机械通气原理篇1
机械通气是抢救危重病人的重要手段，同时也为病原微生物的侵入提供途径，因此接受呼吸机治疗的病人呼吸机相关性肺炎（Vap）的发生率很高，已成为应用机械通气病人最主要的并发症及致死原因[1]。呼吸机相关性肺炎（Vap）是患者接受机械通气48h后所发生的细菌性肺部感染，发生率15%-75%[2]。尽管许多易感因素得以避免，但仍需要采取积极预防措施[3]。有研究显示Vap的发生与护理操作有密切的关系[4]，笔者对呼吸机相关性肺炎的原因及护理措施进行分析，总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
纳入观察患者均为我院iCU于2011年10月-2012年11月收治经呼吸机辅助通气治疗48h以上的Vap病例，共48例，其中男31例，女17例；平均年龄（45.3±12.6）岁。其中心脏手术14例，脑外伤10例，呼吸衰竭9例，脑血管意外9例，复合伤6例。机械通气时间2-28d。诊断标准符合中华医学会呼吸分会制定《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》中相关诊断标准，患者应用机械通气>48h后出现肺炎，呼吸道出现脓性分泌物，发热，肺部可闻及湿哕音，胸部x线检查肺部有浸润影及新浸润性阴影，支气管分泌物可分泌到病原菌[5]。
1.2结果
48例Vap患者中，36例经治疗好转，成功脱机；9例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症死亡；3例因病情危重或住院时间较长、预后差、经济负担等原因放弃治疗。
2讨论
2.1原因分析
①内源性因素：气囊上滞留物、胃液、口咽部为主；②外源性因素：呼吸机管道吸气端、积水瓶、周围空气及医护人员的手等；③常见的危险因素：周围环境、物品消毒不严格以至污染；医护人员不注意手的消毒及无菌技术原则；患者本身抵抗力下降；不当的导致误吸或者返流引发Vap；介人性操作破坏机体的天然屏障致误吸返流、增加细菌感染机会；抗生素的使用降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植[6]。
2.2护理体会
2.2.1护理管理
成立责任护理小组，建立一个多学科的团队来规范护理计划，对Vap的病因、危险因素及循证医学策略进行学习，采用集束化护理方案。有研究证实采用呼吸机集束综合护理措施能平均降低Vap发生率45%[7]。
2.2.2环境护理
增强医务人员的院内感染知识的教育，定期培训，严格执行消毒、灭菌、隔离制度及各项技术操作规程，吸痰时要带手套。减少探视人数，减少人群流动，进出病房的人员要穿着隔离衣，戴帽子和口罩。
2.2.3心理护理
机械通气患者与外界沟通不足，导致孤独感加重，护理人员应加强同患者的交流，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其了解机械通气的作用、注意事项以及撤机的计划与步骤，训练患者缩唇或腹式呼吸，争取早日脱机，减少呼吸机使用时间，以降低Vap发生率。
2.2.4护理
长期平卧位是引起误吸的最危险因素[8]，根据患者病情，病情稳定的尽可能采取半卧位，以利呼吸，防止胃液反流造成误吸。在血液动力学稳定的情况下，取平卧位，头部抬高3o°，将机械通气的患者置于半卧位，是一种简单有效的减少胃内容物吸人下呼吸道的措施，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及Vap的发生。
2.2.4呼吸道及呼吸管路护理
防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物的坠人造成肺炎，定时给患者翻身叩背，尽可能促进痰液的排出，及时吸引。确有效的吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键[9]。吸痰时严格无菌操作，应用密闭式吸痰管，做到一次一管。加强气道湿化给予持续气管内滴药，避免均匀而持续地注入呼吸道，达到有效的湿化作用，使痰液易于排出且很少引起刺激性咳嗽，降低了呼吸道感染的发生。定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道、复苏囊等。
2.2.5口腔护理
机械通气患者口腔分泌物相对增多，唾液流率下降，口腔内微生物得以迅速繁殖，口腔细菌的下移，成为Vap发生的直接原因之一。针对口腔内不同的细菌，选择不同的溶液，及时吸净口鼻腔分泌物。每天更换导管固定带，应用凡士林保护口角，预防破裂。
2.2.6合理应用抗生素
时进行病原菌养分离和药物敏感性测定，尽早开始针对性治疗。避免发生菌群失调及二重感染。长期应用呼吸机的病人应加强支持治疗，提高机体的抵抗力，做到尽早脱机，减少感染机会。
3小结
综上所述，Vap的发生率及病死率居高不下，Vap发生率高，主要因素有内源性因素及医源性因素，内源性因素包括高龄、合并基础疾病、长期应用抗生素或激素等。对机械通气患者采取有效的预防及护理措施，对降低Vap的感染率、缩短机械通气时间、减轻医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。
参考文献
[1]钱彩华，杨萍英.呼吸机相关肺炎危险因素及护理对策[J].临床肺科杂志，2007，12（12）：1412.
[2]万晓红，黄青青，万林骏，等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点[J].中国感染控制杂志，2008，7（2）：106-110.
[3]张亚莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸机相关性肺炎临床与病特点分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（4）：453-456.
[4]nolanSw，BurkardJF.effectofmorbidityandmortalitypeerreviewonnurseaccountabilityandventilatorassociatedpneumoniarates[J].Jnursadm，2010，40（9）：374-383.
[5]Bauertt，FetterR，angrillJ，eta1.Ventilator-assoceiatedpneumonia：incidence，Risk-factorandmicrobiology[J].SeminRespirin.Feet，2002，15（4）：272-279.
[6]黎琼，曾雪萍，吴建玲.重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎发生原因分析及对策[J].现代临床护理，2009，8（6）：42-44.
[7]pruittB.Best-practiceinterventionsHowcanyouprevenventilator-associatedpneumonia[J].nursing，2006，36（2）：36-41.
