医疗保险的管理机构篇1
劳社厅函〔2003〕258号
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：
自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。
各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。
二、完善协议内容，明确协议管理的重点
当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。
各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。
三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性
社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
四、强化考核监督，确保协议的执行
各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。
各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。
附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
二三年五月十四日
附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
一、就医管理与信息系统建设
（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。
（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。
二、医疗服务项目管理
（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。
（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。
（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。
（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。
四、费用结算
（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。
（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。
医疗保险的管理机构篇2
[关键词]医疗保险定点医疗机构监督管理
定点医疗机构是医疗保险政策执行和费用控制的中心。对定点医疗机构事前、事中、事后管理以及费用控制各环节中，存在的诸多困难，应努力探索加强管理的措施。
一、我国定点医疗机构管理的历史与现状
医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。
目前，各省市一般由医疗保险办公室和医疗保险事务中心负责医疗保险业务，对定点医疗机构的管理工作主要涉及对所在范围内定点医疗机构医保费用的调控、审核、上报结算和医疗服务行为的监督管理工作。在医疗费用监督审核方面，采取常规检查和专项检查相结合；平时检查和重点检查相结合；实地检查和利用计算机网络数据检查相结合的方法，由专职人员与聘请的医疗专家组成监督检查小组，每月抽查，常规进行检查。对检查中发现的不合理医疗费用予以全额追回，对情节严重者予以行政罚款，甚至停止医疗保险结算。在医保费用支付方式上采用的是总量控制、按月预付、季度考核、风险分担的办法。
二、定点医疗机构管理中面临的问题
如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析：
（一）定点医疗机构方面
定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。主要形成原因和表现在于：
1、定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于追求利润最大化.定点医疗结构普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收人，采取分解处方，分解住院；增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、过度检查、不合理收费等现象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。
2、医患利益不同，致使医药价格虚高。医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。主要表现在：一是医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致住院以及药品虚高定价的主要原因。
3、区域资源配置不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在大城市的本地医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重；而在另外一些偏远地区则医疗资源极其匮乏。
（二）医疗保险管理机构方面
医疗保障体系在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险定点机构的选择、审定、监管都是当前制度运行中的薄弱环节，医疗保险管理机构人员来自不同的工作岗位，部分工作人员的素质与监督管理存在不相适应的现象。具体表现在：
1、对定点医疗机构的审定不统一。由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构上，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。
2、定点医疗机构选择不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制。目前部分地区在定点医疗机构选择上不尽合理，从而易造成医疗机构的区域性行业垄断，不利于医疗机构的长期良性发展。
3、定点医疗机构医疗保险管理不完善。管理人员也还存在经办业务不熟的状况，因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。
（三）参保人员方面
在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。但部分参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，主要表现在：
1、医患利益趋同，导致了医患共同侵蚀医保基金。在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人在住院时，病人和医方都希望多开药、开好药。这样医院可多创收，医生可多拿奖金，最终导致了医保基金流失。
2、小病大治，造成资源浪费。由于各地适用的报销办法中，门诊费用由个人医疗账户负担，住院费用按比例由统筹账负担，使部分参保人员不应住院治疗的千方百计住院治疗，增加了费用支出。
三、加强医保定点医疗机构管理的对策
通过以上分析可以看出，加强对定点医疗机构的管理是医疗保险监督管理的重点和难点。医疗保险经办机构必须根据医疗保险运行的实际情况，适时地采取多种监督管理形式并用，形成医疗保险定点医疗机构管理的立体监督网络。要通过有效的监督管理促使定点医疗机构加强医疗保险工作的自我管理，增强定点医疗机构做到合理收治病人、合理检查、合理用药、合理收费的自觉性。
（一）规范医疗行为，严格协议内容
医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为，落实“321”管理措施（即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录，定点医疗机构、定点零售药店2个定点和医疗费用结算1个办法），开展医疗保险管理工作的依据，必须严把协议关。
首先要细化管理项目。协议应明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求，如门诊就医时，要有人证核对和资料管理的要求；对慢性病特殊门诊的治疗和用药的管理应与普通门诊相区别；住院医疗管理除明确不合理费用拒付外，对分解住院、延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界线规定和处罚措施。其次要量化管理指标。对可以量化的管理项目，应在协议中明确具体指标，如基本医疗保险药品目录内药品的备药率、用药率、个人自付药品负担率、人均住院费、床日费和人均住院天数、转院率及费用的具体指标都应列入协议，这有利于医保办的考核。最后要增加监督内容，群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一，在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督，积极配合督查的条款。
（二）健全监管机制，严格考核制度
对定点医疗机构医疗服务的监管，既要靠医疗保险经办机构和社会的监督管理，也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制，使之自觉地进行自我管理。医保监管包括日常检查、特殊项目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做到制度化、规范化，如门诊方面可以确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率；慢性病特殊门诊可以将检点放在病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小；住院医疗管理应做到“两核对、一跟踪”，两核对是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对，一跟踪是指病人治疗过程的跟踪监督，对医生治疗和用药合理性进行全过程分析。社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施。要将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开，发挥群众监管的作用，也可聘请参保人作义务监督员。
