医保基金实施细则篇1
重庆市生育保险实施细则全文第一条 为保障女职工生育期间的基本生活和必要的医疗需求，合理调剂用人单位之间生育费用的负担，促进妇女平等就业，根据《中华人民共和国劳动法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的企业、企业化管理的事业单位、民办非企业单位、社会团体和有雇工的城镇个体工商户(以下统称用人单位)，应当依照本办法的规定参加生育保险。
用人单位的职工依照本办法规定享受生育保险待遇。
第三条 生育保险基金按照以支定收、收支自求平衡的原则筹集，实行全市统筹、分级管理。
第四条 市劳动保障行政部门主管全市的生育保险工作。区县(自治县、市)劳动保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作。
各级财政、人口和计划生育、卫生等行政部门按照各自的职责实施本办法。各级工会、妇联协助做好生育保险工作。
第五条 市基本医疗保险管理中心为市级生育保险经办机构，各区县(自治县、市)的基本医疗保险或其他社会保险经办机构为区县(自治县、市)生育保险经办机构(以下简称经办机构)，分级承担下列职责：
(一)生育保险登记、缴费记录、待遇核发等相关业务;
(二)生育保险基金管理;
(三)生育保险基金年度预、决算编报;
(四)生育保险统计和报表工作;
(五)生育保险业务咨询、查询、宣传等服务;
(六)劳动保障行政部门交办的其他工作。
第六条 生育保险费由地方税务机关依照本办法及有关规定征收。
第七条 生育保险基金由下列项目构成：
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金利息;
(三)生育保险费滞纳金;
(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第八条 用人单位应当按照本办法规定以货币形式按月足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
第九条 用人单位应当自本办法实施之日起3个月内到其所在地的经办机构办理生育保险登记手续。本办法实施后新设立的用人单位应当自设立之日起30日内办理登记手续。
用人单位依法终止或者名称、住所和职工等登记事项发生变化的，应在终止或变化之后30日内，到经办机构办理注销或者变更登记手续。
第十条 用人单位按照本单位职工上年度月平均工资总额的0.7%缴纳生育保险费。
职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按照上年度全市职工月平均工资的60%计算;超过上年度全市职工月平均工资300%的，按照上年度全市职工月平均工资的300%计算;职工上年度月平均工资无法确定的，按照上年度全市职工月平均工资计算。
第十一条 各区县(自治县、市)征收的生育保险基金按50%的比例上解到市社会保障基金财政专户，作为全市生育保险调剂金。
调剂金使用办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。
第十二条 生育保险基金用于下列支出：
(一)生育生活津贴;
(二)生育及其并发症医疗费用;
(三)计划生育手术费用;
(四)国家及市政府规定列入生育保险基金开支的其他费用。
第十三条 参保单位职工从参保单位为其足额缴满6个月生育保险费的次月起按照本办法规定享受生育保险待遇。
参保单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付该单位职工的生育保险待遇。欠费在6个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按规定补发;超过6个月的，欠缴期间其职工的生育保险待遇由该单位支付。
第十四条 参保单位女职工符合政策生育或终止妊娠的，产假期间由领取工资改按下列规定享受生育生活津贴：
(一)女职工生育产假为90天;晚育增加产假30天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天;难产增加产假15天。
(二)女职工怀孕4个月以上流产或引产的，产假为42天;怀孕4个月以下流产的，产假为15天,其中患宫外孕的，产假为30天。
(三)生育生活津贴=生育上年本人月平均工资&pide;30天×产假天数。
第十五条 生育及其并发症医疗费用包括怀孕、分娩和终止妊娠发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和妊娠及产假期间治疗生育并发症的医疗费用。
计划生育手术医疗费用包括按计划生育规定实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、流产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
生育及其并发症和计划生育手术医疗费用符合本市城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录等规定的，由生育保险基金支付。
第十六条 生育保险基金支付生育及其并发症和计划生育手术医疗费用的支付标准，由市劳动保障行政部门会同市财政等相关部门提出方案，报市政府批准后执行。
第十七条 参保单位女职工在生育期间因非生育原因发生的医疗费用，以及剖宫产时实施子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等切除术增加的医疗费用，按照基本医疗保险规定办理;暂时未参加基本医疗保险的，由用人单位按相关规定支付。
第十八条 生育保险定点协议服务机构(以下简称协议服务机构)由劳动保障行政部门在具有生育医疗、母婴保健和计划生育技术服务相关资质的医疗服务机构和计划生育技术服务机构中选定，并定期向社会公布。
参保单位职工生育、终止妊娠以及实施计划生育手术，到协议服务机构就诊发生的医疗费用，方可按照本办法规定用生育保险基金支付。
第十九条 生育保险待遇由本人或其委托人向经办机构申领。申领生育保险待遇需提交下列材料：
(一)本人的身份证;
(二)代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证;
(三)乡镇人民政府、街道办事处出具的《生育服务证》或人口和计划生育行政部门出具的《再生育服务证》;
(四)协议服务机构出具的婴儿出生、死亡、流产医学证明、专家鉴定证明和节育手术证明等;
(五)病历、医疗费用收据等有关凭据;
(六)市劳动保障行政部门规定的其他证明材料。
协议服务机构等有关单位和个人不得为领取生育保险待遇提供虚假材料。
经办机构审核申请人提交的材料时，需要协议服务机构出具有关证明的，协议服务机构应当配合。
第二十条 经办机构接到申领生育保险待遇的材料后，对符合本办法规定条件的，应于10日内核发有关待遇;对不符合条件的，应于10日内书面告知申请人。
第二十一条 用人单位违反本办法规定不参加生育保险，由劳动保障行政部门责令限期参保;逾期仍不参保的，对单位处5000元以上20xx0元以下罚款，并可对单位负责人处1000元以上5000元以下罚款。
未按本办法规定参加生育保险，导致职工不能在生育保险基金中享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的标准予以支付。
第二十二条 协议服务机构及其工作人员违反本办法规定，出具虚假证明或虚假收费凭证，造成生育保险基金损失的，应当赔偿损失;劳动保障行政部门可对单位处5000元以上20xx0元以下罚款，并可对直接责任人处1000元以上5000元以下罚款;情节严重的，取消其生育保险定点协议服务机构资格。
第二十三条 骗取生育保险待遇的，由劳动保障行政部门责令限期退回，处骗取金额1至3倍罚款;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第二十四条 行政机关或经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由行政监察机关等有权机关依法给予行政处分;涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
(一)不按规定支付生育保险待遇的;
(二)玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊致使生育保险基金流失的;
(三)截留、侵占、挪用生育保险基金的。
第二十五条 参保单位职工认为经办机构未按规定为其支付生育保险待遇，或对其享受的待遇有异议的，可以向经办机构申请复查。经办机构应于收到复查申请之日起10个工作日内作出书面答复。对答复仍有异议的，可以依法对原具体行政行为申请行政复议或提起行政诉讼。也可以依法直接申请行政复议或提起行政诉讼。
第二十六条 用人单位被依法宣告撤销、解散和破产以及由于其他原因宣布终止的，应当在资产清算时，按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平，预留已怀孕女职工的生育保险费。
第二十七条 生育保险费缴费比例、生育保险调剂金上解比例和生育保险待遇标准的调整，由市劳动保障行政部门商市财政部门根据客观情况的变化适时提出方案，报市政府批准后执行。
第二十八条 本市生育保险费的征缴适用《社会保险费征缴暂行条例》。
第二十九条 经办机构所需人员经费和业务经费列入同级财政预算。
第三十条 市劳动保障行政部门可根据本办法制定本市生育保险的实施办法。
第三十一条 本办法自20xx年9月1日起施行。
重庆市生育保险实施细则最新版相关内容:2019年最新中国共产党发展党员细则为了规范发展党员工作，保证新发展的党员质量，保持党的先进性和纯洁性，下文是小编搜集整理的关于中国共产党发展党员工作细则相关内容，希望对大家有所帮助!20xx年中国共产党发展党员工作细则第一章总则第一条为了规范发展党...
新出入境管理法实施细则出入境是指一国公民经本国政府主管机关批准和前往国家或地区以及途经国家或地区的许可，持规定有效的证件和签证，通过对外开放或指定的口岸从本国出境进入其他国家地区，或者从其他国家或地区返回本国境内。
2019年交通法规扣分标准细则违章是很多车主都会出现的情况，那么你清楚20xx年最新的交通违章规定呢?下面是小编为您精心整理的有关20xx年交通法规扣分标准规定细则(新版)全文内容，仅供大家参考。
2019年最新焦作市职工生育保险细则社会保险是我国一项重要的社会保障制度，而生育保险是其中重要的组成部分之一。据了解，焦作市上月出台的《焦作市职工生育保险实施细则》(以下简称《细则》)于今年7月1日开始实施。下文是小编收集关于焦作市职工生育保险细则的亮点解读。
广州技能引进入户细则广州技能引进入户细则最新内容是怎么样的呢?下文是小编收集的广州技能引进入户细则，欢迎阅读!广州技能引进入户细则最新全文第一条为了更好地实施人才强市战略，大力引进各类优秀人才，充分发挥人才在促进本市经济社会发展中的关键作用，...
