中医骨伤的认识篇1
【关键词】中医；骨伤科；特点
新一轮等级医院建设和评审工作国家中医药管理局指导要求“以评促建”，作为中医院骨伤科的一名医生应当认真和积极思考中医骨科如何发展。如何正确认识、继承、创新、发展实现中医药现代化。为此作者就中医骨科的历史、文化、思想理念加以表述。
1中医骨伤科的历史
中医骨伤科有其历史存在的合理性、必要性、必然性和科学性[1]。中医骨科学是中医学的重要组成部分。中医骨科学的历史，是历代医家长期与疾病作斗争的经验结晶，是在临床实践中不断总结、创新、发展的历史。在原始氏族人们在生活中逐渐认识自然界药物，外用敷治创伤疾病。出现砭镰、骨刀用于切割。在夏、商时代，青铜器、酒开始用于治疗。甲骨文记录人体各部名称和多种骨伤疾病。春秋战国-汉代形成骨伤科理论。《内经》阐述了人体解剖、生理、病理、诊断、治疗等基本理论；通过体表测量人体骨骼的长短、大小、广狭，按头颅、躯干、四肢各部位折量出一定的标准尺寸。并阐发了：“肝主筋、肾主骨、脾主四肢肌肉”，“气伤痛，形伤肿”等理论。《伤寒杂病论》创立了理、法、方、药结合的辨证论治方法。外科手术的鼻祖华佗首创麻沸散、五禽戏。晋代伤科学在诊断和治疗有显著提高，并成为独立的学科。葛洪著书《肘后千金方》最早记载颞颌关节脱位的口内整复方法；并记载了骨折竹片夹板固定、开放性损伤早期处理及止血法。隋朝巢元方著《诸病源候论》记载了循环障碍、神经麻痹、运动障碍等，指出软组织裂伤、关节开放性骨折立即缝合和缝合技术。唐代孙思邈著《备急千金药要方》，记载了颞颌关节脱位整复后予热敷热疗以助关节恢复；热敷、热疗治疗损伤瘀肿。现存最早的骨伤科专书蔺道人著《仙授理伤续断秘方》阐述了骨折的治疗原则是复位、夹板固定、功能锻炼和药物治疗，手术治疗开放性骨折。宋代《夷坚志》记载了在颌部类似同种异体植骨术。元代危亦林著《世医得效方》整理了元代以前的伤科经验；并提出麻药用量按患者年龄、体质而定；首创悬吊复位法治疗脊柱骨折；指出髋关节是臼杵关节，并把踝关节骨折脱位分为内翻和外翻。明清时期，伤科专著涌现，名医辈出，多学派形成，《普济方折伤门》记录了15世纪以前的正骨技术，薛己著《正体类要》重视脾胃与补气养血，是按八纲辨证论治的代表著作。清代吴谦著《医宗金鉴正骨心法要旨》，该书系统地总结了清代以前的骨伤科经验，对人体各部位的骨度，内、外治法，方药记述最详，既有理论，尤重实践，图文并茂，把正骨手法归纳为八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩。整复胸腰椎骨折脱位，并改革固定器械。胡廷光《伤科汇篡》阐述了各种损伤的证治、记载骨折、脱位、筋骨的检查、复位。解放后，我国各地相继成立中医院和中医学院，成立了骨伤科研究所，系统整理了祖国医学的理伤手法，总结老中医的经验，改进固定方法和器械，以及加强对中草药研究，总结骨折治疗的理论――动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。现代，引进近代医学先进技术，中、西医结合治疗骨伤疾病，使诊断更精确。引进先进的麻醉技术、手术技术和器械，治疗了较多的疑难疾病，继续发扬了中医传统技术，中药的辨证论治、手法复位夹板固定等。
2中医骨伤科的文化
中医药学是特指在中国黄河、长江流域发源起来的具有鲜明中原汉族文化的医学体系。建立在虚数属性、象数逻辑之上的。中医骨伤科医学理论与传统中华民族优秀文化密不可分，是在我国古代哲学思想指导下形成和完善的，具有朴素的丰富的哲学文化，是从表象到理论的概括与升华，有着独特的理论体系，对生命、生理、病机有着独特的诠释。对患者疾病的中医综合治疗中随时都体现着中医朴素的哲学理念，阴阳平衡、辩证、运动与静止的对立和统一，整体和局部的关系。所以，中医骨伤科的辨证论治就是在古代哲学思想和中医学关于正常生命现象的理论知识对疾病发生、发展、变化、转归进行归纳和总结，从而指导骨伤科患者的复位、固定、功能锻炼、内科治疗、调养。达到筋强骨坚，天人合一，也就是健康人与自然相适应的最终目的[2]。
3中医骨伤科的思想理念
中医骨伤的认识篇2
【关键词】急诊髌骨纵行骨折误诊预防
【abstract】objectivetodiscusstheinjurymechanism，theclinicalcharacteristicandthecauseofmisdiagnosisoflongitudinalfractureofpatella，toimprovetheeRdoctor'srecognitiontothelongitudinalfractureofpatellaandtoproposethepreventivemeasure.methodstwelvepatientswithlongitudinalfractureofpatellawereanalyzedretrospectively.Resultsthecausesofmisdiagnosiswerevarious.themainlytreatmentwasconservation.ConclusionthelackofrecognitionofthediseaseandthemissingofaxialviewofX-rayofpatellawerethemajormisdiagnosiscauses.improvingtherecognitiontothediseaseandtakingaxialviewofX-rayofpatellaaretheeffectivemeasurestopreventmisdiagnosis.
【Keywords】emergency;patella;longitudinalfracture;misdiagnosis;
髌骨纵行骨折是髌骨骨折中的一种特殊类型，为关节内骨折，临床少见。其特点是症状轻、体征少，伤后多数患者可以行走，因而临床上很容易漏诊或误诊。为了使急诊科医生对髌骨纵行骨折进一步充分认识和高度重视，以提高诊治水平，减少医患纠纷，笔者对我院急诊科2002年1月～2007年12月髌骨纵行骨折误诊12例病例资料作回顾性总结，就其损伤机制、临床特点、误诊原因以及预防措施予以讨论，现将结果总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组12例，男9例，女3例；年龄16～46岁；左侧8例，右侧4例，均为单侧；闭合伤10例，开放伤2例。合并股骨外髁骨折者1例。骨折部位：中央5例，内侧3例，外侧4例。致伤原因：跪跌伤6例，
1.2误诊情况首诊误诊12例，其中基层医院9例，本院3例。误诊为膝关节软组织损伤7例，滑膜损伤2例，半月板损伤2例，滑膜皱襞损伤1例。12例初诊时均摄膝关节正侧位X线片，正侧位X线片未见骨折线8例，另4例正位X线片已显示骨折线，初诊读片不仔细而漏诊。12例初诊时均未拍髌骨轴位片。误诊原因多为对髌骨纵行骨折缺乏足够认识，未拍髌骨轴位X线片以及查体和阅片不仔细。
2治疗方法
5例行手术治疗，包括2例开放伤，其中2例因边缘骨折块较少，不影响关节面行小骨块切除术，1例合并股骨外髁骨折者予以切开复位钢丝内固定，股骨髁也作了松质骨螺钉内固定，术后4周开始膝关节功能锻炼。另2例因骨折分离移位，关节面不平整，行切开复位克氏针或螺钉内固定。另7例单纯纵行骨折，骨折分离位
3治疗结果
12例患者均经随访，随访6个月～3年，按骨折复位、骨折愈合、膝关节活动范围、行走等方面评估［1］，12例膝关节功能恢复均满意。
4讨论
4.1髌骨纵行骨折的机制髌骨纵行骨折的发生机制尚不完全清楚。卢建熙认为:当外力在膝屈曲135°左右作用于髌骨正面时，力由前向后传导。髌骨纵嵴“悬浮”在股骨髁间窝内，特别面与股骨内外髁面接触形成支点，股骨内外髁于髌骨接触面形成反作用力，三点压力作用致髌骨纵行骨折［2］。
