重症医学中级考试总结篇1
[摘要]目的调查低年级医学生的心理健康状况，研究心理健康教育对策。方法采用症状自评量表(SCL-90)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SaS)对195名一、二年级医学生进行测查，测查时将评定时间跨度由最近1周改为最近3个月，并对SDS量表标准分大于60分的学生进行面谈。结果SCL-90测验结果，42.05％强迫因子分>2，37.95％人际关系因子分>2，22.05％抑郁因子分>2，但未检出符合抑郁症诊断的个体。结论低年级医学生总体心理健康状况良好，部分学生存在人际关系、强迫、抑郁等心理问题，对其进行心理健康教育时，要特别注重人际关系方面的训练及培养多角度全方位看问题的思维习惯。
[关键词]低年级医学生；心理健康；抑郁；焦虑；心理健康教育
近年来，大学生的心理健康问题一直是人们关注的焦点。有研究报道，焦虑和抑郁是大学生当中存在的对其日常生活影响最大的心理健康问题。作为未来的医务工作者，医学生是否具有良好的心理素质，是否心理健康，不仅关系到他们自身能否应对现有的学习生活压力，也将影响到他们自身未来的工作能力，还将影响到他们接触到的病人以及与病人相关联的人对医生、医院、医疗行业的认识，进而影响到社会的安定。因此，对医学生心理健康的关注对于构建和谐社会具有极其重要的现实意义。关注医学生的心理健康要从新生、从低年级学生做起。因为有了低年级的良好基础，才会有高年级的丰硕收获。本研究应用症状自评量表SCL-90、抑郁自评量表SDS、焦虑自评量表SaS采用二阶段法对四川省沪州医学院的一、二年级本科学生的心理健康状况及抑郁和焦虑状况作了调查，并进一步探讨医学生心理健康教育工作的方向和措施。
1对象与方法
1．1对象四川省沪州医学院2004级(大二)、2005级(大一)各班心理委员(从班内一般学生中产生，尚未经过心理健康教育相关培训)，男、女生各1名，共195名(护理学院只有女生)。这些学生分别来自临床医学、中西医结合、口腔、护理、医药营销、医学心理学、药学、麻醉、法学及公共卫生等专业。年龄17～24岁，平均20.14±1.76岁。
1．2工具
1．2．1症状自评量表(SCL-90)该量表是国际上通用的身心症状自评量表，包含比较广泛的精神病症状学内容，涉及思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等方面。此表由90个项目组成，每项症状的严重程度按1～5分评定，1分表示没有：自觉无该项症状。2分表示轻度：自觉有该项症状，但发生得并不频繁、严重。3分表示中度：自觉有该项症状，对被试有一定影响。4分表示偏重；自觉有该项症状，对被试有相当程度的影响。5分表示严重：自觉有该项症状，频度和强度都十分严重。此表分为9个症状因子，每一个因子反映被试某方面症状的痛苦情况，通过因子分可以了解症状分布特点。实际施测时将评定时间跨度由最近1周改为最近3个月。
1．2．2抑郁问卷(SDS)和焦虑问卷(SaS)用于测量被试的抑郁和焦虑状况，采用Zung分别于1965年和1971年编制的抑郁自评量表和焦虑自评量表的中文修订本，20个题目，主要评定症状出现的频度，4级计分，将测得的粗分转换为标准分。实际施测时将评定时间跨度由最近1周改为最近3个月。
1．3操作步骤的统计分析本次调查研究由笔者于2006年4月8日于同一教室同时对全体对象统一施测，另2位老师协助。共发放问卷204份，收回有效问卷，195份，有效率95.59％。由于笔者长期从事大学生心理健康教育、教学、科研工作，大学生心理咨询工作及附属医院临床心理咨询与治疗工作，评分后又邀请SDS所得总分的标准分大于60分的学生面谈，按CCmD-3的诊断标准进行临床诊断。数据分析采用SpSS统计软件包，主要进行描述性统计、t检验。
2结果
一、二年级学生，男、女生测验结果差异无统计学意义。
2．1低年级医学生SCL-90测验结果与全国常模比较。
2．2低年级医学生SCL-90各因子分各分值段人数分布。SCL-90各因子得分小于2分者，则被认为被试没有心理问题，心理健康；SCL-90各因子中只要有1个因子的得分大于或等于2分者，则被认为被试偶尔有某种症状，但发生得并不频繁、严重，不影响学习、生活；SCL-90各因子中只要有1个因子的得分大于或等于3分者，则被认为被试自觉有某种症状，且已对被试有一定影响，需要引起辅导员、心理健康教育教师的关注，这部分学生所占比例很小。SCL-90各因子中只要有1个因子的得分大于或等于4分者，需要引起特别关注，本次调查未发现此类学生。
2．3低年级医学生SDS、SaS测验结果。SoS标准分：按测量常用标准划分，低于50分者为无抑郁，共160人，占82.05％；50～59分者为轻度抑郁，共27人，占13.85％；60～69分者为中度抑郁，共7人，占3.59％；70分以上者为重度抑郁，共1人，占o.51％。SaS标准分：低于50分者为无焦虑，共175人，占89.74％；50～59分者为轻度焦虑，共16人，占8.20％，60～69分者为中度焦虑，2人，占1.03％；70分及以上者为重度焦虑，2人，占1.03％。
2．4面谈结果SDS测验所得标准分为60分及以上的8人全部接受了面谈。符合CCmD-3抑郁发作症状标准(至少符合4项)和病程标准的有3例，无1例符合严重程度标准。8人都不能诊断为抑郁症，但都需要接受心理咨询或治疗。
3讨论
3．1关于样本选择及施测时间的确定本次调查对象为一、二年级各班心理委员，他们是从班内一般学生中产生的，尚未接受过心理健康教育相关培训，考虑到了男、女生及各专业学生比例，具有代表性。
本次研究将施测时间定在4月，主要是为了避开新生适应期普遍存在的负性情绪反应对结果的影响，以便真正检测出需要特别帮助的学生。因为对大学新生而言，青春期本是人一生中波动最大的年龄段，此期他们不仅面临身心的剧烈变化，而且面临自我认识与发展等重要的发展课题。此外，进人大学需要适应的东西太多；新的教学方法，新的师生关系，新的学习方法，新的同学关系，新的生活方式(住宿)以及与父母的分离等等，这么多问题扑面而来，新生暂时感觉不适应并有较强负性情绪反应其实都是正常现象，绝大部分人在适应期间的负性情绪反应都会随着时间的推移而趋于正常。
3．2关于低年级医学生心理健康现状及教育对策在SCL-90测查结果分析中发现，“躯体化”得分最低，是唯一低于全国常模的1个分值，其余因子分较常模高，有的达到统计学上极其显著水平，一方面表明低年级医学生的身体健康状况良好，另一方面也表明测验结果符合实际情况：年轻人身体好，但在3个月的时间跨度里总会遇到这样那样心理方面的一些问题。“强迫”这一项得分最高，“人际关系敏感”和“偏执”分列第二、第三。对青年人而言，“强迫”意向的核心是指完美主义倾向，“偏执”指缺乏灵活性、少变通。低年级医学生“强迫”与“人际关系敏感”、“偏执”平均得分较高而因子分>3者却并不多，可以解释为：青春期阶段因上进心强和缺乏自信而求完美，因自我认识的需要而在乎他人评价，因此这3项得分偏高，是符合大学生的发展特点的，表明低年级医学生总体上心理是健康的，对其进行心理健康教育时，要面向全体学生，要以发展性教育的咨询为主，要特别注重人际关系方面的训练及培养多角度全方位看问题的思维习惯；同时对个别心理问题较重的学生要进行个别心理咨询或治疗。
