医保大改革方案篇1
关键词：奥巴马；医疗保障制度改革；改革环境；改革历程；政治博弈
中图分类号：C913.7文献标识码：a文章编号：1003-854X（2013）03-0125-05
以公共医疗保障制度状况为依据，美国医疗保障制度的发展经历了萌芽阶段、建立阶段、改革阶段和扩展阶段。划分这四个历史阶段的三个时间点分别为：富兰克林·德拉诺·罗斯福就任美国总统之时；尼克松就任美国总统之时（即约翰逊政府的医疗照顾和医疗援助法案通过之后）；奥巴马就任美国总统之时。第一个时间点为美国医疗保障制度从萌芽阶段进入建立阶段的标志，第二个时间点为美国医疗保障制度的建立阶段和改革阶段的划分界限；第三个时间点为美国医疗保障制度进入扩展阶段的标志。可以说，奥巴马医改是美国医疗保障制度史乃至社会保障制度史的重要组成部分之一。
一、奥巴马医疗保障制度改革的环境
（一）经济环境
在奥巴马改革之前，美国医疗保障体系给政府和国民个人均带来了沉重的负担。美国医疗保健方面的开支规模位列全球第一，美国统计局数据显示，美国2009年的医疗花费高达2万亿元。1995—2008年，美国卫生总费用占国内生产总值（GDp）的比重高于13%，且呈逐年上升态势。这一指标在2008年达到16%，远远高于经济合作与发展组织（0eCD）国家的平均水平9%。按购买力平价计算，2002-2007年，美国人均医疗支出分别为5453、5851、6194、6558、6933、7290美元，在oeCD国家中处于最高水平，且上升态势明显，2008年这一指标达到7538美元，远远高于oeCD国家平均水平3060美元。上述数据说明，美国医疗保障支出不断膨胀，给国民经济带来了极大的负担，不仅影响到了医疗保障制度自身的可持续发展，而且挤压了其他方面的公共支出，产生了高额机会成本。
然而，美国医疗保障制度的效果却不尽如人意。2007/2008年《人类发展报告》显示，2005年美国居民出生时的预期寿命为77，9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家；2005年美国婴儿死亡率为6%o，心脏病患者死亡率也显著高于其他oeCD国家。世界卫生组织的数据显示，在其调查的191个国家中，美国国民的总体健康水平排名第72位，医疗筹资分配的公平性排名第55位。
美国存在大量未在医疗保障覆盖之下的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。而在私人市场上购买医疗保险产品则价格不菲，所以有相当一部分美国人根据个人的判断而作出不购买医疗保险的决定，他们盲目认为自己可在大部分时间保持健康。一旦病魔袭来。无任何医疗保险的患者很可能因医疗费用昂贵而无法享受到充分的医疗服务。根据美国统计局数据，2009年美国医疗保障的覆盖率仅为85%，其中私人医疗保险体系覆盖率高达65.2%，尚有4600万人缺乏基本医疗保障。
美国医疗费用昂贵导致国民实际收入大幅减少。根据相关统计，2001年以来，美国劳工的家庭收入扣除通货膨胀等因素后呈现下降趋势。造成这种状况的主要原因之一是医疗费用规模的不断膨胀。《美国医学杂志》公布的一项调查结果显示，2007年美国申请破产的人群中有62.1%是由医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用所引起的。为了降低家庭医疗费用开支，一些美国人走出国门，到医疗服务性价比较高的国家或地区去接受治疗。据美国健康服务联合会以及凯泽尔家庭基金会等民间机构统计，2008年美国出国寻求医疗服务的人数约为10-15万，其中一小部分接受心脏、骨骼等重大外科手术治疗，大部分人则是到国外接受牙科等相对简单的医疗服务。这在一定程度上说明了美国医疗费用的昂贵。
面对这种状况。无论是还是共和党都认为需要对美国医疗保障制度进行改革。2009年6-7月的民意调查显示，多数美国民众都对现存医保体系持高度批判的态度，认为该体系需要重大改革。可以说，美国医疗保障制度的经济状况和经济影响对奥巴马医疗改革发挥了很大的推手作用。
（二）政治环境
美国医疗保障制度的改革既会是一个共和党和博弈的过程，又会经历利益集团的不断游说，还会在一定程度上体现民意的倾向。这三个方面交织在一起，构成了奥巴马医疗保障制度改革的政治背景。
美国存在多个政党，但实行两党制，即和共和党通过竞选轮流上台执政。如在1853—2010年的32届总统中，共和党占据20届。占据12届；第110届国会中，100席的参议院中共和党与各占49席，435席的众议院中共和党与分别占201、232席；第111届国会中，100席的参议院中共和党与分别占43、57席，435席的众议院中共和党与分别占178、256席。
美国的政党政治从表现形式上看是一种选举政治，从两党斗争的实质看则为自由主义和保守主义两种政治理念的斗争。此外，美国政党存在如下特征：党员身份确认宽松、变化快；松散的政党组织与纪律：高志愿性的政党组织成员；政党的主要职能是竞选；政党缺乏明确的宪法地位；党群之间的关系以选举为纽带；相对独立分开的党政关系；竞争、反对与不平等的政党间关系；实用主义的政党价值取向。
奥巴马医疗改革的政治环境除了政党政治外，还包括利益集团的游说。制度的改革意味着利益格局的调整，必然对改革之前获益集团的发展施加十分重要的影响。美国医改过程中利益集团的形成在很大程度上归因于分割的医疗保障制度。奥巴马改革之前。政府主办的医疗保障制度、雇主举办的团体医疗保险计划和以个人为参与主体的商业医疗保险计划之间联系并不紧密，缺乏有效的协调与配合，导致整个医疗保障体系效率低下。带来了规模巨大的医疗资源浪费。这既推动了医疗服务价格的不断攀升，又会通过市场细分，产生与医疗体系相关的一系列组织或群体，这些组织或群体通过游说或资助选举等方式努力维护自身的利益，对美国医改的政治进程施加了重要的影响。
私营医疗保险机构、医院团体、医生组织、保险企业等即为利益集团的典型代表，它们要么支持奥巴马医改方案，要么反对实施全民医保政策，从而使得奥巴马医改历程复杂，结果扑朔迷离。2009年1月至9月，医疗行业利益集团（包括医药公司、医疗产品公司、医院等主体）花费3.96亿美元来游说国会和联邦政府；2009年，商业保险公司亦花费了高达1.6亿美元的巨额资金来实施游说。而利益集团为了能够在国会委员会内部对医改具体内容施加影响，给予国会议员以巨额捐款。美国医疗难以顺利推行的重要原因之一是政府受制于保险公司、医药公司和医师协会等众多利益集团。
（三）社会环境
美国社会崇尚自由主义和个人主义。这两种主义支配着美国人对自由平等、政府责任和公民权利义务的看法。美国人主张靠个人的努力奋斗来追求并获取不同程度的福利，他们普遍认为政府的干预是对个人自由的妨碍。在美国医疗保险的筹资和管理过程中，政府所发挥的作用较小，而私营保险组织发挥了较大的作用。具体而言。在美国医疗费用财务支持结构中，政府财政所负担的比例较小，而国民个人、企业等主体负担的比率较高。第二次世界大战后，在美国多元医疗卫生服务费用结构中，超过80%的资金来源于个人、私营保险公司，其余20%来源于政府、慈善机构和其他社会资源。可以看出，自由主义和个人主义在一定程度上限制了美国政府医疗责任的承担。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑是根深蒂固的，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持着高度的警惕。应该说，美国人反对的是政府提供的医保，而非医疗保障制度本身，他们向往的是市场主导的医保模式。
美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难，但是在美国医院和医生的经营活动中，仍然存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生带着种族主义倾向来选择患者，当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。
上述自由主义、个人主义、种族主义观念必然会对奥巴马全民医改方案的通过和实施施加影响。
二、奥巴马医疗保障制度改革的历程和基本内容
（一）改革的历程
正是在上述经济、政治和社会背景下，奥巴马开始了对美国医疗保障制度的改革。随着时间的推移，其改革呈现出徘徊不定的状况，这种状况是上述环境中各因素所决定的一种必然过程和结果。奥巴马医改法案通过的历程极其复杂，从提出到正式签署历时约14个月。自奥巴马2009年1月20日入主白宫之后，有关医疗改革的重要时间点及事件如下：
1.2009年6月17日开始，美国参议院和众议院陆续讨论各自的医改方案，其目标为在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案，但是未能如愿以偿。
2.2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上进行演讲，希望能得到国会议员对其医疗保障制度改革计划的广泛支持。
3.2009年10月，参议院财政委员会通过了一项较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。
4.众议院审议阶段：2009年11月7日。众议院以220：215的投票结果，通过近2000页的众议院版本医改法案（affordableHealthCareforamericaact），总额约为1.2万亿美元。
5.参议院审议阶段：2009年12月24日，美国参议院以60：39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（patientprotectionandaffordableCareact），总额约为8710亿美元。
6.2010年2月22日，参议院和众议院讨论医改法案统一文本的进程受挫。为了挽救医改计划，奥巴马参照参议院医改法案，强力推出第一个内容详细的白宫版本医改提案。
7.两院联合审议阶段：2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3月21日，美国国会众议院以219：212的投票结果，通过了参议院医改方案。3月25日，美国参议院以56：43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案。
8.总统签署法案阶段：2010年3月23日，奥巴马签署了“HealthCareReformintheUnitedStates”，3月30日签署了医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。
9.在奥巴马签署医改法案后不久，以佛罗里达州司法部长迈克科伦为首的13名司法部长联合向佛罗里达州彭萨科拉地方法院提讼，理由是医改法案有违美国宪法。这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会和一些私企纷纷采取了行动。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。
10.2012年6月28日，最高法院以5：4的投票结果裁定奥巴马医改法案核心内容不违宪，使得奥巴马医疗改革得以持续进行。
上述医改法案通过的过程极其艰难，众议院议长佩洛西在2010年1月的新闻会上，用生动的语言描述了人的医疗改革历程：如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高了，我们就撑杆跳；如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改方案。
（二）改革的基本内容
根据最终通过的美国医改方案。超过3200万没有医保的人将在2019年底拥有医疗保险；保险公司有权拒绝为已经患有癌症和心脏病的申请人投保或续保的霸王条款将被取消；医疗援助计划将扩大，大约1600万年收入低于1.5万美元的人口将被纳入其覆盖范围；老年公民在自付药费达到2830美元时，将可获得250美元的处方药补助：每位美国公民都必须投保，否则他们会面临一定数额的罚款（2016年的罚款数额为695美元或当年收入的2.5%）；用人单位必须为其雇员投保，否则将按每名员工2000美元施以罚款（雇员数在50人以下的企业不受此规定的制约）。
医改法案实施时间表如下：
1.90天后，向由于先前存在健康问题而被拒保的人提供高风险保险计划。
2.6个月后，禁止保险公司把患病者和先前患有疾病的儿童挡在参保的大门之外，不允许保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不可取消生病保护的保险计划，允许父母的保险可覆盖26岁以下的子女。
3.1年内，向加邦医疗保险处方药保险计划的老年人提供250美元的补贴。
4.2011年，规定小型保险公司必须将保费的80%用于医保，大型保险公司至少将保费的85%用于医保。
5.2013年，按3.8%的税率。向收入高于20万美元的个人或收入高于25万美元的夫妇的收入、红利或利息收入征收医保税。
6.2014年，为年收入低于88000美元的四口家庭提供医保补贴。
