医疗保险条例篇1
第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：
（一）企业及其从业人员；
（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；
（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴
第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。
第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费不得减免。
第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。
基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。
用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。
用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。
第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。
第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。
第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。
第三章基本医疗保险基金管理
第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。
用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。
第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。
第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。
第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。
第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。
第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。
第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。
划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。
第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。
第四章基本医疗保险待遇
第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。
第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。
第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：
（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。
（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。
严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。
第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。
第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。
为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。
第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。
第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。
上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。
第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。
从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。
第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。
因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。
第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。
第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。
第五章基本医疗保险的医疗服务管理
第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。
省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。
使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。
第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。
省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。
劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。
第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。
第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。
医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。
第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。
社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。
第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。
定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。
第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。
基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。
违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。
第六章基本医疗保险的组织管理和监督
第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：
（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；
（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；
（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；
（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；
（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。
市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。
第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：
（一）负责办理基本医疗保险登记；
（二）管理基本医疗保险基金；
（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；
（四）负责给付基本医疗保险待遇；
（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；
（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；
（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；
（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；
（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。
第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。
第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。
卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。
药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。
价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。
第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。
用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。
第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。
用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。
定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。
第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。
基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。
第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。
用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提讼。
第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。
第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。
第七章法律责任
第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。
定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。
当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。
第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；
（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；
（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；
（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；
（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。
第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。
第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；
（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；
医疗保险条例篇2