在对医学生抑郁、焦虑情绪的分析中发现，医学生中存在抑郁、焦虑情绪，报告有抑郁情绪的学生较报告有焦虑情绪的学生多，且程度相对来说较重。Freud曾指出，抑郁情绪和焦虑情绪是对压力／丧失或对压力／丧失和威胁的生物学反应。Brenner作过进一步的区分，抑郁是对当时的或过去的压力／丧失的一种反应，焦虑则是对未来可能的压力／丧失的一种反应。如此看来，过去的压力／丧失对大学生的影响较大，而他们相对较少担心未来。造成大学生抑郁症状出现的原因很多，与考试压力、竞选受挫、人际矛盾(特别是与家长、教师、好朋友之间的沟通不良)自我认识等有关。因此，对大学生进行心理健康教育时，重视他们在生活中遇到的挫折，及时疏泄他们的不良情绪，会有助于他们的健康成长。
重症医学中级考试总结篇2
【关键词】目标分解；教学模式；重症监护能力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.059
随着重症医学科的发展，重症监护能力成为临床护理能力的重要组成部分。重症监护能力包括急救能力、病情观察能力、感染控制能力、团队协作能力等。iCU集中各种先进仪器和急危重症抢救、监护技术，成为抢救和培养护生重症监护能力的重要基地[1]。如何指导护生在重症监护病房实习过程中，面对复杂仪器和高难度监护和操作技术，有目的、循序渐进形成初步的重症监护能力是临床教学的难点。笔者所在科将重症监护室教学目标按难易程度赋值分类，按照由简单到复杂的顺序，结合知识掌握的渐进性，设计目标分解教学模式并应用于重症监护临床教学，培养护生重症监护能力，取得良好效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年6-12月在笔者所在医院iCU实习的护生136名，男29名，女107名，年龄18~24岁，学历层次包括本科、专科、中专。将护生进入iCU实习的月份编号，根据随机数字表，随机分为干预组和对照组。干预组61例，平均年龄(18.73±3.125)岁，对照组75例，平均年龄(19.09±2.572)岁。两组间性别、年龄、学历比较差异均无统计学意义(p
表1两组护生性别、学历比较例(%)
组别性别
学历
男女本科专科中专
干预组(n=61)12(12.3)49(87.7)17(27.2)31(38.3)13(34.6)
对照组(n=75)16(14.6)59(85.4)22(30.5)33(36.6)20(32.9)
字2值0.1530.211
p值0.6170.825
1.2方法
1.2.1试验设计采用非同期随机对照试验研究。iCU成立两个教学小组：小组成员具备专科及以上学历，临床工作时间≥2年，具备教学资格，以抽签形式决定目标分解教学小组和常规教学小组。干预组与对照组护生均在教学小组指导下实习，教学内容一致，教学课时数相等，每周一上午集中教学，其余时间护生跟随带教老师进行临床实践。干预组采取目标分解教学模式，对照组实施传统教学模式，实习时间4周。在iCU实习结束后，邀请其他科室教学负责人采用客观结构化临床考试(oSCe)[2]。考核两组护生抢救能力、病情观察能力、急救能力、感染控制能力，经过统计学处理后，对比分析带目标分解教学模式提高护生重症监护能力的效果。
1.2.2目标分解教学模式目标分解教学模式是将教学内容(包括理论知识与操作技能)按基础到专科，简单到复杂的顺序排序，从1~9分赋值，专科程度或难度越高，分值越高。1~3分为低难度、4~6分为中等难度、7~9分为高难度。各部分内容依据知识掌握的渐进性和临床应用的重要性，有序纳入每周教学计划。目标制定分掌握(完全掌握所有知识点)、理解(掌握知识要点)、了解(掌握知识重点)三个级别。知识掌握顺序：1~3分直接划入掌握范围；4~6分：第1周理解，第2周掌握；7~9分：第1周了解，第2周理解，第3周掌握。目标制定采用统一格式：掌握/理解/了解+知识，如：掌握吸痰指征，理解呼吸系统的解剖，了解呼吸机的应用。本科护生掌握、理解、了解三个级别必须达标，专科生掌握、理解两个级别必须达标，中专生掌握级别必须达标。目标分解教学模式还要求带教老师根据每周教学目标，结合每日工作内容，灵活制定护生每日学习目标和内容，每日反馈评价。
1.2.3实施第1周：向实习护生介绍目标分解教学模式，明确重症监护病房教学目标和内容，根据本周教学目标和病房工作情况制定周实习计划；第2周：周一反馈上周教学目标和实习计划落实情况，明确本周教学目标和实习计划；第3周：内容同第2周；第4周：周五评估整个教学计划实施效果，组织护生参加客观结构化临床考试，考核重症监护临床能力。
1.3评价指标根据重症监护病房培养护生急救能力、病情观察能力、感染控制能力、团队协作能力等的实习目标，设计一例包含先天性心脏病室缺修补术后接手术、术后监护以及心跳呼吸骤停抢救配合三个标准化考站的客观结构化临床考试考核护生的重症监护能力。
1.4统计学处理运用SpSS16.0对资料进行统计分析。对干预组与对照组客观结构化临床考试得分进行组间单因素方差分析。
2结果
oSCe考试结果显示：干预组急救能力、病情观察能力、感染控制能力、团队协作能力等考试得分及oSCe总分得分均高于对照组，差异有统计学意义(p
表2两组护生重症监护oSCe考试各重症监护能力
及总分比较(x±s)分
项目oSCe重症监护能力oSCe总分
急救能力病情观察
能力感染控制
能力团队协作能力
干预组(n=61)67.03±2.71568.90±0.77868.42±0.48777.17±3.69781.85±3.602
对照组(n=75)58.70±3.11756.81±0.96555.37±0.68157.65±5.01466.59±3.994
F值3.36915.6837.9704.7813.991
p值0.0350.0000.0000.0060.020
3讨论
3.1目标分解教学模式使教学目标明确、激发护生学习兴趣重症监护理论难度高、技能操作不易掌握，没有明确的目标指引，护生会迷茫，碰到什么学什么，最终难以达到教学目的。目标分解模式明确每周、每天学习目标和重点，使护生清楚自己的学习计划，并逐步实施。临床教学过程中发现，护生初次进入iCU，面对各种复杂仪器、引流管道、急救抢救场面，既好奇、想学，又充满恐惧。同时护生在iCU实习，学习兴趣高于普通病房，本研究证明按目标分解模式引导护生有目的、有计划学习，能够充分利用他们的学习兴趣，激发学习潜能，初步形成急危重症抢救和监护能力。
3.2目标分解教学模式符合循序渐进教学规律目标分解模式将重症监护理论和技能按简单到复杂、基础到专科的顺序进行排序，制定循序渐进的教学计划，符合教学规律和能力形成规律。使护生面对复杂难以掌握的理论和技术，减轻恐惧和畏学心理。本研究中，干预组护生重症监护能力得到提升，表现在主动观察病情变化，观察面扩大，重点突出，并能思考病情变化原因和处理措施，具备初步抢救配合和团队协作能力，同时各种有创操作中无菌观念增强。与对照组相比，能较好地达到重症监护能力培养目标。
危重症抢救和监护能力是临床护理能力的重要组成部分，包括急救技术、技能，心肺复苏、精密仪器使用及病情动态观察和应急处理能力等[3]。因为重症监护理论技能的复杂性和难掌握性，本研究从临床教学实践出发，采用目标分解教学法，分析护生重症监护能力培养目标，制定教学计划并实施，能够帮助护生明确学习目标，循序渐进，激发学习兴趣，最终初步形成重症监护能力。但尚未有公认的重症监护能力体系构成，本研究也只立足于最基本的急救、病情观察、感染控制、团队协作等能力的培养研究，其局限性有待在重症护理学的进一步发展中继续探讨。
参考文献
[1]范亚峰，张仁，陈谊，等.iCU护理人才校内实践技能培养模式的研究[J].护士进修杂志，2008，10(11):983-985.
[2]景汇泉，于晓松，孙宝志.oSCe在医学教育中的应用[J].国外医学・医学教育分册，2002，23(2)：29-33.
