对医养结合的看法篇1
【关键词】疗养康复医学；疗养医学；康复医学
【abstract】objectivetostudythemovementoftherecuperationrehabilitationmedicineandperformscientificproof.methodstheevidenceswereprovidedinaspectofcombinationoftherecuperationmedicineandtherehabilitationmedicine.Resultstherecuperationrehabilitationmedicinehadbroadmarketanddevelopmentprospective.Conclusionthegrowthanddevelopmentoftherecuperationandrehabilitationmedicineneedsaverylongtime.
【Keywords】Recuperationrehabilitationmedicine;Recuperationmedicine;Rehabilitationmedicine
疗养康复医学是由疗养医学、康复医学相互交叉渗透而形成的一门新兴的边缘型综合性医学分支学科[1]。起步于20世纪40年代，兴旺于20世纪50年代，以后逐渐沉寂。随着社会文明的进步和经济的发展，以及人类不断增长的健康需求和随之而来的医学理念和医学模式的转变，现代疗养康复医学有了重新振兴的势头。
从多种数据库中对“疗养康复医学”的动态和进展进行检索都难有所获。但实际上，与疗养康复相关的医学活动十分丰富多彩，疗养康复医学的动态与进展散见于疗养医学或康复医学的许多文献报告当中，之所以难以检索到，是由于疗养康复医学学科新，且目前还没有进入主流学科，没有被医学权威机构和数据库确认为专有名词。因此，只能就有限的文献资料和有限的阅读能力，从以下四个方面归纳和展开对疗养康复医学动态和进展的认识和理解。
1疗养康复医学的新理念
一门新学科的诞生必然伴随着一种新的理念出现，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新理念应当从三方面探索：一是探寻疗养与康复医学的概念与区别，二是探查疗养与康复医学的交叉与渗透，三是探索疗养与康复医学的结合与发展。
1.1疗养与康复医学的概念与区别
1.1.1疗养医学与康复医学的概念疗养医学：疗养医学是一门为人们增强体质、防治疾病、促进康复，从而研究自然疗养因子的性质、作用机理、作用效果、应用方法，并科学地利用各种疗养措施的专门科学[2]。康复医学：康复医学是一门为伤病残者恢复功能、回归家庭、回归社会，从而应用医学技术以诊断和处理任何原因造成的、影响身体的任何系统的能力障碍或能力丧失的疾病的专门科学[3]。
1.1.2疗养医学与康复医学的区别二者在医疗对象、方法、目的三方面都有所不同。在医疗对象上：疗养医学主要针对的是健康、亚健康及疾病恢复期群体（以治未病为主）；康复医学主要针对的是因损伤、疾病而导致残疾和障碍的群体（以治末病为主）；在医疗方法上：疗养医学的核心技术是自然因子疗法、体疗和理疗；康复医学的主要手段是物理疗法、作业疗法以及工程技术和工艺疗法；在医疗目的上：疗养医学的目的是增进人体健康，提高生活质量，恢复体力精力，焕发工作能力；康复医学的目的是改善功能障碍，提高生活能力，最终使患者回归家庭、回归社会。
1.2疗养与康复的交叉与渗透疗养康复医学交叉与渗透应当从三方面理解：一是疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉；二是疗养医学的学科优势与康复医学的技术特长，使二者在治疗方法上相互渗透；三是疗养医学的终极目的与康复医学的长远目标，使二者在医疗方向上相互趋同。
1.2.1疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉疗养医学的治疗方法由于简单天然，由于分科不细，由于高科技的技术含量不高，曾经主要是以针对健康与亚健康人群的、以治“未病”为主的预防医学与保健医学分支学科。随着社会的进步和医学的发展，疗养医学的整体医疗理念和非药物治疗手段因其科学、合理、绿色、环保而出现了螺旋式上升的局面，其治疗疾病的范畴，不仅仅局限于“未病”，而且向治“已病”、“末病”实施了战略扩展；相反，康复医学回归家庭、回归社会的理念及物理疗法、作业疗法、工程技术等工程化治疗手段，越来越早地进入疾病的早期干预，有效地促进了人体机能恢复，使康复医学出现了战略前移，进入治“未病”和治“已病”的一、二级预防医学领域。疗养医学的战略扩展与康复医学的战略前移，使二者在服务群体上相互交叉，共同覆盖了预防、保健、临床、康复四大领域[4]，你中有我，我中有你，演化成疗养康复医学新学科。
1.2.2疗养医学的学科优势与康复医学的技术特长，使二者在治疗方法上相互渗透疗养医学的学科优势，在于它的自然、天然、欣然、畅然。疗养医学运用空气、气候、阳光、海水、森林、洞穴、温泉、泥沙等纯天然疗法，以及运动、物理、心理等非药物疗法，解决了许多现代西医学甚至高科技医学解决不了的问题，具有更深厚的底蕴[5]；康复医学的技术特长在于其更多地借鉴了工程、物理、工艺、计算机等医学领域之外的科学技术，具有更广泛的发展空间。疗养医学的纯天然优势和康复医学的高科技特长相互渗透，避免了化学、生物、基因等治疗方法的弊端和不足，共同在治疗医学领域中占据了半壁山河，合练成疗养康复医学新学科。
1.2.3疗养医学的终极目的与康复医学的长远目标，使二者在医疗方向上相互趋同疗养医学的目的是增进人体健康，提高生活质量，恢复体力精力，焕发工作能力；康复医学的目的是改善功能障碍，提高生活能力，最终使患者回归家庭、回归社会。小目标看似不同，实则终极目的和长远目标都是“人人享有健康”，“人人都有高生存质量”。疗养医学使健康者更健康，使亚健康者恢复健康的目的和康复医学使残疾者回归社会，使残障者回归家庭的目标，共同面向人类的医学科学宗旨，凝聚成疗养康复医学新学科。
疗养医学与康复医学的交叉与渗透使疗养与康复医学逐渐融为一体，成为受益人群最多、适应范围最广、治疗方法最灵活、社会效应最好、最有潜力、最具希望、最有魅力、最具活力的医学边缘学科之一。
1.3疗养医学与康复医学的结合与发展疗养医学与康复医学的结合与发展应当从三方面感悟：一是在疗养院引进康复技术，疗养技术与康复技术结合发展；二是在疗养院建立康复科室，疗养科室与康复科室结合发展；三是在疗养院建立康复医院，疗养院与康复医院结合发展。
1.3.1在疗养院引进康复技术，疗养技术与康复技术结合发展临潼疗养院徐莉等[6]指出：“要改变疗养院在医院―宾馆模式中徘徊的态势，改善疗养院业务建设现状，加快疗养院发展前景，就应在疗养院中引进康复理念和技术和方法。”临潼疗养院与四医大康复医学系紧密联系，在疗养院引进了康复技术，这是一种对疗养医学发展的“醒悟”层次，产生了1+1=2的效应。
1.3.2在疗养院建立康复科室，疗养科室与康复科室结合发展武汉疗养院刘朝华等[7]提出：“要以疗养康复为龙头，实现疗养院的跨越式发展；康复医学可以在疗养院成为重点科室。”武汉疗养院在疗养院建立了康复科室，这是一种对疗养医学发展的“觉悟”层次，产生了1+1≥2的效应。
1.3.3在疗养院建立康复医院，疗养院与康复医院结合发展大连疗养院尹宝玉等[8]指出：“由于疗养院的工作性质与特点，在业务发展上不能与综合性医院争锋，而要发挥优势，以康复科室为龙头，以理、体疗和中医、心理科室为两翼，全院共同参与，在疗养院建立大康复医学。”大连疗养院不但建立了全军康复中心，还建立了康复医院，形成了疗养康复医学临床和研究实验基地。这是一种对疗养医学发展的“彻悟”层次，产生了1+1＞2的效应。
2疗养康复医学的新视野
一门新学科的诞生必然带来一种新的视野，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新视野应当从三方面开阔：一是用温故知新的眼光看疗养医学的动态与进展，二是用器旧图新的眼光看康复医学的动态与进展，三是用博采创新的眼光看疗养康复医学动态与进展。在疗养康复众多的动态与进展中，应着重于其重点、亮点与热点。
2.1用温故知新的眼光看疗养医学的动态与进展故中有新，温故而知新，知故能创新，疗养医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.1.1疗养医学的重点――环境养生医学广州中医药大学陈等[9]在《中国环境养生学在康复医学中的应用》中指出：环境养生在康复中的应用主要体现在疗养上，并重点从“自然环境与健康”、“居住环境与健康”、“室内环境与健康”三方面探讨宏观环境对人类健康的影响；从新兴的地球生物学研究微观环境对人体健康的影响，如土地中不同比例的微量元素及某些放射性元素对人体的病理生理作用，地磁场对人脑电磁场及细胞有序化作用等，揭示了疗养医学中环境养生学的新进展。
2.1.2疗养医学的亮点――医疗气象医学烟台疗养院刘世宝[10]在《浅谈医疗气象信息分析在疗养康复工作中的作用》中指出：医疗气象学就是顺应现代医学涵盖与人类疾病健康相关的全部因素的要求，寻找和消除破坏人体与环境之间平衡状态的各种因素，维护和修复被破坏的健康平衡，增加健康潜能，预防疾病发生。阐述了医疗气象学的意义、程序、内容、特征、与三大疗养因子（自然、人工、社会心理）的关系及对人体机能的影响，展示了疗养医学中医疗气象学的新动态。
2.1.3疗养医学的热点――社会心理医学这是疗养医学领域最热的动态，不但包括心理行为的保健治疗，还包括健康有益的外环境影响，大家都很熟悉，而且全军疗养医学专业委员会也设立了疗养心理分会，在此就不详叙了。
2.2用器旧图新的眼光看康复医学的动态与进展旧中有新，既要器重旧的，又要开创新的，是为器旧图新。康复医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.2.1康复医学的重点――物理疗法物理疗法（包括自然的和人工的）在康复医学中占重要地位。它能同时作用于机体多个系统，对其最重要的被加重负荷的系统产生定向作用，改善许多调节系统，动员储备能力达到抗应激效应。大连疗养院康复科张福金等[11]在《物理疗法在国外的临床应用》中，介绍了电、磁、超声波、光、冷五大类20种物理疗法新技术、新进展，令人耳目一新。如电疗法中的深部脑刺激(DBS)将电极置入丘脑不同神经核，采用频率为60Hz，脉宽ms，脉冲高度2.05～0.45mV的电流，进行双侧丘脑神经核点刺激，治疗晚期帕金森病，患者运动功能明显改善。磁疗法中的经颅磁刺激(tmS)将不同形状的磁盘放于头部不同部位，将磁场作用于不同部位脑组织，治疗脑血栓、脑栓塞、癫痫等疾病，取得显著效果。还有磁处理自体血液回输疗法，治疗高血压、冠心病、动脉硬化、脑卒中等，取得显著疗效。揭示了康复医学中物理疗法的进展。
2.2.2康复医学的亮点――康复工程康复工程是研究运用工程技术提高残障人士生存质量的生物医学工程分支科学，是现代科技与人体康复需求相结合的产物。国家医疗保健器具工程技术研究中心林光平等[12]在《现代康复工程的发展概述》中，介绍了几个具有代表性的新进展，包括假肢技术、康复机器人、功能电刺激与神经康复、虚拟现实技术(VR)。其中虚拟现实互动技术是康复医学崭新的技术动态方向。VR的人机界面可以高度逼真地模拟人在自然环境中视、听、动等行为。将VR技术引入到康复治疗中来，可以实现三个结合的显著疗效：一是游戏和治疗结合，二是心理引导和生理治疗结合，三是使康复器材产生被动牵引和主动训练相结合所产生的显著疗效。VR的出现，促进了计算机和认知科学更高层次的结合，在认知障碍康复评定和训练方面，表现出了传统方法无法比拟的优势。提示了康复医学中康复工程的新动向。
