，应循序渐进。
2.3.3肢体功能锻炼
上肢功能障碍多数以双手精细活动差为主要表现，可予以患者插木板、捡豆子等双手精细活动训练；下肢以运动功能障碍为主要表现，以增强下肢力量及骨盆控制训练，并指导患者训练括约肌功能，养成定时排便习惯。功能锻炼时避免颈椎再次损伤[3]。
3体会
射频靶点热凝治疗具有创伤小、副作用少、手术时间短（15-30分钟）、相对安全等多种优点，脊髓性颈椎病以往仅有开放手术治疗措施，采用射频靶点热凝治疗，为治疗脊髓型颈椎病提供了新的方法。采用Joa观察，近期回访显示，优良率达74.1%。护理工作中主要以心理沟通和术后神经功能观察为主，并提供术后康复指导，促进患者病情恢复。
参考文献
[1]王晓宁，侯树勋，吴闻文等.射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：99-101.
工程管理的精髓篇3
中医理论中，五行相克的生物学含义就是能量代谢的过程，以此为原则，可以对现有解剖器官进行重新划分（文章待发表）。虽然如此，五行相生的生物学含义还是很模糊。中医五行学说中相生相克是紧密联系的，仅阐明相克而没阐明相生就很难被认为是在遵从中医的理论。中医认为先天之本在于肾，后天之本在于脾。如果分别从肾和脾入手，五行可以被分拆为四个环，即先天相生环、相克环和后天相生环、相克环。后天相克环起点为脾，生物学实质就是能量代谢过程。先天相生环起点为肾，生物学实质没有得到阐述，只有将这个环的生物学本质进行阐明后，中医理论中最核心的问题才能最终得到解决。
1中医脏腑理论中肾的功能
现代中医理论认为，肾的主要生理功能包括：主藏精，主水，主纳气[1]。肾主水，是指肾具有主持和调节水液代谢的作用，这种功能同西医的泌尿系统没有差异。中医界也把泌尿系统纳入脏腑中的肾，男性生殖系统归为脏腑中的肾后能够部分解决肾藏精的问题，但仍让人感到欠缺。了解肾精的生物学含义是解决中医五行相生的着眼点。
肾藏精是指肾具有封藏和存储人体精气的作用。《素问・六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”精的含义有广义和狭义之分。狭义之精是指禀受于父母而储藏于肾的具有生殖繁衍作用的精微物质，又称生殖之精。这相当于解剖中的生殖系统，特别是男性生殖系统。广义之精泛指构成人体及维持人体生长发育、生殖和脏腑活动的精微物质，是生命之源，故《素问・金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。”精的来源有两种，即先天之精和后天之精。先天之精又称肾本脏之精，是禀受于父母，与生俱来的构成人体原始生命物质；后天之精又称五腑六脏之精，是由脾胃化生并灌溉五腑六脏的水谷精微[1]。
这里五谷之精和西医所指的营养物质几乎没有差别。而先天之精，即肾精的含义远超出了现代西医泌尿生殖系统的功能。中医没有结合现代生物学、生理学等学科来定义肾精的含义，但是也大致描述出肾精的功能特点，这些特点包括：①促进生长发育作用；②主生殖；③化生血液；④抵御外邪[1]。如果能够在现代西医研究成果中找到符合上述特征的解剖结构和细胞系统也就可以被认为是肾精。近些年关于干细胞的研究恰好有利于中医关于肾精的的理解。
2干细胞研究进展以及与肾精的关系
早在19世纪末，已经有科学家在医学文献中使用“干细胞”这个词。干细胞的研究是在20世纪90年代才不断取得突破、发展，美国《科学》杂志公布的1999年十大科学成果中名列榜首，并于2000年再度入选世界十大科学成果。简单的讲，干细胞是指一类具有无限的或者较长期的自我更新能力而尚未分化的细胞，它能够产生至少一种以上类型的特化细胞。根据这一定义，在个体发育的不同阶段的不同组织均存在着干细胞，只是随着发育过程的延伸，干细胞的数量和分化潜能均逐渐下降[2]。
根据研究的目的不同，干细胞的分类主要有两种方法：一种方法是按其分化潜能的高低将干细胞分为全能干细胞，三胚层干细胞，单胚层干细胞和单能干细胞。另一种方法是根据细胞来源将干细胞分为胚胎干细胞和成体干细胞，前者是指源于囊胚内细胞团的胚胎干细胞和来源于早期胎儿原始生殖嵴的生殖干细胞；成体干细胞是指组织和器官特异性干细胞。现在研究表明，并不是在人体所有组织和细胞中分离鉴定出成体干细胞，而且成体干细胞在数量上是非常少的，很难分离和纯化，且随年龄增长其数目会减少。在现今干细胞的治疗领域，多采用骨髓干细胞作为干细胞的来源，如治疗心肌梗塞、缺血性脑血管意外、脊髓损伤，血管闭塞、慢性肝病等疾病时多采用骨髓干细胞[3-6]。骨髓中造血干细胞仅占骨髓有核细胞的0．5％，以往认为造血干细胞只能分化为红细胞，白细胞等血细胞，而不能生成其它类型的细胞。但在1997年，egltis等发现将骨髓干细胞移植到骨髓已经被破坏的小鼠体内，结果被植入的骨髓干细胞分化为神经干细胞，这表明骨髓干细胞在一定条件下可以像胚胎一样重新分化，生成其它组织类型的细胞[7]。因此，有人也提出这样的观点：在某种意义上，造血干细胞是全能干细胞存在于成熟个体的一种形式。成熟个体干细胞参与组织损伤的修复可能存在两种形式：一是相应组织内固有的干细胞参与修复，二是组织损伤动员骨髓释放造血干细胞，后者通过血液循环到达组织，在特定的环境下进行增殖分化，最终转化成为该组织细胞，以完成结构和功能的重建，而后者有可能起主导作用[2]。
2．1促进生长发育作用：受精卵是最全能的干细胞，受精卵形成后就会沿着生命特有的规律进行分裂、增值和分化，多数情况下是会发育成为一个成熟的个体。换而言之，发育成为一个成熟的个体是受精卵功能的体现。受精卵形成过程就是与卵子结合的过程。来源父方，卵子来源于母方，受精卵是禀于父母而形成，这也与肾精的来源相符。
2．2主生殖：这里需要指出的是，在我们对解剖系统进行五行划分时，女性生殖系统是归于肝木。中医认为，女性之本在于肝，而女性和男性最大的区别在于生殖系统的差别。女性生殖系统中的卵细胞在女性出生是就已经形成，并一直储存在卵巢中，不可能通过干细胞分裂增生而增加，而我们在对五行相克关系进行探讨时也已经指出肝木有物质存储的功能（文章待发表）。女性生殖系统划归肝木即遵循了女性生殖系统的特点，也遵从了中医理论。男性生殖系统与此相反。男性的来源于生精干细胞进行的减数分裂，这种分裂不是出生前后就形成，而是在性成熟后才开始。男性的形成是生精干细胞的功能，因而男性生殖系统划归肾精。
2．3化生血液：现代西医对骨髓干细胞的最初认识就是血液生成的作用。近来的研究表明，不仅骨髓干细胞可以化生血液，生成多种体细胞，其他的成体干细胞也可以化生血液的功能，如神经干细胞等[7]。
2．4抵御外邪：干细胞抵御外邪的是通过两种途径。其一，骨髓干细胞通过生成粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等免疫细胞抵御外源病原体的入侵。其二，在局部组织更新和修复中，组织或者器官特异性干细胞通过自身分裂、增生和分化完成局部组织的修复，如肠粘膜上皮和皮肤上皮细胞的更新。第三，骨髓干细胞可以迁移到受伤组织，转化成为组织特异性干细胞后再分裂为体细胞，从而完成组织修复。
由上述论述可见，干细胞系统基本符合肾精所有功能特征。在此，需要补充说明肾主骨的问题。既往对肾主骨只是从肾脏对钙磷的代谢角度来论述，考虑到骨髓干细胞存在于骨髓腔这一解剖现象，肾主骨就不仅是调节骨质代谢的问题，还有储存和释放干细胞的功能。
2．5肾精与五行相生的关系：明确肾精的现代生物学含义后，先天五行的起点问题基本得到解决。那么，干细胞同五行相生到底是何种关系，要解决这个问题就先得明确中医整体性的思维方式。
中医思维的整体性是中医学的一大特点。这种整体性体现在对某一生命现象的整体把握上，这种整体把握就需要看到生理现象的出现、增强、顶峰、衰落和消失等过程。我们在讨论五行相克的时候已经明确看到，五行相克所形成的环恰好是能量代谢的整个过程，这个过程可以划分成为五个阶段，并有相应的脏器参与（文章待发表）。在对相生关系进行讨论时就需要从干细胞动员分化一直到体细胞形成这一整体过程来讨论相生。
