常见护理问题篇1
【关键词】内科护理；安全隐患；护理措施
【中图分类号】R473【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2014）01-0202-01在内科护理中，主要存在以下几方面的安全隐患：在护理人员方面，存在着护理操作上不规范，责任心不强以及不按流程护理等隐患，在患者方面，存在着不配合护理等问题，进而导致内科护理中安全隐患的存在，严重的影响着内科护理的质量，不利于内科护理工作的顺利进行。
1内科护理中常见的安全隐患分析
1.1护理人员方面在内科护理工作中，由于护理人员服务态度不好，缺少与患者有效的沟通，并且在护理中不细心，出现了护理差错，延误了患者的最佳治疗时间等，都是护理人员责任心不强导致的安全隐患；由于护理人员操作的不规范存在的安全隐患。在实际的护理工作中，护理人员操作不规范，容易加重患者的病情，严重的还容易造成患者生命的危险[1]；一些护理人员在实际的护理工作中，不按照相关的护理流程进行护理，进而导致了很多的安全隐患[2]。很多护理人员将护理的程序进行简化，如：简化了消毒步骤，进而使患者受到细菌的感染等，由于护理人员不按照流程进行护理，严重的影响着患者健康与疾病的恢复。
1.2患者方面内科护理工作中除了护理人员自身操作上的不规范导致安全隐患之外，患者的配合与否也容易存在安全隐患。在内科护理中，只有患者积极的配合，才能够顺利的完成护理工作。由于一些患者的心理素质较差，并且由于疾病的影响，无法接受自己所患的疾病，容易产生焦虑抑郁的心理，进而对护理人员的护理工作产生怀疑，不配合护理，最终耽误病情，影响了治疗的效果。但是患者认为是医院的护理不到位，对护理人员抱怨，引起护患纠纷，导致安全隐患的发生。
2护理措施分析
2.1提高护理人员的护理水平通过不断的加强护理人员的责任心，能够进一步防范安全隐患的发生。在护理工作中，护理人员应该明确自身工作所承担的责任，进而在护理工作中，密切观察患者的病情变化，与患者进行交流的时候运用礼貌性的语言，护理动作要轻柔，本着患者的事情无小事的态度进行护理，进而可以使护理中的风险发生率降到最低，促进患者康复。另外，在实际的护理工作中，应该不断地规范护理人员的操作，以减少不安全事件的发生。可以对护理人员的护理操作进行监督，如果护理人员有操作不规范的地方应该及时的进行纠正，以确保在护理中的正确操作。针对护理人员的操作，应该有专门的人员进行规范性的操作培训，并定期进行考核以进一步提高护理的质量，保证护理的安全。对于新聘用的护理人员，应该组织进行专业的培训，考核合格后上岗。对护理中容易出现安全隐患的地方进行详细的解说，并要求护理人员不断的加强记忆，在发生危急情况的时候，能够及时采取有效的措施进行解决。最后，还应该规范护理人员的护理流程，对护理的步骤固定化，要求护理人员在进行某项内科护理工作的时候，一定要按照所要求的护理步骤进行护理，一步都不能省略。另外，还应该对护理人员的护理过程进行有效的管理，对于护理过程不规范的护理人员，应该进行相应的处罚，以起到警示的目的。而对于一些护理工作流程掌握非常规范全面的护理人员，应该进行适当的奖励，树立榜样。
2.2建立良好的护患关系正确处理好与患者的关系能够有效的防范护理中的安全隐患。因此，在护理工作中，护理人员首先应该学会与患者进行有效的沟通。护理人员应该转变护理观念，为患者提供优质的护理服务，尽量满足患者的合理要求。对于不同层次、不同素质的患者应该采用不同的沟通方式，对于病程较长的患者，护理人员应该给予患者充分的理解和关怀，要站在患者的角度去思考问题和处理问题，处处为患者着想，促进患者的早日康复。
3结论
通过探讨内科护理中的常见安全隐患防范及护理措施。方法对本院内科护理人员的工作表现进行分析，全面的掌握内科护理的安全隐患，并且根据本院的实际情况采取有效的防范措施，减少安全隐患的发生，保证患者安全。结果通过有针对性的进行防范，本院内科护理中安全隐患的发生率大大的降低了。结论通过对内科护理中的安全隐患进行分析，并且有针对性的进行预防，能够收到很好的护理效果，杜绝安全问题的发生。
参考文献
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常见护理问题篇2
关键词：老年人心理问题护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.351
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）02-0244-01
伴随着社会和经济的发展，人们生活水平的不断提高，人口结构老龄化趋势日益明显，然而老年人群的健康问题也是越来越受到社会各界的重视，但往往我们重视更多的是生理因素对老年人健康的影响，却从而忽视了老年人存在的诸多心理问题。因此我们在提高老年人生理健康的同时，也要同时预防和治疗老年人的心理问题。
1老年人常见的心理问题及相应的护理措施
1.1失尊感、无价值感。老年人基本都是处于离休、退休的不工作状态，这样的状态易引起情绪的失落，他们总认为自己年龄大了，已经对社会、家庭不会再有多大贡献了。对于平时工作繁忙、事业心强争强好胜的老人尤为明显，特别是一些领导岗位的老干部更是感到不习惯。感觉自己失了原有的价值，同时感觉失去了社会对其的尊重。主要表现为坐卧不安、不知所措，容易急躁、发脾气，对任何事情都不满或不快，对事物不能客观评价甚至发生偏见。甚致引起失眠、多梦、心悸等。
护理：对于老年人的这种失尊感、无价值感，在我们护理过程中要尊重他们，把他们当成自己的长辈一样对待，与其交谈时语速要慢，语言通俗易懂，态度和蔼可亲。对于一些重要的、关键的问题要反复强调、讲解。
1.2孤独感。老年人由于子女成人后离开家庭、丧偶、独居、人际交往减少，或身体心理及其他原因导致的行动不方便，使老年人感到空虚、寂寞、孤独。
护理：针对社会单身的老人越来越多，无论社会还是家庭都应关心老人。鼓励让他们适当参加老年社交活动，充实精神生活，从社会中寻找生活动力，摆脱孤独。如介绍同龄爱好的人一起跳舞、下棋等活动，多交朋友，使老年人的精神、心理得到满足。
1.3焦虑、抑郁。随着身体的逐渐衰老，许多老年人受到慢性疾病的困扰，从而产生恐惧抑郁心理。有的老年人则是因为生活单调或失去配偶，家庭不和或生活方式的改变社会交往减少而产生焦虑及抑郁，遇事灰心、悲观失望，甚至会有自杀的倾向。
