医院医疗保险管理篇1
关键词：医疗保险；管理；民营医院；财务管理；新医改
0引言
据统计，现今民营医院占医院总数的比值已超过56%，因此，医疗保险管理对我国民营医院财务管理越来越重要，民营医院也必须随着医疗保险制度的实施，不断调整自身的财务管理观念与管理模式，从而促进医疗事业的发展，保障人民群众得到有效医治。
1医疗保险管理对民营医院财务管理的影响
作为医改产物，医疗保险管理已经成为联系民营医院与医疗保险经办机构的重要枢纽。改善民营医院财务管理中的医疗保险管理，不仅需要科学合理地配置财会人员，同时还应当结合民营医院管理体制的改革、医疗保险制度的改革等需求，打破单一从民营医院内部财务实施医疗保险管理的局限性。为了规范医疗保险的使用合理性，当前社保局已采用多种方式控制医疗保险的支出。因此，民营医院既要保障医疗保险患者的医疗需求，也要控制其医疗费用，同时还要避免由于医疗保险拒付而引起的扣款损失。民营医院医疗保险管理的核心是制定匹配民营医院自身发展的医疗保险管理规定。民营医院的财务部门需要加强财务管理与审核，做好医疗保险的财务对账，并依据医疗保险费用种类的垫付方式变化对报表、发票、入账科目进行及时更新，确保账目完整清楚，进而提升财务管理的效率［2］。然而，由于医疗保险政策不断调整，因此医疗保险管理人员必须做到及时了解医疗保险政策，而且医疗保险管理最好纳入民营医院的财务管理体系中，甚而直接参与民营医院的经营决策制定。
2财务管理在民营医院发展过程中的重要作用
2.1有利于民营医院控制成本
民营医院的财务管理影响因素包括医疗保险制度、医疗资源开发、医联体建设、医院专业发展、新技术项目开展等。然而，决定民营医院收益的关键在于成本，因此财务管理需要采取科学有效的方式控制成本，确保民营医院在稳定运营前提下尽可能降低成本，从而有效提高民营医院的收入水平和市场竞争力。此外，民营医院的经营风险还可以通过财务管理控制成本得到有效降低，进而保障医院的平稳发展。
2.2优化民营医院的资金管理及配置
民营医院的资金管理与配置极为重要，资金运用是否合理也是经营和发展民营医院的关键。民营医院加强财务管理能够显著提高其资金管理水平与质量。根据医院各方面需求，财务管理人员应优化配置医院资金，确保资金用在刀刃上，在有限的资金条件下努力改善民营医院的市场竞争力和经济效益。2.3提升民营医院的管理效益财务管理拥有管理及监督的双重功能，良好的财务管理可以保障民营医院的平稳运营，确保民营医院的经济效益稳中有升，综合改善资金管理效率，从而督促民营医院调整其管理及经营策略，并最终提升民营医院的经济管理效益［3］。
3新医改形式下民营医院医疗保险财务管理不足之处
3.1医疗保险管理仍未落实
民营医院的医疗保险管理工作应该贯穿门诊、住院费用的管控、药品使用、耗材管理、医务人员医疗服务行为规范等方方面面，医疗保险管理是从医疗保险角度开展以上管理工作，是职能的必然要求，若不允许医疗保险开展以上管理工作，无异于架空民营医院的医疗保险管理。此外，目前医疗保险管理人员参与民营医院每周例会和医疗质量管理的还很少，直接参与医院的奖金分配、医用耗材采购、药品采购、医院相关招标采购等重要决策的更是有限，这也反映出民营医院医疗保险管理在决策层中的较低位置，医疗保险管理未落到实处。
3.2缺乏有效的医疗保险及财务管理办法
不少民营医院没有足够重视医疗保险财务管理的重要性，未能正确把握医疗保险的政策来优化医疗保险的财务管理办法，同时缺乏有效的跟踪监管。根据相关规定，民营医院应结合实际情况严格审查医疗保险的财务管理，但是很多民营医院都没有深入剖析财务管理的盈亏及预算，也缺少对医疗保险财务工作的管理性思考，这极大影响了医疗保险的财务管理质量，无法发挥医疗保险财务管理在保障基本医疗、提高效率、节约成本等方面的重要作用。
3.3缺乏健全的人员结构
随着医疗保险覆盖面的扩大，参保人数逐渐增加，财务人员工作量也与日俱增，巨大的工作量使得不少人员无法兼顾财务管理的质量和效率，从而导致医疗保险财务管理的失误和漏洞。此外，由于缺乏健全的人员结构，财务工作难以得到有效控制与管理，很多人员通常仅仅是简单计算医疗保险财务，并不了解财务管理的根本职责，更没有将财务知识应用到医疗保险财务管理工作中，造成理论与实践的严重脱节，从而严重影响了医疗保险制度的进一步完善和民营医院的未来发展。
3.4医疗保险管理与财务管理融合度低
医疗保险管理与财务管理紧密相关，都是为了保障医院的资金安全和经济效益［4］。在当今全民医疗保险时代，民营医院的医疗保险管理与财务管理仍存在诸多问题。首先是管理理念落后的问题，虽然不少民营医院已经实现了全面化改革，但其管理理念并未转变，依然采取传统管理措施与制度，医疗保险管理与财务管理的水平低；其次，民营医院财务对回款项目的性质、医疗保险的种类、匹配情况等了解不足，无法对收费日报表及汇总表进行及时审核，导致财务入账数据与医疗保险申报数据脱节。
4提升民营医院医疗保险和财务管理水平的措施
4.1医疗保险管理参与民营医院经营管理
社保局对每一类医疗保险的超标补偿力度不同，结算原则也不同。民营医院应根据医院自身发展需求和实际情况，采取合适的医疗保险管理办法。优秀的医疗保险管理办法应当既不会因为财务管控约束了民营医院业务的发展，也不会因为医疗保险超标而导致民营医院的巨大损失，同时通过合理运用医疗保险政策还能使医院获得社保局的现金奖励，提高民营医院的经济收入。