2.2.3康复医学的热点――运动创伤复旦大学附属华山医院康复医学科俞晓杰等[13]在《运动创伤的康复治疗进展中》指出运动医学研究中一个很重要的方面就是运动创伤的治疗康复。它不只是为运动员服务，而是逐渐扩大到正常人群。俞晓杰从运动伤康复程序、RiCe常规（局部休息rest，冰敷ice，加压包扎compression，抬高患肢elevarion）、膝关节开链和闭链训练、支具和支持带的应用等方面介绍了运动创伤康复治疗的进展。显示了康复医学中运动创伤的新视角。
2.3用博采创新的眼光看疗养康复医学的动态与进展博采众长，方能迸发创新理念，疗养康复医学动态与进展的重点、亮点、热点如下。
2.3.1疗养康复医学的重点――综合运动疗法运动疗法是疗养医学与康复医学在治疗手段方面共同的方法。疗养医学偏重于接近自然的太极、气功、拳剑等传统的运动疗法，康复医学偏重于使用评估、检测、处方等手段的现代运动疗法。疗养康复医学兼蓄并用，综合了这两种方法的优势，成为综合运动疗法。这是其一大进展。
2.3.2疗养康复医学的亮点――中医养生康复中医养生康复在我国有深厚的底蕴，也是中国特色疗养康复医学的亮点。中医养生康复的优势和亮点是：人体健康与自然环境统一，人体健康与社会环境统一，形体健康与精神健康统一的“整体康复观”和辨证与辩病相结合指导康复的“辨证康复观”。中西医结合的疗养康复，更是亮点中的亮点。上海中医药大学姚成增等[14]在《中医康复》中指出：中西结合心血管诊治研究，是近年医学研究的亮点之一。并提出从改善心血管患者生活质量入手，从中医时辰学入手，从中医防治pCi术后再狭窄入手，从现代医学尚不能解决的高血压靶器官损害入手，从建立中西结合康复医学模式和评估体系入手，把握中医养生康复动态。
2.3.3疗养康复医学的热点――心脑肺疗养康复疗养康复医学和临床医学、康复医学一样，都以心脑肺等重要脏器为研究热点。
在心脏疾病的疗养康复上，除了心梗康复程序和运动康复的深入研究外，许多学者结合心血管领域的研究新进展，将改善动脉硬度作为心血管疾病防治的一个重要新靶点[15]。在心血管危险和血管弹性评估上即提倡用体重指数、腰身指数、腰臀指数、踝臂指数等简易方法，又建议用超声检测颈动脉imt和多排螺旋Ct一站式完成冠状动脉钙化、狭窄及心功能的评价。指出颈动脉imt是观察全身动脉粥样硬化的窗口。
在肺部疾病的疗养康复上，国际主题为肺部炎症的“肺水清除”和新药开发，提出血液净化与体外膜氧结合治疗急性呼吸窘迫综合征。中国煤矿工人北戴河疗养院“双肺同期大容量灌洗治疗尘肺病”的新技术挽救了3000多尘肺患者的残肺[16]。
在脑卒中的疗养康复上，“脑卒中的三级康复研究”模式能明显提高卒中康复的治疗效果；强制性运动疗法(Cimt)、丰富环境刺激疗法、减重步行训练、运动再学习方案都是疗养康复的国际前沿课题和最新研究成果[17]。
3疗养康复医学的新尝试
一门新学科的诞生必定伴随着一些新的尝试，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学尤其是我军疗养康复医学的新尝试应当从四方面感受：一是联勤疗治、双向转诊；二是专病疗养、专科康复；三是健康管理、健康体检；四是着眼军事、着重软伤。
3.1联勤疗治、双向转诊（大连模式）大连疗养院杨伟光等[18]报告：2003年起接受总部联勤疗治双向转诊试点工作，军队干部在治疗医院急重疾病基本稳定后，即转入疗养院进行康复工作。4年来收治脑血管病恢复期患者200余例，经早期采取综合疗养康复方法有效防止关节脱位、挛缩、肌力低下、骨质疏松等废用综合征，提高患者坐、立、走等行动能力。
3.2专病疗养、专科康复（北戴河模式）北戴河疗养院邓湛芦等[19]总结：该院以总后卫生部“十五”计划中提出的“探索专科化疗养模式，实施按疗养类型、疾病系统分科收容”的任务指导为要求，对高血压、糖尿病、冠心病患者进行分科专病疗养。利用良好的环境，把疗养与康复结合起来，把健康教育、药物调整、科学运动、合理膳食、学会自测这“五驾马车”运用到每个疗养员中，形成了专病疗养、专科康复特色，大大提高了整体疗养效益。3.3健康管理、健康体检（杭州模式）杭州疗养院空勤疗区利用多年积累和形成的为空勤人员进行健康体检和健康管理的优势，面向长三角地区开展对外健康体检和健康管理，不但取得了良好的社会效益，而且取得了巨大的经济效益，打响了具有优美环境和优质服务的疗养院式健康管理、健康体检品牌。
3.4着眼军事、着重软伤（兴城模式）兴城疗养院着眼军事，探索用中西结合的办法治疗软组织伤，为解决部队训练作战中出现的损伤提供了一系列成功办法。并率先成立了全军软伤治疗中心，成为我军疗养康复医学的一大特色。
4疗养康复医学的新成果
一门新学科的诞生必定带来一批新的成果，疗养康复医学也是如此。疗养康复医学的新成果应当从四方面收获：一是建立新模式，二是创出新学科，三是踏入新领域，四是走出新路子。
4.1建立新模式――中西结合疗养康复模式疗养医学的治疗手段主要是自然疗法的模式，康复医学的治疗手段主要是工程科技疗法的模式，而疗养康复医学走出了一条与众不同的模式――中西结合疗养康复模式，用传统医学的方法康复，用现代医学的方法检测、评估，或用现代高科技的方法深化对传统方法的研究，已经成为所有有作为、有影响、出成果的疗养院中最常采用的模式。
4.2创出新学科――军事题材疗养康复学科多年来，由于总部对军队疗养开发事业的关注与重视，经常在政策上给予支持，在经济上加大投入，军队的疗养康复临床和基础研究比其他地方更活跃，最先叫响了“疗养康复”专业术语，成立了疗养康复学会，规范了疗养康复病例，编写了疗养康复技术常规，并在“把疗养院建成我军战斗力的再生基地”的理念指导下，逐渐改变了疗养康复群体，由以离退休干部为主逐渐转变为以在职指挥员为主，组织了一批又一批戍边指挥员、航天员、抢险救灾英模等进行疗养康复，既保障了部队的战斗力，又为疗养院积累了丰富的疗养康复实践经验，开创了军事题材的疗养康复医学专门学科。
4.3踏入新领域――健康管理生存质量领域随着现代医学的发展，重视健康管理和提高生存质量越来越多的被重新审视的“医学目的”说关注，人们不仅期望“寿”，更加渴望“康”。疗养康复医学比临床医学更快更早地踏入了健康管理和提高生存质量的领域，先尝试了治疗医院想做而有无暇去做的事，并且比治疗医院有更好的发展空间和条件。
4.4走出新路子――军地结合疗治结合路子军队疗养院在总后卫生部战略决策的指导下，结合部队的联勤实际，已先行一步地走出了疗治结合，双向转诊的路子，并取得了阶段性的成果，部队疗养院还结合工作实际，与驻地的地方医院、院校结合，争取教、科、研的技术支撑，走出了军地结合、疗治结合的路子。
疗养医学学科的建立，经历了几代人的努力，而疗养康复医学这个新生的重要“亚学科”的发展，更是需要几代人的付出，面对充满生机和前景的疗养康复医学事业，我们有责任、有义务、有能力，通过不懈的努力推动其发展，为我军的疗养康复医学事业作出自己的
贡献。
参考文献
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对医养结合的看法篇2
在现有养老服务体系难以满足需求，以及国家大力提倡发展养老服务业的大背景下，公立医院出于自身发展的需要，探索开办养老机构，看上去无疑是既符合趋势又顺应政策的成功之举。然而，近年来各地医院开办养老机构的探索，虽有个别成功案例，整体上却难以应验这一似乎有些想当然的看法。
医院开办养老机构面临窘境，政府大力倡导的医养结合在实践中同样并非一路畅通。看似坦途却难以走通，到底是哪些层面的因素在堵塞着我们的“医养梦”？
供需错位困局待解
河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓的一场大火，为河南省安阳市中医院爱心养老院的“夭折”平添了一把火，更“烧”出了公众对于民营养老院安全性的质疑，而这也正是当前中国养老面临的窘境之一：公办养老院进不去，民营养老院信不过。
根据国家民政部资料显示，截至2014年，全国各类养老服务机构和设施94110个，其中养老服务机构33043个，社区养老服务机构和设施18927个，互助型的养老设施40357个，军队离退休干部休养所1783个。各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张，低于发达国家平均水平。
另一方面，中国正面临人口老龄化的严峻挑战。来自民政部门统计数据显示，截至2014年底，我国60岁以上的老年人大约有2.12亿，其中15%为80岁以上的高龄老年人，15%为失能和半失能老年人。据全国老龄委办公室预计，到2025年，中国老年人口总数将达到3亿，到2050年，我国将有4.3亿老年人，即每三个人中就有一个是老年人。
国家卫生计生委副主任王培安指出，我国的老龄化呈现出未富先老，区域不平衡，及失能老人、高龄老人、空巢老人、贫困老人比例高等特点，对老年长期护理服务体系提出了严峻挑战。
供需矛盾突出无疑是我国养老服务发展面临的首要问题。而在总体的供需矛盾之下，公立养老院“一床难求”更是不得不面对的现实。在记者的采访中，天津市东丽区养老院相关负责人这样说道，“我们作为区属公立养老院，无论是服务设施还是安全性等方面都要好于其他民营养老院，人气也较高，但床位十分紧张。”据媒体报道，有些热门公立养老院甚至到了“排队10年也住不进去”的地步。
与公办养老机构一床难求现象并存的是有些民办养老机构床位闲置的现象，这一结构性矛盾是当前养老服务发展中的另外一个突出问题。
其原因是公立养老院进不去，很多老年人及家属就将目光转向了民营养老院，然而一些条件相对较好的民办养老院价格十分昂贵，有的甚至要收70万元以上的押金，这让不少老年人望而却步。而价格低廉的民营养老院，往往在条件与设施上却有所欠缺。“这样的养老院感觉安全性也得不到保障，不敢让老人住进去。”一位正在选择养老院的女士对《中国医院院长》表示。
民办养老机构在经营上的窘境，很大程度上来自于资金压力。
据了解，养老机构的资金压力往往来自硬件投入方面，不乏有民营养老院负责人感叹“公办和民办差太多！”――得不到政府支持的民营养老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收费标准上。而为了节约成本，很多民办养老机构往往无法按照国家统一的养老机构建设标准进行建设，但面对养老事业的旺盛需求，地方监管审批部门往往又采取“睁只眼，闭只眼”的态度。
供需错位的背后，有着多方面的原因。民政部在2013年3月的《养老服务基本情况》中表示，当前政府投入不足，一些地方和部门对人口老龄化的严峻形势估计不足，对政府履行基本公共服务职能的认识不到位，导致对养老机构的财政投入比较少、对养老机构政策落实不到位。在福利公益金的分配使用上，有些地方没有重点用于社会养老服务体系建设。此外，民间参与也不充分。国家为了扶持社会力量兴办养老机构或参与养老服务事业发展，在土地供应、资金补助、税费减免等方面出台了一系列优惠政策，但由于一些地方未将国家政策具体化，缺少相应的配套实施机制，未能充分发挥优惠政策对社会力量兴办养老机构的激励扶持作用。
政策助推“医养结合”
除了供需矛盾，现有单纯的养老服务体系也难以满足老年群体的健康需求。
今年5月国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》中显示，当前养老最强烈的需求是健康医疗。从疾病谱转变看，慢性病已成为主要的健康问题，老年群体对上门诊疗、急诊联络等医疗服务需求强烈。
