医保病案管理制度篇1
【关键词】医保制度；病案管理
病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务，对外为公安部门、司法部门作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度(简称医保)在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，关系到医院的直接经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。现就如何在病案质量管理和病案信息管理过程中，适应医保制度改革谈谈本院的做法和体会。
1病案质量管理
1．1真实、完整填写患者的基本资料按照医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证，医保证及入院通知书办理入院手续。因此，主管医生在填写患者的基本资料时应核对医保证、身份证，准确填写患者的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号(医保号)不能空白甚至编造，以免因填写不清或错误引致不必要的纠纷。
1．2正确选择主要诊断在医保实施的初期，多数城市的医保机构以住院人次平均定额支付医保住院患者的费用，随着医保制度的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用将会成为医保住院患者费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的[1]。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际住费用与医保机构定额支付费用的差额，造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，应通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；其次，病案编码人员应翻阅病案，根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则，正确选择主要诊断并正确编码。
1．3详细记述病程记录医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需要，原则是因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费。凡违反国家基本医疗保险用药检查治疗规范所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。根据医保的实施细则的有关条款，笔者认为，医保患者的病程记录应详细记述下列内容：
1．3．1医保的实施细则规定医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保患者的首次病程记录应记录患者本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。
1．3．2医保机构支付医保患者的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得患者或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。
1．3．3对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。
1．3．4医保的实施细则规定医保患者根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自己承担；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录患者的出院条件及应出院时间，如患者不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之患者，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。
1．4医嘱信息管理医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。
2病案信息管理
2．1增设医保病案信息随着社会经济的发展、科技的进步、疾病谱的改变，医保制度会不断完善和发展，其完善和发展的依据大多数来自病案资料，因此，要在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院患者的信息分析做好准备工作。
2．2及时进行病案信息的分析为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短患者的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院患者的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院患者的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析[2]，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益的目的。本院病案室曾对医保住院患者平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院患者的管理提供了依据，受到领导的好评。
参考文献
医保病案管理制度篇2
一、病案的作用
首先，从循证医学角度来看，病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。
其次，综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院，病案的多样性使病案被誉为活的教材。病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。
再次，从医院管理和可持续发展战略角度出发，病案可以了解医疗水平、管理水平，从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数变化，医疗费用多少，医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。
第四，对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，还有社会服务效能，诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案资料。
二、病案管理信息化时代需求与过程质控
新时期病案管理的特点不再是终末质量控制，返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开，任何修改都可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理，并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查，及时发现问题，把病案质量与医疗质量结合起来，通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。
三、重视病案管理信息化人力资源，强化医院病案信息管理工作
加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础。一是制定严格的规章制度，增强责任心；二是要认真做好病案的回收工作；三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确；四是坚决落实病案借阅制度；五是切实保证病案信息的准确性、安全性，充分发挥病案的作用；六是做好病案质量评价统计。加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。
四、加强病案基础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台。
1、加强病案基础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台
（1）做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案，根据床位编制人员是否落实，病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等，根据年出院人数及库存病案多少，病案室的建筑结构，使用面积（包括有无阅览室），是否潮湿，有无通风设备，病案的丢失，发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分，是否建立健全各项规章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等
（2）做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有：归档、查对、日、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记，还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记，如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。
五、病案的保存管理
医保病案管理制度篇3
［关键词］病案；规范化；管理；医疗保险；作用；分析
doi:10.3969/j.issn.1673-0194.2012.11.043
［中图分类号］R197.32［文献标识码］a［文章编号］1673-0194（2012）11-0066-02
随着我国经济的飞速发展，我国的医疗保险制度逐渐完善，而病案在医疗保险理赔中是非常重要的证据之一。病案管理是否规范化对于医疗保险具有很重要的影响。
