城乡医疗保险工作总结篇1
1-11月，我区参加城乡居民基本医疗保险共140917人，通过我局全体干部职工的辛勤努力，城乡医保工作在稳步推进当中：
一是落实城乡居民医保待遇核定175086人次，支付待遇 10122.28万元；划拨城乡医保大病保险二次报销共3031 人次，支付待遇717.05万元。其中其中零星报销 454人次，共 112.43万元；联网结算2577人次，共604.61万元。
二是积极应用居民医保即时结算系统，本地即时结算系统结算金额1398.60万元，89374人次。
三是认真贯彻我区一般贫困户基础信息录入和待遇支付工作，共完成1546人一般贫困户基础信息录入工作，确保困难群体能及时享受待遇倾斜政策。精准扶贫人员享受待遇6778人次，医疗报销金额465.76万元。
四是开展2018年肇庆市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构统筹医疗费用清算工作，现已完成数据汇总的定点医疗机构9家，拨付清算金额381.37万元。
五是认真办理窗口服务，截至目前，外伤调查共314人，办理特殊门诊卡729人次，办理转诊204人次，办理新生儿、中途参保647人,异地就医备案95人次，办理咨询服务845人次。
城乡医疗保险工作总结篇2
一、高度重视，提高认识
为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了高度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实践活动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了城乡居民医疗保险，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径做好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要意义。
二、2015年工作开展情况
（一）参保情况
通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居民医疗保险工作的自觉性有了进一步提高。
——城乡居民参保情况：2015年我县城乡居民自愿参加医疗保险的有85922人（其中城镇居民833人<选择一档缴费的有693人，选择二档缴费的有140人>，农村居民85089人）。农村居民应参合人数为85948人，参合率达99%。
——城镇职工参保情况：2015年，我县城镇职工医疗保险参保人数达3885人，参保达100%。
（二）资金到位、上解情况
1、城乡居民资金到位、上解情况
——到位情况：（1）2015年我县城乡居民（新农合）人均筹资达390元标准，全县应筹资总额为3318.47万元，截止10月30日实际到位城乡居民（新农合）资金2888.993万元(其中中央配套资金1421万元，省配套资金520万元，州配套资金136.82万元，县配套资金205.23万元，个人筹集604.254万元）。（2）到位2013年城乡居民大病赔付款75.88万元，到位2015年城乡居民大病赔付款10万元。
——基金上解情况：上解州财政城乡居民基金3578.24万元。
2、城镇职工资金到位、上解情况
——到位情况：（1）1—10月城镇职工资金到位814.16万元,（2)离休人员医保基金50万元。
——基金上解情况：上解2015年城镇职工补充医疗保险参保费61.94万元。上解职工统筹基金1645万元
（三）定点医疗机构和药店管理情况
为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居民享有医疗健康保障的权益和利益。按照《州城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》及州医保局关于加强定点医疗机构监督管理有关规定，我局做了大量工作。
1、定点医疗机构和药店《服务协议》签订工作
3月26日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负责人召开了“定点医疗机构（药店）医疗服务协议签订暨相关医疗保险政策培训会”。并签订了《2015年以来保险服务协议》。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销把关不严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去年我县各定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在的问题，提出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗机构和药店今后的工作开展，从“责任、义务、利益”三方面进行作了今后相关工作要求。
2、医疗监督检查管理工作
5月23日至28日，6月24-25日我局抽调审核、会计等相关人员，组成工作组，深入全县23个乡镇定点医疗机构和4个县级医疗机构2家药店，对医疗服务行为进行了监督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务窗口医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定点医疗机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内各科室医疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并走访院内病人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听取了各片区医疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作开展情况和存在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机构门诊和住院病人中进行走访了解。
针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机构负责人召开了“意见反馈会”，对各级定点医疗机构存在在问题给予了指出，并提出了整改措施。
（四）医疗机构联网结算系统安装工作
为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各级定点医疗机构服务群众的能力，更好地方便群众、服务群众，促进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展。
在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局积极协助州信息中心工作人员，一是为我县4个县级定点医疗机构（县人民医院、县藏医院、县妇幼保健院、县计生指导站）4个片区中心卫生院（洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院）安装了城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统。二是5月31-6月1日组织各定点医疗机构负责人、医保经办人员共25人开展了“城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作培训”。三是截至目前，我县已有8个县内定点医疗机构实现了医疗保险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历史。
（五）基金管理情况
城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其应有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问题。按照《省新型农村合作医疗基金管理办法》、《省城镇居民医疗保险基金管理办法》和《基金运行暂行办法》，一是县财政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户，实行专户管理；二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险基金的安全运行，县人社、财政联合下发了《关于加强城乡居民医疗和城镇职工保险基金管理的通知》和《关于加强城镇职工医疗基金管理的通知》，结合我县实际制定了城乡居民医疗保险（新农合）县外住院就医病人补偿资金支付办法，方便了参保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民医疗保险基金封闭运行制度；三是为确保证城乡居民医疗保险基金安全、有效，其实施效果一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效率和效益。目前，按照财务管理制度和审计制度的要求，我县城乡居民医疗保险和城镇职工医疗基金坚持做到了专款专用、专户存储、封闭运行。
