医保基金使用管理情况篇1
关键词：技术手段；医疗保险基金；监管效率
一、当前医疗保险基金监管中存在的问题分析
自从我国医疗保险政策启动和社会保险法实施以来，一直按照中共中央和国务院关于深化我国医疗卫生体制改革要求，致力于维护基金安全，医疗保险基金的监管力度不断提高。上到中央下到各个地区，社会保障部门及人力资源部门通过建立各级基金监督办公室，实现对医疗保险基金的全面监管，以维护医疗保险基金安全为工作目标及指导思想，逐渐形成了由内至外的监督考核体制。但随着社会保障制度改革和参保人员的不断增加，医疗保险基金规模逐渐扩大，涉及金额也有大幅提高，这就直接导致医疗保险基金管理难度提高，而当前面临的困难主要包括以下几个方面：（一）医疗机构及药店不规范问题。当前在医疗保险基金监管工作中，影响监管力度及监管效率的主要原因就是定点医院或药店存在违法操作的问题，一些医疗机构为了能够获得更大的利益，或者医院内的一些工作人员、药品销售者为了谋取私利，在医疗保险参保人员购买医疗用品时，加大了处方开药量，增加不必要的检查等方式，还有一些医院可以通过使用挂床住院，药品串换等恶劣手段，谋取保险基金，这些行为对医疗保险基金的安全管理造成极大威胁，同时也会增加参保人员经济负担。（二）参保人员存在违规使用医疗保险问题。为骗取医保，一些参保人员存在违规使用医疗保险的行为，例如亲友以参保人名义冒名住院接受治疗，或者通过联合医院的一些医生制造假凭证医疗文书等不良手段骗取医疗保险金等。此类行为极大的损害了医疗保险基金，造成医疗保险基金的不当使用。（三）医保相关经办机构自身违规行为。医保经办机构由于人员较少，负责的时期较多，责任较大，还有一些医保经办单位内部管理审核制度不够完善，让心怀不轨的工作人员有机可乘，存在一些贪污或者挪用医保基金的情况。还有一些不法之徒通过更改就医报销待遇等途径从中谋取利益，这也就导致医疗保险基金在监管方面存在漏洞。（四）其他利益单位联合医疗机构或参保人员进行违规操作。当前，联手违规现象也较为常见，例如一些民营医院，在成为定点协议医疗机构之后，存在通过门诊部给就医的参保患者开处方，记账后取药的违法行为。另外，医院也可能通过给参加医疗保险的患者进行记账，从中谋取医保住院统筹金，这些行为都严重损害了医疗保险基金的监管工作。
二、如何利用技术手段加强医疗保险基金监管效率优化基金使用
为了更好的提高医疗保险监管效率，必须结合我国社会保险法要求，并将各项工作实施到位。医疗保险监管工作是一项长期工作，要想提高监管效率，就需要相关管理人员深刻认识到这项工作的持久性，坚定信心，转变工作思路。医疗保险基金监管的工作重点应该从预防基金违法支出转变成为通过使用数据分析的方式，结合医保基金相关政策和规定，从而更加科学的提高医保基金使用率，保证参保人员的权益，减少个人医疗经济负担。（一）以社会保险法作为依据完善医疗保险基金监管政策及法规。将社会保险法进一步进行完善，以其为依据不断完善医疗保险基金监管的相关政策和法规，利用我国相关法律作为依据，使用法律作为技术手段，提高医疗基金监管效率，规范医疗机构、经办单位以及参保人员的行医就医行为，避免违纪违规问题的发生。社会保险法是指导各级医疗及保险基金监管机构制定出医保基金监管条例的最好依据，同时为我国医疗保险基金管理工作提供了有效的法律支持。通过结合实际情况，研究并制定出反欺诈医保基金规定，制定出更为实用的相关管理程序。（二）不断改进监管方式从而保证医疗保险基金的合理使用。由于医疗保险基金监管情况受到人力和技术水平的限制，在实施监督工作过程中，仅凭短期监管情况作为调研依据显然不够合理，无法得到科学依据，没有办法让监管人员看到实际问题和具体情况，导致监管工作困难重重。所以，相关管理部门需要采取长期监督作为依据，制定长期计划，重点关注监管工作情况。通过这种方式，不但能够更好的发现医疗保险基金监管工作中的实际问题，也能加强监管工作的威慑力，提高管理者的权利职责，更加科学的总结出实践经验，进一步指导监管工作的进行，保证医疗保险基金能够发挥合力作用。同时，医疗保险基金监管机构还应实行互相监管的策略，上下级互相审查，发现问题及时汇报处理，对下级部门应做到亲临现场进行审核了解。（三）医疗保险基金使用相关环节需要进行实地检查审核。为更好的提高医疗保险基金的监管效率，提高基金使用效率，就必须在管理和检查方面紧盯资金的统筹、管理和资金主要支出点等方面。资金筹集阶段需要重点审核缴费单位情况，个人缴纳医疗保险是否符合我国相关规定，其缴纳项目是否符合标准，金额是否准确，缴纳是否及时等，对漏缴、少缴、不缴或者转移隐瞒资金情况等行为严肃处理。针对基金的资金管理方面，以资金管理模式作为依据，对财务部门加强检查和审核，对经办单位的制度健全性进行审核。同时，还应注意支付程序及管理方式是否符合我国法律规定，在执行过程中是否存在漏洞，不断完善相关工作。严格执行收支两条线的管理模式，做好专款专用，严格惩处非法挪用、占用和贪污等违法行为。在资金支出方面，也需要监管部门重点关注。对各种医疗机构认真审查，特别是一些大额医疗费用，严格审查患者住院时的病例实际情况，使用的处方药情况，对诊疗费用清单及医疗文书进行审核。对挂床住院、乱开大处方、串换药品、分解住院、搭车开药等情况严厉禁止，减少基金的不良支出。对于异地住院患者情况应加强检查力度，转外就医的患者也应经过审核批准并出具相关证明和质量情况病情书后才能进行转移。对慢性特殊疾病患者进行审查需要进行病情审核，经过鉴定后才能享受特殊疾病待遇资格。严格审查弄虚作假、冒名顶替等行为。
医保基金使用管理情况篇2
一、目标任务和实施步骤
一）目标任务。2011年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统一、缴费和筹资标准统一、医疗待遇统一、基金管理使用统一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。
二）实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度，实施步骤。从年起。并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标，城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。
二、统一政策标准体系
一）统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童、校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日；其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
二）实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》黄政〔〕13号）和《市城镇居民基本医疗保险实施办法》黄政办〔〕13号）执行，统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化，按《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号)文件要求作相应调整。从参保年度开始，参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%按35%予以结算。
三）充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，扩大制度受益面，增强政策吸引力，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》黄劳社〔〕2号）执行。实施城镇居民普通门诊统筹。保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,实施城镇居民普通门诊统筹。
三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理
一）市级风险调剂金的筹集
1．市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。