4.2髌骨纵行骨折的临床特点分析本组误诊病例，我们认为髌骨纵行骨折有以下临床特点：髌骨纵行骨折临床少见，多由直接暴力引起，多为闭合性损伤。多见于青壮年。由于髌骨的生物力学特点，使髌骨纵行骨折无明显移位和分离，关节面较平整光滑，所以临床症状不明显，体征少，多数患者膝关节功能受限不明显，可以行走，病人往往不重视，也容易被医生忽略。
4.3误诊原因分析（1）髌骨纵行骨折较少见，急诊科医生并非专科的骨科医生，对本病认识不足，部分医生甚至根本没有本病的概念。（2）绝大多数纵行骨折者症状、体征轻，有的能行走，易被忽略。（3）膝关节正侧片未发现骨折的原因主要是：正位片髌骨与股骨远端相互重叠，而显影在同一水平，加之骨折无分离，骨折线显示不清；侧位片髌骨横径较宽，骨折线两侧的骨组织都投影在一个平面上相互重叠，骨折线难以显示出来［3］。（4）体格检查不仔细，或因患者疼痛，检查欠合作，而未行髌骨折屈试验和横向分离试验的检查。这两项检查，对可疑髌骨纵行骨折者，诊断帮助很大。若髌前积液应首先考虑有无骨折的存在。（5）未摄髌骨轴位片。髌骨轴位时，骨折未受任何骨组织遮挡，故显示较清楚。因此髌骨轴位片是诊断的重要依据。（6）读片不仔细。（7）髌骨Ct扫描也可作为替代轴位片的一项重要检查措施。
4.4预防措施为防止髌骨纵行骨折的误诊，应从以下几方面加以预防：(1)提高对髌骨纵行骨折的认识，只有正确的认识本病，才不致疏忽大意，才能减少误诊的发生。(2)仔细阅读X线片，以发现没有移位或移位很小的隐性骨折。(3)疑似病例应拍髌骨轴位X线片。常规膝关节正侧位X线片，往往不能很好地显示纵行骨折的存在，侧斜位片仍有股骨内外侧髁部分遮挡，而轴位片可以发现正侧位及斜位片不易发现的髌骨纵行骨折，此点易被医生忽略，我们认为：对有明显膝部外伤史，体检有关节肿胀、血肿或局部有皮肤擦伤以及明显压痛者，应怀疑有本病的可能，并拍轴位X线片。(4)仔细全面的体格检查。对疑似病例，我们赞同推荐以下两种检查方法［4］。髌骨折屈试验的方法是：将膝关节屈曲约135°位，用食指或拇指在髌骨中央加压，出现疼痛为阳性。髌骨横向分离试验的方法是：膝关节伸直，在髌骨内外前方向后加压，造成骨折线分离，引起疼痛或疼痛加剧为阳性。(5)对疑似髌骨纵行骨折者，征得患者本人及家属同意后，可以行髌骨Ct扫描明确诊断，大大降低了误诊率。此种方法优点是诊断快捷，诊断率高，病人无痛苦，缺点是费用明显高于普通X线片。
总之，髌骨纵行骨折由于体征较少，在初诊时常常发生漏诊或误诊，其主要原因在于对髌骨纵行骨折认识不足以及常规拍摄髌骨正侧位X线片不能很好地显示出骨折的存在，因此提高对髌骨纵行骨折的认识，重视临床体格检查，特别要强调拍摄髌骨轴位X线片在诊断中的重要性。相信只要急诊科医生提高对本病的认识，经常归纳总结这方面的经验教训，加强责任心，对伤者做出详细、全面、必要的和动态的检查，就可以最大限度地减少误诊率，防止并发症。
参考文献
1胥沙汀，刘树清.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，17（7）：309.
2卢建熙.髌骨纵行骨折损伤机理探讨.骨与关节损伤杂志，1990，5（4）:203.
中医骨伤的认识篇3
【关键词】创伤性；骨关节炎；医学鉴定
【中图分类号】D919.4【文献标识码】a【文章编号】1003-8183（2013）11-0207-02
创伤性骨关节炎是骨科临床常见的疾病类型之一，临床症状主要表现为受累关节疼痛及不同程度的股关节活动障碍，严重者可能出现严重的骨关节畸形，甚至导致终生残疾。随着外伤、交通事故的发生率逐年增多，发生创伤性骨关节炎的概率也明显增大。在现阶段的临床医学研究中，尚不完全清楚创伤性骨关节炎的发病机制，从而导致法医学鉴定中面临较多的难题。本文回顾性分析52例创伤性骨关节炎法医学鉴定案例，现将相关内容报告如下。
1病历资料
本次研究的资料来自于2005年-2012年间我院鉴定的52例创伤性骨关节炎案例，所有案例均有完整的基本情况介绍、病例资料、影像学检查资料，以及相关客观检查资料，以确保研究的真实性、全面性。52例病例入院后均经过Ct、X线、mRi、关节镜等影像学检查，并根据病例的致伤原因、损伤部位、临床症状等确定创伤性骨关节炎的级别。
2结果
2.1一般情况：本次研究共统计52例创伤性骨关节炎案例，占同期活体鉴定案例的4.93%（52/1054）。其中男性33例（63.5%），女性19例（36.5%）；年龄3-69岁，平均（39.8±3.5）岁。
2.2致伤原因与损伤部位：致伤原因：交通事故致伤28例（53.9%），工伤事故致伤11例（21.2%），高空坠落伤8例（15.3%），纠纷互殴致伤5例（9.6%）。
损伤部位：膝部骨折19例（36.5%），踝部骨折10例（19.2%），足部骨折7例（13.5%），膝部韧带、半月板损伤7例（13.5%），髋部骨折4例（7.7%），肩部损伤3例（5.8%），掌骨骨折1例（1.9%），小指骨折1例（1.9%。
2.3放射学分类、临床表现
由表1可见，创伤性骨关节炎的放射学分类与临床表现之间无明显的内在联系。
2.4法医学检验结果：经查阅与分析病例相关临床资料，根据《临床法医学鉴定指南》[2]中的相关标准，对所有病例进行法医学鉴定。52例病例中认定为创伤性骨关节炎50例（96.2%），2例因损伤后3个月内即临床确诊为创伤性骨关节炎，故未进行法医学鉴定。
3讨论
创伤性骨关节炎是骨科临床的常见病，在我国的总体发病率较高，多发于中老年人，严重影响患者的身体健康与生活质量。在1995年召开的“国际骨性关节炎会议”上，各国医学专家、学者经过不断的研讨确定了骨性关节炎的定义，即发病原因主要是生物学与力学因素的共同作用，导致人体关节软骨细胞、软骨下骨、细胞外基质之间的平衡受到影响，最终造成疼痛或功能障碍[3]。创伤性骨关节炎是骨关节炎的继发症状，期发病机制目前尚未完全了解，客观增加了临床诊断级法医学鉴定的难度。本文结合临床检查、诊断，从法医学鉴定的角度进行研究，获取了一定的研究成果。
在本次研究中，笔者查阅了《医疗事故处理条例》、新《刑事诉讼法》、《刑事技术鉴定规则》等相关规范，其根本目的是确保法医学鉴定过程及结果的科学性、可靠性、合法性。另外，笔者对临床医学、法医学进行了区分，虽然两者均属于现代医学的分支学科，但是法医学重点是解决与法律相关的医学问题。因此，在法医学鉴定中，必须考虑到法律层面的规定与要求。
在创伤性骨关节炎的检查与诊断中，影像学资料仍然是重要的诊断依据，病例的临床症状、表现只能作为辅助检查项目。从法医学鉴定的鉴定的角度而言，笔者总结了如下需要注意的事项：1）明确病例的外伤史，由于部分病例曾出现关节炎、软组织挫伤、骨关节损伤等外伤，在鉴定创伤性骨关节炎时必须考虑到这些问题。特别是对于病例骨关节相邻部位的骨折、关节内组织韧带或半月板损伤等症状，在法医学鉴定中应认真查阅影像学检查资料，从而保证鉴定结果的全面性；2）确定科学的鉴定标准，在本次研究中主要是参照《临床法医学鉴定指南》中的相关标准，但是其中并未给出十分明确的鉴定标准，部分鉴定项目或内容需要鉴定人员根据实际情况、个人经验级相关临床资料去确定，这客观加大了鉴定的难度；3）认真观察病例的临床表现，创伤性骨关节炎早期病例多表现为淤血、肿胀、局部疼痛、不同程度的功能障碍，在法医学鉴定中应根据医护人员提供的相关资料或者现场查看等方式，对病例的临床表现进行确认，这是保证准确鉴定的重要因素之一；4）在创伤性骨关节炎的法医学鉴定中，年龄在50岁以上，且患有原发性骨关节炎的病例数量明显增多，在本次研究中均给予鉴定；5）在病例的病程发展过程中，早期临床诊断为创伤性骨关节炎的病例在法医学鉴定中不予确定，本次研究中出现2例此类情况的病例。
