医保基金监管的重要性篇1
作为医疗保障的专项基金，医疗保障基金是我国医疗保障部门按照国家相关政策规定，向单位和个人筹集一定比例的资金。医疗保障基金根据筹集对象的不同，分为统筹基金账户和个人基金账户，统筹基金账户面向单位筹集资金，个人基金账户面向个人筹集资金。在监督医疗保障基金的财务管理工作时，要重视医疗保障基金运转是否合理、合法、安全，还需要注意医疗保障基金中隐藏的风险问题，采取风险防范措施，提高医疗保障基金监督工作的质量。对于医疗保障基金运转时出现的违法乱纪情况，财务监督部门可以直接进行制裁和查处，提高了财务管理监督的效率，促进监督工作的顺利进行。医疗保障基金财务监督的重心是查验专项基金的用途和流向，同时要监督与医保基金相关的经济活动，全方位、多角度的监督医疗保障基金财务工作，避免贪污腐败现象的发生。此外，监督医疗保障基金的财务工作时，要严格按照三个原则进行管理。首先，作为基金的一个分支，医疗保障基金也应该保持收支平衡的状态，减少资金赤字或者资金盈余情况的出现，避免因利益冲突而造成矛盾，提高资金利用率，减轻财务监督部门的工作压力。其次，我国的医疗保障基金是按照一定比例向单位或者个人筹集的，为了公平、公正的进行财务监督，应当将分开管理基金账户和个人基金账户，有效使用医疗保障基金，提高资源利用率。最后，为了提高医疗保障基金财务监督人员的工作积极性，促进监督工作的顺利进行，应当在监督工作中采用市场竞争机制，公平高效的机制更能激发员工的责任心和进取心，着力培养工作能力突出、道德修养水平高的员工，提高监督部门的工作效率和工作质量，推动医保事业的可持续发展。
二、监督医疗保障基金财务工作中存在的问题
（一）医疗保障基金财务监督主体复杂
财政部门、劳动保障监察部门和审计部门等是主要监督我国医疗保障基金的主体机构，这些机构内部拥有专业的财务部门和财务人员，形成了内外结合的医疗保障基金监督模式。尽管医疗保障基金监督机构在逐渐发展和扩大，但是其中隐藏着一些风险问题，对医疗保障基金监督工作产生了一定程度的威胁和阻碍。医疗保障基金监督的外部主体较多，责任分散，造成监督工作的分散，而且不同主体的权责相近，降低了医疗保障基金监督工作的效率和质量，监督机构不能最大限度地发挥自己的价值。同时，医疗保障基金监督的内部主体具有领导人和责任人双重身份，在自身利益和社会利益发生冲突时，医疗保障基金内部主体可能更倾向于经纪人假设，重视自身利益，无法公平公正的进行监督，造成医疗保障基金监督工作的混乱和腐败。
（二）医疗保障基金财务监督法制体系尚未健全
现阶段，我国缺乏有关医疗保障基金工作的法律法规，大部分监督机构能按照《事业单位财务规则》《中华人民共和国会计法》等管理医疗保障基金中的财务工作。有关医疗保障基金监督法律制度的缺失，导致监督主体无法明确职责范围，监督工作受到极大阻碍。同时，现有的医疗保障基金监督法规没有系统的规定监督权责，降低了法律法规的约束性和威慑性，违法乱纪行为屡屡发生，增加了医疗保障基金监督工作的难度。比如，一些医疗保障基金监督人员为了自身利益，利用权力挪用、贪污资金，极大地危害了医疗保障基金工作，降低了医保基金业的公信力，阻碍了医疗保障基金监督工作的开展。
三、解决医疗保障基金财务监督问题的有效措施
（一）完善医疗保障基金监督机构主体建设
医疗保障基金监督的外部主体机构要严格按照相关规章制度，监督、审查医疗保障基金的财务管理工作，通过定期或者不定期抽查，掌握资金的流向和用途，严格监督医疗保障基金的收支情况，按照规章制度进行审核，对违反规定的经济活动和财务人员进行审查，加快财务监督工作的进展，提高监督工作的效率和质量，促进医疗保障基金监督部门的发展和进步。比如，劳动保障监察机构要重视医保基金的收支明细，监督相关经办机构的资金用途。作为医疗保障基金财务工作的主要部门，财政部门要监督医保基金的经济活动，确保医保基金经济活动的合法、规范。审计部门也要重视医保基金的收支平衡状况，与财政部门协同工作，监督参保单位的基金交费情况，掌握医保基金各项经济活动的明细和用途，提高医疗保障基金监督工作的效率和质量。此外，医疗保障基金监督工作的内部主体要通过专门的财务管理和监督部门，大力审查基金的流向和用途，并提高监督人员的工作能力和责任心，公平、公正地监督各项经济活动的收支情况，培养优秀的高素质人才。
（二）健全医疗保障基金监督工作的法制法规
为了提高医疗保障基金监督部门的权威性和公信力，营造良好的财务管理工作氛围，提高监督人员的职业素养，规范财务监督工作的流程和手段，需要不断完善和健全有关医疗保障基金财务监督工作的法制法规，规范审查流程和方法，提高财务监督工作的效率。监督和管理医疗保障基金时，要同时监督监管者和被监管者，全方位避免贪污腐败现象的出现，提高财务监督人员的责任心。在完善医保基金的相关法制法规时，也要参照监督部门的监管方式，既划分监管者的职责和权利单位，比如明确审计部门、财政部门的工作内容，还要规定被监管者的责任范围，比如规定参保单位、医保基金管理部门的工作责任，促进监督工作的顺利进行，维持医疗保障基金的收支平衡，减轻财务管理部门的工作压力，提高人们的生活质量和生活水平，促进医疗保障基金行业的发展和改革。
医保基金监管的重要性篇2
【关键词】医疗保险；财务监督；思考
医保基金是指国家依照法律、法规的规定向职工个人和用人单位收缴的，或者通过其他合法的方式形成的用于保障参保人医疗的专项基金。随着我国对民生的投入力度不断加大，医保基金的数额与管理的难度也随着发生了较大的改变。医保制度的改革，涉及到职工切身的利益调整，需要各经办机构的多方面配合，关系到改革、发展以及稳定的大局，也关系到我国现代化建设目标的实现，因此，决定了这项改革任务的复杂性与艰巨性。另一方面，随着我国医保的改革不断深入，医保基金的监督管理也暴露出了许多问题，例如医保基金的不合理支付，监督制度的不健全以及运转乏力等问题。从一定意义上来说，医保基金各项活动的顺利进行都必须依靠完善的财务监督来维护。
一、医保基金财务监督机制的现状及存在问题
我国医保基金的监督管理模式是由社保部门主导管理，而财政部门与审计机关对基金的使用情况进行监督。依照目前医保基金财务监督的整体状况来看，财务监督的现行机制在许多方面都存在着问题。
1.外部财务监督的主体之间责任划分不明确
例如，财政部门与审计机关都有对由政府拨入的有专门用途的医保基金有监督权。当各监督的主体在某些监督的职责上有一定的同一性、相同或者相近时，就会造成各财务监督的主体之间在开展监督工作时出现重叠或交叉的局面。从而在一定程度上降低了监督的效能。另一方面，而内部财务监督的主体面临着监督的困境。医保基金管理机构领导人的双重身份决定了医保基金内部财务监督的复杂性。当机构内部的利益和社会的利益发生冲突时，从经济人的角度出发，内部财务监督的主体将更多的考虑到该组织本身的利益而不是这个社会的利益，因此，其监督的公正性与独立性将难以维持。
2.多样化的基金筹集手段是使得基金管理的难度增大
目前，基金收缴的手段呈现多样化，收缴过程中涉及到的部门与环节繁多。基金的收、支、管的工作流程不够顺畅，部门之间的信息共享不足与传输的不及时导致医保基金管理难度变大。
3.相关的法规制度不完善，内部控制制度不健全
由于财务监督缺乏专门的法律或法规，从而不能对医保基金财务监督主体的职责作出相应的规范。另外，相关法律中涉及的关于财务监督方面的规定不够系统或全面，这使得财务的监督工作缺乏一个有力的法律保障。另一方面，内部财务监督的制度并不完善，导致内部财务的监控乏力。医保基金管理机构对员工本来的要求是尽职尽责、廉洁高效地完成工作，使人力资源得到有效利用，为社会创造价值。但由于缺乏对员工有效的监督机制，导致了部分员工在工作中的涣散和不思进取。同时，也降低了机构的办事效率。
