基本医疗保险管理办法篇1
第一条为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。
本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。
第三条确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。
第四条取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：
（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、民族医门诊部；
（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）社区卫生服务机构、村卫生室；
（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；
（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。
第五条申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；
（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；
（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；
（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；
（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；
（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；
（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；
（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
第六条符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：
（一）书面申请；
（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；
（三）《营业执照》原件及复印件；
（四）《收费许可证》原件及复印件；
（五）法定代表人身份证原件及复印件；
（六）医疗机构等级证明材料；
（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；
（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；
（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；
（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；
（十一）营业场所产权证明或租赁合同；
（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；
（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。
第七条社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。
社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分R85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分
第八条社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。
第九条定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。
定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。
第十条定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。
（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。
（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。
（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。
（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。
第十一条定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。
（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到R50%、R60%。
（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。
（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。
第十二条定点医疗机构还应当遵守以下规定：
（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。
（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。
（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。
（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。
（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。
（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。
（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。
第十三条定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
第十四条定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。
第十五条定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。
第十六条人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。
第十七条在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：
（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；
（二）特殊检查阳性率低于规定的；
（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；
（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；
（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；
（六）存在分解住院、挂床住院的；
（七）拒绝、推诿病人住院的；
（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；
（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；
（十）年度考核不合格的；
（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。
第十八条定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：
（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；
（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；
（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；
（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；
（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；
（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；
（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；
（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；
（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；
（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；
（十一）连续2年年度考核不合格的。
第十九条医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。
第二十条社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。
基本医疗保险管理办法篇2
第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条、定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第六条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条、劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第八条、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条、获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条、参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条、社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第十二条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条、参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
第十四条、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条、社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
第十七条、劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
第十八条、定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。
基本医疗保险管理办法篇3
第二条本市基本医疗保险诊疗项目范围通过制定《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》（以下简称《诊疗项目目录》）进行管理。确定《诊疗项目目录》应根据临床诊断治疗的基本需要，结合本市经济状况和医疗技术发展水平，科学合理，方便管理。
第三条诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
纳入本市《诊疗项目目录》的，应是定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
第四条本市《诊疗项目目录》的组织制定工作由市劳动和社会保障局负责。
第五条本市成立《诊疗项目目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市物价局、市卫生局、市财政局、市中医管理局等部门组成。
市《诊疗项目目录》评审领导小组，负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单；对《诊疗项目目录》增补和删除的诊疗项目进行审定；负责《诊疗项目目录》审定和实施过程中的协调工作。
第六条《诊疗项目目录》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责确定本市《诊疗项目目录》的具体工作。
第七条本市《诊疗项目目录》实行专家评审制度，《诊疗项目目录》评审领导小组办公室负责组织专家进行评审。
第八条本市基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。
第九条纳入本市《诊疗项目目录》中的诊疗项目分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。
“乙类目录”的诊疗项目是可供临床诊疗选择使用，效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目。“乙类目录”中的部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定。
第十条本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：
（一）使用“甲类目录”的诊疗项目发生的费用按基本医疗保险的规定支付。
（二）使用“乙类目录”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。
第十一条已列入北京市物价局、卫生局的《北京市统一医疗服务收费标准》（1999年）合订本（以下简称《医疗服务收费标准》）的诊疗项目，经专家评审后列入《诊疗项目目录》。
第十二条凡本市基本医疗保险定点医疗机构开展《医疗服务收费标准》以外的诊疗项目，并要求列入《诊疗项目目录》的，向市劳动和社会保障局提出申请，填写《诊疗项目目录》申请表，并提交以下材料：
（一）市卫生行政部门批准使用的文件；
（二）市物价管理部门的价格批准文件；