据全国政协委员、安徽省老年病研究所副所长刘荣玉调研显示，在我国各级各类养老机构中，内设简单医疗室的不足60%，配备康复理疗室的不足20%。另据民政部统计，目前我国各类养老服务人员共约100万，经过专业技能培训的仅30万左右，其中取得职业资格的仅有5万人。
“随着老龄化的加剧，一些高龄老人的失能问题摆在了面前。”北京老年医院院长陈峥表示，对于需要医疗照护的失能高龄老人，传统养老院无法担负起照护的责任。北京市第二医院院长姜文浩则表示，“敬老院能够照顾好老年人的生活，一旦健康出现问题，能不能得到及时的救治是大家所关心的。医疗机构应该担负起长期照护和老年康复的责任。”
事实上，由于目前养老机构服务项目偏少、设施功能不完善，而长期以来卫生系统管医疗，民政部门管养老，医疗和养老体系长期割裂、未能对接，造成老年人就医不便，不得不经常奔波于家庭、医院和养老机构之间。这不仅增添了老年人亲属的经济负担，还造成了难以解决的“压床”问题，浪费了优质的医疗资源。
在这样的大背景下，提倡“医养结合”的养老护理模式也就成为了一种必须。
2013年9月，国务院先后了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》。文件明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，包括“各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务”，可以说为医养结合打了一剂强心针。
在政策的推进下，各地纷纷开始了医养结合的探索。
例如，北京市民政局去年联合北京市发改委等9个部门出台《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，提出养老机构可以通过三种方式实现医养结合：有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务；养老机构也可以采取内设医务室、卫生所（室），或引入周边医疗机构分支机构等形式；周边医疗资源丰富、自身难以独立设置医疗机构的养老机构，可采取与周边医疗机构签订合作协议的方式，开辟绿色就诊通道，为入住老年人开展医疗服务。
上海市也在今年启动了新一轮养老改革，提出将在50家养老机构新建内设医疗机构，并在医保批准联网后纳入“三段”结算。在上海市民政局、上海市卫生计生委等5部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务。它还要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。另外，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。
天津市也将通过“养老机构把医院请进来、养老院走出去与医院合作、基层医疗机构增设养老服务”实现养老机构与医疗机构之间的有效对接、双向合作。
随着政策的推动，各地公立医院也开始了主动性探索。
公立医院“牵手”养老
“在这住着挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰颐寿轩敬老院的张大妈对记者表示，而她安心的原因正是敬老院医养结合项目的实施。据了解，北京市第二医院与北京金泰颐寿轩敬老院签订医疗服务合作协议，姜文浩表示，医院为敬老院的老年人建立了健康档案，派医生每周定期到养老院巡诊一次，同时为老年人提供临终关怀服务。如果敬老院的老年人出现突发疾病，特别是急危重症，医院将为老年人开通绿色通道，接入院治疗。
沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）则推出了公立医院“搬进”养老院的新模式，与沈阳市松蒲博爱敬老院合作，建立了沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）大东护理院。
蚌埠市第五人民医院更与多家养老机构成立了“蚌埠市第五人民医院老年康复医养联盟”，进行了“医养护一体化”模式的探索与实践。平时对老年人提供全方位的生活服务，一旦发病就由责任医生、护士进行治疗和专业护理，在康复期间则有康复中心提供专业的康复护理。
总的来说，这些探索通常都建立了医养联动的机制，由医院派出专家为合作的养老机构提供医疗方面的支持，发挥护理团队专业优势，为养老机构的养护人员进行培训，同时开辟绿色通道，方便从日常养护到入院就诊以及住院治疗的实时联动。
除此之外，也有公立医院选择了跨界办养老院，例如河南省安阳市中医院以及重庆医科大学第一附属医院（下称“重医一院”）。
公立医院与养老机构的“牵手”，让养老机构获得了公立医院优质的医疗资源，提升了服务能力，也让公立医院扩大了服务覆盖面，打破了两者之间割裂的状态。
贵州君跃律师事务所律师周松认为，公立医院涉足养老，一方面是养老需求以及政策推动，另一方面则是自身改革发展的需要。他表示，破解资金困局已成为医改的不变课题，但无论是通过哪种方式，都离不开对公立医院造血功能的研发，因此将视野拓宽到关联领域成为公立医院改革的必然。其次，一旦公立医院作为独立主体介入到具体的养老服务开发中，项目所涉医疗服务需求、潜在的诊疗分级制度设置、多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为公立医院改革的通道。
多方整合是关键
尽管“医养结合”看上去形势大好，在实际中也面临着叫好不叫座的尴尬。
首先就是经济效益问题。“目前医院以多点执业的方式为敬老院提供服务。”姜文浩有些无奈地告诉记者，因为医保机构给医院的医保总额并未增加，尽管敬老院内可以实现医保报销，但“医保额度是给敬老院的”。
同样选择与养老机构合作的蚌埠市第五人民医院也遇到了动力不足的问题，“日常运营是微利，如果算上房屋、设备折旧、人员支出等，肯定亏损。”副院长齐峰这样说道。
上海天伦医院于2013年着手试行医养结合模式，改造出100张老年护理床位，每月的护理费、床位费、餐饮费加上医保报销后自付的费用，比请个保姆还便宜，大受老年人欢迎。然而作为医疗机构内的养老护理床位，却得不到民政部门对养老床位的补贴，也没有卫生部门的补贴，只能靠医院承担。
据了解，近年来各地都加大了对养老机构的床位补贴，例如天津规定对新建非营利性社会办养老机构建设补贴由原来给予每张床位一次性建设补贴4000元提高到15000元。但这真金白银的补贴，却与医疗机构内的养老床位无关。
补贴不到位，费用也收不上来。“护理费1小时几块钱，多少年没涨了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我们派了专业的康复师，1小时20元，还不如做足疗的。”医疗技术本该体现出应有的价值，过于低廉的价格更让医院介入养老的动力与后劲不足。
而不合理的定价也影响到护理人才的招聘和挽留。民政部部长李立国表示，人才的匮乏和养老人才难以稳定在养老服务业的岗位，是现在面临的突出问题，原因在于现在的薪酬待遇还没有达到令人满意的程度。
其次是行政许可和审批的问题。尽管进入2014年后，国家陆续推出了30多项养老产业政策及指导意见，包括取消行政审批和事前审批、改革企业登记制度、人才培养、养老用地、民间资本进入养老服务业以及优惠政策等方面。但在实际推进过程中，仍然存有桎梏。姜文浩举例，医院曾考虑在北京金泰颐寿轩敬老院设立第二门诊部，但由于北京五环内公立医院严禁扩张，因此无法得到行政批准。从城市规划的角度来看，姜文浩表示理解，但不可讳言的是当前医养结合在政策上仍受到阻碍。
“现有的医养结合政策是头疼医头，脚疼医脚，远远不够。”专注老年医学研究的陈峥目光放得更长远，“公立医院办一个养老院，怎么收费？怎么服务？有点乱，也解决不了根本问题。老年人从失能到临终，以传统的医疗模式已经无法解决了，不能以综合医院的平均住院日等标准来要求，其应对策略也不是简单的医养结合概念，而应该是一整套的体系。”
因此陈峥认为，应该做好几大整合。首先是从费用上。“国家养老还是自己掏腰包？医保付费还是成立护理保险？谁来掏钱决定了后面的服务。”陈峥表示，日本在2000年成立介护保险后，护理院如雨后春笋般出现。如果没有人支付费用，护理院就无法成立，国家应该有相应的系统，出台老年人长期照护保险。
其次是管理的整合。一直以来都是民政部门管养老院，卫生部门管医院，医养结合往往是各自出台各自的政策。陈峥指出，对于需要医疗照护的失能老年人，应该完善护理院的建设，这就需要卫生、民政以及人力资源和社会保障部门的统筹整合。
最后是机构之间服务的整合。“医院、护理院、康复院、养老院、社区、家庭……什么人该住到哪去，不能光凭自己的意愿。”陈峥认为应该有一个评估体系，由医生、团队说了算。根据区域服务，通过评估个人失能程度，再安排到相应的机构。陈峥强调老年医学应是连续性的医疗服务，多学科的服务，需要医生、护士、护工、社会工作者等多方位的整体服务。
对医养结合的看法篇3
1．1“三位一体”的养老服务格局已初步形成黄石市初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的“三位一体”的养老服务格局，但养老服务业发展滞后于实际需求［8］。在居家养老方面，已经于2013年4月开通了居家养老呼叫服务热线“12349”［9］。在社区养老方面，在有条件的社区，为老年人提供托管照顾、午休餐饮、康复娱乐等日间照料服务，使老人在子女上班时能够得到照料，下班后能回家享受天伦之乐［10］。截止2014年5月，黄石市民政局关于养老机构具体情况见表2。
1．2老年人健康服务体系有待完善黄石市目前已有的老年人健康服务机构有下面几种：①综合健康服务机构。截至2013年底，全市共有各级医疗卫生机构1126个，病床13220张，卫生人员19719人。每千人口病床数、执业医师数、注册护士数分别为5．4张、1．93人和2．82人。②老年病防治医院。5个城区（包括开发区）各确定了一所老年病防治定点医院。③老年病专科。在7家综合医疗机构设置了老年病科。2013年7家医院老年病科有床位341张、医护人员152名、住院病人6409人次。④健康体检中心。全市一级以上医疗机构均转变健康服务模式，开展了健康体检业务，17所二级以上综合医院和市疾控中心还设置了体检中心。2012年我市第1家专事为中老年人健康体检机构成立。⑤老年病防治研究所。研究内科领域的各种老年病，并实施老年病流行病学调查工作，做好老年病的早期发现、诊断和治疗，开展老年心理学研究等。
1．3黄石市医养结合养老服务的实践形式①在养老机构设立医疗服务点。如在市福利院设立医务室，提供驻点医疗卫生服务。该医务室占地面积340m2，配备有内科医生4名，护理人员2名。2013年度门诊治疗4950人次，急诊治疗245人次。②养老机构与医疗机构协作。市中医院与金山老年公寓签订分阶段健康服务协议，华新医院与南岳社区养老院签订自助医疗协议。③启动试点托管工作。2014年4月启动试点工作，确定胜阳港社区卫生服务中心和澄月社区卫生服务中心为试点单位。这些社区卫生服务中心与多家老年公寓签约，共计管理服务300多名老年人。
1．4黄石市医养结合养老服务的配套政策在养老资金投入方面，落实了货币化养老服务补助投入、高龄老人生活津贴资金、城乡养老保险机制，2011年—2013年省级财政投入城区居家养老和福利机构营运建设资金643万元。市级财政对居家养老服务和养老机构床位补贴投入250．67万元。近年来，养老服务设施用地使用新增建设用地较少，多是利用城区旧厂房、旧办公用房等发展养老业。
2黄石市医养结合服务体系存在的不足
2．1医养结合服务供需不平衡，现有机构和服务形式无法满足需求。
