呼吸道口径变小的因素篇1
关键词机械通气痰痂护理
随着气管插管技术的日益普及，机械通气已成为目前危重患者的常用治疗手段，但与之相应的并发症也日益增多，据报道痰痂堵塞是气管插管最严重的并发症，其发生率6.1%。近期在治疗、护理1例气管插管患者时，患者出现2次痰痂堵塞气管插管，现将发生原因分析以及护理对策与护理体会撰文总结如下。
病历资料
患者，女，82岁，因慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，CopD）急性加重、并发肺心病、严重心功能不全入院治疗，2天后出现呼吸困难加重，神志恍惚，痰不易咳出，血气分析提示严重二氧化碳潴留，立即行机械通气，鼻插管直径6mm，经积极治疗后，患者神志转清，各项生命体征平稳。机械通气第28天后予以顺利脱机，暂时保留鼻插管。当天夜间12点闻及喉头有大量痰鸣音，经鼻插管吸出大量白色黏痰后，患者突然大汗淋漓、胸闷、气闭、呼吸困难，心电监护显示严重心律失常，随即患者神志散失，双侧瞳孔散大，光反应消失，经皮血氧饱和度下降，立即给以鼻插管接机械通气，但呼吸机持续高气道压报警，双肺听诊呼吸音不明显，且鼻插管内无气体呼出，迅速拔除鼻插管，改由口插管（直径7mm）接呼吸机机械通气后，患者神志逐渐转清，安静接受机械通气。然而，在口插管第7天中午，患者突然出现全身紫绀，经皮血氧饱和度持续下降，气道高压持续报警，吸痰管送入插管阻力大，立即改经鼻插管（直径6.5mm）接机械通气，症状很快缓解，事后检查发现2次气管插管内均有痰痂堵塞。经加强气道护理，该患者未再次出现痰痂堵塞，各项指标稳定，于入科后第45天顺利拔除鼻插管。
痰痂堵塞形成原因分析
根据讨论与分析，认为该例患者发生2次痰痂堵塞的原因可能主要有以下几点：①患者高龄：该例患者80岁有余，因慢性阻塞性肺病又并发肺心病和严重心功能不全，病情危重，抵抗力低下。由于老年患者呼吸道黏膜的纤毛运动减弱，排除异物的功能降低，排痰机能下降；加之在机械通气时气道直接与外界相通，失去了原有的屏障、湿化作用，容易引起呼吸道黏膜干燥、损伤，分泌物及痰液在呼吸道内停留不易排出，因此比年轻人更容易形成痰痂，直接阻塞气管插管。②气道湿化不够：一般认为，气管插管气道湿化不理想是引起老年患者气管切开、呼吸道感染、形成痰痂的最主要的原因［1］。该例患者咳嗽反射较弱，加之肺部反复感染，呼吸困难，呼吸道黏膜干燥，痰多黏稠，不易吸净，很容易干燥变成痰痂，黏附在气管壁内，多层痰痂叠加在一起，从而引起气道堵塞。③痰液过多，吸痰不彻底：由于患者痰液过多，痰液在气道内停留时间过长或吸痰不彻底，吸痰时未将口腔及鼻腔分泌物吸净，使痰液等残留在气道壁上，极易形成痰痂，成为异物，滞留在气管内，阻塞气道，引起呼吸困难。另外，由于患者高龄、严重心功能不全，吸痰时常诱发严重心律失常，因而我们在吸痰时力求慎重致使吸痰不彻底，从而使一些痰液滞留在插管内形成痰痂堵塞气道。④气管插管内径偏小：本例患者首次鼻插管直径6mm时，造成堵塞，后来改由6.5mm后保持畅通，患者病情平稳。⑤气管插管置留时间过长，气管插管半堵塞或大部分堵塞时未及时发现事后总结讨论，本例患者气管插管置留时间过长，且痰痂完全堵塞口插管前1天曾出现过高调异常的呼吸音而未引起重视。
护理
密切注意患者病情变化，及时发现呼吸异常：本例患者出现的意外，由于发现及抢救及时，避免了险情的发生。因此，在护理过程中，及时发现气管插管堵塞非常重要。当患者突然出现呼吸困难或窒息，又不能用其他原因来解释时，应首先考虑到有结痂或异物梗塞呼吸道。或者当患者出现下列情况时要高度怀疑气管的部分堵塞或完全堵塞。①气道压力突然增加，经吸痰后无改善；②吸痰管送入气管内有阻力（原来同样大小的吸痰管可以送入），换较小的吸痰管才能送入，但没有痰液吸出（小的吸痰管在气管腔内打圈或折叠）；③突然出现不明原因的烦躁、惊恐及两手抓空，或改变、咳嗽时突然出现烦躁、发绀，吸入纯氧无改善；④有自主呼吸的患者出现吸气性呼吸困难；⑤自主呼吸运动时胸廓或腹壁有起伏，但听诊两肺未闻呼吸音且气管插管处无气体呼出。⑥患者出现高调的呼吸音而用其他原因无法解释时。
气道插管管理：一旦出现完全性阻塞，在吸引不能解除时，必须果断拔除气管导管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再决定是否需要再次行气管内插管。另外，根据患者具体情况，尽量选择内径稍大一些的插管。并尽量缩短气管插管时间，经口腔气管插管48～72小时后可改用经鼻气管插管，后者可保留2～4周，但每周需更换1次鼻腔导管。
气道湿化：充分湿化，保持呼吸道湿润［2，3］。①蒸气加湿：呼吸机上湿化器，定时加人蒸馏水；②雾化加湿：呼吸机雾化器中加入生理盐水20ml、庆大霉素80000U与糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直径的雾滴，随呼吸进人小气道，稀化痰液，待溶解或软化痰痂后给以吸除；③气管内直接滴注：每天配制生理盐水250ml、庆大霉素16万U与糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠时每30～60分钟间断注入1～2ml，每天不超过250ml。④保持病室温湿度：室温20～22℃，湿度60%。经加强气道湿化没有再次发生痰痂堵管。
掌握合适的吸痰时机及时充分吸痰，保持呼吸道通畅：由于对该例患者吸痰时常诱发严重心律失常，因而在吸痰时力求慎重，从而使一些痰液滞留在插管内。为此，应密切注意监测指标变化，适时掌握吸痰时机，充分吸痰。
对报警信号应及时进行处理：当呼吸机压力监测系统出现高压报警时，多为痰液堵塞气道使管腔变窄致气道压力升高，排除患者咳嗽、管道扭曲、人机对抗等原因，此时应及时吸痰。
其他的一些护理对策：另外，在严密心电监护的条件下，对患者进行定期翻身、适度拍背，从而有利于痰液引流，可防止气管插管痰痂堵塞。
总之，通过参加成功抢救该例患者的护理实践，更加深切体会到护理工作在预防急救工作中所起的重要作用。由于气管插管堵塞可很快导致患者死亡，预防应当重于防治，所以预防痰痂形成阻塞气道更显得尤为重要。另外也充分认识到加强iCU医护人员的技术培训，不断学习，提高业务水平和工作责任感，密切注意气管导管堵塞的可疑征象并及时采取相应的措施，是预防和减少此类意外事件发生的关键。
参考文献
1李素萍,王静.经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用.中华护理杂志,2001,36（2）:156-157.