上海网贷管理细则网贷即p2p网贷,自从20xx年3月全球第一家网贷平台Zopa上线运营后,网贷这一电子商务形式在全球发展迅速。下文是上海网贷管理细则，欢迎阅读!上海网贷管理细则：征求意见继厦门、广东出台网贷(p2p)机构管理实施细则之后，昨日上海金融办也发...
医保基金实施细则篇2
为执行《北京市企业职工失业保险规定》（以下简称《失业保险规定》），做好与1986年《北京市执行〈国营企业职工待业保险暂行规定〉的实施细则》（以下简称《实施细则》）政策衔接工作，现将有关问题的处理意见通知如下，请认真执行。
一、失业人员享受失业保险待遇的政策界限。
1、1994年6月5日前失业的人员，仍然按照《实施细则》规定，确定其能否享受失业保险待遇。
2、1994年6月6日后失业的人员，按照《失业保险规定》确定其能否享受失业保险待遇，并依照北京市劳动局京劳管发字〔1994〕364号《关于印发执行〈北京市企业职工失业保险规定〉四个管理办法的通知》的具体要求办理有关手续。
3、从1994年6月6日起，按照《失业保险规定》纳入失业[！]保险范围，实行失业保险制度的企业（用人单位），在办理缴纳失业保险费手续前，从这些企业（用人单位）失业的人员暂缓确定其是否享受失业保险待遇。待企业（用人单位）办理缴纳失业保险费手续后，由区、县劳动局失业保险机构对符合《失业保险规定》，可以享受失业保险待遇的人员，补发其失业救济金。
二、1994年6月5日前失业，符合《实施细则》规定，享受失业保险待遇的失业人员，从1994年6月起，按《失业保险规定》，调整失业保险待遇。
1、1994年6月5日前失业、符合《实施细则》规定，现仍享受失业保险待遇的人员，由区、县劳动局失业保险机构按《失业保险规定》第十六条规定，重新核定其享受失业救济金的期限。具体办法是：根据失业人员的连续工作时间，重新核定其享受失业救济金的期限（月数），扣除已领取失业救济金的月数，即为失业人员继续领取失业救济金的月数。重新核定的领取失业救济金期限低于《实施细则》规定期限的，仍按《实施细则》规定的期限领取失业救济金。
2、失业救济金发放标准，1994年5月前按《实施细则》规定执行，从1994年6月起按我局《关于失业救济金发放标准的通知》执行。1994年6月、7月按《实施细则》规定标准领取失业救济金的，由区、县劳动局失业保险机构按新标准补发差额部分。
3、医疗补助费，1994年5月前按《实施细则》执行，从1994年6月起，按《失业保险规定》执行。区、县劳动局失业保险机构按照《失业保险规定》第十九条规定的比例，以失业人员本人1994年6月至领取失业救济金期限届满应领取的失业救济金总额为基数，确定其累计的医疗补助费数额。1994年6月5日前失业人员患病报销的医疗补助费，不计入本人累计的医疗补助费数额。1994年6月6日至1994年7月31日，区、县劳动局失业保险机构对失业人员1994年7月31日前患病、并已按《实施细则》规定予以报销的医疗补助费，不再调整，这部分医疗补助费也不计入本人累计的医疗补助费数额。
医保基金实施细则篇3
第二条《实施细则》所指生育保险是由劳动和社会保障行政部门组织和管理，用人单位承担缴纳生育保险费义务，参保职工按规定标准享受待遇的社会生育保险制度。
第三条本《实施细则》适用于驻乌鲁木齐市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工或者雇工（以下统称职工）。
本市行政区域内的用人单位及其职工按照属地管理原则，参加生育保险社会统筹，执行统一的政策和标准。
驻乌鲁木齐地区的自治区区直机关、事业单位、社会团体及自治区区管养老保险的中央驻乌单位，执行本市的政策和标准，其生育保险基金的征缴、支付等暂由自治区实行单独管理。
新疆生产建设兵团驻乌单位及经自治区批准异地统筹的单位，不参加本市生育保险统筹。
第四条乌鲁木齐市劳动和社会保障局是本市生育保险的行政主管部门，其所属的生育保险经办机构具体经办生育保险的业务工作。
第五条生育保险医疗服务按照国家、自治区有关规定实行医疗机构和计划生育服务机构定点管理，其定点医疗服务机构的资格由劳动保障行政部门确定。
生育保险医疗服务范围按照自治区城镇职工生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录等有关规定执行。
第六条国家机关、事业单位和社会团体缴纳的生育保险费，从单位预算内或者预算外经费中列支；企业、民办非企业单位缴纳的生育保险费，从劳动保险费中列支。
第七条生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集。生育保险费以用人单位上年度职工月平均工资为缴费基数，按0.8%的比例缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。
第八条用人单位按月足额缴纳生育保险费，欠缴生育保险费的，由劳动保障行政部门责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
对欠缴生育保险费的用人单位，在欠缴期间其职工暂停享受生育保险待遇；补缴所欠生育保险费及利息、滞纳金后，方可恢复享受生育保险待遇。
用人单位职工人数及缴费基数发生增减变化时，应于当月15日前持有关资料到所在区（县）生育保险经办机构办理增减变化手续。
第九条生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、借用或挪用。生育保险基金计息办法，按照国家有关城镇职工基本医疗保险基金存款利率规定执行，生育保险基金不计征税、费。
第十条生育保险产假：
（一）女职工生育产假为90天（其中含产前休假15天）；
（二）女职工晚育的增加产假30天；
（三）女职工生育为难产的，增加产假15天；
（四）多胞胎生育的每多生一个婴儿，增加产假15天；
（五）女职工怀孕不满4个月流产时给予产假15天；怀孕满4个月以上7个月以下引产的，给予产假42天。
产假期间包括双休日及法定节假日在内。
第十一条女职工生育津贴支付标准：按规定标准支付和应享受生育产假时间全额计发。
第十二条参保职工在妊娠3个月后，持单位证明、本人《居民身份证》、《生育服务证》、《社会保险卡》到劳动保障行政部门所属的生育保险经办机构申领《生育保险卡》。《生育保险卡》由市劳动保障行政部门统一制定。
第十三条参保职工到生育保险定点医疗服务机构妊娠诊断、分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，应持本人《社会保险卡》、《生育保险卡》、《生育服务证》、《居民身份证》。生育保险定点医疗服务机构凭《生育保险卡》为参保职工提供相应的医疗服务，不得再收取其本人生育医疗费预付金。生育保险定点医疗服务机构的生育保险管理部门，通过网络系统认真审验相关证件，核准参保职工生育保险待遇资格，不得将不符合生育保险待遇资格的人员纳入生育保险基金结算范围。
第十四条女职工符合计划生育规定，在妊娠期、分娩期内，因妊娠分娩发生的诊断费、检查费、手术费、住院费等符合生育保险基金支付范围的，由生育保险经办机构按《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及支付标准》予以支付，超出自治区城镇职工生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录的部分由个人自负。
第十五条女职工生育，应在定点的生育保险医疗机构分娩。生育医疗费由生育保险定点医疗服务机构与生育保险经办机构每月结算一次。女职工生育未按规定选择非生育保险定点医疗服务机构分娩，发生的生育医疗费生育保险基金不予支付。女职工因特殊情况确需在异地生育的，由用人单位提出申请，报生育保险经办机构，其发生的生育医疗费予以结算。
第十六条参保职工因实施计划生育流产术、引产术、放置（取出）宫内节育器、绝育及绝育后的复通手术等发生的医疗费，由生育保险经办机构按《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及支付标准》予以支付。
第十七条生育保险定点医疗服务机构应于发生费用的次月10日前，填报《乌鲁木齐市城镇职工生育保险生育费用支付凭证》和《乌鲁木齐市城镇职工生育保险生育费用结算汇总表》，送生育保险经办机构，生育保险经办机构根据报送情况与计算机终端提供的数据进行审核，予以拔付。
第十八条女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位在四个月以内持用人单位填写的《乌鲁木齐市城镇职工生育保险生育津贴支付通知书》、女职工本人身份证、计划生育部门核发的《生育服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》复印件，到生育保险经办机构办理手续，领取生育津贴。
第十九条女职工妊娠期、分娩期、产褥期内，确属因生育发生的医疗费，属于生育保险医疗服务范围的，由生育保险定点医疗服务机构向生育保险经办机构申报，可按规定从生育保险基金中支付。
第二十条参加生育保险己享受生育津贴、生育医疗费的女职工，所在单位不再发放其产假期间的工资和报销生育医疗费。
第二十一条女职工在生育过程中发生死婴情况，仍享受生育保险有关待遇。
第二十二条男职工的配偶无劳动收入，并且符合国家及自治区规定生育或实施计划生育手术的费用，按照参保女职工生育医疗费的不同标准，分别按50%从生育保险基金中支付。其生育或计划生育手术补助费由用人单位在四个月以内，持男职工所在单位填写的《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇审核表》，男职工及配偶身份证、夫妻双方婚姻证明、所在地计划生育部门核发的《生育服务证》、医疗机构出具的出生医学证明或居民（婴儿）死亡医学证明书复印件、医疗费用结算单据、出院诊断证明书（原件），区、街道（乡、镇）办事处出具无劳动收入的证明，到生育保险经办机构办理手续，领取生育或计划生育手术补助费。
第二十三条生育保险基金不支付下列医疗费用：
（一）女职工生育或实施计划生育手术期间，鉴定属医疗事故发生的医疗费用；
（二）进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用；
（三）违反国家及自治区规定非婚生育、无《生育服务证》生育、可生育两个以上子女，生育间隔不满三周年的和超过规定子女数生育发生的医疗费用；
（四）不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。
第二十四条参保职工与用人单位之间因生育保险缴费问题发生争议，可向劳动保障行政部门申请劳动争议仲裁。参保职工与医疗服务机构之间因生育保险服务问题发生争议，可向劳动保障行政部门申诉。参保职工与医疗服务机构之间因医疗纠纷问题发生争议，可向卫生行政部门申诉。
