三级医院评审细则篇1
10年后的2008年，卫生部相继出台了《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法（试行）》、医院评审标准及实施细则等相关文件。随着2011年等级评审的重启，各地医院掀起争当“三甲”的“”热潮。调查显示，2011年1月1日～2012年6月，我国共有240多家二级医院晋升三级医院，其中多数是直接升为三级甲等医院，有的地区甚至策划每10万人口就设立一所三级甲等医院。
遏制争级上等
“像这样大范围争创三级医院，是非常危险的，这是新一轮医院等级评审工作面临的严峻挑战。”2012年8月16日，在2012中国医院论坛的医院等级评审分论坛上，卫生部医管司评价处处长刘勇表示，“一个地区如果没有很好的区域医疗机构设置规划，其所做的医院等级评审便没有依据，就跟现实国情、老百姓的需求脱节。”卫生部医疗服务监管司司长张宗久也在论坛上表示：“如果一家三甲医院脱离医疗服务系统，没有纵向的辐射，没有人才培养、科研等，就达不到新标准的评审要求。”
为了遏制这一现象，卫生部在2012年6月下发了《关于规范医院评审工作的通知》，要求2011年1月1日以后新增的三级医院“推倒重来”，重新评审。只有符合区域医疗机构设置规划的二级医院，卫生部才认可其升为三级医院。
而重新进行的审评，将进行一定程度的调整。据张宗久介绍：“新标准转向对医院内涵建设的评价。在评价方法上，新标准采用现场跟踪检查、书面评价、数据分析与社会评价相结合的方法，在评审思路方面强调pDCa循环与安全质量的持续改进。新标准已经在部分省市区得到应用。”
评审标准面目一新
刘勇表示，新一轮医院等级评审具有三个特点：第一个特点是，在新的三级综合医院评审标准实施细则中，有很多做法真正体现了“以患者为中心”，都是站在患者视角上看待整个医疗护理的全过程；第二个特点是，新一轮医院等级评审体现了持续改进的理念，放弃了原来扣分的方式，改用国际通用的aBCD四项打分法；第三个特点是，新一轮医院等级评审体现了医院自评在评审中的作用，医院要经过半年的自评期之后，才能正式参加评审。医院在自评过程中，对照国家相关标准，自己查找问题，进行持续改进。
三级综合医院评审实施细则设置了7章、73节、378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节，342条，636款用于三级综合医院的实地评审，并作为医院自我评价与改进使用。其中核心条款共48条。第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测和追踪评价。核心条款是医院医疗质量与安全最基本、最常用、易做到而且是必须作好的标准条款。评审打分采用累进制，例如想要达到a级，必须满足C、B级全部要求，有任一项不满足则不能晋级。
关于医院信息化建设的要求，《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》在第六章第5节中给予了详细说明。作为医院管理相关章节的重要组成部分，细则从信息化建设组织、制度保障、技术支撑作用、信息交换与互联互通、信息安全、资源保障等方面提出了具体要求。另外，与信息化建设相关的要求则遍布于实施细则的全部章节中，据北医三院信息中心对评审内容的分析，明确涉及信息化的条款总共有72款，其中核心条款10款，分别占比为11.32%和20.83%。这说明信息化建设是医院临床、管理的有效手段之一，更是医院从粗放管理走向精细化管理的必用手段之一。
除了明确的信息化建设要求，新一轮评审的多数评审工作都将建立在信息化、专业化基础之上，更大程度减少评审专家在医院现场停留的时间，通过信息化手段调取医院在评审周期之内所有医疗服务的数据材料。在未来，医院等级评审将过渡到信息化的评审。
新一轮医院等级评审对医院进行的是要素评审，即把医院等级评审标准当中的每个要点拆分成存在逻辑关联的若干要素。医院等级评审员按照这些要素能够更加详细、更加客观掌握整个评审流程。要素评审的三个基本方式包括综合评判、定点检查和跟踪案例。
新标准不同于以往基于硬件配置的评审，医院单凭“堆叠”高新设备仪器已不能满足现代化医疗的要求。加快内涵建设成为参加评审医院的准备重点。
评审促进持续改进
上海市医院综合评价（评审）中心主任何梦乔在2012中国医院论坛上阐述了医院评审促进医院管理持续改进的重要作用。据何梦乔介绍，至目前为止，上海先后制定和颁布了10项医院评审标准，包括三级综合医院、三级专科医院、二甲医院评审标准等。2012年，上海实施了12家三级甲等专科医院复评审和2家三级乙等综合性医院复评审。他表示，上海的医院等级评审工作指导了医院的建设，促进了医院管理的持续改进。
经过两年多的实践工作，何梦乔对等级医院评审工作提出一些思考建议：等级医院评审要体现符合区域卫生规划，要体现不同等级医院的功能定位，不仅仅是管理、服务跟质量，这样才能制止跟防止众多医院一哄而上争创三级医院。评审全过程必须注重医院管理持续改进，但又要注意防止过多的资料记录，既要强调全国的统一性，又要适应各地的差异性，尊重地方的创造性。评审还要随着信息化建设的加强、数据库建立的完善，逐步减少医院现场评审的内容。等级医院评审不是评优，要正确理解分值的高低与差异，要不断总结、不断完善评审标准、评审方法、管理办法和组织实施。
2011年版医院等级评审标准的另一特色就是增加了日常统计学评价，包括基本监测、住院监测、单病种质控、iCU监测、抗菌药物合理使用、医院感染控制等相关指标。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。从信息化建设的角度，简单的报表已经无法满足数据分析、关键点过程控制、建模、预测分析的业务和管理需要。
评审促进信息化集成
目前，各医院已经意识到医院信息化建设对医院管理的重要性，并努力按照评审标准实施细则的要求不断完善。但是实际工作中，三级医院的信息化建设多起步于上世纪90年代，在网络、服务器、存储等基础架构逐步更新换代的同时，以HiS系统为首，逐步建立起门诊/住院医生站、医保、LiS、paCS/RiS、手术麻醉、电子病历等应用系统的医院临床、管理信息系统。
新评审的追踪方法调查注重信息系统中数据的共享性和一致性，但由于多数医院缺乏整体规划且子系统由不同软件厂商采用不同的软件平台技术实现，接口多采用点对点方式，实现的技术也包括中间表、视图、存储过程等多种方式，造成集成的接口呈复杂的网状分布，无法有效地进行管理和复用设计。以北京一家三甲医院为例，在线运营了33个应用系统，涉及18家软件厂商，系统间的接口数量高达380多个，其中有效接口数量达271个。上述问题严重阻碍了医院信息化建设的步伐，使系统互联的开发工作量巨大、维护管理接口困难，无法对系统之间的交互作统一的管理和监控的问题。
三级医院评审细则篇2
本刊讯7月20日，《绿色医院建筑评价技术细则》（送审稿）（以下简称《细则》）专家审查会在北京国谊宾馆召开。住房和城乡建设部建筑节能与科技司、住房和城乡建设部标准定额司、卫生部规划财务司基建与装备处、住房和城乡建设部科技发展促进中心、卫生部医院管理研究所、中国医学装备协会有关领导和来自设计院、科研院所、高校、医院的专家及业内知名媒体共30余人参加了会议。
《细则》是住房和城乡建设部建筑节能与科技司批准列入部节能省地型建筑专项工作的项目，并委托住房和城乡建设部科技发展促进中心、卫生部医院管理研究所牵头，会同中国建筑科学研究院、中国中元国际工程公司、清华大学、上海市建筑科学研究院、北京大学第三医院等9家单位共同组织编写。《细则》是在国家标准《绿色建筑评价标准》的框架下，为贯彻落实我国节能减排工作目标及要求，积极探索我国绿色医院建设及发展模式，引导《绿色建筑评价标准》在医院建设领域的推广与实行，有效促进符合我国社会发展目标与要求的绿色医院建设为目标而组织编写的。《细则》包括9章，即总则、术语、基本规定、节地与室外环境、节能与能源利用、节水与水资源利用、节材与材料资源利用、室内环境质量、运营管理。其中，第4章至第9章每类指标均分为控制项、一般项与优选项。绿色医院建筑应满足所有控制项的要求，根据满足一般项和优选项的项数，划分为一星、二星和三星共三个星级。评价分为规划设计和运行管理两个阶段，规划设计阶段在施工图完成后评价，运行管理阶段的评价在运行一年并达到设计规模后进行。
会议组成了以袁镔教授为主任委员，汪维教授级高工、方天培研究员为副主任委员以及来自绿色建筑、医院建设方面权威专家组成的《细则》审查委员会。审查委员会在审阅《细则》的基础上，听取了编制组的汇报，经过认真细致地分析和讨论，一致认为《细则》内容已基本达到预期目标，送审资料齐全，总体思路合理，层次清楚，技术内容实用；根据医院建筑的特点，使医院建筑在满足建筑功能需求和节能要求的同时，突出了医院建筑的特性和人文关怀；总结和借鉴了国内外绿色医院建筑评价经验，为绿色医院建筑的规划、设计、建设和运营管理提供系统规范的指导，为绿色医院建筑的评定提供明确的技术依据。审查专家建议《细则》进行修改和完善后，上报住房和城乡建设部、卫生部，批复后尽快实施。
三级医院评审细则篇3
【中图分类号】R197【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2013）05-0884-02
仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重要。
