保险理赔管理思路篇1
一、导致保险理赔困难的原因分析
1保险公司角度
多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：
条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。
展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。
保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。
2客户角度
从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。
客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。
客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
3保险监管角度
保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。
保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。
保险理赔管理思路篇2
关键词：车险业务承保盈利精细化管理
中图分类号：F840文献标识码：a
文章编号：1004-4914（2012）11-043-02
2011年山西财险市场总保费收入117.13亿元，其中车险保费收入96.05亿元，占到总保费收入的82%，车险仍然是山西财险业的“龙头险种、吃饭险种”，因此车险业务经营结果是公司能否实现承保盈利的关键因素，车险业务经营结果的好坏主要取决于“管理”，特别是全面的精细化管理。下面就车险业务管理谈谈笔者的一些思考。
一、2011年山西车险业务市场情况
2011年山西省22家财险经营主体共承保机动车保险数量345.12万件，总保费收入96.05亿元，同比增长19.11%，件均保费2760元；简单赔付率42%，已决案均赔款4237元。主要市场主体的车险经营特点有：
1.市场集中度较高。人保财险、人寿产险、平安产险、太平洋产险和大地产险五家公司车险市场份额占到89.39%，典型的垄断市场特征，特别是人保产险市场份额几乎达50%，根据市场规律说明其他公司还有很大的发展空间。
2.承保指标比较相似。上述五家公司的车均保费差距较小，说明承保政策接近，优惠幅度基本一致，市场比较规范。
3.理赔指标差距较大。面对同样的市场，相近的承保政策，各家公司理赔的关键指标悬殊较大，说明理赔管理空间很大，个别公司理赔管理需要加强。
4.车险发案率达27%，占财险事故的92%，因此车险理赔服务好坏直接关系公司品牌美誉度。
针对以上车险市场情况及特点分析，总结车险管理总体思路应该是向车险业务发展要份额；向车险业务管理要效益；向车险理赔服务要核心竞争力。
二、车险业务管理总体思路
车险业务要以“优化结构、把握节奏、注重效益、依法合规”经营指导原则，以效益经营、科学管理、能力提升为工作目标，全面夯实经营管理各项基础，确保完成各项经营指标，才能实现公司又快又好的发展、又强又久的发展。具体工作思路应该从五方面着手。
1.组织架构方面——科学合理。以科学发展观为指导，以客户为中心，以业务流程为主线，按照职责分明、精简高效、科学合理的原则设置组织架构和岗位职责。省级公司作为总公司经营决策的操作中心和全省车险业管经营活动的组织管控平台，在车险业务管理方面要积极推进“两核”集中建设，确保公司车险经营理念执行到位。岗位设置要根据车险流程的关键环节、工作量大小、精简节约和岗位制衡予以考虑设置。对于关键岗位要专人专岗，比如报价岗和医疗审核岗。
2.工作流程方面——标准统一。车险业务量大、基本相似的特征决定了非常适合集约化的管理模式，核保、核赔集中管理既节约成本又高效统一，核保管理要注意两个环节：资料审核严谨。投保的关键要素要填写齐全，客户提供手续齐全并归档。费率调整正确。按照客户提供的手续严格执行优惠政策，并遵守当地行业自律规定。
理赔管理的几个关键环节必须管控到位，并且标准统一。报案受理要细致耐心。客服人员以提问的方式详细询问出险案件情况，耐心接受客户提问。现场查勘要快捷热情。查勘人员以最快的方式联系客户并赶到现场，提高第一现场到位率，估损要控制在标准指标值以内，与客户沟通交流时要热情。定损核损要准确合理。查定人员要准确合理确定损失，根据报价核定损失，并耐心与客户沟通，争取协商一致。医疗审核要全程跟踪。人伤事故要建立理疗跟踪档案，并第一时间告知客户人伤理赔注意事项。理算通知要准确快捷。手续齐全尽快理算，并将结果和理算方法通知客户。
3.管理团队方面——专业敬业。搞好车险经营关键是要有一支专业能力强的管理团队。要求按岗位职责选拔人员，真正做到人岗匹配。同时要注意：加强专业培训。按照定期集中培训和个人自学相结合的方式，营造学习型团队的氛围。不断提高人员专业知识和工作能力。加强日常管理。认真落实晨夕会制度，加强沟通交流，提高工作效率。加强考核兑现。制定工作量化考核办法，严格执行，激励员工工作积极性。加强文化建设。营造良好的企业文化，增强员工工作的主观能动性，敬业爱业提高工作效率。
4.管理制度方面——严格执行。依法合规是公司一切经营活动开展的前提。首先要健全公司车险管理的各项规章制度，严格遵守保险行业相关的法律法规，以及行业自律公约，按照车险工作流程细化管理制度，制定具有中国人寿财险特色的内控管理制度；其次要严格执行各项规章制度，确保制度落实到位，真正做到以法制司，以制度规范工作。
5.经营管控方面——精细管理。车险业务经营的目标是实现承保盈利。要实现车险盈利，除了要加强理赔管控外，还要把好车险业务的源头，承保管控。承保管控方面，要制定差异化的承保政策，通过政策和费用杠杆调整优质车险业务的业务规模和业务占比。特别是交强险业务、党政机关和企事业单位车队业务的占比。理赔管控方面，首先要坚决打击假赔案，杜绝假赔款事件发生；其次要建立车辆报价系统，科学合理定价，挤压理赔水份；第三要加强医疗审核，聘请专业人员，剔除不合理医疗费用支出；最后要管理好残值配件，建立登记簿，统一集中处理，抵扣赔款支出。渠道建设方面，大力拓展优质业务的渠道来源，建立专业的直销团队，积极攻关黄金客户的招投标业务和党政机关企事业单位客户，积极探索电话销售和网络销售的新型展业渠道。指标监控方面，对全省及各市中心支公司的车险业务关键指标进行月度监控，发现异常情况，及时调整承保政策，确保经营结果的盈利性。
三、车险理赔管理具体措施
保持车险业务持续、稳定盈利能力的获取，原因有多方面。注重承保把关，不断优化业务结构；加强内控制度建设，有效防范经营风险；强化理赔管控，降低赔付成本支出等等，都是其中重要因素。但从盈利来源看，加强车险经营管理，强化车险理赔管控，提升车险创利能力，是公司保持持续、稳定创利能力的关键。
（一）突出效益导向，完善工作机制，营造全员抓理赔、重效益的工作氛围
1.实行绩效考核，强化目标管理。将利润计划指标、综合赔付率指标层层分解落实到中支公司和基层公司，强化各级公司对实现利润指标的责任。坚持将各级公司班子成员薪酬的一定比例与理赔管控指标挂钩，强化班子成员的效益意识和责任意识。增强各级公司强化理赔管控的自觉性，从而形成上下齐抓共管的局面，确保公司持续、稳定的盈利能力。
2.加强理赔队伍建设。从严治理理赔队伍，提高理赔管控的执行力。加强中支公司理赔各项基础建设，从人员、装备方面予以保证，配强领导班子，配好理赔人员，打造一支作风过硬，专业制胜的理赔队伍。
3.动态调整理赔授权。根据各中支公司的理赔管控能力强弱和管控实际效果，每季度进行一次调整，实行差异化授权。促使中支领导更加重视理赔工作，采取措施加强理赔管控。
4.加强帮扶督导，强化案件复查。每季对理赔情况进行分析点评，对各项理赔指标靠后的公司及时派出工作组进行指导帮助，分析原因，解决问题。省公司应成立案件复查小组，定期随机抽调各中支理赔案件进行复查，及时发现问题，解决问题。
（二）以降低案均赔款为突破口，落实车险理赔关键举措，提高车险盈利能力
1.严格查勘定损环节管控。首先坚持分公司领导、理赔经理值班、带班、巡视和大案定损制度，其次实行查定分离，强化现场查勘力度；还有就是聘请专家参与大案的把关，以及推行核损现场覆盖，特别是当地估损1万元以上案件；最后是加强异地出险案件的查定特别是估损金额5万元以上。
2.严把报价关。除了严格执行总公司有关规定外，根据山西拥有车辆实际，逐步建立与市场接轨的车辆配件报价数据库，特别是我公司承保和出险率高的车型。同时实行大案报价理赔经理审核制度，建议询报价金额超过5000元，必须理赔经理审批。
3.严把医疗审核关。加强省公司医疗审核队伍建设，调整充实医疗审核人员，扩大医疗审核覆盖面，完善人伤案件跟踪处理流程，全力挤压人伤案件理赔水分。
（三）以堵塞赔款漏洞为着力点，强化边缘管理
1.严格控制修理厂代索赔，严禁修理厂代定损。修理厂代索赔、代定损在一定程度上方便了客户，但容易滋生假赔案和扩大损失的赔案，导致公司利润流失。
2.积极开展车险反欺诈工作。针对现在社会上屡屡出现的保险诈骗，以及保监会打“三假”工作要求，省公司应建立内部工作人员发现假赔案件、社会人员举报假骗赔案件奖励办法，鼓励各岗位人员增强责任心，细心查勘定损，仔细审核把关；同时建立于当地公安部门的联系，加大假案的打击力度。
3.加强受损配件的鉴定和残件回收工作。尝试与有关机构合作，针对4S店动辄要求换件的配件总成和需要技术支持的电器元件定损合作，比如电脑板、aBS泵、气囊等。同时全面开展残件回收工作。规定杠、灯、旱合件、水箱、冷凝器、气囊等价值高的配件必须回收，否则不要核损、核赔。这样做既可以增加公司收入，还可以堵塞不法人员获取造假道具的来源。
参考文献：
1.郭颂平，赵春梅.保险基础知识.首都经贸大学，2006
2.马宜斐，段文君.保险原理与实务.中国人民大学出版社，2007
3.郭颂平，赵春梅.保险营销学.中国金融出版社，2007
保险理赔管理思路篇3
关键词:金融保险;消费者权益;司法监管
abstract:itisanacceptedpracticethattheinsurancecompanycouldexemptfromliabilityofdrunkendrivingcompensation.itreflectstheweakpositionandsomemisunderstandingsoffinancialconsumersinourcountry.Recently,JinanintermediateandDistrictpeople’sCourtsmadethefirstverdictrespectivelynationwide,whichdecreedinsurancecompanycompensateforinsurancebeneficiarywhichwasdamagedindrunkendrivingtrafficaccident.thisverdictdemonstratesthepoweroffinancialjudicialsupervisionandremindsusofhowtopromotefinancialtransactionsmoreequitable.