2．1．1缺乏护理院、康复医院等医养结合性质的养老机构养老机构床位与老年人口的比例未达标，全市每千名老年人机构养老服务床位21张，离国家目标每千名老年人35张～40张有一定差距。而且从表1可以看出，黄石市老年人口数和老年人口占常住人口的比例呈上升趋势，会逐年递增。如果不增加养老机构或医养结合机构，这种供需不平衡在未来几年会进一步加剧。从医院的角度来看，符美玲等［11］研究发现，“长期住院”（住院时间超过30d）病人往往因疾病康复支持治疗需要、暂时未找到符合继续治疗的机构或者出院后家庭、社区无法提供后续支持性治疗等种种原因，符合出院标准而不愿出院。目前黄石市也存在老年人长期滞留医院、挤占医院床位的现象。建立具有养老和医疗服务功能的医养院，是今后养老服务业发展的重点［12］。
2．1．2城乡之间、不同性质的养老机构之间发展不平衡在农村，受传统观念的影响，一般只有部分五保老人住进敬老院或福利院。由于农村敬老院经费紧张、服务质量较差，闲置床位较多。在城区，一边是养老机构入住率不高，一边是不少老年人找不到地方养老。公家办的一般人进不去，私人办的费用又承担不起［13］。
2．2对医养结合服务的支持保障力度不够
2．2．1医养结合配套的财政、土地规划等政策情况不少养老服务设施虽然地处城区，但由于用地限制，缺乏扩建或改造的余地，导致出现床位少、空间少、入驻需排队的现象，不能满足市场需求。郊区的养老机构存在入住率低、效益低等问题。民办养老服务项目土地取得成本过高，入住门槛也相应提高，影响了养老服务设施的供给。根据湖北省推进服务于居家养老的医养结合工作的要求，相关场地由基层医疗卫生机构提供。但目前很多基层医疗卫生服务机构条件有限，无法确保符合要求的房屋和场地。
2．2．2养老机构的医疗护理能力欠缺，优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的动力养老机构所属的医务室医疗水平低，且缺乏医保政策支持。诊疗水平高、信誉好的医疗机构医疗资源紧张，诊疗任务重，加之医患关系紧张，诊疗存在医疗纠纷风险等原因，缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。
3完善医养结合的思考和建议
从调查结果看，黄石市人口老龄化进程快，老年人口基数大。由于老年人患病明显高于全人群的患病率（老年患病率是全人群的3．2倍），且患病往往多病并存，疗程长、预后差，对长期生活护理需求大。由于人口寿命普遍提高、长寿老人相对增多等原因，失能老人数量增多。另一方面，计划生育政策导致的家庭结构变化及养老观念的变化，独居等老年人越来越多。靠子女来照顾失能老人、完成失能老人的医疗和养老存在困难。在这种情况下，应当完善医养结合服务体系，让老年人“老有所医”。
3．1突出养老事业的公益性，加大对医养结合养老服务的支持保障力度
3．1．1合理规划布局在规划新建养老院或医院时，应提前布局，合理规划，让每所新建的养老院附近有一所与之相对应的医院。便于管理、避免重复建设和资源浪费的角度看，推进医养结合的最佳途径是临近医疗机构达成合作协议，开通急救通道。
3．1．2对医养结合机构实行税费优惠和金融支持适当减免医养结合机构的相关税费；服务机构用电、用水按居民生活用电、用水价格收取；向非营利机构的捐赠，在缴纳企业所得税和个人所得税前准予扣除；在政府扶持和优惠政策上与政府服务机构同等对待；允许投资者提取合理收益等。鼓励和引导金融机构创新金融产品和服务方式，改进和完善对社会养老服务业和健康服务服务产业的金融服务。
3．1．3提供必要的房屋和土地在建设养老机构或社区老年人活动中心、规划居民小区时，预留空间和场所，为基层社区卫生服务机构开展医养结合工作提供必要支持。
3．1．4加大对医养结合专门机构的政策优惠力度养老机构内部设置的已取得执业许可证的医疗机构，允许其申请医疗保险定点机构，并在符合要求的同等条件下给予优先审批，解决养老院内看病不能纳入医保的问题。
3．1．5构建完善的老年医疗保险制度老年人医疗需求大，基本医疗保险难以满足老年人的医疗需求，需要通过多层次的保障方式弥补［16］。如建立专门的老年医疗保险制度；完善对老年弱势群体的医疗救助制度；扶持商业健康保险的发展，通过疾病保险、护理保险等，对现有的医疗保险进行补充。
3．2积极引导，整合资源，发挥不同类型机构在医养结合中的作用以资源整合为重点，推进部分一、二级医院转型为老年病院、护理院或康复医院。目前大型综合医院床位紧张，乡镇、社区忙闲不均，一些厂矿医院和卫生院依矿而兴、因资源枯竭而服务对象减少而导致生存困难。将生存困难的卫生院改造成护理院，酌情实行整体搬迁，并改造成老年病院、护理院或康复医院。不断完善这些新型医疗机构的管理。发挥大型公立医院的示范作用，鼓励公立医院举办集医疗、护理、康复于一体的“医养结合老年护理院”。实行双向转诊，在大型综合医院、护理医院、康复医院和护理院之间建立双向转诊机制。派出老年专科医生、糖尿病、高血压等专科医生、护士定期到养老机构会诊、指导。社区卫生服务机构与附近的社区养老服务中心开展合作，签订合作协议。县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心对周边的老年人日间照料中心（托老所）、农村养老福利院等机构合作开展医疗服务。鼓励、引导和培育社会力量兴办养老、康复、护理等专科医疗机构。充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买医养结合服务等方式。
对医养结合的看法篇4
[关键词]高职；中医类专业；质量评价；权重；层次分析法
[中图分类号]G718.5[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2014）07（c）-0123-05
近年来，高等中医类职业教育发展迅速，为我国农村、基层和社区卫生事业输送了大批中医人才，在提高人民卫生健康水平、建设具有中国特色的医药卫生医疗服务体系方面做出了重要贡献。高职院校的中医类专业（包括中医学、针灸推拿、中医骨伤三个专业）人才培养的质量评价是各校面临的重要问题。本文在课题组前期研究成果（应用Delphi法建立了高职中医类专业人才培养质量评价指标体系）的基础上，运用层次分析法（analytichierarchyprocess，aHp）对已构建的高职中医类专业人才培养质量评价体系定量化，以期建立一个较为完整有效的评价指标体系，以此来评价高职高专中医类专业人才培养质量的高低，并找出影响人才质量的关键因素，籍以完善培养体系，提高人才培养质量。
aHp法是美国运筹学家t.L.Saaty教授于20世纪70年代初提出的一种定性与定量分析相结合的多目标决策分析方法，将人的主观判断用数量形式表达出来并进行科学处理。基本原理是排序的原理，即最终将各方法（或措施）排出优劣次序，作为决策的依据。aHp法首先将决策的问题看作受多种因素影响的大系统，这些若干相互关联、相互制约的组成因素按隶属关系排成从高到低的若干层次，形成递阶层次结构，然后请专家对各因素两两比较，确定各因素的相对重要性，再利用数学的方法，计算其各因素的权重，并以此为基础实现对不同决策方案的排序。该方法的核心是将决策者的经验判断进行量化，定量的形式为决策者提供的决策依据[2]。
1建立层次结构模型
本课题组通过Delphi（德尔菲）法已建立高职中医类专业人才培养质量评价指标体系。该体系分为目标层、准则层（一级指标层）、方案层（二级指标层）三个等级：目标层是最高次，用来描述评价的目的；一级指标层是对目标层的具体描述和扩展，主要为评价指标；二级指标层是对一级指标层的细化。按目标层、准则层、方案层的顺序，图示其递阶结构和层次关系，见图1。
2构造判断矩阵
矩阵是用以表示同一层次各个指标的相对重要性的判断值。在建立层次结构模型后，请专家对各层次中的准则层（一级指标层）、方案层（二级指标层）中的各个构成要素的相对重要性进行两两比较，构建判断矩阵，依据Saaty相对重要性标度含义表（表1）进行两两对比，并根据aHp法的求解步骤进行求解，导出权重。比较时采用标度法。aHp法在构建判断矩阵时，采用1～9比例标度。即，将两个对象区分为“同样重要”、“稍微重要”、“明显重要”、“强烈重要”和“极端重要”几个等级。在相邻两级中再插入一级，共9级，构成一个判断矩阵，其标度见表1。
3确定各评价指标的权重
高职中医类专业人才培养质量评价指标体系的建立，确定了评价目标和指标后，必须确定各指标在整个指标体系中的地位及各指标之间的关系，不同的评价指标在判断评价对象达到预定目标的程度中，所起的作用是不同的。为了使每项指标发挥起应有的作用，必须赋予不同的评价指标不同的权重。所谓的指标权重，是指每项评价指标在指标体系中所占的重要性程度，并赋予相应的值，这个数值就是对应指标的权重系数，简称权重。权重系数是分项评分综合合成时的重要参数，表明各指标之间同评价结果之间的确定关系，具有导向作用。因此，合理分配权重，才能保证综合评价结果的客观、科学。
确定指标权重是aHp法中的重要步骤。其确定过程包括三个内容：①构造各层判断矩阵。首先，把处于同一层次上的各因素，按其优良程度或重要程度划分为若干等级，赋以定量值，一般采用前述标度法表示。其次，构造判断矩阵。对某一层次的因素，可以建立一个判断矩阵，矩阵中的数值表示甲因素对乙因素的重要程度的赋值。②确定层次权重。③确定组合权重。组合权重是计算底层指标相对于最高层（总目标）的权重。这一计算过程是从最高层次到最低层逐层进行的。
关于判断矩阵权重计算的方法有多种，包括几何平均法（根法）和规范列平均法（和法）等。本研究采用几何平均法（根法）确定权重向量w和相应最大特征值λmax。首先是计算判断矩阵a的每一行指标的积mi；然后计算各行mi的n次方根值；最后将向量归一化得wi，即为所求的各个指标的权重系数值，公式如下：
3.1一级指标权重的确定
一级指标层中四个指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表2。“认识能力”评价指标占25.2%，“思想道德”评价指标占16.1%，“人文素质”评价指标占10.3%，“专业技能”评价指标占48.4%。可以看出，四个一级指标中其重要性依次为：专业技能>认识能力>思想道德>人文素质。
3.2二级指标权重的确定
3.2.1“认知能力”二级指标权重的确定“认知能力”4个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表3。“学习能力”评价指标占39.3%，“分析与解决问题能力”评价指标占23.4%，“自我调节与专业评价能力”评价指标占23.4%，“创新创造、就业创业能力”评价指标占13.9%。可以看出，“认知能力”包涵的4个二级指标中“学习能力”最为重要。
3.2.2“思想道德”二级指标权重的确定“思想道德”3个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表4。“同情、关爱患者能力”评价指标占50.0%，“职业素养与适应能力”评价指标占25.0%，“与病患沟通能力”评价指标占25.0%。可以看出，“思想道德”包涵的3个二级指标中“同情、关爱患者能力”最为重要。
3.2.3“人文素质”二级指标权重的确定“人文素质”5个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表5。“法律、伦理问题的解决能力”评价指标占28.6%，“信息管理能力”评价指标占14.3%，“中华传统文化传承能力”评价指标占14.3%，“人际交往、语言文字表达能力”评价指标占28.6%，“团结协作能力”评价指标占14.3%。可以看出，“人文素质”包涵的5个二级指标中“法律、伦理问题的解决能力”、“人际交往、语言文字表达能力”最为重要。