医疗责任险大有可为自9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》与之前的《医疗事故处理办法》相比，扩大了医疗事故的范围。不仅包括医务人员过失行为，而且包含了医疗机构过失，并明确了医疗事故的过错原则。新的《条例》中首次提出并细化了鉴定专家库、举证责任、赔偿标准等内容，医疗事故的范围和内容划分更细更广，对医护提出了更高的要求。与此同时，患者权益得到了更多的法律保护，医疗机构将在医疗诉讼案中面临更多的责任和风险。
根据有关统计，2001年全国消费者对医疗和药品的投诉达17246件，比上一年增加3891件，增幅近三成。除医疗事故外，因医疗机构提供的设备、技术、药品、服务、医疗费增加等引起的医疗纠纷大量增加，并成为消费者投诉的十大热点之一。为了有效规避和转嫁在医疗事故中承担的经济风险，购买医疗责任保险成为医疗机构的一个良好选择。其实，从国外医疗同行的经验来看，投保医疗责任险是简单、有效地解决医疗事故的方法。
其实，中国人保、平安保险等早在几年前就已推出医疗责任险，国内一些大型医院投保了这类保险。但是，几年来，这类险种在市场上的推广并不理想。据某保险公司北京分公司提供的数据，该公司自2000年6月开始在北京地区推出医疗责任险以来，共有10家医疗机构投保，保费收入300万元；共计处理赔案25件，已支付的赔款为80万元，平均每起赔案的赔款为3.2万元。
业内人士预测，新的《条例》出台后，按照新的赔偿标准，可能会使医院和医生在事故中的赔偿额提高，甚至在将来可能会形成一个索赔的高峰。因此，医疗机构对医疗责任险的需求必然增大。如何使这种潜在需求转化为有效需求，让医疗机构都愿意投保这个险种，成为保险公司眼下亟需解决的问题。
有关条款待完善业内人士认为，造成医疗机构投保率低的原因是过去对于医疗事故的补偿较低，例如一级死亡事故的补偿额仅为3000元。而医疗责任险属于高费率险种，在保险公司赔偿后，医院往往还要承担赔偿责任，因而，在出现医疗事故时，医院更愿意与当事人协商自行解决。
此外，医疗责任险赔偿的对象是由医疗事故而引发的经济赔偿。也就是说，只有通过鉴定认定为医疗事故的医疗纠纷，保险公司才给予赔偿。但是，目前经常发生的医疗纠纷是不被认定为医疗事故的纠纷，所以，医疗机构希望把这类纠纷也纳入到责任保险的赔偿范围之内。
医疗保险条例篇3
第一条为保障参保人员的权益，规范参保人员的就医行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2016〕1号）和《广西壮族自治区人力资源和社保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）等法律、法规和政策的有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。
第二条本办法适用于广西职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的就医管理工作。
第三条参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。
第四条参保人员应当在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医的除外）。
第五条参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢性病医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡等有效证件，配合定点医疗机构相关人员的核验。参保人员不得将本人社会保障卡等凭证出借给他人使用。
第六条参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊、门诊特殊慢性病和住院医疗费用等，属于基本医疗保险基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保个人直接与定点医疗机构结算。
第七条参保人员门（急）诊就医按以下规定办理：
（一）职工医保
1.持本人社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明就诊。
2.在定点医疗机构门（急）诊发生的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额不足由个人现金支付。
3.在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病和门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用按规定比例支付。
（二）居民医保
1.持本人社会保障卡等有效证件在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病证明就诊。
2.在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由门诊医疗统筹和个人按规定比例支付，超过门诊医疗统筹年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。在非本人选定的定点医疗机构门诊发生的医疗费门诊医疗统筹不予支付。
3.在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病的医疗费用按规定支付。
第八条参保人员住院就医按以下规定办理：
（一）定点医疗机构应当严格执行卫生计生行政部门规定的住院治疗条件标准。符合住院条件的，由定点医疗机构按规定为参保人员开具住院单，办理住院手续。不符合住院条件住院发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
参保人员出院后14天内，不能因同一种疾病再次住院；如因病情变化确需在14天内再次住院治疗的，由定点医疗机构报社会保险经办机构备案。不经备案的，社会保险经办机构按分解住院拒付相关费用。
（二）参保人员办理入院手续时，应凭本人社会保障卡等有效证件、住院单办理住院手续。本人不提供社会保障卡（遗失或损坏补办的除外）的，其住院治疗发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
（三）定点医疗机构应在24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医疗保险信息系统。
（四）参保人员住院治疗期间，不得向经治医师提出不合理的治疗、用药要求。
（五）定点医疗机构要做到合理检查，合理用药，对症施治，并及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单和住院医疗费用结算清单。
（六）参保人员应当入住定点医疗机构接受系统治疗，禁止挂空床住院。
（七）定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无故拖延住院时间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。符合出院条件、参保人员拒不出院的，从定点医疗机构通知其出院之日起，停止享受基本医疗保险住院医疗待遇；定点医疗机构负责将有关情况通知社会保险经办机构。
（八）参保人员出院时，定点医疗机构不得超量开药，不得列开检查、化验、治疗等诊疗项目带出院，否则基本医疗保险基金不予支付。
（九）社会保险经办机构仅结算参保人员入住定点医疗机构的医疗费用，严禁将其他定点医药机构的医疗费用和入住定点医疗机构的医疗费用一并结算。
（十）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇；出院时，没有携带门诊特殊慢性病治疗用药的，从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇；携带门诊特殊慢性病治疗用药的，根据携带治疗用药量的天数，确定恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇的日期。
（十一）参保人员住院期间，停止享受门诊医疗待遇；参保人员从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊医疗待遇。
第九条参保人员异地就医（转院）住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下规定办理：
（一）转院治疗。定点医疗机构因限于技术和设备条件，对难以确诊和治疗的参保人员，应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先统筹地区内后统筹地区外，先自治区内后自治区外”的原则进行转诊转院。
1.转院的条件范围。
（1）原就医定点医疗机构难以确诊的疾病；
（2）原就医定点医疗机构难以治疗的疾病；
（3）综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病；
（4）符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病。
2.转院手续。
（1）参保人员在统筹地区内定点医疗机构之间转院的，不需经过社会保险经办机构办理备案手续，但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。
（2）参保人员转到统筹地区外就医的，由统筹地区社会保险经办机构指定的定点医疗机构出具转院证明，参保人员凭转院证明到社会保险经办机构办理备案手续。
3.转院时效。
（1）参保人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续，超过办理转院备案期限的，应当重新出具转院证明。
（2）转院治疗从社会保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效；如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到社会保险经办机构重新办理转院备案。
4.报销比例。经社会保U经办机构同意转到统筹地区外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。
（二）长期跨统筹地区就医（住院）。是指参保人员长期（3个月以上）跨统筹地区异地就业或异地居住就医的情形。
1.办理备案。参保人员可选择3家工作地或居住地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医（住院）定点，并向参保地社会保险经办机构办理备案。
2.报销比例。经参保地社会保险经办机构办理备案在统筹地区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。
3.符合职工基本医疗保险异地安置在广西区域外的退休人员，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。
（三）短期跨统筹地区就医（住院）。是指参保人员跨统筹地区异地居住、探亲、旅游等不超过3个月的情形。
1.办理备案。参保人员因急诊住院的，应当在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续。
2.报销比例。经社会保险经办机构备案后在统筹地区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。
第十条参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
第十一条参保人员返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案，从变更或取消备案之日起恢复享受参保地基本医疗保险待遇，不再享受异地就医（住院）基本医疗保险待遇。
第十二条参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理，并暂停社会保障卡使用和暂停享受基本医疗保险待遇1-6个月：
（一）将本人社会保障卡出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）变卖由基本医疗保险基金结算药品的；
（五）挂空床住院的；
（六）其他骗取基本医疗保险基金的行为。
医疗保险条例篇4
第二条 参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。
第三条 补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上年度职工工资总额的4％。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部门核准，可在年初预算财政拨款之外的单位其他收入列支；企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账管理。
