医疗风险管理体系篇1
【关键词】公立三甲医院医疗风险管理医疗风险预警体系
【中图分类号】R-01【文献标识码】a
publicBuilding3armourHospitalmedicalRiskearlywarningSystem
-inaHospitalasanexample
LiUShukuiSchoolofHealthmanagement，GuangzhoumedicalUniversitie
abstract：thepublichospitalisofthemainsocialmedicalforconcentrationresources，whichaffectsthephysicalandmentalhealthofthemasses，andeventhesocialharmonyandstability.Hospitalmedicalriskanever-present，everywhere，butestablishingmedicalriskearlywarningsystemcaneffectivepreventionandmanagement.apublic3armourhospitalthroughtheadjustmentoftheorganizationalstructure，theapplicationofmobileinternettechnology，basedonmedicalriskearlywarningindicatorsofriskmanagement，andmedicalriskmanagementcultureofemployeetrainingandothermeasurestoestablishthemedicalriskearlywarningsystem，thehospitalmedicalriskmanagementlevelwasimproved.
Keywords：public3armourHospital；medicalRiskmanagement；medicalRiskearlywarningSystem
一、引言
当前，我国公立医院医疗卫生事业改革进入深水区，群众看病难、看病贵等问题迟迟没能很好地解决，医患矛盾和医患纠纷问题此起彼伏，公立医院面临的医疗风险呈现出多样性、复杂性、突发性和不确定性等特点。2016年11月，山西长治和平医院某医生因拒绝采用患者家属从网上看到的医疗方法给患者治疗，从而引发的医疗风险事件导致医生被患者家属刀砍，给医生及医院造成重大损失。由此可见，该事件的起因和其恶劣结果之间并没有必然联系。因此，公立医院进行医疗风险预警对于医院利益相关者来说意义重大。医疗风险预警体系是医疗风险管理的重要一环，在防控医疗风险方面能够起到事半功倍的效果。
二、概念界定
1.公立三甲医院
公立三甲医院就是公立的三级甲等医院，是按照我国《医院分管理标准》划分评定的，其硬件规模和软件技术的评级均达到三级甲等水平。
2.医疗风险管理
医疗风险是指存在于患者从入院到出院整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，如医疗意外、医疗差错、医疗事故及并发症等。
医疗风险管理是指医院以提高医疗质量、医院管理的社会效益和经济效益为目标，通过对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，最大限度地减少医疗风险事件的发生，评估医疗风险事件可能造成的危害及经济损失，有效应对与控制医疗风险的管理活动过程。
医疗风险预警体系是指医院对医疗活动过程中可能出现的各种医疗风险进行监测、汇总、分析、预报，提出相应的防控措施并加以反馈等所构建的体系。它是根据医疗过程的特点，通过收集相关的资料信息，监测医疗风险因素的变动趋势，并评价各种医疗风险状态，向决策层发出预警信号并提前采取预控对策。其目的和作用是医院通过预警体系建立一系列防控机制和标准，提高医疗安全质量，改进医院管理水平，防止医疗风险发生，减少医疗风险产生，保障医院利益相关者安全。
三、a公立三甲医院医疗风险预警系统的构建
a公立三甲医院是广州市卫计委下属大型综合性医院，是广州地区医疗、教学、科研、干部保健的重要基地。现有职工人数3635人，高级职称610人，编制床位2645张。
1.医院组织结构调整
a医院现有科室分布中，医院风险管理主要由医务部负责，但医务部下设投诉管理科和质控科两个科室，医院风险管理的具体负责科室并不明确。当患者有投诉时投诉管理科会进行处理和解决，质控科更多地只是对各业务科室的医疗质量加以控制管理，并不指向风险管理。因此，a医院在引入全面风险管理理念基础上，决定对职能科室重新划分，将原来的投诉管理科和质控科合并组建医院风险管理办公室。办公室设主任一名，副主任两名。办公室主任对副院长负责。风险管理办公室的职责主要是医疗风险预防、医疗风险识别、医疗风险分析评估和医疗风险管控等。a医院新的组织结构，见表1。
其中医疗风险管理办公室下设二个职能科室：医疗质量科、风险管理科。医疗质量科的主要职责是对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，包括病历、处方、申请单、报告单和护理资料等，并做好相应质量检查记录；对各项护理制度执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见；定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳。风险管理科的主要职责是全面承担医疗风险管理，预防风险、控制风险、化解风险、规避风险，最大限度地减少各类因医疗风险造成的损失和不确定性。负责全院医疗风险管理文化的教育和培训，处理医患沟通、医患冲突等问题；建设医疗风险管理信息系统，充分利用移动互联网媒体进行风险管理等。
2.塑造医疗风险管理文化
医疗风险无处不在，无时不在。因此，a医院将医疗风险管理上升为医院战略管理高度，由分管医疗风险的副院长牵头，医疗风险管理办公室负责，在全院范围内进行医疗风险管理文化的塑造。把医疗风险管理的知识、精神、理念、宗旨、方针和政策等用小册子形式印刷发放给每位员工，不定期地、经常性地对全院工作人员进行医疗风险管理文化灌输、教育、培训和学习；通过多渠道多途径对全院员工进行风险管理文化的培训，如通过医院微信公众号、医院风险管理信息系统、医院内部办公oa系统和微信群等进行医院风险管理文化的塑造。目的是要让员工们人人心中有风险管理意识，人人能按照风险管理的要求去开展工作。a医院力争用一年左右的时间把医院塑造为拥有较强风险管理文化的医院。
3.构建医疗风险预警指标体系
医疗风险预警指标，就是对医疗服务过程中可能产生医疗风险的各风险因素进行识别，并将引起医疗风险的复杂因素分解成相对简单的，容易被识别的基本单元，能敏感地反映医疗风险状态和医疗风险程度的具体指标。
a医院在确定医疗风险预警指标时采用的是德尔菲法。医疗风险管理办公室负责从医院各职能科室抽取50名副高级以上专业职称的专家，从业经验大于十年，原则上每个科室至少抽取一名专家。先由医院各科室负责人将本科室存在的或潜在的针对医院开展医疗服务活动所涉及的各医疗风险因素及其发生概率汇总上报给医疗风险管理办公室，医院风险管理办公室将各部门提交的资料汇总、整理、筛选后列出医疗风险预警指标，然后按规定程序用匿名方式征求50名专家意见，经过三轮反复分析判断，进行不断收敛与量化，最后由医院风险管理办公室进行综合分析，确定医疗风险预警指标。具体指标见表2。
4.a医院医疗风险的监测和识别
医院人事处配合医院风险管理办公室从医院各科室抽取经验丰富、能力强的医护人员组建医疗风险预警信息委员会，要求各委员每个工作日负责对表2中的每一项指标进行监测，重点是委员所在部门科室，委员们要利用一切可以利用的资源、工具对医疗风险进行监测，一经发现问题及时进行风险识别分析和处理，采取有效措施加以应对，并将风险发生及处理情况及时汇报给医疗风险管理办公室。若本科室处理不了，则需及时将情况上报医院风险管理办公室，由医院风险管理办公室联合该科室共同解决。a医院建立了医疗风险监测报告制度，如各科室每周一要对上一周的医疗风险预警监测情况向医疗风险管理办公室进行汇报，并对本周的监测工作进行部署安排。在医疗风险识别过程中，要识别出医疗风险的类型、医疗风险发生的原因、医疗风险的危害程度及其造成的可能结果。
除医疗风险预警信息委员会成员外，其他所有员工当发现或感知到医疗风险预警指标发生变动时，都应该及时主动上报给医院医疗风险管理办公室。医院制定了不安全风险事件的上报制度，明确了上报流程和上报方式，确保上报是在安全、保密、非惩罚的环境下进行的，并对主动上报者进行奖励。医疗风险管理办公室成员要定期或不定期实地走访，进行现场观察和督查，尽可能阻止医疗风险的发生。
为了能更好地做好医疗风险监测工作，a医院制定了相关奖惩制度，一方面对能够向t院风险管理办公室提供风险预警合理化建议的人一定的奖励；另一方面对故意隐藏医疗风险的员工进行惩罚，惩罚程度依据情节轻重。