3.2.4“专业技能”二级指标权重的确定“专业技能”6个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表6。“病史采集及病历撰写能力”评价指标占20.7%，“中医临床思维能力”评价指标占34.1%，“常用疾病的防治能力”评价指标占20.7%，“康复保健技术应用能力”评价指标占12.2%，“中医养生指导能力”评价指标占7.5%，“掌握学科动向与科研能力”评价指标占4.9%。可以看出，“专业技能”包涵的6个二级指标中“中医临床思维能力”最为重要。
4对判断矩阵进行一致性检验
为了判断各专家对各指标的相对重要程度的判断是否一致性，特别是当出现3个以上的指标相互比较时，各判断之间是否协调一致，需要对判断矩阵进行一致性检验。与其他确定指标权重系数的方法相比，aHp法的最大优点在于通过一致性检验，保持专家判断各指标的相对重要性的一致性。为进行层次单排序的一致性检验，需要计算一致性指标（Ci），具体公式如下：
此外，当元素很多的时候，判断矩阵的规模较大时，还需要引进平均随机一致性指标Ri（randomindex）。平均随机一致性指标的值需要通过查表获得，一般文献上仅给出Saaty已计算好的1～9阶矩阵的Ri值表，但均未给出实现过程，且各文献的各Ri值表不完全相同。由文献[3]得到1～10阶正互反矩阵在1000次试验后得到的平均随机一致性指标。当矩阵阶数n=1～10时，其对应的Ri依次为0.00、0.00、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45、1.49。
Ci与Ri的比率称为一致性比率（consistencyratio，CR），当CR
4.1层次单排序的一致性检验
对成对比较矩阵a、B1、B2、B3、B4进行一致性检验，再利用概率乘法原理计算各级指标的组合权重，对影响高职中医类专业人才培养质量的各指标权重进行排序，结果见表7。根据总排序可以看出，18项二级指标中，按其重要性排在前三位的是中医临床思维能力、病史采集及病历撰写能力和常用疾病的防治能力，这是评价人才培养质量的关键因素。
4.2层次总排序的一致性检验
层次总排序完成后，要作一致性检验。如果C层次某些元素对于上一层次B中的某准则aj单排序的一致性指标为Cij，相应地平均随机一致性指标为Rij，则C层次总排序一致性比率为：
二级指标C层次CR=（0.252×0.020+0.161×0+0.103×0+0.484×0.014）/（0.252×0.90+0.161×0.58+0.103×1.12+0.484×1.24）=0.011，CR
5讨论
基于aHp方法，将定性和定量方法相结合，构建了高职中医类人才培养质量的评价体系。通过计算分析，得出了影响高职中医类人才培养质量的相关因素的权重顺序，找出了影响高职中医类人才培养质量的关键因素，通过调整关键因素，可使高等学校高职中医类人才培养趋于规范化、现代化，以更好地满足市场需求，促进中医行业的发展。
由于评价指标具有凝固性，尽管建立了评价指标体系，也不排除反映人才培养质量的其他因素仍未能预料和覆盖的，实践中人才培养质量评价体系本身的事先确定与生动复杂的人才培养过程会出现差异，因此，应用评价体系实施人才培养质量评价时应避免简单化、公式化，应依据高职中医类专业人才培养的自身规律与社会的需求适时完善和调整评价指标体系。
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对医养结合的看法篇5
一、医养结合养老模式的概念阐释
医养结合养老模式是指医疗资源与养老资源相结合，从而在老龄社会背景下实现社会资源利用的最大化。其中，医包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等;养包括生活照护服务、精神慰藉服务、文化活动服务等。总之，医养结合养老模式是一种医养一体化的发展模式，是集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。其最大特点在于，它改变了目前医疗和养老相分离的状态，积极开展生活照料、大病康复和临终关怀等相关服务，从而可以更好地满足老年人对养老和医疗的双重需要。2013年9月，国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)中明确提出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式。因此，积极构建并完善养老服务体系，探索医养结合养老模式可持续发展，是妥善解决老龄社会背景下老有所医、实现全民健康养老的关键内容。
二、推行医养结合养老模式的社会背景及其优势分析
目前我国主要有家庭养老、机构养老和社区养老三种养老模式。医养结合这种兼有养老和医疗功能的新型模式在全国范围内还没有完全铺开，正处于尝试和探索阶段。但从全国一些在这方面发展较好的城市以及国外的发展经验来看，医养结合养老模式能够最大化地发挥资源互补、协同合作的优势，能够有效地满足老年人对养老以及医疗的双重需求，同时还能更有针对性地解决老年人看病难、医疗服务不到位、养老机构匮乏等问题。可以说，这种新型养老模式必将成为我国积极应对人口老龄化、解决老年人在养老和医疗方面所面临的双重困境的有效路径和必然选择。哈尔滨市作为东北老工业基地，先于国家两年进入老龄社会，其未富先老、未备先老的问题尤为突出。在此背景下，如何更好地解决哈尔滨市百万老年人口的养老问题显得极为迫切和重要。
(一)选题背景
1999年，我国60岁及以上老年人口达到总人口的10%，标志着我国已经进入老龄社会。由于我国发展的特殊性,出现了不同于其他国家人口老龄化的特点未富先老。随着老龄社会的深度发展，我国养老问题日趋严峻，老年人口基数大、增速快，给全社会都带来了巨大压力。尤其是随着老年人口的快速增长以及经济社会发展，养老服务需求呈现出多元化、个性化等特点，我国目前的家庭养老、机构养老和社区养老三种模式已经不能完全满足老年人的养老需要。在此背景下，医养结合养老模式应运而生。很多城市自发性地在机构养老的基础上，在养老院中增设了医疗机构,从而满足老年人既需要养老也有可能需要看病的现实需求。
截至2013年底，哈尔滨市共有60周岁以上老年人口164万，占人口总数的17.1%，高于全国平均水平2.2个百分点，是全国人口老龄化程度较高的城市之一。与此同时，哈尔滨市老年人口家庭空巢化、失能半失能者多的特征显著。截至2013年底，哈尔滨全市空巢老年人口约80.6万，失能半失能老年人口约22万，目前，哈尔滨市人口老龄化已经呈现出老龄化、高龄化、空巢化加速和失能老年人口增多的三加速，一增多现状。由于年龄的增长和身体机能的衰退，很多高龄老年人患有多种慢性病，医疗、康复和护理是他们较为迫切的需求。因此，如何解决老年病人的特殊医疗需求，使他们更有尊严地养老，成为当前政府亟须解决的最重要的民生问题之一。目前，哈尔滨市现有的三种养老方式都存在着自身的缺陷和弊端。首先，就机构养老而言，目前哈尔滨市养老机构主要有老年公寓、敬老院和老年护理院，这些养老机构具有社会化、专业化特征，但在数量、规模、服务水平和硬件设施等方面参差不齐，根本无法满足老年人对医疗和养老的双重需求。其次，家庭养老面临的矛盾日益突出。由于空巢、失能半失能老年人口不断增加，家庭养老这种传统的养老方式也不断受到冲击。4-2-1家庭结构一方面给子女带来了很大的压力和负担，另一方面也很难解决老年人在医疗救护、日常护理等方面所面临的养老问题。第三，社区居家养老服务是以家庭为核心，以社区为依托，充分利用社区资源为老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务;但就目前而言，绝大多数社区的居家养老服务设施简陋、功能单一、资金和护理人员非常匮乏，因而很难向社区老年人提供较为优质的养老服务。医养结合养老模式正是在此背景下应运而生，哈尔滨市也成为我国较早探索医养结合养老模式的城市之一。
(二)医养结合养老模式的优势分析
医养结合养老模式是医疗和养老双项结合的新型养老模式，其最大的优势在于整合了养老和医疗两方面的资源，为老年人提供具有可持续性、科学性、安全性的医疗养护服务。这种养老模式使老年人在不必长期占用医院病床的前提下，就能满足其长期护理的需求，并能使自己的身心健康得到较为全面的照顾。
首先，解决了老年人看病难的困扰。医养结合养老模式所提供的医疗服务完全可以满足患一般性老年病、慢性病以及失能半失能老年人的医疗养护服务，从而可以大大减少其在出行就医方面所面临的不便。同时，由于这种养老模式对突发性疾病也能够采取一定的救治措施，因此也可以使老年人能够得到更及时有效的诊治。
其次，突出以人为本的养护理念，在避免老年人往返奔波于家庭、医院和养老机构之间的同时，更减少了费用开支,节约了时间，减轻了老年人及其家属的精神负担和经济负担。
再次，医养结合养老模式不但可以利用好一些现有医疗机构的闲置医疗资源,合理优化病床资源配置,解决养老院病床不足的问题;同时还能够促进二级以下中小型医院的经营发展,为其未来的发展提供更加广阔的空间。
三、医养结合养老模式的运行现状及其困境分析
目前，上海、北京、青岛、杭州等全国多个城市都相继开展了针对医养结合养老模式的探索，哈尔滨市作为较早进入老龄社会的省会城市，从2014年开始就按照卫生准入、民政扶持、医保定点的原则，着手打造一批一站式医疗护理服务机构。截至2015年底，全市现有各类养老机构551家。其中市民政部门直属的第一、二、三社会福利院和安康社会福利院这4家养老机构都设置了医疗机构，可以为老年人提供医疗、预防、保健服务;24家企事业单位办和民办大型养老机构(设置养老床位100张以上)中，有2家企事业单位举办的大型养老机构设置了医疗机构;其他的中小型养老机构则均无医疗支持。目前，哈尔滨市的医养结合养老模式正处于探索和发展阶段，还有很多实际困难亟待破解。
(一)专业护理人才匮乏，护理水平亟待提升
目前，医养结合养老模式面临的最大难题之一就是专业护理人才方面的问题。首先，护理人员的专业性不强，护理水平较低。医养结合养老模式对于护理从业人员的专业素质要求较高，除了要能悉心照料老年人的饮食起居之外，更重要的是，还需要具备一定水平的专业医疗知识和护理技能。然而，目前哈尔滨市的老年护理人员普遍年龄偏大、素质偏低，其中具备医疗专业护理技能的人员寥寥无几。其次，护理人员流动性大，人员队伍不稳定。由于老年护理工作劳动强度大、压力大且工资待遇低，造成养老护理人员缺口一直很大，流动性很强，人员队伍很不稳定。再次，缺乏岗位技术培训和统一的技能等级考评。目前哈尔滨市还没有专门的养老护理岗位技术培训机构，相应的岗位考评、技术鉴定等都处于空白状态。以上种种，都造成了养老护理人员服务质量参差不齐，服务水平难以提高。
(二)缺乏有效的政策保障机制
哈尔滨市政府部门已经明确表示，支持医养结合养老机构的发展，支持养老机构内设康复医院和门诊，但在实际操作中，由于缺乏有效的政策保障机制，常常出现多头管理、政出多门的现象。譬如在场地、资金补贴(开办、运营补贴等)、税收优惠政策等方面，由于受到多个部门的同时管理，经常出现执行政策不统一、政策不能落地执行的现象。同时，由于养老机构和医疗机构分别隶属于民政和卫生两个不同的行政管理部门，因此容易出现二者各自为政、各管一摊的局面。对于老年人而言，其最重要的养老和医疗两大部分被割裂开来，一旦患病就不得不在家庭、医院、养老机构之间往返奔波，既浪费了时间，也延误了治疗，同时给家庭和社会都带来了极大的经济负担和精神负担。
