妇科住院病历书写范文第1篇
护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。
3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。
4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。
以上发现不符合规定者罚款5-10元。
值班护士规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。
6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
妇科住院病历书写范文第2篇
病历书写规范试题
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
a、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C)天记录一次病程记录。
a、1B、2C、3D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
a、24B、48C、36D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
a、5B、6C、7D、8
5、新的《病历书写基本规范》自(D)起施行。
a、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自20(a)起施行。
a、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(a)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
a、1B、2C、3D、4
8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
a、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
a、12B、20C、24D、25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
a、24B、48C、72D、12
三、填空题：
1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（九）章。
2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（“取消”医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征)+（持续时光）。
7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患方对沟通满意率≥（90%），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（100%）。
10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
妇科住院病历书写范文第3篇
单选题：（每题：1分、共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
a。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症
的可能
D。指出疾病发热发展及预后e。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
a。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。各级医师查房及
会诊意见
D。每一天均应记录一次e。临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
a，入院记录需在24小时内完成B。出院记录应转抄在门诊病历中C。接收记录有
理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写e。手术记录凡参加
手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
a。首次由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次C。危重病
人需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中e。应记录各项检查结
果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）
a。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
D。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）
a。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记
录C。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次
抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
a。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先
的字迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
a。术后6小时B。术后8小时C。术后10分钟D。术后即刻e。术后
24小时
9、问诊正确的是（）
a。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C。解大便有里
急后重吗D。你觉得主要是哪里不适e腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）
a。7天B。9天C。14天D。3天e。24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
a。科主任B。经管主治医师C。副主任医师D。主任医师
e。住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
a。8小时B24小时。C。48小时。D。72小时e。6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
a。3天B。1天C2天。D。4天e。5天
17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。
a。每月B。两月一次C。由上级医师决定时光长短D。
病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时光要精确到（）
a。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
a。1小时B。2小时C。3小时D。即刻
20、科简会诊一般应在（）小时内完成。
a。24B。48C。72D。10分钟
多选题：(每题2分：共20分)
1、过去病史包括下列哪几项（）
a。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史D。局灶病史
e，预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些资料应另立专业书写（）
a。会诊记录B。麻醉记录C。术前讨论记录D。阶段小结e。出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
a。胃大部切除B。胃癌手术C。食道癌手术D。患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）
a。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人D。当天术后
的病人e。医院内感染的病人
5、现病史资料包括（）
a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。诊疗经过及结
果D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（）
a。入院记录B。再次或多次入院记录C。24小时内
入出院记录D。24小时内入院死亡记录e。死亡病例讨论
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）
a。名称B。型号C。使用数量D。厂家e。
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）
a。疾病的诊断B。疾病的治疗C。死亡原因D。死亡诊断e。死
亡时光
9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）
a。住院病历号B。诊断C。输血指征D。输血前有关检查
e。医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（）
a。病历首页B。病历记录C。检查单D。检查报告单
e。医学影像检查治疗
决定题：（每题2分：共20分）
1、医嘱资料前应空两格。