护理：对于这部分老年人我们应进行相应的心理疏导，经常与其谈心，使他们感觉受到尊重与关心、帮助老人保持良好的心态。鼓励老人阅读看报、听音乐、看电视，适当的体育锻炼，使老人保持愉悦的心理状态，从而减少焦虑和抑郁的发生。
1.4恐惧感。老年人由于担心患病，自理能力的下降以及给家人加重负担等问题的发生，或疾病加重即将面临死亡，心理上会产生恐惧感，尤其是对死亡的恐惧感尤为突出。
护理：对于这种情况我们护理人员要引导老年人正确对待死亡，消除对死亡的恐惧。让他们认识到人生必有死亡，这是人生的客观规律，消除不必要的恐惧感，抱着坦然处之的态度、乐观豁达的情绪，才能产生自身抗病的潜在能力，这样既可以不忌讳死亡，也不会陷入恐惧中，坦然面对一切，安度自己的宝贵晚年。
2小结
伴随老年人在社会中所占比例的逐渐增加，老年人的身心问题及社会环境引发的各种问题也日益突出，老年人的身心健康水平也有待提高，因此护理人员在老年人的心理护理中起着重要作用，相关护理人员必须掌握相关的知识和技能，帮助老年人改变不良的心理行为和生活方式，采取积极有效的措施及时为老年人提供心理护理，帮助他们自我的心理适应和调节，不断提高广大老年人的生存质量和自身健康。
参考文献
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常见护理问题篇3
关键词：手术室;护理;问题;措施
手术室，是医院运行的重要组成部分，也是医院进行危重症患者急诊抢救以及手术治疗的主要场所。这就使得护理工作在其中的作用和意义也更加重要，一旦护理操作中出现问题或事故，就容易导致患者的手术治疗失败或出现其他的并发症情况，严重威胁到患者的生命健康安全。因此，手术室对临床护理工作的要求和标准较高。下面，文章就当前医院手术室护理工作中存在的常见问题进行简单的总结和分析，并提出相应的解决对策，从而尽可能的减少护理工作中的差错，保证患者的手术治疗成功以及临床诊治效果。
1手术室护理工作中的常见问题
1.1护理人员的职业道德水平不足有些手术室护理人员在临床工作中，因不注意自己的言语、行为等，在手术过程中不避讳患者，随便谈论手术敏感问题或同手术无关的问题[1]，导致患者的身心受到伤害，引起患者的不满，严重的还会导致医疗纠纷的发生。
1.2缺乏充分的术前准备有些护理人员在手术开始前，没有严格按照相关的护理要求和条例将手术所需的器械、设备等充分准备好，导致在手术过程中出现器械使用不正常、手术材料缺失、物品质量不合格等问题，从而影响和阻碍到手术的正常进行，严重的还会造成手术的被迫中止，从而造成患者手术风险的增大。
1.3缺乏全面的无菌理念有些手术室护理人员对无菌手术操作的重视不足，缺乏全面、充分的无菌操作理念，在手术过程中没有严格的依据手术无菌操作的规定和要求进行消毒、灭菌处理，对手卫生的重视和落实不到位，从而导致患者出现医源性感染，也容易造成医务人员的职业感染问题。
1.4缺乏先进、创新的护理技术目前，由于许多医院手术室的护理人员较为年轻，缺乏充分的临床实践经验，对护理技术的掌握不全面、不精湛，导致在实际的护理工作中不能很好的配合医生治疗，造成临床手术效果的不佳。同时，有些护理人员年龄过大，对当前手术室护理工作中一些先进的新知识、新技术、新方法缺乏了解和认识，导致其在运用新设备时不能熟练的配合医生手术，从而影响到手术的进展[2]。
1.5缺乏有效的安全监督目前，有些医院手术室对其护理工作的安全监察和管理措施不完善、不到位，导致监督力度不足，没有真正落实到实处。尤其是对手术过程中相关辅料、器械以及遗留组织标本的检查管理不到位，导致出现敷料遗留体腔、器械消毒不合格、组织标本混淆遗失等问题的发生[3]。同时，在手术过程中对药物的使用不当也是当前临床上常见的一类手术安全问题。
2手术室护理问题的解决措施
2.1加强同患者的交流沟通工作手术室护理人员要秉承耐心、亲切、安抚的态度同患者进行科学、有效的交流沟通，并在沟通过程中注重语言艺术的运用，尊重和保护患者的个人隐私，了解和掌握患者在手术治疗中的实际需求，从而展开针对性的护理工作，拉近与患者之间的距离，增强患者对护理人员的信任感，从而更好的提高患者的治疗依从性。同时，还要注意自身的言语行为，避免在手术中交谈与手术无关的话题，以便于更好的减少纠纷问题的发生。
2.2加强手术室护理制度的落实护理人员要严格执行和落实手术室的相关制度要求和规章条例，遵守手术室内各项护理工作的流程步骤，从而更好的确保手术护理工作的顺利开展。例如，护理人员要对手术患者的姓名、年龄、性别、病史、病区、住院号、床号、手术时间、病症情况以及手术部位等进行严格、仔细的核实记录，确保患者及手术信息的准确性。同时，还要加强落实“三查、七对、一注意”的手术室用药规定，避免出现药物过敏、药物用错等事故的发生[4]。
2.3做好充分的术前准备工作手术室护理人员要积极做好相应的术前准备工作，以便于临床手术开展的顺利。例如，护理人员要提前准备齐全手术所需的设备仪器（心电监护仪、手术台、电子内窥镜等）、器械（手术刀、钳、针、氧气罐、吸气管道等），并对其运行情况以及消毒情况进行严格的检查，确保其在手术操作中的正常。同时，还要注意相关设备器械的科学摆放，使其能够更加方便医生进行手术操作，避免因器械摆放不当造成的患者灼伤等问题的发生[5]。此外，还要做好手术室的术前消毒灭菌工作，以确保室内环境的卫生安全。
2.4加强手术室的无菌操作医院手术室要大力加强无菌操作管理，通过知识讲座、宣传教育、规章制度等途径，提高护理人员对手术室无菌操作的重视，真正树立全面、科学的无菌护理观念。同时，还要加强对手术室无菌操作的监督工作，对手术室内相关手术器具、设备、环境以及其他物品的消毒、灭菌情况进行每天检查，并严格检查的标准，确保手术室内物品和环境的消毒合格。同时，还要加强对手术药品质量的管理，坚决杜绝过期药品的使用，并严格手术器械的处理流程，避免出现污染器械对患者及医务人员的二次感染。
2.5提高护理人员的业务素质医院要定期的对手术室护理人员进行职业再教育和技能培训工作，不断丰富护理人员的手术室护理专业知识、强化其临床护理操作技能，提高护理人员的综合素质水平以及职业道德修养。同时，还要加强护理人员的自我安全防范意识，提高他们对手术室职业感染问题的了解和认识，并使他们熟练掌握全面的安全防范措施，从而更好的提高护理人员的安全。此外，还要不断提高护理人员的创新意识，不断在临床实践中优化、改革和创新传统的手术室护理模式、方法等，树立“以患者为中心”的现代化护理理念，积极推行和落实全面、优质、个性化的手术室护理模式，从而更好的配合临床手术的顺利进行，有效提高患者的临床舒适度和满意度。