当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。2．市级风险调剂金的提取比例。年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%市级风险调剂金分12年逐步到位。
以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。3．风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充。
于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。4．年市、区（县）市级风险调剂金于年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从年开始市、区（县）财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额。
二）市级风险调剂金的使用
市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务（以下简称：城镇居民基本医疗保险目标任务）完成情况相挂钩。
属于市级风险调剂金使用范围：1．同时具备以下条件的区(县)其当年统筹基金收支相抵后出现缺口。
1严格执行全市统一政策；
2按时足额上解市级风险调剂金；
3完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务；
4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。
2出现下列情况之一的区(县)不属于市级风险调剂金使用范围：
1未严格执行全市统一政策；
2未按时足额上解市级风险调剂金；
3未完成当年基金征缴计划又疏于管理；
4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。
3．市级风险调剂金的申请：
基金结余不够使用时，由同级财政予以垫付。1市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口。
由区(县)医保经办机构填写《市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金，2一个年度结束后。经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核，并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况，提出市级风险调剂金补助建议，经市劳动保障行政部门、财政部门审核，报市政府批准后，由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。
4．市级风险调剂金的补助程序
历年基金结余不足的再由市级风险调剂金支付。1符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付。
2因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。
将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助，3若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额。不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。
三）市级风险调剂金的管理
专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》财社字〔〕118号）和《社会保险基金会计制度》财会字〔〕20号）执行，1．市级风险调剂金实行收支两条线管理。通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。
市、区（县）征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。2．市级风险调剂金由市财政部门集中管理。
四、基金管理和监督
一）基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初，基金收支预算管理。全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理。区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定，预测基金收支规模和增量，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制基金收支预算。区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核，财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后，汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算，经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后，报市政府批准执行。城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后，各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。
二）强化医疗保险基金支出监管机制，基金结算管理。市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法。处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系；医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度，严肃结算纪律，强化监管手段；定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。
三）合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余，基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。基金年度结余率控制在当年筹集资金的15%以内，累计结余率不超过当年筹集资金的25%实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前，出现基金缺口的区(县)缺口资金由当地政府负责补齐；各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权，由当地政府负责清理回收；城镇居民基本医疗保险基金形成的债务，由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”不得挤占挪用，区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余，须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。
四）审计部门定期审计医保基金收支管理情况。各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序，基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况。完善基金管理内控制度，形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度，按规定向社会公示基金收支情况，接受社会监督。同时，要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理，适时监控各项风险预警指标变化情况，及时采取措施解决问题，确保基金运行安全。
五、财政补助制度
