病案室病案管理工作总结篇1
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
病案室病案管理工作总结篇2
【关键词】病案管理现状；方法
【文章编号】1004-7484（2014）07-4809-02
1医院病案现状
1.1我院是一个县级级二级医院之一。2000年后病案室配置了几台电脑，日常工作基本上由电脑操作，不仅极大减轻和缓解了病案室忙碌的工作状况，同时也提高了病案的管理质量。工作分工明确：整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，目标与责任落实到人头，增强了工作人员的责任心。
1.2加强其他科室的沟通：对病历内容书写不完整，不及时回报的化验单及时通知该科医生和护士，及时修改和粘贴，与医生和护士的联系比较密切，对于一些医学常识不高的请教专业医生，避免编码和分类错误的发生。
1.3提高病案管理：病历质量控制一直是医院管理的重要目标之一，专门配置了专业的人员对每天病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。
1.4病案人员素质：病案人员的基本素质逐年提高，大专和或本科毕业的工作人员，每年轮流外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训。
1.5病历及时归档：由于电子化管理加快了病案的收取流程，病历归档及时，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地将病历归档。
2病案的重要地位
病案室对内是为医务人员提供有效医疗信息的职能科室，对外是为广大群众服务的窗口部门。虽然病案管理已从人工向电子化转变，但有些具体工作还需人工来完成。随着医院的建设和发展，医院管理工作的不断完善，病案室的工作环境已逐步得到改观，病案由手工到电子化的转变是减轻病案工作人员的有效手段，现代化的病案管理改变着传统的工作方式，体现出病案的开放性和利用价值；病案室可提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理和社会各界服务，反映出一个医院的发展水平。我院每年接受各级医保检查、审计检查、单病种检查、妇幼疾病统计、传染报表等，应能提供准确数据供医院领导和上级卫生部门的参考信息；能提供临床教学和科研需要准确、有效、完整的病历资料；能提医疗保险、商业保险、工伤、评残、医疗事故鉴定的重要原始、真实的病历资料；为出院后患者提供及时就医，及时治疗的资料；城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗是为广大公民提供医疗保障及新医改的目标之一；社会的需求和发展，并使得到更广泛的开发和利用，体现出病案的社会性和需求性。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。所以病案越来越成为医院重要的信息宝库，一要保证病历档案的存续和发展，二要保证服务意识不打折扣。大大提高了病案工作在医院管理中的地位和社会地位[1-5]。
3病案管理的方法
3.1加强病案质控力度一级质控：一级质控是源头，科室的病案管理工作中，科主任为本科室病案管理工作领头人，护士长协助科主任做好病案管理工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。二级质控：医院医疗质量控制组要经常对住院病历组织人员进行检查，重点检查内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈相关科室，限时整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，把病案管理委员会成员由主管业务副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于25%的病案，进行深入细致的评审，真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结，及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果；重点是抓病案质量内涵建设。四级质控：继续重视终末质量监控，病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查，加强病历环节和终末质量控制，大大提高了病案质量[1-5]。
3.2设专人分工明确
3.2.1设专门人员收取住院病案：专人员对每天出院病历进行首页与住院病历的汇总，有人负责收取，给病历及时归档提供了极大方便。
3.2.2明确导诊人员的责任：门诊导诊人员应指导入院患者翔实填写个人资料如姓名、性别、地址、联系人等，应与身份证或其他有效证件相符合。
3.3.3医生认知法律：医生应提高对病案法律性的认识，了解病案的归档常识，对自己书写病历首页第一诊断要认真、准确，医院感染、病理诊断不能漏报，书写姓名、性别时要与患者进行仔细核对，病历内容不应有乱画和涂改的痕迹，以免患者在复印病历时发生不必要的争吵。
3.3.4录入：要求录入人员对编码知识有充分的了解和掌握，否则录入的疾病名称与编码不符，会造成报表的差错，使管理上的失误。
3.3.5整理：整理人员认真核对每天收取病历的流水号码是否与病历号码相符，杜绝封面写错姓名和性别的现象，及时准确地做好病案的出院销号工作避免给下一道工序带来不必要的麻烦。
3.3.6病历归档：病历整理完整后，有质量控制医生最后把关，如没有问题可上架，负责上架的病案人员对病历排序要一一核对，以便顺利查找。
3.3.7病历复印：目前，复印病历已成为病案室工作量最大，任务最繁重的一项工作，病历归档的及时与否直接影响复印病历的及时性。有些患者想要及时复印病历回去报销或转院，心情很急燥，工作人员要耐心细致的服务，有责任让他们满意而归
3.3实行奖惩制度医院病案质量控制组和或医院病案质量管理委员会，质控重心放在病案形成的过程中和病历的各个环节中去质量检查；医务科带领负责每月对各环节检查的问题进行收集、汇总，对病案质量进行评估，并按《病案评审标准》对病案质量评定等级，对每月检查出的乙级病历、按照相关规定给予个人经济处罚。对每月检查出优秀病案，给予表扬和奖励。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。
参考文献
[1]张.网络环境下如何加强医院计算机信息系统管理[J].信息系统工程.2011，01，20.
[2]陈春涛.数字化医院信息系统建设与实证研究[J].华中科技大学，2008，10，01.
[3]柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用[J].中国病案，2004，5（98）.
[4]曾志英，魏春英.病案质量有效干预的探讨[J].中国病案，2009，10，（2）：14-15.
[5]林海丽，高艳华.电子病历对病案管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（6）：37.