（六）医疗保险关系转移工作情况
全年，办理州外医保关系转移2个，退还个人医保账户基金4800.00元（杜佳亮-广汉，程宇-德阳）。
（七）“二代社保卡”办理情况
按照2015年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的积极协助下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成效。一是截止10月30日共向全县78个机关单位、乡（镇、场）发放第一批“二代社保卡”1436张；二是对各单位未领卡人员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信息三是就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、换卡程序和流程向全县各单位进行了通报。
（八）目标工作任务完成情况
——参保率：一是2015年城乡居民（新农合）医疗保险参合率达99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达97%以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达833人，完成了省州下达的800人目标人数。
——住院费用实际报销比：今年我县城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比达78.2%，完成了省州下达的75%的目标任务；住院费用实际报销比达64.3%，完成了国家、省、州和医改办提出达60%的目标任务。
（九）待遇支付情况
——受益人次：截止10月30日，一是城乡居民受益人次达23987人次（其中住院补偿3391人次，门诊统筹补偿20596人次）。二是城镇职工医疗保险受益人次达10593人次（其中住院223人次，离休伤残41人次，门诊刷卡10329人次）。
——补偿支出：截止10月30日，一是城乡居民共支付待遇1340.79万元（其中住院补偿1250.94万元，门诊统筹补偿89.85万元）。二是城镇职工支付待遇584.95万元（其中统筹基金支付354,42万元，门诊个人刷卡支付153.2万元，离休<伤残>基金支付47.9万元，公务员<企业>补助支付29.43万元）
三、存在的问题
（一）城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际费用补偿比偏低。
一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报销中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降，政策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外医疗机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致使自费药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。
（二）城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。
一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三省区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍，当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远，加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大群众日益增长的就医需求。
（三）定点医疗机构监管难度大。
由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下，容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费，手术费偏高的现象。
（四）工作经费严重不足。
由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅员25191平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民医疗保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足，严重地制约了工作的正常开展。
（五）居民医疗保险难度大，扩面征缴困难。
主要存在群众对补偿政策和程序不了解，对政策期望值过高，认为报销比例太低，报销药品范围过窄。
四、2016年工作计划
城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、政府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时，就2016年城乡居民医疗保险工作作如下安排：
1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。
2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。
3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度，确保基金安全运行。
4、组织开展全县各机关单位、乡（镇）人民政府会计、农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。
5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点医疗机构的服务行为。
城乡医疗保险工作总结篇3
文献标识码：B文章编号：1008-925X(2012)07-0049-01
作者简介：王传华，女，汉族，山东临沂人。现为四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。
摘要：
我国建立了城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）三项基本医疗保险制度。由于各制度在参保对象、筹资水平、补偿标准以及基金管理等方面存在差异，导致制度运行成本高、卫生资源浪费、制度衔接困难等问题。因此，必须积极探索城乡基本医疗保障制度的衔接路径，构建城乡统筹的全民医保制度。
关键词：城乡统筹；基本医疗保险制度；全民医保
1城乡基本医疗保障制度运行现状及存在的问题
1998年国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实施统筹基金和个人账户相结合的城镇职工医疗保险的改革工作。2003年2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2007年，国务院印发了《关于建立城镇居民医疗保险试点工作的指导意见》。至此，我国已建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。
实际操作中，各项制度在覆盖人群、缴费标准、报销比例、所属管理部门等方面存在差异，导致一系列的问题。主要表现在：
1.1医疗保险制度体系分割，加剧了城乡卫生资源配置的不平衡（8）。2007年至今，城乡卫生费用在总费用和人均费用上都存在较大的差距。如表二所示，二元分割导致卫生资源的配置上农村与城镇差距很大，存在严重的不平衡。
1.2分属不同管理部门，制度运行成本高。城镇居民和城镇职工基本医疗保险制度由人力资源和社会保障部门管理，新农合则由卫生部门负责，并各自有一套独立管理系统，在管理范围、经办机构以及管理程序上都存在差异，在人员配置、硬件和软件配置等方面都造成了资源的浪费。有的地方出现了城镇居民和新农合重复参保，对基金造成一定程度的侵蚀，变相的加剧了制度的运行成本。
1.3制度衔接困难，限制人员的流动。城市化进程加快，人员流动随之增强。如果制度不能够顺利的衔接，医疗保险关系跨地区转移接续就会困难重重，人们因不能获得医疗保险待遇而选择退保或者不流动，从而减缓了城镇化的进程，最终不利于城乡统筹发展。
