医疗保健管理篇1
[关键词]医保事业；医疗保险管理；满意度
随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。
1资料与方法
1.1建立战略伙伴关系
医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。
1.2广交流、多宣传
医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。
1.3优质服务、强化管理
医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。
1.4认真及时结算
严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。
1.5克服一种误区
实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。
2结果
医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。
[参考文献]
[1]孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].中国劳动,2015,3(10X):69-72.
[2]刁海华.小议医疗保险管理信息系统在医疗监管中的有效运用[J].经济视野,2014,5(9):432.
[3]张文英.浅析公立医院如何做好医疗保险管理[J].现代经济信息,2016,6(3):37.
[4]周妍.医疗保险管理所面临的困难与策略探索[J].现代养生,2016,10(14):298.
[5]张国君,焦卫平,张晨.医疗保险管理专业教学模式探索[J].中国病案,2015,10(12):62-64.
[6]张君.医院医疗保险管理的难点与对策[J].天津社会保险,2013,4(1):32-33.
[7]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015,19(8):1101-1102.
医疗保健管理篇2
[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占gdp的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(healthmaintenanceorganization，hmo)，优先医疗服务组织(preferredproviderorganization，ppo)，专有提供者组织(exclusiveproviderorganization，epo)，记点服务计划(point-of-service，pos)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国hmo将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从hmo报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，hmo有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向hmo缴纳保费，hmo与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与hmo有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是hmo自己的雇员，从hmo领取工资。投保人向hmo交保费，生病时从hmo的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是hmo与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
hmo对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于hmo自己雇用的医师。
2.按人头付费制(capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(drg)：drg是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(epo)类似于hmo，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(pos)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了hmo与ppo的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
[参考文献]
[1]丁纯.健康险：牛排还是鸡肋[j].?望东方周刊，2004，(5).
[2]阎瑞昌.健康保险欺诈的常见形式[j].上海保险，2002，(10).
[3]孟丹，郝冬梅，尹晓娟.我国商业健康保险市场现状[j].当代经济，2004，(8).
[4]魏迎宁.走专业化道路努力推进健康保险跨越式发展[j].保险研究，2003，(12).
[5]李琼，文珊.商业健康保险破局之道[j].中国保险，2004，(11).
[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现，抓住机遇，加快发展，做大做强保险业[j].保险研究，2004，(3).
[7]李艳荣.美国健康维护组织(hmo)的制度优势及启示[j].保险研究，2005，(11).
医疗保健管理篇3
关键词：医院管理；医疗质量；医疗保险；持续发展
中图分类号：C93文献标志码：a文章编号：1673-291X（2011）22-0193-02
一、领导重视，保障医疗管理健康持续发展
自2002年哈院正式成为衡水市社会医疗保险定点医院以来，院领导班子就着力搞好医保工作，成立医保处加强领导，形成了以主管院长为组长的领导小组主抓医院医保工作；各临床科室以科主任及护士长为小组成员，负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。有效地规范了医疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以合理的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展。
二、加大宣传培训力度，管理制度完善
随着基本医疗保险制度的进一步深化，参保人员越来越多，医保、患者之间的关系日益密切，医院则是医保政策的执行者及医保基金合理使用的主要保障者。
医疗机构在医疗保险中处于一种特殊的地位，医保基金的使用，医疗保险政策的落实主要靠医务工作者，作为医院医保管理部门――医保处，有其自身工作特点，从人员结构到工作方法都有特殊的要求。分析医保管理现状，完善管理模式，选派管理人员，利用有效沟通方式，促使医保管理工作更有成效，使患者、医院、医保经办机构三方受益，确保基金安全、有效、合理，这是医院医保管理者义不容辞的责任。哈院医保处是衡水市医保中心的延伸职能部门，医保处人员素质的高低，掌握政策的好坏，指导科室力度的大小，管理的强弱直接影响着一所医院政策执行的好坏和基本医疗保险的正常运行。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，尤其对新入院医务人员在上岗之前都要进行医保知识培训。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员真正了解到参保的好处，积极了解哈院的运作模式。
为了使参保人员“清清楚楚就医，明明白白消费”，第一，医院在每个病房内张贴了医保患者住院就诊流程图及医保病人住院须知，使参保病人一目了然。第二，在大厅内安排专职导诊人员、负责给医保病人提供医保政策咨询。第三，配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群众监督。第四全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，对医保账目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院患者明明白白消费[2]。
三、提高医疗质量，规范医疗行为
1.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，医院制订了医疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。
2.加强病房管理，医保处工作人员经常定期巡视病房，进行床边政策宣传，征求患者意见，及时解决问题，查有无挂床现象和有无冒名顶替现象，杜绝挂床及冒名顶替现象发生。
3.加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。对衡水市医保中心下发的院长告知书，哈院非常重视，医院多部门密切合作，医保处定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等问题；护理部每月召开例会，通报医保拒付内容；与财务处联合进行医保物价政策培训及现场指导；同时改进管理方式，我院对每一笔拒付款都会向科室下发，并要求各科室分析拒付原因，每一份病历情况都与临床主管医生沟通，认真核实，把每一笔不合理的费用详细说明情况，由科室认真核实制定整改措施，通过几年的监督管理工作，我院地违规费用逐年降低。
4.及时传达新政策和反馈衡水市医保中心审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及内容，规范医疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范的行为发生。