Keywords:financialinsurance,consumerright,judicialsupervision
中图分类号:F830文献标识码:B文章编号:1674-2265(2010)07-0060-05
一、引言
投保人和保险人签订机动车交通事故责任强制保险合同,交易双方就形成了法律上的权利义务关系,同时也是一种金融消费合约。从消费的角度看,投保人购买保险单,保险受益人依法享有作为非银行金融机构的保险公司提供的保险服务,金融消费者不仅包括具体明确的保险受益人,也包括潜在的其他消费者,比如交通事故受害人等。
基于金融的特殊性,我国金融消费还没有明确的法律界定,多数学者倾向于将金融消费的范围扩大到投资领域,即“为生活或投资需求购买、使用金融产品或接受金融服务”。金融消费者的权利是指由法律法规所确认的,“消费者在金融消费领域所能够做出或者不做出一定行为,以及要求金融经营者相应做出或者不做出一定行为的许可和保障”,金融消费者的权利主要包括知情权、公平交易权和损害赔偿权等。本案例重点探讨的是自然人金融消费领域的消费者权益保护问题。
虽然我国金融业已从传统的垄断行业逐步改革发展成竞争性行业,但总体上看,随着“金融机构地位的日趋强势,导致金融消费者利益受损的情况层出不穷,对这一群体提供的法律保护力度却相当孱弱”(吴弘,2009)。自二十世纪90年代以来,金融消费的形式已从单一的银行存取款向支付、理财、投资、融资等多元化交易延伸。与此同时,金融消费者与金融机构地位不平等的问题也日益突出,交易双方实力悬殊。金融消费者和金融机构双方实力的不平等制约了公平协商的空间:金融机构多利用格式条款、免责条款免除自己的责任,转嫁自己的风险;消费者对于此类合同要么接受,要么拒绝,基本没有讨价还价的空间。
维护金融消费者权益既应是金融监管机构的主旨所在,也是促进金融业健康可持续发展的重要基础。但在追求金融安全和效率的现行金融监管框架下,监管机构侧重于金融风险监管与经营合规性监管,金融机构则以效益为第一诉求,两者都会有意或无意忽略金融消费者作为特殊消费群体的利益诉求。近年来发生的atm跨行收费事件,保险营销人员不当承诺案等都是直接的例证。现实中保险公司片面强调保险责任的免除而忽视保险消费者利益的情况也屡见不鲜,多年来保险机构在醉酒交通肇事案中的免责行为便突出地反映了金融消费者权益得不到保护的情况。
在金融机构和金融监管部门尚未从制度上、理念上真正支持金融消费者利益诉求的情况下,作为社会公平最后保障的司法机关以个案判决,来推动金融消费者权益保护便具有了很强的现实意义。近日,济南市、区两级人民法院对一起醉酒驾驶交通肇事案的判决,就颠覆了保险业潜规则,破解了社会公众约定俗成的认识误区,一时成为媒体和舆论宣传的焦点。这个判例,也带给我们有关金融企业经营宗旨和社会定位,金融监管和金融服务的关系、金融消费者权益保护机制如何建立和创新等问题的思考。
二、金融消费者维权与保险公司免责的利益博弈――赵某案例
(一)案件事实
2007年7月,济南市民任某驾驶旅行小客车将行走在人行横道上的赵某撞倒,造成小客车损坏,赵某受伤。济南交警经勘察出具交通事故认定书,认定任某酒后(抽血检验为醉酒驾驶)驾驶机动车上路行驶,且未在确保安全畅通的原则下通行,违反《道路交通安全法》的相关规定,承担事故的主要责任;赵某在路段上横过道路,且未在确认安全后通过,违反《道路交通安全法》的相关规定,承担事故的次要责任。
事故中,赵某受伤,当即被送往医院住院治疗。赵某住院治疗47天,共支付医疗费20623.1元,任某在赵某住院期间向其支付医疗费11000元。医疗机构向赵某出具“出院证”,注明需出院2周时来院复查,休息3个月,避免重体力劳动半年,术后8个月时视情节取出内固定。后双方就赔偿费问题协商未果,赵某诉至法院。
(二)法院一审情况
一审期间,原告赵某除向法院申请进行司法鉴定外,还向法院提出了以下主要诉讼请求:(1)由任某依法赔偿自己因交通事故产生的医疗费、营养费、误工费和精神损失等相关费用;(2)由任某所在单位,也是车辆所属单位承担共同赔偿责任;(3)由为肇事车辆承保机动车交通事故强制责任险和第三者责任险的甲保险公司济南分公司依法承担赔偿责任。
一审法院经审理,认为任某、任某所在乙公司和甲保险公司济南分公司依法均应承担赔付责任,遂做出以下主要判决:1、任某、任某所在乙公司自本判决生效之日起10日内,赔偿赵某医疗费、误工费、伤残补助金等计53406.82元;2、甲保险公司济南分公司对上列任某所在乙公司的赔偿责任在医疗费8000元、伤残赔偿金50000元的限额内承担保险赔偿责任。
(三)法院终审情况
甲保险公司济南分公司认为一审判决未对任某醉酒驾驶做出表述和认定,而且根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条的规定,以及交通事故责任强制保险条款的约定,保险公司依法不应对醉酒驾驶交通肇事进行赔付,遂向济南市中级人民法院提起上诉,要求撤销原审判决,依法改判。
二审法院审理认为,《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》规定必须投保机动车交通事故责任强制保险,其初衷和目的是为了保障道路交通事故受害人及时依法得到救治和赔偿,化解社会矛盾。而且《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条的规定,并没有排除保险公司在机动车第三者责任强制保险的责任限额范围内承担赔偿责任,如果因为司机酒后肇事这种情形,保险公司不承担赔偿责任,很可能使受害人的合法权益得不到保障,这与《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》的立法宗旨也相违背,不应受到法律的支持。故此,二审法院做出终审判决,驳回上诉,维持原判。
三、逻辑盲区和从业误区的法律矫正:对赵某案件的法理评鉴
按照保险业界通常的做法和社会公众约定俗成的常识习惯,肇事机动车驾驶人、交通事故受害人及保险人存在以下的逻辑盲区和从业误区:
作为机动车驾驶人,已普遍认可“开车不喝酒,酒后不开车”的法律规范,既然酒后驾驶机动车违法,那么“酒后开车发生交通事故保险公司不赔”也在情理之中。基于此种认识,一旦酒后驾车发生交通事故,即使已投保,机动车驾驶人一般根据情节的轻重采取诸如以下的几种做法:一是送伤者入院,但私下协商赔偿受害人的财产损失和医疗费用;二是因恐惧或出于主观故意肇事逃逸,逃避责任追究;三是找没喝酒的亲戚朋友顶替,躲过酒精检测;四是等待交警处理,由交警协调进行赔偿或诉至法院裁判赔偿事宜。无论何种做法,如果没有保险公司先行赔付或垫付,单靠机动车驾驶人或车辆所有人的财力总是有限的,即使他们积极配合有时也无法保证受害人会及时得到救治,更不用说受害人及其家属的精神损害赔偿。这既是一些交通肇事案件引发恶性纠纷的主要原因,也是设立机动车交通事故责任强制保险的主要目的。
作为交通事故受害方,在致害人属酒后驾驶的情形下,往往面临醉酒驾驶人因责任加大倾向于选择逃逸、保险公司因执业习惯而选择不予垫付、医院因资金不到位不愿全力施救的遭遇,这些都会直接损害受害人的生命权和健康权。另外,受害人除承受身体和精神损害外,还可能自行承担财产损失。即使如此,受害方考虑到保险公司不会受理案件,一般只会向肇事人及其所在单位索赔,如果肇事人没有经济能力或拖延支付相关费用,则受害人将面临尴尬无助的境地。
作为非银行金融机构的保险公司,它既承担着分担风险维护稳定的社会责任,又有着追求经济效益的自利诉求。如果没有强制性约束,自利诉求就成了首要的选择,其结果是保险公司一方面预收了保费,成为既得利益者;另一方面当投保人发生交通事故时,自然会千方百计根据合同条款或人们的认识误区来规避承担保险责任。对于醉酒交通事故,由于约定俗成的从业规则和认识传统,很少有人会要求保险公司承担赔偿责任,致使保险公司最大的责任行使范围是垫付部分抢救性医疗费。
反观对赵某一案的审理,则是法院以法律法规的明确规定为依据,以交通事故强制责任保险相关立法宗旨为基础,打破既有的公众认识与行业规则误区,在审判思维上做出的一次有利于维护金融消费者权益的突破。
首先,本案受害人向保险公司索赔于法有据。《道路交通安全法》第七十六条规定,机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条规定,被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;该条例第二十二条规定,驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的,保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用,并有权向致害人追偿。《保险法》第五十条规定,保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律规定或者合同约定,直接向该第三者赔偿保险金。《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十一条规定,保险公司可以向被保险人赔偿保险金,也可以直接向受害人赔偿保险金。据此,赵某要求保险公司根据保险法和相关条例的规定直接承担赔偿责任符合法律规定。
其次,保险公司提起上诉也是理性的选择。一是保险公司不能接受一审法院戳破行业潜规则,这会对保险公司以后的从业带来潜在的冲击;二是对法律法规的理解不同,认为根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定,保险公司只对醉酒驾驶造成的交通事故在责任限额内“垫付抢救费用”,并不负其他赔偿责任。不过在此需要明确的是,《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条规定的责任排除条件是“道路交通事故的损失是由受害人故意造成的”,本案中交警认定的事实否定了这个条件。第二十二条的规定也没有排除机动车发生交通事故造成人身伤亡的,保险公司可以不在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内承担赔偿责任。
第三,法院判决符合法律条文与立法宗旨。本案审理过程显示,除受到传统执业误区的左右外,正是对《机动车交通事故责任强制保险条例》中“垫付抢救费用”等条文的歧义性理解导致了保险公司上诉。虽然相关法律存在待完善之处,但正如前文分析,法院的判决不仅没有与现有法律条文冲突之处,而且更契合《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》的立法宗旨和精神。当然,本案的肇事人及其所在公司应当也将是事故责任的最终买单者,酒后驾车必须受到应有的制裁,法院的审理只是敦促保险公司履行其应有责任,通过及时有效维护受害人的权益推动司法秩序、市场交易秩序趋向合理公平。
四、由维权到金融司法监管:对赵某一案的金融与社会意义分析
一起普通的醉酒交通事故,因受害人对保险机构的直接索赔和法院的支持而具有了不同于既往酒后交通事故处理案例的意义。
(一)法院的判决结果彰显了其维护社会公平的审理逻辑
事实上,酒后交通肇事案件是普通的民事纠纷,交通管理部门对此类纠纷的调解、法院对此类案件的审理均以保险机构免责告终。因此,济南市两级法院审判该案依据的法理、法规及其裁决结果,彻底颠覆了以往此类案件的审理思维,具有了促进社会公平的多项积极意义。
首先,该判决结果是对立法宗旨的维护。机动车必须投保交通事故责任强制保险,其立法的初衷是为了保障交通事故受害人及时获得赔偿,基于救急与人道主义精神,以法的形式强制机动车投保、强制保险人承担法定赔偿义务,及时有效并最大限度地降低受害人的被伤害程度。反之,如果因为司机酒后肇事这种情形,就判决保险公司可免去责任,很可能使受害人的合法权益得不到保障,这与道路交通安全法及强制保险两部法律的立法宗旨是相违背的。
其次,判决结果保障了弱势个体获得消费的权利。赵某在向致害方索赔无果的情形下向法院提出上诉,是弱势方争取其法定权利的行为。因为肇事车辆投保了机动车强制责任保险,事实上已为预期的保险消费者买了单。赵某非故意被该车撞伤,此时,便成了弱者和保险消费实际需求者,只有获得赔款才能完成消费,因此,法院判决保险赔款是对赵某应有的金融消费权益的保护和支持。
第三,该案的审判维护了市场交易的公平性。公平性是市场交易可持续的基础之一,这个条件在金融机构及其消费者形成的交易市场中同样应当是必然的支撑要素。众所周知,保险机构赔率越低收益越大,当赔率为零时保险人收益达到最大化。但保险赔率如果依靠人为地规避赔款责任实现,则客观上损害了交易公平,侵害了保险消费者的受益权利。本案保险机构对一审判决结果不服提起上诉,对醉酒交通事故不负责任,不仅违背了有关交通保险法规的立法精神,而且破坏了市场交易中权责相对称的公平原则,其上诉得不到法律支持是应有的结果。
(二)败诉判赔可促进保险等金融机构逐步改变其服务不作为的执业理念
本案保险机构选择上诉主张其不予赔款的权利,实际就是金融服务不作为。由法理分析可知,保险公司履行赔款支出即是其法定责任,也是其应尽的金融服务。保险公司之所以不履行赔款义务而提起上诉,关键就是长期形成的执业理念作祟。不能否认,“可赔可不赔的不赔,该赔的尽量寻找免责条款拒赔或降低赔偿标准”等理念左右着保险人的执业行为,导致其应尽的服务不提供。
因此,本案的审判结果,将有利于矫正某些金融行业在服务理念、执业习惯等方面的错误认识,有利于促进其树立服务意识,改良服务条款,通过良好的客户服务而非通过片面的风险规避获得其应有的收益。以本案为例,保险机构应当依法主动向受害方提供理赔服务,然后积极向致害方追讨损失,通过良好服务形象的确立,赢得客户和社会公众的信任。虽然保险公司赔款后面临难以向肇事方追偿损失的风险,但保险公司完全可以依法另案追讨其应有权利,而不能以任何理由拒绝向受害人先行赔款的法定义务。
(三)终审胜诉可有效激励金融消费者通过积极维权争取其应有的市场交易地位
事故受害人赵某敢于向原有的保险行业规则误区“说不”,说明了金融消费者维权意识的增强,而司法机关的支持则可以有效激励保险消费乃至金融消费者依法积极维护自己的权益,逐步摆脱其在与金融机构消费交易中的弱势地位。