重症医学中级考试总结篇3
随着社会的进步，人民生活水平日益提高，同时对健康的需求也不断增强，因此急诊医学和重症医学在最近10年得到了高度重视，其在广度和深度上度得到了长足的发展，急诊和重症医学人才也不断聚集，但是儿科急诊医师还非常匮乏，在经济欠发达的西部地区尤为突出。作为省级妇女儿童医院，肩负着维护全省妇女儿童健康的重任，而且在全省范围内普及国际统一标准的儿科急诊抢救技术是降低新生儿和儿童病死率和致残率的重要途径之一。
目前在许多发达国家已将通过paLS培训考核作为岗前培训及资质考核标准。由美国心脏病协会和美国儿科协会联合推荐专为从事儿科急诊和儿科重症医学的医护人员创办的培训课程，发展至今已有20年历史，并且定期更新技术指南。该课程采用“启发讨论式”教学方式，通过前期理论授课，分组分模块提问-讨论-演示-回示-总结-考试-再总结的方式让学员在轻松的环境中自由发挥，接受并掌握正确的操作技能，总结自己的失误与不足，达到统一规范抢救技术的目的。国内在北京、上海等地已开展paLS培训近10年，积累了丰富的教学经验，并取得了较好的效果。据统计，四川省妇幼保健院于2008年始开办paLS培训班以来，培训前有61.3%的学员从未见过这些抢救设备，经过8个模拟工作站的反复培训，93%的学员掌握了各种抢救设备的正确使用方法。通过对培训合格学员进行电话回访，有97家医疗保健机构新配置了抢救设备或仪器；有7家医疗保健机构共36例患儿成功运用骨髓输液及时纠正休克；有7例患儿被及时诊断出严重心律失常，进行了有效的电除颤及心肺复苏术；有15例头部外伤患儿采取了保护颈椎的措施；有78名学员在临床实际工作中对112例危重患儿成功实施了气管插管术。可见，儿科高级生命支持培训能够普及国际统一规范的儿科急救技能，提高儿科医生和护士对危重症患儿的救治能力。
paLS课程是一套行之有效的向儿科急诊和重症医学医护人员普及统一的抢救技能的课程，具有很强的临床实用性。我省人口多，处于偏远落后西部地区，在边远山区还有较多的儿童不能得到很好的急救医疗服务，因此在我省开展paLS培训，使规范统一的儿科急救抢救技能培训成为切实降低我省新生儿和儿童病死率和致残率的有效保障之一。
培训所使用的理论课本是由美国世界健康基金会组织上海儿童医学中心翻译的《儿科高级生命支持》。概述以美国心脏病协会和美国儿科协会联合推荐的paLS培训课程学员手册（1997-1999年版）为蓝本并结合《2005年美国心脏病协会心肺复苏与心血管急救指南》的最新观点，图文并茂，条理清晰的讲述了儿科急诊医疗服务、呼吸衰竭和休克的识别、儿科基础生命支持、气道与通气、血管通路、液体治疗和药物应用、心律失常、儿童创伤复苏、新生儿复苏、复苏后的稳定与转运、儿童心肺复苏的道德与法律问题等11个方面的内容。
培训教具为paLS课程专用模具，主要包括心肺复苏模拟人、气道异物阻塞模型、气管插管模型、喉镜及气管导管、新生儿窒息复苏模型、带储气囊的自动充气球囊活瓣面罩复苏器、各种面罩、心电监护仪、心律失常模拟器、除颤仪、儿童骨髓穿刺模型、新鲜公鸡大腿（用于骨髓输液的穿刺练习）、骨髓穿刺针、深静脉置管套件、胸腔闭式引流管及引流瓶等。
培训授课的专家组由北京儿童医院、香港中文大学附属威尔斯亲王医院、美国“心连心”国际组织推荐的美国医师、我院参加全国paLS师资培训班并获得资格证的副主任医师以上的儿科重症专业医师组成，定期承担每年的paLS培训。
培训方法：每期学员30-40人，分为4个小组，培训时间为三天。
第一天为理论授课，理论授课每期都使用标准的ppt课件，内容包括呼吸衰竭和休克的早期确诊与心跳呼吸骤停的预防、心律失常与心脏除颤、产房外新生儿急救、儿科创伤急救、液体疗法及药物治疗、心跳呼吸骤停复苏后患儿的稳定与转运、儿科病例分析。
第二天为操作实践课，分组轮转进行培训、每组7-10人，先由教员对各种设备仪器的使用方法进行讲解并根据不同的病例进行演示，而后再由每位学员进行回示。
第三天考试，上午进行操作考试，学员根据不同病例和场景模拟完成患儿的救治，教员根据学员的思维和操作能力、团队协作性等对每位学员进行评分。下午参加理论考试，考试内容根据《儿科高级生命支持》制定，主要涉及对呼吸衰竭、各种原因导致的休克、创伤急救等地早期认识和基本处理原则，并调查学员对各种抢救设备的熟悉程度。为保证评价培训效果的客观性，考试的试题及评判标准完全根据美国心脏病协会和美国儿科学会联合推荐的paLS培训课程教员手册（1997-1999年版）进行，集中发放，在规定时间内独立完成，统一收回，以成绩>=75分为合格，理论及操作考试均合格者颁发唯一编号的合格证书。
每期培训结束后对参加培训的学员进行问卷调查，包括授课内容、实际操作指导、课程安排的满意度和培训课程对临床各种帮助程度等。
重症医学中级考试总结篇4
临床实践指南(Clinical practice Guidelines,CpGs)是指针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导性意见(推荐意见)，对于规范临床实践行为具有重要的意义[3J0为此，目前我们国家已经全面开展了中医标准化项目。2011年，第一部基于循证医学方法的中医临床实践指南正式出版了，即《中医循证临床实践指南》(evidence-basedGuidelinesofClinicalpracticeinChinesemedicine,eB-CpGintCm)，也被称之为“制定指南的指南”，它明确提出了综合最新研究证据和专家经验、引人循证医学的理念方法制定完成的中医临床实践指南。
循证医学，作为目前最有活力的新兴学科，它汇集最新、最佳临床证据，通过系统、科学的方法理论体系，指导临床医疗决策的实施。循证性指南的“灵魂”是强调高质量的证据，因此证据的搜集与级别判定和推荐意见的形成是循证性指南制定过程的关键。证据质量优劣直接影响指南的质量，而严格的文献评价是对证据质量优劣分析的重要环节。严格文献评价，采用明确的评价原则和科学的评价工具，对已发表的临床科研文献从真实性和实用性两方面进行批评性评价，找出被评价文献的优缺点，经过评价后的文献成为证据来源。这不仅体现了循证医学以“证据”为核心的思想，而且为重症肌无力中医临床实践指南的构建提供了必不可少的方法学基础。有关中医治疗重症肌无力的临床文献报道繁多，鉴于目前中医临床医生对实用性及科学性较高的重症肌无力指南的迫切需求，本文通过对中医治疗重症肌无力的现代文献进行检索和严格评价，借此抛砖引玉，为“重症肌无力中医临床诊疗指南”修订提供循证证据及参考。
1资料与方法
1.1证据产生的总体思路工作组
在确定小组成员、明确研究主题后，对相关的中文文献、中医治疗重症肌无力的英文文献进行了较全面的检索和评价。由工作组4名人员分别按照制定的检索策略进行文献检索，2名人员采用背对背方式对文献进行逐一评价，遇到对同一文献评价结果差异较大时，由2人协商解决，若仍不能解决时由工作组成员进行集中讨论解决。
1.2文献检索
1.2.1现代中文文献检索策略
1)分析研究主题:根据本研究内容和需求，以尽量查全为原则，工作小组分别依据病名:“重症肌无力、屡病、屡证”等主题词、针对重症肌无力的干预措施或暴露因素、结局等方面提取关键词。以某些传统方药、治法、特色诊疗技术等均可作为检索词，如“补中益气汤”“升阳举陷”等;本领域或本行业某些造诣深厚的知名专家姓名也可作为检索词，如“吴以岭”“况时祥”等。
2)检索数据库:①选用中国期刊全文数据库(Cni}i)(时间:1980年至2015年8月);②选用维普数据库(时间:1989年8月至2015年8月);③选用中国生物医学文献数据库(CBm)(时i司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等网页中检索该病相关中医研究。
3)检索方式:以计算机检索为主。
1.2.2英文文献检索检索策略:
1)分析研究主题:根据研究内容和需求，分解研究的主题概念，确定关键词或主题词，确定检索词:myastheniaGravis,mG，myastheniaGravisanDtraditionalChinesemedi-tine.