第四条 补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇。
第五条 补充医疗保险费的使用，2％划入职工个人账户，2％建立统筹补充基金。
第六条 统筹补充医疗保险费用来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额30000元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类（种）疾病病人的部分门诊医疗费用。
一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分均提高报销比例3个百分点；10000元以上至最高支付限额以内部分，均提高报销比例1．5个百分点。
二、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病病人，门诊个人账户用完后，补充医疗费负担的比例为：费用累计500元以内的个人负担；500元以上至5000元的，补充医疗费负担20％；5000元以上至10000元的，补充医疗费负担30％；10000元以上至30000元的，补充医疗费负担40％；30000元以上至150000元的，补充医疗负担50％。
医疗费用先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。单位每月凭病人的病历处方本、医疗费收据、检查化验报告单、9类（种）疾病门诊证、门诊治疗审批表等，持本人iC卡到省医疗保险管理中心审核，按规定报销。
第七条 基本医疗保险的政策规定及国家和省相关的配套办法，均适用于补充医疗保险。
医疗保险条例篇5
第一条根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章管理机构及职责
第五条省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章医疗保险基金的筹集
第九条职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条“职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章医疗保险待遇
第二十八条职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做Ct、eCt、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章医疗管理
第三十二条实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章医疗保险费的结算和支付
第四十一条定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章奖惩办法
第四十五条定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章附则
第五十一条本细则由省人民政府颁布实施。
医疗保险条例篇6
第二条医疗救助的原则
（一）坚持公平、公开、公正的原则，分层分类救助；
（二）坚持政府主导与社会参与相结合的原则；
（三）坚持救助制度与其他社会保障制度相衔接的原则；
（四）坚持医疗救助水平与我市经济社会发展水平相适应的原则。
第三条医疗救助的对象
（一）户籍在*市的农村“五保”对象、城镇“三无”人员。
（二）户籍在*市的低保户、特困职工、“三老”人员（建国前老党员、老交通员、老游击队员）。
（三）户籍在*市的家庭收入低于低保标准150%已参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民大病医疗保险的低保边缘困难群众。
（四）户籍在*市的，已参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民大病医疗保险，因患各种重大疾病或灾害性事故造成重大伤害，经各类医疗保险报销后医疗费负担仍有困难，影响家庭基本生活的其他困难群众。
第四条医疗救助的标准
（一）农村“五保”对象、城镇“三无”人员在医保机构认定的医院住院期间发生的医疗费用按自负费用的90%予以救助。
（二）低保户、特困职工、“三老”人员,在医保机构认定的医院住院期间发生的医疗费用，在扣除各类补助、报销和经济赔偿之后，在一个医疗年度（上年度7月1日至当年6月30日）内按以下标准分段救助：
1、20000元（含）以下按50%比例救助;
2、20001元至50000元(含)之间部分按55%比例救助;
3、50000元以上按60%比例救助。
（三）家庭收入低于低保标准150%的低保边缘困难群众的医疗费用，在扣除各类补助、报销和经济赔偿之后，在一个医疗年度内累计医疗费用自负金额超过1000元的，按以下标准分段救助：
1、20000元(含)以下按40%比例救助;
2、20001元至50000元(含)之间部分按45%比例救助;
3、50000元以上按50%比例救助。
（四）对其他已参加本市基本医疗保险或大病医疗保险，仍因自负医疗费用导致实际生活水平低于低保标准的困难群众，其医疗费用在扣除各类补助、报销和经济赔偿部分之后，在一个医疗年度内累计医疗费用自负金额超过2万元的，按以下标准分段救助：
1、20001元至100000元（含）之间部分按35%比例救助；
2、100000元以上部分按40%比例救助。
（五）救助对象的个人年度医疗救助额最高为5万元。医疗救助金以百元为单位，实行余额进位。
（六）在一个医疗年度内累计发生医疗救助超过最高救助限额后，仍因自负医疗费用导致生活困难的，按以下标准给予二次医疗救助：
农村“五保”对象、城镇“三无”人员、低保户、特困职工、“三老”人员，超过年度内医疗救助最高额度部分按40%救助，最高不超过4万元；
家庭收入低于低保标准150%的低保边缘困难群众，超过年度内医疗救助最高额度部分按30%救助，最高不超过3万元；
对其他已参加本市基本医疗保险或大病医疗保险，仍因自负医疗费用导致实际生活水平低于低保标准的困难群众，超过年度内医疗救助最高额度部分按20%救助，最高不超过2万元。
第五条医疗救助的范围
（一）救助对象申报的医疗费用必须是在医保机构认定的医院住院期间发生，符合城镇职工基本医疗保险或城乡居民大病医疗保险支付范围的医疗费用。
（二）低保户、农村“五保”对象、城镇“三无”人员享受优惠的医疗服务，具体优惠项目、优惠标准按市卫生局、市民政局《*市惠民医疗服务实施方案（试行）》（义卫发〔20*〕47号）规定执行。
（三）国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定和支付渠道给予补助。
（四）救助对象因下列情形发生的医疗费，不属于医疗救助范围：
1、不按规定在非本市医疗保险定点医院就医的医疗费用；
2、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒以及涉及违法犯罪行为等所发生的医疗费用；
3、交通事故、医疗事故、工伤、职业病及其他赔付责任支付的医疗费用；
4、法律法规规定的其他情形。
第六条医疗救助资金的来源和管理
（一）救助资金的来源实行政府和社会筹集相结合。市财政按人均不低于10元筹资标准列入年度预算，并根据经济社会发展水平及时提高医疗救助人均筹资标准。
（二）医疗救助专项资金实行专款专用，专项结算，严禁挪用和虚报，并接受审计部门的审计监督。
（三）低保户、农村“五保”对象、城镇“三无”人员和“三老”人员参加城乡居民大病医疗保险个人缴费部分由市财政按小额医疗保险的标准实行专项补助。
第七条医疗救助的工作职责和分工
市社会困难群众救助工作领导小组是困难群众医疗救助工作的领导机构。
市民政局具体负责困难群众医疗救助工作，承担办理、对象审查、医疗救助资金审批等工作。
市财政局负责落实医疗救助资金的预算安排、管理和拨付。
市人劳社保局负责做好已参保医疗救助对象的医疗保险管理工作，配合医疗救助工作的组织实施。
市卫生局负责医疗服务体系建设，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全，督促医疗单位落实好困难群众医疗救助。
市审计局负责医疗救助资金的审计监督，确保资金合理使用。
总工会、残联等单位密切配合，协助做好救助工作。
各镇人民政府、街道办事处负责辖区内困难群众医疗救助的调查、初审和申报等工作，并负责做好资金的发放。
第八条医疗救助的申请和审批
（一）符合救助条件的农村“五保”对象、城镇“三无”人员、低保户、“三老”人员须持本人有效身份证、低保证或五保集中供养证在本市医疗保险定点医院就诊，住院医疗费用实行城乡居民医疗保险报销和困难群众医疗救助“一站式”即时结算服务；如果转外就医，城乡居民医疗保险报销和困难群众医疗救助均在医保处办事大厅“一站式”办理。
（二）符合救助条件的以下人员：特困职工；家庭收入低于低保标准150%的低保边缘困难群众；其他已参加本市基本医疗保险或大病医疗保险，仍因自负医疗费用导致实际生活水平低于低保标准的困难群众；申请“二次救助”对象；应向户籍所在地镇（街道）提出书面申请，填写《*市困难群众医疗救助申请审批表》和《*市困难群众医疗救助公示表》，并如实提供申请人身份证、户口簿原件及复印件，病史材料和医疗诊断书原件及复印件，*市城乡居民大病医疗保险就医结算表、商业保险机构报销清单等，以及其他所需提供的材料。村（居）民委员会对申请人是否具备救助帮扶资格签署意见，并对申请人情况进行公示（公示时间7天）。公示无异议者，报镇（街道）审核，镇（街道）核查无误后上报市民政局审批，市民政局终审后由镇（街道）委托村（居）民委员会对审批情况进行再公示（公示时间3天）。公示无异议者，市民政局以镇（街）为单位拨付医疗救助金，由镇人民政府、街道办事处发放。对不符合条件的，应书面或电话通知申请人，并说明理由。
第九条相关责任
（一）采取各种手段骗取医疗救助资金的，依法追回经济损失，取消其三个医疗年度的救助资格；触犯刑律的，依法追究刑事责任。
（二）工作人员审核医疗救助费用时，，，造成医疗救助资金损失的，除追回经济损失外，对相关责任人给予行政处分；触犯刑律的，依法追究刑事责任。
医疗保险条例篇7
目前市场上的住院医疗保险分为两种，分别是住院补贴型保险和住院费用报销型保险。住院补贴型保险是一种收入保障保险，如果被保险人因意外或疾病导致住院，保险公司将按合同约定标准给付保险金补贴，保险金补贴与是否拥有社会保险和其他商业医疗保险无关。而报销型保险则是按保险合同约定的项目、比例，报销被保险人因意外或疾病而导致的住院医疗费用。这类保险理赔时需要被保险人提供相应的费用发票，如果被保险人有社会保险，则只报销社保和其他商业保险补偿后剩余的那部分费用。
在《办法》出台以前，保险公司的医疗保险产品，对于是否拥有社保、公费医疗的投保人是没有区分的，二者享受的待遇、付出的保费都一样。《办法》正式实施以后，保险公司推出的住院报销型医疗保险都对被保险人是否拥有社保及公费医疗的情况进行了区分。比如，平安人寿推出的全新的附加医疗险系列产品，投保人可根据自己是否享有社会医疗保险或公费医疗，选择a款或B款，同时还可根据自己身份的变化设置转换条款。
同等的情况下，有无社保、公费医疗的投保人，投保医疗保险的保费、报销比例有了不同。例如，张某为国企员工，具有社会保险；而李某自己经商，未纳入社会保险体系，两人均为30岁，购买平安人寿的新款附加住院医疗保险产品时区别如下：购买时，拥有社会保险的张某可以购买a款，李某只能购买B款，而张某的费率要便宜一百多元；如果两人住院，张某的住院费用有一部分将由社保承担，保险公司将赔偿未承担部分的90％，而李某未参加社会保险，保险公司将按照补偿原则赔偿医疗费的70％。当然，结合社保以后，两者的保障利益基本是一样的，但张某的保费要便宜一些。所以，新上市的医疗险产品对有社保或公费医疗的被保险人来说更加优惠。
保证续保，保费按年龄段进行调整
含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
保证续保是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保。以前，保证续保条款是作为健康保险的一大卖点出现的，并不是所有的健康保险都具有该条款；各保险公司的短期医疗保险大都是一年一续保、年年核保，如果投保人身体状况不佳，很可能会被拒保，让投保人在最需要保险的时候失去保障。
《办法》除了要求保险公司明确约定保证续保条款的生效时间以外，还规定保险公司不具有在续保时调整保险责任和责任免除范围的权利。
最近新推出的医疗保险都增加了保证续保的功能。一些附加医疗保险的保证续保期限设置为5年，若保险人连续投保(或续保)医疗保险产品满5年，经保险公司重新审核并同意继续承保后，则保证续保期间再延续5年；费率也由原来根据被保险人年龄每年调整一次，改变为按年龄段调整，从而使投保人在每个年龄阶段支付的保费金额更加均衡。例如，太平洋安泰人寿日前推出的新版住院医疗保险主要在旧版的附加住院补贴医疗保险和附加住院补偿医疗保险基础上，增加了保证续保的功能约定，两款附加住院医疗保险的保证续保期间均为5年。