机械通气原理篇2
尹丽丽：女，本科，护师
尹丽丽卓智
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.023
气管插管非计划性拔管（UeX）是指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管或未经医务人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医务人员操作不当）造成的导管脱落，又称意外拔管［1］。气管插管UeX是有创机械通气较为常见的严重并发症之一，文献报道UeX的发生率为10.8%［2］。UeX可延长患者机械通气时间、iCU停留时间以及住院天数，导致循环、呼吸系统紊乱，对生命构成巨大威胁［3］，是iCU中较常见的问题之一。现将我科2012年1月~2013年4月288例机械通气患者非计划拔管原因总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组机械通气患儿288例，男213例，女75例。年龄1个月~13岁，平均年龄1岁3个月。其中经口插管233例，经鼻插管52例，气管切开3例。重症肺炎150例，窒息复苏后10例，重症手足口26例，颅内感染85例，蛇咬伤1例，腹部肿块切除术后2例，暴发性心肌炎1例，脓毒血症5例，捂热综合征2例，颅高压综合征7例，白血病1例。住院天数1~28d，治愈93例，好转168例，放弃治疗16例，死亡11例。
2非计划性拔管的原因
2.1患者自身原因（1）舒适改变。患者因各种置管（气管插管、胃管、静脉置管针、引流管等）所致的身体不适。经口气管插管对咽喉部的刺激相对较大，可导致患者出现恶心、呕吐等不适［4］；由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，使患者咽部肿胀、疼痛难忍而拔管［5］；住院时间长，病情重，基础护理不到位，也会导致患者烦躁不安而无意识地拔管。疼痛、躁动、紧张等舒适改变是发生UeX的主要原因，占自行拔管的38.1%［6］。（2）气道问题。患者上机时间长，支气管平滑肌松弛，容易导致脱管。（3）插管方式。经口气管插管UeX发生率明显高于经鼻气管插管［7］。（4）长期使用呼吸机的患者，对某些镇静剂无效，患者处于激动兴奋状态。（5）患者口鼻腔分泌物多，胶布渗湿，未及时更换。（6）患儿年龄小，不能进行有效的沟通。
2.2医务人员原因（1）未采取恰当有效的肢体约束。（2）导管固定不当。（3）未及时持续使用镇静剂。（4）医疗护理操作中的疏忽。如进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位时，动作不当致使导管被牵拉过度而脱出。（5）导管插入过浅，患者在分泌物多或者咳嗽反射强的情况下容易将气管导管脱出声门。（6）未做到早期干预。（7）对使用呼吸机患者的操作，未做到双人配合。（8）主动巡视不够。护理人力资源欠缺，医务人员忙于各项治疗操作，而忽略了睡眠状态的患者处于意外拔管的危险。
2.3其他原因设备故障，常见于呼吸机湿化罐不加温，没有起到湿化效果，导致患者的分泌物黏稠，容易堵管而加重病情；呼吸机固定支架不牢靠、约束具断裂、床旁拍片、腰穿等各种侵入性操作以及医护人员进行各种操作护理时未做到双人配合；对于年长患者，未加强宣教。
3预防非计划性拔管的护理措施
3.1加强基础护理（1）病房内配备温湿度测量仪，以保证温湿度适宜。病房温度控制在22~24℃，湿度维持在50%~60%。湿度不够时，可开启湿化器并及时加水，每天清洗水槽，每周清理加湿器1次。（2）病房内配备空气净化机，每天开窗通风2次，每次1h，直对患者的窗户不要开启。（3）保持患者皮肤清洁，及时更换汗湿的衣物，及时翻身，防止压疮。（4）保持床单位整洁，使患者处于舒适卧位，减少患者由于皮肤瘙痒或压疮引起的不适而躁动不安。
3.2采取心理干预沟通是降低UeX的重要措施。（1）对于使用呼吸机的患者，因不能通过语言来表达自己的思想，可以通过眼神、触摸、面部表情等来交流。（2）在对年长的患儿进行各项操作前，先做好解释工作，多进行眼神交流，说话态度温和，面带微笑，多鼓励患者。指导患者深呼吸等自我放松的方法，减少呼吸做功，增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，减少呼吸肌疲劳。（3）年龄较小的婴儿住进iCU病房，没有家长的陪伴，普遍缺乏安全感，医护人员可以经常抚摸患儿的额头或者小脚丫。如果条件允许，可在每天洗澡后进行抚触，或者给患儿放一小段轻音乐。音乐干预可分散患儿的注意力，使其在陌生的环境中感到亲切舒适，减轻烦躁、痛苦，改善患儿的舒适状况，缓解抑郁、焦虑情绪，促进睡眠。这样能使患儿更有归属感及安全感，减少患儿的恐惧与不安，从而降低UeX的发生。
3.3约束具的使用严格掌握使用约束具的指征，对于躁动不安，有可能自己意外拔管、抓伤、坠床的患儿以及存在认知障碍的患儿，每天由医师护士共同评估是否有使用约束具的指征，由医师开出医嘱护士执行。使用约束具后要动态评估患儿意识、约束具松紧度、肢体颜色、温度、感觉、有无水肿、压疮、脱臼等并发症。每15min评估1次，每2h记录1次，记录内容包括每2h松解5~10min、有无异常情况等。除约束部位外，还要评估患儿有无特殊需求及其他不适，若治疗护理允许，要尽早解除约束具。
3.4头部制动在使用呼吸机的患儿头部放2个沙袋，沙袋外套上一次性枕套，头的两侧留有一定的余地，保证头部有一定的活动空间，提高患儿的舒适度，防止患儿由于躁动不安引起UeX。
3.5保持呼吸道通畅遵医嘱气管内吸痰每6h1次，口鼻腔吸痰每2h1次。听诊肺部有痰鸣音或者肉眼可见明显分泌物时要及时吸痰，对呼吸道分泌物较多患儿，要加强拍背吸痰。常规使用排痰机排痰，根据患儿年龄大小及病情，排痰机选择合适的频率。对于痰液黏稠的患儿，遵医嘱给予雾化吸入。
3.6导管插入深度要适宜医师要根据患儿情况选择合适的导管，2岁以上的患儿，导管内径选择（mm）=年龄/4+4；导管插入深度要适宜，经口气管插管的深度（cm）=患儿年龄/2+12，经鼻气管插管的深度（cm）=患儿年龄/2+14。进入声门后，要听诊双肺呼吸音是否对称，再用丝绸胶布或特定的胶布妥善固定导管。
3.7合理使用镇静剂对于躁动不安的患儿常规使用咪达唑仑0.05~0.1mg/（kg·h）持续泵入，这样能有效减轻患儿出现人机对抗及躁动不安。使用镇静剂的静脉通路要求单独一管，密切观察患儿的意识、输液部位有无外渗、生命体征情况，视具体情况合理调节输液速度，防止液体外渗导致的肢体坏死。对使用镇静剂的患儿每班进行Ramsay评分，使患儿处于中度镇静状态。
3.8妥善固定导管气管插管后测量导管外留长度，在护理记录单中记录导管内径大小、插入深度以及插管方式，并班班交接。采用丝绸胶布交叉固定导管，呼吸道分泌物多及经口气管插管的患儿，多用一条丝绸胶布固定在前额，一旦发现胶布渗湿要及时清除呼吸道分泌物，并更换胶布。
3.9口腔护理对于四肢肌张力持续增高的患儿，要防止舌咬伤发生感染而延误拔管。每天严格交接班，每次口腔护理及交接班时，用手电筒查看口腔黏膜是否完整，有没有舌咬伤，做到及时发现、及时处理。对于牙关紧闭的患儿可以先用咪达唑仑临时静脉注射1次，在手电筒的帮助下清洁口腔，放入压舌板，压舌板要放入上下磨牙之间，及时更换位置。预防舌咬伤，使用抗惊厥药物，使用缠绕纱布的压舌板及开口器；舌咬伤后积极处理，请专科医师协助诊疗，使用药物促进愈合，抗感染。
3.10严格执行上报制度每次发生脱管科室实施无惩罚性上报主任、护士长；每月定时将上个月的数据进行分析，全科进行头脑风暴，并制定有效的整改措施；每月的监控方案由负责人贴在科室公共信息栏处。
3.11合理安排班次护士长要根据科室具体情况，实行弹性排班，满足护理人力需求。
3.12加强培训医护人员要加强技术培训与管理，提高防范能力，尤其是对于新进人员要加强上机患儿评估技巧的培训、约束技巧、护患沟通技巧、脱管后的紧急处理等。完善交接班内容，合理配备护理人力资源，不断加强业务学习及专科培训，提高对UeX的认识，提高护士责任心，把平时工作表现纳入绩效考核。
3.13其他piCU患儿行床旁胸片、腰穿时，护理人员要配合医师给患儿摆好体位，妥善固定患儿，吸净呼吸道分泌物。更换体位时要先摆正好患儿头位，再转动躯体；翻身时气管导管需与头部及呼吸机支架一起转动，动作要轻柔，这样能降低患儿出现不适而导致UeX的发生。
4小结
UeX的发生在机械通气患儿中极为常见，它直接影响患儿安全和治疗效果，特别是气管插管的UeX事件可能造成患儿窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UeX还将带来医患纠纷的隐患。护理人员应该充分认识其危害及发生的原因，提高责任心，通过综合护理干预措施、积极有效的救治，提高危重症患儿的护理质量，把UeX降到最小的概率。采用经鼻气管插管，适当镇静，有效的肢体约束，加强基础护理，以及心理干预及严密的监测可有效地预防UeX的发生。
参考文献
［1］李叶戌子,郭小女.iCU气管插管患者非计划性拔管的原因分析和对策［J］.现代中西医结合杂志,2010，19(1):108-109.
［2］沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展［J］.中华护理杂志,2006，41(1):68-71.
［3］陈爱萍,蔡虻.iCU患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志,2007，42(10)：71.
［4］桂文芳.iCU患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策［J］.实用医学杂志,2009，25(19)：3322-3323.
［5］罗德生,王慧,方敏.iCU经口气管插管患者两种口腔护理方法的效果比较［J］.实用临床医药杂志，2011，15（10）：10-11.
［6］张妙音,高明榕,方子茹,等.综合护理干预对气管插管患者非计划性拔管的效果观察［J］.护士进修杂志,2009,24（21）：1950-1951.
