加强医保协议管理篇1
劳社厅函〔2003〕258号
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：
自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。
各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。
二、完善协议内容，明确协议管理的重点
当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。
各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。
三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性
社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
四、强化考核监督，确保协议的执行
各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。
各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。
附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
二三年五月十四日
附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
一、就医管理与信息系统建设
（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。
（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。
二、医疗服务项目管理
（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。
（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。
（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。
（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。
四、费用结算
（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。
（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。
加强医保协议管理篇2
为顺利开展工伤保险各项待遇的审核和结算工作，煤炭社保局陆续出台了《内蒙古自治区国有重点煤炭企业工伤保险业务管理规程(试行)》、《内蒙古自治区国有重点煤炭企业工伤保险经办机构内部控制暂行管理办法》、《关于加强工伤保险业务经办和管理工作，严格控制工伤医疗费用不合理增长的通知》等政策性规定。在医疗费审核和待遇结算过程中，我们严格按照政策规定和规程要求，明确工作流程、审核方式、审核资料、岗位职责，2006年－2013年共结算参保单位医疗费36731万元。同时重视信息化建设工作，2008年搭建了煤炭行业工伤保险信息系统，包括医疗费结算在内的所有业务工作，都通过工伤保险信息系统申报和结算，这也为工伤保险经办工作的精细化管理打下了一个很好的基础。
二、工伤保险医疗待遇结算存在的问题
在医疗费管理方面，协议医疗机构对工伤职工的就医管理是重点。在实际工作中，一些协议医疗机构重经济利益，最大限度地增加工伤医疗费用，一些工伤职工为了自身的利益，把工伤保险政策利用至极致，想尽办法住院，住院不出院，甚至出现重复住院、交叉住院的现象。
(1)工伤职工拒绝承担不符合“三个目录”费用。目前工伤职工到协议医疗机构治疗不需要缴纳任何费用，基本上都是协议医疗机构先垫付费用，之后协议医疗机构再与社保经办机构进行结算。在医疗待遇结算的过程中虽然我局按规定，拒付了不符合“三个目录”的费用，但对于拒付的费用，工伤职工常常以不掌握工伤保险政策为由拒绝承担这部分费用，有些协议医疗机构变相通过“挂床”住院、大处方开药、高定价等手段来弥补这部分费用，这样对于协议医疗机构、工伤职工来讲谁都没有受到损失，大部分的费用还是由工伤保险基金承担。
(2)部分协议医疗机构不认真履行协议。医院是医疗服务单位，直接为工伤患者提供服务，在医疗过程中，由于工伤保险政策对工伤职工实行完全免费的无责任补偿原则，为此，医院在经济效益驱动下，追求自身利益最大化，提供过度服务，造成资源浪费。一是收治入院患者时把关不严，随意降低入院标准，本可以门诊完成治疗的，却安排住院长期治疗;二是长时间开展辅助治疗项目、大处方开药、开贵药、超标准收费，甚至随意开与病情无关的药物和检查等现象。三是工伤职工达到出院条件的仍不办理出院手续，或者是办理出院手续后短时间内又再次住院，造成用药频率高、治疗时间长、“挂床”现象严重等情况发生;四是未严格执行转外就医管理规定，为不符合转外条件的工伤职工办理转外住院治疗或转外门诊治疗。
(3)工伤职工对医疗服务需求层次提高。随着科学技术的发展，医疗技术也得到快速发展，成本昂贵的高新技术、新疗法、新药物、特殊检查、特殊治疗项目日趋增多，工伤职工通过申请旧伤复发得到医疗服务，由于工伤职工个人不需要缴纳任何费用，就容易产生过高的期望值，并要求无限服务，轻病住院、串换药品、无病取药、搭车买药、重复检查治疗等现象层出不穷，还有的工伤职工有病乱投医、多处就诊，以致重复诊断、重复检查、重复或滥用药品，造成极大浪费。
(4)工伤职工通过旧伤复发住院治疗获取伙食补助。目前的自治区工伤保险政策给予工伤职工区内住院每天15元、区外住院每天20元的伙食补助，一些工伤职工，特别是退休的工伤职工已离开了工作岗位，工伤保险有如此优惠的政策，不管旧伤是否复发，不管工伤医疗费花多少钱，想尽各种办法进行住院治疗取得伙食补助。
(5)一些工伤保险经办人员缺乏专业知识、原则性不强、责任心不强，审核把关不严。由于工伤保险管理部门多缺乏专业技术人员，缺乏医疗技术资料及医药费用的核查不够得力，出现重复住院、交叉入院时，企业经办机构不能够及时发现。另外处理具体问题时，部分经办人员不愿得罪工伤职工，对协议医疗机构、工伤职工提出的无理要求推上推下，不能够严格按照相关规章制度办事。
三、意见及建议
(1)开展工伤职工旧伤复发鉴定工作，严把旧伤复发关。目前工伤职工是否属于工伤复发基本是由协议医疗机构鉴定，协议医疗机构有可能从本身利益出发，希望工伤职工旧伤复发并进行住院治疗，把关就不会很严。建议各用人单位的社保机构内部成立工伤职工旧伤复发鉴定专家小组，对频繁住院的旧伤复发工伤职工进行鉴定，判定其是否属于旧伤复发;对是否符合出住院标准做出判定;工伤人员与内部鉴定机构意见不一致时，可集中请自治区工伤鉴定机构裁定。
(2)进一步强化协议医疗机构的责任意识。协议医疗机构在收治工伤过程中应坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，既要满足工伤职工的治疗需求，又要控制好费用指标，杜绝超范围用药、进行与伤情无关的检查或重复检查、任意延长医疗期、挂空床治疗等现象的发生。工伤患者进行阶段性治疗后不需要继续住院治疗，可出院休养观察的，医院应及时予以办理出院手续。因医院方面原因造成的不合理检查、用药、治疗、工伤患者医疗期过长而发生的医疗费用，工伤保险基金应不予以支付。
(3)工伤职工在医治期间要遵守医疗秩序，积极配合治疗，不得以任何借口无理取闹、任意滋事、小伤大养，否则其发生的不合理医疗费用由本人承担，并视情节轻重予以行政及经济处罚;各企业社保经办机构也要加强对协议医疗机构的检查，凡检查两次不在院的或从病历检查中发现连续三次未到医院接受治疗的，视为自动出院，自动出院后发生的医疗费用，由个人承担，工伤保险基金不予支付。
(4)健全举报制度，发挥监督作用。建立健全监督举报制度，通过在参统单位和协议医疗机构设立举报箱、举报电话等方式开展对工伤保险经办机构和协议医疗机构监督检查工作，接受社会的监督。举报的范围包括社保工作人员在审核过程中或贪污、挪用工伤医疗费、工伤职工骗取工伤医疗费、医疗工作人员骗取或参与骗取工伤医疗费等行为。
(5)提高管理和经办水平，建立一支高素质的管理队伍。通过专业培训、素质教育，建立一支业务素质高、专业能力强、职业素质好、责任心强的工伤管理队伍。只有把队伍建设好了，使管理人员成了内行且原则性强，才能有效地杜绝工伤医疗费用的流失，使有限的工伤保险基金更好地服务于广大工伤职工，更好地维护社会的发展和和谐稳定。
加强医保协议管理篇3
1我国医保合作的几种模式
我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。