干细胞最终要发育成为体细胞后才能更有效的完成特定的生理功能，这是一种必然过程。以红细胞生成为例，红细胞是由骨髓干细胞分裂增生而形成。髓系干细胞经过动员，分裂分化成为早期红系祖细胞（BFU-e），晚期红系祖细胞（CFU-e），原始红细胞而最终形成成熟红细胞。只有成熟的红细胞才能参与氧气的输送和转运。在这一过程中，包括各种细胞因子在内的多种调控因素和营养物质的支持是红细胞生成的必要条件。
由红细胞的生成我们可以得到一个一般规律：即体内任何体细胞的形成均要经历由干细胞到体细胞形成的过程。当个体成熟以后，骨髓干细胞成为一种细胞储备，经动员后在一定的环境、多种因素的调控和营养支持的条件下增值分裂并分化成为体细胞。干细胞为肾精，属肾；干细胞的存储和动员属于肝木，肾精由肝木来存储是肝肾同源的理论基础；干细胞增殖分化的调控属于心火的作用；与干细胞分裂分化过程中的营养物质支持为脾土的功能（脾统血）；最终分裂分化完成后归于肺金（肺成形）。这种排列过程基本符合相生的过程。因此母代干细胞形成子代细胞的过程基本就是相生的过程（具体见表1）。
当然，从干细胞分裂形成子体细胞需要通过多次分裂而完成。母代干细胞经历一次相生过程，形成子代细胞，相对于母代干细胞而言，子代干细胞出现一定程度的体细胞化。如果子代细胞仍具有一定分裂分化能力，仍可以被认为是干细胞，并可以进入下一次的相生过程。如果子代细胞为最终的体细胞则将参与能量代谢过程，完成代谢功能后离开相生体系，走向死亡。
3能量代谢的相克过程和干细胞相生过程的关系
通过对相生相克的探究可以发现，机体内部的相生相克过程是最基本的两个生理过程，相生过程为干细胞的增殖和分化，相克过程为能量代谢过程。这两个过程是相辅相成的，相克过程为相生过程提供能量和物质基础，相生过程为相克过程提供生理结构基础。相克过程为能量代谢，是功能的体现；相生过程为干细胞的增殖分化过程，为生物学基础，并以储备的形式而存在。
虽然如此，我们也只论述了相生和相克环的生物学含义。中医基础理论博大精深，阴阳五行只是核心内容之一，仍有大量的细节需要详细论述。如脏腑五行中各有阴阳，脏腑中的阳为功能体现，为特定的能量代谢过程；阴为储备，体现在干细胞特定的分化过程。在不同的脏腑中，这二者的关系如何？以何种角度、何种方式来结合现代医学、生物学成果来阐述？这些都值得进一步研究。
总之，一阴一阳即为道，能量代谢过程和干细胞相生的过程是部分多细胞生命中最重要的两个环。就人而言，生命的生物学本质就是以干细胞增殖分化为基础的能量代谢过程。
4参考文献
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工程管理的精髓篇4
关键词：牙体牙髓病；一次法根管治疗；临床效果
根管治疗术是临床上治疗牙髓炎和根尖周炎的常用方法[1]，根管治疗方法有一次性根管治疗和多次性根管治疗。为了进一步探究一次法和分次法根管治疗牙体牙髓病的临床效果，选取我院自2014年1月～6月收治的100例因牙周病引起牙髓病变患者作为研究对象进行对比分析，现分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取我院自2014年1月～6月收治的100例牙髓炎患者，其中男42例，女58例，年龄25～62（39.21±2.14）岁，均无其他伴发疾病。共计有坏牙148颗，在本组100例患者中，其中包括磨牙96颗，第一磨牙42颗和第二磨牙10颗。用X片检查患者，所有患者根管显示所有患牙根尖孔均已完全形成，根管通畅，无钙化反应。根据患者年龄和性别综合考虑后分组再随机将组患者分为观察组和对照组。采用一次法根管治疗术（观察组）74颗牙，多次性根管治疗术（对照组）74颗牙，两组上述资料比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法在术前对所有患者进行常规检查和精神开导后，2组都拍摄术前、术中、术后X线牙片，常规开髓、拔髓；本次治疗使用的是2%利多卡因作为局麻药物。对照组采用分次法根管治疗，即分次完成根管预备、消毒和根充等工作，观察组采用一次法根管治疗，即一次完成根管预备、消毒和根充等工作；首先用正畸分牙圈将牙分开，处理后再用3m带环粘的固定材料进行固定，然后从牙合面沿隐裂线备制鸠尾形洞，再选择各种型号的根管填充。对照组和观察组均采用局麻，对照组采用高陡尖并按照常规的方式开髓和拨髓，对照组用全冠修复的标准制备换牙、开髓和清理。处理之后便用氢氧化钙糊剂封住，若患者在观察5d左右没有不良反应的情况下我们可以进行根管填充，如果患者出现疼痛肿胀不予填充，而是继续封药，直到不良反应消失再进行根管填充。
1.3评价效果术后疼痛的评价标准[2]：①无任何不良反应现象和疼痛症状；②轻度：有略微疼痛感但不需要使用止痛剂；③中度：需用一般止痛剂，不持续疼痛；④重度：不能咬合持续疼痛且需用强效止痛剂。疗效评价标准[3]：①失败：X线片显示根尖周病变或稀疏区变大，有严重的不适感，临床检查发现出现局部或大面积红肿，有窦道。②无变化：无咀嚼功能，术后有自觉症状，X线片显示根尖周病与术前比较无明显变化。③有效：术后无自觉症状，和术前相比有明显变化，无严重的疼痛感，无红肿现象，患者有咀嚼功能④显效：术后X线片显示根尖周正常，无自觉症状，无大面积红肿，无窦道，咀嚼功能良好。X线片显示根尖周病变缩小，效果显著。
1.4统计处理将笔者在实验过程中获得的数据输入spss16.0统计学软件中进行处理，其中计数资料采用χ2检验，若检验结果p
2结果
结果显示一次法治疗效果明显好于多次法，患者疼痛明显降低，特别是在重度上，效果更好，见表1。
对照组中显效28例、占56.00%，有效8例、占16.00%，无效14例、占28.00%，总有效率为72.00%。观察组中显效38例、占76.00%，有效10例、占20.0%，无效2例、占4.00%，总有效率为96.00%，比较，具有显著差异，且差异具有统计学意义，见表2。
术后两组患者对临床治疗的满意度情况，其中观察组50例当中，对治疗满意有30例，一般满意15例，不满意5例。对照组50例当中，满意20例，一般满意15例，不满意15例。其中观察组患者总满意度为90.0%，对照组总满意度为70.0%，比较差异具有显著统计学意义。其中观察组患者相较于对照组进行一次手术根治治疗有助于减少患者痛苦，改善患者的生存质量，见表3。
3讨论
根管治疗术根据治疗过程分为一次法和多次法，虽然根管治疗术一次法有其本身的局限性[4]，往往可能发生急性根尖周炎采用一次法治疗带来的负面影响，这就有可能选用多次法进行治疗。如果能合理运用根管治疗术治疗牙髓病将会取得更好的效果。患者的牙髓已遭受感染，出现严重受损现象，根管深部发生感染或感染轻微炎症，牙根尖周围有炎症，一次性完成根管治疗，在良好局麻下即刻摘除牙髓根管充填一次完成根管预备，随即完成根管充填，收效较好。
笔者就我院收治的牙髓炎患者的临床治疗进行分析，本研究观察多次性治疗治愈率为72%，一次性根管治疗术后治愈率为96%，本研究结果可能会与所选病例，治疗操作难度较低有关。本研究结果表明，感染根管一次性根管治疗与多次治疗完成根管充填相比，一次性根管治疗的疼痛期短，没有激惹二次疼痛的风险，因此具有一定的临床可行性，虽然疼痛少但使用不当复发率或转为其他病例会增加但应严格执行操作步骤，排除有严重急性症状的病例。
虽然进行根管的一次填充不仅能避免因进行多次根管换药而引起的药物性根尖周炎还可以大大的缩短患者的就诊时间，操作便捷，时间短。但在进行治疗的过程中要求会很高，各个环节都要注意，尤其是轻重程度和操作的流程。为了避免造成器械刺激对根尖周组织因此动作要缓慢和轻柔。还要对根管预备时产生的一些碎屑和感染物进行较为彻底的冲洗。在进行治疗的过程中，很难做到完全消除根管治疗后出现疼痛的现象无论采用一次法还是多次法进行急性牙髓炎的治疗做到无痛这种几率极小，但还是应该告知患者。而不能刻意隐瞒对患者心理造成负担，必须加强与患者的交流沟通，治疗前、后要对患者减压，帮助患者从身体和精神上做到双修复。总之，一次治疗优于多次治疗值得临床推广应用。
参考文献：
[1]王密.一次法根管充填治疗急慢性牙髓炎的疗效观察[J].吉林医学，2013，34（36）：7616.