二、医疗保险基金财务监督的控制策略
1.加强基本医保基金的监管工作
基本医保基金作为员工的保命钱，不仅涉及的数额巨大，而且影响甚广，其运转成败与否，关系到医保事业的前途及命运，更重要的是其关系到广大劳动者的切身利益，所以，必须加强医保基金的管理与监督工作，保证基金得到合理、安全、有效地使用，这对于基本医保制度的成败尤为重要。
2.完善医保信息系统的建设
医保信息系统是医疗保险工作开展前提与基础，一方面它能对诸如个人账户的管理、医疗费用的控制等业务实施科学、规范、严谨、高效的管理。另一方面，它能够让工作的效率及数据的安全性得到很大的提高。再者，由于医保所涉及的部门、学科、层次相当多，对于这些大量的复杂信息，必须通过医保信息系统的建设和完善才能得到安全、高效的组织和管理，才能使医保工作顺畅进行。
3.切实地重视财务监督工作，加强医疗保险内部财务监督机构与队伍的能力建设
首先，要增强财务监督机构与人员的独立性。独立性是审计工作的灵魂，有独立性才可能做到客观、公正。其次，建立与完善医保内部的控制制度。应当岗位分工明确，目标责任落实，并建立绩效目标考核制度。每年根据评比的结果确定业绩的优劣，让医保机构的内部管理更加合理、规范。
4.建立和完善行政监管体系，对医保基金实行再监督
财政、审计以及劳动保障等国家行政机关需根据社会保险的法律、法规以及部门权限，分别对医疗保险基金的收入和支出情况进行监督与检查，建立和完善相应的监管和制约机制。
三、结语
随着我国医保的改革不断深入，医保基金的财务监督暴露出外部财务监督的主体之间责任划分不明确、基金管理难度增大、相关法规制度不完善以及内部控制制度不健全等问题，针对这些存在的问题，只有不断地加强基本医保基金的监管工作、完善医保信息系统的建设才能保证医保基金的各项管理活动顺利进行。
参考文献：
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医保基金监管的重要性篇3
【关键词】医疗保险基金保值增值监管力度预算管理基础管理
一、引言
随着我国医疗保险参加人数的增加，我国医疗保险基金的规模也逐渐扩大。医疗保险基金的管理作为我国基本医疗保障体系正常运转的核心内容，对于完善我国公民基本医疗、促进社会稳定发展有着相当重要的作用。2015年3月10日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示：我国全民医保体系基本建成。虽然我国医疗保障体系改革在不断深化的过程中取得了骄人的成绩，但是我国医疗保险基金的管理在保值增值、监管力度、预算管理以及一些基础管理工作上还存在着一些问题亟待我们思考和解决。
二、医疗保险基金管理面临的困境
1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化
负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。
2、医疗保险基金的监管力度有待提高
2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。
3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施
至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。
4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善
医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。
三、加强医疗保险基金管理的思考
1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策
医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。
2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管
首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。
3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作
健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。
4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障
医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。
四、结论
医疗保险基金的管理不仅关系着我国医疗保障体系改革的进程，更关系着国民的基本医疗水平以及基本生活质量。医疗保险基金管理单位应当重视管理过程中的问题，在做好基础性管理工作的基础上，通过合理组合投资渠道、加强基金监管以及完善预算管理等各种措施来不断提高管理水平，助推医疗保障体系建设。
【参考文献】
医保基金监管的重要性篇4
关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论
当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。
1内部控制理论概述
内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。
2医疗保险基金内部控制制度存在的问题
2.1医疗保险基金存在一定的监管风险
（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。
2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题
很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。
2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏
（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。
3医疗保险基金内部控制的策略
3.1加大医疗保险基金的监管力度
要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。
3.2完善内部管理组织架构
科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。
3.3利用绩效考核强化基金管理
大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。
3.4搭建医保信息系统
信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。
4结束语
当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。
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[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.