1.4统筹层次低，抵御风险能力差。
三项制度建立各自基金，彼此不能互济，加上城镇居民医疗保险和新农合大多数是县、市级统筹，并没有更高的统筹层次，使得基金抗风险能力较差，对基金的保值增值不利。因此，碎片化的制度和较低的统筹层次使得基金的安全性较低。
2统筹城乡基本医疗保险制度的思考和建议
目前我们已具备统筹城乡医保的一些条件：首先，中央政府和国务院已经制定了多项法规文件来强调实施城乡统筹的医保制度，为医保制度城乡统筹建立了政治基础；其次，国民的缴费能力。2011年的国内生产总值达到47712亿元，粗略估计，人均GDp约在3600元，已经具备了城乡统筹缴费的能力。再次，城乡居民医疗保险的试点实践给后来制度的铺开建立了良好的基础。在此基础上，为更好的实现城乡基本医疗保险制度，还需要加强以下各个方面工作：
2.1推进统筹城乡基本医疗保险制度的法律建设。
完善的法律制度是推进城乡统筹的基本医疗保险制度的基础保证，才能保证城乡统筹基本医疗保障制度有序运行和规范管理（16）。因此，应当尽快将基本医疗保障制度立法工作纳入到全国人大立法的议事日程上来，以现有的《社会保险法》为基础，有计划、分阶段的推进基本医疗保障制度整体的立法构建，逐步实现科学化和合理化，创造城乡统筹基本医疗保障制度运行的稳定社会环境。
2.2扩大舆论宣传，强化全社会对统筹城乡医疗保险制度的认识。
各级政府部门应积极营造对统筹城乡医疗保险制度有利的舆论环境。通过宣传部门，借助电视、报刊和移动媒体等多种传媒，通过各种方式，向社区和家庭，开展内容丰富、形式多样的社会宣传，提升公众对于医疗保障制度城乡统筹的基本理念的认识。
2.3统筹城乡经济发展，缩小城乡差距。
加快经济发展，缩小城乡差距是统筹城乡医疗保险的动力所在。因此，根据国家“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略，要加大对农村经济发展的支持力度，增加农民收入，增强农民医疗保险的缴费能力，实现城乡社会的统筹、协调发展，减少制度统筹中的阻力和困难。
2.4加大政府财政支持的力度。
基本医疗保险离不开各级财政的投入（17）。尤其是城镇居民医疗保险和新农合筹资中，政府都起着十分关键的作用，政府的投入和补助大大降低了参保对象的负担。因此，在制度的衔接过程中，政府更应该发挥积极作用，加大财政支持力度，根据各地区的经济发展水平和实际情况，对参保对象进行补助和支持。
2.5提高统筹层次，保障基金安全。
在原有市、县级统筹的基础上，城乡居民医疗保险努力实现省级统筹，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险合并后，再将统筹层次提高到全国统筹。根据大数法则，参保的人数越多，基金统筹的层次越高，基金就相对的越安全，才能更好的保障城乡居民的医疗保障的权益。
3结语
统筹城乡基本医疗保险已是大势所趋，但是统筹工作还存在一些障碍和难点需要解决，不是一朝一夕就能完成的事情，需要循序渐进。因此，各级政府和部门应该继续做好各项工作部署，监督各部门工作，尤其是一些具体的细节工作，要踏实去完成。唯有如此，真正覆盖全民的城乡医疗保险制度才能指日可待。
参考文献
［1］辽宁省城乡医疗保障一体化发展路径与策略［J］.任苒，阎彦，黄志强.中国卫生经济，2011，30(3):29-31页
［2］我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议［J］.夏迎秋，景鑫亮，段沁江.中国卫生政策研究，2010(1)：43-48页
城乡医疗保险工作总结篇4
关键词：统筹城乡医疗保险制度；二元结构；探索
中图分类号：F840.684文献标识码：a文章编号：1006-4311（2013）16-0298-02
0引言
我国现行的医疗保障制度明显存在农村和城镇的待遇落差大，农村推行新型合作医疗制度，城镇推行社会医疗保险制度。这种规章制度让相应的参保对象得到的是不一样的保障和财政补贴。政府工作的不到位、城乡得到的筹资及保障的落差、提供医疗保障服务主体的医疗机构服务能力的差异是导致医疗保险公平性缺失的主要原因。城乡社会医疗保险制度三维分立态势的设置，使得两者的差距不断加大，整合优化势在必行。
1打破身份区域限制，拓展城镇职工医疗保险参保对象
扬中市在上世纪90年代采用城镇职工基本医疗保险制度改革，受益者包括市属及以上企业、国家机关单位，这样算来参保对象约占全市总人口的10%，大概2.3万人。广大的乡镇企业职工及部分先富起来的农村居民，虽然有医疗保障的需求、具备相适应的经济承受能力，但因为身份的限制而未被纳入医疗保障范畴。三年后，国家开始增加城镇职工基本医疗保险制度改革范围，扬中根据该市企业经济发展迅速、职工增多的情况，打破常规，把一些发达乡镇企业归到城镇职工基本医疗保险的范畴，得到了不少好的反响。2000年，又将覆盖范围扩大到全市所有用人单位及其劳动者、自谋职业人员。全社会所有劳动者，不论单位性质、个人身份，只要能按期缴纳医疗保险费都可参保。2000年职工基本医疗保险参保29693人，2005年参保50367人，2010年参保87059人。这一系列的探索实践符合群众的切身利益，有利于提高老百姓的保障待遇水平。
2因地制宜、创新险种，按需分层分档为打破城乡差距提供制度平台
根据经济承受能力与医疗保障需求的差异，单一的险种设计肯定不能满足不同群体人员的参保需求的实际，按照筹资与待遇相匹配的原则，设计了多档险种，且不同的险种均具有开放性，不以参保人员的身份性质为限制。
构建起以职工基本医疗保险、住院医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险为主体框架的多层次全民医疗保险体系，实现了制度层面的“全民医保”。截止2009年底，扬中市社会医疗保险参保总人数达26.15万人，占全市户籍人口的95.13%，从而实现了覆盖层面的“全民参保”。在全体人群享有基本医疗保障的基础上，再考虑城乡不同群体医疗保障的整合接轨问题，尽可能强调社会的公平性，体现社会服务的均衡性，符合社会医疗保险发展的方向。
3逐步提高筹资标准，最大程度落实保障待遇，为城乡医保协调发展提供资金保证和发展动力
逐步提高职工基本医疗保险筹资标准、补偿待遇。2004年职工基本医疗保险最低筹资标准为1031元，2011年提高到1908元。将基本医疗保险住院5000元以下费用段报销比例提高5个百分点，与5000-10000元费用段合并，统筹基金支付比例统一为在职85%，退休90%。调高在职人员个人医疗账户划入比例0.5个百分点，45周岁及以下，45周岁至退休及退休人员个人账户划入比例分别为4.5%、5.5%、6%，仅此一项每年就可给参保人员带来300余万元的实惠。分别降低在职、退休人员的住院补偿起付线200元、100元。实行保龄与年度封顶线挂钩，年度可结算医疗费用最高限额由20万元提高到30万元。个人账户实行一二分级管理，二级账户新增助保、助医、抵个人支付、健康维护等功能。取消退休人员大病统筹金缴费。建立职工基本医疗保险自费补充保险，参保人员住院期间使用超出职工基本医疗保险报销范围的药品、诊疗项目和医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金补偿40%。其次根据险种收支情况对住院医疗保险也适时予以调整。
同时，争取财政支持，逐步提高新农合、居民医保筹资水平。2004年我市新农合个人缴费50元，三级财政补助20元，住院费用按30%-65%的比例报销，到2009年个人缴费50元，三级财政补助80元，住院费用按45%-65%的比例报销。同期城镇居民基本医疗保险个人缴费100元，财政补助100元，住院费用按55%-70%的比例报销。两险种在缴费与保障待遇上基本趋同。对于新农合与城镇居民基本医疗保险，其保障对象总体而言都属于低收入群体，保费都以政府补贴为主，个人缴费为辅，且保费与待遇相近，2009年两者顺利地整合并轨为居民基本医疗保险。
4统筹兼顾，多措并举，制度整合时注重向弱势群体倾斜，提高保障的普惠性
扬中在整合城乡医保制度的过程中，始终贯彻“以人为本”的理念，把解决“弱势群体”作为建设和谐医保的重点。一是积极扶持农村低保等特困群体参加居民基本医疗保险，实现“应保尽保”。无业重度残疾人、城市低保人员以及农村五保户由市财政扶持参保；农村低保人员由市、镇（区）按6：4比例分担扶持参保；优抚对象由镇（区）财政扶持参保（个人也不缴费）。全市6523名困难人员已全部参保。二是完善大病医疗救助机制，扩大救助范围提高救助待遇，让困难群体享受更多的医疗照顾。三是与民政部门沟通，建立实时救助平台，符合条件人员均能得到实时救助。在保证救助公平、公正、公开原则前提下，大大提高了工作效率，受到老百姓的好评。