在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。
第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。
这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供一定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有自己的医疗服务资源，可以直接提供一定的医疗服务；或者两种情形兼而有之。在后一种情况下，从某个层面上来讲，这种医保合作模式与由保险公司采用收购或股权形式介入医院管理，或者与由保险公司直接投资建立医疗保险服务机构，形成对医疗服务管理的强力控制，可以将这一类型称为股权型医保合作。医保一体化(医保合作)可以有以下3种形式：①是协议合作，②是以收购或参与股权形式介入医院管理，③是筹建保健诊所。在本文随后的讨论中，将第②种和第③种形式归于股权型合作模式，从而将整个医保合作分为两种模式：协议型模式和股权型模式。
2协议型模式与股权型模式在我国的可行性
2.1协议型医保合作模式
医保合作的实质，就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行配置(见图1)。在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然，收益与风险是成正比的，分享的潜在价值越大，承担的潜在风险越大。
在传统的医保关系中，保险公司的健康保险供给与医疗机构的医疗服务供给是彼此独立的，医疗机构采用的是按服务收费制(feeforsenice)。在协议型医保合作模式中，保险公司通过与医疗机构签订协议，加强了与医疗机构的合作，其行为从“保险功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治疗”。
但是这种情况在我国现有的医疗卫生体制下，很难达到较好的效果。因为保险公司与医疗机构签订协议后，或多或少都会对医疗服务的提供进行一定程度的考核，从而对医疗服务提供者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益。问题的关键就在于，在签订协议之后，医疗服务提供者的综合利益有没有增加的可能。如果没有这种可能，就很难达成长期有效的合作。
2.1.1保险公司不是强力购买者
在城市，政府积极推进社会医疗保险；在农村，大力推进新型农村合作医疗保险。加上原有的公费医疗和劳保等医疗保障，以及城乡居民的保险意识较低所引致的商业健康保险的较低购买率，导致我国商业健康保险的覆盖率非常低(见图2)。保险公司所掌握的重要资源——投保人作为潜在“病人”，其数量十分有限，对医疗服务机构的吸引力较弱。保险公司不是强力购买者，其议价能力较低。
2.1.2医疗服务提供者有很强的议价能力
我国的卫生医疗服务提供以政府所办的公立医疗服务机构(公立医院)占主导地位，民营医院只占很小的比重，公立医院占有绝大部分医疗资源，包括病床位数、医生数量、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1)，公立医院对医疗资源的控制甚至涉及到药品供给。
此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急诊的时候，往往对医疗服务的价格不敏感，由于信息的不对称，患者也很难对医疗服务的价格进行比较，或者已经有了各种医疗保障，即使不能证明民办医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务一定会比较差，但也很难证明公立医疗机构提供的医疗服务一定比较差，患者一般认为大型医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会较高，由于普遍采用ffs制度，患者很少会因为价格而愿意降低接受医疗服务的水平(即使这只是一种主观错觉)。
以上种种原因，使得“病人”客户日益向这些机构集中(见图3)，保险公司由于掌握的“病人”客户比较少，对公立医疗机构的医疗行为很难形成有效的约束，公立医院在中国已经居主宰地位。因而，以公立医院为主的我国卫生医疗服务提供体系在医保合作中具有极强的议价能力。
2.1.3在协议型医保合作模式中，医保合作协议实际上是对医疗保险产业价值链的分配，医保合作双方在获取各自收益的同时也各自承担一定的风险，并且收益与风险正相关(见图4)
虽然有些医疗机构在竞争压力下有向保险功能延伸的趋势，但是由于我国以公立医院为主的医疗服务提供体系过于强大的实力，医疗服务提供者(医院)可以依靠其强势地位获取无风险收益，从而有抵制合作的动力。协议型的医保合作极有可能会减少医疗服务系统的整体利益，使得理论上的医保合作“双赢”在现实中变为商业健康保险公司的“单羸”而无法实现。
2.2股权型医保合作模式
不管是保险公司控制医疗机构来实现医保一体化，还是医疗机构控制保险机构来实现医保一体化，在两种可能中，有一个共同点，就是有股权的合作，即有医疗资本与保险资本的合并与重组。但是，这种合并与重组在我国也面临重重困难。
2.2.1受保险法的规定限制
我国2003年颁布的新修订的《保险法》第一百零五条规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。正是这种类法律规定的限制，保险资本一般不能与医疗资本融合。对于医疗资本来讲，也面临这样一道障碍。从我国的保险实践来看，目前还没有保险资本与医疗资本融合的实例。现有的医保合作仅仅停留在协议合作层次。
2.2.2受医疗机构本身特点的限制
我国的医疗机构相对分散，拥有完善的医疗网络的大型医疗机构几乎没有。由于各级医院管理体制不一样，医疗资源分散且不能共用，在造成医疗资源浪费的同时，导致单独的医疗机构与保险公司股权合作的竞争能力有限，不能为客户提供的医疗服务。如果没有便利的医疗服务，也就是在医疗可及性方面有缺陷，将极大地降低对投保人的吸引力。如果想扭转这样一种局面，就只能采取保险公司与医院逐一分别进行股权合作，这就会增大医保一体化的成本，同时也导致体系内部的竞争，从而可能衍生其他的一些问题。
或者先通过由大型医院牵头，组建大型医疗集团，然后与保险公司股权合作，但是这种做法短期内很难实现，另外还涉及到地区医疗资源的垄断问题，由于可能不利于医疗行业的良性竞争和发展，从而得不到大力地推动。例如广州市在越秀区卫生局地提议下，将中山一院作为龙头，整合区级医院及社区医院，在越秀区建立一个综合性的医疗网络，改变以前社区医疗低覆盖、低水平的现状。如果这种网络建立起来，就基本具备医保一体化的先决条件，但是对这种做法也有不同的看法，有人担心三甲医院通过扩张提升在地区医疗整体水平的同时也会加速医疗费用的上涨，有人担心过度的医疗资源集中可能导致不公平的竞争，甚至影响到政府的医疗卫生政策取向。这些不同的看法或多或少会阻滞大型医疗集团的组建和扩张。
2.2.3独立有效的评估和监管缺失
即使满足第一和第二项条件，医保一体化得以实施，但是如果没有独立有效的评估和监管，医疗保险服务的买卖双方即投保人和医疗保险服务供给者就可能形成新的信息不对称，这种体制能否真正实现费用的有效控制，能否真正增进投保人福利，能否真正改进社会福利等，都将变得无法确定。
如果没有这种有效的评估和监管制度，由于具有专业技术力量的保险公司和有丰富医疗资源的医院具有某种稀缺性，市场进入门槛会不断抬高，从而可能产生新的垄断性利益集团。这与当前我国大力构建和谐社会的政策取向是不一致的。
3推动医保合作的措施
从上述分析可得出这样一个简单结论，不论是协议型医保合作还是股权型医保合作，在现有的条件下都很难在我国得到发展，医保合作对商业健康保险发展的推动也就变得遥遥无期了，要充分发挥医保合作对商业健康保险的推动作用，就必须采取一些必要的措施来改善医保合作的环境条件。
3.1尽快确定我国医改方向和政策
由于商业健康保险与社会基本医疗保险在某种程度上的竞争性，早日确定我国医改方向及政策，可以为商业健康保险的发展指明方向，增强对商业健康保险发展前景的预期，增强社会资本对商业健康保险产业的投资信心。
商业健康保险虽然是社会保障体系的重要组成部分，但其重要性究竟有多大，与各国社会医疗保障体制及水平密切相关，商业健康保险要有机地嵌入到整个社会保障体系当中，不可能独立于其他保障形式的发展而发展。国内关于商业健康保险发展前景的论述很多，但大都是基于静态分析，而事实上，我国的医改即使到今天也不是很明朗，这在某种程度上增加了未来商业健康保险发展的不确定性，影响到社会资源对商业健康保险的配置。
3.2修改保险法规鼓励商业健康保险发展