通过狠抓医疗质量管理，规范运作，净化了医疗不合理的收费，提高了医务人员医保的意识，提高了医疗质量，为参保人员提供了良好的就医环境。我院医保处树立了大局观念，千方百计为参保患者着想，努力维护参保患者利益，为医院答疑解惑，指点迷津，使医院增加了“自我约束，自我管理”的自觉性，使医保处机构与医院的矛盾在和谐愉快中解决。
四、视参保患者为亲人，改善服务态度
医保患者是一个弱势群体，是需要国家关爱，医保呵护，医院照顾的群体。在为医保患者服务的过程中，我们深深体会到“患者不一定是对的，但永远是第一的”道理。他们来医院看病，从挂号、看病、缴费、取药以及做各种检查、化验等，整个过程非常烦琐，一般不常来医院的人就更加摸不着头脑，如果遇到意外麻烦，往往会不知所措。在办理医疗保险手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保患者宣传，讲解医疗保险的有关规定和政策，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。此时，医保处为患者排忧解难的重要职能就显现出来了。我院医保处明确规定：只要与医保患者费用报销有关，无论是哪个环节出现问题，医保处全权负责协调解决，让参保患者感到找到医保处就找到了“家”，绝不会再让医保患者为难，始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中这重，为参保患者做到“便民、高效、廉洁、规范”的服务。在这种理念支配下，我院医保处年复一年，日复一日为医保患者解决了无数困难。大大提高了参保满意度。
2009年初为门诊特殊病人免费发放医保专用病历本，减少了医保患者在院存放病历的手续，为衡水市医保中心审核提供了便利，得到了门诊特殊病患者的普遍好评。
人人享有医疗保险，人人享有卫生保健，是检验全面建设小康社会的重要指标。医院要重新确定自己的定位“以病人为中心”，提高经济效益，增加服务项目，发展自我补偿，建立医疗服务行为监督机制。这样医院才可稳定快速发展，医院医保工作也会不断进步，为构建“和谐医保”作出贡献。
参考文献：
医疗保健管理篇4
摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费,同时还通过健康管理促进参保人自我管理,从而实现多方利益整合。它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险
无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。2014年11月17日，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究
凯撒医疗（Kaiserpermanente）现在是美国较大的健康维护组织(Hmo)之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。该集团基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。其保险公司主要负责健康保险产品销售，承担经费筹集职能；医院集团主要为参保人提供就医场所与住院服务；医生集团为参保人提供诊疗服务。和其他健康维护组织一样，凯只对参保人在集团系统内产生的诊疗服务付费。会员如果选择在系统外医生或医院就诊，凯撒集团则没有支付医疗费用责任。
可以用“相互独立，一致对外”来概括凯撒医疗的模式。凯撒的医生组织不能在凯撒系统外行医；同时，凯撒保险也不能与其他外部医生团体签约。具备上述美国健康维护组织的一般特征，即采取守门人制度与预付或者固定薪酬制度。与大多数健康维护组织的不同之处则在以下几个方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.坚持健康管理理念，为服务对象提供系统化与全面化的健康干预
（1）注重疾病预防和人群的健康管理。凯撒医疗一直有干预参保人行为的传统历史，截至今日开发了各种各样的健康课程、印发了各种健康手册、开展多项健康促进计划。值得一提的是凯撒的风险识别与健康促进计划。该计划可以识别出高风险的哮喘病人，并对筛选出来的病人进行有效的健康管理。例如确保其使用正确的药物，帮助他们改变行为与生活习惯，促使他们减少抽烟，增加运动。这样的健康干预可以有效的降低哮喘病人发病率，减少住院机会，节省住院费用。
（2）为服务对象提供连续一体化健康服务。从预防、住院再到出院服务，每一个环节都运用健康管理的思想去提供服务。
2.建立一体化与协同化的服务体系
(1)医疗保险与医疗服务的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了传统服务项目付费方式下，医疗机构缺乏控制资金费用的问题。
(2)医生和患者利益的整合。通过切实有效的健康管理策略，减少服务对象发病率。可以节约大笔医疗费用。节约的资金可以用于医生的利益分配，同时也可以减少病人的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为医患双方的共同目标。
3.以信息化作为技术支撑
凯撒花费巨资建立了一整套电子化信息系统，发挥了重要的作用，主要体现在，第一，医生支持工具。医生能够与患者在平台交流，与患者沟通做检查、治疗以及用药等各种事宜；第二，医生决策支持工具。诊疗指南引导决策，过度医疗提醒医生诊疗行为等；第三，成为病人在线预约就诊、付费、健康咨询与诊疗的平台；第四，成为医疗质量管理和监管的数据支撑平台。总之，运用多种信息化手段与病人形成连接：电子问诊、电子连通iphone应用等，除了病情最为严重的患者，患者的家成为护理服务的主要场所，大大降低了保险公司的定价风险。
4.强调服务质量
传统的Hmo组织对病人利用服务控制得过于严格，严重限制了病人选择权。而且预付制度也不利益服务质量的提升。针对这种情况，凯撒在病人满意度方面也采取了很多较为有效的措施。
二、对凯撒医疗健康管理模式的评价
凯撒健康管理模式的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。区别于传统商业健康保险公司，凯撒通过保险、医院、医生纵向一体化经营模式，建立了医院医生与保险商的“责任共担，利益共享”的激励机制；而更为重要的是，超于传统Hmo组织，凯撒医疗不再是单单通过降低患者利益来实现对医疗费用风险控制，而是通过积极的健康促进方式、有效的医生医院激励机制、电子化的技术手段、全方位的护理支持系统等各种方式实现对医疗费用风险控制，从而也维护了患者利益。这正是其成功运营的根本原因。
但是，凯撒医疗在健康管理中仍然面临一些问题，例如，很难保证一个医生能够持续的干预一群病人。凯撒的经验与教训为中国商业健康保险可以提供很好的借鉴。
参考文献
[1]porter,mollyandKellogg,meg.Kaiserpermanente:anintegratedHealthCareexperience,"RevistadeinnovaciónSanitariayatenciónintegrada,2008(1):1-8
[2]卫生部深化医药体制改革领导小组办公室.美国凯撒医疗集团探整合型医疗保健模式初显成效，2011,40
医疗保健管理篇5
台湾卫生行政部门的机构设置
台湾的卫生行政管理体制是高度统一的“大卫生”体制，台湾卫生署既负责医药卫生服务筹资，又负责提供医药卫生服务。通过多年的努力，台湾卫生署已成为一个讲求效率、权责分明的行政组织部门，并且与许多发达国家和地区一样强调充分发挥民间组织和专业团体的作用，民间组织和专业团体在行业管理方面起到了很好的作用。2台湾卫生行政部门在医疗服务管理中的主要手段台湾卫生行政部门的医疗服务管理包括依法管理及行政管理。台湾卫生行政部门与大陆主要依靠行政管理手段不同，他们主要依靠各种相关的法律法规来规范卫生行业的行为，先后制定了《医疗法》、《医师法》和《全民健康保险法》等多部卫生法律法规。《全民健康保险法》规定了健康保险的资金筹集、付费、管理、处罚等内容；《医疗法》规定了医疗机构的设置、医疗机构对外业务，但对医院内部的机构设置和内部管理没有明确规定；《医师法》规定了医务人员的执业行为等。卫生行政部门的主要职能是依法行政和监督各级卫生部门依法行医。
台湾卫生行政部门利用全民健康保险制度对医疗服务进行调控
台湾于1995年3月1日依据《全民健康保险法》，实行全民统一的强制性健康保险制度（以下简称健保），健保对象为台湾全体居民。台湾医疗卫生行政部门通过健保制度对医疗服务从行业管理到医务人员的医疗行为规范以及健保费用的控制等诸多方面产生了深刻的影响。
1健保制度的实施推动了医疗服务全行业管理
台湾医疗卫生服务提供主体多元化，且以社会资本办医为主。卫生行政部门对医疗机构的内部管理没有统一的规定，医疗收费价格也是开放的。正因为如此，台湾各医疗机构在内部经营管理如机构设置、价格等方面各不相同，各有特色，呈现出多元化、多样性的特征。但健保为了保证其工作正常运行，通过法律、法规、作业规范，对医疗服务的提供、收费作了详细而明确的规定，行政手段及经济杠杆双重作用对规范、引导行业行为起到了重要作用，为台湾医疗服务全行业的规范化管理提供了操作依据和实践平台。通过健保政策推动医疗服务的行业管理，补上了卫生行政部门行业管理方面的缺失。大陆卫生行政管理部门对医疗机构内部管理虽有详细的规定，但与医疗保险没有直接联系，仅靠行政管理没有经济杠杆的调节，往往因为约束力有限执行不到位，医疗保险本身对医疗机构内部管理参照医政管理，没有自己的规定，双方的工作是脱节的，卫生行业管理因此有许多欠缺。台湾的经验值得借鉴。
2健保制度促进医疗机构提高效率
台湾健保支付方式以总额预付为主。这种付费方式有效地克服了目前大陆实行的按项目付费的弊端。遏制了医院扩张规模、增加服务量的积极性，引导医院通过加强内部管理，提高质量和效率，降低成本来增加收益。通过经济杠杆促进医疗机构和医务人员主动“节能增效”，提高服务质量，缩短了各个环节的等候时间，缓解了居民“看病难”的问题。
3健保制度解决了“看病贵”的问题，提高居民满意度