在既往的金融消费交易惯例方面,很大程度上由于金融消费者被动顺从金融服务的条款与行业规则,金融机构因而从中获得了单方制定交易规则并实现利润最大化的便利。并且,消费者的被动顺从与金融机构的强势是互为因果的不良循环关系。以醉酒交通肇事案为例,如果投保人、事故受害人不主张自己的权利,没有向保险公司提起上诉,则保险公司自动免除赔款责任。
与赵某的行为不同,反观长期以来醉酒交通事故受害人不向保险机构诉求自己权利的被动默认行为,则深层次地反映了金融消费市场交易双方的地位不对等问题。其中的弊端之一便是部分行业垄断性占有资源并在市场交易中占据支配性地位。不仅涉案的保险机构如此,与世界其他国家相比,高利差、低风险经营的银行机构也是如此。虽然近年来金融机构种类增加、竞争性渐趋增强,但金融业相对金融消费者的交易优势地位没有丝毫改变。金融机构享受巨大的存贷利差收益却未提供与之相称的产品服务,贷款、各类保险及其他各类金融理财产品的协议中存在诸多霸王条款,除大型企业外,中小企业与个体消费者没有讨价还价的余地,长此以往,中国的百姓被迫形成了顺从、默认的消费心理习惯。正因如此,本案的判决,可以对普通金融消费者发挥觉醒作用,鼓励、引导其通过合法的手段向金融机构主张自己的权利。
(四)消费权益最终由司法强制力实现反映出金融监管的盲区和体制弊端
由于醉酒交通肇事保险理赔没有先例,本案争议最终在金融司法监管框架内得到了解决,金融消费者的应有权益被迫由司法强制力裁决实现,这反映了常规金融监管体系的不足。在我国现有的监管体系内,监管者与货币当局实际扮演的是维护金融业健康运行、防范系统性金融风险和充当最终贷款人的角色,而且监管机构的单位性质、收入来源也决定了其主要的监管服务对象是金融机构,理论与法律上也不太可能从维护金融消费者利益的角度实施监管。以本案中保险公司的监管部门为例,保险监管的核心职能是对保险业行使行政管理职能,管理保险市场,维护保险业合法、健康运行。同时,根据有关规定,对于保险人与被保险人之间的纠纷,保险监管机构没有裁决权。
那么,没有合法的监督管理机构,金融消费者的利益由谁保护呢?在本案中,受害人赵某向肇事人索取赔偿未果,向保险机构的管理机构争取权利无门,在现有的监管机制下,她只能向法院提讼。因此,在本案中,人民法院判决结果既是对受害人消费权益的保护,也从法律的角度对金融机构实施了监管,而且这种监管在当前的金融消费者权益保护体制下是必要的。
五、结束语
赵某对保险机构的追加索赔是一种金融消费维权行为,理应受到法律保护。但随着金融创新的发展,个体金融消费者维权意识的增强,金融消费者与金融机构之间的争议将日趋增多,这种争议全部由人民法院解决势必占用大量的司法资源、消耗过多的司法成本。同时,司法机关承担国家司法审判职责,不可能过多地参与金融管理。因此,鉴于长期以来个体与机构间金融交易不对等,金融消费争议相对专业与复杂等特点,可考虑创新金融监管体系以实施对金融消费者权益的保护。
就金融消费者权益保护机制―金融监管体系创新来说,我们认为借鉴英美等国的经验,建立类似于金融巡视员服务公司(简称“FoS”)和金融消费者保护署的专职机构是较为现实的选择。我国金融消费者保护机构职责上可以借鉴工商行政管理机关下属的消费者保护协会的职能,机构上可以归属于人民银行各级分支机构,以增强其独立性,同时应赋予其必要的调查权和仲裁权,促进金融交易公平化。
参考文献:
[1]Richardnoble.Keepingombudsmanintheirplace-theCourtandthepensionsombudsman[J].pubicLaw.2001:310-311.
保险理赔管理思路篇4
关键词：保险理赔；理赔速度；对策
一、保险理赔的意义
（一）保险理赔是保险基本职能的具体体现
被保险人通过与保险人签订保险合同来转移自己所面临的危险，获得了一旦发生危险事故、造成经济损失即可获得经济补偿的权利。保险理赔是保险补偿职能的具体体现，是保险人依约履行保险责任和被保险人或受益人享受保险权益的实现形式。
（二）保险理赔能保障社会再生产的顺利进行
在社会再生产的过程中，各部门之间保持合理的比例关系，是社会再生产过程持续进行的必要条件。保险理赔工作是保险经营工作中的重要一环，通过保险理赔能及时的恢复被保险人的生产，安定生活，促进社会生产的顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益。
（三）理赔是保险公司控制经营风险的重要手段
保险公司专门从事风险的经营，因而对风险的防范与控制是其发展壮大的前提和基础，而理赔在很大程度上决定着公司长期稳健经营目标的实现。保险公司通过理赔，可以发现各种保险标的的风险状况，发现防灾防损工作中的薄弱环节，便于保险人进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，尽量做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能以及提高承保质量，保证保险公司的有效经营。
（四）保险理赔有利于提高保险公司的信誉
理赔质量的优劣直接影响着保险公司在市场上的美誉度，优质理赔服务带来的良好效应丝毫不亚于优质产品的开发问世。作为客户服务的最后一环，良好的理赔服务正是保险公司获取人心的最稳固手段。
二、我国保险理赔中存在的问题
（一）理赔速度慢
1.现场勘查的效率低。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%，一些保险公司勘查员却由于太晚而不愿意到现场。
2.调查取证的效率低。保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。
（二）保险理赔中存在严重的不诚信行为
现行保险公司的理赔实际运行效果并不理想，这是保险人和被保险人双方面行为的结果。一是投保人方面，道德风险泛滥，骗赔现象严重，个别人不择手段的设法骗取保险金。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，无法准确赔付。二是有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对被保险人或受益人的索赔要求故意进行少赔、限赔或拖赔；一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔。
（三）保险理赔纠纷增多
被保险人的合理索赔行为、非法行为以及道德问题等因素，都可能与保险人造成保险理赔纠纷。在市场经济得以发展、人们法律意识增强的情况下，被保险人在保险财产发生损失后依法追求应得权益的自觉性、主动性大大提高，已不再象以前那样，单单服从保险公司的决定和意见，一旦出了事故，被保险人或受益人就希望获得较多的赔偿。而保险人在赔偿时会根据原则进行赔偿，该赔就赔，该赔多少就赔多少，一切依据合同办事，这就使得保险人与被保险人在赔偿中产生分歧。
综上所述，我国保险公司在保险理赔中的问题主要表现为理赔难。涉及保险理赔问题中，投保人觉得应当赔偿而没有得到赔偿，赔偿数额较少而对理赔不够满意，而保险人则认为自己严格依据合同理赔，没有偏差。
三、造成我国保险理赔问题的原因
（一）保险公司经营管理不善
1.保险经营的指导思想上存在着重业务轻理赔的倾向。商业保险性质的保险公司在业务初期阶段“业务量决定一切”，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司的业绩考核指标单一，注重保费收入与赔付率。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。
2.保险经营前期业务前期环节中管理不严增加了保险理赔难度。(1)保险条款有欠明确。目前寿险市场上部分产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，比如条款表达不清晰，界定不准确，在理赔工作中容易引起歧义；部分条款晦涩难懂，难以理解吃透；现有的部分险种的条款陈旧，已经不再适应当前的形势。(2)展业过程中的误导、诱导行为严重。销售人员为达成自己的销售目标，在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，甚至透露错误信息诱导客户购买产品。(3)核保环节把关不严。在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。
3.保险公司专业理赔人才匮乏导致理赔水平低。业务人员水平良莠不齐，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。目前更多的保险公司业务人员属于非在编职工，所以他们的道德水平不一也对保险人或投保人造成损失。
（二）客户对保险的认知不够
1.一些投保人在购买保险产品的过程中对条款理解不够。有一些客户对丰富而完善的保险产品以及自身对保险产品的需求没有充分的了解，在没有吃透保险条款的情况下就在合同上签字；有些客户对保险单及保险合同内容了解不够，出现了不按时缴费甚至造成保险合同失效。但是一旦出了保险事故，投保人就就要求保险公司对损失进行全额赔付。
2.对理赔程序不了解。一些客户在发生赔案时一味急切地要求赔付而不考虑保险公司在赔付前的调查、核赔等理赔工作，因为不能在案发当时得到赔付而闹情绪。有的赔案在理赔时需要的相关材料比较多，客户可能无法提供充足有效的理赔证据资料，这样理赔时间延长了，理赔调查的难度也增加了，多次反复不能与保险公司达成协议的时候，客户难免产生“投保容易理赔难”的感觉；有些客户在最后领取返还金、保险赔偿金时，因为自身原因不能得到赔偿，便到处散播理赔难的言论。
3.保险公司信任度降低。目前有关保险行业理赔难的言论还是存在的，在很多时候只要一遇到保险理赔的纠纷，很多人甚至是一些保险业内人士都认为是保险公司的过错。就比如去银行取钱排队和去保险公司排队理赔，等待时间相同，但是人们的反应却不同，在银行人们心甘情愿的排队等候，而在保险公司人们则没那么好的耐性，大声嚷嚷的大有人在。
（三）外部环境不完善
1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了调查取证的难度，拖延了理赔时间。
2.保险监管及社会监管有待加强。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，忽略了保险公司日常经营活动的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。由于没有正规的信息披露渠道，对保险公司的经营情况和处罚情况不能及时对外公布，经营不善或违规操作的公司仍然继续在市场中存在，导致社会公众无法及时、完整的从权威、中立的机构了解关于公司、产品和市场的重要信息，这不利于对保险消费者权益的保护，在对保险事故的信息了解上，保险人处于信息劣势地位。
另外，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
四、完善我国保险理赔环节的对策建议
（一）保险公司应以客户为导向提高理赔质量
1.在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并落实到流程的各个环节，以客户为中心构建客户服务体系，不断改善与优化客户服务，树立良好的企业形象。
2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。一要保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下让保险条款通俗化，易于理解，二要加强展业管理，提高人的素质，建立诚信档案，完善对人的监管，三要加强核保管理，要严把关，最大限度的减少无效合同的产生，同时防范保险欺诈和犯罪行为。
3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质，同时加强从业人员的道德素质的提升。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。
（二）保险消费者应该正确理解保险理赔
1.要了解保险公司理赔的流程，正确看待保险。保险理赔流程可以通过阅读保险条款有关理赔流程的说明，也可直接拨打保险公司客户服务柜台进行咨询而了解，同时也可以在理赔过程中向专门的保险理赔人员了解理赔具体步骤；客户应该了解在一些特定情况发生时保险公司做出拒赔的决定是合理合法的。在这方面不能一味的靠消费者自己去了解，保险业务员要认真做好保险条款的解释工作；保险公司要经常进社区宣传保险产品，讲解保险知识，帮助消费者了解保险相关知识。
2.消费者在投保时选择实力较强的公司。这样在客户服务方面获得更好的保障；选择优秀的保险人，根据自己实际情况正确选择保险产品；在购买产品时要仔细阅读保险条款，遇到不明白的地方要及时了解，特别要注意的是保险责任、如实告知以及理赔申请条款的了解，避免以后发生不必要的纠纷。在理赔时，一旦出险就要及时的向保险公司报案，在从业人员的协助下尽快收集好相关的单证，在需要投保人提供相关信息时，要及时的进行反馈。
（三）优化保险理赔的外部环境
1.与时俱进，完善法制环境。新《保险法》的实施无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。这部法律对规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，促进保险业健康发展，发挥了重要作用。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。
2.保险监管要加强。保险监管要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，还要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。保险监管还要提高保险监管的透明度.