3小结
手术室护理工作中要遵循“以人为本”的核心观念，真正将患者需求做为护理工作的中心，实施针对性的个性化临床护理模式。同时，还要严格遵循手术室护理工作制度，针对一些常见性的问题和不足，及时的予以预防和处理，从而更好的提高手术室护理工作的质量和水平，减少医疗纠纷的发生，更好的帮助和促进患者的早日康复。
参考文献：
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常见护理问题篇4
关键词：截瘫心理问题护理对策
脊椎骨折常并发脊髓损伤后导致肢体截瘫，是脊柱外科中一种严重的创伤。因创伤多来自突发意外事故（如车祸、高空坠落、运动损伤等）。不仅使患者面临终身残疾，严重影响患者的生活质量，且产生较多的心理问题。对截瘫患者的不同心理应激变化采取科学的心理护理[1]，使其建立积极而健康的心理状态，对其预后及其生存质量有重大意义。
一、临床资料
2011年5月-2012年5月，昆明总医院脊髓损伤科共收治创伤性截瘫患者23例，男21例，女2例，年龄21～45岁，平均33岁;颈椎骨折并截瘫3例，胸椎骨折并截瘫5例，腰椎骨折并截瘫15例。患者均出现不同程度的恐惧、易怒、消极悲观、依赖心理。
二、心理过程特点
患者发生外伤性截瘫以后，其心理变化大致经过以下几个过程：（1）情绪休克期（2）否认与期待期（3）焦虑、抑郁期（4）依赖与习惯期（5）适应期
三、护理对策
3.1建立良好护患关系
患者对护士的高度信任感是心理护理成功的关键。要想取得患者的信任，就要同患者密切交往，缩短护患间的距离。护士应关心、理解患者，以真诚的态度与患者及家属沟通，取得他们的信任。在进行各项操作时要做到娴熟、成功率高，以增加患者的信心，消除患者对医护人员的疑虑，增加其安全感，积极的配合治疗护理。
3.2消除痛苦、恐惧、紧张的心理
①在生活上给予帮助是此期的首要任务。病人的痛苦首先是在精神上，但随之而来的是肉体上的痛苦，以及随后的肉体―精神交错的痛苦，如进食、排泄等等痛苦，每时每刻会反作用地引起精神痛苦。所以首先要从帮助病人日常生活的困难着手，关怀与体贴，并给病人以心理上的启迪，解除或减轻其精神痛苦②有效的宣泄是康复治疗中不可缺少的措施。允许患者适当的自我发泄，对于有过激行为的患者，护士应谅解其过激行为，绝不能和患者发生争执，必要时应回避。回避、忍让只是作为一种心理护理的手段，目的是缓解患者的情绪[2]。待患者情绪稳定后，鼓励其将心中痛苦诉说出来，耐心倾听。
3.3改变患者认知行为
在否定与期待期患者总怀着一种侥幸心理，认为检查、诊断不准确，表现出急躁、愤怒，常迁怒于医护人员。这时护士应通过各种现代化的检查手段得出的结果和科学的医学理论说服患者。找出其不合理观念，使患者自己意识到认识上发生的错误，学会以合理的思维方式看待问题、分析问题，帮助他们接受现实，认识疾病。
3.4消除焦虑、自卑、悲观的心理
在焦虑、抑郁期患者常出现焦虑、自卑的心理。这时护士应给予更多的关心、理解，要尊重患者人格，包括在操作时保护患者的隐私，避免其窘迫，得到患者的信任。另一方面，让患者明白过分的焦虑会影响食欲、睡眠，不利于机体的康复，使其主动调节情绪，维持心态平衡。对此阶段的患者护士要多与其沟通。比如：鼓励患者向截瘫病人中的强者学习，鼓舞他们的志气，对微小的进步给予充分肯定，增强信心;嘱咐家人、亲友多陪伴患者，关心、体贴、鼓励患者，使其感受到家庭的温暖，自觉消除内心疑虑，更好地配合治疗护理。对患者出现的心理问题，应有的放矢，有针对性地进行疏导，积极引导患者，循序渐进解释病情[3]。
3.5修正患者依赖心理
患者在经过复杂的心理变化以后，产生一种依赖的心理，甚至表现出行为倒退现象。认为自己事事需要别人的照顾，成为一个废人，不能独立生活，依赖性增强。此时要告诉患者，残疾并不等同于残废，并指导患者利用残存技能做些力所能及的事情，如吃饭、洗脸、擦澡、穿衣等。为防止下肢肌肉萎缩、关节强直，要帮助患者做好下肢的功能锻炼，可以每日做被动关节功能锻炼3～4次，每次15min。在此过程中，对患者的一些成绩，应多给予表扬、鼓励，对出现的一些笨拙动作，不要嘲笑，要耐心指导，尽量使其达到最大限度的自理，恢复患者的自尊、自信、自我控制感、价值感。
3.6帮助患者适应现今生活
经过一段时间的治疗患者已接受事实，积极配合治疗，并树立起新的生活目标。此阶段我们要为患者提供有关疾病的知识，增加患者的自我控制感及心理安全感，使患者发挥自己的主观能动性[4]。“身残志不残”是这阶段要解决的主要课题，因此支持性心理治疗十分重要。要根据病人的年龄、性别、文化程度、兴趣爱好的不同，帮助病人选择不同的生活道路和学习内容。如文化程度高的病人可从事写作、翻译;文化程度较低的可从事一些力所能及的手工劳动，使他们能够达到职业康复。只有这样，才能达到真正的心理康复。
四、结果
通过研究学习，了解了不同性别、职业、文化水平、社会地位、年龄、经济状况的患者，心理症状的严重程度存在差异。因此针对不同人的不同心理阶段采取不同的心理护理，即每位患者的护理措施具有共性也具有个性。这就教会了我具体问题具体分析，理论知识必须与社会实践紧密相联系。通过护理人员的精心护理，以上患者均安全、顺利的渡过了每一心理阶段，并在术后积极配合康复训练，促进了功能康复。
五、讨论
疾病影响人的心理健康，心理健康影响着人的身体健康，两者相辅相成。所以在治疗时不仅要注重医学技术，还要依据患者在住院期间表现出的不同心理特征进行相对应的心理护理和疏导，使每位患者都能达到最佳康复，使其回到社会后残而不废，提高生存质量。做好截肢患者的临床护理，对消除不良心态，减少各种并发症，降低伤残程度，恢复自理能力，提高生存质量有重要意义[5]。
六、致谢
这篇论文能完成我要特别感谢昆明总医院脊髓损伤科的王丽老师。是你们认真的指导和细心的修改以及为我提供的临床资料。才使我能顺利完成这篇论文。真的很谢谢你们。
参考文献
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常见护理问题篇5
【关键词】骨科护理；常见问题；对策
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0570-01
1前言