台湾目前有99%以上的人参加了健保，保险费个人缴费部分根据个人的支付能力按不同比例缴纳，无收入者和经济困难人员行政当局给予补贴。凡参保者在疾病的预防、诊断、治疗等各方面可享受同等的待遇，充分保证居民享受医疗服务的公平性，同时解决了患者就医的经济负担，民众不会因为经济拮据看不起病，也不会“因病致贫”，因此得到了台湾民众的高度认同。据调查，目前台湾居民对健保的满意度达70%以上，接近80%，这在台湾这个多元化的社会中是个奇迹。
4健保制度引导医生合理控制健保费用，杜绝了医疗行业的不正之风
台湾健保利用经济杠杆引导医生的医疗行为，与大陆大部分医院不同，台湾健保制度设计使医生的收入与患者的医疗费用呈负相关，鼓励医生主动控制医疗费用。健保利用经济杠杆有效地解决了红包、回扣等医疗行业的不正之风，使医生通过辛勤劳动获得正当收入，解决了因信息不对称导致的“诱导需求”及“过度医疗”问题，实现了控制健保费用的目标。
5健保制度引导民众建立良好的就医秩序，合理配置医疗资源
健保付费方式是引导患者就医、调控资源流向的“指挥棒“。台湾没有强制性的“守门人”制度，主要依靠健保支付引导民众有序就医。台湾健保在支付标准上，向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜，从而引导患者就近、就便在诊所等基层医疗卫生机构就医，引导逐步建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院床日，从而合理配置医疗卫生资源[3]。
台湾卫生行政管理部门以医疗品质评价为手段不断改进医院服务质量及管理水平
台湾卫生行政管理部门不断改进医院评鉴标准，以患者为中心，从注重基础建设到注重医疗流程及患者的感受，形成了成熟的评鉴标准和方法。在短短数年间，便成功的以评鉴标准引导医院走出了“拼硬件，拼规模，轻服务，轻流程”的怪圈。保证了医院整体服务的品质和管理水平。
台湾卫生行政管理部门在医疗服务管理中存在的问题
1行业管理弱化
在卫生行政管理上，台湾卫生行政部门对医疗机构的内部运行管理没有统一的规定，故无法实现深入、有效的全行业管理，台湾健保有一些行业管理规范，但仍有可能存在医疗安全隐患。
2医疗保险制度存在的问题
台湾健保取得了让世人瞩目的成绩，解决了台湾医疗服务管理工作中的许多难题，但同时也存在着自身的问题。医疗机构和医务人员压力增加，医疗服务结构质量堪忧。台湾的健保以全民参保、就医方便、保费低廉、医疗费用控制良好等成效，为台湾赢得了全球第二优医保系统的国际声誉，民众对全民健保的满意率也一直保持近80%[4]。然而医务人员和医疗机构却为此付出了代价。过度的追求“优质、高效、低成本”，增加了医务人员的劳动强度，牺牲了医务人员的利益。一些医疗项目定价不够合理，严重影响了医疗机构和医务人员的积极性，出现了普通外科、妇产科等技术含量较高、工作负荷大的专业医生纷纷改行，转行从事整形、美容等非健保行业，基本医疗服务的人才储备面临很大的挑战。长期处于大强度高压力工作状态下，医务人员健康状况堪忧。健保基金收不抵支。一方面，健保费没有与经济发展同步增长；另一方面，随着人口结构的变化，人口老龄化日趋严重，医疗领域新技术日新月异，疾病负担日益加重，保险给付范围不断扩大，加之健保制度的高福利性，存在一定程度上的资源浪费，其结果必然是健康保健基金收不抵支，长此以往健保制度将难以为继。
3政府在资源配置方面调控有待加强
台湾现行医疗服务体系主要由市场对医疗资源进行配置。近年来医疗服务行业出现了医疗资源过剩的势头，在台北等城市集中了大量的大型医疗机构，使医疗服务由卖方市场转向了买方市场，尤其是在诸如长庚医院等具有企业经营背景和巨大的财团资金支持的大型医疗体系进入医疗服务市场后，加剧了台湾医疗服务市场的竞争性，造成了近1/3医疗机构倒闭，因此各家医疗机构不得不采取措施控制成本，增加收入[5]。在某种程度上很难继续坚持医院的公益性。
台湾卫生行政管理部门对医疗服务的宏观调控给我们的启示
引入市场机制既是全球医改的大趋势，也是由我国选择的医疗卫生制度模式决定的。医改市场机制的引入，可以大大提高医疗卫生效率，使大量社会资源进入医疗卫生领域，优化医疗卫生资源的配置。另一方面，研究认为，医疗卫生领域存在市场失灵，因市场不会提供公共卫生产品，医疗服务行业因信息不对称在市场环境下可能出现的“诱导需求”等问题，以及前期我国医疗卫生体制改革的经验和教训，都说明在我国医改中发挥政府调控作用的必要性。政府行使管理社会活动和经济活动的职能，政府政策以及政策执行过程可以在诸多方面对医疗服务进行调控，解决市场失灵的问题。但政府主导不是计划经济体制，政府投入不等于排斥市场。
医疗保健管理篇6
医疗保健服务是我军后勤保障的重要组成部分，优质而又高效的医疗保障服务，对于提高部队的战斗力具有重要意义。我部认真贯彻了上级关于做好干部医疗保健工作一系列指导精神，积极适应医疗保障制度改革的新形势，以强烈的政治责任感和历史使命感，高标准、高质量地完成干部的医疗保健工作任务。现将主要经验和做法报告如下。
1加强组织领导，树立“四种理念”，建立齐抓共管机制
我部始终把做好干部医疗保健工作当作一项光荣的政治任务，作为门诊部为学员服务的“龙头”，不断增强做好干部医疗保健工作的自觉性和责任感，强化“保健康就是保战斗力，关心保健就是对干部最大的关心”的理念。把干部医疗保健工作列入党委重要议事日程常议常抓，门诊部成立了干部保健工作领导小组和干部保健专家组，主要领导亲自挂帅，指定了门诊部副主任专门负责，成员由机关干部，科室负责人和相关专家组成。制定了干部医疗保健工作计划和《开展优质保健服务活动方案》，完善了各种管理制度与服务措施，既分工明确，又整体配合，狠抓了责任的落实，全员牢固地树立了“规范服务、主动服务、创新服务、优质服务”的人性化服务新理念[1]。坚持科学管理，依法管理，强化协调配合，齐抓共管，严格按政策规定落实干部保健工作的有关要求，确保了干部保健工作有序进行。
2加强质量建设，做好“三个确保”，夯实优质服务基础
不断强化医疗质量建设是提高干部医疗保健工作水平的基础，门诊部通过实施“三个确保”，做到了在发展中提高服务技能，在创新中转变服务模式，在深化服务中拓展保障内涵。
2.1确保规章制度落到实处门诊部从“依法保障”的高度着手，建立健全各项规章制度，认真组织医务人员学习《中国人民干部医疗保健工作规定》和《干部医疗保健工作管理细则》，严格贯彻执行《军队门诊部医疗工作规定》和《医疗护理技术操作常规》。制订了《关于认真做好干部医疗保健工作的规定》和《老干部医疗保健优质服务公约》，规范了医务人员的医疗行为。彻底纠正了有法不依，有章不循的现象，做到有法必依，有章必循，使干部医疗保健工作制度化、规范化、程序化[2]。严格执行医疗质量管理、分析讲评制度和奖罚规定，定期对干部医疗保健工作进行分析讲评，提高医护人员的积极性和自觉性，有力地遏制了诊疗工作中的不良行为。新的医疗保障制度是现阶段保证军队人员享受应有医疗待遇和服务的基本制度，直接涉及广大指战员、老干部的切身利益。门诊部针对医疗保障制度改革过程中出现的新情况新矛盾，按照医改文件和总部关于加强医改工作指导意见的要求，为门诊部的保健对象提供优质、舒适、方便、快捷的医疗服务。为调动大家的积极因素，我们在经费补贴、评功评奖、干部使用等方面建立激励机制，确保了干部医疗保健工作制度的落实，促进了干部医疗保健工作的顺利展开。2.2确保服务措施优质规范门诊部积极推行了“预防、医疗、保健”一体化服务，优化服务流程，创新服务机制，拓宽服务内涵，切实提高了医疗保健服务工作的质量。一是完善保健服务措施。门诊部专门设立了高干诊室，优化挂号、就诊、检查、取药、住院等各个服务环节和流程，优先安排诊疗，缩短候诊时间，减少审批环节。二是加强健康体检管理。每年定期有组织、有计划地安排体系单位进行年度健康体检，选派科室主任和副高以上职务人员组成体检组，采取请进来、走出去的形式，大力推广使用新版军队《干部体检管理信息系统》软件，确保有病早发现、早诊断、早治疗。对附近体系单位的保健对象，安排来院门诊体检；派专家医疗队送医送药上门，及时地治疗了干部的疾病；对年老体弱的老首长安排住院体检。三是坚持挂钩帮带制度。门诊部与保健单位建立了挂钩帮带机制，由部领导轮流带队走访，及时了解干部的健康状况，不断完善防治保健措施，确保了医疗保健工作的连续性。每逢重大节假日，主任带科室领导坚持走访重点医疗保健单位和保健对象，防治疾病，征求意见，发放疾病自我保健手册，确保了医疗保健工作的主动性。加大了对保健单位的技术帮带和支持，促进了体系单位的业务技术建设，近年来举办保健知识讲座16次，赠送药品价值约2万余元。既提高了干部的自我保健意识，又提高了体系单位的本级保障能力。
2.3确保医疗质量优质高效为了提高医疗护理质量，确保医疗安全，一是加强基础医疗护理质量管理。门诊部专门安排了长达6个月的时间，组织开展了医疗法规学习、“三基”训练和医疗管理学习班，强化基本理论、基本知识、基本技能的“三基”训练和严格管理、严密组织、严谨态度的“三严”作风养成。完善落实医疗查房、三级检诊、病例讨论、术前讨论、疑难危重病人专家会诊等医疗规章制度和救治预案。加强医疗护理文书质量管理，成立了医疗质量专家督导组加强监管，切实提高医疗质量，保障医疗安全。二是坚持门诊首诊医师负责制度[3]。对保健对象由高年资医生接诊，医生从接诊到检查治疗负责到底，确保就诊的连续性和诊疗的准确性。三是坚持零待床率制度。只要病情需要，住院收治及时快速，使伤病员的病症能得到早期诊疗。四是坚持会诊制度。对于专科性较强和疑难危重的干部病员，及时请院内专家会诊，或派专人陪同去上级门诊部会诊，迅速采取有效的治疗措施，提高了疾病的治疗有效率。五是坚持重大医疗活动领导“三到场”制度。门诊部业务领导始终坚持对疑难危重病人会诊、抢救到场，大中手术术前讨论和手术到场，重要、特殊检查和治疗到场。对医疗抢救所需的药品、器材现场组织调配，对手术和检查中发生的意外和病情变化及时组织抢救和处置。
参考文献
[1]郭雨禾，王世茹，拓永东.干休所院前急救的组织管理与常见问题.中华保健医学杂志，2011，13（3）：261-263.