加大财政投入，各级政府要积极调整财政支出结构。将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算，保证资金及时到位。市、区(县)两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。
六、考核奖励机制
实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度（具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定）列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责，城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围。加强合作，密切配合，建立市级统筹日常考核机制，定期对各区(县)市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评，通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)进行通报批评，并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。
七、基础工作和业务管理
一）并按照统一的业务流程和操作规定，统一管理经办流程。市医保经办机构要制定统一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准。规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作，提高业务管理水平，进一步简化审批手续，方便居民参保登记、缴费、就医，努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。
二）加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入，统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设。尽快实现计算机信息系统互联，做好与地税等部门的软件对接，业务上实行实时动态管理。各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据，规范基础数据库的日常管理，做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库，定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。
八、明确各级职责，加强组织领导。
一）建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织
由市政府分管领导任组长，市政府成立市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组。区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加，研究工作规划，负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，根据实际情况建立相应的领导组织，制定相关措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。
二）明确各级管理职责
制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程，1．政府职责。市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定。监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况，对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理，合理调控基金收支平衡，扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，加强基金征缴力度，规范基金结算方式。积极调整财政支出结构，加大财政补助资金的投入，确保地方财政补助资金按时足额到位。
建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，2．部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作。编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案，执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保，完善城镇居民基本医疗保险费征收办法，确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管，建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度，切实调整财政支出结构，安排财政补助并及时足额拨付，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。
三）工作部署和要求
结合本地实际，1．各区(县)劳动保障、财政部门要按照本实施方案要求。抓紧制订市级统筹前的工作计划。进一步核实各地城镇居民医疗保险-参保年度基金收支、结余情况，规范经办流程、基金征缴及结算方式，统一缴费标准和待遇水平，对推进步骤、保障措施等作出详细安排，确保今年年底我市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案全面落实。
医保基金使用管理情况篇3
关键词：医保财务管理制度问题建议
医疗保险基金用来保障职工的基本医疗，是由有关机构按国家规定，向单位或个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。随着社会的逐步发展，医疗保险在人们的生活中发挥着极其重要的作用，但医保为大家带来福利的同时，在基金财务管理方面也曝露出了许多问题。我国现行的《社会保险基金会计制度》已无法与当下人民的健康水平相适应，因此我们要探索并制定出适合当下我国国情的医疗保险基金核算制度。
一、现阶段我国医疗保险基金财务核算的现状
对于社保基金的管理，我国施行的是1999年颁布的《社会保险基金财务制度》，明确规定了财务管理的任务及核算基础。表示必须依法使用基金，做好核算工作，如实反映基金使用情况。现行的基金财务制度要求实事求是的反映社保基金的收入与支出情况，能够满足管理的需要。但随着社会的发展，人们健康水平的提高，又暴露出一些问题，失去了合理性，阻碍了医保行业的发展。
医保制度并没有深入人心，职工对其没有太明确的概念。而且医疗保险信息数据库非常庞大，信息的交换量过大，对从中要筛选出重要信息的工作人员要求很高，处于人才匮乏阶段。同时医疗保险报表种类繁多，制表人员填充数据任务繁重，难免犯错，最后影响数据分析。
法律制度的不完善，参保人员的投机取巧，会计人员的不认真负责，管理层的草草了事以及监督人的疏忽大意从而导致了医保基金财务漏洞频频出现。
二、我国现行医疗保险基金财务核算的不足
随着社会的发展，现行的医疗保险基金制度已不能与人们的生活状况相适应，近几年的实践证明，基金财务制度必须进行完善和改进，才能更好地适应医疗保险事业的发展。
（一）工作不规范，信息不准确
医疗保险基金的收入情况不准备，无法得到科学的财政信息。收付实现制以资金进出作为核算的唯一依据，容易造成工作人员无法准确估计盈亏情况，也无法对最后财务结果做出好的判断。不能真实准确地反映基金的结余情况，也就不利于防范风险。按规定，会计人员应负责核算和监督，但实际上并非如此，因其工作量的繁重，财务人员一般只进行核算，并没有严格的审核，所以费用审核总是出现重大问题。
（二）核算工作要求高，会计人员素质有待提高