1病案规范化管理对医疗保险的作用
1．1通过病案规范管理可以作为医疗保险中的重要佐证
随着社会的不断发展，人们的法律意识逐渐增强。而在很多的医疗纠纷中，无论是患者还是医院都认为病案是重要的证据。如果病案管理不规范，那么病案的真实性就无法保证，无法作为医疗纠纷中的重要证据。而对于医疗保险来说，病案是十分重要的理赔依据。如果医院的病案管理不规范，经常会出现各种问题，那么对于患者来说，可能无法获得医疗保险。
病案是对患者诊断治疗全过程中的记录，它可以真实、有效地反映整个医疗过程。而医疗保险理赔需要根据事实证据来进行。一般来说，病案具有以下特点：（1）病案具有法律性，病案是患者治疗全过程的真实记录，它具有客观性、真实性和合法性，所以在法律上可以被认定为证据；（2）病案是临床治疗的重要资料，病案中记录的是不同患者不同症状的诊断和治疗，对于临床医学研究具有重要的意义。
1．2病案规范化管理是完善我国医疗保险制度的重要基础
医疗保险制度对于我国人民来说具有重要意义，每个人都无法保证不会生病，并且生病花费也无法估计，所以就需要医疗保险帮助人们去分担医疗费用。而医疗保险的理赔必须依据真实的证据来进行，否则医疗保险制度根本无法得到完善。而病案可作为医疗保险理赔最真实、客观的证据，这对于患者和保险公司来说都具有重要意义。
如果医院的病案管理不规范，那么病案的真实性就无法保证，患者的医疗保险理赔就存在很多的阻碍。如果保险公司无法得到患者真实的医疗信息，就无法对患者进行理赔，患者与保险公司之间的很多纠纷由此产生，我国的医疗保险制度也就无法走向完善。所以规范化的病案管理对于我国医疗保险制度的完善具有重要意义。
1．3规范化病案管理可以起到监督审核作用
目前医疗保险机构既监督医院的服务，也可以防止某些人利用非正常手段进行过度消费而产生医疗资源浪费的现象。而规范化的病案管理可以为医疗保险机构提供最真实、最透明的信息，使医疗保险机构遏制医院和患者的种种不良行为。也就是说规范化的病案管理在医疗保险中可以起到一种监督审核的作用，对于医疗保险的发展具有重要意义。
2加强病案的规范化管理
2．1加强病案质量管理
首先，病案中患者的资料必须真实、详细。病案就相当于病人在医院期间的档案，所以有关患者的信息必须翔实、准确，例如病人的病史、现在的治疗情况等，这些信息对于医疗保险理赔来说具有重要的意义。所以医院的病案管理应当保证病人的基本资料绝对真实，否则易造成医疗纠纷，甚至影响患者的医疗保险理赔。
其次，对病人的病史和现在的治疗情况等都进行准确的记录。保险公司决定是否进行理赔的主要依据就是病人的所有治疗信息，包括既往病史和现在的治疗情况。所以医生在实际的治疗过程中，必须真实填写病人的所有信息，所有的信息都必须真实、准确，这样保险公司才能进行准确的理赔。只有保险公司做出了合理的理赔，患者、医院以及保险公司三方之间才会减少不必要争执和纠纷。
2．2加强病案信息管理
只有做好病案信息管理，才能有效防止病案信息出现错误，做好病案信息管理是病案规范化管理的基础。我们应该做到以下几点：首先，医院应对病案室进行严格的管理。医院必须严格规定，一旦病案进入病案室，就绝对不能再出病案室，如需要查阅应在病案室内进行，这样可以有效地避免病案离开病案室而出现病案被改动的情况。如果患者需要自己的病案有关材料，必须携带相关的证明并经过医院的批准后才能对资料进行复制。其次，医院病案的整理、回收、登记、装订等工作必须认真细致，保证病案的完整性，并不断提高病案管理工作的服务质量和工作效率。
2．3提高病案管理人员的素质
病案管理规范化除了要有完善的制度以外，更重要的是提高病案管理人员的素质和责任意识。医疗保险是社会进步的重要标志，而病案管理是医疗保险理赔中的重要环节。病案管理人员必须深刻地认识到这一点，工作才会更加积极、主动。
过去由于医院对病案并不重视，所以病案管理人员的工作积极性不高，导致病案管理存在不规范现象。而随着社会的发展，医疗保险已经成为重要的民生问题，而病案是医疗保险理赔的重要证据，所以病案管理人员除应具备专业知识和管理意识以外，还应具备极强的法律意识和责任意识，在日常工作中将病案管理逐步规范化。
3结语
随着社会的不断进步，医疗保险已成为关乎民生的重要问题，医院必须规范病案管理。规范病案管理不仅可以帮助患者获得理赔，让保险公司的工作更加顺畅，也可以提高医院的服务质量，并且大大减少医院、患者和保险公司三方之间的纠纷，对于医院的持续发展具有很重要的意义。
主要参考文献
医保病案管理制度篇4
关键词:病案管理信息化可持续发展
病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评价服务质量和技术水平的依据;它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理”。
1加强病案基础内涵建设与管理,为医院信息化和可持续发展打造夯实平台
(1)做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等,根据年出院人数及库存病案多少,病案室的建筑结构,使用面积(包括有无阅览室),是否潮湿,有无通风设备,病案的丢失,发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等
(2)做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日誌、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。
病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于15年;住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。
纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在14～24℃,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过±2℃;库房的相对湿度应控制在45%～60%,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士5%;保存缩微品母片的胶片库房,温度应控制在13～15℃,相对湿度应控制在35%～45%;库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等;有条件的单位应对病案进行消毒。
2重视病案管理信息化的时代需求,强化病案战略地位认识
2.1病案的作用
首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续发展战略角度出发,病案可以了解医疗水平、管理水平,从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下下,一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。还有社会服务效能,诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。
2.2病案管理信息化时代需求与过程质控
新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。
3重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作
3.1提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证
高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。
3.2加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础
一是制定严格的规章制度,增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率(标准100%)、病案整理合格率(标准为≥95%)、病案装订合格率(标准100%)、病案排架准确率(标准为≥99.9%)、病案保管完好率(标准为≥96%)、查找病案准确率(标准为≥98%)、病案供应率(标准为≥90%)、借用病案按期归还率(标准为100%)、疾病分类编码准确率(标准为≥98%)、手术分类编码准确率(标准为≥95%)等。
3.3加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径
加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面:一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。
3.4大力加强人才培养与引进,提高病案管理团队的综合素质
采取“请进来,走出去”的模式,从专科院校引进病案管理专业人员;鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和提高在职人员知识结构与理论水平来提高病案管理团队的综合素质。
3.5领导重视,确立病案信息化建设的基本思路和基本目标
综合性医院信息化建设,特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。
实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础,其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流[3]。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。
参考文献
[1]marclemullera,thomesfrankewitsehc,thomasganslandtc,etal.theclinicaldocumentarchitecture(cda)enableselectronicmedicalrecordstowirelessmobilecomputing.medinfo,2004:1448-1452.