医疗保健管理篇7
健康保险成为“新医改”助推器
“新医改”方案提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。强调“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求”。并且“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。明确了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。面对“新医改”为健康保险发展预留的广阔空间，健康保险机构应当在利用政策、创新政策和完善政策方面有所作为。
健康保险服务的宗旨有利于实现“新医改”的基本要求。在未来十年，继续促进基本公共卫生服务均等化，同时不断探索有效的保障机制和实施途径，努力实现基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化是“新医改”的基本要求。
实现这项基本要求的平台是健康服务市场。健康服务市场与医疗服务市场有所不同。医疗服务市场以疾病为标的，患者是服务需求者，医院是服务供给者，既是双边市场，也是即期市场，保险介入后就形成医疗保险服务市场。健康服务市场以健康为标的，面向健康群体，属于由即期市场和中长期市场相结合的市场，保险介入后就形成健康保险服务市场。
健康保险业务的特点有利于“新医改”的经济安排。在医疗服务市场上，患者支付费用属于必然事件，健康保险所具有的通过财务手段集中与分散风险的特点，经过保险所特有的经济或财务安排，使得作为被保险人的患者一旦患病，即可以由全体投保人共同支付的保险费建立起来的保险基金支付规定的医疗费用，从而分散作为被保险人的患者可能产生的高昂医疗费用支出。在这样一个运行过程中，保险所具有的对于投保人风险评估和防止逆选择的作业规则促使健康保险公司必须将健康管理理念始终贯穿其中，通过合理的财务安排机制引导投保人关注健康、科学防病治病，从而有效节约社会资源，对于“新医改”运行的经济安排发挥实际效应。
有利于“新医改”可持续发展
健康保险机构的运行机制有利于“新医改”的可持续发展。商业保险是一种市场化机制，通过保险公司对利润和效益的关注，用市场化的“无形的手”实现医药卫生和健康管理资源的合理配置，共同解决长期困扰我国卫生界存在的医疗服务供求畸形、结构性失灵的问题。
因此，从短期看，由于商业保险公司的介入，有助于通过团体性医疗服务与健康管理服务的采购和保险公司医学与健康管理专家的介入，实现投保人和医疗服务提供商的信息对称，解决过度医疗所形成的大处方、大检查、大用药的问题，节约医疗服务与健康管理服务资源；从中期看，通过引进健康保险服务概念，可以强化核保环节和服务过程的全方位跟踪，从而通过对次标准体进行差异化保费标准，实行差别费率，通过价格杠杆引导投保人加强健康管理，促进医疗服务效率的提高；从长期看，通过与健康风险管理相结合，使健康服务可以通过健康生活、健康意识、健康观察等多样化的健康管理服务为投保人带来体质和体能的改善，从而防范“慢病”发病率，帮助“慢病”合理和科学用药乃至康复，从而有效减少病患的数量，缓解医疗服务市场的供需矛盾，在发展多层次、全方位的健康保险服务市场的同时，促进“新医改”政策及相关制度的可持续发展。
催化完善健康管理市场
健康保险之所以要将健康管理作为其专业经营的重要组成部分，是因为可以通过对医疗费用支出的控制方面稳定健康保险业务运行过程中的财务状况。
首先，健康保险公司可以通过对医疗网络或医疗服务提供者的管理，审核不合理的费用支出，通过利益共享机制来制约医疗服务提供者的行为；其次，通过健康管理来改善被保险人群体的健康状况，从而降低医疗费用支出。从专业健康保险市场的角度分析，广义的健康管理包括通过利益共享机制来制约医疗服务提供者的行为和通过改善被保险人群体的健康状况降低医疗费用支出，狭义的健康管理则仅仅是指通过改善被保险人群的健康状况减少医疗费用的支出。
从我国目前的现状来看，健康保险公司在与医疗机构的博弈过程中，仍处弱势地位，真正的利益共同体尚未形成，健康保险公司构建自己控制的医疗服务网络体系还存在着制度障碍，而主流医疗服务机构的关注点仍在疾病治疗方面，还缺乏借助于专业健康保险公司开展健康管理服务的需求。
因此，我国专业健康保险公司目前主要是通过与独立的第三方健康管理公司合作，以外包服务项目为主，自建服务项目为辅的方式，向客户提供健康管理服务。
医疗保健管理篇8
【中图分类号】G478.2
【文章编号】1000-9817(2009)10-0928-02
【关键词】卫生保健调查;卫生系统机构;组织和管理;学生保健服务
高校医疗保健机构是指设在高等学校内、主要为师生员工及社区居民提供医疗保健服务的机构。从现代社会的发展趋势看,高校设立比较完整、配套的医疗保健服务机构,是高校建设与发展的需求。
随着高校后勤改革工作的深入和调整,高校医疗机构总体发展状况良好,但也存在一些问题。
1部分高校医疗保健机构存在的问题
1.1重治疗轻预防,医务工作者忙于日常医疗事务高校医疗保健机构的重要职能是预防保健工作;但在旧医疗模式影响下,大部分高校医疗保健机构客观上却忙于日常的医疗事务,存在着“重治轻防”的倾向。这一现象是当前高校卫生工作存在的一个突出问题[1]。
1.2重硬件投入轻软件实力的提升,人员配置严重失衡在“重治轻防”思想的影响下,管理层在医疗仪器购置、财力使用等方面均以重视治疗为主,重相关硬件的投入。但在医务人员配置上,预防医学方面的技术人员配置几乎空缺,相关软件设施、管理办法基本上没有更新,实力不强。
1.3重使用轻培育,医务工作者知识结构更新不到位,压力大部分高校医疗保健机构在人员配置上有“自然减员”之势,造成医务人员偏少。同时由于经费、培训费等得不到合理解决,高校医疗保健机构往往无法给医务工作者提供正常的业务学习、进修,造成部分医务工作者的知识结构不能适应高校诊疗、保健、监管等方面的需要。面对形势的发展,医务工作者普遍压力较大。
1.4重营利轻服务,机构功能定位发生偏移在前几年进行的高校后勤改革过程中,部分高校医疗保健机构划归后勤集团管理,其运行机制发生了变化。后勤系统实行的社会化管理机制,使部分高校医疗保健机构出现了重营利轻服务的倾向,从而削弱了高校预防保健等医疗保健服务的职能。
2高校医疗保健机构发展过程中存在问题的原因
2.1社会因素随着市场化取向改革的不断深入,高校后勤服务属性发生了变化,后勤服务的产业属性日益明显。服务主体行为的非盈利性、非竞争性正在成为历史;服务客体的货币化、间接化逐步确立;有偿性、多选择在生活服务领域早已取代无偿性和非选择。高校后勤服务属性的这些变化,也是高校后勤自身社会化的体现。在这个过程中,部分高校将医疗保健机构推向后勤、推向社会,实行社会化管理,以市场经济来衡量效益,从而出现经济效益与服务宗旨的冲突,严重削弱或丧失了医疗保健机构重要职能的作用,甚至给学校卫生保健工作带来不良后果,如增加传染病流行和食物中毒事件发生的隐患等。
2.2环境因素由于在相当长时间内国家对医疗卫生投入的不足,医疗保障体系不健全,高校基本上实行单一的低保障公费医疗。随着社会的发展,师生员工医疗需求不断提高,全社会医疗费用大幅上涨,加上高校规模的不断扩大,在校学生不断增加,高校卫生工作面临着巨大的压力,其中公费医疗费用的严重超支,成为高校的一个沉重包袱。于是,高校医疗机构把主要精力放在了医疗上,由此催生高校医疗机构不断扩大,不少高校医疗保健机构逐渐演变成综合性医院,而其他功能在一定程度上受到了弱化[2]。
2.3管理模式的缺失高校医疗保健机构是学校的职能部门,投资主体是学校,不受制于卫生主管部门,地方卫生主管部门也未对其执业活动、经营行为进行真正意义上的统一监督和管理,缺乏行业指导、规范、监督、管理。过多的自主带来了过多的自由,无疑对高校医疗保健机构,尤其是发展到一定规模的高校医疗保健机构形成管理模式的缺失,而且隐藏着很大的风险。
2.4高校医务工作者自身价值偏低医学是一门实践性和经验性很强的学科,医务人员技术水平的提高离不开常年累月的积累。高校医疗保健机构服务对象相对单一,临床病例病种有限,在诊治技术上不利于经验的积累;同时医务人员进修机会也有限,不利于自身的发展。再加上社会普遍对高校医务人员的认同度较低,很难体现医务人员应有的社会地位。同时,高校医疗机构是服务性质的,在医疗行业中是经济利益的“净土”,可能会出现付出大于回报的现象,报酬少使大多数医务人员过着清贫的生活,与同等资历的社会医院医务人员相比,他们在物质上有较大的差距,这种差距会影响医务工作者对自我价值实现的评价,从而可能导致这个群体某些行为的整体转变。
3对策
3.1树立好的管理理念好的管理理念,一是要与时俱进,适应社会发展现状,符合时代要求,对医疗保健工作的开展具有正确性、指导性、科学性、实效性;二是管理理念要完善,按照《学校卫生工作条例》的要求,管理理念不仅应立足于医疗服务,更应包含预防保健、健康教育、卫生监测等内容;三是管理理念要长远化。管理理念是高校医疗保健机构的载体,管理结果是医保工作的目标。因此,在卫生主管部门监管难于到位的情况下,高校对这个机构一定要加强管理,要建立高校医疗保健机构运作的长效机制,以利于教学秩序的稳定和保障教学科研的正常运行。
3.2把握准确的功能定位高校医疗保健机构是为高校、师生员工、社区服务的卫生机构,在医疗机构的定位中属非盈利性医疗机构。《高等学校医疗保健机构工作规程》明确规定的主要任务是:监测学校人群的健康状况;开展学校健康教育;负责学校常见病和传染病的防治;对影响学校人群健康的有害因素实施医务监督,最终的目的是维护学校稳定,全面推进素质教育。
高校医疗保健机构的职能有其特殊性,其医疗功能的定位要因校而异,若实行社会化管理,以市场经济来衡量效益,必将出现经济效益与服务宗旨的冲突,这个冲突如果处理不妥,可能会导致学校巨大的人力、物力、财力损失,从而引起校园及社会的不安和恐惧。
从目前高校医疗机构整体情况来看,实行社会化改革不能一刀切,各院校应根据自己的特点选择改革的方式,在形式上不应拘泥于统一的模式。较大的高校医院可纳入区域卫生规划,承担社区卫生服务,实行半社会化管理;中等的医疗机构要缩小规模,精减人员;较小的医疗机构可保持体制不变[3]。
3.3建立正确的培养模式现代医学的目标已不再局限于医治疾病,而是由医疗扩展到预防,并进而发展到以增进健康,提高生命质量为目标。面对现代医学的深刻变革,高校保健医疗工作人员必须及时更新观念,调整知识结构,按照现代医学的要求和高校医疗保健机构的主要任务、基本职责、服务对象、工作特点,开展全面、系统、高质量的保健医疗服务,树立服务、学习和研究的观念[4]。为此,高校要鼓励、支持医务工作者定期参加学习进修,加大全科医生的培养力度,充分发挥高校医疗保健机构的作用。