1医院评审档案的特点
1.1涉及的评审档案资料种类多样化
据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但有一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。
1.2评审档案资料载体形式多样化
评审档案资料种类的多样化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动中形成的各类文字材料，主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等。“卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、影像光盘、磁盘等。
1.3评审档案具有较强的动态性
医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评审档案的一个显著特点――较强的动态性。
2医院评审档案收集整理的要求
评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了p（paln）D（do）C（check）a（action），即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用a、B、C、D、e五档表述方式，a是优秀，B是良好，C是合格，D是不合格，e是不适用，判定原则是要达到“B―良好”，必须先满足“C―合格”档的要求，要达到“a―优秀”，必须先满足“B―良好”档的要求。
2.1真实有序性
为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评审专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B，由B到a的顺序收集整理。
2.2关联交叉性
专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全院停电事件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何时停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备正常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。
2.3完整差异性
评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按a、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的目录加以汇总。
2.4连续延续性
为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事有因、有过程、有结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。
3目前评审档案材料存在的问题及影响
3.1虚假性
由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补甚至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查，容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。
3.2不关联性
许多评审条款相互渗透，要求医院多部门密切配合共同完成。如模拟演练发生网瘫如何应对？此条款涉及到医院所有使用计算机的部门，要求全院各科室都应知晓网瘫时的应急预案及各自处置程序。如果科室之间缺乏有效沟通，致使各科室演练记录、时间、内容不统一；或培训不到位，部分员工掌握不熟练，容易暴露出在医院管理或科室之间配合等方面存在的问题。
3.3不完善性
对评审条款内容理解的差异，造成档案材料的不完善。根据pDCa的评审理念，由于准备的材料不完整或准备的材料不足以说明此项条款的内涵，容易造成本应达“a”的条款，直接回到“D”。
4产生以上问题的主要原因
4.1思想认识上的原因
医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国在1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定在我国实行医院等级管理和等级评审制度。同时，医院等级评审是卫生行政部门对医院进行日常监督管理，促进医疗质量和医疗安全持续改进的基本手段，是医院寻求自身发展，可持续性发展的必然要求，也是向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。因此要使职工从思想上充分认识三级医院评审的理念，消除虚假材料的产生。
4.2工作方法上的原因
在档案收集过程中科室之间缺乏有效沟通，密切配合的理念，收集不全面；有许多工作虽然做了，但没有及时记录，造成资料缺失；有时因工作忙碌，档案归档不及时；档案整理不规范，在档案整理过程中存在着类别不清、卷内目录与实际整理内容不相符等问题，特别是文书档案中医院经营活动分为多个子系统，而基层或部分人员上交档案出现子系统相互交叉，划分不准。
4.3人员素质上的原因
对于三级综合医院评审，档案材料的准备是集于医院各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案，是一项纷繁复杂，数量巨大的工程，需要集全院的各方面力量来完成。参加档案收集整理工作的有护士、大夫、行政职能部门管理人员、后勤职工等，文化水平不一，理解能力不同，没有受过有关档案专业知识的培训；有些重要档案，由于档案整理人员不可能参与每一项医院的经营活动，导致重要档案不能及时归档现象，时间一长，甚至有丢失的可能。
5加强医院评审档案管理工作的主要措施
5.1成立专门机构，强化组织领导
医院成立三级甲等综合医院评审工作领导组，设立了医院评审综合办公室，具体负责三甲评审工作的组织、督导、协调和宣传等工作。领导组分设医疗、护理、行政、财务、后勤等五个工作小组，各小组层层签订责任书，并将其纳入科主任年度考核中。
5.2制定严格考核制度，靠制度规范
档案管理是一项长期工作，要使各级严格把关，责任到人，还须建立相应的考核机制。将此内容纳入科室管理责任书之中，将三甲评审档案收集管理与科主任工作业绩、考核、奖惩挂钩，明确科主任为科室三甲评审档案收集管理工作的第一责任人，要求科主任抓好科室归档材料的收集、整理，促进了档案管理的规范化。
5.3强化全员培训，提高工作标准
一是按要求重新制定整理适用于本院的、较为健全的管理制度和各级各类人员岗位职责、应急预案等，印刷成册，方便学习；走出去，请进来，组织部分人员到兄弟医院学习、外出参加有关三甲医院评审的培训班、开展全员培训与科室培训相结合等形式，提高各类人员业务素质，采取邀请各专业专家讲课，熟悉各种评审方法，深刻理解评审条款内涵；每科选派一名三甲评审联络员，专门负责与评审办公室及各科联系协调，协助科主任完善档案材料收集管理；为保证评审材料的准确无误及完整性，各小组轮流互查，现场观摩学习经验，查找不足；同时开展评审大讲堂活动，安排每位组长为大家授课，传授评审工作中的经验与思路，二是各种文字材料一律使用标准型a4纸，统一配发档案盒，盒面及盒脊背同样提出统一的字体及格式要求。三是卷内材料根据盒面所注内容做出材料目录，进行依次排列，要求分类科学、标题简明、整齐美观，从而保证档案材料的完整性和系统性。
三级医院评审细则篇4
关键词：等级医院评审契机可持续发展推动力
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0378-02
等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，不断提高医院管理水平和能力的抓手。通过医院等级评审，可以促使医院不断自查、补漏、提升、强化，指明了医院科学可持续发展的方向，是持续创新医院管理、持续改进医疗质量、提升医院综合实力的重要推动力。
在新一轮等级医院评审标准出台后，我院积极开展创建三级乙等医院工作，目的是通过创建三级乙等医院工作，进一步明确“以病人为中心”的办院方向，切实提高医院管理水平和内涵建设，提高医疗质量和技术水平，进一步促进医院“质量、安全、服务、管理、绩效”的可持续发展。现结合我院实际，就等级医院评审工作谈谈笔者的观点：
1创建三级乙等医院对我院可持续性发展的重要意义
1.1创建三级乙等医院是我院推进现代化管理进程的重要手段。随着医学的进步及我院的发展，规模越办越大，各种诊疗技术项目得到全面开展。要管理好这样一所大型综合性医院，使医院发展步入良性轨道，各个部门都在有效控制之下有序运转提供优质的医院服务，必须要依靠现代化的科学管理方法。三级医院评审细则涵盖了医院管理的方方面面，制定了详尽的宏观、微观测评指标，确保医院的管理从过去的传统的经验管理向科学管理转变，从终末质量管理向环节质量管理过渡。通过积极参加评审，创建三级乙等医院，将会推进我院现代化管理进程向前跨越一大步。