骨科疾病种类繁多，病情复杂，骨科病患者年龄跨度大，患者年龄越大，康复时间越长。一旦骨骼受伤，诸多患者生活不能自理。而近年来，随着我国经济、工业及交通的不断发展，骨科创伤患者不断增加，急需骨科护理相关工作人员。骨科创伤一般具有复杂性与突发性的特点，对于大多数骨科创伤患者，骨骼受伤的同时会伴随软组织及器官受损。
近年来，随着骨科创伤患者的不断增加，骨科治疗也在不断提升，出现了许多新技术与新项目，加之受护理人员自身能力及专业知识的限制，便易出现很多问题，急需更专业的骨科护理工作人员，为骨科护理工作提出了新的内容和新的要求，随之也带来了新的挑战。目前，骨科护理中出现问题时往往找护士长，对骨科护理中的常见问题进行处理，是护士长管理工作的重点之一。就目前我国多数医院，骨科护理工作均存在诸多问题，患者的心理会出现问题，护士的专业水平不达标，硬件设施缺陷等。为了消除护理缺陷、避免护理差错，达到安全护理，本文结合实际，梳理突出的问题，并提出来骨科护理的一些对策。
2骨科护理存在的问题
2.1患者存在心理的问题
在对骨科患者进行治疗的过程中，经常会出现骨科患者担心骨折愈合会受到过早活动的影响，或者担心已愈合的骨折会在将来出现后遗症。骨科患者的这些过度焦虑，消极，悲观的负面情绪难免会导致其不良的健康行为的发生，甚至产生不良的后果。如当缺少正确的饮食知识指导和身理的创伤往往会导致为骨科卧床患者便秘的发生，而且发生率率高达90.47%。
2.2护士忽视出院指导
骨科患者住院期间可以得到护士细心的照顾，但是，相关研究表明，骨科患者健康需求程度最高的时期就是出院前的那段时间，这也是经常被出院指导忽视的地方。除了骨科患者的住院治疗之外，出院后的护理也占了整个疗程的1/2左右，如果出院后没有得到适当的功能锻炼或者存在活动受限的情况，往往会影响到骨科患者的康复。
2.3硬件设施缺陷
目前，我国部分医院的硬件设施存在较大缺陷，如病房中病床没有床栏或床栏不够牢固，病房狭小拥挤，地板无防滑标志及措施或部分设备没按要求使用等，也是护理工作不到位的原因之一，再加上骨科患者自身活动不便，身体虚弱更易出现护理安全问题。
3相关解决措施与对策
3.1对患者进行心理辅导和健康教育
一般情况下，骨科创伤患者常常由于生理上的不适导致心理问题的产生，在该种情况下，护理人员应当多关心患者，了解患者的心理情况并及时对其进行心理辅导。这就要求护理人员具备良好的与患者进行沟通的能力，理解关心患者，可以通过分析来对患者的心理问题进行评估。实际生活中，护理人员可以通过转移患者注意力并对其进行健康教育，对患者可能面对的身体残疾问题或过度焦虑要认真询问，并针对他们可能面对的问题进行讲解。只有以认真负责的态度对待患者，理解他们，宽容他们，才能使患者有战胜病魔的信心，帮助他们积极面对生活。
3.2提高护理人员护理质量
3.2.1加强护理人员专业技能培训
为了帮助护理人员提高护理水平，尽快掌握专业知识技能。应该通过成立护理质量管理部门，并让专业知识丰富的和具有较高技术水平的高级护士担任该部门的负责人，同时制定合理有效的考评机制，对护理人员开展专业指导和技能培训工作。
3.2.2加强监督管理规范行为
为了使护理人员明确责任归属，树立安全意识，应该将有关规章制度落到实处，加强对护士的职业道德教育。只有定期举行护理安全会议与活动，重视差错事故和不安全因素的预防管理，及时对不良事件进行评估汇报，才能彻底解决部分护士缺乏责任心的问题。
3.2.3加强法律意识并规范其护理行为
为了让每一位护理人员都进行自我保护和自我约束，必须使其懂得如何运用法律。护理安全管理部门必须重视这项工作，经常组织护理人员学习相关法律法规，聘请医疗事故处理部门的专家，为其讲解法律知识。只有提高她们的自我保护保护意识和法律意识，才能使其护理行为更加规范，才能更好的服务于广大人民群众。
3.3把握护理质量的监控重点
要牢牢把握护理质量的监控重点，把重点均匀分布在如手术前的准备、输液输血和急救措施等各项操作中，并且每日由各组组长对该组患者基本情况进行检查。护理工作管理者应每月进行一次全面的大检查，每周开展质量评比，对检查中发现的极个别问题进行不定期抽检，发现问题要与护理人员及时沟通，并在每月举行的质量分析讲评中，及时指出普遍存在的问题并加以改正。由于近年来各种问题在日益涌现，为了解决骨科护理工作中的这些问题，我国出台了相关的制度规定，要在制度规定的指导下，展开护理质量管理工作，有效把关骨科护理工作质量，规范约束骨科护理工作程序。
3.4建立和谐的护患关系
由于骨科创伤患者的护理存在较多的并发症，这些并发症也会到来很多医患关系和矛盾纠纷，必须采取相应的措施来加强防范。为了减少护患之间的冲突和护患纠纷，必须建立和谐的护患关系。除了在患者身上开展健康教育的工作，同时护理人员也要多陪护骨科患者，并加强巡视工作，及时发现问题并在第一时间快速解决或报告。
参考文献
常见护理问题篇6
关键词神经内科护理问题防范策略护患关系
中图分类号：R471文献标识码：a
神经内科是独立的二级学科，不属于内科概念。神经系统由脑、脊髓及周围神经组成。主要诊治脑血管疾病（脑梗塞、脑出血）、偏头痛、脑部炎症性疾病（脑炎、脑膜炎）、脊髓炎、癫痫、痴呆、神经系统变性病、代谢病和遗传病、三叉神经痛、坐骨神经病、周围神经病（四肢麻木、无力）及重症肌无力等，主要检查手段包括头颈部mRi，Ct，eCt，petCt，脑电图，tCD（经颅多普勒超声）肌电图，诱发电位及血流变学检查等。同时与心理科交叉进行神经衰弱、失眠等功能性疾患的诊治。
神经内科护理由于护理对象具有一定的特殊性，使得护理工作具有较大的难度，是医院护患关系纠纷的多发科室。神经内科的患者多具有病程长，病情重，致残率高等特点。因此患者的承受的精神和身体压力较其他科室患者大，容易与护理人员发生纠纷。随着我国医疗制度的逐步发展，对临床医护关系的管理日趋完善。提高临床护理水平，增加对护理常见问题的防范，成为目前护理工作的重要内容，也是减少护患纠纷的必由之路。
1神经内科护理中常见问题
1.1护理病历书写问题
（1）医嘱单：由于多种原因导致临床医嘱不能及时签字或漏签，药物下发及用药方式签字原则没有得到认真的贯彻；特殊药物的使用及皮试等特殊操作往往不进行医生签字；（2）体温单：患者的体温单常出现漏填现象，如页眉页码漏填，住院号，患者姓名不填或填写错误；（3）一般患者护理记录单：设置的内容过于简单，缺乏神经内科的特点，对于患者的健康教育过于简单；（4）危重护理记录单：医护记录不一致，部分数据有一定的出入；对患者的出入量统计不够准确，部分医学概念含糊不清，语言使用不够专业。