我国是人口大国，参保人员也是最多的，因此，我国每个工作人员的工作量很大。人民生活水平日益提高，参保人员不断增加，基金的缴纳和结算工作也随之更加困难，工作人员无法对基金的运行合理分析，没能尽到自己的职责。医疗保险涉及多个领域，需要极其繁多的信息交流，需要会计人员较为精确地提取和利用有效信息，但目前大多会计人员职业素质参差不齐，电脑水平达不到要求。另外，硬件和软件配置不高也是影响财务管理职能正常发挥的重要部分。
（三）法制不健全，管理和监督不到位
医疗保险基金需要多个部门的共同合作，采用多元化手段来管理，然而缺乏有效的管理制度是其无法正常运行的最主要的原因。各部门之间协调性相对较差，阻碍基金的正常管理。目前，医保基金财务管理制度还不完善，缺乏强有力的监督管理体系，致使国家无法对财务情况即时正确的管理，最终形成财政问题。
基金的征收根据政策、人群的不同也作相应的变化，管理制度的不严格导致某些领导为谋利益，不顾法律的约束，擅自动用基金，造成不可挽回的损失。
三、医保基金会计核算的建议
医保基金财务核算的改革，不仅需要整个财务科的整顿，还要注重法律制度的不断完善和改革，人员素质的提升，管理监督人员以身作则的态度，才能保障医保行业的更好更快的发展。
（一）制度改革
收付实现制的基金核算基础已不符合现阶段的国情，必须转向权责发生制，这样才能够准确地反映现阶段的财务状况和有无隐性债务情况。建立安全运行机制，加大对资金的投入力度，实现多元化筹集，扩大医保的覆盖范围。
（二）加强会计人员的职业道德素质
根据医保管理制度，医保会计人员必须保证得出真实准确的结果。对于基金财务管理人员来说，必须严格要求自己，要不定期学习、更新自己的专业知识，提高自身职业道德素质、法律意识，并且知法、懂法、遵法，抵制违规违法行为。秉承公平、公正、公开的原则，接受全社会人民的监督。财政信息采用完全透明的形式，及时发现问题，解决问题，保障医保基金的正常运行。
（三）加强医保的管理与监督
要规范基金的管理和使用，确保收支平衡，必须落实对基金的监管力度，通过全方位的监管，各部门相互监督，相互促进，来提高医保基金的使用效益，为医保基金的发展提供强有力的安全保障。加大对医疗保险经办机构的监督，经办机构人员必须秉公执法，清正廉洁。另外，还必须加强对医疗服务机构和参保人的监督，禁止使用高价药，禁止进行不必要的检查项目，保障医患花最少的钱治好病。参保人也必须遵纪守法，严禁出现虚报，掺假等现象。
四、结束语
医保制度的规范与否与人们的健康有着不可分割的关系，我们必须加大对医保基金的重视，使用科学合理的核算方法，求真务实。还要增强核算人员的道德素质，文化素质，开展学习和教育，不断充电，才能保障制度的完美运行。改革之路还很漫长，必须及时发现问题，及时解决，完善医保基金制度，医保基金才能更好地为人民服务。
参考文献：
[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011，（01）02：107
[2]陈爱东.公共财政学[m].成都.四川大学出版社，2012
医保基金使用管理情况篇4
一、工作开展情况
（一）资金到位方面
2018年城乡居民医疗保险共筹资5629.34万元，其中：城乡居民个人缴费2783.89万元；中央、省、州补助2383.05万元；当年6月收到财政县级配套补助333.51万元；6月收到市财政补助重残、孤儿19.99万元；6月收到市民政补助特殊困难人群47.80万元；市财政代缴建卡贫困户61.10万元（其中在2017年预拨了代缴费48.57万元,2018年12月收到12.52万元）。城乡居民医疗保险共计支出7252.15万元，其中：住院支出6657.38万元；住院正常分娩支出49.21万元；特殊门诊支出72.64万元；普通门诊支出130.95；一般诊疗费支出23.90万元；门诊诊查费支出28.57；大病保险费支出289.50万元。
2019年城乡居民医疗保险共征收1591.2万元，其中：城乡居民个人缴费930.45万元；当年12月收到财政县级配套补助242.12万元；10月收到州级配套补助8.68万元；10月收到省级配套补助215.01万元；7月收到市财政补助重残、孤儿25.03万元；7月医疗救助补助特殊困难人群46.05万元；12月预拨2020年医疗救助补助特殊困难人群17.75万元；5-12收到市财政代缴建卡贫困户44.47万元；其它收入67.64万元。城乡居民医疗保险共计支出3046.38万元。其中住院支出2380.01万元；特殊门诊支出373.19万元；一般诊疗费支出215.47万元；门诊诊查费支出77.71；
（二）基金管理情况
一是基金征收支付。在开展城乡居民医疗保险收支未使用现金收支方式，待遇支付方面已实行由银行批量结算；二是银行账户管理。开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议，收入户已签订pos刷卡消费协议，并建立了银行对账制度，按月进行对账。
（三）风险管理方面
一是严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到医疗保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备，如实反映基金收支状况。二是建立了内部控制制度，对医疗保险各项经办业务实施全过程的控制和监督，将所有岗位、人员，所有业务操作环节都纳入在内部控制范围内。
二、自查自纠情况
（一）基金收支管理情况
1.未出现不依法核定社会保险缴费基数，不及时征缴社会保险费的现象，无隐瞒、拖欠、截留及挪用保险费的问题；无自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收的问题；无违规实行以物抵费及以物抵费实物资产管理不善的问题。
2.严格执行社会保险基金支付政策、机构无虚列、转移、挪用医疗保险基金，按规定及时、足额支付医疗保险待遇，严把审核关，杜绝采取欺诈手法套骗取社会保险基金的问题；无因管理失职，致使群众利益得不到保障的现象。
3.医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行了“收支两条线”管理，财政部门对社会经办机构的用款申请做到了及时审核，并将资金总额及时拨入支出户；财政部门无挤占挪用财政专户内基金，动用基金平衡财政预算的情况；医疗保险基金收入、支出户的开设、使用情况是符合规定，资金缴拨符合规定程序。
（二）基金财务处理情况
按照《社保基金财务制度》《社保基金会计制度》规定单独记账、单独核算基金；月报、季报和年报都是如实填报的。
医保基金使用管理情况篇5
1.历年医疗保险基金征收情况对比分析
近些年来，我国各个地区的税务部门和社保经办机构，在国家的大力倡导下，都采取了积极配合的措施，建立起了扩大征收面的联动机制。截至去年底，我国医疗保险参保人数有上亿人，其中，城镇居民医疗参保率在80%以上。从我国历年医疗保险基金征收情况，每年的征收金额都呈现大幅度增加的趋势。
2.医疗保险基金各征收部门的征收情况对比分析
目前，我国各地的医疗保险基金各征收点都有所增加，征收基金也逐年呈上涨趋势，但是，从各征收部门的征收效果来看，还存在不少影响征收绩效的问题。其一，由于体制不顺，各地方在征收医疗保险基金的过程中，经常出现职责不清、政令不畅的状况；其二，医疗保险覆盖范围不断扩大，参保群体复杂程度增加，直接加大了征收难度。
3.我国医疗保险基金征收工作中面临的突出问题
我国社会医疗保险基金征收体制，至正式投入使用是之后，发展到现在，已经有很多年的历史了。在此期间，为了与我国社会发展的实际情况相适应，我国有关部门对社会医疗保险基金制度做了多次的修改与完善。目前，我国社会医疗保险基金的征收体系，基本属于健全状态。但是，在此种制度下，实际的征收工作还是存在不少问题。例如，医疗保险基金征收制度与实际状况不相适应，导致征收工作无法获得很大的成效。由于医疗保险基金征收工作欠缺成效，致使我国很多地区的医疗基金都出现了赤字现象，不利于我国医疗保险制度取得良好的实施效果。
二、提高医疗保险基金征收绩效水平的建议
医疗保险基金征收工作，是一项很系统的工作。当前，在我国医疗保险基金征收工作中，还存在不少影响征收绩效的问题，因此，为了有效地提高医疗保险基金征收绩效水平，就需要相关部门和相关人员，采取措施加以解决。
1.完善医疗保险基金征收体制，提高基金征收绩效