在医院内部形成医疗风险报告制度的基础上，a医院还鼓励医院以外的所有利益相关者发现医疗风险后及时报告给医院，包括患者及其家属等人，医院给予外部报告人一定的物质或精神奖励。
5.a医院医疗风险分析处理
对于那些科室解决不了的医疗风险发生后，a医院医疗风险管理办公室应立即展开风险分析处理工作。在医疗风险分析过程中，重点分析此类医疗风险能不能够及时终止，或及时转移，如果不能，则要分析如何处理和应对。在设计处理方案时要充分考虑方案的合理性、可行性、科学性，要对所选方案实施的结果进行预判。对于那些重度风险事件，医疗风险管理办公室要组织专家进行根本原因分析，提出限期整改方案措施，并持续监控医疗风险事件的进展动态；对于中度风险事件，医疗风险管理办公室协助有关科室提出对策，并持续监控医疗风险事件的进展动态；对轻度风险事件，由有关科室自行解决，事件处理状况及时向医疗风险管理办公室汇报并总结经验。
a医院在进行医疗风险分析处理过程中，需密切联系患者及其家属，多听他们的意见或建议，同他们一起共同做好医疗风险预警工作，而不是由院方单方面地去处理，那样的话，既会增加患者及其家属对医院的不信任，又会影响医疗风险的及时处理，甚至错失处理良机。
6.a医院医疗风险预警处理反馈
医疗风险预警分析处理后要及时向各有关部门或人员进行反馈。反馈的目的是总结经验，发现医疗风险预警过程中做的不完整或不到位的问题，以便以后更好地开展预警工作。对于发现风险后的处理情况，a医院医疗风险管理办公室要及时、准确、全面地向患者及其家属、医院有关科室部门、医院高层管理者、社会公众进行反馈。形成风险事件反馈报告制度，在对内对外反馈过程中不隐瞒，不夸大，不虚构医疗风险事件。
四、讨论与结论
1.政府需建立t疗风险预警制度
尽管国内有很多医院如a医院一样已经认识到构建医疗风险预警体系的重要性并逐步建设，但政府政策层面的医疗风险预警制度尚未建立。迄今为止，政府层面上只是做了一些医院管理制度方面的文件，要求医院在医院管理制度框架下做好相应的医疗风险管理工作。事实上，医院做不做，做的程度如何，政府往往无法完全掌握真实情况。考虑到近年来患者对医院的不信任已经延伸到对政府的不够信任，如一些医疗纠纷事件中患者乐于通过媒体或其他医闹途径来寻求解决办法而不是求助于政府，因此，政府有必要建立医疗风险预警制度，从而对医院实施即时监督，同医院一起共同做好医疗风险预警工作。医院由于自身人、财、物、技术、信息等资源的局限性，一些医疗风险事件的发生仅靠医院是很难避免的，需要政府层面对患者及其家属进行宣传、指导和管理。
2.a医院充分利用移动互联媒体实时监测、防控医疗风险
除上文提到的医疗风险预警信息系统外，a医院需充分利用移动互联媒体进行医疗风险监测。如微信公众号、微信群、微博等。这些具体工作由医院风险管理办公室来开展。通过移动互联媒体，医院内部沟通、医院与患者及其家属之间的沟通都会更加快捷便利。因此，医院医疗风险预警体系会更健全，预警信息化处理能力也能得到强化。事实上，依据移动互联媒体进行医疗风险监测与防控，有利于医疗风险预警的系统化、常态化和精细化，既省时省力，又能节省医院监测成本。
3.严格执行医疗风险预警制度
再好地制度如果不严格执行，其效果效益都会打折扣。制度制定出来后关键是落实。a医院医疗风险预警体系构建后需严格执行，将其常态化，并动态调整有关内容，每位员工上都需将其当做日常工作中常规内容，任何时候都不能松懈。只有全员参与全面进行的医疗风险预警，才有可能做好医疗风险预警工作。
为了能够更好地进行医疗风险预警工作，a医院耗费一定的人力、物力、财力进行了医疗风险预警制度的构建工作。该制度在监测医疗风险、识别分析医疗风险、处理应对医疗风险方面都起到了较好地作用，医院的医疗风险管理水平也得以提升。当然，制度并不完善，还需依据医院面临的内外部环境变化不断调整。
参考文献：
[1]王惠英，宣俊俊，邱智渊，李芸，马昕.医疗风险预警机制构建[J].中国卫生质量管理，2016，（5）：27-29.
[2]许苹，杨兴辰，樊震林，等.医疗风险管理预警体系的构建研究[J].中华医院管理杂志，2007，23（5）：313-316.
[3]刘晴，许苹，绳慧峰，李世东，秦峰.医院医疗风险预警预控指标研究[J].中国医院管理，2016，（7）：43-45.
医疗风险管理体系篇2
关键词：医疗风险预防
一、医疗风险的概念及其种类
医疗风险是在医疗诊疗过程中产生的，可能导致危害患者生命健康、伤残、甚至死亡的可预见性的或不可预见性的一切不安全因素，从某种意义上说，医疗风险是与医疗目的相违背的不良事件[1]。如医疗中的误诊误治、药物不良反应，并由此导致病人身体、心理、经济等相关权益受到损害的意外风险事件。这些事件有些是可以预料的，有些是无法预料的突发事件。
医疗风险按照性质划分，可以分为医疗事故风险和医疗意外风险；医疗风险按照风险的可控性划分，可以分为可预测性风险和不可预测性风险；医疗风险按照成因的不同划分，可以分为医疗技术风险和非医疗技术风险；医疗风险按照是否有过错划分，可以分为医疗有过错风险和医疗非过错风险[2]。总之，医疗风险按照划分的标准不同可以划分为不同的医疗风险。
二、医疗风险的成因
医疗风险无处不在，构成医疗风险的因素也是复杂多样的，常见的医疗风险成因主要体现在以下几个方面：
（一）医疗主体因素
医务人员的职责就是救死扶伤，帮助患者消除身体和心理上的痛楚是医务人员义不容辞的责任。但作为白衣天使的医务人员的知识储备和学习能力的不同，不同的医务人员技术水平上可能存在一定的差距，对于相同的疾病，不同的医生诊断的结果可能就不一样，这也是医疗设备目前很难解决的问题，因为人是有意识的主体，意识具有主观性。
一些医务人员责任性缺乏、价值观扭曲也可能导致医疗风险的产生。比如：个别医务人员功利性较重，在趋利的动机之下就可以做出某些非道德、非人道的事情，这些因素都有可能导致医疗差错或者医疗事故。有一项数据显示，国外的医疗确诊率只有70%左右，各种急危重抢救的成功率只有70%-80%左右[3]。
（二）医疗客体因素
作为被医治的对象――患者，病因不同、体质不同都有可能造成治疗结果的差异。由于医疗客体的不确定性及疾病的复杂性，治病因子对不同的个体的被反应程度不同，治病因子作用于肌体的方式不同，不同病人的临床表现也各异。因此，同一药方、同一治疗手段运用于个体时就有可能表现不一样甚至相反结果。在临床上医务人员就容易忽视这些个体的差异，容易造成医疗差错或事故，从而加大了医疗风险。
（三）医院的管理水平
一所正规的医院必须有相应的应急程序，比如对于抢救“急危重病人”要制定相应的应急预案，制定相关的抢救程序，在遇到类似情况时才能避免医疗事故的发生，降低医疗风险的发生概率。在医院从事管理实践中经常会遇到有些科室医疗风险发生很低甚至为零，但是有些科室发生的医疗事故却接连不断。当然，这跟有些科室具体的业务有关系，有些高危的科室发生医疗风险的可能性就大些，但是科室主任管理水平高、责任心强的科室就会明显的降低医疗风险发生的可能性。科室主任管理和业务水平的培训在医院的正常运作中也很关键。
（四）医疗技术水平
不论中医还是西医都在不断革新，医疗技术在满足人类健康需要的同时，一些手术的并发症需要得到有效的控制，一些治疗难题需要攻克，以降低手术中不可预测的意外，从这个角度讲，医疗技术还有很长的路要走，只有医疗技术不断进步，人类对疾病的把控程度才能提高，才能从根本上减少技术性医疗风险的发生频率。医疗材料、产品、技术不断发展提高了医学的诊疗水平的同时，也相应提高了医疗风险的水平。传统中医的望闻问切，发展到如今的主要依靠医疗设备和器械，传统的人文关怀在降低，冰冷的仪器占据主体地位，医患之间沟通的异化，加剧了医患双方的隔阂，信息的不对称又无形中增加了医疗风险的发生概率。
三、医疗风险预防的对策
面对医疗行业所面临的日益严峻的风险问题，我国当前尚未形成有效的化解机制和措施，这不仅影响了医疗卫生队伍的稳定性，也给医学事业的发展带来了隐患和瓶颈，更给患者及其家属带来了不可预测的风险。根据我国医疗风险的特点，应该积极采取符合我国国情的医疗风险防范措施。
（一）建立医疗风险预警体系
医疗风险预警体系是对医疗诊疗过程中可能产生医疗差错或医疗事故的全过程实施动态监测，并对医疗诊疗过程中现有的或者潜在的医疗风险进行识别、分析、判断、报告的制度，为医院对风险的管理提供科学的依据。医疗风险预警体系为医院管理层面对预估风险提供宝贵的时间做出相应的决策，来预防和遏制事态的进一步扩大，能够有效地采取有针对性的行动把风险扼杀在萌芽状态。
建立医疗风险预警体系主要目的是降低医疗风险。具体来说主要有两个方面：一是发现医疗风险的征兆，确认风险发生的概率，或风险已经在相关科室发生，需要迅速采取应急举措，把医疗风险铲除在全面爆发之前或者萌芽状态，阻断风险的继续蔓延；二是即使医疗风险消灭在萌芽状态的可能性不大，也要尽可能地采取相应措施阻碍或缓解医疗风险的扩大，尽可能地把风险等级控制在一定范围之内，避免风险的迅速升级和扩大，造成更大的人身伤害和财产损失。
（二）建立医疗风险问责机制
医疗风险问责机制是医院内部责任追查机制，是对负有过错的管理人员和相关科室医务人员进行责任追究的监督机制。