（三）卫生部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》及《大型医用设备上岗合格证》；
（四）其他有关的技术材料和证明文件。
第十三条市劳动和社会保障局对有关材料审核后，由《诊疗项目目录》评审领导小组组织专家进行评审。
第十四条本市《诊疗项目目录》在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上，根据本市医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展水平进行调整，原则上每两年调整一次。
基本医疗保险管理办法篇4
第二条 本市基本医疗保险医疗服务设施范围按照《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》（以下简称《医疗服务设施目录》）执行。
第三条 基本医疗保险医疗服务设施，是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的，物价部门制定了收费标准的生活服务设施。
第四条 市劳动和社会保障局负责组织制定本市《医疗服务设施目录》，确定基本医疗保险基金的支付标准。并征求市财政局、市卫生局、市物价局、市中医局和有关专家的意见。
第五条 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围：
（一）参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；
（二）参保人员住院期间病房内的除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；
（三）参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；
（四）参保人员住院期间的膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第六条 基本医疗保险基金支付的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。
第七条 本市参保人员住院床位费及门诊、急诊留观床位费按以下规定支付：
（一）住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付；
（二）需隔离以及危重病人的住院床位费（含门诊、急诊留观病人的iCU监护床位费），按本市物价部门规定的床位费标准支付；
（三）门诊、急诊留观床位费，按本市物价部门规定的普通床位费标准支付。
对已包含在住院床位费或门诊、急诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
第八条 本市参保人员因公外出、探亲期间患病，或因病情需要经医疗保险事务经办机构批准转往外埠基本医疗保险定点医疗机构住院治疗（含门诊、急诊留观治疗）发生的床位费，如低于本市基本医疗保险规定的普通住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于本市基本医疗保险规定的普通住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付。
第九条 定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房或门诊、急诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或其家属。参保人员或其家属可以根据定点医疗机构的建议自主选择不同档次的病房或门诊、急诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构在没有选择余地，必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或其家属同意。
基本医疗保险管理办法篇5
第二条 本办法适用于对医疗保险基金的筹集、使用、营运的监督管理。
第三条 大连市财政局应会同市卫生局、市劳动局加强对医疗保险基金的监督管理，保证医疗保险基金专款用于职工的医疗保险。
医疗保险经办机构，应依照本办法具体做好医疗保险基金的筹集、使用、营运等管理工作。
各约定医疗机构，应积极配合医疗保险基金管理部门和医疗保险经办机构做好医疗保险基金的管理和使用。
第四条 单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位每月10日前向医疗保险经办机构缴纳。
第五条 医疗保险经办机构收到医疗保险基金后，应于每月15日前存入财政在银行开设的“财政专户”，财政部门应按医疗保险经办机构提出的拨款计划，审核拨付医疗保险费用。
第六条 医疗保险基金列支渠道：
㈠国家机关（含团体）、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金列支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金列支；企业在职职工从福利费中列支，离退休、退职人员（以下简称离退休人员）在企业管理费中的劳动保险费中列支，个人缴纳部分在本人工资中扣除。
㈡违反有关规定，缴纳的滞纳金或罚款，国家机关及全额拨款和差额拨款及自收自支预算管理的事业单位在专用基金中列支。企业在营业外支出中列支。
㈢停薪留职人员由个人或聘用单位负担，由保留公职的单位代收代缴。停薪留职人员出国的，只允许使用存入个人帐户的基金，超支不补。
第七条 破产企业在清算财产时，应先清偿欠缴的医疗保险费，并缴足以离退休人员上年度实际人均医疗费为基数的10年医疗费用。
第八条 经济困难的单位，确无能力缴纳医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险经办机构申请，经医疗保险经办机构审核同意、其行政主管部门批准，可以办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。
投保单位无故未缴纳医疗保险费一个月或经批准缓缴三个月后未缴的，医疗保险经办机构将停止其职工使用由社会统筹医疗基金支付的医疗费用。
第九条 医疗保险基金必须纳入财政预算管理，专户储存，专帐记载，专款用于下列费用：
㈠基本医疗费用；
㈡医疗保险经办机构按医疗保险费的一定比例提取的管理服务费。管理服务费的开支项目：人员经费、公务费、业务费、宣传费、设备购置费、房屋基建修缮费以及其他与医疗保险工作有关的费用（管理服务费的具体办法另行制定）。
㈢经市政府批准支付的其他与医疗保险有关的费用。
第十条 凡参加医疗保险的职工，均应建立个人医疗帐户（iC卡）。
个人医疗帐户资金划入iC卡，职工在实行计算机联网管理的约定医疗机构就医时，用iC卡结算。在未实行计算机管理的约定医院机构就医的，医疗费用暂由职工个人垫付。
第十一条 职工的iC卡要谨慎保管，不得涂改、损坏。遗失的，要立即向医疗保险经办机构挂失，办理补办手续，在未挂失以前的一切损失，由职工本人负责。
第十二条 个人医疗帐户的余额，第年结算一次，按同期居民活期存款利率计算利息，经核定后划入个人医疗帐户，结转使用。
第十三条 职工死亡后，个人医疗帐户余额依据《中华人民共和国继承法》的规定依法继承。其合法继承人有工作的，可转入合法继承人的个人医疗帐户中，若无工作的，余额和利息（到结算日期为止），由医疗保险经办机构一次性结算，发给合法继承人。
