主诉的书写要求
在医疗行业中，主诉是患者病历中的重要组成部分，它记录了患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。正确书写主诉对于医生诊断和治疗具有重要意义。以下是主诉书写的一些基本要求：
一、主诉书写的基本要求
1. 客观性：主诉应客观反映患者的病情，避免主观臆断。
2. 准确性：主诉应准确无误，避免模糊不清的描述。
3. 简洁性：主诉应简洁明了，避免冗长的叙述。
4. 完整性：主诉应包括症状、体征、持续时间及可能的诱发因素。
二、主诉书写的具体示例
例如，一位患者主诉可以是：“右侧腰部疼痛3天，伴恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无外伤史。”
三、引用信息来源
中国医院协会病历管理专业委员会：《病历书写规范》，2011年版。
中华人民共和国卫生行业标准WS/T 5112016：《病历书写基本规范》。
四、常见问题清单及解答
1. 问题：主诉是否需要包括患者的年龄、性别等信息？
解答：主诉一般不需要包括患者的年龄、性别等信息，这些信息通常在病历的其他部分记录。
2. 问题：主诉中的症状是否需要按时间顺序书写？
解答：是的，主诉中的症状应按时间顺序书写，以反映病情的发展过程。
3. 问题：主诉中的症状是否需要描述严重程度？
解答：建议在主诉中描述症状的严重程度，以便医生更好地了解病情。
4. 问题：主诉是否可以包含家族病史？
解答：主诉一般不包含家族病史，家族病史应在病历的“既往史”部分记录。
5. 问题：主诉中的症状是否需要具体到部位？
解答：是的，主诉中的症状应尽可能具体到部位，如“右侧腰部疼痛”。
6. 问题：主诉中的症状是否需要描述伴随症状？
解答：是的，主诉中应描述伴随症状，如“伴恶心、呕吐”。
7. 问题：主诉中的症状是否需要描述持续时间？
解答：是的，主诉中应描述症状的持续时间，如“3天”。
8. 问题：主诉是否可以包含患者的职业信息？
解答：主诉一般不包含患者的职业信息，这些信息在必要时可以在病历的其他部分补充。
9. 问题：主诉中的症状是否可以包含治疗情况？
解答：主诉一般不包含治疗情况，治疗情况应在病历的“诊疗经过”部分记录。
10. 问题：主诉是否需要与医生的诊断保持一致？
解答：是的，主诉应与医生的诊断保持一致，以确保病历的准确性。
以上内容仅供参考，具体要求可能因医疗机构和地区而异。