呼吸道口径变小的因素篇2
【摘要】分析呼吸道传染病的主要特性，同时对影响呼吸道传染病产生的因素进行研究，阐述了呼吸道传染病的有效预防措施以及控制方法，但由于该疾病传播区域较为广泛，且有多种传播途径，具有极强的传染性，因此控制起来比较困难，属于危险系数极高的一种传染病。
【关键词】呼吸道传染病；预防；控制
呼吸道传染病主要指的是病原体无障碍侵入多种呼吸道系统，从而引发具有传染性质的疾病。在呼吸道传染病中较为常见的有麻疹、风疹、真菌袍子以及流行性感冒等，近年来，通过相应的努力呼吸道传染病已得到良好的控制，但仍存在一定的发病率，因而对于治疗呼吸道传染疾病来说，更应注重预防和控制。
1呼吸道传染病的主要特性
呼吸道传染病的主要病原体包括病毒、真菌、细菌以及衣原体和支原体等，而传染源则包含有病原体的携带者、受感染的动物传染以及属于隐性的感染者1。呼吸道传染病的传播途径主要有以下几种形式：①气体分散性传播：在空气中，分散性悬浮着直径为0.02微米～20微米的液态微粒和固态微粒，病毒与细菌等就根据空气中的物质进行传播，例如肺结核、人禽流行性感冒以及具有传染性的非典型肺炎等疾病。②飞沫核传播：处于直径为0.02微米～20微米之间的颗粒病原体，飞沫通过相应介质产生一定的压力后，以喷射的形式将传染源喷出患者体外，由沫中的水分已经蒸发，因此仅剩下病原体的微生物与蛋白质相结合形成飞沫核，悬浮于空气里，使易感人群不知不觉中接受飞沫核，引发呼吸道感染病。白喉与结核这两种传染病就是依据该途径传播。③尘菌传播：患者喷出病原体，其飞沫置于某处，待失去水分干燥后，在空气中悬浮飘落到易感染人群中。导致受到感染而患病。如结核、炭疽杆菌芽孢等均经过该途径传播。
所有人均容易受到呼吸道传染病的感染，其主要是由于受到多种因素影响而造成的，如人口不断老龄化，婴儿逐渐增加以及免疫人口加速死亡等因素都会造成易感染人群增多。呼吸道传染病通常会在某个季节有明显的增加，一般与气温的变化有关，气温随着季节而产生了变化，才会促使该现象的产生。某地区的呼吸道传染病出现较高的发病率，是由于各地区的自然环境和生活条件都各不相同，因此发病率的情况也各不一样。
2影响呼吸道传染病产生的因素
①没有能够及时完善公共卫生管理设施，如清洁消毒灭菌工作、水质保护措施、媒介控制以及社会监督等方面。②由于国与国之间的交流机会日益增加，使得流动人口也随之增多，以至于传染病不断在扩散，如传染性的非典型肺炎。③生态环境不断在变化，全球的气候都在变暖，自然灾害也频繁在发生，因而容易导致汉坦病毒综合症的产生。④人们生活条件发生了变化，社会行为也变得丰富多彩起来，如吸烟、吸毒、战争以及移居等，这些均会促使传染病的发生。⑤社会环境和自然环境这两者不断在变化，致使病原体发生变异，产生了传染性的非典型肺炎疾病。
3呼吸道传染病预防和控制
3.1预防与控制的原则：
设施预防和控制工作时，应根据有关原则进行实施，做到有针对性、有法律性、有制度性的工作，同时要以预防为主，防治为辅，充分发挥协调配合的有效性工作理念2。除此之外还要贯彻落实好四个基本工作策略，即早发现、早报告、早控制、早解决。若发生较为严重的呼吸道传染病时，有关机关应进行统一指挥工作，作出有效的处理方案。将传染源及时隔离出来，对疫情进行检验测试，切实做到清洁、消毒、灭菌等工作，此外还要提高教育呼吸道传染病的有关知识，服食预防性药品，以达到预防和控制疫情的目的。
3.2预防和控制的方法及措施：
按照疾病的病理从三级预防措施开始实施相应的控制工作，使用综合性能强的方案，积极开展预防和控制疾病发生的工作。在出现疫情的时候，严格调查及研究有关接触人员与生命体征，并同时做到初步的处理工作。对于呼吸道传染病的研究调查和初步处理过程中的三级预防措施，如下所示。
3.2.1一级预防：
严格调查分析法定的生命体征，同时利用医学检验测试与传染者密切接触的人群，并在公共场所的卫生实行预防性清洁消毒。该项工作进行时，应做好防护措施，将工作服和工作帽穿戴整齐，所佩戴的口罩应每4小时更换一次，按照要求佩戴的口罩应具有12～16层，工作结束后立即洗手消毒。
3.2.2二级预防：
根据医学观察，应对疫情的发源地实施消毒工作，即集中治疗的地点和医院内发热的门诊。实施消毒工作前，应穿好隔离衣，佩戴好符合有关规定的防护帽及口罩，若接触了浓度较高的消毒液，应进行1分钟的洗手消毒，消毒工作完成后，全身防护设备作灭菌处理。
3.2.3三级防护：
工作人员若直接与生命体征进行面对面的接触，不但要实行二级预防措施的要求，还要采用与有关标准相符的FFp3或是n99安全防护呼吸器进行全面性的预防措施。
总而言之，在平常人们的生活当中，应保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、多喝水、不随地吐痰、不吸烟等。同时还要注意保持空气清新，经常打开窗户，使室内空气得到流通。积极参与各种身体锻炼活动，增强自身免疫能力，此外还要劳逸相结合，保持人体营养均衡，服用预防性的药物，定期进行免疫疫苗的接种，以达到预防和控制呼吸道传染疾病的目的。
参考文献
呼吸道口径变小的因素篇3
[关键词]小儿；呼吸机相关肺炎；预防和护理
[中图分类号]R473.72 [文献标识码]C [文章编号]1673―7210(2009)04(b)―090―03
呼吸机相关肺炎(ventilator-associatedpneumonia,Vap)是指患者在建立人工气道(气管插管或切开)及机械通气48h以后或撤机拔管后48h以内所发生的医院获得性肺炎，是一种严重的院内感染和并发症，尤其是iCU的常见感染之一，也是导致院内感染患者死亡增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要原因之一。Vap不同于其他的医院获得性肺炎，其治疗、预后和转归均有别于其他肺炎，虽然在诊断技术和抗生素应用方面有所进展，但Vap的死亡率并无明显下降，属于难治性肺炎，令临床医生感到棘手。Vap的发病机制包括宿主防御机制受损和病原侵袭机会增多两个方面。针对其发病机制，加强对行机械通气患儿的护理，对于预防Vap的发生和降低Vap死亡率具有重要意义。
1 一般资料
我院niCU2006年9月-2008年5月共收治使用呼吸机患儿122例。其中。新生儿及早产儿97例，1个月以上婴幼儿25例。死亡23例，自动放弃治疗15例，治愈、好转84例。使用呼吸机时间1～13d，发生Vap51例，其中，16例死亡，27例治愈，8例放弃治疗。
2 Vap发生的相关因素分析
Vap的发病机制包括宿主防御机制受损和病原侵袭机会增多两个方面。病原侵袭下呼吸道有两个主要途径：一为内源性途径，是口咽部定植菌和胃肠反流内容物的吸入；二为外源性途径。是外界污染物和细菌生物被膜脱落碎片的吸人。具体表现在以下几个方面：①气管插管或气管切开使患儿完全失去上呼吸道防御功能。②危重患儿免疫力下降。③咳嗽功能减弱或消失，排痰无力。④长期应用广谱抗生素，产生耐药菌株。⑤口腔卫生不良，革兰阴性菌在口腔内大量繁殖，误吸入肺。⑥鼻咽部感染直接侵入下呼吸道。⑦护理操作污染，如吸痰时。⑧呼吸机管道污染，如管道内冷凝水流入肺内。
3 预防及护理
3.1 加强niCU消毒隔离制度，减少感染机会
3.1.1 严格niCU内微生物监测制度，专人管理，熟练各项监测技术。定期对niCU内空气、物体表面、器械消毒液及工作人员手指进行监测，根据监测结果及时修正消毒隔离措施，减少感染机会。
3.1.2 加强消毒及保护性隔离措施：niCU治疗窒、洗澡间、配奶间每天1:00～4:00用30w紫外线灯管进行照射。病室内安装空气流层消毒机，定时通风换气，保持一定的温、湿度。
3.1.3 室内地面、桌面、暖箱、婴儿床、拖鞋等分别使用不同浓度的消毒液擦拭和浸泡消毒，每班1次。
3.1.4 严格洗手制度：接触每个患儿、做不同操作前后均需洗手或使用净手液，治疗及护理特殊患儿前要戴手套，治疗后必须用消毒液泡手。
3.1.5 工作人员进入niCU必须换专用拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作规程，进行无菌操作必须带口罩，尽量避免一切感染机会。
3.1.6坚持终末消毒制度。
3.2 加强患儿的呼吸道管理，严格无菌操作，减少呼吸道感染
3.2.1 加强口腔护理：口腔是病原微生物侵入人体的途径之一。由于气管插管。气管、支气管内潴留大量的分泌物；吞咽反射消失或减弱，又使唾液、痰液潴留于口腔内。需要多次吸引，造成口腔黏膜干燥，自洁能力下降，甚至口腔黏膜损伤，口腔内细菌大量繁殖，产生口臭和口垢。口腔分泌物流人气管引起肺部感染。甚至气管插管松动和脱管，多次插管而造成口腔、气管黏膜损伤，增加发生Vap的机会。具体操作方法：每4小时进行1次，通常由2名护士配合操作，一人手扶插管，另一人进行具体的操作。先用一次性无菌吸痰管依次吸净气管、鼻腔、口腔分泌物，再用长棉签醮生理盐水或其他漱口液依次擦拭口唇、牙齿牙龈、舌、腭、颊部黏膜，操作过程中观察口唇是否干裂，口腔黏膜有无溃疡，有无真菌生长。牙齿有无松动，鼻、咽黏膜有无损伤、出血等，如有则可及时告知医生，并作相应处理。口腔护理完毕后，再次确认插管标记的位置，以蝶形胶布将导管固定牢固，注意防止气管插管的深度发生变化。严格执行无菌操作，可有效控制在气管插管期间的肺部感染及其他并发症。