（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（）
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。（）
10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（）
填空题：（每题2分：共20分）
1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。
4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
简答题：（每题5分：共20分）
1上级医师查房记录资料有哪些？
2、既往史记录的顺序和资料？
3、日常病程记录的资料有哪些？
4、出院记录治疗经过资料包括哪些？
病历书写规范测试答案
单选：
1。D2。D3。e4。a5。B6。D7。a8。D9。D
10。a11。a12。B13。C14。D15。B16。a17。a18。B
19。。D20。B
多选：
1。aBDe2。aBCe3。aBCD4。aBCD5。aBCD6。aBCD7。aBCD
8。aBCD9。aBCDe10。aBCDe
填空题
1。24手术者2。248723。交班医师244。客观真实准确及时完整规范5。3106。病性诊断病位诊断7。手术医师麻醉医师巡回护士8。
姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9。红红职称修改时光10。1/3
决定题：
1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√
妇科住院病历书写范文第4篇
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检：p75次/min,Bp120/8ommHg（16/1o.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lomgtidX14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidX14d
妇科住院病历书写范文第5篇
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。
②手术风险评估。
③术前准备。
④临床诊断、实施麻醉方式。
⑤明确是否需要分次完成手术等。
⑥检查病历记录情况。
⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
时间过得非常之快，眨眼间实习已经三个月了，想想这三个月的实习经历，一个词“充实”。社会真的是一个大学堂，尤其是在医院这个大社会浓缩的小社会里，人情冷暖，浩浩师恩，涓涓友谊，无一不是这个小团体的馈赠，非常感谢。
第三个科室，妇产科。虽然嘴上说的很随意，但是当真正步入妇产科这个新科室时，心中还是有那么些不自在的，转科时是陈主任接的转科条子，她当时第一句话，去年的实习生尤其是你们男生实习不了几天就怠工，这次如果有事就直接向我请假，要不就小心着，我和一块得通的同学相视一笑，拍着胸膛保证道：主任放心，我们是不会请假的！
我被分给了杨老师，妇产科第一天，刚到就被老师分给了工作，说是工作，初来乍到的当然不可能动手了，无非就是一些儿文笔之事，在老师孜孜不倦的教导之下，终于慢慢的熟悉了妇产科的一系列流程。
说在妇产科忙也算不上，第一次查房我戴着口罩，其实我也不想戴的，但实在为自己着想，也怕进入病室让自己为难，第一次看老师给病人做妇科检查，我是全副武装上阵的，能帮老师的也不多，除了递东西就是看，算时长了见识，由课本上的理论到见到实际的病种，老师详尽的讲解，耐心而引人发省，字字珠玑，让人食髓且又恋其味。
产房是一个神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的诞生，自我到来后，我看到的是病人家属们殷切的目光，还有助产师和大夫迎接到新生命后的欢喜，那一刻的神圣。
在妇产科实习期间，除了在产科的工作外，还经常在妇科病区游迹，常见的妇科病无外乎盆腔炎，盆腔包块，子宫肌瘤，流产类的，对于一些病的诊断及治疗逐渐的有了一些入门的间接，这无疑是一件让人欣慰的事情。
妇查室简单病的操作，产房一些常规操作，都让人受益匪浅，在这个充满温暖的科室待了一个月，更深的明白了生命，也对母爱的伟大的理解更深了些，相信在接下来的生活里，我会带着这种感恩的心情进入我的下一个新科室——中医科，相信接下来的生活更是充满激情和快乐的。
尊敬的省妇幼妇产科三区领导：
您好!
我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢!
首先，我要感谢病房__副主任、___医生、__医生。在我妻子住院期间，作为大夫的_主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。___医生作为我妻子的`管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。妻子总跟我们说：“小_大夫专业素质高，学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。”
其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了!护士长___工
作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于__护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢__护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。
最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术!感谢你们爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康!
一、医疗工作
（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，不断加强医疗质量和医疗安全意识。
1、重点加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训。
20xx年x月，专门安排2个课时，对全体职工进行了《医疗纠纷防范预处理》培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，每周二进行三级医师查房，今年共对住院部例疑难危重患者病例进行了讨论。
3.加强病历内涵建设，提高病历质量。
为认真贯彻落实《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写行为，今年x月份医教科对全体医务人员进行了《病历书写基本规范》培训，不定期抽查部分病历，检查《病历书写基本规范》落实情况。
4、做好临床路径试点工作，目前我所在住院部开展了3个病种的临床路径试点工作；成立了临床路径管理委员会，明确了各自的分工及职责，及时召开会议，不断完善临床路径病种管理工作。全年共对3个病种178病例实行了临床路径管理，其中，
妇科住院病历书写范文第6篇
病历书写规范考试题
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（×）
2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责（√）
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√）
4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√）
6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）
10、转科记录不能够代替阶段小结。（×）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（×）
15、主诉书写字数应不超过10个字。（×）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（√）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（×）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（√）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（√）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。（√）
22孙子女、外孙子女。（√）
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。（√）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。（√）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（√）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人（×）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（√）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（×）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：215/30（√）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（×）