[2]刘进.一次法和分次法根管治疗早期隐裂牙的临床观察[J].现代诊断与治疗，2013，24（19）：4445-4446.
工程管理的精髓篇5
这是继去年7月7日“海洋玉髓收藏投资价值研讨会”，在北京大学成功举办后又一次关于海洋玉髓的“头脑风暴”。
在内蒙古赤峰市野驰集团董事长、海洋玉髓首席收藏家徐惠恩的龙蒲惠雅会所内，30多位海洋玉髓的收藏、经营、研究者及部分媒体人员，展开了全面深入的讨论。
“海洋玉髓能够促进国际间的文化交流”，“海洋玉髓弥补了市场的空缺”，“海洋玉髓的美学价值还有待于深挖”，“开采海洋玉髓的矿脉，要找准定位，合理开发，尽量追求其天然属性，深挖其内涵……
与此同时，座谈会还一致通过了“海洋玉髓万里行”的市场走访之旅。由徐惠恩带队，组建包括国土资源部主管《宝藏》杂志总编辑、中国社会科学院主管《环球市场信息导报》主编等媒体领导在内的海洋玉髓考察团。途经赤峰、阜新、沈阳、广州、惠州等多地，对海洋玉髓目前的发展情况进行了一番考察调研。
财富“精灵”
6月16日的惠州，湿热的微风拂过脸颊。但海洋玉髓考察团的成员却无心享受南方怡人的天气，他们不顾从沈阳到广州的长途跋涉之累，形色匆匆地赶往惠州港。
在惠州港，这群热衷于海洋玉髓文化宣传的专家们——“海洋玉髓万里行”的队员们，被眼前一片热火朝天、人声鼎沸的场景惊呆了：只见在占地几千平米的石料货场中，人们成群结队，一边手持喷壶喷洒，一边在翻动着形状各异的石块儿；更有光着膀子的“膀爷”，挥汗如雨地在石料堆上一块一块地认真翻找；如果细心侧耳倾听，还不时有诸如“这块儿打磨出来应该能捞一笔”的得意之词。
没错，这些人中不乏借助海洋玉髓大发“横财”的主儿。其中，小光头（圈里人戏称）、马四（代号）、张浩等人被奉为“楷模”。
小光头曾经是一名普通的农民，生活平静地犹如一潭死水，即使是一大块石头扔进里面也起不了几圈涟漪。然而如此境遇的小光头却完成“鸟枪换炮”的华丽转身：在短短三四年间，就买上了轿车，住进两层小洋楼。
“如果不是徐惠恩对海洋玉髓文化进行了大力宣传，这样的生活条件，是我这辈子都不曾想过的。”小光头感慨万分。回想几年前的“鬼市”（注：黎明前的交易市场，天亮后散去）邂逅，至今仍令他回味悠长，正是在那里，他捞到了人生的“第一桶金”。
一天，小光头在“鬼市”上遇到一名陌生人前来搭讪，交谈中得知，此人虽是所谓的“石头贩子”，但还是有“货”的。
小光头对他摊位上的一块奇石引起了浓厚的兴趣：石料“开过窗”，透过硬币大小的“窗口”，可以清晰看见里面晶莹圆润的羊脂玉般的物体。
小光头随即产生了浓厚的兴趣，当即询问价格，“石头贩子”开价2000元。小光头的内心有点慌乱：这个报价接近当地农民年收入的一半，如何是好？
经过激烈的思想斗争，抵制住妻子劝阻的小光头决意“奢侈”一把：狠狠心，咬咬牙，回家取了2000元交给“石头贩子”，自己则小心翼翼地将石料包好，像“请财神一样”，毕恭毕敬地将石头“请”回家。
小光头太想知道石头“窗口”下的全貌了，他于是开始“不务正业”：花费良多买了一些有关雕琢知识的书籍，开始潜心钻研雕琢技艺的同时，也自己动手小心翼翼雕琢起买回来的石料。
终于，石料“惊艳亮相”：质地晶莹白皙、圆润通透，里面还有美轮美奂的草花图案。时隔俩月，出乎小光头意料的是，草花奇石竟被人以15万的价格，从他手中“套走”。
得意之余，小光头也不觉狐疑：是我傻，还是买家傻，竟花15万买一块石头？心思缜密的小光头，决意寻找真正的行家。
功夫不负有心人。
在不断的探寻中，小光头结实了马四、张浩等人，并通过他们的引荐，得以结识远在赤峰的徐惠恩。至此，小光头才得知，草花奇石是学名为“海洋玉髓”的“海底精灵”。
通过不断接触，小光头了解到：张浩是海洋玉髓的第一发现人，与徐惠恩的渊源颇深。
正是徐惠恩从张浩手里买走第一块海洋玉髓，才有了张浩在海洋玉髓的经营之路上赚的盆满钵满。如今，十家子镇上60%～70%的人都加入到加工海洋玉髓的大军中。
马四的咸鱼翻身，也得益于徐惠恩。这从他反复提到的一句话中不难看出：“没有海洋玉髓，就没有我的今天，而海洋玉髓能被广泛认可，离不开徐总为宣传推广所做的一番努力。”在赤峰，也已形成了主要出售海洋玉髓，兼售巴林石的海洋玉髓一条街，并且收藏投资队伍已渐成气候。
在惠州，这座已形成由深水港、铁路、高速公路、机场相互配套的现代化立体交通网络的城市。在国家一级口岸——惠州港，拥有着上文开头所描述的景象。
至此，小光头意识到，正是徐惠恩的出现，才使得这一大批海洋玉髓上的加工商、批发商、供应商得以“麻雀变凤凰”；才有了可持续发展的海洋玉髓产业链。而也正是因为有这样一个领军人物，才坚定了小光头收藏投资海洋玉髓的决心。
文化“布道者”
2012年7月7日上午，由国内珠宝玉石界权威人士参加，主题为“海洋玉髓收藏投资价值”的“骏德·财智大讲堂”，在北京大学正大国际中心顺利召开。
北京大学宝石鉴定中心技术总监王时麒教授，著名书画家、赏石家张原先生，中国地质科学院高级工程师、北京珠宝玉石协会副会长、著名赏石家季荣伦教授，北京珠宝玉石协会秘书长、五寰珠宝商城总经理刘元生，国土资源部国家古生物化石专家委员会办公室副主任王丽霞，中国珠宝玉石首饰行业协会理事王春生，北京电视台高级编辑杨佑民，作为本期大讲堂的特邀专家，围绕海洋玉髓的美学艺术内涵、物理化学属性、投资收藏价值等展开了充分认真的研讨。
“第一次发现海洋玉髓是在一家古玩店里。老板是张浩的朋友，当他拿出一块质地晶莹白皙、圆润通透，画面宛如仙境的‘石头’时，我完全被震惊了：世界上怎么会有如此漂亮的’石头’？”徐惠恩坦言，专家的观点坚定了我投资收藏的信心，经过近四五年的发展，可以肯定的说，海洋玉髓目前已经初步形成了产业链。
只因为在人群中多看了你一眼，再也无法忘掉你的容颜。
此后，徐惠恩拿着藏品多方求教专家得知，这种尚未正式命名的奇石，产于世界第四大岛马达加斯加岛，在亿万年前的海洋深处经过岁月的洗礼和奇特的地壳变化演变形成；它集宝玉石的柔润通透与黄龙玉及巴林石的奇特草花于一身；更重要的是这种宝玉石级的原料在马达加斯加的储存量极为稀少——综合这种奇石产地、材质、图案的特殊性，专家建议将其命名为“海洋玉髓”。