3.2.2 气管内吸痰的护理：目的是防止分泌物堵塞气道，引起通气障碍及分泌物误吸入下呼吸道而发生Vap。吸痰前先用100％氧气予以通气4～5次，或先加大氧流量1min。操作者戴口罩和无菌手套，用一次性无菌吸痰管插入气管，吸痰管的选择要软硬适度，外径为内径的1／2，快速开闭负压吸引器，做间歇性吸引，可减轻对气管组织的创伤，抽出吸痰管时要左右捻转，慢慢向上提出导管，每次吸痰时间宜10s以内，原则是“准确、快速、无菌、无损伤”。若痰液过多需多次吸引，在间歇期用气囊替患者通气4～5次后，再做吸引，这样可避免患者低氧。根据气管感染菌种选用气管内滴药，根据痰液黏稠程度及痰量选择吸痰和滴药次数，每次往气管内滴药时应使患儿侧卧，在呼气末吸气初滴药，吸痰时还要注意观察痰量、颜色及黏稠度，并报告医生，吸痰后摆好患儿，防止气管内插管与呼吸机意外脱管。
3.2.3 加强呼吸道湿化：呼吸道湿化不足可引起纤毛变性，肺功能下降，肺表面物质减少，分泌物蓄积，Vap发生机会增加。目前使用的呼吸机都有加温湿化装置。加温湿化时，湿化器温度调节在35～37℃。保证气道口吸入的气体温度监测维持在32～35℃。湿化器内液体使用蒸馏水，及时添加。湿化器及液体每24小时更换1次。为防止呼吸道分泌物黏稠形成痰痂，发生堵管现象，还必须加强气管内的湿化和吸引。可每2小时进行1次气管内湿化。先用100％氧气通气4～5次或加大氧流量1min。由2名护士配合操作，戴无菌手套和口罩，按照湿化一气囊加压5次一吸痰一气囊加压5次的程序进行。每次湿化向气管导管内注入无菌生理盐水0.5-1.0ml，湿化液要现用现配制，根据需要遵医嘱加入糜蛋白酶和庆大霉素等药物。操作时动作要敏捷、准确、无损伤，严格无菌操作。
3.2.4 拔管前后的护理：患儿病情改善、呼吸及循环功能稳定。自主呼吸良好，用氧浓度在30％～50％，pao2>6.67～8.00kpa，可遵医嘱给予适量地塞米松和阿托品，1h左右在负压吸引下拨出气管插管。拨管前备好吸氧装备、吸痰设备、抢救用药及再插管用物，拨管后注意观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。并常规给予雾化吸入，拍背、吸痰。清洗用物，消毒备用。拔管要在安全范围内尽早拔管，患儿自主呼吸已进一步恢复，肺内感染已控制，痰量减少，有一定的咳嗽能力，吞咽功能正常。拔管前要彻底吸净气管内、咽喉部及口腔分泌物。拔管后将患儿头转向一侧，再次吸净口鼻腔分泌物，立即吸氧，并做好口腔护理。拔管后12～24h禁食，以防进食误吸。要特别强调认真做好撤机拔管后24～48h内的呼吸道管理。拔管并不是治疗的结束，而是新的治疗的开始。拔管后患儿呼吸道深部的分泌物主要靠咳嗽排出。因此，需要帮助、鼓励患儿咳嗽，加强翻身、拍背、引流等措施。必要时刺激患儿咳嗽，用吸引器帮助吸痰，加强加温雾化吸入防止黏痰堵塞、痰液引流不畅，导致拔管失败而发生Vap，拔管前后的操作过程同样要求严格无菌操作。
3.3 呼吸机管道的管理
呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位。消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道。呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质。收集瓶中的冷凝液反流进人湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重要的致侵袭途径。因此，对呼吸机的管道进行规范化的管理尤为重要。我院现有BearCUB750pSV型和VipGoldBird型呼吸机2台，每台均备有2套管道，使用时限为每24小时更换1次。由专人管理，负责安装、调试、消毒和细菌学监测与登记。
呼吸机管道处理的方法：洗涤间备15L容积消毒桶2个，内盛3000ml1:50的84消毒液，加盖保存，每24小时更换1次消毒液。呼吸机使用少于24h，采用“一消毒一清洗”：管道浸泡消毒液30min后，用流动的自来水冲洗干净。放置于通风处晾干，包好备用，并注明时间。呼吸机使用超过24h，采用“二消毒二清洗”：每天更换管道消毒清洗各2遍后晾干、备用，注明时间。对于有特殊细菌感染患儿使用的呼吸机，管道应用0.5％过氧乙酸溶液浸泡消毒30min后用蒸馏水冲洗，再进行“二消毒二清洗”，晾干，备用，注明时间。对呼吸机管道的小配件，如集水罐、接头等应放入网状小篮置入消毒液内消毒、清洗，晾干，备用，防止损坏和丢失。在呼吸机使用过程中，集水罐容纳呼吸机做功时蒸发的水分。各种管道和接头可保证呼吸机连接紧密，以适应不同患儿的需要。这些部件结构特殊，有一定的温度和湿度，也是细菌容易污染和聚集、滋生的部位，并由此播散到下呼吸道。使用中应及时倾倒集水罐内积存的液体，保持水线不超过水罐的1／3，同时也可以避免因患儿翻身而造成积存液逆流进入呼吸道，引起下呼吸道感染。做好这些部位的消毒和清洁，保证不遗漏污染死角。呼吸机管道和各种部件消毒、清洗、晾干。可保存3d。若储存期超过3d时，应重新处理后再使用。
3.4 细菌学监测
由专人负责每月定期进行细菌学监测并登记存档，包括niCU病室消毒前后的空气培养，使用中的呼吸机和消毒清洗后的呼吸机管道进气端和呼气端分别采样、培养，进行细菌学监测，特殊感染患儿使用呼吸机的临时监测。
3.5 加强营养，增强患儿的免疫力
良好的营养支持是应用呼吸机患儿康复的基本条件。呼吸中枢的完整，肺病变组织修复，抗感染免疫功能加强，呼吸肌疲劳的恢复和顺利撤离呼吸机，都只有在患儿良好的营养状态下才可能实现。
3.5.1 鼻饲：鼻饲患儿若发生胃内容物反流而造成误吸，细菌在咽喉部聚集，这种情况则极易发生Vap。气管导管不仅不能预防这种误吸，还削弱了咽下反射及上气道的过滤防御功能。所以采取正确的鼻饲方法，不仅可以保证患儿机体的营养需要，增强免疫力，还可以降低Vap的发生。正确的方法是抬高患儿头部20°～30°，鼻饲前常规抽验以确定胃管是否在胃内，推注鼻饲液要缓慢，早产儿最好采用滴注方法。
3.5.2 高静脉营养：对于消化吸收功能差的患儿，还可以应用高静脉营养。准确把握滴入速度，最好采用微量输注泵。防止营养液外渗到皮下，引起皮下组织坏死，降低患儿机体抵抗力。同时要加强基础护理，如口腔、脐部、臀部及全身皮肤护理，防止其他部位感染而加重病情。
4 讨论
呼吸道口径变小的因素篇4
文章编号:1003-1383(2010)03-0359-02中图分类号:R473.6文献标识码:a
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.064
神经科重症患者,均有不同程度的意识障碍、舌根后坠、咳嗽反射和吞咽功能减弱或丧失,通气道分泌物、痰痂未能及时有效排除,易导致呼吸道梗阻,危及生命。气管切开术是抢救危重病人呼吸道不通畅所采取的紧急措施,术后病人直接通过气管导管呼吸,当吸气时失去了原有上呼吸道的加温、加湿和过滤作用,加之反复吸痰气管黏膜有不同程度的损伤,在病人抵抗力低下情况下,并发呼吸道感染可能性较高,因此,术后行有效的呼吸道护理,对降低感染率,减少并发症、提高治愈率具有重要作用。现就吸痰时机与吸痰技巧;气管套管固定与气道湿化;医源性气管感染的控制措施等问题作一综述。
吸痰时机与吸痰技巧
根据病人咳嗽有痰、呃咳闻到痰鸣音或者呼气吸气困难时;血氧分压及血氧饱和度下降等。应立即吸痰,呼吸道通畅后,可给予拍背,再行吸出残余痰液或痰痂。
吸痰时选用粗细适宜、软质圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管。有作者[1,2]认为成年人气管内径为7~9mm,小儿为4~6mm,选择吸痰管直径成人3~4mm,儿童1.5~2.5mm为宜。生理盐水有管壁作用,吸痰时将吸痰管远端置于盛有生理盐水的瓶或碗中,测试吸痰管道是否通畅,吸引力是否适宜。插入吸痰管时须在无负压情况下轻轻插入,气管导管内遇到阻力时,上提约1cm,接通负压,边吸痰边旋转吸痰管并退出,动作轻柔,尽量减少对气管黏膜的刺激,达到有效吸痰。金锦华等[3]认为吸痰时先吸气管套管内口的痰液,再将吸痰管在无负压情况下插至气管分叉处,再上提吸痰管1cm,接通负压边吸边旋转退出,笔者认为此种吸痰方法避免人为造成套管内的痰液污染,吸痰彻底而减少吸痰次数和对气管黏膜损伤,提高工作效率。Cereda[4]和陈玉英等[5]认为吸痰前后应增加吸氧浓度,主张吸痰时吸氧,且根据痰液黏稠度不同采用不同的吸痰管,对稀薄痰液用较细多孔的硅胶软管低负压吸引,对较黏稠痰液选择较粗的硅胶软管,边吸边提旋转吸引,避免在气道内反复上下提插。