同时，健全考核奖励制度，建立进出机制。在细化协议的基础上，医保经办机构要将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩；建立定点医疗机构医保工作信誉等级。
（三）完善结算办法，严格费用支出
医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性，使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法，应由医保管理的实践来检验，应满足以下基本的评价标准：有利于定点医疗机构形成自我约束机制，促进医院合理利用卫生资源，健全成本核算体系，防止小病大治、滥用药、滥检查，提高诊治疗效，缩短住院周期，降低医院成本支出和个人费用负担；有利于提高医疗服务质量水平，维护医患双方的利益，促进定点医疗机构因病施治，维护参保患者的医疗权益；有利于促进定点医疗机构和医保经办机构的标准化、规范化管理；有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。
医疗保险的管理机构篇3
第二条 本办法适用于对医疗保险基金的筹集、使用、营运的监督管理。
第三条 大连市财政局应会同市卫生局、市劳动局加强对医疗保险基金的监督管理，保证医疗保险基金专款用于职工的医疗保险。
医疗保险经办机构，应依照本办法具体做好医疗保险基金的筹集、使用、营运等管理工作。
各约定医疗机构，应积极配合医疗保险基金管理部门和医疗保险经办机构做好医疗保险基金的管理和使用。
第四条 单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位每月10日前向医疗保险经办机构缴纳。
第五条 医疗保险经办机构收到医疗保险基金后，应于每月15日前存入财政在银行开设的“财政专户”，财政部门应按医疗保险经办机构提出的拨款计划，审核拨付医疗保险费用。
第六条 医疗保险基金列支渠道：
㈠国家机关（含团体）、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金列支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金列支；企业在职职工从福利费中列支，离退休、退职人员（以下简称离退休人员）在企业管理费中的劳动保险费中列支，个人缴纳部分在本人工资中扣除。
㈡违反有关规定，缴纳的滞纳金或罚款，国家机关及全额拨款和差额拨款及自收自支预算管理的事业单位在专用基金中列支。企业在营业外支出中列支。
㈢停薪留职人员由个人或聘用单位负担，由保留公职的单位代收代缴。停薪留职人员出国的，只允许使用存入个人帐户的基金，超支不补。
第七条 破产企业在清算财产时，应先清偿欠缴的医疗保险费，并缴足以离退休人员上年度实际人均医疗费为基数的10年医疗费用。
第八条 经济困难的单位，确无能力缴纳医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险经办机构申请，经医疗保险经办机构审核同意、其行政主管部门批准，可以办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。
投保单位无故未缴纳医疗保险费一个月或经批准缓缴三个月后未缴的，医疗保险经办机构将停止其职工使用由社会统筹医疗基金支付的医疗费用。
第九条 医疗保险基金必须纳入财政预算管理，专户储存，专帐记载，专款用于下列费用：
㈠基本医疗费用；
㈡医疗保险经办机构按医疗保险费的一定比例提取的管理服务费。管理服务费的开支项目：人员经费、公务费、业务费、宣传费、设备购置费、房屋基建修缮费以及其他与医疗保险工作有关的费用（管理服务费的具体办法另行制定）。
㈢经市政府批准支付的其他与医疗保险有关的费用。
第十条 凡参加医疗保险的职工，均应建立个人医疗帐户（iC卡）。
个人医疗帐户资金划入iC卡，职工在实行计算机联网管理的约定医疗机构就医时，用iC卡结算。在未实行计算机管理的约定医院机构就医的，医疗费用暂由职工个人垫付。
第十一条 职工的iC卡要谨慎保管，不得涂改、损坏。遗失的，要立即向医疗保险经办机构挂失，办理补办手续，在未挂失以前的一切损失，由职工本人负责。
第十二条 个人医疗帐户的余额，第年结算一次，按同期居民活期存款利率计算利息，经核定后划入个人医疗帐户，结转使用。
第十三条 职工死亡后，个人医疗帐户余额依据《中华人民共和国继承法》的规定依法继承。其合法继承人有工作的，可转入合法继承人的个人医疗帐户中，若无工作的，余额和利息（到结算日期为止），由医疗保险经办机构一次性结算，发给合法继承人。
第十四条 职工在投保范围内工作发生变动时，凭有关证件到医疗保险经办机构办理个人医疗帐户转移手续。凡有欠缴医疗保险费的，应补缴其欠交部分，方可办理个人医疗帐户转移手续。
职工调转外省市的，其个人医疗帐户资金余额可转入调入地的医疗保险机构，若转入地区未实行医疗保险社会统筹的，其个人医疗帐户资金余额及利息可一次性结算给本人。
第十五条 职工与投保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳医疗保险费的，单位应及时通知医疗保险经办机构，职工的个人医疗帐户内资金可继续使用，资金用完后，iC卡暂停使用，由本人保管，重新就业后，可继续作用。
第十六条 投保单位和职工，有权查询、了解个人医疗帐户资金使用情况。
第十七条 成立大连市医疗保险监督委员会，其成员由医改办、财政局、卫生局、劳动局、总工会、职工代表、专家代表组成，实施对医疗保险基金管理的社会监督。
第十八条 医疗保险经办机构有权对约定医疗机构医疗保险费的使用情况以及相关的事项进行监督检查，约定医疗机构在不违反国家规定的情况下，应提供有关资料，需要卫生行政管理部门支持和协助的，卫生行政管理部门应积极予以协助。
医疗保险的管理机构篇4
一、实行城镇基本医疗保险市级统筹
根据《内蒙古自治人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔〕57号）和《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）要求，年我市实施城镇基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现城镇基本医疗保险政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”。
（一）统一基金征缴政策
全市执行统一的基本医疗保险缴费政策。根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于深化医疗保险制度改革有关问题的通知》（内政办字〔〕76号）要求，市县两级财政部门要做好医疗保险费预算编制工作，确保医疗保险费足额预算，凡是机关事业单位采取由财政代扣代缴医疗保险费的，从年起，一律改由地税部门依法向参保单位全额征缴。
（二）统一医疗保险待遇
1、参保职工在全市范围内就医、购药，医疗保险待遇执行统一标准。
全市城镇职工医疗保险，一个医疗年度内最高支付限额由13万元提高到17万元，即基本医疗保险最高支付限额维持5万元不变，社会医疗救助保险最高支付限额统一提高到12万元。
2、鼓励和允许城镇职工到定点社区卫生服务机构住院就医。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准为100元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。住院医疗费支付比例比其他医疗机构提高5%。
3、城镇基本医疗保险其他相关待遇仍执行《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）所规定的标准。
（三）统一经办流程
城镇参保职工住院手续的办理、住院过程的实时监控和面对面的稽查，执行统一的流程，住院医疗费的结算全部实行即时结算。
（四）统一信息系统
年在全市范围内，城镇医疗保险实现计算机网络有效连接，社会保障卡实行全市“一卡通”，医疗保险费用实行即时结算。
二、实施城镇医疗保险“一卡通”
本着统一规划、稳步实施、规范管理、提供人性化服务的基本原则，全市城镇基本医疗保险参保职工从年1月起逐步实施医疗保险“一卡通”。“一卡通”结算业务实施后，全市参保职工持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社保卡”）可在赤峰市范围内确定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）就医、购药。
（一）“两定”单位管理
各旗县区人社部门在本辖区内确定的“两定”单位中，选择二至三家二级以上定点医疗机构、三至五家定点零售药店作为全市管理的“两定”单位，其余“两定”单位仍由各地区自行管理。全市管理的“两定”单位的管理办法、考核办法和服务协议由市人社部门统一制定。
（二）就医购药
全市范围内，城镇基本医疗保险参保职工均可持社保卡在本地区所确定的“两定”单位就医、购药，亦可在全市管理的“两定”单位就医、购药。
（三）医疗费用审核、资金结算和资金清算
医疗费用审核、资金结算和资金清算总的原则是参保地审核，就医地结算，医疗保险经办机构间清算。
1、费用审核。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，应由参保地医疗保险经办机构按照国家、自治区、市医疗保险规定进行审核。
2、资金结算。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，属于个人负担的，由“两定”单位直接向参保职工收取；需由参保地医疗保险经办机构支付的，先由就医地医疗保险经办机构预留一定数额的保证金后，以垫付的方式定期与“两定”单位结算。
3、资金清算。市医疗保险经办机构负责各地区间“一卡通”资金往来清算的综合协调工作，根据参保职工跨参保地发生的就医、购药费用，每月清算出各经办机构应支付或应回收的资金。各地区医疗保险经办机构须在规定时间内及时予以支付。
三、引入商业保险机构参与市本级城镇职工社会医疗救助保险
根据赤政纪字〔〕27号《研究市本级医疗保险管理和服务引入“湛江模式”有关事宜》会议纪要精神，按照以政府经办为主导、商业保险参与管理为补充的原则，借鉴湛江经验，引入商业保险公司参与市本级城镇职工社会医疗救助保险的管理和服务。
（一）资金筹集
城镇职工社会医疗救助保险费每人每年150元。其中100元作为社会医疗救助保险资金由人社部门所属的医疗保险经办机构管理，50元作为大额医疗补助保险资金，由人社部门所属的医疗保险经办机构（以下简称“医疗保险经办机构”）代参保职工向保险公司再投保。
（二）保险待遇