为了海洋玉髓这个“梦中情人”，徐惠恩踏上了近乎“疯狂”的收藏之路。他斥资近亿元收购矿脉、投资建厂、高薪聘请专业技师团队，常年从料石中筛选、研究、打磨海洋玉髓。
徐惠恩展示了几块精品“海洋玉髓”：有的像著名的英国大鼻子导演希区柯克，有的像海南的椰林，有的上面有甲骨文字，其中一块黑白分明的“眼球”命名为“天眼”等……
看着手中如诗如画的石头，徐惠恩感慨：“海洋玉髓的出材率是特别低的，每一块精品都是从上百吨原石中挑选出来！”
从海洋玉髓原石产地开采的损耗，再到原石漂洋过海到达国内港口，乃至最为关键的后续加工——这些使得海洋玉髓变得更加珍贵。
而正是它的稀缺性，加上徐惠恩的巨资收购，海洋玉髓的原石价格也一路飙升：从2010年4月的30块钱一公斤，跳涨今天70元一公斤，个别石料甚至达到300元一公斤，并且还有越演越烈的势头。
海洋玉髓受到市场热捧的同时，自然也得到多位权威专家的认可。
中华砚文化发展联合会会长、武警部队原副司令员刘红军中将曾题写“海洋玉髓集萃”；国土资源部原副部长、中国观赏石协会会长寿嘉华在看到海洋玉髓时，也反复把玩赞不绝口；中国收藏家协会名誉会长、国家文物局原副局长闫振堂，欣然挥毫泼墨“海洋玉髓，神韵天成”；年近八旬的奇石界泰斗侯康乙更是奋笔疾书“海洋玉髓，稀世奇珍”八个大字；欧洲保护中华艺术协会主席贝尔纳·高美斯，在见到海洋玉髓时，随即诗兴盎然，充满激情的写下了《奇石颂》……
“草根儒商”
2011年11月，一场由中华红丝带基金主办、名为“水墨丹青绘大爱”的公益活动在京举行。
徐惠恩受邀专程赴京参加，当他看到“红丝带在行动”画册中一双双渴望健康、上学的儿童眼睛时，当即决定捐赠6块总价值近百万元的“海洋玉髓”。
2011年11月29日下午2：30，北京万达铂尔曼大饭店五楼多功能厅，“水墨丹青绘大爱·2011世界艾滋病日红丝带慈善竞买活动”正式开始。
首次在北京“闪亮登场”的海洋玉髓，从预展开始就赢得了众多竞买者的追捧。最终体量70X80X33mm题名为“孕育”的海洋玉髓以10万元成交，体量95X75X30mm题名为“长天秋色”的海洋玉髓以15万元成交，体量95X80X30mm，题名为“松雪”的海洋玉髓以17.4万元成交。
慈善拍卖会后，时任全国政协副主席、全国工商联主席的黄孟复先生，接见了为红丝带事业做出贡献的徐惠恩及其他企业家代表，并与他们合影留念。
徐惠恩的善行源于他苦难的童年。随父母下放到“塞外边城”赤峰，小时候的徐惠恩贪玩淘气，却唯独喜欢画画，长大后想做一名画家便成为儿时的梦想。但是梦想很丰满，现实很骨感，他的第一份工作却是在铁路局做了一名养路工人，工作辛劳枯燥不说，做画家的理想与现实形成了强烈的反差，正是这种反差坚定了他对绘画的热爱和对改变命运的渴望，促使他内心深处的欲望更加强烈执着。
厌倦了每天跟枕木、石子打交道的徐惠恩同父母商量继续回学校求学，恰在同时，在当地的一次专业特招中，他因美术专业过硬被文化局选定为一名国家文化宣传干部，命运似乎向他露出了笑脸。上世纪八九十年代，在政府机关工作曾是无数人的梦想。
然而工作一段时间后，徐惠恩内心的不安分和对绘画艺术的渴望又促使他毅然辞掉工作，重新回到学校，经过不懈地努力，两年后，他如愿考入众多美术学子梦寐以求的艺术殿堂——鲁迅美术学院。
美院的学习似乎让徐惠恩离艺术家的梦想更近了一步，然而造化弄人，大学毕业后的他却被分配到税务局工作。“一杯茶、一支烟、一张报纸看半天”的机关作风，让他的生活失去了色彩。恰在此时，公交车的一次邂逅，让他与在学校教美术的妻子一见钟情，从此成就了一段夫唱妇随的创业佳话。
1996年，徐惠恩和妻子开始创业，一个小小的装潢门市，为他们插上了翅膀，向着自己的梦想飞翔。之后，徐惠恩一步一个脚印，凭着良好的信誉和吃苦耐劳的精神，短短两年时间就成了同行业的佼佼者。他的公司也慢慢在业界积累起了名气，上门的客户越来越多，业务范围甚至发展到周边的辽宁、河北等省份。
在装饰行业更大发展的同时，徐惠恩开始涉足更多的领域，其中路桥、建筑等又成为他新的拓展行业。
经过十几年商场的摸爬滚打，徐惠恩渐渐摆脱了草根境遇，成为兼具文化、商人于一身的儒商。2012年，徐惠恩相继在北京成立文化传媒、艺术品收藏投资公司，正式进军文化产业。
工程管理的精髓篇6
我的妹夫是个工人，在工作中不慎发生右上肢烫伤，到烧伤科治疗后，医生又将其转到神经内科，经会诊，诊断为脊髓空洞症。为何罹患此病?如何防治呢?
辽宁钱春北
钱春北读者：
脊髓是人体中枢神经系统的主要组成部分。如果脊髓的内部出现了空洞，临床上就称为脊髓空洞症。脊髓空洞症多是先天因素产生的，也有的是因脊髓外伤、出血、缺血等病症造成的。患者常因受累的脊髓节段神经支配的肢体或躯干(以上肢、胸背部多见)出现难以忍受的疼痛而就诊求医的；也有的是因为长有空洞的脊髓节段的神经支配区域冷热感觉丧失。造成了该区域的冻伤、烫伤，甚至碰撞、刀割伤后而就诊求医的。检查时可以发现患者有空洞损害的脊髓节段神经支配区域的皮肤痛、湿觉消失，而触觉、震动觉却保持正常，医学上称感觉分离现象；与感觉障碍相应的节段皮肤粗糙，汗腺分泌障碍，指甲营养不良，常常出现水泡或溃疡，并遗留疤痕等；可以有患侧肢体肌肉的萎缩及关节肿大、骨质破坏，活动时常有摩擦音，有时病变侧的肢体反而较健侧的粗大。患有脊髓空洞症的病人常有脊柱的先天畸形，但脑脊液检查多正常。
对于发生在脊髓其他疾病后的脊髓空洞症应积极治疗原发病，其他的治疗同先天性的脊髓空洞症患者。治疗着重强调注意保护患者的皮肤，避免造成外伤；患者可以经常口服些神经营养药物，如多种维生素等；也可以做空洞节段的深部X线放射治疗。中药选用生芪、白术、茯苓、当归、党参、桂枝、赤芍、熟地、寄生、枸杞子各15－25克。针灸按痿症治疗，取阳明经穴或督脉、任脉经穴：百会、风府、大椎、足三里、曲池、手三里、外关、合谷、中脘、气海等穴，隔日针刺或艾条灸1次，3个月为1个疗程。
杨元德主任医师
神经症、神经病、精神病有何区别?