第二十五条用人单位或职工以非法手段虚报、冒领生育保险金的，由生育保险经办机构如数追回。情节严重的，按照《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》中有关规定进行处罚。
第二十六条生育保险经办机构或其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，并对主管人员、直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究有关人的刑事责任：
（一）擅自增收或减免用人单位应缴纳的生育保险费的；
（二）无故延期拨付、擅自增加或者减少、停发应由生育保险经办机构支付的生育保险金的；
（三）管理不善、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；
（四）截留、挤占、挪用、贪污生育保险基金的；
（五）其他违反法律、法规的行为。
第二十七条定点医疗服务机构违反有关规定，向有关单位或者个人出具虚假的生育或者计划生育手术证明的，由劳动保障行政部门视不同情况向其提出警告，造成严重后果的，按照《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》有关规定进行处罚。
第二十八条定点医疗服务机构及其他组织和个人，认为生育保险经办机构未按规定结算或支付生育保险费的，可依法申请行政复议或提出行政诉讼。
第二十九条市劳动保障行政部门可根据本市社会经济发展水平及生育保险基金的收支情况，对生育保险费的征缴比例、生育保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
医保基金实施细则篇4
为贯彻落实《上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》文件精神，区合作医疗管理委员会结合本区实际，制定本细则。
一、工作目标
遵循农民受益、市区联动、有序推进、均衡发展的原则，做到新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金统一预决算管理、统一账户核算、统一业务管理、统一筹资标准、统一保障待遇，提高新农合基金抗风险能力，逐步实现农民基本医疗保障均等化，形成公平可及、保障适度、资金安全、管理高效的新农合制度。
二、参合对象
(一)纯农人员
本区农业户籍及其外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本医疗保障(城保、居保等)的人员。
(二)镇保人员
2019年度选择参加新农合门急诊统筹的镇保人员。
参合对象以家庭为单位参保(家庭内已参加其他基本医疗保障人员除外)。
三、筹资标准与方式
根据国家和本市医改规定的筹资和补偿要求，综合上年度基金收支情况，医疗费用增长以及基金使用结构(基本医疗基金占85%、大病保险基金占5%、风险金占10%)，按照收支平衡、略有结余的原则，确定筹资标准。
(一)筹资标准
2019年，新农合市级统筹人均筹资标准为1800元/人(备注：不含中央财政补助资金)。资金来源包括：
1.个人缴费：按照我区2019年度新农合缴费标准缴纳。纯农人员的个人缴纳标准为310元/人;镇保人员参加新农合门急诊统筹的个人缴纳标准为1000元/人。特殊群体(指农村户籍的低保家庭成员、五保对象、60周岁以上老年农民、持证残疾人员，其中60周岁以上指1955年1月1日之前出生人员)的个人缴纳部分由区、镇(金山工业区)两级财政及区残疾人保障金作全额补贴。
2.区、镇财政补助：纯农人员各投入600元/人，镇保人员各投入615元/人。
3.市财政补助：纯农人员、镇保人员均投入290元/人。
(二)筹资方式
1.集中投保资金
个人缴纳资金由镇政府负责收缴后通过各镇(金山工业区)新农合基金专户在当年2月底前上缴区合作医疗事务中心基金结算户;特殊群体的个人投保补贴经费由区、镇(金山工业区)财政和区残联在当年2月底前按时上缴区合作医疗事务中心基金结算户;区、镇(金山工业区)两级财政补贴资金原则上根据上年度参合人数由区、镇财政列入年度预算计划，补贴资金由区、镇(金山工业区)两级财政各承担50%，缴纳时间另行通知。
2.中途投保资金
2019年中途参合对象全额缴纳年度个人参合资金。中途参合对象个人缴费资金于参合确认后5个工作日内经区合作医疗事务中心基金结算户汇缴至市合作医疗事务中心收入户。
四、参合规定
(一)参合时间
参合对象应当在2019年12月10日之前以家庭为单位按照年度缴费，方可享受次年1月1日至12月31日新农合待遇。
(二)参合方式
在规定的时间内，纯农人员和镇保人员须持本人社会保障卡、身份证、户口簿等相关证件，主动到户籍所在地的村委会提出申请，并经审核确认后办理登记签约、缴费手续，逾期申请不予受理。
五、定点就诊医疗机构
(一)所属镇村卫生室
(二)一级医疗机构
区内社区卫生服务中心、上海钱圩精神病院。
(三)二级医疗机构
上海市第六人民医院金山分院、金山区中西医结合医院、金山区亭林医院、金山区精神卫生中心、金山区妇幼保健所、金山区众仁老年护理医院。
(四)三级医疗机构
复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华山医院北院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第六人民医院东院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属市中医医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆外科医院、上海市第十人民医院、上海市同济医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市皮肤病性病防治中心、上海市眼病防治中心。
六、保障待遇
新农合政策范围内补偿项目参照本市城镇职工医保规定执行。
(一)门急诊
村卫生室、一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。按照以上补偿比例，由基本医疗基金先行支付300元(补偿费用)，超过300元以上部分设个人自付段300元(可报费用)，封顶补偿5000元。
(二)住院及门诊大病
一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、75%和50%。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)门诊大病按照住院补偿政策执行。住院及门诊大病补偿封顶12万元。镇保参合对象不享受住院及门诊大病待遇。
(三)大病保险
大病保险保障对象为当年度已享受新农合住院(含门诊大病)基本医疗待遇的纯农参合对象，经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过1万元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元。大病保险由商业保险机构承办，具体办法由市合作医疗事务中心另行制定。
(四)过渡性保障
参照2019年我区新农合补偿标准，对于区内两家三级医疗机构(复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心)高于市级统筹补偿水平的部分，由区政府予以过渡性保障。
1.筹资标准
人均筹资增加70元/人，由区、镇财政投入，以上费用需专款专用。
2.补偿比例
门诊政策范围内补偿比例为10%(包含在门诊封顶补偿5000元范围内)，住院(含门诊大病)政策范围内补偿比例为20%(包含在住院及门诊大病封顶补偿12万元范围内)。
3.补偿方式
实时结算。
(五)其它补偿
1.精神病协议病人：住院医疗费用按照《金山区贫困精神病人免费住院治疗费用分担办法》(最新版)文件精神予以补偿。
2.家庭病床：对于经辖区内社区卫生服务中心家庭医生评估符合收治范围的家庭病床病人，其可报医疗费用按照区内社区卫生服务中心住院报销比例进行事后报销。
3.其它：参合对象凡在本市非新农合定点医疗机构(仅限上海市医保定点医疗机构)就诊的门诊和住院可报医疗费用统一按照25%比例予以补偿，其余部分由个人承担。外地就医补偿政策参照本市城镇职工医保规定执行。
七、补偿规定
(一)补偿时限
1.享受待遇时限：2019年1月1日起至2019年12月31日止。中途参合对象经确认后，次月起享受新农合待遇。
2.医药费发票零星报销受理时间：2019年2月1日起至
2019年1月10日止，跨年度住院发票须在出院当年度内办理报销，逾期不报，视作自动放弃。
(二)补偿程序
合作医疗补偿费用统一由区合作医疗事务中心负责协调并拨付。
实行实时结算的合作医疗费用，原则上不再另行报销，补偿经费由定点医疗机构垫付后由区合作医疗事务中心和定点医疗机构结算;未实行实时结算的合作医疗费用由参合对象回所在镇社区事务受理服务中心合作医疗进行补偿。
(三)提供资料
实时结算：参合对象就诊时必须携带“门急诊就医记录册”和“社会保障卡”(外省市农业户籍参合对象持合作医疗保障卡);如前往上海市公共卫生临床中心住院者以及持合作医疗保障卡人员需前往所在镇社区事务受理服务中心合作医疗办理“住院登记回执单”。
事后报销：参合对象报销时必须提供社会保障卡、原始医疗费发票、门急诊就医记录册、费用清单、出院小结、投保人农村商业银行卡等。
八、基金监管
(一)基金分配
当年基金和区历年结余基金全部纳入市财政新农合基金专账统一管理。基本医疗基金(85%)按区县核算使用，用于基本医疗费用补偿。风险金(10%)及中央财政补助资金作为市级共济基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。大病保险基金(5%)划拨商业保险机构，用于大病医疗费用二次补偿。历年结余基金按区县核算使用，用于弥补当年市级统筹基本医疗基金超支。
(二)监管机制
1.审核制度：所有合作医疗补偿费用均实行网上和事后审核制度。
2.监督管理：参照《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2019年1月30日上海市人民政府令第60号公布)文件精神
执行。
(三)制度管理
1.建立考核制度
加强服务工作的监督和考核，对区内定点医疗机构、各镇(金山工业区)社区事务受理服务中心合作医疗的考核按照当年新农合考核标准进行考核。
2.建立基金风险分担机制
(1)实行区镇两级政府风险分担机制。统筹资金发生缺口，应分析造成资金缺口的原因。凡属政策因素导致的，原则上在当年统筹资金中列支;当年统筹资金不足时，在区历年结余资金中列支，区级历年结余基金不足(指结余基金不足年筹资额的10%)的按程序申请动用风险金等市级共济资金，再超支部分按市、区两级财政投入比例分担，其中区、镇按1：1承担。