首先，建立医疗风险问责机制要确定问责主体。相关的管理层作为问责主体对医务人员的过失导致的医疗风险进行问责，相反，医务人员也可以作为问责主体，对医院管理层在处理医疗风险事件时的不当行为进行追究。
其次，要确定风险问责的范围。从医疗风险的性质上来讲，问责机制主要针对医务人员或管理人员有过错的行为进行问责，对于一些不可控制的医疗风险不能追究相关责任。
再次，建立合理的风险问责程序。调查、听证、回避、做出决定、公布决定等程序设计都体现公平、正义、透明、法治的原则。问责程序应充分给予责任主体对等而自由的发言机会，从而使问责决策更加集思广益、更容易获取群众的支持和共鸣。
（三）提高管理的科学化水平
管理是一门艺术，提高风险管理科学化水平对医疗风险的预防具有重要的意义。医疗风险是客观存在的，它具有不可避免性，但通过科学的风险管理控制医疗风险的发生，减少医疗风险带来的损失，力争把风险降低至最低限度，这是医院风险管理的目标。在具体的管理实践中主要从两个方面进行考虑：
一方面要提高管理的制度化建设。提高管理的制度化就是把管理装进制度的笼子，对管理者的权限进行约束和控制，提高管理实践的规范化和程序化水平。管理的制度化要求给医务人员和管理层提供有章可循的标准，制度具有方向的指引性和行为的约束性，能够有效规避和减少医疗风险的发生。
另一方面管理要做到“奖”和“惩”的结合。“奖”是激励，“惩”是约束。如果相关科室的医务人员对重大的医疗风险的预防起到了实质的作用就要给予精神上或物质上的奖励；如果相关人员没有采取积极的措施限制风险的发生，就应该受到相应的处罚。只有赏罚分明才能保证管理的科学化水平。
（四）对医务人员进行正确的价值观引导
价值是客体满足主体需要的效用或意义[4]。医务人员的价值观是医务人员衡量自身医疗实践是非曲直的标准，具有行为的导向性和规范性。只有坚持正确的价值观引导，医务人员才能具有较高的道德素养和责任意识，才能真正做到以病人为核心、全心全意为患者服务。医疗风险的预防离不开医务人员正确价值观的引导和培训。榜样的力量是无穷的，医院应该按周期（年或季度）定期表扬一批先进医务工作者，通过典型人物塑造和宣传引领医务人员的价值导向。同时，医院应该利用节假日或者周末组织一些形式多样的活动来宣扬医院的主流价值观，通过这些活动来宣扬先进的主流价值观，使得正确的价值观在医务人员中得到弘扬，并在以后的医疗实践中付诸实践。
（五）建立医疗风险分担和赔偿机制
医疗风险发生后如何分担风险，如何解决医务人员的后顾之忧，从而给医务人员创造一个良好医疗环境，是现实医疗诊治实践中需要急迫解决的课题。可以说，医疗风险分担和赔偿机制的构建对于患方和医方都是一种福音。从医院层面讲，我国的医疗体系对于医生或医方层面还没有构建合理健全的医疗风险保障机制[5]。医院的保险范畴还只是停留在医院集体购买保险或者全部由医院承担相关赔偿费用的阶段，医务人员参保的理论体系还没有构建。但是，从我国医疗环境的现状来看，医务人员参保的医疗风险分担和赔偿机制是一个正确方向，需要相关理论界和政府层面加紧研究和付诸实施。
参考文献：
[1]刘振华.重视医疗风险的预防研究[J].中国卫生质量管理，2012（5）.
[2]罗旭等.透视我国医疗风险的特点、种类及成因[J].中国卫生质量管理，2011（4）.
[3]钱超等.医疗风险的致因分析及其有效防范[J].临床急诊杂志，2011（1）.
医疗风险管理体系篇3
关键词：城镇职工；医疗保险基金；风险防控；策略
引言
城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险制度不可或缺的一部分，城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险专门解决城镇职工看病就医医疗保险制度，关系到人民群众能否正常看病报销的基本医疗服务。我国从创建城镇职工医疗保险制度以来，对保障职工的合法权益，确保城镇职工的生病就医的医疗报销，对于职工的生活水平和健康发展都发挥关键作用，
一、城镇职工医疗保险基金现存的问题与不足
（一）医保欺诈现象频发医患关系令人堪忧
近年来医患关系紧张，医疗体系中骗取医疗保险基金的骗保现象频频出现，致使医保基金无形的流失。部分医疗保险定点医疗机构，某些医院只是为了自己的经济效益，对于一些患者伪造证明材料或通过其他非法手段骗取社会保险基金的情况置若罔闻，甚至有些医疗工作者擅自将可报销药品改为不可报销药品，从中赚取非法收入，此类的频发严重阻碍我国城镇职工的医疗保险基金健康发展，造成一定的支付压力。例如：一些参保人员在住院期间故意验厂住院时间，通过反复检查和治疗等恶意方法违反医疗保险基金的报销原则，并在医保定点药店购买除药品以外的生活用品和化妆品，致使城镇职工医疗保险基金的严重流失，急剧加大保险基金的风险问题。
（二）过度医疗继续增长，支付风险普遍存在
在实际的治疗过程中，过度医疗情况普遍存在于各级医疗机构中，并持续不断引起人民和社会的关注。过度医疗是指医疗机构或医务人员有意违背临床医学规范和标准，故意延长治疗时间和住院时间，其实根本没有治疗价值和住院必要，只是为了徒增医疗消耗和骗取医疗费用，这种恶劣行为不仅违背社会道德，也是医疗法律法规明令禁止的行为。基于自身的健康问题考虑，患者面对诊治住院更加倾向于选择较昂贵的药品和治疗，在诊疗过程中有可能诱导参保人员过度消费，或者延长住院时间以保证身体完全康复，医疗保险费用自然而然的随之增长或产生过度费用的支付，致使医疗保险产生额外资金的消耗，医保基金支付风险也会普遍存在。从一定程度上来说，医疗保险基金的费用支出速度远远超出收入的增长速度，反映出社会普遍关注的问题医保基金的支出与人们的生活是不相符的，并没有收入水平的增长而下降，明显这与医疗费用的上涨有直接关系，医疗费用支出的增长导致医保风险的越来越多，这些问题防控解决策略迫在眉睫。
（三）统筹机制有待完善，管理制度不够科学
由于我国城镇职工基本医疗保险制度处于初步发展时期，医疗保险体制存在问题和矛盾凸显，管理制度工作的相关问题也逐渐暴露。由于我国逐渐步入老龄化社会，社会人群参保率较低，基金的积累性在持续萎缩，然而政府的给予的资金太少，某些应参保单位拒绝参保，故意拖延保费，谎报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平持续萎靡不振。由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，这给参保人员必须使用现今缴费较高的医疗费用，这对于低收入者和体弱多病者带来一定的经济困扰。医疗职能部门因历史上遗留的财政问题较多，医疗卫生管理体制也不能适应飞快发展的经济社会，保险基金管理体制的改革也是步履唯艰。医疗基金保险没有完善的科学监督体系，缺乏第三方参与监管，有效的促进医疗基金保险管理机制的完善。
二、城镇职工医疗保险基金风险防控策略和建议
（一）降低医保基金风险
提高基金使用效率针对医保欺诈现象频发和过度医疗的现象频发，导致城镇职工医疗保险基金的风险积聚，必须运用互联网数据信息技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，利用信息资源共享机制，规避隐藏的风险，能够有效的降低基金运行风险，促使医保、医疗、医药数据和参保者的信息资源共享，资源信息更加透明化，促使参保者更加信任医务人员和医疗单位，缓和医患双方的关系。运用互联网技术实现智能审核方面，全面启动医保智能审核，医疗保险智能辅助审核系统在定点医院按照设置具体明确的规则运行，实现智能审核、精细审核，规避医保基金风险，提高医保基金使用效率。随着互联网技术在医保基金风险防控的运用将会大大降低医保基金的问题与矛盾，确医保基金的使用安全，将会大大提高医保基金的有效性，促使医保基金的和谐发展。
（二）优化保险基金管理制度
加强对保险基金的管理对我国而言，城镇职工医疗保险基金正处于快速发展时期，应该优化保险基金管理制度，加强对保险基金管理，这是防控城镇职工保险基金风险的主要环节。由于城镇职工医疗保险的复杂性，必须采取多种措施管理和防范风险，对医疗消费涉及到的每一方和医疗消费过程的每一环节，都应建立相应的监督管理和制约机制。一是加强相关法律法规的制定。有关部门要严格遵守《城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，遵循管理办法的规定的医疗报销的流程，资料初审、系统核实、专家复审申报规范流程，建立全省统一的门诊特殊疾病医疗补助报销目录库，确保规范用药，审核合规。二是要真正能够控制住医疗费用的不合理增长，必须着眼于需求与供给以及基金管理方面，处理好各种不同利益集团不同社会群体之间在医疗投入上的利益矛盾磨擦，着手建立形成符合发展需要的科学的管理制度。三是加强对定点医院、药店等相关场所的管理。根据试点情况可以发现，在全省建立一种科学的医疗保险统筹协议制度，是一种较为科学的方法。通过对定点医院、药店签订关于诊断、药品销售等的协议，加强医疗准入管理，能够有效地保证医疗的规范化。四是建立医疗机构定点信用等级管理制度。针对不同信用程度的医疗机构或是药店，采取一定的评级办法，针对群众反映良好的机构采取一定的激励措施，提高医疗行业发展的水平。
（三）健全医疗保险统筹机制