医保病案管理制度篇5
关键词：病案质量控制医疗保险需求影响
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0556-01
随着我国医疗保险的全面开展，医疗保险给病案质量提出了新的要求，社会保障部门根据医疗保险的医疗记录审计的具体要求，提出了完整的医疗记录规范，要求其必须准确掌握医疗保险的基本规范，重点把握病历书写质量的几个控制点。通过对医疗记录和质量控制体系的完善，可以建立质量控制标准，保证奖励和惩罚制度的实施。因此，加强医疗保险和病历书写相关知识的培训和其他活动的进行势在必行，只有这样才能使病案书写更加规范化，更好地为医疗保险管理服务。
1病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的正常程序运行
当前我国实施的医疗保险主要有两种：一种是国家强制性的法律保障，直接由政府的医疗保险管理组织来协调管理；另一个是由个人自愿购买的商业保险，由保险营利机构负责接收和赔付医疗保险的保险险种。科学合理的病案管理与医疗保险机构保存要求能为医疗保险的正常程序运行提供一个可靠的依据。医疗记录不及时，不完整，不仅体现医疗保健的质量是不严谨的，也给理性的临床诊断和治疗带来更高的难度，而且令教学和科研工作使用不可靠的数据。
病案也可以为卫生医疗成本提供准确的信息，有利于患者和医疗医院医疗行为检查部门的监督，也能提供医疗保险的支付和结算管理的客观依据，使社会保障机制可以有效地控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保资金的合理使用，确保医疗保险的正常程序运行。
2病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的纠纷处理
医疗记录的保管也会影响保险索赔中的纠纷处理。如没有完善病案管理科学，不能提供记录数据将直接影响患者得到合理的补偿。
随着医疗保险制度的实施，医院的发展与完善，病床周转率普遍提高，也减轻了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的检查和实验室报告的结果，患者还未完成。这就需要医生来获得各种检验报告来进行病人的医疗记录，使完整的医疗记录得以保证。比如，手术及麻醉记录必须详细记录操作的全过程，包括麻醉深度，术后和术中输血，输液和其他药物的使用条件。在记录过程中，必须注意两点，一是记录正确，及时和完整，二是人工材料植入必须填写“医疗材料植入使用登记表”，还有详细的书面的产品名称、规格、生产批号、生产单位和其他信息，因为人工植入材料在不同的医疗保险支付方式不同。有时医生不相关的病史采集或笔误，又或者患者故意隐瞒最终导致保险索赔失败。还有治疗项目取消部分应及时用红笔填写具体时间，签上大名，以免造成重复计费而引起不必要的纠纷。
医院实施医疗记录，是监督机构检查的重要内容，是与医疗机构支付的住院患者的医疗保险费用直接相关的依据，关系到医院的经济效益。
随着医疗和社会医疗保险体制改革的进一步深化，医疗保险中有着越来越被广泛使用的医疗记录，住院病案管理作用日益突出。同时伴随着医疗记录使用次数的增加，当前医疗纠纷频繁发生，迫切需要提高病案质量。
3病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的支付和结算
入院记录包括主诉，现病史，既往史，个人史，家族史，体格检查，实验室检查和特殊检查结果，诊断，治疗计划。现在的疾病，过去的疾病历史描述对保险索赔是很重要的。现病史的患者和家属的主诉多种多样，缺乏逻辑的疾病记录成为医疗保险纠纷的焦点。疾病既往史是病人的一般状态之前的健康记录，比如有急性，慢性传染病史，药物过敏史，手术或严重的外伤史及其他重要的疾病历史。根据发病时间序列记录，还有疾病的鉴别诊断以及相关疾病在鉴别诊断中也应详细地记录，确保无误。
医疗记录和医疗档案是病人的医疗活动和医务人员的诊断和治疗全过程的原始记录，它关系到医疗机构的支付费用，与住院患者和医院的经济利益直接相关。同时，医疗保险的支付和结算医疗费用还是以此病案质量为依据的。很多情况下，医疗价值是通过病历质量反映出来的，所以加强病案质量管理是提高医疗质量的关键，也是确保医疗安全的关键。
4小结
病案管理人员的素质和专业水平的质量控制将直接影响医疗记录，因此病案质量控制工作必须建立一支高水平，高素质的管理队伍。首先，要加强职业道德教育，建立以人为本的理念，增强服务意识，努力提高服务质量。其次，进行相关的专业培训，病案管理涉及范围广，需要引入多元化的知识型员工，以适应病案管理现代化的新需求。第三，加强全体员工的质量意识教育，提升病案质量管理人员的整体素质，这也是医疗技术水平的整体素质的一种反映。因此，提高病案质量需要全院医疗人员共同努力完成的，医院领导必须通过多种形式开展素质教育，提高全员质量意识，不断推进病案质量管理的发展，以确保医疗保险制度的顺利运行，有效、客观地保护患者的合法权益。
参考文献
[1]黄江红，赵豫，李群.加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高[J].中国医院统计.2007（04）
医保病案管理制度篇6
1转变观念，牢固树立高度责任感