综上所述，由于人体多数骨关节的生理功能较多、解剖结构复杂，对于创伤性骨关节炎的法医学鉴定需要综合考虑多方面的因素、条件，否则难以保证鉴定结果的真实性、科学性、准确性。作为一名法医工作者，我们要深入了解相关法律、法规，掌握更多的临床诊治方面知识，这是更好完成法医学鉴定工作的重要基础。另外，结合本次研究，笔者认为在创伤性骨关节法医学鉴定中，还应进一步探讨更为明确、具体的鉴定标准、排除标准、检验标准，从而使得此类关节损伤的法医学鉴定更符合实际工作要求。
参考文献
中医骨伤的认识篇4
Doi：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.035
中图分类号：R272.968.1文献标识码：a文章编号：1005-5304（2015）05-0116-02
股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，onFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。目前，onFH治疗的主要目标是保留自身髋关节。因onFH发病机制尚未明确，所以，现代医学没有针对性的治疗方法。通过辨证论治，中医对onFH可以获得满意疗效。扶正与祛邪是在整体观念和辨证论治指导下制定的中医治疗疾病的基本原则之一，对指导临床实践有非常重要的作用。因为疾病的发生、发展及转归都由正邪相搏中双方盛衰消长决定，故本文基于“扶正与祛邪”理论，就onFH中医辨治作一探讨。
1病因病机
目前学术界对onFH的病因病机尚有不同认识，但多数认为应把股骨头坏死归为中医“骨痹”范畴。如刘氏等[1]认为，onFH是意外创伤、慢性劳损、六淫之邪侵袭、七情内郁、饮食不节所致的内损，或用攻伐之药伤正所致。上述原因损伤气血，造成气血运行紊乱而出现瘀；正气虚弱则导致肌肉筋骨失养而发生痹痛。有学者认为，本病主要因外感六淫、饮食所伤、后天失养、肝肾不足所致，病机为筋脉失养，骨髓枯槁[2]。陈氏等[3]认为，onFH病因为跌打损伤、体虚感邪、劳伤；但非创伤性onFH的病机与创伤性onFH有所不同，后者是因为“瘀”，而前者不但有“瘀”，还有“痰”。涂氏等[4]认为，该病主要病机为肾虚血瘀，但以肾虚为本。
笔者从“扶正与祛邪”源头的角度分析，认为onFH发病的内因是正气不足，而邪气是发病的重要条件。正气与邪气的相互关系决定疾病发生和性质，即“邪之所凑，其气必虚”（《素问・评热病论篇》）、“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问・刺法论篇》）所述。总结上述观点，可知股骨头坏死的病因主要是正虚邪实。正虚指气血虚弱、肝肾亏虚，邪实指外伤、劳伤、六淫邪气、七情、饮食、药物等。病机关键是正气不足，痰瘀是正气虚的病理产物。
2辨证
onFH病位在筋骨与关节，涉及脏腑主要是肾、肝、脾，但疾病的发展过程中各个脏腑之间又相互影响。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充骨坚，肾弱则髓空骨软。肝藏血，可涵养肝气使之冲和畅达，调节血量，故有《素问・五脏生成篇》“人卧血归于肝”、王冰注解“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”之说，藏血所以涵养筋目，肝在体合筋，肝血充足则筋柔，筋柔则能伸缩收张以利关节。《素问・五脏生成篇》云：“诸筋者，皆属于节。”肝肾同源，水生木，若水不足，则不能生木，致木亦虚弱，最终水竭木枯。脾为后天之本，气血化生之源，脾运胃纳，脾健胃和，则气血和，筋骨得以濡养。脾失健运，胃失和降则气血化生受阻，筋骨失濡养。
由于学术界对onFH的病因病机认识不同，故在辨证分型上也有差异。诸氏等[5]运用八纲辨证，将其分为血瘀气滞型、瘀结寒凝型、瘀湿挟热型、瘀湿气滞型、痰湿寒凝型、痰湿挟热型、肾阳虚型和肾阴虚型共8型，其中6个实证和2个虚证。此种分型方法主要基于痰、瘀、肾虚，并没有涉及肝和气血虚弱方面。有学者基于onFH病因病机，提出以“瘀血”型为主型，肾虚”型和“痹证”型为亚型的分类方法，以指导临床辨证论治[6]。陈氏等[3]鉴于创伤性与非创伤性onFH病机虽不同但病理转归却一致，遂将onFH分为3期4型：早期为气滞血瘀型（创伤性股骨头坏死）和痰瘀阻络型（应用皮质类激素和饮酒多见）；中期为经脉痹阻型，气血和痰瘀郁阻局部及经过髋部的经脉，不能正常运行气血而拘急，经脉痹阻，故见髋关节功能活动明显受限；后期为肝肾亏虚型，病至后期，气血不足，肝肾亏虚，肌肉萎缩，经脉进一步痹阻不通，股骨头长期无气血营养，加之长期负重，导致股骨头塌陷，髋关节功能进一步受限，屈伸不利，关节强直。此分型主要强调痰、瘀和肝肾亏虚，而痰瘀是气血津液运行失调所致的病理产物，肝肾亏虚是气血津液耗损所致，但该分型忽略了六淫邪气、虚实夹杂。为统一标准，1994年由国家中医药管理局制定《中医病证诊断疗效标准》[7]将股骨头坏死中医证候分为5型：气滞血瘀型、风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型、肝肾不足型。该分类方法不仅涉及六淫邪气、痰瘀，还论及气血和肝肾。2002年，原国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]将股骨头坏死的中医辨证分型分为两型。①筋脉瘀滞型。主症：局部疼痛，活动受限，跛行；次症：髋膝僵硬，活动时痛；舌脉：舌质偏红或有瘀斑，苔薄黄，脉弦。②肝肾亏损型。主症：局部疼痛，活动受限，跛行，患肢肌肉萎缩；次症：腰膝酸软，行走乏力，目眩；舌脉：舌质偏红，苔薄白，脉弦细。但该分型较简单，缺乏全面性。
基于上述分型，笔者认为，中医在认识、治疗疾病方面都存在着“动变制化”思想。“动变制化”是中医认识疾病的重要指导思想。中医认为，人体的生命和疾病现象都是在不断运动变化着的，这种运动变化又相互制约、相互促进、不断变化、不断发展、不断前进，其主要是使人体和疾病形成有条件的一定范围内的动态平衡。
故《素问》对临证强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《至真要大论篇》）及“阴平阳秘，精神乃治”（《生气通天论篇》）。其实，这就是要求临证要用矛盾的和发展的眼光认识疾病。但上述辨证分型在一定程度上没有符合“动变制化”的思想。笔者认为，可以根据“扶正与祛邪”理论中正气与邪气的演变归纳为3类证型，即实证、虚证、虚实夹杂证。实证主要是邪气盛，辨证时只需辨何种邪气；虚证辨气血、脏腑、阴阳；虚实夹杂辨主要矛盾即以虚为主还是以实为主，虚实在疾病中各占几分。这既符合“动变制化”思想，又能方便记忆和指导临床治疗。中医之所以能对很多疑难疾病和新发现的疾病给予合理的认识和有效的治疗，是因为能将疾病认识化繁为简而又不失理论依据。笔者认为，onFH发病初期主要是实证，随着疾病的发展才出现虚实夹杂证，日久耗损气血阴阳而致虚证。
3治疗
目前，中医对onFH治疗或健脾化痰，或补益肝肾强筋壮骨，或补益气血，但以活血化瘀通络贯穿治疗始终。伊氏[9]认为，不论何种原因引起的onFH，其根本原因是股骨头内血液循环障碍及供血不足。在股骨头坏死的临床辨证中，无论何种证型，均离不开瘀血这一重要病机，故在处方用药中，活血化瘀必不可少。孙氏[10]总结onFH治疗常用药及组方规律，多按早、中、后三期论治。早期当为实证，治疗以“通”为要，即以活血通脉、蠲痹通络为主，佐以健脾渗湿；中期虚实相兼，治疗以“和”为贵，在活血基础上辅以和营生新、益气养血、健脾壮肾法；后期则为虚证，重在温补，强调补益肝肾、强筋壮骨。这一分期论治体现了“扶正与祛邪”理论思想，但在祛邪方面主要是活血通络，而忽略了其他邪气。