建立合理的筹资机制健全筹资机制既是创设城镇职工医疗保险基金防控体系的基础，也是城镇职工医疗保险制度创设的重要组成部分。从我国的医疗保险制度中可以得知，医疗保险筹资是由政府、企业、个人三方承担的，城镇职工医疗保险是以单位缴费为主，个人缴费为辅，主要还是由用人单位和个人两方承担。承担医疗风险的责任不应只是国家和企业，职工个人对自己的健康更应负起直接的责任。所以，要创建“以支定收，量入为出，略有结余”的原则来筹集医疗保险基金，提高统筹基金的管理效率。一是建立健全统筹基金的监督管理机制。监督管理主要包括形式的监管和内容的监管。在队医疗保险和医疗服务监管过程中，要着力进行监管形式的创新。比如在实际中可以开展定点医疗诊断机构的层次管理，可以对所在区域医疗机构实行层级划分，可以分为5a级、4a级、3a级、2a级、a级，对不同层级的医疗机构或是药店实行不同程度的管理策略，这样可以加强群众医疗保险的运用科学性和有效性。二是加强对区域医疗机构筹资的监管。医疗保险作为当前解决群众就医难题的一种重要方式，确保合理科学的筹资监管机制非常必要。一般来说，目前先进的做法一般为建立全省统筹的医疗统筹、报销统筹、诊断统筹、药品零售统筹等体系。要设立由各方代表及专家参加的基金监督组织，履行监督职能。同时以省为单位，加强全省范围内医疗机构专项检查、定点机构检查，尤其是民营性质的医疗机构、药品零售场所的监管，能够有效防止医疗保险资金的科学运用，防止资金流失、套用、浪费等不合理的医疗行为。这样，只有对医疗统筹基金做到公开、公正、高效的管理，防止被其他不良社会机构或管理机构和不法之徒的违规使用、挪用、套用，才能切实降低医疗保险的运行成本，保障医疗保险的缴纳者的合法权利。
三、结语
针对医保欺诈现象频发、医保欺诈现象频发和管理制度不够科学等三方面的问题，必须运用互联网技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，规避医保基金的风险，以此促进医保基金的有效性，创设医疗保险基金科学管理制度和统筹机制，加强对保险基金的管理，推进医疗体系的改革深化，有效促进人民群众的健康。
参考文献：
[1]钟邃.城镇职工基本医疗保险统筹基金风险预警系统的探索性研究[D].四川大学,2007.
[2]蔡广宁.医保基金支付风险预警及解决措施探究[J].管理学家,2013,(15)：27-27,28.
[3]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究[J].江西财经大学学报,2007,04:32-37.
[4]李玉水,阚小冬,官孝熙,陈新榕.福建省城镇职工医保统筹基金运行分析[J].中国医疗保险,2014,11:25-28.
[5]王建文.构建完善的医保基金风险预警体系[J].中国医疗保险,2012,06:27-29.
医疗风险管理体系篇4
一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
医疗风险管理体系篇5
关键词：医院内部控制体系路径
随着国家宏观医疗卫生改革政策相继出台，B医院面对竞争激烈的医疗市场、日益复杂的医疗风险环境，积极深化医疗管理模式改革，探索尝试建立医院内部控制管理体系。
一、建设医院内部控制体系的必要性
（一）医疗风险事件多发将医院推至风口浪尖
随着医疗服务信息透明度不断提高，病人知情权和选择权意识不断加强，再加上医疗服务行业专业性较高，医院与病人的医患关系日益复杂，医疗事件常常见诸报端，大则波及全国，小则对当事医院造成不小的影响，所以医院建立内部控制体系防范医疗风险事件，既是自身发展的需要，也是树立医院良好社会形象的需要。
（二）医疗管理内控制度体系较薄弱
医院的内部控制研究尚处起步阶段，目前执行的还是2006年卫生部的《医疗机构财务会计内部控制规定》。医院的内部控制管控不单单局限于财务部门，因而在目前医院的内部控制环境基础较薄弱的情况下，急需探索出一套符合医院实际情况的内部管控体系。
二、建立医院内部控制管理体系的路径
B医院于2013年启动并实施了内部控制体系建设工作，尝试探索将现有医疗管理体制与风险管控有机结合。
（一）内部控制体系建设概述
内部控制体系是指单位管理层、中层及全体员工为达成一定目标，而实施风险评估，进行控制活动，及时有效传递管理信息，进行内控监督，这一系列的管理过程。其要素有五：控制环境、风险评估、控制活动、信息沟通、内部监督。
（二）建立内部控制体系框架
由于国家尚未出台医院内部控制体系操作指引，故B医院内部控制体系建设以财政部等五部委出台的《企业内部控制基本规范》、《事业单位内部控制基本规范》为蓝本，本着“规范管理、防控风险、有效制衡、提高效益”的原则，成立了“内部控制工作领导小组”，同时制定了本单位《内部控制管理办法》、《内部控制评价办法》、《全面风险管理办法》，为内部控制体系在医院的全面推进提供组织架构、制度框架的保障体系。
（三）梳理、补充、完善内控相关管理制度
B医院内控建设中注重将现有的医疗管理制度与内控管理体系相衔接，组织各职能科室及经营科室对散落在各部门的管理制度进行收集、整理，先后对防范医疗风险发生的92个管理制度进行梳理、补充、完善。
（四）优化工作流程
1.梳理工作流程
业务流程的梳理和诊断工作是内部控制体系建设非常重要的基础环节，对内部控制体系建设的有效与否起着至关重要的作用。B医院依据《企业内部控制应用指引》的18个操作指引和《三级综合医院评审标准》的七个章节，分别对管理职能环节中的发展战略、人力资源、资金活动、采购业务等业务流程七个章节共88个业务流程进行自查诊断。诊断现行业务流程是否符合不相容职务分离原则，能否起到有效制衡、牵制作用，有无缺陷，能否有效防范风险，是否适应当前的经营管理活动及医疗诊疗服务现状，能否高效开展工作，以及下一步改进的方向和内容。
2.风险的识别和评估
建立内控体系的根本目的，就是要强化风险管理意识，提高医院整体管理水平，因此风险的查找和评估在一定程度上就是体系的中心环节。各环节的风险因素查找不全，风险识别不清，评估考量不准，就难以符合医院的既定风险管理方针，各项诊疗服务行为就会偏离既定目标。B医院经过查找，对上百个风险点进行识别和评估，最终确定了各业务流程中关注的风险点及控制环节。
3.业务流程的再造
把医院管理制度进行量化、分解，融入业务流程中，进行业务流程再造，从而为实现财政部、国资委对单位内部管理控制的要求――“管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化”。创造条件，改变了以人管人的传统管理模式，用制度管人，防范风险，体现了现代管理理念，主动开展对风险事件的管控和防范。
（五）监督和考核
医疗风险管理体系篇6
关键词：医疗保障体系商业医疗保险
我国医疗保障体系存在严峻的问题
自二十世纪五十年代以来，我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用，但随着经济和社会的发展，这一制度的弊端也日益显现。
其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。
国务院于1998年12月14日出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），集中力量建立新的城镇职工基本医疗保险制度。该制度的指导思想是“低水平、广覆盖”。从覆盖人群来看，其目标人群是城镇职工，总人数约为1.7亿，而我国城镇人口总数是4亿多，全国人口数则超过13亿，显然还有相当大一部分没有医疗保障的人群。从补偿的额度来看，其最高赔付额是当地工人平均工资的4倍，为2~5万元，而重大疾病的医疗费用平均超过5万元，这就使得许多重病患者的高额费用无法得到充分保证。从报销范围来看，该制度严格规定了可以补偿的服务项目，这没有给予投保人不同层次服务更多的选择权。因此，仅仅依靠政府的力量来构筑整个国民医疗保障体系是行不通的。
而在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，创建于20世纪40年代，发展于50年代，兴盛于60－70年代，到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗。但自20世纪80年代经济体制改革以来，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化，1983年到1992年合作医疗迅速滑坡。1993年国家重新肯定合作医疗，1997年国务院批复了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，重建农村合作医疗制度的努力至此达到高潮。但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。
显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。
商业医疗保险在我国医疗保障体系中的作用