1.2管理问题
（1）病区基础设置不全或布局不合理：如对某些烦躁、意识障碍患者未能配置床栏而导致患者摔伤，开水的管理和使用不合理，导致患者烫伤；（2）与患者及家属沟通不足，使患者与护理人员出现矛盾。
1.3因医嘱、设备出现的问题
（1）因护士执行医嘱时忘记签名而又未及时补签，导致医嘱的时间和护士临床操作的时间存在差异；（2）护理过程中的患者饮食与医嘱存在差异；（3）护理设备不足或性能欠缺，尤其是急救器材欠缺或损坏，影响临床急救，直接影响患者的治疗和康复。
1.4服务质量问题
服务质量一直是临床常见而又难以解决的问题。主要是因为护理人员服务态度不端正，专业技术不扎实，缺乏责任心等导致服务过程中出现各种问题。导致护患关系恶化，甚至造成医疗纠纷；（1）护理人员责任心不强：主要体现在基础护理过程中护理操作不到位，例如，对偏瘫患者的护理过程中，仅是2小时翻身一次，而在护理过程中未能注意对患者皮肤的观察，最终导致患者出现褥疮；（2）在吸痰护理中未严格进行无菌操作，引发肺部感染；（3）因护理人员不足或住院患者较多，导致患者病情恶化出现危象时，抢救不及时，造成不良后果；（4）在对颅内压高患者静脉滴注甘露醇时，操作不慎，药物漏出血管，护理人员未能及时发现或处理，导致局部组织出现肿胀坏死。
2防范措施
2.1规范护理病例的书写
要解决临床护理病历书写问题，需要通过不断地学习提高护理人员的书写能力，并严格按照国务院卫生行政部门的书写要求进行书写。（1）加强学习：通过举办培训班，聘请优秀人员讲座，向护理人员介绍护理病历的写作要求及要点；（2）严格按照国务院卫生行政部门的要求操作：在病历的书写过程中要使用规范的医学术语，并及时对有问题的病例进行改正，确保病历的真实、及时、完整、客观，不得涂改，伪造，销毁病历。建立相应的监督机制，促进护理人员提高病历书写的规范化。
2.2加强管理
加强护理操作过程中的管理，如人力资源配置，收费管理，病房管理，护理病历质控，检查清点制度等管理，具体措施如下：（1）合理配置人力资源：增加神经内科护理人员的配置，增加值班人数，设立机动护理人员，确保抢救操作及时进行；（2）加强病房管理。调整病室的布局，及时清理消毒、杀菌、通风，完善基础设施，确保为患者提供一个舒适的治疗环境；（3）加强护理病历质控环节的管理。对护理病历使用二级质控，护士长要不定时对护理病历进行检查，并及时纠正出现的问题；（4）加强检查清点制度。定时对急救物品，急救器材进行检查，确保药品充足，急救仪器的性能良好，确保急救的顺利进行。同时注重护理人员护理水平及服务质量的提升，加强专业教育，提高责任感等，从多个方面进行改进，使神经内科的护理质量有新的提升。
3结束语
神经内科的护理是护理工作中风险最大，难度最高的护理之一，同时也是护患纠纷较多的护理。这与神经内科患者的特殊性有一定的关系，但是最主要的原因还是护理人员的工作态度及医院的管理和设施存在欠缺。随着患者对自身保护意识的提高，护理人员必须不断提升自己的护理水平和服务质量，医院也要加强相关管理，以确保提高神经内科的护理质量，提高患者的满意率。
参考文献
常见护理问题篇7
关键词：心理；服务；态度
1骨科护理常见问题
1）患者存在心理的问题：
骨科患者发病突然，经过长期的治疗，担心过早活动会影响骨折愈合或已愈合的骨折再次折断，故骨折或骨病的患者存在恐惧、悲观、焦虑、痛苦，由不良心理导致不良的健康行为，产生不良后果。例如，骨科卧床患者便秘的发生率高达90.47%，而骨科卧床患者便秘的主要原因是由于缺乏正确的饮食知识指导以及创伤所造成的不良心理行为。
2）护士忽视出院指导
护士对骨科患者住院期间的健康教育比较重视，做得也比较好，出院指导往往容易被忽视。调查研究表明：骨科患者出院前的健康需求程度最高。骨科患者病程长且恢复慢，住院治疗往往仅占整个疗程的1/3～1/2，出院后仍有活动受限或外固定及功能锻炼不当达不到效果，因此骨科患者的出院指导极为重要。但由于康复护理是一个漫长的过程，我国康复护理起步晚，骨科护士的康复意识不足及康复知识欠缺，因此，骨科护士开展康复护理内容局限，不全面。
3）护士业务水平不足
业务技术水平问题也是诱发护患纠纷的常见原因，有些护士专科理论知识缺乏，如髋关节术或颈、胸、腰椎等骨折患者搬动时不注意正确肢体摆放而出现髋关节脱位或造成脊椎的再次损伤。老年患者住院时间长，生活不能自理，在给患者行理疗或使用热水袋时不注意温度调节而烫伤。有时未指导患者陪护喂食方法及注意事项而引起患者呛咳窒息死亡，如出现纠纷护士也要负法律责任患者的自我保护意识不断增强，对护理质量要求日趋增高现在临床一线护士多数较年轻，临床经验不足，专业知识不扎实，技术不过硬，导致家属不信任;应变能力差，缺乏必要的护患沟通技巧，遇家属埋怨或不满时，不能有效化解矛盾使家属失去信任感。
4）医患欠缺良好的沟通与交流
护士与患者的沟通少，解释工作不到位，具体表现为护理人员对患者不尊重、不关心、讲话生硬、随便、不负责任、注意事项交代不清，造成患者及家属极端不满而引发纠纷。如颈椎骨骨折患者未告知患者颈部颈围外固定制动的目的，未严密观察呼吸情况，胸、腰椎骨折患者未告知绝对平卧硬板床的重要性，患者自行下床活动，肢体出现麻痹，严重时出现下肢瘫痪。
5）法律意识淡漠
长期以来的护理传统，护士习惯于处于医疗服务的主导地位，护士更多地考虑如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，因而忽视了潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足。在实际护理过程中就缺乏自我保护意识和证据意识，忽视了证据的收集和管理，出现纠纷时拿不出证据。
6）其他
如急救物品、药品、器材未严格管理延误抢救时机;病区安全措施不到位;病例资料记录不完整;病案管理不严;患者对医院收费制度的不明了，均会导致医疗纠纷问题的产生。
2骨科护理常见问题处理对策
1）心理护理
建立良好的护患关系，和患者及家属进行有效地沟通，认真倾听患者主诉，对患者进行细致地观察，评估患者心理问题，对患者表现的负性情绪给予理解，交流沟通时表现出高度的同情心和耐心，取得患者的信任。针对性地进行健康教育，耐心向患者解释疾病发生的原因、治疗方法和可能的康复过程，介绍主治医生的技能及合适的营养饮食方法等。同时教授患者减轻痛苦和不适的方法，进行放松训练，降低心理应激程度。
2）重视骨科出院患者出院指导