4.2提高医疗保险与财务管理效率
民营医院需要结合医院发展实际，正确把握国家医疗保险政策方针，不断优化和完善自身医疗保险财务管理制度，规范医疗保险财务工作，建立合理的医疗保险管理体系，确保医疗保险管理与财务管理相向而行。同时，应实时监控医疗保险的财务工作，建立科学的医疗保险财务分析指标体系，及时发现并处理违法违规行为，确保医院资金的透明运行，最终保障民营医院的平稳运行和人民的基本医疗需求。此外，为了避免医疗保险拒付状况的发生，民营医院可以将医疗保险拒付款纳入其常规绩效管理体系中，对于社保局拒付款项则按照责任归属反馈至具体责任人。
4.3提升医疗保险与财务管理人员的素质
医疗保险和财务管理人员的不足之处主要体现在对医院收费项目的理解缺乏准确把握、对医疗保险政策缺乏准确把握、专业能力不足等。这些问题直接影响民营医院的医疗保险及财务管理质量。民营医院必须加强对医疗保险与财务管理人员的职能培养，不仅要提高管理人员的风险意识和应对能力，还要不断提升其基本财务知识与技能。此外，通过合理划分管理人员的任务并持续优化调整管理人员的工作结构，可以有效提高管理人员的工作效率，从而保障医疗保险和财务管理人员在自己工作岗位上发挥有效作用。
4.4提高医疗保险与财务管理的密合度
为避免出现财务账目和医疗保险的不一致，民营医院需要不断完善对账制度，通过制度和条例保障相关账目的一致性。医疗保险管理人员应当及时统计应收账款和拖欠款项，保证民营医院的流动资金不受影响。财务管理人员要全面核算医疗保险资金使用情况，促使医疗保险资金更加清晰、明确，这将有助于民营医院对医疗保险资金的充分利用。同时，借助信息手段进行工作软件的设计，能够更好地实现财务和医疗保险的对账管理［5］。
医院医疗保险管理篇2
一、新时期下我国医疗保险制度的现状和思考
我国在二十一世纪初期推行了城镇职工职工医疗保险制度，随后又在广大的农村开展了城乡居民基本医疗保险。因此广大的城镇职工和农村的群众可以享受到国家的医疗支持。医疗保险的产生和发展是符合国家的经济条件，同时也是符合社会发展的需求。同时国家在后期对于医院的医疗保险制度将投入更大的比例，这对普通的群众来说绝对是一项民心工程。人民群众也是翘首以盼，但是资金这么多，门类又是非常复杂，同时一般情况下，医院的医疗保险的时间跨度也长，因此如何对于新时期医院医疗保险进行规范化的管理是势在必行。
1.新时期下我国医疗保险制度的现状。
1.1新时期的医院医疗保险的保险范围继续扩大，惠及更广大的人民群众。在推行城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险之间，医疗保险主要是国家工作人员和国家企业员工享有的“特权”，或者是部分的利润丰厚外企和民企中采有购买。普通的人民群众想要享受到医院医疗保险制度还是比较困难的。在推行城镇职工医疗保险之后，这一情况得到了很大的改善，几乎所有的企业职工都可以购买城镇职工医疗保险，无论是国家企业还是民办企业，中外合资企业还是独资企业等等，都可以给职工购买城镇职工医疗保险。同时国家出台了相应的法律法规，广大人民群众的合法利益得到了维护。体现了我国社会主义制度的优越性，同时体现社会主义市场经济的公平、公正、公开性。同时在2002年初国家又进一步的推行城乡居民基本医疗保险，使得全中国七亿农民直接受益。同时城乡居民基本医疗保险的报销比例明显高于城镇职工医疗保险的比例，这充分说明国家和政府对于广大农村群众的照顾，体现了科学发展观中的“以人为本”的核心思想。广大的农村群众也可以同城镇居民一样享受到国家的医疗帮扶制度，进一步的提高农村的医疗设施水平，对维护国家长治久安，社会和谐共处，实现城乡一体化发展具有非凡的意义。
1.2新时期医院医疗保险的经费来源更加宽广，国家和企业承担更多的责任。过去对于医院医疗保险经费的来源主要是个人集资，这样的集资方式往往是杯水车薪，入不敷出。举个简单的例子，一个人月收入为三到四千元人民币除开家庭每月的日常开支剩下二千带三千元，子女的教育支出，平均一月是一千元人民币，剩下一两千元人民币。同时双方父母每月的日常的开销就算一千元，自己能购买医疗保险的钱可以说是不剩多少了。因此可以说一个中产阶级全靠自己购买医院医疗保险都非常困难的，更何况那些收入较低的普通群众，因此过去购买医疗保险也是部分资金充裕的人才可以购买的起的。现在的医院的医疗保险对原有的医疗制度进行了改革，同时医院医疗保险制度也进行了重新的规划。主要的是将原来的个人负担改变为国家，企业，个人三者共同承担医院医疗保险，同时国家和企业承担更多的医疗支出，个人需要支付的医院医疗保险的资金进一步的降低。另外医疗保险被统一存入被投保人的个人账户中，按照中国人民银行的存款利息进行结算。也就是现在的医疗保险的资金可以有利息了。医院医疗的资金也就会获得更多的利益，使原本的医保资金增加，获取更多的利益。
1.3医院医疗保险实现专款专用，实行独立的结算系统。过去的医院医疗的保险很多时候和其他的资金结算时也是比较混乱的。新时期的医院医疗保险将个人的医疗保险和单位的医疗保险账户是完全的分开。个人的账户是全部的资金归个人使用，单位的医疗保险的资金一部分是集体的资金，一部分是个人的资金。因此对于医院的医疗的保险进行分离。
