医保基金使用内部管理制度篇1
关键词：基金财务；内部控制制度；医保基金
为了保证广大职工的医疗需要，政府通过强制征收的方法得到的专项基金就是医疗保险基金，该基金是保证医疗保险制度得以正常运行的必要的物质基础。首先针对医疗保险基金建立较为完善的财务内部的控制制度，能够有效的规范医疗保险基金的相关运转过程；然后通过对医疗保险基金的有效管理，从而保证医疗保险基金的安全性。因此加强在医保基金的管理水平方面以及风险预防能力方面的提升，对稳定发展大局具有积极的意义。
一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义
具体有以下几点：其一，进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。其二，能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设，有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。其三，对于基金风险的防范具有积极的意义。
二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状
（一）医保基金筹集方式相对较多，难以统一管理
医保基金收缴方式多种多样，医保基金涉及的管理部门相对较多，并且需要走的流程也十分复杂，再加上各个部门信息传达不及时，因此可能会出现延迟等问题，导致医保基金管理相对困难。
（二）医保基金增值能力相对较低，难以保障基金收支平衡
医保基金的增值能力十分有限，资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作，而地方相关财政也没有列入补助行列，再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低，难以保障基金足额到账。
（三）医保基金筹集成本相对较高
医保基金筹资成本相对较高，有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为，再加上当前医疗机构行为不够规范，使得基金管理产生较大问题。
（四）管理方式仍然不够完善
由于医保基金收缴程序与流程相对复杂，因此可能会产生数据传递延迟等状况，再加上财务对账制度仍然不够完善，会计核算业务量十分庞大，会计电算化资金管理模式与方法有待改善，应当及时对医保基金进行调整与管理，加快会计电算化与网络信息化建设，从而保障医保基金的稳定运行。
三、完善医保基金财务内部管理制度的应对策略
（一）增强对基金筹集的监督和管理，确保基金稳定运行
应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理，并使用地税协议委托的形式进行医疗基金收缴，地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系，确保医保基金的稳定运行，构建网络监管平台，通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等，确保病人的基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况，使得资金支出和收入明细更加透明化，保障了医保资金的安全，当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时，应当立即进行追查，并追究相应的法律责任。
（二）加强对基金使用和分配的管理，维持着基金收支平衡
根据我国当前医保发展的实际状况，制定相应的医保基金保护政策，使得医保基金使用与支出更加规范化，制定处罚标准，若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时，还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查，当发现问题时应当立即进行处理，避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调，并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理，减少基金管理出现超支或者结余等状况，维持着基金收支平衡。
（三）提高资金投入力度并建立健全财务审查机制
地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度，建立健全地方财政补贴制度，使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道，加大医保资金投入，不断拓展社会保险的覆盖范围，并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制，使得财务账簿更加准确和真实，从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制，定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等，要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时，还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据，保障财务支出与收入符合真实状况，从而确保医保基金稳定且健康运行。
（四）积极推行会计电算化在财务管理中的应用
积极推动会计电算化在财务管理上的应用，让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范，有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大，再加上所覆盖的范围相对广，而资金核算任务量也十分巨大，借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息，规范财务凭证填制。因此，各大区域应当积极推行会计电算化，使得财务管理工作趋向于网络信息化。
四、结束语
建立健全医保保险基金内部管理机制，有效的规范医保保险基金管理，对提升医保保险基金稳定运行有着积极的意义。所以，应当不断完善医保保险基金财务管理制度和机制，加强对医保保险的管理，从而让医保保险基金稳定并规范的运行。
参考文献：
[1]侯晓勇.完善基金财务内部控制制度保障医保基金合理运行[J].现代经济信息，2014（15）：240.
医保基金使用内部管理制度篇2
关键词：医疗保险基金；财务管理；难点分析；解决措施
1前言
居民生活水平的不断提高对，使得人们的思想意识以及对物质生活质量的追求也在不断进步。据统计，我国每年对医疗保险基金的投入持续增加。医疗保险基金是我国的社会保障体系的重要组成部分，对我国城乡居民的生活质量和整个社会的和谐安定都有较大的影响。为此，党的十七大确立了2020年构建出较为全面的医疗保障体系，以确保居民基本医疗保险的有效运行。提高医疗社保财务管理水平,确保社保基金的完整性、安全性和基金运作的规范性是社会保障工作者的职责所在[1]。
2医保基金的财务管理现状分析
2.1对医疗保险基金的管理难度较大
医疗保险基金的管理难度较大，主要体现在三个方面，首先是社会医疗保险的种类多，我国的社会医疗保险主要可以分为三类，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及农村合作医疗保险这三类，但是受到不同地区的政策影响，参加保险的群体之间具有一定的差异性，对基金的收缴与管理种类多样，难以统一。其次，管理程序较为复杂，在对医疗保险基金在管理与发放的过程中，所涉及的部门众多，在实际工作中，由于各部门之间的相互连接作用小，所涉及的人社、医疗卫生保健部门、财政管理部门之间的协调工作难以顺利进行。最后，协调管理工作不到位，由于管理工作中各部门之间的协调性差，对信息资源的共享程度不足，在工作开展的过程中常常出现重复操作，对医疗保险基金的收支和管理工作的顺利开展造成了较大的影响，使得医疗保险基金的管理难度增加[2]。
2.2基金管控制度不完善
在医疗保险基金的管理中，由于相关业务人员的思想认识不再，对医疗保险基金管理工作存在着分工不明，责权落实不到位的现象，导致这种现象的主要原因是由于相关单位的内部审计人员对管理工作的重视程度不足，经办机构对风险的控制意识也较为薄弱，在部分地区，会出现违规操作的现象。另外，医疗机构出于盈利目的，在对病人进行诊断的过程中，往往会通过对病人进行多检查、多治疗等服务方式来收取费用，这种做法对医疗保险基金的使用造成了一定的浪费。在医疗保险基金的管理制度中，现阶段对医保卡的使用缺乏一定的规范也是导致基金损失的重要方面。医疗卡使用的不规范主要表现在没有办理医疗保险的人员冒用医保卡进行就诊，在职人员借用退休人员的医保卡就诊，甚至出现全家共享一张医保卡的情况，使有限的医保基金被冒用、占用，造成医疗费用不合理上升，给医保基金带来不必要的损失[3]。
2.3医疗保险基金的增值效益较低，基金收支不平衡
现阶段我国的医疗保险基金的增值方式主要是投入银行，能够获得的经济效益有限。同时，由于国家没有将医保基金纳入国家财政铺贴的范围，因此医疗保险基金的资金来源十分有限，主要是依靠医疗保险基金在运行中的收益，在基金使用管理不当的环境下很容易造成收支失衡现象的出现。医疗保险基金的筹资模式主要是通过个人账户与统筹基金的模式，在部分私营企业中，由于企业对经济利益的考虑，在缴费方面的主动性较差。同时由于在职的务工人员对医疗保险基金的作用的认知上存在一定的偏差，导致基金的收缴工作拖沓较为严重，对医疗保险基金的保值增值以及收支的平衡性方面都有较大的影响，基金增值效益低。
2.4财务管理人员的综合素质较低，对财务管理工作问题认识不足
近年来，医疗保险的办理机构对基金管理的重视程度都有所增加，设立了专职人员负责对财务基金进行专项管理，但财务人员的专业知识水平以及工作能力等方面依然存在着一定的不足之处。专业型人才较为缺乏，一部分的财务工作人员将财务管理工作与医疗保险基金的运作割裂开来，单纯的重视做好本职工作，对风险的预期与管理方式的创新意识不足，这就限制了医疗保险基金的管理工作的精细化与集约化的发展。另一方面，财务管理工作主要停留在传统的财务管理工作阶段，对财务工作的记账、算账等工作较为娴熟，但对与对未来财务运行中的风险规避以及提高资金效益等方式的监测分析不足，财务管理的作用不能到最大程度的发挥。
2.5医疗保险财务管理体系的信息系统相对而言较为落后
政策推推广以及命中接受意愿的增加，使得医疗保险的范围不断扩大，医疗保险财务管理的信息内容也不断扩充，在现行的医疗财政管理体系逐渐显露出不足之处。例如医疗保险的结算时间较长，医保患者在获得医药费之前需要进行垫付，这就给患者带来了较大的经济负担，同时也导致医疗保险经办机构的业务量增加。同时，由于部分地区的医院没有门诊卡结算的制度，电子病历的存档以及医保处方等都不能采用计算机联网的方式，大多都采用人工抄录的方式进行，由于人工抄录中存在一定的疏漏与错误，导致医院对患者的材料信息收集不完全，数据的可靠性也随之降低。
3解决医保基金财务管理问题的具体对策
3.1加强医保基金财务管理的规范化
为进一步解决当前形势下医疗保险基金管理工作中参与部门多，工作进度不统一的现状，就必须加强财务管理的统一化管理体制的建立，以提高对财务管理的效率，减少工作中对人力的浪费。首先，城镇的所有在职人员都必须参加基本医疗保险，通过属地管理实现基金收缴的统一化。在资金的收缴过程可设立专门的机构对用人单位的缴费状况进行排查，同时加大医疗保险费用的收缴力度。通过对各方面以及各部门的信息交流促进资源的共享，提高资金收效工作效率[4]。
3.2加强对医保基金的监督管理，确保基金的运行安全
建立责任制，将财务管理责任落实到个人，特别是在授权、资金审批等环节的重点岗位实行定期轮换制度，通过加强内控制度以防止在财务管理中出现的违规现象。通过建立起科学严谨的内控制度，以制度为标准进行管理，能够有效遏制违规现象。医保的经办机构要定期与相关财政部门进行对对账，并适度公开以提高群众监督力度，保证基金管理的透明度[5]。
3.3注意拓宽医保基金的使用渠道，增加基金收益
首先，地方财政要依据各地区的医疗保险基金的使用与发展状况，适当的增加对资金的投入，建立完善基金管理预算工作，以确保基金收入与支出比例平衡性。同时应加大面向社会的医保宣传工作力度，以提高社会认知，进一步扩大医疗保险的覆盖率。其次要加强对资金使用情况的监督管理工作中，以防止基金的滥用与挪用事件的发生。创新思维，促进财政管理与金融部门的相互连接，增强资金的保值增值工作的预算，制定出详细的增值计划。在能够满足当前医保基金支出的情况下，将部分资金进行存款或者购买国债，以实现增值效应。
3.4加强对医疗保险基金的内控制度建设，构建完善的内控体系
创造良好内部控制环境，首先要提高单位负责人自觉控制意识。内部控制的成败取决于医疗保险基金管理从业人员的控制意识和行为，努力做到每个员工实行自我控制和自我管理。同时明确各机构与各部门的责任，在操作系统中对不同职务的操作权限进行限制，以保证操作的规范性。其次，提高内部控制的执行力度，医疗保险基金的内控管理应当在医院财务管理的基础上进行，并逐步建立起由多目标与多层次的完善的财务控制体系。医保基金的财务控制要全面深入与医疗保险业务的每一方面，使医保工作的每一环节都能够得到有效的监控。主要规范医保工作的业务操作流程，针对财务管理中的问题进行完善，并设立一定的奖惩制度，对在工作环节出现问题的工作者进行一定的责任追究，以确保医保基金的财务呢控制度的准确有效。
3.5提高财务管理人员的综合素质，强化管理工作
随着人们对医疗保险工作认识的提高，医疗保险业务的覆盖面积也在逐年增加，筹资对象也凸显出一定的多元化趋势。因此，为了进一步做好基金的支付工作中，财务管理人员不仅需要具备一定的核算、统计等基础会计知识技能，同时也要增强对保险知识、风险预控以及计算机、医疗等综合性知识的掌握。地方政府应当加大投入，建立起具有较强适应性、管理能力优秀的医保基金管理队伍。
4结束语
总而言之，医疗基金大财务管理工作具有专业性与复杂化性的特点，通过完善管理体制，加强财务监督等措施，提高医疗基金的使用效率。完善财务管理工作对提高居民生活稳定性，减少人民医疗负担等具有积极意义。
参考文献：
[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题及对策[J].中小企业管理与科技(上旬刊)，2011(4):107-108.