7.2018年。向为雇员提供个人年度保险金超过10200美元的雇主征收保险金40%的额外税。
8.2019年，实现以前无任何医保的3200多万人获得医疗保障的目标。
在奥巴马医疗改革过程中。因为触动了多方面的利益，医改法案的实施尚任重而道远。新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层征税加以支持。事实上。政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税所带来的负担，必然会触动这些群体的利益。同时。新医疗方案将会提高美国医疗保障的覆盖率，新增的3200多万新受益者会在一定程度受到原有医疗受益人的反感。此外，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，它们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。
总之，美国全民医保将是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。美国医疗专家、加仑研究所所长特纳属于亲共和党的保守派，他认为奥巴马的医改法案会让美国走入歧途，人们一定会想办法加以制止。因为这个法案违背了美国精神，因此会将美国撕裂。他说，我们必须开始新的斗争，这场战争还没有结束。我们应该采取循序渐进的医改方式，无论国会作出什么决定，我们要我们的自由。
三、奥巴马医疗保障制度改革的评价
对奥巴马医疗保障制度改革的评价，不应仅仅将目光局限于这一改革本身，而应遵循如下原则：其一，历史性原则。应将奥巴马医疗保障制度改革置于美国整个医疗保障制度嬗变的历史框架中。这一改革必然包含对美国以往医疗保障制度历史的一种继承。其二，前瞻性原则。奥巴马医疗保障制度的改革必然受到美国特有的政治、经济、社会环境中各种因素的影响。
美国历史上多位总统所提出的全民医保理念为奥巴马医改法案的通过奠定了一定的基础。奥巴马团队所面对的医保经济状况比以前有所不同。这种不同并非方向的扭转，而是程度的加深，即美国医疗保障制度的经济运行状况更加严峻，以及其给国民医疗待遇带来的经济失公性愈发严重。为了降低持续膨胀的医疗费用规模，并在一定程度上保证国民医疗消费的经济能力，尤其是为无医疗保障的国民提供一定的保障，奥巴马政府意识到必须对美国医疗保障制度进行一定程度的改革。根据马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论，只要美国医疗保障制度存在经济问题和消极经济影响，对其改革的尝试就必然会出现，而如今，历史选择了奥巴马及其团队。
奥巴马医改所面临的医保经济状况进一步恶化，但是美国政治、社会环境中的因素体现出了一定的传承性，奥巴马团队无法改变，他们只能在医改法案的撰写方面总体适应其面对的具体政治形势，为其通过政治博弈促进立法的实现奠定基础。客观上讲，尽管美国有全民投票制度，但社会精英可以在很大程度上引导选民的投票方向。因此，美国医改取得由社会精英组成的国会较多数成员的支持，是其成功立法的决定性因素。同时，在一定程度上考虑到了社会价值观念和文化氛围，也为取得民众的支持奠定了基础。
奥巴马主张的改革会在有限程度上加强政府对医保体系的干预，这种政府调控并不会改变美国以私营医疗保险为医保体系主体的状况。奥巴马团队也不会选择政府较高水平干预医疗保障的立法建议，因为他们明白，如果过多对私营医疗集团的利益进行冲击，其改革必然失败。尽管奥巴马团队提出的是政府有限干预医疗保障的法案。这一法案的通过也是踉踉跄跄。在通过之后。也面临着诸多具体实施过程中的反对以及由此而带来的问题。
从美国医改的历史看，我们不敢断言奥巴马医改法案的通过意味着其医改的成功。因为自由主义政党和保守主义政党的力量对比状况并不是一成不变的，奥巴马将来可能产生其他的政治需求，医疗界、保险公司等反对奥巴马医改的力量变化不可盲目预测。而美国社会的个人主义价值观以及种族歧视观念亦必然会对奥巴马医改法案的顺利实施带来一定障碍。
根据奥巴马医疗改革效果的预测数据，奥巴马医改会对联邦政府不同项目的支出增减产生一定影响。如，从2010-2019年，联邦政府对医疗照顾（包括儿童健康保险计划）的支出将减少共计5751亿美元；对医疗援助的支出将有所增加，但增加额并不大，其值合计为283亿美元。可见，2010-2019年，联邦政府用于医疗照顾（包括儿童健康保险计划）和医疗援助的支出共计会减少5468亿美元。
奥巴马医改会提升美国医疗保障的覆盖率。如果不进行改革，美国无医保人口将从2010年的4830万人增加到2019年的5690万人，而有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.4%降低到2019年的83.0%：如果按奥巴马医改方案进行改革，无医保人口将从2010年的4750万人降低到2019年的2310万人，有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.7%提高到93.1%。
奥巴马医改后美国国民健康支出的规模不会发生太大的变化。从绝对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出总额将在2010-2019年持续增加，且每年增加额呈增长趋势，十年共将增加352533亿美元：如果美国严格按照奥巴马医改方案进行改革，则国民健康支出总额将在2010-2019年增加355640亿美元，增加幅度与不进行改革的状况相差不多。从相对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出占国内生产总值的比率将从2010年的17.8%增加到2019年的20.8%；如果进行改革，其值将从2010年的17.8%增加到2019年的21.0%，奥巴马医改对这一指标的影响并不大。
四、简要结论
医保大改革方案篇2
“看来我们又来晚了”，来自重庆的曹女士一脸的无奈。她告诉记者，她来了2天了，也不知能否给挂上，前一天就没挂上，才不得不花150元高价从号贩子手中买了一张号。“今天是来复诊，估计一会儿还得找号贩子”。
“两会刚开完，国家正准备实施新的一轮医疗卫生体制改革，你说，什么时候能实行呀？我们实在熬不起啊！像我们来自外地，一些病还非得在这样的大医院才能诊断，来一趟光住宿费飞机票就花了三千多。”她告诉记者。
农民看病跑断腿，城市居民看病通宵排队。实际上，不仅是在这家医院，在上海，乃至在全国，看病难早已成了各大医院的顽疾。
“去年以来，国务院组织力量研究深化医药卫生体制改革问题，已经制定了一个初步方案，将向社会公开征求意见。”此次两会政府工作报告中表述的新一轮医改方案，牵动着亿万群众的心。
遗憾的是此次两会上，众人翘首期待的新医疗改革具体方案仍未能提交人大审议，一切关于医改的猜想、假设和争论的声音都将继续以猜想、假设和争论的形式存在。
但在医改的基本目标上，会议期间则给予了充分的明确――医改将继续沿着公益性方向前进。“坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务”，政府工作报告如是说。
但仅就医改的“公益性”而言，通往这个目标的路线图应该怎么画？医改的公益性所指为何？医改之后的政府补贴又该如何分配……这些都将成为新方案的新难题。
一场轩然大波过后
中国的首轮医改启动于1985年。但这一改革方案自从诞生的那一天起，就一直争议不断。
那时，中国的宏观环境自1979年拉开经济体制改革序幕后，传统计划经济模式下的医疗系统管理，已凸显诸多弊端，改革乃大势所趋。医疗改革也必须随宏观政策环境亦步亦趋。其核心思路是放权让利，扩大医院自。卫生部的一位老干部解释为“基本上是复制国企改革的模式”。
相对于目前，当时医疗系统最突出的问题则是医疗资源短缺，群众“看病难”，为了有效解决这一问题，政府提出了鼓励医院通过“市场化”手段来扩充医疗资源提升医疗服务的方案。对于这一改革，反对的声音似乎一刻也没有停过，“医疗卫生应该是社会公益事业，而不应该过分强调其经济属性。”
伴随这一过程的，则是财政对卫生的投入逐渐减少。资料统计显示，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，而到1990年该投入已降为1/4。到1996年这一费用进一步降低到17.04%，1997年后这一比例还在进一步降低。而同期，居民个人现金卫生支出却增加了197倍。医疗领域“市场化”改革的弊病开始显现。通过“市场化”发展起来的优势，医疗资源开始集中向大城市、大医院和特殊人群集中，普通群众“看病贵”的问题显得格外突出，为了解决这一问题，国家不得不于1997年启动第二次医改。在这一过程中，城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革被确立。但经过多年的“市场化”以后，医疗机构的“公益性”已经被大大的压缩了。“看不起病”并没有得到有效地缓解，反而成为越来越突出的社会问题。
尤其是在2000年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团、盈利性医疗机构、医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，这也使得当年轰轰烈烈的江苏宿迁完全“市场化”医院改制――卖医院变得名正言顺。公立医院不断被拍卖，医疗资源分布的不平衡的弊端日趋加剧。
转折发生在2005年，这一年可谓是医改自1985年全面启动后迎来的一个新拐点。就在这一年的5月，时任卫生部副部长的马晓华公开批评公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向。“应当坚持政府主导，引入市场机制，产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径。”他表示。
随后，国务院发展研究中心的研究报告《中国医疗卫生体制改革》被披露，其“我国医改基本不成功”的结论引起轩然大波。
于是在2006年8月，由发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部牵头，再次启动了新一轮医改。从2007年春节前到现在，陆续已有10家国内外机构参与了新医疗改革方案的设计。“此次两会上，尽管新医疗改革方案没能亮相，但国务院已经审议了一次，并且新方案的部分细节也在两会间得到了确认，两会结束后将向社会公开征求意见”。卫生部官员表示。
对于新的医改方案的亮点，卫生部部长陈竺曾表示，新方案一是体现了公平性和效率的统一；二是随着经济社会发展提高了收支标准和保障水平；另外，医院的改革也是新方案注重的方面。
关键在完善体制建设
“总结起来，改革开放以来，我国医疗卫生体制变革的基本走向就是商业化、市场化”，中国医药企业竞争力课题组主任李磊告诉记者，其结果是导致了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
“当然，通过竞争以及民间经济力量的介入，医疗服务领域的供给能力得到了全面提高，在所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率也有了普遍提高”，他说，医疗改革到现在，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都有了明显的增长，这些都是不可磨灭的。
“但是目前医疗总费用中，政府财政支出比例一路降低到19%。而在世界各国的医疗卫生总费用中，属政府开支的一般都占70%。”全国人大代表、江苏恒瑞医药有限公司董事长孙飘扬认为，商业化、市场化以后，国家投入明显减少了，社会公益性明显被忽视了。
全国人大代表、哈尔滨圣泰制药股份有限公司董事长高翔认为，在这种机制下，现有公立医院都是自负盈亏，市场机制决定医院必须想法赚钱，用高薪金留住好医生，吸引患者前来就医。
事实上，从1984年医院开始实行承包制试点起，一路衍生出“以药养医”、“医院创收”、“医生走穴”等现象，问题的症结就是筹资问题。一位医疗界专家介绍说，目前美国每年的医疗投入达7000多亿美元，占GDp的14%~15%，而我国的投入只占GDp的5%左右。“这种机制下，根本无法保证医院能够确保参保患者的利益”高翔说。
“对于新的医改方案，将强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。我们要保的就是基本医疗服务，这是人人都享有的。”全国政协委员、卫生部部长陈竺在两会期间接受媒体采访时表示。
大医院是否走向公益性，也一直是各界对医改方案关注的焦点内容之一。卫生部党组书记、副部长高强在两会期间曾透露，医改新方案中，大医院改革不会实行社区医院的“收支两条线”政策。大医院改革的前提条件是保证有一批公益性的公立医院满足群众的基本医疗和服务需求，然后允许一部分医院进行改革。而进行改革的医院将增加财政补助，一些医院的基础设施建设、大型设备购置、离退休人员的工资和亏损补贴也由政府补助。
而钟南山则坦言，受财力水平影响，在中国现阶段由政府把大医院都“包”起来，全都变成公益性的，是不可能的。他认为，对大医院的公益性应采取逐步强化的方式。