例如在保险资金的运用方面，放宽保险资金对医疗服务的投资，在保险公司的组织形式上，允许医保一体化的“医保集团”参与市场竞争。此外，保险监管部门还要与相关部委加强沟通，对商业健康保险发展所涉及到的法律障碍，尤其是关系到医保合作领域的制约，要尽量消除。商业健康保险发展包括医保合作涉及许多产业部门和领域，涉及到不同的利益集团，正视不同的利益的存在，站在商业健康保险长远发展的角度，积极加强沟通，尽量达到合作的双赢甚至多赢，真正发挥保险对和谐社会构建的重要作用，发挥其社会管理功能。
3.3增加商业健康保险的吸引力，增强保险公司的议价能力
要加大保险公司的议价能力，就必须增加保险公司的客户(投保人)数量——“病人”。具体措施包括：改进商业健康保险的税收优惠政策、采取措施提高居民保险意识等。在税收优惠方面，在税率、税基设计上将健康保险区别于其他险种；对小规模保险公司予以税收优惠；对健康保险购买者实行税收扣减政策；建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制。
2005年我国商业健康保险覆盖率只有7.6%，大部分居民的医疗保障严重缺失不足，70.3%的居民没有任何医疗保障，居民的保险意识低是一个不争的事实。加强对居民保险知识的普及教育，利用税收优惠等调动居民对保险消费的热情都可以较好地提升居民的保险意识。
此外，保险公司也应该努力提升健康保险产品开发和营销的能力。保险公司对健康保险产品的开发和营销等工作都要在相关法律法规的指引下，结合医保合作的特点进行调整。同时，保险公司应该工作重心放到对投保人健康的全过程管理上来，通过降低索赔率等来降低费用支出；改变经营理念，组建专业的健康保险销售队伍，为客户提供优质的健康管理服务。
3.4建立独立有效的健康保险评估机制
医保合作中医院处于强势地位，医疗信息严重不对称，而且医疗机构相互之间信息不共享，加大了保险公司收集基本数据的难度，影响到保险公司的产品开发的准确性，并且不利于保险公司对医疗服务环节的介入管理。
形成医保合作之后，投保人的信息不利地位并没有明显的改善。由于信息的缺失，投保人依然很难在众多的医疗保险供给商之间进行选择。引入独立的健康保险评估，定期进行监测，提供公共信息，对医疗保险服务提供的费用成本和质量进行比较，有利于投保人的购买选择，规避信息不对称；有利于保险公司客观评估不同医疗机构的服务差异，并进行选择。
加强医保协议管理篇4
关键词：公立医院；基本医疗保险；总额控制
中图分类号：R197.3文献识别码：a文章编号：1001-828X（2015）018-000-01
一、优化总额控制目标设定
目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。
其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。
再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。
二、健全总额控制协商机制
我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。
针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。
在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。
三、探索新的医保付费方式
总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。
在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。
鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。
四、加强对医保基金的管理
实行医保付费总额控制的目标是为了确保医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，以达到保障参保人员医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医保支出过快增长的目的。在实施医保付费总额控制的同时，加强对医保基金的管理也是必不可少的。对此提出几点建议：
一是研究开征社会保障税。在国际上一些发达国家，已经采用了征收社会保障税。仍以德国为例，德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制，法定医疗保险是五个独立专用税中的一部分。以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识，实现了广覆盖的目标，提高了保险的公平性，保证了资金筹集的到位，降低了筹集成本。以税代费加大了保险基金筹资的强制性，可以缓解我国目前保险基金筹资的问题，建议可以借鉴德国的方式，逐步实现以税代费。
二是适当提高征收水平。我院目前实行的城镇职工基本医疗保险的缴费费率为上一年市职工平均工资的7.6%，而德国在进行医疗保险改革后，医疗保险税率已从30年前的8%增长到现在的14%-15%。虽然这个两个数据不能直接进行对比，但是可以看出，在医保费用支出连年上涨的情况下，适当的提高征税水平有利于医保基金的平衡发展。
三是探索行政手段主导下的商业保险辅助作用。德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主题，覆盖了85%的人群，以私人商业保险等为补充，覆盖有特殊保险需求的特殊人群。我院目前已实现了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的全民医保体系，在政策上已实现了“全覆盖，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊医疗保险需求。城乡居民大病保险由商业保险机构承办，将对我院探索行政手段主导下的商业保险辅助作用起到试点作用。
参考文献：
[1]傅鸿翔.总额控制之下的医保付费方式改革[J].中国社会保障，2012（05）.
加强医保协议管理篇5
第六次“陈江会”签署的《海峡两岸医药卫生合作协议》在医药卫生标准规范协调、协商处理机制、医药品质与安全管理及研发、临床试验合作等方面做出了框架性的表述，有3个特点值得关注：一是内容含金量高：二是条款多、文字长；三是可操作性强。两岸有望在医院管理模式、传染病防治、中医药研发、医疗体制等方面积极借鉴与交流；在中药的生产、保存、杀菌以及泡制等环节，以及中医问诊、处方、理疗等方面，达成共识、形成规范。两岸患者将享受标准化的医药服务，两岸中医药领域的产学研也可以逐步对接、实现优势互补。这将保障两岸民众安全健康权益、深化两岸医药卫生领域合作、促进两岸医药卫生事业的发展，对进一步推动两岸关系和平发展具有重要意义。
多年来，两岸医药学者和业界交流合作的愿望非常迫切、空间不断扩大，但实质性的交流合作还呈缺口。上世纪90年代初期，两岸医学交流一年不过一两次，多数集中在大型国际会议上的沟通与交流，而药学交流则更少，台盟中央医药科技委员会多年来邀请大陆和台湾口腔科著名医生，在上海、厦门等地举办了“两岸口腔医学交流会”，未来，会议也将在台湾举办。目前大陆已经开放在广东、江苏、福建、海南、上海五省市设立台商独资医院，为大家所熟悉，由台湾的王永庆先生生前投资兴建的厦门长庚医院就是其中的佼佼者。但还没有一部协议可以指明两岸医药事业合作的方向。记得在《海峡两岸经济合作框架协议》(eCFa)中，台湾的医疗产业被列入其中；2005年“胡连会”后，两岸医学交往日趋活跃，每年的交流人数达到10万余人次，为两岸协议提上议事日程和最终签署奠定了基础。
我一直盼望早日实现两岸医药界广泛深入的共同研究合作开发愿景，多次在不同场合呼吁搭建这方面合作平台。2010年，我在全国“两会”上就此提出了“关于加强两岸医药交流，促进更长期合作研究”的建议。台盟中央每年都邀请台南医师工会来大陆参访，促进了双方的了解互信。2008年，我有幸跟随“两岸医学交流访问团”赴台，参观了台湾荣民总医院、奇美医院、慈济医院等多家大型综合性医院，以及部分社区和地区医院，深切地体会到台湾全民健保的参保益处和执行难处，有些管理模式值得大陆相关部门学习借鉴和思考，比起台湾，大陆的优势体现在中医药方面，在生物医学，诸如细胞工程、基因工程等在世界上也占有一席之地。台湾在中药颗粒剂和粉剂方面Gmp(药品生产质量管理规范)认证起步较早，而大陆近年来则在中药饮片的Gmp认证领域相对领先。可以说，两岸医药合作交流是促进医药领域发展，造福两岸人民健康的好事。
《海峡两岸医药卫生合作协议》紧密围绕两岸民众十分重视的民生热点，达成医药卫生合作意向，有助于两岸医药卫生管理工作的广泛交流，促进两岸医疗技术相补，特别是对中华民族的身体健康、民族复兴将起到积极的推动作用，这无疑是第六次“陈江会”带给海峡两岸民众的最大福音。
作者简介：