[2]朱俊生.管办分开：医保管理改革的核心[J].中国医疗保险，2013(9):27-29.
[3]李常印，郝春彭，李静湖，熊先军.基本医疗保险基金结余及动态平衡[J].中国医疗保险,2012(06):35-38.
[4]韩智军.浅谈医疗保险基金财务核算的不足及其建议[J].财经界,2015(26):253.
医保基金使用内部管理制度篇3
关键词:监督；管理；扩面；保障；待遇；支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础，事关参保人员的切身利益，是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息的公开化，如何加强医疗保险基金管理，确保其安全有效运营，已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理，当务之急应做好两件事，一是做好外部基金监管，二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益，从而为基金管理创造良好的外部环境，以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中，有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初，国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，以加强对基本医疗保险基金的社会监督”，这项规定体现了基金监管的社会化职能，如何运用好这项职能，对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义，因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况，促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向，监督基金使用，以维护自身的利益，这种合理知情权，要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社会监督。因此，笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴，不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核，保证缴费基数“应报尽报”，保证基金的合法来源；二抓基金收缴，采取灵活缴费形式，确保基金“应收尽收”，增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性，扩面征缴任务制定不合理，尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真，为避免此状况的出现，应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同，经济水平参差不齐，导致医疗保障各险种发展态势不一致，工业发达地区职工医保容易扩面征缴，农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴，老城镇居民医保容易扩面征缴，而相对来说流动性大，工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际，根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形，即早期由于政策了解少，医疗保障险种少，扩面征缴有一定难度；中期，随着政策的广泛宣传，广大民众医保参保意识的增强，扩面征缴相对容易。但是，目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖，加上金融危机的负面影响，扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理，确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”，应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后，一部分划入个人账户用于门诊治疗，其余部分用于职工住院治疗；城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集，基金筹集后一部分用于居民门诊治疗，其余部分用于居民住院治疗。由此可见，医保基金的总数是有限的，其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”，不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用，保证每一分钱都用在刀刃上，用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度，及时查堵漏洞。
目前由于种种原因，在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度，注重从源头上及时查堵漏洞，确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险，科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题，实行全民医保后，将有大量高风险人员进入社会统筹，对医保基金支付能力是巨大挑战，最大限度地保证医保基金合理使用，成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制，有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍，能否对医保基金实行有效的监督管理，是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金，从某种意义上说，可能比征缴还难、还重要，“三分征缴、七分管理”，就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中，必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。:
(四)明确基金管理要求，保障基金使用安全。
基金管理是手段，实现医疗保障是目的，基金管理部门应该结合国家有关规定，进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理，做到专款专用，收支两条线，任何单位和个人不得挤占挪用，任何一级领导都无权乱批条子，不能搞“体外循环”，医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗，结余部分除留一定的储备金、周转金外，只能用于购买国债和定期存款，不能用来搞投资、买股票；二是统筹基金要以收定支，量入为出，保证收支平衡；三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度；五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，并定期向社会公布基金收支情况，加强社会监督。
三、做到平衡收支，确保待遇支付
医保基金使用内部管理制度篇4
关键词：医保基金；财务管理机制；内部控制；探讨
一、社会保险基金内控制度概述
内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。社保经办内控建设的虽然起步比较晚，在劳动保障部印发的相关通知中，也对内控建设工作予以明确的要求。医保经办部门，相关的费用缴纳、待遇发放、基金归集等都与钱存在关系。与此同时，将社保经办与银行的业务相比较，其管理内容要比银行业务多出参保人的个人权益管理。因此，社保经办的管理工作，其自身的性质对于内部控制机制的建立具有直接的决定作用，需要通过制度来对人员、事务以及资金进行管理。医疗保险基金是社会保障基金中的重要组成部分，与人们的切身利益具有直接关系，因此，要想保证医疗保险基金的正常运行，就需要不断强化基金财务的管理工作，通过制定出相应的政策与内控制度来实现对医疗保险管理工作的有效监督。
二、加强内控建立医保基金财务管理机制措施
（一）建立健全财务内控机制
一是建立合理的授权机制。根据层级管理原则，合理确定经办机构工作岗位的人选，明晰岗位职责，形成内部控制、按级负责的组织梯队。人员的确定和分派使用是建立合理授权控制机制的核心，也是内控制度建设中的关键。在实施控制时，应尽量量化管理权限和控制权限，以便于操作。二是完善内部牵制制度。对具体业务分工时，不能由一个部门或一个人完成一项业务的全过程，而必须由其他部门或人员参与，并且与之衔接的部门能自动对前面己完成的工作进行正确性检查。这种制约包括上下级之间、相关部门之间的相互制约。三是关注关键控制点。作为医保经办机构内部控制的点主要是制度的执行力、基金的支付使用以及权力使用，落实到具体的关键点则是抓好经办业务操作的关键人员，把握审批程序、现金管理、电脑操作等关键部位，管好报销单据、基金支付的票据、印鉴等关键物件，控制关键的基金财务管理等工作岗位。
（二）建立健全财务数据分析机制