1.2创建三级乙等医院是提升我院内涵建设的需要。随着时代的进步和社会的发展，对医院在医疗质量、医疗安全、服务水平和医院管理等方面提出了更高的要求。而我院目前的发展状况，如学科建设、科室管理、服务水平、科研能力、执行力等方面与现代化医院都存在一定的差距，这些问题的解决需要借助外部力量的推动来实现医院质的飞跃。因此，对医院来说，当前创建三级乙等医院最现实的意义就是以此为契机，推动医院在自身管理、技术、服务等方面的自我改进，使全院职工的整体医疗服务素质有明显的提升，使医院的医疗质量和科研技术水平有明显的提高，从而使医院的内涵建设得到提升，为实现医院科学可持续发展奠定坚实基础。
1.3创建三级乙等医院是跨上新台阶的需要。按照国家对县级公立医院综合改革总体要求，明显提升县级医院服务能力、充分发挥县级医院城乡纽带作用、县级龙头作用是重要工作目标。我院在1995年就已经是二甲医院了，经过二十年的建设和发展，医院在硬件和软件方面已经是今非昔比，要实现医院的可持续性发展，必须要达标上等，使医院获得更大的发展空间和发展平台！因此，我们必须把握好这个时机，对照评审标准，严格要求，不断整改，争取早日通过评审，成为名符其实的部级三级乙等医院，更好地为大石桥地区人民群众的健康服务。
2将评审标准要求转化为医院日常工作的基本规范，并不断持续改进
医院评审过程是一个质量持续改进与提升的过程，而持续质量改进的过程不仅存在于迎接评审工作的始终，还将一直持续到评审工作结束之后的长期日常工作中，因此通过医院评审不仅要提高医院的医疗质量和管理水平，并将三级乙等医院的标准要求转化为医院工作的基本规范，使之常态化。结合我院具体实际，必须要注意以下各项工作的持续改进。
2.1建立及健全各项规章制度，增强依法治院、依法行医的意识。医院所有工作均要有法可依，有章可循，有记录可查。修订和完善各种规章制度、职责、诊疗护理常规、突发事件应急预案。逐步做到科学建立制度，制度管人、管事，从而实现科学管理。
2.2抓重点部门建设，严格落实核心制度。医院评审的核心是医疗质量与医疗安全的管理和持续质量改进。不仅在迎接医院评审准备工作中，就是在今后工作中，也要紧紧抓住这个核心。相关职能部门要狠抓“重点部门”、“核心制度”、“重要岗位”、“关键环节”的管理。科主任和护士长作为科室质量管理的第一责任人，要落实医疗缺陷责任追究制，形成医务人员自主管理、科室督导管理和医院强化管理的三级医疗质控网络。
2.3加强管理，优化服务流程，打造医院服务新品牌。医院评审标准对“服务好”又有了新的诠释和内涵，“服务好”不仅是表层的“态度好”，更细化到了合理的服务流程，医院须加强对急救绿色通道的管理，优化流程，最大限度地争取抢救时间；门诊病人就诊逐渐实行“一卡通”服务、门诊划价、收费、取药“一站式”服务等。
2.4积极开展新技术、新项目，提高科技创新能力。科技创新能力是医院可持续发展的原动力，对照三级乙等医院评审标准，我院在医疗技术开展方面还有一定的差距。我们必须从现在做起，加强学科建设和人才队伍建设，积极开展医学科研和新技术新项目，引进适宜新技术项目和新疗法，推动医院技术创新，满足日益增长的不同层次的医疗服务需要，使众多患者受益，让医院成为名符其实的三级乙等医院。
2.5加强人力资源管理，重视人才队伍建设。医院评审标准对医院的人力资源有着严格的要求，主要体现在：一是对高职称人才的要求，如对学科主任和学术带头人的职称要求；二是对医院规模与人员的比例的要求，如床、护比等。
参加医院评审不仅是对医院进行的一次认真、细致的全面大检查，而且是利用外力推动医院质量改进的有效方法，更是医院发展、创品牌、提高核心竞争力的良好契机。我们只有牢牢把握《评审标准》的基本理念，从标准内容及评审方法入手，在创建三级乙等医院的过程中提升我们自己，才能借此契机，将医院建设推进到新的阶段，才能实现医院的可持续性发展。
三级医院评审细则篇5
首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！
根据*市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《*省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。
一、加强医院管理，提高运行绩效。
㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。
㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握[！]关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。
㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。
㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《*市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。
㈤自20__年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80以上，连年来为患者让利60余万元，得到了病人的好评。自20__年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐符、帐物符；每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。
㈥坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示此文来源于文秘站网：。20__年县财政投资50万元、医院自筹439万元购置全身螺旋ct机、c型臂、连体式牙科治疗机等设备时，首先由主管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交院药事委员会，最后由药事委员、考察人员参加与厂商代表集体商议决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。20__年，市厂务公开领导小组授予我院“厂务公开先进单位”称号。
二、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
㈠把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。
㈡坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室设立了医患谈话室，建立了与病人及其家属的谈话制度；制定了诊疗告知制度等。
㈢强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。坚持每周三组织内、外科专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。制定完善总值班制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度。
㈣加强对病历质量管理，严格执行《*省病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。
㈤加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》、《一线、二线、三线抗菌药物进行分级管理的通知》等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，切实解决好滥用抗生素等问题。
㈥加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。
㈦制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督，！导、检查的力度，坚持每月召开护士长及各科护士例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长日值班制，达到与科室、护士间互学习、互交流、互监督、互促进的作用。
㈧严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识讲座，对全体医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。
㈨不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。
㈩加强对重点学科的建设，医院根据实际，确定了外科、骨科、急诊科、妇产科等为院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，以促使、保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。
三、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，逐渐加快科技兴院的步伐。
㈠采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投资5-10万元，先后派出60余名技术骨干分赴*、*医院以及省内上级医院等进修深造，带回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、妇产科、内、儿科等专业的新技术和新知识，使医院的业务水平、科研水平都有了很大的提高。