随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。
病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。
随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。作为病案管理人员必须不辜负历史的期望，随时调整自己的知识与技能，去迎接新时期卫生信息变革的大潮。
2切实加强病案的质量控制
抓好病案书写质量。①抓住病案质量的源头，对新分配的医生实行岗前病案书写规范和病案与法制培训；②对住院医师进行定期与不定期病案书写评比，经常举行“病案质量与医疗法规交流研讨会”，督促医务人员牢固树立质量意识和法规意识。
病案书写要客观、真实准确、及时、完整、规范。应当加大力度对病案形成过程中的质量控制。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病案，切实把好病案质量关。病区的质控不能形同虚有，必须设有完善的规章制度。医院主管部门要组织定期或不定期的进行病案质控，并将其结果与其年终考评和职称挂钩，切实做到奖优罚劣。
3完善病案借阅规范化管理
为了确保病案信息资源和病案资料完整和完好，医院领导应重视病案管理工作，选拨政治素质与思想品德好的同志到病案管理岗位中去，使病案能更好地服务于临床一线和患者。
制定完善的病案管理制度并严格遵守。病案借阅工作应由专人负责，他人不得擅自介入。借阅者必须按规定办理手续后方可借阅病案。对本院医务人员借阅病案若是查阅或抄写病案资料原则上在病案室内进行，若借出须认真填写借阅手续，限期归还。
病案的借阅，只有涉及患者实施了医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员才允许借阅，实习医护人员无权单独借阅。公安、司法机关办理案件，需查阅、复制病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
4病案复印的注意事项
4.1复印范围
门（急）诊病案和住院病案中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单特殊检查和治疗的知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4.2复印规定
①由患者或其人向医务部医疗科提出要求复印或复制病案申请，填写《复印或复制病案资料登记表》。②由医务部门根据病历复印有关规定，在核对申请人身份证明后，明确可以复印的内容并加盖印章。③病案室复印人员依据《复印或复制病案资料登记表》，将申请人有效身份证件进行复印并与申请表一起留存，在申请人在场的情况下，进行复印或复制。
医保病案管理制度篇7
【摘要】：随着医疗卫生事业的改革，医院的病历档案作为医疗卫生机构的重要档案，在准确记录患者病情与治疗过程以及维护医院合法权益等方面发挥着至关重要的促进作用。但在现实生活中，病历档案的管理存在着一些问题。本我将从病历档案存在问题的角度出发，研究相应的解决对策。
【关键词】：医院；病历档案；管理；问题；解决对策
病历档案作为医院临床医疗工作全过程的记录，不仅反映着患者疾病的产生、发展、病情的变化以及诊疗状况，而且是衡量医院医疗水平的重要依据。在医疗机构发展的过程中，加强对其的管理将有助于提升医院档案管理的质量与水平。但在实际的工作中，病历档案管理存在着一些问题。因此，强化对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决措施，是当前人们热衷研究的一大课题。
关于病历档案的概述
（一）病历档案的含义
所谓病历档案，就是指医疗机构的工作人员根据患者的病情的产生与发展、病症以及给出的诊断结果，所形成的体现病症的各种图像、文字、数据以及声像等不同形式的记录。它不仅反映医务工作者医疗水平的高低，而且也体现着医疗机构的管理水平的高低。
病历档案的意义
病历档案的意义主要包含以下三个方面：一是病历档案具有一定程度上的社会功能，它是最为客观反映患者住房治疗的历史性资料，现已成为解决医疗事件的重要文字资料，在维护患者、医务工作者以及医疗机构的合法权益方面发挥着至关重要的作用；二是病历档案是反映医疗机构医疗水平高低与管理水平高低的重要信息资料，同时也是医务工作者正确给出诊断与治疗措施的重要依据，是考核医务工作者工作与服务态度的重要标准；三是病例档案有助于提升医务工作者的专业素质与专业知识能力，病历档案是医务工作者将医学理论应用到实践中的有效形式，加强对病历档案的分析与研究，总结其中的经验教训，将有助于促使医务工作者专心研究自身专业，提升医务护理的水平与质量，同时也是开展疾病预防活动的重要基础。
针对病历档案管理存在问题的研究
问题之一——病历档案管理的工作人员业务水平低
病历档案管理的工作人员业务水平低的主要表现是：很多医疗机构的病历档案管理人员的人数少，不符合国家相关部门的要求。同时很多病历档案管理人员大都没有受到过档案管理知识的专业培训，他们有的是从护理人员或者医疗人员中选的。这种现状给病历档案资料的收集、整理、鉴定、保管、信息开发与统计等工作带来了很大的麻烦。
问题之二——病历档案管理的信息化建设落后