第十四条 职工在投保范围内工作发生变动时，凭有关证件到医疗保险经办机构办理个人医疗帐户转移手续。凡有欠缴医疗保险费的，应补缴其欠交部分，方可办理个人医疗帐户转移手续。
职工调转外省市的，其个人医疗帐户资金余额可转入调入地的医疗保险机构，若转入地区未实行医疗保险社会统筹的，其个人医疗帐户资金余额及利息可一次性结算给本人。
第十五条 职工与投保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳医疗保险费的，单位应及时通知医疗保险经办机构，职工的个人医疗帐户内资金可继续使用，资金用完后，iC卡暂停使用，由本人保管，重新就业后，可继续作用。
第十六条 投保单位和职工，有权查询、了解个人医疗帐户资金使用情况。
第十七条 成立大连市医疗保险监督委员会，其成员由医改办、财政局、卫生局、劳动局、总工会、职工代表、专家代表组成，实施对医疗保险基金管理的社会监督。
第十八条 医疗保险经办机构有权对约定医疗机构医疗保险费的使用情况以及相关的事项进行监督检查，约定医疗机构在不违反国家规定的情况下，应提供有关资料，需要卫生行政管理部门支持和协助的，卫生行政管理部门应积极予以协助。
基本医疗保险管理办法篇6
近十年来，各级劳动保障部门认真贯彻落实《企业职工生育保险试行办法》(劳部发[*]504号),生育保险工作取得了积极进展。为了贯彻落实党的十六届三中全会精神，推进生育保险制度建设，加强生育保险管理，保障生育职工合法权益，现就进一步加强生育保险工作提出如下意见：
一、高度重视生育保险工作
建立生育保险制度，是我国社会主义市场经济发展和全面建设小康社会的必然要求，对促进经济和社会协调发展、保障妇女平等就业、促进企业公平竞争、维护妇女合法权益等方面具有重要作用。各级劳动保障部门要将建立和完善生育保险制度作为完善社会保障体系的一项重要任务，纳入当地劳动保障事业发展规划，逐步建立和完善与本地区经济发展相适应的生育保险制度。没有出台生育保险办法的地区，要积极创造条件，尽快建立生育保险制度。已经出台生育保险办法的地区，要逐步完善政策措施，确保生育保险制度稳健运行和可持续发展。
二、协同推进生育保险与医疗保险工作
各地要充分利用医疗保险的工作基础，以生育津贴社会化发放和生育医疗费用实行社会统筹为目标，加快推进生育保险制度建设。要充分利用医疗保险的医疗服务管理措施和手段，积极探索与医疗保险统一管理的生育保险医疗服务管理模式。各地要按照《中国妇女发展纲要（*-2010年）》提出的2010年城镇职工生育保险覆盖面达到90%的目标要求，制定发展规划，积极扩大参保范围。
三、切实保障生育职工的医疗需求和基本生活待遇
各地要按照国务院《女职工劳动保护规定》明确的产假期限和当地职工工资水平，合理确定生育津贴标准并及时支付，逐步实现直接向生育职工发放生育津贴，保障女职工生育期间的基本生活。暂不具备条件的地区，可以先实行生育医疗费用社会统筹，生育津贴由用人单位负担的办法，以保障生育职工的合法权益。生育保险筹资水平按照以支定收、收支基本平衡的原则合理确定，并及时调整。
四、加强生育保险的医疗服务管理
生育保险实行医疗机构协议管理，签订协议的医疗机构范围要考虑基本医疗保险定点医疗机构和妇产医院、妇幼保健院等医疗机构。社会保险经办机构在对这些医疗机构的保险管理、服务质量、信息管理等服务能力评价的基础上，选择适合生育保险要求的医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务。参保职工在生育保险协议医疗机构因生育所发生符合规定的医疗费用，由生育保险基金支付。生育保险医疗费用支付的范围原则上按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行，具体支付办法由各地根据实际情况制定。
要积极探索生育医疗费用的结算办法，逐步实现社会保险经办机构与协议管理医疗机构直接结算。要加强对医疗服务费用的监督检查，控制不合理的支出，探索制定科学规范的生育医疗费用结算办法。在协议中明确监督检查措施和考核办法。要根据协议及时结算医疗费用，对不合理的医疗费用不予支付，对严重违反协议的医疗机构可以终止协议。采取向生育职工定额支付生育保险待遇的地区，应根据本地区职工工资水平、生育医疗费用实际支出等情况，合理确定待遇支付标准，并建立调整机制。
基本医疗保险管理办法篇7
现将《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》印发给你们，请结合本地本部门实际，认真贯彻执行。
湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）精神，为保障城镇职工的基本医疗，完善社会保险制度，合理利用医疗资源，促进经济发展，结合我省实际，就全省建立城镇职工基本医疗保险制度提出如下实施意见：
一、医疗保险制度改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障我省城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
本省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6％。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的按6％控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。
（一）个人帐户的建立与支付原则。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30％左右。
个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。
（二）统筹基金的建立与支付原则。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％左右；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右；10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。
四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制
各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
各级劳动和社会保障部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。
五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制
根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和职工医院）和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各级社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。
对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60％为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。
七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行