5强化政府职能，明确城乡一体化医疗保障体系中政府的职责
新医改要求全面建设小康社会奋斗目标的内容应该有普及基本医疗服务，要协调城乡老百姓的社会保障制度，使他们平等享受到基本的医疗保障。一是政府是第一责任人。国家要想办法解决城乡二元结构的问题，使百姓得到财政上的支持，享受基本医疗服务，拥有平等待遇，这是国家的责任。而且还要帮百姓得到公平的医疗保障和择保的权利，实施他们的权利，达到所有百姓受益的目标，增强国力。二是政府是风险承担者。随着“道德风险”“无限责任”加重。目前，居民医保和新农合实行的是自愿参保原则，客观上存在参保人员“有病参保、无病不保”的“道德风险”。同时，政府承担着社会公众医疗保障的“无限责任”，公民如果生病或陷入困境都会增加国家的负担。所以，政府部门要实现城乡一体化，就必须实事求是，依据公民的经济能力规划出适合他们的医保政策，而且还要有法律的保障，实现参保者的权利和义务。三是政府是实施整合的总指挥。实现医保城乡一体化的道路是曲折的，需要在研究中前进。大体上来说，这一目标的实现需要医保政策、医保管理机构和医疗卫生资源的整合，达到医疗保障资金的统一落实，即完成普及医疗保障、人人有医保的任务。细节上来讲，实现城乡一体化需要构建医保管理、医疗政策和卫生资源的共享体系，也就是说借助财政部门、卫生部门、医保经办、参保人员、人社部门等的力量，全面支持，大力发展。
参考文献：
[1]wHo，worldHealthReport2000，http：//.
城乡医疗保险工作总结篇5
关键词：统一；城乡差异；医疗保险制度
一、研究背景及理论基础
1、研究背景
党的报告提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。上述政策的关键点在于“完善”二字，完善统一的城乡居民医疗保险制度有助于保障群众基本生活，适应我国主要矛盾的变化。2016年1月3日，国务院印发了《关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），自意见实施后，我国医疗保险制度建设取得很大的突破，但一直遵循渐进式模式发展医疗保险制度，这种模式导致了缺乏可持续的动态调整机制、信息难以共享统一、职能衔接不顺畅等问题。报告为在全国范围内完善统一的城乡居民医疗保险制度指明了方向，即需要完善的顶层设计、明确的路径选择、规范化的程序、统一的医保整合政策、完善的法律条例作为支撑。
2、理论基础
（1）经济二元结构理论。经济二元结构理论是由英国经济学家刘易斯（w.a.Lewis）在1954年提出的，他认为发展中国家存在着两种经济体系，一是以传统农业为生产方式的自给自足的农业经济体系，二是以制造业为主要生产方式的城市现代化工业体系。发展中国家农村人口远大于城市，造成在有限的土地资源条件下农村劳动力过剩，过剩的一部分劳动力几乎无法带动产量增长，导致发展中国家经济发展速度缓慢，城乡差距越来越大。发展中国家普遍处于二元结构的发展现状，刘易斯的二元结构理论为统筹我国城乡医疗保险制度提供了思路，具有较强的借鉴价值。（2）协同论。协同论的创立者是联邦德国斯图加特大学教授、著名物理学家哈肯（Haken）。协同论认为，属性不同的系统却在整个环境中存在紧密的联系，其中包括通常的社会现象，如不同单位、不同部门的竞争与协作。运用协同论方法，结合我国实际，使医疗保险涉及的各个部门、各社会阶层分工明确、相互协调、相互制约，从而提高医疗保险管理体制的运行效率。（3）统筹城乡发展理论。2002年，中国共产党第十六次全国代表大会第一次提出了“城乡统筹”的观点。统一城乡居民医疗保险制度属于城乡统筹理论的一部分。目前二元经济在医疗保险方面的弊端随着经济社会发展逐渐凸显，只有医疗保险中包括职工医保、居民医保等各个组成部分统一成一个整体，才能保证医疗保险制度运转的可持续性。
二、研究意义及方法
1、研究意义
本研究收集了学术界有关完善统一的城乡居民医疗保险制度的讨论，以著作和期刊为主，通过分析这些讨论，总结实践中需要注意和防范的问题，提出改进意见，旨在在更高层次实现医保公平和管理高效。
2、研究方法
（1）历史文献法。通过阅读、分析、整理学术界有关统一城乡居民医疗保险制度相关文献材料，以著作和期刊为主，了解我国现行政策运行状况，清晰认定主题的研究重点和难点。（2）比较研究法。本研究通过整理国外先进政策模式，找出国内城乡居民医保制度与其异同点，借鉴国外优秀试点经验，提出完善统一的城乡居民医疗保险制度的路径选择，推进我国城乡医保制度顺利整合。
三、完善统一城乡居民医疗保险制度的必要性
1、适应矛盾转变，推动社会发展
在新的历史时期，我国的社会主要矛盾已经有所变化，主要表现在人们对美好生活的追求和生产力发展不平衡的矛盾。社会主要矛盾决定着社会发展的推进，要求各方面制度政策与之相适应。近几年来，我国的全民基本医保制度改革发展取得了巨大的成就，但与党中央提出的“四更”质量目标还存在一定的差距，因此，完善统一的城乡居民医疗保险制度是新时代主要矛盾这一大势所趋，“更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型”的医保制度的建立指日可待。
2、减轻财政负担，提高资源配置效率
目前我国城乡居民医疗保险制度带来的财政负担大抵可用“重复”两个字概括。首先，政府管理部门重复建设，包括人员投入和固定资产投入。医保制度的类别决定着相应的服务对象、服务系统、服务标准、结算制度等，由于我国医保制度尚未统一，在一个地区需要设立几个医保经办机构，此举必然会造成社会资源的不断浪费。其次，城镇职工医保和城镇居民医保重复参保人员存在重复补贴。2017年医保基金专项审计显示，抽查地区共有305万人重复参加基本医疗保险，造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元。[1]最后，定点的医疗机构疲于应对三项保险制度、城乡两套医保目录的管理、结算等事务性工作，增加了大量人力物力成本。总体来说，完善统一的城乡居民医保制度是满足民众诉求的政策选择。医保制度整合解决了重复建设问题，能够节省人力、信息和管理成本，提高制度运行效率。[2]
3、缓解关系转接不便，消除居民困扰
我国城乡医疗保险关系转接步骤繁琐、过程不顺畅，给居民就医带来很大困扰。我国并没有忽视这个问题，早在2009年人力资源和社会保障部就印发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，办法指出城乡各类流动人员可按相应规定办理转移手续，个人账户原则上随其医疗保险关系转移。此文件虽体现了对医疗保险关系转移接续的重视，但在实际操作过程中，部门间协调不利，政策并没有落到实处。统一城乡居民医疗保险制度之后，原城镇居民医保和新农合之间的转接将大量减少，过程会更加顺畅。
4、保障制度公平，维护社会稳定
医疗保险作为社会保障制度的重要组成部分，必然面临着公平可持续的压力，而城乡居民在制度分割下享受有差距的医保待遇已经严重影响着制度的公平可持续发展。[3]医保制度的差异可能造成同一病房患同一种病的两名患者服用不同的药品、缴纳不同的医药费。例如，城镇居民医保和新农合的参保对象都是非统一编制就业人员，缴费方式是个人定额缴费加政府财政补贴，但城镇居民的财政补贴总额却低于新农合。长期以往，许多患有相同疾病的患者在比较中滋生埋怨愤怒的情绪，影响社会和谐稳定。
四、我国统一城乡居民医保制度的模式及问题
1、我国统一城乡居民医保制度的模式
（1）统一后管理主体的模式。现阶段，我国大部分地区三大医保制度管理权分别在人社部和卫计委两部委。人社部统管城镇职工医疗保险制度，卫计委统管新型农村合作医疗制度。从目前的效果来看，这种管理模式更有利于就医群体和大的药企，维护了整个社会保险政策的统一性，是一个综合发展的结果。除此之外，少部分地区采取的模式是三保合一成立医保办，划归财政部门管理。如今，在进一步推进三保合一的趋势下，卫计委和人力资源和社会保障部对医保管理权的归属之争愈演愈烈，无论最终权力归属哪家，实现职责等由一个部门承担更有利于我国医疗事业的发展。（2）统一后制度模式。我国统一后的城乡居民医保制度有两种模式，一是“三保合一”模式，即将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项基本医保制度整合为一种模式；二是“三保合二”模式，即职工医保与城镇居民医保和新农合合并的城乡居民医保并行。目前三保合一模式还未能全面推广，只在个别地区成功实行。大部分地区采用的还是“三保合二”模式，其中，“三保合二”又分为分档模式和一档模式。第一，“三保合二”分档模式。首先，按个人缴费分档，以天津市为代表。天津市城乡居民医保采取一个制度，四档筹资标准，四种待遇水平的筹资模式。居民可自由选择档次，参保过程中严禁任何单位收取管理服务等费用。其次，按年龄分档，以上海市为代表。上海市将参保人员划分为“老人、中人、新人”等层级，门诊医保的薪酬待遇可以结合年龄层次对号入座，医保报销比例根据疾病出现的一般规律进行分析，退休人员通常会超过在职员工，总体相对“固化”。这次政策调整，体现了制度设计的科学性，大量的政府补贴使医保制度具有了很强的福利性质。上海的年龄分档模式为经济发展水平较高的城市构建医疗福利型社会给予了良好的借鉴意义。第二，“三保合二”一档模式，以山西省为代表。在筹资模式上，统一前山西省城镇居民医疗保险个人缴费300~400元不等，统一后全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元；在待遇水平上，统一前采取的是定额支付报销的方式，统一后住院医疗费用平均报销比例保持在75%左右；在管理水平上，统一前采取的是县级统筹模式，网络运行系统不够发达，异地就医无法直接结算，统一后的城乡居民医保全部实施市级统筹，城乡居民基本医保信息技术网络全面构建，居民就医可直接联网结算。