2)检索资源:通过Google,ioF等国际上专业学术网站进行有关重症肌无力文献检索;检索医学数据库如pubmed,medli、等，最后按照本研究的要求进行筛选。
1.3纳人标准
1)中医药治疗重症肌无力的系统评价或meta分析。
2)中医药临床随机对照试验(RCt)类文献的纳人标准:①研究类型:临床随机对照试验;②研究对象:重症肌无力患者;③报告了研究对象来源(住院或门诊)和其基本情况(年龄、性别、病程等);④陈述了研究目的;⑤明确了研究的诊断标准、纳人与排除标准、疗效判定标准;⑥交代了随机的方法(简单随机法、数字表随机法等);⑦干预措施:各种治疗重症肌无力的中药单方或复方制剂，或针刺、艾灸等中医疗法;⑧报告了结局测量，并解读;⑨研究采用统计学方法进行了说明。
3)非随机对照试验文献纳人:①观察对象:重症肌无力患者(波动期，稳定期，危象期)②有明确研究目的和诊断标准③干预措施:各种治疗重症肌无力的中药单方或复方制剂、或针刺、艾灸等中医疗法;④报告了研究结局，并解读。4)基于中医临床诊治重症肌无力经验总结的病例系列或病例报告。
1.4排除标准
以“屡病”研究文献题目，但内容描述非“重症肌无力”文献;文献综述类文献;纯理论研究文献;纯西医治疗本病临床研究文献及动物实验类研究。
1.5文献质量评价方法meta
分析类文献评价采用amStaR量表.评价每个条款的评语选项有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并给与计分，如“是”为1分，“否”“不清楚”或“未提及”为0分，共11分，amStaR量表得分0一4分为低质量研究，5一8分为中等质量研究，9一11分为高质量研究;随机对照试验类文献方法学质量评价采用改良Jadad量表[a〕评价:随机序列的产生、随机化的隐藏、盲法、撤出与退出3方面情况。1一3分视为低质量研究，4一7分视为高质量研究。
非随机对照试验的文献质量采用minoRS量表[9〕条目评价，评价指标共12条，每条分值为0-2分。前8条针对无对照的研究，最高分为16分;前8条与后4条目一并作为有对照组的研究的文献质量评价，最高分为24分。0分表示未报道;;1分表示报道了但信息不充分;;2分表示报道了且提供了充分的信息。
1.6文献证据分级及推荐级别中医药的临床证据分级方法
按照“传统医学证据体的构成及证据分级的建议”中提出的“基于证据体的临床研究证据分级参考建议”实施。
2结果
2.1检索CnKi,CBm、维普、pubmed等文献数据库
检索文献32670篇，所有文献题录导人noteex-press软件，剔重并经过筛选后最终纳人430篇文献，均为中文文献，系统评价或meta分析2篇，随机对照试验文献61，病例系列112篇，病例报告197篇。
2.2文献质量评价
根据检索所得出的文献分类，研究小组应用前面制定的文献质量评价方法，对文献质量进行评价，结果见表1、表2、表3。从上述列表可以看出，中医治疗重症肌无力的系统分析或meta分析的文献不仅数量少，而且质量为中等质量。占绝大多数的病例系列或病例报告类的文献质量评分也均在12分或12分以下。
2.3文献证据
级别检索得出372篇中医治疗重症肌无力文献中，推荐级别为iV,104篇，推荐级别为V,268篇。
3讨论
重症医学中级考试总结篇5
关键词：医学生；韧性；压力；抑郁
中图分类号：C913文献标志码：a文章编号：1002-2589（2014）30-0075-02
引言
抑郁是全球范围内的一个主要健康问题，在15―44岁年龄组中所造成的疾病负担位居第二（wHo，2001）。青年人的抑郁问题受到严重关注，不仅因为相当高比例的抑郁初发于这一年龄段，更因为抑郁所具有的持续性和复发性。大量研究表明抑郁对年轻人的学习、健康和社交方面造成了负面的影响，比如较差的学习成绩、其他心理疾患，甚至自杀（andrews&wilding，2004；tyssen，2001）。
与同龄人相比，医学生通常面临着更大的压力，比如经济压力、频繁的考试、繁重的课业负担等。医学生的心理健康不仅对于他们自身极其重要，对于未来成为医生的他们所提供的医疗服务的质量及医患关系也同等重要。尽管医学生抑郁症状较高，但是相当比例的医学生面对压力并未出现抑郁症状，这些同学展现出了较强的心理韧性。韧性是积极心理学的重要构成部分，它指的是适应性地克服困难和逆境并保持正常身心功能的能力与动态过程（Rutter，2012）。研究表明韧性与诸多积极的健康结果正相关；而与诸多消极的健康结果负相关（mak，2011；Dowrick，2008），但极少研究去探索韧性在压力与抑郁之间所起的作用。
一、研究方法
（一）研究样本
此次横断面研究实施于2013年12月，对象为采用随机整群抽样方法选择的中国医科大学一年级七年制本硕连读临床专业六个班级的全体学生。英语教师在英语课结束前15分钟向这六个班级共173人发放了调查问卷，问卷全部回收。剔除无效问卷8份，最后研究样本确定为165人。
（二）研究工具
1.压力的测量
我们使用了SheldonCohen研发的10条目压力感受量表来评估学生在测试前一个月所感受到的总体压力状况。该量表采用李克特五点制计分，每一条目从“从未感受”的0分到“经常感受”的4分，量表的总分从0分到40分，较高的分值表示较大压力感受。该量表的中文版在不同人群中使用并具有较高的信度和效度。在本次研究中该量表的信度为0.869。
2.抑郁的测量
抑郁症状是通过使用Radloff研发的流行病学研究中心抑郁量表（CeS-D）进行测量。该量表包含20个条目，每一条目使用李克特4点制计分，从“没有或极少时间”的0分到“大部分时间或总是”的4分。所有条目得分汇总得到量表的总分，总分值≥16的同学被确定为患有抑郁症状。该量表的中文版被广泛应用于各种人群，具有很高的信度和效度。在本次研究中该量表的信度为0.920。
3.韧性的测量
wagnildandYoung的韧性量表被用于测量学生的韧性。该量表包含14个条目，每一条目使用李克特7点制计分，从“非常同意”的1分到“非常不同意”的7分。所有条目得分汇总得到量表的总分，总分越高表明韧性越强。在本次研究中该量表的信度为0.818。
（三）统计方法
所有数据都在SpSS17.0软件中进行分析，显著性水平设置为双侧p
二、结果与分析
（一）抑郁症状
经过整理分析数据后得知，抑郁的平均得分为15.9515，标准差为9.83511，有52.4%的同学表现出抑郁症状。此结果高于普通人群抑郁率的33.3%（章婕，2010），但是低于医生抑郁率的65.3%（wang，2010）。男女学生间的抑郁状况并无显著性差异。结果表明七年制本硕连读医学生的抑郁状况比较严重，这可能主要是源于他们所面临的学习与考试压力。第一学年基础科学课程安排紧密，课业负担较重，更为重要的是，学校规定在七年的学习过程中，只要有两门考试课程不及格，就要降到五年制。对于一年级的学生而言，这对他们无疑形成了巨大的心理压力。另一方面，和众多高校一样，本校也刚刚搬迁到位于郊区的新校园，学习和生活方面存在着诸多不便之处，这可能也是造成此次研究中学生抑郁率较高的原因。
（二）变量间的相关
各个研究变量的均值、标准差和pearson相关分析的结果见表1。从表1中我们可以发现各个变量间显著相关。具体来说，压力与韧性呈负相关；与抑郁呈正相关，因此，中介作用检验的前两个条件得以满足。
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（三）韧性在压力与抑郁症状间的中介作用
用于探索韧性中介作用的分层线性回归分析见表2。在调整年龄因素之后，将自变量压力加入到模块2，然后将韧性加入到模块3。结果显示压力与抑郁正相关，解释了抑郁43.5%的变化；而韧性和抑郁呈负相关。韧性在压力与抑郁的关系中起到了部分中介作用，因为压力的标化回归系数从0.659减小到0.587。韧性解释了其中3.7%的差异（p
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压力作为抑郁的一个危险因素已被研究所证实。总体而言，七年制本硕连读医学生压力感受较大，这提示学校管理者应采取一些有效的预防和干预措施去适当减少学生所面临的巨大压力，否则，此种压力可能影响学生的心理健康、生活质量和学习成绩。
韧性在压力与抑郁的关系中起到了中介作用是本研究的重要发现。作为心理资本的构成要素，状态类的韧性经过证实是可以开发，可以改变的。因此，学校管理者和教师在日常管理与教学过程中，可以通过组织相应的活动和教学安排来提升学生整体的韧性水平，从而减弱压力对心理的负面影响，包括降低抑郁的发生率。这一方式与减少压力相比具有更强的现实性和可操作性。
三、结论
七年制本硕连读一年级医学生的抑郁率较高，积极心理学的韧性品质在压力与抑郁间起到了部分中介作用。学校管理者和教师可以采取经过证实有效的预防和干预措施去减少学生所面对的压力，提升他们的韧性水平，从而降低抑郁的发生，改善其生活质量，提高其学习成绩。
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重症医学中级考试总结篇6
【关键词】旋转手法 神经根型颈椎病 成本效果分析
目前,临床对于神经根型颈椎病的治疗主要采用手术、牵引、药物、理疗等方法。中医旋转手法通过改善颈椎动静力平衡、纠正关节错缝、改善血循环等作用达到治疗目的,手法操作简便,快捷,见效快。笔者以临床疗效评价结果为基础,通过对成本的全面采集,采用成本效果分析评价旋转手法治疗神经根型颈椎病的经济价值,为临床治疗方案的选择提供经济学依据。
1资料与方法
1.1病例选择
1.1.1诊断标准
①颈痛伴上肢放射痛；②受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退；③臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性；④颈椎x线可见椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙椎间孔变小；⑤ct可见椎体后赘生物及神经根管变窄。