经常耳闻神经病、精神病的叫法，有时，同事之间还会开玩笑，“某某人神经病”。其实，我也知道，神经症、神经病、精神病之间是有区别的，但它们的区别究竟在哪里?请有关专家给予解答。
山西黄金山
黄金山读者：
大多数人都听说过神经症、神经病、精神病这三个名词，但是对其真正含义了解得并不多，有的人甚至把这三者混淆。其实，这三者之间是有区别的。
神经症也称为神经官能症。病因：一般认为与心理压力及性格特征有关。主要表现：烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状及疑病症状等。辅助检查：常无异常发现。常见病种：焦虑症、恐惧症、强迫症、疑病症、神经衰弱等。治疗：多有求治愿望，首选心理治疗，也可酌情给予抗焦虑药或抗抑郁药等治疗。
工程管理的精髓篇7
【关键词】整脊推拿；脊髓型颈椎病；颈髓压迫症
脊髓型颈椎病（CSm）与其他颈椎病相比临床上有其特点：①颈部症状不突出经常造成误诊。②潜隐性、进行性发病，病程长，往往出现运动障碍或感觉障碍后才能转科就诊，以致延误病情。③当出现颈髓压迫症后已经失去进行非手术治疗机会[1]。④给患者带来严重后果，一旦出现颈髓缺血改变后往往形成不可逆的病症，致残率极高。⑤经确诊后，部分病人因惧怕手术及手术风险继续延误治疗机会。
自1998年以来笔者采用整脊推拿治疗脊髓型颈椎病38例，近期效果满意，并对34例患者进行为期1~5年随访，平均2年4个月取得满意疗效。
1
临床资料
1.1
一般资料
治疗组：38例CSm中男性13例，女性25例。年龄最大66岁，最小34岁；对照组38例，其中男性15例，女性23例，年龄最大64岁，最小38岁。病程最长7年，最短2周。两组病例均有不同程度感觉、运动障碍。两组患者在性别、年龄、病情轻重程度均无明显差异。
1.2
临床表现
1.2.1
症状
两组病例均有不同程度感觉、运动障碍。运动障碍表现为：下肢或上肢进行性无力，多从下肢开始如抬步慢，不能快步走。重者出现步态不稳，更不能跑，常有踏空感，无障碍物情况下摔跤，双脚有踩棉感；颈部发僵，颈部后伸或过屈时四肢麻木，接着出现一侧或双侧上肢麻木，疼痛无力，拿小物件易脱落，不能扣扣子，写字困难等。感觉障碍表现为：开始出现肢体麻木，洗脚时对水温敏感或迟钝，进而有胸腹部束带感，或会阴部麻木，或有面部麻木舌麻。部分病人有长期腹胀、便秘（除外消化道器质性病变）、胸闷、心悸、心前区压迫感持续不缓解（应冠脉造影，除外心脏器质性病变）。
1.2.2
体征
颈椎活动受限，颈椎棘突压痛，生理反射活跃，Hoffman征单侧阳性或双侧阳性，Rossolimo征单侧阳性或双侧阳性，上、下肢肌力减退下肢肌力，躯干感觉减退或上、下肢感觉减退。
1.2.3
影像学检查
颈椎X片：颈椎生理曲度变直或生理曲度反张，广泛骨质增生，颈椎管狭窄，颈椎失稳，项韧带钙化等退行性改变。颈椎mRi：本组病例为多阶段颈椎间盘退变，多发颈椎间盘突出，伴软组织侵占性椎管狭窄，脊髓硬膜受压。
1.3
治疗方法
1.3.1
治疗组
本组病例中采用整脊推拿治疗。其中首次采用整脊推拿治疗的患者5例，经促进神经营养代谢治疗，改善血液循环治疗，脱水治疗，对症理疗等综合治疗后效果不理想采用整脊推拿治疗33例。
治疗时间：①颈椎调整治疗准备期：每次治疗30min，7d为1疗程，1~2疗程。②颈椎调整治期：每次10~15min，7d为1疗程，3~4疗程。③巩固调整观察期：间隔2d治疗1次，7次1疗程，1~2疗程。间隔3d治疗1次，7次1疗程，1~2疗程。间隔7d治疗1次，7次1疗程，
整脊推拿治疗方法：①首先对患者进行全身气血平衡调整。运用传统治疗手法推、按、捏、提、揉、弹等手法进行整体治疗而不仅仅是局部治疗。②颈部整脊调整：调整颈部肌肉、骨骼失衡状态，纠正颈椎静态、动态失衡、失稳，最大限度恢复颈椎管内空间。轴向失衡：患者坐位；单阶段失衡：颈部保持中立位，医者固定颈部失衡处棘突，令患者左右转动颈部，纠正失衡椎体；动态、多阶段失衡：颈部过屈位，医者固定颈部最上失衡处棘突，令患者左右转动颈部，并有上至下推移固定颈椎失衡阶段。水平失衡：患者坐位，单阶段及多阶段水平失衡均采用固定患者失衡椎体横突，令患者左右侧颈运动调整失衡椎体。矢状失衡：单阶段失衡：医者固定失衡处椎体横突前、后部，令患者伸屈颈部，调整失衡椎体；多阶段失衡：由最低阶段开始，逐阶段向上。③胸背部软组织及椎体调整。采用坐式，运用坐式改进“盘杠垒砖”调整胸背部软组织，寻找偏转椎体棘突，并固定棘突，通过旋转法纠正椎体失稳。④骨盆骨结构及软组织调整。采用坐式，通过髂骨翼，髂前上棘是否水平、对称判断骨盆是否异常，运用“杠杆支撑”原理，通过躯干旋转，侧弯调整骨盆的结构。
禁忌证：①脊髓明显受压，椎管容积小于1/2，骨性容积明显减小者禁止使用；②合并有脏器衰竭者及高血压高危者；③有心梗或脑意外倾向者禁用；④有明确脊髓实质性损害者，不采用；⑤脊髓损害急性期禁止使用；⑥脊髓明显刺激征并有脊髓水肿、脊髓休克禁用；⑦有明确脊髓缺血改变，不采用此项治疗；⑧治疗中禁止使用颈部板法。
1.3.2
对照组
以西药促进神经营养代谢治疗为主。口服VitB110mg每日3次、谷维素20mg每日3次，5%葡萄糖（或生理盐水）250mL、神经妥乐平7.2U静脉输入，14d为1疗程。
2
结
果
2.1
疗效标准
优：症状体征基本消失，恢复原工作。良：症状体征大部分消失，恢复原工作。好转：症状体征有好转，不能恢复原工作。无效：症状体征无改善，或治疗是减轻，很快返回原状态，生活自理困难。
转贴于
2.2
治疗结果
见表1。
治疗组：优：8例，良：18例，好转：10例，无效：1例，痊愈显效率：97.3%。对照组：优：1例，良：6例，好转：11例，无效：20例，痊愈显效率：47.4%。经
检验，治疗组与对照组比较有显著差异（p<0.01），治疗组疗效明显优于对照组。
3
讨
论
在38例病人中均有明显脊髓压迫征，具有明显手术指征，但患者拒绝手术治疗。其中35例经综合治疗效果不满意或无临床症状改善，3例直接采用整脊推拿治疗。30~40岁2例，40~50岁32例，60岁以上4例。因外伤导致运动障碍3例，颈间盘突出合并腰椎间盘突出或间盘退行性变的35例，不完全截瘫2例。
在临床中可以发现：患者的疼痛、束带感、无力、行动困难、感觉异常以及心悸、腹胀等症状可以在每次治疗中得到不同程度的改善、消失或恢复。随治疗成熟程度提高患者症状的改善程度与预期效果基本吻合（每一次治疗前预期与治疗后的效果相吻合）。有的病人经过几个阶段的治疗后，感觉平面逐渐消失，复查颈椎核磁极少数病例有突出的间盘有所回缩，但临床症状消失。在治疗过程中要求医生不仅要有精准的治疗手法，必须对脊髓型颈椎病的病理、解剖有深刻的了解，避免可能出现的中枢神经医源性损伤。