但截至到目前，有关医改的具体方案，仍然是“犹抱琵琶，半遮面”，“可以说，医改方案能否成功，关键还是通过完善体制建设为改革铺路”。钟南山则警告说。
激辩卫生体制改革
新医改方案制订引人注目，直接涉及医疗卫生的管理部门远要比一般人想象的更复杂，职能设定上负责全国卫生工作的卫生部只不过是其中之一。
“目前的体制是铁路警察各管一段，有些环节管理重叠，有些环节无人管理，造成不协调。”钟南山说。
记者初步统计，涉及医药卫生与国民健康领域管理的至少有近10个部门。比如药品由国家食品药品监督管理局负责，医药价格以及医疗卫生机构的基本建设投资则由国家发改委负责，国际旅行卫生由国家质量监督检验检疫总局管理，而民政部负责医疗救助，劳动和社会保障部主管城市职工和居民的医疗保障，农民的医疗保障则是由卫生部主管……
接受记者采访的专家都认为，目前人们通常说的医疗卫生体制改革应该包括四大部分，即医疗保险改革、医药流通与监管体制改革、医疗卫生体制改革、公共卫生体制改革。这四大部分中，最先陷入困境且目前争辩最激烈的是医疗卫生体制改革。
“医疗卫生工作是系统工程。目前，我国防与治分开，医和药分开，医疗服务与保健分开，中医和西医分开，这情况非常不利于医改”。针对已经通过的大部制改革中把药监局并入卫生部，组成大卫生部的方案，钟南山认为，“大卫生部”还不够大，“大卫生部”必须统一对公共卫生、医疗服务、医疗保险、药品供应和安全监督负责。
中国改革发展研究院执行院长迟福林说，大部门改革主要着力点在于优化结构，转变职能，建立良好的运行机制。“如果大卫生部只是个概念，还和原来一样，那都治标不治本。因为问题关键是如何实现制约制衡和公开透明，而不是一个追求归谁管的机构改革就能解决的。”南开大学宋华琳博士告诉记者。
医保大改革方案篇3
上海市第十一届人民代表大会常务委员会第二十二次会议审议了市人民政府提请审议的《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案。（以下简称实施方案）。
会议认为，实施方案是在本市推行城镇企业职工住院医疗保险制度改革取得一定成效的基础上，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称国务院决定）的要求和本市的实际情况提出的。实施方案符合国务院决定的精神，它的实施有利于进一步推动本市的医疗保险制度改革的发展，有利于新老医疗制度的平稳过渡，有利于建立并逐步完善职工医疗保障体系。会议决定批准实施方案。
会议要求，市人民政府要根据实施方案所确定的原则，尽快制定与实施方案相配套的政策措施、操作办法以及基本医疗保险服务管理规定；要增加社会救助资金的投入，建立最低生活保障与医疗救助相结合的社会救助制度，对低收入困难职工和可能因病致贫的人群给予必要的帮助。本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体等用人单位，必须为职工交纳医疗保险费。同时，要在全社会发展职工医疗互助、补充医疗保险、各种商业保险，以适应职工多层次的医疗保险需求。
会议强调，医疗保险制度改革涉及广大职工切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，是一项政策性、专业性很强的工作。本市各级政府要加强领导，统筹安排，精心组织，广泛宣传，细致工作；对改革中出现的新问题要及时研究，采取措施，不断完善改革方案，积极稳妥地做好医疗保险制度改革的各项工作；要在医疗保险制度改革中，同步推进医药卫生体制改革，推进医疗机构内部运行机制的改革，在医药卫生领域中加强监督管理。全市广大职工和社会各方面要积极支持和参与改革，为保证本市医疗保险制度改革目标的实现而共同努力。
医保大改革方案篇4
医疗改革案是非同一般的案件
无论从哪个方面看，医疗改革案都堪称一个极其特殊的案件。医疗改革是奥巴马总统上台后实施的影响最广泛、时间最持久、投入最可观、争论最激烈、意义最深远的一项社会改革，关系到千家万户。奥巴马把这项改革视为自己惟一有望青史留名的政绩，称它为自美国20世纪30年代建立社会保障制度以来最重大的改革，国会众议院领袖佩洛西甚至用“皇冠上的明珠”来形容这一改革对于奥巴马本人的重要性。
联邦最高法院就国家现行法律进行合宪性审查，这本身就是极为庄重和严肃的事情。在此前的整个美国历史上，最高法院以违宪为由一共仅了165项联邦法律或法律条款。依照惯例，最高法院一般尽量避免在大选年份对高度敏感的案件进行审理。医疗改革案是20年来最高法院首次在大选年对联邦法律进行合宪性审查，无论裁决结果如何，都不可避免地要对大选产生重大影响。
这一案件也构成了对大法官智慧的挑战：它既是最高法院近半个世纪来在法庭聆讯环节耗时最久的案件，也是最高法院在历史上首次就公民在商务活动中的“不作为”行为（具体表现为不购买医疗保险）和相关的政府责任做出司法解释。裁决结果的信息在第一时间通过微博迅速准确地传播，这也堪称史无前例。
裁决的核心内容
许多美国民众和国内外一些媒体都把联邦最高法院对医疗改革案的审理视为对奥巴马政府医疗改革的“审判”，这其实是一个天大的误会，至少是在潜意识层面上被美国当前激烈的政治斗争所误导。事实上，围绕该案在法庭和社会上展开的辩论早已超越医疗改革的范围，其焦点问题始终是：美国联邦政府的法定授权到底有多大？这场大辩论关乎美国立国的基本原则，反映出大批民众对政府权力扩张的戒备和不安。在医疗改革案中，这个焦点问题包含两个方面：一是国会通过立法规范商务活动的权力边界，即宪法是否授予国会根据“商务条款”管理公民“不作为”的商业行为，这涉及政府与公民自由的关系；二是联邦政府与各州政府在扩大“医疗补助”计划时的各自合法权限，即联邦政府能否迫使各州服从统一的医疗改革方案，这涉及联邦体制下中央与地方政府的关系。
关于国会权限问题。这个问题直接关系到医疗改革法的支柱性条款——个人“强制参保”条款是否违宪。该条款规定：自2014年元旦起，凡有能力的公民都有义务购买医疗保险，否则每年将被处以695美元或相当于收入2%的罚款（二者取其高）。如果的确因为经济困难负担不起保费，政府可以提供帮助或准许豁免，但所有符合法定条件的人最终都必须被纳入医疗保险。根据国会研究部的调研，充其量全美国只有约400万人宁肯交罚款也不愿意购买医疗保险，因为罚款数额远低于投保任何医疗保险计划的费用。
美国宪法第一条第八款中的第三自然段被称为“商务条款”，它规定：国会有权管理与外国的、各州之间的和对印第安部落的商务活动。从一开始就对本轮医疗改革持重大异议的共和党及美国一些民间组织和法学家认为，“商务条款”只规定了国会有权管辖那些已经或者正在发生的商务活动，并没有授权国会管辖不购买医疗保险这样“未付诸行动”的商务事宜，所以强制参保的规定违宪。在三个月前最高法院就此案进行的聆讯中，代表联邦政府出庭的律师辩称：医疗保险不仅是一种商务活动，而且无疑也具备跨州属性，所以联邦政府有权管理。同时，也可以把联邦政府对不履行参保义务的公民进行的罚款视为一种税收，因为这些钱体现了公民和政府为基本实现全民医保共同担负的经济责任。
最高法院的裁决意见指出：“商务条款”仅仅授权国会立法“规范”正在发生的商务活动，并没有授权它去“推进”商务活动。换句话说，政府不能依据这个条款去强迫公民做他们不愿意做的事情。不过宪法还有一个“税收条款”，即第一条第八款第一自然段写明的“国会有权规定并征收税金”，而医疗改革法也规定罚款由联邦税务局依照税收征缴程序受理，故法院可以有充分理认定：强制参保条款涉及的罚款在性质上与税收无异，国会在这个问题上并没有超越自己的权限。
关于扩大“医疗补助”计划问题。奥巴马政府医疗改革计划中的一项重要措施是要求各州按照全国统一标准扩大医疗补助的救助范围，以便使更多无力购买医疗保险的特困家庭和个人能够享受到这一由联邦政府和州政府共同资助的医疗保险计划。如果某个州政府不愿意扩大救助范围，则联邦政府卫生部长将有权扣留给该州的相关拨款。最高法院认定，这一规定违反宪法。在联邦体制下，州政府拥有处理本州事务的自，联邦政府与各州政府应当建立起合作关系。在扩大“医疗补助”计划时，应允许各州保留其自由选择权，让各州自愿而且明白地参与其中，而非在联邦政府切断专项财政资助的威胁下被迫同意这样做。
裁决会给美国带来什么
首先，给艰难推进中的医疗改革吃了颗“定心丸”。联邦最高法院的裁决基本维护了长达2700页的医疗改革法的合法性与整体性，这对于奥巴马本人、医疗改革执行团队和成千上万衷心拥护医疗改革的民众来说无疑是极大鼓舞。对强制参保条款的肯定不仅能够使医疗改革法中已经生效的条款继续给民众带来益处，而且能够有望保障相关的制度设计在2014年按时出台，即无论参保人是否具有既往病史，私营医疗保险公司都必须无条件地接受投保，同时所收保费不得因为参保人的健康状况（吸烟等因素除外）而有所区别。另外，由于大批没有医疗保险的居民将依法参保，保费的平均水平也有望扭转连年上涨的趋势，这是消费者和医院等医疗服务机构所乐见的。
其次，有助于奥巴马总统的竞选连任。共和党人和部分民众反对奥巴马总统连任的一个重要理由是奥巴马政府推出的医疗改革方案。他们认为强制参保条款侵犯了宪法赋予的公民自由权利，改革需要的政府投入会导致增加税收、降低效率，损害美国企业的竞争力。
具有讽刺意味的是，“强制参保”这个点子的专利权属于倾向共和党的智库——传统基金会。为什么要强制公民参保？因为在美国3.1亿居民中，有5000万人出于各种原因没有医疗保险，其中许多人一旦生病又负担不起高额医疗费，由此产生的经济与社会成本最终要由其他参保人员和政府承担。美国是惟一没有实行全民医保的发达国家，要基本实现这个目标，必须努力争取人人参保。2006年强制参保条款首先在共和党执政的马萨诸塞州列入州法，数年之内该州就成为美国医疗保险覆盖率最高的州，98%的居民享有医保，而当时担任州长的正是今年竞选总统的共和党候选人罗姆尼。最高法院裁决之后，共和党没法再拿“强制参保”来做文章攻击奥巴马政府了，这使处于内外交困之中的人士气大涨，奥巴马连任的前景得到一定程度改善。
第三，加剧两大政党的政治对立。共和党从2010年3月起就明确提出了废除医疗改革法的目标，并在今年的大选宣传中将其作为竞选口号。现在既然无法通过诉讼途径医疗改革法，那么共和党就必须加倍动员一切力量，以便在11月初举行的总统选举中让奥巴马下台。罗姆尼在获悉最高法院的裁决后再度放出狠话：本人当选总统的第一天就要废除医疗改革法！曾在2008年大选中与麦凯恩搭档代表共和党竞选的莎拉?佩林甚至说：感谢上帝！这个裁决使美国人民“认清了奥巴马政府”，给了共和党人在选战中“同仇敌忾”击败奥巴马的天赐良机。更有甚者，一些保守派人士预言最高法院的裁决真正敲响了奥巴马政府的丧钟，因为它会强化部分中间选民限制政府权力的意识，促使他们倒向共和党阵营，支持罗姆尼。
保守派的信心源于美国民众和政坛严重分裂的现状。各种民调结果都显示：虽然六成民众不满美国医疗保健体系的现状，但超过半数的民众既不了解也不支持医疗改革。就在裁决宣布的当日，共和党控制多数的国会众议院通过决议，认定奥巴马政府的司法部长霍尔德藐视国会，这是美国建国以来绝无仅有的，引起108名议员退场抗议。众议院还计划在7月11日就废除医疗改革法的决议进行表决。观察家们预言：在本来就很残酷的选举政治中，最高法院的裁决很可能会激化两党的矛盾，选战的双方将竭尽全力拼个你死我活。无论谁在大选中获胜，未来的美国政坛都将继续两大政党势不两立的局面，谁都甭想有什么安生日子过。
最后，改善人们对首法官罗伯茨和联邦最高法院的评价。约翰?罗伯茨是小布什总统2005年任命的最高法院第17任首法官，向来以保守立场著称。裁决前美国各界普遍预言：罗伯茨将会与其他保守倾向明显的大法官联手扼杀医疗改革法的强制参保条款。罗伯茨在深思熟虑后做出的举动几乎令所有人深感意外：他与四名自由派大法官站到一起构成了法庭多数，使裁决意见具备相对广泛的代表性，赢得了普遍赞誉。难怪美国主流媒体将奥巴马和罗伯茨并列为医疗改革案的赢家。
医保大改革方案篇5
关键词：医保支付方式改革；医院管理；人才培养体系；医疗资源；DRG
1引言
医保支付方式改革是在医改中发挥医保引擎作用的重要途径。深化医保支付方式改革可以控制医疗费用的不合理增长，引导医疗资源配置，规范医疗服务行为以及促进现代医院管理。2017年6月，国务院办公厅的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，健全医保对医疗行为的激励约束机制。这实际上就是要通过支付方式改革发挥医保对医院的价值导向作用，改变医疗机构的行为，提升医院管理水平。医院管理是指运用现代管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源进行计划、组织、协调、控制，充分发挥整体运行功能，以取得最佳医疗率和医疗效果的管理活动过程[1]。医院管理是影响医疗体系运行的关键因素。从管理系统的视角看，医院管理是由若干有联系又有区别的要素所构成的管理整体。这些要素包括人的管理、事（医疗）的管理、信息的管理、物和设备的管理、财的管理[2]。医保支付方式改革可以激励医院控制成本，提高管理效能，同时提高诊疗行为的规范性，降低风险。医保支付方式改革必然促使医院管理人才培养体系进行改革。本文总结我国医保支付方式改革现状，探索建立基于医保支付方式改革的医院管理人才培养体系。