病案室病案管理工作总结篇3
关键词：病案管理绩效考核应用效果
绩效考核是一种提升医院管理效率的考核制度，通过管理者与医护人员的的沟通管理实现发挥医护人员工作积极性，提高工作质量和工作效率，以更好的实现医院的管理目标，促进医院的可持续发展。病案管理是一项收集、整理、存储医疗信息的工作，是医院日常工作的重要组成部分，同时也是医院对外服务的重要部分。通过在病案管理中实行绩效考核，能够充分的调动医护人员的积极性，将病案管理的工作细分化、责任化，提高管理的质量和服务质量，提升医院病案管理水平。本文通过分析我院在病案管理工作中实行绩效考核的情况，探讨其应用效果，现报告如下。
一、绩效考核的方法
1.绩效考核组织。在病案管理科设置由科室主任、质控主任和1名科室成员组成的绩效考核小组，负责对全科室工作人员的绩效考核，考核的主要内容包括业务能力、工作质量、医德医貌、出勤考核、服务满意度等，每个月进行一次考核，每个季度对季度内的考核结果进行汇总统计，按照绩效考核的结果进行季度绩效工资的发放。
2.绩效考核的分配模式。我院实行的绩效考核采用计分考核，按照院、科进行两级核算分配。一级核算分配是由医院进行核算然后分配到各个科室，二级分配是由科室进行核算然后分配到科室每个成员。一级核算分配的主要内容有：工作数量、工作质量、成本调整、医德医貌、业务风险评定、服务满意度等。
二、病案管理绩效考核细则
按照考核的内容制定每一个环节的考核细则，确保绩效考核制度的合理、完整，同时详细的考核细则也可以知道医护人员的行为，提高其服务的质量和工作效率。
1.岗位能力考核。主要考核医护人员的岗位工作能力，主要包括：对岗位工作职责、工作内容的掌握情况，以及自身工作能力，基本分为10分。工作的主要内容包括病案的整理装订、编码录入、质量监控、统计、归档、病案的复印等。
2.工作数量考核。根据工作内容的不同制定不同的工作数量考核细则，以20为基准分。整理装订工作以排序、装订、整理各3分钟1份为标准，每季度的工作量必须达到同该季度的出院总数;编码录入工作以手术类案例10分钟1份，病案首页录入5分钟1分，每季度的工作量要保持在该季度出院总数的一般，每超出2份，计入0.1分;质量监控应该完成本季度出院总数一般病历的复查，保证病案的质量;统计、归档、病案的复印应该以每季度出院总数为该季度的工作量标准。
3.工作质量考核。对工作质量的考核是绩效考核的重要部分，根据工作内容的不同设定更为详细的考核细则，包括病历的完整、字迹清晰、页码完整、录入正确、数据完整、归类准确等，各项的基本分为10分，共50分，每发现一项错误扣1分。
4.服务态度考核。服务态度的基本分为10分，对于服务态度差，被患者投诉的每次扣0.5分;态度恶劣，与患者争吵的每次扣1分，;如果患者对服务态度评价较高，且被记录在意见薄的，每次加0.5分;对于在岗位上受到患者及家属的刁难、谩骂仍坚持工作原则履行职责的每次加0.5分。
5.医德医风考核。以5分为基本分，如果在工作过程中与同事争吵，每次扣0.5分;被患者或者其他医护人员投诉，若承认错误的扣1分，坚决不承认错误者扣全分;在工作中收取红包的，一经核实扣全分;在工作中提出新的理念、的每次加1分，积极参加科室活动的每次加0.5分。
6.出勤考核。基本分为5分，工作中出现迟到、早退、擅离岗位1小时的每次扣1分，无故旷工的每次扣1分，连续旷工2天者扣全分。
三、讨论
随着社会的发展，医院的管理工作开始向精细化、高水平化、高质量化方向发展。在病案管理工作中实行绩效考核，将工作的内容进行了细分，明确了各工作人员的工作职责，将各项工作落实到位，保证病案管理的质量。绩效考核充分调动了医院各工作人员的积极性，提高了病案管理的质量和服务质量，提升了医院的管理水平，实现医院的快速发展。
参考文献
[1]陈丽英，魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案，2014（4）：4-6
病案室病案管理工作总结篇4
【摘要】目的实施工作流程中的质量监控，确保病案管理质量。方法根据《广东病历书写与管理规范》以及《住院病历质量评定标准》要求，在病案工作流程中加强质控。结果病案管理质量不断提高，确保病案作为信息提供与利用的功能。结论实施工作流程中的质量监控，促进病案质量的提高。
【关键词】病历工作流程质量控制
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.056
病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院内重要的信息管理［1］。因此，如何规范医疗病案，提高病案管理水平，是各级医疗机构必需引起高度重视的课题［2］。病案管理应扎扎实实从基础抓起，加强工作流程的建设。住院病历在病人出院后经由临床医护人员处理完成，病案管理科工作人员进行回收、编码、录入、整理、装订、抽检质控、上架等工作流程，从而使调阅、复印、借出等利用功能的实现。病历经整理加工后形成病案［3］。现阶段病案管理是电子病案与纸质病案共存阶段，病案的流程管理中有一定的特殊性［4］。病案业务管理的工作流程中，其实每个环节都在对病案终末质量进行严格控制，而不只是执行简单工序。我院病案管统计科根据《广东省病历书写与管理规范》以及《住院病历质量评定标准》的要求，认真落实工作流程终末质量控制，不断总结经验，改进工作和管理方法，提高病案管理质量。
1病历回收与质控
1.1负责回收
病历回收由科室病历回收组负责。每周一至周五的每天下午，回收组的人员亲自到临床科室签收。临床科室主管医师在病人出院后24小时内按要求整理后交由质控医师审查评分，各级医师完整签名，由病区护士长把病历收集好，在病历签收本上做好登记，包括填写日期、所要缴交的病历的住院号、姓名等。回收组工作人员核对无误后予签收。
1.2首页签名质控
针对回收的每一份病历，必须查看体现三级医师负责制的三级医师是否完成签名，有遗漏一律不签收。这样，可以确定回收到病案管理科病历是已经经过病历内容等环节质控的。对于首页填写不齐全，医师签名不完整或病案终末质量抽查情况登记表评分总分未达90分以上的病历，不予回收。
1.3病案回收率质控
利用病案计算机管理系统进行病案回收统计，病案收回之后首先进行登记，核对登记的目的主要在于记录每份病案的归档时间、各科收回病案的数量、核对。对出院后未及时缴交的病历的科室进行催交，既保证病历的72h回收率达100%，更防止了病历丢失。对于有特殊情况，如需病历讨论、纠纷、病人欠费等的病历，也应先回收归档，后办借出手续。