蔡国斌，男，汉族，1957年8月出生，台南人，1987年5月加入台湾民主自治同盟。现任全国政协委员，台盟中央组织部副部长，台盟中央委员、中国和平统一促进会理事、中华医学会会员、台盟北京市委副主委、北京市理事，中华医学会会员。
加强医保协议管理篇6
从投票结果看，食品药品安全以78,815票列网友最关注的两会热点问题第2位，医疗改革选项紧随食品药品安全选项，以77,345票位列第3。
有网友留言指出，食品药品关乎民众健康，国家应加大对大型食品、药品生产企业的监管力度，因为大型企业违规违法生产所造成的危害，无论是受众人数还是对社会的危害远远大于小企业。
至于马上要进入实施阶段的新医疗体制改革，调查结果显示，降低药价、降低检查费用、治疗服务费用、加强政府监管力度和对公立医院进行规范等，是当前医改最迫切需要做的事情。
对此，有分析人士指出，食品药品安全成为两会热点问题，说明公众关注度很高。相信国家会继续巩固和深化药品专项整治所取得的成果，从源头上加强药品上市前的把关，从全过程强化上市药品的监管，从技术上提高药品的标准，最终形成确保药品安全的长效机制。
2009年3月12日从全国政协十一届二次会议闭幕会上获悉，截至3月8日14时，共收到提案5571件，其中医疗卫生方面的提案426件，食品安全方面的提案146件。大会闭幕后，有关方面会将大会提案送交168个承办单位办理。本刊采集部分代表的讨论，以供读者思考。
公立医院
建议取消专家门诊、Vip病房
全国政协医卫组委员冯世良的第一条建议是《Vip病房恶化医患关系――建议以新医改为契机，取消各级医院Vip病房》。他说，目前各级医院都在借扩建医院之机，纷纷推出Vip病房。硬件设施堪比五星级酒店，每天住院价位少则千八百元，多则上万元不等。本来8个人的病房就让给一个人住。医院是救死扶伤的地方，并不是高级饭店，设Vip病房完全没有必要。现在看病难、看病贵的问题已经成了一大社会问题，有多少人还看不起病，有多少病人到了医院因没有病房被安排在走廊上治疗。
冯世良委员的第二条建议是《建议尽快取消各级医院专家门诊》。他介绍，根据网络上对专家门诊满意度调查，仅有3.6%的网友对专家门诊表示满意。冯委员总结了专家门诊的四宗罪：第一，所谓专家名不符实；第二，专家门诊“为钱服务”；第三，医疗质量还不如普诊；第四，出诊专家还接私诊。设立专家门诊的初衷是为病人服务，为病情服务，而不是为钱服务，现在彻底给弄颠倒了。
公立医院政府不可能全包
全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫3月4日指出，医改中最关键的是公立医院改革。但公立医院回归公益性并非意味着所有人在公立医院看病就可以由政府全管。目前，很多人对医疗公益性和市场化认识各有偏颇。全国有22，000多家公立医院，政府不可能全部增加投入管起来。这次医改中，医疗市场一定要开放，要吸引外资，吸引社会资本，鼓励民营。只要管理规范，外资医院民营医院也能成为非营利医院，为百姓提供基本医疗服务。
说看病不难是不了解现状
全国政协委员、卫生部副部长王国强说，医疗改革的中心就是解决人民群众“看病难、看病贵”问题。整个方案是有的放矢的，比如看病贵，到底是什么贵，是药费，诊断费，还是检查费用贵。找出问题后，有针对性地分析，提出解决思路、方案、政策和步骤。
医改难，难在投入不到位
全国政协委员、河南省食品药品监督管理局副局长高体健认为，此次医改能否成功的关键在于公立医院的改革。他说：公立医院如果无法回归公益性，医改就不会成功。而公立医院的改革，难以推进的原因就在于政府的财政投入不到位。
公益性是医改的“指针”
全国人大代表、云南昭通市第一人民医院妇产科主任吕燕玲说，公益性是医改的“指针”，必须取消“以药养医”和药品加价。
院管理结构再造，以病人为中心
人大代表、浙江台州医院院长陈海啸认为：如果在政府主导下，借鉴市场机制，通过对区域卫生需求统一评定，统一规划，以病人为中心进行医院管理结构再造，实行跨地区重组兼并，就可以对区域内疑难病症形成广覆盖，这样公立医院的改革才能真正落到实处。
公立医院改革需要补偿支持
全国政协委员，南京医科大学教授、博士生导师黄峻说：“我们也清楚，现在公立医院运行主要是靠药品收入，15%的药品差价取消后，医院的补偿机制如何建立？医改方案应该有一系列配套文件，没有补偿的支持，医院很难维持。”
公立医院改革有了明确方向
全国政协委员王建业认为，报告中关于医疗卫生事业部分的最大亮点就是明确了公立医院改革的方向。报告明确地提出了4个分开，并提出要逐步取消以药养医机制，推进公立医院补偿机制改革。王建业说，目前，国家对于公立医院的投入达不到总体运营成本的1/10，这就促使医院不得不追求经济收益，以维持医院的运行。如果真正做到了4个分开，政府又拿出一定的投入逐步取消以药补医机制，那么医院的管理者就可以一心一意办医院，真正做到以病人为中心，实现公立医院的公益性。
药品监督
对人血白蛋白重新定价
全国人大代表、山西省食品药品监督管理局副局长谢红建议：“当前我国人血白蛋白等血液制品供应紧张，患者急需用药时找不到药，还得自行购买，而药品价格奇高，还有不法商贩生产销售假药获取暴利，存在极大的安全风险。价格主管部门应该对人血白蛋白重新定价，控制药品价格在合理区间，同时对人血白蛋白实施专营，在监管上，药品监督管理部门对临床必须、供应紧缺的药品，应该按特殊药品管理，保证临床的需要。”
规定基本药物价格，指导特殊药物价格
全国政协委员、河南中医学院基础医学院副院长司富春建议，规定基本药物价格，指导特殊药物价格。即根据不同级别的医院，设定一个合理的比例。在基层医疗卫生机构让基本药物占大头，用低价的基础药物来解决看病贵问题，然后随着医院级别提高，逐渐扩大高端药物的使用比例，用指导价格来满足一部分患者对高端医疗的要求。这样就在一定程度上解决了老百姓看病难、看病贵的问题，同时，又用指导价格让医院通过提供高端医疗来保障自己的收入。
取消药品加成，提高技术服务费
全国政协委员、中国工程院院士高润霖介绍，目前，公立医疗机构收入的现有来源有三，即技术、医疗服务收费、药品加成和政府财政补助。一般药品收入要占到大医院总收入的40%~50%，占中小医院的70%~80%，而政府拨款的部分还不到10%。如果一下子把这么大块收入来源砍掉，如何保障医院运行都很难讲，更不用说其他了。医院，毕竟不是卖药的。国内医务人员的技术劳务费用很低，一个挂号费才几块钱，这才出现了以药养医的现象。因此，政府要求取消药品加成，大方向是对的，但前提须是政府补偿机制到位。
公开基本药物的清单和价格
来自重庆农村的全国人大代表吴再举说：“药价是怎么定的，没人知道，特别是对基层老百姓来说，完全一团迷雾。乡亲们挣的那点辛苦钱，好些被虚高药价掏走。他认为，基本药物制度是好事，要公开基本药物的清单和价格。这样，才能让基本药物制度真正发挥减轻百姓药费负担的作用。
药品定点生产，推行专卖制度
全国人大代表、杭州娃哈哈集团董事长宗庆后建议：“国家对药品进行定点生产，推行药品专卖制度，由国家对药品的销售实行垄断与专卖，向医院进行统一配售。严格控制药品流通环节，以确保药品价格低廉，从而降低群众的看病成本。”
医疗保障
公共医疗资金不足可按病种补贴
全国政协委员，南医大教授、博导孙南雄建议，国家投入的资金可以按病种补贴，比如，可以统计江苏近3年来开阑尾炎的手术费用，得出一个平均值5000元，那么，阑尾炎这个病种的补贴就确立为5000元，医院开一例阑尾炎手术，国家就补贴5，000元，除去手术费用，剩下的费用留作医院发展。如此下来，医院就会想方设法，用提高服务水平来吸引居民就诊，用提高技术水平来降低手术费用，从而形成医疗机构之间的良性竞争。
填补2亿多医保“缝隙”
目前，我国13亿人口中有10亿余人享受到了基本医疗保障，但仍有2亿多没有被医保网覆盖。全国政协委员、四川省劳动保障厅副厅长刘家强说，现在医保没有覆盖的都是一些处于原有制度“夹缝”中的群体，比如困难、破产企业职工，跨地区就业人员，城镇无业人员等。要补上这些“缝隙”，国家财政要给予更大支持，在实际操作中要有更灵活的办法。
建立医保全国联网
在提起白血病患儿小李瑞幸运地得到总理关爱就医一事时，全国政协委员、南京中医药大学中医药文献研究所所长王旭东说：“目前中国患白血病的儿童超过400万人，仅凭总理一己之力是救不过来的。我们的医疗保障制度仍然不健全，大病保障没有成为一种社会常态。医疗保障制度不健全，应该建立医保全国联网，比如我出差在外生病了，去看病的钱回去就报不了，这就不方便了。另外，也可以发挥慈善力量。国外有钱人办医院，国家给减税政策，这是值得借鉴的。”
强制医疗责任保险制度
中国平安集团董事长兼首席执行官马明哲，以全国政协委员的身份，日前向全国政协十一届委员会第二次会议提交议案，建议在我国建立强制医疗责任保险制度。据介绍，强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。