2、我国统一城乡居民医疗保险制度的问题
（1）经办机构管理体制混乱。我国大部分地区在统一居民医疗保险制度方面只注重管理主体的统一，忽视了制度的统一。政府将医保交由一个部门管理，但制度的差异使一个部门中还要分设几个模式，造成资源浪费、效率低下，有的地区甚至在实践中选择两部门合作管理或者第三方管理，造成管理体制十分混乱。（2）基金统筹层次低。目前，我国各地医疗制度未能统一，并且存在着较大的差异性，异地就医转接手续繁琐，需要参保人来回奔波，还会降低报销比例，加重居民经济负担。许多地方将原城镇居民医保和新农合的两个基金进行合并，以提高基金的抗风险能力。但这种合并只是一种表象，基金账户仍无法很好的融合，还是依照原来的做法分开运行，制度和实际的矛盾反而增加了统筹基金的困难，降低了共济能力。（3）信息系统不统一。随着城乡医疗保险制度的整合，同一医保机构将面临接入大量参保人员基本信息、缴费信息等数据的情况，大量冗杂的数据若不能共享，将给医保关系转移接续造成很大的麻烦，因此，信息统一建设工作显得十分紧迫。而我国统一信息系统的建设存在两方面的阻碍。一方面，各地政府没有意识到此项工作的重要性，没有建立方便医疗机构查询病人就诊信息的机制，更不用说实现信息共享了。另一方面，各地医保系统都是自主研发的系统，不同机构采取了不同的信息系统，平台不对接，无法实现信息共享，从而导致大量资源的浪费。（4）缺乏有效监管机制。大部分地区在对城乡居民医疗保障制度进行全面整合之后的医保经办机构基本为人社部下属事业单位，负责人多为人社部门领导兼任，如此运作系统颇有整个医保被人社部门“垄断”的意味，使医保的决策受人社部门牵制，不能从广大参保人的根本利益出发，缺乏独立性。因此，人社部门作为医保经办机构的监督管理部门很难行使好权力，自我监督效果很不理想。（5）医保控费压力大。一方面，目前的控费管理方法比较落后。为保证基金的全面稳定运作，医疗保险部门通常情况下会对总额进行控制，这种总成本控制的手段存在着一定的主观性，可能会出现大量的资金结余，导致这笔资金难以发挥其功效。另一方面，医疗保险效益的提升带来了成本控制的压力。随着居民生活水平、医疗技术水平的提高，医疗服务的需求大大提高，医疗成本也会大幅提升，导致医疗基金的支出大幅增加，激化了医疗部门和医疗机构之间的矛盾。
五、统一城乡居民医保制度的国外经验借鉴
1、英国医疗保险制度
“二战”后经济开始复苏，英国为使公民享受尽可能多的医保优惠政策，采用政府单一管理医保的模式，先征税，再划拨给公立医院，由此公民可享受公立医药免费或者极低价格的医疗服务。但这种制度会造成成本费用意识淡薄、医疗资源浪费、运行效率低下等问题，为改变这种局面，英国政府开始在医疗卫生领域逐步实现管办分离，购买者与提供者各成一套体系，扮演不同的角色，让公立机构各司其职，实现职能专业分工。这种改革模式，具有公平性和可持续性，符合中国国情，顺应新时代医保制度改革的要求，具有很强的复制性。
2、德国医疗保险制度
1883年，德国颁布了世界第一部有关医疗保险的法律——《疾病保险法》，它被许多人看作是现代社会保障制度产生的标志。德国运用法律的强制性规定收入低于一定标准的就业人员必须参加法定的医疗保险制度，这种医保制度覆盖了德国91%的人。除了社会医保外，德国还为公民提供了辅助性的商业保险，使全国99.8%的人口都有了医疗保障。但德国政府并没有直接管理，而是鼓励多元竞争、强调自我管理的德国医疗保险基金运作体系，参保对象可以根据自己的意愿自由地选择基金组织，政府在其中主要起监督和规范作用。总体来说，国外对城乡医保一体化的研究，指出城乡医保一体化在经济、社会福利、国民团结和社会稳定等多方面发挥作用，这点与我国学者观点一致，对我国医保制度整合具有借鉴意义，但这些模式也不可避免地存在一些问题，在借鉴时，需要结合自身的实际情况。
六、完善统一城乡居民医疗保险制度的对策
1、筑牢思想基础，增强可持续发展理念
完善统一的城乡居民医保制度，最根本的是要有统一的理念作基础，这个理念就是可持续，唯有把理念统一到可持续上来，才会自觉地推进制度政策和经办管理体制的统一。[4]党的报告指出“全面建立城乡覆盖、权责明确、保障合适，可持续发展的医疗保障制度”。由此可见，“可持续发展”是完善社会保障体系的核心。只有不偏离这个核心支柱，我国才能筑牢思想基础，强化大局意识，明确制度政策建设的正确方向。
2、完善医保立法，建设法治医保
我国现行医保制度的不足在于缺乏法治，从而无法保障公平性，加大了制度完善的难度。因此，修订社会保险法，使法律规定更加适应医疗保险事业发展新情况迫在眉睫。各级医疗保障部门要善于钻研，熟悉流程，根据三项基本医保制度中存在的综合性的问题提出医保立法方面有建设性的意见，同时要注重医疗保障普法宣传，既鼓励创新开展各类普法宣传专项活动，又要实行普法工作与业务工作同推进。只有建设法治医保，保障政策和管理措施的科学性和公平性，才能更好地确保制度的正常推进。但出台整合文件和实施方案只是整合的第一步，这是一场攻坚战。[5]
3、完善经办服务，优化服务模式
医保经办机构本质上就是一个第三方部门，与医患双方构成了三角关系，其工作效率的高低是影响医保制度运作质量的关键性因素。如今经办部门的主要问题可以从优化经办服务解决。优化医保经办服务，需要医保经办机构做好参保人一系列的服务工作，注重设备和经费的投入，落实好各项工作安排，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。在做好常规工作的同时，经办机构也要勇于探索和创新，尝试新的管理措施，落实医保政策。
4、做到“五统一”
（1）统一参保对象。城乡居民医保制度参保对象包括现有新农合和城镇居民医保所有应参保人员。[6]统一参保对象要建立更加全面的基础信息入口，避免重复登记、选择性参保等现象发生，促进在实行全民参保计划的道路上参保人数据库建设更加规范化、及时。（2）统一行政管理体制。在现行行政管理体制中，城乡居民医保分别由不同行政部门主管，分而治之的体制必然造成了医保制度的差异。要改变这个现状需要从以下方面做起，一是整合制度与理顺管理体制必须统筹谋划、同步推进。[7]要不怕困难，敢于将思想转变为行动。二是要学会借鉴和创新，许多部门总是等待着上行下效，使改革迟迟得不到落实，善于学习，勇于创新才是解决问题的方法。例如，重庆市采取了“一个平台，两个档次”模式，将医保交由统一行政管理部门管理，既能满足参保人在该区域内进行自由流动，有效减少管理和运行成本，又确保了社会公平和管理效率的提升。（3）统一医保目录。对当前制度中的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围和目标进行统一清理，对建立在全国范围内的统一医疗保险目录实行动态调整。（4）统一医疗服务待遇支付水平。目前，在现行的三项基本医疗保险过程中职工获得的医疗保障水平最高，新农合的保障水平最低，可能造成患同一种病而参加不同医保制度的人自付费用存在明显差异，不利于制度公平性。本文建议实行个人缴费和政府补贴相结合的形式，并鼓励其他单位和部门提供补贴。（5）构建统一的信息系统。医疗机构必须运用现代互联网技术，规范地发展信息平台系统，使本机构参保人的信息有所留存，实现“一站式服务平台和在线结算系统”，解决众多参保人异地就医时“往返奔波累、报销周期长”的问题，有助于提高医保治理能力。
城乡医疗保险工作总结篇6
关键词：城镇居民；医疗保险；制度
中图分类号：C913.7文献标识码：a文章编号：1000－8136（2012）06－0119－02