医保基金监管的重要性篇5
摘要：因政府责任缺失，我国医疗保险出现了筹资目标不清、政府投入不足、制度设计不合理、监管缺位等问题。改进的建议是明确筹资责任、完善政府投入制度、严格支付控制、加强独立监管等。关键词：医疗保险；筹资；政府责任一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。3．加强费用控制，引入医保一体化改革。为减少对社会医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于需方，可采用传统的起付线与费用共付的方法，但由于存在供方主导需求的问题，单方面的需方控制显然不能抑制医疗费用的上涨，还应对供方进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、促进医疗技术合理利用及引入更有效的医疗模式，如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。为有效遏制医疗费用的不合理支出，可试行医保一体化的改革。一是通过市场竞争来改善医疗服务机构的行为，建立一种鼓励医生在保证医疗服务质量的前提下积极控制医疗费用的机制。二是借鉴商业保险公司的做法，对住院病人建立医疗费用偿付标准体系。4．强化独立监管，保证服务质量。政府对医疗保险干预的重要内容之一是对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。为实现这一目标，应建立一个独立的专业化监管机构，并严格保证监管机构的独立性。对医疗保险基金运营的监管是监管机构的重要任务之一。首先是监督医疗保险基金治理结构建设，以保证参保人的利益不受损害。其次是监督医疗保险基金的内控制度建设，督促其建立内部稽查与审计监管相结合的互查核实制度和信息网络系统。监管机构的另一重要任务是对医疗服务活动的监管，包括建立健全医疗行业的法规和标准，建立医疗质量监测、评估和控制体系等。
医保基金监管的重要性篇6
关键词:医疗保险;筹资;政府责任
一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任
我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业,需要政府从公共利益出发进行干预,承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面:一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限,医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此,市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题,但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外,效率有余而公平不足。如果由政府统一提供,不仅受政府筹资能力限制,还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以,需要政府设计合理的医疗保险制度框架,根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平,选择多元化的医疗保险筹资模式,建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金,提高社会对各种疾病的控制能力,西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性,容易导致需求和供给不足,以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家,三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中,占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构,使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称,消费者无法摆脱对医生的依赖,存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量,抑制医疗费用的上涨趋势,减少医疗资源的浪费,必须对医疗活动进行监管,这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率,增强人们对医疗保险制度的信心,提高市场主体缴费的积极性。
二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现
1.筹资目标不清,责任不明确。受资金投入限制,现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点,只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求,保障层次低。同时,尽管制定了“广覆盖”原则,城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱,但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是,过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中,医疗服务越来越向富裕阶层倾斜,难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长,医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整,如何变革,以“市场主导”还是以“政府主导”,到目前仍然没有形成一致的意见,以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度,相关主体筹资责任不明确,作为筹资主体的政府过分重视经济增长,忽视对医疗卫生事业的投入,并在医疗机构推行市场化改革,医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源,供求矛盾突出。
2.政府投入不足,城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确,没有建立有效的财政转移支付制度,地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任,却缺乏相应的财力,导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看,政府预算卫生支出所占比例从1990年的25.0%下降到2002年的15.21%,而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38.0%上升到2002年的58.34%,增幅超过20个百分点。可以看出,随着国民经济的发展,政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中,不仅总量偏低,而且城乡投入结构也不合理,用于农村的投入不足总额的20%,城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部,由于主要是以地方财政投入为主,经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。