随着医疗保险制度的完善，医疗保险基金征收体制中所存在的问题却越来越突出。健全的体制是影响工作效率的重大因素。当前，我国医疗保险基金征收体制不健全的状况，直接影响了征收工作的效果。对此，相关人员，就应该对医疗保险费征缴体制进行相应的完善，建立健全的医疗保险基金征收体制，从而提高基金征收绩效。
医保基金使用管理情况篇6
关键词：新型农村合作医疗 审计调查 思考
建立和完善农村医疗保险制度是中国医疗卫生改革的重要组成部分，我国自2003年开始推行新型农村合作医疗制度，实行用政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目前新型农村合作医疗已实现了基本覆盖全国农村的目标。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入，是造福亿万农民的伟大实践，为解决农民因病致贫、因病返贫问题闯出了一条新路，也改变了他们多年形成的“小病等，大病挨，实在不行才往医院抬”的习惯。但现行的新型农村合作医疗制度在实施中尚有许多不完善之处。本文通过对某市2009年至2010年9月新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障基金的筹集、管理、使用情况的审计调查，对该市新农合医疗实施现状进行分析，发现其在运行过程中存在一些问题并提出思考与对策。
1.新农合医疗制度实施现状
本次审计调查，采取就地审计调查方式进行，在了解掌握该市、县农村合作医疗办对新农合医疗基金筹集、管理、使用情况基础上，抽查了2个县3个镇农村合作医疗办以及有关医疗机构。审计调查结果表明，该市逐年提高新农合住院补偿标准，新农合医疗制度深入民心，农民真正得到实惠；全市参合率二年来保持在较高水平，2009年参合率99.47%，2010年参合率已达到99.89%；基金筹集规模逐年扩大，保障水平逐年提高，基金管理、使用逐步规范。
2.新农合医疗制度运行过程中存在的问题
近年来，该市的新农合工作成效是显著的，但审计调查结果也显示，新农合医疗制度在运行过程中存在一些问题，在新形势下面临一定的挑战。
2.1新农合补偿支出增长速度较快，基金存在透支风险
随着新农合政策不断深入，参合农民就医意识不断增强，特别是2010年各县区相应提高补偿率，医疗费用呈不断增长的趋势，新农合基金面临较大的压力。2010年全市新农合基金筹资总额289,242,929元，1-9月农村合作医疗基金支出197,803,899元，基金支出占本年度筹资总额68.39%（去年同期为55.15%）。县区基金支出都较去年同期大幅增长，两县基金支出占本年度筹资总额分别达71.29%、66%，新农合资金透支风险较大，其中三项补偿费用较去年同期有大幅增长（见三项补偿金额对比图）。
2.2新农合工作的管理水平有待加强
2.2.1医疗补偿管理存在不足。对住院医疗补偿审核把关不严，造成住院实际补偿费用较高。如存在对在非定点医疗机构就医的医疗费用给予补偿、没有按章程的规定扣除自费药品费用、住院补偿没有扣除应由参合个人自付10%的乙类药品费用和医用材料费用等情况。普通门诊补偿管理存在为非患病参合农民办理门诊补偿、普通门诊采购药品和部分门诊处方使用的药物超出新农合用药目录范围、镇级定点医疗机构没有公示门诊补偿情况等问题。
2.2.2存在重复参保现象。经对新农合、居民医保、职工医保的参加人员信息进行关联分析，发现存在参加新农合人员同时参加城镇居民住院医疗保险或城镇职工住院医疗保险的现象。出现这种情况是由于新农合信息系统没与职工医疗保险、城镇居民医疗保险信息系统对接共享。重复参保造成各级财政配套资金的浪费。
2.2.3财务管理不规范。部分县、镇农村合作医疗办基金存款没有按规定存放在国有或国有控股商业银行；存放在当地农村信用合作社的基金均没有利息收入；部分乡镇农村合作医疗办基金管理和核算上存在不规范情况，如某县农村合作医疗办未按要求建帐核算，会计资料保管不规范等，某镇基金收入和使用情况以流水帐形式记账，帐户设置及科目使用不规范，某镇农村合作医疗办使用大额现金与镇卫生院结算医疗费用等。
2.3新农合工作的管理机构、机制有待完善
2.3.1管理机构问题。卫生部门既当“运动员”，又当“裁判员”。该市所有县区合作医疗领导小组办公室（或管理中心）设在各级卫生部门，卫生部门既管政策制订又管执行，既当“裁判员”又当“运动员”。近年来虽然政府加大了监督力度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，新农合基金支出存在一定的风险。
2.3.2管理人员问题。新农合经办机构没有工作经费，镇级经办机构没有人员编制，管理工作不到位。新农合工作政策性强、工作量相当大，需要一支业务熟悉、相对稳定的队伍从事这项工作。目前，除县级有专职新农合工作人员外，镇级没有专职人员编制，又缺少专项的办公工作经费，经办人员身兼多职或临时雇用，业务水平较低，电脑信息化管理水平落后，难以适应当前新农合管理工作的需要，对新农合基金运行的管理监督难以到位。
2.3.3农村卫生服务体系、服务能力滞后。农村医疗卫生机构服务能力和运行机制对新农合制度健康发展至为关键。农村医疗卫生机构服务能力强，农民就医流向合理，小病常见病解决在基层；医疗卫生机构运行机制科学，才能体现公益性，做到防治并重，减少疾病和大病，减少医疗费用支出。新农合制度就是鼓励参合病人就近就医、充分利用基层医疗卫生服务资源、减轻群众就医负担的导向作用，因此，在政策设计上，在县内、外医疗机构就医的补偿水平有很大的差别。目前，该市镇级定点医疗机构46家，虽然近年来各镇定点医疗机构相应地加大了基础设施建设和医疗人员培训的投入，人员素质和医疗服务水平有所提高，但基础设施、医疗及管理服务水平仍然落后。由于基层医疗卫生机构服务能力还不能满足人民群众对医疗服务和技术水平的需求，使部分参合患者放弃了就近就诊而选择到医疗费用高而补偿标准相对较低的县外医疗机构就诊，增加了经济负担。审计调查的两个县2010年规定在本县镇级定点医疗机构住院的补偿比例均为70%，在县外市内定点医疗机构住院的补偿比例分别为45%、50%，市外定点医疗机构住院的补偿比例分别为35%、40%，县级以上医院补偿比例较镇卫生院补偿率低，但参合患者多数还是选择县级以上医院。（见下面补偿情况图）
2.3.4信息化建设滞后。目前，新农合启用了B/S管理信息系统，实现镇级经办机构、镇级定点医疗机构在线即时补偿工作，但没有形成一套完整的、通用性强的信息化操作系统，合作医疗领导小组办公室（管理中心）、新农合经办机构、定点医疗机构等部门之间有效的对账制度尚未建立起来。运行中仍然沿用传统的手工模式操作。由于工作量巨大，单靠手工操作难以保证对基金的有效管理及监督。
3.完善新农合医疗制度的思考与对策
完善新型农村合作医疗制度，要以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康、促进社会和谐的目的。
3.1加强基金运行监测分析，适当调整相关政策。要切实加强新农合基金的监管，提高新农合基金的使用效率。要遵循“以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余”的原则，认真做好新农合基金运行监测分析，强化对基金支出户使用情况和定点医疗机构医疗费用情况的监测分析，重点监测基金使用率、基金异常额度和异常去向，比较分析参合农民住院率，可报费用比例及实际补偿率的变化，进一步完善章程。要做到既让参合农民得到真正的实惠，又确保新农合基金安全运行。
3.2完善管理制度。要进一步完善新农合管理制度，认真执行新农合基金财务制度和会计制度，并完善落实新农合转诊制度、异地就医制度。规范对新农合补偿的审核、审批程序，细化支付审核标准并予以制度化。从实际出发，完善普通门诊补偿模式，既要便民利民，又要杜绝镇卫生院与参合农民形成“利益共同体”，共同“淘”新农合之“金”。
3.3要切实加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。对定点医疗机构实行动态管理，定期对定点医疗机构进行考核，重点抓好新农合基本药品目录、限制补偿诊疗项目、目录外药品费用按比例控制、抗菌药物分级管理、处方点评、大型检查和自费用药告知认可等，考核合格者续签协议，不合格者限期整改直至取消定点资格；积极推行医药费用查询制、住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施；建立医药费用监测和信息制度，控制医药费用不合理上涨。规范门诊偿付的操作规程和门诊用药行为。