3.4加强医务工作者的感情疏导加强医务工作者的感情疏导,一是指在日常管理过程中增加人文性,即通过文化的吸引力和感染力营造一个有凝聚力、影响力的集体。如医务工作者面对压力时,一个人的承受能力远远低于群体的承受能力。当面对来自机构外部的压力时,机构内部若能建立起有效的支持和补偿体系,以团体的文化和团队的凝聚力增强机构中每一个人的责任感、自豪感和成就感,将可以有效减少不良应激反应的发生。这种和谐的团队文化精神首先体现在团队的理念上,也反映在医务人员的素质上。当压力来自于机构内部时,管理者应给予正确的引导,调整管理方式,尊重每一个个体,给大家一个宽松、愉快的发展空间,避免人为压力的重叠,使压力转化为动力。以人为本的管理能有效缓解医务人员工作及心理压力的产生。二是指组织形式上融入软实力功能,引导医务工作者积极、自觉地修养身心、提高能力。学校可进一步制定正确的评价机制、合理的培养措施、适当的聘评办法,促使医务工作者稳定情绪,提高自身素质,从而更好地为师生服务。
综上所述,在改革中对高校医疗保健机构进行准确的功能定位,才能确保这个机构的和谐发展;不断提升高校医疗保健机构在组织管理过程中的软实力,才能更好地提高管理效果;融入科学的管理理念,切实加强医务工作者的教育和培养,才能更好地发挥高校医疗保健机构在保障师生健康方面的作用。
4参考文献
[1]徐玉萍.对高校医疗保健机构改革的思考.中国学校卫生,2005,26(9):788.
[2]张毅.高校医疗保健机构运行中面临的新问题.保健医学研究与实践,2008,5(3):69-70.
[3]朱梅,吴永金.新形势下高校医疗机构的改革探索.中国校医,2003,17(2):184-185.
医疗保健管理篇9
关键词：医疗保险；商业健康保险；新医改；大病保险
中图分类号：F840文献标志码：a文章编号：1673-291X（2013）19-0121-02
一、中国商业健康保险市场现状
近几年来，中国健康保险业务量迅速增长。2012年全年健康险保险公司的经营业绩来看，健康险较2011年度呈现出蓬勃的发展趋势。数据显示，人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康2012年分别实现保费收入为76亿元、3.3亿元、1.09亿元、2.1亿元，分别同比增长66%、299%、6478%、60.3%。中国的商业健康险市场潜力巨大毋庸置疑。中国商业健康保险的支出占全国医疗总费用支出比例只有1.4%，比例虽低，但同时说明健康险市场的前景广阔。随着《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》等一系列政策的落地，商业保险机构参与构建“多层次医疗保障体系”的时机趋于成熟，同时加快了对商业健康险的布局，力求在2013年“迈出更大的步伐”。
二、商业健康保险产品分类
1.医疗保险：以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险：根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险：按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
2.疾病保险：以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。
3.失能收入损失保险：以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
4.护理保险：以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
5.健康管理服务计划：专业保险公司还提供了不同类别的健康管理服务，如健康维护计划、慢性病管理计划、全程健康管理计划等，其中包含大量健康管理服务项目。以中国人民健康保险股份有限公司提供的健康管理服务产品为例，健康管理产品主要有四种形式：一是健康咨询，一旦消费者遇到健康或诊疗疑问时，专业人员将提供一般疾病、诊疗知识，以及医疗机构和专家医生的相关信息，帮助消费者做出适宜的选择。同时，还会针对消费者的健康状况，提供专题性的健康讲座、健康通讯材料、健康短信提示等服务。二是健康维护，消费者需要进行预防保健或健康评估服务时，可以提供从预防保健、运动饮食方案、体检服务、健康评估到家庭医生、个人健康档案管理、慢性病监控管理等一系列的健康维护服务。三是就诊服务，消费者需要就诊或住院时，可以提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式就诊服务，提高就诊过程的便捷性、及时性和合理性。四是诊疗管理，消费者需要专项诊疗服务时，可以提供专家函诊、专家会诊、送医上门等服务。
三、新医改背景下商业健康保险的模式探索与创新
在医疗保障体系中，商业健康保险应是补充保障的提供者，同时也应是基本保障的竞争者，此外商业健康保险机构也应该对其与医疗保险机构、卫生服务提供者三方关系的重新建立进行积极的探索。在实践中，尽管作为补充保障的提供者仍然是目前市场中商业保险机构参与医疗保障体系的主要方式，但是，很多商业保险机构也已经开始了对于其他角色的尝试，并且取得了一定的成果。以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是行政事业单位直接经办，也有地方委托一些专业机构提供部分环节的服务。新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。商业保险机构提供的则不仅仅是医保的补充产品，而是在服务、信息共享等方面与医疗保险机构、卫务提供者间建立了良好共赢的合作关系，商业保险行业应从“湛江模式”中获得了宝贵的经验。
目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在各种模式中，广东湛江模式、江苏太仓模式和河南洛阳模式作为试点榜样来推广和学习。
自2007年起，“人保健康”通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。“人保健康”以“管理+经营”的思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。根据《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（粤府[2012]154号），广东省大病保险试点工作分三步实施：在2012年完善并推广“湛江模式”，在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上，2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施；2015年全省全面实施大病保险。
太仓模式始于2011年7月，人保健康保险公司通过公开投标获得太仓大病保险项目。太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托“人保健康”经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。据数据统计，2011年太仓全市参保人员超过53万人，职工与城乡居民大病患者实际报销比例分别达到81%和70.1%，在基本医疗的基础上提高了5.2和14.4个百分点。
中国人寿所创建的洛阳模式则是委托经营。核心是“五险合一”和委托办理。委托办理就是由政府出资购买服务，与专业的商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理；而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，仍由社会保险经办机构办理，实行社保基金收支两条线，单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率，方便参保群众就医结算。
除此之外，各地在以上三种模式的基础上，也有一些新的探索，如中国太保的江阴模式，阳光保险的襄阳模式，中国平安在厦门所创建的平安范式等等。
商业健康保险经营模式探索与创新，将逐渐推进商业健康保险步入专业化经营的轨道，有效控制经营风险，保证健康保险可持续发展。
四、中国商业健康保险的发展前景
中国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善社会基本医疗保险，商业健康保险的定位仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，在整个医疗保障体系中的作用有限。因此，商业健康保险的进一步发展，十分依赖于国家政策的大力支持。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）对商业健康保险的发展给予了高度重视，指明了健康保险的发展道路和方向：一是明确商业健康保险的重要作用。《医改意见》提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，从而明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位。二是鼓励发展商业健康保险。《医改意见》提出积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，从而明确了商业健康保险在满足基本医疗保障需求之上层面的主导作用。三是提倡商业健康保险参与经办管理服务。《医改意见》提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。通过政策性的规范、引导乃至一定程度的强制，改变认识，重新定位商业健康保险在国家医疗健康体系中的位置和重要性。
同时，商业健康保险作为经营主体参与市场过程中逐步建立全局观和发展观，认识到商业健康险微利经营的业务属性的前提下，坚持通过业务结构调整和规模效应两大发展手段，通过多元化的经营模式和扩大规模实现经营结果的微利、为企业创造持续的庞大的现金流，认清与政府部门的长期合作和未来健康险市场的远景为企业经营带来的优势和利益。
综上所述，商业健康保险在中国卫生体制改革中发挥的作用及其在未来国家健康保障体系中的地位，是受政策环境影响的。在现有社会保障体制及发展预期下，商业健康保险行业必须制定相应的发展策略方能推动整个行业健康发展，商业健康保险机构必须根据行业发展方向采取相应措施方能取得自展。在新一轮的医改过程中，保险业应配合国家医疗卫生体制改革的发展战略，充分发挥其利用市场配置资源的效率优势，在医疗卫生体制改革中作出应有的贡献，奠定商业健康保险在中国医疗卫生体系中应有的地位。
参考文献：
[1]王慧，中国保险报，2010-01-27.