3.制度设计不合理,缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的,多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面,都依据正规就业水平设计,不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入,没有工资,要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此,从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小,一方面影响了医疗保险风险分担的功能,另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心,对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数,名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来,名义工资外收入逐渐增加,甚至远远超过名义工资,名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力,以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时,由于不同地区、不同性质;不同体制单位缴费额度不一,体现不出公平原则,相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额,效益好的行业和企业不愿意加入,直接造成保费的流失,影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。
4.基金管理不规范,老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下,个人帐户的资金所有者是缴费职工,统筹基金所有者是国家,但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构,相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督,医疗保险基金成了一个黑箱,部分地区基金的收支未纳入财政专户管理,基金的收支情况成了一本糊涂账,贪污、挤占、挪用情况屡禁不止,直接威胁到所筹集资金的安全,也为未来的支付埋下隐患。与此同时,目前医疗保险
基金的省级统筹很难实现,统筹层次低,县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高,风险分散化程度低,稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累,形成对有限资源的最优利用,还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题,在职人员既要承担自己的缴费,也要承担离、退休人员的缴费,现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代,这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此,目前医疗保险形式上是统账结合,实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来,现有的基金结余将很快被消化掉,基金也会形成比较大的缺口,资金筹集面临的压力会越来越大。
5.宏观管理未理顺,微观监管缺位。从宏观层面看,虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素,但并来建立与之相适应的市场化监管体系,医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门,条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一,还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上,由于已下放了药品经营权和定价权,医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强,医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品,药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系,对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松,很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管,从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出,医患关系紧张。
三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策
1.明确筹资目标与责任,提供制度框架。首先,应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围,以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次,应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务,特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内,政府也可通过公共采购的方式,从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成,政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上,应对各方责任予以明确,并提供一个制度框架,以保证医疗保险资金筹集的稳定性,建立良好的筹资秩序,克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。
2.完善政府投入制度,多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度,应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任,调整财政支出结构,调整中央财政与地方财政的分配比例,完善财政转移支付制度,尽可能做到各级财政的财权与事权相统一,解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下,政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策,鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资,包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革,对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离,大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中,应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。