医疗保险可单独购买
医疗保险条例篇8
你们《关于省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法》闽劳社［2000］249号）悉，经研究，原则同意《福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险实施办法》。
为确保医疗保险办法顺利实施，请你们根据省里制定的有关配套文件，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法，认真做好实施前的各项准备工作，加强领导，精心组织，于今年下半年组织实施。
附：福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政［1999］15号）精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本实施办法。
第一章总则
第一条医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第二条建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：
（一）基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；
（二）省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策；
（三）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
（五）基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支付和管理；
（六）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。
第二章基本医疗保险实施范围及对象
第三条本实施办法适用于下列用人单位及其职工：
（一）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工（包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位）；
（二）养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工；
（三）依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。
上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。
铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。
第三章基本医疗保险基金的筹集
第四条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费。
职工个人缴费：职工个人按其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。
第五条个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％。
工资总额的构成以国家统计局规定的为准。
第六条用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。
第七条基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。
第八条用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。
用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
用人单位缴费确有困难的，应提前1个月向省医疗保险基金征缴机构提出申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为1个月，特殊困难的，最长不超过3个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利息。
第九条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时应按用人单位实际退休人数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。
第十条用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。
第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立
第十一条基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。
第十二条省医疗保险管理中心依照国家标准GB11643－1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。
第十三条基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。
基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分；个人账户利息。
用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：
（一）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1％划入；
（二）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2％划入；
（三）退休人员按本人月退休金额的5％划入。划入退休人员个人账户的月金额低于35元的，按35元划入。
个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人账户结余资金划归统筹基金。
第五章基本医疗保险基金的支付
第十四条基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在定点零售药店购药。
第十五条参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。
第十六条年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12％。
年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。
统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或个人现金支付。
年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。
统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年6月30日前，向社会公布。
第十七条参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
职工个人具体负担比例为：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜医院级别｜三级医院｜二级医院｜一级医院｜
｜住院和门诊｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基层医｜
｜特殊病种费用｜甲等｜乙等｜甲等｜乙等｜疗机构）｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜起付标准－5000元｜18％｜16％｜15％｜13％｜10％｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜5000元以上－10000元｜15％｜14％｜12％｜11％｜8％｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜10000元以上－20000元｜12％｜11％｜10％｜9％｜5％｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜20000元以上－最高支付限额｜10％｜9％｜8％｜6％｜4％｜
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退休人员个人负担比例为职工的68％。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。
第十八条统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。
第十九条用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管理中心按规定比例补记职工个人账户。
第二十条长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。
参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十一条参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体管理办法另行制定。
第二十二条职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。
第二十三条除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。
第二十四条企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。
第二十五条发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由省人民政府拨付专款解决。
第六章基本医疗保险医疗服务的管理
第二十六条实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。
第二十七条凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构和零售药店均可向省劳动和社会保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书。
第二十八条省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十九条定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，建立健全各项管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。
第三十条省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。
第三十一条省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局、药品监督局等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至取消基本医疗保险定点资格。
第三十二条省劳动和社会保障厅要成立由有关专家组成的省、部属驻榕单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险管理中心的合法权益。具体办法另行制定。
第三十三条参保人员持省医疗保险管理中心发放的医疗保险iC卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人账户支付的医疗费用、药品费用。医疗保险iC卡管理办法另行规定。
第七章基本医疗保险基金的管理和监督
第三十四条基本医疗保险基金纳入省级社会保障财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第三十五条省医疗保险管理中心负责本实施办法范围内的基本医疗保险基金管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。
省医疗保险管理中心的事业经费由省级财政预算解决。
第三十六条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十七条基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险基金利息收入（不含个人账户利息），并入统筹基金。