2.新时期下我国医疗保险制度的思考。
2.1覆盖的区域还未达达到真正全民共享。虽然新时期的医疗保险的区域由原来的少部分人扩展到现在的大部分的人。但是从实际的情况来看，西部地区，老少边穷地区以及自然条件恶劣的地区还是没有完全覆盖到，因此对于现行的医院医疗保险制度还是需要进一步的扩大覆盖的区域，特别是一些经济欠发达的地区是今后一个很长时间内的医院医疗保险制度关注的重点。
2.2医院医保资金的相关的法律法规制度不健全。现在在医院医疗保险中存在部分的诈保，骗保的情况。这样的情况发生的关键是相关的法律法规不健全，尤其是对于这些违法行为的惩处措施不到位，下阶段的重点就是相关的法律法规的落实。
二、新时期医院医疗保险中的管理实践作用
1.有利于合理的使用医院医保资金。
作为医院医疗保险资金的管理人员最大的作用是掌控好每一分的医保资金的使用，医保资金不浪费一分钱，同时真正需要医保资金的人员，管理人员也要对照标准，严格落实，然后尽自己的努力为需要医保资金的人员提供优质的服务。
2.有利于合理的监管医院医保资金的使用。
医保资金的管理人员不仅是医院的工作人员，更是人们医保资金的管理员。要监督在医疗中医院是否存在违法违规的使用医疗设备和通过医疗谋取非法利益，因此可以看出医保人员的监督管理作用的重要性。
三、新时期医院医疗保险报销情况
1.医疗水平越高报销的比例越低。
现阶段在基层的卫生院可以报销80%的医疗费用，三甲等医院仅有20%。但是某些重大的疾病在基层的医疗机构确实处理不了，重大疾病的费用非常的昂贵。因此可以说其中还是存在一定的问题。
2.药品报销的比例分类的标准不是以“治病救人”为第一标准。
现在在医疗的费用的报销比例中对于一些昂贵的药品，报销的比例还是比较低的。但是这些药品往往也是救命药，因此医疗报销的结构还不够完善。
四、今后我国大型医院医疗保险的趋势
1.药品报销的比例的标准更加人性化。
现在由于经济的发展和资金的总量的限制，对于药品报销的比例还是不是特别的人性化。下一步将以人的疾病为医疗保险报销的重点，尤其是国家财政将进一步的提高投入的比例，以后医疗保险将主要以人的疾病为考虑的重点。
2.重大疾病的医疗报销的标准适当的改变。
医院医疗保险管理篇3
（一）增加了医院竞争的激励性。近几年，我国开始实施全面医保，这种情况下医疗市场需求不断增大，增加了市场竞争力。另外人们择医方式逐渐改变，公费医疗时代主要制定实行定点医疗结构的就医方式，医疗机构用出门就能够接诊到患者，而医保实行以来将选择权交给了参保人自身，参保人员可以自由选择医疗机构，这种情况下医疗机构的医疗、服务质量等直接影响着医疗机构的就诊数量，医院的市场竞争力逐渐增加。（二）给医院监管带来一些困难。医保费用目前已经成为医院的主要来源，这种情况下社会各方的监控也逐渐严格起来，管理机构的行政垄断对医院医疗有较大的制约作用，同时也给医院管理带来较大的难度。近几年我国医疗保险基金的支付比例逐渐增加，要求医疗保险办理单位要加大对医疗机构的监管，医院在这种环境下面临着较大的挑战。医保中心、参保人员和医疗机构组成的三个相互关联的利益主体，参保人员追求医疗服务最优化发展，医疗机构则追求获得最大的利益，医保基金在这种情况下不断增加其支出风险，这种情况下比较容易出现医务人员为了利益获取药品回扣，医院套取医保基金等不良事件的发生，严重影响医院的正常发展。（三）构建数据信息模式的医院医疗保险综合管理模式。1.医疗平台与其他系统的对接发展医疗平台通过数据集成、转换等方式与其他系统实现对接应用，并建立属于自己的数据仓库中心，以便为数据决策提供有效支持。其中，数据清洗功能能够实现数据噪声和挖掘主体的明显数据分析；数据集成能够将来自多数据源中的相关数据组合到一起，实现数据的连接和组合；而数据转换能够将数据转换为比较容易实施数据挖掘的数据存储形式，这种流程的主要特点是采用最新的内存加载技术将数据加载到内存中执行编辑行为，而且这个过程中不用执行数据磁盘的搜索任务，有效提高了数据处理效率，并增加了服务器的性能，实现了直接修改内存数据库的数据，保持了内存数据与硬盘数据的一致。2.医保运行管理工作分析医疗保险运行管理中往往以手工制作报表为主要形式，这种形式比较容易产生误差和不必要的错误，这种模式下的医保数据管理平台能够保障医保数据的顺利统计分析，而且能够取代手工制作，实现全自动、精准化的数据流程管理。另外这种方式降低了医保管理人员的工作量，使医保人员从大量的工作中解脱出来。该平台主要做的是事前预测、事中监管和事后分析处理，从而确保医保管理工作顺利实施。（1）事前预测在分析的过程中将上一年出院的患者作为参照对象，并对比前3天住院患者用药情况和统筹发展费用，预测出可能出现的问题。在医保事中控制阶段实施重点监控，并通过检验发现预测准确率已经达到了70％以上，见图1。（2）事中控制事中控制部分中，一部分是医保事前预测推送而来的重点监测患者，另一部分是医院患者住院期间的监测，这部分主要分为两个环节，第一个环节是以患者医保诊断为标识的一种行为，主要观察医院患者医保运行情况，同时将超支的患者和预警患者推送给相关科室部门；而第二个环节主要是以患者费用类型为主要标识，将医院医疗保险前两年所有出院患者作为参照对象，将医院的住院患者以保险类型、患者本人以及住院费用等作为均值做成两条曲线标识，分析医保统筹费用和药品的具体使用情况，以便医务人员能够准确、清晰分析住院医保的使用。