1.4病历消毒
病案作为一种特殊的医疗文书档案汇集了来自临床各种不同途径的资料，不免黏附了各种不同的细菌，必须对病案实施适当的消毒和处理［5］。回收组人员对收回的病历放进消毒柜消毒。同时负责每天对已上架的库存病案进行定期紫外线有效消毒，保持病案库整洁，防止污染，每天用电子消毒器消毒一次，每次30min。定期进行细菌检测并记录。
2编码、录入和质控
2.1编码员的资格
病历首页医疗信息资料在病案系统规范、正确地录入对从事病案管理工作人员具备的素质和专业技能的要求越来越高，特别对iCD-10编码员编目工作的准确率要求更高［6］。我院病案统计科要求编码及录入由具有医学基础知识背景，资深工作人员负责，编码员持证上岗。
2.2负责疾病及手术操作分类编码及首页录入
编码员及录入组人员负责将前一天回收消毒后的病历进行编码及首页录入。病案首页录入要准确、及时、完整，确保首页录入正确、准确、完整。
2.3疾病分类编码质控
疾病和手术分类按照国家现行的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（iCD-10）（第二版）》和《手术和操作（iCD-9-Cm-3）（2011版）》作为分类依据，按国标库中的编码要求进行编码。编码员深入病案内容，准确编码，遇到问题，难以判断时，与临床医师沟通，或者在科室提出讨论；咨询资深疾病编码专家，力求编码准确无误。定期对编码质量进行自查，发现错误及时更改。每个月对当月的所有编码作一个全面的核查，在核查中发现有错误编码，及时更正，并做好登记。
2.4病历首页录入质控
资料录入完整、正确。保证纸质病案的首页信息与计算机病案系统首页信息完全一致，在首页录入过程中仔细核对首页中各项信息是否与入院记录、病程记录、出院记录一致，以及检查化验、病理结果等，发现填写缺陷和漏项，予记录。及时反馈给临床，以免再犯。例如，病理诊断及损伤、中毒的外部原因，是临床医师最容易漏填项目，要反复强调。如发现有疾病与手术遗漏编码的，应退回编码员完成编码后再录入。如果病人住院次数有误，应通知信息科予以更正。若有病案首页打印错误、选项漏填或填错，应与临床医生沟通，并要求其更正。在每天工作完成后，应进行自检，如发现错误及时更改。在完成全月所有病案首页录入后，要做一个全面的检查，确保达到质量要求。
3病历整理和质控
3.1负责病历整理。
对已编码和录入后的每一份病历进行整理。工作量大，遇到问题多，但需要更细致。要求爱岗敬业、工作认真细致、责任心强、具有医学临床基础人员负责。
3.2住院号和名字准确。对病历每一页的眉栏的住院号及姓名进行核对，避免其他病人的资料混在一起，特别是检查单。避免两份病历首页张冠李戴，甚至部分内容例如护理资料部分是他人。
3.3病历的完整性质控。
查看是否缺页。缺页的情况有术前总结、医嘱单、体温单、或者某些特殊情况记录。及时通知有关人员补回。
3.4签名质控。
各种记录是否有各级医师签名，入院记录是否有最后诊断，病案终末质量抽查情况登记表是否有评分等。
3.5排序。
按出院病案排列顺序要求排序。确保正确率＞98%。
3.6负责整理的病历工作人员在报表相应病人姓名前签名。
4装订与质控
4.1封面填写与装订：新建病案填写封面，醒目地标上病人的住院号、姓名、住院日期及住院科室，再次入院病人病案与取出该号码旧病案按顺序合订成本。合订前认真检查病历的住院号及姓名是否同一人。
4.2校对：
这是归档前的最后把关。核对每一份病历封面与内容是否一致，详细核对住院号、姓名、身份证或出生日期、住院时间、住院科室、住院次数，以及是否有非本病人的资料混放在一起。这一流程可以避免因封面错号、整理未发现、混错装订的病历而导致病历丢失漏洞。
4.3负责装订的病历工作人员在报表相应病人姓名后签名。
5抽检与质控
5.1病案专职质控：
对当月出院30%的病历进行终末质控，进行病历缺陷计算机登记统计，汇总分析，报表，上报医务科备案。把终末病案监控的结果反馈在内网或有针对性地对临床科室进行病历缺陷展示纠正临床医师书写不规范问题。严防丙级病案归档。
5.2根据《广东省病历书写与管理规范》及医院的有关要求，指导各科室的病历书写工作。完成全院医师病历书写及新来院医师的岗前培训工作。
5.3病案工作质量监控。对回收、编码、录入、整理、装订、抽检质控、上架调阅、复印、借出等工作进行抽查，对病案工作人员严格要求，保证工作质量。
5.4医务部定期组织质控专家抽取进行质控，并根据抽查质控结果进行考核奖惩。
6上架与质控
6.1上架。
根据病案号顺序整齐排列放置。每一个架清楚标示，易于提供利用。
6.2上架校对以及上架后再校对。确定放置的位置绝对正确。到了这一步病案科的工作流程也就完成。之后便是调阅、复印、借出等等病案功能的利用。
6.3负责上架的病历工作人员在报表相应病人资料后签名。
7讨论
本院为大型综合三级甲等医院，新进院的医生、进修医师、研究生，素质参差不齐，造成回收的病历不理想，给病案的工作流程与终末质控工作造成很大的压力。通过工作流程的关键环节控制，要求病案管理人员发现存在问题，进行登记，掌握的沟通技巧，采取人性化的态度与临床一线双向沟通交流［7］，不断信息反馈总结；定期将缺陷病历放在内网或有针对性地对临床科室进行缺陷病历展示和病历书写培训，以及对缺陷病历进行计算机登记统计，汇总分析，报表，上报医务部备案。
运用pDCa循环［8］，不断、持续地进行持续质量改进，及时纠正临床医师在病历书写中一些常犯、易犯的错误，纠正病历存在问题。也通过病案管理科严格管理措施，严谨科学的工作流程，使病案管理人员逐渐养成了良好的工作习惯，提升了病案管理工作内涵，增加了病案管理人员的工作兴趣和责任心，也大大提高了业务水平。事实证明，通过病案管理流程进行病历质量控制，促进病历质量持续改进与提高。
参考文献
［1］苏日娜，崔鸿江.病案管理的现状与改进措施［J］.现代医院，2013，13（2）：137-138.
［2］李廷珊，陈振兆，丁惠.病案管理信息化建设的重要性与措施［J］.现代医院，2013，13（3）：135-136.
［3］滑高社.谈怎样做好病案的社会利用工作［J］.现代保健：医学创新研究，2006，3（5）：30-31.
［4］孙冬梅.病案流程管理研究［J］.医学信息，2011，24（12）：119.
［5］钱峰.必须加强病历档案消毒工作［J］.云南档案，2010（10）：55.
［6］楼伟民.浅谈iCD-10编码员持证上岗的培训教育［J］.中国病案，2005，6（11）：43.