吸痰时注意事项:①吸痰时常因将肺内富含氧的气体吸出,使血氧浓度降低,笔者认同王筱君等[6]在吸痰前、后1~2min给予高浓度吸氧,避免血氧浓度降低,引发呼吸困难。②每次吸痰时间不要超过15s,反复吸引不超过2次。若不能一次性吸净痰者,可给予吸氧,待血氧饱和度回升后再吸痰。吸痰时应监测心率、血压和血氧饱和度,若病人出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作,给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况,防止因吸痰刺激导致颅内压增高。③吸引负压不宜大于100mmHg,避免因负压损伤气管内黏膜。④严格无菌操作,及时、准确的吸痰,防止交叉感染。⑤同一病人,先吸套管后吸口鼻,吸痰管不能重复使用。
气管套管固定与气道湿化
气管套管目前基本使用一次性气管套管,必要时定期更换。套管外固定仍用传统的两侧固定法,先将套管两端分别系上带子,再将两个带子绕颈系在一侧,松紧度以带子和颈部之间可放入成人一小手指为宜。对患儿或有可能自行拔掉套管的患者,应设法固定在其上肢,以免发生意外,气管套管固定后,病人不宜变动过多,如需翻身或改变,应同时转动,避免套管活动刺激或套管滑脱,导致呼吸困难;注意检查气管套管固定带松紧是否合适,结扣是否牢固,
严密观察伤口有无渗血现象,及时更换清洁敷料、换药,保持皮肤切口局部清洁、干燥。周荣[7]认为,一般情况下伤口换药每天1～2次,被痰液浸渍的纱布随时更换,切口周围用0.5%碘伏消毒,每天2次。
患者因气管切开直接经气管套管呼吸,减少了上呼吸道对空气的湿化作用,附着在气管内壁的分泌物因黏稠易阻塞气管。martins[8]和赵杏香等[9]认为氧气充分加温湿化后输氧,增加氧气的弥散能力及氧分压,保持呼吸道黏膜湿化、湿润,利于痰液排出,提高氧疗效果。认为人工加温加湿,保护呼吸道黏膜纤毛及腺体功能的正常发挥非常重要[10]。同时保持病房的温、湿度,也是降低气道干燥的途径之一。室内温度一般保持在22℃,相对湿度保持在60%。
气管湿化临床以气管滴注药液为主,常用配方为生理盐水100ml,庆大霉素16万U,地塞米松5mg,α糜蛋白酶4000U,每隔2～3h一次,每次2～5ml,滴注药时沿气管壁缓缓滴入,过快会引起患者呛咳。可交替使用超声雾化吸入,或根据患者病情和痰液的黏稠程度酌情增减次数。文献报道[11,12]采用无菌蒸馏水和0.45%的盐水作湿化液优于生理盐水。因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,引起支气管肺水肿,不利于气体交换。而无菌蒸馏水因不含盐分对气道无刺激;0.45%的
盐水吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用。周旭玲[13]认为强氧化离子水是将普通自来水加氯化钠经电解处理生成的一种酸性水,具有广谱、高效、速效的杀菌作用。用强氧化离子水代替蒸馏水作为湿化液,可明显减少湿化液带菌率,并能延长更换时间,减轻护理工作量。
湿化方法目前采用的有气道滴注湿化、泵注持续湿化和持续氧雾化湿化等方法,必要时根据痰液细菌培养和药敏试验结果,在湿化液加入相应的抗生素,以增强抗菌效果[14]。费俊英[15]认为持续湿化方法效果较好,导管内无痰结痂,使呼吸道分泌物易经导管内套咳出,保持呼吸道通畅。
医源性气道感染的控制
神经科患者大多是长期昏迷或者意识不清,存在不同程度的舌根后坠,吞咽和咳痰反射功能消失或者低下,口腔残留分泌物、痰块未能及时排除,易导致呼吸道梗阻,气管切开后病人直接通过气管套管呼吸解除了梗阻,但使气管直接向外界开放,失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用,使细菌沿气管、支气管树移行,同时吸痰、气道管理操作、呼吸机管道等因素污染可引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎。因此,在施行护理技术操作中,应严格无菌操作规程,降低医源性气道感染机会:①每日定时通风30min和紫外线消毒60min,保持空气清新、流通,病房内物品表面及地面用0.5%的84消毒液擦拭两次,室内温度保持22~24℃,湿度60%~70%。另外,控制病房空气中微生物的含量,通风是一种简便、有效净化空气的方法[16]。②加强病室人员管理,严格控制陪护和探视人数,减少细菌传播,减少交叉感染机会,尤其是对已发生呼吸道感染的病人。③使用流动水进行洗手,肥皂平时保持干燥,擦手巾定期清洗消毒。提倡科学“六步法”洗手,提高洗手的质量和效果[17]。④定期进行口腔护理,清除口腔分泌物、痰液和呕吐物,每日两次。保持口腔清洁和呼吸道通畅,预防口腔细菌感染和肺部并发症[18]。刘美玲[19]认为应根据口腔pH值选择口腔清洗液,pH值高应选用2%～3%硼酸溶液擦洗,pH值低则采用2%碳酸氢钠溶液擦洗,pH值中性时选用1%～3%双氧水或用生理盐水擦洗。必要时可在口咽部使用非吸收抗菌膏涂擦,如多粘菌素e、两性霉素B和妥布霉素各2%的软膏,于黏膜和口咽部每6h涂擦1次,防止感染发生。⑤呼吸道环路是细菌寄居的重要部位,应定期更换呼吸机管道,并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养,指导临床用药。⑥机械通气的病人因不能正常进食而留置胃管,若留置胃管护理不当可导致胃液返流、误吸,易发生吸入性肺炎。因此,鼻饲时头部应抬高30°～45°,并至少保持1小时,可减少胃内容物反流,降低肺部感染机会。
神经科重症或术后患者多处于长期昏迷或者意识不清状态,病情变化较快,对气管切开护理的专业性要求高,特别是防止气管切开后出现并发症的问题,如导管阻塞、感染、气管黏膜损伤出血及脱管,适时合理的吸痰而非定时吸痰非常关键[20]。严格无菌操作吸痰,时刻注意病人朦胧中自行拔管;反复吸痰、强烈咳嗽时容易引发气管黏膜大出血,瞬间出现呼吸道阻塞可引起窒息,因此护理人员要有高度的责任感,在护理过程中严格无菌操作,密切观察病情,实施有效的呼吸道管理和合理化术后护理,以降低术后并发症发生。重症患者安置在神经科iCU病室专业专人监护,做好呼吸道护理也是降低病死率的重要措施。如何通过提高护理技术达到缩短病人的置气管导管时间和降低感染率仍需进一步探讨的课题。
参考文献
[1]乐碧芳.气管切开术后气道管理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(12a):1783-1784.
[2]潘春莉.气管切开患者吸痰操作中应注意的几个问题[J].实用心脑肺血管病杂志,2005,13(4):封四.
[3]金锦华,王淑兰.气管切开术后吸痰方法的改进[J].护理学杂志,2005,20(20):15-16.
[4]Ceredam,villaF,colomboe,etal.Closedsystemendotrachealsuctioningmaintainslungvolumeduringvolume-controlledmechanicalventilation[J].intensiveCaremed,2001,27(4):648-654.
[5]陈玉英.重度颅脑损伤气管切开并发症的预防及护理[J].淮海医药,2006,24(4):328.
[6]王筱君,王晓静,李俊,等.重型颅脑损伤患者气管切开术后的护理进展[J].中国误诊学杂志,2009,9(14):3287-3288.
[7]周荣.1例脑出血行气管切开术后患者的护理[J].中华现代临床护理学杂志,2006,1(1):34-35.
[8]martinsDe,araujomt,VieiraSB,etal.Heatedhumidificationorfacemasktopreventupperairwaydrynessduringcontinuouspositiveairwaypressuretherapy.Chest,2000,117:142.
[9]赵杏香.气管切开术后呼吸道护理进展[J].右江医学,2002,30(1):54-55.
[10]刘玉红.气管切开患者的护理体会[J].中国中医急症,2008,17(1):131-132.
[11]丁彩儿,李剑萍,丁国芳,等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志,2007,42(10):872-874.
[12]黄燕萍,曹文峰,雷鹏,等.气管切开术后不同给氧方式对患者血气影响的临床研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(8):1-3.
[13]周旭玲,周雪飞,宋秋香,等.2种氧气湿化液带菌率的研究[J].护理与康复,2005,4(1):9-10.
[14]杨鸿波,迟梅,张华英.气管切开术后呼吸道感染的观察与护理[J].中华中西医杂志,2005,6(9):98-99.
[15]费俊英.危重患者气管切开的气道管理[J].实用医技杂志,2006,13(24):4370-4371.
[16]卫.气管切开患者医院感染的防护[J].实用医技杂志,2006,13(22):4044.
[17]李毅本.手的消毒与医院感染[J].中华实用医药杂志,2004,4(9):213-214.
[18]翟曙光.昏迷患者口腔护理[J].中华现代内科学杂志,2005,2(4):243-244.
[19]刘美玲.气管切开的护理[J].中华现代护理学杂志,2006,3(1):655-657.