病历档案管理的信息化建设落后的主要表现是：随着信息化技术的发展，很多医院在内部建立了以计算机技术为核心的管理网络。从患者入院到出院的每一个环节都相继实现了计算机的信息管理，信息资源实现了院内共享。但是，大多数医院的计算机信息管理网络都是依据本院的财务状况来设计的，并没有根据患者的医疗活动来进行设计。再加上很多医务工作者的计算机操作技能较差，要实现病历档案的信息化管理还需要一段时间。
问题之三——病历档案管理的法律制度不健全
病历档案管理的法律制度不健全的主要表现是：当前关于病历档案管理的法律法规与管理制度是不完善的，缺乏科学合理地鉴定标准。对于不按照国家相关规定制作档案、报管档案的人员，缺乏相应的处罚措施。病例档案的检索措施与工具的编制太过单一，还有一些医疗机构缺乏检索工具。对于病历档案的鉴定销毁，没有遵守有关部门制定的销毁程序，这使得很多有保存价值的病历档案没有保存下来。
问题之四——病历档案的保管条件差
病历档案的保管条件差的主要表现是：很多医疗机构的高层管理人员没有认识到病历档案的重要性，对于病历档案管理的活动经费的投入较少。很多医疗机构的病历档案的保存室比较破旧，缺乏现代化的管理设备与保护措施。在这种情况下，病历档案的保管条件较差，不仅不利于病历档案的查阅利用，而且不利于发挥病历档案的基本价值。
针对问题突出的解决对策的研究
对策之一——提升病历档案管理人员的业务素质
要提升病历档案管理人员的业务素质，就要做到以下两点：一是要定期或者不定期对档案管理人员进行专业知识的培训，努力提升他们的专业知识与处理突发事件的能力；二是要聘请病历档案的专业人员开展讲座或者演讲等活动，在潜移默化中帮助病历档案的管理人员树立正确的价值观、工作观，增强他们对工作的责任感和对医院的归属感。
对策之二——加快病历档案的信息化建设
要加快病历档案的信息化建设，就要做到以下三点：一是要利用先进的计算机技术与网络通讯技术，在医疗机构内部建立病历档案信息网，使得医疗机构内部的各个部门之间以及各个医疗机构之间可以达到信息共享的目标；二是加快对医疗机构内部的病历档案管理人员的培训，建设一支专业素质高、技能好的档案管理工作队伍；三是要根据医疗机构发展的实际情况，制定明确的长远规划与发展目标，并与其他部门通力合作，以获得技术与资金方面的全力支持。
对策之三——建立建全病历档案的管理制度与法律制度
要建立健全病历档案的管理制度与法律制度，需要做到以下两点：一是要在医疗机构内部组织全体职工学习《档案法》，并积极宣传党和政府关于档案管理工作的政策与方针，逐步增强全体职工的知识能力与法制意识；二是要定期或者不定期在医疗机构内部开展演讲比赛、知识讲座、知识竞赛以及座谈会等活动，进行档案管理与法制教育等方面的宣传，从而在最大程度上加深工作人员对病历档案管理重要性的认识，提升病历档案的管理水平。
结语：
病例档案是医务工作者在给患者进行诊断、治疗以及护理的过程中所形成的各种图表、文字与声像资料的历史记录，是医疗机构最有价值、最具特色的文字资料。但在现实的生活中，病历档案的管理存在着一些问题。因此，加快对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决对策，是当前摆在人们面前的一项重大而有紧迫的任务。
参考文献
［1］李翠红.病历档案管理中存在的问题及对策［J］.山西档案，2011（1）
［2］江红、朱小菲.关于病历档案管理的思考［J］.四川档案，2008（4）
医保病案管理制度篇8
【关键词】医院；病案档案；信息安全；防护策略
病案档案主要指的是医院在开展医疗活动中，医务人员对患者疾病做出判断、诊治以及决策的过程，是对患者实施医疗活动的重要依据，也是回顾患者诊治过程以及开展医学研究的重要资料，还是进行工伤职业病鉴定、司法、保险理赔以及解决医患纠纷等的重要证据。但是因各种因素，医院病案档案信息还存在很多安全隐患，因此分析医院病案档案信息安全防护策略具有重大意义。
一、医院病案档案信息安全现状
（一）管理不善。近年来，各大医院中因为人为破坏和档案管理人员恶意违规或者不按操作流程等导致病案档案信息安全受到威胁的案例颇多，该问题已经得到医院乃至社会各界的高度重视。按照目的和性质的差异又可以被划分为病毒和恶意软件破坏、恶意窃取以及内部人员不经意流失三种情形。刨根究底，导致这些现象的根本原因为管理不善，因管理不善影响病案档案安全信息主要是因为从事档案管理工作的人员自身缺乏安全意识，操作不规范等导致病案档案中的机密数据和文件被泄露甚至损坏，甚至还有个别管理人员恶意破坏信息系统正常运行，对医院造成严重损失。
（二）病案档案信息安全管理制度不健全。当前大多数医院实现了病案档案的信息化管理，跟传统的纸质档案管理相比，虽然该管理方式存在很大的优越性，但与此同时也存在不可忽视的缺陷。现目前还有很多医院的病案档案信息管理缺乏健全的安全制度，忽视了档案信息安全，再加上个别档案管理人员的网络安全意识欠缺，如此便给一些病毒和黑客创造了可乘之机，无法保证病案档案的信息安全。
（三）医院病案档案保管的环境存在安全隐患。就目前个别医院的病案档案库房来看，特别是一些基层医院，主要存在着库房面积过小，自然通风差，光线不足，库房的湿度温度无法满足相关规定，甚至还有个别医院的病案库房必须的防虫、防尘、防潮设施都不具备，这些都严重威胁病案档案的信息安全。