1.1.2纳入标准
①颈痛伴上肢放射痛；②颈椎x线可见椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙椎间孔变小；③年龄45～65岁。
1.1.3排除标准
①颈椎外病变(如胸廓出血综合征、腕管综合征、肩周炎)；②疑有或已确诊的颈椎及椎管内肿瘤者,脑部肿瘤者；③有出血倾向的血液病患者；④骨关节结核、骨髓炎及老年性骨质疏松症等；⑤诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者；⑥发育性椎管狭窄者(椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径<0.75)；⑦严重的心、肺、脑疾病患者；⑧手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；⑨脊髓型颈椎病。
1.2临床资料
采用前瞻性、多中心、随机、对照临床试验设计。患者来自2005年9月－2006年4月在中国中医科学院望京医院、北京电力医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院及广东省中医院附属珠海医院等4家医院就诊,并符合神经根型颈椎病诊断标准、本次临床试验的纳入标准和排除标准,且手法组患者完成7次治疗或牵引组患者完成14次治疗。共有69例患者成为本次临床试验的研究对象。手法组36例,男10例,女26例；平均年龄(54.44±5.38)岁；主要症状得分(13.19±3.66)分,次要症状得分(6.86±2.38)分,总症状得分(20.06±4.77)分。牵引组33例,男8例,女25例；平均年龄(54.45±5.87)岁；主要症状得分(13.03±3.29)分,次要症状得分(5.82±2.65)分,总症状得分(18.85±3.49)分。经统计学分析,2组患者在性别、年龄、主要症状得分、次要症状得分和总症状得分方面比较,差异均无统计学意义(p>0.05)。
1.3治疗方法
手法组患者隔日治疗1次,共治疗7次,疗程14d；牵引组患者每日治疗1次,共治疗14次,疗程14d。
1.4观察指标
①主要观察指标：颈臂疼痛、颈部压痛、颈椎活动度。②次要观察指标：上肢麻木、感觉障碍、上肢肌力、肌腱反射、臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验。根据症状的程度分为无、轻度、中度、重度,并对每种程度做明确的描述和定量标准。临床体征采用阴性、阳性进行分级评分。③卫生经济学指标：挂号费、治疗费、交通费、误工费。
1.5疗效评价指标
得分改善值＝治疗前得分－治疗后得分；疗效指数＝(治疗前得分－治疗后得分)/治疗前得分×100%。
1.6卫生经济学评价指标
成本效果比(c/e)：成本效果比是成本效果分析具有重要参考价值的指标,它采用单位效果花费或单位货币所产生效果来表示。原则上成本效果比越小,说明患者获得单位效果的花费越小,从经济学的角度应优先考虑。增量成本效果比(δc/δe)：不同的策略由于成本投入不同,效果好的方案可能成本也更高,成本效果比作为一个平均比还不能充分显示两者的关系,所以进一步进行增量成本效果分析,说明某策略成本增加时,其相应增加的效果是多少及是否值得。
1.7统计学方法
离散数据采用卡方检验或cmh卡方检验,连续数据首先进行正态性检验,符合正态分布且两组方差均齐的连续数据采用t检验,方差不齐的连续数据采用t′检验,不符合正态分布的连续数据采用wilcoxon秩检验。p<0.05认为差异有统计学意义。统计分析软件采用sas8.2。
2结果与分析
2.12组各项成本、总成本和平均成本比较
本次研究各医院的牵引费均为20元/次。挂号费广东省中医院14元/次,上海岳阳医院4元/次,中国中医科学院望京医院和北京电力医院均为7元/次。手法费广东省中医院50元/次,北京电力医院35元/次,中国中医科学院望京医院和上海岳阳医院分别为25元/次和24元/次。2组各项成本、总成本和平均成本比较结果表明,手法组的总成本、平均总成本均低于牵引组(见表1)。表12组各项成本比较（略）
2.2疗效比较
对主要症状、次要症状、总症状得分改善值和疗效指数采用秩和检验,主要症状、次要症状和总症状比较,p<0.05,差异有统计学意义,手法组优于牵引组(见表2)。表22组主要症状、次要症状和总症状得分改善情况和疗效指数比较（略）
2.3成本效果比
(见表3、表4)表32组主要症状、次要症状、总症状降低分数成本效果比（略）注：表中e1为主要指标,e2为次要指标,e3为总症状(下同)
表42组主要症状、次要症状、总症状疗效指数成本效果比（略）
由表3、表4可知,手法组在主要症状、次要症状、总症状得分改善和疗效指数的成本效果比均低于牵引组,表明手法组具有良好的经济学价值。
2.4增量分析
(见表5、表6)表52组主要症状、次要症状、总症状降低分数增量成本效果比（略）
由表5可知,手法组在主要症状、次要症状、总症状降低分数的增量成本效果比均<0,表明牵引组相对于手法组,增加成本疗效反而降低。
由表6可知,手法组在主要症状、次要症状、总症状疗效指数的增量成本效果比均<0,表明牵引组相对于手法组,增加成本疗效反而降低。表62组主要症状、次要症状、总症状疗效指数增量成本效果比（略）
2.5敏感性分析
由于经济学指标受许多因素影响,因而应假设某些关键指标变化后其结论是否变化,如果结论随着指标的变动而变化较大,说明该结论的稳定性较差。本次研究的敏感性分析采用一维敏感性分析,该方法简单易行,并且在参数选择上弹性较大,结果易于解释和理解,往往采用某些指标上升或下降一定的百分比后,重新计算成本、成本效果比和增量成本效果比。根据目前的医疗改革趋势,诊疗费会上升,患者的时间成本也会随着经济的发展而上升。假设诊疗费用上升15%,患者的工资水平上升10%,重新计算成本,经成本效果比和增量分析后发现原结论不变,说明本次研究的结论是稳定可靠的。
3讨论
作为卫生经济学评价的重点之一,成本的采集至关重要。如果成本采集不全面或是采集有所偏重,将无法得到客观的结论,甚至可能得到相反的结论。由于间接成本、隐性成本的计算困难,而且个体差异较大,目前很多的成本效果评价仅计算直接医疗成本,使所得到的结论应用范围较窄,有时无法反映方案真实的经济学价值。如在本次研究中,治疗费用较为低廉,因而时间成本的计算就显得尤为重要。若在成本采集过程中不考虑间接成本,则牵引组的成本效果比是手法组的1.3～1.5倍左右,而考虑到间接成本,则牵引组的成本效果比是手法组的2.5～3倍左右。此外,由于本次试验是多中心临床试验,不同中心的挂号费、治疗费、交通费等项目不同,简单的累加会导致2组结果的可比性不高,因而应考虑不同地区的经济水平,重新界定检查的单价计算成本。其中,经济水平以北京、上海、广州三地的在岗职工的平均工资比计算。如2004年北京市在岗职工年平均工资为29674元,上海市在岗职工的年平均工资为30085元。以北京市在岗职工的年平均工资为基准,视北京市的经济水平为1,则上海市的经济水平为：30085/29674＝1.014,再将上海市挂号费、牵引治疗费、手法治疗费分别乘以1.014,所得的结果即为考虑到经济水平后的各项收费。根据2005年北京、上海、广州三城市的统计年鉴,三地的年平均工资水平相差不大,因而按各中心实际发生的费用计算成本。
重症医学中级考试总结篇7
胃癌治疗的转变
根据过去临床和基础医学的研究，医学界总结出了对癌症治疗的一种模式或做法，先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法――免疫疗法。而且，医学界认为，肿瘤能开刀的，首选开刀。这就如同先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称为“去肿瘤负荷手术”。
但是，在国内外一些专家看来，这种治疗模式已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。
这种新的治疗观念和做法是国外近几年提出来的，称为“转化治疗”，是在一些临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统的肿瘤治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再手术切除，甚至达到根治的结果。
手术前的肿瘤转化方式是化疗，即“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（nipS），瑞金医院试用这种新的治疗方法有一年多，结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的术前新辅助腹腔与全身联合化疗治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。此前，医生对他们的生存期预判仅为3～6个月。
基于这样的结果，朱正纲认为开刀没用，还会起反作用。而且北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。
但是，有些医生并不认同这种观点，朱正纲则认为，明明有更好的治疗方法但太多医生不了解或不敢尝试，让一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。
为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者，因为这是近年来国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果，是有科学依据的。