新农合报销比例太低
来自广东农村的全国人大代表陈雪荣说，新农合为农民减轻了看病负担，但报销比例太低成为新的问题。卫生部数据显示，我国医药费用个人负担比例从改革开放前的20％多上升到60％多，近年来虽有所回落但依然超过40％。
基层卫生
基层医院做好健康“守门人”
全国政协委员、复旦大学附属中山医院葛均波教授说：“迫切需要建立一套科学的转诊分流体系，改变专家教授95％的精力看常见病多发病的状况。同时要加大对基层医疗机构的投入，使他们有能力承担起‘守门人’的角色。”
来自重庆农村的全国人大代表吴再举代表建议，国家要把医疗经费和资源真正向乡镇卫生所和村卫生室倾斜，配齐基本药品、器械和医务人员，让农民生病后能在家门口得到及时的、适当的治疗。而不是耽误了、误诊了，然后不得不去城里大医院看病。
全国人大代表、四川长虹模塑科技有限公司模具厂抛光班班长杨梅说，医改要加大对基层医疗机构硬件建设和从业人员的培养，只有把基层看病的平台搭好了，百姓才能放心选择到社区医院看病，从而缓解“看病难”问题。
解决乡医待遇和养老问题
“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底正面临着‘人走网破’的威胁。”农工潘晓慧委员说。代表委员们建议，尽快研究解决乡村医生基本待遇问题，加快建立乡村医生社会养老保险制度，由国家有关部门共同研究，制定农村基本医疗卫生服务项目及政府补助标准，建立规范乡村医生从业行为及绩效考核工作机制，调动乡村医生积极性的鼓励政策和奖惩机制。
基层卫生机构急需人才
在农工进行的专场讨论会上，委员们提出，国家拿出资金发展医疗卫生事业，人才方面的投入应该是重点。人才问题是基层卫生事业发展的软肋，基层医院特别是农村医疗卫生机构，一方面医疗水平不高，另一方面是大量医科院校毕业生找不到工作，无人愿到小医院、农村去工作。因此，大力发展基层硬件建设的同时，还要把更多的钱投在人才培养和人才引进方面。
基层医疗要搞好
全国人大代表、中国工程院院士钟南山说，在北京，30％得病的人到社区医院看病，在广州是14％，其他大部分人是有病就到大医院看，结果肯定是看病难、看病贵，而且是看大病难、看大病贵。假如我们的基层医疗搞得非常好，很多问题在基层就能解决了，在大医院的病人就会越来越少。现在疑难病例越来越多，大医院应该承担这个方向，但现在大医院大部分的工作是在看普通病、常见病，不利于提高大医院的医疗技术水平。
乡村医生定为公职人员
全国人大代表、盐城市疾控中心副主任沈进进说，现阶段农村卫生工作存在很多困难。卫生部资料显示，全国乡村医生总数2007年、2008年分别比上年减少2万人。沈进进建议改善基层医疗设施，使农村卫生室确实起到农村医疗保健网底的作用。他还建议政府将乡村医生确定为国家公职人员，给予合理的工作报酬和待遇。还有就是要实行基层人才定向培养机制，通过改革高校培养模式，强化面向农村的全科医学教育，定向培养一批能扎根农村的大中专毕业生。
医院制度
出台法规,监管“义诊”
“糖脂宁胶囊”事件轰动一时，引人关注的是，假药竟是以“义诊”、“咨询”为名大量流入市场的。针对此类事件，全国人大代表、湖南省人民政府参事秦希燕建议，应从立法层面加强对义诊活动的监管，防止类似骗局再次发生。要从源头上规范和监管义诊，以法规或规章的形式，出台一部针对性较强的规范，使义诊活动合法、真实、规范，让义诊回归本色，真正造福于民。
制定法规,治理“医闹”
政协委员、郑州市儿童医院外一科主任齐林认为，“医闹”问题已成为当前困扰医疗卫生行业的一个难题，它普遍存在于各大医院，严重扰乱正常医疗秩序。她建议政府部门发挥综合协调职能，加强公安机关与医院保卫部门的协作，治理“医闹”，维护正常医疗秩序；建议制定市民公约，大力倡导依法维权，帮助、引导患者及家属走正常法律途径维权；建议政府制定出台相应法律法规，明确相关处罚规定，对无视法律法规、故意聚众闹事者，予以严厉打击，对于造成公共财产损失者，给予相应经济处罚。
加强医保协议管理篇7
一、工作措施及取得成效
（一）以建设法治机关为目标，把依法治理工作摆上重要日程
1.加强组织领导。局党组高度重视依法治理工作，在日常工作中始终将依法治区工作作为一项长期的、重要的基础工作来抓，与目标任务工作一同安排、一同布置、一同推动、一同检查督促。成立了局党组书记抓总，分管领导和责任领导、股室具体抓的领导小组，全面推进、督促检查依法治理工作。
2.明确工作任务。领导小组下设办公室，设办公室主任，负责工作的分解、督促等工作。
（二）以完善工作制度为基础，确保依法治区工作取得成效
成立依法治区领导小组，完善工作制度，形成机制确保规范。制定《2019年度学法计划》。
（三）以落实会前学法为对策，着力推进法制机关建设把建设法制机关工作纳入年度工作的重要议事日程，构建学法用法示范平台。一是坚持每次局党组会上学习重要法律法规，进一步提高领导干部的依法决策、依法管理能力和中层干部依法行政、依法办事的能力。在学习内容和方法上自学与辅导相结合、分散与集中相结合、专业法律知识与其他法律知识相结合，在学习内容规划和安排上力求贴近时事特征和结合业务工作。二是组织行政权力责任干部参加法制考试，参加率达63.16%，参加人数12人，合格人数为9人，合格率达75%。
（四）以加强学习培训为契机，进一步提高基层法治意识。通过开展“法律七进”活动、同时，利用医保征收的契机，到乡镇、街道、社区、企业、等知识读本，充分普及法律法规知识，全面提高群众的法律常识。
二、医保工作中的依法治理
（一）整治作风。
1.强化教育。全面传达贯彻落实区委区政府、上级部门会议精神，扎实推进“思想再解放、发展再提速、作风再转变”活动，用转变思想和制度管控相结合的方式对干部职工进行管理、督查。
2.及时纠风。落实整改行动，针对上下班考勤、请销假制度、办事效率、服务态度等相关工作问题进行重点考核，并对行为不规范的干部职工进行约谈和监督改正。
3.提升服务。每周接件高峰时期，群众反应医保局电话线路繁忙，占线问题频发。针对群众诉求，我局及时作出整改。增加一台异地就医及时结算备案电话座机，增配一名工作人员，保证接件高峰期两部电话同时畅通。
3.加强作风纪律建设。区医保局始终把政治思想建设放在首位，加强党性党风党纪教育，坚持正面引导和警示教育结合，确保全体医疗保障干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，积极担当作为。自觉接受各方监督，确保医疗保障部门行政权力在阳光下规范运行，不断提升人民群众对区医疗保障工作的满意度。
（二）严厉打击欺诈骗保。一是通过集中宣传月活动提高医保基金使用和监管的知晓度，强化定点医药机构和参保人员守法合规意识。二是加快构建动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系，保护好群众的“救命钱”。三是开展四部门联合检查，保持对“两定”机构欺诈行为、参保人员骗保行为、医保经办不规范行为“零容忍”的高压态势。
（三）大力整治定点医药服务机构。
1.高度重视，加强责任落实。召开“区2019年医疗保障工作会议”，将集中精力开展打击欺诈骗保专项行动作为年度重点任务，抓监管，抓治理，抓落实。
2.逗硬稽查，确保工作实效。我局组织稽核审核人员540余人次，对辖区内的228家协议医疗机构进行了专项查处，发现存在违规行为的协议医疗机构33家，追回违规金额38.14万元，扣处违约金101.09万元，追回违规金额及扣处违约金共计139.23万元。
3.多措并举，全面打击骗保。一是印制打击欺诈骗取医保基金的相关文件、宣传资料到乡镇（街道），相关区直部门，定点协议医药机构；二是组织乡镇劳保办负责人、卫生院院长及医保办负责人进行了专项培训；三是公布打击骗取医保基金举报电话，鼓励群众积极主动参与医保基金监管，在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。
（四）做好基金监管。
1.丰富监管手段。以日常监管、突击暗访、专项检查、智能审核、数据分析以及群众监督等为抓手，建立健全多举措、多层次、多方位的监管体系，实现对协议管理医药机构医疗行为的事前、事中、事后全程监管。
2.细化处理办法。根据法律法规规定、上级文件精神以及日常监管情况等，不断修订和完善医保服务协议相关内容，明确监管规程、定性违规行为、细化处理办法，确保违规医疗服务行为得到及时有效的处理。
加强医保协议管理篇8
一、组织领导
加强党委政府对精神卫生工作的领导，在区委区政府领导下，建立精神卫生工作联席会议制度。区联席会议由区综治办、区卫生局、区公安分局、区民政局、区财政局、区教委、区司法局、区残联等部门和单位组成。我区精神病防治工作在区综治办总体协调下，区卫生局为牵头单位，联席会议召集人由区卫生局分管副局长担任，成员为有关部门和单位负责同志。联席会议在区卫生局设立办公室（简称“联席办”），承担日常工作，落实议定事项；成员单位各指定一名联络员负责此项工作的协调落实。各镇政府和街道办事处要落实属地责任，层层建立联席会议制度，组成协作联动工作平台，切实做好组织人员和必要的经费保障，确保精神疾病防治工作的深入开展。