参保职工在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额部分，由个人、社会医疗救助保险和大额医疗补助保险共同承担。社会医疗救助保险和大额医疗补助保险支付比例均为85%。即：在城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元标准不变的前提下，将社会医疗救助保险最高支付限额由8万元提高到12万元，其中，医疗保险经办机构用社会医疗救助保险费中的100元承保7万元，商业保险公司用社会医疗救助保险费中的50元再承保5万元。一个医疗年度内，医疗保险最高支付限额达到17万元。
（三）服务管理
1、市本级城镇职工在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，涉及大额医疗补助部分再由医疗保险经办机构与商业保险公司结算。
2、市本级城镇职工异地住院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销结算。
3、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查，定点医疗机构要积极配合，及时提供检查所需资料等。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。实施城镇基本医疗保险市级统筹和“一卡通”工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便参保职工跨参保地就医、购药费用实时结算的有效手段，是提升医保服务水平和保障能力的重要举措，也是政府为民办实事的一项民心工程。各地区及有关部门要从大局出发，切实提高认识，加强领导，采取积极有效措施，认真做好市级统筹的衔接工作，确保年完成市级统筹并开展好“一卡通”工作。
医疗保险的管理机构篇5
【关键词】基本医疗保险基本医疗保险基金可持续发展
基本医疗保险基金直接关系到人民群众基本医疗保障需求，是基本医疗保险制度正常运转的基础。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，原有基本医疗保险基金管理方法已不能满足当前的需要。因此，有必要对基金管理体制和机制进行改革，使其更趋科学化、规范化，以保证基本医疗保险基金的可持续发展，从而进一步提高我国医疗保险资源配置的有效性。
一、基本医疗保险基金可持续发展的重要性
1883年，德国颁布了《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这样规定标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度产生了。
我国医疗保险制度的发展经历了两个阶段，一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。1952年，国务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》，在全国实行了公费医疗制度。然而随着社会主义改革开放，传统的医疗保险制度存在的问题逐渐暴露出来，1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，自此开始，我国医疗保险制度进入了社会医疗保险时期。
基本医疗保险具有保障、互济和调节收入分配关系等三项重要的功能。它可以保障遭遇到与劳动及收入相关的风险公民最基本的生活需求；并通过建立基金个别社会成员遭遇或可能遭遇的严重风险被全体社会成员分担，降低了风险程度；还可以对社会收入进行再分配，由高收入者向低收入者进行转移支付，从而有利于社会的公正和稳定。因此，应充分认识到基本医疗保险基金可持续发展的重要性，加快推进基本医疗保障制度建设，管好、用好基本医疗保险基金，逐步提高基本医疗保障水平，以保障参保人员的基本医疗权益，切实减轻人民群众医药费用负担。
二、新医改下基本医疗保险基金管理存在的问题
1、相关法规制度不健全
目前，我国主要根据《会计法》、《事业单位财务规则》等对医疗保险基金管理机构进行财务监督，但还缺乏专门的财务监督法律法规，无法进一步规范医疗保险基金管理机构财务监督主体的监督职责，使财务监督工作缺乏有力的法律保障。同时，由于处罚力度不大，为某些不法分子提供了侵占、挪用和骗取基本医疗保险基金的机会，从而导致了基金的大量流失，不利于基本医疗保险基金的可持续发展。
2、基本医疗保险基金筹资力度不大
我国基本医疗保险基金还存在筹资能力不强、社会化程度低的情况。基本医疗保险征缴部门大多是坐等上门缴费，征缴不积极，不到位，导致欠费率逐年增高。有些单位在缴纳医疗保险时，存在选择性投保的现象，老弱病残积极参保，但年轻的职工参保的积极性却不高。再者还有些单位故意少报、瞒报职工的真实工资，压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费，这些问题都加大了医疗保险筹资的难度。
3、医疗费用支出增长加快
参保人员年龄结构呈现老龄化趋势，由于退休人员不再缴费，这就使得基本医疗保险基金的供给相对减少，而同时享受医疗保险待遇的人数却在迅速增加，加大了基本医疗保险基金的压力。随着人民生活水平的提高，人们已不再满足于单纯的“有病治病”，而是逐步转向保健养生，主动进行医疗方面的消费；同时医院医疗设备的更新和技术进步在一定程度上也导致了医疗费用的增加；另外，参保人员在选择治疗手段上，一般都会趋向于选择费用较高的治疗方法或者方案，而部分医院医生出于利益驱动，也会引导病人使用价格更加高昂的药品或者手术方案，这都加快了医疗费用支出速度的增长。
4、信息建设不规范，基金运作效益低
目前国家或者省市并没有开发建立统一的社会保险信息化软件管理系统，而是由各统筹地区自行开发，这样不仅会造成大量人力、财力、物力的浪费，也不利于管理信息系统的规范性。由于社保部门管理经费少，投入在信息系统软件开发中的资金也少，造成社会保险费征管信息网络建设滞后，统计数据存在较大的误差，地税与社保一些财务和业务的往来信息传输还停留在手工操作上，不利于社保基金征管工作的开展。当前我国积累的医疗统筹基金都分散在各县市管理，并且只能存在银行或购买国债，而各个银行争相存储基金，导致基金存储分散且存期短，基金难以得到有效的增值。
5、财务监督主体缺位，内部控制制度不完善
我国基本医疗保险基金的外部财务监督主体主要有劳动保障、财政部门、审计机关等，然而这些机构之间的监督责任划分并不明确，在某些监督职责上具有一定的同一性，容易使基本医疗保险基金财务监督工作出现交叉或重叠的局面，不利于财务监督效能的发挥。基本医疗保险基金的内部财务监督主体主要有内设财务机构及财务工作人员，内设财务部门的负责人由医疗保险基金管理机构领导任命，而内设财务部门又要向医疗保险基金管理机构的领导人负责，这就决定了医疗保险基金内部财务监督的复杂性，不利于监督的独立性和公正性。
基本医疗保险基金管理机构要求工作人员尽职尽责，廉洁高效地进行工作，然而由于基本医疗保险基金管理机构缺乏完善的内部控制制度，无法对内部工作人员进行有效地监督，使得部分员工在工作时存在办事效率低下、纪律涣散等现象，岗位之间缺乏有效的制衡，日常稽核与定期审计只是走走过场，甚至个别员工还存在贪污、腐败等现象，严重影响了基本医疗保险基金的可持续发展。
三、新医改下促进基本医疗保险基金可持续发展的对策
1、完善基本医疗保险法律法规
加强基本医疗保险基金管理，必须要有完善的法律法规体系作保障。国家要尽快制定相关法律法规，加快基本医疗保险的立法进程，提高医疗保险的立法层次，对管理体制、参保范围、筹资办法以及征缴方式等做出法律方面的规定，同时加大执法的力度，做到有法可依、执法必严。
2、加大基本医疗保险的筹资力度
为保证基本医疗保险基金的可持续发展，首先应改进医保基金的筹集机制，探索从多种渠道筹集资金，扩大医疗保险基金征缴面，建立起合理的医疗保险基金增长机制，以弥补原有医疗保险基金征缴方式的不足。其次应进一步拓宽缴费形式，对于确实无能力缴费的企业，可以通过变现部分资产解决职工的参保问题；对于资金周转暂时困难的企业，可以先与社保机构签订协议暂缓缴纳医疗保险费用，待企业财务状况好转时再一并缴清；对于能够缴纳一部分费用的企业，则可以适当的调低缴费率。再次在部分经济水平较发达的地区，可以适当提高基金征缴率，以维持基金的收支平衡。
3、加强基金的支出管理
加强基金的支出管理，应尽快构建基金管理中心的预算管理体系。社会基本医疗保险基金管理的原则之一就是保基本，随着我国人口老龄化趋势的发展，不同人群的基本医疗需求也发生了变化，而在一段时期内疾病的发生概率也是不断变化的，基金管理机构在做预算时，要充分考虑到这些基本信息，确保做出的支出预算能够满足参保人实际的基本医疗需求。同时，基本医疗保险管理机构还应明确各个部门的职责和目标，对资金运行情况进行有效的监督控制，以实现医疗基金收入与支出的平衡，实现基本医疗基金保基本的目标。
4、完善财务监督机制
一是应建立健全医疗保险内部控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡的内控机制，明确岗位分工，将考核指标分解落实到每个员工身上，建立起有效的绩效目标考核机制，使医疗保险基金管理机构内部管理更加规范。二是应使财务监督机构更具权威性，国家要加大基本医疗保险基金监管方面法律法规的建设力度，对违反相关规定制度的机构要坚决予以处罚，相应的也要对严格遵守规章制度的机构进行奖励，从而加大财务监督工作力度。三是要确保财务监督机构及其工作人员的独立性，医疗保险管理部门应当成立专门的财务监督部门，任用专业人员，以增强财务监督机构和人员的独立性。四是应建立基本医疗保险基金内部审计制度，通过审计及时发现并整改基金管理中存在的问题，定期向社会公布基金的收支情况，接受社会各界的监督。
5、建立基本医疗保险基金预警机制
基本医疗保险基金预警机制一方面可以通过分析与基金运营相关的各类财务和经营状况信息，判断是否存在可能危害基金的关键因素，若存在，财务预警系统则能预先发出警告，从而避免潜在的风险转变为现实的损失；另一方面预警机制还可以及时找到导致基金运营状况恶化的根源，使管理者能够有针对性地制定有效的措施，阻止基金管理状况的继续恶化。在构建基本医疗保险基金预警机制时，一是应建立医疗保险费用支出预警机制，对医疗机构设定允许值范围，对接近和超标的机构进行警告，限期整改，以实现基金收支平衡的目的；二是应建立费用统账分配预警机制，当单位划入个人账户的缴费超过一定限额时予以警告。
6、重视医疗保险信息系统建设