呼吸道口径变小的因素篇5
【关键词】蝶窦径路垂体腺瘤围手术期护理
垂体腺瘤是发生于垂体前叶的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。显微镜下经单鼻孔行蝶窦径路垂体腺瘤切除术是一种微创手术，外表无需任何切口，具有术中损伤小，患者痛苦少，术后恢复快、生存率高和并发症发生率低，既能切除肿瘤，又能保存垂体功能，明显优于传统开颅手术。有文献报道显微镜下经鼻蝶窦径路垂体腺瘤切除能够避免开颅手术对额叶、嗅神经、视神经损伤[1]。因此，经鼻蝶窦径路成为目前垂体腺瘤手术的首选方法。本科从2008年3月—2010年6月完成此项手术40例，经过围手术期护理人员的精心护理，手术效果满意。现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者40例，男26例，女18例，年龄26—63岁，平均45.2岁。临床表现：20例患者头痛、8例有不同程度视力模糊或下降，视野障碍、5例闭经、溢乳、4例肢端肥大、口唇增厚、3例障碍，均经ct或mri检查，均无蝶窦或其他鼻窦炎症患者，经单鼻孔蝶窦径路切除肿瘤，病理确诊为垂体腺瘤。
1.2结果
术后患者平均住院5—10d,40例患者均预后良好，头痛消失，8例视力明显恢复，5例出现一过性尿崩，经垂体后叶素治疗后消失，3例出现脑脊液漏，经卧床5d自行愈合，术前激素分泌异常的患者术后恢复正常，所有肿瘤患者无复发。患者鼻腔外观及通气、嗅觉功能无异常，并发症减少到了最低程度。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者术前有头痛、视力视野损害，有些还表现为肢端肥大，障碍、女性月经不调等，病史较长，受传统观念的影响，对头部手术易产生焦虑、恐惧、悲观的不良心理状态。因此，要详细向患者及其家属介绍疾病的特点、手术的科学性、不用剃头、头面部无切口，各种检查的目的及要求，随着手术的成功，症状会逐渐消失。介绍本科室同类治疗患者有效手术治疗案例，树立战胜疾病的信心，使患者了解病情，积极配合治疗及护理
2.1.2术前准备术前完善各项常规检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、检查t3t4、性激素、皮质醇激素、心电图、胸部x线摄片、ct、mri检查了解肿瘤的范围、蝶窦及鞍底的形态、鼻腔有无炎症等。术前1d剪鼻毛，注意动作轻柔以防损伤鼻粘膜。因患者术后鼻腔均用膨胀海绵填塞止血及鼻甲的肿胀，不能用鼻呼吸，术前必须学会和适应张口呼吸[2]，指导患者练习用口呼吸，每天2-3次。术前3d开始用氯霉素滴眼液滴鼻，每日3次，用银尔通漱口液漱口，每日3-4次，减少术后感染。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，注意保暖，避免感冒。
2.2术后护理
2.2.1病情观察全麻未醒者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清醒后抬高床头15°—30°，减轻面部肿胀，引出创腔内渗出液，密切注意呼吸变化及做好呼吸道管理。由于全麻插管所致的喉水肿，鼻腔填塞，鼻面部肿胀，呼吸道分泌物阻塞，可致通气障碍。因此，术后6h使用心电监护仪监测，监测血氧饱和度，经口吸氧3升/分，保持血氧饱和度在95%以上。观察神志、瞳孔、生命体征变化并记录，观察视力视野恢复情况，如患者头痛、呕吐、瞳孔改变、意识障碍、视力进行性下降，多提示有颅内出血或手术创腔内出血[3]，应汇报医生及时处理。
2.2.2鼻腔护理由于切口位于鼻腔内，术后48-72h为创伤炎症反应和水肿反应高峰期，鼻面部肿胀最为明显，鼻腔粘膜毛细血管丰富，应密切观察鼻腔分泌物的量、颜色、性质，注意有无活动性出血，鼻周皮肤用生理盐水棉球擦洗，用无菌棉签蘸吸鼻腔渗出液，观察鼻腔填塞物有无脱落，严禁自行拔出填塞物。嘱患者张口呼吸，适量饮水，双唇涂润唇膏，及时清除口腔分泌物，做好口腔护理，每次餐后用银尔通漱口液漱口，保持口腔清洁，警惕术后切口感染及上行感染的发生。术后3d抽出鼻腔填塞物后，患者伤口肿胀减轻，应密切观察有无脑脊液鼻漏的发生，禁止挖鼻，用力咳嗽，屏气，打喷嚏，以免引起局部出血、感染。
2.2.3并发症的观察与护理
2.2.3.1脑脊液漏脑脊液鼻漏常因术中鞍隔破损较大所致，是经蝶窦手术最为常见的并发症。常发生于术后3—5d取出鼻腔填塞物后，应注意观察有无脑脊液鼻漏，若患者鼻腔有清亮液体流出或咽喉部有咸样液体咽下，警惕脑脊液鼻漏的发生【4】。因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性，则提示有脑脊液鼻漏【5】，应及时通知医生处理。指导患者绝对卧床休息，保持鼻腔清洁，禁忌冲洗、滴药、擤鼻，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，防止颅内压增高加剧脑脊液鼻漏，遵医嘱给予抗生素，预防感染。1—2周可自愈，若超过4周可考虑脑膜修补术，本组3例卧床休息5d后自愈。
2.2.3.2尿崩术后尿崩多为一过性，由于手术刺激垂体柄或垂体后叶损伤引起，如能及时正确处理，多在1—3d后稳定，1—2周内好转。术后1周内每日正确记录24h尿量，测尿比重，观察血电解质变化，若患者自觉口渴、多饮、多尿，24h尿量＞4000ml，尿比重＜1.005，或连续2h以上尿量＞200ml/h，应及时汇报医生处理，根据尿量和血电解质变化调节用药剂量。本组5例患者出现尿崩症，予以垂体后叶素、氢氯噻嗪治疗，1周后症状缓解，尿量逐渐恢复正常
3出院指导
做好出院患者的健康指导，嘱患者出院后1个月门诊复查ct或mri，告知注意事项，如避免重体力劳动，预防感冒，注意营养，增强体质，遵医嘱按时服药，规范化定期复诊。
参考文献
[1]刘丕楠，王忠诚，张亚卓，等.内镜下经鼻腔—蝶窦入路垂体瘤切除术[j].中华神经外科杂志，2001，17（4）：220—222.
[2]鲍慧，杨慧，杨梅，等.鼻内镜下经蝶窦切除垂体瘤的围术期护理[j].护理杂志，2006，23（3）：72.
[3]高小红，张超，范佩金.41例神经内镜下经蝶窦手术切除垂体瘤的护理[j].实用临床医学，2008，9（10）：21.
呼吸道口径变小的因素篇6
【关键词】机械通气；呼吸机相关性肺炎；预防
【中图分类号】R47【文献标识码】a
呼吸机相关性肺炎（Vap）指原无肺部感染的呼吸衰竭忠者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，和（或）拔管48h以内发生的肺部感染[1]。机械通气是抢救危重病人的重要手段，同时也为病原微生物的侵入提供途径，因此接受呼吸机治疗的病人呼吸机相关性肺炎（Vap）的发生率很高，已成为应用机械通气病人最主要的并发症及致死原因。为了预防和减少病人发生Vap，2012年10月-2013年10月对100例使用呼吸机的机械通气病人进行相关因素分析及加强护理，有效减少了Vap的发生，对预防和减少Vap有重要意义。
1临床资料
1.1-般资料100例进行机械通气病人中，男65例，女35例：年龄18岁～80岁（48.1岁±3.1岁）：慢性阻塞性肺疾病（CopD）急性发作12例，胰腺炎32例，多发伤46例，肿瘤病人10例：使用呼吸机进行机械通气时间为3d～36d，平均9.5d。
1.2诊断标准新出现或持续性或进行性胸部X线浸润，且有3个或3个以上下列指标存在：①发热，体温>38.0℃：②血白细胞>10×109/L：⑧气管、支气管吸出物革兰染色每高倍视野下>10个白细胞：④气管吸出物培养阳性[3]。100例病人诊断为Vap27例，男19例，女8例：年龄50.2岁±2.9岁：CopD急性发作5例，胰腺炎3，多发伤18例，肿瘤病人1例。27例病人均在呼吸机辅助呼吸48h后出现发热、肺部哕音、脓性痰，痰培养出致病菌，胸部X线片或Ct均有片状阴影。
2结果
2.1Vap发生率与病死率采用呼吸机进行机械通气的100例病人中41例死亡：23例发生Vap，其中19例死亡。
2.2Vap发生相关因素通过分析，发现Vap与病人的年龄、营养状况、侵袭性操作、机械通气时间、呼吸机管道污染、口腔感染及误吸等密切相关。
3Vap发生原因分析
3.1机械通气时间使用呼吸机时间的长短与Vap的发生呈明显的正相关。上机时间超过2周，Vap的发生率与2周以内的发生率差异显著，并呈现质的变化。说明无论任何原因引起的上机，在病人状况允许的情况下均应尽早撤机。需要特别指出的是，Vap的发生随着机械通气时间的延长而明显增加，而Vap的发生导致机体抵抗力进一步下降，基础疾病进一步恶化，又使机械通气时间延长。所以使用呼吸机进行机械通气的时间越长，感染的机会越多。
3.2年龄发生Vap的病人年龄普遍偏大。这是由于随着年龄的增长，人体各器官机能状况以及储备能力均有所减退。尤其进入老年期后，机体的生理功能和器官、组织、形态等方面，都呈进行性的退行性变化，致使老年人不同程度地表现机体活动力减退，生物效应力降低，对外界环境适应力减退等各系统生理功能和代谢发生障碍。正是由于老年人机体的应激能力、代偿能力等低下，年龄越大，病人在使用呼吸机进行机械通气时Vap的发生率越高。
3.3侵入性操作由于气管插管，呼吸道的自身防御机能受损，呼吸道黏膜的完整性受到破坏，细菌容易进入呼吸道。mV患者病情多危重，各种导管较多，这些侵入性操作给细菌提供更多途径进入人体体内，是Vap诱发因素之一。
3.4呼吸机气路管道污染呼吸机气路管道污染是诱发Vap的重要因素。呼吸机密闭装置易被病人呼出气体污染，又不易消毒，且气路管道及插管内壁细菌不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭。管道内的细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植，造成肺部感染反复发作、迁延不愈。
3.5营养状况人的营养状况与食物昀摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，营养状况可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。人的营养状况对于机体至关重要。营养状况越差，Vap发生率越高。
3.6口腔感染机会增多经口气管插管患者，口腔处于开放状态不能进食，不能漱口，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用局部黏膜抵抗力减弱，会让大量细菌在口腔内繁殖；机械通气患者病情危重，病程长，机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会；皮质类固醇的使用导致患者口腔更容易受感染。患者自身无法进行漱口，经口插管也限制了护士为患者进行充分彻底的口腔护理操作，长期病重的患者其牙菌斑中的致病微生物更成为危重患者继发口腔感染的重要原因之一。