锦州市城镇居民基本医疗保险主要以县城以上城镇非职工居民：老年居民、少年儿童和处于劳动年龄阶段的非正规就业人员、失业人员为参保对象。此外，各地结合实际情况将其他人群纳入居民医保参保范围。这是一项以大病统筹为主的基本医疗保险制度。它的构建与完善，是一项复杂的系统工程，需要结合实践，总结经验，不断推进。本文从以下几个方面提出政策建议。
1转变医疗保险理念
医疗保障是社会收入再分配的重要手段，是基本人权保障的重要方面，是社会建设的重要内容。因此，医疗保障制度，必须以“以人为本，公正至上”为首要理念，加大对城镇居民基本医疗保险制度的宣传，从疾病保险理念向健康保险理念转变，形成符合社会需要的医疗保险理念。
2加快相关立法，提供法律保障
缺乏健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度，也必然没有完善的城镇居民基本医疗保险制度。依据我国国情，国家应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，建立各级政府之间的科学分工机制，确立以大病统筹为主的原则，明确城镇居民基本医疗制度的未来发展方向。
3完善医保制度运行机制
3.1确保基金来源稳定
城镇居民基本医疗保险制度应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间寻找平衡点。
3.1.1不断探索城镇居民基本医疗保险的筹资模式，完善筹资机制
坚持低水平起步的原则，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准，进一步完善个人缴费与政府补助相结合的筹资模式。
3.1.2调整筹资办法，拓宽筹资渠道，建立长效筹资机制，保证居民医保稳定运行
（1）建立个人筹资水平持续稳步增长的保证机制，参保居民的缴费水平应随社会经济的发展和个人收入水平的增长而提高。
（2）建立政府筹资的制度保证机制，包括政府筹资水平随财政收入的增长而增加的制度；地方政府承担城镇居民基本医疗保险管理经费的保证制度。
（3）建立缴费激励机制，调整参保结构。对连续缴费的参保居民，对于年轻居民，每年可以适当增加其门诊、住院报销比例，吸引年轻人多参保以调整参保人员结构；对中断缴费的参保居民，再次缴费后才能重新计算缴费年限。积极募集慈善资金，增加基金收入。
3.2完善支付机制
3.2.1完善医保基金支付机制
依据本地区城镇居民基本医疗保险的实际情况，综合考虑大病门诊补助、门诊统筹、住院统筹等医疗保障支付方式，科学确定支付范围和标准，合理调整起付线、封顶线和报销比例，完善实施方案。首先，要根据多层次的缴费标准设计不同的待遇支付标准。再次，积极探索适合城镇困难非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。
3.2.2完善门诊费用支付机制
开展普通门诊费用统筹工作，既有利于扩大受益面，增强政策吸引力，也有利于促进医保与社区卫生服务的结合。完善门诊费用支付机制，一方面要及时调整提高门诊支付机制的筹资水平，调整起付线和封项线，适当提高保障水平，增强政策吸引力；另一方面要制订和完善社区门诊费用支付机制，通过降低起付线、提高报销比例等制度调整，鼓励社区首诊和转院审批制度，引导居民到社区卫生服务站就医看病，提高基层卫生资源的利用效率，缓解大医院的工作压力。
3.3完善服务管理体制
3.3.1加强监督
各级劳动与社会保障部门应成为城镇居民医疗保险制度的主管部门，拟定城镇居民基本医疗保险方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施、起草法律法规，制定行政规章和基本标准来实施和监督检查。要制定城镇居民基本医疗保险基金收缴、支付管理、运营的政策及有关标准，对城镇居民基本医疗保险基金实施行政监督等。各级人民政府依法成立由相关政府部门（卫生、财政、农业、民政、审计等部门）和城镇居民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。
3.3.2保证基金安全
城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。首先，医疗保险机构财务部门应根据会计制度规定核算办法，按照业务管理程序设立岗位，并建立会计核算岗位责任制，做到各岗位之间相互联系，又相互制约；其次，严格实行收支两条线管理。医疗保险机构应严格按照国务院有关文件和财务制度的要求，实行收支两条线管理，并切实加强医疗保险基金财政专户的管理和监督。同时要严格执行基金专款专用的原则，定期向社会公布基金收、支、存等管理情况，及时向单位及个人公布缴费情况。再次，构建城镇居民基本医疗保险基金风险预警机制，预防基金风险，保证基金安全。
3.4实施配套改革，加强制度衔接
3.4.1要坚持城乡统筹思路
面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。
3.4.2制度设计应科学
对于城乡居民合作医疗保险，我市人民政府已设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。
3.4.3高度重视网络建设
从我市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在2008年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。
总之，城镇居民基本医疗保险工作复杂，需要我们进行广泛、深入的研究。
ReflectionsonthemedicalinsuranceSystemforUrbanResidents
LiuYadong
城乡医疗保险工作总结篇7
在医疗保险中，公费医疗处于最好地位，城镇职工居于次好地位，商业医疗保险则次于城镇职工医保，城镇居民医保和新型农村合作医疗则处于相对最差地位。首先，享有公费医疗的人群医疗费用支出最高但个人自付医疗负担最低；其次，城镇职工医保个体的治疗行为显著提高，同时个人自付医疗负担降低；再次，商业医疗保险个体的治疗行为也相应提高，同时个人自付医疗支出降低；而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险覆盖人群则处于相对较差地位，治疗行为概率较低且医疗需求总支出也较低，而个人自付医疗负担较重。城镇居民医保个人医疗需求总支出和自负医疗总支出都明显高于新型农村合作医疗，但个人医疗负担比例相对较高。由此可见城乡居民医疗保险存在较大差异，需采取有效措施，对城乡居民医疗保险档案进行有效信息化管理，实现全国人民享有平等、公平、有效的医疗卫生服务，最终提高全国人民的健康水平。
二、医疗保险档案信息化建设的重要性
所谓医疗保险档案的信息化，是指在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化建设。医保档案管理工作是医保管理机构各项工作的基础性工作，体现着医疗保险基金的管理水平、医疗保险部门的服务质量，同时也关系着广大人民群众的根本利益。档案的信息化管理是档案管理工作与时俱进、不断创新的结果，不仅使广大人民群众更加便利，而且能简化医保档案管理的流程和手续，提高工作效率，实现既定的社会效益和经济效益。医保档案信息化建设不是一蹴而就而是循序渐进的过程，作为档案管理人员必须充分认识信息化建设在医保档案管理工作中的重要性，不断提高医保档案的管理水平和服务质量，以更好地促进医疗保险事业发展。
三、如何进行城乡居民医疗保险档案信息化管理
目前我国的医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助为主体，覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口、城乡困难人群，解决了部分人群医保缺失的不公平问题。但是，由于城乡二元结构使得居民健康水平、医疗服务存在较大差距。而不同医疗保险制度在医保保障范围、缴费标准、待遇水平、报销比例等方面存在较大差异。同时，新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险存在着制度交叉，不同的管理体制造成了制度运行的低效率。同时工作人员业务水平不佳、软件应用相对薄弱、工作基础较差、缺乏统一标准和规范等导致医保档案管理十分繁杂，因此需不断加强医保档案的信息化建设，保障城乡居民医疗保险工作顺利进行。
1.健全法制，保障档案工作有法可依。为规范档案制度建设，依照《档案法》及上级有关文件规定，制定《文件材料归档制度》、《档案资料保密制度》、《档案保管制度》、《机关档案工作岗位责任制》、《档案借阅利用制度》、《档案统计制度》、《档案设备维护使用制度》、《档案鉴定销毁制度》、《重大活动档案登记制度》等制度，明确档案工作人员职责，将档案工作制度建设作为档案工作首要任务，严格遵守制度，定期进行检查。
