入院病历书写模板范文第1篇
今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。”
我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。”姥姥也连连称赞。
输完液体，姥姥该下床活动了。看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。
入院病历书写模板范文第2篇
抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床医疗工作中严格执行。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节。
入院病历书写模板范文第3篇
凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。本院人员以胸卡为标识。住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。
因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院护人员到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内由借出者归还，过期归还者按违规处罚。
严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
病历封存的处理程序：
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室需留复印件)。
转科的患者在本院诊疗活动终结;长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的;发生医疗事故争议时;患者死亡的医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：
入院记录(住院志)、手术同意书、体温单、手术及麻醉记录单、医嘱单、特殊治疗同意书、化验单(检验报告)、病理检查报告单、医学影象检查单、护理记录单、特殊检查同意书、出院记录。
入院病历书写模板范文第4篇
住院病例
姓名：xxx职业：工人
性别：女住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“apC”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
t37.8Cp108次/分R38次/分Bp98/6ommHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1> 头部及其器官： 头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。 胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏： 望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。 触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第10肋间，肺下缘动度3cm 听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏： 望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm, 触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。 叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示： 听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及Sm4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：Dm中等度，隆隆样，局限不传导；p2>a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。 血管： 挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。 腹部： 望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。 叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。 神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。 实验室检查及器械检查： 血象：红细胞4.oX10's/L（400万/mm3），血红蛋白loog/L（log写），白细胞12X103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%），血沉：40mm/h, X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。 心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。 病情摘要 XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。 体检：t37.8Cp108次/分R38次/分Bp13.1/Kpa（98/6omrnHg）。 半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2>a2,心尖部可闻及Sm4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，Dm中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。 心电图：左房肥大，双侧心室肥大。 初步诊断： 1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大 心功能班级 2.上呼吸道感染 早晨，阳光从玻璃窗照耀在我的被单上，我慢慢地从床上坐了起来。忽然，感觉头有点笨重，意识也不清醒。我抓了抓后脑勺，算了，不管它了，还是按计划做我的功课吧！ 过了几个小时，渐渐地，我的头疼更加严重了，坐在桌上想着问题，手托着脑袋好似在撑着一块大石头。又过了几个小时，我的头更痛了。我皱着眉头，根本没有心思在学习上，只想立刻躺到床上呼呼大睡。 就这么艰难地过了一天，又发现自己的喉咙上长出了一个小包，咽起口水疼痛万分，再加上笨重的头脑，合起来真的没法让人过下去，我只能拖着无力的身躯向母亲求救。 “妈，我生病了――可能是感冒吧！”我说道。 “什么？你感冒了，把情况具体说说！” 我向妈妈诉说了一番，妈妈看着我无力，面如土色的脸。撒开腿，急忙拿出医用箱，我躺在床上，安静不下来，靠左这里疼，靠右那里疼，翻来覆去，就是安静不下来。 “咚！”原来是妈妈推开了门，我好似见到救星一般。妈妈先给我喝了药，然后给我敷冷毛巾，坐在我的身边，十分钟之后问我怎么样？再十分钟之后又问我还好吗？我想我的体内，那两种细菌正在激烈地战斗着吧，谁也不甘落后。就在它们战斗的同时，我正呆呆地看着外面的植物，我从没有那么仔细认真地看过窗外。时间在一点点流逝，我看到许多同学在小区里玩耍，我多么盼望能和他们一起玩。 三天后，我的病终于好转了，活动着健康、自如的身体，我才知道阳光那么美，母亲对我的爱是那么浓。 寒流一来，外面天寒地冻，连坚强的大树碧绿的外衣也掉满地。我非常怕冷，只要天气一变，我就翻箱倒柜找起毛衣大外套，避免一着凉就感冒。感冒既要打针又要吃“苦”不堪言的药品，真是得不偿失！ 