医疗保险信息系统为医疗保险经办机构进行动态管理提供了数据支撑。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统不仅可以了解参保人的医疗需求，有针对性地调整医疗保险基金的预算和支付；还可以对医疗服务机构的运营进行时时监控。通过医疗保险信息系统，能够及时、全面掌握医疗保险基金基本数据以及参保人员的就医情况，并可以实现与定点医疗机构、定点零售药店的信息共享，便于医疗保险审核人员进行实时监管，可以有效地控制医疗保险基金的支出，实现基本医疗保险基金的可持续发展。
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医疗保险的管理机构篇6
第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：
（一）方便参保人员就医并便于管理；
（二）兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；
（三）有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；
（四）有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。
第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。
第五条医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。
第六条定点医疗机构必须具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；
（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和poS机）具有微机联网能力和熟练的操作人员；
（七）严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。
第七条定点医疗机构审定程序：
（一）申请资格
符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：
1、《医疗机构执业许可证》副本；
2、医疗技术设备清单及收费标准；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、申请时上一年度的下列报表：
①基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；
②基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；
③诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统表4表）；
④卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统表32表）；
⑤卫生部门医院出院病人调查表（卫统表33表）。
（二）资格审查和确定
劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定（具体审查考核办法另行规定）。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。
（三）签订协议
由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。
（四）公布挂牌
已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。
第八条定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。
第九条定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。
第十条定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。
第十一条定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。
第十二条医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第十三条参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
第十四条医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。
第十五条劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。
第十六条对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：
（一）年检申请表；
（二）《定点医疗机构资格证》；
（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
（四）有关医疗保险的财务资料；
（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。
第十七条未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。
医疗保险的管理机构篇7
1.1公立医院实施总额预付制的有利因素
1.1.1促使公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力
医院在项目付费和单元付费的机制下，受到整体医疗行业的垄断性的影响，患者的消费并不具备主动性，是一种迫于无奈下的被动消费增加，而作为医疗卫生部门，从主观上的获取医疗保险基金也引发过度的医疗消费行为，无形增加患者的治疗费用。而实施医疗保险总额预付制，医院为规避基金风险等问题，参保患者可以接受较为合理的医疗服务，从患者的利益角度来讲是有利于患者，这也使得医院成功的抢占医疗保险市场，为医疗服务的优质优价提供有利的发展空间，不断创新的管理机制也极大的提升公立医院的内涵建设，在公立医院内部不断调整配置项目和服务项目后，医院的市场竞争力也表现的尤为明显，可以说医疗保险预付制为医院提高医疗服务质量的同时为医院带来源源不断的市场效益。
1.1.2促使公立医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率
受到全国经济发展的影响，许多医院的运营成本和医疗服务成本也极大的提高，巨大的医疗管理和服务成本管理为医院的发展带来一定的限制因素，在医疗保险总额预付制下，医院在合理的总额、定额资金一定的基础上，医院为获得最大盈利必然提高资源利用率，将提出趋向合理的内部管理以及各项考核指标，控制浪费的情况发生，并通过技术调整升级来降低医院的管理和服务成本。另一方面，在医疗保险总额预付制实施后，相比传统的项目付费、单元付费等支付方式，医院对费用的结算和医疗保险基金的管理方面都比从前有更为简单的管理模式，管理模式的创新也直接减少相关管理人员和开支，极大降低医院的整体管理成本，为国家节省开支。
1.1.3促进公立医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性
从公立医院的根据单元付费模式、项目付费模式的实际情况来看，无论哪种具体的付费结算方式都会引起医院通过控制医疗项目、重复医疗项目来降低入院标准，小病大治来获得医院利益最大化，从而导致患者医疗费用的增长。在实施医疗保险预付制后，总额定量，超额费用将会由医疗机构自行承担，公立医院的整体费用管理意识也进一步提升，为规避所要承担的风险，合理控制医院经营成本以及服务成本，从被动节约走向主动控制经费的态度上，提高医院整体资源的利用率，也为医院在公共事业管理中做出突出贡献。受到总额预付制的影响，医疗保险机构将医疗费用使用的控制权力全权交付给医疗服务方，即医院，而医疗保险机构的工作重点则落到医疗经费的预算、医疗经费的审核、医疗经费的执行等方面，极大地降低医疗保险机构的管理成本，也使得其监管作用更加凸显。
1.1.4有利于合理利用医疗卫生资源，促进医疗卫生事业的发展
目前全国许多卫生资源分配不均是由多方面原因造成的：①医疗资源分配不合理。②人们对医疗消费观念上也存在着许多的偏见。③医疗保险政策在安排上和医疗机构报销比例上差别不明显，也未能正确引导患者的医疗消费行为。在实施医疗保险总额预付制后，其中的额度会充分考虑各级别医疗单位的等级、服务患者的人口特征、患者特点、就诊时间、就诊次数与平均就诊治疗费用等方面；并且，政策上提供的转诊制度、家属床位管理措施在付费的标准上应向上调整比例，正确的引导患者和家属小病去小医院，大病去大医院的医疗消费观念。如此，各大中小医疗机构能够获得更充足的医疗保险总额，并通过医院环境、医疗技术更新、服务质量的提高，吸引更多的民众参加医疗保险事业，从而从现实的要求上促进医疗卫生系统公共管理事业的健康发展。
1.2公立医院实施总额预付制的不利因素
1.2.1影响医务人员工作的积极性
在总额预付制实施后，医疗保险经办机构随即规定各定点医疗机构的年度预算总额费用的管理制度，即在医疗机构用完全年预算的总额费用后，其收治患者所发生的医疗费用将由患者就医医院承担，部分医务工作者认为如此救治患者等同于无偿为医疗保险患者进行医疗服务，随着参保人员的增加，公立医院收治的医疗保险患者越多，医院亏损的越严重，极大的挫伤许多医务人员的工作积极性。同时，受到医疗保险总额资金限制的影响，许多患者要求得到更好的治疗也极大地增加了医生的救治难度，医生一方面考虑医院的医疗保险总额限制，也要顾及患者的医疗服务满意度，因而引发许多患者与医疗机构之间的矛盾，也极大的降低医务工作人员的工作积极性。作为医疗服务机构，解除患者的病痛是理所应当，而患者上门就诊，医院本无权拒收患者，部分医院的不良做法也极大地激化了医患矛盾，同时，为当地医疗保险政策的进一步推广和执行带来不利影响。
1.2.2影响医疗服务质量与服务效率
在总额预付制的实施下，预算方法必然引起市场作用的减少，在没有市场主动作用的刺激下，医疗机构不自觉会放慢医院的整体工作效率，在医生的服务行为方面，为减少定额超支行为，将极大影响医疗提供方的主动服务性，在发展业务的主动性方面也会极大降低。因医疗保险总额的限制性，许多公立医院的服务质量开始慢慢降低，服务态度也开始变差，当然这也与医疗机构自身行为及患者的无理投诉有关。但作为医疗机构，要努力提高患者的医疗服务满意度，减少排队就医、入院的情况，避免拒收患者等现象发生。
1.2.3影响公立医院的资金运营