城乡医疗保险工作总结篇8
一、指导思想
以科学发展观为指导，统筹考虑我市经济发展水平和各方面的承受能力，坚持低水平起步和群众自愿原则，重点解决城镇居民的大病医疗需求；执行周口市统一政策，实行属地管理；实行定点就医，权利与义务相对应；医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展，进一步完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，促进社会和谐发展。
二、工作目标
按照统筹规划、协调发展、稳步推进的工作方针，在充分宣传发动和坚持参保自愿的基础上，把人员相对集中、有学校依托的城镇中小学生和低保对象、重度残疾人作为工作重点，其他城镇居民由各乡镇、办事处进行入户调查、信息采集，逐步全面推开。*年9月底以前，城镇中小学生和低保对象、重度残疾人全部参保缴费。*年12月底，全市城镇非从业居民参保率达到90%以上。2009年元月1日，参保居民开始享受基本医疗保险待遇。
三、工作安排
（一）*年8月，启动实施阶段。召开全市城镇居民基本医疗保险制度启动实施动员大会。
（二）*年8—9月，宣传发动、政策培训阶段。各乡、镇办事处和市直各有关部门要充分利用新闻媒体，采取多种形式，大力宣传城镇居民基本医疗保险制度的重大意义、基本原则、政策措施，做到家喻户晓、人人皆知。同时，通过举办培训班、以会代训等方式，对工作人员特别是乡镇、办事处具体经办人员和乡镇劳动保障机构、社区卫生服务中心工作人员，进行居民医保政策和经办业务知识培训。
*年9—10月，入户调查、集中参保缴费阶段。各乡镇、办事处和市直各有关部门要科学安排，统筹协调。具体经办人员要分片包干、登门入户，做好身份认定、参保信息采集和审核缴费工作。
（三）*年9—11月，参保居民缴费阶段。参保居民于*年9月1日至11月31日，一次性缴纳*年7—12月和2009年全年共计18个月的医疗保险费（个人部分），中央、省、市、县四级财政补助资金到位。
（四）*年11月下旬，督导检查、工作交流阶段。市城镇居民基本医疗保险联席会议办公室，对各乡镇、办事处和市直各有关部门城镇居民医保工作进展情况进行督导检查，召开专题会议，总结经验，查找问题，提出工作建议，制定改进措施。
（五）*年12月，对照目标巩固成果阶段。各乡镇、办事处和市直各有关部门要按照城镇居民医保*年工作目标，加大工作力度，提高参保覆盖率，确保年度目标任务的完成。
四、目标任务
*年底，全市城镇非从业居民参保率达到90%以上。各乡镇、办事处和市直各有关部门具体负责组织本辖区职责范围内城镇非从业居民参保（其中，六个办事处要全部纳入城镇居民医疗保险参保范围），目标任务完成情况列入市政府年度目标考核体系。
五、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。各乡镇、办事处和市直各有关部门要统一思想，充分认识实施城镇居民基本医疗保险工作这项“民生工程”的重要意义，切实增强做好这项工作的责任感和紧迫感，强化组织领导，狠抓工作落实，确保把这件惠及全市城镇居民的事情办实办好。市政府已建立了由市长邹洪任总召集人，市委常委、常务副市长段传文，市委常委、副市长张文成任召集人的城镇居民基本医疗保险联席会议制度，市劳动保障、财政、*、教育、民政、卫生、残联、食品药品监管、物价9个部门为成员单位，联席会议下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责这项工作的组织领导。各乡镇、办事处和市直各有关部门也要成立相应的机构，加强对本辖区城镇居民基本医疗保险工作的组织领导。
（二）统一启动实施。我市城镇居民基本医疗保险工作实行与周口市统一政策、统一宣传口径、统一启动实施。各乡镇、办事处要按照市政府的统一部署，全面推进本辖区内城镇居民基本医疗保险启动实施工作。
（三）明确责任，通力协作。城镇居民基本医疗保险工作政策性强、涉及面广，需要各乡镇、办事处和市直各有关部门密切配合。联席会议各成员单位，要按照分工认真履行职责，积极协调配合，共同努力做好这项工作。
1.市劳动保障局：负责城镇居民医疗保险联席会议办公室日常工作，做好全市城镇居民基本医疗保险工作的统筹协调和指导；负责全市城镇居民基本医疗保险实施方案的组织实施，督促检查各乡镇、办事处、市直各有关部门相关政策落实情况和任务完成情况；会同卫生部门做好社区卫生服务中心的调查摸底工作，对符合条件的社区卫生服务中心确定为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构负责城镇居民身份认定、参保缴费、待遇支付、医保管理、各种信息数据统计上报工作。
2.市财政局：负责城镇居民医保政府补助资金的安排、拨付和监管工作；认真落实补助资金，积极申请中央、省财政配套资金；保证城镇居民基本医疗保险工作所需要的必要工作经费。
3.市卫生局：负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务。
4.市教育局：做好宣传动员，负责组织全市城镇各类中小学校、幼儿园、技校、中专在校生的参保缴费工作。
5.市民政局：负责全市城镇低保人员身份认定，协调组织参保缴费工作。
6.市残联：负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保缴费工作。
7.市*局：协助配合开展城镇居民调查，负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。
8.市物价局：负责药品、医疗服务价格的监督管理工作。
9.市食品药品监督管理局：负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理工作。
各乡镇、办事处或乡镇、办事处劳动保障工作机构、社区卫生服务中心，负责城镇居民的入户调查、申报登记、材料初审、信息录入等管理服务工作。
城乡医疗保险工作总结篇9
部分城市开展城乡医疗保险制度整合的先期探索
整合后，医疗保险制度层次有高有低，以统筹层次、制度框架内医疗保险种类为出发点，将制度整合方式归纳为以下两类。
1三合一大统一模式
2008年，东莞市率先将职工医保、居民医保、新农合医保三项制度整合为一。制度设计打破户籍、身份、就业与非就业限制，改变了城乡割裂状态，实现了城乡医疗保险制度无缝对接［4］。整合后，医疗保险制度呈现出“筹资规模统一、缴费渠道多元、医保待遇一致”的特征。筹资比例统一为全市上年度职工月平均工资的3%;住院统筹基金支付比例达80%以上，年度最高支付限额达20万元。东莞市以“循序渐进、小步快走”的方式较快地实现了农村与城市医保制度一体化，参保覆盖面进一步扩大，基金共济能力增强，并充分顺应了参保者公平、可持续发展的内在诉求。表2是根据《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》(东府［2008］51号)、《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知》(东社保［2009］86号)、《关于调整我市基本医疗保险待遇标准的通知》(2011年7月4日)等相关文件整理。
2二合一渐进模式
2009年，天津市将居民医保与新农合医保整合为城乡居民基本医疗保险，与城镇职工基本医疗保险制度共同构成了天津市基本医疗保险框架。从有利于城乡统筹规划管理的角度出发，天津市将两项基金并网结算，由人力资源和社会保障局统一管理。考虑到城乡的现实差距，城乡居民基本医疗保险的缴费标准划为三档，参保者按选择的档次享受对应的报销待遇(详见表3)。天津在整合城乡医疗保险制度时，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定不同筹资标准。从参保群体来看，城镇职工基本医疗保险的参保群体是行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业(以下统称用人单位)及其职工和退休人员;城乡居民基本医疗保险的参保群体是具有本市户籍或学籍的未成年人、在校学生以及未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以在两个险种间自由选择。筹资渠道方面，城镇职工基本医疗保险由单位、个人共同缴纳，城乡居民基本医疗保险由个人、财政补贴共同承担。待遇支付方面，职工医保和城乡居民基本医疗保险的参保者均可享受门(急)诊、住院的医保待遇，但统筹基金的支付标准有所差别，职工医保参保者待遇支付水平普遍高于城乡居民医保(详见表4)。无论是东莞的三合一大统一模式，还是天津的二合一渐进模式，都是在紧密结合本地经济发展水平、充分考虑城市化发展进程及原有医疗保险制度的基础上分阶段、分步骤进行的，具有示范意义。
