医保智能审核工作总结十篇

发布时间：2024-04-26 04:36:25

医保智能审核工作总结篇1

关键词：医疗保险；住院费用；智能化审核

一、引言

在我国职工基本医疗保险制度发展的过程中，在工作结算方式上逐渐实现了由人工化向智能化方向的转变。唐山市在医疗审核支付的过程中，由过去的参保人员垫付、经办机构审核然后再经过费用支付单位报销费用发放的人工审核模式，到现在的医疗费用的实时上传以及结算，实现了医疗审核制度支付智能化的过程。而在这个过程中，离不开信息化科技力量对于医疗保险审核工作的业务优化。而对于医疗住院费用，仍然采用过去的人工审核的传统模式，具有一定的弊端。因此，唐山市目前在积极探索医疗住院费用的智能化支付审核道路，以期建立一个高效、方便的智能化支付审核模式。

二、实现医疗保险住院费用智能化审核的必要性

（一）实现与其他医疗保险费用审核标准的统一。

在唐山市的医疗保险审核工作中，一些医疗保险的审核工作已经实行了智能化的工作标准，实现了医疗费用数据的及时上传以及实时结算，大大提高了医疗保险审核的效率。而在医疗住院费用的报销过程中，仍然使用传统的审核手段。这就造成了在审核结算工作中，一些工作人员对于涉及不同的医疗保险报销范畴的工作出现了一定的困难。在实际支付审核过程中，一些业务结算存在着一定的双重标准，而且对于同一明细的支付标准也有不同。这种情况影响着智能化审核工作的效率。因此，实施住院费用智能化结算后，可以起到同一标准的作用。

（二）可以大大提高医疗保险住院费用的结算效率。

采取传统的结算支付审核形式，有着工作效率低下的弊端。从医疗费用的人工垫付，再到职工所在单位的医疗项目申报，再到经办机构进行一定的手工审核，最后由支付单位进行费用的支付。这一过程不仅耗时较长，程序繁琐复杂，而且会大大提高工作人员的工作量，给医疗保险费用审核人员带来巨大的工作压力。在实际的工作过程中，审核人员每天要看大量的明细，还要进行医疗资料的审查提取、阅读病历等。这种巨大的工作量使得工作人员难以保持良好的工作状态，从而更加影响医疗保险审核工作的工作效率。

（三）智能化结算模式可以加快工作人员职能的转变。

传统的医疗保险审核制度给工作人员带了巨大的工作量，由此给工作人员带来了巨大的心理压力。医疗保险报销审核工作的工作人员不仅要处理相关的医疗保险报销业务，还要对一定范围内的医疗保险审核工作进行一定的统计，以对大范围内出现的一些常见性错误进行合理的考证修改。而传统的医疗保险审核制度大大消耗了审核工作人员的精力，使得工作人员没有精力去进行一定范围内审核工作的常见性问题的考证，不能针对已有的问题进行很好的处理。而实施智能化的审核工作，可以大大地减少审核工作人员的工作量，使得审核机构能够抽出更多的人手去深入临床工作，进行问题的研究和解决。从而在医疗审核工作中变被动为主动，对医疗保险审核工作加以更加主动化、精细化的管理。

三、医疗保险住院费用智能化审核整体框架的设立

进行医疗保险住院费用智能化审核工作需要进行一定的技术性框架的设立，以在技术层面解决实际审核工作的问题。

（一）医疗保险审核工作智能化的信息传输。

在医疗保险审核工作中，有关医疗收费信息的传输是医疗保险信息智能化的一个重要环节。利用现代化的网络技术和信息技术，可以实现医疗数据的即时上传。具体的信息化架构应在各个具有医疗保险资格的医疗机构住院处进行信息化服务终端的建设，当医嘱得到确认并进行一定的执行后，参保患者就可以将相关的医疗保险费用信息直接通过医疗终端上传至医疗保险的支付系统，在社区保险中心系统会将本次医疗活动的费用明细自动归集。当患者在出院之后，由医疗机构将最终的医疗费用数据上传给社保中心。而此时就由医疗支付系统对患者上传的医疗费用明细和医疗机构出具的住院明细进行汇总和对比，实现医疗收费信息的智能化传输。

（二）医疗保险审核智能化中的实时监控。

医疗保险审核工作的智能化对参与医保人员的医疗报销活动进行实时的监控，实现了对医疗保险活动的有效监督，减少了人工的工作量。智能化的审核系统在进行审核工作时实现了对患者上传的费用信息的实时监控，对于上传的信息中出现的问题进行了即时的纠正和处理。比如，如果在费用上传过程中具有不属于医保支付范围内的医疗诊费项目，会进行一定的标识和提醒。对于同一患者在短期内再次以同一病种入住某家医院的行为进行了重点的提示审核等，而且在监督过程中对于申报的明细进行了一定的检查。对于属于自费项目的医疗住院费用，则由监控人员进行重点监控审核。

（三）医疗保险审核工作中的智能化审核。

使用智能化的软件系统处理医疗保险审核工作具有十分简便的作用。系统的软件可以将一些医疗保险审核中必需的规章制度条例等做成专门的程序，在进行职工医疗保险审核工作时自动按照相应的规章规范对患者的医疗保险信息进行自动审核，将对比的结果纳入相应的审核系统。对于不符合程序的收费信息明细，可以进行一定的系统性的标识。例如，将一些药品的处方名目、抗菌素的一些应用以及药品应用时限等融入相应的智能化程序中，当进行审核时符合条件的费用就可以进行支付，不符合规定的程序进行自动的标识，并提示拒付。

四、医疗保险住院费用智能化审核的重点和难点

（一）医疗机构明细信息的上传点不统一。

智能化审核的特点之一就是使用计算机进行人工规程的操作，由此减少人工的工作量。而在智能化审核过程中往往需要通过预先设定的程序进行工作流程化的开展。在计算机识别的过程中，进行上传的信息必须具有一定的统一性，才能根据相应的程序进行一定的处理。而在目前的医疗机构的住院费用明细的申报过程中，往往出现明细信息不统一的情况。而且针对医保信息的上传点在医院内部也存在一定的不规范，由此在上传过程中产生了一系列的问题。这样在进行复审的过程中就无法按照一定的标准来进行，影响了审核工作的顺利开展。

（二）具体操作过程中程序的编写无法适用所有的医保信息。

在具体的医疗诊断住院过程中，对于疾病的表现方式不同，所使用的治疗路径也有一定的不同。因此，在进行智能化程序的编程过程中，往往不能适应所有的住院诊断的需要。例如，一些患者在住院前夕要进行身体状况的检查，因此在检查的费用方面会产生一定的费用。而对于一些特殊病症的患者，针对相应部位的检查次数就比较多，因此会产生更多的诊疗费用。而在程序中单纯的以诊疗检查费用和检查次数的多少进行费用是否超量的判断就缺乏一定的可靠性。因此，在程序的使用过程中出现的一些审核不通过的情况就缺乏一定的权威性。

（三）智能化审核过程中打包上传对审核判断产生影响。

对于住院费用的整体化打包上传，不能对住院诊疗过程中进行的具体诊疗费用进行合理的判断。一些住院术后的诊疗、抗生素药物的使用以及伤口的清洁等费用，因为操作过程中的打包上传，无法对其进行一定的有效的识别，无法对其进行准确时间的判断。在医疗技术期限的判断上会出现一定的失误。

五、结语

随着医疗改革的持续深入，越来越多的医疗保险审核工作采取了智能化的审核方式。在唐山市的职工医疗保险住院费用的审核工作中，我们应该排除工作中的疑点和难点，为住院费用审核工作的智能化铺平道路。简化审核人员的工作内容，优化医疗保险审核工作的岗位结构，使医疗保险审核工作更好地为人们群众服务。

主要参考文献：

［1］李乃岩，，刘振华，王秋霞，何沁，时明慧，李想.医疗保险住院费用智能化审核之思考［J］.天津社会保险，2014.5.