立足于现阶段中国的基本国情，并借鉴当今国际医疗保障体系的发展的历史经验，我国未来医疗保障体系架构应符合三大原则：所有公民被覆盖，提高需方在医疗卫生服务方面的可及性；绝大多数医疗费用风险得到承担；保障水平要符合国情，不能超越社会和人民的经济承受能力。因此，我国未来将形成由政府、商业保险公司、社会互助救助组织等提供的以基本医疗保险为基础，以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、社会补充医疗保险、商业医疗保险以及特困人员医疗救助等为补充的、多层次的保障体系。
根据我国目前的经济实力和医疗保障需求，仅靠政府的力量或以政府干预为主导来解决全民医疗保障问题是不可能的，社会医疗保险在相当长的时间内将是我国医疗保障体系的重要组成部分。同时我国医疗保障体系未来的发展方向应当是以商业医疗保险为重要补充，充分发挥商业医疗保障在国家医疗保障体系中的作用。
商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，例如私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到包括不同部门、不同所有制和不同就业状态的城镇劳动者，覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。
商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。
商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已经颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多的制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；而对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。
我国商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：
国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱基总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。
较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得了长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务的增长幅度。
一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具有保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。
初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。
比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。
由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。
我国商业医疗保险的发展需要解决的问题
但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：
财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。
规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方――医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。
专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。
商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。
经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：
内部机制的建立
建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体――全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体――寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体――销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体――承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营―行销―服务”一体化的专业性组织体系。
完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系，
建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险方范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。
外在环境要求和配套政策支持加强法律和财税政策的支持
在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。
改革医疗服务供给制度
建立多层次的医疗卫生服务供给体系。完善医疗卫生体系信息管理系统，建立以控制供方为重点，以控制需方为补充的医疗费用控制机制，采取总额预算制、按病种支付、按人头包干等措施，控制不合理医疗费用的发生；建立医疗服务供给的竞争机制，利用市场机制决定医疗服务提供者的生存和发展的适用范围；在改善医疗服务补偿机制的基础上，展开服务价格的竞争，提高医疗资源利用效率。一个充分竞争的开放市场是最好的，产品、价格、服务都能够通过市场自动调节到合理的位置，保险公司将帮助投保人用最合理的费用得到最佳的医疗服务，促进保险公司、投保人、医院三方既相互满足，又相互制约，抑制道德风险。
建立医疗保险行业协会，加强行业自律
建立由消费者、保险公司、社保机构、医疗服务提供者等组成的监督管理组织，完善关于服务质量和费用水平监督管理制度。通过上述组织，按照保险公司的要求或消费者的申述，对医疗服务提供过程和质量进行有效监督与事后考评，保障医疗服务提供者的合理权利和利益，促进商业医疗保险市场的健康发展。
参考资料：
⒈中国商业医疗保险研究课题组，《中国商业医疗保险研究》，中国金融出版社，2002.1
⒉陈滔，《健康保险》，西南财经大学出版社，2002.2
⒊中国卫生部，《卫生统计年鉴》，统计出版社，2000
⒋李良军、杨一先等，《商业医疗保险与基本医疗保险衔接的研究》，保险研究论坛，1999.8
医疗风险管理体系篇7
上文所述的种种经济效益主要来自运作效率。实际上，通过委托保险公司承保健康风险，对社会可能带来更大的经济效益。从保险公司的角度看，其考虑的主要问题是市场状况是否支持商业核保。
首先，市场须有足够的规模方能确保保险获得回报。显然，大数法则是保险精算所要求必备的。在基础设施和专业知识方面的投入也是一个重要的经济考虑因素。在一些情况下，若由公共部门自行管理医疗保险的运行，商业保险公司则只剩下一个剩余市场被动地开展业务。
有些情况下，商业部门仍可以选择成为第三方管理机构(tpa)，而无须承担风险。第三方管理机构是为政府、保险公司、大企业提供核保及理赔服务的独立机构，但第三方管理机构不一定是保险公司。一些第三方管理机构也提供赔付仲裁、健康管理及健康保险事务咨询服务。
美国一些大企业，自我承担医疗赔付风险，雇用第三方管理机构经营人员的医疗事务。一些医院网络也发展经营医疗保险，找第三方管理机构承包一部分的功能。第三方管理机构为政府管理社保，可以加强商业部门对医疗机构的议价能力，对医疗机构行为产生影响力。利用第三方管理机构的专业能力与经济规模，降低卫生成本。
印度与中国相似，商业医疗保险市场在过去几年取得了重大发展。2005年，保费总额估计约为5亿美元，覆盖5%的家庭。然而，大多数医疗保健计划(即传统的mediclaim)的盈利能力因定价不当而普遍偏低。定价不当的原因是4家国有非寿险公司(占有80%的市场份额)的策略是向企业客户销售其它种类的业务产品以补贴医疗保险业务的亏损，这种情况在2007年初废除费率管制后有所改变。
2002年，印度保险监管与发展局(1rda)实行设立第三方管理公司的规定。第三方管理公司向保险公司广泛提供理赔案件处理和医疗网络管理服务。他们还与大型企业客户共同协作控制理赔。此外，他们还与全国各地的大型医疗服务供应商(2000—4000家医院)合作，在各个主要的保险覆盖地区提供服务。更重要的是，非寿险公司被要求就其健康险的部分保单组进行竞标，其中已颁发23份许可证。在过去4年内，若干大型第三方管理人应运而生，市场份额超过90%。目前，医疗保险保费总额约60%—70%是通过第三方管理人收取。