整合城乡医疗保险制度的路径选择及建议
1整合城乡医疗保险制度的路径选择
通过对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的比较可知，两者的制度设计同为政府推动、财政补助、个人自愿参保，待遇水平则主要以“保基本”为主，这就为制度衔接提供了有利的条件和良好的基础。有鉴于此，将新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险先行整合为城乡居民基本医疗保险制度，在此基础上设定其与职工基本医疗保险的有效衔接途径，是实现城乡医疗保险制度一体化的优选之路。
2整合城乡医疗保险制度的建议
（1）加强顶层设计
国家应尽快出台基本医疗保险城乡统筹和一体化管理的指导意见，对城乡统筹的基本原则、主要内容、管理主体、实施步骤等方面予以明确。制度设计以保障的公平性、有效性为出发点，打破城乡二元分割结构，逐步缩小城乡间的保障差距。各级政府在制度整合时要充分考虑参保者的经济承受能力，并与当地经济发展水平相适应。经济发展较快的地区统筹步子可以迈得大一些;经济基础薄弱的地区则不宜一步到位、一刀切。特别是有的地区，制度框架下存在职工医保、居民医保、农民工医保、灵活就业人员医保、新农合医保等多个险种，在设计新制度时更要深入研究、缜密设计、综合平衡、稳妥推进，使统筹后的医疗保险制度易衔接、可持续。
（2）建立公平、动态的筹资机制
筹资的统筹衔接是制度统筹发展的核心内容。整合后的基本医疗保险制度仍应以“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为原则。首先要对城镇居民和农村居民的缴费标准加以科学测算，制度对接时的缴费标准就低不就高，不额外增加参保者的经济负担。其次要建立“政府主导、稳步增长、合理分担”的筹资机制。明确政府责任，对弱势群体、困难群体加大补助力度。根据基金运行情况稳步提高基金筹集水平，合理分担基金筹资比例，避免超出财政支付能力陷入严重的发展困境，出现发达国家的“福利化”问题［6］。
（3）优化支付方式，合理确定待遇水平
整合城乡医疗保险制度的最终目的是消除城乡居民医疗保险待遇的不平等，实现“病有所医”。当前参保人群的医疗需求进一步释放，人口老龄化加剧，慢性病患病率增高，基金运行的风险点日益增多。因此，要结合筹资水平合理确定给付标准，响应“新医改”要求，优化制度结构，使整合后的待遇标准就高不就低。探索与商业健康保险公司合作，建立多途径的补偿方式;进行总额预付改革，增强医保在产业链中的话语权;开展门诊统筹，引导参保人员“小病进社区”，多管齐下稳步提高城乡居民的医保待遇。
（4）理顺管理体制，整合信息资源
城乡医疗保险工作总结篇10
（一）新型农村合作医疗制度
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
（二）城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织，城镇非从业人员自愿参加（灵活就业人员可自愿选择参加），实行个人缴费和政府补贴相结合，以大病统筹为主的基本医疗保险制度。
2城乡两种医疗保险制度运行下的问题分析
（一）参保人群
城镇居民医保和农村合疗在参保人员范围上具有交叉地带，农村合疗参保在很多地区存在家庭捆绑式参保，家庭患病人员要看病报销话，家庭成员不能有人漏参，否则无法享受合疗政策，尤其在农村合疗制度刚刚推行的时候，这种情况非常普遍，剥夺了公民自主选择的权利，间接造成了外出务工人员转入职工医疗保险及新生儿转入城镇居民医保的制度障碍，这种情况目前仍然存在。
城镇居民医保政策规定灵活就业人员可以自主选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，同时，当前公安部门在进行户籍登记时，已经取消的城镇人口和农村人口的区别，统一登记为“居民”，都为我国合法公民，城镇居民医保在登记参保时也无法甄别城乡居民，只要是“居民”，均可参加城镇居民医保。
目前我国政府管理中，很多地方政府普便采用的目标设置及任务责任考核制度，在目标责任设置很可笑，在实际操作中，往往出现城镇居民医保单位和农村合疗单位争抢参保人员的事情，例如中小学生参保中，合疗运用“捆绑式”已经将农村学龄儿童纳入合疗范围，城镇居民医保又同时将全部学龄儿童纳入参保范围。
在2014年7月国务院印发《关于进一步推进户籍制度改革的意见》出台之前，在我国地方政府管理中，已经有部分省市推进着户籍制度改革。以陕西省渭南为例，在2007年即取消农村户口，统一登记为居民，合法享有公民权利，在实际当中，全国地方中对于新生儿已经全部登记为居民户口，打破了户籍登记中城乡隔阂，在户籍制度正式改革之前，户籍制度已经趋向良好，而作为基本公共服务重要组成部分的医疗保险却因为“城乡居民”设置了越来越多的制度壁垒，造车了一系列社会不公正的问题。
（二）基金运行
农村合作医疗缴费是严格实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，目前全国大多地区实行的是县（区）级基金统筹管理。基金县级统筹，筹资水平低，管理水平较低，抗风险能力差，目前在一些地方已经出现合疗基金收不抵支的现象，而且在农村合疗实际运行当中，因为农村居民整体教育水平及文化知识水平较低，在农村中存在骗保现象，基金征缴及运行管理存在安全隐患。
城镇居民医保缴费实行个人缴费和政府补贴相结合，目前全国大多地区实行的是市级统筹，部分经济发达省份已经实现了省级统筹，管理水平较高，抗风险能力较强。
城乡两种医保制度整合并轨可以大大提高基金的抗风险能力，提高基金的筹措水平和支付能力，更好的维护患者的权益，通过进一步提高统筹层次，基金管理水平更会大大提高，服务于医保患者。
（三）医保服务
参保的城镇居民和农村居民因为参保的不一样，在参保缴费及医保受惠上均不公平，我本人从事的便是社会保险工作，每每遇到“为啥国家政府把人分成不一样的，为啥缴费和报销不一样..？”这样的问题时，我都无言以对，因为制度设计的不公平，导致社会群体间的隔阂进一步加大。
在定点医疗机构和定点零售药店的管理中，“两定机构”面临双头审批、应对双头检查，增加了“两定机构”的运行成本。在定点医疗机构中，医生护士经常为两种医保政策的记忆及解释而埋怨，因为城镇居民医保政策和合疗政策的交叉，医生护士常常为患者解释政策而困苦不已，出现解释失误，便会造成患者的医保受惠损失，还会引起医患矛盾。
3新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度并轨的思考
（一）城乡医保“两制并轨”试点的现状
目前在全国有10几个地区在进行试点，分别是山西省晋中市榆次区、襄汾县，江苏省镇江市、常熟市，浙江省嘉兴市，重庆市江北区、九龙区、合川区，云南省开远市，浙江金华市、安徽铜陵市、青海互助县等地区。
2008年浙江省嘉兴市被列为新农合和城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市。嘉兴市是我国推行城乡一体化先行之地和浙江省统筹城乡综合配套改革试点城市。根据这一实际，在新农合的制度设计和最初运行时，嘉兴市提出了统筹城乡医疗保障、逐步实现城乡医疗保障一体化的目标。
在城乡医保制度试行并轨同时，也有挫折，青海互助县在2010年选择退出并轨试点，实施一年之后，开始将新农和与居民医保分别交给卫生、社保部门管理，重新回到分开运行的状态。
通过对开展城乡医保制度并轨衔接试点地区的经验进行总结可以发现，城乡医保并轨究其目的都是为了适应当地经济发展的需要，为了更好的提供给人民医疗保险服务。随着城市化进程的不断加快和城乡融合的发展，城乡医保并轨的经济社会背景已经存在。另外，通过前面对两种医保制度的比较可以看出，不管城乡两种医保制度覆盖人群的特征还是经济状况等都有很大的共性，城乡医保并轨的是大势趋势。
（二）城乡医保“两制并轨”存在的问题
通过对多地城乡医保制度并轨运行的分析研究，城乡医保制度并轨的成功运行还有赖于地区经济发展水平、城乡差距大小、筹资水平高低等条件。江苏常熟市、浙江嘉兴市等地区之所以在试点中运行比较好，很大方面归功于这些地方经济比较发达，财力相对雄厚，城乡的差异不是很大。没有较好的经济实力，卫生服务体系及卫生服务设施等得不到完备，基金支出的压力比较大。
除了经济方面的制约之外，城乡医保合并之后的管理权的归属也是存在争议的，目前农村合疗是由卫生部们管理，而城镇居民医保由人社部门负责管理。分割管理体制会导致诸多问题。
（三）实现城乡医保“两制并轨”的思考意见