李春波等[2]认为脊髓型颈椎病归属于祖国医学痹证的范畴。它是在不同的病因作用下而导致经络传导阻滞，出现肩背疼痛，肢体麻木，痿软无力。林基华等[3]认为脊髓型颈椎病属中医痹证范畴，究其病因，或因久劳汗出后又复感风湿，留恋不去，凝而为痰，痰阻于颈部；或因外伤后固定少动，瘀血阻于经脉。经脉被痰瘀所阻，则运行不利而变生瘀血痰浊，停于关节，痼结根深，难以逐除。颈为诸阳经之汇，督脉为阳脉之海，痰瘀胶结于颈，阻于手阳经流于上肢。李春波[4]认为脊髓型脊椎病归属于祖国医学“痹证”的范畴。通过上述手法操作，可起到疏通经络、活血化瘀、濡养筋骨、恢复肢体功能的作用，从而达到治疗本病之目的。刘承卫[5]认为本病属中医学“痿证”范畴，缘于湿邪浸淫，气血不运，或脾胃亏虚，精微不输或肝肾亏虚，髓枯筋痿之故。赵凯[6]沿督脉、阳明、太阳、少阳经施用的传统手法具有共性，因头为诸阳之会，旨在打通全身之阳气，以调整气机。加之拔伸颈项部，以扩大颈椎间隙和椎管容量，减少椎间盘内压，促进脑脊液循环。
笔者认为脊髓型颈椎病在早期属于中医“痹证”范畴，在出现脊髓压迫后属于中医“痿证”范畴。因此在颈椎病脊髓压迫症的治疗方案首先是调整气血，疏通诸阳，采用传统治疗手法推、按、捏、提、揉、弹等手法，之后重点在于消除督脉的气血阻滞。
由此可以得出以下体会：①颈部整脊推拿治疗是针对调整颈椎失稳刺激脊髓硬膜所致的颈髓压迫症，因此治疗的核心在于解决颈椎失稳这一病理环节。②通过调整颈椎失衡，有效地改善椎管内的空间结构，消除对脊髓硬膜的刺激。③应用不同的治疗手法调整不同角度、不同方向对脊髓的刺激。④根据mRi、神经定位及中医骨科手诊共同定位后，可以做到准确调整，其诊治方案正误可以根据当时临床效果判断。⑤即时消除临床症状后应调整颈、肩胸及上肢诸多肌肉群，达到调节颈椎椎体生物力学平衡，注重中医学中整体观进行全身气血平衡治疗，保持远期效果。
推广的难点：目前颈椎病脊髓型颈髓压迫症全部采用手术治疗，其疗效肯定，是非常有效的治疗方案。但患者因惧怕手术风险延误治疗机会。本组病例探讨性应用中医推拿手法，根据脊髓型颈椎病病理特点，调整颈椎椎体位置，微调颈椎管由于颈椎退行性变造成的空间狭窄，有效的缓解了脊髓刺激征，从随访观察中远期效果也比较满意。应该承认这种治疗方法仍存在治疗风险，临床治疗中应严格把握适应证、治疗禁忌证，避免医源性损伤。
参考文献
〔1〕毅文.脊髓型颈椎病的非手术治疗〔J〕.颈腰痛杂志，2004，25(2):97-99
〔2〕李春波，李艳秋.按摩治疗脊髓型颈椎病19例〔J〕.吉林中医，2000，3:38
工程管理的精髓篇8
关键词：一次性根管治疗；牙髓炎：根尖周炎：临床疗效
【中图分类号】R453【文献标识码】a【文章编号】1002-3763（2014）09-0151-01牙髓炎和根尖周炎是常见的口腔内科疾病[1]。牙髓炎俗称牙神经痛主要表现为剧烈疼痛，主要由细菌感染牙髓组织引起[2]，晚期会出现牙髓大部分坏死。同时牙髓的感染可通过根尖孔引起根尖感染，形成根尖周组织的急性或慢性炎症即为牙根周炎。牙髓炎和根尖周炎在造成严重牙周疼痛的同时给患者的生活造成极大的不便。根管治疗是目前治疗牙髓炎等相关疾病的最有效的治疗方法之一[3]。通过将牙髓腔内病原内容物和渗出物彻底清除后，对根管进行清洁，药物消毒并将其严密填充以达到治疗目的。本研究选取一定数量病例，对一次性根管治疗牙髓炎、慢性根尖周炎的临床疗效进行考察。
1资料和研究方法
1.1研究对象：在我院就诊的患者中选取实验对象。所选患者不存在系统性疾病，牙根发育完全并患有牙髓炎级尖根周炎。从入选患者中共选取126颗患牙，根据不同的治疗方法分为观察组和对照组，前者患牙62颗，来自组成25-58（37.1±402）岁的58名患者，其中急性牙髓炎16例，慢性牙髓炎28例，根尖周炎14例，采用一次性根管治疗；后者患牙64颗，采用传统根管治疗方法。入选患牙在开始研究前未接受过牙髓治疗；两组患者在年龄、性别以及病情严重程度等方面无统计学显著性差异，参与临床研究的患者均签署知情同意书。
1.2治疗方法：术前对两组患者的患牙进行X线拍摄，观察牙根和根尖周病情，确认根管数目，形成和长度。在手术前进行根管预备工作。患者实施局部麻醉，常规进行开髓，确定根管位置，逐一拔出坏死牙髓，以生理盐水和浓度为3%的双氧水依次交替冲洗牙根管，确保充分去除内容物后再次冲洗，确认无炎性组织液渗出，用含有75%浓度药用酒精的棉球将根管擦拭干燥。根管预备好后，患者牙根尖无叩痛时进行填充操作，充填材料为aHiUS糊剂（登士柏公司提供，德国）采用侧方加压法严密充填根管，并X线检查根管填充情况，随时纠正填充过程中的偏差，确保填充紧实。填充后去除多余填充物。对照组患者如观察组患者同法进行根管预备后填充，此组患者需要经过两次手术完成填充，首选用氢氧化钙封药7天，之后进行二次手术和观察组同法进行根管填充。
术后患者进行药物抗感染处理3天以上，对术后1周疼痛度进行评定，并在术后6个月，1年对患者进行回访复查，比较两组疗效。
1.3疗效评价指标
1.3.1术后疼痛判定：根据mohdSulong标准[1]，对术后1周内患者的疼痛情况进行评定：患者从未感觉到疼痛定为0级；患者可以感到轻微疼痛，但不需要急诊处理定为i级；患者感到疼痛，需要药物治疗或降低咬合得到缓解定为ii级；患者感觉疼痛难忍，同时伴有脸部肿胀定为iii级。
1.3.3效判定：根据已有研究[4]和X线影像学pai分级[5]对术后患者复查结果进行评定：患者自觉无不适感，不疼痛，牙齿咀嚼正常无不适感，临床检查未见并发症或不良反应，X线检查无病灶，pai分级为1-2者定为治愈。患者自觉无不适，无明显疼痛，牙齿正常咀嚼，临床未尽并发症和不良反应，患牙无明显的疼痛症状，有咀嚼功能，pai评级不变或下降定为有效；患者感到患处不适和疼痛，出现叩诊不适或根尖区观察到红肿，pai上升，同时发生炎症，患牙出现松动甚至不能咀嚼，X线检查患牙周围炎症无缩小甚至扩大[6-7]者定为无效。
1.4统计学方法：已统计学软件SpSSi3.0对所得数据进行统计学分析，进行卡方检验，若表示数据之间具有显著性差异，若p
2研究结果
术后一周内根据患者主观自觉描述对疼痛进行评定，结果如表1所示：
表1手术后1周内患者主观疼痛评定
组别患牙（颗）0级/颗
（%）i级/颗
（%）ii级/颗
（%）iii级/
颗（%）疼痛率
（%）观察治疗组6232（51.0）14（22.6）9（14.5）7（11.3）48.4对照组治疗6425（39.0）20（31.2）11（17.2）8（12.5）60.94如表中所示，经过一次性根管治疗的患牙，治疗后有50%以上患者感觉不到疼痛，而对照组疼痛率较观察治疗组疼痛率明显上升；其次i级、ii级和iii级疼痛的患牙数，对照组均高于一次性根管治疗组，经统计学检验，两组疼痛率具有显著性统计学差异（p
根据回访复查情况统计，6个月和1年后两组患牙治疗效果表2所示：
表2六个月和一年后患者疗效情况
组别术后
时间患牙
（颗）治愈/
颗（%）有效/
颗（%）无效/
颗（%）有效率
合计（%）观察治疗组6个月6237（59.7）14（22.6）11（17.8）82.31年6046（76.7）9（15.0）5（8.3）95.7对照治疗组6个月6434（53.1）12（18.8）18（28.1）71.91年6040（66.7）12（20.0）8（13.3）86.7从结果可以看出，两组患牙在术后均随着时间延长，总有效率呈上升趋势，1年后总有效率大于6月份后总有效率，两组的治愈率同比增长。但组间比较，无论是6个月后还是1年后观察治疗组的总有效率均高于对照治疗组。同时经卡方检验，6个月后两组的总有效率具有统计学显著差异（p0.05）。术后1年内观察治疗组和对照组分为81%患齿和75%患齿恢复了正常的咀嚼能力，同时未出现咬合痛。