上述论治主要针对瘀血和络脉痹阻，主张活血化瘀通络。若从“扶正与祛邪”角度看，反映了目前治疗onFH过分强调祛邪。然而，中医讲求整体和动变制化，邪气虽是致病的重要因素，但正气的旺盛与否是疾病发生的内在原因，扶正益于祛邪，过分祛邪则易损伤正气。
4结语
综上所述，从“扶正与祛邪”理论认识onFH病因病机、辨证治法比较简单，即病因病机主要是正气不足，复感邪气；辨证分型以虚实为纲，分为实证、虚证、虚实夹杂证。这一认识更有益于指导临床。
参考文献：
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中医骨伤的认识篇5
【关键词】教学方法改革中医骨伤学实践教学
【中图分类号】G40-012.9【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0148-02
临床医学院在教学工作中起着举足轻重的作用，既教书育人又治病救人，就职能而言是临床基础理论和临床操作及科研项目的任务，是医学生实践性强的特殊培训阶段。临床教学的好坏直接影响着医学生今后在医疗行业能否准确无误的开展诊疗，达到救死扶伤的目的。因此医学院校要本着学生的实际结合本学院的特点有计划有目的有创新的开展临床教学工作，培养出技术精湛、情操高尚、敢于为医疗事业奉献医务工作者。骨伤科作为重要的临床学科，教学改革任重道远。
随着2013年《本科医学教育标准―中医学专业（暂行）》的颁布实施及本科教学评估的顺利开展，我国的中医药教育飞速发展，掀开了医学教育的新篇章，对我们骨伤科的教学也提出了新的要求。但纵观我国骨伤科临床教学现状还存在亟待解决的问题。教学模式陈旧，课程设置不合理，重专业轻人文，导致教育不够协调，效果不尽如人意。
传统教学模式是是以教材为中心，强调的是知识量。主要是教师教授，学生接受，课堂枯燥乏味，师生都是无精打采，学生学习的兴趣不浓，积极性不高，教师的创新性也难已发掘。针对这一现状，笔者在教学过程中，以学生的发展为本，创新是教学的基本形式，改变教师机械教学，学生死记硬背的僵化模式。提倡情景教学和鼓励学生主动参与教学活动中来，师生互动，领会知识的同时培养创新能力，达到教学方法、方式根本转变的目的。具下面笔者谈一下在中医骨伤科教学改革的一点粗浅体会。
一注重课堂气氛，培养学习兴趣
课堂气氛的好坏直接影响着学生的兴趣，提高学生的学习成绩，兴趣是最好的老师。前苏联教育家苏霍姆林斯基曾经说过“思想好比火星。一颗火星会点燃另一颗火星，一个深思熟虑的教师和班主任们总是力求在集体中创造一种共同热爱科学和渴求知识的氛围，是智力兴趣成为一些线索”。教育家夸美纽斯也曾经说过“兴趣是创造一个欢乐和光明的教学环境的主要途径之一”。教学过程的实践告诉我们，学生只有在一个平等祥和的环境下才会对学习产生兴趣，才会心情愉快，才能开发潜能，主动思考研究，对所学科目产生浓厚兴趣。因此我在教学的过程中注重与学生合作交流，课堂上同学可以畅所欲言，动脑、动手操作，提出自己的见解，供大家思考，让教学过程中成为师生之间文化、情感、兴趣、生活态度的交流信息平台，内容丰富多彩，决不能仅仅限于教学知识点。在拉近师生的距离同时提高了学生学习主动性，并且培养了创新能力，树立信心，知识转化为力量，形成良性循环。因此注重课堂气氛培养学习兴趣在教学中至关重要.
二结合医疗病例，完善教学内容和结构。
这就需要教师从教学内容和方式上，一是认真构思，课程安排上联系紧凑，使骨伤学以情景交融等特殊方式呈现，激发和培养学生的兴趣。二是认真备课，准备辅助材料，特别是明星损伤等典型病例，来激发学生的兴趣。课堂上传授知识方法科学、生动、引人入胜。教师对每一节课都要认真总结，彻底改变生搬硬套、形而上学、死读书、读死书的教学方式，运用生动活泼的教学方式方法开展教学。
例如，在讲授创伤急救课程时，通过图片展示自然灾害现场，伤者的孤独无助，先引起震撼，然后，我再问同学们，假如你在现场，你能做什么？是惊慌失措，痛哭流涕？还是沉着冷静，救死扶伤？做什么？怎样做？逐步引出讲授内容，最后列举最美女记者-河南电视如都市频道的曹爱文无力回天的样子激励学生要学习真本领。
三注重实践活动，培养操作能力
骨伤学本身就是一门技术含量高，动手能力强的课程，在教学过程中以理论知识为基础，按照学生的认知发展规律，引导学生精准观察、大胆操作。经过大量的实践活动，培养学生在操作实践中胆大心细，敢于动手操作，能从实践中取得经验。
1、教学时更加注重了以人为本，注重团体的作用，现代大学生独生子女多，协作意识差，容易形成自我为中心，各自为战。骨伤科中整复、手术，甚至治疗方的选定，到处体现出协作的重要性。所以讲课中笔者注意锻炼学生协作互助意识，增强集体荣誉感，为将来融入社会提前锻炼。
2、观察和试验操作是骨伤学最基本的学习方法之一。通过观察和试验，不仅可以使学生很好地掌握骨伤学知识点和基本技能，而且还有利于学生动手能力的培养。因此，在进行实验课的教学时，我会尽量让学生多动手，错了及时分析总结，指出错误的后果，引发出正确的操作，使之既能热爱骨伤学习，更能培养学生的实践能力。大大激发了学生求知欲望和参与欲望，调动的积极性，许多人将自己的学习照片拍照留念。
3、教学中既强调规范，又注意保护培养学生个性。培养医生，不是流水线生产产品，个性的闪光绝不是捣乱，要注意引导，同时充分培养学生的创造思维。骨伤科规范化教学很有成效，教学时事半功倍，许多教学内容也是固定的。但是同学们思想活跃，常常出现特殊情况，这时要求教师因势利导，灵活掌握。
中医骨伤的认识篇6
[关键词]针刀；骨质增生；病因；病理机制；人体弓弦力学解剖系统
[中图分类号]R246.9；R681.55[文献标识码]a[文章编号]1673-7210（2017）05（c）-0156-03
[abstract]thispaperanalyzestheunderstandingofwesternmedicineonbonehyperplasiaanditsdeficiency，leadingtoanewunderstandingofacupotomyforbonehyperplasia，talksabouttheetiology，pathologicalmechanismandtheprocessofbonehyperplasia，analyzestherelationshipbetweenthelocationofbonehyperplasiaandbiomechanics，theitcomestoconclusionthatthebonehyperplasiaistheresultofchronicsofttissueinjury，andallofthesearetheresultofsecondsetsofselfrepairandcompensationinordertocompensatetheabnormalstressofsofttissue.Sotheauthorholdstheviewthathyperosteogenyisunresectable，themethodfortreatinghyperosteogenyismainlythroughthecombinationofacupotomelysisofthestring，adhesionofsofttissueofstresssite，scar，contracture，releaseoflocalabnormalstress，restorethebodybowstringmechanicsanatomicalsystemofforcebalance.ifthehumanbody'scompensatoryability，throughtheneedleknifetherapy，bonehyperplasiacangraduallyabsorborevendisappear.