第三十八条用人单位应主动配合省医疗保险管理中心做好基本医疗保险的管理，定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向省劳动和社会保障厅及有关部门投诉。
第三十九条省劳动和社会保障厅可根据社会经济发展、职工工资水平、基本医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险的缴费率、个人账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经省人民政府批准后实施。
第四十条省劳动和社会保障厅、省财政厅要加强对基本医疗保险基金的监督管理；省审计厅要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；省社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
第八章妥善解决有关人员的医疗待遇
第四十一条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。
第四十二条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅另行制定，报省人民政府批准后执行。
第四十三条进人再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照福州市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
第四十四条机关、事业单位的辞职、辞退人员和已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向省医疗保险管理中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。
第九章补充医疗保险和商业医疗保险
第四十五条参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由省医疗保险管理中心统一办理商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。
在参加基本医疗保险的基础上，符合规定条件的用人单位可以为其职工建立补充医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高参保人员医疗保障水平。具体管理办法另行规定。
用人单位建立补充医疗保险或参加商业医疗保险在其职工工资总额的4％以内部分，从职工福利费中开支，也可以从工资结余和公益金中开支。企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十章附则
医疗保险条例篇9
（一）保险产品的保障效率有待提高
1．保险责任范围相对狭窄《医疗事故处理条例》强调医疗事故的过失性特征，界定为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”《侵权责任法》第七章第五十八条亦类似规定，这样就把医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任，仅供给过错、过失责任为基础的医疗责任保险，以较低的单次限额和年最高赔偿限额服务市场，不能充分满足投保人的风险转移需求，导致投保医院仍然需要为可能的高额赔偿准备风险基金，在实践中最被医疗机构异议。因此各地均难以实现应保尽保。同时，部分投保医院采取了各种逆向选择行为，包括少报应保风险、特别是少报低风险单位以降低投保费用，导致保险公司承保风险过高的，显然也不利于承保公司。
2．费率定价欠科学受困于精算数据不足，导致产品费率测算欠科学，精算定价停留于经验，进而无法科学细分不同医务岗位费率。例如，对同一级别的医疗机构的所有医生岗位按同一费率收取保费，承担相同的保险责任，未能有效区分不同专业岗位的责任大小和后果风险，既得不到投保人的认可，也未能发挥费率差异对风险管理的细分和引导作用。
3．保险责任条款欠细化由于保险行业的经验欠缺，同时受到“维稳”政治目标要求约束，保险产品的条款设计难以完全“法制化”。突出表现在保险责任和除外责任欠细化，存在模糊灰色带，这就使第三方调解机构的自由裁量权可能过大，既可能发生不必要或过高的赔偿，也可能发生过低或该赔而不赔现象，导致投保方与患方在处理理赔时选择保险制度的愿望低等问题。
4．保险索赔约束强各省市一般规定了首年投保遵守“事故发生制”理赔，续保后则遵守“索赔发生制”理赔，实施“三年追溯期”的责任条款，缺少类似美国医疗责任险提供的“长尾条款”。这将使部分专业科室和岗位的风险转移不足。例如产科、妇科之类科室和岗位，医疗过错、过失或意外给病患造成的侵害往往会有超出3年以上的较长时间潜伏期。因此，一旦发生这种超越追溯期的医疗事故，将只能由医院及医生自担风险。而假如参与共保的公司主体发生了较大变动，极端情况下的原有公司退出共保体，全由新公司组成新的共保体，则新共保体如何承担三年追溯期内的索赔责任？这关系着保险双方关系人的权益平衡，更影响着制度效率的实现，因此也需要再研究解决。
（二）单一投保主体模式不利制度效用最大化
从最初的保险公司自主营销、医疗机构和医生自发自愿投保模式，发展到当前普遍实施的建设“平安医院”、“一票否决”的行政准强制投保模式，短期内取得了积极的成效，快速提高了保险覆盖率。但是，现实表明，这样的投保模式存在改进空间以进一步提高制度效率。原因有三：
1．准强制投保的法理约束不足卫生行政准强制投保的约束力并不足分，甚至受到法理质疑，因此各省市均有相当部分医疗机构拒绝投保，部分医院自行设立“医疗责任风险基金”方式自保，这就降低了保险基金储备，损害了医疗责任保险的“准公共品”功效作用。
2．单一投保主体投保单一保险产品不符合医改政策要求在以医院为单一投保主体、投保单一保险产品的模式下，由于一省或市域内应保医疗机构总数及其医务人员规模、床位数量等保费计量资源规模在一定时期内维持相对稳定而难以提高。部分省市未明确要求社区医院、民营诊所和小医院投保，这与当前发展社区和村镇医院，鼓励居民就近投医，小病找社区和村镇医院，大病上大医院的医疗体制改革导向不相符合。
3．保险费率调节刚性可能导致赔付能力不足保险费率受到“保本微利”经营原则制约，存在调节刚性约束，在投保人不足情况下，导致保险储备基金不足，赔付能力有限。上述三方面因素的共同作用结果就是导致保险经营的“大数原则”受破坏，保费增长有限因而保障基金的偿付能力受限。一旦某些年度发生较大面积理赔，将使承保公司或共同体面临较大亏损的局面。例如，根据上海市保监局的统计数据，自2002年至2010年底上海保险业累计收取医疗责任保险费2．68亿元，已赔款达2．38亿元。行业内不计保险管理成本已亏损1300万元。尽管承保共同体或保险公司对单一投保人承担赔偿责任中规定了单个事故和年度累计赔偿限额，但在省域市域范围内看，责任事故的发生则是无限，因而理论上赔付率和赔付额是无限的。因此，现行制度模式势必导致现实的低保额、低赔偿限额赔付，这就导致在制度实践中，有不少医院不认同、不认可医疗责任险，投保积极性不高，甚至有所抵触而不能自觉投保。同时，由于缺少医生或护士的职业责任保险，特别是多数省市对实习期内的“未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作”风险排除在外。还将不利于提高医务工作者个人的风险意识，不利于医疗责任风险的有效转移，制度效率有待提高。
（三）第三方调解理赔的法制基础和调解机制需进一步改善
当前各地实施医疗责任保险制度的法律基础主要包括《医疗机构管理条例》及其实施细则，《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《侵权责任法》以及散见于《消费者权益保护法》《保险法》《民法通则》《合同法》等法律法规中的相关条款，实践表明存在着规定粗线条、欠细致的缺陷。特别地，《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》关于医疗事故和医疗责任的界定基于过失行为条件，把医疗过错和医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任。因此，不论是过去的医疗事故鉴定委员会还是当前的医疗纠纷人民调解委员会，均不同程度存在无法可依现象，特别在面对过失、过错还是意外问题上，存在着自由裁量权过大的问题。更重要的是，当前各省市调解机构的运行还受到政治和社会稳定目标、医疗责任保险制度平稳发展目标的双重约束，在实践操作中将不可避免地存在着公平公正原则的把握尺度困难问题，对承保公司和病患都有可能造成利益伤害，降低了医疗责任保险制度效率。对病患及其家属的利益损害可能表现为调解赔偿额度较低，可能导致正当、合法索赔得不到充分的满足。上海市统计数据表明，2011、2012年的索赔案调解成功率分别为66％、65％，可见，有三分之一医疗纠纷案病患或其家属并不认可这样的调解制度和机制。另一方面，不同省市的人民调解机构对医疗无过错事件的处理，存在赔与不赔、赔付标准等分歧和不同处理。承保公司基本丧失抗辩权，部分保险条款的法律效力不同程度受损，医疗责任保险制度的“法制化”受到制约，承保公司的集体利益受到一定程度损害，可能导致严重亏损而退出市场的后果。
二、医疗责任保险制度改革创新的若干建议
近年来不少研究成果在改进医疗责任保险问题上提出了各种对策建议，主要包括：建立健全法制基础；政府对投保人和承保人分别给予相差优惠政策；强制投保和保费补贴；科学合理制定费率；健全第三方调解，统一侵权责任认定标准和损害赔偿标准［9］；完善追溯期条款，选用期内发生制保单和订立报告期条款机制等。受篇幅限制，本文不再赘述，特就承保模式和产品体系的创新建设提出以下建议。
（一）创新构建可持续的承保模式
试行省市的医疗责任保险制度中，北京和上海市为代表的省市实施获得市场准入资格的保险公司独立直接承保模式，海南、广东等省市实施由经纪公司中介、若干公司直接组成共保体承保的模式，天津、宁波等市的直接招投标确定共保体承保模式等，各种模式的现行制度效率各有千秋，这几年的运行情况看，也各自取得成功。从长期看，独立承保模式的优点是有利于市场竞争，利于长期经营，促进保险产品和服务创新；缺点是可能造成营销展业成本较大，可能导致寻租行为，制度交易成本较高，但可以通过政府采购模式部分化解。而共保体承保模式中，不论是否经过专业经纪公司的介入，优点是在政府强制投保的情况下，可以有效降低交易成本；但缺点则是参与共保的保险公司之间形成集团利益，相互间形成妥协或共谋，不利于产品和服务创新，因而难以进一步有效提高投保人效用。本研究认为，制定科学且可持续的承保模式需要考虑三个主要因素：第一，保险费率定价和调节机制有较强刚性约束。医疗责任保险与交强险一样具有较强烈的“准公共品”性质，强调“保本微利”经营，因此保险费率不可能采取商业保险费率定价机制，费率较低，且有较强的调节刚性。第二，保险资源相对稳定而有限。受限于我国现有法律框架，现行医疗事故赔偿责任一般由院方承担，医生护士个人未直接承担赔偿责任。而医院数量、其中的从业人员、床位数等保险计数资源在一定时间内相对稳定，这就使一省域内的保险需求资源相对稳定，进而保费收入数量相对稳定而有限。但医疗风险事故的发生是无限的，以有限的投保人和有限的保费收入应对无限的风险事故和赔付，这不符合保险经营的大数法则，其结果必然是不断提高费率，或者降低赔偿限额。这一点，从这几年来的交强险制度运行现状可以得到证明。部分试点省市的承保共同体公司也对现行费率下的赔付问题心存疑虑，需要更长时间的检验。第三，医疗责任风险的潜伏性和索赔发生的滞后性。与其他寿险或非寿险的事故发生和索赔的即时性不同，医疗责任风险具有一定的潜伏性。例如过往发生的分娩手术对产妇和新生婴儿的侵权伤害、或者是手术过程未遵守程序而遗留药棉、遗留手术钳于病人体内之类的案例都说明，医疗责任风险往往会过后一段时间，甚至长达十年二十年之后才显现，病患或家属才会提起医疗事故的鉴定和索赔。这需要承保人的长期持续经营，才能在未来时间响应理赔服务，承担保险义务。基于此，本研究结论认为，省域内若干公司组成共保体的统保模式，长期必然导致风险局限在本省域内集聚和分散，而难以有效在全国范围内分散，承保共同体有可能经历多年的亏损后选择主动退出市场。共保体的解散与重新组合，将可能带来“追溯”保险责任的履行困难问题，有损投保人权益。因此，共保体承保模式难以保证制度的可持续性。同样道理，如果过多保险公司参与市场，也将使单一承保公司获取的保费收入有限，进而偿付能力有限，同样会存在着某些公司经营不善之后退出市场，致使投保人利益难以保证。因此，本研究结论建议：在省域内实施强制医疗责任保险制度，必须通过设定合理的市场准入条件，选择2—3家有意愿竞争的保险公司提供保险服务，同时严格审批保险产品责任和费率，采取独立承保模式应属较科学的选择。在这种模式下，各家公司的经营就与交强险及其他产品类似，能有效实现风险分散，因而在理论上能保证持续经营，保障投保人的权益。
（二）建立医务从业人员的独立保险制度