受到我国现行医疗体制不完善的影响，许多公立医院及私立医院的补偿机制服务不到位，在大部分的公立医院，由国家和政府补偿还不能达到四成，而许多企业医院在改制调整成为事业单位后，也没有得到政府的补偿资金，所有的医院经费开支目前只能根据医院的自身发展情况来维持长久的运营与发展，医院在没有资金的支持下，未来的发展也将面临着严重的问题。在医疗保险总额制度实施中要求，限定医院每个年度医疗保险支付费用的支出上限，一旦经费预算超支并缺乏依据，并不再根据医院的历史医疗保险数据进行衡量，单单衡量医疗保险基金的结余情况，也为许多公立医院的实际运营造成不良影响，受到严重资金不足的影响，许多医院也有面临倒闭的风险。医院每年收治大量医疗保险患者超出预算的比例不在少数，而该项医疗保险资金未能得到及时补偿，这部分尚未补偿的资金对医院来讲是很大的损失，是医院独自不能承担的。同时，预算经费的不足，也极大地降低对患者的治疗水平，因经费不足，不能选择较为恰当的治疗手段，患者不能得到及时救治的情况是存在的。
1.2.4增加医、保、患三方矛盾
1.2.4.1医院与医疗保险基金管理机构之间的矛盾。医院与医疗保险基金管理机构的第一个矛盾点是医疗保险基金提供的是限额，而医疗服务提供的却不能因限额而被控制，是无限的服务范畴，医疗保险基金支持是根据上年度收缴情况来确定总额基数的，收支之间存在着一定比例。所以在医疗保险基金管理机构进行多种保障方式来确保资金的安全运转。作为医疗服务本身，具备主动与被动性的消费模式，受到医疗科技的不断提高，诊断技术也多种多样，新药物、新技术也被不断推广，医疗费用的增长成为必然。而在市场作用下的医院为生存和获利，为争取更多的医疗保险基金的支持，部分医院为患者提供过多的医疗服务项目，这样造成医疗费用的浪费，为此医疗保险机构作出政策和经费调整等措施，也极大激化双方矛盾。另一方面，参保患者就诊人数与医疗保险指标固定性不协调造成的矛盾，一般医疗保险机构对医院的诊疗费用实施控制，分别在总额费用和人均医疗费用上，而控制标准的制度也是由医疗保险收缴情况以及参照以前的拨款情况来根据比例所调整的，对超标部分根据考核情况进行分配。随着参保人员比例逐年增长，患者也开始自主选择医院，而其流动性与数量变化不定，也极大影响医疗保险报销政策对不同级别医院的制定。因此，许多医院也承受着门诊量与总额费用不能控制的压力。
1.2.4.2医院同患者之间存在的矛盾。大部分参保患者对医疗保险制度与政策缺乏正确的认识，同时，医院宣传和推广医疗保险解释不足致使医患矛盾产生。部分患者在对医疗保险制度与政策不详的情况下对医务工作者提出不适当的要求，如医生不能准确解释往往会造成服务满意度的下降。其中，对许多患者自行承担的费用以及报销比例方面医务工作者若没能及时告知，也出现过大量拒绝付款的情况，导致矛盾升级。许多患者因参与基本的医疗保险，便会对医疗保险产生过高的报销期望值，这也是与患者同报销政策之间存在的矛盾，但会转嫁到医院方面，患者就医后，希望得到最好的医生、最先进的仪器进行检查，个人不希望付高额的医疗费用，而我国目前医疗保险体系所能提供的是基本医疗保障。因此，医院根据所能提供的总额进行服务会严格按照医疗保险程序进行操作，也会根据限定的支付标准进行操作和治疗[1]。
1.2.4.3医疗保险基金管理机构同患者之间的矛盾。医疗服务是一种具有特殊性的服务，不同患者病种不同，治疗方法也不同，许多病种伴有多种并发症，要根据患者的具体情况展开具体的治疗，目前我国针对治疗的评价手段还没有形成一个自己独有的体系，医疗机构在处方、治疗手段、检查等方面是否合理都很难判断，因此，对医疗保险费用审核及扣款的合理性也很难把握，正因为医疗保险基金管理机构审核的局限性同患者病情复杂性引发了两者之间的矛盾。
1.2.5制约医疗技术水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展
在总额预付制的实施下，受到资金和条件的限制，许多医院对新技术的试验和使用机会减少，传统治疗方案在医疗保险范围内而新技术并不在，这样让许多患者失去使用新技术治疗的机会，又考虑到总额限定，许多医生也自动放弃新技术的学习和新型药物的使用，也极大降低部分医务工作者探索医学热情，对未来医学技术的推广和提升带来负面的效应，同时，对普及和医疗卫生事业的管理方面也产生不利的因素[2]。
二、总额预付制下公立医院的应对策略
2.1转变观念，增强“保基本”的意识
基本医疗保障是医疗保险实施的重要原则之一，作为医疗保险基金管理机构、投保者以及指定的医疗服务机构，都要严格按照基本医疗保障的制度去执行，这也是全国范围内医疗保险发展的必然趋势。而医疗保险制度和医疗服务的实施过程，同样也需要各级医疗服务机构的医务工作者共同实现，为转变医务工作者对基本医疗保障的观念，医务工作人员必须要增加“保基本”的意识，充分理解和掌握医疗保险制度与政策，在医疗保险的服务宗旨下，给出合理用药、检查与治疗方案，不转嫁高额费用到患者身上，才能确保医疗保险政策与医疗服务的良好结合，促进医疗保险政策和医疗服务机构的良性发展。通过实践证实，医院与医疗保险的健康互动，会极大促进医院的发展，达到医疗保险基金管理机构同医疗服务机构的双赢。
2.2明确服务定位，调整服务格局
针对全体医疗机构的相关工作者，从根本上树立服务意识，这也是管理者制定医疗服务方案、救治服务方案、提供诊疗内容的一切前提和出发点，而对服务意识能否落实到每一位医务工作者的内心，也直接对开展的医疗救治服务行为的顺利实施至关重要。医疗服务意识的提升需要全体医务工作者的意识大转变、心理状态和外在行为的一致也需要管理者认真考虑医务工作者的根本利益，从服务医务工作者做起[3]。同时，医务工作者对待患者的态度与行为也是反应医疗体系队伍的重要指标之一，提升患者医疗服务满意度要落实到实处，树立正确的服务救治意识、克服为难情况，以最好的服务质量去温暖患者的内心。当然，服务意识和态度的提升并不能一蹴而就，需要长期的教育积累，也需要在良好的管理氛围和实践条件下形成。
2.3加强内涵建设，提高竞争力
2.3.1积极调整管理策略，提高医疗服务质量水平和工作效率
积极进行各层级管理部门的管理策略调整，以提高医疗服务质量水平及工作效率为策略调整的前提，将效率及质量并抓，将服务质量作为医院的工作任务主线，带动以患者为服务中心的优质诊疗服务，立足现有医疗设备、管理者要借总额预付制度为契机，挖掘服务潜力，向管理策略要效率、挣效益[4]。
2.3.2推行全成本核算，严控医疗费用，降低医疗成本
自医疗保险制实施以来，投保者可以自由选择医院进行医疗救治，这样无形增加医疗服务市场的竞争性，作为医疗服务的主体，想在新的环境当中处于竞争优势，只有在不断提升医疗服务质量、提升患者满意度的同时，在医院进行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低医疗成本，提升市场运作的竞争力。医疗机构可以采取不同的核算策略，开展不同科室的成本核算制度、根据医疗服务项目开展成本核算、按照病种展开核算等，借助现代化的网络和数据库，可以有效节省核算中的人力成本。根据核算成果大力发展医院优势专科或诊疗服务项目。目前全国范围实施的医疗保险基金支付方式多是以混合支付的方式进行，其中，总额预付制也通常是同其他支付方式结合进行实施的。如同病种支付混合，根据病种支付的主要原因是可以实施高新技术的治疗手段，并进行病种核算，可以提高医疗服务机构测算病种医疗费用的成本；在门诊根据人头付费，也可以进行就诊次数的成本核算，以便确保医疗服务质量提升的同时，也能够使得医院、患者、保险管理机构三方获益，这样成为医院持续、协调发展的手段之一。
2.3.3加强医疗保险运行情况监控，及时有效地介入医疗保险环节管理
加强医疗保险运行监控，以确保总额预付制下的医疗服务质量以及医疗安全。受到总额预付制强制计划的影响，许多医疗机构在服务等诸多因素本身不确定的情况下，医疗保险总额要有计划性地完成，要确保医疗安全和服务质量，不可因医疗保险费用约束而限制甚至影响医疗行为及医疗服务质量，一切以患者的安全和健康为出发点。在常规管理下，努力推行临床路径，保障患者利益，避免总额预付制度下临床医生的不良诊疗行为，如强制转嫁医疗服务费用、对患者进行转诊甚至拒诊等现象；加强临床药品的管理，在合理、规范的前提下用药，严禁追逐利益行为下的各种诊疗、开药。针对必要的诊断、检查不可因医疗保险费用限制而降低服务标准，以免不必要的医疗纠纷发生，医疗保险监管部门做到定期维护医疗保险执行力度，在医疗保险环节管理上落到实处。也可以增设独立的医疗保险基金监管组织，将医疗保险基金管理机构、医院、患者的责、权、利进行划分，由监管机构对整个医疗保险基金的运行进行规范、指导及监督，监管机构可以对医疗保险基金管理机构同医院间的协议内容进行调整，对双方行为进行约束。保证医疗保险基金的安全、正确的使用，确保各级医院能够在公平、公正的平台上同医疗保险基金管理机构加强合作，保证患者的利益。
2.3.4建立医疗保险管理的激励机制，提高医护人员主动控费的积极性
实施管理激励的意义是用于规范公立医院的管理流程，提升医院的服务质量以及发展医院的文化，根据美国哈佛大学心理学家williamJames的发现，一般受到充分激励的员工，其能力可以发挥到80%~90%，而与普通未受到激励的员工发挥的20%~30%的能力相比，远远超过3~4倍，因此，激励管理也是医院发展专业化平台、精细化平台的内生需求。医疗保险支付方式也应当在不同医疗机构中引入适当的市场竞争机制，通过市场调节作用来改善供需的不平衡性，提升医疗机构的服务效率以及提升医疗机构的服务质量，凭借良好的口碑赢取市场资源和利润。良好的竞争也可以降低医疗保险基金管理机构的运营成本，对矛盾三方都是一个有力的调节方式。在总额预付制实施后，面临新型制度，探索构建有力的激励约束方法，一方面可以控制医疗保险总额的不过度消耗，也能保证医院和员工的自身利益，在保证医疗安全、质量的同时提升医务工作者的工作效率，提升医院整体凝聚力和士气。
2.4加强医护人员培训和再教育工作
在全系统内，对医护工作者做好两个方面的培训与教育工作。第一，做好对医疗保险政策的教育及学习，医务工作人员因对医疗保险内容及政策的不熟悉引发的医患关系矛盾冲突屡见不鲜。因此，作为医务工作者必须在加强业务能力的培养同时，提升对医疗保险政策知识的理解，能够准确的帮助患者就医疗保险问题进行解答，提升患者及家属在问诊、咨询环节中的满意程度，也为医务工作者自身形象的树立打好基础。第二，作为医院的管理层，要定期对广大医护工作者进行进行和培训，提升医务工作人员的业务能力和技术水平，选派基层工作人员到高一级别医疗服务机构学习，选派医护精英到基础医疗服务机构锻炼，都是极大提高医疗队伍整体服务能力的较好的学习机会。对医护人员的培训和再教育工作是医护工作者自身提高的一个重要机会，也是提升医院整体实力不可缺少的过程。
2.5加强医疗保险政策宣传，协调好医、保、患关系
在医疗保险的政策方面，要加强宣传与推广，在社会形成较为良好的医患关系沟通渠道，最大程度的减少医患矛盾的发生，也是保证医疗保险顺利开展的重要前提，也是保障医院正常运行减少医闹的主要方法。在医院中患者经常注意的位置，公示最新的医疗保险相关法律法规、政策、制度、就医问诊流程、医疗保险咨询电话、投资流程、联系方式、医疗保险机构网站、地址等，让每一位就诊人员能够充分了解医疗保险相关知识，让患者在就医各个环节中满意，也为医院减少过度的医疗需求、减少医疗卫生资源的消耗、树立医院正面形象、带来经济和社会效益服务。