2医保支付方式概述
国际上医保付费模式经历了三个阶段。1）数量付费（FFS）阶段（始于德国，1883—1980年）。该阶段以医院为核心，主要依据人头、人次、项目、床日等收费，项目由政府部门定价，医院关注服务数量，忽略医生诊疗风险和差异，推动了医院粗放经营模式，即以扩大规模为手段促进医院发展。这一阶段院方关注如何提高床位使用率、床位周转率等数据指标，整体上对入院指征把握不严，一定程度上导致了资源浪费。这种支付方式在我国长期占据主导地位，由此产生优势医疗资源聚集，超大规模医院陆续建成，典型的例子是郑州大学第一附属医院，编制床位8475张，有三个院区，12个院中院。2）质量付费（DRG）阶段（始于美国，1980—2010年）。该阶段以医生为核心，实行按病种、疾病分组收费，关注医生工作的风险和贡献，同时推动医院朝精细化管理方向发展，促进临床创新、服务质量提高。按疾病诊断付费的目的是减少过度利用服务，最终达到费用控制的目标。但是医院运营中可能会诱发医生道德风险，即为了降低运营成本，提高床位周转率，将术前检查环节置于门诊环节，导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制；医院尽可能压缩住院病人在院时间，部分需要短期护理的病人可能会面临转院继续接受后续治疗及护理的问题；部分医院被迫取消成本高、社会又确实需要的临床服务项目；对医院透明度及提供适宜性医疗服务提出挑战；增加了医院的管理成本，审查工作难度加大。3）价值付费（VBp）阶段（始于美国，2010年以后）。该阶段回归以患者为中心的评价、定价和发展阶段，医疗定价的权威不是政府和医院，而是患者体验和疗效评估，推动医院管理朝人本方向发展，关注患者体验，避免过度医疗。质量付费回归医疗本质，建立以患者为中心的医疗服务评价体系。从发展趋势上看，我国正处于按数量付费到按质量付费过渡的阶段，由于区域卫生发展水平及病案管理水平不平衡，并行付费制主要有三种：病种付费；按人头、床日等多种数量付费；疾病诊断相关分组（DRG）付费。同期，国家卫计委在深圳市、三明市和克拉玛依市开展C-DRG收费方式试点，三明市已率先实行C-DRG付费。国家医保局成立以后，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，并公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，融合当前主流DRG版本的优点，形成全国统一的26个主要诊断分类（mDC）和376个核心DRG分组（aDRG），并要求各试点城市及所在省份2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
3医保支付方式改革对医院的影响
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，支付方式改革必然影响医院管理和医院发展。我国2o世纪8o年代末开始对疾病诊断相关分组（DRG）的研究和探索，但是未与支付方式关联，主要是因为缺少四个方面支撑：疾病诊断和手术操作名称分组、编码的标准化、病案首页的规范化填写、医院信息系统化。随着我国信息化发展水平的提高，医院管理人才水平不断提升，医院逐步具备上述四个方面能力。基于此，可以探讨支付方式改革对医院管理的影响，以这个点来分析医院管理人才培养体系如何建立。医院需要思考部门设置及职责是否适应DRG支付方式改革。支付方式改革与医院经济运营密切相关，医院管理者重视医院运行指标体系数据，医院经济目标对医院管理具有重要影响。医院运营部门面临支付方式改革挑战，激发医院成本核算精细化、医疗行为规范化、收治患者合理化。工作办法方面需要利用信息化手段，建立医院成本和质量监管信息系统。开展病种成本分析，获取病种人力、物力资源消耗，指导医院管理者能够确定哪些程序或服务应该被保留，哪些应该被放弃。医院还需要建立灵活而透明的管理机制以支持激励机制不断调整和完善。在医院医疗质量和安全管理方面，医院需要质量与安全管理部门通过信息化监管，促进规范行医、合理检查、合理用药、合理治疗，及对关键节点、重点科室、重点病种的监管，基于DRG数据是质量与安全精益管理及科学化决策的重要手段。支付方式改革得以实现与疾病诊断编码密不可分，病案管理关系DRG收付费方式的可靠性，病案管理要适应医疗卫生体制改革，提高病案利用价值。疾病和手术编码是病案数据质量的关键一环，要严把病案书写质量关，特别是病案首页信息填写质量，建立病案信息准确性及有效性审查机制。支付方式改革能否得以实现，信息化手段是基础保障，医院信息化水平是实行DRG收付费改革的重要因素。医院精细化管理需要医院信息工作做到精确化、模块化、数据化，以提高医院管理层具体应用的可操作性。
医保大改革方案篇6
方来英北京市卫生局局长
任波财新公共政策新闻主管编辑
［对话背景］
中国新一轮的医改是在舆论对“看病难，看病贵”的声讨中启幕的。但自2009年方案出台至今，最核心的公立医院改革却始终限于技术性方案的少数地方试点，并未实质性推广。
随着医疗保险筹资水平和支付水平的提升，优质医疗服务的提供相形更嫌不足，“大处方、滥开药”屡禁不止，医患冲突有加剧之势，由是，今年以来决策层屡屡表态要推动公立医院改革。
这轮改革意从破除“以药养医”入手。财新记者获悉，改革所涉部门对改革路径选择仍有分歧。恰在此时，北京市公立医院改革宣布向“以药养医”开刀。5月18日方案正式披露，涉及医药分开、医保付费方式改革等多项改革措施出台，这被视为下一步改革的风向标。
作为北京市卫生局局长，方来英参与了方案制定的全过程。他曾供职企业，在北京市医药集团任科技处处长，也曾监管药品安全，任北京市药监局局长。新医改启动前夕的2008年，方来英就任北京市卫生局局长。
方来英反复强调，北京的改革是在中央既定方针下进行的。他对财新记者提出的许多提问仍有顾虑，但仍明确解释了北京市破除“以药养医”改革的设计思路。
他说，政府保障的基本医疗服务是视财政状况量力而行。北京的改革不需要政府出钱，也不增加老百姓负担，更不要求医院埋单，却力求建立资源优化配置的机制。医疗卫生服务。
财新传媒公共政策新闻主管编辑任波，多年关注中国的医疗政策与制度转型，采写和编辑了大量相关报道，也是财新《新世纪》周刊不久前几篇与医疗卫生制度相关的封面报道“‘最彻底医改’迷路”“刺医”“大病难愈”等文的责任编辑。
北京医改能不能达到决策者预期的目标，探索出中国医疗改革的可行之路？我们拭目以待。
［对话摘登］
医药分开为哪般
任波：北京市这次“医药分开”的改革受到了高度关注，也有不少好评，认为是迈出了实现医生劳动价值、理顺激励机制的重要一步，而其降低药价的补偿机制和此前不少试点着重以财政补偿的安排有所不同。方案提出，将取消药品加成、挂号费以及诊疗费，增设医事服务费，医事服务费按医师级别确定，纳入医保报销范围，具体思路是什么？
方来英：方案其实并不新鲜。国家2010年公立医院医改方案的总体思路就提出，对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。北京的方案总体上与此一脉相承，并无特别之处，只是把国家方案中的药事服务费变成了医事服务费。
具体运行机制是取消以往用来补偿医院运营开支的15%药品加成，重新设立医事服务费，建立一个新的收入标准。我们希望医院关注服务提供的总量，让服务量和收益挂钩。药房过去是医院收益中心，明天我们会发现它不是收益中心了，在经济上药房的存在没意义，但在技术上保障药事服务，保障患者方便。我们希望医院管理者思路也相应改变。
任波：根据什么原则来建立这个新标准，从而实现机制上的转化呢？根据财政保障能力，医保承受能力，这几方面要形成新的平衡，测算上有没有难度？
方来英：原则上按照收入情况，按医保能够承受和财政能够保障的情况，从中找平衡。我们要处理各种财务报表，测算年度收入，医药收入等。原理也不复杂，就是1+1=2，算出北京一年有多少药品收入，医生有多少诊疗任务，两块做总量平移，即把15%药品加成平移到医事服务费里。这要考虑总的盘子，也要考虑不同医院的特点，不同医院病人结构不一样，专科特色不一样，药品结构不一样，所以还要再找平衡。
任波：这次对医生的医事服务费还分了几个层次，其标准是如何确定的？如何知道医生的服务水准刚好符合其中的某一个标准？定价机制是怎么考虑的？
方来英：我们有些基础医疗数据，比如接诊情况是什么结构，教授和普通医生各看多少病人，然后要看病人的结构，多少病人可以在普通门诊完成诊疗服务。要在不同的结构中做平衡，根据不同的调查结果去推演和测算。至于定价机制，医疗产品和服务的提供有市场的概念和因素，但更有自身的特殊性。
管制之辩
任波：你的意思是不是说，在医疗卫生服务领域，供需双方信息不对称，完全由市场定价会有不理性的因素存在，所以一定要对价格进行管制？但我担心这样的定价本身就是扭曲的，并不能起到很好的激励作用。在不少国家，对于价格的形成也还是非常尊重市场的机制。
方来英：香港的例子有助于说明这个问题。香港的一般疾病大量在个人诊所完成，自己掏钱，平均费用为300港币，居民觉得能够承受，好处是免了排队。一旦得大病、重病，负担不起医疗费用，就一定会到公立医疗系统，这就要排队。香港公立医院承担20%-30%的门诊医疗服务，但承担了近90%的住院医疗服务。病人住院一天所有的开支不到100港币，包括吃饭、检查、医疗、药费，其他都由特区政府提供。既然政府应该承担主要的公共医疗职责，就应该有所管制。香港的民营医疗机构都是非营利性机构；再看美国，全美营利性医疗机构也就占总数的百分之十几。
任波：问题是管制之下“看病贵，看病难”还是很难解决。有没有另一种思路，比如，把药房从医院拿出来，这样市场竞争充分了，药价也必然合理，比如深圳就有意放开患者到社会购药，还有不少国家就是允许患者凭处方自行购药。
方来英：药房拿出来会有几个问题。第一事关社保。社会零售药店能够纳入社保网络的有多少？到别处买药发现社保不给报销，你干不干？实际操作上是有问题的。肯定现在不能动吧？
第二，我们经常觉得药房就是发药的，但对于医院来说绝非如此。临床药学是个很技术性的学科，真正大查房的时候药师是要跟着的。临床药学最早就是始于美国，欧美国家药房的存在不仅仅是卖药的商店，否则还要药师干嘛？现在任何药店不会有临床药剂人员。并不是全世界都实行患者凭处方购药这个模式，只是其中有一部分是。
因为技术上不是简单把药方拿出去就行，而政策上又有社保体系的限制，所以北京方案没有提到药房的问题。你说深圳鼓励患者去药店购药，但你也可以去看看，深圳零售药店中从医院流出的方子比重有多少。
任波：对于医生这方面，是不是可以通过充分放开社会资本办医，政策上进一步放开，鼓励医生自由执业、自由开诊所，从而形成倚重于市场的定价机制？
方来英：对于社会力量办医，我们之前有个征求意见稿还在进一步修改和完善。有几个问题需要澄清：
首先我不认为行政审批限制社会资本办医。北京46%的医疗机构是社会资本兴办，怎么能说卫生系统垄断和保护？我能给你说一大堆很好的社会资本办医，比如和睦家、三博脑外科。有人说是人才瓶颈限制了社会资本办医发展，但任何一个机构总有其品牌塑造过程，形成品牌后才能招募到优秀的医生。我们从来没有说要限制社会资本办医。
我们不久会规定区域设置规划。规划是个“地板”，是前提。一个区域这么多常住人口，政府必须保障医疗资源为他们服务。我们一定要满足人口区域的调整，医疗资源一定要跟上规划。对于想从事基本医疗服务的社会资本，不管是营利的还是非营利的都欢迎，但一定要考虑非营利的医疗资源配给。绝大多数市民要得到的是基本医疗服务，这必须满足。政府当然不能只考虑公立医院，不仅考虑北京市属，还要考虑卫生部属。高端服务和基本需求不是何者优先的概念，而是两个不同的市场需求。
任波：在方案形成过程中，一个主要问题似乎是患者对新的价格能否接受，这也是对于定价进行一定程度管制的一个原因。这次方案确定了患者支付的服务费增加部分主要通过医保报销来补，但你刚才所说的平衡怎么能够保证实现？
方来英：并不是通过医保筹资的增加来补偿。你算算，医保保障水平90%，100元药费医保要承担90元，现在100元减掉15%就是85元，医保报销90%就是76.5元，在药品这个环节其实医保少报销了13.5元。正因为有节约的开支，才有建立医事服务费后的医保保障。只要是平衡的，就不涉及巨大的财政压力和医保压力。一旦把这个15%平移到了医事服务费，我们希望医院关注服务提供的总量，和医院所有收益挂钩。
改革就要“走起来”
任波：这次的方案同步进行的改革还有对医院的医保报销实行总额预付、按病种组付费等新型医保付费方式，其实也有控制医院开支、由医保支付手段形成制约的预期。不过，其他已经实行这些付费方式的地区，都出现过推诿病人的情况，北京怎么考虑？
方来英：总额预付的核心思想在做减法，不是做加法。医院作为独立的社会单位，肯定有自己的利益。以前它在考虑利益的时候都是靠做加法，怎么用1000元挣到1500元。在总额预付下考虑的则是1000元的事情能不能800元完成，这对降低成本肯定有效。当然我们从开始就要考虑，在这个体制上不能出现医疗供给不足。这还要依赖于社保的制度设计。
任波：你提到医疗服务供给不足。在北京这样的大城市，优质医院非常集中，但面向全国性的需求，是不是问题更为严重？这次的方案的设计过程中有没有对北京的特殊性作出针对性的考虑？