[2]孙铁，新华社，2012-08-30.
[3]李晓波，中国保险报，2013-01-08.
[4]21世纪经济报道，2012-08.
医疗保健管理篇10
培训与考察的主要情况
按照考察培训日程安排，考察团访问了新加坡卫生部、保健促进局和卫生科学局，听取了关于“新加坡医疗系统的规管制度”、“新加坡医疗融资”和“新加坡辅助医疗保健管理”等专题讲座，了解了新加坡卫生部、保健促进局和卫生科学局的职能定位和工作任务，参观考察了新加坡中央医院、心理卫生学院、邱德拔医院、仁慈社区医院、新加坡保健服务集团红山综合诊疗所5家不同类型和层次的医疗机构，其中既有综合性医院，也有专科医院，既有社区医院，也有综合诊疗所。
考察团结合实地考察及所见所闻，深入思考新加坡医疗卫生模式，并与新加坡卫生部有关官员、医院管理人员充分交流、探讨和研究。卢国慧团长也向新方详细介绍了中国医药卫生体制改革和中医药发展的有关情况。
1.新加坡基本概况
新加坡位于东南亚中心，马来半岛南端，属热带海洋性气候，是个多民族的国家，土地700平方公里，人口约500万，其中华裔占74.2%，其余的分别是马来裔、印度裔和欧亚裔。官方语言是英语，汉语普及很高，中国人在此是没有语言障碍的。随着1819年英国人莱佛士开埠新加坡后，中国和东南亚各地的华裔同胞陆续移居到新加坡。中国传统医学，尤其是中医药也随着华人定居而传入，成为新加坡重要的医疗体系，发挥着不可替代的优势作用。
2.新加坡卫生服务体制及其最新进展
根据新加坡卫生部提供的《2010年新加坡健康数据》，截止2009年底，新加坡每1000人的新生人口数为9.9、死亡人数为4.3、婴儿死亡人数为2.1。男性平均寿命79.0岁，女性平均寿命83.7岁，导致死亡的四大主要病因为：癌症（29.3%）、心脏疾病（19.2%）、肺炎（15.3%）和中风/类似脑血管疾病（8.0%）。新加坡医生总数为8323人，其中公立医疗机构中的医生数量为4610人，私立医疗机构中的医生数量为3123人，每一千人拥有医生数为1.7人。护士总数为26792人，每一千人拥有护士人数为5.4人。药师总数为1658人，每一千人拥有药师数为0.3人，每年诊治患者370万人次，每年手术量197,000台。
（1）医疗卫生管理体系
新加坡卫生管理体系主要由卫生部及其直属的健康促进局和卫生科学局组成。卫生部负责对医疗机构实行注册和认证等；卫生科学局主要任务是明智地管理医疗保健，为司法提供服务，保障国家血液供应及保障公众健康；保健促进局主要任务是帮助新加坡人关注生理和心理健康，通过开展疾病预防和健康教育工作，提高国民身体素质，减低患病风险。
新加坡医疗卫生管理部门对医疗卫生机构的管理主要体现在三个方面：一是按照一定指标（主要为治愈人数）测算并支付医疗卫生机构40%~50%的服务成本；二是审批颁发医疗卫生机构营运执照；三是制定医疗卫生机构相关管理标准。随着国家医疗市场形势的演变，新加坡政府不断完善补助方式，先后三次进行调整。自2005年，政府开始推行“总体预算”方式，主要依据医院以往的工作量，提供一个相对固定的资助额，每年递增2%~4%，这样国家在客观上对全国的医疗保健费用的增长进行了适当的控制，避免了各医院由于不断扩大工作量而使国家财政补助不断上涨的问题。
（2）医疗卫生服务体系
新加坡实行双轨的医疗保健服务体系，即政府提供非营利性医疗保健服务体系，私人医生提供营利性医疗保健服务。在新加坡医疗卫生服务分工比较明确，门诊主要由私立医院、开业医师、公立医院及社区医疗服务中心（即综合诊所）提供，而住院服务则主要由公立医院提供。在公立医疗机构就诊一般需要预约，无法选择医生，就诊等待时间稍长；而在私立医疗机构就诊一般不需要预约，可以选择医生，就诊等待时间短。新加坡公立医院和私立医院的医疗服务量差别很大，公共体系和私营体系在医疗市场中所占的份额：门诊病人分别是20%、80%；住院病人分别是80%、20%。当然公立医院也提供少部分自费病人的医疗服务，其服务和收费主要靠市场调节。
新加坡卫生部介绍，私营机构在基本医疗服务方面由于市场的竞争，一般都能有效地将服务价格维持在较低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医疗服务时，政府必须进行调控，其手段是仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长。综合性医院和公立社区医疗中心（含私人诊所）构成城市两级医疗服务体系。截至2011年12月1日，新加坡有29家医院、67家护理院（含养老院）、118家临床检验中心和3258家医疗和牙科诊所。
（3）集团式医院管理模式
2000年新加坡针对政府直接管理医院工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差等状况采取了一系列改革措施，重组了公立医疗机构，形成两大医疗集团，即新加坡保健服务集团（SHS）和国立健保集团（nHG）。国立健保集团包括4所医院（国立大学医院、板桥医院、亚历山大医院和陈笃生医院），两个专科中心（皮肤和传染病）、9个社区医疗服务中心。新保集团则包括3家医院（中央医院、竹脚妇幼医院和樟宜医院）、4个专科中心(眼科、牙科、心脏和癌症)以及8个社区医疗服务中心。公立医院重组后，卫生部对两大集团的重点监管领域为员工比例、医院硬件、临床服务类型、新仪器和新技术的引进、培训的标准等是否达到注册要求；监管临床指标和医院指标，以及津贴服务等是否达到卫生部签署的协议要求。
两大医院集团按东、西两大区域统一管理和经营新加坡的公立医院和联合诊所。政府对集团医院基础设施、信息化设备、人力资源培养和科研等进行必要投资，在具体运营和管理上赋予了集团很大的自，政府要求集团亏损自负，但也不以营利为目的，超过一定标准的盈利要上交政府，保证集团运用有限的政府投入承担国民保健的任务。
医院集团分别由各自董事会管理，董事会由医疗专业人士和非医疗专业人士组成，董事由卫生部任命，集团具体事务由集团总裁负责，该总裁由卫生部和董事会联合任命。新加坡公立医院院长由董事会委派，并下设医药委员会和医院筹划委员会，分别由临床主管和行政主管负责，负责医疗业务和行政后勤事务。
医院集团按市场规律管理医院，医院从就诊病人的政府补贴、现金支付、健保储蓄、健保双全和保健基金中获取收入，政府不再负责医院的一切开支，也不再收缴医院的收入。政府将拨付医院一切支出的经费直接补贴住院和门诊患者。
医院集团内实行双向转诊，充分发挥社区医疗服务中心的作用，通过各级卫生保健提供更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低医疗费用。同时医院集团内部的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，提高了机构服务的有效性、减少了医疗机构的重复建设、防止了医疗服务容量的过度扩张。
集团所属各医疗机构从市场上聘任医生、护士等职员，自行制定员工业绩评审制度、年薪制、基本工资、个人表现奖金与年终奖金。医院最大的支出为人力成本，约占总支出的60%。
3.医疗卫生保障体系
新加坡政府自八十年代起采用了一套由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系。其中，保健储蓄是一项带强制性的全国储蓄计划，个人储蓄，以用于支付住院费用。每一个有工作的人，包括个体业主，都需要按法律要求，将每月工资收入的6%~8%存入保健储蓄，直至退休，利息免交个人所得税；健保双全计划也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付长期患病或重病所带来的高额医疗费和特定医药费。每年的保费介于12新元至249新元之间，可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁。保健基金是保健储蓄计划的补充，是于1993年由政府出资设立的捐赠基金，根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨1-2亿新元，主要资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困病人。近年来，新加坡开始实行新生儿自动全保制度。三种保健方式的使用，明确了在卫生筹资方面公民个人的责任，这种个人责任一方面用法律手段强制执行，一方面又具有互助的性质。
4.传统医学在新加坡的发展情况
在新加坡，西医药是主流医药体系，但作为辅助和补充的中医药，近年来取得了很大的发展。1995年，卫生部成立中医药办公室；1997年，卫生部设立中医药管理局，专司中医药事务；2000年，国会通过了中医注册法令，赋予了中医师法定地位，有力地推动了中医事业的进一步发展。在中医注册法令的授权下，2001年2月，成立了新加坡中医管理委员会，下设学术组、审计组、投诉组、认证组、道德行规组和考试组等工作小组。