二、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。
a、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日
2、问诊正确的是（D）
a。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C。解大便有里急后重吗D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（C）
a。再次或多次入院记录B。24小时内入出院记录
C。死亡病例讨论记录D。24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）
a。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可能D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史
6、现病史资料不包括（C）
a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。性别、年龄、职业D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）
a。现病史B。既往史C。个人史D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）
a、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D）
a。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次
10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）
a。家族史B。现病史C。既往史D。个人史
11、既往史不包括下列哪一项（C）
a。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史D。输血史
12、病历书写不正确的是（D）
a，入院记录需在24小时内完成B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（a）
a。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人的病程需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）
a。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人D。以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。
a、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可
16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天
记录一次病程记录。
a、1B、2C、3D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
a、24B、48C、36D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围:（C）
a。手术者B。第一助手C巡回护士。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（a）作为病情及诊疗状况总结。
a。每月B。两月一次C。由上级医师决定时光长短D。病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（B）
a。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。
a。1小时B。2小时C。3小时D。即刻
22、科室间普通会诊一般应在（a）小时内完成。
a。24B。48C。72D。10分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成
a。转入前B24小时。C。48小时。D。72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（D）
a。会诊记录B。麻醉记录C。术前讨论记录D。阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）
a。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）
a。胃大部切除B。胃癌手术C。食道癌手术D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）
a。名称B。型号C。使用数量D。地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）
a、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（a）
a。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（a）
a。科主任B。经管主治医师C。副主任医师D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）
a。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（D）
a。术后6小时B。术后8小时C。术后10分钟D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（B）小时内据实补记，并加以注明。
a、即刻B、6C、8D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）
a。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记录C。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（a）
a。死亡时光B。疾病的治疗C。死亡原因D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（a）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
a、1B、2C、3D、4
37、入院记录应在多长时光内完成（B）
a。8小时B。24小时C。48小时D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（B）
a。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻
39、狭义的病案管理是指（C）
a卫生信息管理B仅对病案的回收、整理
C对病案物理性质的管理D包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用（C）
a医疗作用B医院管理作用C参考作用
D医疗付款作用41、相关疾病的诊断分组简称:（B）
a、DRGB、DRGsC、ppSD、ppG
42、住院病历工作流程的第一步:（B）
a病案科B住院登记C挂号室D临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责（a）
a病案管理人员B病案科主任C住院登记处D挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（a）
a审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间C
a1~2年B3~4年C5年以上D10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
a方便性B适用性C完整性D耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（D）
a体温单B医嘱单C检验报告单D会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有：D
a、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
a由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B病案管理人员不得擅自决定销毁
C对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D一般最好以年度为界限进行销毁
50、《_电子签名法》于什么时光实施：a
a、4月1日B、209月1日
C、4月1日D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：a