医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。
基本医疗保险管理办法篇8
现将《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》印发给你们，请结合本地本部门实际，认真贯彻执行。
湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）精神，为保障城镇职工的基本医疗，完善社会保险制度，合理利用医疗资源，促进经济发展，结合我省实际，就全省建立城镇职工基本医疗保险制度提出如下实施意见：
一、医疗保险制度改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障我省城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
本省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6％。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的按6％控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。
（一）个人帐户的建立与支付原则。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4％左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30％左右。
个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。
（二）统筹基金的建立与支付原则。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％左右；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右；10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。
四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制
各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
各级劳动和社会保障部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。
五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制
根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和职工医院）和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各级社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。
对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60％为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。
七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行
医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。
基本医疗保险管理办法篇9
一、指导思想
以科学发展观为指导，逐步完善我县城镇居民基本医疗保障制度，增强我县城镇居民抵御大病风险的经济能力，积极探索和建立与我县经济、社会发展相适应的，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，推动我县城镇医疗卫生体制机制改革和社区卫生事业发展，为建设和谐*提供可靠的医疗卫生保障。
二、工作目标
在全县城镇建立适应经济和社会发展水平、居民经济承受能力、医疗卫生服务供需状况的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的政策措施、管理体制和运行机制，充分发挥社区卫生服务作用，保障城镇居民基本医疗需求，有效缓解群众因病致贫、因病返贫现象，提高居民健康水平。
三、基本原则
㈠低标准、广覆盖、保大病，缴费与待遇水平相一致，逐步提高保障水平。
㈡政府引导、部门配合、个人和家庭按规定缴费，政府给予补助，动员社会给予支持，建立健全多渠道筹资机制。
㈢实行州级统筹，属地管理，统一政策，统一信息系统。
㈣以收定支，收支平衡，略有节余。
㈤城镇居民基本医疗保险只建统筹基金不设个人账户。
四、试点的基本内容
㈠参保对象：一是具有当地户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童（包括职业高中、中专、技校学生、大学生）以及其他非从业城镇居民。二是基本失地或大部分失地(即：现有人均耕地面积少于0.3亩)的农民。三是随同父母进城务工的未成年人、少年儿童（注：这部份人员的城镇居民基本医疗保险费财政不予补助，由个人全额缴纳）。
㈡参保方式：参保人员可以单位(学校、幼儿园、托儿所)、家庭和个人的方式按规定参加我县居民医保。
㈢基金筹集：城镇居民基本医疗保险基金的筹资水平，根据我县经济社会发展及城镇居民的基本医疗需求，并考虑居民家庭和财政的负担能力进行确定。
⒈基金构成：
⑴参保人员缴纳的医疗保险费。
⑵政府补助参保人员的医疗保险费。
⑶用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。
⑷社会捐助资金。
⑸医疗保险基金的利息收入。
⑹法律、法规规定的其它收入。
城镇居民基本医疗保险基金利息按城乡居民同期存款利率计息。城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。
⒉筹资标准：
⑴非从业城镇居民每人每年筹资标准为200元。一是成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助50元，州级财政补助18元，县级财政补助42元，个人缴费70元。二是成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6o周岁以上老年人)：每年人均中央财政补助5o元，省级财政补助80元，州级财政补助21元，县级财政补助49元，个人不缴费。
⑵学生、少年儿童每人每年筹资标准为8o元。一是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助30元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人缴费1o元。二是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人不缴费。三是大学生：原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助4o元，学校补助30元，个人缴费10元。
⒊筹资方式：鼓励社会捐助和用人单位对城镇居民基本医疗保险基金给予捐助及对家属参保缴费给予补助，补助资金可在税前列支。