(2)实行与区内定点医疗机构风险分担机制。区内所有定点医疗机构的住院、门急诊医疗费用全面实行按总额及按人头付费管理制度，对于超预算部分资金缺口，将根据考核情况，由区合作医疗事务中心与各定点医疗机构分担。
九、相关规定
1.门诊大病享受规定。参合对象在区内定点医疗机构门诊挂号、结算时和事后报销时需出示《金山区新农合门诊大病登记凭证》后方可享受门诊大病待遇。
2.异常结算次数管理。对在区内定点医疗机构(包括村卫生室)月门急诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门急诊就诊次数累计30次以上的参合对象将不予实时结算，由参合对象申请后经区、镇经办机构审核通过后方可予以报销。
3.中途参保、退出规定。对于中途参保人员，按照《金山区新型农村合作医疗中途参保相关规定》文件精神执行;年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。
4.社会保障卡使用管理。参合对象无特殊情况至实时结算的定点医疗机构就诊必须使用社会保障卡，否则产生的自付费用不予受理报销。
5.跨区就医规定。申请跨区就医的参合对象参照《关于本市新型农村合作医疗参保农民跨区就医的试行意见》(沪卫基层〔2019〕1号)文件执行。
十、进一步推进新农合支付方式改革
在总结本区总额预付制工作的基础上，进一步推进新农合按人头付费支付方式，具体按照《金山区新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)》(金合医委〔2019〕3号)文件执行。
十一、合作医疗管理机构工作和人员经费
按照《金山区人民政府关于印发的通知》(金府发〔2019〕21号)，区、各镇(金山工业区)合作医疗管理机构工作和人员经费列入同级政府年度财政预算，予以全额保障，不得从合作医疗基金中提取。
十二、附则
(一)本操作细则自2019年1月1日起实施，原有办法与
医保基金实施细则篇5
第一条为了深入贯彻落实“三个代表”重要思想，完善农村医疗保障制度，减轻农村居民医疗负担，基本解决农村中存在的因病致贫、因病返贫问题，促进社会稳定和经济发展，根据《县建立新型农村合作医疗制度实施方案》及有关规定，制订本实施细则。
第二条我县新型农村合作医疗制度是以县为单位统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹合作医疗制度。
第三条新型农村合作医疗基金（以下简称“基金”）的筹集和支付要体现权利与义务相统一、公开与效率相结合的原则；基金筹集采用“个人缴费、集体扶持、政府资助”的原则。
第四条新型农村合作医疗参合对象及参合方式：参合对象为户籍在我县的农村居民及未参加城镇职工医疗保险的城镇居民，参合时均要以户为单位参加。
第五条新型农村合作医疗制度的实施年度为每年月日至月日。
第六条新型农村合作医疗参加者的权利和义务：
1、及时缴纳基金；
2、自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；
3、因病到指定医疗机构就诊，有享受医疗费用核销的权利；
4、享受由县农村合作医疗管理委员会指定的医疗卫生服务机构提供的二年一次免费健康体检。
第二章组织机构和职责
第七条成立由县政府县长担任主任，县委分管副书记、县政府分管副县长担任副主任，县委组织部、宣传部、县府办、县财政局、县审计局、县监察局、县卫生局、县民政局、县扶贫办、县农业局、县人口和计生局以及、镇政府等单位负责人和有关村（居）民代表组成县农村合作医疗管理委员会，下设办公室（以下简称“县合医办”），挂靠在县卫生局，具体承担农村合作医疗业务管理工作,各有关部门要按各自职责配合县合医办做好工作。
第八条各乡镇的合作医疗工作机构，由乡(镇)党委书记、乡(镇)长、分管副乡(镇)长、财务人员、社会事务部门人员、卫生院院长、村干部代表、村(居)民代表组成乡镇合作医疗工作小组，承担合作医疗宣传和组织发动、基金筹集、合作医疗证发放、核销初审等工作。各乡镇政府指定一名联络员，负责与县合医办的工作联系。
第九条村(居)委会为村级合作医疗工作机构，村(居)委会应指定一名成员为合作医疗工作的专门负责人。
第三章基金的筹集和管理
第十条基金缴纳标准为每人每年40元，其中财政补助20元，个人缴纳20元。今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农村居民的基金缴纳标准和保障水平。
第十一条农村居民缴纳基金必须以户为单位一次性缴纳。
第十二条扶贫挂钩单位要根据本单位的实际情况，对联系乡镇农村居民的合作医疗积极发挥帮扶作用。
第十三条各乡镇政府为基金筹集工作的直接责任单位，负责本乡镇范围内农村居民的基金筹集工作。
第十四条2005年已经开展农村合作医疗试点工作的乡镇年农民参合比例不得低于70%，年新开展农村合作医疗工作的乡镇农民参合比例不得低于60%，今后每年逐步提高参合比例。
第十五条乡镇政府和村（居）委会工作人员可采取上门的方法或其他符合农村居民意愿的方式筹集基金，以方便参合对象；收取基金时需详细填写《县新型农村合作医疗缴费登记本》，并向参合对象提供基金专用票据；对相关票据的领发、结报、核销和销毁工作按有关规定执行。
第十六条基金缴纳时间为每年11月1日至12月15日，在次年的实施年度内患病住院治疗享受医疗费用核销，实施年度中途不办理补入、退出手续。
第十七条在实施年度内人口发生变化，原来未参加农村合作医疗的当年不再补入，原来已经参加的可继续享受。
第十八条各乡镇政府将本乡镇的《县新型农村合作医疗缴费登记本》于基金筹集完成后核对汇总上报至县合医办，经县合医办审核后制发《县新型农村合作医疗证》，作为参合人的参合凭证，一户一本。
第十九条各乡镇所有的农村低保对象和五保户必须全部参加农村合作医疗；农村五保户的基金个人缴纳部分由县政府解决；无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）的基金个人缴纳部分由县政府解决；农村低保对象和特困残疾人等弱势群体的基金个人缴纳部分由县、乡（镇）二级政府各解决50%。
第二十条单位、个人的捐助资金，按捐助者意愿统筹使用:指定捐赠给县级使用的，其捐赠金并入县基金统筹安排；捐赠给指定乡镇的，由乡镇政府根据实际对弱势群体的医疗费用进行补助；指定给参合人的，按其意愿对参合人进行个人缴费补助。
第二十一条各乡镇政府需将筹集的参合人缴纳的基金每月汇总一次及时足额上缴县财政基金专用账户，各乡镇政府筹集的基金及乡镇财政补助的资金必须于当年12月15日前上缴。
第二十二条各乡镇政府在基金筹集完成后应将参合人名单予以张贴公布，接受群众监督。
第二十三条基金管理实行账目公开、民主监督、专用账户、专款专用，不得挤占、挪用或截留，确保基金的安全和完整，自觉接受县新型农村合作医疗监督委员会的监督。
第二十四条基金只得用于参合人大病医疗费用的补偿核销以及体检费用的支出，可从筹集的基金总额中提取风险基金，风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，风险基金达到规定的规模后不再继续提取，其它任何开支均不得从基金中列支。
第二十五条县合医办要建立基金管理、财务管理等制度，规范基金的使用。
第四章参合人的医疗就诊
第二十六条参合人住院治疗时需携带身份证（户口簿）和县新型农村合作医疗证，在县合医办确定的县内定点医疗机构自主选择就诊。
第二十七条因病情需要转上级医院就诊者，由县内定点医院中级及以上职称医师开具转院证明，并经医务科盖章，方可转入上级医院治疗，如遇特殊情况，由县合医办按规定办理转院手续。
第二十八条对非急诊病症在非定点医院就诊的医疗费用原则上不予核销。参合人外出务工经商期间因患疾病在外地社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行补偿核销;或突发疾病急诊在外地非社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行核销后的70%给予补偿。
第二十九条参合人不得冒名住院和挂牌住院。
第五章核销范围及核销标准
第三十条参合人的用药范围参照《省基本医疗保险药品目录指南》执行，其中甲类药品全部纳入核销基数，乙类药品按80%标准纳入核销基数，自理药品全部自费；诊疗项目、医疗服务设施标准等参照《县新型农村合作医疗诊疗项目管理范围》执行。
第三十一条参合人在一个实施年度内住院医疗费用累计总额501元（可计算的医疗费用）以上，均可申请补偿核销。
第三十二条对在两个参合年度之间连续住院的参合人的费用核销按出院日期为准划入相应的实施年度予以补偿核销；对上年度未参合而本年度已参保且有发生跨年度医疗费用者，其核销基数以参合年度内的住院天数所发生的医疗费用为准。
第三十三条医疗费用补偿核销采用“当年累计，分段计算，累加支付”的方法，每人全年累计最高核销给付限额为20000元，最低核销给付20元；对连续参加农村合作医疗且未享受补偿核销的农村居民，其年度最高补偿金额为22000元。具体核销标准如下：
费用核销段别县内医院县外医院
500元以下不予核销不予核销
501-4000元25%20%
4001-10000元30%25%
10001-20000元35%30%
20001元以上45%40%
第三十四条医疗费用补偿核销时间为实施年度的月日到月日，受理截止时间为次年的2月底。
第三十五条参合人医疗费用补偿核销时需提供：住院有效票据（已参加学生平安保险、个人意外保险等商业保险者可用复印件核销，但有效票据复印件须加盖该医院财务公章；在取得该医院背书盖章确有困难的，须同时出示有效票据原件，与复印件核对无误后，由县合医办两名以上经办人签字证明，方可作为原始凭证予以结报）、住院费用清单（含药品明细）、出院记录、转院证明、急诊证明、身份证（户口簿）复印件、合作医疗证等相关材料。
第三十六条参合人医疗费用补偿核销程序：参合人持核销有关材料至户籍所在地乡镇政府，由乡镇合作医疗工作小组初审后，在受理日起5个工作日内由联络员汇总送县合医办审核，县合医办在受理日起5个工作日内将核销金额汇入当地乡镇财政账户，相关票据交由联络员带回乡镇，并向参合人发放。
第三十七条乡镇合作医疗工作小组对补偿核销对象提供的材料初步审核内容:
1、参合人的身份证（户口簿）、住院有效票据、合作医疗证与参合名册是否相符，住院医疗费用清单是否齐全，防止冒名虚报；
2、参合人的住院是否符合逐级转院的规定；
3、外伤病人，需调查是否打架斗殴、交通事故、自杀、自残、服毒等非核销范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗核销范围的，不予上报；
4、违反计划生育的一切医疗费用不予上报；