医保基金监管的重要性篇7
关键词：医疗保险基金；监管；使用效率
我国通过对医疗保险制度的不断完善和改革，在医疗保险基金的监管方面已经取得了很大的提高，也满足了现在人们对医疗保险的基本需求，由此可以看出，对医疗保险基金进行合理的监督管理是整个医疗保险制度可以正常运行的重要保障，也是保护参保人员利益不受损害的一种有效手段。因此，医疗保险基金的监管部门应当按照国家相关制度的改革规定，对监管制度进行相应的改革，形成与目前情况相符的监管体系，加强监管力度，发挥监管的作用，只有这样才能降低医疗保险基金超支的风险，保证投保人的利益。
一、目前我国医疗保险基金在监管上存在的问题
医疗保险基金作为参保人员治病就医的主要保障，其监管效果关乎着参保人的利益，因此在对其进行监督管理时，一定要重视其中存在的一些问题，并寻找科学合理的方法进行解决，我国医疗保险基金在监管上主要存在的问题体现在以下几个方面。
（一）医疗保险在基金使用效率上比较低
我国社保部门一直以来都是以“以收定支、略有结余”为主要管理目标，并对定点医院进行预算定额式的管理模式，虽然有一部分的定点医院实现了以收定支、略有结余的目标，但是出于对收入的担心，害怕收入下滑，会想方设法的扩展自身的资金定额，例如：在进行就诊时，采用分解就诊人次的方法，如果患者病情比较轻也建议住院，并让其重复住院、重复挂号，在为患者开药时，也会分解处方等一系列类似的方式去扩展定额费用，定点医院采用的这种方式加剧了医疗保险基金支出，同时也降低了基金的使用效率。
（二）医疗保险在进行基金筹资时，不仅成本高还存在违规现象
医疗保险基金在进行征收、缴纳、管理以及发放的整个流程时，会涉及到很多部门和环节，其中就包括劳动保障、财政、金融、医疗机构等方面，如果这些部门之间的信息共享、传输不及时，或是存在着一定的延迟，就会影响流程的进度，加大医疗保险基金的监管难度，这类问题主要表现在医疗保险进行基金筹集方面，由于医疗保险基金筹集的过程比较复杂，其工作难度也比较大，需要对基金筹集人员进行专业培训，并加大宣传力度，这就容易导致增加筹集方面人力、物力、财力的成本，使筹资成本越来越高，甚至有些地区在进行基金筹集时，会违反国家相关规定，私自挪用筹集来的资金，这些违规行为不仅损害了参保人的利益，也造成了基金的不合理支出。
（三）不必要的基金浪费
为参保人员提供医疗服务的人员，会受到经济利益的引诱，而做出一些不合法的行为，造成不必要的医疗保险基金浪费，医疗服务人员为了获取更多的经济利益，会为其负责的人群进行高档次药品、器材的推销，用价格比较贵的器材设备来代替价格比较便宜的常规设备，利用这些来提高自身的经济利益，这种做法会让受服务人员过度的去依赖这些辅助检查，也让这些价格不菲的药品成为了部分医生首选的医疗方式，有的医疗机构为了提高员工的工作效率，会设立奖惩制度，并从旁诱导员工们对参保人员进行不必要的检查和用药，这会导致出现很多不合理的现象，例如，出现乱开药、乱收费、乱检查等一些不良现象，造成不必要的基金浪费。
（四）没有规范的信息建设，导致基金运作效益过低
我国现今还未开发出一套统一的社会保险信息化管理系统，都是由各个统筹地区自己研究进行开发的，因此并没有比较规范的信息建设，由于我国社保部门在进行信息系统软件开发的过程中，投入的资金比较少，这不仅会拖延信息网络建设，还会使数据进行统计时出现误差。
（五）外部财务监管主体缺乏，内部管理体系不完善
我国医疗保险基金的外部财务监管主体所涉及到的部门有劳动保障部门、财政部门、审计部门等，但是这些部门之间的监管责任没有得到明确的划分，因此在进行监管工作时，时常会发生交叉重叠的现象，限制了财务监管的作用，医疗保险基金的内部财务监管主体所涉及的部分有，内设财务机构和相关的财务人员，但是由于缺少完善的管理控制体系，不仅会影响监管的公平性和独立性，还会影响内部工作人员的办事效率，严重时还会出现中饱私囊的腐败现象，阻碍了医疗保险基金的发展。
二、提高监管的主要措施
（一）加强监督管理的力度
我国现有的医疗保险基金管理上还存在很多利用一些不合理的手段去骗取基金的现象，因此相关的监管部门要加强对医疗保险基金的监管力度，对这些不合理的现象进行严查，寻其源头进行严惩，这样才能有效避免医疗保险基金的流失，同时还应当对基金的支出情况进行严格的检查，看其是否符合相关规定，如果发现有违规的现象也要进行严厉的惩处。
（二）加强信息建设
医疗保险信息系统是各个部门之间信息共享、信息传递的主要方式，同时也为参保人员提供了方便快捷的服务，医疗保险信息系统不仅可以满足参保人员的需求，还可以对参保人员就医购药的行为进行实施监控，因此，医疗保险基金想要提高使用效率，就必须加强对信息的建设，这样可以让医保行为更加的规范，减少违规消费的现象，更好的保障了参保人员的利益。
（三）加强对医疗服务行为的监督管理
想要加强对医疗服务行为的监管，首先定点医疗机构需要建立健全内部监管制度，然后将考核指标下达到各个医疗科室，让医护人员明确自己的责任和义务，认真履行因病施治、规范开方、合理用药、合理检查的原则，这样才能有效的避免再次出现违规行为。
（四）加强部门间的协调沟通
1.人社部门要加强与财政、税务部门联系。建立三方对账制度，加快票据（数据）传递，互通信息，确保三方数据准确一致，避免错误发生。2.加强与公安民政部门联系。定期将死亡信息以纸质或电子方式通报给社会保险经办机构备案，堵塞冒领漏洞。3.加强与卫计部门联系。两家定期交换电子参保数据，及时筛选比对，避免城镇居民医疗和新型农村合作医疗重复参保。4.加强与工商部门联系。定期将新注册的企业以纸质或电子方式通报给社会保险经办机构，以便及时促其登记参保。5.加强与残联的联系。定期将享受政府社保费补助的残疾人员的增减变动信息以纸质或电子方式通报给社会保险经办机构，作同步调整，避免差错。
（五）完善财务监管体系
医疗保险基金的内、外部财务监管体系都存在不足，要对其进行完善，首先需要建立健全的内部监管制度，明确各部门之间的分工，然后在建立绩效目标考核机制，让医疗保险基金管理变得更加的规范，同时国家也应当建立与其相关的法律法规，这样可以加强财务监管部门的权威性。其次就是为医疗保险基金设立一个专项财务监管部门，并聘用专业的财务监管人员进行管理，这样可以加强财务监管机构的独立性，有利于财务监管效能的发挥。
三、结语
医疗保险基金是参保人员就医问药的基本保障，加强对医疗保险基金的监管，可以保护参保人员的利益不受损害，同时面对监管中存在的问题，我们要遵循具体问题具体分析的原则，积极的研究出解决对策，提高基金的使用效率。
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医保基金监管的重要性篇8
如果新型农村合作医疗基金制度发展趋势良好，就可以很大程度上增加农民的医疗受益条件。但是，现实的个案和反馈的数据显示与我们所期待的结果还有相当大的距离。在实施政策过程中虽然出现不少的问题和困难，在社会舆论、政府指挥、资源配备、个人组织方面暴露了太多的弊端和矛盾。针对这些现状，笔者对新型农村合作医疗基金制度进行细致分析，提出解决问题和完善矛盾的对策和建议。
一、建立新型农村合作医疗基金制度的必要性和可行性
在“国家提倡、政府引导、自愿有偿、服务优先、因地制宜、保障健康”的原则指导下，新型农村合作医疗基金制度是一种符合我国人民群众基本生存生活需要、政府负责牵头号召参与、群众个人自愿主动参加、服务设施优先供应、根据每个地方不同特点进行不同安排的一种人性化保障制度，是一项经过深谋远虑，联系实际辅助卫生组织系统延伸出来的民生工程。