3.同心同德，建设保险诚信。政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。
参考文献：
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保险理赔管理思路篇5
关键词：人身保险；保险理赔；保险市场
中图分类号：F84文献标识码：a
收录日期：2016年10月30日
保险理赔难问题严重影响了我国保险产业的发展，理赔是人寿保险公司经营的重要环节，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，解决好人身保险理赔难问题有利于完善保险行业的外部环境，促进我国保险市场的发展，对于促进我国的保险产业的发展具有重要意义。周道许（2006）指出：“我国人口基数大，经济发展下的老龄化问题突出，这也都表明了我国人身保险也具有巨大潜力，将较少的、分散的保险费积少成多，并利用寿险资金长期性的特点加以充分运用，让社会生产基金由消费基金转化，从而促进国民经济的发展。”同时也为被保险人提供了可靠保障。因为通过资金运用，进一步扩大了保险基金。因此，我们也必须对人身保险加以认识了解。本文通过中外对比、个案研究等方法来探讨我国保险理赔难问题，以太平洋保险为例从保险理赔的概念及原则出发，列举了我国人身保险理赔难现象，从投保人、保险公司和外部市场环境等方面分析我国人身保险理赔难的原因，从而提出了解决保险理赔难的建议。
一、保险公司自身存在的问题
（一）保险公司在聘用员工制度上存在的弊端。保险公司聘用员工机制比较灵活，太平洋保险、平安保险等公司对于员工的要求为大专以上学历，而对于公司行政性质的工作岗位要求是本科学历以上，并没有对员工所学专业有更多要求。公司的销售人员作为与投保人最初的接触者、保险合同的签订者，必须有较强的保险理论基础和相关的法律知识，销售人员的特殊地位就应该比行政性质员工有更高的要求。如果本末倒置将会导致业务员不懂保险相关知识，无法给投保人作出清晰的说明义务，有些素质较低的业务员，违规操作，他们在办理保单时急躁、粗心，甚至有的业务员为促成业务、增加业绩，在办理保单时，误导客户。对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释，最终导致理赔难度的增加，保险理赔难问题加重。
（二）保险公司在保险合同条款制定中出现的问题。保险公司为了减少风险，在利益的驱动下也会对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误，作出对无法承保的内容的错误承诺。目前我国投保人处于弱势地位，无论从法律还是体制上都没有给予较强的保护，导致保险人侵害被保险人或投保人的利益，当风险发生时，理赔难问题也会出现。
（三）受利益驱动影响较大。保险公司为了追求自身利益“实现”自身在报告当期（季度、年度等）的赔付率指标和利润指标，经常出现延期赔偿情况，尽管赔案已经做就、只待赔款，也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案，这极易造成投保人与保险人之间新的矛盾冲突，从而导致理赔难问题。这不仅是太平洋保险公司存在的问题也是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题。
（四）钻法律的漏洞。我国保险市场发展不完善，相对于欧美发达国家还处于落后状态。在我国《保险法》和绝大部分保险合同条款中，只有要求在理赔中应尽义务的时间限制（时限）的规定，没有要求保险人及时理赔时限的规定，这显然对于投保人、相关利益人是不公平的。所以，对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方，无论怎样拖延时日，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受到任何法规方面的监督和惩处。
二、客户方面对保险理赔造成的阻碍
（一）客户和保险人方面都存在缺陷。对于投保人来说，在投保时对自己所需保险项目不清楚，内容不了解等情况，这都导致在签保险合同时存在疑问和瑕疵，在自己对保险内容不理解的情况下，签订合同，从而为以后的保险理赔埋下了隐患。
（二）投保人对保险理赔了解太少。大部分人单纯认为签订保险合同，按时交保险金，在保险事故发生时保险人就会根据保险合同的规定给予赔偿或补偿。这种认识过于片面，对理赔程序、资料都没有一个全方位的理解，这也增加了理赔的难度。
（三）一些投保人缺乏诚实信用。在人身保险合同签订时要求双方当事人必须尽到诚信告知说明义务，特别是对于人寿险来说，投保人要告知具体的身体状况、年龄等事情。部分投保人为了获取高额利益，采取隐瞒、欺骗等方式签订合同，从而导致理赔难问题上升。
三、保险监管方面存在的弊端
（一）过度强调分业监管，忽视混业监管。我国的金融监管基本形成了证监会、保监会、银监会三足鼎立、各司其职的局面。从表面上看这有利于防范我国金融业管理水平低下情况下因混业经营而产生的风险，在证券、银行、金融之间筑起了“防火墙”。但是由于三者之间并没有协调的机制，在银行、证券、保险之间业务越来越频繁的情况下，这种忽视混业的监管体制显然是一种低效率的监管。
（二）牺牲效率而过度追求稳定性。不论是太平洋保险还是平安保险，保险监管模式都是建立在稳定性目标之上的，对保险企业的监管内容不仅涉及范围广，而且限制性较强，如严格的市场准入限制，主要险种的基本条款和费率都有保监会审批，保险资金也受到很强的限制，仅限于银行存款、国债和金融债券等，通过这些限制从表面上看保险企业的安全性、稳定性得到了很好的保障，但是由于严格的市场准入而缺乏竞争，条款费率的统一审批而缺乏创新，这都使我国保险业的运行效率极其低下，竞争力严重缺乏，在缺乏效率的情况下导致保险公司理赔能力不足、效率低下已成为不可争的事实。
（三）缺乏有效的偿付能力监管机制。我国保险行业的观念、思路上存在严重的偏见导致保险行业做大做强为主要思路。在这种观念指导下，保险监管机构会把市场主体准入门槛作为重点监管，却忽略对保险公司服务质量的监管。目前的监管模式基本上是市场行为监管，以监管费率、险种设计等经营性实务为重点。在偿付能力的监管机制上十分薄弱，缺少相应的监管技术和能力。从而造成了保险公司忽视业务质量的提高，疏于成本费用的控制，偿付能力隐患很大。
四、外部环境存在的问题
（一）法律制度不完善。我国保险市场发展相对落后，保险市场还不完善，其外部法律环境也处于不合理的状态中。在人身保险合同的订立过程中，保险公司对被保险人健康了解得越多，越有利于决定是否承保及确定保险费。然而这种情况如果被扩大化，并不利于人身保险理赔费用的确定。太平洋保险公司在询问和要求投保人、被保险人告知的范围上越来越广泛，已经达到了不合理、不合实际的地步，导致了投保人、被保险人不知所措，如履薄冰。就疾病告知而言，有的公司要求被保险人告知五年内或过去全部的疾病情况，如此情况对于被保险人不利。稍不注意，在保险索赔时，保险公司就会以未如实告知义务而拒不承担理赔责任从而导致我国理赔难问题突出，这些弊端大部分是由于我国保险市场的不利外部环境所造成的。
（二）外部环境方面相关法律制度不健全。它的内在表现为准则和秩序，外在表现为法律法规等制度。诚信当然成为保险行业中的首要原则，也是保险业经营的一种竞争因素，对其生存和发展具有重要意义，良好的诚信环境也会为保险业的持续发展创造一个良好的外部环境。然而，从我国内部、外部环境来看，诚信文化由于市场利益的驱动导致严重缺失，诚信相关法律制度也不健全。我国还处于社会主义初级阶段，这样的国情也表明了市场经济发展还不完全，配套体制还不健全。因此，诚信在这种情况下显得特别脆弱，几乎被利益所掩盖，诚信的缺失还导致了保险公司信誉的下降，严重影响保险行业的健康发展。太平洋保险公司的工资、薪金奖励机制和员工聘任制度导致保险销售人员急功近利，出现“忽悠”客户的情况，这不仅容易出现投保人与保险人之间矛盾的增加、保险理赔难问题的出现，还会导致太平洋保险公司在整个保险市场上信用的缺失。若要促进保险行业的发展、理赔难问题的解决，必须要改善我国现在的市场外部诚信环境。
五、保险市场存在的不足
由于我国保险发展较晚，没有健全的费率市场和保险中介制度。费率市场化本身就是对监管模式的一种变革，在市场经济条件下，企业自主定价展开市场竞争，政府通过法律等手段进行监督管理。李斯特提出这样的观点，市场化初期应该对国内优质产业实行保护政策，但是当时机成熟后，政府机构会慢慢退出，不会对保险产业的市场竞争行为给予更多的干预。自从我国加入世界贸易组织后，我国的保险也已经与国际市场接轨，已经成为市场竞争的主体。按理论讲，我国政府应该慢慢减少对保险公司的市场干预，但是就太平洋保险公司来说，国有股份占25%左右并且股份持有者处于公司管理层，对太平洋的发展有很大的影响。当保险事由发生，保险利益人要求保险公司索赔时，有时管理层迫于舆论、投保人、政府的压力时，会作出违反保险合同的行为，从而严重保险理赔的原则、方式。这种现象更容易发生在人身保险索赔中。
我国保险中介制度相对落后，国内关于保险中介制度的研究起步也比较晚，市场还缺少合理有效的保险中介制度，导致保险合同订立、保险理赔的中间环节薄弱，从而严重影响保险理赔的效率。孙立明在研究信息不对称问题对保险人行为的影响时，利用保单类别噪音模型进行的理论分析表明，在信息不对称的情形下，如果要获得一个良好的均衡效果，保险公司应该对保险人有适当合理的怀疑，将保单质量与人的报酬给付联合起来。因为只有保单质量的提高，在保险理赔时才能更加有效地对保险利益人进行赔偿。他在理论上有所突破，因过去一般认为保险人与投保人（被保险人）之间存在信息不对称，从而产生逆向选择和道德被人们忽视。而事实上，保险人与保险人之间同样存在信息不对称问题，且直接影响保单的质量和保险公司的偿付能力。太平洋保险公司的保险人要求过低，高中学历即可申请入职保险人，从聘任制度上讲显然没有对人有足够的重视。因此，若要解决人身保险理赔难问题必须重视保险人在保险发展中的作用。
主要参考文献：
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保险理赔管理思路篇6
关键词：保险 理赔 思考
一、导致保险理赔困难的原因分析
1保险公司角度
多数保险公司经营指导思想存在问题。当前，保险公司普遍存在重视业务发展，忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。"保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴漏出来。影响理赔的业务前期相关环节的问题包括：
条款制定中的问题。众多的保险产品满足了客户多样化的需求，对保险业务的蓬勃发展功不可没。但是，不可否认的是，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。例如某公司产品的责任免除条款中有“被保险人违反法律、法规或其他犯罪行为”一款，既可以理解为被保险人的违法行为和犯罪行为，也可以理解为仅指被保险人的犯罪行为。
展业过程中的问题。目前，各大保险公司大都通过雇用保险人和保险兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己不利的信息，因为这样会影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍。由此引发理赔纠纷问题自属正常，当然有些保险公司缺少科学的核保技术和评点手册也一定程度上降低了核保质量。
保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。另外在少数保险理赔人员身上仍然存在“官僚”作风，最终只能造成保户对“保险”望而却步，影响了保险公司的声誉。
2客户角度
从客户角度来看，由于缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难。
客户不了解理赔流程，认为发生事故应该马上理赔。尤其是赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人一方提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围、保户未履行如实告知义务、缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司作出拒赔决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。
客户投保环节不谨慎，签约时草率、对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
3保险监管角度
保险监管部门存在重发展、轻管理的监管理念。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，这种思想在具体贯彻执行过程中，做大保险业的思想被片面的强调了，以为发展保险业首先要做大保险业，或者做大保险业就是做强保险业。在这种思想的指导下，保险监管机构重视对市场主体进入市场门槛的把关，却忽略了保险公司进入门槛以后的日常经营过程的监管，尤其是忽略了对保险投诉的监管。