（四）网络环境有待改善。影响医院病案档案信息安全的因素中最重要的因素便是网络环境带来的黑客攻击、各种计算机病毒以及系统故障等，除此之外，当系统和硬件发生故障时也会威胁病案档案的安全性，从而无法保障病案档案信息的原始性、完整性以及保密性。
二、医院病案档案信息安全防护策略
（一）提高病案档案管理人员的整体素质。近年来，随着网络技术的不断发展，在网络时代下，加强医院病案档案信息安全防护必然少不了一批整体素质较高的管理人员作保障。作为病案档案管理人员，其自身必须摒弃传统的工作意识，树立较强的信息安全意识和责任意识，作为医院，要积极加大对网络安全知识的宣传和教育工作，定期组织病案档案管理人员参与培训，经常跟计算机专业方面的人员进行交流和合作，争取在提高病案档案管理人员信息安全防护意识的基础上提高其信息安全防护能力，并将所学的信息技术运用到病案档案信息安全防护中，确保病案档案在存储、传输过程中的安全性，防止各种非法访问和随意篡改信息内容，全面保证病案档案信息的安全。
（二）建立健全病案档案信息安全管理制度。医院相关部门要根据病历管理的相关法律和法规，结合自身病案档案管理的实际重新修订《病案档案管理制度》《病案借阅制度》等制度，在这些制度中要明确指出病案档案管理人员的职责，做好相关责任人的分工，要求所有病案档案的管理人员均严格依法管理病案，所有病案档案在经过整理—登记—编目—分类归档之后，任何人均不得伪造、涂改、销毁、窃取、隐匿、抢夺病案档案，一旦发现要立即给予严厉处罚。另外，进一步规范借阅和复印病历人员的范围和程序，只要不违背相关法律、法规和制度，要主动为需求者提供服务，相反，针对一些违反规定的要求，病案档案管理人员要尽可能耐心解释，争取得到需求者的理解和支持，充分保证病案档案信息的安全。
（三）加强病案档案库房建设。医院在不断发展和壮大过程中，必然会有一些闲置的空房，因此要充分将这些闲置空房利用起来作为病案档案的库房，库房的建设必须严格按照国家相关部门提出的病案库房的设计要求和规范进行建设，确保建成的库房能够达到防水、防潮的标准，除此之外，在库房中还必须配备防尘、防潮措施，定期清洁库房，让其符合病案档案管理工作流程。
（四）加强网络环境建设。网络环境的建设是保证病案档案信息安全管理的基本前提和基础，因此要尽可能选择质量过硬、符合标准的硬件设备，以此减少因为硬件发生故障带来的不完全因素。考虑到病案档案信息的特殊性，要尽可能选择符合实际的存储介质，并且高度重视备份，通过备份来开展病案档案的异地储存和灾难性恢复等工作，以此保证病案档案信息的安全。除此之外，还应该高度重视对病案档案信息传输设备的管理工作，要安排专业人员定期对这些设备进行检修和维护，全面保证病案档案信息的安全。
三、结语
综上所述，医院病案档案信息的安全防护本身是一项全方位、动态且持续的过程，确保医院病案档案信息的安全对医院来说至关重要，虽然当前我国病案档案信息安全还存在很多安全隐患，但是笔者坚信，只要找准问题，积极采取解决措施，便能够构建起健全的病案档案信息安全保障体系，将病案档案的作用更好地发挥出来。
【参考文献】
[1]王豹.新时期医院病案档案管理的对策分析[J].办公室业务,2014（11）:179-180.
医保病案管理制度篇9
关键词：医护人员；病案；归档
随着社会信息化进程的加快，病案已经成了医院日常经营过程中必不可少的信息资源，它能够反映出医院的治疗水平以及管理水平，所以医院管理者需要加强对病案记录和归档工作的管理。
一、病案归档存在问题
（一）延期归档问题严重
病案延期归档问题并不是个别的现象，在各大的医院都有类似的情况。一般而言，医院对病案归档有一定的限制时间，普通的病案要求其在三日之内归档，而死亡的病案则在七日之内需要归档，但是医院普遍按照这个标准来要求自己，因而导致病案无法及时的归档，这样可能会导致病案在回收的时候出现漏收的现象。病案延期归档的原因很多，主要是由以下四个原因导致的，第一，医生在病案归档的时候需要上级签字，但是有的时候，上级由于其他原因不在自己的岗位上，故导致医生无法及时归档。第二，病案归档需要医生和护士共同完成，但是有的医生和护士之间缺乏交流，因而医生在归档的时候没有衔接到位，从而导致病案积压。第三，医生没有将病案编制完整，所以延期归档，第四，对于特殊的病案没有展开言论，因而无法及时的归档。
（二）病案内容不完整
病案回收之后，发现病案内容不完整也是归档中常见的问题之一，这种现象特别是在患者接受了两次手术的时候容易出现。患者在经过二次手术后，医护人员在编制病案的时候，需要详细的记录患者两次手术时候的重要内容，例如手术前的对话、手术详情以及麻醉记录等，患者既然接受两次不同手术，医护人员需要记录两种不同的病案，但是在回收病案的时候，发现病案的内容只有一次手术经过的记录，这样就导致了病案内容不完整，影响病案归档工作。造成病案内容不完整原因主要有两点，第一，患者在住院期间，医护人员没有按时的填写病案，因而在归档的时候病案出现漏填的现象。第二，患者在治疗期间转科，医护人员没有检查其病案资料内容，所以造成病案的内容不完整，有的该填的项目漏填。
（三）患者的名字和病号问题
患者病案上的名字不准确，患者可能会出现一人用两个名或者两个名以上的问题。这是因为有的患者由于自身知识文化程度不高，并且语言表达能力不足，在住院办理手续的时候，将名字报错。其次有的患者为了逃避住院费用，在未结账的情况之下，利用假名来获得新的病案号，利用这种方式企图逃避欠款。除此之外，有的患者在治疗的过程中多次住院，每一次使用不同的病号，这种问题在医院中非常常见，但是对医院病案归档工作而言，带来了非常不利的影响。这是因为医护人员在查找患者病案的时候，需要按照病号查找，由于患者个人资料相同，病情相似，但是病号不同，所以给医护人员的工作带来不便。