病案室病案管理工作总结篇5
【关键词】医院病案局；措施；完善
随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。
近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。
1.加强医疗文书质量控制
医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
2.建立病案管理体系
医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。
3.实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
4.实现病案管理信息化
目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类iCD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。
在当今的e时代环境下，卫生是e卫生，病案也必然需要e病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。
5.加强病案管理人员的培训
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。[科]
【参考文献】
病案室病案管理工作总结篇6
【关键词】病案质量；pDCa循环管理；基层医院
theapplicationeffectofpDCainmedicalRecordQualitymanagement/ZHonGQi-yu，ZHanGXiao-ping，HUanGJie-ping.//medicalinnovationofChina，2015，12（15）：135-138
【abstract】objective：toprobeintotheapplicationeffectofbasic-levelhospitalsaccreditationstandardsinmedicalrecordqualitymanagement.method：thehospitalmedicalrecordqualityofterminalhighrepairratesituationfromJanuary2012tomarch2012wasanalysed，thenfoundreasonsofthisphenomenonandcarriedoutpDCacyclemanagementfromapril2012toDecember2013.thehospitalmedicalrecordqualityevaluationscores，screeningrepairrateandclassamedicalrecordratewerecompared.Result：thehospitalmedicalrecordqualityevaluationscores，screeningrepairrateandclassamedicalrecordrateafterthepDCacyclemanagementwerebetterthanthatbeforethepDCacyclemanagement.thedifferencewasstatisticallysignificant（p
【Keywords】medicalrecordquality；pDCacyclemanagement；Basic-levelhospital
First-author’saddress：theSouthDistrictHospitalofZhongshanCity，Zhongshan528455，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046
基层医院中，由于临床科室片面追求经济效益，医师存在不同程度的重技术轻书写，病案质量管理控制不严格，责任落实不到位，各级质控存在流于形式，把病案质控的重心放在终末上，而病案的终末质控对发现的问题处理办法就是返回科室修改，此种修改只能对病案进行合法合规的修改，如对不可修改的病历缺陷进行修补将失去病案的真实性和法律性[1]。当今法律法规要求日趋严格、规范，社会媒体舆论的影响和患方强烈的维权意识，使得加强病案质量管理对医院管理者来说已是刻不容缓。因此，本研究针对病案终末质控中存在高返修的问题进行分析和思考，结合基层医院实际情况，运用pDCa管理模式，对病案质量进行全程监控，最终形成科学的病案质控体系，有效地提高医院的病案质量，防范医疗纠纷。
1资料与方法
1.1一般资料对pDCa循环管理前（2012年1-3月）的病案终末质量现状进行分析，从2012年4月-2013年12月开始采用pDCa循环法，通过计划（plan）、执行（Do）、检查（Check）、总结处理（action）4个阶段对病案质量进行规范化管理[2-4]。
1.2观察指标每季为一个pDCa循环周期，评价pDCa循环管理前后住院病案质量评价表得分、甲级病案率和筛查返修率。以《广东省病历书写与管理规范》的评分标准作为病案分级标准：≥90分为甲级，75～89.9分为乙级，
1.3统计学处理采用eXCeL收集和汇总数据，SpSS19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，采用字2检验分析计数资料，p
2结果
检查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院时间不足24h不参加评分），与pDCa循环管理前的2012年1季度的1011份出院病案质量进行比较，住院病案质量评价得分、甲级病案率均有明显提升，筛查返修率显著下降，差异均有统计学意义（p
3讨论
病案质量反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平，同时它作为处理医疗纠纷和医疗事故鉴定、保险赔付主要采信的证据，具有极其重要的作用[5]。病案质控工作是医疗质量管理工作的重要内容，也是病案科的一项重要工作，但目前许多基层医院存在病案终末质控时间滞后，缺乏管理主动性等问题[6]。一旦发生纠纷病案被当场封存，病案中的种种缺陷就成了鉴定的依据，加剧了医患矛盾的对立。
本研究通过引入pDCa管理循环法，强调全员参与、持续改进、预防为主、过程控制的原则，使病案质量管理工作由被动变主动，从“事后处理”转变为“事前把关”[7]。通过不断循环、继续改进，使病案质量获得阶梯式的不断上升趋势，保障病案质量持续改进，从而既保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，从而最大限度的防范医疗纠纷[8-9]。
pDCa循环又称戴明环，此管理模式由计划（plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（action）4部分组成，目前，此方法逐渐被广泛应用于医院管理工作中[10-12]。主要从以下几个方面着手[13-15]。
3.1计划
3.1.1现状调查对2012年1季度终末病案缺陷存在问题汇总如下：（1）病案首页填写不完整、不准确。如住院次数、性别、年龄、出生日期、身份证号、婚姻状况等基本情况与患者真实情况不符；前后两次住院血型不一致；诊断漏填；诊断名称、手术名称、损伤与中毒外因书写不规范；抢救与成功次数错填；三级医师签字缺项；入院和出院日期、时间与前后不一致等。（2）入院记录病史描述不确切，复制病历；首程和入院记录体格检查描述不一致；次要诊断无依据；病程记录不能反映病情变化；医护记录不一致（如输血始止时间、生命体征等）；申请会诊记录缺主治或上级医师签字；手术安全核对单缺手术医师签字；未按规定时间内书写病历，以致病程记录不完整。（3）内容缺失：缺转科记录、医嘱单、体温单、麻醉师术前术后访视记录、缺输血前后记录、重大手术缺术前讨论记录、缺重要检查报告单等。（4）知情同意书缺诊断名称或拟实施手术名称，签字时间打印错误；输血前9项指标值缺记录。（5）辅助检查单张贴不规范；病案号出现一人多号或两人一号；打印不清楚；误打印前次住院病案等。