㈡积极开展新业务、新技术、新方法。五年来，共开展“三新”项目115项，其中17项新技术，经省卫生厅认定均达到省内先进水平，并被评为开展“三新”工作先进单位。
四、加强精神文明建设，开展优质服务活动，为医院发展保驾护航。
㈠创建百姓放心医院和诚信医院，确保患者放心就医。
20__、20__年我院按照上级主管部门的安排，扎实有效开展了创建百姓放心医院和诚信医院活动。在医生、护士及患者中大力宣传“五个明白、五个知道”，让医生、护士明确其职责，让患者明白其权利和义务。同时倡导“人性化”服务，使全院职工树立了尊重患者、以人为本，为病人提供亲情温馨的住院服务、便捷优质的医疗服务的工作理念，提高了服务水平。20__年，我院被省卫生厅评定为“百姓放心医院”；20__年被市卫生局、市政府纠风办、市总工会评为“诚信医院”。
㈡狠抓医德医风和行风建设，塑造医院良好形象。
医院通过定期召开行风建设座谈会、聘请2名长年行风评议代表，设立意见箱、批评表扬意见栏、发放征求意见表、调查问卷等形式广泛征求意见、建议并及时整改。严格执行省卫生厅、*市委“三条禁令”、“六不准”规定，并上墙公示，全方位接受病人及其家属的监督；医院与业务单位、与各科室主任、科主任与各级医师分别签订了廉政责任书，主管医生与病人签订了医德医风双向建设责任书，建立了科室和个人医德医风档案，辅以正面的思想教育，坚决抵制和纠正行业不正之风。同时，医院还通过简化就医流程、增加配套设施，对药品费、手术费、大型检查费大幅度降价和治理不合理检查、不合理用药现象等来让利于民，取信于民。从20__年开始，全院实行“双处方”制，医疗收费、药品价格明码标价并上墙公布，让患者明明白白看病，从而赢得了社会各界的充分信赖和好评。5年来，共收到感谢信110封、锦旗60面。20__年，被市卫生局评为“全市卫生系统行风评议先进集体”；被市发展计划委员会、质量技术监督局评为“价格、计量信得过”单位；20__年，被市卫生局授予“服务和药品明码标价示范医院”称号。
三级医院评审细则篇6
关键词：等级医院评审；病案；价值；作用
医院的整体水平和综合实力主要是通过等级医院的评审来进行衡量的，主要是通过对医院管理、服务、治疗以及功能进行多层次、多角度和全方位的评估来实现的。而在等级医院评估中发挥主要作用的就是病案，它是医院一切活动的依据，它是医务人员对患者诊断、病情发展、治疗以及治疗成效的记录，并且具有连续性、完整性以及客观性，通过病案的评审，能够对医院医疗管理、技术以及质量进行综合性评估，进而在此基础上不断地改进，同时病案也是科研以及教学资料的重要来源之一，由此可见，病案在医院中具有重要的作用和地位。下面本文将详细探讨等级医院评审中病案所发挥的作用和价值。
1等级医院评审中病案的作用和依据
病案属于一种文件材料，它是医务人员对疾病诊断、治疗经过、病情发展、转归以及最终治疗成效的详细全面记录，具有连续性、完整性以及客观性的特点，同时也是反应医院管理、医疗技术以及医疗质量的重要依据。因此，病案在医院评审中发挥着无可替代的重要作用和价值。
1.1二类指标
1.1.1管理和能力借助病案可以有效地统计患者的平均住院时间、1年内再次入院的次数、选择的手术种类、医院的药品收入以及患者的人均医疗消耗费用等。
1.1.2创新和改革主要包括了引进电子病历，同时实现以病案来反应单病种管理和临床路径管理。
1.1.3质量安全①病案质量书写质量、书写的规范、病案抽查是病案质量管理的重要手段内容和途径，一般情况下，对于甲级医院的评审，抽查的病案率必须在90%以上，同时质量检查必须严格遵照相关的评分表执行[1]。对病案中出现的严重缺陷或者是错误将扣除10分。影响考核的项目内容主要包括了执业医师的签名与审核是在24h之外完成、上级医师针对疑难患者的科室讨论记录欠缺、书写者没有在入院记录上签名、上级医师对重危患者在查房记录上欠缺、由非执业医师书写初次的病程录亦或是完成于8h以上、放弃治疗并出院的患者未做签名、对患者在围手术期的记录、治疗效果评估等无签名或记录不及时、拷贝导致的严重错误、未按时记录有创诊疗的操作、未按时到达急会诊、未按时记录血制品的使用和患者的输血情况、欠缺死亡或出院记录、签名者不是执业医师、病案中的填写内容缺失。②放射质量它是对放射手术、诊断、随访以及病理的统计记录的评估，而病案是获取放射病理、诊断与手术符合率的重要路径，同时审查有无明确的效果评价和规范的病理诊断。③医院的感染质量即对无菌手术的切口愈合率进行统计，一般甲级医院需达到97%以上。④麻醉质量对麻醉安全的评审，主要是以死亡患者的麻醉记录单作为考评的依据，统计意外和麻醉导致的死亡率。对病案中填写的相关医患及其家属之间的谈话内容、治疗方案、知情同意书的签署情况、填写麻醉记录的情况、术前和术后的访视记录等内容进行全面评估，同时还对麻醉的管理水平和手术规范性进行考核评估。⑤技术水平医院的等级与医院的技术水平息息相关，相关技术指标的评审主要是通过病案来获取，因此，病案中对技术指标的填写必须具有规范性和完整性。
1.2三类指标
1.2.1医院服务管理①维护患者权益采用病案抽查的方法对需要履行告知义务的项目是否履行进行核查，使患者的知情权得到保护。②服务细节的管理对医院服务细节的检查，主要是通过查看病案中的患者转科、转诊时，医务人员履行告知义务、风险记录以及相关注意事项的情况来进行评估的。③医保服务管理通过病案了解参保人员在医保范围之外的诊疗项目患者是否同意知情，并将收费清单与病案进行核对，使患者的处决权得到保护。
1.2.2患者的安全目标①对手术安全核查严格执行借助相关的病案资料来对术前管理、检查以及术后检查和医嘱进行规范性的评估。②特殊药物的管理规范医嘱和处方在执行的时候，对程序进行严格的核查，同时执行者必须进行签字确认，而以上程序是否严格履行，主要是通过查看病案医嘱单来实现的[2]。主要是查看是否有执行者的签字以及法规的执行情况。
1.3医疗质量的管理和改进
1.3.1输血质量的管理在进行医疗质量考核评估的时候，考核的内容主要包括了患者的输血同意书、病案中记录的相关输血适应症、用血计划是否具有合理性、是否履行告知义务以及告知是否全面详细等，借此来保障临床用血的安全和有效。
1.3.2住院诊疗和急诊的管理对医院急诊优先收住入院、控制留观时间的等通过登记记录与留观病案是否能够充分的展现进行考核评估，通过检查科室查房记录来对患者住院诊疗管理的规范性进行评估，并以病案来作为核查主刀医师和科主任科室查房记录的重要依据，同时借助病案来对诊疗计划、调整有创检查诊疗计划的原因、有创检查前对患者是否履行告知义务以及执行三级查房制度的情况。
1.3.3介入诊疗的质量管理对介入诊疗仪器的条形码以及识别标志的检查主要是通过介入诊疗病案的查看来实现的，同时借此来对介入诊疗器材的使用规范、麻醉和手术治疗的规范性进行评估。
1.3.4临床营养质量的管理对患者在入院治疗期间接受的营养情况进行评估，主要评估内容包括了是否有重点患者营养病案、病案的相关书写是否规范以及营养所包含的成分。
1.4护理质量的管理和改进主要是通过抽查病案来对病案档案管理、医学装备管理、价格与财务管理等进行考核评估。
2病案管理对等级医院评审的促进作用
2.1计划阶段在医院成立病案管理委员会，并在各个科室将质控小组成立，组织医院的所有医务人员来共同学习相关的规章制度。并在临床病案的书写中，严格按照相关的标准执行，总结和检查病案的质量，找出问题，并对原因进行分析，并针对性的作出整改，明确医院等级评审的目标[3]。
2.2实施阶段以医院等级评审的相关标准进行病案质量检查，并制定出相关的评分表，分为多个项目进行综合评估，若有一项表现出严重缺陷，则可能视为不合标准，若书写不规范，则可能不能达到甲级病案的标准。因此就要求了临床医生在进行病案书写的时候，必须参照相关的评审标准，对病案进行自查或是交叉检查，并由科室领导进行把关，同时有医院进行电子病案的定期或不定期抽查，保证病案的规范和完善[4]。
2.3处理阶段医院必须定期召开病案质量管理会议，对病案中出现的问题及其原因进行分析，并制定模板，提出整改建议，并贯彻落实，借此来有效的提升医院的病案质量管理水平。同时还要加强电子病历病程内容记录完善性、书写规范性、医师查房质量的监测，并由医院病案质量管理委员会对其中出现的严重问题提出针对性的改进策略。这就要求了医院必须强化医务人员的质量意识，保证电子病历书写的准确性、真实性以及客观性。再者就是加强电子病历系统的建设，使其能够自行的提醒没有填写的内容，同时对自费、配伍禁忌进行提醒，保证用药的安全性和有效性，针对电子病历的记录情况进行定期或不定期的抽查，并将其作为各个科室考评的重点内容之一实施奖惩制度，优则奖，错则罚，借此来有效的提升广大医务工作者的工作效率和认真度，推进医院医疗卫生事业的发展。
综上所述，目前在等级医院评审中，病案占据了重要的地位，同时具有重要的作用和价值，由此可见，病案质量管理的好坏与医院的等级评审息息相关。在后期的医疗卫生工作中，必须不断的加强病案的管理和质量的检查，将病案管理中存在的诸多问题及时的发现并针对性的提出解决策略，借此来促进医院病案质量的提升，推进医院的医疗卫生管理、服务以及医疗质量水平的提升和发展，同时提升医院的评审等级。
参考文献：
[1]陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复，2006（06）.
[2]于敏华，陈金娟，方亚红，等.床边护理记录的临床应用[J].护理与康复，2009（03）.