商业保险面对的另一个关键挑战是弄清疾病风险与医疗费用的联系。由于患者与医生之间的信息不对称，医生拥有较高的“市场力量”。这种所谓的“供应者诱导需求”会增大医疗费用。健康风险的定价具有极大的不确定性，额外的保费由保单持有人承担，他们也没有能力控制赔付的增长，高额保费将会阻止人们加入风险组合，从而最终破坏医疗保障体系的覆盖面。见图7。资料来源：瑞士再保险公司
病人的病历、医疗卫生服务的利用情况及医生处方等资料，对健康保险定价和保险计划的可移动性至关重要。一套标准化的信息系统可将患者病历与医疗服务的使用率联系起来，从而为费率厘定提供科学依据。最近一项研究发现，一套统一的信息体系(如美国医疗信息局等)可共享患者的病历记录，这样能够使经营效率提高6%(按赔付率计算)。
信息技术与先进的理赔控制技术是管理式医疗保险的基本要素。在美国，医疗保健财务机构可设定通用及简单可行的标准(如诊断关系组(drgs)等)，以量化具有概率性的医疗开支数额，这有利于通过预付体系进行主动的理赔控制。在一些只提供诊断或简单就医数据的国家，保险公司的保险产品项目在选择上有一定限制，主要提供重大疾病保险或定额给付型保险产品。在上述两种情况下，保险公司均须完全信赖并采纳医生的临床诊断结果。
发展中国家面对的一个障碍是缺乏可量化疾病风险及其相关医疗费用的信息基础设施，医疗方式选择的多样性以及会计实务的不完善也使这个问题复杂化。准确的卫生统计资料是精算实务和风险定价的基础。卫生保健机构、保险公司和监管机构应共同协作，建立并定期审查行业标准和规程，如全国发病率或续保时间表及付款体系等。此外，可壮大针对商业医疗市场的保险管理机构(如澳大利亚的商业健康保险管理委员会，privatehealthinsuranceadministrativecouncil)，以管理健康保险市场，促进相关方定期交流。
(三)市场运作，政府监督，提高经济效益
通过不断改善医疗机构与保险公司的合作环境，包括发展第三方管理机构，以及一些有赔付控制手段的保险产品，医疗保险的道德风险可控制在一定范围内。通过科学化经营，利用市场化运作，加强监督者的独立性，中国可以建立既有效率，又具备公平性的医疗保险体系，最终的目标是保障病人的利益。
五、中国医疗保险体系的改革之路
(一)医疗融资的目标
中国医疗卫生保障体制的未来，很大程度上要取决于其将民众面临的金融风险转移给风险承担者(包括政府)的能力，并要有策略地按整个医疗融资体制的角度去考虑。
医疗保健融资体制一般涉及以下三方之间的财务交易：将民众预付的缴款(通过税收或保费)汇集给风险承担者；购买医疗机构的服务并支付其报酬；就自费部分、自负额或其它直接付款项目，由民众付款给医疗机构。见图8。资料采源：瑞土再保经济研究咨询部
若要这些群体有效运作，需要预设一组经济诱因。在医疗融资体制的整体设计中，最终是实现两个目标：服务供应的效率、整全性和公平的考虑。(卫生经济学中有关效率及公平的分析，introductiontotheconceptsandanalyticaltoolsofhealthsectorreformandsustainablefinancing，mcmasteruniversity)
医疗服务供应中所谓效率是以最具经济高效的方式，将适当的治疗提交给需要的人士，尽量减少不必要的治疗和处方。这需要一种机制，能够鼓励价廉物美的医疗保健，消除病患的道德风险，既强调治愈也强调预防治疗。对整个价值链的运营效率，要增强管理。故此，实现此目标是一个特别复杂的工程。单以法律手段，不足以对医疗保健体制各个方面所需要的细致程度作出控制。只有通过竞争和市场力量的持续影响，才能快速实现所需的各种解决方案。
提高社会公平性，就要将健康保险提供给所有民众，广覆盖。分摊医疗成本时，既要反映不同水平的医疗使用，也要为穷困者提供可接受的补助。在提供健康保险上，应该将医疗保障水平与支付能力分开(至少在基本医疗保障方面如此)。医疗保险体制应该能够控制逆选择，否则会降低保险公司提供健康险的意愿。
(二)建立可持续、一体化医疗融资模式的重要策略
1.鼓励政商合作
鼓励民众更广泛地参保。尽管中国的社会医疗保险已覆盖逾1亿人，但是该体制要发展成更加可持续的模式，需要民众更广泛地参与医疗融资计划。税收优惠政策是鼓励企业和个人参与健康保险的有效方法，在其它国家被证实是有效的。此外，中国的监管机构应该扩大社会医疗保险框架，让其覆盖外来民工，他们是城市社区人口中重要但尚未触及的构成部分。保险业可以参与改善民众得到医疗服务的能力，以及城乡的差异。商业保险公司加大提供城镇医疗保障，可以帮助政府把资源从城市转移投入到农村。
社会医疗保险和商业保险公司的深层协作。为了让社会和商业保险机制都能发挥作用，有必要明确定义各方的职能和职责。根据其它市场的经验，风险承担机构之间的关系有两方面可进一步改善，从而可以提高融资系统的广泛参与性和可持续性。首先，中国医疗融资系统的远景是要发展一个全面的、多层次的健康保险市场，其中包括基本必需的保障水平(社会保险)以及自愿补充的保障水平。通过商业保险公司的参与，减轻医疗保健支出对政府的负担。鉴于目前基本医疗保险是由地方社会保障机构操作，当务之急是明确定义社保部门和商业部门之间的界线。其次，在商业保险作为社会医疗保险补充的情况下，建议让商业保险公司有能力独立评估其赔付责任。这意味着，应该让商业保险公司最先处理赔付，然后再转由社会医疗保险处理剩余部分。换句话说，商业保险公司可以代表社会医疗保险支付索赔，然后再要求社会医疗保险报销其应该承担的部分。
避免破坏社保产品中赔付控制手段。尽管健康保险体制的根本目标是将病人支付医疗机构的直接付款金额减低，但是仍然需要适当程度的自费项目或自负额，以避免病人滥用医疗服务。一些商业保险产品旨在“补充”现有的社会健康保险的覆盖。但是，此类产品设计的实际意义是一种不科学的再保安排，绝大部分的商业保险产品仅覆盖社会医疗保险的自费部分和自负额，如企业补充医疗产品，而这些正是社会保险中限制病人滥用的主要赔付控制手段。这些商业健康保险产品也减弱了社保赔付控制的力量，加大了社会医疗保险方案的赔付。为此，社会医疗保险和商业保险公司确有必要积极寻求真正互补的融资模式。
2.理顺激励机制
鼓励医疗服务机构共担风险。应发展医疗机构共担风险的报销模式。医院应该从目前以按项目收费的形式，转变成以诊断或疗程为本的收费方式。同时，政府应该鼓励医疗机构积极与保险公司合作，以发展前瞻式预付制度。此制度可将一部分潜在风险转移给医疗机构，让他们有动机将治疗成本保持在合理且为治疗所需的范围内。
加强保险产品中适当的赔付控制手段。如果医疗保险机构(社会或商业)需要正确反映其病者群真正的医疗风险及赔付情况，必须限制道德风险和滥用赔付保障。中国可考虑利用其它市场中被证明有效的产品控制手段，包括赔付预授权(在赔付之前需要保险公司的授权)、病例管理(医疗机构就治疗类型和成本咨询保险公司)、临床规程(医疗机构同意适用于特定民众的预定义治疗标准)。这些控制手段是限制和防止欺骗性或非法保险索赔的必要工具，又不降低病人所获得的治疗质量。在维持赔付率在可接受程度方面，这些产品控制手段已被证明切实有效，并且在发达国家的社会和商业保险体制中成为不可或缺的手段。
研究改革医疗机构激励制度。目前，中国的医疗机构倾向通过超量的指定药物和服务，产生额外的收入。在影响医疗提供商决策方面，地方政府和保险公司均处于弱势，成为发展可持续商业医疗保险系统的主要障碍。要减少不必要的治疗，获取体制效率，急需改革医疗人员收入模式，并考虑医药分家。政府可考虑按医疗机构与商业保险领域合作的程度，作为医疗机构评级的一项因素。这将鼓励医疗机构积极寻求与保险领域的合作。
3.提升行业标准
研究发展专业第三方管理机构。第三方管理机构(tpa)在其它市场已是提高管理运营效率的有效方法。第三方管理机构虽非风险承担实体，但已在一些大国，如印度和美国，证明是提高管理效率的可行手段。伙伴商业部门能够为公共部门注入更高的经营效率。第三方管理者在商业市场中已确立高效，同样，社会医疗保险也能够利用第三方管理社会医疗保险业务。要鼓励第三方管理者更广泛地参与中国医疗融资体制，需要有关政策配合。
鼓励数据信息共享。依靠可靠的数据，开发风险保障产品。保险机构和医疗机构都应集中收集和关键数据(例如：按照病人的保险状态和住院时间来分析每次治疗或每个疗程的治疗费用)。数据结构的标准化，可发挥完善医疗信息领域的价值。
六、结论
国内外的经验表明，商业健康保险是社会保障体制中不可或缺的组成部分。中共中央五中全会决定，医疗保健体制是政府领导并由市场参与的模式发展。明确要求加速建立医疗保险体制，限制病人和服务提供商之间直接支付的高昂治疗费用。实际上，在扩展医疗保险的人口覆盖方面，各类政府商业合作模式已被证明是有效且可行的方式。若能正确地构建由商业保险公司运作的方案，可提供既具成本效益，又能谨慎承保的系统，从而确保民众获得保障。
市场力量可以加强医疗资金的有效运用。保监会、卫生部、劳动和社会保障部等的跨领域监管，可以加强对市场监管以及对资金的适当管理。为增进公平性，政府可用各种举措来发展适宜的方案，例如制定最低必要保障水平或向弱势群体提供补助。受控竞争模式可作为社会主义市场经济的组成部分加以建设，确保社会和谐。