二、职责分工
区综治办：负责全区精神病防治工作的总体协调，加强督导检查，对各镇、街道重点精神病人管控工作进行考核，建立健全基层协作联动工作机制，整合工作力量和管理资源，形成合力。
区卫生局:主管本区精神卫生工作，依照有关法律、法规规定实施精神卫生专业机构、精神卫生专业人员的准入和管理；负责组织精神疾病预防、治疗和康复工作的监督、检查、评估和技术指导；开展精神疾病调查和信息收集；组织落实精神疾病患者访视服务管理工作；普及精神卫生知识，加强心里咨询行业管理，做好重点人群心理干预。
区公安分局：会同综治、卫生、民政、残联等部门做好可能肇事肇祸精神疾病患者的监控管理，妥善处置精神疾病患者肇事肇祸案事件，依法协助有关部门做好肇事肇祸精神疾病患者鉴定。
区民政局：负责贫困精神疾病患者医疗救助和生活救助有关工作；做好 “三无人员” 和流浪乞讨人员中精神疾病患者的救助工作；会同卫生、残联等部门开展精神残疾者生活、职业技能康复工作；指导居（村）委会协助卫生、公安等部门做好精神疾病患者的访视服务管理工作；研究制定对精神疾病患者的保障与救助政策。
区财政局：按照公共财政的要求，会同有关部门制定相应财政补助政策，并安排保障经费，加强资金管理和监督。
区教委：负责将学生心理健康教育纳入学校日常工作计划。
区司法局：加强社区服刑人员、刑释解教人员的精神卫生工作，做好社区服刑人员、刑释解教人员精神疾病的预防、治疗、康复工作。
区残联：协助政府开展精神残疾康复工作，推动精神疾病康复机构和社区康复设施建设；依法维护精神残疾者权益，协助民政等部门做好精神疾病患者救助工作；指导镇、街残联配合相关部门做好精神疾病患者的访视服务管理工作。
各镇政府、街道办事处：严格落实属地责任，统筹安排精神卫生工作所需经费，确保重症患者及时就医，确保各项具体措施落实到位。
各部门和单位要依据职责分工制定工作规范，在本系统内部署、指导、检查精神卫生工作。
三、工作措施
精神疾病防治工作机制建设以联席会议制度为纽带，建立健全各项工作制度，主要包括定期例会制度、信息监测制度、访视评估制度、治疗管理制度、康复制度、保障制度、检查考核制度。
（一）定期例会制度。区联席办每半年组织召开一次联席会议，各部门通报工作开展情况，研究部署下一步工作。各部门根据工作需要可建议联席办临时组织召开联席会议，协调解决精神卫生工作中存在的突出问题。重大安全保卫活动前，由区联席办组织召开联席会议，研究采取超常规措施，部署开展工作。
（二）信息监测制度。区民政局会同卫生局采集掌握就诊精神疾病患者和司法鉴定精神疾病患者信息，做好医疗机构和社区卫生服务机构信息对接；区公安分局采集掌握精神疾病患者肇事肇祸滋事信息；区残联采集掌握办理精神残疾证件的精神疾病患者信息；区司法局、教委等部门结合自身工作采集掌握精神疾病患者和疑似精神疾病患者信息。各部门定期向卫生部门通报采集掌握的精神疾病患者信息，由卫生局汇总，建立统一信息平台，实现各部门信息共享，做到底数清情况明。
（三）访视评估制度。区卫生局组织社区精神病防治医生（以下简称社区精防医生）对精神疾病患者每月访视，掌握患者病情变化情况，给予服药和就诊指导。社区民警、居（村）委会工作人员、社区精防医生组成走访评估小组，对有过肇事肇祸行为的精神疾病患者，每两个月至少走访评估一次；对病情波动有可能肇事肇祸的精神疾病患者，随发现，随评估；对新就诊的精神疾病患者，随确诊，随评估。评估小组根据社会危害性将精神疾病患者分为高风险、中风险、低风险三个级别。
（四）治疗管理制度。社区精防医生、社区民警、居（村）委会工作人员、残联协管员及其他社会力量组成联合管理小组，督促协助精神疾病患者监护人或近亲属进行监护治疗。对高风险精神疾病患者，联合小组要动员家属进行监护治疗，协助解决其经济困难，必要时可采取强制性治疗措施；对暂时无法住院的，要与监护人签订责任书，保障服药，加强访视。对中风险精神疾病患者，联合小组要与监护人建立联系，保障服药，加强访视；对低风险精神疾病患者，联合小组要掌握动态，加强社区康复。
（五）康复制度。各单位根据本部门的实际需要，规划和建设社区康复机构，推动医院－社区一体化防治康复体系建设，确保有需求的精神疾病患者获得基本药物治疗和医疗、康复服务。残联组织要协调推动“社会化、综合化、开放式”精神疾病康复工作；开展精神残疾社区康复工作，推动精神疾病社区康复设施建设。
加强医保协议管理篇9
[关键词] 全民医保；谈判机制；国外实践
[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）12（b）-0162-03
随着医药卫生体制改革的整体推进，我国的医疗保障水平得到显著提高，大大地改善了人民群众对医疗服务的可及性。目前，我国基本医疗保险制度框架趋于完善，城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项保险覆盖人群已超过12.95亿，覆盖了全国95%左右的人口，全民医保的目标初步实现。然而，我国医疗保障的质量和层次还不算高，对医药费用的控制和对医疗服务效率的改善作用还没有显现，还需要进一步提升我国的医疗保障水平，将社会医疗保险由粗放化管理向精细化服务转变。为此，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”[1]。同年，新版药品目录也首次提出医疗保险谈判机制的概念，强调目录调整需要探索与医疗保险谈判制相衔接的思路。谈判机制概念的提出顺应了我国医疗保险制度改革发展的要求。
“十二五”医改规划方案提出：“要加快健全全民医保体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制[2]。”这又为医疗保险谈判机制的建立与运用奠定了制度基础。目前，我国的医疗保险谈判实践还处于初级阶段，医疗保险谈判机制的建立是合理控制医疗费用的有效措施。发达国家是医疗保险谈判的先行者，本文将对美国、德国及欧盟等国家的医疗保险谈判情况进行总结，以期对我国谈判机制的建立有所借鉴。
1 我国医疗保险谈判的发展现状
引入第三方付费，进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，是发挥全民医保基础性作用的重要载体，是完善全民医保体系的重要内容。由第三方代表参保者以团购的优势与医疗服务提供方进行协商谈判，在博弈中找到医患双方的利益平衡点，使参保患者得到合理有效的治疗和性价比较高的服务是我国医疗保险制度改革的不懈追求目标。
早在20世纪90年代中期，我国进行社会医疗保险改革的同时就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。经过多年的实践探索以及政策的完善，当前我国对于医疗保险谈判的实践主要集中表现为两大方面：
首先，医疗保险谈判体现在医疗保险经办机构对于医疗服务提供方在定点协议、分级管理、付费制度以及服务质量等方面的谈判。政策层面上，主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理，这也是我国医疗保险谈判实践的主要表现形式。定点协议管理是指通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。在此框架下，各地纷纷进行了有益的探索。如“两江”试点之一的镇江市，其医疗保险谈判已运用到了医疗服务质量考核、结算付费制度、定点药店管理以及社区卫生服务多个方面[3]。
在付费制度改革方面，比较典型的有江苏淮安探索的总额控制下病种分值结算办法，形成了由医保经办机构协调，医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。再如，湖北鄂州通过加强谈判协议管理和稽核管理，促进“总量控制，基金预拨，单病种付费与定额管理相结合”的医保付费制度改革进程等[4]。这些地方结算办法的制订运用谈判机制往往能更好地实现支付制度改革的政策目标。
其次，医疗保险谈判的探索体现为医疗保险机构与药品（耗材）供应商的团购谈判。在目前医保目录的基础上引进对部分昂贵的创新药品的医疗保险谈判机制，如广东广州、山东青岛对肺癌分子靶向药开展了医保准入谈判，制药企业、医疗保险经办机构、医院和患者四方开展谈判，形成制药企业让利、医保部门承担部分费用、医院保证使用的新药支付模式，对于患者、企业和医保经办部门及医院而言，都具有积极的意义。
综上所述，我国医疗保险谈判虽然积累了一定的实践经验，但总体来看，基本还处于各地零散探索的初级阶段。目前，我国地方开展医疗保险谈判机制探索有总体设计文件的仅有成都市和镇江市[5]。医保谈判机制要想真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用，由观念发展成为机制还需要多多总结和完善。