3讨论
牙髓位于牙髓腔内，牙髓可以进一步形成牙本质，其中包含丰富的神经血管以及淋巴组织，因此牙髓对外部的刺激尤其敏感。一旦牙髓组织受到细菌感染，或受到不良外部刺激，就有可能引起牙髓炎，以及根尖周炎，会产生剧烈疼痛。
根管治疗法是牙髓炎的主要治疗手段，传统填充治疗方法需要多次治疗，疗程较长而且患者需要多次就诊，相应产生的治疗费用也较高。在治疗过程中，传统根管治疗需要经过封药步骤，具有较高的消毒要求，往往会有到甲醛或甲酚等具有致癌作用的消毒剂，具有引起化学性根尖周炎的潜在风险。患者需要重复就诊，对根管和牙周进行重复刺激，不利于消炎和愈合，使得患者的疗程和疼痛时间延长。
牙髓以及根尖周相关疾病目前临床治疗重点在于根本性的彻底治疗，本研究中采用的一次根管治疗，手术过程将消毒，预备和填充一次性完成，减少了患者就诊次数，也可减少重复感染的几率[9]，贯彻了根本性治疗的宗旨。有研究者认为术后疼痛和预备根管以及对根管的刺激有关[8].由于一次性根管技术在预备后，根管内没有渗出现象，此情况下进行一次填充避免了二次治疗产生的刺激，减少了疼痛的概率，能减轻术后给患者带来的痛苦，在本研究中也证实了这点。
但在手术中应注意根据不同部位的患牙，对根管的形态的长度有较准确的测定，同时根管清洁需要彻底。本研究中采用两种不同的清洗液对根管内容物进行彻底清洁，为根管填充做好前期准备。同时，除了治疗后的患齿愈合情况，术后根管填充的治疗[10]这对患者术后疼痛感和愈合治疗具有较大影响，严密的根管填充可以彻底阻止感染源，防止再次感染，提高患齿的保存率。本研究中，术后患者感到剧烈疼痛往往在1-2天，后辅助抗炎治疗在3-5天内疼痛缓解。同时观察治疗组和对照治疗组两组患者中治疗无效者随时间延长会有所下降，这是由于部分患者病情严重以及年龄偏大者牙周组织恢复能力不足术后显效滞后，术后6个月后，观察治疗组和对照治疗组无效者中分别有3例年龄高于54岁；术后一年后两组无效者中仍分别有2例和1例患者年龄高于54岁。回访过程中，本研究中接受一次性根管治疗的患者80%以上在一年内的时间恢复了良好的咀嚼功能同时无咬合疼痛，达到了良好的临床疗效。根管的形态，弯曲度具有极大的个体年龄差异性，成为根管手术的难点和影响手术质量的关键点，同时不同患病人群也影响了填充方式[11]。因此本研究在手术前对患者的根管长度，形态和位置进行了确认。并在术中随时X线监测根管填充情况，以达到更好的填充效果，最终达到更好的疗效。术后疼痛其他原因还包括填充物对根尖周围组织的压迫，组织液渗出不能以及机体对填充异物本能的反应所致。在治疗中器械超过根尖孔或在冲洗时压力过大也会产生疼痛。因此牙龈组织健康，无充血或根管不存在解刨学变异的患牙更适合一次性根管治疗，同时在手术前要精确测量根管长度，在进行根管预备时应留意方法和器械的选择，使对根尖组织的刺激最小化，同时进一步预防二次感染。
回访过程中由于患者个人因素等原因，两组均有回访对象缺失情况，但不影响整体研究结果。同时对照组患者表示其更愿意接受一次性彻底治疗，而非多次治疗，表明一次根管治疗具有更好的顺应性。对照组患者的有效率在6个月和1年后均不及观察治疗组的效果，首先由于对照组需要进行两次手术，疗程过长，因此在相同的时间段没有达到相同疗效，其次。对根尖周的多次刺激也不利于患处组织的恢复。1年后两组患者总有效率无统计学显著性差异，但对照组中的患者进行了多次手术，如前所述，每次手术进行都会对创面或者炎症表面进行机械处理，使周围毛细血管持续处于充血状态，炎症不利得到缓解，造成此组中患牙疼痛率较高，同时也给患者造成了一定的心理负担。如前所述，一次性根管治疗可显著降低患者就诊次数，提高治疗效率，针对治疗牙髓炎以及慢性根尖周炎是极佳选择。
参考文献
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[9]郭大明，慢性根尖周炎、牙髓病和根尖周病一次性根管治疗的疗效观察[J]，中外医疗，2012；（27）：50-52.
工程管理的精髓篇9
【关键词】顽固性骨髓炎；ilizarov外固定架；截骨延长；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2013）03-0346-02
我院自2oo5年1月一2012年12月应用ilizarov外固定架感染坏死骨质大段骨切除，近端一期截骨延长，治疗26例胫骨顽固性骨髓炎病人，代替骨髓炎的传统治疗方法。全部病例均取得满意疗效，现将护理体会报告如下：
临床资料：本组26例，男17例，女9例，年龄27―45岁，平均34岁；其中左侧10例，右侧16例；致伤原因：车祸伤12例，重物砸伤9例，机器伤5例；受伤至入院时间为6个月～27个月，平均14个月；入院前已行1次手术治疗的12例，行2次手术者10例，行3次手术者3例，行4次手术者1例。骨髓炎及骨不连部位均位于胫骨中下段；所有病例创面均有脓性分泌物、窦道（其中活跃性窦道20例，其余6例窦道口处于半封闭状态）、贴骨瘢痕、创面红肿等感染征象，并伴有不同程度的踝关节屈伸活动受限。
1术前护理
1.1院感防护
顽固性骨髓炎为慢性骨髓炎患者局部感染长期处于活跃状态，通常都有金黄色葡萄球菌等多种细菌感染，且绝大多数骨髓炎患者患肢有开放性窦道形成，窦道流出的脓性分泌物易造成创面辅料、被服的污染。我们为减少院内交叉感染，慢性骨髓炎患者与其它清洁手术患者分病室收住。为了更好的配合医生的术前准备工作、控制感染、争取创面早期愈合，每天对病房用紫外线灯进行空气消毒30min，开窗30一40min/每天两次，促进空气流通（秋冬季应注意保暖防止上呼吸道感染）。
1.2呼吸道及消化道准备
患者入院后禁烟：对有吸烟嗜好的骨髓炎患者，我科护士在患者入院时即向患者及其家属讲解吸烟对手术及预后的不良影响，劝其戒烟。消化道准备：患者入院后应食用高营养易消化的食物，少食油腻，多食水果蔬菜。
1.3心理护理
慢性骨髓炎患者往往病史较长，在来我院之前曾行多次手术治疗，花费了大量的人力、物力、财力，但效果参差不齐。骨髓炎反复发作，窦道、创面长期不愈及脓性分泌物不能得到有效的控制，这些对患者的身心、经济都造成或轻或重的打击，患者入院时均有不同程度的紧张、恐惧、焦虑等心理，对自己的疾病失去信心，甚至部分患者要放弃治疗。面对这些情况，我们应耐心地与患者进行交流，了解其目前的心理状况，根据不同的情况进行个性化的心理护理。多应用开导性、鼓励性的语言，解除他们的悲观情绪，可适当向患者讲解该手术的必要性，预后，及手术后注意事项，并通过大量成功的病例事实增强患者对治疗的信心。同时，对经济上有困难的患者应尽量减轻其经济负担，对于情况特殊的患者请示相关部门减免部分费用。通过悉心的心理护理，此组患者均积极地配合治疗，取得良好的治疗效果和良好的社会效益。
1.4术前准备
主要包括：（1）清洁患肢皮肤。ilizarov外固定架截骨延长术穿钢针多、疗程长，易出现针道感染，故术前备皮要求高。常规骨科备皮用肥皂水洗净患肢，再用碘酒、酒精或碘伏消毒皮肤后用无菌辅料包扎，准备好抬高、固定患肢的枕垫、铺单，为术后回病房做好准备。（2）完善各项化验检查，如心电图、血常规、肝肾功、凝血酶原时间及X线片等，个别患者需交叉配血以备术中术后输血；（3）术前协助医生对创面或窦道脓性分泌物进行细菌培养及药敏试验，为医生提供合理选用抗生素的依据。