循证医学与治病救人
很多疾病是在试错的过程中找到最好的治疗方法，即花钱少，疗效显著，康复时间缩短和病人的预后较好（能获得较长的生存时间和较有质量的生活），显然，上述晚期胃癌的新疗法就是获得了证据才提出的，这就要引入一个现代医学的观念――循证医学（医疗）。
循证医学（eBm）意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也称证据医学，指的是医疗决策（即对病人的诊断和治疗指南及医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合医生个人的临床经验。
循证医学是1996年由英国牛津大学约翰・拉德克利夫医院国家卫生服务部（nHS）循证医学中心临床流行病学教授、流行病学家萨基特提出的，其代表专著就是《怎样实践和教授循证医学》。
萨基特在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出对病人的治疗措施”。
循证医学的基本内容可以归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。
一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于高质量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，这是相对于个人经验的外部证据。
不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验（RCt）的系统评价（SR），即系统综述或荟萃分析，二是单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。
三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。
四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新、最全面的证据进行评价，然后应用确认为最好的证据并进行再评价。
五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据程度依次降低。一级为所有多个随机对照试验的系统评价，二级为单个样本量足够大的多个随机对照试验，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。
萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。
按照上述循证医疗的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗从先手术再化疗到先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用术前新辅助腹腔与全身联合化疗方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中Ro切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。
显然，按照循证医疗的两个金标准，多个随机对照试验的系统评价，即系统综述或荟萃分析和单个样本（病例）量是足够大的随机对照试验来看，仅仅是第二条金标准――单个病例样本要足够大，瑞金医院的证据也显得分量不足，只有30多例。因此，还需要更多的病例来证明这种治疗方式的有效性和对病人更大的益处。
不过，国外对此提供了较多的一、二两级金标准证据。
美国国家综合癌症网络的治疗标准
要治好病人，还需要遵循医学专业协会、权威的国家医学研究中心或权威的国家卫生行政部门制定的治疗指南，这些治疗指南也是循证医学研究的结果。
同样以胃癌的治疗为例，可以通过三个胃癌治疗指南来理解医生的治疗是在遵循什么样的科学标准进行治疗，一是《美国国家综合癌症网络（nCCn）胃癌临床实践指南》2015年第3版，二是《美国国家癌症中心（nCi）胃癌治疗指南》（2011最新版）和中国卫生部的《胃癌诊疗规范（2011年版）》（最新版）。这些指南都是建立在大量的一、二两级金标准证据基础上的。
美国国家综合癌症网络是由世界上25个著名的癌症中心（包括美国的国家癌症中心）组成的一个非营利联盟组织，每年各种恶性肿瘤的临床实践指南，由于具有广泛性和权威性，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。美国国家综合癌症网络的《美国国家综合癌症网络胃癌临床实践指南》（简称nCCn指南）更新内容主要通过医学生命科学数据库检索2013年6月27日至2014年6月27日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、荟萃（meta）分析、系统综述等文献，为临床医生诊治胃癌提供指南。
“nCCn指南”提出，外科手术是早期胃癌的主要治疗方法，但是手术前应用Ct扫描（胸部、腹部和盆腔）对病变范围进行临床分期，可联合或不联合内镜超声检查。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），肿瘤的完整切除需要有足够切缘（≥4厘米）。远端胃癌首选胃次全切除术，这种手术治疗的预后与全胃切除术相似，但并发症显著减少。
显然，“nCCn指南”推荐的是对早期胃癌进行手术治疗，同时“nCCn指南”又提出了不可手术切除的患者包括，进展期胃癌（指癌组织浸润到黏膜下层以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的总称，又称中晚期胃癌）、局部复发或存在远处转移的病人，同时把旧版指南中姑息性治疗方案中的化学治疗改为系统治疗，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列治疗。也就是说，中晚期胃癌即便考虑手术切除，也要进行术前新辅助放化疗，现在上海瑞金医院的做法也可能是参考和接受这一指南进行的。
另外，美国国家综合癌症网络的新版指南重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，提出应尊重病人的选择，对“身体状况差，不能耐受手术的病人”更名为不适合外科手术的病人，这就包含了“不能耐受手术病人和能耐受手术但不愿手术病人”两类。这也使胃癌的临床治疗更人性化，也更充分尊重病人个人的意愿，体现了个性化的治疗。
美国国家癌症中心指南
美国国家癌症中心胃癌治疗指南也为医生治疗胃癌提出了指南或参考意见，并且对于各期胃癌的治疗有比较具体的意见。
0期胃癌：该期肿瘤局限于黏膜层，在日本该期肿瘤诊断率较高，而且预后很好，根治性手术后超过90%的病人可以生存5年，美国的一个系列研究也证实了这一点。
Ⅰ期胃癌：由于该期胃周围区域淋巴结可能有累及，该期病变需行区域淋巴结清扫，至少包括胃大、小弯侧胃周淋巴结。如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），已证明该术式和全胃切除术有同样的根治效果，而且手术死亡率较低。当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除术（D1）或全胃切除（包括足够长度的食管，D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须行全胃切除术。
对于有区域淋巴结转移（t1m0）或者病变侵及肌层者（t2n0）推荐术后行联合放化疗的辅助治疗。一项前瞻性多中心的Ⅲ期临床试验证明，术后进行放化疗联合的辅助治疗可以明显提高病人的5年生存率，新辅助化疗效果尚待明确。
归纳起来，Ⅰ期胃癌的标准治疗选择有两种。一是适当的手术方案：包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术、近端胃大部分切除术和全胃切除术，不推荐进行常规脾切除。二是淋巴结转移或有肌层侵犯的病人进行术后放化疗联合的辅助治疗。
Ⅱ期胃癌：如果病变未侵犯到贲门或者弥漫地分布于整个胃，推荐进行包括区域淋巴结清扫的远端胃大部分切除术（D1），当病变侵及贲门时，推荐进行包括区域淋巴结清扫的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病变弥漫地侵及整个胃，则必须进行全胃切除术（D1）。无证据证明扩大的区域淋巴结清扫（D2）能改善患者预后，相反在某些试验中该术式增加了手术死亡率。
此外，对Ⅱ期胃癌患者都推荐术后进行放化疗联合辅助治疗，int-0116试验已经证明Ⅱ期患者术后放化疗联合的辅助治疗能够明显改善患者的预后，不但能减少复发率，而且能提高生存期。int-0116试验是由著名的北美胃癌治疗协作试验组进行的试验，针对胃癌根治术后同期放化疗获益情况进行研究。
此外，欧洲研究人员评价了手术期间的化学治疗的作用，在多中心随机对照试验中，病人被随机分成两组，一组为单纯手术组，一组在手术前后各接受3个疗程的化疗，与单纯手术组相比，手术期间化疗组具有明显生存优势，5年生存率由23%提高到36.3%。
显然，瑞金医院的“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”也符合美国国家癌症中心胃癌治疗指南的标准。
中国的胃癌治疗规范
中国卫生部同样了胃癌诊治的指南，即《胃癌诊疗规范（2011年版）》（简称“中国规范”）。
“中国规范”首先提出了胃癌的总体治疗原则，即采取多学科综合治疗（mDt）原则，根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和api特异生物免疫疗法（a为主动免疫，p为被动免疫，i即个体化）等治疗手段，以求根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善患者生活质量。