比如分析病种分布情况的时候采用四象限分析法进行分析，X轴为病种药占比与该病种历史患者药占比重，Y轴表示的病种在医院的累积药占比，每个气泡代表一种病种，气泡大小表示的病种费用。在这种模式下分析病种的整体分布，第一象限为药占比相对比较高，而且比自身病种历史药占比要高的病种分布，见图2。（3）事后分析处理方式医保事后分析处理法主要是从事医保综合或超支综合、中药占比或者医保重症补偿超支、外科超支以及科室医保超支汇总等等，对医院以往发生的问题实施归纳分析和总结，为医院医保决策提供科学的参考依据。比如以医院医疗保险超支综合为例分析，超支部分主要是数据的归纳和展望，能够将数据库中存储的数据通过管理者的特殊思维展示出来，同时使用者可以利用Layout自己调整展示格局和内容，通过钻取的方式在医院4个维度方面约45个层面实施多维数据挖掘和报表分析，然后将分析的数据呈现出来，并适当了解患者就医过程中的任意环节问题，以便能够让医务人员充分利用这种预定数据做出分析。
二、医疗保险信息管理模式发展措施
（一）规范医疗保险业务流程。在医疗保险实施过程中必须要统一管理医疗保险业务流程，以便能够更好地规范业务操作，使参保人员能够了解业务流程。对于医保信息管理模式来说，业务流程的差异性对不同地区间系统有较大的影响。统一业务流程必须对医疗业务环节实施合理划分和分析，并制定科学的管理权限机制，通过信息化与方式规范政府行政行为，以便能够保障职工的权益。在新医改下必须要规范业务流程，同时将各个地区的差异限制在参数参设中，如缴费和支付比例等等，同时要充分考虑信息技术的实现需求。（二）实现信息有效流动和共享。新医改规定地区统筹建设任务，目前我国医疗保险的统筹层次比较低，很多县级不具备建立数据中心的资格，数据建设比较分散，管理难度比较大，这种模式不符合数据集中管理的方向。要想实现市级统筹发展，必须建立集中的信息系统，将数据集中在一个平台上，同时要考虑当地具体情况，实现信息在范围内有效流动和共享。新医改对参保人员参加哪种医疗保障制度给予多种、灵活的选择，这必须要建立信息共享的信息系统，保障老百姓在制度之间的灵活转换，同时能避免重复投保情况的出现，对城镇化职工、居民以及新农合业务使用同一信息管理平台，对异地就医和医疗保险关系的转移问题进行深入的分析，新医改明确指出必须要建立异地就医阶段机制，并积极探索就医、结算方式，解决基本医疗保障关系，而且要实现跨地区转移功能，解决地区间信息不流通的问题，促进我国医疗保险管理水平的提高。（三）建立医疗保险决策支持平台。医疗保险业务在我国的发展不断完善，医疗保险数据库也相对完善，有些地区已经开始对多年积累的医疗保险数据和就诊数据积极性分析，部分地区借助信息技术方式对医院的医疗服务监控进行完善。但是这些分析管理仍然处于探索的阶段，还不能推动我国医疗保险制度的进一步完善。针对医院医疗保险政策和管理的环节，必须要构建医疗保险数据仓库和模型库，建立医疗保险数据分析和决策支持系统，然后继续整合来自医保不同业务分析下决策需求；并利用数据分析的方法进行基金风险分析和预警监测，构建诚信管理系统，从而更好支撑我国医疗保险运行和风险控制。（四）完善系统安全体系。医疗保险信息管理系统的建立是在新医改模式下实施的一种基金处理方式，可以实现定点医疗机构、个人账户以及定点零售药店之间的信息互动和交换，在费用、结算等数据处理方面具有存储数量大、实时性高、存储时间长等特点，在发展中涉及的方方面面也比较多，要求参保人员、医疗机构、医疗保险管理等机构要实现统一管理，这些直接关系着参保人员的切身利益。安全性在医疗保险信息系统运行中有重要的作用。另外，医疗保险信息化管理和建设中必须要提高防火、防盗意识。由于资金不足，在硬件、软件安全管理方面的投入并不是太多，这种情况下比较容易导致医疗保险信息管理平台出现安全问题，以至导致各项医疗保险业务出现中断，患者无法及时买药、就医，数据信息丢失，造成的后果是非常大的。
在数据信息模式下构建的医疗保险综合管理模式可以从事前、事中和事后几个方面进行分析，提高医保运行管理工作水平。同时，利用办公软件将数据纳入系统中，提高工作效率，从而促进信息化平台更快、更高效的发展。这种信息平台建立以后，进一步提高了我国医疗保险管理水平，在医疗管理中起着重要的作用，通过对数据的采集和加工，为从事医疗的工作人员带来较大的方便，使医院向精细化、规范化方向发展。
作者:王艳茹单位:北京市房山区第一医院
参考文献：
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[4]李强.某综合医院三种慢性病患者平均住院费用及住院日影响因素研究[D].济南：山东大学，2012.
医院医疗保险管理篇4
关键词:医保管理经验
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一[1]。如何做好医保定点医院管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
管理实践