2 国外医疗保险谈判实践
2.1 美国管理型医疗保健模式中谈判机制的应用
在美国，医疗保障的提供主要是以自由市场经济为主导的，政府调控能力和力度都很弱。因而政府和社会都把控制医疗费用上涨的希望寄托于管理型医疗保健这一模式上。采用管理型医疗保健模式的医疗保险机构和公司很多，其中主要包括健康维持组织（health maintenance organization，Hmo）和优先选择提供者组织（preferred provider organization，ppo）。
Hmo是一种向自愿参加者提供综合医疗服务的组织，它既是医疗保险的提供者，又是医疗服务的提供者。在该组织中，医疗保险机构和医疗服务机构之间签订内部协议，这种内部协议既减少了保险机构与医疗服务机构之间的交易费用，也使医疗服务机构有了控制成本的激励。通过委托人和人之间的目标调整，使之趋于一致，减少了交易成本和监管成本，有效减少了大处方等医疗资源和医疗费用的浪费。
ppo于1982年首先在加州出现，它不受联邦政府管辖，是一种建立在价格竞争和占领医疗市场的基础上的有计划地提供医疗服务的组织形式。保险机构公开他们付给医生和医院诊疗费用的最高额，假如医生与医院愿意接受保险公司设定的诊疗费用，他们就与保险公司签合同，成为保险公司指定的优先提供者。医疗服务提供者同意降低服务价格（一般低于社会平均价格），并承诺限制使用某些高费用设施。参加者可以得到优惠服务和交纳低于一般保险组织的保险基金，使医疗保险组织和被保险者减少费用。医疗服务提供者在医疗市场的竞争中可以确保一定的业务量，控制患者流向，在价格上的损失可以通过就诊人数的增加而得到弥补。这种保险对投保人、医生、医院都有好处，医生可以多一些患者，患者可以省钱，保险公司帐单处理方便。在这里，作为一种重要的谈判手段的招投标机制是控制这一过程的核心，以发挥着主要作用。
美国管理型医疗保健模式的特点就是让保险组织成为“第三管理方”，与医疗服务提供方进行自由、公正谈判，协商确定医疗服务的价格、数量标准和费用支付方式，运用经济杠杆使医疗卫生资源实现优化配置，防止医疗机构提供过度服务，以发挥最大效用。
2.2 德国医疗保险中谈判机制的应用
德国是实行社会医疗保险模式的典型国家，其医疗保险机构都采取社会自治管理，不属于政府的行政事业单位。然而，联邦政府为支持谈判机制，特设立了协调行动委员会（半官方机构）来协调医疗保险机构与医生协会的谈判。医疗保险机构在全国总部一级设有理事会，在理事会下设立一个决策机构，吸纳了有关专家、雇主代表、工会方面代表等参加。通过三方面代表的谈判，一方面，保证了医疗保险所涉及的重要方面的意见能直接反映到决策机构，而且也使雇主可直接了解到法定医疗保险费用的使用状况，提高雇主缴费的积极性；另一方面，谈判过程还可以促进工会和雇主进行直接进行对话，从而兼顾了各方利益，保证决策能够得到各方的理解和支持。
在德国的医疗保险管理机构中，设立了医疗保险公司的医学服务部（mDK）专门为医疗保险公司提供专业技术咨询和建议，其管理委员会由各类医疗保险公司州协会管理委员会成员的代表组成，雇用专业医生为其工作。德国法定医疗保险的一些项目必须经过mDK的认可，公司才能承担该保险项目的费用。同时，医疗保险公司可以委托mDK进入医院或直接对被保险人进行医学检查。医疗保险公司的医学服务部是医疗保险公司内部监督管理不可缺少的专业助手，可以有效弥补其在医疗服务市场上的信息不对称。此外，德国个体医生组成医生联合会，作为医疗保险公司和个体医生间的中介组织，与医疗保险公司谈判决定医疗保险公司的签约医生资格标准、医疗服务的费用和报酬。
德国还通过运用医疗保险机构与医院、药厂的价格谈判机制使整体用药成本得到了有效地控制。德国的医疗保险机构在药品价格上享有很大的自主谈判权，可以直接主导与药厂、医院的用药和相关医疗服务的价格谈判。这样的好处是，一方面督促药品生产商尽可能提高生产效率以降低成本，另一方面也将通过竞争机制使药品的资源分配更加合理化和灵活化。
德国的医疗保险谈判机制主要是针对医疗保险药品进行的多步谈判过程。所有的疾病基金会按照确立好的药品参考价格支付费用。这种谈判机制综合了医院和保险机构的权益，权衡了医院、保险机构和患者三方的承受能力，保证一定的公平合理性。
2.3 欧盟跨国就医管理服务中谈判机制的运用
欧盟作为欧洲发达国家的区域经济一体化组织，其各成员国之间的医疗服务交往频繁。早在2006年，欧盟公民中就大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。为更好地提高跨国就医的服务效率，欧盟建立了较为完善的管理体制，积极地将谈判机制引入了跨国就医的管理实践当中并产生了良好的效果。
欧盟跨国就医管理是由欧盟委员会牵头领导，它主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议。另外还设立了社会保障委员会（social protection committee，SpC）和经济政策委员会（economic policy committee，epC）为跨国就医提供政策咨询服务。为保障谈判的推进，欧洲委员会建立了一个由各成员国的专家组成的医疗服务和医疗保障高层专家工作组（the High Level Group on Health Services and medical Care），具体负责解决欧盟患者流动问题进行谈判。谈判的进行都有适用各成员国的法律和制度予以保障。欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规，社会保障委员会对政策进行审核，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策做出一定修改，成员国也可以向欧盟委员会推荐政策；欧洲法院受理一些不在欧盟《欧共体1408/71号条例》（regulations eeC no. 1408/71）和《欧共体574/72号条例》（regulations eeC no. 574/72）规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。
3 国外实践对我国的借鉴
反观我国，当前医疗保险谈判机制仍处于起步阶段，只有部分省市对医保谈判的运用进行了一些探索，但总体进展迟缓障碍重重[6]。结合国外的实践经验，对推进我国谈判机制的建设提出以下政策建议：
3.1 实行政事分开、管办分离的医疗保险谈判机制
目前，我国缺少独立于政府的中间机构，从临床质量效果、经济学角度对药品的临床效果与成本进行全面分析[7]。医疗保险谈判机制追求的是医疗服务市场和药品市场价格的合理性。
国外医疗保险谈判大都是在市场经济作用下，医疗机构和医疗保险机构的广泛协商形成的公平竞争，既考虑医疗保险的超支压力，同时又兼顾医疗服务提供者得到合理的补偿。我国的医疗保险谈判机制必须实行政事分开、管办分离，明确责任，保证医保药患各方能够积极主动、公平有效地参与谈判。
3.2 建立公平合理的医疗保险谈判路径
谈判是指有关各方为了自身的目的，在一项涉及各方利益的事务中进行磋商，并通过调整各自提出的条件，最终达成一项各方较为满意的协议这样一个不断协调的过程[8]。医疗保险谈判属于合作型谈判，因此医疗保险谈判要采用合作型谈判策略。谈判没有输赢，所有谈判者都可能是赢家。
我国目前没有形成明确的可接受的顶层设计，明确谈判的规则、程序是十分必要的。一方面，国家可以出台医疗保险谈判的指导性政策，促使医疗保险谈判积极地开展起来；另一方面，从国外医疗保险谈判实践中吸收经验，改革医疗保险机构的供方支付方式。通过各方协调，积极探索适合我国国情发展的公平合理的医疗保险谈判路径。
3.3 加强医疗保险谈判能力的培养
随着全民医保时代的到来，医疗保险服务管理越来越复杂，需要更多的专业人才加入该工作的行列。国外的医疗保险谈判不可或缺的经验就是大量的人力、人才资源。
医疗保险经办机构作为谈判主体方，要加强自身建设，包括“团购实力”、经办能力，谈判能力的建设，增强自身在医疗市场中应有的信息功能和威慑功能，才能提高自身在谈判机制中的筹码，维护参保人的利益，更好的控制医疗费用，提升社会的医疗福祉水平。
同时，定点的医疗机构也需要加强医疗保险谈判的教育，针对自身特点，重点加强谈判内容、协议签订、履行及医疗费用管理控制方面的培训，改善协作方式，提高服务效率。
3.4 健全医疗保险谈判的配套机制
医疗保险谈判事关广大参保群众的切身利益，必须确保谈判的公平、公正和公开[9-11]。因此，要建立与谈判机制相配套的监督约束机制。以廉政教育为基础，增强社会医疗保险业务管理干部廉洁从政意识。以规范医疗保险谈判规则和程序为出发点，建立健全监督责任体系。以各种资源为依托，形成医疗保险谈判的监督制约整体合力。