医保智能审核工作总结篇2

尊敬的各位领导、各位代表：

大家下午好！

我们即将告别忙碌而充实的一年。下面，将自己一年来的学习、工作情况向大家做一简要陈述，不足之处敬请大家批评指正。

一、加强政治修养，提升业务能力

作为一名科室主任兼后勤支部书记，本人在思想上始终严格要求自己，按照“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，努力以新时代中国特色社会主义思想武装头脑，注重不断提高自身的政治素养。在业务学习方面，努力钻研专业知识，系统学习各项医保、农合政策,以及财务方面的法律、法规，不断更新知识结构，结合工作实际，完成并《xxx对策探讨》（在科技核心期刊《西部中医药》发表），参赛论文《xxxxxx原因分析和几点建议》荣获甘肃省医院协会医疗保险管理委员会三等奖，课题《xxxx疾病救助机制创新研究》荣获甘肃省医学科技三等奖。另外，代表支部参赛征文《xxxxxx，xxxxxx》荣获中共兰州市委直属机关工作委员会“我和我的祖国”主题征文二等奖。

二、立足本职工作，注重精细化管理

一年来，本人紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，以立足本职、服务患者为己任,认真履行自己的职责。

具体工作方面，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，我们立足精细化管理，除上传下达医保政策及有关文件精神，及时安排做好相应的学习、宣传和落实，做好日常审核、补录及医保费用的管理，监督和检查各临床科室医保患者的月平均费用、自付比例、药占比、自费药比例等的执行情况，以及出院患者的日定额超支情况，实行医保费用的预警预报制度。除每月对患者的医保结算费用进行分类申报，做好与各大商业保险公司大病保险费用的申报对账，随着新成立的医疗保障局工作的逐步推开，以及“一站式”即时结报工作的要求，我院医保办自4月份开始已接管贫困患者和低收入群体医疗救助的“一站式”结报工作。同时，认真做好与各医保局的对账拨款，解答并处理好患者的咨询、投诉，接待并帮助协调患者在医保报销过程中出现的各种问题，通过医院简报、借助业务查房、举办医保知识培训等平台和形式进行医保政策的宣传、解读。收费项目方面，根据省市医疗服务价格标准及医保类别，及时做好新增项目的医保归类。今年，在分管院长的支持下，我院进行了四次针对全院医务人员的医保知识培训，和一次针对定岗医师的医保知识普及、考试。年底，我们需按照各医保中心特殊疾病长期门诊标准，做好参保人员的特病门诊申报、结算和拨付；同时，要着手做好迎接省市医保局的年终检查和考核，做好自查和总结。

三、根据医院需求，递交申请报告

一年来，曾屡次就精神类疾病日定额偏低问题、长期住院问题、零押金制度下医院垫付费用严重等问题，向省、市、七里河医保局和兰州市医保服务中心，以及兰州市卫健委体改处递交申请报告，以期提高我院医保患者床日付费定额标准，部分意见建议也得到了相关部门的批复，目前，省医保日定额为xxx元/日（含公补），兰州市职工医保日定额为xxx元/日，兰州市居民医保日定额为xxx元/日。另外，兰州市职工医保采取日定额与总额控制相结合的复合式结算方式，总控额度由去年的xxxx万元调整为今年的xxxx万元。对于精神障碍医保患者长期住院问题，我院提出备案结算制度，目前已递交省市医保局，期待能有个乐观的答复。

四、顺应医改发展，做好医院医保

明年我们的工作重点，仍将是在院领导的帮助和指导下，顺应医改发展，严把政策关，继续做好各项医保政策的掌握、宣传和落实。明年起，我院医保办拟将采取一些新举措（当然，在正式办法出台之前，我们将呈报、征询院领导的意见）：比如，完善各病区医保专管员制度，负责各病区与医保办的联系与沟通；将所有医生全部纳入医保专管员，所有护士为医保监督员，办公护士和护士长为病区医保联络员，建立起一种更加畅通、直接和便捷的沟通渠道。同时，借着我院医养结合中心的开展，在院领导的关心和支持下，逐步将我院医保工作规范化、完善化。当然，也需要大家尤其是咱们临床科室的继续支持和配合！

梳理一年来的工作，2019年医保办重点完成以下工作：

（一）采取有效途径，做好打击欺诈骗保等宣传培训

根据医保工作要求，医保办积极做好新医改及医保政策的调整、培训及相应的维护与测试，通过医保微信群、QQ群、医院电子显示屏、医保宣传栏、业务查房会议、举办医保培训会议、召开医保专管员会议、下发医保通知等切实举措，认真落实相关工作、准确解读健康扶贫政策；积极配合国家、省市医保局开展的“打击欺诈骗保”、“医疗乱象整治”等专项行动，及时做好相关知识的宣传和解读，确保了医保基金的安全和国家、省市医保局的最新医保政策在我院的准确执行。截至2019年10月30日，医保办共举办3次由全院医务人员及医保专管员参加的大型医保知识培训，组织本科室人员业务学习20余次。通过与病区及时沟通，动态调整医保专管员信息，借助对医保专管员队伍的管理，实现对临床科室的有效管理。

（二）积极协调沟通，实现医保日定额的调增

2019年，在院领导的大力支持和领导下，通过医保办多次测算和分析，以及与医保主管部门多次积极沟通和协调，实现了日定额的调增，省直医保由原来的xxx元/天（含公务员补助）调整为目前的xxx元/天（含公务员补助），兰州市城镇职工医保由原来的xxx元/天调整为目前的xxx元/天，兰州市城乡居民医保由原来的xxx元/天调整为目前的xxx元/天，为医院的发展创造了较为有利的基本条件和资金保证。另外，兰州市职工医保采取日定额与总额控制相结合的复合式结算方式，总控额度由去年的xxxx万元调整为今年的xxxx万元。

（三）积极探索有效措施，认真做好医保监管

在医院领导的正确指导下，我院医保办一方面通过与医保局协调沟通，积极争取医保政策的扶持倾斜；另一方面，严格做好院内各类医保患者费用的合理监管。通过制定和发放《关于签署<分级诊疗政策知情同意书>及<分级诊疗患者自费协议书>的通知》、《城乡居民患者“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报政策的通知》等，认真做好临床科室医保工作考核、城乡居民基本医疗保险及建档立卡贫困患者的费用结算和审核结报工作；通过下发每月《医保工作分析》，通报和分析各病区及相关医生医保超支情况，将合理控费落实到每个病区，以期充分发挥临床医生的主观能动性，实现合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（四）积极配合医改需要，有效接管医疗救助工作

按照省、市医疗保障局业务范围的重新规划，自2019年4月1日起，原由医务科负责的民政救助工作也划归到医保办。医保办在人员未做增加的情况下，积极配合医改需要，及时组织人员进行政策学习，通过调整原有人员工作分工，有效接管医疗救助工作。

（五）完善定期分析制度，指导临床做好医保控费

医保办每月对医保超标费用情况及人均费用、日均费用等进行动态分析，编制《医保工作分析》，每月印发一期（目前已印至第71期），2019年已印发10期；同时，对于医保工作中发现的具体问题和超费明细等进行具体分析，对每月医保超支费用前三位的病历及主管医生以书面形式提交院领导和相关科室及临床各病区，合理引导临床科室做好医保控费。

（六）按照医保试点要求，增加长门院内审核

按照属地化要求，认真配合七里河区医保局试点工作，自2019年9月1日起，将兰州市职工医保和居民医保特殊疾病长期门诊的病种审核工作交由医院完成，截止目前，医保办已积极协调、办理，并通过组织专家完成xxx例长门病种的审核，为患者更好地在我院就诊就医起到了积极的作用。