健全组织机构,人员落实到位:2008年在我院原有医保办公室的基础上成立了医保科,增加了人员配备,2009年医院又成立了医院医保管理领导小组,由医教部、院务部等相关职能科室负责人组成,分管副院长任领导小组组长,并赋予相应职能。医院医保领导小组办公室成员由医教部、院务部等人员组成。由医教部主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。
加强政策学习,提高全员素质:加强医保政策的宣传力度,深入临床科室具体检查指导,每年组织科室医保知识讲座5～8次,到课1500余人次。定期为进修生进行岗前培训,讲授医保政策注意事项。定期住院总会上讲评收集临床科室医保管理方面存在的问题。每月到全院各科室对医保政策执行情况进行抽查,发现问题,现场及时纠正处理。周会讲评医保管理中的共性问题,实行重点科室重点跟进,重点讲评。
发挥科室积极性,主动参与医保管理:为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保联络员队伍,各临床科室选派1名责任心强的医生和1名护士作为本科的医保联络员。制定了医保联络员的职责、权利和义务。医保联络员的主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。
强化信息手段,加大技术监管力度:为了更好的控制医保病人医疗费用的不良增长,促进临床医师掌握医保政策,医保科与信息资料科从2007年12月开始联合研制医保监控管理软件,2008年5月开始试运行,7月底在全院各临床科室开始大规模应用,对医保病人的药品、诊疗项目、自费签字手续及高值耗材使用审批手续实现电脑监控管理,避免了管理中人为因素带来的随意性。医保监控软件整合医生工作站,实时监控,提示药品使用比例,提醒医师统筹支付比例,及统筹报销金额,通过技术手段使主任和医师了解整个病区医保病人的费用情况,及时有效控制费用。
讨论
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
重庆新桥医院是第三军医大学第二临床医学院,始建于1944年,现已发展成为一所设备先进、学科齐全、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为国家首批三级甲等医院,也是重庆市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验,取得了一定成绩,多次受到市级表彰。
医保管理是政策性很强的一项工作:在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此医院必须转变观念,正确定位,从外延扩张到内涵发展,狠抓制度落实、组织健全,医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民医保,全员全院参与”的局面,为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务,只有这样,才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
医保费用管控是医保管理的中心工作:医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平,坚守医疗保险基金的安全底线,是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程,是一个医保中心、定点医院、患者三方的一个“博弈游戏”,是医保管理的中心工作,也是医院医保管理工作的关键[3]。由于各个地区的经济水平不同,各种结算管理办法又各有优缺点,想做到保医患三方都满意是很难的,特别是作为医疗服务提供主体的医院必须做好的医保费用管控是任重而道远的。
充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措:构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职的人员有限,定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善,通畅医院内部环节管控,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。
全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路:在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的病历质量终末质控相结合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。
实践证明,我们通过优质服务赢得了参保患者,随着参保住院患者量的递增,医院未来的发展是美好的。但是,应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年,但一个令多方满意的方案还远未达到,医保管理工作任重而道远,须全社会的参与和支持,积极探索研究一条适合国情,既节约医疗费用,又能提高服务效益的运行模式,将是今后医保管理者共同努力的方向。
参考文献
1刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12):754.