2.6积极推行患者转院、转诊工作，合理利用医疗卫生资源
医疗保险的管理机构篇8
（一）德国的农村医疗保险制度
1.法律德国是世界上最早颁布法律、实施社会保障制度的国家，早在1883、1884和1889年德国就分别颁布了《疾病保险法》、《劳工伤害保险法》、《伤残与老年保险法》3项立法。这些法律对德国以及其他国家社会保障制度的发展产生了重要影响。1972年德国出台了《农民医疗保险法》，这是一部针对农村医疗保险的专门法，德国农村医疗保险的主要制度即由此法确定下来并依据此法加以实施。2.保险对象德国农村医疗保险制度的保险对象比较广泛，包括农民及其家属、农业退休人员及其家属、农业失业人员及其家属。另外，没有参加农民医疗保险义务的人，在符合特定条件的情况下，也可以自由选择参加农民医疗保险。3.保险项目德国农村医疗保险制度的保险项目比较全面，主要包括疾病预防、疾病治疗、病人生病期间的帮助和补助、母婴保健和死亡抚恤金等。4.管理机构德国的农村医疗保险制度具有全国统一的管理机构，即农业社会保险联合总会。在总会之下，还有代表9个不同区域的地方农业社会保险联合会。5.保险费用德国农村医疗保险需要由投保者缴纳一定的费用，德国的医疗保险机构按照收入替代标准为农民确定了20个保险费等级，为每一个等级确定了应缴纳的保险费数额[1]。德国农村医疗保险费主要取决于经济收入，而不取决于健康水平。缴纳的保险费越高，享受的待遇越高。6.政府责任德国农村医疗保险制度实施过程中，政府要为农民提供医疗保险津贴，这是法律确定的基本原则，津贴的标准根据各地的经济发展情况和农民的承受能力确定。7.结算程序德国医疗保险的结算程序比较简单，主要由第三方付费。参加保险的人发生疾病，可以自由选择到诊所、医院以及康复机构等进行就诊，诊治发生的费用由所投保的保险经办机构直接与医疗机构结算支付。德国农村医疗保险总体报销比例较高，但不同的项目报销的比例不同。例如当一个农民家庭的孩子在18周岁以下接受牙齿畸形治疗时，保险公司首先承担其治疗费用的80%。
（二）法国的农村医疗保险制度
1.法律法国的医疗保险制度开始于19世纪末期，后来经过数次改革。第二次世界大战之后，法国制定了普遍的医疗保险基金制度，1960年覆盖到了农业从业人员[2]。1928年法国政府就对“疾病社会保险”进行立法，1956年法国政府颁布了《社会保险法》,对1928年“疾病社会保险”的立法进行了修正与完善，1971年法国政府又颁布了《医院改革法》。这些法律明确了法国农村医疗保险的内容，为农村医疗保险制度的运行和实施提供了法律依据，促进了法国医疗卫生事业的发展。2.保险对象法国农村基本医疗保险的对象，包括农业工薪者、农业经营者及其家属，占全国人口的7.84％。3.保险项目包括通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验检查、药品、辅助器具及交通费用等[3]；怀孕、疾病预防、计划生育、特种疾病筛查等也都在保障范围之内，并且投保者有权选择医院和医生。4.管理机构管理机构较为复杂，在国家设有就业与互济部，在大区和省设有社会保险和社会事务行政主管部门，在各地设有农村基本医疗保险的经办机构，具体负责农村基本医疗保险事务的办理。5.保险费用法国农村基本医疗保险并不免费，农民仍需按照法律规定缴纳一定的保险费。6.政府责任法国政府对农村基本医疗保险基金给予一定的财政资助，但近年来逐渐减少。7.结算程序法国农村基本医疗保险的结算程序采取事后报销制,先由患者自己支付医疗费用,再凭收据向当地的医疗保险部门按照协议好的收费标准报销。报销比例一般在2/3左右,1/3的费用由患者个人负担。但是，在特殊情况下对于患者医疗费用自理部分可以给予适当减免。例如，接受复杂手术且费用达到一定数额的患者，以及癌症、糖尿病、艾滋病患者等。
（三）韩国的农村医疗保险制度
1.法律韩国实行全民医保，但是经历了一个发展的过程。1963年韩国颁布了《医疗保险法》，由于当时的经济基础较为薄弱，强制医保受到反对。随着韩国经济的发展和崛起，强制医保开始实施，1988年1月开始在农村地区实施医保，逐渐覆盖到所有国民。《医疗保险法》颁布并经修改完善后为韩国农村的医疗保险制度的实施和运行提供了法律依据，1997年韩国国会通过了《国民健康保险法》，完备的医疗保险法律是韩国农村医疗保险的法理基础。2.保险对象根据法律的规定，韩国实行全民强制入保，因此韩国农民都要加入农村社会医疗保险，农民及其被赡养者都是医保的加入对象[4]。3.保险项目韩国农村医疗的保险项目，既包括住院费用，也包括门诊费用。参保人可以享受医疗保健机构提供的疾病诊断、检查、药品、康复治疗、住院、护理以及交通等各方面的服务。同时，参保人还能享受免费的定期健康检查以及各种癌症筛查。4.管理机构韩国农村医疗保险的管理与城市一样，采用社会团体管理形式，称做保险社团，全国共有农村医疗保险社团156个，在行政管理和资金上都是独立的，每个社团都有自己的管理机构，自主经营[5]。5.保险费用韩国农村医疗保险费用按照《国民健康保险法》确定了100个等级，根据不同的等级以及个人的收入和财产、家庭成员的性别和年龄等因素来确定保险费的数额。6.政府责任韩国政府给予农村医疗保险一定的财政支持，占农村医疗保险总费用的40%。韩国政府对约占农村人口10%的贫困农民提供医疗费用救济[6]。7.结算程序患者支付自己应付的部分医疗费用，剩余部分由医疗机构向全国健康保险公司结算。自付费用比例：在诊所看门诊病人自付30%费用，在医院看门诊病人自付50%费用。
（四）泰国的农村医疗保险制度
1.法律2001年泰国政府提出了“30铢计划”（100泰铢约合19.11元人民币，2013），又称为“全民健康保险计划”，向国民承诺建立一个新的全民医疗保险制度。由于是全民医疗保险，因此农民也在此计划之内。经过试点，2002年泰国颁布《国家健康保险法》，在全国推行该计划。《国家健康保险法》的颁布为计划的实施奠定了法律基础，保证了全民医疗保险制度依法、有效地运行，保护了广大国民特别是农民的利益。2.保险对象由于“30铢计划”是全民医疗制度，因此所有农民都可购买，而且与其他的医疗制度相比，“30铢计划”费用低廉，所以购买的农民较多，覆盖率较广，已经达到现有人口的95%以上。3.保险项目“30铢计划”的保险项目包括预防保健、门诊和住院服务、不多于2次的分娩、正常住院食宿、口腔疾病治疗等医疗服务[7]。4.管理机构“30铢计划”由国家卫生委员会和国家健康保障办公室管理，国家卫生委员会负责相关政策的制定，国家健康保障办公室负责分配预算及监督。5.保险费用参加“30铢计划”医疗保险的农民可以免费获得一张全民医疗保险卡，每次持卡到定点医疗机构就诊时，只要交纳30铢（收入2800铢以下的农民可免交）的手续费，就可免费享受预防保健、门诊和住院等医疗服务，医药费用由国家拨付到医疗机构。6.政府责任“30铢计划”的基金基本全部来自政府，参保人所承担的部分就是每次就诊时所交纳的30铢。7.结算程序农民就医后，国家直接向医疗机构支付相关费用。
二、中外农村医疗保险制度对比
中国的新型农村合作医疗保险制度在保障农民获得基本的医疗卫生服务、缓解无钱治病的困难、提高人民的生活水平等方面发挥了重要作用。但是，中国的新型农村合作医疗保险制度有很多亟待修改和完善的地方。
（一）立法
从立法方面看，德国等4国都颁布了统一的农村保险立法，形成了比较发达和完善的医疗保险体系。而目前中国没有统一的农村医疗保险立法，为农村医疗保险提供依据的是《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》及卫生部、国家发改委等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》等行政法规或规章。由于立法层次低，因此缺乏强制性和权威性，影响农村医疗保险作用的充分发挥。其次，由于行政规章和地方政府规章缺乏统一协调，相互矛盾冲突，不同地区的农民享有的权利不同，导致不公平现象的出现，影响了农民参保的积极性。再次，现行的法规中很多内容没有规定，措施也不到位，以致很多问题出现时往往找不到法律依据，造成医疗保险制度实行中出现很多困难，影响了实施的效果。
（二）保险对象
德国等4国农村医疗保险对象较为广泛，包括所有的农民，有的国家甚至允许农民家属参加保险，并且国外大多实行强制保险，即要求所有农民必须参加保险，对于实在没有能力购买的低收入者由国家为其购买保险。因此，国外农村医疗保险的覆盖率较高，有的国家已经达到100%。通过这种方式，极大地减轻了农民的负担，保障了农民的身体健康，稳定了社会秩序。中国新型农村合作医疗保险对象是非城镇职工基本医疗保险范围内的农村居民及经辖市、区人民政府或同级合作医疗管理委员会批准的其他居民。换言之，只要户口在农村的居民都可以购买这种保险。但是，由于中国的农村医疗保险是自愿购买，加之有些农村居民没有充分认识到医疗保险的重要性，因此部分农民并未购买，这就导致中国农村医疗保险的覆盖率较低，因病致贫的现象尚未彻底消除。
（三）保险项目
德国等4国农村医疗保险项目既包括平时的体检，又包括门诊和住院费用，有的国家甚至连分娩、牙齿矫正以及住院期间的食宿等也包括在医疗保险项目内。当农民身体出现问题时，他们就会积极地到医院去检查就医，早日发现疾病并且进行有效治疗。这样既保障了农民的身体健康，又降低了医疗费用。中国新型农村合作医疗保险是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，其报销的范围仅包括门诊补偿和住院补偿，而且门诊和住院的费用中有些项目报销的比例极低，有的根本不予补偿。另外，由于县级医院的医疗水平难以保证，有些农民患了大病直接到市（地）级医院就诊，这种情况县里也不予报销。鉴于这些原因，目前中国农村医疗保险的项目偏少，报销比例偏低，限制了其作用的发挥。
（四）保险费用
德国等4国的农村医疗保险都要求参保者缴纳一定的保险费，不同国家要求缴纳的保险费用不同，但都在农民能够承受的范围之内。有的国家规定对于实在没有能力缴纳保险费的农民，由国家为其缴纳，以保证其能够享受农村医疗保险待遇。有的国家对于保险费还设定了不同的等级，等级不同，缴纳的保险费不同，享受的待遇就不同。由于保险费的门槛较低，基本保证所有的农民都能购买，充分发挥了医疗保险的作用。由于中国新型农村合作医疗保险制度各地并不统一，因此不同地区缴纳的保险费有所不同［10～20元/(人•年)］。虽然缴纳的保险费不同，但享受的待遇基本相同，这就造成了地区之间的不公平。另外，中国在缴纳保险费时并未设定等级，同一地区的农民缴纳的保险费都一样，与农民的经济收入没有任何关系，部分农民无力承担购买医疗保险的费用，而放弃购买。