新型农村合作医疗基金制度是在顾全大局、高瞻远瞩、实事求是，符合一定的客观发展规律下产生的以大病统筹为主，符合多数农民的利益和需求，保障广大人民群众切身利益的农村卫生医疗保障制度的有机组成部分，是在总结我国农村传统合作医疗经验的基础上，根据各种案例分析和数据收集，并通过反复实践验证后确认是适合我国当前农村经济发展水平的一项基本医疗保障制度。它在一定程度上缓解了城乡医疗卫生资源分配不合理的紧张情况，减轻了医疗卫生系统的各个关节的压力和威胁，这对于促进可持续发展和全面推进小康社会的实现有着举足轻重的作用。
新型农村合作医疗基金制度的必要性和可行性显而易见，由于每个区域的需求和供应不一样，导致片面强调新型农村合作医疗基金覆盖率超过了实际数据，出现了对上“弄虚作假”和对下“强制缴费”的不良情况，为新型农村合作医疗基金制度的管理和执行留下了极大的隐患。
面对暂时的困难和实施不到位，我们必须坚持走实事求是的路线，坚持邓小平理论和科学发展观，坚持将新型农村合作医疗基金制度彻底落实到农村民生工作当中，坚持为城乡居民争取落实切身的个人健康安全保护。因为它与农民自身的利益息息相关，它在实行的过程中以最少的社会资金和最大的医疗卫生条件保障了广大农民群众自身生命财产安全。
二、建立新型农村合作医疗基金制度的公信性和重要性
新型农村合作医疗基金制度是一项利国利民的保障制度，为了让城乡居民能够更彻底放心地享受相关的权利与义务，这就需要法律的强制性来约束利益授权人和保护利益被授权人。只有健全的基金监管法律体系才是保障新型农村合作医疗基金制度安全的根本。面对存在的一些漏洞和不足，我们必须善用法律的武器去弥补和修正，在公众面前树立新型农村合作医疗基金制度的公信性和号召性。
三、建立新型农村合作医疗基金制度的投入性和控制性
新型农村合作医疗基金制度是以合理保险、规避风险为主要内容，实行“只保大病，不保小病”的保障原则，使绝大多数农民在交付参保费用后，生了小病就得不到实惠，只有在大病出现时才能帮助支付一定数额的费用。而在人力物力投入过程中，医疗卫生保障机构无法及时得到组织大量的支持和帮助，由于基金筹资总数低，起付线高和结报比例低，使农民在急需病资时无法得到合理赔偿，无法真正解决农民因病致贫的根本性问题。
针对这一现状，我们应该加大新型农村合作医疗基金制度的投入性和重要性，提升新型农村合作医疗基金制度的综合功能和影响力，构建以新型农村合作医疗基金制度为主导，其他医疗救助、卫生保健为辅导的新型运行机制，制造和谐交流、平等对话的平台，进一步明确新型农村合作医疗基金制度在政府、集体、个人身上应承担的责任和意识，强化合理分配公共资源，搞好农村基础医疗设施建设。
四、建立新型农村合作医疗基金制度的责任性和影响性
在执行新型农村合作医疗基金制度下，我们必须充分认识到建立新型农村合作医疗基金制度的责任性和影响性。强调医疗卫生系统的责任心和使命感；对医疗机构和医务人员，要强化服务意识和道德意识，以身作则，严于律己，建立医德考核与评价制，建立健全激励奖惩机制，既要承担起救死扶伤的社会责任，又要保障新型农村合作医疗基金的合理利用，树立其重要的影响地位。
新型农村合作医疗基金制度作为社会保障制度的下属分支，不但要扮演好社会公众角色，还要引导农民群体端正参与心态和矫正错误的认知思想，不将自我的情绪和偏见带到日常生活工作中去，有难点和疑点应当面对面提出和解决，不倡议以个人武力和纠集公众群体进行挑衅和开战。在科学发展观里，相关管理部门必须以身作则，一视同仁，不偏袒不走关系，不因个人小利而置国家集体利益不顾，不因手段不同而置农民群体的利益于脑后。
五、建立新型农村合作医疗基金制度的管理性和监督性
按照国家合作医疗管理办法规定，为了更好地监管和服务新型农村合作医疗基金制度实施，将相关的管理部门做出合理的调整和分配。另外，由于合作医疗基金只设一个账户，基金收支都由卫生部门经办。参与的部门和人员过于单一和笼统，为了加强新型农村合作医疗基金制度的管理性和监督性，在医疗基金管理方面成立了新型农村合作医疗监督委员会，时刻针对敏感地带进行监控和检测，建立了物资监督、人员监督、服务监督、社会监督及人民监督等多项辅助措施，实行管办分离操作，同时加大监督医疗基金管理力度，不分区域大小不论数目多少，科学性、预测性与规避风险性地制定相关的管理制度，强化和重视监督手段和检测结果，保证新型农村合作医疗基金制度安全可行地执行到底。
六、建立新型农村合作医疗基金制度的积极性和主动性
建立新型农村合作医疗基金制度鼓励合理筹集与科学管理医疗资金，积极确立科学筹资与补偿标准，绝对防止资金透支，鼓励合理增加合作医疗受益面，制定适宜的补偿比例，面对群众发问和信访时，要照顾到农民的基本考虑和觉悟水平，配合相关管理部门，加强筹资与补偿比例的科学测算，做好实施方案；加强政府和相关部门的支持和重视；提升农民对建立新型农村合作医疗基金制度的兴趣度与感知度，分清其中的利弊关系，明确自己是直接的利益受益者，有责任有义务履行缴费权利。
同时，组织管理部门还要尊重农民的参合意愿，提高参合预期回报，积极制定科学的农村医疗服务方案，合理规划资源，使其发挥最大作用；配合医疗卫生系统主动鼓励发展医疗技术，添置适合发展的医疗设备，改善医疗卫生条件；响应国家“以人为本，重视人才”政策，不断壮大医疗人才管理队伍，提升相关医务人员的思想文化素质，增强医疗服务团队的战斗力与凝聚力，创造良好的医疗环境服务大众。
七、建立新型农村合作医疗基金制度的信息性和服务性
目前，由于我国某些地区还没有普及新型农村合作医疗基金制度，造成资讯落后和信息堵塞的怪像。原因是因为我国相关合作部门还没有形成一套操作便捷的、规划完整的、往来性强的社会保障信息化操作系统，导致社会各界的有效信息无法在第一时间准时到达获取人手上，更难以落实新型农村合作医疗基金制度。
很多地区由于没有普及互联网办公网络，甚至还在沿袭过去手抄或复印的方式进行重要信息的传递，这是非常不符合社会主义国情发展需要的，因为你会发现很多重要资讯因为年代久远而遗失和删改，资金数字方面也会因为时间过长而模糊失色，非常难于长时间的保存和安置，不利于新型农村合作医疗基金制度的有效管理及实时监督。如果不从根本上解决难题，不及时做出部署上的调整，就会影响医疗保险基金制度改革的顺利进行。
为了加强新型农村合作医疗的基金制度监管，不断提高科学管理水平，我们应该积极沿用信息化管理系统，完善配套的服务功能综合系统，通过开发新型农村合作医疗操作系统软件，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹集资金、审核手续、反馈结果、核算资产、分析事件、筹备对策和监督医风等等。
另外，可以确定专业人员检查相关大型医疗机构计算机信息化服务客户端，统一收集数据和网点，在最短时间段内将大众需要的资料以短信、信息或微信报告等形式实现网上数据传输和实时网上审核报账，对大至每一个省份、每一个城市、每一个县镇、每一个乡村，小至每一位领导和市民，都可以得到及时反馈的建议和投诉。在国家宏观统筹和全局指挥的前提下，通过这种科学有效的方式确保了广大农民群众的切身利益，减少了基金风险的产生，有效地规范了医疗服务机构。
医保基金监管的重要性篇9
【摘要】河北省的医疗保险参保率已达到95%以上，城镇医保制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖。但调查发现，现行的医疗保险管理和实施过程中存在着欺诈骗保、基本医疗服务不够规范、定点药店违规销售药品等涉及医保基金安全问题，需要通过加强和完善信息化监管手段有效遏制或消除存在的问题。
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关键词医疗保险管理；安全；信息化
【基金项目】河北省软科学研究计划项目，项目名称：“信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究”。（134576146D）。