在医疗保险谈判中尽管双方都会努力使谈判合作成功，但也会遇到一些冲突，使谈判进入僵局。我们要努力使冲突避免发生，但也需要有有效合理的谈判冲突解决机制来协调医疗保险谈判各方行为，能使谈判顺利进行，最终达成合作协议[13-14]。一方面，各谈判方可以从对方的角度来考虑问题，通过自设努力化解冲突；另一方面，采取第三方介入解决冲突，建立冲突管理系统。
4 小结
总的来说，国外医疗保险谈判实践都显示医疗保险谈判是一个需要花费大量人力、物力、财力和时间的工程，我们要有科学的政策思路从经济价值和公共管理方面进行探索。要通过积极的谈判来充分发挥医疗保险的“团购效应”，通过平等的协商来协调和平衡各方利益，通过医疗保险方的积极谈判从外部促进服务提供方的改革，从而推动整个医药卫生体制改革。
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加强医保协议管理篇10
卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知的文件明确规定，为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，在妇科要组织开展子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌和输卵管妊娠等妇科4个病种的临床路径的试点工作。我院根据卫生部制定的临床路径结合自己工作实际，制订了子宫肌瘤、子宫腺肌病住院手术的临床路径，并进行总费用控制，与市医疗保险事业处合作，实行医疗保险城镇职工参保患者子宫肌瘤、子宫腺肌病手术临床路径管理，按病种付费，定额结算的办法，通过实施这一办法，大大降低了患者住院费用，减轻了参保人的负担，提高了医疗护理质量，取得了良好的经济效益和社会效益。
准备
首先成立临床路径管理的领导小组、专家组，由院长、分管业务院长、医务科主任、医保科主任、妇科主任组成，明确各部门的职责和任务，确定责任人，对相关医务人员进行重点培训，培训内容包括临床路径基础理论、管理方法和相关制度；主要内容、实施方法和评价制度。加强宣传，使大家转变观念，充分认识实施临床路径管理、按病种付费定额结算的意义，为各部门共同配合实施临床路径管理、按病种付费做好准备。临床科室成立临床路径实施小组，由科室主任、护士长、医疗护理骨干组成，负责具体实施。
收集医院往年的病历情况，进行反复讨论和论证，确定子宫肌瘤、子宫腺肌症2个病种，制定临床路径表格，制定进入临床路径管理的患者标准，根据我院实际情况医疗条件、技术水平和患者的具体需要，并参照卫生部的临床路径要求，制定符合实际的临床路径管理要求及规范。
沿着临床路径的流程及步骤，把每个环节产生的费用一一填充入路径中，测算费用。收集2009年子宫肌瘤、子宫腺肌症手术住院患者费用情况，分析核算，并进行费用分解，如化验费、病理费、手术费、麻醉费、床位费、药费、材料费等，反复测算，对可控制费用、可降低费用与收费科室反复讨论，如抗菌药物种类、抗菌药物使用的时间，一次性材料的使用等，确定各项收费项目的具体收费标准，尤其是对抗菌药物的费用、费、一次性材料费用等可控项目进行了限价及最低收费，测算出协议价格。
与市医疗保险事业处(简称市医保处)讨论协商，签订协议书。将子宫肌瘤、子宫腺肌病临床路径管理、费用测算情况报市医保处再次进行费用测算，双方反复洽谈，确定协议要求及协议费用。双方单位负责人正式签订子宫肌瘤手术临床路径管理，按病种付费，定额结算协议书，协议书中明确规定了适用对象、诊断标准依据《临床诊疗指南――妇产科学分册》、诊断为子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病、手术方式(经腹、经阴、腹腔镜、海扶超声聚焦刀)、麻醉方式(硬膜外麻醉、全身麻醉)、患者的结算方式(以上两种病住院手术者，只付住院费1000元，其他费用由市医保处、医院共同承担)、实施时间、双方的责任及质量要求等。
实施
医院领导高度重视此协议，这是首次与市医保处合作，新式的付费方式和管理形式，为了更好地执行该项协议，落实这项工作，为参保职工提供优质的医疗护理服务，多次召开相关科室的专项会议，医院分别与妇科、手术室、麻醉科、医技科室签署质量、费用协议书，控制费用，提高质量，确保患者安全。
制定子宫肌瘤单病种定额结算流程，流程要求从患者收住院开始，医师与患者签订单病种定额结算知情同意书，在住院证上注明“子宫肌瘤医保单病种”标识，办理住院手续时住院处人员负责盖“子宫肌瘤医保单病种”章，病房内按“子宫肌瘤医保单病种”规范诊治和收费，手术通知单上注明单病种，妇科主任签字，手术室按单病种收费。
科室内实行科主任负责制，护士长、医护骨干进行相关资料的收集、登记、整理，每月统计病种评价相关指标的数据，阶段性进行实施情况评价与分析，评价内容包括预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。根据评价情况，提出质量改进建议，不断完善。医保科进行专项督查，随时到病房审核诊断依据、收治病种、适用范围、收费情况等，确保规范治疗，限价收费。
加强该项协议的宣传，医院、市医保处双方进行宣传，医院制作了宣传牌，印发了宣传材料，在妇科门诊、导医咨询台、B超室候诊处发放，并在有关会议上说明该项协议，让全院职工知晓。
结果
自2010年7月1日～2010年12月31日实施子宫肌瘤手术临床路径管理，单病种付费定额结算以来，患者住院次均费用平均降低750元，达到了协议的次均费用，患者满意度提高2.03%，由于适合的患者只限于城镇职工参保者，宣传力度小，手术患者数67人次。
2011年上半年由于全省收费项目价格的调整，尤其是手术费、麻醉费、化验费、诊疗费等的提高；手术方式微创手术比例增大，比协议前增加20个百分点，次均费用明显升高，原来的协议费用已经不符合现在实际，已经重新与市医保处修订协议。
由于医师严格把握诊断标准，医疗护理执行路径严谨，各科室密切配合。
讨论
目前，医疗市场的压力不断增加，医疗保险体系改革不断深入，如何在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用的上涨是目前医疗保险部门和医疗机构关注的重点。单病种临床路径管理与医疗保险结合，是控制医疗成本及改善医疗品质的重要手段，是惠民、让利的新举措，是当前提高医疗质量、降低医疗费用的新探讨，完全符合我国医疗卫生体制改革的总体目标。
临床路径是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的“以患者为中心”，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划，临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。通过临床路径规范了医疗、护理行为，使医生、护士明确什么时间该做什么，怎样去做，减少了医疗、护理行为的随意性、盲目性，有利于减少医疗纠纷和护理差错的发生。
单病种付费模式通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额补偿付费标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院患者的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，明确规定某一种疾病该花多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。按病种付费是医保付费制度的改革，是对医院诊疗行为的规范化，是必须建立在医院诊疗制度科学化、精细化管理的基础上才能实施的。
临床路径是一个系统工程，患者就医的过程牵涉到医院的每一个部门。一个部门出问题就使路径表不能按原计划实施。因此，临床路径的推广实施需要一定的支持系统，包括院领导的高度重视，行政管理、后勤保障、医技、临床各业务科室部门的大力支持，相互协作，完善的医疗保障制度。
对医疗费用控制效果良好，从实施以来，二联以上抗生素使用比例和一次性耗材用量明显减少，减少了不必要的检查、治疗，在保证医疗质量的同时降低医疗费用。临床路径实施后，一次性耗材使用的数量减少，由实施前的141.47件，下降到实施后的111.67件，差异具有统计学意义，标准差也明显下降。减少了患者的货币成本、时间成本和精力成本等支出，使患者获得更大的让渡价值。为其他病种医疗费用控制提供了新思路，也为建立一种多元化的付费方式和临床路径的设计提供了新的思路。
提高了团队协作能力，密切了科室间的相互协作关系，加强了与患者的沟通与交流，提高了患者及家属参与治疗过程的主动性，改善了医患关系，杜绝了因收费问题引起的纠纷和不满，据资料统计，收费问题的投诉占患者投诉的第2位。
参考文献