5、乡镇初审后，符合核销条件的，应填写《县新型农村合作医疗医药费核销乡镇审核表》，报县合医办审核；不符合核销条件的，应告知不予核销的理由。
第三十八条县合医办需在每月上旬对上月享受医疗费用核销的参合人名单及享受核销金额等情况进行公示，接受群众监督。
第六章定点医疗机构的确定与管理
第三十九条凡具有住院条件，取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，均可向县合医办申请新型农村合作医疗定点医院资格；县合医办按新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法确定定点医院，并签订协议，明确职、权、利。
第四十条各乡镇卫生院应积极创造条件，使卫生院建设和管理达到规范化标准，并符合县新型农村合作医疗补偿核销有关管理规定，逐步纳入全县大病统筹医疗费用核销范围。
第四十一条定点医院要严格执行“因病施治、合理用药、合理检查”的原则，按照“医疗费用总量控制”要求，切实控制住院医疗费用的不正常增长。
第四十二条各定点医院要加强对医务人员的职业道德、职业纪律和职业责任教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务态度；定点医院应配备专（兼）职管理人员，与县合医办共同做好定点医院农村合作医疗服务管理工作。
第四十三条各定点医院要切实执行不予支付或部分纳入核销基数的诊疗项目以及乙类、自理药品的使用及费用自费情况告知制度，经参合人或家属知情同意并签字后方可使用；参合人住院期间发生的医疗费用应如实记录，出院时必须主动提供医疗费用明细清单和全部诊治资料，并且要在出院的药品清单上注明甲、乙及自费医保类别；如因不按规定执行告知制度及有关规定引起医疗费用纠纷的，其争议部分的医疗费用一律由该定点医院承担。
第四十四条各定点医院要建立对参合人住院时的身份审核制度，确认其身份证和合作医疗证是否相符，防止冒名住院现象，同时要加强管理，杜绝挂牌住院现象；对由于医院把关不严引起的冒名住院和挂牌住院情况，其相关经济损失由定点医院承担。
第四十五条对伪造医学文书、出具虚假住院发票的定点医疗单位，其核销的医疗费用由医疗单位负责，并将依据有关法律法规追究相关责任人的责任，情节严重的，取消其定点医院资格。
第七章监督管理
第四十六条对核销中有弄虚作假、虚报冒领行为的参合人取消当年度核销资格，追回核销金额，并追究有关人员的责任。
第四十七条建立农村合作医疗工作考核机制，每年由县政府对各乡镇政府的农村合作医疗工作实绩进行目标责任制考核，根据考核结果给予奖惩。
第四十八条县合医办如违反规定给予核销的，一经查实，追究经办人的责任，并由责任人负责追回所核销的金额。
第四十九条对在农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，县、乡镇政府要给予表彰奖励。对故意拖欠参合人核销的医疗费或不按规定标准进行医疗费核销的直接责任者，给予行政处分。
第五十条对基金管理混乱，弄虚作假，造成重大损失；或贪污、挪用、截留基金者，根据情节轻重，对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。
第八章附则
医保基金实施细则篇6
一、目标和原则
（一）概念：
新型农村合作医疗制度是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
（二）、目标：
1、20*年8月至20*年7月底为试点阶段。选定店头、永太两个乡镇先行试点，总结经验。
2、20*年8月至2009年底为推广普及阶段。在推广普及中不断完善，到20*年，实现全县*0%的乡镇和85%以上的农民群众参与合作医疗的目标。
（三）原则：建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：
1、自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；县财政每年要安排一定专项资金予以支持。
2、以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则。即保证此制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
3、先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳定发展，逐步推广。
二、组织管理
采取精简、效能的原则建立新型农村合作医疗制度管理体系。县人民政府成立了由政府办、卫生、财政、农牧、审计、民政、扶贫、计生等部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，其职责是负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会办公室设在县卫生局，主要职责是负责具体业务工作。
乡镇成立“三会一室”。即由党委书记任主任的合作医疗管理委员会，负责本乡镇合作医疗章程、方案的制定，协调组织运行；由乡镇长任主任的合作医疗财务管理委员会，负责资金筹集、使用、审查和管理；由纪委书记任主任的合作医疗监督委员会，负责监督审计合作医疗资金的使用情况和违纪案件的处理；由主管副镇长任主任，卫生院院长任副主任的合作医疗委员会办公室，具体负责日常业务工作。
三、筹资标准
新型农村合作医疗制度实行个人缴费和政府资助相结合的筹资机制。
（一）参加新型农村合作医疗的对象，为本村常住人口的自然人，以户为单位参加。参加合作医疗者预交合作医疗资金*元后，按规定享受补偿医疗保健服务。有效期为一年。
（二）按照规定，中央财政对参加合作医疗的农民每人每年转移支付补助*元，省、市、县三级财政按4：3：3的比例补助*元。同时可以吸收乡村两级和其它民间组织、企业以及个人的损助资金，连同参加人个人缴费，使每人每年的合作医疗资金不低于30元。
四、资金管理
新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，遵循专款专用，专户储存，不得挤占挪用。
（一）农村合作医疗基金由乡镇农村合作医疗财务管理委员会进行管理。各村合作医疗财务监督管理小组将筹集的医疗资金上交乡镇合作医疗财务管理委员会，由乡镇合作医疗财务管理委员会将筹集的医疗资金存入在农村信用社设立的农村合作医疗基金专用帐户上，确保基金的安全和完整，并建立和健全农村合作医疗基金管理规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。
（二）农村合作医疗基金中农民个人缴费，由各村合作医疗财务监督管理小组收缴并上交乡镇合作医疗财务管理委员会，存入农村合作医疗基金专用帐户；中央及省、县财政支持资金，由县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用帐户；
（三）农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，即提高了农民抗风险能力，又兼顾了农民的受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，可安排进行一次常规性体检。
（四）基金支付。由县新型合作医疗管理委员会办公室指导各乡镇管委会，根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止超支或过多结余。全县50%以上的乡镇实行合作医疗制度后，由县管委会制定全县统一标准的管理细则和支付范围、支付额度。
（五）基金监管。乡镇农村合作医疗财务管理委员会要定期向县农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；并采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。县新型农村合作医疗管理委员会定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况，并定期向县人民代表大会汇报工作，主动接受监督。审计局要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
五、宣传教育
各级卫生部门和各乡镇政府、各村委员会要采取多种形式向农民宣传新型农村合作医疗的重要意义和县新型农村合作医疗管理委员会的具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新型农村合作医疗。
六、服务管理
随着医疗卫生事业的不断改革和发展，卫生行政部门要加强农村卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理。各乡镇卫生院要在乡医中择优选择合作医疗服务人员，并进行技术培训，指导其开展社区卫生服务。县卫生执法所要加强对合作医疗服务站的监管力度，不断完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用。
医保基金实施细则篇7
（吉林大学经济学院，吉林长春130012）
［摘要］医保改革是中国当今热议的话题之一，而对医疗保险基金的监管是医疗保险制度的重要组成部分。我国在医疗保险基金部分的法律法规及监管手段都十分匮乏。本文通过对医疗保险制度、城镇职工医疗保险基金及其监管手段的简要介绍，总结了当前我国城镇职工医疗保险基金监管方面存在的问题，并提出相应的解决方法。
［
关键词］医疗保险基金；运行监管；实现路径
［Doi］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.35.251
医疗保险作为社会保险的一部分，是指社会劳动者因疾病、受伤等原因需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗服务和物资帮助的一种保险制度。我国医疗保险制度较西方国家起步较晚，一直被作为社会保险的一部分来研究。但近些年来，医疗保障事业发展迅速，覆盖范围不断扩大。据统计，城镇职工医疗保险基金收入由2009年的3420.3亿元增长至2013年的7061.6亿元；城镇职工医疗保险基金支出也由2009年的2630.1亿元增长至2013年的5829.9亿元。然而，在医保基金不断发展的过程中，一些问题也逐渐暴露出来，如医保基金被贪污挪用，“分离住院”、居民“一人参保，全家使用”，这些现象都严重地影响到医保基金的正常运转，因此，加强对医疗保险基金的监管具有十分重要的社会意义和经济意义。
1城镇职工医疗保险基金运行及监管现状