（七）高度重视智能审核，积极做好申诉复议

根据医保局专家在定期审核和每月智能审核中提出的可疑及违规等问题，组织病区及主管医生进行及时自查和整改，积极与医保局审核科及智能审核监管部门做好沟通交流，制定统一申诉复议书模板，指导临床科室做好规范申诉复议，提升服务质量，提高服务效果。

六、工作中存在的不足

由于业务范围的不断扩大和工作任务的不断增加，以及医保办工作人员的缺位，工作中尚存在费用监管、台账统计和医保考核等精细化程度不够，以及大病和医疗救助工作对账不及时，病区查房、病历审核次数过少、频次不够等问题。

七、2020年工作计划

（一）继续完成日常医保审核及基本医保、大病保险、医疗救助的报销、对账等工作。严格遵守医保协议，进一步做好省内兰外城乡居民医保异地就医相关工作，认真做好临床科室各项医保指标的管控、监督和考核工作。

（二）加强对科室人员的医保胜任力培训。制定培训计划，抓好执行与落实。

（三）申请安装医院医保智能审核系统。结合新医改及合理控费管理要求，完善和修订医保控费指标考核方案和实施细则，继续做好医保费用监管和医保政策引导。

（四）修订和完善各项医保管理制度。进一步规范各项医保结算流程及医保台账设置，强化工作职责，细化责任分工。

（五）继续配合医保管理部门做好网上智能审核和人工审核，及时做好问题反馈和协调沟通，协助临床科室及时复议，督促整改落实，积极引导并监督临床科室努力做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（六）在院领导的高度重视和大力支持、协调下，继续做好与相关部门的沟通协调，积极争取有利于我院精神疾病及专科医院的医保政策，通过一方面提高定额，一方面实现院内合理控费，努力使我院的欠费金额有所下降。

（七）实现精细化管理，不断完善各项制度，规范业务办理流程，简化手续，更好地为医保患者服务，力争使我院的医保工作更上台阶。

（八）就医院医养结合方面，主动加强与省市医保局的沟通交流，积极争取一些相关的医保政策。

（九）配合现代医院管理和医院绩效改革，以及等级医院创建，做好相关工作。

最后，恭祝大家身体健康、工作顺利、万事如意！

谢谢大家！

医保智能审核工作总结篇3

一、进一步提高新农合筹资和保障水平

2016年，新农合年人均筹资标准提高到540元，各级财政补助标准提高到420元；个人缴费标准提高到120元。以进一步提高参合人员平均实际受益水平为前提，合理调整和完善2016年度新农合统筹补偿政策，积极采取措施，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距，切实提高参合患者实际受益水平，2016年，全市平均实际住院补偿比要达到50%以上；乡级要达到78%以上；县级要达到58%以上；所有市级医院实际补偿比增长不得低于2个百分点，其中民营医院2015年度低于50%的2016年度必须达到50%，其它市直医院2015年度低于45%的2016年度必须达到45%。同时建立向农村贫困人口倾斜机制，对经民政部门确定并资助参合的重点救助对象，实行“三提、两降、一免”倾斜政策，即提高新农合普通门诊费用报销比例、慢性病门诊费用报销比例和政策范围内住院费用报销比例，降低基本医疗和大病保险报销起付线，免收市内住院押金，实行先诊疗后结算。

二、深入开展新农合支付方式改革

在总额预付的前提下，积极推进按病种分组付费、按床日付费方式改革，探索实施日间手术补偿政策。县、镇级定点医疗机构全面推进按病种分组付费方式改革，县级综合医院开展病种数不少于100种，中心镇卫生院开展病种数不少于30种，其它镇级定点医疗机构和县、镇级专科医院不少于50%的住院病种；选择1-2家市级医院开展按病种分组付费试点改革，病种数不少于50个，出院病人覆盖率达到10%以上；在部分定点医疗机构开展按床日付费试点；对于按病种（分组）付费和按床日付费出院病人覆盖率达到70%以上的定点医疗机构，取消其总额限制。在全面推进按病种分组付费、按床日付费方式改革的同时，选择1-2家市级医疗机构作为试点探索实施日间手术补偿，遴选部分并发症与合并症较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、费用水平稳定的常见病开展日间手术试点，明确病种、诊疗路径、费用标准和新农合补偿标准，合理引导、分流住院病人，减轻常见病手术患者医药费用负担。

三、全面推进智能审核工作

全面推进智能审核，通过信息化手段，对各级定点医疗机构医疗费用合理性进行全面审核，实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核，提高新农合监管效率、基金使用效率和参合人员受益水平。协助省卫计委完善智能审核系统知识库；规范建立审核、申诉、确认、拒付和违规处理等程序并严格执行；协助试点医疗机构建立医院端控制系统并对照审核规则以及测试运行期审核结果，调整规范医疗行为；试点医疗机构要按照省卫计委安排积极配合做好医院端控制系统，医院新农合办要做到事中干预，避免不合理医疗行为的发生。2016年4月1日起启动试点医疗机构智能审核系统，年底，在全市实现智能审核工作全覆盖。

四、继续开展“新农合政策落实监管年”活动。

为进一步规范新农合服务行为，建立健全新农合长效监管机制，按照省卫生计生委统一部署，2016年继续以“推进政策落实，提升受益水平”为目标开展“新农合政策落实监管年”活动。今年活动以加强服务监管、强化责任追究为重点，集中整治政策落实方面存在的问题。进一步提高监管能力，完善监管措施，加大监管力度，强化监管责任，及时发现并查处违规违纪行为，推动落实各项政策，提升参合患者受益水平。

五、不断完善新农合管理运行机制

加强定点医疗服务协议管理，强化协议的约束力和执行力；建立定点医疗机构信用等级管理制度；加强对基金运行情况的分析和实际补偿比、次均费用增长比等重点监测指标的监测通报监控；加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监管；加强对门诊、住院补偿资金的审核监管；规范完善新农合即时结报结算和审核流程，提高服务水平和监管效率；继续贯彻落实新农合基金支出公示制度，畅通群众举报渠道，及时处理群众反映的问题；加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度；依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。按照省政府和省医改领导小组的统一部署，积极做好城乡居民基本医保制度整合的前期准备和政策衔接工作。

六、继续开展“建设群众满意的乡镇卫生院”活动。根据省卫生和计生委要求，继续在全市范围内扎实开展“建设群众满意的乡镇卫生院”活动，各单位要按照市卫计委《关于做好2015-2016年度建设群众满意的乡镇卫生院活动有关工作的通知》精神，积极开展创建活动，市卫计委按照推荐程序，将验收合格的卫生院按省卫计委分配名额于5月底前进行上报。力争通过活动开展，促进镇卫生院提高基本医疗服务能力，规范开展公共卫生服务，优化就医环境，加强文化建设，改善群众就医体验，满足群众就医需求。

七、加强基层卫生人才队伍建设。按照省基层卫生人才工程（以下简称“369人才工程”）统一部署，认真做好我市镇卫生院骨干医师、社区卫生技术人员培训工作。协调推动全科医生执业注册，完成现有符合条件人员的注册变更工作。积极配合、主动参与针对基层医疗卫生机构的“369人才工程”各项计划的实施，发挥好用人单位的主观能动作用。

八、加强乡村医生队伍建设。认真贯彻落实省、市政府乡村医生队伍建设有关文件精神，进一步规范乡村医生执业管理，加强乡村医生业务培训，将具备条件的乡村医生纳入“369人才工程”实施范围，不断提高业务素质及服务能力。加强绩效考核，完善资金分配制度。认真做好村卫生室健康一体机配备工作，确保设备规范使用，提高项目实施的质量和效果。强化亮点村建设，打造基本医疗、基本公卫全面发展、群众满意度高的村卫室（站）。完成年度5万元村卫生室改建项目。