1．现行捆绑投保机制的不良后果《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等现行法律法规明确规定了院方承担医疗事故赔偿责任，未要求医生护士或其他人员承担责任，可以理解其目的是为了从法律高度释放医务执业者的医疗责任风险。同时，另有观点认为在我国现行医疗体制下，医务人员基本依附于医院而存在，非独立民事责任人，因此不需独立承担侵权行为后果。受上述两大因素影响，各省市现行制度均明确以医院作为投保人，但是保费则多数由医院和医生护士个人共同承担，以体现医生护士承担部分个人职业风险责任，降低医院投保成本，提高医院投保积极性。本文认为这样的投保模式欠科学，导致三个不良后果：一是因为在保险费率固定的条件下，这样的保费分担机制不能有效提高医疗责任风险保障基金总量。二是在相同费率条件下，不能提高赔偿限额，保险保障作用和机制受到限制，因此倍引医疗机构不满。三是未有效区分出医生和护士的风险责任，不能有效提高医师和护士群体的职业责任风险防控意识。特别是某些历经多年才发现的医疗过错的病患者的权益得不到医疗责任保险的保障。
2．医务从业人员独立投保的法理依据本文认为，遵照民法和刑法这两大基本法精神，贯彻落实“依法治国”要求，有充分的法理基础要求医生护士等从业人员独立承担侵权责任。一是《民法通则》中规定了：“侵权行为人年满18周岁，并有经济能力的，应当承担民事责任。”二是《刑法》第三百三十五条规定了“医疗事故罪”：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，两法均明确了医生护士独立承担职业行为的法律依据。同时，新医疗体制改革强调以医养医，通过提高挂号费、手术费等办法弥补医院和医生收入，医疗机构普遍实施的差异挂号费、知名专家的限号供应制度、外科临床手术的双向选择和差异手术费制度等，都构成了医生对病患的筛选机制、差异化契约机制，这也客观地构成医务人员独立承担医疗风险责任的现实依据，医生护士有义务独立承担或附加承担医疗风险的责任和义务。
3．建立医生护士医疗责任互助保险制度的相关设想基于上述原因，本文建议借鉴发达国家经验，建立医师和护士医疗责任互助保险，实施事故发生索赔制，实现类似国外的“长尾”条款保障功能。与期间索赔制的院方医疗责任保险制度并行，相互补充，形成类同于机动车的交强险与商业第三者责任保险的互补关系，共同构建起完善的医疗责任风险转移机制。为此，建议初期由政府投入部分基金，医师、护士及其他医务人员按岗位、专业差异分别缴纳不同金额的会费做为保险费，建立互助保险专门组织，由卫生管理部门直接监管，委托第三方机构进行资产投资增值。这一专门组织不但承担基金的管理，还将邀请保险专家和律师参与，承担职业风险管理与保险教育、责任事故的法律援助等服务。一旦发生病患索赔并经调解或法庭确定了赔偿金额后，由院方责任保险与医师护士个人互助保险按一定比例各付部分赔偿金，分别体现院方和医师、护士共同承担风险、分担风险责任精神。为防范医师护士群体的职业道德风险，可以在互助保险中明确赔偿限额。特别是明确规定：医师护士触犯刑法规定达到犯罪程度的，互助保险只能承担部分赔偿义务，仍然强调严重过失犯罪行为人自负部分赔偿义务的法制精神。此外，近年来发生实习期医生护士的过失责任、医疗意外案例都有增长趋势，责任后果相当严重。因此，建议设立实习期医务人员责任保险，由政府和实习医生护士按比例缴纳互助保费，以建立起全覆盖的医疗责任保险制度。这样做，将化解接受实习医生和护士的医院的负担，让医院更乐于接受实习医生和护士，达到加强医疗人才培养，实现党的十八提出的“提高医疗卫生队伍服务能力”目标。
（三）创建盈利与非盈利医院差异化投保制度
医疗保险条例篇10
一、医疗事故法律改革的现状
从1987年6月29日到2002年8月31日，医疗事故的法律处理是由国务院颁布的《医疗事故处理办法》（简称《办法》）和民法调整的。《办法》由于存在许多缺点，一直受到批评。王利明和杨立新把《办法》的缺点规为如下几点。[3]第一，医疗事故的定义过窄。《办法》规定医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡，残废，组织器官损伤导致功能障碍的事故。他们认为医疗事故还应该包括医疗差错。医疗差错是指因诊疗护理过失使病员病情加重，受到死亡，残废，功能障碍以外的一般损伤和痛苦。第二，《办法》中的免责条款完全排除了医生因病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的责任。他们认为如果病员的不良后果部分是由医生的故错造成的，医生也应该分担责任。第三，《办法》的损害赔偿原则是和《民法通则》第119条不一致的。这就产生了法院适用法律的因难。
《规定》和《条例》在许多方面对原有的医疗事故的法律处理进行了改革。这些改革无论对医生和医院在医疗事故的侵权责任确定方面还是在对病人的赔偿方面都更加有利于受害病人。在责任规则方面，《条例》方便了取证。原有的《办法》没有规定病人对病历和各种原始资料的取证权。北京市的（《医疗事故处理办法》实施细则）甚至排除了病人对自己病案的查阅权。《条例》第10条明确规定了患者有权复印或者复制其门诊病历住院志等各种病案资料。
这一法律改革是和某些发达国家的法律发展相一致的。尽管在英国普通法上医生对病人有信任的义务而使得病人有权限制医生把病人病历信息披露给第三者，但是法院一直不认为病人在普通法上有权取得自己的病历资料。[4]从诉讼程序法来看，对抗制的诉讼形式也被认为双方可以向对方隠瞒自己的案子。[5]但民诉法的现代趋向是双方可以向对方取得必要的证据。在英国的1981年《最高法院法》第33条第二款和《最高法院条例》第7a条下，受伤害或死亡的原告或家庭成员可以在诉前向法院申请要求可能成为被告者向原告或原告的人披露相关文件数据。诉讼提起后，《最高法院条例》第一条规定双方当事人有权从对方取得在对方有权占有，控制或权力所及下的跟诉讼有关的文件。除了诉讼法的改革外，受伤害的病人还可以根据1984年的《数据保护法》，1988年的《取得医疗报告法》和1990年的《取得病历记载法》来获得自己的病历资料。
在加拿大，最高法院认为病人取得自己的病历等资料是源于医生对病人的信托义务。[6]属于隠私和个人的病历记载信息是病人的自治权的一部分。医生对病人的保障病人利益的信任规则要求病人有权取得及医生有义务提供病历记载给病人。由于病人对自己病历资料的取得权起源于衡平法，法院有时有拒绝病人取得自己病历资料的裁量权。这种裁量权通常是为保护病人的利益而行使的，而且法院通常要医生举证说明不提供病历数据是为了病人的利益。
可以肯定，《条例》对患者取证权的规定将在很大程度上提高病人胜诉的机率。
《规定》要求医疗机构承担不存在过错及过错和损害结果之间不存在因果关系的举证责任。最高人民法院这一举证倒置的规定是和英美国家的举证责任有区别的。在英美法系国家，证明医生有过失及故失与损害结果之间有因果关系的举证之责在病人。[7]当然，病人并不需要证明医生绝对有过失或过失是损害后果的惟一原因。受害的病人只要证明根据提供的证据，医生更有可能有过失及医生的过失更有可能是造成病人伤害的原因。受害的病人也不是必须要用直接证据证明被告的过失。他可以依赖从证明的事实中作出的没有被相反证据否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院为了减轻病人难以完成举证的困难允许病人从自己遭受的损害事件中推定医生有故失。这被称之为事实说明了自己规则（resipsaloquitur）。
事实说明了自己规则来自伯恩诉博厄斗一案。[9]在该案中，原告在经过一条公共道路时被经营面粉的被告从二楼窗口缷滚出来的一桶面粉所打伤。原告在该案中由于没有证明该桶是怎样被处置的，初审法官判决被告无过失。在上诉中被告认为证据和桶是由不属于他控制的第三者所处理相符合的以及原告不应该以猜测来代替证明被告的过失。主持上诉的波洛克爵士说：“事实说明了自己规则适用于某些案子，此案正是其中之一。”这样，原告在该案中从被捅打伤的事实推定出被告有过失而赢了该案。事实说明了自己规则认可了在某些情况下原告可以从某事实推定被告有过失。
事实说明了自己规则的适用是受限制的。斯各特一案最早简述了某些限制。[10]在该案中，埃尔法官说：
一定要有合理的过失证据；但是当某个事物是在被告或他的雇员的管理之下以及如果那些管该物的人谨慎从事的话，事故通常是不会发生的，那么在被告不能解释的情况下事实提供了合理的表明被告有过失的证据。
从这段话中可以发现两个重要的限制事实说明了自己规则适用的条件。第一，被告或某些受他雇用的人控制着一个事物或某个场合；第二，事故通常在没有过失的情况下不会发生。这些限制条件后来也被美国的法院所采用。[11]
跟其它案例相比，在医疗事故案件中使用事实说明了自己的规则并不是很理想的。病人在手术台上死亡的原因可能跟手术无任何关系。有些风险是现有医疗技术所不能避免的。如果我们不能肯定病人的伤亡是由医生的故失所造成而适用事实说明了自己规则的话，过失责任原则将被严格责任所取代。尽管在医疗事故案件中使用事实说明了自己规则并不总是很理想，但是这并不排斥这一规则在某些案件中的适用。美国和英国早在20世纪40年代及50年代就将这一规则适用在特定的医疗案件中。
美国的雅巴拉诉斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在该案中，原告因阑尾炎而需要动手术切除阑尾。当原告手术后从麻醉中醒来时，他发觉自己的右肩受到了严重的损伤。这一损伤是和手术没有任何关系的。它可能是在手术过程中原告在被搬迁过程中摔伤的。也有可能是原告在手术过程中因身置不当受到压力而损伤的。法院认为要一个处于麻醉昏迷状态的人去证明在手术过程中的某个特定护士或麻醉医生或外科医生有过失是不公正的。最后该案的病人因适用事实说明了自己规则而得以胜诉。该规则在这一案件中起了二个作用。第一，它起了间接证据的作用。第二，它克服了跟手术相关的人员间相互串通沉默的作用。
英国的卡雪地一案也显示了事实说明了自己规则在医疗事故案件中的适用。[13]该案中原告左手的第三和第四指得了掌挛缩病。为了治疗，原告在被告的医院动了手术。手术后，原告的手和臂被一个很紧的夹板固定了十几天。不幸地，在夹板被拆除后，原告的两个经手术处理的手指完全僵硬了。更坏的是不仅原告的另两个好的手指也僵硬了而且原告的手也伤残了。法院在医院对负责手术的所有成员承担责任的事实基础上认为事实说明了自己规则适用于该案。在该案中，谁也搞不清损害究竟是怎样发生的。被告在放弃专家作证而自己又不举证过失推定的情况下被判承担了过失法律责任。法院也裁定原告不必证明某个特定的医生有过失。
在英美两国，事实说明了自己规则也适用在其它的一些医疗事故案件中。如该规则适用在医生把消毒棉球，沙布和器具在手术后遗留在病人体入。[14]然而，不论在英国还是在美国，事实说明了自己规则并不适用于所有的医疗事故案件。
根据《规定》第9条第3款，当事人无需举证证明根据已知事实和日常生活经验法则能推定的另一事实。显然，《规定》已把事实说明了自己规则引入到医疗事故的诉讼中。由于《规定》采用了举证责任的倒置，所以把事实说明了自己规则限制在某些医疗事故案件的适用中已无可能。所以我国在医疗事故的处理中，事实说明了自己规则的适用是和英国和美国不相同的。
我们再来看事实说明了自己规则适用的后果。在英国，尽管有相反的案例，[15]该规则的适用提供了被告有过失的初步推论。这就要求被告解释如果自己或其它雇员无过失时事故也可能发生。如果被告不能用证据来自己过失的推论，被告就要承担责任。如果被告向法院提供了事故在自己无故失的情况下也会发生时，被告过失的推定就要被。[16]如果被告过失和无过失的机率相等的话，原告就会败诉。[17]法院还重申过被告过失的举证责任在原告。事实说明了自己规则并不使举证责任转移到被告。[18]
在美国，事实说明了自己规则的程序效力更低一些。在大多数州，该规则的适用可以使陪审团推定被告有过失，但是却不能强制陪审团得出被告有过失的结论。[19]举证的责任并没有转移到被告。在一小部分州，该规则的适用将会导致可的过失法定推论。[20]这意味着陪审团不但可以推定被告有过失，而且在被告没有相反证据的情况下将被要求推定被告有过失。事实说明了自己规则在这些州的法律效力类似于英国的规则。
在我国，事实说明了自己规则适用的法律后果跟英国是相同的。遗憾的是在《规定》明确采用举证倒置的情况下，事实说明了自己规则在医疗事故案件中用处不大。《规定》第4条第8款规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可以肯定，我国举证倒置的法律要求将增加医生败诉的机率。
医疗事故鉴定机构的组成从由卫生行政部门负责转为由医学会负责增加了鉴定的中性成份。卫生行政部门负责对医疗事故的鉴定缺乏中性是一直受到批评的。中消协会长曾指出，医疗鉴定一直是医院和医疗部门组成的医疗事故委员会鉴定的，结果往往有利于医院一方，这显然对消费者不公正。[21]很多患者也认为，鉴定机构与医院当事人关系密切，又缺少客观监督，若当地有地方保护主义或部门保护主义的倾向，则患者难讨公道。[22]某些统计数据也显示了这一点。在1998年，消费者直接寄给中国消费者协会的医患投诉共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者伤残的30例，两项共计63例，约占总量的50.4%.这些患者本人或其亲属均提出了鉴定要求，但被接受并经过鉴定的只有30例。在被鉴定的30例中，被认定为医疗事故的仅5例。[23]1998年，中消协根据卫生部办公厅处的要求，将125件投诉分别转给当地卫生行政部门处理。后来，只有其中4例回函，另有两件原信退回，其余的119件均无着落。[24]