2术后护理
2.1护理
术后患肢抬高30°，可放置于布朗氏架上，增加血液回流，减轻术后患肢肿胀，术后卧床制动一周，早期在床上进行肌肉等长收缩及关节主动/被动活动练习，可有效预防肌肉萎缩及关节挛缩、僵硬。
2.2手术切口观察
慢性骨髓炎患者由于局部有窦道或创面区域皮肤条件差，血运不佳，术中切除坏死组织及炎性肉芽组织范围较广，术后通常放置引流管。此组患者全部放置引流管，其中单纯放置引流管1根14例，放置引流管1根+冲洗管1根5例，放置引流管2根+冲洗管1根7例，所以术后5天内护士必需认真观察引流管是否通畅，刀口及针道有无大量渗液，刀口内是否有大量淤血，创口周围皮肤张力及颜色，是否出现张力性水疱等，发现问题应及时通知医生采取处理措施。此外应该密切观察患肢动脉搏动、末稍血运、肢体活动及皮肤感觉，早期发现是否出现重要血管及神经损伤，避免发生医疗事故。
2.3肢体延长
患者术后7d开始延长肢体，每天lmm，延长要按时、准确，不能遗漏。我科在延长过程中制定了专用表格，记录延长的时间、每次长度、总延长长度及执行者等。延长过程中如病人出现疼痛、皮肤紧张，应及时告知医生，可适当调整延长的频率及每次延长的长度。同时检查外固定架各螺帽有无松动，钢针张力是否降低，发现问题随时调整。此组患者未发现外固定架各零部件松动现象。
3并发症的预防及护理
工程管理的精髓篇10
在国内理论研究界，众多知名管理专家和机构，从不同的角度对精细化管理进行了阐述，提出一些积极的观点。例如汪中求先生认为精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段，使组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行。而刘先明则更加细化、深入地提出的精细管理工程的五精四细:
1.五精。
1.1精华：企业需要有效运用、创造、输出全球范围内的文化精华,含企业精神、技术精华、智慧精华等来指导、促进企业的发展。
1.2精髓：企业管理科学众所周知,企业管理理论也已成熟,但深谙和运用管理精髓的企业家或企业管理者为数并不多,要想成为一个成功发展的企业,企业必须拥有那些为数不多的、深谙和运用企业管理精髓的企业家和一批企业管理者,只有这样,企业管理的精髓才能够在企业成功发展中得到充分运用并发展。
1.3精品：企业需要把握好产品质量精品的特性、处理好质量精品与零缺陷之间的关系，建立确保质量精品形成的体系，为企业形成核心竞争力和创建品牌奠定基础。
1.4精通：市场似江河与海洋，企业和客户的产品、原料等物流是流出和流入江河与海洋的水流，企业需要精致打造畅通于市场的渠道，精致建好畅通于客户的管道。1.5精密：企业内部凡有分工协作和前后工序关系的部门与环节，其配合与协作需要精密，与企业生存、发展的环境的适宜性需要精密，与企业相关联的机构、客户、消费者的关系需要精密。
2.四细。
2.1细分市场和客户。全面准确把握市场变化和客户需求，企业发展战略和产品定位准。
2.2细分企业组织机构中的职能和岗位。企业管理体系健全，责权利明确、到位。
2.3细化分解每一个战略、决策、目标、任务、计划、指令，使之落实到人。
2.4细化企业管理制度的编制、实施、控制、检查、激励等程序、环节，做到制度到位。
二、流程制定的精细化管理
精细化管理必须立足于制度建设，对流程管理进行精细化的规范和明确。
1.从流程分析开始，以目标结果为导向。同时对一线员工进行调研，重新分析现有的每个流程的必要性。对于影响目标的流程或一线员工普遍反映降低了生产效率的流程进行改进或删减。
2.整合各种功能相近或相同的管理系统或手段，避免员工重复工作。
3.压缩会议数量及时间，提高会议质量，并积极应用网络作为远程会议工具。
4.缩减流程审批时间。建议采用多部门同步审批代替逐部门一级一级审批，同时下放审批权限。
5.优化现有的信息管理系统。工作平台应针对各种细节各种可能“提前做好规划”，做好“最合理的选择预案”，让工作人员在遇到这些“可能”，需要做出选择的时候都能找到合适的选择。
三、执行力的精细化管理
企业的制度是自组织本，但也不可忽视人的因素，企业员工必须具备精细化管理需要的执行力。
1.进一步加强对管理层及员工的精细化管理的培训。一个企业要推行精细化管理，首先要解决的问题，就是向大家灌输精细化管理的意义、必要性、可实现性，从思想根源上培养大家追求精细化的文化氛围。其次，要着力培养人才。精细化管理的本质更多的是对员工的职业化要求，把对员工的工作要求更多地通过提高职业素质、职业技能固化到每个人的工作习惯之中。
2.明晰人文关怀在精细化管理中的定位。精细化管理把人看作是一个追求自我实现、能够自我管理的社会人，给员工提供环境和条件，让员工通过工作中的自我超越以获得精神的满足，激发出巨大的创造力。
3.优化考核管理系统。优化各种考核办法，用量化及结果为导向。各级考核均尽量采用定量评判方法。建立有效的绩效管理系统。在绩效管理中，沟通、辅导和教练处于中心位置。通过考核、奖励、处罚等手段引导、培育、推进精细化管理。
4.塑造精细化管理的企业文化。精细化管理是将精细管理思想和作风贯穿于企业所有工作环节的一种全面管理模式，这种模式必须将精细化管理工作引向深入，向工作态度、工作方式、职业素质、职业道德等深层次方面发展；同时，结合公司企业文化建设和精神文明建设，创造性地开展精细管理工作，力争经过一段时间的努力，逐渐改变员工工作态度、工作方式，提高员工的职业素质和职业道德，最终改变公司的管理模式，适应现代工程公司管理的要求。
5.建立反馈机制。认真检查实施效果，建立及时反馈机制，及时发现在过程中的各种问题，及时分析，客观评价，提出整改方案，进一步改善提高。其中检查内容和标准要科学，尽可能量化。检查方式可以多种多样，以求反映真实客观的情况。
四、项目经理责任制的精细化管理
目前工程公司普遍实行项目经理责任制，但实施水平不一，需结合精细化管理要求进一步革新项目经理责任制。
1.以目标为导向，完善项目经理责任制的制度设计。一方面,要经过深入、充分、全面的调查研究,结合市场实际,从市场需要出发,从消费者的需求入手,另一方面,还要为广大员工提供充分的参与决策的权利和途径,从而完善项目经理制的制度设计。此外,要以企业的中长期发展规划来确定战略决策,以企业的短期发展目标来确定战术决策,并且围绕企业的战略目标坚定不移地展开。只有这样,才能实现精细化管理,促进管理水平的提高。以达到实施项目经理责任制的目的。
2.充分调动员工积极性、创造性。项目经理责任制的制度设计,必须调动全体员工的积极性和创造性,原因在于员工是第一要素,只有员工的素质得到提升,各项管理工作才能落实,才能体现出精细化管理的效果。因此,一是要让项目组的员工充分理解精细化管理的重要意义;二是要进一步完善奖惩机制,让勤勤恳恳为企业做出贡献、创造效益的员工真正得到更多的实惠,激励他们为企业精细化管理作出更大贡献。
3.实现信息技术保障。当前,很多海外的总承包项目，很多工地在各个省甚至各个国家，因此对企业的信息化管理提出新的要求,信息化技术也成为实施精细化管理的一种重要资源。
五、结语