方来英：北京常住人口的医生和床位配给，比香港和日本、欧美大部分国家一点都不低，每千人医生数量为3.4，床位数为4.9，香港床位数是5。这能笼统地说医疗资源不足吗？全国资源平衡问题怎么处理，北京无法决定。我认为关键是在整个医疗服务怎样建立有效的组织体系，提高整个系统的效率，而不只是提高系统中的某一个局部，更不是为提高局部而牺牲整个系统的效率。
资源配置不是不够，而是不均衡。因此方案设计要从组织行为上去考虑，不能光从资源供给角度考虑。我们对病人结构做了分析，大部分病人是普通病人。这种情况下怎么提高效益？这次方案有一条，梯度的医事管理费设置当中，虽然医保都出40元，但看普通医生的个人只出两元，看双高（教授、主任医师）的个人支付要更多。我们希望病人尽量下沉。如果改革的立足点解决，三级医院门口排队的问题也能迎刃而解。
医保大改革方案篇7
关键词：新医改；基层医疗卫生服务体系；医药制造业
中图分类号：R197.1
新医改始于2003年“非典”带来的公共卫生危机，目标是重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。目前在预防、看病、吃药和报销四方面改革都取得了阶段性成果。新医改的最大成就在基层医疗卫生方面政府对基层医疗卫生的定位、责任、投入、智能和服务方都发生了历史性变革。但医改仍存在一些问题，主要是看病并没有便宜，主要原因在于公立医院改革滞后，医药费用的利益链不仅没有打破，反而在大量医保投入的刺激下茁壮成长。医改顶层设计方案定了目标、原则和方向，地方在实践和探索中形成了许多不同模式。在基层医改方面最有成效的是安徽模式，在县级公立医院改革中比较成功的是福建三明市。中国正在开启新时代，要推进国家治理体系和治理能力的现代化，必须要做好顶层设计和宏观治理。
一、新医改历程和目标
新医改始于2003年“非典”带来的公共卫生危机。2006年，时任国家主席确定了新医改由政府主导，建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度，恢复医院的公益性。2007年，新医改方案向全球公开征集建议，世界银行和世界卫生组织都为新医改提供建议方案。方案确定以后，又经全球著名医改专家评审。2008年10月，医改方案在国家发改委网站上公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，收到了两万多条意见，经过5个多月广泛征求意见，2009年4月医改方案最终出台，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》。如果以方案出台为标志，医改已经进行了5年，2009-2012年是医改的第一期，目前处于医改的第二期。医改的目标是重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。医疗卫生涉及的领域很多，主要是筹资体系、医疗服务和公共卫生体系、监督管理体系，以及配套的药品器材体系和人才培养体系（见图1）。
简单地说，医改推行5年来主要做了四件事。第一，在预防方面，争取让老百姓不得病、少得病、不得大病，促进基本公共卫生服务逐步均等化。第二，在看病方面，努力健全基层医疗卫生服务体系，推进公立医院改革试点。第三，在吃药方面，初步建立国家基本药物制度。第四，在报销方面，加快推进基本医疗保障制度建设。表1汇报了四方面改革目标和取得的阶段性成果。从分项指标来看，我国都超额完成了任务。例如报销方面，十年前80%以上的中国人是没有任何保险的，现在我国医保覆盖率已经达到了90%以上。
二、新医改主要成就
新医改的最大成就是使我国基层医疗卫生发生了三方面历史性变革。首先，政府对基层医疗卫生的定位和责任发生了历史性变革。其次，政府对基层医疗卫生投入发生了历史性变革。增加政府投入是新医改的重要特征。最后，基层医疗卫生机构的职能和服务方式发生了根本转变，由创收、注重经济效益转变为公益，由过去以疾病为中心转变为以健康为中心，由过去“等病人上门”的服务向深入社区、家庭的主动服务和“上门服务”转变。医改大幅增加了政府对医疗卫生的投入。图2报告了中国1978年以来，卫生总费用水平和结构的变动趋势。
1978年中国的医疗卫生制度被当作榜样在全球推广，因为中国被世界卫生组织称为“发展中国家解决初级卫生保健问题的唯一典范”。那时医疗费用水平很低，人均一年大概是8元，个人支付比重不到20%，政府支付三分之一，其余是社会支付。当时医疗卫生的定位是福利事业，不是个人的负担，因此在吃不饱饭的情况下，中国人也没有因病致贫。但80年代国有企业大幅改革以后情况发生了变化。一方面，医疗费用水平快速上升，另一方面，政府和社会支付的比例快速下降，个人支付比例快速上升。到2000年，个人支付比例超过60%，政府投入比例为15%左右，甚至不如非洲国家。中国的医疗卫生制度在世界卫生组织的卫生总体绩效排序中排在了188位。因此，医改成为必然。
2003年以后，医改的标志就是政府投入大幅度上升。“非典”之后，卫生总费用结构发生了巨大的变化，同时，卫生总费用水平也呈加速增长趋势。从2006年到现在，政府在医疗卫生方面的投入增幅在历史上是最高的，政府卫生支出占比也从18.1%上升到2012年的31.3%。
三、新医改存在的问题
当前新医改存在的主要问题是看病没有便宜。造成这一问题的原因有以下三点。
第一，目前改革主要是在基层，也就是在农村、乡镇卫生院及社区一级，占总医疗服务量不到20%，城市和发达地区患者感受不深。第二，改革外部环境和配套措施不到位，整个社会还是一个创收驱利的大环境。第三，公立医院改革滞后于基层医改，起到了不好的示范和影响。
医改5年来，政府总共投入经费达3万亿元，但看病没有便宜，这些钱去了哪里？图3显示，公共财政医疗卫生支出主要是投在了医疗保障方面，医保支出占比在50%左右。相比之下，政府投在公共卫生和医疗服务机构上的比重较小，且投在医疗服务机构上的比重上升主要是在基层，就是乡镇和社区，县级以上政府的投入并没有大幅度增加。
我国80%以上的医疗服务由公立医院提供，但是公立医院改革滞后。由于公立医院改革滞后，医药费用的利益链不仅没有打破，反而在大量医保投入的刺激下茁壮成长（见图4）。
因此，自新医改以来，医药制造业表现出较好的营业收入增长势头，企业利润增长幅度较快，药品制造业迎来了政策红利。自新医改以来，药品流通行业营业额也有较大幅度增长，虽然毛利率总体下降，利用新医改机会药品流通行业净利率不降反升。按理说政府投入增加，老百姓看病应该便宜，但是我们研究发现，这只在乡镇和社区层面成立，因为他们重新建立了一个公益性的制度，但是县级以上医院，政府投入增加以后，费用还在继续上升。公立医院改革为什么迟迟不能落实？原因在于我们要改的是制度，但是新制度现在尚未明确。另外，我们对医院的认识有很大的不足，医院是人类社会所造出来的最复杂的社会组织，集所有社会组织的功能为一体；医疗服务也是最复杂的产品。国际上的趋势是越来越多的国家走向公立医院体系，包括英国这一老牌资本主义国家，经过对长期历史进程中不同制度的反复探索比较，选择了这一相对来说更有效率的体系。要进行公立医院的改革，并不是一个单项政策可以完成的，需要一系列配套政策的构建。
四、医改方案的地方实践和探索
医改顶层设计方案只是定了目标、原则和方向，可操作性不强。医改这些年其实是靠地方在探索，形成了无数模式。在基层医改方面，最有成效的可能是安徽医改。安徽并不是发达地区，通过结合自身实际情况，在基层破除以药养医的旧制度，建立了公益性新制度。通过以药改促进医改，找到建设新机制的改革路径，实现新旧制度平稳转换。通过人事制度改革、分配制度改革和药品采购机制改革以及坚持政府办医配套政策等，建立了保障公益性的基层医疗卫生新制度。中央政府把握方向和目标，又充分发挥了地方的积极性和创造性，因地制宜地探索改革方法和路径，安徽实践也上升为国家模式被推广应用。
目前在地方探索上，县级公立医院改革比较成功的是福建三明市。三明在医改之前，医保基金收不抵支，无法持续。三明医改以破除以药养医为切入点，建立新的“五位一体”综合配套改革：加强医院监管、加强人才建设、调整管理体制、调整医保政策以及严格监管药品使用，在这个改革过程中，关键是建立对医务人员的正确激励机制。结果医改效果显著，实现了药品收入、总费用和次均费用的同时下降，医生的收入也大幅度上升，医保基金也不再亏损，同时没有增加政府的财政负担。改革的红利主要来自医药费用的下降，去年药费节省了7亿。从三明医改经验来看，医改就是要重新建立制度，调整整个系统，保证政策的统一性，核心是解决医务人员的激励机制。
中国正在开启新时代，我们要推进国家治理体系和治理能力的现代化。医疗卫生制度是现代国家制度的一个重要组成部分，而且医疗卫生领域最凸显国家治理能力。总理说，要用中国式的办法来解决世界难题。什么是中国式的办法？即统一思想，统一领导，统一部署。新医改以来越来越明确的是，单纯医保体系建设是没有效果的，必须要做好顶层设计和宏观治理。顶层设计就是要明确中国医疗卫生制度模式，设计实现目标的制度安排；宏观治理就是要做规划、管资源和定规矩。中国未来医疗卫生模式必须要由一个部门统一管，医疗服务体系统一起来。
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医保大改革方案篇8
关键词：美国医疗保障制度；嬗变；四维因素
中图分类号：C913.7文献标识码：a文章编号：1003―0751（2013）02―0077―06
美国医疗保障制度改革历来是学术界关注的焦点之一。国外学者从政治学、经济学、历史学等不同视角对美国医疗保障制度进行了一系列的研究，国内学者也对美国医疗保障制度给予了很大关注。这些研究取得了一定的成果。但是，已有研究并未应用一个较为全面的理论框架来对美国医疗保障制度的嬗变进行系统分析。本文试图弥补这一缺憾。以公共医疗保障制度的发展状况为标准，美国医疗保障制度经历了建立、改革和扩展三个阶段。本文应用四维因素理论框架对这一嬗变过程进行分析并得出一定结论，希望能对我国的医疗保障制度建设有所启发。
一、制度嬗变的四维因素理论框架
医疗保障制度是一种上层建筑①。马克思认为，在不同的所有制形式上，在生存的社会条件上，耸立着由各种不同情感、幻想、思想方式和世界观构成的整个上层建筑。整个阶级在它的物质条件和相应的社会关系的基础上创造和构成这一切②。也就是说，经济基础决定上层建筑。尽管其他的条件――政治的和思想的――对于经济条件有很大的影响，但经济条件归根到底还是具有决定意义的，它构成一条贯穿于全部发展进程并唯一能使我们理解这个发展进程的红线。③从这一红线出发，可在生存方式和交换方式的变更中寻找一切社会变迁和政治变革的终极原因④。可以说，马克思主义理论体系将经济因素在人类历史发展和制度变迁中的作用置于首位，政治因素、社会因素和文化因素因受到经济因素的影响而处于较为次要的地位。从整个人类的历史发展或从一个国家的长期历史来看，经济因素在制度嬗变中的确发挥着决定性作用，“无论是政治的立法或市民的立法，都只是表明和记载经济关系的要求而已”⑤。然而，在中期或短期，一个国家一项具体制度的变迁在表面上并不符合马克思所倡导的经济基础决定上层建筑的理念，政治因素似乎在其中处于主导地位，社会和文化因素的作用也不可忽视。西方学者对制度变迁的政治经济学分析往往重点考察政治因素和经济因素的相互作用是如何推动制度实现变迁的，以及政治因素和经济因素的互动是如何决定制度发展方向的。他们的分析并没有明确提出哪种因素在制度变迁中处于决定性的地位，而强调的是政治因素与经济因素的联系。
根据诱导性制度变迁理论的观点，制度变迁的目标是在要素市场中建立起一种新的均衡。⑥如果一种新的制度结构所产生的收益超过制度变迁所带来的成本时，新制度就会产生；如果制度变迁的成本超过收益，那么制度就不会发生变迁。诺斯的制度变迁理论认为，在一个社会中，正式规则只是型塑人们社会选择约束的很小一部分，而人们社会交往和经济交换中的非正式规则约束普遍存在。非正式规则如行事准则、行为规范、惯例等会对人类的选择集合产生重要影响。正式规则包括政治规则、经济规则与契约等。一般而言，政治规则决定经济规则。从文化中衍生出来的非正式规则往往并不会对正式规则的变化作出即时反应，这些非正式规则约束嵌套在其中的文化则会成为制度路径依赖的根源⑦。可以看出，制度经济学认为，经济因素无疑是一项制度变迁的重要因素，但是它并未处于决定性的地位，而政治因素可决定一项制度是否能够实施。如果从人类整个历史长河或从一个国家一项制度的长期历史角度来看，这一观点无疑是站不住脚的。但是，如果从一项制度的计划、讨论、通过、具体实施的中短期历史角度分析，上述观点又是合理的。
通过上述分析可以看出，马克思主义所主张的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学和制度经济学中的制度变迁理论是可以在一个框架中实现整合与共存的。在这一理论框架中，笔者将重点分析一个国家的经济、政治、社会和文化因素在制度的长期嬗变和中短期变迁中的地位和作用。