【作者简介】常淑凤，河北化工医药职业技术学院教授，研究方向：计算机应用；侯红军，河北省人力资源和社会保障厅主任医师，研究方向：医疗保险监督管理；李晶，河北化工医药职业技术学院讲师，研究方向：计算机软件。
当今社会已进入信息时代，随着医疗保险事业的不断发展，我国医疗保险信息化建设也有了长足发展。1992年，国务院成立了职工医疗保障制度改革试点领导小组，由国务院有关领导主持，国家有关部门参加，领导医疗改革和推进试点工作。从1994年开始，国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市进行职工医疗保障制度改革的试点。经过两年多的试点，取得了初步成效，为进一步扩大试点积累了经验。1996年，国务院决定扩大试点，1997年扩大试点工作正式启动。此后，各地先后建立并实施了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度，实现了医疗保险全覆盖。到目前为止，河北省基本医疗参保职工参保人数926万，居民参保人数748万。医疗保险参保率已达到95%以上，城镇医保制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖，参保人员真实感受到了医疗保险的实惠，在一定程度上缓解了“看病难”“看病贵”“因病致贫”等问题，医疗保险的保障作用得到了切实的发挥，基本实现了“人人享有医疗保障”的目标。但由于现行的医疗保险体制因素的制约和影响，在运行中还存在一些管理安全问题需要研究解决，以确保基本医疗保险制度安全合理有效平稳运行。
一、医疗保险管理存在的安全问题
在多年医疗改革基础上建立的我国基本医疗保险制度，在解决群众“看病难”“看病贵”方面发挥了重要作用，取得了很大的成效。但我们调查发现，在实际运行过程中也暴露出许多基金管理安全问题。
（一）存在欺诈骗保行为
1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现：一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金；二是把本不属于住院的病症采取收入住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金；三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。
2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。
3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。
（二）“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况
1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等；二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出入院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。
2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳入医保结算。
（三）“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象
1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益；二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。
2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品；二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。
3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难；二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。
二、信息化条件下医疗保险管理安全对策
（一）对于欺诈骗保行为的对策
对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输入“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进入系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征：一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指；二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。
（二）进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统
针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担；如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。
另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。
（三）加强对定点药店的监督管理
对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。
三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管
（一）加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理
可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。
（二）加强对医保管理基金监管软件的应用
针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。
四、结语
我国医疗保险事业的快速发展在保障和改善民生、促进社会公平、维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用，对于在运行中存在的安全问题，一是要提高医务工作者及参保人员的诚信意识；二是随着医疗保险管理政策的不断完善，应进一步加大医疗保险监管力度。随着计算机网络技术的发展，信息化是医疗保险精细化管理的必由之路，加大医疗保险信息系统软硬件的投入，使医疗保险信息系统逐渐成熟和完善，将有助于减少医疗保险管理的漏洞。
注释
①无指征检查是指没有做某项检查所需要具备的指征。这种情况一般不具备做该项检查的条件或没有检查的必要。这类词语在医学上较常用，比如无指征检查、无指征用药等。
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参考文献
[1]陈良.医保基金监管的主要成效及当前重点工作[J].中国医疗保险,2013,(7):7-9.
医保基金监管的重要性篇10
一、我市城镇职工医疗保险基金运行风险分析
（一）从账面基金结余和实际基金结余方面进行分析