九、规范基本公共卫生服务管理。持续推进基本公共卫生服务均等化，人均基本公共卫生服务经费提高到45元，新增部分主要用于全科医生（乡村医生）签约服务；增加服务项目和内容，扩大服务受益人群，创新和改进服务方式，坚持基本公共卫生服务与基本医疗服务相结合，加强项目管理，落实各项服务规范。开展农村留守老人、妇女、儿童健康关爱行动计划，优先提供基本公共卫生服务、全程健康指导和定期上门服务。

十、加强基本公共卫生服务项目绩效考核。严格规范开展全市基本公共卫生服务项目绩效考核工作，进一步强化考核主体责任；指导各单位合理确定年度任务目标，细化、量化考核内容和标准，继续将服务数量及质量、居民知晓率、服务对象满意度、资金管理拨付和使用情况等作为重点考核内容，加强考核结果应用，探索实行考核结果与资金拨付挂钩的新思路。

十一、积极推进城乡居民健康签约服务。坚持政策引导、城乡统筹，家庭签约、分类管理的原则，以贫困家庭、老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群为优先签约对象，深入开展宣传引导，广泛动员居民积极参与居民健康签约服务。推广团队服务，完善签约服务激励约束机制，探索提供差异、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。

十二、启动实施社区卫生服务提升工程。按照省卫计委统一部署，把社区卫生服务提升工程作为推进社区卫生综合改革、加强服务能力建设、规范服务管理的重要抓手，健全社区卫生服务机构网络，改善社区卫生服务环境，全面提升我市社区卫生服务水平和质量，不断增强居民对社区卫生服务的感受度、信任度和满意度。加强上下联动，探索实施社区首诊、双向转诊及分级诊疗制度。

医保智能审核工作总结篇4

一、工作目标

2021年，全镇社会救助年审工作目标：一是以社会救助年审为主线，自查自纠为抓手，加强与乡村振兴政策有效衔接，落实救助政策，运用信息化手段，提升社会救助工作质量和服务能力，严防错保、漏保，不断推进精准保障。二是实行大稳定小调整。全年城乡低保对象基本控制在上年度年审时保障总量之内，对现有在保对象进行筛查，凡有明显致贫原因的在保对象，原则上不变，只实行年检；新增申请对象区分不同条件，按程序确定纳入保障。

二、工作内容

1.做好动态管理。对新增和已享受的城乡低保、特困供养对象、低收入和支出型贫困家庭进行全面入户调查，按照新的社会救助保障标准，及时作出新增、调整、取消。

2.落实政策措施。按照《省最低生活保障操作规程》要求，严格落实低保刚性支出抵扣、延退、单人户保和特困人员探视巡访等托底保障政策。全面开展低收入和支出型贫困家庭认定工作。

3.加强信息建设。按照省民政厅“数字民政”完善对象信息的要求，通过入户调查，加大已享受对象家庭信息采集力度，及时将准确信息更新到“智慧民政”社会救助信息平台，确保信息质量。同时，对于死亡人员和清退人员，要清理信息系统历史数据和附件信息，切实做到与省民政厅“数字民政”信息内容一致。

4.开展自查自纠。围绕“精准救助、及时救助、有效救助”的社会救助改革目标，对社会救助政策落实情况开展自查自纠，加强政策执行的指导、监督、管理，提升社会救助工作质量和规范管理水平。

三、工作步骤

1.部署阶段（4月15日至4月20日）。根据县民政局方案，结合我镇实际，制定出台镇社会救助年审工作方案。召集村（居）社会救助工作人员进行社会救助政策培训，统一部署年审期间社会救助相关工作。开展年审工作前，以村（居）委会为单位张贴公告，公示政策规定，明确城乡低保、城乡特困、低收入和支出型贫困家庭申请时限、地点。

2.实施阶段（4月21日至5月25日）。各村（居）委会要按照年审工作目标，结合党史教育，开展挂村干部大走访活动，一一对应文件中的工作内容和措施，全面入户排查。对低收入和支出型贫困家庭的摸排范围，各村（居）委会可自行扩展对象领域。一是对新增救助对象：（1）申请。由家庭成员携身份证等相关材料和《个人委托授权及法律责任声明书》到我镇民政窗口申请。（2）受理。由我镇民政业务工作人员负责即时受理，打印出《省社会救助申请及核对授权书》由申请人签字盖手印。（3）公示、入户调查（收集有关证据）、核对。三个环节同步进行。受理公示期间，群众提出重大异议且能够提供有效证明材料或者提出合理理由的，增加民主评议程序。无重大异议的对象不走民主评议程序。(4)确认。户籍、收入、财产均符合规定的纳入拟保障对象，提交我镇救助评审领导小组评议予以确认。二是对现享受对象：以村（居）委会为单位，清退户籍、收入、财产明显不符合条件的对象。低保对象、特困户死亡的，需要停止对该对象的救助，自对象死亡次月起停发该对象低保金、特困金；认定为低收入和支出型贫困家庭的成员死亡的，需要于次月取消该对象资格；对在保的对象全部发起网上核对。由村（居）委会负责补齐缺失的申请书、《个人委托授权及法律责任声明书》、家庭成员身份证、户口簿、困难佐证材料、入户调查记录等，录入系统；对核对有预警的对象全面复核，不符合对象经镇确认予以清退；对现已认定的支出型贫困低收入家庭按照赣民字〔2020〕3号文件精神重新进行评估，不再符合条件的经镇确认予以清退。

3.总结阶段（5月26日至6月10日）。一是日常报送资料。在年审期间，要及时报送工作做法、动态、图片、图像等信息到镇民政工作群。二是总结报送。年审工作结束后，我镇认真梳理社会救助年审工作中的典型经验和典型案例，深入挖掘工作中的好经验、好做法、好成果，形成文字材料（有做法、数据等内容），经主要领导签字后，于6月10日前报县民政综合事务中心。

四、工作措施

1.做好社会救助对象动态管理。对所有在保城乡低保、特困供养和已认定的低收入和支出型贫困家庭等社会救助对象进行全面入户调查，核实评估家庭经济状况、致贫原因等，不漏一户一人，并根据困难程度，提出新增、取消、调整等年审意见，提高保障精准度。

2.做好社会救助政策的保障。一是做好重点对象摸排。对完全或部分丧失劳动能力，且无法通过劳动获得稳定收入的已脱贫返贫人口，以及因患病、残疾等原因造成失业的人员进行摸排核查，对符合条件的依规纳入社会救助政策覆盖范围。对低收入家庭、支出型贫困家庭中的重残（一、二级重度残疾和三级智力、精神残疾）和重病（获得大病医疗救助人员）人员，经个人申请，按照单人户形式纳入低保范围。加大延退政策实施力度，对于主动就业创业，家庭经济状况好转的低保对象，家庭财产符合《省最低生活保障操作规程》相关规定，视情给予一定时间的延退期，待其收入稳定后再按程序退出低保待遇。二是做好城乡特困人员政策落实。继续委托县人民医院和县中医院，对城乡特困人员自理能力进行年审评估，落实特困失能、半失能、全自理护理费。对分散特困供养人员巡访探视，督促指导照料服务人落实照料服务责任，每月至少开展一次分散供养特困人员巡访探视服务工作并做好相关记录。三是做好主动发现和救急难工作。要常态化的在、居（村）委会醒目位置公布社会救助热线电话、张贴微信自助申报二维码，畅通求助渠道。要健全监测预警机制，运用“智慧民政”社会救助平台技术，动态对接残联、医保、卫健和教体等部门，开展信息比对，做好困难对象跨部门转介，促进各部门救助资源融合。四是开展低收入家庭认定工作。对家庭月人均收入抵扣家庭收入缴纳的个人所得税、按规定缴纳的社会保障性支出后在当地最低生活保障标准1.5倍以内，且家庭财产状况符合《省最低生活保障操作规程》相关规定的家庭和个人，认定为低收入家庭。并对低收入家庭中存在重大刚性支出的，可进一步识别为支出型贫困家庭。对认定为低收入家庭的对象，规范档案资料，建立低收入家庭人员台账，做到动态新增和清退，并及时将低收入家庭信息资料同步录入到“智慧民政”社会救助平台。