三级医院评审细则篇7
中外合资、合作医疗机构管理暂行办法完整版第一章 总 则
第一条 为进一步适应改革开放的需要，加强对中外合资、合作医疗机构的管理，促进我国医疗卫生事业的健康发展，根据《中华人民共和国中外合资经营企业法》、《中华人民共和国中外合作经营企业法》、《医疗机构管理条例》等国家有关法律、法规，制定本办法。
第二条 本办法所称中外合资、合作医疗机构是指外国医疗机构、公司、企业和其他经济组织(以下称合资、合作外方)，按照平等互利的原则，经中国政府主管部门批准，在中国境内(香港、澳门及台湾地区除外，下同)与中国的医疗机构、公司、企业和其他经济组织(以下称合资、合作中方)以合资或者合作形式设立的医疗机构。
第三条 申请在中国境内设立中外合资、合作医疗机构，适用本办法。
第四条 中外合资、合作医疗机构必须遵守国家有关法律、法规和规章。中外合资、合作医疗机构的正当经营活动及合资、合作双方的合法权益受中国法律保护。
第五条 卫生部和对外贸易经济合作部(以下称外经贸部)在各自的职责范围内负责全国中外合资、合作医疗机构管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门(含中医/药主管部门)和外经贸行政部门在各自职责范围内负责本行政区域内中外合资、合作医疗机构的日常监督管理工作。
第二章 设置条件
第六条 中外合资、合作医疗机构的设置与发展必须符合当地区域卫生规划和医疗机构设置规划，并执行卫生部制定的《医疗机构基本标准》。
第七条 申请设立中外合资、合作医疗机构的中外双方应是能够独立承担民事责任的法人。合资、合作的中外双方应当具有直接或间接从事医疗卫生投资与管理的经验，并符合下列要求之一：
(一)能够提供国际先进的医疗机构管理经验、管理模式和服务模式;
(二)能够提供具有国际领先水平的医学技术和设备;
(三)可以补充或改善当地在医疗服务能力、医疗技术、资金和医疗设施方面的不足。
第八条 设立的中外合资、合作医疗机构应当符合以下条件：
(一)必须是独立的法人;
(二)投资总额不得低于20xx万人民币;
(三)合资、合作中方在中外合资、合作医疗机构中所占的股权比例或权益不得低于30%;
(四)合资、合作期限不超过20xx年;
(五)省级以上卫生行政部门规定的其它条件。
第九条 合资、合作中方以国有资产参与投资(包括作价出资或作为合作条件)，应当经相应主管部门批准，并按国有资产评估管理有关规定，由国有资产管理部门确认的评估机构对拟投入国有资产进行评估。经省级以上国有资产管理部门确认的评估结果，可以作为拟投入的国有资产的作价依据。
第三章 设置审批与登记
第十条 设置中外合资、合作医疗机构，应先向所在地设区的市级卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：
(一)设置医疗机构申请书;
(二)合资、合作双方法人代表签署的项目建议书及中外合资、合作医疗机构设置可行性研究报告;
(三)合资、合作双方各自的注册登记证明(复印件)、法定代表人身份证明(复印件)和银行资信证明;
(四)国有资产管理部门对拟投入国有资产的评估报告确认文件。
设区的市级卫生行政部门对申请人提交的材料进行初审，并根据区域卫生规划和医疗机构设置规划提出初审意见，并与申请材料、当地区域卫生规划和医疗机构设置规划一起报所在地省级卫生行政部门审核。
第十一条 省级卫生行政部门对申请材料及设区的市级卫生行政部门初审意见进行审核后报卫生部审批。
报请审批，需由省级卫生行政部门向卫生部提交以下材料：
(一)申请人设置申请材料;
(二)设置地设区的市级人民政府批准实施的《医疗机构设置规划》及设置地设区的市级和省级卫生行政部门关于拟设置中外合资、合作医疗机构是否符合当地区域卫生规划和医疗机构设置规划的审核意见;
(三)省级卫生行政管理部门关于设置该中外合资、合作医疗机构的审核意见，其中包括对拟设置中外合资、合作医疗机构的名称、选址、规模(床位、牙椅)、诊疗科目和经营期限等的意见;
(四)法律、法规和卫生部规定的其它材料。
卫生部应当自受理之日起45个工作日内，作出批准或者不批准的书面决定。
第十二条 申请设置中外合资、合作中医医疗机构(含中外合资、合作中西医结合医疗机构和中外合资、合作民族医医疗机构)的，按本办法第十条和第十一条要求，经所在地设区的市级卫生行政部门初审和所在地的省级卫生行政部门审核，报国家中医药管理局审核后转报卫生部审批。
第十三条 申请人在获得卫生部设置许可后，按照有关法律、法规向外经贸部提出申请，并提交以下材料：
(一)设置申请申报材料及批准文件;
(二)由中外合资、合作各方的法定代表人或其授权的代表签署的中外合资、合作医疗机构的合同、章程;
(三)拟设立中外合资、合作医疗机构董事会成员名单及合资、合作各方董事委派书;
(四)工商行政管理部门出具的机构名称预先核准通知书;
(五)法律、法规和外经贸部规定的其它材料。
外经贸部应当自受理申请之日起45个工作日内，作出批准或者不批准的书面决定;予以批准的，发给《外商投资企业批准证书》。
获得批准设立的中外合资、合作医疗机构，应自收到外经贸部颁发的《外商投资企业批准证书》之日起一个月内，凭此证书到国家工商行政管理部门办理注册登记手续。
第十四条 申请在我国中西部地区或老、少、边、穷地区设置中外合资、合作医疗机构或申请设置的中外合资、合作医疗机构所提供的医疗服务范围和内容属于国家鼓励的服务领域，可适当放宽第七条、第八条规定的条件。
第十五条 获准设立的中外合资、合作医疗机构，应当按《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构执业登记所规定的程序和要求，向所在地省级卫生行政部门规定的卫生行政部门申请执业登记，领取《医疗机构执业许可证》。
省级卫生行政部门根据中外合资、合作医疗机构的类别和规模，确定省级卫生行政部门或设区的市级卫生行政部门受理中外合资、合作医疗机构执业登记申请。
第十六条 中外合资、合作医疗机构命名应当遵循卫生部的《医疗机构管理条例实施细则》规定。中外合资、合作医疗机构的名称由所在地地名、识别名和通用名依次组成。
第十七条 中外合资、合作医疗机构不得设置分支机构。
第四章 变更、延期和终止
第十八条 已设立的中外合资、合作医疗机构变更机构规模(床位、牙椅)、诊疗科目、合资、合作期限等，应按本办法第三章规定的审批程序，经原审批机关审批后，到原登记机关办理相应的变更登记手续。
中外合资、合作医疗机构涉及合同、章程有关条款的变更，由所在地外经贸部门转报外经贸部批准。
第十九条 中外合资、合作医疗机构合资、合作期20xx年届满，因特殊情况确需延长合资、合作期限的，合资、合作双方可以申请延长合资、合作期限，并应当在合资、合作期限届满的90天前申请延期。延期申请经省级卫生行政部门和外经贸行政部门审核同意后，报请卫生部和外经贸部审批。审批机关自接到申请之日起45个工作日内，作出批准或者不予批准的书面决定。
第二十条 经批准设置的中外合资、合作医疗机构，应当在审批机关规定的期限内办理完有关登记注册手续;逾期未能完成的，经审批机关核准后，撤销该合资、合作项目。
第五章 执 业
第二十一条 中外合资、合作医疗机构作为独立法人实体，自负盈亏，独立核算，独立承担民事责任。
第二十二条 中外合资、合作医疗机构应当执行《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构执业的规定。
第二十三条 中外合资、合作医疗机构必须执行医疗技术准入规范和临床诊疗技术规范，遵守新技术、新设备及大型医用设备临床应用的有关规定。
第二十四条 中外合资、合作医疗机构发生医疗事故，依照国家有关法律、法规处理。
第二十五条 中外合资、合作医疗机构聘请外籍医师、护士，按照《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国护士管理办法》等有关规定办理。
第二十六条 发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，中外合资、合作医疗机构及其卫生技术人员要服从卫生行政部门的调遣。
第二十七条 中外合资、合作医疗机构本机构医疗广告，按照《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》办理。
第二十八条 中外合资、合作医疗机构的医疗收费价格按照国家有关规定执行。
第二十九条 中外合资、合作医疗机构的税收政策按照国家有关规定执行。
第六章 监 督
第三十条 县以上地方各级卫生行政部门负责本行政区域内中外合资、合作医疗机构的日常监督管理工作。
中外合资、合作医疗机构的《医疗机构执业许可证》每年校验一次，《医疗机构执业许可证》的校验由医疗机构执业登记机关办理。
第三十一条 中外合资、合作医疗机构应当按照国家对外商投资企业的有关规定，接受国家有关部门的监督。
第三十二条 中外合资、合作医疗机构违反国家有关法律、法规和规章，由有关主管部门依法查处。对于违反本办法的中外合资、合作医疗机构，县级以上卫生行政部门和外经贸部门可依据相关法律、法规和规章予以处罚。
第三十三条 地方卫生行政部门和地方外经贸行政部门违反本办法规定，擅自批准中外合资、合作医疗机构的设置和变更的，依法追究有关负责人的责任。
中外各方未经卫生部和外经贸部批准，成立中外合资、合作医疗机构并开展医疗活动或以合同方式经营诊疗项目的，视同非法行医，按《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》及有关规定进行处罚。
第七章 附 则
第三十四条 香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区的投资者在大陆投资举办合资、合作医疗机构的，参照本办法执行。
第三十五条 申请在中国境内设立外商独资医疗机构的，不予以批准。
第三十六条 各省、自治区、直辖市卫生、外经贸行政部门可依据本办法，结合本地实际制订具体规定。
第三十七条 本办法由卫生部和外经贸部负责解释。
第三十八条 本规定自20xx年7月1日起实施。
一九八九年二月十日颁布的卫医字〔89〕第3号文和一九九七年四月三十日颁布的〔1997〕外经贸发第292号文同时废止。
医疗机构的种类(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
(二)妇幼保健院;
(三)社区卫生服务中心、社区卫生服务站;
(四)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院;
(五)疗养院;
(六)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
(七)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站;
(八)村卫生室(所);
(九)急救中心、急救站;
(十)临床检验中心;
(十一)专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站;
三级医院评审细则篇8
JCi是什么