即使我国现在由医学会负责对医疗事故鉴定的规定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系国家，医生可以为原告或被告提供专家意见，但最后采用那方专家意见的决定权在法院。澳大利亚的一个案例很有代表性。[25]博尔恩法官在该案中说：
专家意见会幇助法院。但最后是由法院决定被告是否对原告承担谨慎的义务以及是否违反了该义务。法院会得到专家证据的引导和幇助。可是法院不会在专家的支配下作出决定。法院会非常重视专家的意见。有时法院的判决是和接受专家支配而得出的结论是完全相同的。但是法院不是盲目地跟着专家意见作出判决。法院通常是认真考虑和平衡所有的合法证据。如果法院仅仅地按照专家意见而没有鉴别性地考虑专家意见和其它证据，法院则抛弃了自己根据证据确定被告是否对原告拥有义务以及是否违反义务的责任。
另一方面，法院具有最终决定权也不表明法院可以无视所有的专家意见。在诊断和病情处理方面，法院通常依赖专家意见。[26]法院必须首先确认专家的看法是否代表了在医学领域有经验的职业团体的意见。[27]在符合这一原则的情况下，法院可以接受代表了二种不同职业团体中的任何一种专家意见。当然在二种医生职业团体的意见在能力上和负责程度上有很大区别时，法院可以偏好其中一种好的意见。[29]
英美法系在处理医疗事故时法院对专家意见的处理给我国提供了一些借鉴。从有利竞争和选择的角度来看，我国法律应该接受医生或病人自己选择的有名专家的鉴定意见。根据《条例》第40条，当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。该《条例》第46条也规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”在法院受理案件的情况下，对医疗事故责任的处理不必以医学会鉴定组出具的医疗事故技术鉴定书为前提条件。在这点上，最高人民法院应该改变自已过去的立场。
法院接受医生或病人自己选择的有名望专家的鉴定意见不仅给当事人提供了选择而且有利于法院和行政机构之间在处理医疗事故方面的机构竞争。当然，病人或医生自己选择专家也有缺点。第一，当事人的律师只会选择有利于自己当事人的专家提供的专家意见。这种现象有时会造成律师和专家串通而向法院提供不公正的意见。在信息不完善的情况下，这是完全可能的。第二，在医疗事故的诉讼对抗性加剧的情况下，诉讼成本会明显增加。在存在社会成本的情况下，诉讼成本的增加既不利于社会也不一定总是有利于当事人。第三，病人和医生分别寻找不同的专家会造医务专家资源的浪费。没有理由表明法院比医学会组成的鉴定能更好地确定医疗事故的民事责任。
如果医学会能保证在医生和病人之间保持中立的话，由医学会作为医疗事故的惟一鉴定者也无尚不可。《条例》首先对组成专家的任职资格进行了规定。鉴定人员不仅必须要有良好的业务素质和执业品德，而且必须受聘于医疗卫生机构或者医学教学及科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。[30]其次，参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家是由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其它医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。[31]
从由卫生行政部门负责鉴定委员会人员组成到由医学会负责鉴定委员会的人员组成增加了鉴定机构的中性成份。双方当事人随机抽取鉴定人员也显示了这一倾向。从其它医学会建立的专家库中随机抽取鉴定人员不仅可以解决特定地区某类专业人员缺乏的现象而且也可以避免医疗机构和本地鉴定人员关系过于密切而不能保持中立。还有，《条例》增加了当事人申请特定鉴定人员回避的权利。[32]最后，当事人诉诸法院的选择给医疗事故的行政处理增加了必要的竞争。
《条例》对争议投诉期限作出了明确规定。原《办法》没有规定当事人在什么期限内可申请卫生行政部门处理医疗事故。可是，北京市的《医疗事故处理办法实施细则》第25条规定：“从医疗事故发生时超过两年申请鉴定的，不予受理。”按照《条例》第37条第2款，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。初看，《条例》一年的规定短于北京市《实施细则》两年的期限。但是，事实却往往不尽如此。北京市《实施细则》两年的期限是确定的期限。它是从医疗事故发生时起两年。超过两年的医事故将不予受理。《条例》的一年期限可以是不确定的期限。它可以是从当事人知道医疗事故造成健康损害之日起算，也可以从当事人应当知道自己身体健康受到损害之日起算。当然，起算点必须是两者中早的一个。由于许多医疗事故的损害后果可能在医疗事故后好长一段时间后才反映出来，《条例》对某些医疗事故的投诉期限比北京市的《实施细则》规定的二年期限还要长。投诉期限的延长将增加医疗事故诉讼的频率。丹恩从的研究表明诉讼时效对成年人缩短一年降低了8%的诉讼频率。[33]
跟《办法》相比《条例》增加了病人知情权的规定。根据《条例》第11条，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的医生将受到行政处分或者纪律处分。[34]相对不太清楚的是违反病人知情权是表明医生有过错或是过错的一个证据还是给病人以提起违反法律的侵权救济。比较可取的是把违反病人知情权作为医生过失的一个证明。[35]当然，违反病人知情权只是在某些医疗事故案件中能使病人获得胜诉。国外在这方面也是如此的。[36]病人知情权的规定将增加病人胜诉的机率。这将会进一步增加病人索赔的频率。[37]
《条例》和《规定》不仅对医疗事故的处理扩展了医生和医疗机构的侵权责任，而且增加了对受损害病人的赔偿金额。在原《办法》下，医疗事故赔偿的数额标准由省级人民政府制定。在《办法》实施的最初几年，各地制定的最高补偿限额非常低。[38]在《条例》下，确定赔偿数额的方式是统一的。这就限制了某些省制定过低赔偿金的可能性。当然，具体的赔偿数额在许多方面决定于受损害病人当地的生活水平。对精神损害抚慰金的明确规定将明显增加赔偿金额。根据《条例》第50条第9款，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。奇怪的是，《条例》倾乎更重视对死亡者亲属精神痛苦的补偿而不是对受伤害病人本人精神痛苦的补偿。这是值得商榷的。
虽然《条例》在许多方面增加了对受害者的赔偿金额，但是也应该看到《条例》在赔偿额方面作了许多限制。如误工费被限制在医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍。[39]残疾生活补助费不仅被限制在30年而且只按医疗事故发生地居民年平均生活费计算。[40]另外，被扶养人生活费只按户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算，而且对有劳动能力的人只扶养到16周岁。[41]
不庸赘述，《条例》对医疗事故赔偿额的限制是和民法中的实际赔偿原则不一致的。[42]这种不一致会导致法院适用法律的困难。最高人民法院《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》体现了法律适用的矛盾性。用行政法规来作为特别法去改变民法中的损害赔偿原则是不妥当的。比较可取的办法是由人大常委会来对救济方法的取舍，诉讼时效的变更和赔偿数额的增减作出规定。
二、对保险市场的影响
从社会福利角度考虑，好的法律规则是为医生和病人提供激励因素使得他们对医疗事故避免的投资的边际成平等于他们的边际收益。大于边际收益点的边际投资是浪费资源的。这样对社会而言，适量的医疗事故总是存在的。这正如现代人们宁愿容忍由于交通事故而造成的伤亡也不愿彻底抛弃现代交通工具一样。对无可避免的医疗事故，医生的医疗责任保险和社会医疗保险成了不可缺少的分散风险的工具。当然现实中绝大部份医疗事故都可以通过第一者或第三者保险来分散风险。
阿罗认为在人们厌恶风险的假定下，如果保险公司不承担社会损失，大数法则将通过保险分享风险来降低总的损失和每一位受保者的损失。[43]大数法则（theLawoflargenumbers）表示当保险集合中拥有独立或非相互关联风险的人数增加时，对每一个人的期待损失预测的精度也随之提高。风险的独立性或非相互关联性是指一个风险的发生不会改变另一个风险发生的机率。只有独立的或非相互关联的事件才能通过保险来分散风险。而当期待损失的预测精度提高时，风险的不定性就会减小。[44]风险不定性的减小会提高保险的可得性。显然，保险公司的作用是确认独立或非相互关联的风险并把他们聚集在一起以降低总的风险。但是保险并不是在任何情况下都是能提供的。交易成本会影响保险的可能性。[45]逆向选择和道德危机问题也会增加提供保险的难度。
阿克劳夫对逆向选择的讨论完全适用于保险市场。[46]如果保险公司不能区别好的和坏的受保人，保险公司的保费必须反映受保人集合的平均风险。要是受保人之间的风险差别很大，低风险者会觉得保费远大于他们期待的损失。这样他们会放弃保险。低风险受保人的离开将增加保险公司的风险。为了避免无损，保险公司必须增加保费。保费的增加将进一步失去相对低风险的受保者。如果这一过程继续下去的话，某些保险将不复存在。
为了改善逆向选择问题，保险公司都想法通过保费或其它合同条款来分离不同风险的受保人。如果保险公司不能把保险集合中的风险归类缩小的话，该类险别保险提供的困难性非常大。风险分类改善了保险公司预测期待损失的能力；这使得保险集合中在受保人较少的情况下的预测精确度提高。风险分类不仅降低了保险集合的风险度而且减少了保险成本。风险分类还改善了逆向选择问题。逆向选择问题的改善使得保险对风险集合中的低风险受保人的吸引力增加。[47]所以保险业务的很大部分是对个别受保者评估和对风险的定价。汽车保险中对汽车所有者年龄的区分和对医疗责任险中医生经验的分辨都是为了改善逆向选择问题而吸引更多的低风险受保者加入保险集合。还有一个风险区分的标准是看受保人需要的保险额。对受保人保险额不加区别将导致不同风险受保人之间财富的不合理再分配。[48]
波力道德危机理论可以解释为甚么有的保险不容易提供。［49］道德危机指一旦受保后投保人会降低避免风险的努力。这会增加保险公司的风险。保险公司增加的风险又会以更高的保费来反映。道德危机的另一个意思是事故发生后受保人会增加赔偿请求额。波力认为在如下的三个条件满足时，对某些事件的保险更有可能：（1）在零价格时的需求不会大大超过正价格时的需求，（2）事件的随机性很大使得通过分散风险而降低风险极大地增加；和（3）人们对事件的风险厌恶性很大。［50］
为了减轻道德危机问题，保险公司常常采用免赔额和共同保险。免赔额规定当承保的事故发生后，保险公司只赔偿一定数额以上的损失。共同保险规定如果承保的事故发生，受保人自己必须承担损失的一个百分比。[51]但是免赔额和共同保险在第三者保险中比在第一者保险中更难采用。由于医疗责任侵权法里的保险是第三者保险，所以在医疗责任保险中适用免赔额和共同保险的难度很大。如果采用的话，对受害病人的赔偿会打折扣。
通过第一节对医疗事故法律改革侵权责任扩展和赔偿金额增加的讨论和本节对保险功能的简单描述可以看出我国医疗事故的法律改革对医疗责任保险将产生重大的影响。如前所述，病人知情权的规定将增加诉讼求偿频率。延长求偿申请期限也会增加诉讼求偿频率。还有，病人取证权的规定和医疗事故鉴定方法的更改都会增加病人胜诉的机率。另外，举证责任倒置的法律改革也将增加病人胜诉的机率。而病人胜诉机率的提高又会使更多的病人提讼。随着人们生活水平和法律意识的提高，病人诉讼的频率也会进一步的上升。
诉讼频率的增加和赔偿数额的提高有时并不能靠提高保费来转嫁成本。医疗事故的侵权责任是通过第三者保险来实现的。第三者保险将更难区分风险大小而产生逆向选择问题。例如，医疗事故对高收入者的赔偿额要比对低收入者的赔偿额大得多。另外，同样的事故对不同病人的损害程度是不同的。这会导致保险公司确定保费的困难性。保险公司究竟是按医生的经验和技术来确定保费还是按照医生所看病人的收入来确定保费。在医疗事故在不同病人身上产生不同程度的损害情况下又如何确定保费。如果保险公司对保额进行封顶，那么许多受损害的病人就得不到好的保障。这又是跟医疗责任险的初始目标背道而驰的。