保险监管透明度低。由于保险监管透明度低，对各大保险公司理赔服务监管无实质性标准，难以控制保险理赔服务质量。主要问题有以下几个方面：第一，保险产品审批情况不对外公布，社会公众难以了解他们准备购买的保险产品是否合法；第二，对保险公司的举报投诉电话不对外公布，社会公众难以比较保险公司服务水平的优劣状况；第三，对保险公司的经营情况和处罚情况不对外公布，经营不善的或违规操作的公司可以继续在市场中生存下去，不知情的公众也依然去购买其产品，无形中损害了业绩优良、守法经营的公司的利益，也侵害了社会公众的利益；第四，没有正规的信息披露渠道，社会公众无法及时、完整地从权威、中立的机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，只能听信保险公司和业务人员的一面之词，助长了误导之风。
4保险行业协会角度
一般社会公众对保险认识不多，对保险行业协会来说自然也没有深入的了解，保险行业协会也并未向一般社会公众提供相关的服务；保险市场各个主体都忙于贯彻“做大做强”的指导思想，无暇顾及彼此之间达成的行业公约或承诺等，因为没有相应的奖惩机制，保险行业协会对此无能为力，这使得保险监管部门赋予保险行业协会的“促进保险业持续快速协调健康发展、有利于维护保险行业利益和市场秩序、有利于协会自身发展为目标，积极进行体制改革和制度创新，真正成为加强行业自律、维护公平竞争的监督体系……”等诸多职责无法很好地实现。因此，由于保险行业协会的行业自律作用未得到充分发挥，在保险公司理赔服务质量问题上，保险行业协会达成的行业公约或承诺显得苍白无力。
5外部环境角度
保险行业理赔难的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。!相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，亟待对相关法律作进一步的修改和完善。
由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。
由于《保险法》没有对保险人“及时”理赔的时限作具体规定。所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。
社会监督有待加强。社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督，对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
二、解决保险理赔难题的对策
理赔难的形成是一个复杂的过程，同样，解决它也不是一朝一夕的事。要彻底解决理赔难的问题，除了保险公司自身应当克服其不足之处，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。
1保险公司应采取的措施
从保险公司的角度讲，要解决理赔难题，就是要以客户为导向，提高理赔质量。理赔工作真正做好的标准是公正理赔，对于不该赔的情况用恰当的方式让客户给与体谅，对于该赔得采用简捷的手续让客户感到服务的周到，做到“主动、迅速、准确、合理”，以“优质的服务，一流的效率”赢得保户的信任。具体而言，当前为提高理赔服务质量，保险公司要抓好如下几个环节：
树立以客户为导向的经营管理观念。在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并具体落实到业务流程的各个环节，要以客户为中心来构建客户服务体系，不断改善和优化客户服务，树立诚心可靠的良好企业形象。
完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。首先，革除现有保险条款的弊端，在保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下尽可能让保险条款通俗化。其次，加强展业管理，提高人的从业标准，提升人素质，建立执业诚信档案，完善对人的监管。再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和或犯罪，把可能出现的纠纷消灭在萌芽状态。
建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。
健全保险公司内控制度。保险公司要健全严格的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，将保户接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。
2客户应注意的问题
从客户的角度出发，要避免自己在出险索赔时遇到理赔难题，需要注意以下几点：
了解保险理赔流程。公司的保险条款中即由关于理赔流程的说明，客户可以通过阅读保险条款了解，当然也可以通过保险公司客户服务柜台或者热线电话详细咨询理赔的流程。在申请理赔时，可以向保险理赔人员了解保险理赔的具体步骤以及办理进度等情况。
正确地看待保险。树立正确的投保意识，正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好地维护自己的利益。广大保户要进一步提高保险意识，树立正确的投保意识，避免侥幸心理和投机行为，在订立合同时讲求诚信原则，向保险公司提供全部实质性重要事实，并信守合同订立的约定与承诺。
注意投保环节的问题。客户在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；选择一名从业时间长、无不良记录的保险人，并根据个人情况正确选择保险产品；注意仔细阅读自己所投保险的条款，特别注意对其中的保险责任、如实告知及理赔申请等条款的了解，并核实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。
客户在理赔环节要注意的事项。一旦出险，客户要自己或委托业务人员及时向保险公司报案，并在业务人员的协助下尽快收集好相关单证，办理相关手续。在办理理赔案件过程中，经常与理赔人员保持联系，如果需要客户提供相关信息时，客户应该及时进行反馈。另外，保险客户要不断增强法律维权意识，按照程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。
3保险监管部门应采取的措施
转变监管理念。保险监管不仅要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，更要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，把工作重心转移到宏观调控、行业规划、政策引导、制定规章、市场监管和公共服务上来，其中要加强对保险投诉的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的跨越式发展。
提高保险监管的透明度。当前，只有保险监管部门有能力和资源对公众进行全面的信息，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如公布各大保险公司产品审批和情况，让社会公众了解市场上的产品的合法性；对外公布保险公司的举报投诉电话，让社会公众真实反馈自己接受服务水平的优劣；对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布，经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地从这些机构或媒体获得关于公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。
4保险行业协会方面
加强保险行业协会自身建设。面对保险市场中众多的市场主体，保险行业协会的实力明显单薄，如不加强自身建设，很难保证其职能的发挥。今后要改善人才结构、提高人员素质；明确和完善协会职责。此外，还要加强基础设施建设，努力推进保险协会信息化、网络化建设等等。通过加强自身建设，让各保险监管部门、社会公众、保险公司等经营机构充分认识到保险行业协会存在的意义。
协调与保险市场主体和保险监管部门的关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险企业之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应充分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制，一方面，可以代表协会会员向政府反映保险监管的意见和情况；另一方面，行业协会还可以通过监管部门牵头，制定行业公约督促会员共同遵守和相互监督，维护市场秩序，协调相互关系，充分发挥保险行业协会的行业自律功能。
5外部环境的培育
加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。保险法虽然作过一次修改，但并不能满足保险理赔发展的需要。法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，对一些有益的立法精神、立法理念加以借鉴和吸收，准确预测随着保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。执法检查和司法监督是防范和化解理赔风险的有力武器。然而执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的行业形象，恶化了保险理赔难的现状，导致理赔难言论泛滥。因此，应加大司法监督和执法检查力度，以解决理赔难问题。
加快保险中介机构的培育和发展。随着我国保险业的进一步发展，保险中介机构将会越来越多的参与到保险活动中来，其中犹以保险经纪人和保险公估人的发展更为迫切。首先，应大力发展保险经纪人制度，因为其代表投保人利益，帮助投保人选择其需要的保险产品、保险公司，同保险公司洽谈合同细则并代办相关手续。保险合同条款“晦涩难懂”的用语，往往因保险经纪人的参与而别有效过滤，会在一定程度上避免保险纠纷的发生。其次，根据我国保险业的发展状况和借鉴国外保险公司的成熟经验，我国应该大力发展保险公估业，由没有利益关系的公估人负责查勘、定损工作，能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的争议和纠纷。
充分发挥社会监督的作用。当前，我们社会监督已经存在于我们生活的各个方面，其对行为主体的影响正在逐步增强，如果我们能够有效利用这种力量，能有效解决保险理赔难的问题。比如通过报刊舆论披露保险公司理赔中存在的问题，会直接影响到保险公司的企业形象，从而影响到其市场份额，也会引起监管部门的注意力和必要的干预；或者通过独立的资信评估机构采用一定的评估标准对保险公司的资信状况进行评级，这种结果虽然不具有强制性，但社会影响很大，它可以直接影响到保险客户选择哪家保险公司，而且也为监管机构提供监管依据。
参考文献：
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3王新利，香港保险业诚信理赔的经验及启示(J)保险研究2005，(11)
保险理赔管理思路篇7
[关键词]机动车辆保险；赔付率；经营管理；经营策略
一、机动车辆险的经营现状
机动车辆保险是财产保险的一大支柱险种，近几年，我国车险保费收入稳步增长，且增长比例稳中有升。2000年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在60%以上(见表1)，各产险公司的车险业务量占产险业务的大部分，车险的经营状况直接影响到整个公司的发展，各家公司在积极调整险种结构的同时，仍把车险放在重点。但是自2000年以来，车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表2)。赔付率增长过快最直接的结果导致保险公司的赔付压力过大，支出超过预算，公司的盈利水平明显下降，车险“高保费、高赔付、低效益”的经营现状，对整体业务的健康、可持续发展产生消极影响。随着我国机动车社会保有量的迅速增长，机动车辆保险的规模不断发展壮大。如何在机动车辆保险业务中，坚持速度与效益并重，加强经营管理，降低车险赔付率，既保持良好的发展速度，又不断地提高自身的经济效益，对于产险公司有着重要意义。
二、车险赔付率高的原因分析
(一)道路交通事故率不断上升
统计资料表明，全世界每年因道路交通事故死亡约50万人，我国每年道路交通事故死亡人数约10万人，占全世界死亡人数的20%，而我国的机动车只占全世界的9%，汽车保有量占全世界的1.1%，公路通车里程仅占世界公路总里程的5.6%。以上数据说明：第一，目前我国道路交通事故死亡人数居世界第一位；我国万辆汽车事故死亡率是17.8，居世界前列，相当于法国、美国、日本等国的14到22倍。第二，我国道路交通事故的车辆事故率还处于较高水平，约为发达国家的十几倍。
造成我国道路交通事故的主要原因仍是人的因素，包括机动车驾驶员、非机动车驾驶员、行人及乘车人等，造成死亡的比例约为90%；在人的因素中由于机动车驾驶员的原因而造成的死亡人数占总死亡人数的70%以上，说明综合素质低、操作技能水平差是驾驶员肇事的主要原因。行人和骑车人道路交通安全意识极为淡薄，不懂法、不知法、忽视交通安全，也是酿成悲剧的一个重要因素。因道路原因造成的死亡占很低的比例，仅为0.1%—0.2%；车辆的原因约为6%，制动问题是车辆事故的主要原因，在机动车引发的死亡事故中2／3是由于制动系统发生故障的原因。