[Keywords]acupotomology；Hyperosteogeny；pathogeny；pathologicalmechanism；Humanbowstringmechanicsanatomicalsystem
西t认为骨质增生的原因是骨骼自身退行性变，是衰老的表现，而衰老不可避免。受此观点的影响，长期以来，中医、西医界已经不再研究骨质增生的原因及形成机制，导致骨质增生症的原因及病理机制成为医学界之谜。因此骨质增生症不能治愈，只能对症治疗，即把增生的骨质切除。而开放性手术的并发症和后遗症甚至比骨质增生症本身对人体的伤害更大。针刀医学从生物力学角度重新研究人体的解剖结构及力学传导功能，发现软组织损伤是骨质增生的前提和基础，是引起骨质增生的根本原因，并通过针刀整体松解骨质增生症周围软组织的异常应力，而不是切除骨质增生治疗骨质增生症，从而破解了骨质增生形成的谜题，从根本上治愈了这类影响人类健康的疑难病症。
1西医对骨质增生病因的认识
关于骨质增生病因学的研究在世界范围内已有半个多世纪的历史，比较被公认的观点有以下三点：一是骨质增生骨骼本身的疾病；二是骨质增生是退行性变化，是衰老的表现形式之一；三是骨质增生不能治愈[1-5]。
西医认为骨质增生的病因是骨骼自身退行性变，是衰老的表现，而衰老不可避免，因此骨质增生不能治愈，只能对症治疗，把增生的骨质切除[6-7]。由于骨质增生的病因搞不清楚，骨质增生所造成的疾病，也就成为一种无法治愈的疾病，有的人把它比喻为不死人的“癌症”[8-12]。
2针刀医学对骨质增生的新认识
2.1骨质增生的力学原因
过去的研究忽略了“力”在人体内的重大作用，更忽略了“力”在骨质增生发生当中的重大作用。针刀医学从人体力学解剖结构入手，提出了人体内存在一个以骨连接为中心的力学传导系统――人体弓弦力学解剖系统，通过研究人体弓弦力学解剖系统的力学特性，以及关节面软骨细胞和软组织的附着点处在持续长时间的高应力作用下的变化过程，证明一切骨质增生的真正原因是骨关节周围软组织的高应力造成的[13-14]。首先，骨质增生是软组织损伤造成的骨关节力平衡失调以后，人体启动的第二套代偿系统[15]；其次，弓弦结合部及弦的应力集中部位软组织的不同的异常力学状态（压力、拉力、张力）是造成骨质增生的根本原因；最后，骨质增生的高应力点符合力学规律，即每一个骨质增生都有作用点、方向、大小。这就全面地揭开了骨质增生症病因的本质是“骨关节力学平衡失调”所致，骨质增生是软组织损伤在弓弦结合部及弦的应力集中部的表现形式。
2.2骨质增生形成的三个阶段
人体第一套自我修复系统是产生粘连、瘢痕和挛缩，但第一套系统失代偿后人体就会启动第二套自我代偿系统，即产生硬化、钙化、骨化[15]。
人体在骨关节周围软组织损伤后，人体在软组织损伤部位（弓弦结合部及弦的应力集中部位）通过粘连、瘢痕和挛缩对损伤软组织进行自我修复，当异常力学状态已超过人体的代偿限度，无法纠正时，人体就会就采取对抗性的调节。这种对抗性调节有三个阶段：第一阶段（硬化），当软组织受到超过正常的拉力影响时，人体首先的对抗措施是在受害的软组织部位增生大量的强度大、弹性小的新的纤维结缔组织，使损伤处软组织（筋膜、肌肉、韧带、关节囊）变粗、变大、变厚，从而对抗异常拉力，这就是软组织的硬化阶段；第二阶段（钙化），如果这种对抗措施仍然抵抗不了这种持续的强大的异常拉力，人体就将采取进一步的对抗措施，进一步加强软组织的强度，以求不被进一步损伤，就把大量的钙质输送到该软组织应力最集中的地方，使软组织钙化，此处的软组织的强度就进一步加强了，这就是软组织对抗超过正常拉力的钙化阶段；第三阶段（骨化），如果这种对抗措施，仍然对抗不了这种日益加强的超常拉力，人体就要在钙化部位生成新的骨细胞，并调动一切有关因素使骨细胞迅速分裂，使该处软组织骨化。这就是软组织对抗超过正常拉力的骨化阶段。这就是X线片可以见到的骨质增生。
2.3骨质增生症的病理机制
针刀医学研究发现，软组织损伤是骨质增生的前提，是引起骨质增生症的根本原因。外力首先损伤软组织，然后引起骨组织的损伤。除了巨大的直接暴力快速对人体的损伤可直接导致骨折、脱位外，绝大部分损伤都是从软组织损伤开始的。软组织损伤后，人体通过第一套代偿系统进行代偿，即粘连、瘢痕和挛缩进行代偿和调节，如果调节失败，人体启动第二套代偿系统进行代偿，即硬化、钙化、骨化，此时在X线片中就可以见到骨质增生，但没有临床表现。如果骨质增生仍然不能代偿异常应力，就会引起该部位弓弦力学解剖系统的力平衡失调，出现临床表现，这就是骨质增生症。因此骨质增生与骨质增生症是不同的，前者是代偿的结果，而后者则是骨质增生失代偿的表现。
下面以跟骨骨刺为例分析骨质增生形成过程以及骨质增生症（跟痛症）的病理机制：
足部关节弓弦力学子系统由静态弓弦力学单元和动态弓弦力学单元及辅助装置组成。足部关节静态弓弦力学单元以跗骨、跖骨及趾骨为弓，连结这些骨骼的关节囊、韧带、筋膜为弦，其功能是维持足部各关节的正常位置以及足弓的正常形态。足部关节动态弓弦力学单元是在足部关节静态弓弦力学单元的基础上加上附着于弓的肌肉组成，完成足部的运动功能。软组织在骨的附着处称为弓弦结合部（图1）。
通过分析足部弓弦力学子系统得知，跟骨结节前下部有多个弓弦结合部，足底多个软组织如足底长韧带、趾短屈肌、跖腱膜等都起于在此[16]，而且，这些软组织的行径路线及受力方向、大小都是不一样的，所以跟骨结节前下方软组织的拉应力集中的部位。由于长期行走，足底软组织受到长期牵拉，导致软组织在跟骨结节处的应力集中，人体启动第一套代偿系统即以此处形成粘连、瘢痕、挛缩来代偿这种异常应力，如果代偿成功，则不引起临床表现。如代偿失败，人体启动第二套代偿系统即硬化、钙化、骨化（骨质增生）来进行代偿，其目的是分散、释放该处软组织的异常拉力。若代偿成功，则有骨质增生，但没有临床表现；若代偿失败，则引起足部弓弦力学解剖系统力平衡失调，人体就会通过足跟痛，并限制足部活动来警示人体，此时，既在X线片上表现跟骨骨刺（图2），又引起足底疼痛等骨质增生症的临床症状。通过比较图1和图2，可以看出，骨质增生的部位原来是软组织的结构，也就是说，人体通过增加弓的长度、缩短弦的长度来代偿弦在弓弦结合部软组织的异常应力。因此跟骨骨刺与正常的跟骨没有关系，而是由附着在此处的软组织骨化所形成的结果。
3针刀医学对骨质增生症的治疗
由于目前临床上是以退变理论为指导，认为疼痛是骨|增生本身造成的，所以对骨质增生的治疗主要是针对骨质增生本身的局部治疗[17-19]，如理疗及药物止痛、开放性手术切除骨刺等，但疗程长，后遗症多，疗效有限，强行切除增生部位只是针对结果进行治疗，而引起骨质增生的原因仍然存在，存在很大的复发风险。
针刀医学研究发现，骨质增生不是疾病，而是人体对局部软组织损伤进行自我修复、自我代偿的产物。骨质增生症也是软组织力平衡失调所引发的临床表现。由此，针刀治疗是针对骨质增生的原因――软组织损伤进行病因治疗，应用针刀切开、分离的方法，缓解局部软组织的异常应力，达到治本的目的，而不是切除骨质增生。
综上所述，人体弓弦力学解剖系统理论的建立，不仅揭开了骨质增生的成因，更重要地明确了骨质增生症的病因病理学之谜。明确指出，骨质增生与衰老和退变没有内在的联系，而是软组织损伤后人体代偿的结果，骨质增生症与骨质本身没有直接关系，而是局部软组织骨化的结果。骨质增生不需要切除，也不能切除[20]，其治疗方法就是恢复人体内骨关节周围软组织的力学平衡。针刀医学全面系统地阐述了恢复人体内骨关节周围软组织力学平衡的方法和治疗原则，并且创造了一整套的治疗各种部位骨质增生症的具体操作方法，已使数以百万计的骨质增生症患者恢复了健康状态。