3.1.2原因分析运用鱼骨图进行原因分析，见图3。（1）病历书写不及时：随着人们健康意识增强和保险制度落实，住院患者量逐渐增多，先进的医疗技术大大缩短了平均住院日，使得原来人员配备不足的基层医院的医师超负荷工作，工作压力大，时间、体力和精力不足，以致病历书写不及时，拖延时间过长变成书写“回忆录”，病历就会失去其真实性、客观性、及时性和完整性。（2）科内一级质控不到位：上级医师没有完全发挥对下级医师的指导和监管作用，科主任业务行政工作较多，督促检查乏力，无暇顾及病历质量，在病案出科时只是形式上签字了事。（3）法律意识淡薄：临床医师往往重临床轻病案，导致病历书写粗疏漏项，医护记录不一致，医疗安全意识、责任意识、法律意识不强，忽略病历作为书证的作用，一旦发生医疗纠纷甚至封存病历，在举证倒置中医院将会陷入被动的尴尬境地。（4）培训不到位：医院长期以来侧重于“三基”培训，忽略普法教育和专题案例分析，对新进人员未进行有效岗前培训，临床医师和科内质控员未进行过系统规范化培训，不能很好地掌握病历书写规范，对评分标准不熟悉。（5）奖惩制度执行不力：由于怕得罪人，只对质控中发现的问题做记录，没有真正经济上的扣罚，往往只是雷声大雨点小，使处罚成为一纸空谈。而对于书写质量较好的科室和个人没有任何奖励机制，无法调动科室质控员和管床医师的积极性。（6）病案室工作流程有待优化：在基层医院中，人员配置不足，病案人员负责病案的回收、首页录入、终末质控、复印、提供、装订、上架，而且临床科室对病案的质控全依赖于终末质控，由于终末质控滞后，对发现问题未能及时与相关人员沟通，甚至有些病案已经复印，终末质控能提高入库病案质量，但医务人员对返修不积极，返修超过7d者达11.2%，返修次数超过3次者达6.8%。由此说明终末质控不能有利于提高医务人员的自我质量管理责任意识。
3.2执行
3.2.1规章制度无规矩不成方圆，规章制度是最具权威的约束力。根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，细化各项规章制度，制定适合本院的《病历书写与管理制度》、《13项核心制度》、《电子病历管理规范》等。
3.2.2三级质控领导的重视是坚强的后盾，健全三级质控网络，成立由业务副院长为主任，医务科科长兼副主任，护理部、各临床科室主任和病案人员为委员的病案管理委员会。一级质控由科主任选派1名中级职称以上的医师担任科内质控员，负责指导下级医师的病案书写。对出科病案先由管床医师自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性和格式检查，最后由科主任把关。护理方面由责任组长每天质控各班护理记录，护士长做最终审核。二级质控由医务科负责，主要承担病历的环节质量监控。医务科质控人员不定期在网络监控查看运行病历。每月定期进行由业务副院长主持的大查房，医务科组织门诊部、护理部、院感部、药事管理专职人员、信息系统维护人员共同到科室审查，听取科室相关情况汇报，对存在问题作书面整改意见，限期整改。三级终末质量控制由病案室质控人员负责。明确各级人员职责和分工，有效优化病案质量管理，避免出现管理上的断层。
3.2.3加强培训加强培训是重要的一环院内举办相关知识讲座，科内业务学习，特别是对新进、低年资医务人员重点培训，培训内容有理论知识与相关知识，新业务、新理论，病历书写规范，质量检查标准等。结合平安医院的具体要求，加强法律法规培训和专题案例分析，以此使医务人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。
3.2.4病案室工作流程优化病案室质控员每天下午回收病案时，对每份出科病案进行初步审核，主要是书写规范化、完整性和格式检查，对发现问题及时与管床医师、科内质控员和科主任反馈，尽量将问题消灭在源头。在首页录入时由录入人员再次审核首页内容，并通过电话、飞信、微信群、oa内网等形式及时反馈给责任人，责令其限时修改。以此最大限度降低终末质控返修率，缩短返修时间。
3.2.5奖惩制度落实将病案书写质量考核与绩效考核挂钩，以《医疗质量月报》形式在oa内网公示，并按院内规定落实奖惩制度，通过经济手段提高大家对病案书写的重视。
3.3检查计划实施后需要对结果进行监督和评判，因此，严格的检查显得非常重要。病案室每月通过质检病案，对各科室病历书写情况用eXCeL表格进行汇总，杜绝不合格病案归档上架。同时，进行重要缺陷原因分析，建立反馈制度和管理措施，以提醒在下一轮的工作中注意，也使得下一个循环有据可查，持续改进质控工作。
3.4总结再优化每月通过检查表收集数据、将检查情况进行分析和总结，总结上一循环的不足之处，通过分析问题，提出优化意见，并对下一轮工作目标重新设定计划，进入下一循环。
综上所述，应用pDCa循环法加强基层医院病案质量管理，运用先进的管理理念来改变医务人员传统的观念，充分调动其书写病案的积极性，提高书写能力，强化自我保护意识，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，在病案形成阶段达到高质量。不但降低了医院质量管理成本，减少医疗隐患和医疗纠纷，还可优化管理流程，促进质量监控效益，提高基层医院的病案质控水平和病案管理质量。
参考文献
[1]李丽星，洪嘉铭，梁瑜，等.出院病案回收管理系统的应用[J].中国病案，2012，13（4）：48-49.
[2]Fukuit.patientsafetyandqualityofmedicalcare.editorial：Fromevidence-basedmedicinetopDCacycle[J].nihonnaikaGakkaiZasshi，2012，101（12）：3365-3367.
[3]刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨[J].中国病案，2005，6（3）：4-6.
[4]Vogelp，VassilevG，Ki’useB，etal.morbidityandmortalityconferonceaspartofpDCacycletodecreaseanastomoticfailureincolorectalsurgery[J].LangenbecksarchSurg，2011，396（7）：1009-1015.
[5]唐娅佳，马志平，陈华.临床医疗纠纷的规避与防范：115例医疗事故技术鉴定分析[J].重庆医学，2007，36（7）：668-670.
[6]初红.pDCa循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案，2013，14（7）：21-22.
[7]谭曦，王平，赵霞.pDCa循环法在提高妇产科病历质量中的作用[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（5）：675-676.
[8]段香兰.病案在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2009，10（5）：20-21.
[9]王平.医疗事故争议110例技术鉴定分析[J].海南医学，2005，16（12）：168-169.
[10]秦姣红，徐文娟，朱玉叶.探讨pDCa循环在新生儿室医院感染质量管理中的应用[J].中国医学创新，2014，11（15）：133-135.
[11]陈庚，施婷，王莺.pDCa循环法在提高护理质量中的应用[J].中外医学研究，2014，11（26）：84-85.
[12]李润蓉.pDCa循环在医院感染管理中的运用[J].中国医学创新，2014，11（11）：123-125.
[13]Vogelpa，VassilevG，Ki’useB，etal.pDCacyclusandmorbidityandmortalityconferenceasabasictoolforreductionofwoundinfectionincolorectalsurgery[J].ZentralblChir，2010，135（4）：323-329.
[14]朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于pDCa循环的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6.