中医管理委员会主要负责管理新加坡中医师注册、鉴定注册者的学历、处理对注册者的投诉案件、管理注册者的行为和道德以及教育培训等事务。自2002年1月1日起，只有在中医管理委员会注册的针灸师，才有资格在针灸领域合法行医；自2004年起，只有在中医管理委员会注册的中医师，才有资格在中医全科领域合法行医。截至2010年12月31日，新加坡注册中医职业者的总数是2540人，其中有1204人同时注册为中医师和针灸师，1118人注册为中医师，218人注册为针灸师。
新加坡中医药发展是纯中医的，执业范围上中医只能开中药而不能开西药，中医学院也只设立中医课程，这样做的结果是临床上限制了中医药治疗方法的改进提高，适应不了疾病谱的变化要求，学术上制约了中医药学的发展创新，没有与现代科学和现代医学有机结合。好在近年来已有医院设中医、针灸科室的尝试，但要全面进入医院还需要一个漫长的过程。
5.辅助医疗保健产品管理
新加坡卫生科学局下设医疗保健产品管理司，对包含中成药在内的辅助医疗保健产品进行管理。中成药在新加坡华人中广泛使用，是当地辅助医疗保健产品的主要方式。新加坡政府将中成药严格定义为任何用于传统中医治疗的药品，该药物制成品含有一种或多种有效成分必须完全源自植物、非人源性动物或矿物。医疗保健产品管理司对中成药上市前后进行管理，要求中成药商凭执照营业，以保证产品符合法律要求，从而确保在市场上销售的中成药具有安全和品质保证，并能在必要时迅速将药品从市场上收回。
6.预防保健工作情况
新加坡通过保健促进局积极开展预防保健工作。保健促进局下设乐龄保健署、成人保健署、青少年保健署、研究与策略计划署、企业推广与通信署、企业服务署和首席资讯官办公室，主要为青少年、成人、乐龄人群（55周岁以上人群）提供保健服务。保健促进局采取设立中心和派往单位的形式对全体国民开展体能测试、膳食营养、心理健康教育，并对不同年龄段人群各有侧重。其中，对青少年主要关注口腔健康、心理健康、成瘾物质预防、性教育、传染病、近视、儿童伤害预防计划，且直接承担学生体检、牙科保健等服务工作；对成年人主要关注成瘾药物防范、传染病教育（包括HiV病毒、流感、肺结核病等）；对乐龄人群则重点关注肥胖症、防范跌倒、慢性病管理和保健推广等。
新加坡的经验和面临的挑战
1.值得借鉴的医疗卫生保障制度
新加坡小而富裕，医疗卫生事业却大而强，其体现的“卫生一盘棋”的大卫生概念使考察团成员感受很深。新加坡实行全民健康教育、人人享有医疗保健、养老助残、失业救济等全方位的社会福利制度。由政府组织医疗卫生服务体系，并基本免费向全体居民提供医疗卫生服务，同时保持了较低的医疗卫生支出。原因是国家卫生服务体系集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府能够全面规划卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效地统一起来，医疗机构和医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊按需要提供，患者按疾病程度有序就医。相对于高费用的医疗服务，新加坡政府医疗支出仅占人均GDp的4.2%，与英、美、日等国家相比是最低的。“投入少，收效好”的主要原因除了人口年轻以及在过去20年里新加坡经济快速增长，还包括以下四项主要因素：
（1）医疗费用“双方”分担
新加坡医疗费用由政府和个人“双方”分担，主要有以下三个特点：一是“确保真正需要的人享有医疗服务”；二是“通过共同付费的方式分担责任，避免出现免费医疗”；三是“有条件的人可选择更高的费用、享受更好的服务”。政府资助主要通过政府卫生津贴实现，按照住院和门诊治疗分别制定补贴标准。其中，a级病房住院费用（1~2个床位/病房，内设空调）全部由个人支付；B1级病房（4个床位/病房，内设空调）政府补贴金额20%；B2级病房（6个床位/病房，无空调）政府补贴金额50%~65%；C级病房（8个床位/病房，无空调）政府补贴金额80%。每次总住院费超过500新元（C级）至1000元（B2级），即可启动保健储蓄。门诊病人在综合诊疗所和专科门诊部的政府补贴标准有所不同，综合诊疗所就诊的政府补贴比例高于综合和专科医院门诊部，这大大有利于病人向社区医院分流。
（2）医药采购规范有序
“只做可能做的事”是新加坡政府的一贯做法。新加坡卫生部门只是从宏观上、法律法规上对医疗机构进行调控，不插手医院具体事务，更不去组织医院药品、设备等的招标采购事项。对医院的质量监管通过有关专业公司，价格管理只公布有关信息让市场选择。
新加坡公立医院的药品采购，采取市场化运作，全部委托给专业医药供销机构负责，而不是由政府采购；大型医疗设备均由卫生部所属的控股企业采购供应，采购纳入预算，而且严禁重复采购；此外，政府还通过低药品价格补贴方式对公立医院进行资助，严格规定公立医院药品收入上限，超出则按一定比例上缴财政等方式控制药品价格。私立卫生机构无论是基础设施还是医疗设备，都自行出资解决，药品采购更是采取市场化运作。无论是公立医院还是私立医院基本不存在“以药养医”现象。
（3）政府补贴政策灵活
新加坡政府实行基于个人收入水平测试的政府补贴政策，通过建立数学模型，进行精确计算和评估，一方面确保政策能落到实处，另一方面也根据实际情况随时进行调整，实现精细化管理。收入水平不同的新加坡国民在选择不同等级病房时补贴标准有所不同，比如月收入低于3200新加坡元的国民属于低收入人群，选择C级病房可以得到高达80%的补贴，但选择B2级病房只能得到65%的补贴；而月收入高于5201新加坡元的国民选择C级病房只能得到65%的补贴，选择B2级病房的补贴金额为50%，政府鼓励高收入人群“支付更高的费用，享受更好的服务”。
据新加坡卫生部介绍，其基本医疗保障也面临不少挑战，包括弱势群体（失业人群、“上有老、下有小”经济负担重的中年人群、低收入人群）投保不够带来严峻的卫生问题，以及政府投入与个人交纳比例、财务测试的准确性和合理性、专业人才外流等问题，政府一方面主动了解和学习先进国家经验，研究和制定相应对策。另一方面，引入竞争机制，建立医疗服务信息平台，及时公布医院等级、服务质量、等待时间等信息，病人可以选择任何公立医院就诊，促进公立医院之间的竞争，努力提高医疗服务质量和服务效率。
新加坡政府也意识到由于人口老龄化速度的加快，现有社区医疗资源和医疗保健体系也面临严峻的挑战。因此，新加坡正在探索设立区域性整合型医疗系统，以适应当地居民日益增长的医疗服务需求。
2.以人为本的服务理念
新加坡始终坚持医院管理核心是服务，转变“以管为主”的传统管理理念，将服务病人贯穿于管理全过程，从医院规划布局、床位设施、医院环境等各细节，充分考虑病人的需要，在候诊、检查、缴费、取药、住院等各个环节都以病人便利、舒适为出发点和落脚点，尽量缓解病人的思想压力、减缓病人的疾病痛苦。
考察团成员还从以下几点深层次地感受和体会到新加坡公立医院“一切以病人为中心”的服务理念：
一是设立术前检查中心，病人的手术种类一旦确定，其等待手术治疗时间必须在10小时之内，合理安排住院病人，缓解医院病房紧张的压力，保证病人及时住院手术。
二是建立医疗信息咨询平台，居民可以在任何一个他们选择的家庭医生那里登记并享受免费医疗服务，经全科医生转诊可以自由选择医院就诊。
三是以信息化促进医疗服务，通过移动医生工作站、移动护士工作站、移动检验等信息化手段，强化服务意识，形成“不是病人找医生，而是医生找病人”的良好格局，最大程度满足病人临床医疗服务的需求。
四是医院为方便病人，配备有各种无线设备和RFiD读写设备，设置了电子屏幕叫号、数字病床、无线呼叫等系统，真正做到在服务中实施管理，在管理中体现服务，实现以人为本理念。
3.功能齐全的社区医疗
新加坡政府非常重视社区医疗中心的建设，通过财政高投入、高补贴建立起较完善的公立社区医疗卫生中心，覆盖全体居民，并采取了一系列推进机制。
（1）明确的医院功能定位，建立灵活的双向转诊机制。
新加坡的医疗机构分为两层：底层是社区医院和一般诊所，主要负责基础医疗保健服务；上层是综合性或专科性的大医院，负责综合医疗服务。新加坡强调国家医药卫生服务体系建设应以社区服务为基础，社区卫生医疗机构主要承担基础性医疗保健服务，如急性与慢性病护理、妇女健康、儿童健康、健康检验等，此外还承担应急准备、传染疾病监控、基层医疗培训和研究等任务。为了切实发挥社区机构的基础功能，缓解综合和专科医院的压力，卫生部制定了严格的病人逐级转院制度：除急诊外，病人先到社区医疗中心就诊，如其无治疗能力，再由社区医疗中心推荐转入综合医院，这样既坚持了“公平优先、兼顾效率”的原则，又避免综合医院的专业医生看“小病”的资源浪费现象。