机械通气原理篇3
[abstract]objectivetoinvestigatetheeffectofcomprehensiveinterventionstrategyontheimprovementofnurses'implementationofelevatingtheheadofbedto30°-45°duringthecourseofmechanicalventilation，andstudythebenefitsofthecomprehensiveinterventionstrategy.methods40casesofmechanicalventilationintherespiratoryintensivecareunit（iCU）HuizhouCentralpeople'sHospitalfromJanuary2013toJune2014wereselected，thecasescheckedfor750timesweretheinterventiongroup，interventionstrategieswereconducted，trainingofnurseswasorganized，operationalguidelinesandpublicityplanweredeveloped，headuptheimplementationofcontinuousandeffectivequalitycontrolmanagementfornurseswereconducted；themanagementofpatientstoimprovepatientawarenessofposturewasstrengthenedandothercomprehensiveinterventionstrategywastoimprovebedsidemechanicallyventilatedpatientselevation30°-45°implementation.36casesofmechanicalventilationfromJanuary2013toJune2014iniCUwereselected，inspectiontimesof736casesofpatientsinthecontrolgroup.placementpositionofthepatientsinthecontrolgroupVapbundlewasaccordingtopreventivecaremeasurerequirements.Headupimplementationrate，complicationratewereobservedandstatisticalanalysiswasconducted.Resultstherateofimplementationofelevationtheheadofbedto30°-45°incontrolgroupwas43.4%andthatrateininterventiongroupwas68.8%.Furthermore，thepulmonarycomplicationininterventiongroupwaslowerthanthatincontrolgroup.Conclusionthecomprehensiveinterventionstrategycanimprovenurses'performanceofelevatingtheheadofbedandawarenessofthepositionandlowerpatients'pulmonarycomplicationduringthecourseofmechanicalventilation
[Keywords]mechanicalventilation；Ventilator-associatedpneumonia；Headelevation；position
美国疾病预防与控制中心（CDC）发表了有关呼吸机相关肺炎（Vap）的预防指南[1]，建议在没有医学禁忌的情况下，将患者的床头抬高30°～45°。床头抬高、洗手是集束化Vap预防护理措施最有效的措施，但在临床时执行却不理想。刘京涛的调查中，机械通气患者床头抬高≥30°仅为27.79%[2]，影响iCU机械通气患者床头抬高≥30°临床依从性的最主要原因是医护人员知识培训不足[3]。而机械通气患者疾病的原因，均影响机械通气患者床头抬高30°～45°。故对机械通气患者的床头抬高，必须采取综合干预策略，保证床头抬高30°～45°的实施，降低机械通气患者的肺部并发症。本研究旨在探讨综合干预策略对提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）2013年1月～2014年6月呼吸iCU40例机械通气、检查例次750次的患者为干预组，选取2013年1月～2014年6月急诊iCU36例机械通气、检查例次736次的患者为对照组。两个iCU护理床护比、护士受教育程度、工作年限相当。患者纳入的标准：①机械通气患者，上机时间≥24h。②无床头抬高禁忌证者。两组患者在受教育程度、性别、年龄、肠内营养时间、机械通气时间比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。见表1。
1.2方法
两组患者均采取抬高床头30°～45°、口腔护理2～3次、加强鼻饲护理、鼻饲前测胃残余量、加强呼吸机管路的管理等集束化Vap预防护理措施。干预组在实施以上集束化Vap护理措施的基础上，针对床头抬高30°～45°实施综合干预策略。干预组床头抬高综合干预策略如下：
1.2.1机械通气患者不能保持有效体位的原因医务人员方面：①护士对床头抬高30°～45°的重要性认识不足。②护理人力不足，不能及时纠正患者下滑的体位。患者方面：①患者不知道床头抬高30°～45°的意义，觉得这一体位不舒服，不接受。②机械通气患者因基础疾病多、二氧化碳（Co2）潴留、气管插管等原因引起患者烦躁，是患者体位下滑最重要原因。③后勤保障跟不上、操作指引缺少也是其中原因之一。
1.2.2成立床头抬高管理小组小组成员6人，护长为组长。负责培训护理人员、制订操作指引、宣传图。每月收集《患者床头抬高评估表》进行分析、质控。负责与医生沟通，及时处理烦躁的患者。制作床头角度指示卡安放于病床两侧，定期检查床头角度指示卡。制作患者健康教育手册。制作《患者体位认知度调查表》。
1.2.3组织培训由护长对小组成员进行规范培训，再延续培训全体护理人员，要求人人掌握。尤其对床头抬高依从性差的护理人员：轮科护士、进修护士、新近定科护士、护生等进行相关知识的重点培训。培训内容包括理论和现场操作示范，理论培训主要是学习机械通气患者床头抬高30°～45°对Vap的预防作用、重要性及不良反应、节力原则、床头角度的测量、患者的健康教育；操作示范是学习简易床头角度指示卡的使用、患者体位摆放、抬人单、翻身枕的使用。每月床头抬高质控分析，内容要求每个护士均要阅读、知晓。
1.2.4规范机械通气患者体位的摆放干预组机械通气患者采用改良式体位法[4]：左侧30°～45°半卧位右侧30°～45°，在左右侧位时床头仍抬高≥30°。为防患者身体下滑，患者臀下垫一软枕。规范体位摆放操作流程：搬动患者靠近床头取舒适体位床头抬高30°～45°检查床头角度指示卡了解、满足患者其他需要。对照组患者按机械通气患者常规要求安置体位。
1.2.5提高患者体位的认识度干预组自行设计《患者体位认知度调查表》，对神志清醒的机械通气患者给予调查。调查表共有5个问题：①护士为您取的体位令您舒适吗？②保持床头抬高≥30°，您认为此体位安全吗？③您了解床头抬高≥30°的意义吗？④您认为床头抬高≥30°，能帮助您早日脱机吗？⑤您愿意主动配合床头抬高≥30°这一体位吗？患者知道3个以上问题为认知度好，知道2个以下问题为认识度差。干预组针对认知度差的问题，反复对患者行体位健康教育。干预组在为患者摆放体位时、家属探视时均给予体位健康宣教。宣教内容是床头抬高30°～45°的重要性，如何保持舒适体位、表达自已的需要等。而且把床边所挂的床头抬高宣传图给清醒又能阅读患者的患者阅读。探视时向家属行体位健康宣教，通过家属鼓励患者，提高患者对体位的认知度，主动配合床头抬高30°～45°这一体位。