医院医疗保险管理篇5
一、医院医疗保险管理存在的问题
（一）医疗保险管理信息系统不完善
在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。
（二）医保政策普及性不够
医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。
（三）医疗保险管理机构不完善
医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。
（四）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾
医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式，具有无限性的特点，但是受医院医保资金限制的影响，在政府资金投入不足的情况下，无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外，在医保制度的深化发展下，医疗患者能够自己选择所需要就医的医院，具有很强的流动性，和医保固定化的量化指标之间存在冲突。
二、对医疗保险管理的完善措施
（一）建立完善化的医院医疗保险信息系统
医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视，医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时，还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作，提升医疗保险管理工作的效率，满足更多参保人员的需求，促进医院医疗保险事业更好的发展。三、结束语综上所述，在医疗改革的深化发展下，对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的，需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中，需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作，提升医疗保险工作的管理水平。
（二）加强对医院医疗保险的政策宣传
第一，加强对医院医疗保险最新动态的掌握。医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报，组织相关科室，结合医院发展实际制定出适合医院建设发展的医院医疗保险管理制度，优化医疗保险管理流程，保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二，提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视，在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现。在条件允许的情况下，可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析，从而更好的促进医疗保险事业建设发展。第三，开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座，对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。
（三）加强对医疗保险管理工作的清醒认识
医疗保险制度在实行之后，医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展，需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解，根据医院医务人员医疗管理面临的困境，及时找到解决困境的策略。另外，针对医疗保险制度实施之后，医院内外部经营发展环境的变化，需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识，医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略，积极转变思想观念，提升医护人员的服务意识。
（四）完善医疗保险制度管理机制
第一，完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序，实现对医疗保险各项工作的明确分工，根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度，保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制，调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二，完善医院医疗保险各项规章制度，提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合，构建高效的医院医疗保险服务管理模式。
医院医疗保险管理篇6
关键词：数据信息；医院；医疗保险
很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。
一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析
（一）为医院的医疗结算业务提供基础数据支持
目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。
（二）为医疗保险监控工作开展提供数据支持
我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。
（三）为医院的经营管理决策提供科学指导
很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。
二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理
（一）加强数据的深度挖掘分析
实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。
（二）提高医疗保险有关业务数据的真实性
如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。
（三）提高医疗保险数据信息的共享共用水平
在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。
（四）确保数据信息库的安全
在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。
三、结语
提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。
参考文献：
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医院医疗保险管理篇7
【关键词】医院管理;医疗保险;模式
医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。
1医院医保管理与服务模式的发展
在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。
2医院医保管理与服务面临的问题及挑战
2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾
在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。
2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。
2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。
2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。
2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足
2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。
2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。
2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求
我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。