a、14项B、15项C、16项D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
a、医院感染未填写B、手术者未参加术前讨论C、药物过敏
未填写D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（B）
a、入院与出院日分别计算两天B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（B）
a按必须的规则B编码的方法C根据疾病的发生频率
D根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（D）
aBC25年D30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（a）
a15年B20年C25年D30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
a一级B一级以上C二级以上D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（a）
a方便B经济C适用D美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（D）
a安置有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明
火C电源线路要经常检修D以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（D）
a蓝黑墨水B纯蓝墨水C红墨水D碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（九）章。
2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（“取消”医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征)+（持续时光）。
7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患方对沟通满意率≥（90%），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（100%）。
10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
妇科住院病历书写范文第7篇
1、为每位新进院的患者做好清洁护理，根据患者的具体情况，有效落实基础护理的服务项目。如：剪指甲、洗头、温水擦浴等等;按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽.根据病情选择适合的卧位.妇产科病人大部份对生活都能够自理，在病情答应的情况下，我们鼓励患者自己做好部份生活护理，增加病人，减轻病人的病人角色依靠。
2、加强晨晚间护理：天天早上采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单及被套，询问夜间睡眠等情况;晚上整理患者床单元，开窗透风，为病人创造一个良好的睡眠环境;为生活不能自理的患者做好晨晚间护理。
3、加强了安全护理：加强病人身份辨认(腕带、床头卡)使用安全警示标识，包括防跌倒，防压疮，防坠床等，对危重的患者给予护栏等保护措施，确保患者安全。
妇科住院病历书写范文第8篇
一、填空题：（每空2分，共计40分）
1、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
2、手术记录应当由书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有签
3、病历书写的基本原则：
?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明，修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的
字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
a。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可
能D。指出疾病发热发展及预后e。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）a。症状及体征的变化B。体检结
果及分析C。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次e。临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（）
a。首次由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次C。危重病人需
每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中e。应记录各项检查结果及分析意见
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）a。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记录C。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
a。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字
迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）a。主诉B。现病史C。既往史
D。个人史e。家族史
9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程a。3天B。1天C2天。D。4天e。5天
10、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。a。每月
B。两月一次C。由上级医师决定时光长短D。病情稳定可不做阶段小结
三、简答题：（每题5分，共计20分）
1、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否
顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、现病史主要包括的资料？
1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？
?患者病情的告知
?医疗措施及其理由的告知
?医疗风险的告知
?有无其他可替代的诊疗方法
?相关诊疗费用
?其他
四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）
1、上级医师查房记录的时限性。
对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
答案：
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，
2、手术者，手术者
3、客观，真实，准确，及时，完整，规范
4、双横线修改日期
5、主要症状（或体征）及持续时光20
6、每23
二、1、D2、D3、a4、D5、D6、a7、C8、D9、a10、a
三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
?4、患者病情的告知
?医疗措施及其理由的告知
?医疗风险的告知
?有无其他可替代的诊疗方法
?相关诊疗费用
?其他
四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
妇科住院病历书写范文第9篇
半年来，全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真贯彻执行《母婴保健法》，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于90%。
做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象;能做好母婴同室的管理、母乳喂养的宣传和指导工作;能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术;能熟练处理产科失血性休克，妊娠高血压疾病及其他产科并发症及合并症，认真开展妇产科手术及各种计划生育手术，严格掌握手术指证。
全科上半年总收入xx万。半年来门诊就诊人次xx人，收治住院病人xx人，其中孕产妇xx人，阴道分娩xx人，阴道助产共xx人;剖宫产xx人，剖宫产率xx%;院内感染xx例，院内感染xx%;产后出血xx例，产后出血率xx%;输血病人xx例，成份输血100%，未发生输血反应;抢救危重病人xx例，抢救成功率100%。
为给边远山区的孕产妇提供方便，仍然坚持免费接诊住院分娩孕产妇。全科医护人员不辞辛苦、不畏艰险、不论白天黑夜，加班加点，共接诊孕产妇xx人，不仅受到孕产妇及家属的好评，而且大大地提高了医院的社会效益。
妇科住院病历书写范文第10篇
1、二个高效率有待于进一步提高。
2、有些工作还不够仔细，一些工作协调的不是十分顺利。
3、整体诊疗水平有待进一步提高。
在医院妇产科任职护士也是有_年的时光了，现在又是一年结束了，在这一年的我也是付出了较多的心血，在其中感受到了非常多的成长与收获，在这年终的时刻，也是对这一年的工作进行了总结，找寻到自己接下来的努力方向。