二、解决方案
（一）加强医护人员培训
医院的医护人员是患者病案质量的直接决定者，所以强化对其的工作认识是有必要的，从以下二点着手。其一是强化医护人员的责任意识。医护人员如果自身不重视病案的编制，则可能会导致病案的质量差，因为医护人员是病案的直接责任方，所以他们对病案编制工作的认识直接关系到患者病案质量的高低。所以需要强化医护人员的责任意识，让其能够对自己的工作负责，有一定的责任心，这样才能在工作中做到自律。其二是加强病案编制规范化意识。医护人员在编制患者病案的时候需要按照规划操作，这样才能保证医院的病案内容是完整的，书写是端正的，病案质量水平是医护人员的知识水平和写作能力的体现，因而强化这种规范写作的意识很重要。
（二）加强病案质量控制
加强病案质量控制，可以从三个方面着手，第一，医护人员自我控制。医院的医护人员在编制病案的时候必须要按时的填写，并且要保证病案资料的准确性。在填写过程中需要向上级汇报情况，并且听取上级对于患者病情的诊断信息，在自己病案上做好记录，然后在完成后交予上级进行检查，这样就能够保证病案的质量合格。第二是需要医院科主任以及护士长进行监督。要保证医护人员工作的质量，必须让其行为受到一定的约束和监督。所以患者在入院之后，其医护人员需要在三天之内完成普通的病案，然后再交给科主任进行检查。有的时候照料患者的护士也需要参与到病案编制中去，因而病案中护理方面的编制应该让护士长审核，如果发现有出错的地方要及时纠正。这样就保证了医院每一份病案的质量水平，并且还明确了医院医护人员的职责所在。第三，医院要成立病案管理和检查组。它的目的在于严格的审核医院的每一份病案，避免病案之中出现重大的错误，这样能够有利于病案质量的提高。
（三）加强病案归档工作管理
病案管理人员的工作态度直接影响到其工作的质量，因而首先需要加强管理人员对于病案归档工作的认识。病案归档的作用在于让患者在手术之前能够及时的查询到自己的病案，这样能够让医护人员对于患者的病情有一个深刻的了解。管理人员需要在短期内提供患者完整的病案，因而在日常的工作中，病案管理者应该端正工作态度，努力提高工作质量，重视患者病案的重要性。在病案归档的时候，一定要将患者的病案号和其姓名核对清楚，在录入到电脑中时候，要仔细和耐心的填写，这样就可以避免其出现归错档的情况。医院管理人员在日常工作中需要强化病案管理人员对于自身工作的认识，并且重视病案归档工作的质量，这样病案管理人员才能够认识到自身工作的重要性。
其次需要在工作中制定病案管理制度。当病案生成后，需要入库进行保管，这样，在今后需要查档的时候可以及时的找到相应的病案。为了保证病案在归档之后不会出现遗失的现象，需要加强归档过程中各个环节的管理。因而制定病案管理制度是有其必要性的。因为它能够让每一个病案管理人员在病案回收、整理的过程中按照规范操作，确保三日之内入档。如果有延期未归档的病案，应该催报单，让医护人员及时的将病案完成，交付到病案管理人员手上。管理人员需要定期的做好病案回收率记录，并且将信息出去。最后需要在病案归档工作中建立奖惩的机制，因为这样能够加强对归档工作的管理力度，让管理人员能够努力提高自身业务能力，激发其工作的热情，从而提高归档工作的质量水平。
结束语
总之，医院需要重视病案归档工作，加强对医护人员病案编制的监督，提高管理人员的素质，这样就能够全面的加强对病案管理工作质量的控制，避免出现延期归档和病案不合格的现象。
参考文献
[1]李经宇，郭呈芳.中小医院应用色标归档病案的方法[J].中国病案，2011（4）
医保病案管理制度篇10
1病理档案资料管理的重要性
病理档案资料见证了病理学科的发展，作为医院各项经营管理工作的桥梁和纽带，为医疗过程提供全面的参考并且为患者提供良好的服务。教学科研型综合性医院将教学、医疗、科研融为一体，创新性思维作为科研工作的核心尤其重视科研信息的时效性。在种类繁多的病理档案资料中，如何快速收集信息、准确分析并加以有效利用，与科研成果的产出密切相关。同时，合理整合资源，完善病理档案资料管理，减少检索时间和人力支出，也能够最大限度地发挥社会效益及经济效益，从而实现教学水平先进化、医疗服务最优化、科研速度最大化三大目标。
2病理档案资料管理的特点
病理档案资料作为一种特殊的医院档案有其专属的特征。首先，病理档案资料管理专业性强。在大型综合性医院，每天都会产生大量的病理资料，主要包括：（1）文字资料，如病理检查申请单、报告单等；（2）组织蜡块；（3）病理切片，如常规切片、冰冻切片、免疫组化切片等；（4）病理标本，如大体标本及法医尸体解剖标本等。基于病理工作具有较强的专业技术性，其涉及到的多种档案资料亦要求有相关专业知识的人员进行指导性管理。其次，病理档案资料管理具有保密性。病理档案的收集整理过程需要严格遵守档案信息的保密法，这不仅仅是维护患者的隐私，更重要的是作为维护知识产权的一种有效的手段，提高病理档案资料的社会价值。最后，病理档案资料具有一定的时效性质量管理记录保存期限至少为2年。病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周[1]。因此，对于部分达到规定时间的资料需要及时清理并做好记录。具有教学和科研价值的特殊病理资料做好长期保存的措施，标本的制作尽量保持原状，归档完整的病理信息，提高科研与教学效率，发挥病理档案资料的社会效益。