1.2.6加强护患沟通处理患者的烦躁烦躁易致患者体位下滑，护士要充分认识患者烦躁的原因，针对原因处理患者烦躁。因Co2潴留、缺氧引起患者烦躁，加强与医生沟通，调整呼吸机参数减少人机对抗情况。机械通气患者建立人工气道，影响患者表达与沟通。制作《机械通气患者需要》宣教图，宣教图涵盖疼痛、各项生理需要的图文。机械通气患者通过阅读宣教图，点击图片，就能表达患者的需要。护士及时了解及满足患者的需要，避免因患者生理需要得不到满足而烦躁，导致体位下滑。不影响患者休息的情况下，鼓励患者听舒缓的音乐或阅读。
1.2.7物品支持及其他管理策略干预组的机械通气患者使用抬人单搬动患者。按床位数的3倍准备抬人单的数量，使护士搬动患者时节力。干预组将床头抬高操作指引、宣传图放置于机械通气患者床边，方便护理人员随时阅读，随时指导操作者。宣传图图文并茂告诉操作者机械通气患者白天、喂食、夜晚建议床头抬高的角度；患者下滑时如何处理。设立n班组长，由n班组长对夜间床头抬高进行质控。
1.3观察指标
1.3.1观察床头抬高实施率自行设计《患者床头抬高评估表》在每天9：00、16：00、23：00、4：00共4个时间段测量记录每个机械通气患者床头角度。床头抬高30°～45°为有效体位，床头抬高≥30°但患者身体下滑或床头抬高≤30°为无效体位。床头抬高实施率=使用呼吸机患者4个时间点实际达标的次数/应达标的次数（排除当时有体位禁忌）；有效率=有效体位例数/总例数×100%。
1.3.2观察两组患者并发症误吸、肺不张、Vap的发生率。Vap诊断标准：新出现的或进行性的胸部X线浸润阴影下并符合下列3项中的2项：①发热：体温>38℃；②血wBC升高或降低；③有脓性分泌物[5]。Vap的发生率（‰）=发生Vap例数/患者使用呼吸机天数[6]。
1.4统计学方法
采用SpSS17.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者床头抬高的实施率比较
对照组有效体位实施率为43.4%，干预组有效体位实施率为68.8%，差异有统计学意义（p<0.05）。说明综合干预策略能明显提高机械通气患者床头抬高的实施率。见表2。
2.2两组患者肺部并发症比较
两组患者误吸、肺不张比较，干预组误吸、肺不张发生率比对照组低，差异有统计学意义（p<0.05）。见表3。
2.3两组患者Vap发生率比较
两组患者Vap发生率比较，干预组Vap发生率比对照组低，差异有统计学意义（p<0.05）。见表4。
3讨论
综合干预策略能提高患者体位认知度，保证床头抬高30°～45°的实施。影响机械通气患者床头抬高30°～45°除护理人员的认知水平外，还有患者本身的原因。机械通气患者因基础疾病多、Co2潴留、气管插管不能表达自己的需要等导致烦躁，身体易下滑不能保持有效体位。而国内医院都存在iCU护理人力不足，何秀霞的研究指出即使iCU床护比1∶2.5～3.0现在也无法满足护理工作的需求[7]，护士不能及时纠正机械通气患者≤30°的体位。干预组采用改良式体位法，规范体位的摆放，患者臀下垫一软枕防身体下滑及减少骶尾部的剪切力，使患者感到舒适、安全。并且调查患者体位认知度，针对性、反复地进行体位健康教育，满足患者对体位护理舒适、安全的需求，从而提高患者体位认知度。患者知晓床头抬高30°～45°的意义，主配合床头抬高30°～45°这一体位，避免护士反复纠正患者下滑的体位[8-13]。
机械通气原理篇4
1临床资料
1.1一般情况
将我院2009年1月至2011年12月住院行机械通气治疗发生呼吸机相关肺炎的35例患者作为研究对象。患者年龄在1月～5岁之间，平均年龄为0.8岁。其中，年龄在1月～1岁间者18例(51.4%)，1～3岁者9例(25.7%)，＞3岁者8例(22.9%)。其中，男23例，女12例。
1.2诊断标准
所有患儿均符合中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中有关呼吸机相关肺炎的临床诊断标准［1］。①经机械通气48h后进行患儿胸部X线片检查显示有新的或进行性肺浸润;②肺部有湿啰音;③体温37.5℃以上;④白细胞＞10×109/L;⑤呼吸道有脓性分泌物;⑥支气管分泌物中可分离出病原菌或新的病原菌。
1.3观察指标
对患者病例资料进行回顾性分析，查找并记录有关的影响因素，如年龄、性别、留置胃管与否、是否定期翻身、是否应用抗生素以及抗生素的种类、患儿母亲有无肺疾病、原发病情况、机械通气的时间等。
1.4统计分析方法
采用Logistic回归分析对呼吸机相关肺炎的影响因素进行分析，单因素分析时检验水准为0.1;将单因素分析有意义的变量同时纳入进行多因素Logistic回归分析，p＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1基本情况
2009年1月至2011年12月期间我院iCU住院行机械通气的患儿共120例，其中35例发生呼吸机相关肺炎，发生率为29.2%。
2.2影响因素分析
将35例有呼吸机相关肺炎的患儿做观察组，将同期iCU住院行机械通气但没有发生呼吸机相关肺炎的85例患儿作为对照组。将病例回顾收集的各可能影响因素进行单因素Logistic回归分析。单因素分析发现，年龄、留置胃管与否、是否定期翻身、是否应用抗生素、原发病情况、机械通气的时间等6个因素与呼吸机相关肺炎有关。将单因素分析有意义的6个因素，同时纳入多因素Lo-gistic回归分析，结果见表1。结果年龄、留置胃管、应用抗生素、机械通气时间等是呼吸机相关肺炎的影响因素，其中年龄、定期翻身是保护因素，留置胃管、机械通气时间危险因素。
机械通气原理篇5
【关键词】GiS开关柜；电气机械闭锁回路；行程开关；短接
0引言
GiS是指气体绝缘开关设备（GaSinsulatedSwitchgear），主要是把母线、断路器、Ct、pt、隔离开关、避雷器等经优化设计并有机组合形成的整体[1]。目前，GiS开关柜普遍应用于高铁牵引供电系统中。京广高铁河南段牵引供电所亭使用的是阿海珐27.5KVGiS开关柜。通过对信阳供电段管内的22个牵引供电所亭运营维护发现，京广高铁石武段开通至今，阿海珐27.5KVGiS开关柜断路器和隔离开关共出现10起远动拒动故障，其中5起共性问题是由GiS开关柜电气机械闭锁回路故障造成的。因此，本文重点对阿海珐27.5KVGiS开关柜电气机械闭锁回路故障原因进行分析，结合现场实际，提出一种简单、实用的解决方案。
1现场判断
变电检修人员赶赴现场后，对阿海珐27.5KVGiS开关柜断路器和隔离开关分合闸回路（如图1所示）按照从电源正极到负极的顺序依次排查，发现BX1：1端子有正电，而BX1:2端子无电，说明B.Km3继电器的辅助接点没有导通，检查B.Km3继电器是否受电吸合，测得BX102：34有正电，而BX102：34端子无电，可以初步判断是断路器内部的B044电气机械闭锁接点故障，导致电气机械闭锁回路不通，继而断路器和隔离开关拒动[2]。
图1电气操作回路示意图
2技术分析
打开阿海珐27.5KVGiS开关柜断路器内部结构，发现B044电气机械闭锁接点是通过行程开关控制其通断的。行程开关作用与按钮相同，只是其触点的动作不是靠手动操作，而是利用生产机械某些运动部件上的挡铁碰撞其滚轮使触头动作来实现接通或分断电路的。根据这一原理，阿海珐27.5KVGiS开关柜利用弹子锁的扇形锁舌碰撞行程开关的滚轮来接通B044电气机械闭锁接点，实现手动或电动操作之间的联锁。
2.1工作原理[3]
正常工作时，手动/电动操作转换开关旋转至电动位，弹子锁扇形锁舌顶压行程开关的滚轮，B044电气机械闭锁接点接通，继电器B.Km3受电，继电器的辅助接点吸合，此时，断路器的分合闸回路、隔离开关的分合闸回路以及接地开关的分合闸回路与控制电源之间均接通，从而在满足相关条件下可以实现断路器、隔离开关及接地开关的电动分合闸操作。
当手动/电动操作转换开关旋转至手动位，弹子锁扇形锁舌下移，脱离行程开关的滚轮，B044电气机械闭锁接点断开，继电器B.Km3不受电，继电器辅助接点断开，断路器的分合闸回路、隔离开关的分合闸回路及接地开关的分合闸回路与电源之间无法接通，彻底切断电气操作回路，电动的无法操作，从而实现手动和电动之间的联锁。
2．2原因分析
行程开关控制B044电气机械闭锁接点的通断。在检修时，发现行程开关失灵导致B044电气机械闭锁接点断开。造成行程开关失灵主要有两个原因[4]。
（1）主柱弹簧弹性不足