在医疗保险制度实际的实施过程中，更需要重视对基础数据信息的收集和整理，同时还需要建立起财务数据定期报告与分析机制，对基金的实际运行状况进行全面地分析。通过建立财务分析机制，使领导能够及时并准确地对基金的运行情况进行掌握与了解，有利于科学合理地调整医疗保险政策。在医疗保障水平不断提高的同时，使得社会更加认同医疗保险的政策，一定程度上推动了医疗保险制度的改革与完善。
（三）建立健全财务分析指标机制
第一，明确指标分析体系。应按照医疗保险日常管理与统计的要求，对医疗保险的待遇进行对比并分析。通过系统筛选，直接体现出参保人员的报销比例、日均费用、次均费用、抚养比、受益率，这样，相应的财务人员就可以按照实际的筛选结果来开展分析与论证工作。
第二，对指标分析的频率进行确定。通过财务分析指标机制的实际运行，可以按照指标和费用控制的关系来对该机制进行综合性的分析与筛选，并明确不同指标的分析频次，同时，对不同种类指标分析监控的周期与时间段进行确定，适度扩大现场核查范围和全面性，这样可以及时发现违规的行为并上报，将违规费用及时扣除，不断完善违规问题的惩罚机制，例如对于15天内重复住院的基金支出进行重点稽核。通过建立分析指标，使得医疗费用的稽核工作有了明确的方向，并且费用稽核工作的开展更加顺利。
（四）实现财务实时动态监控机制，遏制不合理费用支出
医疗保险的财务管理工作，其主要的目标就是保证基金的安全运行，并不断满足基本医疗需求。因此，在实际的财务监督管理工作中，相关的财务工作人员需要积极参与到费用稽核与控制工作中，并充分利用自身的业务优势，对指标进行监控与全面地分析，同时，针对不合理的问题进行严格稽查，对于过度医疗、重复计费等不合理医疗费用支出不予支付，间接控制费用不合理增长，实现费用控制关口前移，实行事前预警与事中控制的方式。其中，稽查内容主要包括重点人权、指标、病种与医疗机构的稽查。在进行异常单位的重点稽查时，主要对上一年度考核成绩低并且日常管理不规范的定点机构进行稽查，同时还需要保证医保基金安全可持续运行。此外，进行非医保支付范围对象的稽查时，在费用的结报工作中，需要按照具体的规定执行，并严格把握基金的支出关口。
（五）建立建全医保基金财务公示机制
每月在单位网站，单位、医疗机构，乡级、村级政务公示栏公开公示基金使用情况，接受社会监督。对其各项的基金使用情况进行实时社会监督，切实提高基金使用效果。
医保基金使用内部管理制度篇5
[关键词]内蒙古；医疗保险；困难；改革途径；立法研究；思考
[中图分类号]F840.684[文献标识码]a[文章编号]1673-0194（2013）17-0096-04
基本医疗保险法律制度是落实社会公平原则，实现公民健康保障权的核心法律制度，它关系到国家、地区的稳定和经济发展，也关系全体老百姓的身体健康。2013年以来，内蒙古自治区不断完善社会保险制度，进一步扩大社会保险覆盖面，在进行基本医疗保险制度改革的同时，也积极推动多层次医疗保障体系的建设。社会医疗保险法的实施已经取得了良好的效果，但与党的十提出的社会医疗保障要求相比，法律制度构建的步伐仍然缓慢，迫切需要进行立法研究，在全区范围内建立一套科学合理的医疗保险法律制度，快速解决全区老百姓“看病很难，看病很贵”等问题。
1我区医疗保险制度面临的困难
我区实施医疗保险制度改革已多年，经过《保险法》的全面推动，基本医疗保险制度的框架已经在全区城镇普遍建立起来，基本实现了人数的全覆盖，保障了广大职工的基本医疗需求；新的医疗保险制度得到了广大职工和社会各界的广泛认同和支持，基本医疗保险基金实现了收支平衡，从而保证了基本医疗保险制度的平稳运行。但是，医疗改革是一项宏大而复杂的系统工程，改革任务千头万绪，繁杂的困难仍然存在，在医疗保险制度改革取得一定成就的同时，城乡统筹医疗保险举步艰难，发展缓慢。
1.1覆盖全区的基本医疗保险制度面临多重困难
跟随全国医疗保险制度改革的步伐，我区在基本保障、广泛覆盖、统账结合3个方面进行了探索。但是受经济发展水平的限制，我区基本医疗保险的缴费水平是有限的，所能提供的仅仅是基本医疗。基本医疗保险统筹基金设置了起付线和封顶线，起付线以下、封顶线以上的医疗费用不在基本医疗保险统筹基金的支付范围内，个人账户用完后也要由个人自己承担医疗费用。因此，基本医疗保险并不能满足所有的医疗服务需求。当发生重大疾病时或参保人家庭困难时，普通公民仍然可能面临无力承担个人自付的医疗费用负担的风险。另外，一些经济条件较好的单位和个人对医疗服务有着更高的需求。基本医疗保险的保障水平与人们对医疗服务的现实需求之间存在着很大的差距。如果同全国发达地区居民相比较，我区的医疗保险覆盖面需要进一步扩大。全区城镇就业人口中还有不少人没有纳入基本医疗保险。另外，非公有制企业的就业人员参加基本医疗保险的比例还不高；虽然出台了灵活就业人员参加医疗保险的政策，但许多灵活就业人员实际无法纳入基本医疗保险制度；部分经营困难的国有企业因缴费能力不足而没有参加基本医疗保险；进城就业的农民工基本上没有参加医疗保险。参保职工的家属、特别是未成年子女没有纳入医疗保险，处于无保障状态；相当一部分城镇贫困人群没有任何医疗保障，目前的医疗保险全覆盖状况与我区老百姓要求还存在很大距离。
1.2医疗保险基金支出风险加大，参保个人负担过重
当前我区医药卫生体制改革相对滞后，药品价格仍然居高不下，加大了医疗保险基金支付风险，同时增加了参保患者的个人负担。相当一部分低收入者、老小病者、大病患者个人自付的负担比较重。农民在参加新农合后个人医疗费用负担还是较重，个人医疗费用负担过重成为各民族群众关注的一个热点问题。要把城镇居民和新农合政府补助标准提高到每人每年300元，总的人均筹资标准达到400元事实上还没有实现；要完成城乡居民参保率100%的目标实际很难实现；要推进按病种、按人头、总额预付等支付方式，探索建立完善医疗救助制度；要探索区内异地就医结算，推进有条件的地区先行试点统筹城乡医保、重特大疾病保障制度，引导商业保险机构参与医疗保险经办服务；要增强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络，方便基层群众就医；要建立起既能体现公益性，又有利于提高服务效率的医疗卫生体制机制；要明确基层医疗卫生服务体系在健康管理、常见病、多发病诊疗中发挥主体作用，明确提供基本医疗服务和公共卫生服务的功能，强化医保基本的职责；基层政府要把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，并通过提高基层看病报销比例、加强引导等措施，使基层医院成为老百姓看病就医的首选。总之，从基层推进，解决农村农牧区和社区医疗卫生服务相对滞后的矛盾，加强医疗卫生事业发展的薄弱环节，缓解看病难、看病贵问题。
1.3医疗保险管理能力不足，机制不健全
我区的医疗保险管理能力明显不足，随着参加医疗保险的人数不断增加，医疗保险经办机构管理人员编制和经费不足，不能满足管理工作量日渐增加的需要；管理人员的管理技术水平不高；缺乏医疗服务管理法律规范；作为医疗保险管理重要技术手段的信息系统建设相对滞后，机器设备不足，由于存在这些不足，医疗保险经办机构在确保医疗保险覆盖面、控制医疗费用、监督医疗服务质量、基层医疗机构人事制度、收入分配、绩效管理等方面显得力不从心，不能满足纷繁复杂的医疗保险管理的实际需要。此外，医疗保险资源分布不合理，费用负担不均。医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施、行业间、城乡间的差别巨大，呼和浩特市等中心城市集中了全区最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济落后的农村牧区医疗设施远远满足不了需要。农村牧区的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村牧区这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例，城市医院病床占全区医院床位的大多数，农村牧区只有一少部分，城乡医疗服务设施分布极不平衡；另外我区医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位和社会保障部门进行核算，经常出现医疗费用不堪重负的现象，严重影响我区医疗改革的发展。
1.4失地农民、流动人口、老龄化等问题挑战现行医疗保险制度
近年来，内蒙古经济建设发展迅猛，我区的城市化、工业化步伐不断加快，大量农业人口、外来人口进入我区城镇就业，越来越多的流动人口进城从事临时就业；在土地征用过程中，大批失地农民转为城镇居民，进入城镇生活和就业；小城镇的非农从业人员在不断增加，这些新进入城镇的就业人口迫切需要医疗保险的保护，他们具有一些不同于城镇居民的特点，如就业不稳定、收入低、过去没有参加过医疗保险、医疗保险需求和意愿都比较低等。
随着我国人口的老龄化，我区老龄人口给医疗保险基金带来越来越大的支付压力，老年人口的医疗费用支出往往是就业人口的数倍。目前，我区的养老保险统筹层次低，调剂功能弱，医疗保险改革重要问题没有根本性突破，退休公务员医疗补助政策实施困难，管理手段落后，老年人权益保障法尚未全面推开，“人口老龄化对社会保障构成很大的支付压力。以2010年为例，养老保险费按90%的收缴率测算，全区基金收支相抵缺口10.1亿元，剔除中央补贴7.1亿元后，净缺口3亿元。”由于退休人员比重增加，保险基金风险随之增加，保险较大的支付缺口没有较强的筹资办法补充。近年来我区当年参保的老年人花费全区医疗基金的比例在增加。要做收支平衡、略有盈余，难度很大，可能会导致医疗保险资金总量下降。为此，如何化解老龄化对医疗保险支付能力的冲击也是内蒙古医疗保险制度改革面临的一个最大挑战。