⑴城镇居民按自然年度缴纳参保金，中小学校、职业学校等在校学生按学年缴纳参保金，由学校代扣代缴（注：*年5月10日—9月30日一次性收缴*年下半年参保金，参保居民自*年7月1日起享受相关医保待遇，保险年度至*年12月31日止）。
⑵成年人中的特殊群体居民（即：城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6o周岁以上老年人），个人不缴费全部由政府承担。
⑶县级政府补助资金纳入县级财政预算，统一汇缴到县财政居民医保基金专户。
⑷按县全年筹集资金总额的5％提取风险储备金，汇缴到州级风险储备金，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补，待规模达到500万元后不再提取。
㈣参保登记
⒈参保人员办理参保手续时需提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明资料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的证明资料并协助医疗保险经办机构做好身份认定工作。
⒉已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，可转入城镇职工基本医疗保险，但参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不得作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
⒊已参加城镇居民基本医疗保险的人员，应按规定办理下一年度的续保手续，并缴纳医疗保险费，逾期未办理者不得享受下一年度城镇居民基本医疗保险有关补助。不按年度办理续保手续，中断缴费者，须按筹资标准补缴中断期间的医疗保险费，缴费后方可办理续保手续，并不得享受中断期间的医疗待遇和医疗保险费补助。
⒋参保人员出生日期以户口登记为准。参保人员由于年龄、低保、残疾等情况的变更，当年不再变更，下年度缴费按变更后的执行。
⒌参保人员在参保年度内发生下列情况时，可终止医疗保险关系：
⑴参保人员户籍从本行政区域内迁移出去的，当年已缴纳医疗保险费的可继续享受医疗保险待遇，期满后终止医疗保险关系。
⑵参保人员死亡的，由其家属或委托人持居民死亡证明及其本人的医疗保险卡到医疗保险经办机构办理注销手续；医疗费用尚未结算完结的，应及时办理医疗费用的结算手续，再办理注销手续。
⑶被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招收录用，转入城镇职工基本医疗保险的，终止其城镇居民基本医疗保险关系。
⑷参保人员被判刑或正在收监执行的，医疗保险关系自行中止。
⒍在建立城镇居民基本医疗保险的基础上，可以同时建立城镇居民大病补充医疗保险，具体办法另行制定。
㈤保险待遇
⒈参保人员自缴费生效的次月起开始享受居民医保待遇。
⒉参保人员不按时足额缴费或中断缴费的，不得享受居民医保待遇。
⒊居民医保基金的支付范围按*城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施标准的规定执行。
⒋对连续参保缴费达到一定年限的城镇居民，可适当降低个人自付比例。参保人员患大病需长期门诊治疗的，可通过建立城镇居民大病补充医疗保险、实行门诊医疗费用统筹等办法解决（具体办法由州劳动保障部门根据基金运行情况制定）。
⒌参保人员住院，对起付标准以上最高支付限额以下符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。
⑴城镇居民基本医疗保险住院起付标准，按州内一级、二级、三级定点医疗机构及州外定点医疗机构四个档次，分别设定2o0元、3oo元、500元、6o0元。对成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人)、属城市低保对象或重度残疾的学生、少年儿童起付标准减半。
⑵最高支付限额每人每年16000元。
⑶个人自付比例：
*
住院起付标准、最高支付限额、基金支付比例，由州劳动保障行政部门根据全州经济社会发展水平和基金运行情况作适当调整。
⒍城镇居民基本医疗保险基金不予支付的范围：
⑴不到定点医疗机构就医(急诊除外)、未经批准转院及其它不符合城镇居民基本医疗保险规定的就医行为。
⑵自伤自残、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费。
⑶施行美容及整容整形，保健，安装假肢、义齿、义眼等医疗行为。
⑷挂号费、病历工本费、住院护工费、救护车费、院外会诊费、出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病(艾滋病除外)治疗费等。
⑸交通事故所发生的医疗费用。
⑹医疗事故所发生的医疗费用。
⑺生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。
⑻不孕不育医疗费。
⑼法医鉴定、劳动能力鉴定、伤残鉴定费用。
⑽在境外(含港澳台地区)发生的医药费用。
⑾属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。
⑿其他按规定不予支付的费用。
⒎城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可通过城市医疗救助、建立补充医疗保险和商业健康保险等方式解决。
㈥医疗服务管理
⒈参保人员凭中华人民共和国社会保障卡就医。
⒉加强社区卫生服务机构建设，方便城镇居民就医，切实降低医疗费用，实现小病在社区，大病进医院，康复回社区，逐步建立社区首诊制和双向转诊制。参保人员应在医保经办机构确定的首诊医院中就近选定1个医院就医。
⒊将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、降低个人自负比例，积极引导参保人员有效利用社区卫生服务资源。
⒋卫生部门要切实加快社区卫生服务机构建设。
⒌实行逐级转诊、转院和双向转诊、转院制度，合理控制转外就医。参保人员原则上在本地就医，确需转诊、转院的，需持定点医疗机构的转诊、转院病情证明到属地医保经办机构审批后方可转诊、转院。从下级定点医疗机构转上级定点医疗机构的，须补足起付标准差额部分；从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构或平级转院的，个人不再承担起付费。参保人员因急诊需在外地就医的，应在住院后3日内向参保地医疗保险经办机构申请，经批准并备案后，方能报销住院医疗费用。转外、异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后，持社会保障卡和有效单据(医疗费收据、病情证明、住院清单等)在30日内到参保地医保经办机构报销医疗费用。不在规定时限内报销医疗费用(特殊情况除外)的，所发生的医疗费用由个人自负。
⒍参保人员在我县定点医疗机构住院所发生的医疗费用，属城镇居民基本医疗保险基金交付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。属城镇居民个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。