3.提升社会救助规范管理水平。围绕审批权下放，镇（村）两级要进一步细化工作流程、工作职责、工作制度，严格履行申报受理、对象公示、入户调查、发起核对、评议或听证（可选）、镇审批等程序，审批过程须在“智慧民政”社会救助平台中体现。持续落实困难对象长期公示制度。按规定落实村（居）委会干部、党政机关、事业单位工作人员本人或近亲属享受低保备案制度，备案情况由县民政局、乡镇（街道）分别保存。规范受理对象后出具的受理告知书和不予同意审批告知书等审批文书。加强对申请对象家庭经济状况的核实，特别是对非共同居住的法定赡养、抚养关系成员的收入财产进行核实计算，避免子女不履行赡养义务，让老人吃低保的问题。

4.提高信息化工作水平。年审期间，各地要加快完善“智慧民政”社会救助平台中困难对象致贫因素、家庭收入、财产状况等字段信息的补录。为了及时补充“智慧民政”社会救助平台中对象身份证、家庭住址、银行账号等基础信息，请各乡镇（街道）在年审结束后将社会救助对象花名册电子版报送县局，由县局信息系统技术人员和乡镇(街道）工作人员再一次统一比对。加快救助申请、入户调查、审核审批等全省统一电子文书的使用，规范电子和纸质档案资料的留存。逐步取消纸质报表，加强系统操作培训和使用，提升信息化工作水平。

5.开展社会救助自查自纠。镇（村）两级要将年审与社会救助自查自纠相结合，针对近年来纪委、审计等部门查出的违规违纪案例和省市县的反馈，举一反三，找差距，补短板，强弱项，深入自查自纠。一是查兜底保障是否到位。是否及时将符合条件的困难家庭纳入社会救助政策范围，防止“漏保”问题。二是查政策落实是否规范。紧盯申请、受理、审核、评议、公示、审批、资金发放及动态管理等关键环节，查政策执行是否规范到位，特别是在临时救助乡镇备用金、社会救助金额评定、死亡人员核销、乡镇审批等方面是否存在监管盲区。三是严肃查处社会救助工作中出现的腐败和作风问题。对工作中作风不实，对群众申请推诿、刁难，不作为、慢作为，以及投诉（服务热线）电话开而不用、未长期公示等方面进行自查自纠。尤其是对发现工作人员虚报冒领，截留私分、贪污侵占等违法违纪问题，要及时向有关监督部门移交问题线索。四是进一步落实失信惩戒制度。对申请或已获得社会救助的居民家庭或者个人，采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金行为的，镇政府要向县民政局上报失信人员失信行为有关情况，县民政局将建立台账备案，并通过批评教育、取消待遇、向信用管理部门推送失信人员情况等方式，依法依规惩戒。

五、工作要求

1.加强组织领导。城乡低保、特困工作是民生工程的重要组成部分，涉及面广、敏感度强，社会关注度高。今年的城乡低保年审，将评议听证从必经程序改为可选程序，更加强调入户调查、收入计算和财产比对，增加了居住证地申请和网络申请、低保延退等便民和人性化措施，且实行大稳定小调整，从宏观上进行把握。

2.加大政策宣传。各村（居）委会要主动作为，上门上户做好低保政策的宣传，主动帮助困难群众申请低保，村（居）委会要把本方案的重要内容张贴在村（居）内醒目处；年审期间，每个村（居）委会要张贴宣传标语，悬挂宣传横幅，积极营造浓厚健康的救助年审工作氛围。

医保智能审核工作总结篇5

关键词：浅谈考绩档案管理

医院职工考绩档案是医院各级各类人员在工作中形成的考试、考核、进修、培训的成绩，撰写的各种学术论文、学术报告、履历表、获奖证书、荣誉证书、技术人员职称晋升以及能反映个人业务水平和政绩方面的、并且按照一定归档案制度集中保管的文字材料。在医院档案的规范化管理中，我院把职工考绩档案列入医院档案综合管理，并对其档案收集、归档、利用实行了“三同时”的管理。现在这“三同时”已在档案工作和业务、人事管理工作中形成了制度，业务管理部门和人事部门与综合档案室已成了不可分割的整体。

1、职工考绩档案的形成，收集与各类人员的业务管理同时

职工考绩档案是一个新门类的档案，因为它是有档案的基本属性。首先，它是我院职工特别是业务技术人员在科研活动及医疗、教学中的产物，是他们辛勤劳动和聪明才智的结晶。其次，也反映了我院工作人员的素质，是我院在医疗、业务工作上整体水平的重要标志和真实记录，它是有重要的保存和利用价值。它的形成、收集、归档管理都与各类人员业务活动相联系。如医务科、护理部在开展业务考试、技能竞赛、选派人员外出进修、培训、年度考核、学术交流等工作的同时，档案部门就开始关注各类材料的形成，并在工作结束后及时开展了资料的收集、归档工作。这类档案工作的开展，改变了档案工作与各类人员业务活动相关联的被动局面，并形成了一套机制。与各类人员的业务活动同时进行，从而使档案工作更有效地服务于医疗、科研、管理各项工作。

2、职工考绩档案的利用与各项工作的考核、职工晋升职称工作同时

职工考绩档案由于其属性和利用价值，因此必须与医院的考核、评定等工作同时。

医院各种考核、如职称评定、目标管理、医院上等达标的评审等，都与职工考核档案有着密切的关系。

一个人的业务水平、医疗技术水平、科研能力及其它主要工作究竟有哪些，是优是劣，这类档案就给予了充分的回答。也就是说这类档案对医疗的各项工作能提供科学的依据，从某种意义上讲，起到了领导的参谋及助手作用。在医院等级评审中，其中就有要看该医院学术论文的发表情况。在职工职称晋升评审中工作中，都是需要档案室提供近三年的职工考绩档案材料。如人事部门要将需晋升职称的职工的近三年的年度考核表复印上报，要利用职工考绩档案中的信息写出职工晋升的综合材料。又如：需要晋升职称的职工要利用本人的考绩档案中过去近几年的学术论文作参考，汇总撰写出更好的论文来发表；要利用自己过去几年的年度总结写出几年任职期间的工作总结。在每年的职称评审工作中，人事部门和有关职工都要在我院综合档案室查借阅材料。因为我们提供的是真实、可靠的依据，既方便了职工、部门，也提高了我们档案室的知名度。同时使职称评审工作得以顺利开展。几年来为职称评审提供档案近300卷。从某一方面来说，这类档案工作的开展弥补了人事档案的不足，从而构成了选拔人才资源的信息库。

3、职工考绩档案的形成与竞争态势同时

这里所讲的竞争有两个含义，一是档案工作本身的竞争，二是各级各类业务人员的竞争。由于这类档案参与了院内的许多大事，如医院等级评审，年终考核、职工职称晋升，从而使档案工和走向了更好的运行状态。这种良性循环及有利的大气候，使得我们综合档案室在院里有了一定的知名度，并且多次受到各级部门的表扬。

这种态势的形成，引发了各级各类人员的竞争。他们深知这类档案收集的是他们的工作业绩。各种考核也好，晋升职称也好，都与档案工和有着密切联系。由于我们的显效工作，使医生、护士的档案意识自然得到了加强，都能自觉地把他们个人的材料及时归档。当他们不在，又赶上考核评审时，档案室都能及时提供材料。由于这类档案提供的是可靠的，有力的证据，并与每个人的切身利益挂钩，从而提高了全院人员的档案意识，激发了他们奋发向上、不断进取的竞争意识，都力争多出成果，用实际行动来填写自己的档案。