正确地指导患者出院后的卧位、饮食、休息、功能锻炼及药物应用等，有效地促进了疾病的愈合过程及预防各种并发症的发生，定期复查并对骨科患者进行随访有助于动态观察患者的康复过程，减少并发症的发生。根据骨科患者陪护多的特点，健康教育不仅着眼于了患者，更着眼于了陪护人员，要求一一落实，护士加强了巡视工作，发现问题及时解决或报告。对患者及家属的倾诉和询问应耐心倾听，并给予详细解释。对不配合治疗及护理的患者，应耐心开导，以取得患者的信任和配合。
3）增强了护理人员的法律意识
提高了护理人员的自我保护意识，使科内每位护士都能用法律、法规来约束自己，每进行一项操作，每记一次护理记录都会考虑“法律”两字。在科内推出的“科内存在问题登记本”上每位护士都会发挥主人翁精神，详细记录科内近来发生的一些护理问题，并组织科内全体人员学习讨论，将护理纠纷、差错、事故遏制在萌芽状态。
4）加强学习护理行为规范
只有不断学习，更新知识，提高自身的综合素质及护理技术水平，才能满足不同患者的需求。科室定期组织全科护理人员进行专科知识学习，积极参加业务学习和礼仪培训，工作中使用文明用语。学习落实规章制度与职业道德教育，护士长坚持了严格事前控制，严肃事后处理，加强了不安全因素及差错事故的管理，对每一件护理缺陷和差错一查到底、明确责任。合理安排护士排班制度，使每个时间的工作效率服务效率都保持一个很高的水平，合理利用人力资源。
3结语
在骨科护理中要坚持“病人第一、质量第一、安全第一”的观念，严格执行操作规范是病人安全的保障，护士长管理到位及护士的责任感是病人安全的保证。实施层级管理：护士长――责任护士――临床护士，充分发挥责任护士的监督和指导作用，加强病人安全防护，确保病人安全。
参考文献
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防措施.护理研究，2009，19
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调查分析.中华护理杂志，2009，42（4）
常见护理问题篇8
关键词：循证护理常见问题解决方式
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.414
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）02-0283-01
循证护理即护理人员在护理过程中，明确、谨慎、明智的将科研结论与患者愿望、临床经验结合的一个过程，可以看出，循证护理强调文献的筛选、明确的意见以及证据的有效性。目前已经有多位专家学者了关于循证护理的文献，这一趋势也表明，循证护理已经成为临床护理人员严重的重点问题。但是由于循证护理在我国发展的时间还相对较短，在具体的应用过程中还存在一些问题，找出其中存在的问题并探讨出相应的解决对策也成为现阶段必须要解决的一个问题。
1循证护理方法的误区
循证护理这一概念在我国实践的时间还相对较短，特别是关于循证护理的实践还未在临床中深入，很多护理人员将文献中的护理方法直接应用于临床护理过程中，认为这一过程就是循证，但是实质上，这些文献的质量评价大多都较为简单，没有使用统一的评价过程和评价标准，直接将这一护理方式引入临床之间中必然难以达到循证护理的既定效果[1]。
2循证护理文献中存在的误区
2.1循证护理问题过于宽泛。以文献《重型颅脑损伤术后并发症的循证护理》为例，该文对于循证护理的分析使用确定循证问题―问题分析―做法举例的方式进行分析，首先确定好患者潜在以及存在的危险因素，制定好颅内感染、颅内出血、肺部感染、应激性溃疡、压疮、急性肾衰的预防措施，再分析这些问题出现的因素，继而制定完善的处理措施。可以看出，这一文献提出的问题过于宽泛，并未制定好明确的检索循证问题。按照循证实践的具体要求，关于循证问题的界定必须要符合piCo的实际要求，也就是说在界定循证问题时，必须要对目标人群进行界定，并分析好干预因素，对于对照组使用其他的干预措施，再对种方式的结果进行对比，这样才能达到循证护理的分析要求。
2.2文献检索过于简单。循证实践对于文献检索要求相对较高，必须要求检索是全面、准确、透明、可重复的，这样才能够减少文献选择的偏移，提升其可信度，为此，在循证过程中，应该将检索的中文和英文数据库详细的报道出来，其内容也应该包括临床实践、系统评价、再检索原始文献、其他实践报道等等，在具体的检索过程中，可以先使用随机对照试验进行检索，再对非随机对照试验进行检索，这样才能够为临床实践提供完善的支持[2]。
2.3缺乏对于文献评价过程和质量筛选的报道。纵观现阶段下一些循证护理的有关文献，多存在文献质量筛选和评价单一的情况，大部分文献也未针对文献质量评价进行深入的报道，这就导致文献失去了“循证”的内涵。
根据JBi循证护理中心和Cochrane循证护理中心的要求，如果在检索时找到具有价值的文献，必须要明确该种文献的类型，如果该种文献是研究型论文，就必须要明确下一阶段的研究设计，再根据相关文献评价标准对研究设计的有效性和科学性进行评价，评价内容包括研究设计的严谨性、代表性和真实性，同时，检查资料的整理和收集是否客观，如果文献属于专家建议或者案例报道，则必须对资料的合理性、可靠性、逻辑性以及临床意义进行分析。在此，需要对文献的情况进行陈述，同时可以使用表格列举出评价结果[3]。
2.4引用证据时未标注好论据的来源与等级。很多文献都未标注好循证护理论据来源，对于证据等级推荐意见也未进行详细的标注，单纯文字难以判断出护理措施的可信性和有效性，也失去循证的特征，实际上，关于循证护理各项措施在数据库中都有着丰富的文献，如果在写作时没有进行科学的检索，就难以追随到文献的出处，也就难以评价循证护理的准确性。为了解决这一问题，在引用论据时必须要明确的标识好论据的等级和来源，保证阐述方式的准确性，此外，还可以根据参考的文献查找具体出处和原始数据的来源，以便增强循证护理论据的可靠性，便于科学论据能够得到更好的实践应用。
3结语
循证护理实践以其独特的特性已经引起了临床护理人员的兴趣，由于各种因素的影响，循证护理在临床中的应用容易出现各种各样的误区，为了防止这种误区的扩散，医院方面必须要切实的做好循证护理培训工作，强化文献检索、严格文献评价、规范文献引用，以便全面促进护理人员对循证护理正确的理解和应用，从而全面推动临床护理工作的发展，避免护理实践过程的变异性，为临床活动提供更好的理论和实践依据[4]。