3.7误吸对于危重患者，误吸是普遍存在的现象，机械通气患者即使保持适当的气囊内压，误吸同样发生。患者口腔及咽部的细菌通过误吸进入肺内，如肺部防御机制较弱，不能清除病原菌，就会引起感染。
4预防Vap护理措施
4.1加强基础护理预防交叉感染①采取正确。目前提倡机械通气患者采取半坐卧位，可以防止痰液误吸，有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，病情允许的机械通气病人采取半卧位，抬高床头30。～45。。②定期翻身和进行胸部叩击，经常变换，防止发生压疮；③及时清除口腔分泌物，每天做2次口腔护理；预防口腔炎及霉菌感染，还可防止口咽部细菌沿气管导管下行引起下呼吸道感染；定期测口腔pH值，做口腔分泌物的检查，及时发现菌族，选择适当的口腔护理溶液，防止细菌在口腔内定植。
4.2严格遵守无菌操作技术规程洗手是预防Vap发生的最基本、有效的措施，能减少交叉感染[3]。强调医护人员在检查操作和护理前后洗手，尤其是机械通气过程中每次接触到呼吸道分泌物。护理人员戴手套操作也要养成及时洗手的习惯，防止交叉感染。做好消毒隔离，避免交叉感染，限制人员流动，严格执行无陪护管理。
4.3掌握正确的吸痰时机和吸痰技术①一般在床旁听到患者咽部有痰鸣音，出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警，发现氧饱和度突然下降时，立即给予吸痰。②选择合适的吸痰管，粗细合适（气管套管内径的1/2）、无菌，柔软、透明、多孔的吸痰管。吸痰负压不宜太大、次数不宜过频。根据病人反射的强弱确定吸痰的深度，做到既吸净又减少刺激，防止损伤气管黏膜。⑧吸痰时动作要轻、稳、准、快。一次吸痰时间不应超过15s，以免发生低氧血症，一般2次抽吸间隔时间在3min以上，吸引频率根据分泌物量而定。④插入吸痰管时应将吸引器关闭或用手指将吸痰管与吸引器接头的部位反折，吸痰管插入一定深度后上提时方可开肩负压吸引，在上提吸痰管时进行左右旋转式抽吸，吸引压力不超过33.3～40.4kpa，以防损伤患者气道黏膜。⑤吸痰前后分别吸纯氧2min，可增加肺泡一毛细血管的氧浓度梯度，促进氧合，防止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下。⑥危重和分泌物较多的患者，吸痰时不宜1次吸净，应将吸痰与吸氧交替进行。分泌物黏稠者吸痰前做好气道的湿化。⑦吸痰期间还应严密观察患者的心率、血压和动脉血氧饱和度等参数的变化。如发生心率失常、血氧饱和度
4.4肠内营养从预防角度看，肠内营养优于肠外营养。肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意少量多次或持续喂养，虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸，使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流；4h～6h检测胃残留量1次，当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1倍～1.5倍，或在喂养前测得胃残留量大于150mL，就需暂停鼻饲1h；根据病人的病情和耐受性调整肠内营养的速度、用量和浓度。每次鼻饲前后评估胃管的插入深度和固定情况，适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。
4.5机械通气时间及脱机评估机械通气时间愈长Vap发生率愈高。减少镇静剂使用、加快停用呼吸机或是早期尝试自主呼吸等方法都是为了减少机械通气的时间。对于使用镇静剂的机械通气病人，每班护土都应评估病人的镇静程度和意识状态，为医生调整镇静剂剂量和维持时间提供依据。由于插管和再插管会增加Vap的危险，在病人做脱机试验时护士应仔细评估病人的自主呼吸、咳痰能力等，从而避免或减少再次插管的几率。
4.6根据近年国内外研究发现，呼吸机管路装置的细菌感染是形成Vap的主要机制之一，目前的预防方法多为按时更换呼吸机管路和对使用后的管路进行严格消毒[4]。
4.7合理使用抗生素避免发生菌群失调及二重感染。长期使用广谱抗生素容易导致菌群失调，耐药菌株增加、菌群移位等不良后果。因此，在疗程上应尽量缩短，并根据药敏实验结果选择抗生素。为了预防获得性感染和多重耐药菌的传播，合理使用抗菌药物尤其重要。长期应用呼吸机的病人应加强支持治疗，提高机体的抵抗力，做到尽早脱机，减少感染机会[5]。
5小结
随着机械通气在临床的广泛使用，Vap发生率日益增加，控制和减少Vap的高发病率、高病死率，重点在于预防。护士在护理机械通气的病人时应严格遵守无菌操作技术规程，掌握正确的吸痰时机和吸痰技术，重视人工气道、呼吸机管路、口腔护理及肠内营养的管理等，采取积极有效地预防Vap的措施，才能有效地控制Vap的发生率，提高患者生存质量。
参考文献：
[l]周超，孙耕耘.呼吸机相关性肺炎诊断进展（J）.中华肺部疾病杂志，2009，2（1）：53.
[2]钱彩华，杨萍英，呼吸机相关肺炎危险因素及护理对策[J].临床肺科杂志，2007，12（12）：1412.
[3]王婷，宋燕波，许勤，预防呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究，2008，22（11a）.
呼吸道口径变小的因素篇7
【关键词】老年病人；低o2血症；护理干预
文章编号：1004-7484（2013）-10-5944-02
有文献报道，我国60岁以上老年病人与人口总数的比例由1953年的7.30%上升至2010年的13.26%，标志着我国已进入老龄化国家行列[1]。来院手术治疗的老年人日渐增多，老年病人各系统的功能存在退行性改变，甚至存在器质性改变，加之手术的打击，易引起各种并发症，缺o2、低o2血症最常见。为提高手术治疗成功率，我科自2009年至2012年对465例老年术后患者易引起低o2血症的相关因素进行分析，并采取科学有效的护理措施，收到良好的效果。现总结如下：
1临床资料
1.1一般资料我科自2009年至2012年共收治60岁以上老年人行手术治疗465例，年龄最大88岁。其中80例为硬膜外麻醉，385例为全身麻醉。胆道手术120例，肠道手术144例，胃十二指肠手术143例，肺手术18例，食道手术15例，胰十二指肠手术12例，其他13例。择期手术398例，急诊手术67例。男性374例，女性91例，其中Sao260%3例，Sao2在61-80%4例，Sao2在81-90%16例。1例术后两天Ct示肺梗转内科，1例既往20年哮喘病致呼衰，术后三天死亡。
1.2低o2血症分度轻：Sao281-90%，无发绀，无呼吸困难，pao2>6.67Kpa；中：Sao261-80%，发绀，呼吸困难，pao24-6.67Kpa；重：Sao2
2原因分析
2.1老年人的生理特点老年人胸廓前后径增加、横径减少呈桶状；肋软骨钙化、弹性降低致胸廓僵硬；肺泡壁变薄，肺弹性回缩力变小；呼吸机萎缩；这些因素均造成肺活量减小，残气量增加。老年人肺和血管的退行性病变，换气效率低，呼吸道粘膜萎缩，保护性咳嗽反射敏感性下降，易致分泌物排出不畅。
2.2吸烟史和慢性呼吸道炎症吸烟易致副交感神经兴奋性增高，使支气管收缩，呼吸道粘膜纤毛运动受抑制，气道净化能力减弱；支气管黏膜充血水肿，黏液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱，易引起感染[2]。呼吸道慢性炎症可致支气管黏膜分泌增多，易致感染。
2.3急性肺不张和吸入性肺炎术后病人，胸腹带包扎过紧，限制了病人深呼吸活动。切口疼痛，呼吸运动受限；的应用，抑制了呼吸中枢的功能；支气管被黏稠的痰阻塞；以上原因均可引起一侧肺或肺段不张。胃内容物反流，呕吐物误吸可致吸入性肺炎。
2.4支气管病变麻醉和手术均可发生支气管痉挛，多因病人术前有哮喘或呼吸道慢性炎症，应用了兴奋迷走神经、刺激呼吸道分泌物和促使组织胺释放的。麻醉和手术操作的刺激也可引起支气管痉挛性收缩。
3护理干预
3.1术前准备有吸烟史者应于术前2-3周忌烟；有呼吸道慢性炎症或哮喘者，应进行呼吸功能测定，必要时应用药物控制感染，改善呼吸功能。有心衰病史者纠正心衰；有急性呼吸道感染者，延期一周手术；胸部手术者，术前教会病人腹式呼吸；腹部手术者，教会病人胸式呼吸。
3.2呼吸肌功能锻炼择期手术者术前开始锻炼，术后坚持。具体方法是让病人取平卧位、半卧位或坐位，双膝半屈，放松腹部，鼻吸气使腹部膨隆，坚持几秒钟，然后缩唇呼气，均匀不用力，腹肌收缩，腹部下陷。术前训练将一手放腹部，另一手放前胸，感知胸腹起伏。呼吸时使胸廓保持最小活动度，腹部可用手适当加压，增加膈肌的活动度，练习5-6次后适当休息，防过度换气。日训练2次，每次10-15分钟，根据病人情况增加训练次数和时间。术后病人每小时需要重复做深呼吸运动5-10次，开胸手术病人夜间也不间断。有效的呼吸肌锻炼可增加呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能。
3.3保持呼吸道通畅
3.3.1卧位麻醉未清醒前取侧卧或平卧位，头偏向一侧。咽反射恢复前的病人可保留口咽通气道。有呕吐物时应及时清除，必要时使用吸引器。麻醉清醒，生命体征平稳改半卧位，以增加肺的通气量。
3.3.2有效的咳嗽、咳痰咳嗽可排除呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁和维护气道通畅的作用。护理人员应帮助病人学会有效的咳嗽、咳痰的方法。具体的方法：病人取半卧位或坐位，屈膝、上身前倾、双手抱膝，在胸部或膝盖上置一软枕，用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒，护理人员将双手压在切口两侧，嘱病人腹肌用力，两手抓紧支持物，用力做暴破性咳嗽，每次重复2-3次。术后病人至少2小时咳嗽、咳痰1次，每次雾化后都应进行。
3.3.3叩击用手叩打胸背部，借助振动，使呼吸道分泌物松脱而排出体外。叩击的手法是：病人取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩击，边叩边鼓励病人咳嗽。
3.3.4吸痰吸痰可以保持气道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。临床上主要用于老弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等原因引起的不能有效咳嗽者。
3.3.5氧气吸入吸氧可纠正各种原因引起的缺氧状态，提高pao2，促进组织新陈代谢。
4结论
老年术后病人发生低o2血症的原因是多方面的，了解这些相关因素有助于提高护理人员对老年术后病人的认识，更好地为其提供护理服务。四年来我科护理人员针对老年病人的特点，针对术后可能发生低o2血症的相关因素进行分析，认真评估每一位病人，有针对性地采取一系列行之有效的护理措施，消除可能导致缺o2、低o2血症的相关因素，提高老年病人手术治疗的成功率.