医保智能审核工作总结篇6

医保局四个加强强化医保基金监管

一、加强宣传引导，营造良好社会氛围。连续两年定期开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，大力开展多平台、多渠道、多形式的医保法规政策宣传并公开投诉举报电话，落实举报奖励制度。求新求变、寓教于乐的宣传引导，增强了定点医药机构和参保单位、参保人员的法治观念和参与意识，营造了“医保基金为人民，基金安全人人护”的社会氛围。

二、加强制度建设，强化权力监督制约。聚焦风险防控，建立健全各项制度，全面梳理领导干部、科室、岗位廉政风险70余个，编制形成《医保基金风险防控制度》，对内定期不定期开展经办风险检查，对外实行日常现场巡查、定向检查、专项随机抽查、飞行检查相结合的稽核检查制度。聚焦放管服改革，优化医保政务服务事项，通过线上线下公开服务清单和办事指南，实行好差评制，推行医保业务柜台现场办、镇街社区下沉办等多种服务，提升群众办事体验、接受公众监督评价。

三、加强多管齐下，严防基金乱用滥用。市医保局坚持守正创新，不断健全监管机制、改进监管方式，当好医保基金“守护神”。依托“智能审核”，不合规费用自动扣款；对反馈的可疑数据进行“人工抽审”、争议数据交由“专家评审”。建立定点医疗机构季度考核与资金结算拨付、年度考核与总控资金分配“双挂钩”、基金运行分析、医保医师诚信管理等制度，减少和遏制不合理费用、异常人次增长和次均费用增长问题。

四、加强专项治理，保持严打高压态势。建立医保卫健联合监管、派驻纪检监察组监督的治理机制，规范定点医院医疗服务，抵制欺诈骗保，严防“内外勾结”。建立由医保、卫健、人社、公安、市场监管等部门组成的打击欺诈骗保联席会议制度，互通共享信息，联合检查约谈，协作查处案件。

医保智能审核工作总结篇7

【关键词】承包商；索赔；施工合同

basedontheconstructionphaseofcostcontrolmanagementprogramqualitymeasures

yujie1，jiaoli-xian2

（1.hindconstructionengineering，shandonglaiyangtenderagencyltdlaiyangshandong250013；

2.managementengineering，shandongjianzhuuniversityjinanjiangsu250013）

【abstract】constructionphaseofcostcontrolmanagementbyobjectivesistoensurethequalityoftheprojectunderthepremiseofguaranteedcostcontrolduringtheconstructionprojectbudgetthroughreasonableconstructiondesign，sothatthetotalprojectcostcontrolwithinthetendercost.

【keywords】contractor；claims；constructioncontract

1.前言

1.1施工阶段造价控制管理的目标就是在保证工程质量的前提下，保证工程项目成本控制在施工预算之内，通过采取新工艺新材料，并进行合理的施工组织设计，使项目总成本控制在投标成本以内。根据我在施工现场施工的一个工程进行总结——施工阶段造价控制管理程序.质量措施。应明确在施工阶段投资控制的职责、风险、目标及重点。要确定建设项目在施工阶段的投资控制目标值，包括项目的总目标值、分目标值。并作层层分解，明确各环节、各岗位、各人员应承担的职责，要能贯彻、监督与检查，落实到人。在项目实施过程中采取有效措施，控制投资的支出，将实际支出值与投资控制的目标值进行比较、分析及预测，加强对各种干扰因素的控制，及时采取措施，确保项目投资控制目标的实现。同时，根据实际情况，允许对投资控制目标进行必要的调整，调整的目的是使投资控制目标永远处于最佳状态和切合实际。但应注意，调整既定目标应严肃对待并遵循规定程序。

图1流程图

1.2施工阶段目标控制分两部分：

（1）控制本项目总投资不得超出计划投资额，作为绝对控制的目标值。由此相应制订各分目标的控制值。（2）除了上述控制总投资目标值以外的投资控制环节，相应制订控制分目标值。确保本项目最终结算价不突破投资控制目标值。要想达到目标值的控制主要是依靠我司管理人员长期积累的经验、经历，发扬其敬业精神与智慧。

2.施工阶段造价控制管理程序（详见流程图1）

2.1施工前工程保险单及履约保证书的审核工作程序：.承包商按招标文件要求提供工程保险单及履约保证书上交工程部——工程部对承包商提供资料的真实性及完整性进行审核——齐鲁医院依据招标文件的要求进行审核并出审核意见——工程部依据招标文件的要求进行复核并出审核意见——财务部依据招标文件的要求进行审核并备案。

2.2工程款支付工作程序：承包商（供货商）提出工程款（货款）支付申请。每月25日前上报本月完成工程量——监理公司对已完工程提出质量、清单工程量、单价进行详细审核，并提交审核意见及扣款建议，对工程款（货款）支付申请审核——工程部对已完工程提出质量、数量审核，对工程款（货款）支付申请审核确认——齐鲁医院对工程款（货款）支付申请中计算过程、数据运用等进行审核——工程部对工程款（货款）支付申请中计算过程、数据运用进行审核确认——委托方内部会签确认后返监理签认，履行支付手续。

2.3收集整理反索赔资料（质量和工期方面）工作程序：委托方、监理公司、齐鲁医院要收集关于工期和施工质量方面的监理例会记录——例会记录严格要求各参会方签字确认——委托方、监理公司、齐鲁医院要及时告知承包商违反合同工期和质量标准给委托方造成的损失报告——委托方在发现承包商有拖延工期时要用例会和文件等多种形式、多次提醒和告知有关各方并请各方签字确认事实。

2.4材料认价单审核工作程序：承包商根据合同内容及需要重新认价的变更依据提出单价确认单，暂估材料单价确认单需附不少于3家的厂家报价单；综合单价确认单需附上重新认价的变更依据，上报工程部及监理——工程部对材料设备的技术要求、规格、质量、档次标准审核确认，根据材

设备的重要程度决定是否需要考察，并5日历天内将相关资料提交工程部——监理公司对材料设备的技术要求、规格、质量、档次标准审核确认，对材料设备价格、综合单价审核确认，监理公司3天审核完毕——工程部将需要认价的材料提交齐鲁医院，齐鲁医院根据合同内容判断该单价是否需要重新认价，对材料设备价格、综合单价审核确认。监理公司7天审核完毕——工程部根据合同内容判断该单价是否需要重新认价，对材料设备价格、综合单价审核最终确认。

2.5变更洽商结算审核程序：施工单位对涉及价款调整的变更洽商内容进行完整计算，在14日历天内将变更结算文件交监理公司，同时附上已完变更确认单、变更依据及计算底稿——监理公司对施工单位提交的变更结算文件进行审核，待完成内部审核流程后签署意见，在4日历天内将变更结算文件交工程部——工程部对监理公司提交的该变更结算文件进行审核、并签署意见，在5日历天内将该变更结算文件交委托方工程部——工程部提交齐鲁医院进行审核确认——工程部对齐鲁医院提交意见进行审核确认进行内部会签，相关部门会签完毕后在规定时间内将审核结果返还监理公司。

3.施工阶段质量控制措施

3.1组织措施：（1）建立造价管理的认证体系，在项目全过程管理中（投资跟踪、现场监督和控制）的人员，明确任务及职责，对已完工程的计量、支付款复核、处理索赔事宜，进行投资计划值和实际值比较，运用报表的方法编制资金使用计划等。（2）编制本阶段投资控制详细工作流程图。（3）每一项任务需专人检查，规定确切的完成日期和提出质量要求。

3.2经济措施：（1）进行已完成的实物工程量的计量或复核，对未完工程量的预测。（2）工程进度款、工程结算、备料款和预付款及其合理回扣数量的审核、签证。（3）在施工实施全过程中进行投资跟踪、动态控制和分析预测，对投资目标计划值按费用构成、工程构成、实施阶段、计划进度进行分解。（4）定期向建设单位提供造价控制报表、投资支出计划与实际分析对比。

（5）编制施工阶段详细的费用支出计划，依据投资计划的进度要求，并控制其执行和复核付款账单，编制资金筹措计划和分阶段到位计划。（6）及时办理和审核工程结算。（7）制订行之有效的节约投资的激励机制和约束机制。

3.3技术措施：对设计变更进行经济分析和审查。

3.4合同措施：（1）参与处理索赔事宜时，以合同为依据。（2）参与合同的修改、补充、管理工作，并分析研究合同条款对投资控制的影响。（3）监督、控制、处理工程建设中有关问题时，以合同为依据。流程图（见图1）。

参考文献

[1]王雪青主编《建设工程投资控制》知识产权出版社2006年12月.