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中医骨伤的认识篇7
什么是运动损伤
简单地说，运动损伤就是体育运动参加者在运动过程中发生的各种损伤。常见的运动损伤有韧带、软骨损伤、疲劳骨折、骨髓水肿、隐性骨折等，此类损伤多见于年轻人群，因为他们热爱运动，积极参与各项体育活动，但也常常因缺少运动训练卫生知识和缺乏对运动损伤后应急措施的了解，而造成不必要的痛苦，严重者甚至导致终身残疾。北医三院运动医学研究所所长敖英芳教授指出，很多人对运动损伤缺乏足够的认识和急救预防知识，在没有热身和防护常识的情况下做运动，肌肉、甚至颈椎、胸椎、腰椎及骶髂关节都极有可能受伤。
迷信生活经验，不当诊治
导致伤病加重
敖英芳教授介绍，目前很多人都认为运动损伤大多数与运动员有关，和普通人的关系不大，其实不然。运动损伤在日常生活中是经常发生的，比如弯腰拖地，一下扭到腰了；日常行走时，不小心崴到脚了，这些都属于运动性损伤。还有一种最常见的慢性劳损性疾病，就是我们常说的“网球肘”。虽然这种疾病在经常进行网球、羽毛球等运动的人群中发病率高，但是经常从事洗衣、刺绣、打字等手工操作者，也可能由于不良的劳动姿势和习惯而诱发此病。
除对日常运动损伤不够重视之外，还有30%左右的患者缺少对损伤的认识，采取了不恰当的治疗方式，导致病情加重。敖英芳表示，很多人喜欢在扭伤后采取热敷或者贴膏药的形式去缓解疼痛，实际上这种方法是错误的，因为热敷或者贴膏药会加剧肿胀，不仅不能缓解疼痛，反而病情还会加重；还有一些患者喜欢凭自己的“经验”来为自己诊病，而延误治疗，导致急性损伤变成慢性损伤。
了解运动误区，远离运动损伤
对于运动不正确的认识和习惯，是导致运动损伤发生的重要原因。
误区一：不注意运动前的热身准备。运动是从一个准备到实施的过程，在进行某项运动前，需要做热身准备。运动前热身不仅能调整身体状态帮助自己更好地发挥，同时还可以大大减少运动中由于关节、韧带、筋骨准备不足而产生的急性运动损伤。
误区二：带病坚持活动。虽然我们常说运动是保持健康的最好方式，然而这句话并不适用于所有人。比如很多中老年人膝关节疼痛，可仍然坚持着爬山、慢跑等运动，以为通过经常锻炼膝关节就能使膝关节灵活，减轻疼痛。而事实上，老人年纪渐长，髌骨软化、韧带弹性退化，已经不适合这种会加剧软骨磨损的运动，应在专业医生的指导下进行合理运动，不能凭自己的主观判断而选择错误的运动方式。
中医骨伤的认识篇8
【关键词】髋臼；骨折；重建钢板
2008年12月第36卷第6期临床军医杂志(ClinJmedoffic)髋臼的解剖位置深在，周围有丰厚的肌肉韧带等软组织包绕，和骨盆骨折一样，其损伤程度严重，而且常常合并其他部位损伤，伤情复杂；其次，髋臼骨折属关节内骨折，处理要求尽量达到解剖复位，恢复髋关节的关节功能，否则将后遗关节功能障碍，甚至关节功能可能完全丧失；再者，由于近年来骨科医师逐步认识到合理的切开复位内固定可以取得较好的疗效，优于以往的非手术治疗。但髋臼骨折的类型复杂，切开复位手术相当困难，要求技术高，手术创伤大、出血多等特点，因此，近年来髋臼骨折的外科治疗成为骨科医师研究的热点。2002年1月—2008年8月我院共收治髋臼骨折40例，效果满意。现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料40例中男27例，女13例，年龄19～58岁。均为新鲜骨折，车祸伤23例，坠落伤7例，砸伤10例。根据tile的综合分类[1]1124-1129：a型骨折18例，B型骨折15例，C型骨折7例，其中合并髋关节脱位2l例，合并股骨头骨折3例，合并坐骨神经损伤6例，合并同侧胫骨骨折4例。
1．2治疗方法40例均在入院2周内手术。合并髋关节脱位者先行闭合复位、股骨髁上骨牵引、支持治疗、维持生命体征、复查X线片后行手术。手术方法：硬膜外麻醉29例，插管全麻11例，均采用健侧卧位，取髋后入路32例、扩大髂腹股沟入路8例，充分显露髋臼骨折部位，骨折髋臼均采用骨盆重建钢板固定，合并股骨头骨折的用螺丝钉将骨折块固定，合并坐骨神经损伤的在固定骨折后行坐骨神经探查、松解术(均为神经挫伤)，在神经外膜下、束间、周围软组织内注入类固醇药(泼尼松、曲炎舒松等)[2]，于坐骨神经下衬垫软组织，防止骨痂形成后影响神经。术后负压引流24～48h，3～4d后可练习坐位及被动活动关节，也可用Cpm，练习股骨肌肉收缩，3周可起床，用双拐下地，3个月骨折愈合后渐弃拐[3]674。
2结果
术后随访6个月～2年，平均11个月，术后功能评价按赵文宽提出的标准[4]：优12例，良18例，可7例，差3例，优良率75．0％。并发症：2例出现股骨头坏死，再次入院行股骨头钻孔减压，术后6月，疼痛症状消失；4例出现异位骨化，影响髋关节活动1例，再次行手术摘除后，关节功能良好；合并坐骨神经损伤6例，术后1年5例患者恢复，1例坐骨神经刺裂伤者恢复不完全。
3讨论
髋臼呈半球形深凹，直径3．5cm，与股骨头组成髋关节，正常髋臼实际上由髂骨、坐骨和耻骨形成。髋臼窝的顶部占髋臼面积的2/5，由髂骨组成；后下方的后壁和底部由坐骨组成，约占2/5；而髋臼的前壁由耻骨构成，占1/5。髋臼的上1/3骨质厚而坚固，是为顶部，是主要的负重区；髋臼的后1/3也较厚而坚固，相对地下1/3骨质结构薄弱，易产生骨折，但因在非负重区，对髋关节功能影响较小。髋臼骨折治疗应遵守Letoumel原则：（1）熟知髋臼部的解剖；（2）了解并能区分Letoumel关于髋臼骨折的分型；(3)能做到对骨折良好的复位。手术适应证为：（1）骨折移位>3mm；（2）合并股骨头脱位或半脱位；（3）③合并关节内游离骨块；（4）Ct显示后壁骨折缺损在40％；（5）移位骨折累及臼顶；（6）无骨质疏松[3]672。
髋臼骨折内固定术术前必须充分考虑髋臼骨折的创伤病理特点来选择正确的手术和入路，也应考虑到有些复杂的骨折，很难以一个切口充分显露，在选择手术体位时应认真考虑，以便术中临时变动。骨折块能否得到满意复位和固定，骨折块的大小，在手术前都应充分考虑，否则常不能达到手术要求，总之髋臼骨折应做充分的术前准备和判断，运用解剖知识，结合具体患者的情况，如骨折移位程度等，选择最佳的手术方法。
髋臼骨折的诊断处理相当困难，首先因骨折类型复杂，而且变化繁多，正确认识骨折类型有一定难度。现有的分类方法多过分繁琐，难以记忆，对具体病人往往帮助不大。然而我们作为临床医师必须熟悉髋臼骨折的基本类型，更主要的是能够阅读和解释放射线表现，确立良好的立体概念。治疗困难的原因是髋臼骨折属于关节内骨折，为了治疗效果，多追求解剖复位，正确的暴露决定于对骨折类型的认识，而复位固定困难是复杂髋臼骨折的一个特点。总之，术前周密计划，正确的手术进路和良好的复位固定技术是手术成功的必备条件[1]1137。
参考文献
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中医骨伤的认识篇9
（浙江大学医学院附属第一医院骨科浙江310003）
【摘要】
在创伤骨科病房中，创伤骨科病人住院时间长，在治疗和康复整个过程中常常遭受疼痛所带来的忧虑、焦躁、无法入睡、血压升高等身体上和精神上的变化，严重影响其治愈效果。因此，病人一方面进行舒适、安全的身体疼痛护理，减少治疗过程产生生理疼痛。另一方面需要进行心理护理，减轻睡眠障碍以及忧虑、抑郁和紧张等心理障碍。本文结合我们的工作经验，综述了创伤骨科护理存在的问题、和创伤骨科护理中疼痛护理具体方法和疼痛护理在创伤骨科护理中的重要意义。