在一国一项制度长期嬗变历程中，其经济基础必然决定了包括社会保障制度在内的上层建筑的状况。这一观点的内涵主要是一个国家社会保障制度模式的选择必然要考虑到其经济水平。在经济水平落后的发展中国家，必然无法建立福利国家模式的社会保障制度，即使强行建立，也会因经济基础薄弱而导致制度夭折；在经济发展水平高的发达国家，由于拥有坚实的经济基础，其具备了建立高水平社会保障制度的经济条件，但这并不意味着其必然会马上建立高福利水平的制度。因为一国制度模式的选择还受到政治、文化、社会等因素的影响。
如果从中短期历史角度分析一国社会保障制度的具体变迁，可以发现，经济因素往往成为一种诱导社会保障制度政治程序启动的因素，政治博弈、政治投票、政治决策对一项具体社会保障制度在该国的建立和发展发挥着决定性的作用，同时文化因素、社会因素所决定的路径依赖也是这一社会保障制度中短期变迁中的重要因素。应该看到，中短期各因素地位的设定和作用的发挥是以长期制度嬗变中各因素的地位和作用状况为前提的。
上述即为制度变迁的四维因素理论框架。通过这一框架，马克思主义与西方政治经济学和制度经济学的不一致之处可通过设定考察历史区间的长度来实现共存。同时，这一分析框架不仅可站在整个历史的高度来对具体制度嬗变进行探讨，还可以着重考察某一中期或短期历史区间内的制度变迁，有助于实现分析的全面性。
二、美国医疗保障制度的嬗变
1.美国医疗保障制度的建立
美国医疗保障制度的建立阶段经历了富兰克林・德拉诺・罗斯福、杜鲁门、艾森豪威尔、肯尼迪和约翰逊五届总统的执政时期。罗斯福是美国首位系统提出福利保障社会化主张的总统。虽然他在1935年为了《社会保障法》的顺利通过而妥协，放弃了健康保险计划，但他的福利保障社会化思想对其后美国医疗保障产生了重要影响。
1945―1953年，杜鲁门总统执政美国政府，他是美国历史上第一位明确表示支持全民健康保险立法的总统。1945年，杜鲁门总统向国会提交包括医疗保障法案的健康建议，主张从医院建设、公众健康、医学教育与研究、残障者现金补贴以及强制性预付医疗保障等五个方面推进美国医疗事业的发展。这些主张遇到了很大的障碍。1946年，美国国会对杜鲁门主张的医疗保障法案举行了历时四个月之久的听证会，以劳联为首的劳工组织和中西部的农民力量对医疗保障法案中的健康保险建议予以支持，而美国医疗协会则持反对态度。最终选举失败使得全民健康保险计划难以实现。1948年1月，杜鲁门在其经济报告中再次力促国会颁布一个综合性的国民健康立法。1949年4月，他提出了建立国民健康保险的四项建议：一是制定国民健康保险计划；二是制定扩充医药学校的法案；三是增加补助费用，以加大建立医院和其他医疗机构的力度；四是提高联邦政府补助金。这四项建议也未得到采纳。1951年12月，杜鲁门总统成立了由其直接负责的公共卫生事务委员会，该委员会了《增进美国健康》报告，主要内容是：要尽量利用乡村医院推广预付面；由联邦政府和州政府的补助来共同支付健康保险的费用；联邦政府应提供补助用于医学研究、地方医疗机构建设等。该方案是杜鲁门总统所建议的国民健康强制保险制度与当时诊疗费国民自付的一个折中计划，但仍未获得国会的重视。
1953―1961年是艾森豪威尔总统执政时期。他认为，国民健康保险是社会主义的医疗，国民福利要求政府有效而经济地提供某些必不可少的社会服务。在这种执政理念指导下，艾森豪威尔时期的国民健康制度改革主要表现为对已有制度的保持和有限发展，包括继续实施保健计划、对卫生领域增加拨款、实施联邦职业培训计划。艾森豪威尔的主张为美国卫生保健政策的可持续发展提供了支持，为未来公共医疗保障制度的建立奠定了一定基础。
1961―1969年是肯尼迪总统和约翰逊总统的执政时期。肯尼迪竞选总统的主要口号之一是医疗照顾。1961年2月，加州众议员塞西尔・金和新墨西哥州参议员克林顿・安德森联合向国会提交了金―安德森法案，该法案主张为老年人提供住院保险。由于小范围的经济危机正当其时，同时，在国会选举中失去了在众议院中的20个席位，在这种情况下，肯尼迪并不对金―安德森法案抱有乐观态度，他拟通过1962年的中期选举来推动医疗照顾的立法。然而医疗照顾法案的立法行动因肯尼迪遇刺而被迫中止。其后，约翰逊继承了肯尼迪的扩大社会保障的思维，提出了“伟大的社会”主张，要求扩展社会保障的广度，深挖社会保障的深度。在1965年的总统经济报告中，约翰逊总统提出了包括老年人的医疗保险在内的五个福利方面的任务。1965年1月，约翰逊总统向国会提交经济报告，建议尽快通过老年医疗保险法案，主张在社会保障下对老年人提供医疗照顾和援助，对儿童健康和贫困儿童的医疗开支提供更加充分的医疗援助。1965年7月，包括医疗照顾和医疗援助的约翰逊医改法案分别在众议院和参议院获得通过。
2.美国医疗保障制度的改革
美国公共医疗保障制度的改革阶段经历了尼克松、福特、卡特、里根、乔治・布什、克林顿、小布什共计七届总统的执政时期。1969―1976年，在尼克松和福特两位总统执政时期，美国的社会保障政策呈收缩状态。尼克松提倡新联邦主义的福利政策，他主张变更社会福利政策的理念，强调用工作利替代救济利、对医疗保险制度进行一定改革、实施职业安全和健康法。福特基本上继承了尼克松的社会福利理念。福特宣称，实行世界上最好的且是可及性强的、国民负担得起的医疗保健服务。实际上，他的医疗保障政策推动力度不大。
1977―1981年是卡特总统执政时期，该阶段社会保障政策呈现浓厚的折中路线特色。在20世纪70年代，美国的医疗费用膨胀问题已经凸显。在1973年美国的预算结构中，卫生财政预算开支所占比率最大，卫生费用占国民生产总值的比重由1975年的8.6%增长到1981年的9.4%，从1973年到1977年，美国医疗费用年均增长10.2%，其他方面的消费水平仅上升7.7%。⑧面对这种状况，卡特提出要控制医疗费用的上涨。他主张根据联邦预算的负担能力，强调疾病预防和门诊服务，优先保证儿童保健计划的完整性，采取措施限制医院过多收费，建立适用于全国任何家庭的“灾祸”保险。同时，他还注重雇主和雇员以及家庭在医疗费用支出中的责任，建议保持当时已存雇主和雇员之间的关系，每个家庭要按其能力负担医疗账单的合理部分。然而，错综复杂的政治形势使得卡特的医改法案在1978年提出后就很快流产。
1981―1989年，里根总统开始执政，他主张紧缩社会保障规模，使之逐渐转入私营轨道，强调州、地方政府和社会团体应该担负起更多的社会保障责任，以减轻联邦政府的沉重负担。里根认为，更多的医疗健康费用不一定带来更好的卫生健康，他主张通过合理配置医疗资源，引入竞争机制，来努力降低医疗费用。然而，里根总统的具体医疗保险政策成效不大。1989―1993年，乔治・布什政府延续了里根政府的社会保障政策理念，未对医疗保障制度进行有效改革。在政策实践上，尽管乔治・布什时期的医疗保健政策基本发挥了“安全网”的作用，但一直以来的医疗弊端有增无减。
1993―1996年为克林顿执政时期。在竞选中，克林顿许诺将使每个美国人都能享受到医疗保健。在执政之初，美国医疗保障制度面临如下困境：一方面，医疗费用给政府、企业和国民个人带来了巨大的负担；另一方面，为数不少的贫困人群缺乏必需的医疗保健。克林顿政府进行了医疗保障改革的尝试。1993年11月，克林顿将长达1300页的健康照顾改革法案提交给国会。由于争论各方难以达成一致或妥协，克林顿医改法案未在国会通过。克林顿团队对医改法案进行了修订：将美国医疗保险覆盖范围由原来的覆盖全民修改为扩大覆盖面；建立健康同盟，个人和医院以及医生本着自愿原则参加该组织；雇主不再被强制性缴纳80%的医疗保险金，给予小企业主以优惠资助；保持对老年人和残疾人的资助规模，不再主张大幅度增税。这一方案由于未充分考虑美国民众的观点、内容缺乏政治协调性、技术性过强不利于非专业人士阅读等而难以得到民众的认同和支持。最终克林顿的医改无果而终。
在小布什总统执政时期，医疗费用膨胀问题更加严重，医疗保障实际覆盖面有所收缩，制度亟待改革。2003年11月，美国国会参议院通过了一项医改法案即《医疗照顾计划处方药改革法案》。该法案涉及内容较多，是1965年以来对美国医疗保障制度最大的一次改革。需要指出的是，该法案并非强调建立覆盖全民的医疗保障制度，其目标实为提升老年人群享受医疗的可及性，这既有助于提升社会公平性，又可在一定程度上有助于刹住医疗费用上涨的势头，同时努力降低了联邦政府的医疗负担。
3.美国医疗保障制度的扩展
在奥巴马执政时期，美国医疗保障制度由改革进入扩展阶段。在这一时期，美国医疗费用的绝对规模极大，且上升趋势明显，医疗保健开支的相对规模亦给美国带来很大的经济压力，它在美国政府财政支出结构中占有最大比例，并且该指标值不断增大⑨。此外，美国存在大量未被医疗保障制度覆盖的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。
面对这种状况，奥巴马开始了艰难的医疗改革过程。2009年6月，美国参议院和众议院陆续开始讨论各自的医改方案，其目标是在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案。但是两党医改方案的谈判持续数月，再一次印证了美国医疗改革的复杂性。2009年9月，奥巴马希望通过国会两院联席会议的演讲，得到国会议员对其医疗保障改革计划的广泛支持。2009年10月，参议院财政委员会通过了一个较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。2009年11月，在众议院审议阶段⑩，众议院以220/215（通过须218票）的投票结果，通过了近2000页的众议院版本的医改法案（affordableHealthCareforamericaact），总额约为1.2万亿美元。2009年12月，在参议院审议阶段，美国参议院以60/39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（patientprotectionandaffordableCareact），总额约为8710亿美元。2010年2月，奥巴马强力推出第一个内容详细的白宫版本的医改提案。其后，在两院联合审议阶段，美国国会众议院以219/212的投票结果，通过了参议院医改方案，紧接着，美国参议院以56/43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案（BudgetReconciliation）。2010年3月23日，奥巴马签署《HealthCareReformintheUnitedStates》，3月30日，又签署医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。然而，奥巴马医保改革法案遭到了共和党、州政府等的反对。十三个州了福罗里达州的医改法，这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会，乃至一些私企纷纷采取行动。他们认为，依照宪法，国会无权强迫国民购买医保。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。2012年6月，最高法院以五比四的投票结果使得奥巴马医疗改革得以持续进行。
这一改革过程触动了多方面的利益。其一，根据医改法案，新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层加征更多的税。事实上，政府须对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率须由1.45%提高至2.35%，从而触动了他们的利益。其二，新医疗方案将会提高美国医疗制度覆盖率至95%，新增3200万新受益者，这会在一定程度上引起原有医疗受益人的反感。其三，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，他们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。因此，奥巴马医改法案的实施任重而道远。美国医改很难通过一届总统的努力即可毕其功于一役，它是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。
三、美国医疗保障制度嬗变分析
在美国医疗保障制度的嬗变中，经济因素、政治因素、社会因素和文化因素起到了关键作用。
1.经济因素对美国医疗保障制度的发展产生了重要影响
美国经济实力的不断增强使其具备了为国民提供较为充分医疗保障的能力。美国逐渐强大的经济实力与医疗保障的缺乏不仅决定了美国过去、现在乃至将来以自由主义党派为代表的团体追求全民医保的政治诉求必然存在，而且也决定了保守主义政党保持并在一定程度上扩大美国医疗保险规模的具体政策的实施，上述情况的出现与马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论相吻合。另外，经济体制影响到医疗保障制度的发展。美国从建国之初就实施自由市场经济模式，提倡市场竞争，认为任何东西都是可以出售的，一切都可以通过市场竞争得到改善。可以说，市场观念和市场原则使得美国医疗保健机制在一开始就注重私营医疗保险组织的发展，同时利用营利性和非营利性的商业医疗保险公司以及后来出现的管理型医疗组织为国民提供覆盖范围较为广泛的医疗保险。在这一过程中，以美国医疗协会为代表的医学界利益集团逐渐形成。一方面，他们促进了美国医疗保险事业的发展，另一方面，他们也形成了对政府主导实施的医疗保障制度立法的强大阻碍力量。这突出体现了美国医疗保障制度改革对私营医疗保险体系的一种路径依赖。