2完善我区城乡医保统筹发展的途径
目前，我区的医疗保险的改革发展还是“进展不快、尚存异议”，许多问题亟待解决，总理在2013年的《政府工作报告》中说，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。国务院传达的《规划方案》为我们内蒙古地区的医疗保险下一步改革发展指出了明确的方向，我区应当从以下方面完善城乡医保统筹发展的途径。
2.1依据保险法确实抓好医疗保险的真正“全覆盖”
《社会保险法》概括性地规范了医疗保险关系，规定了医疗保险各方权利与义务，强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和经办机构的职责，确定了医疗保险相关各方的法律责任，为把各类从业人员都纳入医疗保险制度，为逐步实现城镇居民人人享有医疗保健，创造了条件。目前，我们已经把有缴费能力的从业人员纳入医疗保险范围，机关事业单位、企业及其职工大多数都已参加医疗保险，问题是在全覆盖框架下的个体、私营企业等非公有制企业，以及灵活就业人员、外来农民工、失地农民、小城镇从业人员等，制度虽然有规定，但适用不大灵活，实行低标准缴费，只建立了大病或住院保险，仅仅解决了大额医疗费用风险；管理上只允许他们以个人身份参保，提供的服务不全面。对于进城的农民工，要逐步将与用人单位形成劳动关系的农民工纳入医疗保险范围，强制其用人单位为他们缴纳基本医疗保险费，但实际与正式职工不能同等对待；从事灵活就业的农民工则参照城镇户籍的灵活就业人员的办法参加医疗保险，但是费用很小；把失地农民纳入医疗保险的关键是在征地补偿费中拿出一笔专项资金用于缴纳社会保险费，包括医疗保险费有限；小城镇从业人员可参照城镇灵活就业人员、个体工商户的做法，只能先建立大病或住院保险。上述情况说明全区人口的医疗保险的全覆盖只是一个框架，实际相差很远。因此要明确统筹城乡基本医疗保险，必须建立城乡统筹的医疗保险制度体系和管理体制，国务院明确要求，各个地方要依据《社会保险法》的规定，对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合医保的统筹管理要制定明确的制度，要立足于我区的实际情况，着眼于降低成本，提高效率，致力于人人公平享有基本医疗保障权益的目标，打破参保者的身份界限，通过统一的制度框架和可以选择的保障项目，为城乡基本医疗保险制度的统筹融合创造有利条件。
2.2加强财政投入，建立社会医疗救助
由于我区农村牧区贫困人群无力参加医疗保险，他们又是最需要医疗保险的救助保护的群体，保护他们的健康是地方政府的重要职能之一，地方政府财政有责任建立社会医疗救助制度，为贫困人群提供最基本的医疗保障。内蒙古各级政府要加强对社会救助制度的财政支持，并通过社会慈善捐助、烟酒等特种税来募集更多的资金，作为社会医疗救助基金。贫困人群的社会医疗救助方式可以多种多样，既可以用社会医疗救助基金为贫困人群支付医疗保险缴费，帮助他们参加医疗保险，也可以用救助基金给贫困人群所发生医疗费用提供一定比例的补贴，也可以把救助基金直接拨给医院，医院在为贫困人群治疗时减免一部分费用。另外.还可以建立专门的救助型医院，贫困人群到救助医院就诊都可以免费或享受一定比例的费用减免。另外，各级财政也要随着贫困老龄人口比重的增加，适当增加对医疗基金的补贴，为化解人口老龄化的压力承担一定责任。当然，除政府责任之外，企业和单位以及退休人员也要承担一定的缴费责任，通过政府、单位和个人三方的共同努力来化解人口老龄化的压力。
2.3依法完善多层次医疗保障体系建设
基本医疗保险只能提供基本水平的医疗待遇，超过基本医疗的医疗需求以及基本医疗保险之外的疾病风险则需要通过完善多层次医疗保障体系来解决。为解决个人负担过重的问题和满足超出基本医疗之外的更高医疗需求，各级政府要推动有经济能力的企业和单位积极建立各种补充医疗保险，工会组织也可以建立工会领导的工会职工互助保障。针对国家公务员，要尽快建立公务员医疗补助制度。当然，在建设多层次医疗保障体系时，必须统筹考虑基本保险和各类补充保险，保证为个人自付留有一定空间，防止由于过度保障损害对个人的约束机制。参保筹资工作难度大，一方面困难企业缴不起基金，好的企业又不愿按比例缴足基金；另一方面，一些部省属单位要求参加行业保险，不愿参加地方保险。内蒙古要牢牢抓住参保筹资金这个重要环节，明确要求各级各部门领导亲自过问医改工作，狠抓参保筹资率，运用法律的、经济的手段，确保基金征收工作顺利开展，提高、增强基金的抗风险能力，在筹资工作的基础上，制定目标管理责任制度，由各级政府与各主管部门签订筹资目标管理责任状，确保基金筹集工作在目前相当困难的情况下能够月月如期完成任务，首先从中型城市开始，然后逐渐建立统一保障范围、统一缴费标准、统一基金管理的城乡统筹医疗保险法律制度。
2.4加强医疗保险管理服务，推进医疗保险管理的科学化、规范化
首先，加强医疗保险经办管理。通过规范经办业务流程，简化参保手续，提高经办效率；针对灵活就业人员的特殊性，则要求把服务对象由单位延伸到个人，设置个人服务窗口，方便个人参保。其次，加强基金管理。利用信息管理系统，建立医疗保险基金预警体系和医疗费用监测体系，为防范基金风险、提高基金利用效率、控制医疗费用支出、维护基金平衡提供技术支持。第三，强化医疗服务管理。通过完善医疗费用结算办法和加强医疗服务费用和质量的监控，在有效控制医疗费用的同时提高医疗机构所提供的医疗服务的质量。第四，通过实施区域卫生规划，进一步优化卫生资源配置，控制总量，盘活存量，转岗分流，提高效率。同时进一步调整收入结构，实行医药分开核算，分别管理，建立药品配供中心。进一步加强医疗机构内部管理，完善规章制度，提高医疗质量，改善服务态度，推动医改工作在新的层面上不断发展。还要发挥参保单位作用，健全监控管理机制。今后，我区城乡医疗保险要实行集中统一的管理机制，这对方便老百姓就医、减轻单位工作量、提高管理的社会化程度，有积极作用。但是，由于这一管理机制还不尽完善，监控难以到位。对此我们要及时总结经验，制定规章，除对医保基金使用，要加强监督管理，还采取财政专户储存、定期进行审计和职工监督委员会检查监督等措施，确保基金安全使用外，同时对参保单位基金筹集和支出实行目标管理，在筹足基金的基础上，下达当地医疗费使用额度，并规定基金结余可结转下年继续使用，超支则需承担超出部分一定比例的费用，这样，就把医疗费用支出和单位的经济利益挂起钩来，促进单位参与对基金使用的管理和监控，从而加强对基层医疗保险基金的管理。
2.5积极推进医疗机构改革，充分发挥医务人员作用
内蒙古地区要充分发挥卫生行政主管部门的职能作用，不断加强对广大医务人员的培训教育，调动医务人员的积极性、主动性，深化医疗机构内部改革，更好发挥医务人员在医改中的作用。首先，合理提高医务人员技术劳务收费标准，调动医务人员的积极性，降低药品收入比重，增加医院业务收入的“含金量”。其次，进一步完善结算支付办法，把“总量控制、定额结算”更好地结合起来，对医疗机构实行有效的制约，使医疗机构的结算更加科学合理。第三，根据医疗保险管理专业性强的特点，为充分发挥卫生部门行业管理的优势，成立医疗保险管理局，隶属卫生局领导，专门负责对医疗机构医疗费用的结算支付和管理工作，规范医疗行为，提高服务质量，减少医患矛盾。要完善内部管理，加快信息化建设，不断提升医疗保险的管理水平和服务努力。第四，要巩固和完善经办管理服务方式。基本医疗保险制度的实践表明，基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准，定点医疗机构、定点零售药店和医疗费用结算的管理办法对控制医疗服务行为和医疗费用过快增长发挥了重要的作用，这些成熟的管理办法和政策制度要充分体现在《规则》之中，予以坚持巩固。同时，要根据医疗保险制度发展和医药卫生体制改革的推进，进一步细化和完善。在实践中证明有效的谈判机制、医药价格形成机制、复合式的支付方式等，应在法规中作出明确规定，实现医疗保险依法参与对医药服务提供方的监督，依法保障参保人员的基本权益。要强调以改革完善支付制度，将保障范围和待遇水平有机结合起来，增强“保基本”政策的规范性和约束力，通过完善医疗服务管理机制，控制医疗费用的不合理增长，维护医保基金安全，提高保障绩效。
2.6推动医疗卫生体制和药品生产流通体制改革，为医疗保险改革创造良好的外部条件
近年来，我区同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。但是，与医疗保险改革较快推进相比，后两项改革明显滞后，从而制约了医疗保险经办机构控制医疗费用、提高医疗服务质量的成效。首先，必须加快医疗机构的体制改革，引入竞争机制；要深化医疗机构内部的人事、分配制度改革，提高医疗机构的运行效率；要增加政府财政对医疗机构的补偿，调整医疗服务的价格，理顺医疗机构的经济补偿结构；当前，药品价格的不合理，已经成为社会、老百姓关注的焦点，要在药品生产流通领域建立有效的法律运行机制，提高药品生产的效率和质量，通过推动药品配送和连锁经营减少药品流通的环节，通过招标采购提升药品购销活动的公开、透明程度，要努力降低药品价格，是我区医疗保险制度稳健运行的保证。其次，完善医疗费用结算支付办法，更好地把制约机制和补偿机制结合起来，对医疗服务方实行制约机制，是医疗保险制度改革中的难点和重点，需要探索出既符合医疗保险需要又符合医疗管理规律的科学合理的结算办法，加强医疗保险付费制度的改革，使医疗费用结算支付办法更加趋于完善，与此同时建立健全政府对医疗机构的补偿机制，在逐年增加对卫生事业投入的基础上，将医疗机构在职人员经费补偿不断提高；另外，要深入细致地开展法治宣传工作，把法律教育贯穿于改革的全过程。