医疗风险管理体系篇8
对保险公司而言，可以降低医疗费用支出，提高核心竞争力。一方面，健康信息管理便于保险公司收集被保险人第一手健康信息资料，有效防范投保人的逆选择和道德风险。通过健康评估和健康改善，可有效减少疾病危险因素，以事前较少的预防费用投入获得超值的健康回报和个人的健康改善，减少医疗费用的支出。另一方面，健康管理使服务内容得以扩展，除了人保健康在保险业内率先提出并确立了“健康保障+健康管理”的经营理念，开创了健康保险业健康管理的先河。2006年成立的昆仑健康保险坚持“以人为本”，以客户的健康为中心，秉承“治未病”的传统思想，创建了中医特色健康保障—服务模式，为客户提供融健康文化、健康管理、健康保险为一体的健康保障服务。
医疗服务市场竞争的不充分。目前，医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面，许多公立医院并不需要保险公司为它们增加客源，极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险，无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在和医疗机构合作中没有话语权和主导权。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微，诊疗干预更是无从淡起。健康管理的开展只是保险公司单方面的行为，得不到医疗服务机构的配合支持。
健康保险信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础，完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象，它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，有效地对被保险人进行监控评价，并据此提出健康改善措施，实时地介入客户的医疗管理过程，从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合，保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现，使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者，出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报，保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算，影响了参保者的积极性，也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。
保险公司健康管理水平不高。我国健康保险的健康管理处于起步阶段，和国外还存在较大的差距:其业务及管理费用支出较大，管理成本高。保险公司在数据收集、理赔调查和费用控制等各环节经验都不足，导致理赔率高，保费厘定不准确。另外，我国经营健康险业务的保险公司众多，市场陷于非理性价格竞争中。大部分公司关注短期利益，出于抢占市场的目的，普遍重视开发客户与收取保费，忽略健康管理，这使得大多数保险公司的健康管理得不到广大客户的认可和接受。
二、完善商业健康保险中健康管理的对策建议
开发专业化产品体系。保险公司应在对市场细分、目标市场选择后，认真分析各类客户群体的需求，同时结合健康风险的特点，把健康管理元素融入到保险产品中，开发出适合客户需求的、专业化的、并能结合健康保险与健康管理服务项的综合保障计划。
分步骤地推行管理型医疗模式。国外健康管理运行的模式多为管理型医疡是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，只能根据具体情况分步骤实施:首先，保险公司提供针对高端客户的全程健康管理服务，针对小众客户的健康档案管理服务，提供面向大众的健康咨询服务，通过这些服务留住和吸引客户，增加健康保险的覆盖面，从而迫使医疗服务机构被动甚至主动地参与到保险公司推行的健康管理计划中。其次，与医疗服务机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。最后，伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司既承担医疗费用风险，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医痣培养专业化人才。健康保险以人的身体作为保险标的，其风险本质在于伤病发生率及医疗服务的费用水平，其在精算、理赔、核算方面相对于寿险而言有独特之处。这就对健康保险从业人员提出了更高的要求，不仅需要通晓金融保险知识，还需要通晓医疗卫生知识。保险公司应积极和国内高校、科研机构合作，吸引优秀人才加入公司，并对本公司员工进行定期培训和指导，或者有计划地把国内有经验的人员送到国外培训。同时，要注意为内部人才创造更加优越的发展空间，建立有效的人才激励机制。另外，公司应注意外部人才的引进，将先进发达健康保险业国家的管理人才和技术人才引入公司。
优化和培育良好的医疗卫生环境。政府应加快实施《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得突破，增强医保的基础性作用。这必将有利于医疗机构竞争机制的形成，增加保险公司选择合作医疗机构的范围和机会，从而促成健康管理医疗服务系统的形成。另外，应加大对医疗服务市场行为的监督力度，避免医疗服务风险。协调建立完善的健康保险信息系统。政府应尽快打通保险机构和医疗服务机构、社保机构之间的医保信息通道，彻底解除束缚商业健康保险发展的技术。实现保险公司和医疗服务机构的良好对接，将分散的医疗资源进行有效整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗服务机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用。而且有利于保险公司实现与社保机构的联动审核和一站式医疗结算服务。通过该平台查询参保人员基本医疗保险的参保、理赔信息，既可帮助保险机构在承保时更有针对性地制订、优化商业健康保险的承保方案，又可进行远程专家会诊，提高疾病的诊断和治疗效率，这对提升保险公司形象和业务拓展具有重要意义。
医疗风险管理体系篇9
按照“统一政策、分级管理、预算调剂、运行一体”的原则统一全市医疗保险主要政策，提高医疗保险公平性，促进制度持续发展；统一全市医疗保险经办流程和定点管理，提升服务能力；统一全市医疗保险信息管理系统，加快实现全市医疗保险民卡就医“一卡通”，方便参保人员就医；在全市医疗保险基分级管理的基础上，建立完善风险调剂金管理制度，增强基金保障和抗风险能力。到年底，实现全市医疗保险市级统筹2012年，全面实现本市区域范围内的异地就医“一卡通”。
二、突出重点，全面推进医疗保险市级统筹
（一）统一政策标准。从市级统筹实施之日起，全市执行一的社会医疗保险政策。各辖市按照属地管理原则，根据社会险征缴的有关规定，负责本地各项医保的经办工作。
（二）统一待遇水平。从市级统筹实施之日起，全市统一行“三个目录”，并按各项规定的标准、支付范围和管理办法一执行。作为过渡，个别待遇标准可在执行全市统一政策的基上，暂由各地根据基金平衡原则自行确定支付比例。
（三）统一经办管理。按照《社会保险法》和市级统筹的求，切实理顺医疗保险管理体制，对各项基本医疗保险实行一化管理，解决部门职责交叉，减少经办和信息资源浪费。根据疗保险业务经办规程，建立健全业务、财务、安全和风险管理度。制定全市统一的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好经办理工作。
（四）统一定点管理。统一全市医疗保险定点医疗机构、点零售药店管理制度。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、疗费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，对医保定资格实行“辖市初审，市级确认，全市互认”，形成共同监管相互协调的就医和医疗费用管理模式。
（五）统一信息系统。结合“五险合一”和“金保工程”设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的网络平台。
数据集中到市级前，各地要根据人社部颁布的数据标准和社会障卡标准，加快系统升级改造，确保网络运行畅通和安全，实基于“市民卡”全市范围内异地就医结算的目标。
三、建立医疗保险风险调剂金制度
从市级统筹之日起，全市统一按规定提取医疗保险风险金调剂金，暂纳入各地财政专户管理，实行单独建账，专款专用。市级调剂金由市人社、财政部门统一调度使用，具体办法另行定。