（五）管理机制
德国等4国为了更加有效地对农村医疗保险进行管理，在全国设置了统一的管理和监督机构。由于管理机构的统一，全国农村各个地区的医疗保险制度完全一致，地区差别彻底消除，对所有的参保者都是公平的。而且，管理机构的统一也有利于全国不同地区之间的协作，防止地方保护和条块分割。另外，由于对管理机构的监督措施比较严格，因此医疗保险基金比较安全，基本没有滥用、挪用和贪污的现象发生。中国新型农村合作医疗保险的管理机构分为决策机构、执行机构和经办机构。执行机构是卫生行政部门，最高执行机构是卫生部，地方执行机构则是各地卫生厅、局等。由于中国授权地方办理农村医疗保险，各地政策并不完全一致。另外，由于中国没有制定相应的监督措施，因此存在滥用、挪用和贪污新型农村合作医疗保险基金的现象，直接危害了参保者的合法权利。
（六）政府责任
德国等4国政府在农村医疗保险制度实施中都承担了资金补偿的责任，而且承担的比例都比较高。因为农村医疗保险不是商业保险，并非以赢利为目的，而是以社会保障为目的，具有很强的补和救济性。因此，政府对农村医疗保险必须给予一定的财政支持，保证农村医疗保险切实有效的实施，保障农村居民的身体健康，防止因病致贫，维护社会的和谐与稳定。中国的新型农村合作医疗保险采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。在政府资助方面，中国政府对于农村医疗保险的资助比例较低，而其他国家政府补助的比例较高。例如，韩国政府给予农村医疗保险的财政支持占总费用的40%左右，泰国的农村医疗保险基金基本全部来自政府。如果政府资助的比例太低，农村医疗保险基金则不能满足农民就医的需要，必然影响农村医疗保险作用的充分发挥。
（七）结算程序
德国等4国农村医疗保险的结算程序都比较方便。例如韩国规定农民在出院的时候，只要交上自己应付的部分即可，其余部分则由医院与保险公司结算；泰国规定农民在住院或门诊治疗的时候，只要交上一定数额的手续费即可，其余的费用由国家直接拨付给医院。由于结算程序比较简便，因此农民都愿意参加农村医疗保险，充分地发挥了保障农民身体健康的作用。中国新型农村合作医疗保险的结算程序则相对较为复杂，而且不同地区规定的程序也不一样。一般来说，如果是在当地县内就医，先由患者垫支全部医疗费用，出院时凭借相关材料在医院享受医疗补助；如果是在县外的医疗机构就医，必须在县内办理转诊手续，出院时携带转诊证明及住院期间的发票等材料回当地县报销；如果没有办理转诊证明，一概不予报销。由于有些农民不知道政策，没有办理转诊手续，结果任何保险待遇都未能享受。
三、德国、法国、韩国、泰国4国农村医疗保险制度的启示
1．制定《农村医疗保险法》享受医疗保障是广大农民的一项基本人权，农村医疗保险对整个国家的经济发展、农村建设和社会稳定等方面起着重要作用，该制度的顺利实施必须由法律法规加以保障。德国等4国都颁布了农村医疗保险法。而中国现行的农村医疗保险法律体系不够完善且缺失很多内容。因此，对于农村医疗保险这一重要的领域必须由全国人民代表大会或常委会制定相应的法律予以规范和调整，制定专门的农村医疗保险法律，才能充分发挥这一制度的作用，从而更好地保障人民的合法权利。
2．强制农民参加医疗保险目前中国的新型农村合作医疗保险属于自愿保险，即农民愿意参加就购买，不愿参加的可以不买。然后很多农民没有认识到新型农村合作医疗保险的重要意义，其次新型农村合作医疗保险制度存在很多缺陷和不足，导致一些农民不愿购买保险。例如，保险项目太少，保险比例偏低，定点医疗机构的药价太高。有些农民虽然买了保险，但在定点医疗机构买药报销之后比在非定点医疗机构所花的费用还高，因此有些农民买了一次之后就不愿再买。基于这些原因，中国农村医疗保险的覆盖率较低，有的国家已经达到了100%覆盖，而中国农村医疗保险的覆盖率尚未达到全覆盖。由于现在社会的医药费太高，有些没有购买保险的农民一旦生了大病，就会将几年的积蓄全部花完，又倒退到原来的贫穷状态，由此可能产生对社会不满的情绪，从而危害社会的稳定及和谐。所以，有必要将现在的农村医疗保险由自愿购买改为强制购买，即凡是农村居民，都要求其购买医疗保险，对于个人负担不起的，由国家代为购买。
3．扩大农村医疗保险项目德国等4国的医疗保险项目比较广泛。农村医疗保险项目越多，农民享受的待遇就越多，医疗保险的作用发挥得就越充分。另外，很多国家规定参加农村医疗保险的农民在就医时可以自由选择医院和医生，这样既促进医院之间的竞争，提高医疗水平，又有利于尊重农民的选择权，保证农民身体康复。由于中国的农村医疗保险项目较少，很多农民参保之后，根本享受不到保险的待遇，因此很多农民不愿参加医疗保险。如果扩大医疗保险项目，比如说将日常体检纳入其中，那么基本每个农民都可享受到这个待遇，他们也就愿意参加了。如果农民经常参加体检，早日发现疾病及早治疗，既可节省费用，又有利于身体健康。此外中国规定参保农民只能在县内就医，如果要到县外就医，必须在当地县办理转诊手续，然而很多地方从经济利益考虑，根本不给办理转诊手续，以致延误了治病的最佳时机。因此，笔者建议参保者可在全省范围内选择医院，只要是到省内定点医疗机构就医，一律享受保险待遇。
4．设立统一的管理机构德国等4国均在全国设有统一的农村医疗保险管理机构。虽然4国家设立的管理机构的种类和性质不同，有的是行政机关，有的是社团组织，有的是企业性质，但这些管理机构从上到下都是统一的，都是由最高一级统一制定政策，然后由下级来执行。例如，最高一级管理机构可以统一规定每位参保者缴纳的保险费，这样就可以避免各地保险费不一样，保证全国各个地区医疗保险政策的一致性，确保参保者之间的公平。另外，全国的管理机构统一之后，也有利于不同地区之间的协作，充分发挥了农村医疗保险的作用。中国目前的新型农村合作医疗保险的管理机构的执行机构是卫生行政部门，经办机构则是定点医疗机构。中国管理机构的最高一级只是制定一些原则性的规定或政策，具体措施或办法则授权各地自己制定，因此各地制定的政策不同，农民享受的待遇也不同，这样就在参保者之间产生了不公平。而且，卫生行政部门和医疗机构之间本来是管理和被管理的关系，现在一个作为执行部门，一个作为经办机构，容易造成地方保护现象的出现，也不利于相互之间的监督。因此，笔者建议设立一个专门机构进行管理。
5．加强政府资助责任由于农村医疗保险具有极强的补和救济性，因此要求政府在其中必须承担相应的责任，主要是财政资助和监督管理。目前很多国家的政府在农村医疗保险中都承担了相应的责任。随着医疗费用的高涨，很多农民负担不起高昂的医疗费用，政府应该解决这个问题，农村医疗保险则成为了一个很好的选择。中国的新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。政府进行的财政资助数量有限，保险项目少，报销比例偏低。有些农民虽然参加了医疗保险，但是并不能从根本上解决问题，因病致贫、返贫的可能性依然存在。所以，政府有责任加强对农村医疗保险的财政支持，有效地解决农民看不起病的问题，切实保障农民的身体健康，稳定社会秩序。
医疗保险的管理机构篇9
关键词:医疗保险谈判制度
近年来，我国医疗费用以每年30%的速度增长，超出国内生产总值约10%的增长速度，“药价高，看病贵”的问题已经严重影响到人民群众的身体健康和生活质量。如何控制医疗费用的迅速增长已成为社会所关心和亟待解决的问题。2009年11月，国家发改委、卫生部连同人保部共同颁布了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（以下简称《意见》）。《意见》主要包括对药品价格改革和医疗服务价格改革，积极探索建立医药费用供需双方谈判机制。《意见》的出台，使得通过谈判机制降低药品价格、鼓励药品企业创新成为了可能，第三方在药品采购中的作用将更加凸显。
一、医疗保险谈判机制的现状
早在20世纪90年代中期，我国进行社会医疗保险改革的同时，就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。在国家层面上，主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理。这也是目前我国实现医疗保险谈判机制的主要形式。在这个大的框架下，不少地方纷纷对医保谈判机制进行了有益的探索。在镇江，谈判机制是作为一种主要的管理手段全面展开的。它的实施替参保人员节省了5%—15%的费用，让特困人员享受“基本医疗服务包”的救助，并且替个人账户资金积累多的成员开通健康维护项目，切切实实地维护了参保人的利益。另外，自从成都市于2010年12月25日启动谈判机制后，各定点医疗机构严格执行新的优惠价格，社会各界反映良好，各定点医疗机构均严格以团购优惠价格与参保人员结算，已累计向参保人员让利20余万元。
通过对以上这些地方医保谈判机制建立和实施的现状来看，应该说已经取得了卓有成效的成绩。我国医疗保险谈判机制虽然在试点中积累了一定的经验，但总体来看，却还是处于较低的发展阶段，难以真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用。之所以遇到这种困境，主要原因有：
1.政策法律缺位。2009年4月，我国才正式在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“积极探索建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制”。而在这之前，都缺乏相应的政策呼应和扶持，更不用提有相应法律的存在了。
2.医疗保险机构的事后管理模式。医疗保险机构目前的管理手段只是一种简单的事后管理模式，它并未直接参与到医疗服务和药品价格的整个形成过程中去，其造成的严重后果之一就是医疗费用急剧增长，免费搭车现象严重。这些归根到底都是由于医疗保险经办机构缺乏讨价还价的能力，只是单纯地被认为是医疗费用报销的手段。
3.医疗保险机构功能单一。多年来，我国医疗保险经办机构一直处于被动付费的状态。犹如医疗机构的“出纳”一般，只是行使着报销的功能。医疗保险机构还是一个典型的行政管理者，听命办事，缺乏主动性。
4.医疗保险机构缺乏为参保人服务的压力。过去，我国医疗保险机构只是简单地存在于医疗服务提供方和参保人之间，充当第三方的作用，而且它所服务的对象是大多数并未投保的人。投保数量、医疗服务提供方所给予的医疗服务质量和价格与医疗保险机构之间并没有直接的关联。这样，医疗保险机构便缺乏为参保人服务的压力。
二、医疗保险谈判机制构建的必要性
建立医疗保险谈判机制实际上就是通过将医疗保障制度引入医保部门，使医保部门成为医疗市场上的第三方，医保部门成为医疗服务和药品的主要购买者。这样做的重大意义如下：