为鼓励人们到社区首诊，新加坡政府对于那些由社区医院转诊的病人给予优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价，用经济手段予以调节。同时病人在大医院诊疗后，根据病情的稳定情况适时转入社区医院，实现“手术在大院，康复在社区”，有效缓解公立医院压力。
（2）扩展家庭医生功能，更好地推动社区医疗服务。
为了缓解综合诊疗所的压力，新加坡卫生部积极探索，将原本“各自为政”的私人诊所医生组织起来，与医院、专科医生、护士等紧密合作，采取了以团队型为基础的基层卫生医疗体系。
一是设立社区保健中心，为同一区的家庭医生提供他们缺乏的设备、检查和营养咨询等服务。2010年8月，在新加坡淡滨尼开设了第一所社区保健中心，第二所社区保健中心正在筹备。根据卫生部提供的2010年基层医疗调查表，新加坡综合诊疗所的医生人数只有300多个，占基层医生人数的14%，担负45%的慢性病人医疗，私人诊所医生2000多个，担负55%的病人医疗。
二是与私人诊所集团相似，激励“志同道合”的家庭医生合作，开办全科医疗诊所，具体经营模式由医生决定，政府从中协调，并在起步阶段帮助寻找合适地点，诊所也可以使用社区保健中心的设施和服务。
三是开办医疗中心，中心长期配备多名家庭医生，政府给予的支持是调派专科医生为病人进行无需住院的日间手术。根据卫生部官员介绍，第二和第三项措施将在2012年正式施行。新加坡政府还将以家庭医生为基础建立电子病历系统，与全国电子病历系统建设接轨。
4.独具特色的医院文化建设
新加坡非常重视医院文化建设。各医院都有自身的核心价值观和宗旨，并围绕这种价值观来树造医院自身的服务文化。
一是注重医院精细化管理。建立健全医院的质量控制体系和部门，设立医学护理质量改进小组、感染控制小组、病例审查小组等；重视医疗质量的持续改进，定期对病历审查、用药和辅助检查的适宜性和合理性进行检查，对医疗纠纷进行分析和总结；实行按病种付费（DRGs），严格控制医疗费用和住院天数；积极引入第三方机构，开展JCi认证、iSo认证，提高服务能力和水平。
二是强调医院人文关怀。注重培养医生与病人间的亲情关系，不将病人视为特殊人群，弱化病人患者身份；护理人员配备充足，医生和护士人员比在1:3左右；缓解病人紧张情绪，最大程度减少医务人员和病人间物理隔阂；定期进行病人“推荐率”满意度调查等，营造和谐医患关系。
三是强化医院凝聚力。积极创造和提供员工各种深造和培训机会，举办各种进修班和学术讨论，不断提高医生的诊疗水平以及政府向公众公示各个医院的信息；建立文化墙，开展内部评比，表彰和激励先进，营造医院内部团队文化。
四是提供多种信息咨询平台。在医院每个病区公示感染率等重要的医疗指标，方便病人查询；建立互联网医疗信息平台，为患者提供更多的信息和选择。
五是重视花园式医院绿化建设，合理布局美化医院环境，引进便利店、蛋糕店等生活场所，营造轻松舒适的就医氛围。
建议与思考
本次培训，加强了两国医疗卫生领域的交流和学习。新加坡的卫生体制效率较高，有许多值得学习和借鉴之处。我局应进一步加强双方在中医药政策、卫生管理机制等方面的交流，为落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》提供经验。
1.采取多种模式，提高对医疗卫生机构的有效监管
当前，正值我国深化医药卫生体制改革整体推进的关键时期，新加坡虽然管理体制与我国不同，但对医疗机构改革和管理中许多经验和做法值得我们学习和借鉴。一是政府举办的公立医院进行重组改革，实行国有民营、公司化管理；二是卫生行政部门只是从宏观上、法律法规上进行调控，不插手具体事务。如对医院的质量监管通过有关专业公司，价格管理只公布有关信息让市场选择。特别是经过重组改革后建立起来的综合性医院和公立社区医疗中心（含私人诊所）构成城市两级医疗服务体系，使在公立社区医疗中心（含私人诊所）和公立医院之间无障碍双向转诊，医院和医生唯一要考虑的是病人的病情的需要。而各级医疗机构各司其责，既合理分流了病人，又减轻了患者就医的经济负担。
虽然新加坡与我国一样，都主要由政府举办医疗卫生机构向居民提供医疗卫生服务，但两国公立医院除少数社会捐赠外，医院建设、设备购置及日常运营等经费几乎主要来源政府拨款，而我国公立医院财政拨款不足医院支出的10%，中医医院的财政拨款更低，主要靠向病人收费维持运转，发展建设主要靠自行创收。依据我国国情，应逐步加大政府对初级医疗保健的投资力度，
目前国内对公立医院主要通过打包方式进行财政补偿，不够明确。可参照新加坡政府以治愈人数为主要指标，或其他可测试、可衡量的指标为依据，核定政府补助方式和额度，着力优化调整补偿机制，引入市场机制，更大程度上调控医疗资源配置，全方位、多渠道、分层次完善初级医疗保健模式。同时，还要大力发展新型农村医疗合作制度，提高新农合的筹资水平，缩小城乡差距，使有限的医疗资源发挥出最大的效应。
2.发挥社区卫生功能，深化初级卫生医疗服务体系
新加坡政府高度重视基层卫生工作。建国之初就在总结各国经验教训的基础上，精心设计了一套既不同于欧洲高福利国家，又不同于美国的高度市场化、独具特色的社区医疗保健服务体系。在我国，建立以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，对于深化医药卫生体制改革，有效缓解群众“看病难、看病贵”，具有重要意义。学习新加坡经验，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制，从制度上帮助社区卫生服务机构提高服务能力，从政策上有效引导居民利用社区卫生服务是当务之急。一是加强社区卫生服务中心建设，根据社区服务群体合理配置相应的社区卫生机构；二是建立社区医务人员专业知识的提高与培训机制，通过提高社区卫生中心的医疗水平和服务能力，吸引更多患者就近就医；三是鼓励多模式办医，通过私立、保健等医疗机构的发展，扩大医疗服务的范围，使人人享有公平的初级保健。
3.推动我国卫生医疗服务转型，提高中医药贡献率
中医医疗服务体系应当是多层次医疗机构组合的一个有机整体，中医药简便、价廉等显著优势，在基层有着广大的群众基础。然而，其现存系统结构有缺陷，影响了中医药资源的合理配置和各组成要素在功能上的整合。中医药优势服务并未实现在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构的全覆盖，部分地区的中医医疗服务体系“短腿”，无法深及基层。
按照卫生改革的原则，要真正做到“广覆盖、保基础、可持续”，必须要有中医药的广泛参与，特别是在推进基本医疗保障制度建设中，要学习新加坡经验，研究制定既能鼓励医疗机构提供，又能引导患者选择中医药服务的相关政策。我们不但要注重提高中医医院疾病诊疗的能力和水平，也要注重将治疗和预防、养生、保健、康复服务结合起来，向社区和基层推进，形成具有中医特色的多元化综合服务模式。要充分利用中医药自然、人才资源优势，大幅度提高中医药在医药卫生体系中所占比重，走出一条低成本、供得起、保公平、可持续的医改之路。
4.充实基层中医人才，定向培养中医类全科医生
随着医改不断深入和提高公共医疗卫生服务可及性，为保证人人享有基本的初级卫生服务项目，需要大量的全科医生充实基层医疗机构。新加坡医学院毕业生，经过三年医院实习培训，一小部分通过进一步深造，成为专科医生；大部分通过良好的教育、增加培训机遇等，成为全科医生，从事家庭医生或社区卫生服务。中医药院校的毕业生从事全科医疗，不仅具有中西医知识结构上的优势，中医学与全科医学在医学理念、思维方法、诊治特点、服务模式等方面都有相似之处。一是借鉴新加坡全科医生培养模式，将经过临床实习和岗位培训的中医药院校毕业生，训练成符合城乡社区卫生服务要求的中医类全科医生，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药基本医疗服务；二是制定相应的中医类全科医生准入、执业、晋升的配套制度和政策；三是借鉴新加坡专科医生培养模式，注重临床能力和创新能力培养，探索一条培养优秀中医类全科医生的人才培养新路子。
5.扩大交流范围，推动中医药在新加坡的发展
目前，西医在新加坡本地卫生保健系统中占主导地位，而中医发展薄弱，未进入医疗卫生主流，仅仅作为一种辅助和补充，所有的公立西医院都未设立中医科室，中医无法进入医院服务，只能是开个体诊所，需求和服务提供与华人占人口总数74.2%的新加坡不相衬。1999年7月22日在北京签署《中新中医药合作计划书》，将开展针灸进修考核及考试等作为协议重要内容，对两国的中医药应用与推广等发挥着重要作用，也为两国长期以来在卫生与中医药管理部门多层次的沟通与协作奠定了坚实基础。因此，应当进一步利用此合作平台，拓展中医临床与应用等方面合作领域，不断夯实两国卫生与中医药全面合作伙伴关系基础。