医保智能审核工作总结篇8

一、指导思想

认真贯彻党中央、国务院和省局关于强化医保基金安全的重要决策部署，落实《医疗保障行政执法事项指导目录》和《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的精神，坚持依法监管，创新监管方式，规范执法行为，推动定点医药机构落实医保基金安全管理主体责任，用人单位落实参保缴费法定义务，参保人员依法享受医疗保障待遇，有效防范欺诈骗保行为的发生，守好全市人民群众的“救命钱”。

二、目标任务

以防范欺诈骗行为发生，保障基金安全为目标，按照分层级、分类别、全对接的要求，将涉及医保基金安全所有行政执法事项纳入年度行政检查计划。全面落实“双随机一公开”的要求，探索全方位监管，增强行政检查质量和有效性，维护参保人员医保权益，增强参保人员获得感、幸福感、安全感。

三、检查重点及分工

序号

检查项目

重点内容

医保智能审核工作总结篇9

一、注重宣传、提参保率，贴心服务群众

把强化政策宣传作为做好医保工作的基础。2020年以来，紧密结合业务工作实际，组织强化医保扶贫政策宣传，贴心服务群众，提高群众医保政策知晓度，让贫困人口了解国家的惠民政策。2020年，先后带领干部职工深入农牧区、寺庙、厂矿企业和学校开展医保政策宣讲8场次；共编印并发放市医疗保障相关政策共计2万余份，使广大群众更深入地了解医疗保障惠民政策。

二、落实政策，尽心服务，暖心关爱群众

严格落实国家、省、州医保政策，按照市委、市政府的总体部署，我切实加强基本医疗报销管理，规范医保报销操作流程，不断增添措施，确保了各项惠民政策落实到位，让群众暖心。一是落实财政代缴，实现应保尽保。2020年，市政府为全市所有建卡贫困人员11247人，按医保一档代缴医保费用40.58万元。二是降低自费比例，减轻群众负担。通过降低城乡居民大病保险报销起付线、提高报销比例、政策倾斜、“一站式”结算等方式，加大贫困群众医疗保障力度，实现贫困户市域内住院“微支付”。2020年，我市建卡贫困户享受待遇3346人次，报销1335.12万元。

三、减化程序，提高效率，抗起群众看病担子

为充分发挥城乡医疗救助在保障困难群众基本医疗权益中的基础性作用，坚持拖住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的基本原则，在机改过程中保持工作不断档，积极完善医疗救助工作机制，加强统筹衔接。一是夯实基础，确保困难群众及时纳入基本医疗和大病保险范围。主动与民政部门沟通衔接，进一步细化、精准城乡医疗救助对象，为2020年参保登记打下坚实基础，确保人费对应、足额缴纳、及时参保。二是便民利民，实行市域内困难群众住院先诊疗后付费。我市城乡医疗救助定点州医院、市医院和州藏医院，设立“一站式”服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息交换和及时结算。三是窗口前移，切实打通服务群众最后一公里。为避免群众来回跑腿，对救助人群中实行医中救助“开单子”和由乡（镇、街道办）医保经办人员下沉服务，医后替群众跑“路子”的方式，为群众办理“最多跑一次”行动，提高办事效率。让贫困群众看得起病，不因病致贫因病返贫，切实为群众担起看病的重担。2020年，全市享受城乡居民医疗救助7795人次，金额486.54万元。

四、重拳出击、形成威慑，守护群众“救命钱”

医保智能审核工作总结篇10

关键词：自动中心口服摆药；用药；安全管理

据统计，我国2002年的医疗诉讼案件中涉及临床用药纠纷占37%[1]。临床用药安全是关乎医院品质的重要方面，通过对国内外用药差错率及相关因素的分析结果显示不良药物事件有50%是可以预防的[3]。基于社会的发展和信息技术的全面应用，应运而生的中心口服摆药系统在综合医院得到了全面的应用。它不仅加快了摆药速度，降低了人员成本，增进了患者的知情权，避免了药品污染和交叉感染。但文献也报导全自动摆药机常见差错[4]和临床实践过程中逐渐暴露出来的一些安全隐患问题。因此，有针对性的提出防范措施，以减少临床给药差错，提升临床用药的安全性达到防范不良事件的发生的目的。

1文献回顾

江苏省苏北人民医院摆药差错回顾[4]发生摆药差错率为0.02%，对差错归类并统计显示医嘱错误占60.24%、人工加药错误占6.79%、机器故障占31.17%、网络原因差错占1.80%。其中医嘱错误由于医嘱表达有误占53.90%、用药剂量不妥占25.54%、医嘱时间重复占19.24%、医嘱空白或缺失占1.33%。其中人工加药错误由于mDU配药错误占61.76%、药品中混有半片或异物占27.94%、药片污染占10.29%。其中机器故障由于药品串包（多药或少药）占47.76%、机器卡药占34.29%、药品夹碎占10.58%、药包标签缺失或打印不清楚占5.77%、药包开口占1.60%。

我院自2007年实施全自动中心摆药后，在临床实践过程中也存在不足。如非整片药分零摆药时的剂量精准性；散剂、口服液和颗粒剂等无法自动摆药，仍存在在人工摆药的现象；网络系统中断后摆药瘫痪需人工摆药封装；打单摆药时间人工录入，系统无法自动识别错误；相似药辨识度低存在安全隐患等等。

2口服自动摆药多头管理的重要性

口服自动摆药多头管理构成临床用药安全环，涉及药师、护士、医生和信息工程师4个重要的环节。而住院药品调剂只是多环节中的一环，包括药品准备（拆包）摆药、复核、发放、库存清点等[5]，任何环节出现问题都可能影响到药品的质量和患者的健康[6]。其次，医师的正确实施医疗行为也是重要的一个环节。包括了医生不仅要熟知药品的用法、用量，而且必须掌握规范医嘱录入技能。而安全环终端的护士需要多与药师、医师交流沟通，熟悉电脑系统的操作和掌握常见药的规范剂量和剂型。并且在临床给药过程中严格实施双人核查制度，做到给药的时间、剂型剂量、方法途径的正确。信息工程师需要根据临床需要及安全性考虑应建设药品供应情况、医嘱系统智能审查，同时应设置用药权限并阻止和拦截错误的医嘱指令进入HiS，把好医嘱关。因此，住院患者安全用药需要4方共同的努力，其多头管理的重要性不言而喻。

3建立口服用药安全体系，实现用药规范化

我国正在全面践行与落实患者国际安全十大目标！临床口服用药安全管理重点在于加强多头管理，重点是护理给药安全最终末的一环。针对自动中心口服摆药前、中、后各阶段出现不良给药事件的机率参照鱼骨图分析法严格实施质量控制及应对措施，严格规范管理，最终达到减少了用药差错，从而达到提升了护理质量的目的。

3.1加强护士培训，提高综合素质护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在安全管理过程中处于前哨位置。临床人员除在职在编的护理人员外，还包括进修护士、实习护士、规培护士等因此加大了人员风险管理的困难。因此，加强各类护士人员的基础培训尤其重要，也成为了保证临床用药安全的首要任务。