⒎医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店通过订立和履行定点服务协议，明确双方的权利和义务。医疗保险经办机构要规范对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理。对定点医疗机构和定点零售药店的管理及考核，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
㈦基金监督
⒈城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹，收支两条线管理。建立年度预算管理制度和对各县市基金使用考核制度。
⒉加强医疗保险基金的监督和管理，保证基金安全。城镇居民基本医疗保险基金严格按照社会保险基金管理的有关规定，纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
㈧法律责任
城镇居民基本医疗保险基金监督，按照《*社会保险基金监督条例》、《*社会保险基金监督条例实施细则》及州、县社会保障监督委员会和有关部门的规定执行。
⒈参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用，对已支付的费用予以追回，取消当事人的参保资格，并按照相关法规予以处罚。
⒉劳动和社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员、、的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
⒊参保人员对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据有关法律、法规的规定，向同级人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法提起行政诉讼。
五、其他工作要求
⒈各乡镇人民政府要将城镇居民基本医疗保险工作列入重要日程，制定规划，统一部署，明确目标，落实责任。要建立相应的领导机构（领导机构成立文件于*年5月15日—9月30日以前报县劳动保障局），搞好组织协调，认真解决工作中的各种困难和问题，确保各项工作落到实处。要积极与劳动保障等相关部门配合，做好城镇居民基本医疗保险工作。
⒉县劳动保障部门负责全县城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，负责制定全县城镇居民基本医疗保险的具体实施意见及相关管理制度；负责审定定点医疗机构和定点零售药店；负责审定城镇居民基本医疗保险基金预决算。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、费用征收、待遇审核支付、医疗服务管理、信息系统建设等各项工作的组织实施。编制城镇居民基本医疗保险基金预决算；负责对属地定点医疗机构、定点零售药店的考核。各乡镇、街道社区劳动保障工作平台负责参保登记、信息收集整理、政策咨询、服务管理等基础工作。
⒊财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户，并加强基金的监督与管理。
⒋民政部门负责协助社区居民参保组织实施工作，对自付医疗费用过高的特殊困难人群开展医疗救助。
⒌教育部门负责督促、组织学生按规定参加城镇居民基本医疗保险。
⒍卫生部门要深化医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务体系，强化医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、便捷、规范的服务。
⒎发改委、公安、税务、银行、药监、残联、编委等相关部门要认真履行各自职责，积极配合劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
⒏县人民政府将加强医疗保险经办能力建设，提高医疗保险管理水平。具体解决医疗保险经办机构的人员编制、工作经费、专业培训、信息化建设等问题。
⑴县编办要根据医保经办机构的工作需要，给予报请上级增加人员编制。
⑵县财政要将县级启动资金、网络升级改造资金、办公场地建设费、设备购置费等列入预算安排。要对信息化建设给予资金支持。
⑶积极保障医保经办机构开展正常工作，建立长效业务经费保障机制，每年按每参保1人不低于8元的标准预算核拨专项征收工作经费和业务管理费用，费用按上级部暑由州财政和县财政各承担4元。
⑷因重大疫情、灾情、集体食物中毒发生的医疗费由当地政府统一安排解决。,
⑸本方案由县劳动和社会保障局负责解释。
基本医疗保险管理办法篇10
一、指导思想
深入贯彻国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，坚持先易后难、稳步推进的方式，把工作重点放在医疗保险制度的创新和机制转换上来。本着“大的原则统一，具体办法体现差别”的精神，从实际出发，积极探索改革途径和办法，逐步建立和完善我省城镇职工基本医疗保险制度。
二、主要任务和目标
根据财政、用人单位和个人的承受能力，逐步建立与社会主义市场经济体制相适应，保障城镇职工基本医疗需求的包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的社会医疗保障体系。
三、基本原则
基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
四、覆盖范围和统筹层次
（一）全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须按照国家规定参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不列入医疗保险统筹范围，待条件成熟后逐步纳入。
（二）基本医疗保险原则上以州（地、市）级行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。
省级机关、企事业单位、中央驻省企事业单位参加省级基本医疗保险，待条件成熟后实行属地管理。
（三）各统筹地区的基本医疗保险执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。
五、管理机构及职责
省劳动和社会保障行政部门负责制定基本医疗保险政策和配套文件及保险药品目录，会同卫生和药品监管部门审查定点医疗机构、定点零售药店资格，对全省医疗保险制度改革进行监督、检查和指导。各统筹地区劳动和社会保障行政部门负责本地区的医疗保险制度改革工作。各级医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险基金筹集、支付和管理工作。
六、基本医疗保险基金的筹集
（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率原则上控制在职工工资总额的6％，各统筹地区可根据当地实际确定缴费比例；职工缴费率一般为本人工资收入的2％。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。随着经济发展，各地可对用人单位和职工缴费率作相应调整。
职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。
（二）城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300％的按300％缴费。
（三）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