一、工作完成情况
在自己所负责的部分的工作中也是付出了较多的心血，同时更是让个人的能力得到了较大的成长与改变。对于领导交代下来的各项工作，我都是按时的完成了，也是有非常认真的对待将每一位妇产科的病人，给予他们最好的照料。同时我的工作态度也是非常的诚恳，每天我都是摆正了最棒的状态来迎接每天的工作，同时我更是努力地让自己在工作中去成长，去尽可能的让自己得到最棒的成长。看着自己所负责的病人一个个的康复出院这是我最为开心与幸福的时刻。
二、工作上的不足
对于这份妇产科护士的工作，我还是会有不少的出错的地方，由于自己总是比较的粗心大意，所以总是会在工作的进程中华比较的慌乱，总是需要身边的人来对我进行提醒。其次就还有一些在对待病人的态度上可以比较的感性，尤其是那些较为暴躁或是面带怒气的病人与家属，我也会比较的情绪化。这份护士的工作本来就是为病人服务，更是不能够带着自己的情感，带着区别对待的情绪来面对每一位病人，更是要努力地让自己的情绪来更好的促成每一天工作的完成。
三、下一年的努力
接下来的一年我会努力地去提升自我，争取将自己最棒的状态来面对每一天的生活，并且全心全意地融入到工作中，努力地提升自我，时刻保持学习的状态，以自己最为优秀的一面来面对病人，完成自己应该做好的工作。接下更是需要努力地改变自己，提升个人的能力，同时促成自己最棒的发展与变化。在工作上，努力地去做好自己，更是将每一位病人都以最好的态度去面对，认真的做好自己应该要做好的工作。身为员工更是需要以自己百分百的努力来促成自己的成长，努力的让自己有更好的发展，让自己为每一位病人都带来最棒的住院体验。
这一年的我在自己的不断努力下也是有较大的成长，往后的时光我更是需要让自己慢慢的在其中去奋斗，更是努力地让自己的生活有所改变，这样才能够真正的让自己有去前进的动力与信心。当然我更是会在下一年不断地激励自己，促成自己最棒的成长。
敬将过去的20xx年，对我们来说是有很重要好处的一年。
这一年，在院领导的带领、支持下，我们的团队进入了一个全新的领域，顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮忙下，得到了提高，走向了成熟;在有关科室的支持、配合下，透过我们的治疗，产妇得到了主动的康复，创造了价值所以，在岁末年初，充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。现将一年来的工作总结如下。
一、思想作风上严格要求，本着“一切为了患者，为了患者一切”的宗旨。培养团队意识，提倡协作精神。
二、强化学习意识，在人才培训上下工夫。透过各种学习，使医护人员尽快成熟，成为科室技术骨干。
1.每周组织业务学习，并做好学习记录。
2.每月进行一次考试。
3.工作中发现问题，及时总结、探讨，提出整改方案，汲取经验教训。
三、配合医院工作，加大对外宣传力度，把中医妇科理念渗透到各个阶层。
20xx年来全体同志都能做好自己的本职工作，紧紧围绕“安全第一，诊疗为主”的方针开展安全工作。，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病景疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，无一漏诊、误诊及差错事故发生。
20xx年这一年来我们用心围绕妇产科诊疗工作方针，以提高管理水平和业务潜力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，用心带领全科职工齐心协力、努力工作，圆满完成了医院交予各项工作任务。
妇产科医生先进事迹
妇产科医生先进>事迹材料
她满腔热忱地为患者服务，不管是刮风还是下雨，不论是严冬还是酷夏，无论是白天还是深夜，只要病人需要，她都随叫随到，几乎一年到头都能在医院看到她的身影。有一次她正在整理出差的行囊突然接到院内电话，一个孕妇子痫前症重度，Hellp综合症。她二话不说直奔医院病房，查看孕妇情况，医师在检查病人，看见主任进来立即报告：“胎心50次，”主任：“立即准备剖宫产，通知儿科医生，做好新生儿抢救准备。”所有人员立即行动起来，各种声音响起“马上找儿科医生”“通知手术室”“通知产房”“通知医学专用师”“立即输液”“产妇XX家属，马上过来签字”产房助产士拿着产包、手术护士手术包、家属帮着医学专用师小氧气瓶往病区跑。检查室里，手术在紧张地进行，传来了婴儿的啼哭声，所有人都露出了欣慰的笑容，护士在替主任擦汗。此时天已经蒙蒙亮起，待患者病情平稳后乔主任才默默离开，谁都不知道匆忙出差的主任连个喝水的杯子都没给自己准备。
她总面带笑容地迎接每一位患者，制订诊疗方案时，她也是尽可能地从患者的角度考虑，把风险留给自己，尽可能地让患者有一个好的结局，成为妇儿医院产科最受患者信赖和欢迎的医师。
在院领导的支持帮助下，她狠抓医疗质量，不断修订和完善各项>规章制度和诊疗常规，>克服困难，产科由弱到强，由小到大，收治病人数、分娩数、床位使用率、周转率、手术量及门诊量均稳步上升；医疗质量也有了很大提高，剖宫产率从66%降至41%,新生儿窒息率降至3‰；危重症抢救成功率大幅提高，对产科重症如：早发型的子痫前期重度、子痫、胎盘早剥、Hellp综合征、高血压脑病、失血性休克、DiC、羊水栓塞、妊娠急性脂肪肝等的急救均能熟练实施；医护人员的业务技术水平和爱岗敬业精神都有了明显的进步。近几年来，乔晓林主任多次到上级医院进修学习，带着平时工作中遇到的疑难问题，虚心向别人请教，不断学习和掌握产科疾病治疗的新知识、新技术、新动态，到医院后，她把学习到的新技术广泛应用于临床，量减轻患者的痛苦和经济负担。2012年，我院妇产科成功申报为区级重点学科。
技术全面，医术高超，医德高尚，乔晓林主任用实际行动把自己锻造成朝阳南片地区的有素质的产科专家，赢得了广大患者的信任和同行的尊敬。朝阳妇幼保健院产科在她的带领下一定会越来越成熟，规范。
半年来，我科在上级部门、医院院长和领导班子的正确领导下，在医院各科室的大力支持下，通过全科同仁的共同努力，按照医院的整体要求，积极配合医药卫生体制改革，并以创“二甲”妇幼保健院为标准，努力完成医院下达的目标任务。现将半年来的工作情况总结如下：
妇科住院病历书写范文第11篇
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］
2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。
4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，
6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。
8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）
2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）
3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）
4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）
5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）
6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）
7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）
8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）
9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）
10。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）
a。医嘱离院B。医嘱转院C。医嘱转社区D。非医嘱离院e。其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）
a。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可能
D。指出疾病发生、发展及预后e。。文字精练、术语准确
3、病程记录书写下列哪项不正确（）
a。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。每一天均应记录一次
D。各级医师查房及会诊意见e。临床操作及治疗措施
4、有关病历书写不正确的是（）
a。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中
e。应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）
a。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（）
a。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C。解大便有里急后重吗
D。你觉得主要是哪里不适e。腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
a。科主任B。经管主治医师C。副主任医师D。主任医师e。住院医师
8、首次病程记录的时光要精确到（）
a。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）