3关于我区医疗保险改革的法律思考
全面实现我区医疗改革的可持续发展，必须加强法律研究工作，统一设计统筹制度，统一思想认识，尽快制定相关的法律政策。
3.1完善我区医疗保险法律制度，加强医疗保险的立法研究
《社会保险法》的颁布实施，标志着我国医疗保险制度建设步入法制化轨道。但是，我区社会保险制度改革仍处在不断深化的过程中，社会保险体系有待进一步发展和完善。《社会保险法》体现在医疗保险方面，主要以一些授权性、框架性法律条款为主。贯彻落实《社会保险法》，就必须加快制定医疗保险配套法规、规章和办法。首先，研究制定《内蒙古自治区基本医疗保险规则》，是我区当前医疗保险制度建设最为紧迫的任务。使它成为《社会保险法》的配套性法律文件，又是一部单独的法规。《规则》要具有整体性和系统性，各项内容之间要符合内在逻辑，有机融合，全面完整，形成体系。要围绕“保基本”这一核心要义，研究如何坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展水平相适应、保障水平与筹资水平相适应、权利与义务相对应等基本原则。要体现社会保险的强制性和灵活性。根据社会医疗保险实行“广覆盖”的本质要求，进一步明确所有社会成员都应参加医疗保险的基本义务。如公民主动进行社会保险登记的义务、缴纳社会保险费的义务、参与医疗服务监督管理的义务、新农村医疗保险三项筹措资金等法律问题。要明确公共财政对困难人群参保进行补助的责任，保证困难人群同样享有基本医疗保障权益。要统筹考虑各项制度之间的关系，防止“福利依赖症”和“养懒汉”现象的发生。要发挥法律的强制性、公平性作用。其次，在法律的制定过程中，对需要研究解决的问题，一定要坚持先深入基层调查研究，把问题研究深、研究透，分析矛盾产生的原因。要把基层在实践中的成功做法，加以总结提炼，把具有普遍意义的探索创新升华到理论层面，转化为体制性、机制性的政策，再转化为法律法规。要以立法的形式建立合理稳定的筹资机制。合理稳定的筹资机制是医疗保障制度基础、核心、关键的机制。将医疗保险筹资水平的确定和调整与经济发展的相关指标紧密联系起来，对政府、企业（社会）、个人（家庭）各方承担的筹资责任做出明确规定，这是建立合理稳定筹资机制的基础和关键。要特别明确政府筹资责任的机制化，法律化。变“领导决定”为“法律决定”，避免盲目性、随意性。第三，为依法推进公正和谐医疗保险，我们必须求真务实开展学术研究，关于医疗保险制度建设，各地都有不少新的探索、新的经验和新的做法，我们法律工作者要深入下去，“访贤问计”。医疗保险制度改革的实践表明，问题发现在基层，解决问题的方法往往也来自基层。但有些重大问题还没有定论，或存在争论，这就需要有长远的眼光、宽阔的视野和创新的理念去分析和研究，得出具有前瞻性的意见和结论，并升华成为理论观点和法律意志。把地方新鲜的、有成效的经验和做法进行分析归纳提升，为《内蒙古医疗保险规则》的研究起草工作提供有益的意见和建议。
3.2建设保障内蒙古医疗保险可持续发展的法律法规，确保城乡统筹医疗保险的法律地位不动摇
从内蒙古的实际情况来看，以往合作医疗的弊病之一，就是过于强调尊重中央的政策，地方立法跟不上。应通过立法来保证城乡医疗保障的实施，通过法律条款来强制城乡人口参加基本医疗。内蒙古城乡医疗保障制度的统一是保障体系完善的重要环节，地方政府应通过立法具体规定各级政府的职责、管理方式及筹资办法，而不能仅停留在原来有关部门的条文和规定上。
可持续的基本思想是保持整个制度内部各个环节均衡发展，覆盖面、筹集资金、公平待遇水平等方面都要实现永续发展，要保持居民医疗保险、新型农村合作医疗的统筹发展。目前我区的城乡居民医疗保险制度的法规设置削弱了社会大保险法则下的风险共同承担原则，与可持续发展战略相违背，我们必须走城乡统筹医保之路，统一城乡医疗保险。统筹城乡医疗保险首先涉及的是新型农村合作医疗是否属于医疗保险，以及应当属于什么部门负责等问题，很长时间以来，尽管新农合医保在资金筹备、运行机制、支付待遇等方面都具有了医疗保险的特征，但是与过去计划经济体制下依托集体经济模式建立起来的旧农合有着本质区别，今天，许多相关部门不愿意承认新农合的医疗保险属性，一些地区的领导认为统筹城乡医疗保险就是统筹城乡居民医疗保险，不能充分认识城乡居民医疗保险的本质属性，也不能区分城乡居民医疗保险的主管单位，对于人力与社会保障资源部门、卫生部门的权限划分认识不清，对于卫生部门既管理医院又管新农合医疗保险的制度缺陷认识不足，认为卫生部门既可以管理新农合医疗保险和城乡居民医疗保险，也可以制定相关政策法律，于是我区就出现了一部分地方将城乡居民医疗保险和新农合医疗保险合并，由卫生部门负责管理的现象。可见，要解决统筹医保的思想统一、认识统一问题，就必须建立一套行之有效、可持续发展的法律制度。
3.3建立和完善城乡统筹的资金监督机制
加强监管，建立严密的监督机制，保证专款专用，防止挪用、滥用、克扣和截留等，使医疗基金100%用在老百姓身上。医疗统筹资金是由参合人员自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，必须按照以收定支、收支平衡、略有结余以及公开、公正的原则进行管理，做到专款专用，专户储存。第一，县、乡两级政府应组建由城乡代表、人大代表、政协委员参加的医疗保险监督委员会，充分发挥民主监督的功能和作用；财政、审计、卫生部门应对城乡统筹医疗基金收支和使用情况进行不定期审计，杜绝新的统筹医疗资金的滥用；定期向社会公布本地区城乡医疗资金的使用情况，接受广大群众监督。第二，城市医疗管理中心要定期向市医疗工作领导小组和市级监督委员会汇报统筹资金的筹集、使用情况，并通过新闻媒体定期向社会公布，保证参合人员享有参与权、知情权和监督权。
3.4建立法定的城乡统筹资金来源渠道，积极探索科学合理的筹资机制
在农牧区的贫困地区，单纯依靠某一种筹资渠道很难保障合作医疗的可持续发展；而如果没有城乡合作医疗资金的足额到位，农牧区合作医疗将失去存在的基础，因此，要积极探索与当地社会经济发展水平和城乡老百姓经济能力相适应的多渠道合作医疗筹资机制，同时，必须凸显政府对合作医疗的公共筹资与管理职能，规范政府财政筹资的支出与引导作用。这就要求：一方面，要坚持以县级区域为基础，扩大医疗保障金的规模和增强抵御风险的能力；要坚持建立城乡家庭医疗保障账户，提高抵抗疾病风险的能力。另一方面，要建立面向社会的多元化的医疗卫生投入渠道，在调整政府健康投资结构与方向的同时，要建立健全多元化卫生筹资机制体系，引导社区经济、企业、个人等方面的卫生投入，以充实城乡老百姓健康保障基金，使他们不至于因大病而影响基本生活甚至陷于贫困。因为内蒙古多数地方经济发展水平还不高，人们整体收入水平普遍低。如果按医疗需求确定筹资标准，肯定难以做到。
3.5明确划分统筹城乡医疗保险权限的相关政策法律
目前统筹城乡医保是关系到内蒙古社会保障体系的全局性战略问题，如同其他地方一样，各级卫生部门不愿意放弃对新型农村合作医疗的管理权限，新农合的原卫生主管部门不愿意将业务交给主管医疗保险的人力社会保障部门；有些人对统筹城乡医疗保险采取抵制、反击态度；有的地方卫生部门反对城乡统筹医疗保险，强烈阻挠城乡医疗保险的整合；某些地方卫生部门由于征得当地政府的同意，将城镇居民医疗保险并入新农合，形成由卫生部门主管的城乡医疗保险制度。同时，我区的人力社会保障部门也不愿意接管新农合，这是由于近年来我区的各级人社部门不断增加医疗保险征费的力度，使参加医疗保险的人数猛增；更由于受到财政拨款经费和机构人员编制的限制，各级人力与社会保障部门基层的人员少、任务重、信息管理能力不足，如果将新农合与城镇居民医保工作合并交给人社部门负责统一管理，必将使地方人社部门不堪重负，困难重重。对上述种种矛盾，我区政府应当根据国家的政策，尽快理顺地方性医疗保险法律法规，确保两个部门的权限划分，国务院要尽快出台规范地方的相关法律，以便地方依法调整统筹医疗保险问题，从根本上统一规划我区的城乡医疗保险问题，化解各个部门之间的矛盾，促进内蒙古地区城乡医疗保险统筹工作顺利进行。
综上所述，内蒙古今后应当重点设计医疗保险保基层、保基本的法律模式，应当着重统筹城乡医疗保险，依法深入进行医疗保障体制改革，这是实现我区基本医疗保险可持续发展基本途径。所以，尽快完善全民性基本医疗保险制度框架，确保各民族同胞的身心健康、生活质量和社会福利水平提高，将社会法律竞争机制引入医疗保险领域，为建设和谐的内蒙古奠定坚实的社会基础。推进医疗保险的法制化建设，将是一个漫长的、艰苦复杂的过程，制定好我区的《医疗保险规则》等配套法规，是这个过程至关重要的一步；我们要把握这一重要的历史机遇，全力以赴，法律和医疗工作者应当以推进医疗保险制度健康发展为己任，坚持求真务实开展学术研究，根据全区各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将内蒙古公民的医疗保险都纳入统筹范围当中，从而实现全区基本医疗保险制度的可持续发展，实现健康平等和健康公平目标。
主要参考文献
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[2]薛鑫堂，何孝文，等.新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合的可行性分析——基于财政政策趋同视角[J].财政监督，2012（8）.