遵循现收现付制度的医疗保险基金实行“以收定支、略有结余”的营运原则。目前国际上城镇职工基本医疗保险费用的支付方式可以分为预付制、后付制和一体化制。后付制是由病人先看病，后由保险机构支付费用的一种制度。这种制度保证了医院的自主权，但容易造成医保基金的浪费。预付制是在医疗费用发生之前，医疗保险方按照一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。采用这种方法便于测算，但医院为控制成本对患者服务的质量难以得到保证。我国曾长期实行后付制，近几年逐步向预付制转变。
我国对于医疗保险基金运行监管的法制思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”，其中“统账结合”为我国医疗保险基金目前的筹集模式。1998年国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定城镇职工医疗保险按属地管理原则实行全员参保，基金筹集的比例和支付的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇职工基本医疗保险基金按照社会统筹和个人账户相结合的原则，保险费用由筹集基金的用人单位和职工双方共同负担。［1］而医疗保险基金支出的监管只有2011年开始施行的《社会保险法》，而该法中的规定大多为原则性规定，较为粗略，如第八章“社会保险基金”第六十九条规定基金不得被随意挪用，但并没有指出违反该法之后的相应惩罚措施。第七十条规定社保经办机构应当及时向社会公布基金收支的详细情况，第七十一条规定了财政部门、社保机构、审计机构对医疗保险基金的监督权。［2］这些规定过于泛泛，难以对医疗保险基金运行形成强有力的监管。
2城镇职工医疗保险基金使用过程中存在的问题
第一，医生自身具有“二权合一”的垄断，由于专业知识的限制和医疗市场的特殊性，医疗市场存在严重的信息不对称性，医生既是医疗服务的供给者，又是医疗消费的决定者，这种由于具备双重身份而产生的垄断使得市场失去了其自身自主性的监督。
第二，由于医疗保险采取第三方支付的形式，因此医生和患者可能出于自身的利益考虑共同勾结进行骗保。由于医保基金实行总额预付制，医院为了防止自身经营过程中超出额度上限出现的亏损，医务人员在治疗过程中可能会采取过度治疗来套取医保基金。
第三，基金运行监管主体的权力范围模糊。我国的医疗保险基金运行监督属于分散模式，劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门等共同监督基金的运行。这种分散的管理模式导致一个部门具有基金监管的多项职责，与此同时，多个部门也要共同监管同一领域。由于部门之间缺乏有效的信息沟通和共享机制，对基金的监管难以高效地执行。
第四，目前我国的医疗保险基金监管的透明度较低，也没有一部专门要求对医疗保险信息披露做出明确规定的法律，对于医保基金使用情况公开的范围、途径、时间、效果等都没有明确具体的规定。因此，医保经办单位的工作人员可以乘机利用职务便利以权谋私，不健全的信息披露制度导致基金损失惨重。
第五，医疗保险方面的法律法规多为原则性规定，并没有实质性的惩罚措施以及责任追究机制，难以对各类违规行为进行有效的遏制。例如《社会保险财务制度》规定“任何地区、部门、单位和个人不得动用资金结余进行其他任何形式的直接或间接投资”，但是该禁止性条款并没有规定违反该条款的法律责任，以致其无法真正发挥作用。
3对城镇职工医疗保险基金监管的有关建议
3.1建立完善的医疗保险法律监督体系
当前我国医保基金监管方面的法律严重缺失。一方面立法层次低；另一方面已经出台的《社会保险法》中对医保基金监管的细节方面存在欠缺，惩罚措施也不够完整，缺乏相关的配套条例。因此建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》等相关法律并尽力提高立法层次，让社医疗保险基金能够在筹集、使用、支付等环节都有法可依，确保基金的安全不受侵犯，保证整个医疗保险保障制度发挥其应有的作用。
3.2完善医疗保险基金运行过程监管
完善医疗保险基金运行过程监管主要表现为专业多样的监管主体、紧密结合的事前监管、事中监管和事后监管，努力实现监管过程中政府与医院之间的良性互动等方面。从事前监管与事中监管、事后监管相结合的角度，应加强网络监管的运用，注重发挥事前监管的风险预警功能，严格医疗保险定点医院的行政准入，加大额度运用的实时监控力度。监管部门须严查其以任何形式滥用额度，套取医疗保险基金的行为。
3.3健全医疗保险基金运行监管信息披露制度
德国对医疗保险基金监管奉行自主管理、独立经营、民主参与的原则，还专门成立了“社会法庭”统一监督社会保险机构的基金运行。我国在医保基金使用方面也应赋予公民申请信息公开的权利，第一，以法律形式对医保基金使用的范围、公开方式及公开的程序等事项作出清晰明确的规定，并允许公民口头或者书面申请公开。对于医疗保险基金使用的重要事项，有必要实施听证程序。第二，由于医患双方之间存在信息不对称，因此应当以法律严格规定医方的告知义务。包括医方采取的诊疗方案、价格、预期疗效、副作用等，尽最大可能让双方在信息知晓上处于平等地位。第三，对于医疗保险基金运行的情况，其财务报表必须严格按照审计规范制作，并聘请第三方的审计机构进行审查，立法的形式对报表造假行为进行严惩。同时，定期进行信息公开并及时上传至官方网站。
参考文献:
医保基金实施细则篇8
第一条、为维护城镇职工合法权益，保障其生育期间的基本生活和医疗保健，均衡用人单位及参保人员生育费用负担，根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护规定》《省人口与计划生育条例》《省人口与计划生育条例实施细则》《省城镇职工生育保险暂行办法》《市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》等有关规定，结合本市市区实际，制定本办法。
第二条、本市市区城镇职工生育保险制度在城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）制度的基础上组织实施，实行属地管理、社会统筹、单独核算的原则。
第三条、生育保险基金存入社会保障基金财政专户，专款专用。任何单位或者个人不得挪用。
第四条、市财政局和市审计局依法对生育保险基金的收支及管理情况予以监督。
第五条、生育保险只建统筹基金，不建个人账户。
第六条、生育保险费，按照“以支定收，收支平衡”原则筹集，与基本医保费统一征缴，缴费基数采用基本医保费缴费基数。
第二章管理机构及职责
第七条、市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）为市城镇职工生育保险的主管部门。其职责为：
（一）认真贯彻执行国家和省生育保险的法律、法规、规章等有关政策；
（二）制定全市职工生育保险政策；
（三）负责全市生育保险制度的组织与实施；
（四）指导和监督生育保险经办机构的工作；
（五）组织协调生育保险的有关事宜。
第八条、本市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）为市区城镇职工生育保险的经办机构，其职责为：
（一）认真贯彻执行生育保险各项政策、法规；
（二）编制生育保险基金收支预、决算；
（三）负责生育保险基金的筹集、支付和管理；
（四）负责全市生育保险各项财务会计报表、统计报表的汇总和填报工作；
（五）负责生育保险咨询服务工作。
第九条、用人单位主要职责：
（一）认真执行生育保险的政策、规定，并做好宣传工作；
（二）负责本单位生育保险有关报表的呈报工作；
（三）按规定及时足额缴纳生育保险费；
（四）负责本单位职工生育、职工计划生育手术及并发症、职工配偶生育或计划生育手术医疗费审核报销；
（五）负责生育津贴申报和发放事宜；
（六）负责对本单位职工执行生育保险有关政策情况的监督和管理；
（七）承办有关生育保险的其他事宜。
第十条、生育保险定点医疗机构主要职责：
（一）认真执行生育保险的政策、规定；
（二）承办生育保险医疗服务，并制定相关的管理制度；
（三）负责参保职工生育、计划生育手术及并发症就医情况的信息登记、汇总，并按规定及时向市医保中心传送信息和报送有关报表；
（四）负责对本单位工作人员执行生育保险政策、规定情况的监督、检查；
（五）承办有关生育保险的其他事宜。
第三章实施范围和对象
第十一条、本市市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织作为用人单位，均列入本市市区生育保险实施范围。
第十二条、本市市区所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工、退休退职人员，灵活就业人员（以下简称职工）及职工未就业且生育保险制度未覆盖的配偶（以下简称职工配偶）均列为本市市区城镇职工生育保险的实施对象。
第十三条、生育保险参保登记手续参照市区职工基本医保的登记办法办理。
第四章统筹项目
第十四条、生育保险的统筹项目包括下列项目：
（一）政策内生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用;
（二）按计划生育政策规定，统一组织孕情、宫内节育器检查的费用;
（三）宫内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎、复通等计划生育手术的医疗费用;
（四）经县级以上人口和计划生育行政部门鉴定确认的计划生育手术并发症的医疗费用;
（五）用人单位按0.8%费率缴纳生育保险费的女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴;
（六）法律法规规定的其他项目。
第十五条、本办法所称的生育是符合国家、省人口和计划生育有关政策规定的生育。
本办法所称的计划生育手术是计划生育政策规定的孕情、宫腔内节育器检查及宫腔内节育器放置（取出）皮下埋植（取出）输精（卵）管结扎及复通术等。
第五章保险费
第十六条、财政拨款的行政、事业组织生育保险费的费率标准为0.4%企业、自收自支或企业化管理的事业组织、个体经济组织、民办非企业单位生育保险费的费率标准为0.8%灵活就业人员生育保险费的费率标准为0.4%生育保险费全部由用人单位缴纳，列支渠道与基本医保费相同，用人单位参保人员不缴纳生育保险费。灵活就业人员生育保险费全部由本人缴纳。
第十七条、关闭、破产、改制用人单位应按现行职工安置政策缴纳生育保险费，具体办法可按照市区基本医保相关政策执行。
第十八条、生育保险费费率需要调整时，应根据生育保险基金收支情况，由市人社局会同市财政局提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。
第十九条、用人单位和灵活就业人员应按时足额缴纳生育保险费。中断缴费期间，停止享受生育保险待遇。中断缴费在3个月及以内的按规定补缴生育保险费及滞纳金，补缴后可连续享受生育保险待遇；欠费超过3个月的恢复缴费时应补缴以往全部欠缴的生育保险费及滞纳金，欠费期间的生育保险待遇费用生育保险基金不予支付。