GiS开关柜正常工作时，手动/电动操作转换开关在电动位，弹子锁扇形锁舌始终顶压行程开关的滚轮，长时间顶压行程开关，使行程开关的主柱弹簧产生工作疲劳，造成弹簧弹性不足，导致它发讯失灵。
（2）行程开关固定螺钉松动
高铁线路因停电检修，GiS开关柜断路器频繁分合闸操作，产生剧烈震动，加之产品质量不过关，施工工艺不规范，久而久之固定在GiS开关柜上行程开关螺钉产生松动，造成行程开关不到位，引起发讯失灵。
行程开关失灵，导致电气机械闭锁回路断开，致使断路器的分合闸回路、隔离开关的分合闸回路及接地开关的分合闸回路均与控制电源之间断开，因而电动的无法操作，所以电调端远动分合断路器或隔离开关时，无法动作，表现出来就是断路器或隔离开关远动拒动。
3技术处理
经过分析，断路器或隔离开关远动拒动主要由电气机械闭锁回路的行程开关失灵移造成的，通过拉长主柱弹簧和紧固行程开关的固定螺钉可以临时消除故障，但是无法从根本上消除故障，主柱弹簧因疲劳会再次弹性不足，行程开关的固定螺钉会因震动再次松动，这些不可控因素时刻影响着断路器和隔离开关远动拒动，从高铁供电安全可靠角度出发，存在着严重的安全隐患，必须从根本上予以消除。通过与阿海珐厂家商讨确定了两种解决方案。
3.1方案一：更换行程开关
更换行程开关，优点是在原有的设计理念下，通过更换相应的配件解决问题。缺点是，首先要求新的行程开关在质量和可靠性方面较原行程开关更高，同时要求其结构形式和安装尺寸与原行程开关一致，否则需要更改GiS开关柜的内部结构，甚至更改机械联锁结构；其次，新的行程开关是否能有效的避免原行程开关的存在的问题仍需时间的验证；再次，需要购买大量的高质量、高可靠性的行程开关，同时需要大量的专业技术人员予以更换，处理起来需要消耗大量的人力、物力、财力。
3．2方案二：短接电气机械闭锁接点
行程开关的作用是配合弹子锁使用时，手动/电动操作转换开关置于手动位，切断断路器、隔离开关及接地开关电动控制操作回路的电源，杜绝电动操作。其实际应用意义不大，因为需要手动操作时，说明电动已经无法操作了；其次为了安全，所亭值班员和检修人员在进行手动操作时一般都会将GiS开关柜内的断路器控制电源、储能电源、三工位电机电源、三工位控制电源断开。基于此点，直接将B044电气机械闭锁接点短接，保证电气机械闭锁回路始终接通，从而消除安全隐患。此方案优点是对GiS开关柜的结构和机械联锁等都不会产生任何影响，手动操作流程不变；同时，简单快捷，易于实施。缺点在于手动与电动之间没有联锁，进行手动操作时，需要手动断开断路器控制电源和三工位控制电源。
综合考虑设备的安全运行、方案实施的可行性和停电处理时间等因素，选择方案二，短接电气机械闭锁接点。并针对其缺陷，采取了相应的补救措施，在已完成电气机械闭锁接点短接的GiS开关柜手动操作面板上，贴上提醒标签，提醒所亭值班员和检修人员手动操作时，断开GiS开关柜的所有电源，人为实现手动与电动之间的联锁。处理后的阿海珐GiS开关柜，断路器、隔离开关及接地开关手动电动分合闸正常，设备运行稳定，至今未发生因电气机械闭锁回路故障引起的断路器和隔离开关拒动现象。
4结论
高铁无小事，任何可能影响高铁安全运营的隐患都应及时处理。通过对阿海珐27.5KVGiS开关柜断路器和隔离开关拒动深层次的分析，发现电气机械闭锁回路的行程开关偶尔失灵，存在着严重的安全隐患。结合现场实际，提出了一种简单快捷，易于实施的解决方案。用于实践后，成效明显，无类似故障发生，有效的解决了因电气机械闭锁回路故障引起的断路器和隔离开关拒动问题。
【参考文献】
［1］王勇.GiS气体高压开关柜在高铁中的应用[J].科技资讯,2010(16)．
［2］史国生.电气二次回路及其故障分析[m].北京：化工工业出版社,2009.
机械通气原理篇6
关键词： 呼吸机相关性肺炎;护理干预;临床分析
机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的有效措施，为救治患者赢得了时机，但是机械通气时常可以出现许多并发症，其中肺部感染是严重的并发症之一。呼吸机相关性肺炎是指使用机械通气治疗48h或原有肺部感染使用呼吸机48h以上发生新的病情变化并经病原学证实或拔管后48h内发生的肺部感染。国外报道，呼吸机相关性肺炎发病率高达9%-70%，病死率高达50%-69%[1]；国内有医院调查，呼吸机相关性肺炎发病率为43.1%，病死率为51.6%[2]。因此，采取切实有效的预防措施降低呼吸机相关性肺炎的发生率具有重要意义[3]。
本研究通过选取具有完整临床资料的患者60例，其中30例患者通过在常规治疗的基础上实施护理干预取得了较好的效果，探讨了在患者机械通气治疗过程中实施护理干预对降低其呼吸机相关性肺炎的发生率具有重要的意义。现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选取具有完整临床资料的通过建立人工气道、机械通气患者共60例(不包括原发肺炎者)，其中男35例，女25例，平均年龄36.1岁，上机时间为7-26d，机械通气期间根据病原的构成、血气分析，调节呼吸机参数、原发疾病及机械通气时间并加强呼吸道管理，如翻身、拍、背、吸痰、气道冲洗等。患者的基础疾病包括：慢性阻塞性怖病及合并呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、外伤、脑梗死、肺部手术。随机分为两组，护理干预组和常规治疗组，每组患者各30例。两组患者在性别、年龄、上机时间、基础疾病等方面无统计学差异（p>0.05)。
1.2 治疗方法 两组患者均进行人工气道建立、呼吸机辅助通气，化痰止咳、解痉平喘、纠正酸碱失衡和水电解质紊乱、使用抗生素、对症、支持等治疗。对照组采用常规护理。
干预组在常规护理的基础上给予改进的护理措施[4]，主要包括：（1）在病情允许情况下尽量缩短机械通气时间，加强患者体温、呼吸、分泌物性状、肺部体征的观察；（2）适时吸引呼吸道的分泌物，痰多黏稠时，遵医嘱给予雾化吸入，使痰液容易咳出或吸出，定期翻身叩背，保持呼吸道通畅；（3）加强口腔护理，保持口腔和鼻腔清洁，抑制细菌和真菌的生长；（4）定期更换呼吸机管道及雾化器，防止环路冷凝液倒流，定期排空收集瓶，加强呼吸机环路管理。
1.3 观察指标 主要观察护理干预和常规治疗后两组患者的生命体征和血气分析情况，比较两组呼吸机肺炎的平均机械通气时间及肺炎发生率。
2 结果
通过相关指标的对比，护理干预组的平均机械通气时间为24.1天，常规治疗组的平均机械通气时间为36.2天。干预组发生呼吸机肺炎为4例，发生率为13.3％，常规治疗组发生呼吸机肺炎率为10例，发生率为33.3％。
机械通气原理篇7
关键词:口腔护理;呼吸机相关性肺炎;机械通气
机械通气病人一般在机械通气48h后或撤除呼吸机后48h内的时间段,较易因口腔护理效果不佳而出现呼吸机相关性肺炎(Vap)。Vap的发病率为18%~60%,且具有高病死率[1]。由于受疾病本身影响和机械通气的原因,护士在对重症监护室气管插管病人护理的过程中,易忽视口腔护理或口腔护理不到位,从而导致Vap和口腔相关疾病的发生[2]。因此,做好重症监护室机械通气病人口腔护理,对改善病人口腔卫生和有效预防Vap的发生具有重要的意义[3]。本研究在常规口腔护理方案的基础上进行了改进,以寻求更方便、更有效的口腔护理方法,取得良好效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年3月—2014年3月我院重症监护室行机械通气治疗的病人110例为研究对象。纳入标准:①病人在进行气管插管前无呼吸道感染现象;②气管插管前未使用免疫抑制剂,肾上腺皮质激素及抗生素;③接受机械通气治疗时间≥72h;④对研究知情并自愿加入。排除标准:①晚期慢性消耗疾病及慢性阻塞性肺部疾病者;②口鼻腔有病变、外伤、畸形及颅底骨折者;③有龋病或义齿者[4]。原发疾病类型为:多发性损伤15例,脑外伤21例,多器官功能衰竭10例,慢性阻塞性肺疾病57例,其他原因7例。两组病人的机械通气时间均为3d~20d。根据随机数字表法将入选病例分为对照组和观察组,各55例。对照组男27例,女28例;年龄为(50.25±4.16)岁。观察组男29例,女26例;年龄为(50.19±4.27)岁。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05)。