3.4加强信息化建设。要加快新农合信息管理系统建设，加快实现定点医疗机构的医院管理系统与新农合信息管理系统的无缝对接，实现网上在线审核、补偿，降低管理成本，提高管理效率，避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，减少农民往返奔波之苦。同时积极探索新农合支付方式改革，创新机制，探索按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制等方式，建立医疗机构自我约束机制和风险分担机制，切实转变医疗机构的运行方式，控制医疗费用，减轻农民群众负担。目前，应尽快统一配置新农合报销药物目录管理软件，严格要求定点医疗机构执行相应的新农合药物目录。
3.5加强队伍建设。要落实新农合管理人员编制，确保经办机构管理人员相对稳定；同时要加强经办机构管理能力建设，不断提高管理水平，确保新农合工作的健康发展；要强化责任追究，严肃查处违规违纪行为。要切实加强卫生支农工作，提高农村基层医疗机构服务能力，降低县外医院的住院比例，减轻农民群众负担。
3.6统一管理新农合和职工医疗保险、城镇居民医疗保险工作。新农合工作多头管理，政出多门，政策和补偿手续、补偿标准不同，特别是新农合既参照本省《基本医疗保险药品目录》用药和《城镇职工医疗报销诊疗管理暂行办法》确定诊疗范围，又有各县区制定的实施办法，政策多头多变。建议统一管理，统一政策，统一补偿标准，以利于进一步推进全市的“医保”工作。
医保基金使用管理情况篇7
摘要：由于医院的工程项目投入资源多、占用资金大、建设工期长、涉及环节多，医院在开展基建工程项目的过程中必须加强相应的财务管理，提升基建工程的资金利用率，充分发挥建设资金使用效益。本文主要对于医院基建工程财务管理的现状进行分析，并提出有效的处理措施，以确保医院基建工程的顺利进行，促进医院健康、有序的发展。
关键词：医院;基建工程;财务管理;现状
伴随国内医疗事业、医疗水平的不断发展，医改工作的不断推进，医院规模不断壮大，医院新建、改扩建工程也不断增多。由于医院基建工程所需资金庞大，且医院基建工程本身的复杂性、专业性、综合性较强，医院必须加强对基建工程项目的财务管理，才可以有效节约建设资金、减少损失浪费、控制投资成本、提高投资效益。
一、基建工程财务管理的主要内容
基建工程中的主要财务管理内容包含：对工程资金进行筹集管理、工程资金的预算管理、工程建设成本的管理、资金的使用情况管理、工程价款结算的管理、基建收入的管理、资产的管理、基建工程结余资金的管理、对内部的会计进行监督、财务分析和财务报告等内容。基建工程财务管理人员只有了解清楚其财务管理的主要内容，才能使基建成本得以有效控制、节约建设资金、增强工程的投资效益与经济效益、确保工程顺利竣工，有效促进医院的持续发展。
二、医院基建工程财务管理工作中存在的具体问题
1.医院领导对基建工程财务管理的重要性认识不到位。目前，大部分医院领导人员是医学专业出身，并不了解财务管理及基建工程等工作的专业性、特殊性，因此没有充分认识到基建财务管理的重要性，认为医院基建工程建设只需进行公开招标，程序到位就行，不用对其施工成本、工程造价进行详细的核算，造成工程建设过程监督管理、审核不到位，医院建设资金流失严重。
2.从事医院基建财务管理人员素质低，专业性差。目前，医院从事基建工程中的财务管理人员由于忙于日常事务，参加有关基建财务管理的培训较少，专业水平达不到要求，专业素质较低，财务人员对基建工程方面的知识不熟悉，对基建工程造价、成本等了解不多，难以对基建工程实施监管和控制。
3.医院基建工程中缺少合理的计划、工程预算。实施基建工程之前，财务管理人员应对基建工程建设资金进行合理计划，做好工程预算。制定有效、合理的工程建设资金使用计划，能够为合理分配、预测项目资金提供有利条件，进而选择更加适合的基建工程方案。但是，诸多医院并没有参照项目资金对其工程建设的目标、实现方法、工作时间等进行合理的计划、安排，致使基建工程在施工阶段出现许多突发情况、问题，对基建工程的顺利竣工造成严重影响，甚至出现基建工程实施随意性大，改动较大，进而影响到基建工程的有效管理，造成工程建设资金浪费的现象。
4.医院基建工程合同管理不到位。对医院的基建工程财务进行管理时，财务管理部门并没有参与到工程项目合同确定的工作中，没有对合同具体内容比如付款控制、结算方法、合同纠纷等进行细致的分析。因此，财务部门不能发挥较好的监督、管理作用，导致医院的基建工程财务管理工作受到许多因素的影响、限制，使其无法得到有效的管理、控制，阻碍到医院的基础建设及发展。
5.医院基建工程的竣工决算比较滞后。基建工程完工后，医院应及时做好相应的工程决算工作。由于项目竣工的决算工作量大，程序繁杂，导致基建工程竣工结算的工作越来越滞后，医院的固定资产和实际情况不符，基建工程的账目无端增大，工程使用过程中许多管理、维修的费用被财务人员划入项目的建设成本中，出现财务账目不实的情况。
三、完善医院中基建工程财务管理的有效措施
1.应增强医院领导基建工程财务管理的意识。医院领导应提高医院基建工程财务管理重要性认识，安排熟悉基建财务管理的财务管理人员从事基建财务管理工作，并加强对基建财务管理的领导。财务管理人员要参与到具体的基建工程规划、设计、招标、合同签订、工程施工、竣工等环节中，并对这些环节中的资金进行严格的控制、审核，有效控制工程建设资金的支出。
2.应培养专业的基建财务管理人员，提高基建财务管理人员的综合素质。医院的基建财务部门应选择专业素质较强、掌握基本建设的政策法规及基建工程财务体制，具有工程预算、工程造价知识的人才来完成基建工程的财务管理工作。财务管理人员不但需要接受专业训练、培养，还必须积极参与医院的基建项目管理，对自身的专业素质及工作能力进行强化，这样才可以使财务工作人员的具体作用得到有效发挥，进而使基建工程的经济效益和社会效益得到大大提升，进而确保基建财务管理工作得以高效的进行。
3.应完善基建财务管理的体制及内控体制。医院为加强其基建工程的财务管理有效性，应建立与国家现行相关的方针政策及法律法规适应的财务管理体制，要与医院基建工程项目的特殊性相适应，对于工程项目中各个阶段的资金使用必须互相监督、制约，以防发生财务风险，进而才有利于基建财务的有效管理、控制、监督。
4.对于基建资金的支付必须严格进行控制。严格控制基建资金使用，保证经费的合理运用，降低资金浪费、防止资金挪用的不良现象。首先一定要对用款计划进行详细的审核，检查所用的款项是不是应用在基建工程中。对于基建工程中所使用的设备、原材料的经费也要严格对其进行控制，财务管理的部门应掌握好市场中的具体情况，一定要熟悉原材料的市场行情，尽量选择价格便宜且质量较好的供货商，这样就可以节约一定的项目资金。另外，工程竣工之后，财务人员必须对项目付款依据进行详细的审核，确认工程质量达到验收标准，才能根据合同要求付款。
5.应加强医院基建工程的财务管理监督。如何在医院基建工程项目中发挥财务管理的监督作用，以保证建设项目资金的有效、合理、安全使用是医院应该高度重视的问题。医院财务人员应及时了解工程进度情况、成本支出情况、结算情况，并对其效益、成本支出超支原因进行及时分析。医院应建立健全完善的内部控制制度，按照制定的各项制度定期和不定期对建设项目的资金管理、工程进度、工程质量等进行检查，并对现行的内控制度进行评价，达到不断完善内部控制制度的目的。要对建设资金进行专户、规范的管理，保证其得以专款专用，防止挤占、截留、挪用等现象的产生，充分发挥建设资金的投资效益。
医院的基金财务管理在医院财务工作中占有重要的地位，且也是医院建设中的重要环节之一。只有将医院的基建财务管理工作做好，才可以有效节约其建设资金，增强医院的整体投资效益。
参考文献：
[1]丁文会.对医院基建财务管理的思考[J].中国市场,2011,44(26):478-479.
[2]朱晓玲.对企业基建工程的财务管理思考[J].财经界(学术版),2011,36(8):256-257.