关键词疼痛护理；创伤骨科病房；应用
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0069-02
随着医疗技术不断发展和人们的生活水平不断提高，患者对医疗护理质量要求也在不断提高。疼痛是创伤骨科病人的常见不适现象，常常给他们带来生理和心理上的疼痛。因此，非常有必要对创伤骨科病人实施疼痛护理方法。疼痛护理的本质是以病人为核心，给予病人一种舒畅、安全和满意的护理服务，以达到缓解病人疼痛度的目的。因此，疼痛护理在创伤骨科护理得到人们的广泛应用。本文对创伤骨科护理存在的问题、创伤骨科护理中疼痛护理具体方法和疼痛护理在创伤骨科护理中的意义进行阐述。
1创伤骨科护理存在的问题
1.1护士自身的专业业务水平不高。目前，我国的护士年龄大多在二十到三十岁之间，第一，她们缺乏丰富的工作经验，当面对突发性的事件，缺乏敏锐的观察力和正确的推断力，没有合适的应急方法和有效的紧急护理方法。第二，没有扎实的护理理论专业知识。护理没有认真学习骨科无痛理论培训课程。
1.2医院的护理制度不健全。医院对护理工作的监督力度不够，部分护理没有实施医院有效的护理措施，引发了一些不良后果。
1.3护士的责任心不强。护士对病人及家人的态度冷漠，与其缺乏沟通，并且护理服务差，记录的病情不完整、不规范，严重影响护理工作的质量。
1.4护士对健康教育宣传力度不够。健康教育有利于提高病人自我护理意识和学会功能康复锻炼技能。有些护士对创伤骨科病人的健康教育宣传力度不够，病人缺乏自我护理的相关知识，影响病情恢复进度。
2在创伤骨科病房中开展疼痛护理工作的具体方法
2.1加强护士对疼痛护理知识的学习，组建疼痛护理监督小组:
加强护士对疼痛的基本概念，疼痛评估方法，疼痛护理方法，镇痛药物的类型、作用及所引起的不良反应等相关知识的学习。应熟练掌握镇痛泵和疼痛护理记录单的规范使用。组建创伤骨科病房中的疼痛护理监督小组，由专人负责疼痛护理管理。主要工作职责是：指导和检查护士在创伤骨科病房中的疼痛护理工作。
2.2对疼痛程度进行合理评估:
有研究表明，创伤骨科病人感受疼痛程度与他们的对疼痛的认识以及心理忍受能力有关。病人对疼痛和疼痛诊治有关知识的了解相对较少，过高评估手术后的疼痛，会造成病人紧张、忧虑和畏惧等负性情绪，刺激大脑神经对中枢调节，抑制内源性抑痛物质的分泌，促使抗镇痛物质或致痛物质的产生，加强病人对手术后疼痛的敏感。因此需要对疼痛进行正确、合理的评估。使用数字评定量表和面部表情疼痛表来评估疼痛。制定和实施疼痛评估的次数、方法和疼痛问询方法，仔细、规范书写疼痛评估护理单（包括评估时间、部位、原因、疼痛评分、延续时间、睡眠状况、情绪状态等方面），以便实施下一步疼痛护理措施。
2.3实施疼痛护理措施:
疼痛护理主要包括非药物疼痛护理方法和药物镇痛方法。
非药物疼痛护理方法主要是以下几个方面：
2.3.1心理护理。加强与病人进行沟通交流，针对不同的患者使用合适的沟通内容，详细讲述护理服务内容，引导他们掌握自我排除手术前紧张、忧虑害和恐惧等负性情，帮助其缓解紧张、忧虑和抑郁等负性情绪，安慰病人及其家属，使病人积极主动配合疼痛治疗。治疗手术结束后不应在病人面前随便讨论病人病情，防止病人听到后产生悲观的心理而提高他们对疼痛的反应。
2.3.2健康教育护理。加强病人对病情和治疗情况的了解，告诉病人有关疼痛产生机理和后果，使他们认识到疼痛对人体是有害的，疼痛可以缓解甚至避免的，准确地告诉其疼痛程度和可能发生的不良反应，引导病人进行自我护理。详细记录病人手术后疼痛部分、节律和不良反应等。
2.3.3疼痛舒适护理。使用按摩皮肤、听音乐、深呼吸、热敷、冷敷等方法，分散注意力，缓解病人的疼痛度。听音乐可以让病人释放抑郁和忧虑等负性情绪，稳定血压，减少疼痛，使病人更加舒适、轻松。深呼吸可以降低因肌肉收缩所引起疼痛感。冰敷可以缓解病人伤肢局部水肿和出血。热敷可以缓解病肢肌肉痉挛，促进局部血供，缓解疼痛。
2.3.4体位护理。引导和协助病人使用合适疼痛体位和合理制动，减少病人疼痛。创伤骨科病人早期疼痛强度较大，需要合理制动能够明显缓解疼痛，减少部分软组织受伤。另外针对有肢体胀肿的病人，需要抬高其伤肢，保持外展中立位，能够促进血液循环，达到消肿止痛的目的。
2.3.5环境护理。需保持干净、安静、空气新鲜的病房环境，调节室内的温度、湿度、光线、噪音等条件适宜，为创造一个舒适、温馨的病房环境，使病人能够更好的休息，促进病人早日康复。
我科采取神经阻疼痛泵、静脉镇痛泵、静脉注射镇痛药或口服镇痛药等多种镇痛模式。根据疼痛评分采取相应的镇痛方式，主要内容如下：非药物疼痛护理（疼痛评分小于3分）；非药物、镇痛药物等结合的疼痛护理方法（疼痛评分在4-6分之间）；非药物、强镇痛药物等结合的疼痛护理方法（疼痛评分大于7分）。
3疼痛护理在创伤骨科病房中的重大意义
疼痛是创伤骨科病人最为常见的不适现象，创伤、手术中、手术后固定肢体、调整合适体位、功能锻炼等过程都会给病人带来疼痛。研究表明，在疼痛程度测试中，骨科病人疼痛程度很高。因此，采取舒适、安全和满意的疼痛护理，能够缓解病人生理和心理上的疼痛，有利于病人早日康复。在创伤骨科病房中实施疼痛护理是一个必不可少环节，为了加强护士疼痛护理意识，缓解或者解除病人疼痛，让病人在无痛或者轻度疼痛的状态下得到治疗，促使病人积极进行功能锻炼，改善病人伤肢的康复效果，降低并发症的发生率，开展无痛创伤骨科病房护理工作具有重要意义。
总之，对创伤骨科病房中实施疼痛护理方法，可以缓解创伤骨科病人疼痛程度，提高治疗效果，有利于病人早日康复，具有临床应用意义。
参考文献
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中医骨伤的认识篇10
【关键词】多发伤;伤情评估;诊断
abstract:thediagnosesofpolytraumaincludeinjurydiagnosis，injurycomplicationdiagnosis，andassociateddiseasediagnosis.themisseddiagnosisofinjuryisthatinjuryisfound24hoursafteradmittingintohospitalandresultsinworseconsequence，andtheratesofmisseddiagnosisis2%～40%.thereasonsofmisseddiagnosisincludedoctorslackingrecognitionofintegratedconcept，misleadingbyimageology，neglectinghiddeninjuries，severetraumaandlossofconsciousness，andsoon.emergentevaluationstrategiesofpolytraumaconsistofevaluatingtraumamechanism，usingimagingtechniquesappropriately，evaluatingsystematicallyaccordingtoCRaSHpLanprogram，emphasizingevaluationatthetimeofineffectiveresuscitation，takingdynamicandrepeatedevaluation.