(二)承保条件宽松，承保质量偏低
长期以来，经营车辆保险的公司，为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，大都奉行“宽进严出”的市场运作原则，无形之中给部分保户留下了诸多“可乘之漏洞”，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，主要表现有以下几种：
1.不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保。如：国家对各种型号车辆均规定有不同的报废标准，由于诸多因素，许多已经达到甚至超过报废标准的车辆仍在运行，承保公司对之往往采取默认的态度予以承保。
2.业务人员的草率行为，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视多，落实少，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞，通常表现为先出险后投保或加保，按事故类别，以单方事故为最；按险别以加保车损险或提高车损险保额，增加盗抢险、火灾爆炸自燃险，增加玻璃单独破碎险为多。
3.对存有道德风险的车辆视而不见。部分保户为骗取保险赔款，铤而走险，不择手段，挖空心思，以达到骗赔的目的。保险公司为业务发展的需要往往采取视而不见的态度，麻木不仁，无形之中纵容了道德风险的存在和蔓延。
4.部分车辆的“套费”现象严重。部分保户为了“节省”保险费，往往采取“套费”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，造成保险公司的不必要的损失。
(三)车险理赔环境不理想，违章驾车行为屡禁不止
1.责任认定显失公平。对涉及第三者损失的双方交通事故，交警对双方责任界定时，有时会将“车辆保险”因素考虑进去，参加保险的车辆一方所划定的责任比例往往很高，若双方车辆均参加保险，那么投保险种齐全的一方将“享受”高比例的责任“待遇”，这种不是按照道路交通事故发生的真实情况来界定的责任比例，在保险理赔实务操作中屡见不鲜，保险公司对此也只能有苦难言。
2.对待保险欺诈行为打击不力。尽管法律明确规定了保险欺诈的严重后果，但在实际操作中对形形的保险诈骗行为往往没有付诸实施，对查出的欺诈案件大多以归还所骗取的保险金了事，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以惩罚，无形中助长了保险诈骗案件的屡屡出现，严重威胁着保险公司赖以生存的环境。
(四)现场查勘、定损和理赔环节存在风险漏洞
1.现场查勘过程的粗放式管理。诸多事故的第一现场查勘不力，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦，同时也给保险公司带来不应有的损失。
2.定损、报价环节缺乏必要的监督、制约机制。定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的监督制约机制，存在诸多问题，如：定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了自己的职业道德，损害了保险公司的利益。
3.查勘、定损、理赔环节的脱节现象严重。查勘、定损、理赔环节是整个保险运作过程的重要组成部分，他们内部各环节之间存在着有机的协调和统一关系，而不是相互独立、各自为政的孤立存在。实践之中出现的诸多问题，大都产生于各环节之间的衔接点，由于没有采取有效的应对措施，致使整个保险体系不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。
三、降低车险赔付率的对策
(一)转变观念，建立新的车险业务发展战略
首先，要转变业务主攻方向。业务发展的重点应在巩固汽车险承保面的基础上，积极主攻薄弱环节，向分散性、个人交费业务，如摩托车、拖拉机保险发展。其次，要不断在老品种中创造出新内容。过去，主要精力是抓车辆的主险业务，即车损险和第三者责任险，附加险种比例较小。随着市场主体的增加及业务的不断开拓，业务分流是必然的，在这种情况下，不断开发附加险种是培植新的业务增长点的重要途径。第三，要强化服务意识，适应市场，在竞争中求发展。在保险市场多元化竞争格局下，保险企业的竞争从某种意义上说就是服务质量的竞争，谁能为客户提供及时、完善的服务，谁就占有了市场竞争的主动权。当前，车险理赔已成为社会关注的热点，理赔的准确与否、及时与否、对保户的方便与否是保户最关心的、实实在在的内容，因此，应当把理赔作为保险优质服务的出发点和归宿，作为保户满意与否的根本标准，尽量简化手续，提高理赔速度，如推行简易赔案处理办法和现场决赔办法等，通过实行优质快捷的服务，赢得保户的信赖，提高市场占有率。
(二)加强车险经营管理
1.树立效益观念。一是要牢固树立效益观念。加强对全体员工效益观念的教育，切实扭转重业务发展，轻经营效益，以赔促保等不正确认识，把提高公司效益作为员工的自觉行为。二是建立效益为先的考核机制。作为骨干险种车险的经营必须彻底改变过去那种旧体制下只重规模不讲效益的粗放型经营的局面，要努力提高车险的盈利能力，实现规模险种上效益。三是在坚持万元工资含量的基础上，对效益好的险种或附加险业务，适当提高保费工资含量，对赔付率高的出租车、营业用货车等高赔付率的车型，则应适当降低保费工资含量，鼓励展业人员积极发展高效益险种。
2.加强成本核算。汽车险业务，如赔付率达到60%，支付10%的手续费，考虑分保、费用、税收、提转差等因素，就是盈亏临界点，对单笔业务，应以此考虑业务的去留，对大客户，也应采取综合分析，确定是否承保。要努力降低中间费用，减少成本支出。要发挥保险行业协会作用，借助社会力量，使车险业务手续费支付标准控制在规定范围以内。要加强对应收保费的管理，对直销和营销的车险业务，要严格控制应收保费的产生。
3.完善各项规章制度。加强内部管理，要严格按照车险业务实务规范操作，要制订承保、查勘和理算操作的实施细则，制订承保理赔质量差错追究制度，做到有章可循，合规经营。
(三)抓好承保管理工作
1.严格执行统一核保制度。一是加强核保力量，树立核保工作的权威性。做到每单必核，防止病从口入。二是确保原始数据录入真实可靠，强化管理，建立基础数据管理实施细则，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。三是做好数据分析，对公司的经营情况进行动态监控，建立主要指标的风险预警制度。例如对车险经营中营业性、非营业性承保比例；单保三者险的承保比例，营业性车辆、私家车不计免赔险的承保比例；私家车划痕险的承保比例，详细、准确的风险数据，是车险稳定经营的基础。四是展业人员不得采用虚假承保信息，人为压低保费和支付无赔款优待，不得人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，不得更改初始登记日期、使用性质、出险记录等承保信息。五是切实控制经营风险。不得承保其他经营单位调整的高风险标的、多次出险标的、高赔付标的、有争议标的。严禁未经审批越权承保超权限标的。
2.完善核保制度，细分风险，制定差异化的核保规定。不同性质的车辆，有着不同的风险特征，营业性车辆车主由于经济利益的驱动，使用频率较高，“三超”现象严重，长途行驶较多，因此撞伤他人他物的概率较高，三者险的赔付较高，因此对营业性车辆要确定合理的三者险赔偿限额，限制不计免赔的承保。对非营业性车辆，好车、高档车较多，出险后客户对车辆维修的要求也很高，这些车辆的配件、维修价格较高，车损险的风险较大，因此对非营业性车辆，控制高保额、高龄车辆的承保尤为重要；对私家车和新车，由于驾驶员新手较多，驾驶技术生疏，出险率较高，小碰撞事故较多，再加上新车都有一段磨合期，因此对私家车、新车要限制不计免赔险的承保，以提高驾驶员驾车的责任心；对单保三者险车辆考虑到案均赔款较高的特点，要防止高限额的承保；通过加强数据分析、细分车辆风险，制定科学合理的核保政策，从源头上控制风险，并以先进的信息技术保证核保政策的畅通无阻。
(四)加强理赔管理工作
1.加强理赔队伍建设，提高员工的责任心和综合素质。一是通过不同途径逐步充实查勘力量，适应业务查勘的需要。二是采取请进来、走出去和组织自学、经验交流和案例分析等方法，提高理赔人员的业务素质。三是继续加大对理赔人员工作数量和质量的考核，切实提高理赔人员的责任心和工作积极性。四是对重、特大和专业性较强的案件，可聘请相关机构专业人员协助定损，提高定损质量。五是对疑难赔案讨论，做到准确、合理、及时地赔付。
2.提高“第一现场查勘率”。一是对单方事故采用简易程序处理的案件，“第一现场查勘率”必须达到100%，否则不得采用简易程序操作。二是在外地出险，车损超过3万元的案件，要派业务精、责任心强的理赔人员前往出险地查勘，提高第一现场查勘率，防止骗赔案件发生。
3.案件调查要做到提前介入。加大对误工费、伤残评定及被抚养人生活费的调查，聘用医务人员对医疗费用进行事前或事后的审核，努力减少理赔中的水分。
4.明确职责，落实责任制。一是明确理赔权限。规定理赔人员、部门负责人定损权限，损失金额较大的事故由分管经理参加定损。二是坚持双人查勘制度，坚决制止单人查勘和委托修理厂代定损。严禁理赔人员将事故车辆强行送修，要向保户推荐多家修理厂供保户选择，有条件的应积极推行招标修理。三是建立大件更换向分管领导报批制度和换件验收制度。对更换配件累计在5000元以上或单件价格在500元以上的事故车辆，修复出厂时，定损人员要进行验收，防止保户或修理厂以修代换、骗取赔款的现象。四是实行损余物资回收制度。统一制定残值回收标准，有争议的损余物资统一回收。五是建立理赔质量差错追究制度。对理赔定损中责任认定错误、定损范围扩大及配件价格、工时费过高造成多赔款的，要追究有关责任人责任，使其承担相应的经济损失。
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保险理赔管理思路篇8
摘要：探讨保险“理赔难”的原因所在，并从保监会、投保人和保险人以及行业发展方向等各方面入手，思考如何解决保险“理赔难”的问题。
保险“理赔难”的原因有多种，下面分别从投保人和保险公司两方的角度来考虑。
先从投保人角度来说：
第一，投保人签约时草率、马虎、对保险条款的笔误、疏漏，甚至是意思不明确，未理解的内容不予认真研究等，均为日后理赔埋下了障碍和隐患。
第二，投保人对索赔程序、索赔资料不太清楚，或存在误解。出险后索赔时非常茫然，甚至有人因索赔资料的收集不全或根本缺少，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成理赔困难。
第三，也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸，在填写投保资料时对应该明确告知的情况故意隐瞒真相，不作真实说明，事后仍希望理赔，必然造成理赔困难的印象。
再从保险公司角度来看：
一是保险公司由于用人机制灵活，难免有些素质较低的业务员，违规操作，他们在办理保单时急躁、粗心；甚至有的业务员为促成业务，在办理保单时，误导客户。对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释，理赔时必然增加了难度。
二是有极少数保险业务员工作极度不负责任，出险理赔时为避免麻烦，撒手不管或一走了之，有的人甚至事先就有存心要骗取客户保费的企图。出险后，投保人和保险公司都成了受害者，理赔十分困难。
三是保险公司在少数情况下对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误，产生对无法承保的内容的错误承诺。出险时，也会产生理赔难的情况。
四是保户出险报案，保险人不能及时赶赴现场，查勘定损，一拖就是几小时，甚至几天、十几天。而且当查勘定损完毕，所需资料齐全时，又要在理赔核算、逐级审批等环节耽误大量的时间。
五是受利益驱动，保险公司为了影响其“实现”自身在报告当期(季度、年度等)的赔付率指标和利润指标，尽管赔案已经做就、只待赔款，也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案。这是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题。
六是钻法规的空子。由于《保险法》和绝大部分保险合同条款中，只有要求在理赔中应尽义务的时间限制(时限)的规定，没有要求保险人及时理赔的时限的规定。所以，对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方，无论怎样拖延时日，也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户，而且不受到任何法规方面的监督和惩处。
七是理赔工作与迅速发展的承保业务不相配套，理赔专业人员少。不管是新公司还是老公司都无力配备足够的设备和工作人员。这样，就形成一面是保险公司的不经济，一面是理赔工作的不到位和理赔的不及时。