医保基金使用管理情况篇8
根据《中共省委、省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》以及省、市政府关于做好2010年新型农村合作医疗工作的有关精神，按照“提高筹资水平、完善制度建设、增强保障能力”的总体要求，结合我区实际，为进一步做好2010年新型农村合作医疗工作，现就有关事项通知如下：
一、加强领导，进一步强化资金筹集措施
建立新型农村合作医疗制度是党中央国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。各乡镇（街道）、各有关部门要站在关注民生、关注“三农”的高度，把巩固和发展新农合制度作为深化医药卫生体制改革的重点，切实加强组织领导，严格筹资纪律。要在解决新农合筹资工作中的实际困难和具体问题上下功夫，定目标、定进度、定人员、定时间，迅速开展筹资工作，确保2010年度全区新农合参合率达到95%以上。筹资过程中，要积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的个人缴费方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率，确保2009年12月25日前全面完成筹资工作，并及时将筹集的资金上缴新农合基金财政专户。
二、广泛宣传，进一步营造互助共济氛围
各乡镇（街道）、各有关部门要结合实际，集中时间、集中精力做好宣传发动。要充分利用电视、广播、标语、宣传单、宣传栏等农民群众喜闻乐见的形式，全面、深入、广泛、细致地宣传新农合的好处和政策。重点做好外出务工农民的联络宣传工作，确保外出务工农民参加新型农村合作医疗。要利用几年来得到实惠的农民群众现身说法去感化那些心存疑虑的群众，使农民真正了解新型农村合作医疗制度，增强互助共济意识，形成自觉、自愿、积极主动参与新型农村合作医疗的氛围。要深入了解和分析缴费标准提高对农民参合意愿的影响,针对性地做好政策解释工作，为确保参合率奠定基础，同时要做好每人享受一种医保类型的政策宣传，防止重复参保的情况出现。
三、提高额度，进一步探索科学筹资机制
2010年，我区新型农村合作医疗年人均筹资额度由2009年的180元提高到240元，其中参合农民个人出资80元，各级财政补助160元。继续全面推行“乡镇小额报销、县区大病统筹、困难群众补助”三条医疗保障线制度，合理分配资金使用比例和额度，筹资标准提高到240元后，按乡镇小额报销75元、县区大病统筹158元，困难群众大病补助7元安排。农村五保户、低保家庭、特困残疾人和低收入农户等困难群众，其参加合作医疗个人出资部分由区、乡镇两级财政全部承担。鼓励企业、团体和个人捐资，支持发展新型农村合作医疗，充实合作医疗基金盘子，提高抗风险能力。
四、完善政策，进一步提高大病补偿水平
(一)参合对象。户籍在我区范围内的农业人口和失地农民，以户为单位参合。已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员，不再参加合作医疗。
(二)门诊报销。参合人员在区内农村社区卫生服务中心和社区卫生服务站就诊的门诊可报销医药费用报销45%，复方中草药报销54%。
(三)大病报销。参合人员因病发生的住院医药费用全年累计最高报销封顶额为7.5万元。具体报销标准为：
1.在定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发生的一次性住院可报销医药费用500元为起报线，500元以上部分报销70%，500元以下部分按照门诊报销政策纳入门诊结算。
2.在本市除乡镇卫生院以外的定点医院发生的住院可报销医药费用全年累计1800元为起报点，1800元以上－20000元（含20000元）部分，报销40%；20000元以上－50000元（含50000元）部分，报销45%；50000元以上部分，报销50%。
3.在市外定点医院发生的住院可报销医药费用全年累计2500元为起报点，2500元以上－30000元（含30000元）部分，报销30%；30000元以上－50000元（含50000元）部分，报销35%；50000元以上部分，报销40%。
(四)特殊病种管理。在恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、结核病、精神类疾病等5个病种基础上，将再生障碍性贫血、血友病门诊药物治疗2个病种新增纳入特殊病种管理，发生的门诊可报销医药费用按住院标准报销，享受对象为低保人员，在大病统筹基金中列支。
(五)取消单纯性阑尾炎单病种定额报销管理，调整为按住院标准补偿。
实施国家基本药物制度后，我区2010年新农合补偿政策将按国家和省市要求执行。
五、强化监管，进一步确保新农合基金安全
(一)完善定点医疗机构准入退出机制。进一步加强对定点医疗机构的监管，继续实行大病基金限额使用、门诊均次费用限额和分乡镇包干使用等制度，健全定点医疗机构目标管理责任制，实行垫付制和预留管理，根据医药费用控制、服务质量以及合作医疗制度执行情况等考核结果确定其定点资格及拨付预留款。加大新农合医师制度执行力度，进一步探索参合人员大病补偿回访制度。
(二)加强合作医疗基金监管和控制。充分发挥区、乡镇、村三级新农合信息化实时报销管理网络优势，加强合作医疗费用支出的数据统计和分析，及时掌握各类医疗费用变化情况，提高监管能力。区内定点医疗机构的年门诊、住院均次费用增长幅度应低于本地区农民年人均纯收入的增长幅度。目录外的自费药品费用占总医药费用的比例原则上不得超过15%。实行平均住院医药费用通报和警示告诫制度，并定期公布定点医疗机构医药费用情况。
(三)规范社区卫生服务机构药品采购管理。按照省卫生厅《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》的要求,开展社区卫生服务机构网上药品集中采购工作，完善社区卫生服务机构用药目录，提高国家基本药物的使用比例,规范药品采购与使用管理，控制定点医疗机构药品费用价格不合理增长，进一步减轻农民医药费用负担。
(四)切实加强资金使用的监督和管理。进一步加强对新型农村合作医疗资金使用和管理情况、卫生服务质量情况的检查与监督，杜绝违规、违纪、违法情况的发生，确保基金使用安全。实行新型农村合作医疗基金使用公示制度，每季将参加农民人数、住院人数、报销金额数等在乡镇和行政村政务公开栏中公布，使农民享有知情、参与和监督的权力。实行新型农村合作医疗基金定期审计制度，列入审计部门年度审计计划，每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
医保基金使用管理情况篇9
【关键词】医疗保险制度;发展趋势
【abstract】openwithourcountrysuccessivestepsisthorough,asocialistmarketeconomybuildsasocialsecuritysystemstepbystep,bebeingperfected.medicalinsurancesystemisasystematicimportantsubsystemofsocialsecurity,andwithrelativelyindependentinsurancesystemexistence,thepersonoperatesapatterndirectthestabilitybeingrelatedtosocietyandthecoursereforminggoodandbad,thehealthbeingrelatedtothepeopleensures.themainbodyofabookaimatrecollectingwenzhoucitydowntownareamedicalinsurancefundoperationanddevelopingtrend.
【keywords】medicalinsurancesystem;developingtrend
随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:
1基本情况
我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。
2具体做法
为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。
3取得的成效
3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。
3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。
3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。
4存在问题及建议
4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。
4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。
4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。
5发展趋势
5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。
5.2医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。
5.3医疗需要与医疗救助有效衔接和整合:我市目前已初步基本建立起规范、完善的医疗救助制度,上级为我市每年拨付专项的医疗救助基金。为了管理并实施对贫困医疗救助,民政系统又花费很大物力、财力组织建立起一套管理机构和制度体系,但从本质上来说,两个制度本身目标并无多大差异,都是解决参保人员疾病经济负担的问题。但由于部门职权的隔离,彼此独立形成体系,这无疑增加了很多社会成本,导致行政资源浪费,降低了政府有限卫生投入的实际效果。从长远发展看,有必要做好两种制度的衔接和整合,实现优势互补。
任何一项政策的推行都需要我们在实践中完善,在实践中解决问题,创新发展,只要我们怀着一种“意莫高于爱民,行莫厚于乐民”的情结,把群众疾苦放在第一位,不断完善和提高自身的管理水平和服务能力,相信我市医疗制度的推行定会让群众满意,真正成为一个为民、便民、利民的“阳光工程”。
参考文献
[1]洪铮,李珍.医院和医疗保险的经济学分析.卫生软科学.2005.3.