2．4现行医保管理信息系统欠完善
医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。
3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践
我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批aaa级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。
3．1完善组织管理体系和管理制度建设
3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。
3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推进信息管理系统建设
我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。
3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为
3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。
3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据pDCa(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。
3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅助性药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅助性药品和高值材料使用情况进行实时监控。
3．4加强内部队伍建设和团队协作
3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。
3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。
3．5注重细节，提升医保服务质量
3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。
3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。
3．6加强与医保经办机构的沟通与合作
在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。
医院医疗保险管理篇8
第二条住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的，由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，到市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。
第三条住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。
第四条分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。
第五条统筹基金的结算支付范围。
1、凡属《地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。
2、纳入《省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。
第六条统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。
第七条统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》，并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单，由市社保局审核后，在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%，剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的，按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的，对超过部分社保局支付50%；定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。
第八条统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。
（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;
（二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。
第九条起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%，其余计入医疗费总额。
第十条住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。
第十一条按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。
第十二条定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度，明确分管领导责任，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的，一经查实，由市社保局扣除相应的违规费用。
第十三条对自然灾害、突发性疾病、流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市政府综合协调解决。
医院医疗保险管理篇9
［关键词］医疗保险制度改革；医疗质量管理；对策
［中图分类号］F842.6［文献标识码］a［文章编号］1005-6432（2011）48-0137-01
1我国医疗保险制度改革实施现状
1.1医疗保险制度覆盖范围明显扩大
在新的医疗保险制度的要求下,政府职员和大学生也纳入了医疗保险覆盖的范围内,为医疗保险制度管理一体化提供了良好的基础。另外,城镇医疗参保人员数量也有了明显的提高：仅2009年,我国城镇医疗参保人员就增加了8000万。截至2009年年底,城镇参保人员覆盖率达到了93%,新农合覆盖率达到94%。然而我们不能忽视的是,仍有一部分城镇居民没有涵盖在医保的范围内,这些人的看病治病问题仍是今后需要着力解决的问题。
1.2医疗服务费用的不合理增长得到了初步遏制
居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务提供方的约束,促使其提供成本更低,效率更高,质量更优的服务。近几年来,卫生系统综合医院人均门诊费用和住院费用的增长率较之前有大幅度降低,医疗费用支出结构相对合理,个人负担基本适中,居民“看病难、看病贵”的问题有所缓解。
1.3“以药养医”的现象仍然存在
在市场经济的大环境下,医疗成本随经济增长不断攀升,政府的补偿平均占医院总收入的比例较少,形成了一定的亏损。第二,医疗服务市场具有一定的专业性,一些医生可以通过技术上的决策权诱导病人过度医疗。据有关部门统计,县级以上医院的药费基本占总收入的60％以上(一些超过了65％),这与45％的规定是有距离的。基本医疗保险制度在一定程度上成为了医院销售药品的助推器,在第三方付费的前提下,很容易导致医患所谓的互利现象,增加道德风险。于是,医疗机构的住院、门诊部就成为最大药品经销商。
2医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响
医疗质量是医院全部工作所取得的医疗效果的集中表现。它是医疗机构工作质量的核心。提高医疗质量是医院管好科室的出发点和最终归宿所在。加强医疗质量管理、提高医疗质量,是医院治院之本,也是推动我国医疗保险事业顺畅发展的坚实基础。随着基本医疗保险制度改革的深化,医生―医疗保险―患者三者之间的关系日益密切,医保政策的制订、贯彻、实施每个环节都离不开医院的积极配合和支持；医院作为供方在确保参保职工的医疗需求,保证医保基金合理使用上,也离不开医保机构的理解和支持。由此可见,医院在医保顺利运行中起着承上启下的中间环节作用。