医疗事故的第三者保险也会加重道德危机问题。如受害者有增加医疗费，误工费和陪护费的倾向。很明显，医疗事故受害病人在零价格时对医疗的需求远大于正价格时的需求。《条例》对这一道德危机问题的处理方法是结案后确需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。但对结案前的人身伤害治疗费用则凭据支付。在这一方面道德危机问题依然存在。另外，《条例》规定患者住院的陪护费按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资计算。跟其它赔偿费用相比，《条例》对陪护费的规定偏松。这也会导致受害人有扩大陪护费求偿的倾向。在误工费问题上，《条例》把无固定收入者的赔偿定在医疗事故发生地上一年度的职工平均工资。这也可能使这些人有延长误工期间的动机。
精神损害险也只有在第三者保险中才有。精神损害赔偿会加剧逆向选择和道德危机现象。[52]精神损害抚慰金在赔偿总额中占很大比例。这将因增加医生投保时的风险差异而可能产生逆向选择问题。事后，受害者也有夸大精神损害的动机。当然《条例》对精神损害抚慰金作了上限规定。
对精神损害抚慰金赔偿上限的规定虽然有时不能使受害者得到足额赔偿，但是却有利于减轻逆向选择问题。在第一者保险市场上，人们是不购买精神损害险的。同时《条例》对误工费、残疾生活补助费和被扶养人生活费的限制虽然不符合实际赔偿原则，但却会迫使高收入者购买第一者人寿和伤残保险。第一者保险由于更能减轻逆向选择和道德危机问题而使保险市场更有效。
需要指出的是《条例》对受损害病人赔偿费用的限制规定并不是最佳的公共政策。许多医疗事故的受害病人的实际损害将得不到足额赔偿。更佳的公共政策是让保险公司对医疗事故责任险的承保额上限进行限制而达到减轻逆向选择问题。对受害病人在承保额上限以上的损失由医生或医疗机构承担。但是，医生或医疗机构在对受损害的病人在承保额上限以上的损失进行赔偿时，法律应允许医生或医疗机构从本应该承担赔偿责任的数额中扣除病人因为购买第一者保险而得到的补偿的数额。
这样的规定有利于医生或医疗机构减少通过努力能避免的医疗事故的数量。跟病人相比，医生和医疗机构更可能作出努力而避免医疗事故。对于医疗事故的避免成本大于期待损失的医疗事故，医生和医疗机构也是风险的更佳承受者。在保险公司对赔偿上限作出限制而迫使中产阶层以上人员购买第一者保险的情况下，不能完全承担保额以上损失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，医生和医疗机构更能承受这样的损失。医生和医疗机构也能通过收费把受到的损失从其它病人收取费用的利润中得到补偿。对于购买了第一者人寿和伤残保险的高收入者，法律应允许医生和医疗机构在对他们的损失进行赔偿时扣除这些人从保险公司得到的在医生和医疗机构第三者医疗责任险承保上限以上的第一者保险金。这样做的理由是能改善逆向选择问题和防止不必要的财产从低收入者转向高收入者的现象。希望我国将来在制定医疗事故处理法时严肃考虑这一建议。
保险公司经营成平的很大一部分是推销保险业务。对医疗责任险而言，是否有强制医疗责任险将直接影响保险公司的经营成平。强制医疗责任险将会大大降低保险公司的经营成本。但是除深圳外，我国大部分地区还未对医生和医务人员实行强制执业风险保险。高的经营成本必须通过医疗责任险保费来反映。如果高的保费大大超出低风险医生的期待损失时，低风险医生会不愿购买医疗责任险。这将会导致逆向选择问题的出现。再加上高风险医生或医疗机构更愿意购买医疗责任险，这将进一步加剧逆向选择问题。据何雪峰和沈保报道，广州不会对医院作出硬性购买医疗责任险的规定。南京的大多数医院也不愿购买医疗责任险。［53］显然，从社会角度考虑，实行强制医疗责任保险将增大社会福利。
2000年初，中国人民保险公司率先在全国范围内推出医疗责任保险。跟着，平安保险公司和太平洋保险公司也陆续推出了此险种。在《条例》和《规定》出台后，人民保险公司已增加了精神损害赔付。但是至今医疗责任险的实行仍然举步维艰。本文的分析认为医疗事故纠纷的增加必然使大数法则产生作用从而有可能降低医疗责任险保费和增加保险公司利润的看法是过于简单化的。现实要求我们使医疗事故的法律，行政法规和规章的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象。也只有这样，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。
如果我们不分析医疗事故法律处理的财富分配影响，那么对医疗事故法律改革对保险市场的讨论将是不完全的。扩展医疗事故的侵权责任和增加对受害病人的赔偿额原本是为了保护病人的权利。可是法律和法规的不完善及保费的不断上升将使低收入病人更难获得好的医疗服务。还有，医疗事故对高收入者的赔偿远高于对低收入者的赔偿，但是医生对各种病人的反映了保费的收费是一样的。这就会出现财富从低收人者转向高收入者的不符合分配正义的现象。[54]显然，我国医疗事故的法律和法规还有待进一步的完善。法学者再也不能不重视法律对社会资源的配置性影响和对社会财富的分配性影响。如果诗人只能从茅屋为秋风所破叹出安得广厦千万间的诗句，那么学者显然在为更多的人提供广厦方面的社会功能更大一些。
三、结尾
本文从我国医疗事故的法律处理的改革讨论了侵权法的发展趋向。文章也在适当的地方比较分析了我国医疗事故处理的法律和英美法系国家法律相同和不一致的地方。在详细地讨论了我国医疗事故法律改革对侵权责任的扩展及对医疗事故受害者增加赔偿额后，文章进一步分析了在医疗事故中侵权责任的扩展和赔偿金额的增加通过对逆向选择和道德危机问题的作用而对医疗责任保险市场产生的影响。作者认为，只有医疗事故处理的行政法规和法律的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。文章也对医疗事故法律处理的进一步完善提出了适当的建议。
注释：
［1］Harveywachsman，“individualResponsibilityandaccountability：americanwatchwordsforexcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。
［2］田吉生和金伟飞，《浙江日报》，2002年4月18日。
［3］王利明和杨立新，《侵权行为法》，法律出版社1996年版，第303到309页。
［4］michaelJones，medicalnegligence（London：Sweet&maxwell，1996）at551.
［5］同上，第556页。
［6］mcinerneyv.macDonald，[1991]2med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。
［7］Jones，见注4，第244页；wilsherv.essexareaHealthauthority[1988]1alleR871；Richardepstein，torts（newYork：aspenpublishers，inc，1999）at171.
［8］Jones，见注4，第146页；epstein，见注7，第171页。
［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159eR299（ex.1863）。
［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159eR665（ex.1865）。
［11］Johnwigmore，evidence，§2509（1sted.1905）；RSt§328D.
［12］Ybarrav.Spangard，154p.2d687（Cal.1944）。
［13］Cassidyv.ministryofHealth[1951]2K.B.343.
［14］Garnerv.morrell，thetimes，october31，1953，C.a.，epstein，见注7，第183页。
［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]a.C.282.
［16］Ballardv.northBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.
［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1w.L.R.475，479，perLordDonovan.
［18］ngChunpuiv.LeeChuentat[1988]R.t.R.298（p.C.）；加拿大的法律与该案相似，见Holmesv.BoardofHospitaltrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（ont.H.C.）。
［19］Gilesv.CityofnewHaven，228Conn.441，630a.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，inc.，241neb.286，488n.w.2d.17（1992）；williamprosser，“ResipsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。
［20］Stone‘sFarmSupply，inc.v.Deacon，805p.2d1109（Colo，1991）。
［21］《中国医疗事故引发法律大战》，《长江日报》，2000年3月30日。
［22］同上。
［23］孙爱国，《中华工商时报》，1999年8月17日。
［24］同上。
［25］F.v.R.（1982）33S.a.S.R.189.
［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1alleR643，659.
［27］Hillsv.potter[1983]3alleR716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthauthority[1993]4med.L.R.381，386.
［28］maynardv.westmidlandsRegionalHealthauthority[1984]1w.L.R.634.
［29］poolev.morgan[1987]3w.w.R.217，253.
［30］《条例》第23条。
［31］《条例》第24条。
［32］《条例》第26条。
［33］patriciaDanzon，“theFrequencyandSeverityofmedicalmalpracticeClaims：newevidence，”49Law&Contemporaryproblems57，71-72（1986）。
［34］《条例》第56条第1款。
［35］theQueenintheRightofCanadav.Saskatchewanwheatpool（1983）143DLR（38）。
［36］epstein，见注7，第143-46页；Jones，见注4，第336-351页。
［37］DonaldDeweesetal.，“themedicalmalpracticeCrisis：aComparativeempiricalperspective，”54（1）LawandContemporaryproblems217，244（1991）。
［38］王利明和杨立新，见注3，第308页。
［39］《条例》第50条第2款。
［40］《条例》第50条第5款。
［41］《条例》第50条第8款。
［42］《民法通则》第119条。
［43］Kennetharrow，“UncertaintyandthewelfareeconomicsofmedicalCare，”53（5）americaneconomicReview941，960-61（1963）。
［44］Georgepriest，“theCurrentinsuranceCrisisandmoderntortLaw，”96theYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。
［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandthewelfareeconomicsofmedicalCare：Comment，”55americaneconomicReview140（1965）。
［46］Georgeakerlof，“themarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandthemarketmechanism，”QuarterlyJournalofeconomics488（1970）。
［47］priest，见注44，第1543页。
［48］参阅arrow，见注43，第963-64页。
［49］markpauly，“theeconomicsofmoralHazard：Comment，”58（3）americaneconomicReview531（1968）。
［50］同上，第534页。
［51］有关免赔额和共同保险，请参阅arrow，见注43，第960；pauly，见注49，第535-36页。
［52］priest，见注44，1546-48页。