病案室病案管理工作总结篇7
【关键词】病案管理；病案质量
文章编号：1004-7484（2013）-10-6006-01
病案是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。病案管理是医院管理中的重要组成部分，在整个医院管理工作中起着不可忽视的作用，它直接反映了医院医疗技术水平和管理水平，是评价医院医疗服务质量好坏的一项重要指标。作为我国医疗活动主体，医院无论规模如何、技术水平高低，都应充分重视病案管理和病案质量，加强和完善病案管理，提高病案质量，积极为医院的医疗、教学、科研服务，为患者提供优质的医疗服务。
1病案管理在提高医院医疗服务质量中的作用
病案管理质量与病案质量是相互依存的互补关系，规范化病案管理可以促进病案质量提高。病案管理是医疗质量管理的基础，病案质量的好坏直接影响到医疗安全，提高病案管理质量至关重要。加强病案质量管理，充分发挥病案管理的作用，既提高了医护人员的专业水平，也提高了医院的管理水平，同时还可保护医患双方共同的利益，减少医疗纠纷。
病案管理关系到整个医院的建设和发展。医院的发展，离不开准确的医疗信息，而病案是医院信息的载体。通过对病案信息进行阶段性统计，可从中得出包括疾病类型、死亡原因、疑难重症的诊疗结果，以及用药、检查、收费、医疗质量、医疗服务水平等情况，把这些病案信息进行分析与评价后及时提供给医院管理者，使管理者能够及时监控临床各科室的业务情况及医疗服务质量，及时解决业务上存在的问题，为患者提供更好的服务，保证整个医疗过程的安全。因此，加强病案管理，将病案中原始信息进行总结、归纳、对比、分析、研究，可以为医院的管理决策提供科学有力的信息，促进和提高医院医疗服务质量。
病案是医务人员对病人住院期间医疗活动的最原始全程记录，能客观的反映患者疾病的诊断、治疗及转归的全过程，反映了医生对疾病的分析、推理，临床逻辑思维的正确性，各种辅助检查项目的针对性，治疗方法的合理性以及对患者的责任心，对疾病变化记录的及时性等。大量的病案信息为医院开展科研提供了真实可靠的数据，为临床教学提供了生动、可信的医疗证据。一份完整的病案记录了真实、具体的医疗活动的内容，尤其是一些典型、疑难重症的病案更是难得的临床资料，为医务人员的临床研究提供了真实依据，医务人员可以通过病案进行整理、挖掘和研究，从而找到治疗疾病的有效方法，总结经验，提高诊疗水平。
病案既是医疗、教学、科研的重要资料，也是重要的法律凭证[1]。《医疗事故处理条例》出台实施后，病案又是解决医疗纠纷时起原始证据作用和判断法律责任的依据。优质的病案能为医护人员和患者在医疗纠纷中提供原始的证据，可作为处理医疗纠纷、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定的重要法律依据。加强病案管理，提高病案质量，是贯彻落实条例，防范医疗风险的需要。
2病案质量管理存在的问题
病案质量是医疗质量和医疗安全的根本保障，是医院医疗工作稳健运行和快速发展的基石，但目前病案质量控制存在着认知误区的问题。
一是临床医师对病案质量的重要性认识不足，存在着急于书写的现象，下笔草率，书写马虎，审签盲目。其实病案书写质量的高低不仅也体现一个医生对工作严谨的态度和负责的态度，也体现一个书写医师的医疗技术水平[2]。
二是临床医师未摆正病案质量与医疗质量的关系，认为只要在患者诊断治疗上不出什么问题，病案写好写坏关系意义不大。重临床操作、轻病案书写，这是病案质量难以提高的一个不可忽略的原因。病案质量的高低从某种意义上讲，取决于病案书写着对病案质量的认知理解。
3规范病案管理制度
完善的管理制度是规范化管理的基础。通过制定病案管理规章制度和技术规范，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病案内容真实有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。严格制度，健全管理机制，加强病案质量监控，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化。抓病案书写质量，从源头把好质量关，制定病案书写制度，医嘱制度，疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度。
实行管理责任制，明确各自的职责。落实责任医师制，开展质量考核。加强岗位责任制的认识，建立责任追究制，做到谁出错谁负责，将每一级医护人员的责任和科室及自身利益挂钩。临床各科室设1-2名病案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病案归档前的所有质控工作，按照病案的完整性、及时性、准确性、真实性的要求，对本科室各级医师书写的各种医疗文件认真审阅，注重和病案各层次之间的意见交流和信息反馈，发现问题及时纠正，形成了检查、反馈、整改的良性循环，把病案缺陷消灭在萌芽状态。
重视医疗核心制度的落实。对检查中发现的核心制度落实不到位的情况进行分析总结，及时反馈给各科室，将个科室病历缺陷及时处理以避免其影响病案质量。
总之，病案是一切医疗活动的最真实、客观、详细记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，同时也反映了医院服务质量及管理水平的高低。医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，对病案进行规范化的管理，保证病案的完整性、真实性、客观性、规范性、准确性，才能使医院医疗工作稳健运行和快速发展。
参考文献
[1]徐书诊，刘文东，韩同钦.医疗文书书写规范与病案管理[m].北京：军事医学科学出版社，2011：171.
病案室病案管理工作总结篇8
病案的归档就是根据病案号（medicalrecordnumber,mRn）,将病案按一定的顺序进行系统排列、上架，从而能快速检索和查阅，满足日常工作的需要。不同规模和服务性质的医疗机构可采用不同的归档方法，我国过去和现在使用的归档方法有：（一）按姓名排列归档，（二）按户口集中存放归档，（三）按号码排列归档（其中包括数字顺序号归档、尾号归档、尾号切口病案排列归档法、中间号归档法），（四）按病案号的色标编码归档（其中包括彩标编码法、单标编码法）。实践证明用编号排架归档优于其他方法［1］病案档案与普通档案相比有其特殊性，住院病案保管时间长，保存期不少于30年。临床工作中，医院规模越大，成立的时间越久，病案的数量越多。据了解，很多大型（三级）医疗机构采用按病案号排列归档，因其数字过于庞大对病案的归档管理带来诸多不便。笔者认为，能将文书档案管理中《归档文件整理规则》（Da/t22-2000）的档号结构“全宗号-年度-保管期限-盒号-件号”的理念引入到病案管理中，略做变动为“全宗号-年度-科室-盒号-件号，会带来诸多便利。
一传统病案归档方法的弊端
按病案号排列归档的方法在病案总数统计上具有较大的优势，但在管理员的可操性方面表现了以下几大难题：
1准确排号难。对于系列编号的医疗机构，病案号按入院时间先后编制，每就诊一次给一个新号；对于单一编号的医疗机构，病员所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内；对于系列单一编号的医疗机构采用的是每住院一次都发给一个新号，但每次都将旧病案号并入新病案号内，最终只有一个病案号。三级医疗机构因其开放病床数量大，收治病员数多，病案编号不管是采用哪种编号，其病案号数字都相当大，准确排号难。以采用系列编号医院为例：一个月出院6000个病员，一年要出院72000个病员，产生72000份病案，10年将是720000份病案，720000个病案号，编码人员的准确排号可想有多难。