美国从1918年就开始了医疗机构评审的相关工作，是世界上最早开展这一工作的国家。美国医疗机构评审联合委员会（JaCHo）一直致力于提高医疗护理服务的质量与安全，是美国最大、最具影响力的医疗机构评审组织，JCi是该机构的国际部，提供针对美国以外的国家和地区的医疗机构的评审服务。
JCi通过实施一系列评审活动（医院、临床实验室、连续医疗、医疗转运机构、非住院医疗、单种疾病如中风等的评审），旨在满足全球医疗领域不断增长的以标准为基础的评价需求。其目的是为国际社会提供标准化的、客观的评价医疗机构的流程。这一项目的目标是鼓励医疗机构应用国际公认的标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进。
目前，JaCHo及JCi的医疗机构评审已发展成为全球历史最久、规模最大、影响最深的评审体系，获得了国际上的普遍肯定，包括世界卫生组织的认可。加拿大、澳大利亚、日本等发达国家以及大多数发展中国家在制订本国医院评审制度时，均不约而同地借鉴了美国的医院评审标准。
JCi的特点
作为国际上最被认可的医疗机构评审标准，JCi标准具有如下特点：
一是广泛的国际性。JCi标准由来自世界六大地区（拉丁美洲和加勒比海地区、亚太地区、中东、中东欧、西欧和非洲）共16人组成的国际标准工作组，成员包括经验丰富的医生、护士、管理人员和公共政策专家等，在对世界各国医疗机构进行广泛调研的基础上，编写了JCi国际评审标准。
二是标准的基本理念是基于持续改善患者安全和医疗质量。
三是JCi标准的编排以患者为中心，围绕医疗机构为患者提供服务的功能进行组织，评审过程收集整个机构在遵守标准方面的信息，评审结论则是基于在整个机构中发现的对标准的总体遵守程度。
四是评审过程的设计能够适应所在国的法律、宗教和文化等因素。虽然标准对医疗安全和质量设定统一的高期望，但评审过程仍考虑到在遵守这些高要求方面的国别因素。
五是现场评审工作对日常医疗工作干扰小。现场检查组人员多少和日程安排因医疗机构的规模和服务类型的不同而有所不同。
六是以患者为中心的评审过程。采用“追踪法”进行检查，具体体现在评审过程更加关注患者在医疗机构的经历。这种以患者经历为核心的检查方法将检查中心从以往的关注评审前准备转移到对标准的持续符合上来，评审变成了一种对持续改进过程的现场评价。
我们的借鉴
2009年，天津泰达国际心血管病医院通过JCi认证，并于2012年通过复审。在该院介绍评审经验的《说到做到——从JCi认证到医院评审》一书中提到，卫生部的《三级综合医院评审标准》在评审内容和方法上都借鉴了JCi的模式，既注重本国实际也参考了国际上通行的标准。
三级医院评审细则篇9
第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》制定本细则。
第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三条医疗机构的类别：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）妇幼保健院；
（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；
（四）疗养院；
（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；
（七）村卫生室（所）；
（八）急救中心、急救站；
（九）临床检验中心；
（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；
（十一）护理院、护理站；
（十二）其他诊疗机构。
第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。
第五条中国人民和中国人民武装警察部队编制外的医疗机构，由地方卫生行政部门按照条例和本细则管理。
中国人民后勤卫生主管部门负责向地方卫生行政部门提供军队编制外医疗机构的名称和地址。
第六条医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。
第七条卫生行政部门依法独立行使监督管理职权，不受任何单位和个人干涉。
第二章设置审批
第八条各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源。
《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内实施。
《医疗机构设置规划指导原则》另行制定。
第九条县级以上地方卫生行政部门按照《医疗机构设置规划指导原则》规定的权限和程序组织实施本行政区域《医疗机构设置规划》，定期评价实施情况，并将评价结果按年度向上一级卫生行政部门和同级人民政府报告。
第十条医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系、服务对象，其设置必须符合当地《医疗机构设置规划》。
第十一条床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的设置审批权限的划分，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定；其他医疗机构的设置，由县级卫生行政部门负责审批。
第十二条有下列开展之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违反有关法律、法规和规章、已被吊销执业证书的医务人员；
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
（七）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
第十三条在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：
（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；
（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业临床工作；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。
医师执业技术标准另行制定。
在乡镇和村设置诊所的个人的条件，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第十四条地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。
第十五条条例第十条规定提交的设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（酱）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
并附申请设置单位或者设置人的资信证明。
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。
第十六条条例第十条规定提交的选址报告包括以下内容：
（一）选址的依据；
（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；
（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
（四）占地和建筑面积。
第十七条由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。
第十八条医疗机构建筑设计必须经设置审批机关审查同意后，方可施工。
第十九条条例第十二条规定的设置申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起。
第二十条县级以上地方卫生行政部门依据当地《医疗机构设置规划》及本细则审查和批准医疗机构的设置。
申请设置医疗机构有下列情形之一的，不予批准：
（一）不符合当地《医疗机构设置规划》；
（二）设置人不符合规定的条件；
（三）不能提供满足投资总额的资信证明；
（四）投资总额不能满足各项预算开支；
（五）医疗机构选址不合理；
（六）污水、污物、粪便处理方案不合理；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第二十一条卫生行政部门应当在核发《设置医疗机构批准书》的同时，向上一级卫生行政部门备案。
上级卫生行政部门有权在接到备案报告之日起三十日内纠正或者撤销下级卫生行政部门作出的不符合当地《医疗机构设置规划》的设置审批。
第二十二条《设置医疗机构批准书》的有效期，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第二十三条变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的类别、规模、选址和诊疗科目，必须按照条例和本细则的规定，重新申请办理设置审批手续。
第二十四条法人和其他组织设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），由设置单位在该医疗机构执业登记前，向当地县级卫生行政部门备案，并提交下列材料：
（一）设置单位或者其主管部门设置医疗机构的决定；
（二）《设置医疗机构备案书》。
卫生行政部门应当在接到备案后十五日内给予《设置医疗机构备案回执》。
第三章登记与校验
第二十五条申请医疗机构执业登记必须填写《医疗机构申请执业登记注册书》，并向登记机关提交下列材料：
（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；
（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；
（三）医疗机构建筑设计平面图；
（四）验资证明、资产评估报告；
（五）医疗机构规章制度；
（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
第二十六条登记机关在受理医疗机构执业登记申请后，应当按照条例第十六条规定的条件和条例第十九条规定的时限进行审查和实地考察、核实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。红审核合格的，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由以书面形式通知申请人。
《医疗机构执业许可证》及其副本由卫生部统一印制。
条例第十九条规定的执业登记申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起。
第二十七条申请医疗机构执业登记有下列情形之一的，不予登记：
（一）不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项；
（二）不符合《医疗机构基本标准》；
（三）投资不到位；
（四）医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；