根据社保基金会计制度的规定，医疗保险基金的账务处理实行收付实现制又称实收实付制，即是以收到或者付出现金的时间作为标准确认收入或费用，将所有收到的现金都作为本期收入,所有支出的现金都作为本期费用。采用收付实现制不能完整、及时、真实、准确地反映当期的医疗保险基金的收入、支出情况,无法为领导决策提供科学的财务数据。就我们我市医疗保险基金而言，财务账面存在虚增基金结余的现象，具体情况如下：
一方面存在虚增收入的现象。我市医疗保险基金征缴征收一直比较及时，特别是自2009年启用五险合一，一票征缴上线系统后，单位缴费更加及时（否则，一旦住院影响医疗费的结算），截至到2010年末几乎不存在欠费现象。
另一方面，医疗保险基金账面支出并不是当年实际发生的医疗费支出，医疗费的拨付存在延迟现象。我市对定点医疗机构住院医疗费的拨付和特病门诊医疗费的拨付基本上是采取“后付制”结算方式进行支付。在2010及以前年度对于特病人员发生的门诊医疗费一年报销两次，上半年的医疗费于每年的5月份报医保处业务科审核，下半年的医疗费于每年的12月份报医保处业务科审核，这样下半年发生的门诊医疗费就全部延迟到下一年度拨付；对于定点医疗机构发生的住院费用，由于数据上传和业务科审核需要一定的时间，从而定点医院到医保处结算拨款一般都要拖后2-3个月。
从以上分析看出，医疗保险基金账面累计结余不能真实反映出我市医疗基金结存情况，容易造成信息误导,不利于防范基金风险。为了准确、客观、真实的反映医疗保险基金抗风险能力，建立基金运行情况分析和风险预警机制，必须分析出医疗保险基金的实际结余情况。
2010年12月31日医疗保险基金结余调整表
项目账面累计结余(万元)一次性缴纳收入(万元)延迟2011年度拨付费用(万元)实际累计结余(万元)
统筹基金3553.1405755.832392.27
大额救助金-639.08222.54-861.62
合计2914405978.371530.63
（二）从医疗保险基金累计结余实际结余可支付月数分析
根据以上分析得到我市2010年末城镇职工医疗保险基金实际结余是1530.63万元，按照2010年度财务账面医疗费支出情况测算累计结余可实际支付月数为6.4个月。
实际累计结余可支付月数测算表
年度统筹金支出(万元)大额救助金支出（万元）医疗费用支出合计（万元）月平均医疗费支出(万元)实际累计结余可支付月数（个）
20102311.2555.392866.592396.4
省人力资源和社会保障厅和省财政厅联合下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金收支政策及基金管理有关问题的指导意见》（鲁人社【2009】55号文件中建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度的要求，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预测的关键性指标。统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平，基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。由此可见我市城镇职工医疗保险基金结余处于不高不低状态，就目前来看，城镇职工医疗保险基金收支基本平衡，累计结存比较合理，抗风险能力一般。
（三）从参保人员在职、退休比例，职工住院率、住院报销费用、人均费用等方面进行分析
虽然我市城镇职工医疗保险基金结余比较正常，实际累计结余可支付将近6个半月的医疗费用支出。但结合我市的实际情况，形势也不容乐观，我市地处市区，底子薄，没有经济效益好的大企业，很多破产改制单位的参保在基金缴纳上，出现了缴纳得少，支出得多的"倒挂"现象，给医保基金支付带来风险和潜在的压力。乡镇街道退休人员较多，特别是三个街道参保人员中退休人员比重较大。退休人员不缴费，还要划入较高比例的个人账户，导致统筹基金收入减少，退休人员发病率高，医疗医疗费用支出增长速度越来越快，人均医疗费用逐年增加，这些无形中都增加了医保基金的风险。
二、医疗保险基金管理研究
自2002年以来，我市医疗保险工作取得成绩显著，较好的保障了参保人员的基本医疗待遇，管理制度创新上实现了新突破，我市按照“六统一”的要求实现了市级统筹，进一步完善了医疗保险结算办法，重点加强了基金监管和定点单位的医疗服务监管，严格医疗待遇稽核，确保了基金的安全和参保人员医疗待遇的及时落实，实现了医疗费用及时结算，方便了参保单位和人员，收到良好的社会效益。
（一）做好外部基金监管，加强医疗保险基金的社会监督
新实施的《社会保险法》中明确欲更好地监管社保基金，须重视外部监督，引入社会监督。不能自己监管自己，应强化第三方监督。在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。
（二）加强内部基金控制，确保医疗保险基金的安全运转
1、统筹做好参保扩面增收工作，增强医疗保险基金的抗风险能力。进一步扩大医保覆盖面。根据医疗保险“大数法则”的原理，要增强医疗保险基金统筹共济及抗风险能力，必须加大扩面征缴力度。就目前情况来看机关事业单位人员参保率达到了100%，扩面的重点在于个体工商企业和灵活就业人员。我市充分利用局监察大队对各用人单位进行劳动用工年审的机会，把基本医疗保险作为一项督查内容，对没有组织基本医疗保险登记和申报的单位开展专项监察，并以此为契机，向未参保单位特别是一些规模企业进行宣传、督查，使许多单位认识到参加基本医疗保险的重要性，促进了扩面征缴工作的顺利开展。同时，医保处统筹科要加强对缴费基数的稽核，确保医疗保险基金应收尽收。
2、充实壮大稽核监察部门力量，加强医疗保险基金稽核监督力度，强化医疗费用支出的监管。医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗，是参保人员的“救命钱”,决不可以滥用。但是目前由于种种原因,医疗费用居高不下，基金结余率逐年降低。因此医保监察部门应该加强监察的力度,坚决杜绝超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金。注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
同时要进一步完善医疗服务管理办法，加大对定点医疗服务机构的监督检查力度，强化医疗费支出监管措施，严格控制不合理的医疗费用支出，督促医疗卫生人员严格执行政策规定。建议定点经办医疗机构定期分病种公布各定点医疗机构住院人均费用支出水平，通过舆论和社会评议监督，促进定点医院降低住院费用成本；对于享受特殊疾病门诊报销待遇人员，建议可以按照病种进行定额报销，提高参保患者费用节约意识。
3、探索科学合理的医疗费用支付制度。在实施医保的过程中，医保行政管理部门及经办机构应逐步摸索出一整套科学、合理、行之有效的支付制度，意在促使医疗机构建立成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，从而达到控制医药费用不合理增长、减轻患者负担。在确定支付制度时，一定要“以收定支”，而且最好在实施一种主要的支付方式时，针对其他特殊情况采取相应的支付方式，即采用混合的支付制度。现在可以考虑对现行的以项目付费(即后付制)结算为主的费用支付制度进行调整完善，改为总额预付为主的支付制度，同时对部分病种试行单病种结算。在总额预付方面，可运用我市医保运行十年来的经验数据，测算各等级、各类型医院参保人员医疗费用的真实水平，合理确定各医院的费用额度。在病种结算方面，可先从部分常见、多发病种试行，运用医保经验数据测算确定不同等级、不同医院的病种结算标准。同时，对定点医疗机构的亏损一定要客观分析，合理地控制给予补偿的部分，对不合理的部分或无合理原因解释的部分，坚决不能给予补偿，以杜绝定点医疗机构钻空子违规和产生依赖习惯。