3病理档案资料管理常见问题
3.1病理申请单常见问题。病理申请单作为医疗文书具有重要的法律效力，且其填写的完整性准确性直接影响病理诊断的结果继而决定患者治疗方案的制定。然而，部分临床医师认真程度不够或者缺乏专业基础理论，造成申请单中出现内容不合格现象：填写不完整、患者年龄未填写、字迹潦草难以辨认、手术记录不全、诊断术语不规范等。因此，病理技师在接标本时要认真审核申请单，并且及时与临床医师沟通，对不合要求的申请单退回修改，保证病理医师做出正确的诊断。
3.2病理切片和蜡块常见问题。病理切片和组织蜡块是病理诊断最直接的依据，同时用于病理诊断、科研、教学及会诊等。对于有争议的病理报告或者疑难病例，需要调出切片或组织蜡块进行科内讨论、外院会诊或者远程网络会诊。因此病理切片和蜡块的制作质量与保存完整程度直接影响着病理工作的进程。然而，在临床工作中依然存在一些问题。大多数塑料包埋盒的序号码模糊不清、蜡块干裂、蜡块丢失，尤其是包埋组织塌陷情况普遍存在；载玻片上序号大多采用手写，操作中辨认不清，部分切片存在粘连、污染、破损等问题；封片时间过长导致组织收缩甚至出现裂痕或者部分细胞核吸收空气中的水分导致透明不良出现“黑核”。由于管理中出现的疏漏亦有快速玻片丢失、借出玻片过期未还等现象。
3.3病理报告单中常见问题。病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。病理报告单存在的主要问题有：病理医师字迹潦草、医用术语不规范、格式不统一、语言组织能力差；光镜下组织学或细胞学改变的描述过于简单；重点不突出，没有将肉眼检查所见与镜下表现相结合；文字报告单存放不当，造成字迹模糊和回潮等现象。近年来，随着档案资料向数字化信息化方向发展，运用切片扫描仪和计算机软件将切片图像信息扫描入电脑，在带来方便的同时出现图片采集不清晰、采集病变部位有误等现象。
4优化病理档案资料管理的建议
4.1加强病理档案资料管理意识。国家和卫生部明确规定档案管理的要求，病理科必须建立档案管理库房，适应医院开展医疗科研活动的需求[2]。目前，国内各大医院在病理档案资料管理过程中只是作为资料文档记录，重心放在临床病理诊断上面，对档案的管理工作重视程度不足。另外，大多数医院还未将病理档案管理纳入医院考核与责任管理中。作为教学科研型医院要从思想上加强对病理档案资料管理工作的内涵与重要性的认识，引起对病理档案管理的高度重视。做好病理档案的信息化建设，不能只处于资料的简单录入、查询等阶段，要为科研、教学、临床及患者提供重要参考，临床科研分流管理，合理开展档案借阅查询制度。必要时对病理档案资料管理人员进行专业的培训，提高管理人员的专业能力，熟练使用各种现代信息工具，为专业、系统做好病理档案资料管理打下坚实的基础。
4.2规范病理档案资料管理制度。规范的管理制度是做好病理档案管理工作的保障，在病理档案管理的各个环节都应有科学统一的规章制度保证操作的规范性。（1）病理档案资料种类繁多且不易保存，对保存档案的室内环境要求较高。保持干净整洁，做好防火、防虫、防霉等措施，温湿度保持适中，确保档案的长期保存和有效管理。（2）制定严格的归档移交制度。申请单、报告单等文字资料统一记录格式方便查阅，组织蜡块及玻片的接收移交归档都应做好相关记录，有专人负责，责任到人。（3）完善借阅使用管理制度。近年来对教学及科研的重视程度不断增加，在不影响临床工作的同时满足教学科研的需求成为亟待解决的问题。建立严格的借阅制度和方法，提出书面申请并携带有效证件才可以借阅；定期对收录数据进行安全备份，优化病理档案利用率。由此一来，临床医生可以对近期的病人信息进行查询，而需要借阅更早时期或者大量标本的科研人员则可通过获取访问权限定位所需内容，信息分流，最大程度地优化病理档案利用率。（4）制定合理的档案保存制度。使用后的组织、蜡块、玻片要合理保存便于日后查阅。病理诊断发出一个月后不存在争议的组织标本由专人处理，做好相关记录。对于比较罕见或特殊的病例可制成标本长期保存，供教学和科研使用；已判阅过的切片进行低温烘烤后排列在玻片柜中保存，免疫组化切片与常规切片放在一起，其他切片（科研、会诊、读片、骨髓、细穿刺切片等）单独保存，便于查阅和使用；用石蜡封存使用之后的组织蜡块，切忌暴露在空气中，排列在蜡块柜中保存便于索引。（5）制定档案保密制度。相关档案管理人员要具备良好的职业素养，做好病理资料的保密工作，保护患者的隐私同时加强知识产权的保护。病理医师签名之后的报告单不可随意改动，同时要保证电子档案的信息、图像采集的安全性，不可随意篡改。
4.3提高病理档案资料管理信息化水平。随着计算机软件的大量运用，建立规范的电子病理档案管理模式在档案管理工作中扮演重要的角色[3]。病理信息系统的建立极大地方便了临床医师与病理医师之间、病理医师与患者之间的沟通与交流。日常工作中应严格按照数据库工作流程将各种信息资料输入电脑。就目前而言，信息化尚不能完全代替传统蜡块、玻片的存在，在实现电子病理信息资源在计算机网络环境下运转的同时，继续保存传统的纸质档案和玻璃切片、蜡块档案这样既可以解决电子病理档案的提供利用和资源共享问题，又解决了归档病理档案的凭证问题[4]。