1.完善医疗保险制度的内在要求。医疗保险谈判机制是医疗保险制度的重要组成部分，同时也是医疗保险制度的动态发展产物。事实上，谈判和协商的方法在医疗保险制度发展的实践中已经蕴含其中了，但是，系统化、理论化的医疗保险谈判机制尚未形成。在医疗保险制度进一步实践发展的基础上，完善的医疗保险谈判机制将会应运而生。而医疗保险谈判机制的发展又将会反过来促进医疗保险制度在发展中不断地完善，不断地自我发展。
2.维护参保人利益的客观需要。一方面，单个参保人为了维护自己的利益，与医疗服务机构开展医疗服务价格和质量谈判的可能性几乎为零；另一方面，第四次全国卫生服务调查数据显示：我国约有38.2%的居民有病未就医，21%的居民应住院而未住院，这其中的主要原因就是“经济困难”，医疗费用超出居民的支付能力。这一庞大的队伍为了维护自身的合法合理权益，就必须选出一个代表维护其利益。建立医疗保险谈判机制，通过医疗保险机构来代表参保人员与定点医疗机构开展谈判，讨论参保人员所面对的医疗服务的付费方式、标准，促使医疗机构和医药公司做出适当的让步，让参保群众获得更大的优惠，实现医疗保险制度建立的初衷。
3.弥补“医保目录”不足的良好手段。现行的医疗保险体制是对于在医保目录内的药品共计2400余种，由国家指导定价，而在医保目录外的药品共计9600余种则是由企业自主定价。企业自主定价的品种约占市场流通药品总数量的80%。这种体制在实际运行中会使企业失去创新的动力，特别是价格高但是疗效特别好的药品将会逐渐失去市场。这成为目前在提高医保支付水平和用药水平中所不得不考虑的问题。医疗保险谈判机制的建立则能在医疗服务价格和质量上给予患者更大的保障。
4.协调医疗保险各方利益的必然需要。目前，在医疗保险领域，医疗保险各方主体已经是密不可分、利益相关的。首先，医药提供者无法忽视参保人的利益而独立存在，需要同医疗保险经办机构进行合作才能生存；其次，参保人由于个人力量的薄弱和专业知识的缺乏，需要与医保经办机构合作，委托医保经办机构维护自身利益；再次，相关政府部门在制定医疗保险政策时，也需要与医保经办机构、医药提供者进行沟通，征求广大参保人的意见。因此，引进医疗保险谈判机制，各方主体针对医疗保险实施中出现的问题及时沟通协商，疏通各方的利益关系，保证医疗保险制度的顺利实施。
三、医疗保险谈判机制的制度设计
随着新型医保制度的实施，谈判也开始作为一种管理工具走进医保管理中。本文从政策法规机制、市场机制、管理机制、执行机制以及监督机制等五个方面来对医疗保险谈判机制做出有效的制度设计。
1.加快立法进程，完善相关政策法律机制。近些年来，由于医疗保险法律法规的缺失，给监管带来了一定的难度，造成医疗服务价格急剧上升，医疗服务质量却相对降低。建立医疗保险谈判机制是为了更好地为参保人服务，因此，完善医疗保险谈判制度的相关政策法规十分重要。具体可从以下几点来贯彻:首先，建立谈判之前的法律，使谈判之前就对谈判内容等进行一定的规制，防止盲目谈判；其次，谈判期间的法律，规定谈判的主体、方式、流程等，加强谈判的规范性；最后，谈判后的相关法律，依据法律规定来对谈判的结果进行评判，加强谈判结果的公信力，落实谈判成果。
2.改革传统的医疗保险管理模式，引入市场机制。我国医疗保险谈判机制的建立需要有良好的医疗保险管理环境，只有这样才能将医疗保险谈判机制置于公平有效的环境中。首先，医疗保险机构需要转变观念，成为积极为参保人着想的市场服务者；其次，医疗保险机构中要引入市场力量，增强机构中工作人员的竞争意识、成本意识和效率意识。按照市场化的方法来对医疗保险机构中各项业务进行管理，提高办事效率。
3.加强各相关部门之间的配合，完善内部协调和管理机制。尽管是由医疗保险经办机构实施的医疗保险谈判机制，但由于我国药品的定价、审批等都是分属于不同的部门，由不同的部门行使着行政管理权，而且整个谈判及其交易过程涉及到的环节多，牵涉到如卫生、发改委、药监等部门，这些部门都会参与到医疗服务管理中来，对整个医疗保险谈判行为进行监督和规范。不同部门之间的良好协调对于整个医疗保险的谈判机制顺利运作具有重要意义。不论哪个环节，哪个部门出现失误，都会使谈判失败。同时，各个部门之间要互相监督谈判机制的运行过程，保证谈判的透明和公正。
4.做好谈判的跟踪管理，优化医疗保险谈判的执行机制。医疗保险谈判机制的建立是一个持续的过程，不仅仅包括谈判本身，谈判后的后续管理工作也是十分必要的。事实上一个完整的谈判程序应该包括开始和结束，谈判结果的公布只是谈判程序的结束，谈判目的的真正实现完全取决于谈判结果是否合理。一般意义上的谈判程序结束后，医疗保险经办机构要及时认真分析谈判过程中所出现的各种问题和情况，经过专家的分析论证后，将决策结果公布，并留下一定的时间再让社会公众、医疗机构和医药服务提供方提供意见，如此反复修改、反复征求意见。
5.建立规范运转的第三方监督约束机制。即采取由第三方介入解决冲突，包括由人大、政协和相关部门组成的三方委托评判机构和借助相应的冲突管理系统如司法机关和行政仲裁机构等。这些机制的建立都可以规范谈判双方的行为，同时，当谈判双方出现矛盾，无法就某一问题达成一致时，行使仲裁的权利，就可以避免因此而造成的种种纠纷。
参考文献：
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医疗保险的管理机构篇10
关键词：统筹城乡；城乡居民基本医疗保险；模式
中图分类号：D632.1
文献标识码：a
文章编号：1003－1502（2012）05－0064－06
城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗由于制度分设、管理分离、资源分散，不仅加大了管理成本，降低了管理效率，而且固化了城乡二元结构，不利于社会公平的体现和医疗保险制度的可持续发展。不少地方在现有医疗保障体系框架基础上，开展了统筹城乡医疗保险制度的探索。目前已建立城乡居民基本医疗保险制度的地区有天津、重庆和宁夏3个省级行政区，21个地级城市和103个县（区市）。虽然各地模式不同，进展不一，但通过不同模式的比较分析将为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，推进医疗保障制度的城乡统筹提供有益经验。
一、统筹城乡医疗保险制度模式
各地在探索统筹城乡医疗保险制度的过程中根据当地经济社会发展水平和医疗保险制度的建设情况形成了不同的模式。为了清晰地说明各地城乡居民基本医疗保险制度的主要特征和进展情况，以主管部门为基准，结合覆盖范围、筹资标准、待遇水平、经办机构、基金管理等情况，将目前探索统筹城乡医疗保险制度的地区分为“社保部门主管”、“卫生部门主管”、“社保部门和卫生部门合作管理”三种模式。下面就不同模式典型地区的进展及特征进行归纳和总结。
（一）社保部门主管模式
社保部门主管的模式借助社保部门的平台优势（如已经比较健全的“金保工程”等信息管理平台），将新型农村合作医疗制度统一到城镇居民基本医疗保险制度之中，建立起由社保部门主管、负责医疗保险政策制定和组织实施工作的城乡居民基本医疗保险制度。探索统筹城乡医疗保险制度的地区绝大多数采用社保部门主管的模式。
在由社保部门主管的制度模式下，根据经办管理机构的不同，又可划分出“五险合一统一经办管理”、“医保机构分设经办管理”、“商业保险参与经办管理”三种形式。
1.五险合一统一经办管理
五险合一统一经办管理模式，即将社会保险所包括的基本养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险五个险种统一管理、统一政策、统一征收、统一监管，代表地区有东莞市和天津市。
东莞市2004年把曾先后由农业部门、卫生部门管理的农村合作医疗调整为农（居）民基本医疗保险，管理职能划入社保部门，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2008年，将全市职工医保与城乡居民医保并轨，建立了统一的社会医疗保险制度，并且在险种管理上，养老、医疗、失业、工伤、生育等保险全部由社会保障部门统一经办管理。[1]天津市2008年将新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度管理职能由卫生部门移交给社保部门管理，为城乡医疗保障工作统筹发展奠定了制度基础。2009年将新农合制度与城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，至此建立起了统一的城乡居民基本医疗保险制度。[2]
2.医保机构分设经办管理
医保机构分设经办管理是在社保部门下设统一的医保经办机构，统一管理该地区城乡医疗保险经办工作，代表地区有成都、重庆。
成都市2009年将原有的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生基本医疗保险统一整合为城乡居民基本医疗保险。在机构设置上，2007年将市社会保险事业管理局中经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来，与市新型农村合作医疗服务和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局，统一管理全市城乡的医疗、工伤、生育保险经办工作。
重庆市城乡二元结构突出，城乡差距较大，区域发展很不平衡。2007年，重庆市开展“重庆城乡居民合作医疗保险试点”工作。城乡居民合作医疗保险实行区县统筹，各区县成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”，作为经办机构，负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作，该经办机构直属当地政府管理。具体执行中，有的挂靠到卫生部门，有的纳入社保部门，有的则实行第三方独立管理，独立于社保部门和卫生部门，直属当地政府管理。2009年，统一管理部门，城乡居民合作医疗保险统一由社保部门负责管理。[3]
3.商业保险参与经办管理
商业保险参与经办管理模式以湛江市为代表。湛江市于2009年将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行城乡居民医保一体化管理。城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。湛江地处广东西部，属欠发达地区，出于市情和财力的考量，2009年引入中国人民健康保险公司参与服务管理，将城乡居民基本医疗个人缴费部分用于购买“人保健康”的大额补充医疗保险，在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提高了城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额。
（二）卫生部门主管模式