Keywords:polytrauma;injuryevaluation;diagnosis
多发伤指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤，其中至少有1处损伤可危及生命或肢体。多发伤致伤能量大，伤情涉及多系统、多脏器和多部位，需多学科协作急诊处理，是外科临床工作中面临的重大挑战，紧急伤情评估是其成功救治的前提，笔者就有关问题简述如下。
1多发伤的诊断及伤情评估现状
1.1多发伤诊断和漏诊多发伤诊断应反映致伤原因、损伤部位、损伤类型和程度等，包括：(1)损伤诊断，应具有唯一性，按照“损伤部位+损伤性质”原则;(2)损伤并发症诊断;(3)并存疾病诊断[2]。笔者还提出了多发伤诊断的所有损伤都应列出简略创伤定级标准创伤严重程度评分法[aiSiSS(2005)]评分，量化损伤严重度，为损伤严重度评分(iSS)计算奠定基础。
多发伤的伤情常随时间(以分钟或小时为单位)变化，包括以生理指标为基础的评分[(格拉斯哥昏迷评分(GCS)、院前指数等]和以解剖指标为基础的评分(aiSiSS，如颅脑伤颅内出血量、胸部钝性伤所致的胸腔出血量等)，这就要求多发伤诊断应有时间标准。另一方面，与疾病诊断不同，严重多发伤救治争分夺秒，接触患者后首要的任务是紧急救治挽救生命，在控制气道、呼吸循环功能稳定后才涉及诊断问题，而这一过程可能耗时数分钟到数小时，甚至更长时间。执行与疾病一样的按医院等级制定的初步诊断与最后诊断符合率、3日内确诊率等具体要求，显然不符合严重多发伤救治的具体情况。目前多发伤漏诊尚无确切的标准，有学者将其定义为在急诊科、iCU或手术室检查、手术探查仍遗漏的所有创伤[3];或外科医师最初接触患者评估后发现的创伤[4];或完成病历、首次病程记录或(和)手术记录后发现的创伤[5]。鉴于多发伤伤情的复杂性、救治的紧急性和可能面对批量伤员等情况，笔者认为多发伤漏诊有两方面含义：(1)：入院24小时后发现的损伤[6]，不包括颅内迟发性血肿、损伤并发症等。(2)：由于救治中未制定相应的措施，漏诊的损伤造成了一定的后果。如基层医院承担了相当多的胸腹伤急救任务，由于未行Ct等检查，可能未诊断肺挫伤，但若未造成成人呼吸窘迫综合征(aRDS)等，就可不视为漏诊。
1.2多发伤伤情评估现状由于定义不一致，多发伤漏诊率在2%～40%之间[1]。以创伤登记为依据，漏诊率约2%[7];回顾性分析入院时漏诊或诊断延迟占8%～10%，尤其是从急诊科直接送入iCU或手术室者高达50%[8]。死亡的多发伤患者中以漏诊严重出血和支气管肺炎常见[9];存活患者中平均每例漏诊1.3处损伤，其中骨关节损伤约占75%，且如果先发现骨折则常增加其他损伤的漏诊率。胸腹腔脏器损伤漏诊亦不少见，主要是肝、脾、肠道和血管损伤等，其中膈肌损伤漏诊报道较多，可能与其漏诊导致的严重后果有关，严重多发伤中66%的膈肌损伤不能及时诊断，其死亡率达7%～40%[10，11]。
漏诊可发生于多发伤救治的各个环节。约15%发生在急诊科、手术室或iCU紧急救治、初次评估时，25%发生在紧急救治后iCU或外科病房行二次评估时，50%是在外科病房进行第3次评估时。早期剖腹探查后仍有约40%患者发生漏诊，此类患者并发症发生率和死亡率分别达80%和15%[12，13]。
2影响多发伤伤情评估的因素
影响多发伤伤情评估的因素复杂，涉及急救体制、检查设备、医师水平、患者伤情等多方面，一般而言，钝性伤、严重伤、儿童和老年人、批量伤员时漏诊率高于穿透伤、轻伤、成年人、单个伤员。大致上可分为医师和患者两类因素。
2.1医师方面因素主要包括：(1)缺乏整体观念，由于我国多数医院未设立集中收治创伤患者的创伤外科病房，多发伤患者可能被骨科、神经外科或普通外科等专科收治，专科医师对本科损伤更为重视和熟悉，常易忽视不明显的非本专科损伤，是导致漏诊的最重要因素，如有报道一组肌肉骨骼创伤为主的多发伤患者，收入矫形外科的漏诊率为10%，收入其它急诊内科及外科为16%，收入口腔等非急诊病房则达46%[4]。(2)影像学误导，影像学尤其是多层螺旋Ct是伤情精确评估的基础，是病史询问、体格检查及其它检查措施无法替代的，但也常常导致医师对其的过度依赖。Spitz等[14]以99mtcHmDp对162例曾行X线检查的多发伤患者行全身骨扫描，发现骨折漏诊率达50%。常见的原因包括摄片视野不当或质量不高，未进行X线检查，阅片水平不高，临床经治医师未阅片等。(3)注意到明显的四肢损伤，忽视隐蔽的损伤，尤其是多处远隔部位损伤存在时。(4)缺乏对损伤机制的认识，尤其是腹部损伤容易漏诊，包括术中探查漏诊等，如胸腹刀刺伤术中发现胰腺损伤却漏诊结肠损伤。
2.2患者方面因素主要包括：(1)伤情危重，血流动力学状态不稳定，救治的重点是确定性止血手术、复苏以挽救生命，导致在急诊科最初评估时间缩短，或无时间或机会行全面检查或影像学检查。(2)意识障碍，包括颅脑损伤、醉酒、中毒或药物滥用等情况，有报道创伤漏诊患者中63.5%存在意识障碍[7]。(3)致伤机制和病史不详，如被发现“躺在地上”而送至医院，或因颌面部损伤等无法交流等。
3多发伤伤情评估策略
在不影响结局的前提下尽早确诊是多发伤伤情评估的基本原则。如稳定性骨盆骨折不需紧急处理，可数天后摄片确诊;不稳定性骨盆骨折则需要紧急控制出血和处理伴随的盆腔脏器损伤，应紧急影像学评估处理;张力性气胸则甚至不能等待胸片检查而须尽早穿刺减压。要做到伤情评估“既快又好”，标准化、高效率的策略是关键，超过60%的漏诊是能避免的[15]，可以从以下5个方面考虑。
3.1根据致伤机制评估详细、全面的了解损伤机制有助于多发伤的伤情评估，如机动车中弹出、同车乘客有死亡、救出时间>20分钟、2楼以上的坠落伤、行人被机动车撞击等都提示严重伤的可能，这些患者血流动力学稳定则应首选多层螺旋Ct检查。没有系安全带的司机和乘客易发生头面部损伤，抵于方向盘常伤及胸腹部;儿童坠落常为颅脑伤，老年人跌伤常是股骨颈骨折，而成人易引起跟骨、股骨、髋骨、脊柱骨折和肾损伤等;男性乳头以下的穿透伤可能累及腹部。临床二联体(clinicaldyads)的认识有助于提高隐蔽损伤的识别，如发现移位的尺骨体骨折，应注意是否存在桡骨移位，即monteggia骨折脱位。
3.2影像学检查精确评估现代影像学的发展为多发伤救治奠定了坚实的基础，恰当的运用影像学技术能从根本上降低延迟和漏诊的风险，磁共振、Ct、同位素扫描能将其他检查漏掉的骨折发现率增加25%[16]。多层螺旋Ct更是多发伤的革命性进步[17]，能在极短时间内(亚毫米全身扫描15s)、单一检查方法(不必再分别行超声检查、普通X线摄片)、单一检查体位完成多部位多系统检查。我们一组284例多发伤中247例行64层螺旋Ct检查，平均费时8.4分钟，可显著缩短院内术前时间，且在骨折、内脏损伤诊断方面有显著优势，推荐在生命体征平稳的多发伤患者中普遍使用。
3.3CRaSHpLan系统评估由于多发伤可能从头到脚，查体和辅助检查不可能面面俱到，应有的放矢、重点突出，公认的系统检诊程序是“CRaSHpLan”，包括：(1)cardiac，心脏及循环系统;(2)respiration，胸部及呼吸系统;(3)abdomen，腹部;(4)spinal，脊柱;(5)head，头部;(6)pelvis，骨盆;(7)limb，肢体;(8)arteries，动脉;(9)nerve，神经。
3.4复苏无效时重点评估没有明显外出血，复苏、甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，患者面色苍白、大汗、心动过速、呼吸加快、脉压缩小、低血压和尿量减少等，静脉补液无反应和不能维持生命体征稳定提示有继续失血。通常应重点检查5个部位：(1)胸部损伤，是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等;(2)腹膜后损伤，是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致血肿;(3)腹腔内损伤，肝、脾及胃肠道等出血是否有效控制;(4)下肢长骨骨折，可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，应对照检查两侧肢体;(5)骨盆骨折，是否存在、不稳定等。
3.5多次动态检查全面评估多发伤应强调全身检查3次：(1)初次评估：重点是气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤;(2)二次评估：明确身体各部位明显的、需要急诊手术的损伤，腹部损伤是最易漏诊的类型，其中肠道又是最难诊断者，我们2005年7月～2009年3月间收治严重多发伤(iSS≥16)425例中，漏诊肠道损伤的有15例(占3.53%)，多人、多途径、多时相检查非常重要;(3)三次评估：紧急手术后转iCU或外科病房后应从头到脚(headtotoe)检查，常能发现在急诊室内遗漏的微小的损伤(有时是大的损伤)，临床上小的骨折或韧带损伤常是长期功能障碍的重要原因。
多发伤漏诊和延迟诊断的因素复杂，没有哪一项辅助检查是完美的，在早期救治中的紧急伤情评估是整个创伤小组的任务，降低漏诊率的关键遵循标准化、高效率的评估策略，包括从致伤机制、影像学、CRaSHpLan、重点及动态评估。
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