医保基金使用管理情况篇10
关键词:医保;病种分值付费;医院管理;影响;策略
引言
从医保付费制度来看，全面改善落实医保付费制度，实行按病种分值付费方式对公立医院的管理和医疗服务起到了积极的促进作用。医保按病种分值付费作为我国医保制度改革中的重要措施之一，已经在我国大部分省市进行试点并投入使用。在医保总额控制下按病种分值结果进行付费，既消除了以往项目付费的各种弊端，又有效控制了医保基金的超支情况，在提高医院经济效益的同时又优化了社会医保制度，是公立医院管理模式改革的重要推动力量。按病种分值付费方式对医院管理的影响起到了双重作用，优化创新了医院管理模式，但也导致了一些各类违规操作的出现。公立医院在实行按病种分值付费方式时，要加强医院内部管理力度，提升医疗服务水平，改善不利因素对医院管理的影响，推动医院管理工作的进一步发展。
1按病种分值付费的含义
按病种分值付费的含义是指先通过对不同疾病种类所消耗的医疗成本进行分类计算，然后对其进行分值设定，最后由医疗结构结合出院患者累积分值进行统计，并与医保机构预算标准相对比而得出的医疗结算成本。与传统单一总额控制方式相比，按病种分值付费方式能够更好的做好医院管理工作。国家医保控制部门会根据全年收缴的医保基金数量对各项病种分值进行预测和调整，并在年末结算时结合各个医疗结构统计的病种总分值以多返少扣的方式去控制医保总额，确保其不超出总额范围［1］。
2按病种分值付费的优势
第一，按病种分值付费方式是为了迎合我国医疗体系的改革，并以医保总量控制为主体将病种按分值区分类，进而实现综合性医保核算。第二，我国医疗机构自推行按病种分值付费核算方式以来，不仅实现了对医保基金总额的整体控制和科学把控，而且还提升了单一病种总额预付的合理性与科学性，对推动医保基金总额预付工作改革起到了重要作用。第三，病种分值使得各个医院之间在治疗相同疾病的情况下获取的分值是一样的，拉近了医院收益之间的差距，能够维持医院之间获取收益的公正性和公平性，减少医院乱收费、高收费情况的发生，同时也能够调动医疗服务人员的主动工作积极性以及掌控医疗费用的主动性［2］。第四，病种分值的设定可以明确将不同病种之间的费用占比进行体现，让患者和医疗结构能够直观掌握病种预算定额，防止在年终病种费用核算时降低对病患的治疗服务量，避免出现推诿病症、病患的现象。第五，病种分值付费将多劳多得、优劳优酬等工作方式的优势充分展现出来，可以改善医院管理模式，提升医护人员的服务态度，激发其工作积极性，提高医院的综合服务水平。
3医保按病种分值付费对医院管理产生的影响
3.1积极影响医保按病种分值付费是在总额控制情况下新提出的医保付费方式，与我国当前的医疗体制改革要求相适应，付费方式的创新有效减少了患者的医疗费用，降低了国家的医保压力，对推动我国医保事业的持续发展起到了积极作用。医疗费用按照病种情况进行分值定额，患者在医院完成治疗以后，可以通过综合核算支付治疗费用。根据病种分类不同，医保报销比例会有所差别，可以降低患者个人承担的医疗费用，使药物费用价格回落到正常、合理的区间内［3］。医保按病种分值付费使单一的医保基金控制变得更加合理，例如，南昌市在未采用按病种分值付费方式前，医保基金在2012年的支出总额比上年增长27个百分点，人均使用医保基金总额相比增长13个百分点。南昌市在2013年开始实施按病种分值付费后，2014年支出的医保基金总额仅比上年增长了17个百分点，人均增长7个百分点，医保基金得到了有效控制，使用更加趋于合理化。按病种分值付费方式的使用将进一步拉近各医院之间的距离，在治疗相同疾病的情况下，不同医院之间获得的分值相同，收益相同，为医院之间的公平竞争和良好发展提供了基本保障。另外，在分值付费方式的促进下，医院管理人员控制治疗费用的积极性得到了有效提升。比如阑尾炎等常见疾病，在分值付费核算下，三级医院收治患者进行住院治疗会出现严重效益亏损，所以医院管理人员要加强对患者入院治疗的把控，使住院患者增幅逐步趋于缓慢，提高治疗效率，缩短病患的住院时间。
3.2消极影响
国内多家医院已经开始实施按病种分值付费方式，改变了医院的运作模式，而个别医院却为了创造效益进行了各类违规操作，通过修改患者病历资料、弄虚作假、骗保来获取更高分值。医疗机构在对病种分值进行设定时缺少相应的合理性，相同的疾病往往需要获得不同的治疗，例如，同样是肝脏切除手术，在病种分值上是一样的，但实际手术过程中切除1/5与切除一半的肝脏却是截然不同的两台手术，手术难度相差很大，手术报销金额却相差无几，这就导致医保报销金额存在较大偏差。
4实行医保按病种分值付费方式的优化策略
4.1加强对患者病例资料的管理
患者病例资料是进行医保按病种分值付费方式结算的唯一依据，医院进行分值计算和医保基金报销时需要查阅患者病例资料，病例首页将会清晰显示出患者的诊断结果，该结果与国际疾病iCD－10编码一一对应，分别代表不同的分值。为了保证诊断结果的真实性，医院必须加强对患者病例资料的管理，要求主治医生严格按照医院相关规章制度对患者病例资料进行认真、准确的填写，严格控制伪造、更改病例等现象的发生，医院可以通过制订相关奖惩措施来落实病例资料的管理工作。
4.2加强对医院的成本控制
病种按分值付费对于每个病种的分值和医保报销金额来讲都具有固定性，小病大治、用药过度、治疗过度时，医院需要自行承担相关治疗费用，长期以往将会造成效益亏损。因此，医院要加强内部成本控制，对药品费用支出和耗材损耗进行严格把控，并制订相应的考核指标，将诊疗占比、药物占比等指标纳入年终考核当中，以此来控制医院的运营成本，保证收益最大化。