2需要多次查找才能排序。编号顺序是按病员入院的先后来排，病案号在前的未必先出院，为排号带来困难。单一编号、系列单一编号的医疗机构在第二次、三次、四次出院后仍要去找第一次住院的病案，准确排号需要多次查找。
3工作安排难，影响进度。对于病案量大的单位，往往会安排较多的工作人员开展工作。为确保编号的连续性和准确性，无法安排更多人参与，整理工作进展困难。
二“全宗号-年度-科室-盒号-件号”的档号结构优势
实际工作中病员入院的先后顺序并不重要，病案号的重要性在于是整个医疗过程中的病人身份识别码，因其数字过于宠大，为归档和利用都带来了困难。采用“全宗号-年度-科室-盒号-件号”的档号结构优势在于：
1编号方便，准确性高。在一个年度内按科室出院病案的先后编制盒号和件号，盒号、件号的编制为在一个年度内排通号，该方法由于号码规模小，出错的几率也相对较小。
2实用性强，大大提高病案档案的利用效率。病案档案的利用包括医疗机构方面的管理、教学、科研的大规模调用、医疗纠纷调用；患者方面的医保报销、特病和低保申请、各种商业保险报销、各种官司凭证、出国留学出生证明、检查检验资料查阅调用；第三方调用如：医保抽查、财政局收费检查、保险公司客户参保与理赔、公安司法部门取证等三个方面。利用数量最多的医疗机构、次数最多的是患方，医疗机构调用病案的关键词是“出院科别、姓名、出院时间、病案号”，患方调用病案的关键词是“姓名、出院时间”。因此，以“科室-年度-盒号-件号”查找大大缩小了范围，实用性极强。
3工作方便，效率极高。此法使各科室的编号可以独立进行，对于病案多，号码规模极大的医疗机构具有十分明显的优势。工作人员可以分科进行工作,互相没有影响。
三工作建议
据了解，由于医疗机构的病案管理系统与文书档案的电子管理系统不同，大多数单位并没有盒号和件号的设置，长期以来查找病案档案都比查找文书档案费时费力，不能在办公室精确定位档案的位置，还需在库房查找方能找到；即使使用了“全宗号-年度-科室-盒号-件号”的档号结构仍需要在电子表格中查找盒号和件号，而不能在系统中一次完成。因此，笔者建议：
1争取信息科的支持，将盒号、件号的设置放在病案首页的录入中，可手动调节，也可在相关需要的报表中采集数据，方便查询和导出，真正做到科学化、信息化管理。
2对采用此方法一个科室的病案件号仍上万的科室建议引入“按病案号的色标编码归档”的理念，变为按“件号的色标编码归档”中的“彩标编码法”，即再以每1000个件号为段分色管理。
3病案档案是医疗机构重要的业务档案，利用率极高，档案部门可以对以上方法开展深入调研，若确实能有效减轻病案档案的归档、利用困难，就试点推广应用。
参考文献
病案室病案管理工作总结篇9
关键词：病案数字化管理；传统文本病案管理；信息技术
近几年，病案资料的就用价值不断提高，对病案管理的要求也越来越高，采用数字信息化技术，对病案进行数字化管理成为目前医院病案管理的重要方式。我院通过病案数字化管理实施，探讨病案数字化管理实施的必要性。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析我院自2012年1月起至今实施病案数字化管理的相关资料，对实施病案数字化管理前的问题及实施的必要性进行分析
1.2资料分析
1.2.1病案数字化管理的系统支持病案数字化管理系统采用浏览-服务客户-服务混合结构，建构数据库，采用aSp等开发应用程度。系统采用存储网、首页、统计网、加工与管理的应用查询网4个网构成，存储网负责对病案基础数据进行存储；首页及统计网是对病案首页及统计的报表做数据录入、管理及报表生成工作，可独立运行，构成单独的首页，实现医生及护士对数据的查询、分析及应用管理等辅助；加工与管理是对病案扫描数据的汇总、标引、内容分类、权限的设置、分类、集中打印管理、数据加工统计、日志、访问记录统计等工作的完成；应用查询就是医院的内联网，通过互为备份的应用服务器与存储网相连，建立相应的分级权限，使位于医院各处的终端可通过内联网对病案数据进行查询，完成资料查找、自助打印等功能[1]。
1.2.2病案数字化管理日常工作流程由各科室提供患者病案资料，并对资料进行整理，在内联网上编辑首页，扫描数字化，合并缝制病案，最后将病案入库上架。在实际工作中，医院每天定时，一般为下午16：00左右将病案资料进行整理，交给数字化管理工作人员，由他们对病案进行签收、标号、拆装、扫描、标引、汇入传输介质，并对纸质材料恢复整理等工作，于次日同一时间回收次日资料时，将文本资料返还医院，由医院采用统一的方式存档。
在病案数字化日常管理过程中，每日录入数据，保证病案数据的完整性与一致性；根据需求对系统配置进行调整，回答用户经网络提出的意见与建议等；对网络使用的权限进行设置。
2结果
我院自实施病案数字化管理以来，全部病案录入工作已完成，通过病案数字化管理程序，解决了当前病案资料管理保存、确保信息安全的同时，实现了资源共享与查询便利等问题，提高了医院的工作效率。
3讨论
3.1传统病案管理方法的问题点分析传统病案管理采用文本形式，数字量大，在建立病案的过程中，需花费较长的时间，患者或其他科室如有需要查阅，需反复上架查找，易造成纸张的磨损，使病案受损等问题，人工查找需长时间长等问题[2]。另外，数万份病案的存档，增加了库存量的同时，还易造成丢失、涂秘诀等问题，反复的存取也会造成归档困难，存在较大的纠纷隐患。
在病案的使用过程中，如果提取病案资料，必须对资料进行复印，这也是病案复印室的重要工作之一，日平均复印量可高达50份以上，最高可达搂100份。其病案复印需求矛盾加剧，易造成院内工作秩序混乱，发生医患冲突事件；而单纯地增加复印机及复印人员并不是解决这个问题有效途径。
3.2病案数字化管理的优势及其实施必要性
3.2.1简化流程提高效率病案数字化技术操作简单，快捷，易的用，终端用户只需根据病案制作的向导功能，根据个人需求按提示进行操作即可，方便查阅资料。同时计算机系统还具有集成图像录入与光盘记录等功能，用户无需借助其他功能，即可完成光盘的刻录等工作；医院管理人员还可通过计算机系统，对已录入的病案数据进行分析，直接形成表格数据，管理人员只需提取所需的数据或表格，实现了信息资料一体化操作的功能。
自采用病案数字化管理以来，原来的病案查找工作被计算机系统查询，电子调阅等数字化应用手段所取代，极大地降低了档案管理人员的劳动强度，提高了工作效率，减少了患者或医生的等候时间，使病案资料能够更好地服务于医疗工作及患者需求。
3.2.2资源节省减少浪费当前，医疗保险等事业的发展，各项工作的需求，对病案查阅及打印需求也越来越多，采用病案数字化管理，病案的调取只需通过网上查询即可实现，不再依赖反复到档案室查找资料，再复印，极大地节省了复印、等候等资源与时间上的浪费，也极大地降低了医院的办公成本与人工成本。极大地降低了医院档案室空间需求，节省空间资源。
病案的数字化管理实现了无须拆开病案资料原件，即可浏览，可有效减少因反复查阅而导致的纸质文件磨损等问题，更好地保护原始资料。
3.2.3信息共享提高安全性病案数字化的实施，只要设置不同的浏览及查阅权限，各计算机终端系统即可通过医院内联网，实现对病案资料的查阅，一份资料多人使用还可有效提高病案资料的利用率。档案管理人员可通过病案资料数字化管理模式，实现对数字资源的分析与汇总，为各类用户提供更有价值的数据[3]。
病案数字化管理可支持防截屏功能，杜绝资料被非法复制，并用作非法手段；计算机系统还支持图像阅读及打印水印等功能，实现防伪功能；病案数字化管理通过网络安全设置，对终端客户使用实现实名制，提高资料使用的安全性。
总之，传统文本形式的病案管理模式已不能满足当前医院管理工作的需求，也无法适应当前医院的快速发展的脚步。通过采用病案数字化管理模式，实现了工作流程的简化，效率的提高，节省了时间与空间资源，实现资源共享。
参考文献：
[1]吴青松，林建阳.数字化病案管理的实践探索[J].卫生经济研究.2010，272⑶：41-43.