（五）通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；
（六）医疗机构规章制度不符合要求；
（七）消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；
（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第二十八条医疗机构执业登记的事项：
（一）类别、名称、地址、法定代表人或者主要负责人；
（二）所有制形式；
（三）注册资金（资本）；
（四）服务方式；
（五）诊疗科目；
（六）房屋建筑面积、床位（牙椅）；
（七）服务对象；
（八）职工人数；
（九）执业许可证登记号（医疗机构代码）；
（十）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他登记事项。
门认部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除登记前款所列事项外，还应当核准登记附设药房（柜）的药品种类。《医疗机构诊疗科目名录》另行制定。
第二十九条因分立或者合并而保留的医疗机构应当申请变更登记；因分立或者合并而新设置的医疗机构应当申请设置许可和执业登记；因合并而终止的医疗机构应当申请注销登记。
第三十条医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记，并提交下列材料：
（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；
（二）申请变更登记的原因和理由；
（三）登记机关规定提交的其他材料。
第三十一条机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构向社会开放，必须按照前条规定申请办理变更登记。
第三十二条医疗机构在原登记机关管辖权限范围内变更登记事项的，由原登记机关办理变更登记；因变更登记超出原登记机关管辖权限的，由有管辖权的卫生行政部门办理变更登记。
医疗机构在原登记机关管辖区域内迁移，由原登记机关办理变更登记；向原登记机关管辖区域外迁移的，应当在取得迁移目的地的卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》，并经原登记机关核准办理注销登记后，再向迁移目的地的卫生行政部门申请办理执业登记。
第三十三条登记机关在受理变更登记申请后，依据条例和本细则的有关规定以及当地《医疗机构设置规划》进行审核，按照登记程序或者简化程序办理变更登记，并作出核准变更登记或者不予变更登记的决定。
第三十四条医疗机构停业，必须经登记机关批准。除改建、扩建、迁建原因，医疗机构停业不得超过一年。
第三十五条床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的校验期为三年；其他医疗机构的校验期为一年。
医疗机构应当于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。
办理校验应当交验《医疗机构执业许可证》，并提交下列文件：
（一）《医疗机构校验申请书》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
第三十六条卫生行政部门应当在受理校验申请后的三十日内完成校验。
第三十七条医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予一至六个月的暂缓校验期：
（一）不符合《医疗机构基本标准》；
（二）限期改正期间；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
不设床位的医疗机构在暂缓校验期同不得执业。
暂缓校验期满仍不通通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。
第三十八条县级卫生行政部门应当于每年二月底前，将上年度本行政区域内执业的医疗机构名册逐级上报至卫生部，其中中医、中西医结合和民族医医疗机构名册逐及上报至国家中医药管理局。
第三十九条医疗机构开业、迁移、更名、改变认疗科目以及停业、歇业和校验结果由登记机关予以公告。
第四章名称
第四十条医疗机构的名称由识别名称的和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为：医疗、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、卫生站、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称：地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、疹疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
第四十一条医疗机构的命名必须符合以下原则：
（一）医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限；
（二）前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用；
（三）名称必须史副其实；
（四）名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应；
（五）各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称，其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称；
（六）国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设置单位名称或者个人的姓名。
第四十二条医疗机构不得使用下列名称：
（一）有损于国家、社会或者公共利益的名称；
（二）侵犯他人利益的名称；
（三）以外文字母、汉语拼音组成的名称；
（四）以医疗仪器、药品、医用产品命名的名称；
（五）含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称；
（六）超出登记的诊疗科目范围的名称；
（七）省级以上卫生行政部门规定不得使用的名称。
第四十三条以下医疗机构名称由卫生部核准；属于中医、中西医结合和民族医医疗机构的，由国家中医药管理局核准：
（一）含有外国国家（地区）名称及其简称、国际组织名称的；
（二）含有“中国”、“全国”、“中华”、“国家”等字样以及跨消炎片地域名称的；
（三）各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中不含有行政区划名称的。
第四十四条以“中心”作为医疗机构通用名称的医疗机构名称，由省级以上卫生行政部门核准；在识别名称中含有“中心”字样的医疗机构名称的核准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
含有“中心”字样的医疗机构名称必须同时含有行政区划名称或者地名。
第四十五条除专科疾病防治机构以外，医疗机构不得以具体疾病名称作为识别名称，确有需要的由省、自治区、直辖市卫生行政部门核准。
第四十六条医疗机构名称经核准登记，于领取《医疗机构执业许可证》后方可使用，在核准机关管辖范围内享有专用权。
第四十七条医疗机构只准使用一个名称。确有需要，经核准机关核准可以使用两个或者两个以上名称，但必须确定一个第一名称。
第四十八条卫生行政部门有权纠正已经核准登记的不适宜的医疗机构名称，上级卫生行政部门有权纠正下级卫生行政部门已经核准登记的不适宜的医疗机构名称。
第四十九条两个以上申请人向同一核准机关申请相同的医疗机构名称，核准机关依照申请在先原则核定。属于同一天申请的，应当由申请人双方协商解决；协商不成的，由核准机关作出裁决。
两个以上医疗机构因已经核准登记的医疗机构名称相同发生争议时，核准机关依照登记在先原则处理。属于同一天登记的，应当由双方协商解决；协商不成的，由核准机关报上一级卫生行政部门作出裁决。
第五十条医疗机构名称不得买卖、出借。
未经核准机关许可，医疗机构名称不得转让。
第五章执业
第五十一条医疗机构的印章、银行帐户、版匾以及医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同；使用两个以上名称的，应当与第一名称相同。
第五十二条医疗机构应当严格执行无菌消毒、隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少医院感染。
第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。
第五十四条标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等不得买卖、出供和转让。
医疗机构不得冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等。
第五十五条医疗机构应当按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
第五十六条医疗机构应当定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况。
第五十七条医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。
第五十八条医疗机构应当组织医务人员学习医德规范和有关教材，督促医务人员属守职业道德。
第五十九条医疗机构不得使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品。
第六十条医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。
第六十一条医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。
第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
第六十三条门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站附设药房（柜）的药品种类由登记机关核定，具体办法由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第六十四条为内部职工服务的医疗机构未经许可和变更登记不得向社会开放。
第六十五条医疗机构被吊销或者注销执业许可证后，不得继续开展诊疗活动。
第六章监督管理
第六十六条各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。
第六十七条在监督管理工作中，要充分发挥医院管理学会和卫生工作者协会等学术性和行业性社会团体的作用。
第六十八条县级以上卫生行政部门设立医疗机构监督管理办公室。