参考文献
呼吸道口径变小的因素篇8
【关键词】麻疹
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。传染性强，临床以发热、结膜炎、上呼吸道炎为主要症状，颊粘膜出现特征性麻疹粘膜斑及全身皮肤红色斑丘疹。疹退后留下棕素沉着，并有糠麸样脱屑。我院于2003年6月30日收治1例重症麻疹病人，先后合并肺炎、心衰等，严重危及患者生命。经院专家组会诊，制定治疗方案，医护人员科学诊治，精心护理，于2003年8月1日康复出院。现报告如下。
1病例介绍
患者，男，21岁，因发热5天，伴皮肤出疹2天入院。查体:体温38℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压15/8kpa，体重65kg。患者神志清，精神差，发育正常，营养中等，全身皮肤可见密集米粒大小红色斑疹，以面部、前胸、背部为重，球结膜充血，口腔双侧颊粘膜上可见散在灰白色小点，咽腔充血，拍胸部X线正位片未见异常，入院后即给予降温、吸氧、补液、抗炎、抗病毒等支持、对症治疗。但病情日益加重，入院2～4天体温持续升高，甚至达42℃，出汗较多，并出现间断性咳嗽，无痰，偶咯血丝痰，急性热病容，呼吸急促、表浅，60次/min，双下肺呼吸音低，可闻及水泡音，X线胸片提示肺底大量散在片状阴影。心率110～140次/min。心电监护显示脉搏血氧饱和度明显低于正常。经院专家组会诊后，认为麻疹导致病毒血症，已发生多脏器损害，重新制定治疗方案为:（1）给予强有力抗炎抗病毒治疗，用先锋铋+舒巴坦钠。（2）应用短效激素氢化考的松及丙种球蛋白治疗。（3）维持水电解质平衡。（4）定期查血常规、心肌酶、拍X线胸片等。（5）必要时气管切开。经上述治疗后肺部症状改善不明显，患者出现呼吸窘迫综合征，于入院第5天，实行气管切开术，患者呼吸次数有所下降，脉搏血氧饱和度达96%～98%。入院第8天，患者出现呼吸表浅、节律快，每分钟43次，血氧饱和度为80%，心率134次/min，立即给予麻醉机循环紧闭吸氧，血氧饱和度达93%～97%，呼吸22～24次/min，化验各种离子浓度正常。入院第9天，停用麻醉机改用导管内高流量吸氧，呼吸平稳，每分钟22次，血压16/10kpa，心率97次/min，抗生素加用泰能，入院第17天试行堵管，观察48h后病情无反复，施行拔管。在整个住院期间，进行了数次全院大会诊，对用药反复进行改进，加之精心护理，皮肤暗红色充血斑逐渐消退，各种症状、体征得到改善。于2003年8月1日康复出院。
2护理措施
2.1心理护理因患者及家属对此病的严重性知之甚少，加之患者一直处于清醒状态，有明显的恐惧心理，特护组人员耐心讲解该病的有关知识，树立其战胜疾病的信心，对家属安慰，并做好消毒隔离工作，以防家人被感染。
2.2降温
2.2.1物理降温因高热对大脑的损害较大，我们除了给该患者用温水全身擦浴外，还采用局部降温法，头枕冰帽，以降低脑部耗氧量，保护脑组织，将高热对神经系统的损害降至最低。
2.2.2药物降温患者持续数日高热，使用口服降热药臣功再欣、肌肉注射柴胡、安痛定和静脉滴注5%葡萄糖250ml+氢化考的松200mg。
2.2.3亚冬眠疗法用非那根12.5mg，冬眠灵12.5mg，度冷丁25mg，分别肌肉注射，以降低全身脏器的代谢，起保护作用。
2.3饮食护理选择清淡、清凉、高热量、高维生素易消化的流食、半流食，保证足够的水分，遵医嘱静脉补液，并给予一定的营养、热量。在气管切开置胃管期间，鼻饲高营养流食，每2h1次，灌注牛奶、鸡汤及温开水等。
2.4皮肤护理保持皮肤清洁，勤换内衣、勤整理床单元，减少磨擦，定时按摩受压部位。
2.5眼部护理因患者并发结膜炎，结膜充血，眼睛干涩，应避免强光刺激，晚间病房用暗光。并用病毒唑、利巴韦林等滴眼液每日3次进行滴眼。
2.6避免感染安静卧床休息，病室通风换气保持空气新鲜，但要避免对流风以防着凉，根据病情变化遵医嘱应用新一代抗生素。并给予全身营养支持，输新鲜血浆、白蛋白等，增加机体抵抗力。
2.7口腔护理因该患者进食少，加之高热，口腔内大量细菌繁殖，易引起口腔溃疡等合并症，因此，我们用生理盐水或2%硼酸溶液每4h1次口腔护理，并严格遵守无菌操作原则。
2.8气管切开护理
2.8.1套管护理随时清除套管外分泌物，套管外敷料每日更换1次，固定外套管的绷带不可过紧也不可过松。保持内套管通畅，是术后护理的关键。每4h清洗煮沸内套管1次，如果分泌物过多，半小时清洗1次。取出内套管的方法是:左手按住套管，右手旋转内套管取出，勿将气管套管全部拔出。
2.8.2随时吸痰每0.5～1h吸痰一次，选用适当的吸痰管，可降低气道损伤的发生率。吸痰管的直径应小于气管内套管内径的一半，这样在吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起肺不张，所以吸痰多选择有侧孔可控或透明硅胶吸痰管，内径约0.3～0.5cm，长度30cm以上。吸痰方法是:吸痰前先用生理盐水导管前端，置入吸痰管至最深处，上提1cm，再开负压旋转边吸引边退出，明痰动作宜轻柔，避免在气管内反复上下提插。如果进管时施压可引起气道损伤。吸引器的负压不可超过0.01kpa，因为压力过高会导致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过15s，如果吸痰过于频繁或持续时间过长，氧饱和度会下降，甚至出现窒息和气道损伤。为了保持痰液易被吸出对该病人实施了气管内滴药，用生理盐水50ml+庆大霉素40万U+地塞米松25mg+α糜蛋白酶2万U。每2h1次，每次3～5滴。吸痰时注意观察痰液的性质和量，注意观察患者有无发绀和呼吸困难等反应。如有心率、血压、血氧饱和度明显变化时立即停止吸痰。严格无菌操作，戴无菌手套，吸痰管每次更换，以防止污染和医源性肺部感染。
2.8.3注意呼吸道的湿化室内空气保持适宜的温度（22℃）和湿度（相对湿度50%～60%）以免分泌物干稠结痂。用1～2层无菌生理盐水湿纱布覆盖于气管套口，并行气管内滴药。
2.8.4防止感染切口每日换药1次，保持伤口清洁，并应用抗生素，控制感染。
2.9出院指导适当活动，注意休息，劳逸结合，加强营养摄入，增加机体抵抗力，定期来医院复查，气管切开处按时换药，口服抗生素。
呼吸道口径变小的因素篇9
资料与方法
选取我院2005年1月～2008年6月的救治需较长时间建立人工气道的危重病人90例，均经鼻气管插管，年龄18～79岁，其中颅脑外伤58例，高血压脑出血29例，呼吸衰竭3例。入院时患者的一般情况：深昏迷35例，浅昏迷38例，意识不清14例，意识清醒患者3例，其中55例入院后先行经口置管，3～5天后改经鼻置管，35例为首选经鼻置管，留置时间17～45天，其中有10例试拔管后出现呼吸困难，血氧饱和度下降，又重新经鼻置管。护理过程中发生痰痂1例，气道黏膜损伤2例。
导管选择：选用高容量低压气囊的硅胶导管。经鼻插管内径比经口插管内径小1mm，一般成人男性选择7～7.5mm的导管，成人女性选用内径为6～7mm的导管。
气囊的管理：①气囊的充气：采用最小闭合容量技术,即气囊充气后,吸气时无气体漏出。操作方法：先将听诊器放于气管处，给气囊内充气，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体,可闻少量的漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。②气囊的放气：气囊常规每4～6小时放气1次［1］，每次5～10分钟，每次放气前后给予吸入高浓度氧1～2分钟，气囊放气时病人取半卧位，先吸净口鼻中分泌物，更换吸痰管再吸气管内痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。
气道湿化：房间温度维持在20～22℃,湿度维持在50%～60%［1］。当气管插管建立人工气道后,机械通气时,增加了通气量，使呼吸道水分蒸发增加，经插管高流量吸氧或气道湿化不充分均可致呼吸道黏膜干燥［2］，经鼻气管插管的管径较细、较长、分泌物吸引较经口插管困难，因此要加强气道湿化。
气管内滴注湿化，方法：将湿化液从气管的导管口沿导管的内壁滴入。可采用间歇滴入湿化和持续滴入湿化两种方法。①间歇湿化。用注射器滴入3～5ml/次，每隔2～4小时滴1次。②持续湿化。将湿化液用输液泵控制滴入速度，8～15ml/小时，间歇湿化与持续湿化比较，持续湿化的效果优于间歇湿化，它能使气道24小时保持湿化。湿化液选用生理盐水250ml+庆大霉素16万U+α-糜蛋白酶4000U，新鲜配制，每天更换。
蒸气湿化。呼吸机配备有蒸气湿化装置，凡使用呼吸机的病人，启动这个功能，它能将空气加温湿化后供给患者，减少冷空气对气道黏膜的刺激。蒸气湿化是一个安全有效的气道湿化方法，湿化液选择蒸馏水或无菌注射水，调节温度在32～35℃。