同时，落实基金预算管理制度，加强基金预算编制工作，化预算执行情况的监督考核。建立健全风险调剂金清算制度，晰基金责任，适时进行清算。建立完善风险调剂金内部审计制度主动接受审计部门的审计。定期向社会公布风险调剂金收支况，实现财务信息公开透明。
四、扎实推进医疗保险市级统筹工作
1.加强组织领导。推进医疗保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作和明确任务。各地要高度重视，切加强组织领导，拟定实施方案，确保各项措施落到实处。在建市级统筹前，各地不得自行调整有关政策。
医疗风险管理体系篇10
【关键词】商业保险社会保险合作社会保险制度
过去在我国在开展实践工作中都在强调公平与效率目标的实现，这使得现阶段开展市场化改革过程中引起民众“看病难、看病贵”等民生问题，而在新医改过程中，政府发力过猛，有存在干预过多、忽视市场因素等极端倾向。一直以来在政府的公共服务领域进行资源配置过程中如何协调公平与效率的关系都是个难以解决的问题，但是公平与效率的和谐统一尽管公平与效率问题是困扰政府在公共服务领域资源配置的一个难题，但医疗保障体系建设中仍然需要促进公平与效率的和谐统筹发展，因此需要充分重视商业保险在我国社会保障体系中的作用的发挥，实现社会意理哦啊保险与商业保险双剑合璧，推动医疗保障制度的健康可持续发展。
一、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。
一直以来，商业保险都没有真正获得与社会医疗保险进行合作的资格，参与资质的获得需要耗费大量的人力物力，并且无法与社会医疗保险之间进行真正平等的写作，缺乏平等参与权，同时对于合作中的权利、义务与责任关系并不明确，对商业保险的发展存在很多不利因素。
（二）基本t疗保障范畴界定不清晰
商业保险与社会医疗保险的合作主要是为了对医疗保障与经办服务管理的补充，但是当前却存在医疗保障对象与保障范畴界定不清晰的问题，商业保险能有有效对社会医疗保险进行补充与参与，商业保险的经营风险无形中加大，极大的挫伤了商业保险的合作积极性。
（三）专业化经营能力不足（1）参与理念存在缺陷。相当一部分商业保险将于社会医疗保险的合作视为新的商业保险产品的兜售平台，将经营创收作为主要的任务与目标，主要表现在在具体的服务过程中推销商业医疗保险产品或者借助商业医疗保险的名义推销理财产品，这与商业保险参与社会医疗保险的初衷并不相符。
（2）全过程经营管理的能力不强。现阶段商业保险与社会医疗保险合作还处于初级阶段，只参与到了部分环节，对整体的服务流程还缺乏了解，没有足够的全程管理能力与经验，难以有效开展风险管控，这在很大程度上制约了商业保险与社会医疗保险的合作深度。
（3）信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
二、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加快基本医疗保障立法进程，确保商业保险与社会医疗保险合作的法律地位
法律地位的确定是协调处理社会活动中各个主体之间存在的关系的前提，在发达国家已经实现用法律的方式来明确商业保险与社会医疗保险合作过程中存在的权利、责任与义务之间的关系的成功经验，值得我们借鉴。
（1）明确商业保险参与主体地位。借助法律的形式对商业保险参与社会医疗保险合作开展基本医疗保障业务并进行基本医疗保障基金的筹集、支付与管理等行为的主体地位进行明确，具体的对其权利与责任进行要求，这种方式能够有效解决商业保险能否参与到社会医疗保障过程中的资格问题，明确其参与主体地位。
（2）明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。商业保险与社会医疗保险合作参与基本医疗保障体系能够开展保险费收取、保障基金的管理与运营、向参保人确定定点医疗机构等活动，同时还需要履行医疗费用支付、医疗保障服务的提供、医疗保障金安全的确保等义务。通过法律的形式明确商业保险的权利与义务能够更好的发挥商业保险的优势，调动其与社会医疗保险合作的积极性。
（3）明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。还需要对政府部门与商业保险之间的关系、商业保险与定点医疗机构之间的关系，。政府与商业保险之间是监督与被监督的关系，属于行政监管层面，而商业保险与定点医疗机构之间的关系中则是契约关系，还涉及到小范围的行政管理关系，商业保险向定点医疗机构购买服务与产品，同时又对定点医疗机构的经营行为等有一定的干预管理权利。明确三者之间的关系才能够更好的开展相关业务活动，对各个主体之间的权利、义务与责任进行明确，商业保险才能够更好的与社会医疗保险进行合作，提高管理效率，降低风险。
（二）界定商业保险与社会医疗保险合作的范围与空间
商业保险与社会医疗保险所面向的保障范围与空间都存在相当大的差异，需要更具参保人的基本医疗需求在整合社会现状的基础上进行调整与界定，将商业保险在与社会医疗保险合作过程中涉及到的范围与空间进行界定。
（1）合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范畴。可以将离退休人员、中低收入群体以及短期失业群体等经济收入水平低但又具备有一定的经济能力的群体纳入到社会基本医疗保障对象中区，而对无法承担或者履行缴费义务的人群，比如长期失业人员、学生、残疾人等则可以借助政府补贴的方式使其参与到社会基本医疗保障体系中去，而对于有着高收入的工作人员或者公职人员可以在已有的基本医疗保障基础上有选择的购买商业保险，满足不同人群的多样化需求。
（2）合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。当前我国社会基本医疗保障体系的构建是建立在“低水平、宽覆盖”的原则上的，目的是为了让更多的人能够享受到基本的医疗服务，注重公平性与福利性，因此很多常性病、遗传病、老年病等有着明确的发病原因并且费用起伏小的非风险疾病也被纳入到社会保障体系中去。商业保险则不同，它更侧重于风险性疾病的保障，根据不同的投保人所表现出的疾病风险特征来阶段保险费率，能够更多样化的满足被保险人的医疗需求，可以尝试将地方病。职业病、流行病等纳入到商业保险的保障范畴中区，更好的确保商业保险的保障内容的充分性
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设商业保险要想实现与社会医疗保险的有效合作，参与到基本医疗保障体系中去，必然需要不断强化自身的专业经营能力，一般来说，可以从人才队伍与组织建设、参与意识的树立以及专业技术能力的提升三个方面开展相关工作：
（1）推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。商业保险如果要与社会医疗保险合作，涉及到的内容很系统，需要有专门的机构来处理相关事宜，因此商业保险粗腰设立专门的部门，专供与社会医疗保险合作的业务板块，负责与其进行对接与洽谈，在这个过程中不断对组织进行建设与完善，建立起专业的咨询、管理、理赔与数据管理等工作流程与管理制度，重视管理、法律、健康管理、信息技术等专业型人才的引进与培养工作，建立完成的人才培训体系，定期开展工作培训，不断提升工作人员的专业素养。
（3）树直正确的参与理念。基本医疗保障体系是一项涉及到广泛民众的福利性制度，具有一定的公益性，与百姓的生活息息相关，备受关注，而商业保险作为市场主体要想参与到其中，会涉及到社会上很多方面，其中存在复杂的法律关系以及利益关系，流程很复杂。商业保险需要充分认识到这种复杂性，始终坚持正确的参与理念，以诚信为本，积极开展更高效的管理，提供更优质的服务，肩负起应当承担的社会责任，将公共利益放在首位。
（3）强化专业技术能力建设。借助能够参与社会基本医疗保障体系的实际，商业保险需要在现有的技术体系上全面搭建与社会医疗保险能够幼小衔接在一起的服务系统与网络，完善服务流程，创新服务方式，积极开展与医疗机构的信息对接工作，全面提升自己在医保策略设计、产品_发、审核保险等涉及到全程的管理能力。商业保险还需要积极与地方政府以及社保、医疗相关部门之间的沟通与交流，建立信息共享机制，并对信息的录入有一个统一的标准，加强对数据库的安全管理，不断提升自我对数据的分析与整理能力，在数据分析的基础上有效开展健康风险的预测与监管能力，服务于产品定价。
伴随着改革开放的推进，我国医疗保障体系改革也在不断的进行，在这个过程中暴露出很多问题，而这些问题也可以归咎为政府与市场的关系处理问题。新医改提倡构建多层次保障体系实质上也是对政府与市场关系的一种新的定位，为了在尽可能的确保社会公平的基础上实现对资源配置以及办事效率的优化，这市场也是商业保险参与到社会医疗保险中的前提。
参考文献：
[1]卢祖洵.社会医疗保险学（第2版）[m].人民卫生出版社，2008.
[2]周益众，曹晓红，李力达等.德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示[J].中华医院管理杂志，2012，（5）.