病案室病案管理工作总结篇10
[关键词]动物疫病；防控；档案
一、动物疫病防控档案管理的意义
（一）为动物疫病防控工作的日常需要提供保障
由于对动物疫病的防控具有延续性，在防控工作中进行动物疫病监测或者科研时，经常会用到之前的动物疫病档案来进行对比和分析，为科学地判断和解决当下的动物疫病工作中出现的问题提供依据。因此，对动物疫病防控档案进行科学完善的管理是动物疫病防控工作能够顺利进行的重要保障。
（二）有利于改善动物疫病防控档案繁杂无序的现状
动物疫病防控工作需要不断地进行监督检测和分析，因此每年都会产生数量很多的档案资料，如果不对其进行归类整理，只是简单地存放在档案室，长此以往，档案的数量将会越来越多，对档案的查询和使用也带来了很多不便。对动物疫病防控档案进行管理，对其进行归类和整理，对无效的档案资料进行注销或舍弃，从而进一步改善当下动物疫病防控档案管理的现状。
（三）能够促进动物疫病防控工作整体水平的提高
第一，进行动物疫病防控档案的管理可以及时有效地反映历史和现实工作情况，对动物疫病防控工作全局的掌握和做出正确的决断提供强有力的后盾。
第二，在对档案管理的过程中对监督检测材料的整理和加工，形成科学的分析报告，可以为以后的查阅和运用带来很大便利。另外，通过档案室人员对档案材料的整理和加工，可以更好地为当地动物疫病的防控工作服务，推动动物疫病防控科研工作的进展和防控工作水平的提高。最后，完善有效的动物疫病防控档案管理还为当地甚至是全国的防疫信息交流提供便利。
二、动物疫病防控档案管理的原则
（一）完整性
档案管理的重要原则之一就是保证档案材料的完整性。由于在动物疫病防控的过程中产生了很多的疾病防治、监督监测档案材料，繁多复杂，因此对这些档案材料的收集、整理、立卷和归档从而保证档案材料的完整性就很有必要。完整的动物疫病防控档案资料可以为以后疑难问题的查阅和解决提供参考，也可以为以后动物疫病规律的总结和分析提供资料。
（二）有序性
做好档案管理工作不仅仅是要保证档案资料的完整性，还要根据动物疫病的方向以及工作的科室进行分类，并本着分析性和学术性的原则对档案进行划分和区别保存保管，为工作人员的查阅带来方便。
（三）科学性
动物疫病防控的档案管理工作必须具备科学性。由于动物疫病防控的档案是在工作实践中日积月累形成的，集中体现了动物疫病防控的监督检测结果，不但是日常记录的体现，还为以后的检测和监督做为参考标准。而且可以通过几年来对档案材料的总结对动物疫病的特点、其疾病流行和防治方案进行探索，发现和分析得出其中的规律，促进动物疫病防控工作的科学健康发展。
三、动物疫病防控档案管理方式的探索和研究
（一）建立和完善档案管理网络系统
随着经济的发展和科学技术的进步，网络系统也越来越广泛得应用到人们的工作和生活中，在动物疫病防控的档案管理工作中，可以采用与时俱进的现代化网络系统，档案人员对档案材料进行整理和编列，需要查阅的工作人员可以通过网络快速查询到，提高工作效率。另外，还可以通过网络系统上传和分享档案资料，让工作人员更加便利地浏览和分析档案材料。
（二）建立科学的档案管理制度
只有建立完善的动物疫病档案管理制度，科学地指导和规范对数量繁多、种类多样的动物疫病档案管理工作，才能有效地将档案管理的科学性落到实处。第一，了解在深入和详细了解动物疫病防控档案的材料范围之后，根据实际情况和归档范围建立和完善动物疫病防控的档案管理制度。第二，对于不同科室和不同范围的档案要实行统一管理，但是可以使用标识进行区别，便于查阅。最后，严格执行动物疫病防控的档案管理工作，切实将档案材料保管和利用好，严禁任何损害动物疫病防控档案管理工作的行为出现。
（三）加强档案管理人员的培训和提升
档案管理人员一般都是在档案整理和归档的实践中有积累了丰厚的经验，而传统的档案管理工作也主要是依靠经验的重复使用。而由于动物疫病防控的特殊性，有必要对相关的档案管理人员进行再教育和培训，增加他们对动物疫病防控专业知识的了解和认识，全面提高工作能力，也为推动动物疫病防控工作的发展做出贡献。
（四）以考核做监督，增强责任意识
对动物疫病防控档案的管理工作还需要以科学合理的考核制度做监督，对档案管理人员的工作内容和工作效果定期进行考核，这样不但能加强档案管理人员的责任意识，还能通过考核发现工作中的不足并加以改进，促进动物疫病防控的档案管理工作向着正确的方向发展。
四、总结
动物疫病防控档案管理工作作为动物疫病防控工作的重要组成部分，在动物疫病防控工作健康稳定发展的过程中不但可以总结历史，记录和监督检测日常的动物疫病防控工作；还可以为以后动物疫病防控工作提供参考和依据，为动物疫病的预测、发现、防控和治疗都起到了积极的作用。因此，在新时期条件下，必须不断探索和提高动物疫病防控档案的管理方式，加强工作人员的使命感和责任感，提高动物疫病防控档案管理的工作能力，进一步推动动物疫病防控工作健康发展。
参考文献：