医疗保险保险制度改革,根据“以支定筹、收支平衡”的原则,建立医疗保险基金,同时通过建立有效的费用制约机制,强化对医疗机构的管理制度,进而对医院的生存和发展产生了重大而深远的影响。
2.1医院的管理、监督和控制体系将得到强化
医疗保险制度强调“公平与效率”并重,强调合理控制医疗费用,实行医疗保险后医院在资源投入稳步增加的基础上,将面临来自社会各方面的控制。医疗保险管理部门将对医院加强管理,强化监督。网络化医疗保险管理机构的设置,有利于强化医疗保险管理部门的地位和管理职能,加强对医院的制约力度。同时,根据医疗保险制度平稳实施和长远发展的要求,医疗保险管理部门将加强对医院的宏观控制和调整,例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划医院布局等。社会医疗保险制度实施后,控制医院经营行为、规范医生服务行为将成为医疗保险业务管理的重点,医疗质量也将随之成为衡量管理成败与否的关键。
2.2医院的竞争机制将发生变革
实施社会医疗保险改革制度后,各地区保险管理机构和卫生行政部门将通过多种手段,改变目前医院以高精技术竞争和药品为核心的竞争机制,力争形成以服务质量和服务价格为核心的竞争机制。目前,我国卫生服务体制不规范,医院机构重叠、地区之间分布不均衡、各级医院功能和职责划分不清,造成竞争机制不健全,竞争秩序比较混乱。因此,实施医疗保险改革制度后,通过制定和实施区域卫生发展规划,进行医疗网点的调整和医院功能的有机重组,医院竞争机制将逐步趋于完善。同时,通过建立职工享受一定就医自由的定点医疗制度,将为医疗服务供体之间的公平竞争创造条件。通过上述调控措施,医疗竞争机制和经营环境将得到显著改善,医院之间服务质量和服务价格的竞争尤为激烈,卫生资源的浪费也将随之减少。
2.3医药分开结算将使医院管理规范化
由于门诊药房与医院分开,病人须凭医生处方到社会零售药店购药,可凭医保卡结算药费,使由于药价产生的问题随之减少,有利于医院与药房的规范化管理,提高医院的医疗质量。
3主要对策
3.1强化医护人员的医德医风教育
医保改革后,门诊药房与医院分开,医院通过药品所产生的收入将随之减少,这对于医院的管理也是一个挑战。医院应强化医德医风教育,树立以“仁”为本的医风,从根本上改善医院的医疗质量。对于违反医院规章制度,败坏医德医风的医务工作者以法律手段给予相应的惩戒,帮助医院树立积极健康的医疗风气。
3.2成立独立于医院的专业性医疗质量监管部门
成立独立于医院的专业性的医疗质量监管部门,收集就诊患者对医疗工作者的医疗服务的即时评价,根据年评价情况调整医疗保险在该医院的报销比例,促进各基层医院之间的良性竞争,提高医生与患者之间的沟通质量,使患者的权利和义务得到保证。各医院也应实行与岗位绩效相关的薪酬统计,提高医务工作者工作的积极性。
3.3开通医疗费用借贷业务
虽然我国几次进行医疗保险制度改革,逐步扩大医疗保险的覆盖面积,但是还有很多居民没有基本的医疗保障,他们在医院接受的医疗服务也将因此受到影响。若将银行与医院联合,开通医疗费用借贷业务,则可以缓解贫困人群的资金压力,为人们顺利就医提供便利,为医院提高医疗质量管理水平提供充足的物质保障。
当前,医疗保险改革已取得初步成效,医院作为医疗服务的提供者,是实行医疗保险改革的主导力量。因此,医院应正视现实,以医疗改革为契机,变压力为动力,积极采取切实可行的措施,加强监督,建立合理的约束、激励机制,充分调动医务人员的积极性和主观能动性,发挥人力资源的最大潜力,同时不断增强竞争能力,加强内涵建设。只有这样,医院才能在日益激烈的医疗卫生市场竞争的战场上立于不败之地。
参考文献：
医院医疗保险管理篇10
【关键词】城镇职工医疗保险基金；风险防控；策略
城镇职工医疗保险基金是我国为提高职工医疗水平，帮助职工进行医疗救助，而设立的基金，目的在于不断改善我国人民的社会福利水平。城镇职工医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分资金，在城镇职工医疗保险基金的使用过程中，由于管理和监督等方面的薄弱环节，一些人员运用制度的不健全，套取甚至骗取医保资金，使得医保资金难以用到实处，造成较差的影响。这其中，医院等医疗机构应加强改进，逐步规范医保基金使用，实现专款专用，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。
一、城镇职工医疗保险基金风险防控的必要性分析
1.有利于提高城镇职工医疗保险基金使用效率
城镇职工医疗保险基金是我国重点建设的社会基金，通过将社会在职职工及其所属单位的资金按照一定比例集中起来，为患病群众提供医疗报销服务，减轻老百姓的医疗资金压力，在社会的服务功能提升方面产生了较为深远的意义。城镇职工医疗保险基金的社会统筹部分和个人账户部分，分工明确合理，在医院和患者的利益方面促进平衡。加强城镇职工医疗保险基金风险防控，主要在于规范基金的使用，将基金用于真正需要的地方，对于基金的使用效率提升起到促进作用。
2.有利于保护城镇职工医疗保险基金当事人利益
在城镇职工医疗保险基金的使用中，我国存在一些不法人群，应用监督监管的不足，联合医疗机构进行串通，达到套取医保基金的目的。在国家审计过程中，很多问题已被发现并处理，不少患者由于用错了脑筋，以虚假信息和虚假材料，得到了医保基金支持，使得城镇职工医疗保险基金没有用到应有的地方，造成套取城镇职工医疗保险基金的当事人受到法律的制裁。因此，加强城镇职工医疗保险基金风险防控对于保护医保基金当事人的利益将起到较大的保障作用。
3.有利于提高医院医疗机构管理服务水平
在城镇职工医疗保险基金的不法使用案例中，往往都有医疗机构的因素帮助患者进行医保基金的套取。有的医院在为病患看病过程中，为医疗指标的任务完成而提出套取医保基金的要求；有的在医疗收费过程中，调换或重复使用材料，使得城镇职工医疗保险基金的使用出现较大问题。因此，加强医院等医疗机构的管理水平提升，是提高城镇职工医疗保险基金使用到位，且合法合理的重要保障。
二、医院在城镇职工医疗保险基金管理中存在的主要问题
1.医院在城镇职工医疗保险基金管理机制建设方面较为薄弱
一是医院在住院管理方面管理较为薄弱，很多医院要靠关系找住院床位，目的在于能够得到城镇职工医疗保险基金的报销资金，一些感冒发烧的常见病，占据着床位，使得医疗资源得不到有效利用。二是医院在医疗费用的确认方面缺少内部控制，一些医院在材料使用与医疗费用明细稽核方面，没有建立内控措施，使得医院获得不应得的城镇职工医疗保险基金收入，造成医保基金浪费。三是医院对住院人员的检查不到位，没有实时监督，使得住院的人群管理松散，存在较大疏漏。
2.医院对城镇职工医疗保险基金使用检查不到位
一是对药品的管理不到位，有的医院在药品开具方面管理较为粗放，医生开具的药品和病患实际拿到的药品不符，开具的是医保范围内药品，而拿到的医保范围外的药品，使得医保基金流失。二是医院设立的附属商店，在销售物品中，允许病患刷医保卡进行结费，而销售的物品为非医保范围内药品，帮助个人在消费中套取医保基金。三是有的医院在医疗费用和药品加成方面违规收费与加价，使得医保报销资金上升，套取了医保基金。
3.医院对跨省医保报销和住院管理较为薄弱
一是大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金。二是通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金。三是将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目，违规套取职工医保基金，这些行为都在医院医疗服务中屡见不鲜，由于医院的管理不到位，造成了城镇职工医疗保险基金的大量损失。
三、加城镇职工医疗保险基金风险防控的主要策略
1.不断加强医院管理与医保监管
一是医院加强基础管理，在医疗住院管理、医疗费用结算、医疗药品检查等方面建立制度体系，明确岗位设置与职责。二是加强医院内部控制管理，梳理城镇职工医疗保险基金涉及的流程风险点，建立控制活动，防范风险。三是加强医保监督机制建设，补充医保机构人员，对医院城镇职工医疗保险基金管理实施监督，确保医院的管理合法合规。
2.不断加强跨省医疗费用报销管理
一是异地就医即时结报尽快在全国范围内实现，经办机构要对异地就医发生的医药费用票据进行核实。二是提高对定点机构的全周期管理，注重对定点机构的事前审批，加强对定点机构的事中和事后监管到位，及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为。三是丰富管理手段，建立异地医院结算机构组织，互通信息，共享服务，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。