“理赔难”问题已经成为我国保险业发展的一个桎梏。如今，随着经济的发展，人们对保险的需求越来越大，对保险的关注也越来越多，但是又有一大部分人对保险望而却步，其主要原因就是“理赔难”的印象引发了许多投保人极大的忧虑。如何解决“理赔难”的问题，将会关系到我国保险业下一步的发展方向。因此，保监会和各家保险公司也都在积极寻找解决的有效办法。中国保监会也下发了《关于开展2005年整顿和规范保险市场秩序工作的通知》。此次整顿和规范保险市场秩序工作有5个重点，其中要专项治理保险的“理赔难”，保监会将指导保险行业协会，从反映最强烈的机动车险、健康险等理赔服务方面人手，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺。
对于投保人来说，要想避免和减少“理赔难”的现象出现，投保人在决定投保时就应该认真了解投保、理赔的所有相关内容及程序规定。要自己看清楚保险条款，而不是只是信任保险销售人员的一面之词，要清楚自己需要的是什么样的保险，明白自己对于所购买险种的义务、责任和免除责任，以免发生保险事故时处于被动的地位，或者觉得自己受到了欺骗。投保人应该自己提高对保险的了解程度，而不应该只是单靠保险公司来解决问题。保险商品同其他商品是一样的，都需要在购买前进行详细的了解与比较，看看是否符合自己的期望，这样在理赔时，就可以积极主动地配合保险公司，及时得到理赔。
当然，要解决“理赔难”的问题，关键还是在于保险公司。首先，保险公司必须进一步加强行业管理，增强员工业务素质。目前，在许多保险公司中，尤其是基层公司，业务人员素质普遍不够高，向投保人介绍保险时，自己不是解释不清楚，就是有意误导客户，发生理赔时，自然就会导致理赔不及时或不能得到赔付。这也正是社会上存在“保险就是骗人的”意识根源。因此，保险公司应该严把用人关，尤其是保险营销员，现在业内一般都要求其业务员持有资格证，这是一个很好的趋势。保险公司也应该对其员工加强培训，增强其业务素质，培养其认真的工作态度，逐步提高保险的地位。
保险公司还应该强化理赔管控，严禁违规经营行为的发生。一些公司为了个人和小集体的利益，不惜编造虚假赔案，或者是拖延理赔时间，明明已经处理好的赔案，非要等到下个结算季度或年度再进行赔付。因此，保险公司应该改进考核指标，使得那些想投机的小集体无空可钻。保险公司可以采用历年制赔付率指标准确反映经营业绩，历年制赔付率是指统计区间实际赔款与对应的满期保费(满期保费即从保单生效之日起到报告期止已满期的那部分保费)之比。它既便于核算，又能比较全面、准确地反映经营业绩，也可以解决拖延理赔的问题。
保险市场本来就是一个信息不对称的市场，再加上我国的保险市场又不完善，投保人对保险的了解也比较少，因此保险公司有必要提高保险的质量，进一步加强保险知识，特别是对理赔程序、规定的宣传。使得发生保险事故时，被保险人可以正确处理事故，提供必要的资料，以一种正确的心态来面对理赔。
在解决“理赔难”问题上，排除我国保险公司自身存在的问题，我国的保险公司也可以积极借鉴国外保险公司的做法。从宏观上讲，对保险业中较为普遍存在的不公正理赔行为，发达国家主要是经由建立起良好的理赔文化来加以解决的。理赔文化是体现在理赔行为中的一系列制度、规范、理念、品质等的总称。发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准，这是其理赔文化的集中体现。在发达国家，除了由各家保险公司分别制定各自不同的理赔制度外，有的还制定出专门的法律对保险公司的理赔行为加以规范。发达国家保险业理赔文化建设的另一重要内容就是将理赔视为客户服务的一个重要的组成部分。保单在很大程度上其实就是保险公司对客户做出的一份承诺，理赔工作就是保险公司向客户履行承诺。理赔是保险公司与客户互动的最为重要的业务环节，保险公司能否成功地培养与维持客户对公司的忠诚度，在很大程度上取决于保险公司理赔工作质量的好坏。
我国保险公司在多年的实践中也逐步形成了自己的理赔文化，这主要体现在各保险公司有关理赔的各项规章制度方面，尚缺乏行业层面的业务规范和法律层面的理赔规定，因而我国现阶段的保险理赔文化还是低层次的、局限于企业层面的业务规范。保险理赔之所以社会形象不佳，一个很重要的原因就是我们的理赔文化建设没有到位。长期以来，我们的理赔业务是只重制度建设、不重贯彻落实；只重管理、不重客服；只重稳住客户、不计滥赔，甚至以赔促保；只重履行赔付、不重反欺诈。
在构筑我国保险理赔文化方面，现阶段的重点应当是完善与落实并重，一方面要将客户服务和反欺诈的理念引入到理赔制度的建设中去；另一方面也要做好各项保险理赔规章制度的贯彻和执行工作；在各保险公司能够准确贯彻和执行各项保险理赔规章制度的基础上，再由中国保险行业协会制定相应的理赔规范和职业操守；如有可能的话，可比照发达国家的做法在立法中予以相应的规定，尤其是有关不公正保险理赔行为的规定。
具体来看如何解决财产保险公司理赔难的问题。车险是我国财产保险公司的主要业务，其业务量占财产保险的一半以上。而且车险查勘、理算工程量大、成本高。国外已经形成了成熟的车险市场和车险理赔服务模式。国外专业从事车险理赔服务的机构数量较多，而且分工很细。保险公司与外部机构基于各自的利益，为达到使客户满意这一共同的目的，特别重视相互之间的合作，他们既各司其职，又特别重视信息、资源的共享。国外保险公司解决理赔问题主要依靠外部机构，而在我国基本上还是自主理赔，即由保险公司的理赔部门负责事故的检验和损失理算。自主理赔资金投入大、工作效率低、经济效益也差，而且理赔业务的透明度差、有失公正。在保险市场信息不对称的情况下，这些弊端尤其突出。
随着保险业的进一步发展，保险市场中的供给主体也会越来越多，慢慢将会出现这样的一种情况：无论是新成立的保险公司还是新进入的外资保险公司分支机构，在运作初期由于成本等硬约束都不可能自给自足的配备与其承保的标的相应的专业理赔人员；由于新的供给主体的增加，原有的保险公司利润下降，从而使其所拥有的或储备更多的理赔人员变得不经济。当承保业务迅速发展以后，理赔工作必然不能配套，造成进一步的理赔难。实践证明，像过去那样单纯依靠保险公司内部的理赔人员处理赔案，已经满足不了日益发展的理赔工作的需要。因此，加强与中介机构的相互合作，日益成为众多保险公司的制度性安排，也是我国保险公司积极解决理赔难问题的必要措施。
保险理赔管理思路篇9
关键词:建筑工程一切险;保险管理
1前言
公路等大中型建设项目，建筑工程一切险(附加第三者责任险)属于强制保险内容。但大部分项目，由于对保险管理工作缺少认识，对保险管理不重视，往往是出险后才想起保险索赔，项目缺乏风险防范能力，索赔工作不到位，不仅项目施工损失加大，而且应索赔的权益无法获得。
2保险管理
保险管理做为项目管理的基础，重点是保险培训教育、工程风险防范、索赔。
2.1重视保险培训教育，提高项目全员保险意识
2.1.1保险机构的专业培训
为了减少损失，提高被保险人防范风险的能力，保险合同签订后，保险公司会不定期组织项目部、业主单位相关人员参加培训，重点是保险条款的解释、风险防范的措施。但项目部参加保险培训往往流于形式，项目经理、总工基本不参加，而参加培训的人又不安排进行保险管理工作，保险培训效果可想而知。故项目经理、总工等领导及保险工作具体管理人员对保险要有充分的认识，参加专业保险培训很有必要。
2.1.2项目保险管理小组培训，吃透保险合同
项目进场建设开始，项目部应成立以项目经理为组长的保险管理小组，小组人员由工程、财务、机电、物资等专业人员组成。项目保险管理小组主要工作是对项目部基层单位保险培训教育、宣传，对项目各个工程包括工序、操作流程等进行风险分析，制定风险防范措施，开展风险管理工作，以及出险索赔等。小组成员的培训重点是保险合同的学习、风险防范能力、索赔流程和注意事项等。培训的目的是吃透保险合同，培养较为专业的工程保险管理人士。保险管理小组还应制定出项目施工风险防范细则、保险合同权利和义务解释明细、索赔流程等管理手册，便于实际操作。
2.1.3对基层进行保险培训教育及宣传，提高全员保险意识
保险管理工作与整个工程切身相关，提高全员保险意识是根本。保险管理小组对基层有针对性进行培训教育，宣传保险管理，重点是保险范围、风险防范要点和措施、规范风险工程原始资料填写等，提高全员保险意识，对降低工程风险至关重要。
2.2加强风险防范能力，减少工程风险
项目保险，很多人狭义理解为出险索赔，认为有保险公司赔偿，防范不防范无所谓。其实，保险条款规定只赔偿直接损失，但大多数出险造成的间接损失更大，保险公司能赔偿的远低于实际损失。故加强风险防范能力，减少工程风险，是保险管理的根本工作。在项目管理中，风险管理是对项目目标的主动控制。首先对项目的风险进行识别，然后将这些风险定量化，对风险进行控制。工程建设风险归纳起来可分为自然风险和人为风险二大类型。两种风险既各自独立发生，有时也相互影响。人的建设活动能够引发自然灾害，如山体的开发容易引起山体滑坡;反之自然灾害能加剧人为风险，如南方雪灾冰灾过后，建筑材料猛涨价造成工程预算失控。
2.2.1自然灾害风险防范
自然灾害在建工险里是指:地震、风暴、洪水、山崩、地面下陷及其他人力不可抗拒强大的自然灾害。自然灾害破坏巨大，情况多样，建筑工程对自然灾害风险的防范具有复杂性、难度大的特性。故项目施工管理中，应对工地地质情况、气候、河流、山体等进行详细地调查，并经常与气象局、国土资源局、河道管理局等政府部门交流，对工程面临的自然灾害进行分析，有针对性的制定自然灾害防范措施。例如笔者所在项目，有十座桥梁、九公里路基位于河流区域，河流为季节性河流，且河道狭窄，历史洪水瞬时流量大，洪水危害极大。为此，针对工程特点和河流特性，项目部制定了桥涵、路基特殊施工措施。水季节期间制定了防洪预警机制、防洪措施、洪水后工程抢救恢复措施等。2007年河流共发生7次洪水，但在行之有效的防范措施下，无一人员受伤、施工机械设备无一冲走，最大限度地减少了洪水对工程的危害。当然，在现阶段，建筑工程对自然灾害完全防范是不可能，保险管理对自然灾害的风险防范是相对的，多时候依赖个人能力。如果整个公司建设一个风险防范的交流平台，综合多个项目风险防范措施和案例，取长补短，广思集益，才能更好地加强项目风险防范能力。
2.2.2人为风险防范
人为风险指由人为因素直接引起的，或者是由于人类活动所伴生的其它因素，如经济因素、政治因素和社会因素等间接引起建设工程经济损失的风险。建工险规定只有意外事故造成的物质损失才能赔偿。意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事故，包括火灾和暴炸。意外中又有必然因素，是否违规操作，或安全隐患未消除等都可能造成事故的发生。对意外事故的防范，应对各项施工过程详细分析剖解，包括施工工艺、人员、机械以及外界条件对工程的影响。如采用架桥机架桥，应对架桥机、航吊、运梁车进行检查，对施工人员进行培训、技术交底和检查身体是否良好，梁片、支座安装是否满足设计规范要求，运梁道路是否畅通，以及是不是大风、暴雨等恶劣天气等，内在因素和外界条件均无异状才能进行架桥施工。常说的防微杜渐，正是人为风险防范的精辟概括。很多时候所谓的意外事故是因为不注意风险防范，对各种隐患摸不准吃不透，事故必然发生。至于非意外事故不属于建工险的范畴，如施工机械装置失灵、原材料缺陷、违规操作或工艺不完善等造成保险财产损失，这些更应该重点防范。辨识、分析风险源，消除隐患、规范操作，做好非意外事故风险防范，能有效规避、防范甚至杜绝非意外事故风险。
2.3索赔工作及时，现场勘查详细，原始证明有说服力
2.3.1出险通知
出险后应及时向保险公司报案通知。报案应对出险情况、主要原因分析、受损情况进行阐述，并应对索赔进行预估(不做为赔款依据)。有些项目出险还要求通知保险经纪公司，个人认为保险经纪公司做为中间人，对建工险理赔专业度、忠诚度和热情度均不如保险公司和项目部，理赔工作掺和第三方，工作更难。故现阶段，索赔工作最好由被保险人直接与保险公司交涉。在报案通知的同时，应注意保护受损现场，保险管理工作人员还应及时收集以下索赔单证:(1)保险财产核损清单;(2)工程量清单;(3)受损部位单价分析，一般采用工程量清单单价;(4)受损工程人工、材料、机械等能证明有关损失金额的单证、票据;(5)受损施工日志、监理日志(出险前原受损部分)、施工图;(6)气象灾害证明(当地气象部门提供)、火灾(消防部门提供)、盗窃险情(公安机关提供);(7)事故现场勘查报告、照片资料。(8)医疗机构出具的医疗证明、医疗费用发票及清单(涉及第三者责任);(9)权益转让书(损失原因涉及其他责任方时)。
2.3.2现场勘查
保险公司接到报案后，一般在48小时到达现场查勘。项目索赔人应先向保险公司查勘人员及早提交索赔单证，便于保险公司查勘人员现场查勘有针对性，查勘效率能大大提高。现场查勘工作至关重要，项目保险管理人员应对受损现场充分了解，对索赔清单上各项细目与保险公司查勘人员一一查对。索赔细目和索赔工程数量应在现场确定。受损工程的单价如能在现场明确，最好在现场确定。现场查勘工作的要点是细致再细致，耐心再耐心，对应得的权益一定要敢于争取，并要有充分的理由证明。
2.3.3赔偿商谈