第六章保险基金
第二十条、生育保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位及灵活就业人员缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金利息；
（三）生育保险费的滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
第二十一条、生育保险基金用于支付第十四条规定的统筹项目费用。
第七章待遇及标准
第二十二条、参保人员从参保缴费的次月开始享受下列生育保险待遇：
（一）生育医疗费；
（二）计划生育手术及并发症医疗费；
（三）生育津贴；
（四）法律法规规定的其他费用。
按0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位女职工产假及职工计划生育手术休假期间由用人单位发放工资改为由生育保险基金支付生育津贴。
本办法实施后参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费满十个月（不含补缴时间）生育的享受生育津贴待遇；连续缴费不满十个月生育的生育保险基金不予支付生育津贴，按原渠道自行解决。本办法实施前参保的按0.8%费率标准缴费的用人单位的参保人员，连续缴费不满十个月生育的按原规定执行。
按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位的女职工产假及职工计划生育手术休假期间不享受生育津贴待遇，产假及计划生育手术休假期间工资由原渠道支付。职工配偶生育及计划生育手术休假的不享受生育津贴待遇。
领取生育津贴期间，生育保险关系转移到其他统筹地区或职工死亡的生育保险关系自行终止，从次月起停发生育津贴；职工终止生育保险关系的从次月起停发生育津贴。
生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30乘休假天数计算，由市医保中心逐月拨付至用人单位，全额支付给本人，不得截留或挪用。
第二十三条、发放生育津贴的天数为：
（一）怀孕不满2个月终止妊娠的20天；
（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的30天；
（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的42天；
（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠的90天（其中分娩前休假15天）
（五）难产（胎头吸引、产钳助产）或剖宫产的增加15天；
（六）多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；
（七）已婚妇女24周岁及以上第一次生育的增加45天；
（八）放置、取出宫内节育器的2天；
（九）放置、取出皮下埋植剂的3天；
（十）施行输精管结扎的7天；
（十一）施行输卵管结扎的21天；
（十二）法律法规规定的其他情形。
女职工生育时婴儿死亡的不享受晚育增加产假的生育津贴。
第二十四条、生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额报销，标准分别为：
（一）正常生产2000元；
（二）难产2500元；
（三）剖宫产3500元；
（四）怀孕6个月以上终止妊娠800元；
（五）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠600元；
（六）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠400元；
（七）怀孕不满2个月终止妊娠120元。
第二十五条、职工计划生育手术医疗费，实行限额报销，限额报销标准分别为：
（一）每例宫腔内节育器情况检查，按定点医疗机构级别确定，三级10元，二级9元，一级及以下8元；
（二）每例放置（取出）宫腔内节育器术，按定点医疗机构级别确定，三级40元，二级36元，一级及以下32元；
（三）每例皮下埋植（取出）术，100元；
（四）单独行输精管结扎术，每例300元；
（五）单独行输卵管结扎术，每例2000元；
（六）每例输精（卵）管复通术，3500元；
（七）计划生育手术并发症，每年3000元。
本办法实施前的计划生育手术及并发症医疗费，生育保险基金不予支付。
第二十六条、职工配偶生育、终止妊娠和计划生育手术医疗费，实行限额报销，标准为本办法第二十四条、第二十五条规定标准的50％。
第二十七条、生育保险基金不予支付下列生育、计划生育手术医疗费用：
（一）治疗不孕症、早孕反应及保胎的
（二）因犯罪、酗酒、自伤、伤造成妊娠终止的
（三）属于新生婴儿的
（四）因医疗事故所致的
（五）未采取长效避孕措施终止妊娠的
（六）违反国家计划生育规定的
（七）国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区生育和实施计划生育的
（八）未经批准自行恢复生育手术的
（九）治疗生育并发症及合并症的
（十）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录规定项目的
（十一）其他应当由个人负担的
第二十八条、女职工治疗分娩期并发症（子宫破裂、羊水栓塞、产后出血）及生育期间其他疾病的医疗费，按照基本医保有关规定支付。
第八章就医管理
第二十九条、职工生育及计划生育手术就医实行定点医疗办法，职工生育应在本市市区设置有产科的基本医保定点医疗机构就医；职工计划生育相关项目应在本市市区定点计划生育技术服务机构或具有计划生育服务资质的市医保定点医疗机构就医。就医应出示医疗保险iC卡、医疗保险病历本和相关手续。医疗机构应对女职工生育、计划生育医疗单独管理，提供生育或计划生育医疗服务时应执行基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录的有关规定。
第三十条、未经批准在非定点医疗机构就医的生育或计划生育医疗费，生育保险基金不予支付。
第三十一条、常驻外地女职工生育及职工计划生育手术，应到本人驻地选择一所有产科的基本医保定点医疗机构就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位为其办理医疗费申报手续。
第三十二条、职工配偶生育或计划生育手术应在当地乡镇及以上医院就医，医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由职工所在单位为其办理医疗费申报手续。
第三十三条、女职工因特殊原因需到非统筹区生育的应凭单位申请和相关证件于生育前一个月通过用人单位向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》办理备案手续；女职工因急诊在非定点医疗机构生育的可就近就医，但应在三个工作日内凭单位申请和相关证件向市医保中心填报《市市区职工生育保险易地生育备案表》附件1办理备案手续。不办理易地生育备案的生育医疗费，生育保险基金不予支付。
第三十四条、本办法实施后职工被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明的原件及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》附件2由用人单位于月日前向市医保中心办理备案手续，从备案之月起享受待遇。不办理备案的计划生育手术并发症医疗费，生育保险基金不予支付。
第九章待遇申报与费用拨付
第三十五条、女职工及男职工配偶生育的用人单位及时凭诊断证明书、住院医疗费收据、住院医疗消费明细、出院记录、生育证及复印件、出生医学证明及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。
持第二个子女生育证的职工在办理生育保险待遇申报手续时，还需提供人口和计划生育部门批准的《再生育子女诚信申请审批表》复印件。
第三十六条、女职工及男职工配偶终止妊娠的由用人单位及时凭诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历复印件、生育证及复印件或街道办事处人口和计划生育部门出具的证明、本人户口本及复印件、《市市区职工生育保险待遇审核表》附件3市市区职工生育保险医疗费申报明细表》男职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证及复印件、本人户口本及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。
第三十七条、职工及职工配偶实施计划生育手术的由用人单位凭计划生育手术诊断证明书、医疗费收据、医疗消费明细、病历记录、市市区职工生育保险待遇审核表》市市区职工生育保险医疗费申报明细表》附件4职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于月日前到市医保中心办理生育保险待遇申报手续。
第三十八条、职工及职工配偶被鉴定为计划生育手术并发症的向用人单位提交本人鉴定证明及复印件、《市市区职工生育保险计划生育手术并发症备案表》医疗消费明细、病历记录、医疗费收据、《市市区职工生育保险待遇审核表》《市市区职工生育保险医疗费申报明细表》职工配偶还要凭本人户籍所在统筹地区社会保险经办机构出具的生育保险政策未覆盖证明原件、居民委员会或村民委员会出具的未就业证明、结婚证原件及复印件、本人户口本原件及复印件，于年月日前到市医保中心办理上年的生育保险待遇申报手续。
第三十九条、对用人单位申报的职工及职工配偶生育保险待遇，市医保中心应及时审核，将准予支付的费用拨付至用人单位，由用人单位支付给职工本人，不得截留和占用。灵活就业人员的生育保险待遇费用由市医保中心拨付至本人在银行设立的医疗保险存款账户。
第十章法律责任
第四十条、用人单位未按时足额缴纳生育保险费，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金；逾期仍不缴纳的由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第四十一条、用人单位及其职工以非法手段骗取、虚报、冒领生育保险待遇的由社会保险行政部门责令退还；情节严重的按规定追究用人单位、当事人及有关人员的责任；构成犯罪的依法追究刑事责任。
第四十二条、市医保经办机构及其工作人员，有下列行为之一的由社会保险行政部门责令改正；给造成生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。