早期胃癌并且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
“中国胃癌诊疗规范”详细规定了手术治疗的原则和适应症，认为手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的内镜下黏膜切除术（emR）、内镜下黏膜下层切除（eSD）、D0切除术和D1切除术等，还有部分进展期胃癌手术（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3厘米;对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5厘米。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。
腹腔镜是发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用应当选择Ⅰ期患者为宜。另外，“中国规范”提出，D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。
姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。
此外，不适合进行胃癌根治术（根治性手术禁忌症）的病人包括，全身状况无法耐受手术;局部浸润广泛无法完整切除;已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
根据以上美国国家综合癌症网络、美国国家癌症中心、中国卫生部的胃癌诊治指南，胃癌应采用综合治疗原则，并且要个体化，手术治疗适用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，换句话说，手术适用于早期、进展期胃癌，并且有选择性，辅之以化疗手段，对于全身转移的晚期胃癌以及身体状况无法耐受的病人不宜进行手术。
重症医学中级考试总结篇8
一、培训对象
县直医疗机构及各乡镇医疗机构的产科医生及助产人员等50人。
二、培训形式
培训参照高级生命支持培训模式﹙aLSo﹚,采取理能讲座和技术操作相结合的形式进行。
三、培训师资
由参加市级培训的人员、县人民医院和县妇幼保健院的科主任及骨干医师担任此次培训师资。
四、培训内容
培训以aLSo教材为主要参考，并结合我县实际情况调整培训内容，具体分为理论讲座及技术操作内容。
（一）理论讲座内容：
（1）孕早期并发症
（2）孕期内科合并症
（3）孕晚期出血
（4）早产/胎膜早破
（5）难产
（6）产后出血及第三产程急症
（7）孕产妇复苏
（8）重大妇幼卫生项目相关问题解答
（二）技术操作内容：
（1）胎儿监护
（2）胎位异常
（3）阴道助娩
（4）肩难产
（5）产科病例讨论
（6）会阴撕裂
（7）超声
（8）新生儿窒息复苏
（9）剖宫产
五、培训时间和地点
为保证培训效果和质量，本次培训分期分批举行，具体安排如下：
第一批：县妇幼保健院负责院内妇产科医生及助产人员等12人的培训。培训地点：妇幼保健院会议室。时间：2012年7月23日。
第二批：县人民医院负责院内妇产科医生及助产人员等20人的培训。培训地点：县人民医院会议室。时间：2012年7月25日。
第三批：县妇幼保健院负责各乡镇卫生院妇产科医生及助产人员等16人的培训。培训地点：妇幼保健院会议室。时间：2012年8月3日。
六、考核要求
（一）场地要求：准备1个独立的场所。用于笔试和操作考核。
（二）设备要求：
进行笔试的场所应有一定距离的桌椅；操作考核的场所应配备相应的模型。
（三）考核程序
首先集中进行笔试，然后分别前往授课技能和操作考核考场，依次进行考核。
1、知识问卷测试
知识问卷笔试时间共30分钟。全部学员集中答题。
2、操作考核
学员按照抽取的考题题签进行技术模拟操作，每人15分钟。由教员对技术操作情况进行评估。
重症医学中级考试总结篇9
【关键词】中医系；大学生；症状自评量表
aninvestigationofStudent'smentalHealthStatusofDepartmentofChinesemedicalSciencein
medicalCollegeShanxiDatongUniversity.LiuBinyan,Sunping,XiaoHaiyan,etal.medicalCollege,ShanxiDatongUniversity,Datong037008,p.R.China
【abstract】objectivetounderstandStudents'mentalhealthstatusofdepartmentofchinesemedicalscienceinmedicalcollege,itprovidesthebaseoftheoryandpracticeforcarryingoutpsychologicalhealtheducation.methodsCarryingoutcollectivetestandmeasurementbymeansofaclassforaunit,weenforcedquestionnaireto235StudentsofdepartmentofchinesemedicalsciencebySymptomChecklist90(SCL-90),thencarryoutsinglefactoranalysisandmeanofcomparetest.ResultsthedetectionrateoftheSCL-90scorewhichexceedandequal3is2.13%~6.38%intestedStudents.theirunsymmetricscoreissimilartothenormofnationwidestudents,thescoreofother8factorsarehigherthanthenormofnationwideStudents(p
【Keywords】thedepartmentofchinesemedicalscience;Collegestudents;SCL-90
进入大学期的良好适应，不仅直接影响大学生当前的心智活动和学习效果，而且会影响他们成年期人格的发展。随着高等教育改革不断深入，大学生心理健康教育已经成为高校实施素质教育的重要内容。有研究报道，在校大学生中有心理障碍倾向者占30%～40%，其中比较严重者占10%[1]。症状自评量表SCL-90是世界上最著名的心理健康测试量表之一，用以了解人的心理健康程度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。SCL-90中因子分均值≥3分，表明心理痛苦水平达中等程度以上。有研究表明：因子分均值≥3分的占总人数的31.34%[2]。大学生是心理障碍的高危人群，学校不同，学生心理健康状况也不同。学校所处的地域、文化环境、风俗习惯、教学设施都可能是大学生心理健康的直接影响因素。医学院学生作为一个特殊群体，未来的职业绝大多数是医生。医生是一种救死扶伤的崇高职业，其职业特点不仅要求技术精湛，还要求具备医德高尚、吃苦耐劳、责任心强、耐心容忍、人际关系协调、善于控制情感和行为等良好的心理品质。医生的心理健康状况不仅关系到自身能否成为合格的医务工作者，而且直接影响患者的身心健康。所以医学院大学生的心理健康尤为重要，应受到特别的重视。但据多方报道，医学生心理健康状况欠佳，心理卫生问题突出[3]。为了解医学生的心理健康状况，对山西大同大学医学院中医系的大学生进行了测查，通过了解不同年级、不同性别大学生心理健康状况及人格发展特点，旨在进一步探讨医学生心理卫生问题及其对策，为改善其心理卫生状况，提高心理素质提供一定的帮助，为高等医学院校大学生心理健康教育提供依据。
1对象与方法
1.1对象以班为单位抽取山西大同大学医学院中医系大学生235人为研究对象，学生来自全国14个省市，其中一年级71人，二年级85人，三年级79人，男生96人，女生139人，年龄在17～22岁。
1.2方法通过团体自我评估的方法，采用症状自评量表(SCL-90)中文译本作为测量工具[4]。根据Derogatis等研究结果，SCL-90各症状的效度系数在0.77～0.90之间，表明此量表的评定结果具有较高的真实性，近20年来它是国内大学生心理健康研究最常用的量表之一。该量表共含90个项目，SCL-90中每个项目均实行5级评分制（1～5分）。主要统计躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性等9个因子症状的严重程度。每个因子反映出大学生的某方面的症状痛苦情况，通过因子分可以了解症状分布的特点。
以班为单位施测，学生按统一指导语独立填写量表，30min内当场收回，实发调查问卷246份，收回有效问卷235份，有效率为95.53%。中医系大学生心理健康状况调查的原始数据用SpSS10.0软件进行统计分析处理。
2结果
2.1中医系大学生心理健康状况及主要心理问题中医系大学生心理健康状况的测查参照有关标准[5,6]，SCL-90各单项因子只要有1个因子的得分≥3分者，则被试可能存在中度以上的心理问题。中度指自觉有该症状（例如失眠、焦虑、烦恼、自责、孤独等），其严重程度为中等。山西大同大学医学院中医系大学生SCL-90各因子分≥3检出率在2.13%～6.38%，各种心理问题检出率占总人数的38.29%。中医系大学生心理问题检出率与常模[7]比较见表1。
由表1可以发现，山西大同大学医学院中医系大学生可能有中等以上心理卫生问题的大学生占38.29%，与全国大学生平均水平相似[1]。经[wtBX]t[wt]检验，在躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖和精神病性因子上呈现出显著性差异(p