a。7天B。9天C。14天D。3天e。24小时
a。主诉B。现病史C。既往史D。个人史e。家族史
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
14、患者子女健康状况应记录于（）
15-20题共用答案：
a。即刻B。6小时内C。8小时内D。24小时内e。72小时内
15、首次病程记录完成时限（）
16、转入记录完成时限（）
17、抢救记录完成时限（）
18、有创诊疗操作记录完成时限（）
19、普通科间会诊完成时限（）
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）
a。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征
B。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断
C。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况
D。疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”e。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）
a。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B。新入院患者应有连续3天的病程记录。
C。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
e。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（）
a。病危病重的告知B。各种手术、有创操作的告知
C。麻醉方式、风险等资料的告知D。特殊治疗、特殊检查的告知e。贵重药品、高值耗材的告知
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）
a。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人
D。当天术后的病人e。医院内感染的病人
5、下列哪些资料应另立专页书写（）
a。会诊记录B。麻醉记录C。有创诊疗操作记录D。术前讨论记录e。出院记录
6、现病史资料包括（）
a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。诊疗经过及结果
D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业
7、住院志的书写形式包括（）
a。入院记录B。死亡病例讨论记录C。24小时内入出院记录
D。24小时内入院死亡记录e。再次或多次入院记录
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）
a。死亡时光B。疾病的治疗C。死亡原因D。疾病的诊断e。死亡诊断
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）
a。住院病历号B。诊断C。输血指征
D。输血前有关检查e。医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（）
a。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后
B。严重的疾病在前，较轻的疾病在后
C。本科疾病在前，他科疾病在后
D。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
e。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案
填空题1。客观真实准确及时完整规范
2。手术操作3。24即刻手术者第一助手术者
4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻
6。近亲属7。口头书面8。21
9。口服肌肉注射静脉输注10。24小时停止24小时一是非题：1。×2。√3。×4。×5。√6。×7。×8。×9。√10。√单选：1。D2。D3。C4。a5。B6。D7。a8。B9。a10。B
11。D12。C13。D14。e15。C16。D17。B18。a19。D20。D
多选：1。aBCe2。aBCD3。aBCDe4。aBCD5。aBDe
6。aBCD7。aCDe8。BCDe9。aBCDe10。aBCD
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征t、p、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
妇科住院病历书写范文第12篇
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
妇科住院病历书写范文第13篇
科室展开优良护理以来，我们制定了优良护理服务理念，护理服务承诺和优良护理宗旨;制定了各种工作流程，和工作质量标准，要求护士坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，建立尊重，理解，关爱的服务理念，发扬敬业，爱院，创新，奉献，仁爱的精神。工作主动热忱，温馨护理，微笑服务，接待患者做到五主动：主动起立、接物、问候、自我介绍、进院介绍。耐心解释做到四个不：不直呼床号、对询问不说不知道、对难办的事不说不行，患者主诉不说没事。同一规范着装、仪表行为，做到微笑服务，举止端庄。使用文明礼貌用语，在接听电话、接待病人或做护理操纵时，主动用您好!、请问您有甚么需要帮忙吗?、对不起，请稍候!、谢谢您的合作!等文明用语，做到有问必答，随叫随到。温馨的人性化服务，良好的行为仪表，使病人感到亲切和暖和，建立起护理职员良好的外部形象。天天清晨，护士都会笑脸可掬问候患者昨晚睡得好吗?今天看起来气色不错!、今天怎样样?开始一天的医治护理工作。输液了，护士具体地告知患者每瓶药水的功效和使用目的，消除患者心中的茫然。检查前，护士把检查的目的、配合等留意事项逐一告知，患者内心的恐惧及不解减轻了很多。责任护士天天主动巡查病房，减少患者的呼唤次数，及时发现题目，及时总结，及时改进。危重患者、医治失往信心的患者我们制作精美的小卡片，上面写上关心的话，鼓励的话，帮助患者建立克服疾病的信心.改变对病人的称呼，从过往的直呼其名到现在的李叔，张姨、王姐，每位护士都会这样称呼病人，使病人和我们的关系更近了。通过美好的言语、和蔼的态度，给患者以心理上的抚慰。
新生儿预防接种等护理服务项目，落实腕带识别制度，严格执行新生儿腕带配戴工作，建立产房交接流程并督导实施，有效加强产妇及新生儿安全管理，同时完善疫苗上报及查对程序，加强疫苗管理。妇产科根据管理年验收标准，于XX年先后2次完成产房，待产室与婴儿沐浴间的布局改造，配置消毒用品，调整待产室、隔离产房、及隔离待产室位置，以达到标准要求。同时，工休座谈、抢救药品、实习生讲课、业务学习分别责任到人，强化病人交接班制度，加强院内感染的控制，大家共同参与科室管理，有效提高了大家的积极性。
科室质控小组加强监督、检查及考核。护士长督查，下班前组织当班人员进行交流和总结，以便查漏补缺，确保护理工作的细致安全。妇产科护理人员较少(正常七名护理人员)，每日在院病人数达20人，由于住院病人多数来自农村，病房杂物较多，同时病人住院周期短，工作量大、繁琐，急、脏，我们妇产科白班护理人员主动提前半小时上班，做好晨晚间护理。大夜班护理人员通常不能准时下夜班。由于产妇产后知识缺乏，不能够很专业地照顾好新生婴儿，病房里常常看见熟悉的忙碌的身影，或在指导产妇如何哺乳，或在不厌其烦回答病人家属的咨询，或在观察产妇产后出血情况。
妇产科是高危科室，工作要求较高，细心发现异常情况极为重要，曾记得有一次，夜班护士照例巡视病房，发现病人家属把孩子裹在被子里，家属说孩子睡得正香，叫护士不要打扰孩子，细心的她坚持要看孩子一眼，结果发现新生婴儿脸色青紫，满嘴粘液，情急之下，她什么也顾不上，嘴对嘴地把孩子嘴里的粘液吸出来，经过一番紧张的抢救忙碌，一条小生命被她从死亡边缘拉了回来。虽然很累很紧张，那一刹那微笑还是挂上了她的嘴角!还有什么比这更欣慰呢?打针、发药、铺床、输液，是在苦中感受呵护生命的快乐;交班、接班、白天、黑夜，是在很累很繁杂的服务工作中体会到了自身努力价值的意义。每当看到一个个痛苦而的来患者，一个个健康的走出病房，我们每天留下的虽是一身疲惫，换来的却是他们的身心的安康。虽然辛苦，但再苦再累也不会改变我们优质服务的志向，因为我们有优秀楷模，有坚定的信念，有南丁格尔精神的支撑
。如今，在妇产科，每个患者一入院，责任护士就会热心的将他领进病房开始详细的环境介绍，并向患者介绍自己和主管医生，还有用餐、打水、洗漱等等。转瞬间患者的陌生感消失了，拉近了护患的距离，关注服务对象的感受，通过具体的行为举止把热情传递给病人，护士走在红灯呼叫之前、想在患者需要之前、做在患者开口之前。我们感慨——护患之间心的距离还有多远?护士用真诚的付出把“以病人为中心”的理念实实在在地体现到了行动中，赢得了患者的心患者对护理服务的满意度高达100%。
结合我科特色，不断丰富优质护理服务内涵，为患者提供从入院到出院，到出院后的全过程无缝隙护理，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。使病员真正得到心理康复，早日回归社会，提高生活质量。争优创先，优质服务，这就是我们妇产科人的追求!