2.政治因素对于美国医疗保障制度的发展发挥了重要作用
劳工组织、自由主义政党呼吁通过实施政府主导的医疗保障制度，以弥补市场失灵，使每个国民均可享受医疗保障的覆盖。但是，政府主导医疗保障制度立法能否顺利通过，须经由美国法律规定的政治程序。在这一过程中，充斥着自由主义政党和保守主义政党的斗争以及劳工组织、医学界、保险业等利益集团的游说，正是这些政治主体的博弈决定着美国医疗保障制度的走向。对于20世纪60年代通过医疗照顾和医疗援助法案的过程来说，如果没有前期的政治博弈，如果不在国会中占有优势，如果不是单纯针对老年人等弱势群体的制度覆盖范围使得医学界的力量得以分化而支持政府主导医疗保障制度的力量增强，医疗照顾和医疗援助法案必然不会通过。对于杜鲁门时代医疗保障计划立法来说，如果没有内部的分化，如果不是杜鲁门的政治权威性不足，如果不是共和党在国会中占有较大优势，如果不是美国医学界和保险界等利益集团的游说能力强大，当时由政府主导实施的医疗保障制度获得立法通过则未可知。
3.社会因素在美国医疗保障制度中发挥了重要作用
美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难。但是，在美国医院和医生的经营活动中，尚存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生选择患者时带有种族主义倾向。当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。医院和医生的理由可以是向白人和黑人提供不同的医疗设施和服务是病人自由选择的结果，医院管理者有权力对自己医院的资源进行自由分配。在种族歧视的观念下，如果试图对尚无医疗保险的群体提供政府主导实施的医疗保障，会被种族歧视者指为过度关注黑人种族。很多白人会认为，政府主导实施的医疗救助的受益群体主要是黑人或其他有色人种，而白人却需为此支付更多的税金，这对白人是不公平的，是新形势下的种族不平等。美国社会中的种族主义歧视可谓是克林顿医改失败的原因之一。在克林顿筹划、推出、宣传医改法案的过程中，公众对医疗补助计划的支持程度越来越低，主要原因就是该方案的主要受益群体是黑人，其中隐含敏感的种族问题。
4.文化因素对美国医疗保障制度发展有重要影响
美国自由主义和个人主义的文化价值理念也是美国医疗保障制度嬗变中的重要因素。美国人往往认为，政府的作用主要是保护个人享受自由的权利，尤其是要保护个人财产不受侵犯，个人有资格根据自己的实际需求，自由选择医疗保障项目，而政府的统筹安排是对个人主义的亵渎。自由主义和个人主义的文化使得美国国民在考虑社会政策的后果时，往往最终落脚到个人利益，他们会重点考虑一项政策的实施对自己的利弊，缺乏基于平等主义的考虑。在20世纪90年代，美国经济复苏，人民收入水平不断提高，中产阶级似乎超越了自我，而十分关心集体和国家利益。在医保方面，他们主张利他主义的医疗平等。在这一背景下，克林顿开始医疗保险改革。随着医改方案的出台和社会的广泛讨论，各方面的利益关系逐渐明晰，很多人逐渐认识到医保改革使自己利益受到了损害转而反对克林顿的改革方案。可以说，美国人对缺乏医疗保险覆盖的人群最多在道德层面给予关心，而并不愿意进行经济关心。在这样的文化因素下，美国实施并扩大政府主导的医疗保障制度的政策无疑举步维艰。
应该看到，在某一中短历史时期，经济因素是美国医改政治程序启动的引子，多种政治力量的博弈则是决定医改能否成功的因素。同时，社会因素和文化因素也可对美国医疗保障制度变迁施加不可忽视的影响。这一观点是在长期历史时期中的经济基础决定上层建筑这一论断的基础上得出的。
四、结论及启示
美国医疗保障制度的嬗变与其特定的政治、经济、社会和文化因素紧密相关。把马克思主义的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学以及制度经济学制度变迁理论的基本观点予以整合并置于一个制度嬗变的四维因素分析框架中，为分析美国医疗保障制度的变迁设定了一个理论平台。从长期看，经济基础决定上层建筑的观点意味着只要美国医疗保障体系存在经济问题，其必然会引发完善该制度的立法建议与活动。从中短期看，美国医疗保障制度嬗变的决定力量为政治因素，而社会、文化状况亦为制度嬗变中不可或缺的因素。纵观美国医疗保障制度的发展，我国医疗保障制度建设可以从中得到一些有益的借鉴和启示。
第一，一定时期医疗保障制度的发展要与该时期的经济、政治、社会和文化环境相适应。美国医疗保障制度的发展与其经济、社会、文化和政治环境的变化密切相关。忽视这些医疗保障制度的环境因素将会使医疗保障方案难以实现。如美国政党政治、社会团体的利益对每一阶段医疗保障政策产生重要的影响。从美国医疗保障制度的发展来看，最有益的经验就是我国应建立与医疗保障制度环境相适应的医疗保障制度。在现阶段，建立适合我国国情的医疗保障制度，要关注到政府以人为本的执政理念、广大国民的医疗需求、医药供给与服务的基础环境、经济增长方式变动等因素。
第二，努力扩大制度覆盖面。在美国历届总统建设医疗保障制度的过程中，扩大覆盖面成为多届政府的选择。健康问题对于个体而言非常重要，扩大医疗保障制度的覆盖面意味着医疗保障制度覆盖更多的人群，从而可以较好地应对健康问题。在我国，尽管通过建立新型农村合作医疗制度、城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度实现了制度的全覆盖，但制度的实际运行并非如此。我国政府需要借鉴美国医疗保障制度的经验，在扩大制度覆盖面方面有所作为。
第三，优化医疗服务费用支付方式。在美国医疗保障制度发展中，一个重要的问题就是医疗费用居高不下。从里根的紧缩政策到克林顿的医改法案，从小布什2003年的《医疗照顾计划处方药改革法案》到奥巴马时期医疗保障制度的改革，美国尝试了各种手段来降低医疗费用。然而，医疗费用仍居高不下，成为困扰美国政府的棘手问题。对此，我国要积极优化医疗服务费用支付方式，避免在医疗保障制度发展过程中出现高额医疗费用负担问题。现阶段应积极探索医疗补偿模式的创新方式。
注释
医保大改革方案篇9
关键词:新医改;探索;发展途径
中图分类号:R197.32
文献标识码:a
一、三十年医改的曲折过程
始于1978年的医疗卫生体制改革,主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设;同时,也包括培养相关人员业务技术,加强卫生机构经济管理,扭转卫生机构不善于经营核算的局面。1980年,国务院批转卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,为转变国有、集体医疗机构一统天下,形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时,也在一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足。
1985年正式开始的医改,其核心思想就是放权让利,扩大医院自。1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号文),文件提出五点:第一,积极推行各种形式的承包责任制;第二,开展有偿业余服务;第三,进一步调整医疗卫生服务收费标准;第四,卫生预防保健单位开展有偿服务;第五,卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。核心就是通过市场化来调动企业和相关人员积极性,从而拓宽卫生事业发展的道路。
1992年9月,卫生部贯彻有关文件提出的“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收,弥补收入不足,同时,也影响了医疗机构公益性的发挥,酿成“看病问题”突出,群众反映强烈的后患。针对医院注重效益而忽视公益性的倾向,医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过。
随着市场化的不断演进,政府卫生投入绝对额逐年增多,但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降,政府的投入不足,再加上卫生政策失当,一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。2003年的SaRS事件直接暴露出了公共卫生领域的问题,促使人们反思现行卫生政策,客观上影响和推动了卫生体制的改革。
2005年7月28日《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告认为:目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上,而正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。
2005年3月,国务院总理在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难,看病贵的问题。卫生部开始尝试制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》。2006年9月,国务院成立了由11个有关部委组成的医改协调小组,新一轮的医改正式启动。
二、新医改方案的特点
从改革开放后医药卫生体制发展的历程审视,此次医改有诸多新特点:
(一)方案集中反映了民意。这个方案从启动到出台,历时三年多,由众多部门几经磋商、协调,汇集了各方观点,并且通过网络广泛征求群众意见,最终形成的。据悉,医改方案参考了多个方案设计团队的意见,最终由卫生部和发改委等部门牵头起草。2008年9月,方案向社会公开征求意见,一时间,民意以各种方式雪片般纷至沓来,短短两个月,共收集意见3.5万余条。
(二)本方案要解决的是带根本性的问题。即政府与市场的关系问题。最引人关注的是政府角色的界定。方案中一再强调“政府主导”,不仅突显出政府对人民健康的责任,也有利于克服“市场化倾向”的弊端,确保医改全面、协调和可持续推进。
事实证明,政府角色不明,会导致种种“不到位”。首先是“缺位”。比如,本应由政府承担主要责任的投入,因为长期严重不足,医疗机构依靠以药补医政策下医疗服务收费“创收归已、自行支配”来维持运行,使公立医院产生过分的趋利冲动和行为,损及医疗公平,害及政府形象。另一方面是“越位”,比如,针对非基本医疗的中高端和特色医疗等需求,本应充分利用市场机制,但政策没有放开,行政手段代替了市场的配置功能。新医改方案针对“投人”问题提出,“明确政府、社会与个人的投入责任,确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”。针对“社会办医”问题,提出“抓紧制订和完善有关政策法规,规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件,完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构”。
(三)新医改方案涉及医改的全方位的问题。可以说,涉及群众多年来看病难、看病贵的诸多问题本方案都提出了解决措施。其着力点是推进五项重点改革,即推进基本医疗保障制度建设,将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度,切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度,完善基层医疗卫生服务体系,方便群众就医,充分发挥中医药作用,降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化,使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务,最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点,提高公立医疗机构服务水平,努力解决群众“看好病”问题。
总之,新医改方案试图理顺政府与市场,政府、医院、患者之间,城市与乡村之间的关系,完善医疗卫生体制改革、健全社会福利制度。
三、落实新医改方案值得深思的几个问题
可以说,本次医改方案是对我国三十年来医疗体制改革实践的总结。这一改革与百姓利益息息相关,耗资巨大且影响深远,因而受到高度关注和期待。方案已经出台,下一步就是如何落实的问题。在如何落实医改方案的问题上,笔者认为有几点值得深思。
(一)巨额资金的筹集问题。从《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中获悉,为了实现改革的目标,经初步测算,2009-2010年各级政府需要投入8500亿元人民币,其中中央政府投入3318亿元。这样看来,地方政府需投入5182亿元。众所周知,自从中央与地方分税制实行以后,中央出台的政策和措施到了地方以后,由于地方财力不足,落实起来往往有一定困难。这一次会不会也面临类似的问题。如何解决呢?