医保基金使用内部管理制度篇6
新农合基金支出按用途分为医疗基金支出、风险基金支出。医疗基金支出指按规定的限额和补偿比例用医疗基金支付的住院和门诊医药费用补偿支出、大病保险缴费支出；风险基金支出是指由于新农合基金非正常超支而造成基金临时周转困难等而动用风险基金所发生的支出。新农合基金支出管理的原则是“以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整、略有节余”。统筹地区应该根据当地经济发展水平、卫生事业发展状况、近几年参合农民住院率和新农合基金支出情况等方面因素制定符合当地实际情况的新农合实施方案，一般政策规定住院基金支出70%，门诊基金支出25%，大病保险缴费支出5%。新农合实施方案是制度顺利运行的有力保障，合理并符合当地实际情况的实施方案，即保证了基金的安全，又使广大参合农民最大程度受益。加强新农合基金安全、合理使用，定点医疗机构是个关键因素，新农合经办机构要对申请定点的医疗机构进行严格审查，对符合定点标准的医院给予定点，以确保定点医院合理合规进行医疗服务和落实新农合实施方案。新农合基金使用的基本要求是封闭运行，财政部门应在规定的银行设立基金专户，所有新农合资金收入全部存入财政专户；经办机构在规定的银行设立基金支出户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办公开。基金的分配和使用是新农合基金管理中最重要的环节，是新农合制度顺利开展的保障；基金使用的合理与否体现参合农民的受益程度，体现国家政策的惠民程度。
二、加强基金结余管理，确保基金安全完整
基金结余是指当年基金收支相抵后的期末余额，正值为结余，负值为超支。新农合基金结余包括医疗基金结余和风险基金结余，医疗基金结余结转下年继续使用，风险基金结余按政策和制度要求保持在当年筹资总额的10%范围内，风险基金用于发生不可预见的突发性公共卫生事件和当年重大疾病人数增多等导致按规定应由医疗基金支付的医疗费用超支部门支出。根据相关规定，新农合基金累计结余保持在当年筹资总额的25%范围内。就目前各地区新农合开展情况来看，虽然大多地区略有节余，但随着参合农民参合意识和健康意识的提高、经济发展水平的提高、医疗服务价格的提高，新农合基金支出也在提高，给基金安全使用造成巨大压力，各统筹地区要加强新农合基金管理。如果基金当年入不敷出，需要经合作医疗管理委员会批准，动用历年滚存结余，向省级财政申请使用县本级风险基金，采取以上措施仍无法解决的，及时上报同级政府和上级主管部门。结余基金是新农合基金使用的底限，任何单位、部门和个人不得挤占、挪用结余基金，以确保基金的安全和完整。
三、加强基金决算与监管，确保基金阳光支付
医保基金使用内部管理制度篇7
(一)老龄化程度加重计划生育以来，虽然人口在一定程度上进行了有效的控制，但是加剧了人口老龄化的现象，在我国逐渐出现了一种“未富先老”的现象。人口老龄化对医疗卫生消费支出带来了压力。据不完全统计，在不考虑医疗服务价格变化的影响下，因为人口老龄化加剧而导致医疗费用增长比为百分之一点二二。在以后的十五年内，因为人口老龄化，医疗费用将会比当前医疗费用增加百分之二十七点六。人口老龄化程度加大，出现疾病的人群将会不断的增加，老年人口比重的不断加大和老年医疗费用的不断增加，将会大大增加医疗保险基金的支付压力，医疗保险基金管理面临严峻的挑战。
(二)医疗消费水平不断提高一方面随着经济的发展，医疗消费价格呈上升趋势；另一方面由于受医疗消费刚性及消费信息不对称性的影响，对定点医疗机构的监管难度日益加大，挂床住院、分解住院、大型检查、大额处方等行为屡进不止，致使近年来，医疗费用一直持续高速增长，这对医疗保险基金的稳定运行产生了很大的影响，如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金使用效率，是迫切需要探索和解决的难题。
二、加强城镇职工基本医疗保险基金管理的措施和方法
(一)优化参保人员结构，加强预警，提高医疗保险基金抗风险能力针对医保人群老龄化日益严重的趋势，一是应积极有效地扩大医疗保险覆盖面，尤其是要广泛吸纳就业年龄结构相对较为年轻的个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保，逐步优化参保人员结构，平抑参保人员中老年人口的比例，使医保基金得到合理的配置；二是在基金运行过程中加强预警分析，实时监测医疗保险基金的收入、支出、结余状况，分析影响收支的关键因素，及时发现基金运行风险，采取有效措施，将风险可能造成的危害降到最低。
(二)加强监管，合理控制，提高医疗保险基金使用效率一是改进现有的医疗费用结算方法，医疗服务费用支付方式不仅直接影响医疗机构的服务行为，也对医疗费用的控制产生明显的作用。在现阶段总额付费的基础上，将按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等多种付费方式综合使用，通过医疗费用结算方式的多元化，以控制医疗费用的增长。二是以金保工程数据库传递的数据为基础，适时进行指标的监控与分析，增强稽查力量，针对重点指标、重点人群、重点医疗机构、重点病种开展稽查，变事后监督为事前预警和事中控制，使费用控制关口前移。同时加大对定点医疗机构违规行为的处罚力度，情节严重的暂停或取消其定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。三是建立有效的举报奖励制度，由于经办机构人员有限，应充分发挥社会各界的力量，建立制度，对事实清楚、证据确凿的举报，可以按违规费用的一定比例进行奖励。
(三)完善内控，强化监督，保障医疗保险基金安全运行医疗保险经办机构应加强内部控制建设，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等方面制定内控制度，规范业务经办，优化操作流程，将内控嵌于业务流程之中，使各岗位之间、各业务环节之间相互监督、相互制衡。不断强化内部管理，定期对内控制度的完整性、合理性及其实施的有效性进行检查和评估，及时发现基金运行中的薄弱环节，认真整改，堵塞漏洞，从源头防范挤占挪用医疗保险基金等不法行为发生。同时强化外部监督机制，完善医保基金监督体系。依据《社会保险法》及《社会保险基金监督条例》等法律法规的规定，人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应各负其责，相互沟通协调，形成合力，将本部门应管的事管好。通过内部监督与外部监督的有机结合，确保医保基金的安全、完整。
(四)加强保值增值管理，提高基金运行效益按照财政部《社会保险基金财务制度》的规定，医疗保险基金结余除国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其它种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其它任何形式的直接或间接投资。针对医疗保险基金结余额逐年递增的现象，各级财政部门、人社部门应积极探索社会保险基金增值的有效途径，借鉴国外的成功经验，积极稳妥地进行投资运营，使医疗保险基金增值。首先，在充分了解医疗保险基金特点的前提下，探索医疗保险基金的投资方向，把握好医疗保险基金的投资原则。同时要时刻关注市场经济下的资金流动趋势，充分了解我国投资市场的面临的机遇和挑战，保证医疗保险基金在低风险的情况下投入市场，获得高收益。其次，相关部门要建立健全相关的法律体系和投资部门内部的监督体系，努力改善医疗保险基金投资的外部环境。
三、结束语
医保基金使用内部管理制度篇8
一、会计内部控制管理对医院管理的重要性
会计内部控制作为一项综合管理手段，是整体管理和经营的基础，也是相关人员进一步维护资金和会计信息的安全所制定出的管理方法、手段和措施。融合科学化管理和手段下的会计内部控制能够促使组织经营效率提高，确保内部财产的完整与安全。从根本上说，会计内部控制管理工作也是一种自律行为，是积极应对各种发展风险和挑战而采取的一系列的风险控制、制度管理的方法和措施，还是一项贯穿于组织整体发展和业务各个环节的系统工程。医院作为特殊的行政事业单位，是我国卫生事业的主体，其内部控制制度和会计管理、普通行政事业单位及公司企业间存在较大区别。医院的内部控制是在对医院内外环境进行综合考量的基础上，通过科学、有效的管理手段，对医院的人、财、物等对象实施控制与管理，从而达到自我约束、自我调整、自我监督的目标。随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，时代对医院的内部管理水平提出了更高的要求，医院需要在保证社会效益的同时，不断提高自身的经济效益；其次，市场经济体制的确立使得医疗医院的市场竞争日趋激烈，医院常规的经营活动已经难再满足市场经济发展的要求，必须不断探索提升医院会计内控管理质量和效率的路径，制定科学的经营战略目标，加大内部监督力度，全面采取措施保护医院的财产安全，强化医院的市场竞争力。