时间对于我们这些医院工作着来言，那真的就是眨个眼就没了，还没来得及感叹呢就发现20XX年就快要过去了，这意味着我的工作又要走上一段新的路程了。此时此刻，我得先给自己这一年来的护理工作做一个总结。
在咱们医院领导的正确带领下，医院在今年取得了一个又一个好成绩，不仅帮助了更多有需要的病患，还提高了服务的效率，这让大家对我们的评价是越来越好了。我身为妇产科的一名护士，在本年度里也是有了不小的改进，对自己的工作有了更深的体会，不仅在专业知识上得到了提升，照顾起人来也是越来越详细到位了。还记得在我刚来医院当护士的时候，我还只会一些书本上的理论知识，实践操作经验十分少，但是经过这么几年的磨练，我已然从一名新手护士转变成为了一名经验尚佳的妇产科护士，无论是给孕妇打针用药还是照顾她们的生活起居，我都是挺得心应手的，基本上不会出现手忙较慢的情况了。
现在随着二胎的全面开放，导致了不少的家庭都开始忙活起来了，所以咱们医院的妇产科是越来越忙碌了，每天挂号的人都能排很长的队伍，这也导致了医院里面的床位有点不够用的，面对着这种情况，上级领导也给我们这些护理人员下达了命令，那就是一定得照顾好每一位孕妇，为她们提供最专业的帮助。我自然也懂得妇产科护士身上所肩负的重任，毕竟我们面对的往往都是即将临盆的孕妇，她们在这个阶段往往情绪都不太稳定，行动不方便，所以很考验我们这些护士的料理能力，要是我们稍微怠慢了一点，挨骂倒也是常见的事情，情况严重的话，孕妇家属可能还会与我们动起手来。为了避免这种情况，我在工作的时候都会保持积极热情的态度，做起事来也不拖沓，力争尽快满足孕妇的要求，要是因为自己的疏忽导致了一些错误的发生，那我会及时且诚恳的道歉。
由于我的工作状态比较好，所以这一年里面我出现工作失误的次数较少，而且也未曾接到病患家属的投诉，领导表扬了我几次，这让我十分的欣慰，毕竟大家也算是认可了我的表现。在20XX年的工作中，我会投入更多的时间在妇产科的护理工作中，争取让自己的表现变得更好。
自我调到妇产科以来就对这件科室充满了好奇与向往，尤其在自己作为护士的时候看着院中的那些准妈妈都能感受到一丝温馨，或许在那个时候就已经坚定了自己想要成为妇产科一名优秀护士的决心吧。回顾着即将过去的一年还真让人有些缅怀过去进行护理工作的时光，但是一旦想到将来可能遇到的挑战就让人不得不感到一丝紧张与忧虑，或许自己的确应该要先对这一年的妇产科护士工作进行一个总结了。
或许自己能够被调动到妇产科进行工作就是我所获得的最大成就吧，在过去的每一天我都能够时刻调整好自己的护理工作状态，避免带入任何的私人情感投入到当前的妇产科护理工作中去，事实上自己的这些做法的确让我面对工作的时候拥有了其他护士所没有的优势，或许正是因为这样才能够让大多数的病人能够对自己的护理工作产生理解的心理，因为在她们看来这种无微不至的照顾以及恰到好处的交流能够很好地排解怀孕期间的压力，只不过一部分病人面对痛苦的时候表现出坚强的一面的确令自己感到震惊与感动。
只不过令自己感到有些美中不足的便是今年的护理工作的确存在一些做得不到位的地方，一个是与病人家属之间的沟通存在着一些难以解开的矛盾，实际上有时看到病人在出现呕吐症状的时候家属还在要求对方吃些奇奇怪怪的东西，而那些食品之中其实有一些并不适合怀孕期间的妇女进行食用，只不过因为自己年龄偏低的缘故导致家属对自己的劝告感到毫不在意，如果当时自己能够让护士长或者医生来进行劝说的话也不会导致后面产生一些矛盾了。
当我在展望明年的护理工作之时也暗自下定决心要有着较大的改变，至少通过今年的护理工作我能够发现自己在这方面的确还存在着一些急需改进的地方，无论是对妇产科的相关理论知识的学习还是与病人家属之间的沟通工作，其实我都应该要保证自己能以最好的状态投入护理工作中才行，因此在明年的时候我应该要多跟在护士长的身边学习一些专业知识才行，尤其是将理论知识与实践操作相结合的方式才能够令自己尽快掌握脑海中尚不熟练的技巧。
总结完毕今年的妇产科护理工作以后难免让人感到有些惆怅，无论是对未来的期望还是对过去生活的缅怀都应该让自己认识到护理工作的重要性，尤其是作为生命道路上指引病人的路灯便更应该履行好自己的职责，在成为医生最好助手的同时也护理好病人的身体状况才是我应该做的。
妇科住院病历书写范文第14篇
1、原发性支气管肺癌
主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉：进行性吞咽困难X月
现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。诊断：食道癌
3、胃癌
主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，
现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌
4、大肠癌
主诉：大便习惯性改变X月
现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌
5、原发性肝癌
主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。诊断：原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。
查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。
诊断：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。
查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。
诊断：淋巴瘤
8：前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。