(三)医疗服务水平有限，层次有待提升
医养结合养老机构的医疗服务以及医疗设备水平都应该高于普通的养老机构，__其不仅在医护数量上要相互匹配，同时在医疗资质、医疗设备、场地大小等硬件设施上都要高于普通养老机构的标准。但就目前而言，哈尔滨市现有医养结合养老机构的医疗服务水平大都十分有限，其不仅缺乏专业水准的护理人员，同时在医疗设备、硬件设施等方面都与大型医院无法相提并论，在康复护理、医疗急救、精神慰藉等方面的服务更是几乎无法提供，因此根本不能满足老年人在养老治病方面的实际需求。
(四)养老床位供给不足，床位紧缺
养老机构床位紧缺的现状一直是医养结合养老模式发展中的瓶颈问题。目前，哈尔滨市各类养老机构总计551家，床位37,820张。其中，城镇养老机构455家，床位21,820张;农村养老机构96家，床位16,000张。但实际上具备医疗护理功能的养老机构只有20家左右，其养老床位更是不足3000张。而目前全市失能半失能老年人口约为20.9万，对养老床位的需求量很大，床位非常紧张。尤其是具有医疗护理功能的公办养老机构，由于收费低、条件好、服务规范，因此常年爆满，一床难求。与之形成鲜明对比的是，一些民营养老机构由于收费较高、设施功能不完善、不能提供医疗服务等原因，其病床闲置情况严重。这种冰火两重天一头热，一头冷的现象亟待得到有效解决。
(五)长期护理保险制度缺失
目前，我国现行的医疗保险制度明确规定，不支付特别护理和日常护理等服务性项目收费。因此，很多患病老年人为了能够获得医保支付的医疗护理费而选择住院治疗，进而导致需要康复护理和临终关怀的患者长期占用医院床位，造成了医疗资源的过度紧张，同时也给医保基金带来了很大压力。2012年，山东省青岛市在全国率先开展了护理保险业务，此举不仅减轻了医疗保险基金的支付压力，同时也促进了医养结合养老机构的可持续发展。其他城市应积极借鉴其先进经验，探索医疗保险和长期护理保险相分离的保险制度，进而为医养结合养老机构的可持续发展扫清障碍。
(六)资金匮乏导致医养结合养老模式发展缓慢
资金匮乏使得医养结合养老模式在发展中遇到很多瓶颈问题。目前，哈尔滨市三级及以上医疗机构的患者人满为患，医疗资源十分紧张。由于资金匮乏，大型医院内设养老机构的人员开支、医疗器械购买等问题都难以得到有效解决，多数三级及以上大型医院根本不愿意加入到医养结合的队伍中，这无疑极大地制约了医养结合养老模式发展的步伐。同时，政府部门一直通过提供运营补贴、政府购买服务等方式吸引社会力量参与养老，虽然取得了一些成效，但对于多数民办养老机构而言，其扶持力度依然不够。由于资金匮乏，很多探索医养结合养老模式的养老机构在利润低、经营困难的情况下难以为继，有的甚至濒临倒闭。
四、助推医养结合养老模式健康发展的政策性建议
我国目前正处于人口老龄化快速发展期，如何解决好亿万老年人口的养老问题，已经成为摆在我国政府面前亟待破解的重大民生问题。
(一)发挥政府主导作用，加大支持保障力度
养老问题是重大的民生问题，政府部门必须加快推动养老服务业发展，在政策措施、资金保障、人才培养等各个方面予以大力支持，积极助推医养结合养老模式的快速发展。
1.合理布局，提前规划
要紧密结合城市发展实际情况，科学制定养老服务体系发展总体规划，将医养结合养老模式纳入经济社会发展总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划。根据老年人口的分布情况，对养老机构进行合理布局，鼓励养老机构和医疗机构近距离规划，签订合作协议，以更好地发挥二者优势，形成资源互补。要提前布局，合理规划，减少重复建设和资源浪费。
2.加大政策支持和财政支持力度
各级民政、卫生、人社等部门要积极行动起来，不断完善扶持政策，共同推进医养结合工作的顺利开展。尤其在土地划拨、财政补助、税费优惠等方面，要积极制定配套政策,最大限度地对医养结合养老机构予以政策支持。同时，财政部门要切实做好资金支持工作，并不断加大投入力度，确保推动医养结合养老模式顺利开展，减少资金匮乏带来的不利影响。同时积极落实发改委关于确保福利50%以上收入用于养老服务业发展的要求，加大对医养结合型养老机构建设的补贴力度。
3.鼓励和支持养老机构获取医疗服务资质
建议通过制定相关政策规定，现有养老机构中凡是符合相关政策法规的，都可根据其发展规模和实际需求，开办老年病医院、康复医院、护理院等医疗机构，也可内设医务室或护理站。同时允许执业医师到养老机构设置的医疗机构开展医疗服务。
(二)加大财政支持力度，构建多元化资金筹集渠道
资金筹集渠道多元化和政府财政支持长效化，是保障医养结合养老模式健康发展的重要因素之一，因此，政府要加大资金保障力度，积极探索社会力量参与机制，为医养结合养老模式可持续发展提供资金保障。
首先，建立养老投入资金按财政增长比例逐年增长的动态增长机制，在财政预算内设立养老服务体系建设专项资金，将其用于政府示范性养老服务建设项目、资助社会力量兴办养老机构和居家养老服务组织、对特殊困难老年人提供援助服务等。
其次，民政部门建立专项发展基金，鼓励和支持民办养老机构向医养结合方向发展，对具备一定条件并有可能发展成为养老骨干企业的机构发放贷款并帮助其控制资金风险。
再次，积极鼓励和引导企业、慈善机构、基金会等社会资本依法开办各类医养结合养老机构。通过税费优惠和补贴支持、提高床位补贴和运营经费补助标准等多种途径，鼓励和支持民办养老机构参与公办养老机构改革，可以通过公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式，发展民办养老服务机构。
(三)加强养老服务人才队伍建设，不断提升养老保障能力
加强养老服务人才队伍建设是提高养老服务质量和水平的重要内容，政府部门要从提高养老服务人员素质、提升服务水平入手，积极建立人才培养和培训机制，规范养老服务人员管理，逐步提升养老服务从业人员的__专业化水平。
1.建立和规范人才培养、培训等方面的管理机制
首先，加强针对在职护理人员的岗位培训制度，建立在职人员定期轮训和考核制度，建立健全养老服务人才培养、使用、评价和激励机制，全面提升养老机构的医疗服务水平。其次，建立薪资保障机制。逐步提高养老护理人员的工资待遇水平，对薪资结构、薪资增长机制以及福利待遇做出明确规定，进而不断提高养护人员的职业满意度。再次，逐步规范针对养老服务人员的管理制度，建立起养老服务人员的资格认证、职称评定体系。同时还要坚持持证上岗制度，对养老护理人员加强监管，使从业人员的整体素质得到不断提升。
2.提高待遇，将养老护理岗位纳入公益性岗位
养老护理工作非常辛苦，因此必须从提高护理人员工资待遇入手，不断完善人才激励机制，稳定人才队伍。首先，可以通过对相关人员发放护理岗位津贴、护理员职业技能职称津贴等措施提高其待遇。也可以实行绩效工资，并建立与之相对应的绩效考核机制，从而激励护理人员的工作热情。其次，将养老护理岗位纳入公益性岗位，同时规定从业人员可以享受社会保险和公益性岗位补贴，增强岗位吸引力，增加从业人员数量。再次，建立养老护理人员人才库，准确了解现有养老护理从业人员的数量、年龄结构、文化水平等，为养老机构提供可靠的人才数据，实现人才资源共享，以合理配置人才资源。
3.建立订单式培养机制，打造专业人才队伍
建议养老和医疗机构与医科类大学、职业学院建立长期人才培养和输送机制，以订单培养的方式不断为医养结合养老机构输送具有职业医师或护士资格的专业对口、素质精良的专业养老服务人才。如此既可以解决一批高校毕业生的就业问题，又能为养老机构输送人才，从而实现相关院校和养老机构的双赢。
4.培育和壮大养老服务志愿者队伍
积极探索志愿服务激励机制，鼓励更多的人加入到养老服务志愿活动中，同时发展普通志愿者和专业志愿者相结合的志愿服务队伍，进一步壮大养老助老志愿服务人员数量，为老年人提供更优质的志愿服务和帮助。
(四)有效整合医疗和养老服务资源
1.整合医疗和养老资源
具备医疗条件的大型养老机构，必须设置专门的医疗机构为老年人提供医疗服务。不具备条件的小型养老机构，可以与邻近的医疗机构签订合作协议，如有需要可以立刻转诊转院，实现最佳救治。通过医疗和养老资源的双向融合，形成互补互助的发展格局，避免资源的重复浪费。
2.基层医疗卫生机构与社区和家庭结为定点医疗服务单位
专门为辖区内老年人开展医疗、护理、保健和健康监测等服务。同时，鼓励有条件的企事业单位职工医院、门诊部向以老年康复为主的社区卫生服务机构转型，方便老年人就医。
3.鼓励、引导和培育社会力量兴办集养老、康复、护理等功能为一体的专科医疗机构
养老服务体系的构建离不开政府、市场、社会机构等多元主体的有效参与。因此，要充分发挥市场在资源配置中的作用，采取公建民营、民办公助、政府购买医养结合服务等方式，积极培育和壮大民营医养结合养老机构，为解决养老问题提供有益补充。
(五)健全管理机制，保障医养结合养老模式可持续发展
首先，在明确医养结合养老机构的服务性质、主体对象和服务范围的基础上，统一制定科学合理的建设标准、设施标准和管理规范，以及从业人员资质、医保政策等，同时灵活制定医养结合养老机构的准入标准，在场地面积大小、医护数量匹配、医疗设备设施等方面要区别对待。此外，还要积极制定医养结合养老机构的准入和退出机制，加强监管力度，使这项工作逐步走向制度化和规范化。
对医养结合的看法篇6
关键词:制度化；内在冲突；医养融合
一、问题提出
随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。
二、医养融合的内在冲突及其表现
由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。
（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。
（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。
（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。
三、医养融合内在冲突归因分析
由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：
（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。
（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。
（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。
四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径
既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。
（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。
（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。
（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。
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[7]emeRSonRm.power-dependencerelations[J].americansociologicalreview，1962（1）.