（四）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
（五）为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准，可列入成本。
七、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为用人单位缴费数额的30％左右，具体比例由各统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素自行确定。
基本医疗保险基金及利息不征缴税费。
（二）个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
（三）个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余基金（不包括当年基金）也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。
个人帐户本金和利息归个人所有，节约归己，可以结转使用和继承。
（四）统筹基金主要用于支付住院费用。某些特殊病种符合规定的门诊费用可在统筹基金部分支付。具体办法由各统筹地区自行确定。
八、基本医疗保险待遇
（一）参保职工到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药，必须持医疗保险机构统一核发的《职工医疗保险手册》（或iC卡）。《职工医疗保险手册》（或iC卡）不得转借或冒名使用。
（二）各统筹地区应根据“以收定支、收支平衡”的原则合理确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准应为当地上年度职工平均工资的10％左右。起付标准以上至最高支付限额以下部分主要由社会统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
统筹医疗基金最高支付限额一般确定为当地职工上年年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立特大病医疗保险、职工互助医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等途径解决。
（三）转外地治疗需经医疗保险经办机构批准，职工个人先负担一定比例后按规定报销，具体比例由各统筹地区确定。
（四）特殊检查、特殊治疗的参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例由各统筹地区自定。
（五）基本医疗保险用药按照国家和我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。
（六）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用，不在基本医疗保险基金中列支。
九、基本医疗保险基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
（二）各统筹地区要严格执行国务院《社会保险费征缴暂行条例》，加强基本医疗保险费征缴工作，用人单位和职工个人应当按时足额缴纳医疗保险费。
基本医疗保险费由各级医疗保险经办机构负责征缴，也可委托当地税务机关征收。
（三）医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付。要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保医疗保险基金的安全运营。
各级医疗保险经办机构的事业经费不得从医疗保险基金中提取，由同级财政预算解决。
（四）各级财政部门要加强对建立医疗保险制度的支持和对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等选出的代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的监督。
（五）医疗保险制度改革前用人单位拖欠的医疗费用，仍按原资金渠道解决，不得在统筹基金中支付或报销。
十、医疗服务管理
（一）省劳动和社会保障部门会同卫生、药品监督管理、财政等有关部门，根据国家规定的基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、基本医疗保险药品目录等制定相应的医疗服务管理办法。
不同级别的医院要制定不同的医疗费用支付标准，具体结算办法由各统筹地区根据劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，（劳社部发〔1999〕23号）要求，制定符合当地实际的结算办法。
（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。职工可选择3?5家定点医疗机构就医，其中至少选择1至2家基层医疗机构，也可凭定点医疗机构处方到定点零售药店购药。
（三）医疗保险经办机构根据“方便就医、兼顾需要、鼓励竞争”的原则，负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权力和义务。
（四）劳动和社会保障行政部门、医疗保险基金监督组织和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点单位应积极配合，提供有关的档案、病历资料和数据等。
（五）各地要认真贯彻中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（国办发〔2000〕16号）精神，积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和定点药店的内部管理，规范服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
十一、有关人员的医疗保险待遇及列支渠道
（一）各级人民政府要认真执行青办发〔2000〕27号文件，切实保障离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人符合规定的医疗费用支付。
（二）根据青办发〔2000〕48号文件精神，省级领导干部的医疗保健工作由省卫生厅负责管理，所需经费由省卫生厅提出预算，经省财政厅审核后拨付。
（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。具体补助办法另定。
（四）职工因工伤、生育支出的医疗费用，仍按国家有关规定执行，由原资金渠道列支，不列入基本医疗保险范围；已开展工伤、生育保险社会统筹的地区，其工伤、生育保险发生的医疗费用由工伤、生育保险基金列支。
（五）在校的大中专院校学生和企业职工亲属医疗费用仍按国家有关规定执行，由原资金渠道支付。
十二、组织领导
各级人民政府要加强领导，精心组织，积极推进当地医疗保险制度改革工作。劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、药品监督管理、物价、工商等有关部门按照各自职责，协同搞好基本医疗保险工作，确保新旧制度的平稳过渡。
十三、本实施方案自省人民政府下发之日起实施，原《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》同时废止。