各级医疗机构监督管理办公室在同级卫生行政部门的领导下开展工作。
第六十九条各级医疗机构监督管理办公室的职责：
（一）拟订医疗机构监督管理工作计划；
（二）办理医疗机构监督员的审查、发证、换证；
（三）负责医疗机构登记、校验和有关监督管理工作的统计，并向同级卫生行政部门报告；
（四）负责接待、办理群众对医疗机构的投诉；
（五）完成卫生行政部门交给的其他监督管理工作。
第七十条县级以上卫生行政部门设医疗机构监督员，履行规定的监督管理职责。医疗机构监督员由同级卫生行政部门聘任。
医疗机构监督员应当严格执行国家有关法律、法规和规章，其主要职责：
（一）对医疗机构执行有关法律、法规、规章和标准的情况进行监督、检查、指导；
（二）对医疗机构执业活动进行监督、检查、指导；
（三）对医疗机构违反条例和本细则的案件进行调查、取证；
（四）对经查证属实的案件向卫生行政部门提出处理或者处罚意见；
（五）实施职权范围内的处罚；
（六）完成卫生行政部门交付的其他监督管理工作。
第七十一条医疗机构监督员有权对医疗机构进行现场检查，无偿索取有关资料，医疗机构不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
医疗机构监督员在履行职责时应当佩戴证章、出示证件。
医疗机构监督员证章、证件由卫生部监制。
第七十二条各级卫生行政部门对医疗机构的执业活动检查、指导主要包括：
（一）执行国家有关法律、法规、规章和标准情况；
（二）执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况；
（三）医德医风情况；
（四）服务质量和服务水平情况；
（五）执行医疗收费标准情况；
（六）组织管理情况；
（七）人员任用情况；
（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他检查、指导项目。
第七十三条国家实行医疗机构评审制度，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审的组织和管理；各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。
第七十四条县级能上能下中医（药）行政管理部门成立医疗机构评审委员会，负责中医、中西医结合和民族医医疗机构的评审。
第七十五条医疗机构评审包括周期性评审、不定期重点检查。
医疗机构评审委员会在对医疗机构进行评审时，发现有违反条例和本细则的情节，应当及时报告卫生行政部门；医疗机构评审委员会委员为医疗机构监督员的，可以直接行使监督权。
第七十六条《医疗机构监督管理行政处罚程序》另行制定。
第七章处罚
第七十七条对未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的，责令其停止执业活动，没收非法所得的药品、器械，并处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，处以三千元以上一万元以下的罚款：
（一）因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚；
（二）擅自执业的人员为非卫生技术专业人员；
（三）擅自执业时间在三个月以上；
（四）给患者造成伤害；
（五）使用假药、劣药蒙骗患者；
（六）以行医为名骗取患者钱物；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
第七十八条对不按期办理校验《医疗机构执业许可证》又不停止诊疗活动，责令其限期补办校验手续；在限期内仍不办理校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
第七十九条转让、出借《医疗机构执业许可证》的，没收其非法所得。并处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，没收其非法所得，处以三千元以上五千元以下的罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：
（一）出卖《医疗机构执业许可证》；
（二）转让或者出借《医疗机构执业许可证》是以营利为目的；
（三）受让方或者承借方给患者造成伤害；
（四）转让、出借《医疗机构执业许可证》给非卫生技术专业人员；
（五）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
第八十条除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以三千元以下罚款：
（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以下；
（二）给患者造成伤害。
有下列情形之一的，处以三千元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：
（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上；
（二）给患者造成伤害；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
第八十一条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：
（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。
医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
第八十二条出具虚假证明文件，情节轻微的，给予警告，并可处以五百元以下的罚款；有下列情形之一的，处以五百元以上一千元以下的罚款：
（一）出具虚假证明文件造成延误诊治的；
（二）出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的；
（三）造成其它危害后果的。
对直接责任人员由所在单位或者上级机关给予行政处分。
第八十三条医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以责令其限期改正：
（一）发生重大医疗事故；
（二）连续发生同类医疗事故，不采取有效防范措施；
（三）连续发生原因不明的同类患者死亡事件，同时存在管理不善因素；
（四）管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全；
（五）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第八十四条当事人对行政处罚决定不服的，可以在接到《行政处罚决定通知书》之日起十五日内向作出行政处罚决定的上一级卫生行政部门申请复议。上级卫生行政部门应当在接到申请书之日起三十日内作出书面答复。
三级医院评审细则篇10
【关键词】内部审计，外部审计，制约，基建审计
随着医疗市场竞争的日益激烈和医疗体制的进一步深化改革，为改善患者就医环境和条件，各医院加大了对基建的投入，基建工程支出呈逐年上升的趋势。我院每年投入基建维修改造资金高达上千万元，新建医疗大楼也高达近二个亿，由于目前医院内部审计人员知识结构不合理，有的医院内部审计人员没有基建工程造价专业人才，所以对基建维修改造所涉及的土建、安装等工程成本难以进行核实。适时适度的引进外部审计机构开展基建工程审计已成为决策层关注的一个话题。
那么，如何才能在正确认识内部审计与外部审计关系的基础上，内外相互监督制约的开展重大基建审计工作呢？在此笔者根据本人多年从事内部审计工作的经验作如下探讨。敬请审计同仁赐教。
一、内外审计界定
目前我国在审计组织体系中主要有三种类型的审计组织：国家审计机关、社会审计组织和内部审计机构。三者分工协作，相互联系，共同承担整个社会的审计任务，构成了一个社会的审计监督网络，保证国民经济的发展。
本文所说的“外部审计”特指社会审计组织所进行的审计。也称民间审计或第三方审计。具体的说就是工程造价咨询机构对医院基本建设的工程结算造价实施的审计。它是依法设立，接受医院委托独立承办基建审计业务的组织。在组织关系上体现了它的独立性特征，它既不隶属于政府，也不隶属于某一部门或单位，而是独立存在的法人组织。工程造价机构依照医院的授权按照一定的职业标准开展工作，为医院提供服务。
本文所说的“内部审计”是指在医院内部从事包括基建审计业务在内的专门组织。它是由所在医院授权，代表医院的利益开展审计业务，是该医院的一个组成部分。如医院的审计处（科）等。
二、内外审计关系
内部审计和外部审计二者分工协作，相互联系，共同承担医院重大基建审计任务，保证了医院基建工作在健康的轨道上运行。但外部审计与内部审计也存在一定区别的。主要如下：
1、在审计的独立性上，内部审计受本院直接领导，仅仅强调与所审的其他职能部门如基建或总务处相对独立，与双向独立的外部审计差异极大。
2、在审计方式上，内部审计受本医院运营管理的需要安排施行；而外部审计则是受医院委托进行。
3、在审计职责和作用上，内部审计所进行的基建审计结果只对本院负责，对内有效，对外不起签证作用，并向外保密；而外部审计需要对医院负责，对外出具的基建工程审计报告具有鉴证作用。
尽管内部审计与外部审计存在上述差别，但其审计成本较低、熟悉医院基建情况和便于全程跟踪审计等优势也是外部审计所无法替代的。实际基建审计工作中，二者应优势互补，互通有无、充分利用对方的工作成果，相互监督、相互制约，共同完成医院重大基建项目审计工作。
三、相关规章要求
对于内部审计与外部审计之间的联系、沟通与合作，《中国内部审计准则》、《卫生系统内部审计工作规定》和《河北省三级综合医院评审标准实施细则》等相关条款也有较为明确的规定。可以说它是开展内部审计工作的重要依据和行动指南。
（一）中国内部审计协会制定的《第2303号内部审计具体准则-内部审计与外部审计的协调》第九条规定：内部审计与外部审计的协调工作包括下列方面：1、与外部审计机构和人员沟通。2、配合外部审计工作。3、评价外部审计工作质量。4、利用外部审计成果。
（二）原卫生部制定的《卫生系统内部审计工作规定》相关条款规定如下：
第十五条内部审计机构根据审计业务的需要，报经所在部门、单位主要负责人批准，可委托具有相应资质的社会中介机构进行审计，并检查监督审计业务质量。
第十六条内部审计机构在审计工作中应加强与外部审计的沟通与合作。
（三）原河北省卫厅制定的《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）相关条款要求如下：
1、6.3.3.1条款中“评审要点”栏内：[a]加强基本设全过程监督管理，大项目实行第三方审计，接受有关部门监督、未发现被查实的违规、违纪、违法案件；该条款中“查阅资料”栏内：基建项目审计报告，重大项目第三方审计机构出具的审计报告。
2、6.6.6.1条款中“评审标准”栏内：建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
四、具体实务做法
严格按照国家相关部门的规定及要求，正确认识内部审计和外部审计关系，内外结合相互监督制约的开展重大基建审计工作。