参考文献
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[2]SackettDL，StrausSe，RichardsonwS，etal.evidence-basedmedicine：howtopracticeandteacheBm[m].2nded.London：ChurchillLivingstone，2004：89-95
常见护理问题篇9
贵州省遵义医学院附属医院，贵州遵义563003
[摘要]目的探讨新生儿换血中常见的护理问题以及应对措施，为新生儿换血护理提供参考。方法回顾性分析该院在2010年1月—2013年10月期间收治的350例新生儿换血患儿的病例资料，总结新生儿在换血中常见的护理问题，并探讨相应的临床护理措施。结果换血前患儿总胆红素为（502.48±51.23）umol/L，换血后总胆红素为（232.43±21.53）umol/L，换血前后总胆红素差异有统计学意义（p<0.05）。换血前后患儿红细胞数、血红蛋白水平、红细胞压积及血钾浓度的均有显著改善，差异有统计学意义（p<0.05）。结论采用相应的措施可以有效地改善护理中存在的问题，术中密切观察病情并掌握熟练的操作技能是保证新生儿换血过程顺利完成的关键。
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关键词新生儿换血；护理问题；应对措施
[中图分类号]R473.72[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2014）06（c）－0158-02
[作者简介]陈开永（1972.3-），女，贵州遵义人，本科，主管护师，研究方向：新生儿危重症护理。
换血疗法是治疗新生儿重度高胆红素血症的有效方法之一。目前多采用输血泵全自动外周动静脉同步换血疗法：放血端用24G留置针做动脉穿刺置管，穿刺成功后接三通管[1]。目前，人们也越来越重视护理工作。该院积极地寻找在日常护理工作中存在的问题，提出相应的整改措施，从而有效地提高护理工作的质量[2]。该研究回顾性总结分析该院在2010年1月—2013年10月期间收治的350例新生儿换血患儿的临床病例资料，总结分析新生儿在换血中常见的护理问题，并探讨相应的临床护理措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该院在选取收治的350例新生儿换血患儿，其中男184例，女166例，患儿日龄为6h~13d。换血前均认真向家属交代换血过程中的风险及部分病人在换血后仍存在胆红素脑病发生的危险，经家属知情同意并签字后进行换血。
1.2血源选择与换血方法
1.2.1血源选择对aBo溶血病及其他原因引起的高胆红素血症患儿选择o型洗涤红细胞加aB型新鲜冰冻血浆，对Rh溶血病的患儿选择Rh血型同母亲，aBo血型同患儿的红细胞及新鲜冰冻血浆。血量换150～180mL/kg进行。我科一般采用的是红细胞2～3U加新鲜冰冻血浆150～200mL。
1.2.2换血方法首先做好换血前准备工作，将患儿置于预热好的婴儿辐射保暖台上，选择要进行穿刺的动静（三颗）脉并进行穿刺，确定穿刺成功后静脉端连接好要输入的血液及输血装置；动脉端先用5mL注射器接留置针进行回抽。必要时可注入含肝素钠1U/mL的生理盐水0.3mL(此量为静脉留置针内容量，通过血液流通可排出体外，基本不进入患儿体内)。注射前一定要先抽回血，切勿将血凝块推回动脉内以免引起不良后果[3]。然后连接好放血装置及肝素生理盐水，开始换血，输血端2通道（红细胞、血浆按照一定比例：2～3：1）和排血端均由输血泵控制速度。动静脉输入、换出均保持匀速、同步，换血速度开始设定2mL/min，大约120mL/h，开启输血泵和排血泵,观察输血和排血管道是否通畅,并观察患儿生命体征无异常，10min后调整输血泵的速度为20mL/5min，大约240mL/h，每换血100mL输注10%葡萄糖酸钙1mL，在换血过程中匀速由另一静脉通道泵入。当血袋最后留约30～50mL血（根据急查红细胞及血红蛋白的情况而定）直接输入，停止换血，避免导致贫血。
1.3护理问题及对策
1.3.1常见的护理问题①穿刺困难。由于新生儿幼小，动脉穿刺存在很大的难度。②动脉留置针脱出。如果动脉留置针未能牢固固定，在患儿哭闹或躁动不安时容易导致留置针脱出。③发生感染。如果换血操作未严格按无菌要求操作，由于环境污染容易造成患儿术后出现败血症。④患儿四肢抽搐、发抖。对新生儿进行换血，容易造成一系列不良反应，如低血钙、低血糖、血钾异常等。⑤患儿心血管功能出现异常。库血中钾的含量过高以及输入低温的库血，换出与输入的血量不完全同步，容易导致患儿心血管功能出现异常[4]。
1.3.2护理对策①加强操作技能的培训。首先从新护士的培训开始，由操作能力强的老师讲解一些操作技巧，加强自身的训练，逐渐掌握穿刺的能力，更好的为患儿服务，减轻患儿的痛苦。②保持患儿安静。可以将患儿放置在已预热好的婴儿辐射保暖台上，患儿的体温应该维持在36.5~37℃，环境的相对湿度维持在55%~65%。对于体重＜1000g的患儿所处环境的相对湿度应该维持在90%以上。③严格执行无菌操作。换血时应在单独的处置室内进行，保证环境的清洁无菌，做好空气消毒，确保室内的空气新鲜，每天进行开窗通风2次，每次30min以上。在为患儿进行换血前，护理人员必须先认真洗手在换血的过程中严格执行无菌操作好及消毒隔离工作，避免交叉感染的发生[5]。④换血过程中密切观察患儿生命体征的变化，注意患儿皮肤黄染的程度有无加深、肌张力、意识情况及血氧饱和度等，并做好详细记录。缺氧、寒冷、酸中毒对患儿的生命体征的影响较大，当患儿体温低于35℃、体液的pH＜7.25的时危险系数上升。⑤加强基础护理。室内保持空气流通，光线充足，但不要有对流风，避免患儿着凉。照顾患儿起居时，要动作轻缓温柔，特别注意不能让婴儿碰着硬的有棱角的物品，包括自己的指甲，以免婴儿皮肤受到伤害。保持患儿处于舒适、清洁的状态有助于并发症的预防[5]。
1.4评价指标
治疗前后检测患儿血清总胆红素浓度，换血治疗前、后血气分析结果，换血治疗前、后血电解质及贫血程度。同时观察患者术后败血症、贫血、抽搐等不良反应的发生情况。
1.5统计方法
采用spss17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，计数资料之间的比较采用χ2检验进行分析，计量资料之间的比较使用t检验进行分析。