查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。
诊断：前列腺癌
9、宫颈癌
主诉：不规则阴道流血X月
现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。
查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。
诊断：宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉：绝后后阴道不规则流血X月
现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。查体：妇科所见
诊断：子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月
现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，
查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢
轻度水肿。
诊断：卵巢癌
12、乳腺癌
主诉：发现左乳包块X月
现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软，双下肢不肿。
诊断：乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛
诊断：骨髓抑制
妇科住院病历书写范文第15篇
半年来门诊就诊人次7335人，比去年同期略有增长，全科上半年总收入136万，比去年增长12万，住院人次426人，比去年增长70余人，剖宫产率，手术病人230人。其中阴式子宫切除+阴道前后壁修补5例，妇科恶性肿瘤6例，腹腔镜手术2例，均手术成功。另外开展了中西结合治疗母儿血型不合10余例，取得满意效效，正常开展新生儿抚触，新生儿脐部护理，新生儿疾病筛查100%，乙肝疫苗接种95%以上，并顺利通过姜堰市爱婴医院的检查，半年来未发生任何医疗差错事故，在今年医院管理年检查活动中，虽然此次检查未抽到我科，但全体同志都能积极配合，以高标准，严要求，精心准备，迎接检查，在准备过程中，我们也发现自己仍存在一些不足之处，如病历上首程缺乏理法方药，部分病历有涂改，有的缺身份证号码，页眉、日期有空白等；个别人应知应会内容不熟悉，中医技能操作，部分人不熟练，经过督查及强化训练，以上不足，得到改善。
妇科住院病历书写范文第16篇
在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。
为了更好的完成20__年工作，特制订工作计划如下：
一、在病案质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：
1、认真学习、执行《最新病历书写规范》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、明确病案室各岗位职责，协助医务科、临床科室保障归档病案质量。
二、业务学习及培训
1、20__年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务知识，专业知识。
2、为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，希望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量管理系统”及相关职能部门的数字化信息管理系统。
3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。
三、人员需要
随着患者量的增加，病案量也逐渐在增加，为使科室能持续性发展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有一定临床经验的指控医师。
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
妇科住院病历书写范文第17篇
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
妇科住院病历书写范文第18篇
1、进院时护士主动热忱的自我介绍，进行进院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，具体介绍病区环境、作息时间及有关管理规定等，进住后责任护士会根据患者的病情份阶段性的进行健康教育，讲授疾病的的有关知识，饮食指导，排便护理，休息指导等等;，为了做好健康教育，每位责任护士都会具体的用通俗易懂的语言讲授给病人或家属，陪人更换一名讲一名，对患者易忘难懂的知识反复进行宣教，直至每位患者、每位家属都把握健康教育知识。对文化知识水平较高的患者我们会给予患者书面的东西，经过我们讲授后再加强自己学习。
2、加强了患者口服用药的安全，每位住院病人我们都建立了口服药单，天天由责任护士核对口服药单后再发放，讲授用药有关知识，催促患者及时服药。从而改变了原来口服药由患者自己调配后口服的`不安全隐患。
妇科住院病历书写范文第19篇
全科同志能坚持党的路线、方针和政策，认真学习党的“十八大”精神和“三个代表”重要思想，以科学发展观及“十八大”精神为指导，以良好的精神风貌，求真务实的工作作风，优质高效的服务，树立行业新风尚。
积极参加院内外组织的各项政治活动，坚持每周一次晨会，经常进行政治学习，从而提高职工的整体素质，注重医德医风及职业道德教育，杜绝“商业贿赂”和“红包”行为。
坚持全心全意为病人服务的宗旨，坚持以医疗质量、医疗安全为核心，进一步提高遵纪守法，依法执行的意识，大力开展社会主义荣辱观的教育，努力保持并构建医院良好的社会形象。