本研究经病人本人或昏迷病人直系亲属知情同意的前提下,自愿参与,并签署知情同意书。1.2方法1.2.1对照组对照组给予常规口腔护理方法,具体护理内容如下:①操作者在进行口腔护理前需戴帽子、口罩,严格执行手卫生,操作前备齐所需物品,摇高床头30°,病人头部偏向一侧,将其口腔内部的分泌物吸净。②用止血钳夹氯己定液棉球,依次擦洗口唇、牙齿、舌头、口腔颊部及口腔底部,时间≥2min。③操作完毕,让病人取舒适卧位,护理人员整理床单位,并按照相关规定将用物进行处理。口腔护理每日2次,时间分别为07:00和19:00。1.2.2观察组观察组给予改良式口腔护理方法,具体护理内容如下:①操作前,操作者戴口罩、帽子,并严格按照6步洗手法洗手。除某些有特殊要求疾病外,如神经外科脑室引流术和高位截瘫等,均将床头摇高30°,将病人头部偏向操作者,用一次性吸痰管吸净口鼻腔内分泌物,用密闭式吸痰管吸净气道内痰液,去除胶带并记录气管导管门齿处刻度。②用儿童牙刷蘸取0.12%氯己定液,依次轻刷病人牙齿、硬腭及舌面,采用螺旋形刷洗咬合面并适当加压。③用注射器取50mL氯己定漱口液冲洗病人口腔,每次冲洗前将气管导管气囊用气囊测压器调节为25cmH2o左右,保持支气管内壁与气管套管外壁或气管插管呈完全密闭状态。口腔冲洗过程中,防止冲洗液随缝隙流入病人肺部,造成窒息或吸入性肺炎。④口腔冲洗完毕,为病人涂抹护唇膏,放置或更换新牙垫,用胶带将气管导管进行妥善固定,再次吸净套囊及口咽部上滞留物,将导管气囊压力调至最小闭合压力,病人取舒适卧位。⑤操作结束后,整理用物。口腔护理每日2次,时间分别为07:00和19:00。1.3观察指标比较两组病人机械通气时间及住重症监护室时间,口臭、口腔溃疡、口腔真菌感染及Vap发生情况,口腔功能状况。Vap诊断标准为:①胸片与机械通气前相比,出现新的炎症病灶或浸润性阴影。②肺实变临床体征和(或)满足以下任意1条者:发病后对病人的肺部或气道分泌物进行培养分离,发现新的病原体;呼吸道分泌物增多且为脓性;血常规白细胞伴或不伴核左移且浓度<3.5×109/L或>10.0×109/L;体温>38℃,出现发热;③肺炎发生于呼吸机辅助通气48h后。口腔功能评估:采用口腔评估指南对两组病人的口腔功能状态进行评估,包括吞咽、口腔黏膜及嘴唇情况等8项指标,每项指标采用1分~3分制进行计分,正常计1分,轻度受损计2分,明显受损计3分,总分为8分~24分,分值越高口腔功能越差。1.4统计学方法采用SpSS17.0软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料用百分比表示,采用χ2检验,以p<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组病人口臭、口腔溃疡、口腔真菌感染及Vap发生情况比较(见表1)2.2两组病人住重症监护室时间及机械通气时间比较(见表2)2.3两组病人口腔功能比较(见表3)
3讨论
机械通气原理篇8
【关键词】机械通气；护理措施；撤机
机械通气是一种支持生命的手段，可以为治疗原发病提供时间，一旦原发病好转，即需及时地评估患者的自主呼吸能力，尽早撤离机械通气［1］。若未能抓住机会及时撤机，则可能在继续实行机械通气过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果，甚至导致治疗失败。我们对32例气管插管机械通气患者进行临床观察，其中30例患者在原发病得到控制的基础上，加强监测、排痰、并发症预防、营养支持及心理指导后，均及时平衡撤机，效果非常满意。
1
临床资料
2006年6月—2007年12月期间，内蒙古医学院第三附属医院内科重症监护室收治气管插管机械通气患者共32例。其中支气管哮喘2例，呼吸衰竭30例；除2例患者原发病严重就医时间晚，错过最佳治疗时机外，其他30例患者均安全撤离呼吸机。30例中初次使用机械通气患者21例，重复使用机械通气患者9例；发生呼吸机依赖患者12例，其中使用机械通气时间最长者28天，最短者5天，平均为13天。
2
撤机方法
2.1
间歇停用呼吸机
此方法适用于任何机型及工作模式的呼吸机，撤机时患者完全处于脱机状态。开始时先停机5~10min，然后逐渐延长停机时间，缩短待机时间。待完全停用呼吸机12~24h后，患者在停机期间的生命体征表现平稳，动脉血气分析结果达到良好，呼吸功能明显改善，符合拔除气管插管指征后，表明患者已经具备顺利撤机的条件。在这里值得注意的是：撤机工作绝不能操之过急，特别是常年患病、呼吸肌疲劳的患者，更应循序渐进，撤机时间过快或过慢，反而是造成呼吸肌的疲劳，使患者病情加重，增加病人心理负担，造成撤机失败，进一步增加了撤机的难度。
2.2
待机撤机
此方法适用于应用SimV+pSV+peep工作模式的机械通气患者。准备撤机前，患者始终处于使用呼吸机状态。撤机时，采用逐渐降低呼吸机各项工作参数的数值。一般操作办法是：第一步：将peep值按照每次递减0.49kpa，每日2次，每次间隔4~6h的方法进行操作，直至peep值递减至＜0.4kpa。第二步：降低SimV的呼吸频率。按照每日递减2~4次的方法进行操作，直至呼吸频率递减至＜6次/min。第三步：降低pSV压力水平。按照每次递减0.196kpa，每次间隔2~4h的方法进行操作，直至pSV压力递减至＜0.588kpa。当上述各项工作完成后，患者的各项指标均达到良好状态，即可完全脱机。必要时拔管后序贯无创呼吸机经面罩辅助通气，然后安全撤机。此法适用于精神高度紧张、心理恐惧的患者，一般需3~4天时间。
2.3
适时采用无创机械通气辅以撤机
接受机械通气的CopD病例，在感染控制后，由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在，在人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后，支气管、肺部感染往往可以较为迅速地在短期内得到控制，临床上表现为痰液量减少，粘度变稀、痰色变白，体温下降，白细胞计数降低，胸片上支气管、肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗”，以后则肺部感染可能再度加重。肺部感染控制窗的出现，意味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良，气道分泌物的问题已经居于次要位置。此时可拔除气道内导管，改用无创机械通气来辅助通气，继续帮助患者解决呼吸肌疲劳和通气不良的问题。尤其对于呼吸衰竭CopD的患者，以肺部感染窗为时机早期拔管，改用面罩无创通气可以显著改善治疗效果，既可以有效地减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间，又可以显著减少呼吸肌相关肺炎的发生。
3
撤离呼吸机的监测
3.1
生命体征的监测
在撤机过程中，要由经验丰富、技术熟练的专业人员进行监护，同时要使用常规监护仪。在整个撤机过程中，要连续对患者进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等项目进行监测，并随时记录停机时的情况。记录内容包括：患者神志、面色、出汗、紫绀情况；心率、血压、血氧饱和度、自主呼吸的频率及幅度；有无辅助呼吸肌参与呼吸运动、血气分析结果等。如有异常，应立即接用呼吸机，不得让病人强行坚持停机，防止呼吸肌疲劳。待患者各项指标稳定后，方可考虑撤机。
3.2
痰液的监测
保持呼吸道通畅在撤机过程中非常重要。由于气管插管失去了上呼吸道的加温湿化作用，停机时，气道直接与外界空气相通，吸入干燥气体，易造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物粘稠、干结，纤毛运动减弱和消失，易形成痰痂，造成气管插管阻塞。因此，在撤机过程中，更应加强气管内的湿化吸痰，并严格无菌操作。如出现患者痰液为黄色，说明感染未控制，不能急于撤机；如出现患者痰液过于粘稠难以吸出，应加强湿化；如出现患者咳嗽频繁，气管插管内充满稀薄的分泌物时为湿化过量，应适量减少湿化量。此外，还应减少房间内的人员流动，尽量避免引起尘埃飞扬的操作，开窗通风，保持空气流通清新，减少致病菌随空气进入呼吸道的机会。医护人员进行任何操作后都应洗手，避免交叉感染，预防患者在撤机过程中并发肺部感染。