2结果
该研究的350例进行换血的患儿均未出现术后感染败血症、贫血、抽搐，其中有4例患儿换血过程中因输入与换出不同步，造成先兆心力衰竭，上述患儿经过及时的抢救处理后转危为安。所有患儿住院期间均得到相应的治疗及护理后出院。
2.1患儿换血治疗前后血清总胆红素变化情况
换血前患儿总胆红素为（461.56±140.23）umol/L，换血后总胆红素为（232.43±21.53）umol/L，换血前后总胆红素差异有统计学意义（t=5.134，p<0.05）。
2.2换血治疗前、后血电解质及贫血程度的比较
由表2可知，换血纠正了患儿由于溶血导致的严重贫血，换血前后患儿红细胞数、血红蛋白水平、红细胞压积极血钾浓度的均有显著改善，差异有统计学意义（p<0.05）。
3讨论
新生儿黄疸大多数是由于新生儿胃肠道和肝脏功能不健全，肝脏吸收胆红素功能下降，或者胆囊排泄胆汁减少，导致新生儿胆红素在体内循环重复吸收导致的胆红素增高[3,5]。上述各种原因都会引起新生儿血清胆红素浓度的升高，当新生儿血清胆红素升高到一定程度后，可能引起患儿胆红素脑病等严重疾病。换血疗法是治疗新生儿重度高胆红素血症的有效方法之一。目前多采用输血泵全自动外周动静脉同步换血疗法[2]。陈伟贤[6]等研究表明，28例换血患儿均无发生术后感染败血症，28例患儿换血治疗后，临床效果好，痊愈出院。该研究中有4例患儿换血过程中因输入与换出不同步，造成先兆心力衰竭，由于实施严密的护理监视，及时发现问题并进行抢救后上述4例患儿转危为安。由于新生儿依从性差，无自主表达能力，所以在护理中容易出现一些问题，从而影响换血的治疗效果。该研究显示，采用相应的措施可以有效地改善护理中存在的问题，术中密切观察病情并掌握熟练的操作技能是保证新生儿换血过程顺利完成的关键，提高护理人员的护理技能，提高临床护理的能力；对新生儿黄疸的治疗应该做到早发现、早诊断、早治疗，尽量减少后遗症的发生。
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参考文献
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常见护理问题篇10
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.409
护理文件是护士执行医嘱和对患者的病情、治疗在住院期间的客观记录，包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单等。近年来随着人们对法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理证据的收集和护理证据的管理，就显得非常重要，护理文书书写质量就显得非常重要。
本文主要针对每月进行的全院护理文书抽查过程中发现的主要问题，进行原因分析，并提出处理对策，认为护理文书涉及的相关法律责任问题的整改，能促使护理人员认识到护理文书书写的重要性，从而使护理人员能积极、主动的改进工作态度、技术水平、护理质量。
临床资料
每月随机抽查全院住院病历200份，进行质量考核，在护理文书书写方面发现的常见的问题有护士的记录与医生的病历不一致；皮试结果记录未及时记录及与操作时间不符；执行医嘱后签字不及时；护理记录涂改严重，重点不突出、缺乏连续性记录；不能正确运用医学术语；对患者的病情评估抓不住重点；护理文书的填写项目不全。
分析
护士的记录与医生的病历记录不一致，是在发生医疗事故争议时举证不力的关键问题，在收集记录资料时，作为护士应在与患者沟通后，再与医生进行沟通。
由于医生与护士对病史采集的时间、地点、对象不一样；医生与护士的专业技术水平不一样；护士专业知识水平的不同；造成了医生、护士对患者病情观察判断结果不一样，导致记录时出现差距。
皮试结果没及时记录在医嘱单上，会造成下一班的护士不能及时给患者用药，影响治疗，下一班护士再次皮试，给患者增加痛苦，而阳性患者没及时记录，给患者带来不必要的危险。2种以上的皮试的执行时间相同或间隔时间太短，这样对判断结果不利，尤其是有过敏史的患者，会导致不必要的医疗危险，尤其是在患者出现意外死亡后，立即封存病历，如出现皮试结果不记录现象，将会给院方带来极大的不利。
护理记录中对一些重要数据或某些重要的词、句进行涂改或记录不准确，而原来的字迹因涂改又看不清，这在医疗有争议时将失去法律效益，有时还会成为反证，也是一种不利举证的因素。
护理记录缺乏连续性，尤其是危重抢救患者，如对病情观察、评估、所给护理措施缺乏连续性的记录，或没有效果评价和连续评估。在工作中没有做到，做我所写的，写我所做的，也会给收集护理证据带来一定的困难。
还有个别护士书写护理记录时，没有按照病历书写规范去进行，记录针对性不强，没有突出重点，不能及时反映患者的病情、治疗和护理效果。
个别护士由于专业文化程度低，自身学习不够，知识面窄，专业术语掌握不够，不能用医学术语来书写护理文件，导致对患者的病情描述不清，有纠纷时出现一些自己造成的反证。
护理文书填写项目不全，弥补不及时，如性别、年龄等，会给后续治疗带来困难，出现问题患者时，也对院方非常不利。
对策
认真组织护士学习相应的法律法规和护理文件的规范化书写，强化法律意识，转变思想观念，认识到护理文书书写的重要性，认真、准确、及时的书写护理文件。
进行护理文件强化培训，并不定期进行抽查、考试，做到人人参与，个个过关。不认真学习，多次考试不合格者进行针对性的培训，对学习不主动，多次学习不能掌握者，给予经济处理。
严格执行护理文书书写规范，充分发挥三级质控作用。做到自查，写完护理文书应自己检查核对一遍；科查，护士长和质控员对每天出院病历和重危患者的护理记录进行检查，发现问题及时告知责任人，分析原因，以便及时进行整改，防范下次再犯，把不安全因素控制在科内；院查，护理部不定期对住院患者的护理记录进行抽查，对存在的共性问题在每月护士长例会上进行分析、梳理，并进行公告，限期进行整改，对个性问题在科室进行整改，对有争议的问题，进行规范，以提高护理文书的书写质量。
培养护士应具备明锐的观察能力，随时注意观察患者的异常情况，有计划、有目的的对患者进行护理，并及时、准确的书写护理记录。
加强医护人员之间的交流和沟通，避免因双方在采集患者资料过程中出现的误差而使记录不一致。认真组织专科知识培训，提升护士的综合素质。