对医养结合的看法篇7
【论文摘要】为提高临床实习质量，选取临床医学本科实习生进行问卷调查，围绕实习生的医学人文素质、实习质量及影响因素、对出科考核和临床技能训练的看法等6部分进行分析。结果显示学生普遍认识到实习的重要性，改革后的出科考核有利于提高学生的临床实践能力，但在教师管理、学生临床思维和医患沟通能力培养等方面还有待加强。
医学生临床实习是临床医学教学的重点环节，是巩固课堂知识并用之于实践的必要手段。实习生是临床医学教育的主体，他们在实习中的感受、看法和建议，可为教师和附属医院教学管理者提高实习教学质量提供参考。为提高临床实习质量，我们对临床医学专业66名学生临床实习现状进行了问卷调查，现将结果报告如下。
一、对象与方法
1．1调查对象。2008年8月至2009年6月在我院完成内科实习的66名医学本科生。
1．2调查内容。结合我校临床医学专业的实习特点，根据影响实习效果的可能因素制定相关调查问卷，共66项内容。
1．3调查方法。以班会形式召集学生，统一讲解填表方法和注意事项，以不记名方式现场填表、收集问卷。
1．4统计分析。每份调查表均录人excel2003，采用百分率进行统计。
二、结果与分析
回收问卷66份，其中漏填项目在5个以上或所有选择都相同者被视为无效问卷。按实习生的学习态度、医学人文素质、实习质量及影响因素、对临床教学管理的看法、对出科考核的看法、对临床技能训练的看法6部分进行汇总。
2．1学习态度。66．7％的学生认为实习的好坏对自己将来的工作有很大影响；77．3％注重个人能力的培养，能主动学习；92．4％进人临床科室实习前会预习该科的常见病、多发病；93．9％在实习结束后会复习；68．2％实习中能虚心求教。总体说，实习生的学习态度积极端正。学习态度是导致实习生学习成绩和实践工作能力不同的重要原因之一。积极进步的学习态度能提供学习动力。
2．2医学人文素质。90．9％的学生认为应加强对医学生人文素质的培养，说明我院医学生已意识到仅学好专业课不能适应医学发展和社会的需要；他们希望接受的人文素质教育内容包括医患沟通技巧、医学心理学、医学法律等。68．2％的学生认为与患者沟通有困难且影响到工作。引起与患者沟通困难的原因有缺乏医患沟通技巧(69．7％)，医患双方不信任(60．6％)，文化、方言等差异无法理解患者的描述(53．o％)等。84．8％的学生能辨识医德医风行为的对错且自觉遵守；78．8％对病人有责任感。这种责任感在医德培养中若得到恰当引导、培养，最终将使治病救人的职业道德观念形成道德习惯。
2．3实习质量及影响因素。78．8％的学生认为已轮转科室相关专业的知识和能力的掌握程度基本达到实纲要求；经过轮转实习，对于该科常见病、多发病，10．6％能独立处理且处理较好，51．5％认为处理能力一般，37．9％尚需教师指导；影响实习质量的因素依次是教师水平(83．3％)、考研准备(57．6％)、学校和医院的管理制度(31．8％)及医患关系(28．8％)，还有少数学生认为是个人自律性等。53．0％的学生认为在内科实习接触的常见病病种和大纲要求掌握的不大一致，部分疾病临床上接触不到。引起不一致的原因依次是科室特色医疗的影响(56．1％)、医院对收治住院病人的限制(36．4％)及疾病谱的变化(36．4％)。影响实习质量的因素是多方面的，通过深人调查、客观总结这些影响实习的负面因素，才能对症下药地制定政策、疏导矛盾。
2．4对临床教学管理的看法。64．5％的学生认为内科临床轮转实习的管理很好，14．3％和21．2％的认为一般和不够严格；59．1％的学生对医院对i临床实习带教教师的考核管理满意，但37．9％的认为不够严格，应加强管理。提示在强化学生管理和考核的同时更应加强针对教师的考评管理。学生对教师的建议是多与学生沟通交流、尊重关心实习生、主动讲授知识介绍经验。
2．5对出科考核的看法。63．6％的学生重视临床实习中的阶段性小出科考核；66．7％认为小出科考核的形式合理；68．2％认为小出科考核有利于促进学生临床实践能力的提高，帮助最大的依次是体格检查技能(75．8％)、临床思维能力(68．2％)、总结分析归纳病史(66．7％)、医学理论知识(60．6％)。84．8％的学生希望实践技能考核中引入标准化病人(Sp)。
2．6对临床技能训练的看法。学生对在实习中病历采集书写能力、基本操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床思维及解决问题能力训练的满意度分别为54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；认为最需要加强的比率分别是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。满意度和加强训练的调查结果基本一致，学生对临床思维、医患沟通能力、体格检查和动手操作能力训练的满意度低，有待进一步加强。59．1％的学生对实习中临床病例讨论的次数及质量满意，15．2％的不满意，不满意的原因是认为次数少。
三、建议与思考
3．1总结经验，完善出科考核工作
考试是反应教学质量的客观指标，多年来教育一贯注重理论考试，高分低能，与医学强调实践性不吻合。医学生实习期间需在不同科室轮转，出科考试方式对学生的学习目标和学习方法有着积极的指导作用。为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，并对临床教学进行反馈、改进，特对出科考试进行了改革。每结束一个科室的轮转都进行严格的阶段性出科考核，内容除包括理论笔试外，还涵盖床边问诊和查体、病例答辩、病历书写等：教师挑选一典型病人，让实习生模拟接诊这位病人从问诊到提出初步诊疗方案的全过程，教师根据病例提问学生；整个过程教师现场打分并点评。各科轮转完后再增加胸穿、腹穿等临床操作及综合病例分析。这样，既达到了临床综合素质考核的目的，学生又得到了教师的指导。
3．2解决问题，提高临床实习教学水平
3．2．1提高带教积极性，平衡师生关系。调查显示，对教师的管理有超过1／3的学生认为不够严格。学生普遍认为教师水平对实习质量影响最大。教师是教学的主导，提高教师的素质和积极眭意味着教学质量的提高。随着近年来高等院校招生规模的扩大，各教学医院教师的业务能力难以有效保障，他们身兼医疗、教学多种职能，实习教学活动难以严格落实的情况时有发生。教师应在教的过程中不断学习，强化理论水平，规范临床操作，同时扩展知识面，了解相关领域新技术、新进展。这样不但使学生受益，也有助于自我提高。有些科室尽管在组织业务学习方面得到了学生认可，但“科室气氛紧张”、“等级观念强”、“师生交流少”。师生关系失衡自然会影响到学生学习的积极性。教师在带教过程中应尊重学生，多与学生沟通，了解学生的思想动态，启发学生的学习兴趣。因此，建议医院建立与学生良好的沟通渠道；由学生给每位带教教师评分，作为其年终评优及发放教学津贴的参考指标，来激发教师的教学积极性。
对医养结合的看法篇8
摘要：目的：分析辽宁某医院2014年卫生人力资源现状及近十年的发展变化，为该医院卫生人力资源的合理配置及今后医院的良性发展提供科学依据和对策建议。方法：利用人才年报系统，搜集近十年该医院人员年报数据。结果：辽宁某医院近十年卫生人才队伍稳中有升，2014年卫生专业技术人员481人，占全院人员比例84.68%，年龄以35岁及以下人员为主，但同时卫生专业技术人员老龄化严重，学历以本科及以下人员为主。结论：医院要进入良性循环发展，应以人力资源为根本，制定相应的制度以解决目前存在的问题，做好合理的人才梯队建设，优化高层次卫生人力资源建设，提高内部人员综合素质。
关键词：医院卫生人力资源现状调查
人力资源是各种资源中的第一资源，是人类社会进步中最重要、最具有活力的资源，是社会文明进步、人民富裕幸福、国家繁荣昌盛的重要推动力量。作为社会公益性服务的医疗卫生单位，人力资源更是具有举足轻重的地位，只有具备更好的卫生人才队伍，医疗卫生事业才能可持续发展，人民群众身心才能得到健康保障，从而推动经济稳步发展。
随着医疗改革的进一步深化，医疗市场竞争愈加激烈，提高人力资源整体素质，开发人力资源潜能，用好用活人力资源是医院可持续发展的关键课题。
本文对辽宁省某医院卫生人力资源现状进行调查分析，旨在找出目前医院人力资源存在的问题，并分析原因，进一步提出用好用活人力资源的对策与措施。
一、对象与方法
1.资料来源
本文资料来源于医院2014年人事科记录卫生专业技术人员信息，以及近十年的人才年报系统中事业单位人员情况统计表。
2.方法
采用回顾性调查方法，分析2014年卫生人力资源现状以及2004年-2014年医院卫生人力资源变化情况。
应用excel表格录入数据并进行描述性分析。
二、结果与分析
1.各类人员分布状况
辽宁省某医院是一所综合性二级甲等医院，医院总床位数600张，全院人员总数568人，专业技术人员520人，其中卫生专业技术人员481人，占全院人员总数84.68%；卫生专业技术人员中男性86人，女性395人，分别占卫生专业技术人员总数的18%、82%；其他专业技术人员39人，管理人员（执行管理工资序列人员）5人，工勤人员43人。
全院卫生技术人员中医疗人员153人，占卫生技术人员32%，护理人员234人，占49%，医技人员52人，占11%，其他42人，占8%。医院每张床位与卫生技术人员和护理人员比分别为1:0.8和1:0.42，这跟国家二级综合医院评审标准中每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士的要求接近。
2.卫生专业技术人员职称、学历、年龄情况
调查显示，从职称分布看，医院高级、中级、初级人员比例为1:2.8:2.7，主要集中在中初级，高级职称相对较少，特别是正高级职称人员。从学历来看，研究生学历人员仅占1.5%，且年龄都在35岁及以下，本科学历人员占45%，大专学历人员占27%，中专及以下人员占26%，中专及以下学历人员占的比例较高，人员学历水平有待提高。从年龄分布看，35岁及以下人员占37.42%，50岁及以上人员占17.46%，医院卫生专业技术人员除了具备年轻化的特点外，还出现严重的老龄化现象，而且50岁及以上人员中又是以中初级人员为主，严重影响医院工作人员的活力和积极性。由于医学人才的晚熟型特点，处于41到50岁年龄段的卫生技术人员为其职业生涯的黄金时期，就目前医院黄金时期年龄段的卫生人员看比例相对较好，但是36岁至40岁人员相对较少，人员年龄梯队出现明显断层（见表1）。
3.近十年内医院卫生人力资源比较
从年龄看，人员老龄化问题严重。从学历看，本科及以上学历专业技术人员比例逐年增加，医院有良性发展的趋势；从职称看，近十年各级职称人员比例没有太大变化，这是由于事业单位岗位受上级部门控制。数字背后的真实情况是已取得高专业技术资格的人员，由于岗位数额所限无法聘任，人才的积极性、主动性、创造性还没有得到充分发挥（见表2）。
三、讨论与对策
近十年来，医院在人才培养方面做了大量工作，投入了一定的资金，采取送出去、引进来等措施，在一定程度上带动了医院的发展。但随着本地区三级综合医院的扩建扩招，医疗市场竞争日益激烈，医院所面临的内外环境改变，保持二级医院的竞争实力，首先要重视卫生人力资源的开发和利用，提升医院的学科品牌建设，以适应医疗市场需求。
1.加强管理，提升医院人员整体素质
对不同层级的卫生人员确定不同的培养目标。本次调查结果显示，医院拥有一支比较年轻的卫生专业技术人员队伍，对于这部分人，重点抓好三基三严训练，打牢知识基础；对于中级以上人员，重点进行专业培训，突出专业技术特色，同时，要有计划地派出去进修，引进来新技术，为医院的发展找出突破口；对高级职称人员，重点是科研能力、开展新技术项目能力培养，同时，注重发挥他们传帮带作用，使年轻人尽快成才；另外，医院人员的老龄化问题严重，调动50岁以上人员工作积极性是关键，充分利用医院文化建设，建立完善有责任意识、激励机制、约束方式、竞争手段、充满活力的运行机制，使其真正做到老有所为。
2.引入竞争，建立合理的人才梯队
积极探索新的用人制度，在用人观念上进一步解放思想，发挥人才优势，合理使用人才，破除论资排辈、求全责备、任人唯亲的陈旧观念，建立充满活力和生机的新的用人制度，做到知人善用，任人唯贤。优化高层次专业人才队伍建设，创建高层次人才引进政策优势，增强人才吸引力，增加高层次人才总量，给予发展平台和政策，留住人才。有计划、有目的、有步骤地培养适应医院发展需要的复合型人才，缩短人才培养周期，通过选拔、培养、使用、锻炼，让青年人才脱颖而出，适时调整人才结构，营造竞争氛围，走出“人才终身制”误区，建立结构合理的人才梯队，保证医院的可持续发展。