3.1.1强化护士慎独精神重点加强对低年资、进修、实习护士慎独意识的培养，通过各种形式各阶段的培训强化护士的慎独精神。强化的形式包括晨间提问、跟班检查、不良事件跟源分析、护理讲座、警训事件微信群分享、护士传帮带等。阶段培训时间包括入院入科报到教育、系统的岗前培训、系统的规培生教育、继续教育、召开护士座谈会、质量分析会等渠道宣讲护士的职业道德教育，强调自我管理，增强责任感和自我约束力从而养成自觉遵守各项制度、严格执行操作规程的工作习惯。同时，通过我院多年的内涵建设倡导“主动上报不惩罚制度”，在出现用药失误时及时上报，团队的力量共同应对积极尽早采取补救措施，降低对病人的损害，且利于在护士群体中进行警示教育，营造一种患者安全文化氛围。

3.1.2加强护士药物知识培训安全用药的前提是提高护士的药学知识。随着临床用药的品规的不断增加，尤其是新药、特效药、靶向药的迅速发展，护士原有的药理知识难以满足临床工作需要，必须不断学习更新药学知识。我科通过以下途径达到加强护士药物知识的目的，①建立药物说明书文件夹便于护士的自主学习。该文件夹不仅含有各类药物的说明书、配图说明单剂型药物的外观形状、药剂科现有药品目录里有无相似药物予以警示说明。同时，针对服用药物时间要求、各类杂志报道的药物配伍资讯均分门别类的陈列其中供护理同仁学习更新知识；②定期组织新药知识讲座，邀请药局人员对新药、特殊用药和专科用药进行专题讲座，使护理人员掌握各类分散体系药物的最佳服药时间，常见、重点药物的作用、用量、用法禁忌及观察要点等；③学习并人人掌握给药差错上报流程，一旦出现给药差错立即妥善保管分装口服药袋。同时作好患者病情观察，积极与药局药师、医生协同处理确保患者安全。④建立了护士返岗首日学习制度，要求凡离院15d以上的护士返岗首日需要学习护理核心制度、临床新药等知识，以便尽快适应工作。

3.2加强给药环节控制，保证用药安全

3.2.1建立双向核对机制，提高核查正确率给药环节前必须实施患者正确身份识别制度，双向核查患者的腕带、药品信息与服药单医嘱的匹配情况。首先，给药前应同时采取两种以上的确认方式核查患者，还要引导清醒病人配合护理人员双人核查自述自己的姓名、住院号。昏迷或无法言语表述的患者则通过家属出声核查患者基本信息以达到双向确认的目的。针对新生儿患者则需要核查患儿入院前腕带和入科后腕带信息，确保患者身份双向核查正确无误。

3.2.2应用计算机开展智能医嘱和处方系统从医嘱开立到执行结束的所有环节均采用电子系统处理，通过信息系统的智能审查、药师人工审查、信息终端智能pDa双向扫核从而杜绝用药差错，保证用药安全起到决定性作用。同时，信息系统升级中全面征集临床医务人员的想法，让想法变成现实。让信息系统的安全性适用性得到全面的提升，安全用药监控系统成为临床安全的守护人。通过强大的智能化的信息系统打造“大药房、小终端”的格局。

3.2.3加强口服药品终端管理，做到服药到时到患到口制作“发药中勿打扰！”提示铭牌，置于工作人员后背别针锁上以免护士在发药过程中因患者问询等因素而发生给药差错。责任护士按照医嘱按时发药，发药中主动询问患者服药后的效果，观察患者的一般情况并指导患者服药，保证服药到口。同时，对因外出检查等暂时不能按时服药的病人其口服药放置在服药车专用层，同时纳入班班特殊交接内容防止漏服。对出院带药病人，护士在给予用药指导的同时发放出院宣教卡。宣教卡上注明服药明细及注意事项，并在出院后电话随访，再次强化提高病人服药依从性。

3.2.4加强患者流动等环节的药物交接管理各科室之间转运病人时，将所需交接的药物详细填写于转科交接单上，当面交接清楚，保证转科、术中用药等环节用药安全。

3.2.5完善中心药房及病房基础药品的科学分类管理，标识醒目突出重点将常规口服药、冷藏口服药、高警示药品（高浓度电解质、化疗药物）、不可拆分药物（混悬液）、麻醉精神类药物进行分类药物管理，高警示药品、不可拆分药物、麻醉精神类药物列为重点管理的药物，制定更为细化的管理措施。高危药品班班交接数目，粘贴专用红色醒目标识，防止用药错误。不可拆分药物必须采用专用容器测量防止服药量过大或过少。麻醉精神类药物按照“五专一符合”严格管理。

3.3药品供应、医嘱、配送环节管理，保障安全

3.3.1药物供应商应根据临床需求供应药品①药物供应商必须经过医院药事委员会通过正规渠道招标进入中心摆药室，同时提供资质、法人及产品抽检合格书等相关资料。同时，医院在组织招标过程中按照“一品”的要求，药物的剂型剂量的临床需求和患者服药的依从性对药品进行筛选予以保障临床治疗用药。例如增加小剂量药片的采购供应，地高辛、华法林等临床应用以半片为主，通过合理增列品规减少小剂量规格药片的人工分割保证剂量的准确性。②应当合理要求药物供应商责成生产厂家增加药品裸片的可识别性，通过系统化植入药品单剂量图片增强护理人员发药过程的校对与甄别。③药品药片的片面标示不同图案、字母缩写、数字等，则有利于该项工作的顺利展开。

3.3.2医师下达医嘱提交前的安全审核意识唤醒医师制定临床治疗方案是计划用药的开始，唯有唤醒医师用药安全自我审核的意识才能从根本上杜绝源头差错的问题。①从主观上抓起，如定期组织药学沙龙活动，加强从业人员的专业素养和临床用药规范的学习掌握。②临床药学室加大对常见医嘱问题进行科室层面、个人层面的约谈提高被动改正的效力。最终达到唤醒医师下达医嘱提交前的安全审核意识。

3.3.3药局对自动中心摆药机日常维护，保障正常运行药局加强对自动中心摆药机的日常管理，包括①控制药盒加药量避免将药盒填充得过满，因为药品填充过满可能会造成卡药等故障；②每次剥药完成后，应该用筛子将药品中残留的碎片和锡纸筛干净，否则多余的碎片和锡纸进入自动分包机后，可能会引起机器的错误识别造成无法正常包药；③因为分包机的热封模块和打印模块之间有一段距离，每次开机都会浪费未使用的药袋若干个工作时尽量采取不间断连续分包，可减少空袋，避免浪费；④定时歇机，机器长时间运转维护不及时摆药过程中常会发生绞袋、药品破碎或药袋破裂现象；⑤信息系统的日常维护是保障自动中心摆药的关键，必要时错峰维护系统避免瘫痪保障临床。

3.4加强患者用药安全教育护士在用药前、中、后均要对病人进行详细的用药指导，使其了解药物的作用、掌握其不良反应及注意事项等用药常识，灌输住院期间应不擅自使用自备药物的安全意识，达到积极配合治疗的目的。同时，责任护士应耐心解答病人疑问，必要时重新核对医嘱或向医生汇报，做好及时沟通杜绝用药差错。

4结论

全自动口服摆药机在医院药剂中心的应用提高了医院的整体形象和药学服务水平，摆药机自动摆药具有方便、卫生、快捷、准确等优点，先进的摆药模式及智能化的信息化系统是保证患者的用药安全的基石，因此也得到了医师、护士、药师及患者的普遍好评，是医院药剂调配发展的总趋势。但是，使用过程中出现的诸多缺陷也提示我们在新事物应用过程中需要不断审视与发展，通过全面质量管理，即tQm（totalQualitymanagement）最终达到患者满意和医务人员及社会受益而实现长期的安全的管理途径。

参考文献：

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[4]顾云霞，游有斌，等.单剂量全自动摆药机的常见差错及解决办法[J].中国药业，2014，23（7）：57-58.

医保智能审核工作总结十篇

医保智能审核工作总结篇1

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