二、改进医院内部控制管理效能的实践举措
（一）加大内部资产清查力度
作为经济实体，资金是医院正常运营的根基所在，保持内部资金充裕也是各项经营工作得以顺利进行的基础要求。所以，优化内控管理首要完善现有财务内控体系，即强化资金管理，突出对公有财产等物资彻底清查的力度，避免非法占有、挪用公款等问题的发生，有效保障医院内部资金的稳定和资金链的良性循环。同时，还应建立医院资金集中管理模式，实行全面预算管理，设定预算目标，组织预算编制，强化预算执行，动态调整预算，评价完成情况，使全面预算管理成为一条整体的、有机的闭环管理链条；建立明确的权责制度，各岗位人员分工明确、职责分明，定期轮岗；严格审核报销原始单据，建立支票、发票等票证的收、发、存台账；同时，还应制定资金收支的标准流程来控制资金的内部流通，明确划分权责以保障资金的规范使用。
（二）端正财会人员内控意识
树立财会人员正确的财务管理观念，首要医院管理层正确认识到内部控制的重要性，积极开展与内部控制相关的理论知识学习，并以此为基础建立科学的内控制度，提高医院内部管理的质量与效率。同时，作为内控制度的执行人员，医院内控管理者也必须具备专业的内控知识，倾注工作热情以加强管理工作的积极性，将内控制度的具体管理手段落到实处。除此之外，医院还可以借助行政部的职能作用进行内控知识宣传，为全体同仁营造共同参与的良好氛围，稳固内控制度建设的步伐。
（三）建立健全会计内控制度
首要重视医院预算工作，组建一套包括预算委员会、财务部、预算员在内的预算管理体系，同时引入监督机制，对医院总体预算、院级预算以及责任预算进行严格的管理，进一步完善预算体系。此外，在建设过程中还应加强对医院财会工作的约束力度，降低财务风险，明确各岗位权责，精简工作流程，严格监督医院财产物资的审计与核算，确保财务账与实物帐保持一致，从而提高资金使用率，确保医院经济效益稳步增长。
（四）全面构建风险评估体系
医院可以借鉴企业管理学中“Swto分析法”，通过对自身优、劣势的分析来明确医院内部各部门的职责；通过了解外界民众的意愿，考虑自身的生存发展机遇。完善的风险评估体系可以帮助医院有效地识别、预防风险，保证内控体系的良好运行。需要注意的是，在实施过程中还应考虑外部环境的易变性，根据各部门的风险偏好，及时做好支出与收益的平衡，以确保能够随时应对管理过程中出现的任何风险。
医保基金使用内部管理制度篇9
关键词：新农合基金；误区；对策
在提高农村居民医疗保障水平的目标指引下，国家在新农合基金上给予了充分的财政支持。其目的就在于，确保农户不会因成员得大病而出现返贫的状况。从近年来的实践来看，在农户积极参合的同时，在基金管理方面也逐渐暴露出诸多问题。就问题的表现来看，主要包括：（1）定点医院的不合规行为使然；（2）基金监管缺位；（3）医疗条件差所形成的基金支出超额；（4）对某些病人补偿水平过低等四个方面。不难看出，如何有效应对上述问题，便直接关系到基金管理的合理性。从而，这也构成本文立论的出发点。
从以上四个方面的问题中还能看出，当前新农合基金管理所存在的误区具有系统性特征，表明无法在短期内给予完全纠正。因此，须遵循“先易后难”的对策原则。鉴于以上所述，笔者将就文章主题展开讨论。
一、新农合基金管理的误区
在“先易后难”的对策原则下，以下将就上述第一和第二个问题转换为误区进行讨论。
（一）基金管理误区的外部因素
就外部因素所导致的基金管理误区，实则在于定点医院的不合规行为使然，这种不合规行为可以统称为“过度医疗”。即定点医院并没有严格执行有关制度，擅自将门诊转换为住院；同时，在某些利益驱使下出现了过度用药、过度检查等情况。这二者所产生的叠加效应，便直接导致了基金配置的低效率；并且，也变相增大了部分参合农户的经济负担。关于这种外生因素所导致的误区，时常被基金管理者所忽略。不难理解，任何事情所存在的问题都来源于内外两方面的原因。实践表明，唯有控制住过度医疗这一不良现象，才能确保基金管理的有效性。
（二）基金管理误区的内部因素
据了解，2009年，部分地方新农合基金透支占年度总支出的比例已超过15%。有的因基金透支而动用风险基金，导致基金抗风险能力减弱。这一现状的出现，则来源于基金内部监管缺位。在专项基金监管中不能只是就形式要件进行审核，还应就要件背后经济事件的真实性和合理性展开考察。之所以出现基金透支现象，除了有定医院点过度医疗和诊断准确性不够的因素外，还涉及到对各医院所上报的新农合资料进行真实性考察。
二、针对误区的反思
针对误区所开展的反思，主要有两个目的：（1）就产生根源进行剖析；（2）并为对策提供方法指向。正因如此，以下将从两个方面展开反思。
（一）误区的形成根源
1.外部因素的形成根源。总的来说，外部因素的形成根源看似是受目前医疗大环境的影响，实则在于医院的逐利性使然。在具有公益性质的新农合医疗体制下，定点医院往往容易偏离公益性目标，而是关注自身的局部利益。这种心态的产生不仅来自于市场经济条件下的拜物教意识，更是由于缺乏医疗行为监管的缘故。
2.内部因素的形成根源。内部因素的形成同样在于某些定点医院的逐利性使然。不难理解，定点医院仍然面临着不断优化组织资源的迫切愿望，而在财政支持力度难以满足现实需要的情况下，必然会在基金管理上做文章。从而，违规申报基金使用信息便不难理解了。
（二）对策的方法思考
正如在上文提到的，需要通过系统性调整来最终解决目前存在的一系列问题。但事实是，若是这样的话将难以在短期内给出应急方案来。为此，从战术层面来看，可以分别做以下两个方面的方法思考。
1.针对外部因素方面。在该方面，应从加强行为监管的角度出发，形成长效和不定期的人员下访制度。在当前管办还未分离的情况下，引入市场原则采取定点医院退出机制。
2.针对内部因素方面。由于新农合基金存在着透支现象，必然将通过使用风险基金来弥补差值。毫无疑问，这种解决方式又将增大基金管理的风险规避成本。因此，可以考虑引入风险预警制度。
三、反思基础上的对策构建
根据以上所述并在反思基础上，新农合基金管理对策可从以下三个方面展开构建。
（一）明确管理目标
从新农合本身的目标来看，其在于提高农民的医疗福利水平，并帮助他们规避因病返贫的风险。在这一总目下，基金管理目标则在于维系基金的效益性和安全性，能在参合农民之间给予合理配置，从而切实履行新农合的目标导向。明确目标是对策构建的首要任务，其给予了上级主管部门在规范定点医院行为和资金监管上的着眼点。
（二）优化管理手段
在上述基金管理目标下，优化管理手段在上文方法基础上给予展开。具体包括：（1）各级卫生行政部门要加大对新农合定点医疗机构医疗服务行为的日常监管，严格执行定点医疗机构准入与退出机制，强化医疗费用三级审核，严格核减不合理医药费用。（2）通过核查、分析各医疗机构上报的新农合相关资料，按月分配基金使用额度，对基金使用出现异常的单位予以及时的预警，防止基金出现不合理的超支，保障新农合基金安全运行，维护参合农民利益。（3）积极探索住院费用按病种定额付费、限额付费、按项目付费和住院床日付费等多种支付方式相结合的模式，控制医药费用不合理上涨。（4）加强经办机构的能力建设，提高新农合管理水平和工作效率。
（三）建立退出机制
不难想象，即使通过以上管理手段的优化，也难以完全规避目前所存在的管理误区。毕竟，因上级主管部门监管力度有限，以及普遍出现的信息不对称问题的存在，都将在不同层度上弱化对策的实施效果。因此，笔者建议：在医疗卫生机构体制改革的大背景下，引入市场机制中的招投标措施，也许能在竞争环境下强化定点医院对内外因素的规范意识。当然，作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对上述手段的重要补充。
综上所述，以上便构成笔者对文章主题的讨论。诚然，还可以从更多方面来构建对策，但无论怎样都应遵循“先易后难”的原则。不难看出，这也成为了笔者在本文阐述中的逻辑。
四、小结
通过以上讨论，可将基金管理误区分为外部因素和内部因素。内外因素的形成根源主要源于定点医院的逐利性使然。为此，应明确管理目标、优化管理手段和建立退出机制。在医疗卫生机构体制改革的大背景下，还应引入市场机制中的招投标措施。作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对目前手段的重要补充。最后，本文权当抛砖引玉之用。
参考文献：
[1]朱朝伦.农村合作医疗面临的问题和对策[J].卫生软科学，2009（6）.