谁知道，每次病魔都抢先一步，悄悄的攻进我的身体，害得我两个大鼻孔里面的鼻涕，像世界第一维多利亚瀑布般的流出来，怎么关也关不紧的水龙头，还一直打哆嗦，一会儿冷，像到冰天雪地的北极；一会儿热，像到了赤道国家。唉！生病感冒真的好难受！ 只要我一感冒，全家人不仅手忙脚乱，生活也会变得乱七八糟，爸爸妈妈带着奄奄一息的我东奔西跑，没一天过得好。我从早到晚都昏昏沉沉、头昏脑胀，感觉全身四肢无力。发烧时，身体像刚爆发完的火山一样，很冷时，身体像被冰块结冻一样。唉！这种生活怎么不叫我生不如死呢？ 为了减轻爸妈的负担，我只好乖乖的把苦不堪言的药丸、药水拼命吞、拼命灌，再加上三餐饮食均衡，先不吃甜食，试着把那些在我身体里“开party”的病魔赶走。 随着时间日复一日，病魔逐渐离我的身体越来越远，我变得越来越有精神，渐渐恢复往日的生龙活虎、笑容可掬的模样。生病真的很不好，所以老师总是叮咛我们要多喝水，多运动，不能偏食！大家要加油喔！ 1、原发性支气管肺癌 主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月 现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。 查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌 2、食道癌 主诉：进行性吞咽困难X月 现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。 查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。诊断：食道癌 3、胃癌 主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天， 现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。 诊断：胃癌 4、大肠癌 主诉：大便习惯性改变X月 现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。 诊断：大肠癌 5、原发性肝癌 主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月 现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。诊断：原发性肝癌 6、胰腺癌 主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月 现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。 查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。 诊断：胰腺癌 7、淋巴瘤： 主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月 现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。 查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。 诊断：淋巴瘤 8：前列腺癌 主诉:排尿困难X月 现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。 查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。 诊断：前列腺癌 9、宫颈癌 主诉：不规则阴道流血X月 现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。 查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。 诊断：宫颈癌 10、子宫内膜癌 主诉：绝后后阴道不规则流血X月 现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。查体：妇科所见 诊断：子宫内膜癌 11、卵巢癌 主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月 现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块， 查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢 轻度水肿。 诊断：卵巢癌 12、乳腺癌 主诉：发现左乳包块X月 现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软，双下肢不肿。 诊断：乳腺癌 13、骨髓抑制 主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛 诊断：骨髓抑制 日子庸散地过着，轻描淡写。每日玩玩地起，度过生活的琐碎，提笔写写画画，按时服药打针，按时吃饭睡觉。 不用再步行近半小时去补课，不用再步行半小时回家，没有额外的报纸卷子，没有奋笔疾书的午后。慢悠悠地哪一套卷子，多数是空白，打开播放器，带上耳机，开始完成不知何时才能完成的暑假作业。嗯……这题目挺眼熟，虽然不知道理由，但我感觉是这个答案。哦，那个公式定理是什么？我翻翻书先，找到了，什么时候学的怎么没印象呢？这题不会，这种东西我真的有学过吗？迷迷糊糊的感觉，几张卷子写完，对对答案，过眼之处或红得一片祥和或红的触目惊心。再看看时间，又到饭点了。 感觉做题状态一般般，上次和露打赌，俩晚上写完了一套的。所谓劳逸结合有利身心，不妨捧一本书来读。“若夫乘天地之正，而御六气之辩，以游无穷者，彼且恶乎哉！故曰：至人无己，神人无功，圣人无名。”庄子的《逍遥游》，字里行间洋溢着浪漫主义精神，崇尚绝对的自由，逍遥于天地之间。 天似乎要暗了，窗前的景色在我眼中更为模糊，隐约听见树下石桌石椅旁的老人们谈笑。晚上若是到了，我是鲜少能在台灯下继续白天的写画的，我开窗，等待灯火通明的世界。大树在低头，窗台的吊兰在摇摆，起风了。 万家灯火绚烂了，带领星光拼出个晚上，百无聊赖的我漫无目的地坐在电脑屏幕前，间或刷新一下页面，浏览着远方朋友们的'动态。兴许能找点乐子，不过现在每个画面都充斥着游戏网购的广告，真是无聊。 一成不变的生活对我而言本来是无所谓，只是无新意，确实令人觉得没劲。开始有点腥年学校的图书馆了，据说换了管理员。 嘿，君心可晴？ 第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 第十八条入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 （五）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。 建立健全的各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名顶替就诊和冒名住院现象，禁止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为，患者出院带药不能超量。住院贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理医疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。严禁超剂量、超种类、超范围用药，严格执行查对制度，坚决不做虚假证明，积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。入院病历书写模板范文第5篇
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