3.3
血气分析监测
动脉血气分析结果是指导合理撤机的客观指标。持续使用机械通气时，患者的动脉血气分析结果如达到pH7.35~7.45，po290~100mmHg，pCo240~50mmHg，并能持续2~3天，且无其他并发症，可考虑撤机。撤机后1~2h，应对患者进行一次血气分析检测。经检测患者的血氧饱和度如＞90%、无胸闷憋气且自主呼吸平稳，则以后每天进行一次血气分析检测。如果是慢性呼吸衰竭患者，其肺功能已经遭到破坏，患者已经适应高碳酸血症的生理环境，如血气分析显示为：pH7.35~7.45，po2＞80mmHg，pCo2＜70mmHg，则可以考虑拔管。血气分析不理想常见的原因主要有五种：痰液阻塞；感染未控制；电解质紊乱；呼吸肌疲劳；心理因素。出现上述情况后，应针对不同原因及时处理，然后再考虑撤机。
3.4
临床症状的监测
部分患者在撤机过程中反复出现大汗淋漓，胸闷气短，呼吸急促，口唇发绀等症状，致使多次撤机失败。因此，在撤机过程中，应派专人进行重点监护。在正常情况下应表现为：口唇红润、自主呼吸平稳有力、呼吸频率
4
心理指导
对于多次重复使用机械通气的患者，心理护理尤为重要。在32例患者中，有10例患者发生不同程度的心理障碍，他们的共性表现如下。
4.1
忧虑
患者病程长，反复发作，多次气管插管，痛苦大，并发症多，医疗费用高，在多次使用机械通气后，担心撤机后再次复发，再次经历插管的痛苦。对于此类患者，护理人员应积极主动对其进行撤机指导，并讲述及时撤机的益处和长期应用呼吸机的害处，帮助患者权衡利弊，增强其撤机的信心。而有的患者恰巧相反，担心长期不能拔除气管插管，即使身体不适，也要坚持停机。对于此类患者，我们应向患者讲清循序渐进撤机的重要性。特别要向患者强调清楚，如果造成呼吸肌的疲劳，则使撤机更加困难的后果。
4.2
恐惧
在撤机过程中，有的患者害怕自己会突然因撤机导致停止呼吸而不敢入睡，有的患者下意识的使呼吸加深加快，因而增加了呼吸功和耗氧量，不能顺利撤机。所有的32例患者中，除死亡2例外，其余的30例患者，我们在对其进行气管插管且病情稳定后，均进行了撤机前的心理疏导、消除恐惧工作。撤机前由专人护理，多次与患者交流，讲解顺利脱机的重要性。患者因机械通气不能进行语言交流，我们用手势或书写的方式与其进行交流，或用一些可以用点头或摇头来回答问话或握手等方式进行交流，以消除患者的紧张情绪。此种方法对于心理恐惧的患者效果最佳。开始撤机时要尽量选择在白天，撤下的呼吸机摆在患者的视野之内，使患者有安全感。
5
营养支持
因病人行气管插管，不能经口进食，均留置胃管给予鼻饲流质饮食的现实，护理人员要指导患者家属自制高蛋白、高维生素、高热量饮食，防止患者机体产生负氮平衡。如将海参、鱼肉等用搅拌器搅拌成肉泥鼻饲；或给予患者果汁鼻饲，可补充电解质。如果患者营养状态差，则撤机过程中易使患者疲劳。因此，必要时患者可早期使用24h微量泵持续滴注，鼻饲瑞素、能全力等，保证患者的必要营养。
6
呼吸功能锻炼指导
在撤机前3天，应开始对患者进行呼吸功能锻炼指导，目的是协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，提高肺泡通气量，降低呼吸功及耗氧量，改善通气、换气功能。最常见采用腹式缩唇式呼吸功能锻炼法。此法的要点为：让患者将一手放于腹部，全身肌肉放松。呼吸机送气时尽量挺腹，用鼻吸气；呼气时收缩腹部，将嘴唇锁成鱼唇状，缓慢吐气；使呼气时间是吸气时间的两倍左右，尽量减少胸廓的活动幅度。每日训练2次，每次10~20min，并逐渐增加训练的时间和次数，使患者体会胸式呼吸和腹式呼吸的不同，明确什么是腹式呼吸。在撤机过程中尽量采用腹式呼吸，并且指导病人在拔管后亦采取此呼吸方法，务求成为不自觉的呼吸习惯方式，使拔管后的自主呼吸功能逐渐恢复。
7
拔除气管内导管的方法及护理
在原发病得到控制，自主呼吸能力有所恢复，下调通气辅助的水平至仅足以克服呼吸机管道的阻力，病情情况符合撤机指征时，可以考虑拔除气管内导管。拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。拔管时患者取坐位或半卧位，抽出气囊内气体，再次吸除气管内分泌物，然后嘱患者深吸气，于深吸气末顺气道自然曲度，轻柔、迅速地将导管拔出。拔管后须注意给患者吸氧或使用无创呼吸机，鼓励患者咳嗽排痰。另可采取用拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰。必要时采用去甲肾上腺素和皮质激素雾化吸入以防止或治疗黏膜水肿。拔管后至少2h内患者不得进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下误吸。拔管后要注意患者的主诉，密切观察患者的呼吸、心率情况，半小时后复查血气。本文30例患者在拔管后均实行专人护理，积极协助患者排痰，预防并发症，无一例再插管现象。
参考文献
机械通气原理篇9
[关键词]工业机械；检修方法；电气故障
中图分类号：tG33文献标识码：a文章编号：1009-914X（2014）29-0050-01
电气设备在运行过程中，时常会受到外部因素的影响，所以发生故障是一种正常现象，会对工程机械的正常运行造成影响，进一步影响企业生产效率，如果事故较为严重的，甚至威胁相关人员的生命安全。因此，电气设备发生故障后，维修电工能准确、迅速、安全的检查出故障，同时做好处理，尽快恢复工程正常运行具有重要意义。
一、故障检修前的调查
当电气工业机械发生电气设备故障后，千万不能盲目动手检修。在进行检修前，要通过多种故障诊断方式来了解故障情况，从而根据故障发生的情况来诊断故障发生的位置，从而提升排查准确率。而排查方式主要有看、问、听、抹四种。
问：询问故障机械操作人员是发生故障时，设备与电路的运行情况，以及故障发生后机械处于什么状况中，比如，故障的发生有无周期性，发生的频率是多少，在故障发生时有没有异常震动、火花、冒烟、响声等。
看：对事故机械做外观观察，看故障发生后机械外观有无异常变化，比如：各种信号，有关指示装置的熔断器的情况等。
听：在线路尚能正常运行和不扩大故障范围、不损坏设备的基础上，可以通电细听电动机、试车、接触器等电气的声音有无异常。
抹：在关闭电源后，及时触摸变压器、电动机、熔断器、电磁线圈等有无过热现象。
二、采用逻辑分析法确定故障位置，有效缩小故障范围
逻辑分析法是根据电气控制线路的控制环境、控制原理的顺序和相互关系，结合故障情况作出的详细分析，进而有效缩小故障排查范围，进而确定故障发生的位置。分析电路的过程中，通常是从主电路开始排查，了解工业机械各机构与各运动部件采用了几台电动机拖动，每台电动机之间又是什么关系，原件有哪些，是怎样实现控制的，然后根据电动机主电路所用电器原件的图区、文字符号、相关控制要求，找到相关的控制电路。在做好以上工作之后，结合线路工作原理和故障情况，进行综合排查分析，即就可能确定故障发生的范围。
三、对故障进行检查
在确定了故障发生的范围之后，可以对故障范围内的连接导线、电器原件等进行外观检查。比如：熔断器的熔体熔断，导体接头有无脱落、有无松动等，都是进行故障排除的有效方法。
四、采用实验法，进一步缩小故障范围
在对外观进行检查后，如果没有发现故障发生点，可以根据故障现象，结合电路图对故障原因进行分析，在不扩损害电气、不扩大事故范围、不摔伤机械设备的基础上，可以接通电源，对机械设备进行试验，或者解除机械负载接通电源试验，进而很清楚事故是在机械设备部分还是在电气设备部分，很清楚故障时在控制电路上还是在主电路上。通常情况下，应当先检查电路，大致的操作方法是：操作某一个开关或者按钮时，线路中有关的续电器、接触器将按照相关要求的顺序进行工作。如果依照这个顺序到某一个元件时，发现了异常现象，就清晰的说明该电路或者该电器元件存在问题。在确定了具体的短路或者电器元件后，再在此范围内进行检查和分析，通常就能找出故障的发生地点。等到控制电路的故障排除并且恢复正常运行后，再接通主电路，检查控制电路对主电路的控制情况，观测主电路的运行情况是否存在异常等。
五、检查机械液压是否存在故障
在大部分电气设备中，电气元件的运行都是由液压或者机械来推动的，至少的与液压以及机械有着千丝万缕的关系，所以，在对工业机械电气设备故障进行检修时，还必须检查或者调整和排除液压、机械部分的故障，这一环节可以与机械维修人员进行配合完成。