医保基金使用内部管理制度篇10
1.1传统医疗保险制度初步建立
1949—1978年这一时期的医疗保险制度与我国当时的基本国情是相适应的，是在社会成员不同分类基础上建立起来的，主要由劳动医疗保险制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度三部分组成，制度层面初步实现了医疗保险的全民覆盖。与之相应，劳动医疗保险制度确立的法律依据是1951年颁布的第一部行政法规《劳动保险条例》，公费医疗制度在政务院1952年颁布的《公费医疗预防措施的指示》中得到体现，农村合作医疗制度则于1978年在《宪法》中以最高法的形式在法律层面获得认可，这些法律法规共同构成了我国建设医疗保险法律体系的基础。
1.2社会医疗保险制度探索阶段
1979—1992年伴随着我国市场经济体制的确立和改革开放的开始，传统医疗保险制度的弊端逐渐显现。在西方国家社会保险制度成功实践的影响下，我国开始了与市场经济体制相适应的以控制医药费用为核心的改革和社会医疗保险模式的探索。与此同时，我国医疗保险法律体系的建设也进入了探索阶段，相关部门出台了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》、《试行职工大病统筹的意见》等部门规章，为社会医疗保险模式和医疗保险大病统筹的探索提供法律依据。
1.3“统账结合”医疗保险制度改革试点
1993—1997年以建立适应社会主义市场经济体制的医疗保险制度为指导，我国开始探索建立“统账结合”的医疗保险制度，1994年国务院批准下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了逐步建立覆盖城镇所有劳动者的“统账结合”社会医疗保险制度的改革目标，加快建立由政府、用人单位和员工三方共同负担的筹集机制、运行机制，指明了我国制定医疗保险相关法律法规的方向，进而推动我国医疗保险法律体系的改革与发展。
1.4基本医疗保险制度形成阶段
1998—2009年这一阶段初步形成了基本医疗保险制度的“三支柱”体系，主要由城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度组成。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实施，标志着“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度在我国正式确立;2003年，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》正式，新型农村合作医疗保险制度试点在全国范围内展开;2007年，《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式印发，城镇居民医疗保险试点工作逐渐开展。这些行政法规、部门规章的相继出台，极大地丰富了我国医疗保险法律体系的内容。
1.5医疗保险制度法制化新阶段
2010年至今2010年，我国颁布了社会保险领域的第一部法律《社会保险法》，首次以法律的形式确立了我国基本医疗保险的地位，在我国医疗保险法律体系建设进程中具有里程碑意义，既是对我国医疗保险法律体系不断探索改革所取得成果的肯定，也开启了我国医疗保险法制化建设的新纪元。综上所述，随着医疗保险制度的不断改革和发展，我国医疗保险法律体系也在不断地健全和完善，其具体过程及已取得成就如表1所示。
2我国医疗保险法律体系存在的问题
通过上述研究发现，过去几十年，我国在完善医疗保险法律体系方面不断进行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身内容、满足发展需求等方面而言，我国医疗保险法律体系还存在着许多问题，本文主要从立法、执法和司法三个方面进行分析。
2.1立法方面
2.1.1我国医疗保险法律立法滞后、层次较低当前，我国现行医疗保险制度是以国家有关政策为支撑的，相关法律立法滞后、层次较低，严重制约了我国医疗保险法律体系的发展。医疗保险立法滞后主要表现在两个方面:一是与国外已经制定医疗保险单项法律的发达国家相比，我国立法工作相对滞后。目前，在《社会保险法》第三章基本医疗保险中，对医疗保险相关的参保人员、待遇享受条件、支付范围和经办机构职责等内容进行了原则上的规定，并未具体细化。虽然这是我国第一次以法律形式明确医疗保险地位，但并未针对医疗保险制定单项法律。二是医疗保险法律制度体系的制定仍然滞后于我国医疗保险的发展需求和实践。现阶段，受地域差异大、统筹难度大等因素影响，我国医疗保险立法层次较低，主要表现在立法主体和形式两方面，我国现行医疗保险立法多是以国家法律指导下的地方行政立法为主，立法主体以省、市级的地方政府为主，如北京、上海、广州等地方政府积极探索医疗保险立法工作，内容大多集中在结合地方实际的医疗保险实施方面，专项立法相对较少，只有上海出台了关于医疗保险监督管理的专项规定《上海基本医疗保险监督管理办法(草案)》。而形式多以暂行规定、试行办法、意见和条例等为主，法律范围和影响力有限，缺乏权威性和稳定性。2.1.2我国医疗保险法律尚不完善和健全医疗保险运行过程主要由基金筹集、基金运营管理和待遇支付等环节组成，整个过程中医疗保险管理机构、用人单位、参保人和医疗机构之间存在着复杂的利益关系，这对相关法律规范的制定与完善提出了要求。然而，就我国医疗保险法律体系建设而言，系统性和整体性欠缺。不同医疗保险制度之间和异地医疗保险制度之间存在无法衔接现象。具体到进城务工人员来讲，进城务工前参加了新型农村合作医疗保险，进城务工后参加了城镇职工医疗保险，这两种医疗保险制度在衔接问题上缺乏相关法律法规依据。由于务工人员存在较强流动性，变换工作地点前后所参加的两种医疗保险制度之间也存在无法衔接问题。此外，目前依然缺乏保障各环节有序运转的专项法律规范，在医疗保险基金转移接续和使用监管、医疗机构监管等核心问题上缺乏法律条文的支持。
2.2执法方面
与时俱进的立法进程、完善健全的法律体系是执法行政的前提和基础，但是对于广大医疗保险参保者来讲，法律的如实贯彻实施更为重要。近年来，随着医疗保险问题的逐渐暴露，相关部门也在不断提高对严格执法重要性的认识，不断提高执法合法性和改善执法行为。然而，受执法体系不够健全、执法人员认识不到位等诸多因素影响，我国在实际执行医疗保险相关法律的过程中依然存在一些问题，主要表现在以下三个方面:2.2.1医疗保险执法主体之间协调性欠缺医疗保险执法是一项通过众多执法主体互相合作、相互协调共同推动医疗保险法律贯彻落实的系统性活动。虽然我国已经初步形成了以医疗保险基金管理中心等相关部门为核心的执法主体队伍，但是，在既有利益关系的束缚下，执法主体之间缺乏协调性，多部门管理相互掣肘。如面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为，医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门未能够统一响应、相互合作、建立联动机制予以制约。2.2.2医疗保险执法程序规范化程度较低在我国医疗保险领域执法的具体实践中，受执法人员个人主观意志和客观因素影响，执法程序规范化程度较低。这集中体现在是否遵守法定程序和法定时间两方面:一方面经常出现简化、更改医保费用报销程序等自行修改法定程序的行为;另一方面往往存在拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇的现象。如在关于天津市糖尿病按人头付费制度实施效果评估的调研中，患者普遍反映医疗保险报销时间长短不一、整体较慢，一般需要花费3～4个月时间。医疗保险执法过程中的不规范行为将会影响参保人员公平享受公正待遇，会使医疗保险相关法律的权威性受到质疑。2.2.3医疗保险基金使用缺乏有效监管医疗保险基金监管是保障医疗保险依法落实的必要途径，对医保基金的监管力度大小及有效性直接影响医保基金功能发挥。当前，医保基金缺乏有效监管是医疗保险基金管理领域的核心问题，主要表现为医保基金欺诈行为频频发生，如患者骗保、医患合谋骗保等行为在全国各地时有发生①。医保基金监管缺失将造成大量基金的浪费，同时也会损害参保人的利益。
2.3司法方面
近年来，随着医患矛盾、医疗纠纷等热点问题逐渐凸显，司法机关如何处理这些问题、保障受害者利益受到了公众密切关注。然而，在我国医疗保险法律体系的实践中，司法救济难以使得参保人员的医疗保险权益得到充分维护，针对医疗保险执法行为的行政救济程序不能完全达到解决医疗保险相关纠纷的目的。在我国医疗保险领域的现有司法救济中，行政救济占据了主导地位，而行政救济的核心在于审查医疗保险执法行为的合法性，反而忽视了对参保人员医疗保险权益的关注，即医疗保险参保人员的基本医疗需求是否得到满足并未成为我国现有司法体系所要解决的主要问题，偏离了医疗保险司法救济的初衷。
3完善我国医疗保险法律体系的对策建议
3.1增强医疗保险制度作用对象的自我约束
参保患者和医护人员作为医疗保险的重要参与者，作为医疗保险依法行政的对象，其自身法律素养和职业道德水平的高低对于我国医疗保险法律体系的建设和完善具有重要影响作用。对于参保患者，应该建立宣传机制，加强医疗保险制度及其相关法律的讲解和宣传，引导参保患者正确理解制度内容并充分认识其重要性，提高参保患者的法律意识，使其自觉避免骗保等行为。对于医护人员，要加强职业道德教育，使其主动杜绝违规行为发生。
3.2加快推进医疗保险立法工作
从医疗保险法律体系构成内容上来讲，要加快推进单项法、相关专项法的立法工作。《社会保险法》的颁布实施意味着我国社会保障立法向前迈出了一大步，但是其中关于医疗保险的规定赋予了执法者更多的自由裁量权，对医疗保险法律制度具体实践的指导作用比较有限。因此，要推进立法细化工作，丰富、完善医疗保险法律体系，在《社会保险法》的指导下，加快推进医疗保险领域各单项法、专项法的立法进程，尽快建立确定医疗保险法律地位的《医疗保险法》，建立用以规范医疗保险各个环节的专项法律，如《医疗保险基金管理法》、《医疗保险监管法》等。同时，就城乡统筹、医疗保险关系转移续接和医疗费用异地结算等医疗保险的核心关键问题，要在《医疗保险法》的指导下，制定与其相适应的配套实施制度。
3.3严格医疗保险执法工作
3.3.1整合部门资源，建立协同合作的执法体系由于医疗保险的执法活动是一个众多环节组成的综合性过程，必然会涉及到医药卫生、财政审计等其他执法部门。因此，要以医疗保险基金为核心建立执法部门协同合作体系。首先，要合理划分职责、界定权力边界，形成权力清单，各地方要以医疗保险管理机构(城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合)为核心，整合医疗保险基金管理中心、卫生监督局和财政局等相关部门建成协同执法队伍。其中，人力资源和社会保障局和卫生计生委作为医疗保险的主管机构，主要负责部署、协调和监管其他部门依法开展工作，医疗保险基金管理中心作为医保基金的直接管理者，主要负责医疗保险的报销审核和待遇支付，卫生监督局主要负责对医疗机构及其人员的行为进行监督和管理，财政局则负责医保基金收支的监管工作。其次，要借助大数据、互联网等先进技术，搭建医疗保险运行信息共享平台，在执法部门之间实现信息实时动态传输，为多部门协同合作提供前提。最后，建立执法协作制度，在执法部门之间建立长期有效的协同关系。3.3.2转变监管理念完善相关配套制度针对上述医保基金监管方面的问题，转变依法监管理念，由制止性措施主导的事后监管向预防性策略为主的事前监管转型，通过相关制度建设与完善等措施，促使参保患者、医护人员等由被动监管向主动约束转变。以社会信用体系建设为依托，建立参保患者个人信用体系，并将其纳入到医保基金监管中，建立医疗保险基金实时监控系统，探索建立与个人信用相挂钩的医保基金分配使用机制，加强对参保患者的行为约束，提高基金使用效率;为规范医护人员行医行为，与卫生部门通力合作，探索建立部门之间的协同监管机制，开发或融合医保基金管理与医护人员管理的综合系统，将医保基金分配使用与医护人员执业资格、个人职业发展相挂钩。同时，相应建立配套惩处制度，加大对违规医护人员的惩罚、处理力度。
3.4明确并公开医疗保险司法工作