2.2中医系大学生心理健康状况的年级比较从年级来看心理卫生问题检出率：三年级最高，一年级次之，二年级略高于国内大学生平均水平[8]。结果见表2。
从表2可见，一年级焦虑、恐怖和精神病性3个因子平均得分最高，一年级与二年级比较，焦虑、敌对、恐怖和精神病性4个因子上呈现出显著性差异(p
2.3中医系大学生心理健康的性别差异比较表3中，躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、精神病性因子上呈差异显著(p
3讨论
3.1中医系大学生心理健康状况与常模比较调查的结果表明，山西大同大学医学院中医系大学生SCL-90各因子分≥3检出率在2.13%～6.38%，各种心理问题检出率占总人数的38.29%。在躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖和精神病性因子上得分比较高，呈现出显著性差异(p
中医系大学生是一个特殊的大学生群体，由于该专业是传统医学，理论课时多，实验课时少，加之古典医学比较抽象，难以理解，导致他们在日常课堂学习和活动中以静为主，以动为辅；另外不少同学认为中医不如西医，自己觉得低人一等，对学习中医专业感到苦恼、自卑；还有一部分同学报考中医专业不是出于兴趣，而是为了上学而上学，学习缺乏兴趣，导致在躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖和精神病性8个因子上高于全国大学生常模，也比我校其他专业学生心理健康问题严重；但是偏执与全国大学生常模组相似。因此对中医系大学生的心理健康教育的重点是加强职业道德教育，消除敌对、精神病性和焦虑心理；迅速加大教学改革力度，变抽象教学为形象教学；加强传统医学教育，提高学国医学的兴趣。
3.2中医学系大学生心理健康状况的年级差异山西大同大学医学院中医系大学生各种心理问题检出率为38.29%。这表明心理症状在中医系大学生中比较常见，一年级焦虑、恐怖和精神病性得分比较高，是心理问题的高发群体，说明低年级学生应该是高校心理健康教育的重点。二年级心理问题比较低，学生逐渐适应了大学生活，各种症状也之减少。分析原因，一年级是重要的转折点，大学生刚进入一个全新的生活环境，大学教学方法和学生自身角色发生了改变，人际关系的重新适应以及管理方式的改变，大学生理想与现实的自我反差加大，自我满足感突然消失，造成了内心极大的冲击。因此体现在症状因子中的躯体、强迫、人际关系和抑郁分值偏高；经过一年的适应，大二学生进入了平稳的学习期，同学之间交往有了选择性。随着年级的增高，她们的自我调节能力在逐渐增强，但是三年级的心理问题最高，强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对和偏执均高于一二年级，原因是经过两年的调适，逐步适应了新的环境，但个人性格中的深层次问题也开始逐一暴露，再加上临近毕业，情感问题和就业压力就显得愈发突出，表现为人际敏感、强迫症状、抑郁、焦虑和敌对分值偏高，自我价值实现的矛盾及情感困惑均能使大学生产生负性情绪。各种心理问题的成因，也与社会、家庭、学校等因素有很大关系。要解决学生的心理问题，所采取的对策应该包括：树立正确的人生观，价值观，世界观，在现实生活中把握方向，从自身的现实出发做好人生的定位，同时对学生进行专业思想教育，使其对自己的前途充满信心。大力加强心理健康及性别教育，进行挫折、交友技能训练，寓心理健康教育于各种活动之中，使其以积极向上的良好心态面对自己、他人与社会。同时要提高教师素质，把心理教育落到实处，开展的各种心理健康讲座内容可涉及不同年龄的心理卫生、人际关系的调整，情绪的自我管理与控制，使学生正确运用心理学上的理论与技术，促进心灵健康成长。进一步发挥已有心理咨询室的作用，及时发现，明确其存在问题的性质与成因，有针对性地解决其心理问题，适时进行危机干预。
3.3大学生心理健康性别间的差异统计结果表明，中医系大学生的心理健康方面存在性别差异。其一，躯体化、恐怖、偏执、精神病性因子女生低于男生，强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对因子上的均分女生显著高于男生，说明女生的心理素质比男生稍差。这一结果符合男女社会化和性别角色发展过程，其不同的人格特征和应激反应是引起心理健康差异的主要原因。这与女性胆怯、懦弱、多愁善感有关。其二，在偏执因子上男女无显著性差异(p>0.05)。但在恐怖这一因子上，男大学生的均值和标准差都明显高于女生。这可能与妇女解放运动的发展，女性的经济、社会地位有提高，女性变得更自信有关；此外，传统的观念和社会角色使得男大学生有泪不轻谈，认为作为“大丈夫”应默默地承受一切，导致男大学生的心理负荷太重。其三，在躯体化、强迫、人际关系敏感、焦虑、抑郁、恐怖、敌对、精神病性等因子上男女呈差异显著或者极其显著的差异。
4参考文献
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［2］吴花林,王林森,马存根,等.大同医专学生心理健康状况及相关因素分析.中国学校卫生,2000,21(5):381-382
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［7］吴花林,王林森,马存根,等.医专学生SCL-90调查分析.健康心理学杂志,2000,8(4):392-393
重症医学中级考试总结篇10
以往儿童口腔专业本科教学课时为37学时，与国内同类院校差别不大;但由于教学内容多，大部分学时用于理论学习。我们凝练理论学习内容，增加了实践性教学比重(＞60%);同时，模块理论教学与实验课、临床见习交替进行，大力开展“仿真头颅教学”和“病例pBL教学”，增强理论知识转化为技能的效率。针对儿童口腔疾病病种多和发展迅速等特点，以临床为背景，使学生“眼见为实”，增加印象，便于理解和吸收。
2建立临床前培训体系
2．1引入标准化患者(standardizedpatient，Sp)教学模式进行医患沟通技巧训练［2］在对学生进行临床技能培训过程中，将具有丰富经验的儿童口腔科护师依据培训脚本模仿患儿家属，娃娃玩具模拟患儿，配合医学生训练医患沟通技能。主要包括:与患儿及监护人交流过程中沟通技巧(动作及语言)的运用、诊疗行为控制能力(问诊的逻辑思维)的训练、查体过程的爱伤观念(及操作手法)。而后再由指导老师与Sp进行示范性的医患沟通演示，并对学生的表现进行反馈性点评，锻炼学生关于“问与诊”的综合能力。
2．2开展以病例为基础的讨论式教学法(CBL)建立临床诊疗思维［3］在学习过程中，以症状入手，以启示性教学为方法，让学生以症状和疾病的关系进行讨论，发掘具有相同症状的各种相关疾病中隐含、潜在的差异，在对疾病进行充分鉴别诊断的前提下，提出相关治疗问题，并对疾病的预后和预防提出前瞻性的意见。例如:以儿童“地包天”症状为出发点，引出乳牙反牙合的诊断，明确病因(不良喂养习惯、口腔不良习惯、遗传因素);采集诊断依据(头影测量分析)，进而诊断反牙合的类型(牙性、功能性、骨性);并深入探讨可以引起反牙合症状的口腔不良习惯(咬唇、吮指、舌习惯、偏侧咀嚼等)，可以引起反牙合症状的口腔遗传病(唇腭裂、各类综合征等);对因和对症的治疗方法(哺乳喂养姿势宣教、功能矫治器纠正不良习惯、牵引器或颏兜辅助活动矫治器纠正上颌骨发育不足或下颌发育过度);提出防止反牙合复发的措施和建议。学生通过相应训练后，逐步建立“以症状为中心、确定临床表现、鉴别而诊断、选择对因与对症治疗方案、术后医嘱及预后评估”的临床诊疗思维。
3完善本科生实习的临床培训模式
3．1临床规范化操作培训儿童口腔科临床的规范化操作训练包括:了解科室诊疗环境，熟悉了解儿童牙科综合治疗台和治疗器材的使用方法与注意事项，掌握临床操作流程;树立医护人员形象，养成标准规范的操作姿势和，掌握与患儿交流语言艺术等。我们根据教学大纲和实习计划的要求，定期开设临床教学讲座，对儿童常见口腔疾病的诊疗，强化学生掌握相应的临床路径和规范化操作习惯，传承我院“无痛、无交叉感染、无远期碍害”的治疗理念，并指出种种非规范化诊疗行为的弊端和后果，加强学生的质量意识。
3．2增强临床思维的训练我们把实习生定位为初级医生，让他们在上级医生的带领下开展临床工作，并且利用我院就诊患儿多、病种多、挂号难的问题，让实习生参加门诊挂号导医，使之熟悉儿童口腔常见疾病和增强医患沟通能力。此外有意识加强学员对临床问题的独立思考，改变学生传统的“临床见到一种疾病就增加一点知识”的经验积累学习方法，养成举一反三的学习理念，加强对疾病之间的横向比较和鉴别诊断，对临床实践和医学决策强调科学证据的支持，从而加强学员综合诊疗能力、应变能力和科学解决问题的能力。门诊结束后坚持每天半小时以临床问题为中心、以具体病例为基础的讨论式小班学习，汇报典型病例或接诊情况，示范或重申重要环节或操作步骤，共享特殊病例，及时纠正接诊中存在的缺陷及不当操作，强化临床基本技能;实习期间鼓励学生参加科室的科研活动、业务学习、研究生开题及答辩等，使学生初步了解口腔临床各领域间的关系，学习临床科研方法，掌握全面的临床思维方法和锻炼临床科研能力。实习生出科前，进行严格的临床能力考核，作为毕业考试的一项成绩。
3．3通过开放式办学拓展学生的临床视野每年定期邀请国际知名儿童口腔医学教授等来院为本科实习生进行临床指导和理论授课，使学生了解最新的美国儿童牙科学会以及国际牙齿外伤协会的诊疗规范，掌握国际最新的儿童口腔医学诊疗理念和发展趋势。此外鼓励学生积极参与我科举办的全国儿童口腔疾病诊疗新技术学习班，使学生在掌握基本理论、基本知识、基本技术的同时，开拓视野，接触适应临床实际应用和市场需求的现代化诊疗技术。
4建立适应执业医师考试的评估体系