3.优化学科建设，科技兴院
以岗位设置工作为契机，优化学科专业梯队，以科学设岗为先导，坚持“因事设岗，岗职对应”、竞争激励、结构合理、群体优化等原则，结合各临床科室情况，下达各级岗位职数，让全院专业技术人员了解岗位设置，通过竞争调整，使各学科专业梯队趋向合理。
重点抓好学科带头人和青年技术骨干的培养，严格选拔学科带头人，定期考核，大胆使用，在待遇上采取倾斜政策，培养造就一批具有国家、省、市级水平的学科带头人，全面提高专业技术人才的科学素养和创新能力，做到人有所长，技有所专。
参考文献
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对医养结合的看法篇9
文章分析了当前“临床专业预防医学实验”教学的现状和问题，提出相应的改革措施，并以安徽理工大学临床专业实验教学为例进行探讨。文章围绕创新型人才培养目标，拓展实验教学内容，改革实验教学体系，优化实验考核标准，为更好地培养学生创新能力和提高学生综合素质提供途径。
关键词：
临床医学；预防医学；循证医学；实验课程
0引言
临床医学作为一个应用学科，对学生要求很高,不仅需要掌握“医学基础”、临床各科以及“医学辅助诊断”的课程，还需要掌握“预防医学”的课程，包括“医学统计学”“临床流行病学”“营养与食品卫生”“环境卫生”和“职业卫生”等课程。预防医学的课程旨在培养临床医学专业学生树立疾病三级预防观念，且医学统计学和流行病学方面的知识为学生们在大学和以后工作中从事科研设计和数据分析打下了坚实的理论基础。然而与这些预防医学课程配套的实验课也非常重要，实验教学不仅可以培养学生理论联系实践的能力，还可以提高学生实践、动手和创新能力。传统的实验教学模式及实验课程体系存在把重点放在具体实验操作步骤和结果的获得上，而忽视了实验结果的总结和利用，不利于培养学生发现问题、解决问题和探索研究问题的能力，会导致学生今后学习、工作积极性差［1-2］。循证医学作为一门新兴的学科，是一门遵循科学证据的医学，通过总结他人的成果，发现问题，同时也为制订科学的预防对策和措施提供依据，从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的形成和发展对临床医学学生通过预防医学实验课程的学习，开展科学研究以及数据处理产生了十分重大的影响［3］。
1循证医学教学模式在“医学统计学实验”课程中的应用
在以往的“医学统计学实验”课中，教师都是重理论轻实践，找一些课后习题让学生计算，巩固理论知识。学生按照教师规定好的实验步骤，计算好数据，不关心自己做的结果有何意义，更没有运用循证医学的思维去总结数据、发现问题。这样的大学生缺乏总结能力，做事只看结果，对结果怎样，以后需要如何改进并不清楚。临床医学系学生最终要走向临床工作岗位，会遇到很多病人，而这些病人中有很多症状相似，重复看病，不会总结数据，不仅费时费力，而且会增加医生的负担，浪费医疗资源。国内外医学上很多著名的发现，都是基于医院的医生会总结，总结后再加工。医学上前人实践累积的数据和经验很重要，因此重复记忆是必需的，但是一味强调死记硬背，照本宣科的缺陷也显而易见。要学会适时总结，及时发现不足，进行自身改进。“医学统计学实验”课就是教大家如何收集、整理和分析数据。应用循证医学可以将数据进行再加工，从中及时总结。发现问题，培养学生用循证医学的方法看问题。循证医学的统计软件ReViewmanaGeR也应该在“医学统计学实验”课程中进行介绍，让学生懂得如何进行循证医学分析，使方法学和实际运用相结合。
2循证医学教学模式在“临床流行病学实验”课程中的应用
在临床流行病的实验课上存在着给学生讲解一个案例，让学生计算相关的指标，掌握一些指标的计算方法。至于为什么要按照这样的实验方案进行实验、利用所得的实验数据怎样系统的论证相关专业理论知识等问题，很多大学生都缺乏思考。因此，大学生的创造能力和潜在的自学能力得不到充分的发挥，从而影响其学习兴趣。尤其是循证医学的思想并没有融会贯通到各种流行病学方法中，造成学生看问题单一片面，不会总结，无法通过已有的证据总结新的问题。但是，随着科技的发展，当某一项结果用各种流行病学方法得出很多的结果，那么就提出了新的问题，如：同一个因素与疾病的关系；采用的流行病学方法不同，为何结果不同；这些方法间有何差异；在临床工作中到底如何取舍这些结果。传统的医学模式由于缺乏总结这些结果，比较这些结果的差异性，不能科学合理地解答这些结果是否适用当前的病人，教师只能根据经验和书本来讲授，其结论往往缺乏科学性。
3循证医学教学模式在“营养与食品卫生实验”课程中的应用
“营养与食品卫生学”的实验课程目标是要求学生掌握基本的实验操作技能，能根据我国居民的膳食结构、生产、生活实践，利用掌握的知识来进行指导合理营养，预防营养相关疾病，并且保证食品的卫生安全。然而，在目前的实验课中存在简单教学生配餐的原理和食品中有害物质的检测，基本不让学生发问。这样学生只会被动接受，但是营养和食品问题是存在争议的，标准也是时刻在改变的，应该用循证医学的观点看问题，及时总结更新自己知识。循证营养被定义为：“系统收集来的现有最佳证据，在制定营养政策和营养实践中的应用”。循证营养的重要意义在于为其提供了一个客观的框架，在这一框架下，所有可获得的证据都被收集和评价，从而帮助制定营养政策与建议，并且有可能为那些存在争议的营养问题提供决定性的证据。在“营养和食品卫生学”的实验课上，食谱编制和各类食物卫生检测是重点实验课内容，但是既往的食谱编制是否正确，是否需要调整，有没有证据去证明确实需要改进。如：三鹿奶粉事件以及阜阳奶粉事件对于奶制品卫生问题的检测，现有的三聚氰胺检测的证据到底准确性如何？奶企业是否已经不添加三聚氰胺，而去添加目前人们忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，检测不出，及时总结可以发现目前检测方法的不足，并为新的检测方法提供依据。将循证医学应用到“营养与食品卫生学”的实验课上，可以让临床专业的学生树立起时刻更新知识理念，改进一成不变的思想。
4循证医学教学模式在“环境卫生实验”课程中的应用
现有的“环境卫生学实验”课程内容在设置过程中，很多实验都是一些在实验室内进行的模拟实验、验证分析或形成物质检测等；对实际存在的现场实验内容设置很少，这就造成了大学生在实验检测对象现场的环境基本资料等方面的获取能力培养受限［4-5］。在以往的“预防医学实验”教学过程中，教学内容主要以单一性、验证性实验为主，导致学生所学的实验内容与毕业后所从事的实际工作脱节，实验操作技能训练与实际工作联系不够，造成临床专业学生对环境卫生学实验课极不重视。循证医学在“预防医学实验”课中的运用就能解决这个问题。在环境卫生学实验课大气采样过程中，可以让学生去不同地点采样，将每个地点采样的结果作为一个证据，收集整理证据，最后总结比较不同地点空气污染状况的差别，发现问题，为具有争议的相关问题提供依据。例如在“水中溶解氧的测定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的测定”两个实验中都用到了碘量法，滴定操作是否正确直接影响结果的准确性，二者使用碘量法差别在哪里，作用是什么？让学生总结发问，才可以让学生更好地进步，提高学生的分析能力和应对复杂多样的公共卫生事件的能力，有效地促进了“预防医学实验”教学效果，提高了学生的学习针对性、实效性。
5循证医学教学模式在“职业卫生实验”课程中的应用
职业卫生和职业医学的研究对象，非常明显地区别于其他医学专业。其主要以职业人群及其作业环境为研究对象。在以往的“职业卫生”和“职业医学实验”教学中，重结果、重演示，轻设计、轻培养，仅仅在实验室内对传统检测项且按已有的方法开展验证性实验，得到预想的实验数据，无法真正发挥学生的主动性、创造性。这种教学方法越来越满足不了职业卫生和职业医学专业的发展要求。如：开展劳动现场空气质量检测、按国际标准进行气象条件测定、大气中So2浓度测定、空气中铅浓度测定、空气中粉尘浓度测定、粉尘分散度测定等项目，并且强调一定要走出校门，选择合适的现场，对生产过程中存在的化学性、物理性及生物性有害因素，劳动过程中存在的职业紧张因素及工效学因素，生产环境中存在的有害因素等，开展实验。运用循证医学的观点就可以很好让临床专业学生去发现和收集很多职业卫生和职业医学实验课上的数据与其他数据的区别，分析整合这些数据发现相同厂房可能由于暴露地点不一样，不同地区职业有害因素的差别，从而更好地发现问题，解决问题。循证医学的方法在“临床专业预防医学实验”课程的各个部分都可以很好的应用。通过循证医学思想在学生中的广泛普及，学生可以掌握提出需要解决的临床问题、寻找科研证据、解决问题和进行证据评价的必要技能学生不仅掌握了学习内容，又增强了自主学习能力。在学习的过程中，循证医学的理念真正得到了灌输，并且能够将循证医学的理念应用于解决临床问题，有利于学生独立思考问题，理论联系实际灵活运用知识［6］。
参考文献：
［1］殷朝阳，钟才高，易露芮.预防医学教育存在的问题及对策探讨［J］.湖南医科大学学报（社会科学版），2007（2）：229-230．
［2］韩知峡，甘仲霖，熊炜，等.临床专业预防医学教学改革探讨［J］.现代预防医学杂志，2009（10）：1868-1872．
［3］李幼平.循证医学［m］.2版.北京：高等教育出版社，2009．
［4］李万伟，李晓红，贺圣文，等．《环境卫生学》课堂教学内容改革的探索［J］.教育教学论坛，2014（45）：120-123．
［5］杜可军，陈景元，骆文静，等．《环境卫生学》教学改革基本思路探讨［J］.现代医药卫生，2013（24）：3815-3817．
对医养结合的看法篇10
通过对我国部分医学院校及各类继续教育网站的功能进行分析比较，从而得出目前我国医护人员信息素养继续教育工作方面所存在的弊端，在此基础上设计出更为符合医护人员需求、更为人性化的继续教育平台。
2.研究方法及对象
选取我国不同地域、经济发展不平衡的10个省份以及4个直辖区为样本，选取综合排名较前的医学院校或其对应的附属医院。通过搜索引擎筛选符合要求的医学院校或是附属医院的继续教育网站。另外，搜集以医学类门户网站主办的专项继续教育网站（如医学教育网、好医生网、华医网、爱爱医等），对搜索的结果进行筛选并整理分析。通过对总体网站功能的分析及医护人员信息素养继续教育的需求，将此次功能评价分为两个方面：常规式信息素养继续教育、互动式信息素养继续教育（具体标准详见表1）。
3.研究结果分析与总结
通过系统全面的搜索，搜集符合要求的医护人员信息素养继续教育网站。从表1的分析结果可以一目了然地看出目前我国医护人员信息素养继续教育网站的建设现状及各个网站教育内容的侧重点。研究发现，网站的命名相对统一，绝大多数都是以“××院校继续教育网”的方式命名，极少数标题会加上“信息素养”。我国医护人员信息素养继续教育网站的发展现状总结为以下几点：
(1)信息素养继续教育网站的教育形式不一，栏目划分不清晰。从表1可以看出不同医学院校信息素养继续教育机构的信息素养继续教育内容、形式及偏重点不一。其中华中科技大学同济医学院、南京医科大学、同济大学医学院、北京大学医学部、四川大学华西医院、好医生继续医学教育网、华医网继续教育网这7个机构的信息素养继续教育网网站的内容相对比较全面。
(2)各医学院校以及医学门户网站发展不平衡，重视程度不一。从分析结果发现4个直辖区中北京大学医学部、上海同济大学医学院继续教育平台内容设计相对较好。10个不同地域的省份中，以湖北省华中科技大学同济医学院、江苏省南京医科大学、四川省华西医院的信息素养继续教育网络平台处于较为领先地位，而且都涉及了互动式的信息素养版块设计。
(3)互动性继续教育基本处于空白状态。研究整体发现，医护人员信息素养继续教育网站建设的互动性还没有引起足够重视，医护人员的参与性较低，接受继续教育的积极性也没有得到有效提高。
(4)继续教育信息化水平不高，网站总体数量较少。本次调查结果较为间接地反映出目前我国医护人员信息素养继续教育信息化水平不高的现状，这可能也是导致我国医护人员信息素养水平较低的原因之一。