索赔的过程中，项目保险管理人员应该定位比保险查勘人员更专业。尤其是各项受损工程的构成、计算方式、单价分析，索赔人员清楚了解，符合保险合同要求的据理力争，争议较大的地方逐一分析。现今建筑工程一切险的条款比较粗犷，建工险的构成比较模糊、笼统，各个条款颇有争议。故在谈判中，应抓住条款内比较模棱两可的字句，索赔工作尽可能往己方有力的方向走。如建筑工程一、除外责任中有一条:非外力引起的机械或电气装置的本身损失，或施工用机具、设备、机械装置失灵造成的本身损失。何为非外力，保险条款并没有明确，我们可以理解为除机械本身原因外其他原因造成的损失可以在索赔范围。对此，我们一定要据理力争，只有对保险合同条款的深入了解，加上己方更专业的工程知识，在谈判中才能占据有利地位，索赔工作才能顺利进行。对赔偿金额差距比较大，保险公司和被保险人很少诉诸法律。因为诉诸法律不一定能保证被保险人的权益，当然对保险公司的信誉影响更大，所以一般都是协商解决。协商解决都是双方互相让步，保险公司和被保险人都可以接受的一个结果。另外，索赔单据及时收集整理对索赔谈判工作起很大作用。原始证据充分，说服力更大，索赔率更高。在索赔过程中，千万要注意保险公司的赔偿是补偿性的，被保险人不能从保险索赔中获利。故索赔过程中，强调依法索赔的原则，索赔的单证等资料应真实、正确，索赔理由充分、合法合理。2.3.5赔款索赔谈判完成后，保险公司和被保险人要签订保险财产核损清单，现场查勘赔款工作完成。赔款通过财务往来。
3保险其他注意事项
(1)保险期限的延伸扩展:一般保险合同都有保险期限延伸扩展，项目可针对自身情况，采取是否延伸扩展保险期限，对自动延伸扩展条款要注意及时行文通知保险公司。
(2)变更较大工程项目扩大保险:对变更较大、施工周期较长的工程项目应及时通知保险公司，扩大保险，避免变更项目受损无法索赔。
(3)加强对建筑工程一切险外其余保险种类的管理工作:如工程机械险、人身意外伤害险，以及材料上涨风险承担等新型险，能有效转移规避风险，降低项目施工风险。
4结语
保险理赔管理思路篇10
机动车辆保险作为我国财产保险公司的重要支柱险种,2006年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在70%左右，且车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表1)，经营效益却持续下滑，其经营发展状况直接关系到我国非寿险业做大做强目标的实现。全面提升经营机动车辆保险的核心竞争力,始终是我国财产保险公司的重心。如何防范和控制车险经营风险，提升车险盈利能力是目前各财产保险公司的重要任务。本文将从承保风险、理赔风险、财务风险、新《保险法》对车险的影响等方面进行分析机动车辆保险经营中的风险防范。
2006年-2009年5月江苏省扬州市车险业务发展情况表1
年份
2006
2007
2008
2009.1-5
财险总保费（亿元）
5.54
7.11
8.18
4.52
车险保费（亿元）
3.83
4.98
5.64
3.11
车险保费占比（%）
69.2
70.07
68.99
68.86
车险简单赔付率（%）
82
50
60
54
一、车险承保风险的防范
承保管理是保险公司经营风险的总关口，承保质量如何，关系到公司经营的稳定性和经营效益的好坏，同时也是反映保险公司经营管理水平高低的一个重要标致。目前市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开非理性价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，致使承保效益进一步降低。主要存在以下几个个问题：
一是业务基层只要数量不问质量。长期的思维定势，致使业务基层单位思想仍然停留非理性价格竞争上，承保管理环节相对薄弱。面对业务发展和市场竞争压力，“拾到篮子里就是菜”的思想普遍存在于各经营单位特别是基层一线。不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保，部分车辆“套用条款”现象屡禁不止，保户为了“节省”保险费，往往采取“套用条款”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，由此虽然实现了保费收入的增长，但业务质量参差不齐。
二是承保政策执行力不够。目前核保工作基本上局限于要素核保，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视不够，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。
因此，车险迫切需要在经营上实现由大到强、由量到质的转变。要求我们必须提高精细化管理水平，合规经营，防范风险，实行有效益的承保政策，提升风险选择能力，提高保费充足性，推动业务质量的持续改善。
一是合规经营，严控违规风险。开展合规经营教育，树立效益第一的意识。随着保险市场主体不断增多，保险竞争日趋激烈，竞争手段单一、经营数据不真实、市场秩序不够规范等问题逐步暴露出来，影响了保险业的科学发展，为止，保监会以保监发[2008]70号文件下发了《关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》，要求合规经营，规范市场秩序。江苏保监局贯彻落实全国保险监管工作会议精神，推出五项监管新举措，重拳规范车险市场秩序，实施了“四高”（业务非正常增速高、展业成本高、综合赔付率高和市场不良反映呼声高）指标为核心的产险分支机构分类监管办法，建立了保险公司月度监测指标制度。根据月度监测获取的数据将各产险分公司分为低成本扩张型公司、低成本收缩型公司、高成本扩张型公司、高成本收缩型四类，并采取不同的监管措施，通过检查式调研、约见谈话等方式，进一步分析其成本偏高的根本原因，对存在违法违规和恶性竞争行为的公司，坚持从严从速查处，有效防范了系统性风险。江苏省保险行业协会也从6月20日起降低手续费用，商业车险10%-12%。保险公司要自觉遵守行业自律，特别是在市场中起主导作用的公司要引领市场，降低违规经营成本，规范市场秩序。
二是提升承保定价能力，是要通过业务风险识别能力的加强，提升定价体系的精确度，不断优化业务结构，主动甄别风险，进行选择性承保。解决业务结构问题，首先要进行动态盈利性分析，通过分析，甄别客户的盈利水平，配合承保政策、销售费用和服务资源，形成对风险的主动选择能力，推动业务结构改善。首先是制定科学的承保政策，目前人保财险公司按业务盈利能力高低，将业务分为a、b、c、d、e、f六个风险分类，结合对各客户群具体险别业务的盈利分析，明确各客户群的效益险种，根据客户类别有针对性地加大效益险种的营销力度，限保亏损险种，提升业务整单盈利能力。全力巩固a类业务，积极发展b类业务，有效提升c类业务，控制d类业务，重点管控e、f类业务，提高优质业务续保率。通过精细化分析对险别进行细分制定差异化的承保策略。江苏省目前商业车险理赔赔信息共享平台已建立，各公司承保转入业务（f类）时通过平台逐单查询商业险上年出险次数，并严格根据费率规章使用系数。出险一至二次不得使用无赔款优惠系数，出险三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要严格执行统一核保制度，加强核保力量，树立核保工作的权威性，防止病从口入。三是确保原始数据录入真实可靠，强化数据质量管理，加强考核，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。四是做好数据分析，对公司的车险经营情况进行动态监控，做好业务风险的预测，以提高承保政策制定的前瞻性，并通过费用差异化配置，有效进行风险选择，在竞争中赢得主动。
二、车险理赔风险及防范
车险赔款支出作为保险公司最大的经营成本，赔付率过高，车险经营效益压力很大。赔款未能及时兑现保险公司规定时间内结案赔付的承诺，造成理赔难的局面，直接影响保险公司的声誉。车险理赔工作中存在以下主要问题：
一是近几年汽车走进了普通家庭成了代步工具，随着车辆的巨增和新驾驶人的不断涌现，交通事故也随之而增，当前有效报案数增速和已决赔案数量增速已达历史最高水平。2008年人保财险公司处理已决案件呈高速增长态势，每月平均处理赔案超过100万件，出险率不断增高。
二是三责险赔付率持续上扬，其中人伤案件赔款占比逐年增大，案均赔款居高不下。涉及人伤案件的诉讼也呈上升趋势。
三是理赔关键环节管控不严，现场查勘过程的粗放管理，加上部分理赔人员素质不高、原则性不强，把关不紧，增加了理赔水分。
四是保险欺诈行为不断扩散，道德风险有蔓延的趋势。
上述问题的出现有悖于现代保险公司注重经济与社会效益的最终目标。加强理赔管控，提升理赔工作水平，以优质的服务赢得客户，强化理赔关键环节管控，挤压理赔水分，提升车险盈利能力，使业务发展及服务和谐社会的要求相匹配。
1、加强理赔专业化队伍建设，提升客户服务能力。一是把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍。强化理赔专业技能建设，提高理赔人员的综合素质。实行专业岗位任职资格制，初中高定损员的权限管理和初中高核赔人员的专业化管理。二是完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性。三是持续开展理赔人员职业道德教育和和警示教育。
2、加大车损险查勘定损力度，把好理赔第一关。车险的经营好坏与现场查勘力度有直接关联，提高现场查勘率，加强查勘定损环节时限管理，强化第一现场查勘要求：一是对单方事故采取快捷服务程序处理的案件，第一现场查勘率包括复勘事故第一现场查勘率必须达到100%。二是出险后未及时报案和有疑问的案件必须查勘第一现场，对于汽车修理厂代办的案件必须和被保险人或事故当事人联系，核实出险情况和复勘事故第一现场。三是对关键时间和关键车型出险的车损案件，当场报案的必须查勘第一现场，如未当场报案的，要复勘第一现场。关键时间如：下午一点半左右，晚上七点半左右；关键车型如使用年限8年以上的老旧车型等。四是建立健全理赔后监督机制，定期开展定损复查。查勘案件复查率不低于10%，核损案件复查率不低于3%。五是加强对异地代查勘案件的授权，车损超出一定数额的案件要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。六是规范定损标准，强化报价和核损管理，坚持能修不换，不能修则换的原则，区分合作与不合作4s店，严格理赔定价标准，努力提高定损的准确性。
3、建立健全风险预警机制，进一步加强对疑似虚假案件的调查，严控通融案件，建立支公司赔案反制性监督机制。进一步完善公安驻保险公司警务室的建设，加大打假防骗的工作力度，提高打击效果。对有疑问的人伤赔案中的户口性质、被抚养人的情况及有明显伤残评定不合理的认真调查，申请重新进行伤残评定。对重大欺诈骗赔案件的查获给予特殊奖励。
4、加强人伤案件的管理，挤压不合理赔付。近年来人伤案件赔款逐年增大，其中医药费、死亡伤残赔款也是逐年增大，人伤案件的案均赔款居高不下，1-5月江苏人保财险人伤案均赔款22411元，同比增加4261元，增长率为23.48%。如何挤压人伤案件的水分是今后理赔工作的重点。一是要成立由理赔部负责人、医疗专家、医疗跟踪人员组成的医疗跟踪、审核小组。对涉及人伤的案件进行跟踪服务，提前介入，对医疗及用药方案、费用标准等与医院进行沟通，并及时告知保户。并要示跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料。二是对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。重点加关注10级伤残的。三是严格按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和基本医疗保险用药范围进行医疗费审核，严格剔除赔案中不合理费用，对医疗专家进行相关考核，提高其工作积极性。
5、增强车险未决赔款管理能力，提高数据准确性。未决赔款的准确于否直接影响到公司的综合赔付率、利润率等指标，直接影响车险经营成果。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，定期与保户联系，了解案件进展及时对车险未决赔款进行修正，使其与赔款相近，确保数据的准确性，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。
三、车险财务风险防范
车险财务风险主要表现为：应收保费的风险、成本归集不合理的风险。防范财务费用风险要从源头抓起，降低车险经营中的各项成本，将综合成本率作为重要考核指标。
1、强化分险核算工作，确保车险经营成本的准确归集。目前直接费用间接化、间接费用平均化的问题仍不同程度存在，各险种间费用分摊不均衡现象仍未得到根本解决。要从源头提高费用归集的准确性、合理性，真实反应经营情况。一是实行销售费用的差异化配置，以增强风险选择能力，将费用向优质业务、优质客户群倾斜，切实提高销售效率。二是推进车险理赔的标准化和规范化操作，提高理赔效率，降低理赔成本，提高理赔资源利用效率。要重点解决在车险赔案中不合理列支各种行政管理费用问题。
2、全面推广车险“见费出单”，加强应收保费管控，集中清理存量应收。严格管理和考核机制，全面规范应收保费管理。
四、新《保险法》对车险的风险防范
将于2009年10月1日起实施的新《保险法》，关于被保险人利益保护的条文有了明显的增加，这既是法律对当前保险业主体关系地位的调整，也是当前保险业务经营中尤其是理赔过程中诸多问题的体现。因而如何顺应《保险法》的要求，规范财产保险公司的内部理赔流程，提升理赔服务能力和速度，降低理赔过程中发生的诉讼风险，是车险理赔所面临的新课题。