医保大改革方案篇10
7月底，人社部消息，将研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法。公立医院“无编”时代或将到来。
随着医改不断深化，公立医院的补偿机制、医疗服务结构、管理模式等已发生变化，传统的编制管理难以适应医院发展，而编制管理下僵化的人事和薪酬制度也已成为医生多点执业、医院管办分开的绊脚石。
因此，在不少地区，公立医院去编制改革已破局。例如，山东、安徽、福建等省正在试行编制备案制，北京提出将逐步收回公立医院编制，深圳则提出全面取消公立医院编制管理。
然而，“‘去编’不是单一的改革，需要事业单位人事管理制度系统改革的配套。”镇江市卫计委主任林枫表示，单纯去编制不如不去。
多位受访专家也表示，公立医院“去编”牵一发动全身，改革后政府责任怎么履行、医院公益性如何保持、编制内外人员待遇如何确定、医生队伍如何稳定等一系列问题和争议必须尽早谋划应对。
编制改革是大趋势
“目前，编制管理已经成为束缚医疗服务行业发展的‘壳’。”中国社科院公共政策研究中心副主任王震告诉《财经国家周刊》记者。
他认为，随着收入水平的提高，人们对医疗服务的需求大幅增加，但在编制管理下的公立医院难以对医护人员形成有效激励和监管，因此难以满足需求。
国内公立医院是差额拨款的事业单位，编制是其岗位设置、核定收支和财政给予补助的依据。政府通过核定医院编制并根据在编人员数量进行财政拨款，监管和保障其发展。而编外人员则享受不到国家财政的“庇护”。
据了解，现行医院编制制度起源于1978年，原卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》，确定了按床位定人的基本原则。例如，300张床位以下的综合医院病床数与工作人员比例为1：1.3～1.4，300～500张床位的比例为1：1.4～1.5，500张床位以上的按1：1.6～1.7。此外，该草案对公立医院的基本任务、机构设置、病床分配比例、人员编制、工作量及人员配备都做了详细规定。
“经过30多年的发展，医疗服务需求快速释放，原有的配置满足不了需求，所以很多医院扩大规模、增加床位，但人员编制量却没有根据配置标准随之增加。”国家卫计委卫生发展研究中心卫生人力研究室主任张光鹏表示，床位规模与人员编制总量配置比例不断下降，核编数量难以满足快速增长的医疗服务需求。
张光鹏提供的调研数据显示，2015年全国范围内，城市公立医院超编32%，县级公立医院超编25%;床位编制比仅1：0.9，床位实际人员比为1：1.19，远低于1978年规定的标准。
张光鹏认为，除了编制数量不足，目前编制管理还存在三个问题：一是用编自不够，公立医院即便有空余编制，如果要使用依然需要报批，程序繁琐;二是不能按照医院具体需求进行招聘，因为编制内人员的录用都由人事主管部门统一招聘，往往考虑学历、报名比例、考试比例、面试比例等通用要求，而基层卫生机构、医院小科室的应聘人员较少，经常难以满足这些要求，导致招不到人;三是有编制和没编制的人员在工作稳定性、基础工资、养老保障、职称评定等待遇方面差别很大，而且公立医院岗位设置一般基于编制人数核定，这导致各级岗位职数尤其是高级岗位职数与实际人数不匹配，挫伤医务人员工作积极性。
在林枫看来，目前编制内外人员的矛盾才刚刚显现，主要原因在于医院大量引进临聘人员是从2006年开始的，这部分人员职称刚到中级，后面的职称聘用矛盾会愈发突出。
此外，由于编制有限，财政拨款无法再增加，尤其到县级医院层面，财政拨款存在不到位的现象，政府对公立医院的保障作用并不大。
“政府对医院的经费保障不够，管得却很宽，影响医院良性发展，不如取消编制，给予医院充分自。”安徽阜阳市阜南县人民医院院长陈雷表示。
目前，业内人士大多认同，公立医院应取消事业单位编制，将医生群体由“单位人”解放为“职业人”，但保留事业单位性质。但对于去编制后，政府办医责任如何落实、原编制内外人员的待遇怎样确定等问题，目前尚未有共识，地方试点举措也各有不同。
“单纯去编不如不去”
“如果事业单位政策不做相应调整，去编制只是改变医生事业身份，可能会造成混乱，不如不去。”林枫认为，去编制的本质是改革编制背后的一系列捆绑政策，包括财政投入、医务人员聘用、岗位设置、收入分配及退休养老等政策。
首先，财政投入政策需要明确。
根据国务院办公厅去年的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，政府对公立医院的财政投入责任包括基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴投入等7个方面。
“目前编制是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据。”张光鹏介绍，编外人员的经费则一般来源于公立医院业务收入。
取消编制后，医院担心财政拨款能否到位，医院运行如何保障？对此，政府需要探索新的办法履行办医责任。
王震认为，财政投入可通过政府购买服务的机制进行保障，但政府购买服务不应局限于公立医院，而应将范围扩至整个医疗行业，“不论姓公姓私，只要提供良好的医疗服务，就应该给予扶持。”
例如，在去编试点改革中，深圳提出，将按人定补的财政投入方式转变为按事定补，根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、科研水平、满意度及行政岗位与医疗医护岗位比等指标核定补助经费，并根据考评结果进行动态调整。
其次，去编后公立医院和医务人员监管问题。受访专家表示，用人自交给医院后，政府一方面依然需要核定用人总量和工资总额;另一方面，需制定和完善医院绩效考核办法。医院自身也需要制定详细的医务人员专业技术绩效考核体系和标准。
第三，去编后医院人事管理制度改革至关重要。
“岗位设置根据现有编制量还是核定人员总量来定？新进人员签订事业单位的聘用合同还是企业的劳动合同？薪酬体系按照事业薪酬体系还是企业薪酬体系走？”林枫认为这些问题必须尽快明确和解决。
在他看来，如果要去编制，公立医院岗位设置和岗位聘用政策必须调整，比如岗位设置根据核定人员总量定，编制内外均有岗位;新人招聘应该签订企业的劳动合同;工资标准按照绩效来评定，而不应根据事业档案工资制度定。
“最为关键最为矛盾还是养老保险问题。”林枫说。
一直以来，医院在编人员是事业单位养老轨道，临聘人员进入的是企业养老轨道，而从现行标准来看，企业养老保险比同年资事业单位工作的编制人员退休金要低得多。
目前，养老并轨改革正在全国范围内推进，具体实施中多采用“老人老办法、新人新办法”。“事业单位养老制度改革让编制内外逐步统一，去编制化障碍大大减小。”王震表示。
但在林枫看来，不少地区的养老并轨改革中所谓的“新人新办法”实行并不彻底，新人其实不是“新办法”，而是“中办法”。据了解，目前不少地区医院新进人员养老保险金依然是交到事业单位养老保险基金中，而不是企业职工养老保险基金，“表面看来是为了让事业单位养老改革平稳过渡，实际上产生了很多新矛盾。”林枫说。
有专家更直白地表示，这样做是因为事业单位养老金抚养比越来越高，收支不平衡矛盾突出，所以通过企业新增人员的缴费弥补亏空。
“事业单位养老保险基金不能平衡的问题，应该由财政来解决。新人缴费应该到企业职工养老保险基金中，这才是彻底的改革。”林枫表示，老人保留编，等到老人退休、辞退之后自然减员，逐步收回编制，而新人不进编，未来将实现全员合同聘任制。
此外，在“老人老办法、新人新办法”的过渡期间，同样存在同院同岗不同待遇，如何调动新人积极性、有效管理老人，依然考验决策者智慧。
去编难以承受之重
不少地区将去编制改革作为推动公立医院改革的发力点，而编制备案制成为改革首选方案。
例如，江苏省探索推行审批管理和备案管理相结合，安徽省保留现有审批编制的前提下设立备案编制，山东、湖南、福建等省则在核定人员总量前提下实行备案制管理。各地均提出，“备案制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、工资福利、养老保险、进修培训、考核奖励等方面与原事业编制人员同等对待”，并表示“在人员控制总量下，公立医院自主用人”。
福建三明市卫计委副主任于修芹告诉《财经国家周刊》记者，福建编制备案制在具体落实中，医院先向编办和人社局打报告，根据医院床位数、服务量等因素确定需要的医护人员总数，总数经过审批后，医院可在总数范围内进行自主招聘、定岗，之后向上述部门备案即可。
张光鹏认为，作为去编制的过渡手段，编制备案制应遵循四大原则：一是科学核定总量，不论编制取消与否，政府依然需要根据服务需求调控医疗行业用人总量;二是保障医院用人自;三是落实岗位管理;四是突出同岗同待遇，同工同酬。
与编制备案制相比，深圳的改革更为彻底，根据《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，深圳市公立医院将不再实行编制管理，取消行政级别，实行全员合同制管理。
有观点认为，去编制让医务人员从“单位人”变为“职业人”，将鼓励医生多点执业、自由执业，进而促进社会办医和医疗资源下沉，推动公立医院改革和分级诊疗格局的形成。
但多位受访专家表示，简单去编制可能难以承受上述预期。