雾化吸入。采用雾化吸入对气道进行湿化，效果确切，经过超声或氧气雾化的气体微粒可随患者的吸气到达终末支气管肺泡，在湿化的同时起到稀释痰液的效果。雾化吸入选用生理盐水20ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4000U。
判断湿化效果的标准：①湿化满意：分泌物较稀薄,可顺利通过吸引管,没有结痂。病人安静,呼吸道通畅。②湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。③湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，病人烦躁不安，发绀加重［3］。
清除呼吸道分泌物时吸痰时机的选择。吸痰能有效地清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，在最小的刺激和损伤情况下，最大限度地吸出分泌物。但吸痰过频或有痰不及时吸出是不利的，所以护士要掌握适时吸痰的指征，及时有效地吸出分泌物，保持气道通畅，保持氧气的正常进行，适时吸痰的指征：①床旁听到痰鸣音；②患者咳嗽；③气道压力增加有警报；④氧饱和度突然下降；⑤神志清醒患者自诉有痰，有以上情况之一者应立即给予吸痰。对危重、昏迷病人，非紧急情况，应选择在进餐前15分钟彻底吸痰，进餐中、进餐后30分钟内避免吸痰，以防止剧烈咳嗽致胃内物反流引起吸入性肺炎的发生。
吸痰方式：①电动吸痰。选用开放式吸痰。严格无菌技术操作，吸痰前后给予高浓度氧（使用呼吸机病人予100%纯氧2分钟，以提高氧储备和防止缺氧和窒息。非抢救患者吸痰前通过翻身、叩背和引流将呼吸道深部痰液引流到肺门部，可有效地将痰液排出减小气道损伤。吸痰时插入动作要轻柔，插入深度为气管导管长度加导管接口长度，成人应＞30cm，置最深处向上提1cm，再开启负压，边旋转边吸引边退出，如遇痰液多时，在旋转提出过程中，可减慢旋转外提的速度，吸出气管内较多量痰液，切忌来回致气道损伤。②纤维支气管镜吸痰。对于痰液黏稠或并发重症肺部感染的患者，可采用纤维支气管镜吸痰加肺段冲洗或肺灌洗，灌洗液可用生理盐水100ml+沐舒坦30mg+庆大霉素8万U。纤维支气管镜下吸痰清除痰液目标强，效率高，损伤小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性与低效率。对于一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂，纤支镜成为惟一有效清除工具［4］。③气道冲洗吸痰。主要用于咳嗽反射好的病人。冲洗方法：用注射器抽取湿化液5～10ml以注射器对准气管导管口中央，在患者吸气时自气管导管口快速注入，患者即会用力咳嗽，将稀释痰液自气管导管口咳出。此时用吸痰器在气管导管口吸去痰液，如此反复进行直到咳出的痰液较清时结束，如冲洗过程中病人因咳嗽频繁血氧饱度下降要暂停冲洗。这种方法操作简单，吸痰管不需进入气道，避免了损伤气道黏膜和引起感染的可能，变被动吸痰为主动吸痰。
讨论
严格细致有效的人工气道管理是危重病人抢救成功的关键。选用优质的气管导管、适宜的气囊压力，合理气道湿化，适时清理呼吸道分泌物，可以延长经鼻气管插管留置时间，减少气管切开及其并发症。本组病例中，2例气道黏膜损伤为吸痰过频带负压进管致黏膜损伤出现血性痰，经减少吸痰次数，改进吸痰方法出血停止。本组病例拔管后均未发现咳血性痰。
参考文献
1周秀华.急救护理学.北京:人民卫生出版社.
2李文涛,何晓明,孙丽娟,等.呼吸机湿化温度设定的临床研究.实用护理杂志,2001,17(9):3.
呼吸道口径变小的因素篇10
通讯作者：张金帆
【关键词】新生儿先天性支气管狭窄；持续高碳酸血症；呼吸困难
1病例介绍
患儿，男，12天，因“呼吸困难12d”入院，于入院前12d（即出生后20min）出现呼吸困难，表现为、呼吸费力。在外院以“呼吸窘迫综合征、肺炎”住院治疗，其间2次气管插管（先后应用常频和高频呼吸机辅助呼吸），并使用猪肺磷脂注射液气管内滴注，先后应用青霉素、头孢吡圬抗感染等治疗12d，患儿肺炎情况好转，但呼吸困难较难缓解，多次查血气分析示二氧化碳分压高，为求进一步诊治转入本院。患儿无发热、无抽搐、无呕吐、无青紫。精神反应弱，生后2d开奶，否认家族遗传病史，患儿为G2p1足月剖宫产娩出，生后无窒息抢救史，母孕期无疾病及用药史，父母体健，非近亲结婚。入院查体：36.4℃，体重3220g，身长51cm，头围33cm，呼吸33次/min，脉搏150次/min，血压73/40mmHg，发育营养中等，精神反应弱，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，面色稍苍白，吸氧下口唇轻度发绀，前囟平软，张力不高，呼吸费力，见三凹征，心音有力，可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，腹软不胀，肝脾不大，肠鸣音正常，四肢肌张力偏低，原始反射引出不全，CRt3秒。入院后呼吸困难明显，伴面色发绀，经皮氧饱和度下降至70%，立即予清理呼吸道，复苏气囊按压辅助呼吸，患儿面色转红润，动脉血气pH7.348，paCo268.2mmHg，pao2130mmHg，HCo-337.5mmol/L，Be12mmol/L。入院诊断：新生儿肺炎；先天发育畸形？Ⅱ型呼吸衰竭；先天性心脏病？入院后给予nCpap辅助呼吸，红霉素、支气管扩张剂、利尿剂等综合治疗后，患儿呼吸困难好转，但多次查血气仍提示高碳酸血症（paCo251～70mmHg），且脱离nCpap后又出现呼吸困难。入院后查心脏彩超无先天性心脏病。纤维喉镜检查无特殊异常。肺Ct检查所见：两肺纹理多，两中上肺散在不规则条片状影，以右上肺内带为著，两下肺少许条状影，肺门著明，气管居中，隆突形态可，右上叶、左下叶支气管局限性狭窄。诊断：两肺散在实质浸润伴少许间质浸润。肺炎支原体抗体测定（-），血培养（-），血toRCH（-），凝血三项正常，乙肝、丙肝抗原、抗体检测（-），HiV检测（-），为查找气管狭窄的原因，排除先天性心血管发育异常，入院第10天，行胸部Ct+气道重建检查提示右上叶、左下叶支气管起始部局限性狭窄，分支走行可，未见异常狭窄。纤维支气管镜检查右肺正常；左肺各支开口位置正常，黏膜粗糙、红肿，左下开口狭窄，呼气相为著。镜检诊断：气管支气管内膜炎症；左下支气管开口狭窄（软化伴外压）。住院30d，经抗炎、扩张支气管、营养、呼吸道管理等治疗，逐渐停氧，停nCpap，出院时呼吸平稳，无缺氧征，吃奶无青紫。出院诊断：新生儿肺炎；先天性支气管狭窄；Ⅱ型呼吸衰竭。
2讨论
先天性气管狭窄（congenitaltrachealstenosis,CtS）是一种罕见的先天性疾病，发生率约为1/4000。其发病机制可能与胚胎期咽气管沟发育障碍有关。临床症状的轻重取决于管腔狭窄程度和是否合并其他畸形，主要表现为阵发或持续性呼吸困难，安静时减轻，哭闹时或继发感染时加剧［1,2］。本患儿为新生儿，症状体征较年长儿更不典型，起病表现为不明原因的呼吸困难，持续高碳酸血症。结合纤维支气管镜和螺旋Ct三维重建气管两种方法，可以确定诊断。本例患儿虽肺Ct+气道重建提示支气管狭窄，但并非是主支气管的狭窄，因此，对通气影响不大；本患儿临床症状明显，痰多不易排出，感染难以控制，但经足疗程感染控制后，呼吸困难症状随之恢复；狭窄是随着患儿的生长发育变化的，可能会逐渐减轻，也可能合并其它因素越来越狭窄，最终需手术治疗。CtS常与其他先天性异常并存,如气管支气管、肺发育不良、气管食管瘘、骨骼及心血管畸形等。此病一经确诊，如不及时治疗将威胁患儿生命，外科手术采用内支架治疗取得了显著疗效，但气管内支架最小型号直径为10mm。目前医疗市场没有小儿应用的此类产品，因此，小口径的气管内支架有待进一步探索［3］。研究发现，部分气管狭窄可随患儿的生长发育逐渐缓解，且年龄较大的患儿手术成功率也较高，因此暂时的非手术治疗对于症状较轻的患者是有利的［4,5］。
治疗体会：在常规治疗的基础上，做好细节管理，如呼吸道管理：吸痰、拍背、雾化等，对患儿早日恢复有明显改善。
综上所述，CtS治疗方法各有其优点，然而都有其不可忽略的缺点。相信随着手术技术的进步及生物组织工程学的发展，CtS的治疗在不久的将来会有新的突破。
参考文献
［1］王书书,郑礼林,倪陈,等.先天性支气管狭窄一例报道.安徽医学,2010,（7）:817.
［2］周智恩,邓硕曾,廖大成,等.先天性心脏病合并气管狭窄一例.中国胸心血管外科临床杂志,2008,（3）:33.
［3］徐国刚,张清俊,尚小领.小儿气管异物所致Ⅳ度喉阻塞的救治.中国耳鼻喉头颈外科杂志，2007,（7）:428.
［4］刘雯,周伟.新生儿高碳酸血症和低碳酸血症.中华围产医学杂志,2007,（10）:432.