六、修复和检修注意事项
当确定了故障点，在进行故障维修时，就需要进行试运转、修复、记录等，进而恢复设备正常运行，但是在这一过程中，必须注意好以下几点：
6.1在找出故障并进行修理时，必须注意的是找出的故障并不一定就是此次故障的最终点，还必须对造成此次故障的原因进行全面分析，找出造成此次故障发生的主要原因。在找出根本原因之后在进行故障修复。
6.2在找出故障点后，在选择检修方法时，不同的故障点或者不同的故障部位，应当选择不同的维修方法，不能采取随意的更换补线、更换设备元件等方法，千万不能随便改动线路或者设备元件的部位，预防认为改动而发生事故。
6.3在对故障进行维修实践中，应最大限度的对故障进行恢复，争取处理到原来的样貌。但是，在特殊情况下，为了在短时间内恢复工业机械尽快运行，根据具体情况，也可以采取一些维修允许的应急措施，但是绝不能违背维修原则。
6.4在对电气故障检修完成后，还必须对检修成果进行试运行检验，应当机械操作者配合完成，防止新故障的发生。
6.5每一次故障排查后，都必须对故障造成的原因、检修经验进行总结，同时做好相应的检修记录，供未来同类故障检修参考。并通过对大量事故的分析总结，才有有效的事故预防措施，防止此类事故第二次发生或者对电气设备自身存在的问题提出优化意见等。
七、总结
综上所述，上面是检查分析、电气、修复电气设备故障的方法和顺序以及检修过程中的注意事项，在检修的过程中，应该根据故障的具体情况和故障的性质特点等有选择性的调整，以便找到适合的检修方法，从而在最短的时间内找到事故点，做好检修工作，保障设备的正常运行。
参考文献
[1]黄英杰.工业机械电气设备故障检修方法[J].淮南职业技术学院学报，2005，03：57-59.
[2]张玉洁.标准审查简讯国家标准《工业机械电气设备通用技术条件》审定会召开[J].中国标准导报，1994，04：21.
[3]樊永红.工程机械与电气故障检修方法分析[J].筑路机械与施工机械化，2010，04：75-77+81.
机械通气原理篇10
【中图分类号】R563.1【文献标识码】a【文章编号】1672-8602（2015）04-0546-02
呼吸机相关性肺炎（Vap）是重症监护室患者院内获得性感染的主要病因?患者一旦发生Vap易造成脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，甚至危及患者的生命?本文通过了解发生呼吸机相关性肺炎（Vap）的相关因素，并探讨其预防护理措施，认为呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌的吸入?胃内容物的误吸?的影响?呼吸机管路的污染?空气和手的污染等是造成Vap的主要原因?
Vap诊断标准
机械通气48小时以上，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或者显示新的炎性病变，肺实变体征和湿性罗音又无其他原因解释，并具有以下表现：①血白细胞>10×109/L或37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；③发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体?以上均符合中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断标准?
导致Vap的相关因素
呼吸道防御机制受损及口咽部位植菌误吸：由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能?另外，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性?聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，引起隐匿性吸入，增加下呼吸道吸入和感染机会?气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，而持续镇静剂的应用进一步抑制支气管的纤毛运动及咳嗽反射，增加发生Vap的可能性?
胃内细菌的逆向定植和胃液碱化：在机械通气患者，胃是口咽部革兰阴性定居菌的主要来源?胃液pH值是影响胃腔定植菌?重症患者尤其是呼吸衰竭患者常使用H2受体阻断剂和抗酸剂，防治消化道应激性溃疡出血，进一步降低胃液酸度，增加细菌定植?正压通气易发生胃肠动力学紊乱，同时腹压增加也易发生胃内容物反流?为提供营养?药物以及处理分泌物等患者常需留置鼻胃管，使贲门防止胃液反流的功能大大减弱，胃管易损伤胃肠括约肌的功能，刺激咽部引起恶心?呕吐，是导致Vap的重要危险因素?
的影响：患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性?平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，行机械通气>7天为附加危险因素?机械通气患者尽管保持适当的气囊内压，同样有发生误吸的危险?当患者持续水平抑卧位时，气管内插管压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流?对于危重患者，误吸是普遍存在的现象?
呼吸机管路的污染：在临床工作中，呼吸机管道的更换一直被当作是切断外源性感染的重要途径?在无菌操作下插入气管插管形成一个密闭的呼吸回路，更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性，就可能造成污染?
iCU环境和医护人员的手交叉感染，iCU内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒，进入下呼吸道和肺泡?加之应用机械通气的患者免疫功能多较低下，易发生Vap?机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起Vap?
护理措施
iCU环境管理：预防医源性感染，医务人员严格遵守手消毒制度；呼吸机管道及湿化；对耐药菌感染和多重耐药菌感染的患者应单人单间，预防交叉感染；严格探视陪护制度，应谢绝家属陪护；定时对病房内空气消毒；病室门口放置0.5%84消毒液浸湿的脚垫，地面每天湿式清扫两遍，并用浸有0.5%84消毒液的墩布擦拭两次，定时洒少量水?
采取半坐卧位?根据患者病情对符合条件的患者尽可能采取半卧位，即抬高床头30度-45度，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及Vap的发生?同时可以减少回心血量，减轻肺瘀血，同时半卧位可以使膈肌下降，患者肺活量增加，从而减轻心肺负担?①气囊的管理：建立人工气道的患者在机械通气时应将气囊充气，气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素?采取最小漏气技术充气，不会对气管壁及周围组织产生压迫，防止并发症发生?②充分湿化气道：人工气道建立后，上呼吸道就丧失了生理功能，造成呼吸道黏膜干燥，致使纤毛活动减弱或消失，呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，加重肺部感染?需定时湿化气道?③适时吸痰，根据患者需要进行适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少了对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生Vap的机会降低?
呼吸机管路的管理：呼吸机管路7天更换1次，能有效地降低Vap的发生率?气道通路中的冷凝水勿倒流回雾化湿化器中，应及时清除，防止倒流及误吸?定期更换消毒呼吸机的空气过滤器?传感器和气体滤过管道?复苏囊等?切断寄植感染环节，加强对呼吸管路消毒，缩短机械通气时间，严格消毒器械是预防不动杆菌导致Vap的关键?
口腔护理：据口腔pH值选用口腔清洗液，在做口护前应注意检查气囊充气是否良好，以免误吸?选择口腔局部用药，避免耐药菌株的形成?
加强感染控制的教育?加强对医护人员感染控制的教育是非常必要的，应用为预防CVp护理对策的重要组成部分?