（一）擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;
（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由生育保险基金支付生育保险金的
（三）、，致使生育保险基金流失的
（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的
第四十三条、定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的由市人社局责令改正或由市医保中心按基本医保定点医疗机构考核办法处理；造成生育保险基金损失的要赔偿损失；情节严重的取消定点资格；触犯法律的依法追究法律责任。
（一）将本办法规定以外人员的医疗费用列入生育保险基金支付范围的
（二）伪造病历资料、医学证明、医疗费收据，骗报医疗费的
（三）采取其他手段骗取生育保险待遇的
（四）将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的
（五）医疗服务中有其他违规行为的
医保基金实施细则篇9
会上，医保局的李医师主要讲了《杭州市基本医疗保障办法》；而金医师则主要讲了保障办法的《实施细则》和《违规行为处理办法》。两位医保局领导留了电话（）以方便企业学员咨询。
此次培训主要针对2010年1月1日实施的市医疗保障办法及实施细则和违规行为处理办法展开，主要的知识点如下：
基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度（即3+1模式）。
符合参保条件的用人单位和个人，应当在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，所应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
各类企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当月工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数；低于60%的，按60%计入。其中缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金和个人帐户。
在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人帐户，其中六级及以上残疾军人不缴纳。
参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴的免缴。自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。
在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。
个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应当由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
参保后，应当连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费三个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满六个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。
企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。
参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的三个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在三个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：（1）最高限额（以出院日期为准累计计算）为15万元。（2）承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其它医疗机构及社区卫生服务机构300元。
个人账户当年资金不足支付或无个人账户当年资金的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：（1）退休前的参保人员为1000元；（2）企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；（3）其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。当年度个人实付的门诊起付标准已超过应支付部分超过部分按80%的比例划入其个人帐户历年资金。例如：
1）有一位参保人员在2010年1月份到达退休年龄，缴费年限超20年，其门诊起付标准为：300/12×11+1000/12×1=358.33元
（1）
更多关于2010年医保政策培训报告的文章>>
【返回栏目列表】
如缴费年限不足20年，在2010年4月办理补缴手续，其门诊起付标准为:300/12×8+1000/12×4=533.33元
如在2010年5月办理补缴手续，其门诊起付标准为:300/12×1+1000/12×11=941.66元
2）有一位参保人员在2010年1月份到达退休年龄，缴费年限超20年，1月31日其门诊起付标准累计支付已600元。其门诊起付标准为：300/12×11+1000/12×1=358.33元
计入历年帐户的资金为：（600-358.33）×80%=193.34元
2月份其基本信息中，门诊起付标准累计支付600元，本年帐户结余0，历年帐户结余193.34元，固化门诊起付线358.33元。
临时外出3个月以内的参保人员，需住院治疗的，应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用，先由个人自理10%，再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。
长住外地3个月以上的参保人员，应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，到医保经办机构按规定办理结算。其中，企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心（中山中路198号，电话87807786）按规定办理结算，并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。
医保培训的详细资料见医保中心发的三本小册子：《杭州市基本医疗保障办法》、《杭州市基本医疗保障办法实施细则》和《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》。
【2】
更多关于2010年医保政策培训报告的文章>>
2010年县中小学班主任培训心得体会
全国万名中小学班主任培训心得体会
市首届初中英语骨干教师培训总结
第二期全国模拟运动培训班总结
“英特尔”未来教育主讲教师高级研修培训心得
中青年后备干部培训班总结
2010-2011学年小学新教师试用期培训工作总结
医保基金实施细则篇10
本人改制前已经与原__x公司签定了内退协议,根据政府有关政策及《__x公司改制方案》和《__x公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》之有关规定,特申请继续内退,同意接受《__x公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》中内退人员的相关规定，保证服从____有限(责任)公司的管理。请审查批准为感。
附：本人基本情况
姓名电话号码
性别出生年月
身份证号码
居住地址
申请人：
年月 日
----------------------------
____有限责任公司：
通过认真仔细阅读《____公司改制方案》、《____公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》、《____公司关于转机改制后人员分流的说明》等文件，本人符合文件所规定的特殊协缴社保条件，特申请协缴社保,同意接受《____公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》中协缴社保人员的相关规定，保证服从____x有限(责任)公司的管理。请审查批准为感。
附：本人基本情况
姓名电话号码
性别出生年月
身份证号码
居住地址
申请人：
年 月 日
-----------------------------
自愿放弃入股一次性领取理顺劳动关系补偿金
申请书
____公司(改制前公司)：
本人通过认真仔细阅读《____公司改制方案》、《__x公司理顺劳动关系及人员分流施细则》、《____公司关于转机改制后人员分流的说明》等材料后，结合本人的实际情况，自愿放弃入股__x有限(责任)公司的权利，特申请一次性领取理顺劳动关系补偿金选择社会就业，请批准为感。
附：本人基本情况
姓名电话号码
性别出生年月
身份证号码
居住地址
申请人：
年月 日
-------------------------------------
企业改制职工各类申请书之—转移人事档案及养老保险申请书
作者：佚名范文来源：点击数：0更新时间：20__-1-21
____有限(责任)公司：
本人通过慎重考虑决定不委托公司代管人事档案代办养老保险和医疗保险手续，特申请转出本人的人事档案及养老保险和医疗保险及其他社保关系，请协助办理相关手续为感。
附：申请人要求转入地:
人事档案转入：
养老保险关系转入：
申请人：
年月日
-------------------------
企业改制职工各类申请书之—委托管理人事档案代办社保统筹手续申请书
作者：佚名范文来源：点击数：0更新时间：20__-1-21
申请书
____有限(责任)公司：
本人已与__x公司(改制前公司)签订了《____公司(改制前公司)职工理顺劳动关系协议书》，为了更好地延续本人的社保关系，特申请委托公司管理本人的人事档案、代办社保统筹手续，直至达到法定退休年龄。同意公司人事部门根据事业单位的工资标准及社会保障部门核定的缴费基数、缴费比例和每一年度应缴的金额。本人保证按规定按时足额缴纳年度养老保险费和医疗保险费及其他政策性社保统筹金，并同意预缴十年社保统筹金。否则视为本人自愿放弃参保资格,同意公司到社保局及医保中心办理注销手续。请批准为感。
附：本人基本情况
姓名电话号码
性别出生年月
身份证号码
居住地址
申请人：